Les vaisseaux du petit bassin

Dans le petit bassin, nous trouvons de chaque ct lartre iliaque interne (appele
dans lancienne nomenclature anatomique parfois signale dans le poly par anc. , artre hypogastrique : artre du bas ventre) et ses branches, la ou les veines iliaques internes

et ses branches constitutives, et des chanes et nuds lymphatiques. Lartre et ses branches structurent le conjonctif qui forment autour delles une gaine qui contribue lamarrage des viscres pelviens, et dans laquelle nous verrons aussi cheminer les veines, les lymphatiques et les nerfs vgtatifs.

Artre iliaque interne

Cest lartre principale du bassin dont elle vascularise les parois et les viscres. Elle participe aussi la vascularisation de la racine du membre pelvien, dont la partie distale est irrigue par la. iliaque externe, et la partie postrieure du segment moyen lest par un systme anastomotique entre ces deux artres. Ces riches anastomoses entre les artres iliaques externe et interne peuvent prserver la vitalit du membre en cas de thrombose. Surtout, chez lembryon et le ftus, lartre iliaque interne a un rle vital puisquelle fournit la ombilicale.
Primitivement laorte se bifurque en deux artres ombilicales. Secondairement, lors de lapparition puis le dveloppement du membre pelvien J30, chaque a. ombilicale fournit un rameau postrieur suivant le nerf sciatique (a. glutale infrieure) puis un rameau antrieur qui franchit le pubis (a. iliaque externe et fmorale) ; toutes les collatrales de la. iliaque interne apparaissent comme collatrales de la. ombilicale, dont le tronc donnera la. iliaque commune et la. iliaque interne en amont de lorigine apparente de la. ombilicale.

Origine Lartre iliaque interne (AII) est la branche de division interne de la. iliaque commune (AIC), qui donne par ailleurs la. iliaque externe (AIE).
LAIC droite surcroise la VIC gauche en avant de la saillie de L5 ; cela peut gner le retour veineux du membre infrieur gauche : syndrome de Cockett

La division de lartre iliaque commune en ses deux branches se fait en gnral au niveau du disque L5-S1 ou du promontoire, parfois un peu plus bas. Cette origine est en rapport en arrire avec la fossette iliolombaire et son contenu : n. obturateur, tronc lombosacr, chane orthosympathique, a. iliolombaire, lymphatiques (), en dehors liliopsoas, et en avant avec luretre et les vaisseaux gonadiques.

Trajet Les deux artres se sparent selon un angle variable, souvent aprs avoir chemin accoles en canon de fusil. Lartre iliaque interne descend alors presque verticalement, lgrement oblique vers lavant. Elle se termine au bord suprieur de la grande incisure sciatique. Le tronc de lartre iliaque interne mesure 3 6 cm de long, et 8 9 mm de diamtre. Terminaison et branches Le mode de terminaison est variable. En gnral, elle se fait en deux troncs, postrieur et antrieur. Parfois les branches peuvent natre en bouquet. Le tronc postrieur est le plus constant dans son mode de distribution. Il donne : - la. glutale suprieure qui sort par le foramen suprapiriforme, entre le tronc lombosacr et la branche antrieure du nerf S1 ; - la. iliolombaire, de trajet rcurrent entre la v. iliaque interne en avant et le tronc lombosacr en arrire ; elle donne une branche lombaire, ascendante, et une branche iliaque, transversale, qui longe laile iliaque et sanastomose avec la. circonflexe iliaque profonde ; - les aa. sacrales latrales, suprieure et infrieure, parfois unique, longeant le sacrum en dehors des foramens sacraux ventraux et en avant des nerfs sacraux, irriguant mninges et racines sacrales. Le tronc antrieur donne, dans sa distribution classique, dans lordre : - la. ombilicale. Pendant la vie intra-utrine, cette artre, bilatrale, sort par lombilic, parcourt le cordon et amne au placenta le sang dsatur en oxygne : cest donc fonctionnellement lartre pulmonaire du ftus.
(Notez bien que trs tt la veine ombilicale droite disparat et quil ne persiste quune seule veine dans le cordon - 2 artres, une veine -, qui ds sa pntration dans labdomen par lombilic se spare des artres, monte vers le foie quelle traverse et amne latrium droit un flux important de sang satur en oxygne, qui passe majoritairement dans latrium gauche par le foramen interatrial et est ject dans la grande circulation, particulirement vers la tte. Cest donc elle qui est fonctionnellement la veine pulmonaire du ftus. Aprs ligature du cordon, elle se fibrose en ligament rond du foie. Il faut donc bien prendre garde de ne pas mettre de veine ombilicale satellite de lartre dans le systme iliaque interne !)

