UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA MEDICO CIRUJANO

Maduracin sea. Edad sea

Grupo: 1255. Mdulo. Prctica Clnica II Nombre: Garca Salinas Berenice Fecha: 12 de octubre de 2013

MADURACIN OSEA. EDAD OSEA

El conocer con precisin cual es la edad sea de los nios durante el periodo de crecimiento constituye un dato til en mltiples situaciones. El ejercicio de forma regular incrementa la densidad sea en jvenes, preparando por tanto al esqueleto para resistir los rigores de la actividad fsica a lo largo de la vida. El entrenamiento rutinario de baja intensidad estimula el crecimiento en longitud del hueso, pero si los entrenamientos son de alta intensidad puede incluso inhibirlo. Varios estudios reflejan adelantos de maduracin sea en varones deportistas en relacin a su edad cronolgica, en tanto que en chicas son frecuentes los retrasos de la maduracin sea en relacin a la edad cronolgica; as el retraso de la menarquia en nias que realizan una actividad deportiva intensa es un hallazgo frecuente. Resulta definitivo el hecho de que ciertas condiciones patolgicas pueden afectar a los resultados de la edad sea. Entre los procesos patolgicos identificados claramente como factores de alteracin del ritmo de evolucin de la edad sea se hallan, entre otros, la enuresis nocturna, el dficit de GH, la obesidad, los hbitos deportivos de alta competicin o las malformaciones seas y la exposicin a agentes fsicos, como en el caso de las congelaciones.

Maduracin sea
La maduracin sea se produce en tres fases: 1. Maduracin prenatal, con osificacin de las difisis, cuboides, centros epifisarios del fmur y tibia en la rodilla y cabeza del hmero.

2. Maduracin postnatal o de la primera infancia, en la que se produce la osificacin de los pequeos huesos del carpo y del tarso, de la bveda del crneo y particularmente de las epfisis de los huesos largos. 3. Maduracin de la adolescencia, en la que se osifican los cartlagos de crecimiento. El estado madurativo del esqueleto es un valor de referencia bastante preciso para medir la edad biolgica del individuo. Hay adems una correlacin positiva entre la maduracin sexual y la maduracin sea. En el estudio de la maduracin sea se ha observado que el esqueleto de las mujeres osifica antes que el de los hombres, que la osificacin es simtrica y que hay variaciones individuales de la osificacin que son de origen y carcter hereditario.

Todd describe el trmino de "determinadores de la madurez", al referirse a los cambios que ocurren en la placa de crecimiento del cartlago durante la fusin de la epfisis y la difisis. Greulich y Pyle los denominan "indicadores de madurez", definindolos como: aquellos caracteres de determinados huesos que son reconocidos en las radiografas y que por producirse de una manera regular y en un orden definido marcan su avance hacia la madurez. Acheson introduce la definicin de "indicadores universales" condicionando que cada indicador que se describe en un hueso debera constituir una etapa imprescindible en el desarrollo de cualquier individuo en crecimiento. Se analizar la aparicin de los ncleos de osificacin, las modificaciones de su forma y dimensiones, y las soldaduras difiso-epifisarias. Existe un consenso universal, sobre todo a partir del segundo ao de vida, en utilizar la radiografa de la mano para la evaluacin rutinaria de la edad sea.

En 1897, Albert Londe public en Francia un estudio sobre radiografas realizadas en el brazo de una momia y destac el hecho de que en las radiografas obtenidas se apreciaban datos que permitan estimar el estadio de maduracin sea del sujeto. Propuso, adems, explcitamente que los rayos X podran ser un instrumento til en antropologa fsica y en medicina forense para realizar diagnsticos de edad de los sujetos sin alterar ninguna pieza de conviccin.

