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Garca-Merita, 2005. Tratando esquizofrenia. Ese desconocido mal. Ed. Pirmide. DSM-IV-TR (2002). APA. American Psychiatric Press.
DEMENCIA PRECOZ
-DETERIORO PROGRESIVO E IRREVERSIBLE -INICIO TEMPRANO, DESENLACE DEMENCIAL -PREDOMINIO DE TR. DEL PENSAMIENTO
ETIOLOGA ORGNICA (factores genticos y constitucionales) SNTOMAS: alucinaciones, delusiones (delirios), comportamiento estereotipado, alteraciones en la atencin y deterioro progresivo de la personalidad. HETEROGENEIDAD: SUBTIPOS PARANOIDE CATATNICO HEBEFRNICO DFICITS PENSAMIENTO ATENCIN EMOCIN
ESQUIZOFRENIAS
Prdida de asociaciones
Abulia
Autismo
Pensamiento disociado
SNTOMAS ACCESORIOS
Ideas delirantes
Errores sensoriales
Alucinaciones
Sntomas catatnicos
HABLA DESORGANIZADA (Descarrilamiento, tangencialidad, Incoherencia o ensalada de palabras). COMPORTAMIENTO DESORGANIZADO (extremo) O CATATNICO. SNTOMAS NEGATIVOS: AFECTO APLANADO, ABULIA, ALOGIA.
Solo se requiere 1 sntoma si: a) Delirios extravagantes, o b) alucinaciones auditivas en 2 o 3 persona. B. ALTERACIONES FUNCIONAMIENTO SOCIO-LABORAL. C. DURACIN: Signos continuos 6 meses (1 mes si son del A). D. EXCLUSIN TR. ESQUIZOAFECTIVO Y TRASTORNO DE ESTADO DE NIMO CON CARACTERSTICAS PSICTICAS. E. EXCLUSIN ABUSO SUSTANCIAS O ENFERMEDAD MDICA. F. RELACIN CON TRASTORNO DEL DESARROLLO: Slo se diagnostica Esquizofrenia si hay alucinaciones o delirios 1 mes.
SUBTIPOS INVESTIGACIN
to Sntomas Deliriosien am Alucinaciones n o i al extravagante ncConducta u m r Alteraciones F o sos s curso An pensamiento ce tivo o r lenguaje ni p Alteraciones g o c
Pronstico R al Tratam. Aparicin
POSITIVA (Tipo I)
Favorable Buena
Desfavorable Mala
Esquizoide*:
Desapego por las relaciones sociales. Expresin emocional escasa y pobre.
Esquizotpico*:
Malestar intenso en las relaciones sociales. Distorsiones perceptivo-cognitivas. Comportamiento excntrico.
DSM-IV- SUBTIPOS
CATATNICO: 2 Sntomas: Inmovilidad Agitacin Negativismo Movimientos raros, muecas, manierismos. Ecolalia, ecopraxia PARANOIDE: Delirios o alucinaciones auditivas, tema nico. No desorganizado ni catatnico
DESORGANIZADO:
Habla y conducta desorganizada, afecto aplanado o inapropiado,prdida capacidad asociativa No Catatnico
RESIDUAL No sntomas prominentes Evidencias de que sigue habiendo Esq.: sntomas negativos, 2 sntomas del criterio A atenuados, etc..
2) HIPTESIS SEROTONRGICA: explicaciones que han hecho alusin a aspectos cuantitativos y cualitativos de la serotonina.
La sangre de los Sc podra metilar serotonina (producindose alucinaciones, alteraciones perceptivas...). Resultados contradictorios. En los trabajos no se han considerado las variedades esquizofrnicas, considerando todos los casos iguales.
3) HIPTESIS NORADRENRGICA: se han encontrado niveles elevados de NA en sangre y lquido cefalorraqudeo en sujs diagnosticados de esquizofrenia s.t. subtipo paranoide.
Resultados no concluyentes.
EN LA ACTUALIDAD SE HA DEJADO DE BUSCAR UN NICO NEUROTRANSMISOR RESPONSABLE, OPTNDOSE POR LA BSQUEDA DE GRUPOS DE NT.