La. ombilicale donne sur son trajet les aa. vsicales suprieures. Aprs la naissance, elle se fibrose dans le sens distoproximal jusqu ses dernires collatrales permables et devient le ligament ombilical mdial qui sous-tend le fascia ombilicoprvsical et soulve le pli ombilical mdial du pritoine ; - la. utrine chez la femme, volumineuse (qui amne au placenta loxygne, les nutriments et les toxiques : alcool, mdicaments) ou la. du conduit dfrent (anc. vsiculodfrentielle) chez lhomme, grle. Cette artre gnitale principale nait souvent par un tronc commun avec la. ombilicale, ou de cette artre ; - la. obturatrice, qui sort par le foramen obtur ; - la. ou les aa. vaginales chez la femme, la. ou les aa. vsicales infrieures (vsicoprostatiques) chez lhomme ; - la rectale moyenne (anc. a. hmorrodale moyenne). Il se termine alors en un tronc qui se bifurque en donnant en arrire : - la. glutale infrieure, qui sort du bassin par le foramen infrapiriforme, dans langle que font les branches antrieures de S2 et S3 ; - la. pudendale interne (anc. honteuse interne) qui sort du bassin par le foramen infrapiriforme en dessous de la branche antrieure de S3 et en dehors de celle de S4, contourne lpine ischiatique en avant du nerf pudendal et entre par la petite incisure ischiatique, plaque par le ligament frondiforme au dessus du nerf, pour se distribuer :

au canal anal par la. rectale infrieure, au prine par la. prinale qui se divise en branches superficielle et profonde, puis donne la. spongieuse pour le bulbe du vestibule chez la femme, le corps spongieux chez lhomme, la. urthrale, la. profonde du clitoris ou du pnis (anc. a. caverneuse), la vsicale antrieure, les aa. rtro et prsymphysaires et se termine en a. dorsale du clitoris ou du pnis.

Variations Par un phnomne classique de glissement, une artre peut natre dun tronc commun avec la prcdente ou la suivante, ou de cette artre (cas frquent pour a. ombilicale et a. utrine). Par un phnomne identique, si la.glutale infrieure se dtache haut, les aa. destination antrieure peuvent paratre des branches de la. pudendale interne.

Veine iliaque interne

Les veines du petit bassin forment de volumineux plexus paritaux et le long des viscres. Ces plexus se simplifient pour donner la veine iliaque interne. Selon le mode de regroupement des veines constitutives, on dcrit trois types principaux : - v. iliaque interne simple, dont les troncs veineux dorigine se regroupent en suivant le mode de division de lartre ; - v. iliaque interne double, avec un tronc antrieur et un tronc postrieur, calqus sur les deux troncs de lartre et se drainant sparment dans la v. iliaque externe ; - type plexiforme.

Type simple

Type double

Type plexiforme

Rappelons que la v. ombilicale nest pas tributaire des veines du bassin. La veine iliaque externe chemine en dedans de son artre. Chaque v. iliaque commune qui rsulte de la runion des vv. iliaques externe et interne est surcroise par la. iliaque commune droite, la droite au niveau du dtroit suprieur, la gauche en avant de L5 (syndrome de Cockett : compression de la v. iliaque commune gauche par la. iliaque commune droite). Les plexus veineux viscraux sont particulirement abondants de part et dautre des viscres et cheminent dans le tissu conjonctif organis sous forme de gaine et lames. Ils sont particulirement sensibles lventuelle hyperpression pelvienne lie aux distensions de ces viscres creux soumis des cycles de vacuit-rpltion, des tumeurs, ainsi quaux variations hormonales fminines responsables dune hypotonie veineuse en seconde partie de cycle (cf jambes lourdes) et bien sr pendant la grossesse, bien avant que le poids de lutrus gravide intervienne. Toutes ces veines sont avalvules. La phlbite pelvienne peut tre redoutable.
Anatomie fonctionnelle des veines pelviennes. Ces veines et plexus sont unis par des anastomoses sagittales, horizontales transviscrales (dans lutrus surtout), et verticales, unissant aux veines des membres infrieurs, aux veines pri- et intravertbrales (plexus veineux piduraux), aux veines des parois abdominales, participant aux anastomoses cavo-caves.