Los mtodos cualitativos basados en el atlas de Greulich y Pyle (G-P) y los mtodos de puntuacin basados en el atlas de Tanner-Whitehouse son los que se siguen utilizando en la actualidad para la valoracin de la edad sea.
A) Mtodos cualitativos

Greulich y Pyle en 1959 recogieron en un atlas la recopilacin de estndares de radiografas para la mano y la mueca, disponiendo de anlisis estadsticos para valorar el grado de variacin con respecto a la normalidad. La desviacin estndar de la edad sea se aproxima a un ao por encima o por debajo de la media, a excepcin de los primeros aos de la vida en que es menor. Esto quiere decir que durante la mayor parte de la infancia una variacin en la edad sea de hasta dos aos puede considerarse como normal. Se inicia el estudio comparando la radiografa del deportista a valorar con los estndares del atlas del mismo sexo que sean los ms prximos

cronolgicamente. A continuacin se compara la radiografa con los estndares adyacentes, el anterior y posterior ms cercano al de la edad cronolgica. Se selecciona la que tenga ms parecido. Despus se estudia la radiografa ms detalladamente, comparando individualmente los huesos y epfisis que son visibles.

B) Mtodos de puntuacin

Acheson en 1957 introdujo el concepto de "indicadores" (hallazgos de los centros individuales mostrados en radiografas seriadas y que ocurren en un orden regular, definitivo e irreversible, marcando el proceso de osificacin de ese centro hasta la maduracin total), formando as las bases de los mtodos de puntuacin. La maduracin sea tiene un ritmo propio que se acelera en determinadas edades, como en la pubertad, no siendo igual durante todos los aos de la maduracin. El principal de los mtodos numricos es el de Tanner y Whitehouse, el TW1, en el que cada hueso de la mano y mueca se clasificaban en uno de los 8 a 9 estados a los que se asignaba una puntuacin. En los ltimos estadios del carpo hay grandes saltos de puntuacin. El mtodo TW2 es una versin revisada, en el que se otorg una puntuacin para cada centro de osificacin del carpo, epfisis distales del cubito y radio y de los dedos (falanges y metacarpianos) l, 3 y 5, suponiendo un total de 20 huesos. Se eliminan los centros de osificacin del 2 y 4 dedos, el pisiforme y los sesamoideos. Se ha demostrado que la puntuacin RUS (radio, cubito y huesos cortos) es ms eficaz para la prediccin de la talla adulta que la puntuacin de los huesos del carpo o la del TW2 de 20 huesos. Todos los huesos se valoran segn una escala que va desde la A a la I. Si no est presente el hueso se valora como A. Las puntuaciones o estadios se asignan por comparacin del hueso en estudio con las ilustraciones que se encuentran en el mtodo. Se calcula la puntuacin para cada hueso, basndose en su presencia, forma y tamao. La suma total se expresa como edad sea. Las diferencias entre la parte derecha e izquierda de la anatoma son mnimas a menos que exista alguna patologa local

De acuerdo con Krogman e Isan, el proceso de osificacin en el ser humano sigue una secuencia de acontecimientos fisiolgicos en los huesos reconocibles tanto en el examen morfolgico directo como en el examen radiolgico. En condiciones ideales, se puede reconocer el esqueleto fetal en radiografas abdominales desde la dcima semana de gestacin. No obstante, lo habitual es que entre las semanas 18 y 20 se pueda evidenciar la presencia de los ncleos de osificacin de los elementos posteriores de la columna vertebral como una cadena de densidades seas en el abdomen de la mujer gestante. Entre las semanas 20 y 25 puede evidenciarse la base del crneo y los huesos largos. A las semanas 24 a 26 se evidencia el ncleo de osificacin del calcneo y dos semanas despus, el del astrgalo. Entre las semanas 36 y 40 se desarrollan la epfisis distal del fmur y la proximal de la tibia. En el 90% de los fetos a trmino se puede encontrar osificado el centro distal del fmur y en el 85%, el proximal de la tibia. Al nacimiento se pueden identificar, en las radiografas los centros de osificacin primarios de los huesos largos, incluidos manos y pies, as como los cuerpos vertebrales y elementos posteriores vertebrales, escpula, clavcula, pelvis, base del crneo, calota y huesos faciales.