5) HIPTESIS ENDORFNICA: existe una relacin entre esquizofrenia y el receptor sigma para los opiceos relacionado con alucinaciones. Existe una estrecha relacin entre endorfinas y DA.
Resultados contradictorios: se han encontrado niveles altos y bajos de endorfinas.
Perspectiva biolgica
Principales hiptesis:
6) HIPTESIS DEL NEURODESARROLLO (Murray y Lewis, 1987, Muray, 1994; Weinberger, 1995): Hiptesis integradora. Esquizofrenia
Perspectiva biolgica
HIPTESIS DEL NEURODESARROLLO (Murray y Lewis, 1987, Muray, 1994; Weinberger, 1995): Parte de evidencia de que existe una transmisin de base gentica De que existen alteraciones anatmicas en los cerebros de estos pacientes (macroscpicas y microscpicas) Ensanchamiento ventricular y aumento de surcos del cortex Flujo sanguneo cerebral anormal o anormal utilizacin de la glucosa en reas especficas del cerebro (p. ej., la corteza prefrontal). Etc.
Y de la existencia de factores etiolgicos de tipo ambiental (complicaciones perinatales, infecciones, partos con anoxia y sufrimiento fetal, etc).
Perspectiva biolgica
HIPTESIS DEL NEURODESARROLLO (Murray y Lewis, 1987, Muray, 1994; Weinberger, 1995):
Incremento de ventrculos laterales y tercer ventrculo Decrementos en lbulo temporal (hipocampo, amgdala) y frontal Incrementos y decrementos en ganglios basales Atrofia del tlamo y cerebelo Reducciones del volumen in intracraneal total y cuerpo calloso (rev. Shenton et al., 2001)
APROXIMACIONES ACTUALES
Intentos por clasificar las esquizofrenias en dos grupos: de BUEN Y DE MAL PRONSTICO. No existen indicadores fiables. BUEN PRONSTICO: -Familiares con tr afectivos. -Tr afectivos, alucinaciones visuales y alteraciones perceptivas. -Haber manifestado acontecimientos estresantes menor deterioro, pero mayor riesgo de recadas. -Buen ajuste premrbido. -Edad posterior a 21 aos de comienzo. -Que primero haya un temple delirante (cierta consciencia de enfermedad): primero se asusta de lo que le est pasando. -Ambiente social y familiar favorable. -Buena aceptacin del TT curso con
APROXIMACIONES ACTUALES
ESQUIZOFRENIA TIPO I (positiva): Asociada a sntomas positivos. Evolucin reversible, buena respuesta a neurolpticos. Existencia de incremento de receptores dopaminrgicos. Clorpromacina bloquea receptores DA (D2) aval de que es la activacin de estos receptores el desencadenante de este tipo de esquizofrenia. Aparicin aguda, remisiones entre brotes. Acuerdo respecto a que los sint. positivos no son causados por anormalidades en estructura cerebral (hipertrofia ventricular y atrofia cortical). Existen casos de hipertrofia del cuerpo calloso hiperconexin en esquizofrenia tipo I. sndrome de
APROXIMACIONES ACTUALES
ESQUIZOFRENIA TIPO II (negativa): Asociada a sntomas negativos. Aparicin insidiosa, larga historia premrbida de anomalas. Curso crnico y deteriorante. Evolucin crnica, escasa respuesta a neurolpticos (actualmente la clozapina neurolptico atpico- parece que funciona). Relacin con la serotonina. Ms cercano a concepto de demencia precoz de Kraepelin. Algunas investigaciones elevada frecuencia de anomalas estructurales: hipertrofia del tercer ventrculo y ventrculos laterales. Posibilidad de relacin con lesiones en el hemisferio izquierdo (dominante, procesamiento de actividades motoras finas y lenguaje).
APROXIMACIONES ACTUALES
En suma: Estudios confirmatorios de estas dos tipologas. Existen escalas para evaluar ambos tipos de sntomas (SAPS /SANS) Relacin sntomas positivos y negativos con respuesta electrodrmica. Sin embargo, estamos lejos de afirmar que se han conceptualizado claramente dos tipos de esquizofrenia. Problemas: pacientes que presentan ambos tipos de sntomas o que cursan de forma cclica.