Les viscres se drainent vers labdomen (rle ++ de la veine ovarique droite) et dans la v. iliaque interne essentiellement par des plexus infra-urtriques noys dans le conjonctif pelvien. Les veines paritales gagnent essentiellement la v. iliaque interne droite ; les vv. paritales gauches y parviennent par les plexus des veines sacrales.

Lymphatiques
Les vaisseaux lymphatiques du petit bassin sont connects ceux du membre pelvien suivant les vaisseaux iliaques externes et glutaux et ceux de la paroi abdominale infrieure suivant les vaisseaux iliaques externes. Chane iliaque externe Les vaisseaux lymphatiques suivent les vaisseaux sanguins et se disposent en trois groupes : latral supraartriel, entre lartre et le psoas, moyen prveineux et mdial infraveineux. Sur leur trajet se trouvent des nuds lymphatiques : - groupe latral : 2 4 nuds dont le plus infrieur repose sur lartre, juste en arrire et au dessus du ligament inguinal ; - groupe moyen : 1 3 nuds dont le plus constant est dans langle de bifurcation de la. iliaque commune ; - groupe mdial : 1 4 nuds, dont le plus infrieur repose sur la veine, juste en arrire et au dessus du ligament inguinal, le plus volumineux surplombe le n. obturateur ; on y adjoint le nud obturateur, relais important situ lentre du canal obturateur. Lymphocentre iliaque interne Les nuds se trouvent au niveau de lorigine des artres, et en arrire le long des artres sacres latrales, et devant le promontoire sous la bifurcation aortique. De plus petits nuds sont pars prs des viscres.

Les lymphatiques iliaques internes se drainent dans la chane iliaque externe, essentiellement dans le courant mdial, les plus postrieurs directement dans la chane iliaque commune. Chane iliaque commune Elle fait suite la chane iliaque externe. Le groupe moyen se trouve dans la fossette iliolombaire.

Le groupe latral du ct droit se poursuit par les courants latrocave et prcave, du ct gauche par les courants latro-aortiques, le groupe moyen va droite dans les nuds rtrocaves et rtro-aortiques, gauche aux nuds latro-aortiques, les nuds du promontoire dans les nuds latro-, pr- et rtrovasculaires. Enfin les vaisseaux lymphatiques se rassemblent en un deux troncs lombaires droit et gauche, rejoints par les troncs intestinaux. Ces derniers amnent la lymphe du tube digestif, dans laquelle sont passes de microscopiques globules lipidiques issus des aliments : les chylomicrons. Ce mlange de lymphe, laspect aqueux un peu jauntre, et de chylomicrons sappelle le chyle, daspect lactescent.
Cela a permis le 23 juillet 1622 la visualisation par Gaspare Aselli des vaisseaux lymphatiques digestifs chez le chien pendant la digestion, quil a appels les vaisseaux lactescents.

Ces troncs, lombaires et intestinaux, se rejoignent en avant de L2 ou L1, classiquement mais pas obligatoirement dans une dilatation, la citerne du chyle situe en L1, derrire laorte, qui se poursuit dans le thorax par le conduit thoracique qui franchit lhiatus aortique du diaphragme avec elle en regard de Th12.

Cette citerne du chyle a elle aussi t dcouverte lors dune vivisection chez le chien par lanatomiste Jean Pecquet en 1651 (citerne de Pecquet).

Trajet des vaisseaux lymphatiques du bassin jusqu la citerne du chyle Exploration Les lymphatiques iliaques externes et communs peuvent tre mis en vidence par la lymphographie pdieuse, mais pas les iliaques internes. Tous peuvent tre visualiss sur limagerie en coupe, par chographie, ou in vivo lors dinterventions chirurgicales (tude du ganglion sentinelle en cours dvaluation pour le petit bassin).