El

proceso

de

maduracin

sea

posnatal,

que

puede

evidenciarse

radiolgicamente, sigue las siguientes fases: 1. Desde el nacimiento a los 5 aos de edad. En esta fase, aparecen todos los centros de osificacin que no se haban desarrollado antes del nacimiento. Los ncleos de osificacin pueden ser de dos tipos: centros primarios o diafisarios y centros secundarios o epifisarios. La mayora de los centros primarios de osificacin se hallan en el ser humano en el momento del nacimiento al haberse formado durante el periodo embrionario y fetal. Estos centros primarios suelen iniciarse como centros de osificacin amorfos, redondeados y de pequeo tamao. En el momento del nacimiento, sin embargo, algunos centros secundarios de osificacin son identificables:

cabeza humeral, epfisis distal del fmur y epfisis proximal de la tibia. Los centros secundarios suelen desarrollarse tras el nacimiento en las epfisis y durante ese periodo hasta los 5 aos. Paralelamente, los dientes deciduales van erupcionando y los definitivos se van calcificando. (tabla 1)

Tabla 1.

Tabla 1. Continuacin

2. Desde los 5 a los 12 aos de edad. Durante este periodo, los centros de osificacin ya formados van

creciendo y van conformando la forma de los huesos adultos. El periodo termina con la fusin de los componentes del acetbulo y la epfisis medial de la los clavcula. dientes

Paralelamente,

definitivos van sustituyendo a los deciduales frmula hasta completar adulta, con la la

dentaria

excepcin de los terceros molares, de erupcin ms variable y tarda.

3. Desde los 12 a los 20 aos de edad. ste es el periodo de la fusin de las epfisis con las difisis de los huesos largos (tabla 3). En la snfisis pbica se

producen los primeros cambios apreciables con la edad y en el extremo esternal de las costillas. Con la llegada de la pubertad, los huesos presentan ya rasgos de dimorfismo sexual que permiten diferenciar los huesos de chicos y de las chicas. los

4. Desde los 20 a los 25 aos de edad. Durante este nuevo periodo, se producen cambios en la snfisis pbica y en el extremo esternal de las costillas. Se culmina el cierre epifisario de los centros de las vrtebras. Comienza el cierre de las suturas craneales. Los terceros molares erupcionan, se producen los primeros fenmenos de resorcin alveolar, especialmente si hay prdida de piezas dentarias, y aparecen los primeros datos de desgaste coronal en las piezas definitivas. 5. Desde los 25 a los 36 aos de edad. Se produce un cierre ms activo de las restantes suturas craneales, as como cambios en la snfisis pbica y las costillas.

6. Desde los 36 a los 50 aos de edad. Se mantienen y avanzan los cambios de la fase anterior. Se aprecian, adems, cambios osteofticos marginales localizados en regiones articulares, como la fosa glenoidea de la escpula, o en los cuerpos e interapofisarias de las vrtebras. Hacia los 40 aos suele desaparecer la llamada cicatriz epifisaria, residuo del cierre epifisario en los huesos largos que puede persistir tras la culminacin del proceso de fusin epifisodiafisario desde los 20 aos.

7. Desde los cincuenta aos al fallecimiento. En esta ltima fase, a los cambios de la fase anterior, se suman cambios degenerativos erosivos y osteoporticos en los huesos largos y planos. Estos cambios son progresivos y ms acusados en los extremos epifisarios articulares. Se observan, adems, cambios en las costillas y en la trabeculacin sea en estudios radiogrficos.

Como en el resto de los mtodos de diagnstico de edad en antropologa fsica y forense, la precisin disminuye de forma progresiva a medida que aumenta la edad del sujeto de estudio. La precisin de una estimacin de edad basada en cambios osteolgicos, en condiciones ptimas, tendra un margen de error aproximado de 3 meses para la fase 1, 6 meses para las fases 2 y 3, 9 meses para la fase 4, 2 aos para las fases 5 y 6 y 5 aos para la fase 7. Por lo tanto, en fetos y nios pequeos los mtodos diagnsticos de edad se basan en la evidencia de desarrollo de ncleos de osificacin epifisarios y diafisarios; en nios mayores, adolescentes y jvenes, se utilizan los signos de fusin metafisodiafisaria como evidencia de maduracin con la edad, as como los cambios producidos en la denticin en su paso de la frmula decidual a la definitiva. En adultos y ancianos, son los procesos de degeneracin sea y los fenmenos de osteopenia progresiva los que marcan el diagnstico de edad basado en tcnicas de radiologa.

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Columna vertebral cervical

Lamparski, en 1972, desarroll un sistema grfico estandarizado para valorar la progresin con la edad de la fusin epifisaria de las vrtebras cervicales en proyeccin radiolgica. Desde entonces, varios autores han reevaluado y modificado el mtodo y han confirmado su eficacia en el diagnstico de la edad sea. El mtodo ha demostrado, en las series de estudio, una buena eficacia diagnstica de edad hasta los 16 aos, su uso se ha centrado especialmente en la maduracin con la edad, con el fin de establecer el lmite de crecimiento facial en ortodoncia.

Codo

En 1979, Schwedewie et al analizaron la utilidad del mtodo de diagnstico basado en la fusin de los ncleos epifisarios del codo en una poblacin de nios alemanes y llegaron a la conclusin de que el mtodo era tan til como el de Greulich y Pyle para nios entre 6 y 15 aos, con menor eficacia en edades mayores.

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Rodilla

Tambin se ha estudiado el esqueleto de la rodilla como mtodo de estimacin de la maduracin sea. Han valorado la eficiencia relativa de este mtodo en contraste con otros ms estandarizados, como el mtodo de Greulich-Pyle o Tanner-Whitehouse para la mueca, y llegan a la conclusin de su validez en la adolescencia.

Pelvis

En la pelvis, uno de los signos clsicos ms utilizados en el diagnstico mdico de la

maduracin sea es el llamado signo de Risser o proceso de fusin de la cresta ilaca. Varios autores han utilizado y revisado este signo confirmando su utilidad como mtodo de diagnstico de la

terminacin del proceso de fusin epifisaria general hacia los 18 aos.

Fmur

En el fmur, algunos estudios han retomado esta regin anatmica para el diagnstico de la edad en adultos, e inciden en su discreta eficacia como mtodo diagnstico.

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Tobillo y pie

Whitaker et al, en 2002, han utilizado el esqueleto del pie y elaboraron un atlas para diagnstico de edad para varones de hasta 200 meses de edad y en mujeres hasta 150 meses. Banerjee y Agarwal, en 1998, publicaron un estudio en el que analizaron la correlacin con la edad de la fusin epifisaria de las epfisis distales de tibia y peron, valorando su eficacia como mtodo diagnstico de edad hasta los 1617 aos en poblacin hind, con

resultados similares a los descritos por Crowder y Austin en 2005 sobre una poblacin multirracial americana.

Costillas y peto esternal

Desde que en 1934 Michelson propuso un primer sistema de estadios para la cuantificacin de la maduracin de la primera costilla en relacin con la edad, han sido mltiples los estudios referidos a esta regin anatmica. No obstante, la precisin del anlisis ha sido habitualmente baja y centrada en cambios que resultan ms significativos en sujetos maduros.

Clavcula

En los ltimos aos han proliferado los estudios de gran rigor metodolgico, y basados en mtodos de diagnstico radiogrfico convencional, tomogrfico y

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ecogrfico de esta regin anatmica en sujetos en torno a los 21 aos de edad.

Carpo y mano

La regin anatmica ms estudiada para el diagnstico de edad, en particular antes de la culminacin de la maduracin a los 18 aos, es el carpo y la mano El Atlas de Todd se us como referencia hasta que en, el ao 1950, fue revisado por Greulich y Pyle dando lugar al famoso atlas que se sigue usando de forma habitual hoy en da: Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist, publicado en dos ediciones en 1951 y en 1959. Roy Acheson propuso: Que cada hueso o ncleo de osificacin se estudiara por separado. Que cada hueso o ncleo de osificacin tuviera asignado previamente un estadio discontinuo de maduracin, al que se le asignaba una puntuacin progresiva. Que se obtuviera una puntuacin final de madurez total a partir de la suma de las puntuaciones parciales de cada hueso por separado. De esta forma se obtiene del estado de maduracin esqueltica un valor continuo que puede ser utilizado en los clculos de crecimiento como la talla o el peso. El procedimiento de Acheson posteriormente fue refinado por Tanner y Whitehouse en la forma de las tablas Tanner- Whitehouse (TW). El estudio de cada mano ofrece, con este mtodo, una puntuacin total que puede ser procesada para proporcionar un grado de madurez general que se ha de comparar con tablas y distribuciones de resultados por edades y sexos basados en distribuciones por percentiles. Existen dos grandes tipos de mtodos destinados al estudio de la edad sea en el carpo, los mtodos de atlas, de los que el Atlas de Greulich y Pyle (GP) es la

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principal referencia internacional, y los mtodos numricos, de los que las tres ediciones del mtodo de Tanner-Whitehouse son la principal referencia.

Denticin

El desarrollo de la denticin comienza en la 6a semana de la vida intrauterina y se extiende aproximadamente hasta los 20 aos. La determinacin de la edad dental mediante la valoracin de los diferentes estadios de mineralizacin de los dientes puede utilizarse para estimar la edad cronolgica de una persona. No obstante, la precisin que puede obtenerse a la hora de realizar una estimacin de edad dental no es uniforme desde el nacimiento a la madurez. Despus de los 14 aos, una vez finalizada la formacin de los premolares y caninos, la estimacin de la edad se hace ms difcil ya que la mayora de los dientes han completado su desarrollo, salvo los terceros molares, los cuales, al continuar su formacin, se convierten en el nico indicador til.

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Para la estimacin de la edad dental durante este primer periodo de la vida el mtodo ms ampliamente utilizado con este fin ha sido el desarrollado por Demirjian et al. Este mtodo consiste en asignar una puntuacin a cada uno de los siete dientes mandibulares del lado izquierdo, segn su estadio de desarrollo (estadios A-H), siguiendo unos criterios descritos para cada uno y por comparacin con diagramas e imgenes radiolgicas. Las puntuaciones de los siete dientes se suman para dar una puntuacin de maduracin, la cual se convierte directamente en una edad dental usando unas tablas especficas.

REFERENCIAS 1. Pedro Manuel Garamendi Gonzlez, Mara Irene Landa Tabuyo,

Determinacin de la edad mediante la radiologa. Rev Esp Med Legal. 2010;36(1):3-13 2. S. Garca de la Rubia, F. Santonja Medina, A. Pastor Clemente, Valoracin de la edad sea. Su importancia en Medicina del Deporte Seleccin. 1998; 7 (3): 160-168.

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EDAD

HOMBRE

MUJER

EDAD

RECIEN NACIDO

RECIEN NACIDO

3 MESES

3 MESES

6 MESES

6 MESES

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9 MESES

9 MESES

1 AO

1 AO

1 AO 3 MESES

1 AO 3 MESES

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1 AO 6 MESES

1 AO 6 MESES

2 AOS

2 AOS

2 AOS 6 MESES

2 AOS 6 MESES

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3 AOS

3 AOS

3 AOS 6 MESES

3 AOS 6 MESES

20

4 AOS

4 AOS 2 MESES

5 AOS

5 AOS

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6 AOS

5 AOS 9 MESES

7 AOS

6 AOS 10 MESES

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8 AOS

7 AOS 10 MESES

9 AOS

8 AOS 10 MESES

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10 AOS

10 AOS

11 AOS

11 AOS

24

11 AOS 6 MESES

12 AOS

12 AOS 6 MESES

25

13 AOS

13 AOS

13 AOS 6 MESES

13 AOS 6 MESES

26

14 AOS

14 AOS

15 AOS

15 AOS

27

16 AOS

16 AOS

17 AOS

17 AOS

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18 AOS

18 AOS

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