APROXIMACIONES ACTUALES
ESQUIZOFRENIA TIPO II (negativa): El sustrato bioqumico est poco claro: depleccin dopaminrgica e hiperfuncin serotonrgica. Problema de esta idea: si los sntomas coexisten, no puede explicarse que unos sntomas se deban al aumento y los otros a la disminucin de un mismo NT (en este caso la DA). RISPERIDONA (risperdal) y CLOZAPINA DA (disminuyendo sus niveles). actan sobre la 5HT y la
APROXIMACIONES ACTUALES
SNTOMAS NEGATIVOS: Son los que mayor problemas causan en la vida cotidiana, una vez controlados lo sntomas positivos con medicacin neurolptica (habr que intervenir a nivel psicolgico): Incapacidad de mantener un empleo (de seguir un horario, una rutina, hace lo que quiere cuando quiere...). Incapacidad de asistir a clase. Incapacidad de hacer amigos: una vez los ha roto. Importante entrenamiento en HHSS. (se considera raro y la gente le trata como raro, huyen de l). Incapacidad de tener relaciones familiares ntimas (por la abulia, anhedonia, embotamiento afectivo).
STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM (SCID-I). -Entrevista clnica semiestructurada para tr eje I del DSM-IV-TR -Tiene 6 mdulos, pudindose pasar o no todos ellos. -1 entrevista habitual, luego con SCID se confirman las sospechas diagnsticas del clnico. -Semiestructurada, por lo que requiere mayor experiencia que la DIS.
SADS y DIS
EVALUACIN PSICOFISIOLGICA
LA ACTIVIDAD ELECTRODRMICA LOS MOVIMIENTOS OCULARES LOS POTENCIALES EVOCADOS
LA ACTIVIDAD ELECTRODRMICA Un 40% de los esquizofrnicos no muestran respuestas de conductancia de la piel ante estmulos inocuos. (5-10% en sujs normales y otros tr psiquitricos). En general, su nivel de activacin en varios sistemas es ms bajo (p.ej. constriccin pupilar menor, y menor velocidad de constriccin).
LA ACTIVIDAD ELECTRODRMICA Por qu es importante esta medida objetiva? La responsividad electrodrmica est relacionada con los sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia No responsividad rel con sntomas negativos. Para algunos autores: no responsividad + bajas medidas tnicas y responsividad + altas medidas tnicas factores de vulnerabilidad. Pronstico a corto plazo en ambos grupos (respondientes y no respondientes) medidas electrodrmicas ms extremas y peor pronstico (Dawson y Nuechterlein, 1984).
MOVIMIENTOS OCULARES Los esquizofrnicos muestran un movimiento irregular de seguimiento del ojo, con una alta frecuencia de movimientos rpidos. En un 80% de los pacientes esquizofrnicos y en un 45% de familiares biolgicos de primer grado. Frente a un 8% en sujs normales. La presencia de esta anormalidad en familiares, apunta a que la ejecucin en el seguimiento ocular puede ser un marcador gentico de un genotipo con propensin a la esquizofrenia.
POTENCIALES EVOCADOS Se miden potenciales evocados cuando se registra la actividad elctrica de las neuronas corticales ante la presencia de estmulos sensoriales. qu se ha encontrado? La onda P300 est reducida en pacientes esquizofrnicos, comparado con sujs normales (reduccin entre 26-53%). La interpretacin no est clara. No debida a efectos de medicacin, porque tambin se da en pacientes no medicados.
FACTORES DISPOSICIONALES
Existe una disposicin gentica, de vulnerabilidad endgena del suj. 1.ESTUDIOS DE GEMELOS Y DE ADOPCIN: -El 16.6% de los hijos adoptivos de madres esquizofrnicas presentan esquizofrenia (0% en familia normal que adopta un hijo). Factores ambientales. -21.1% en padres biolgicos con esquizofrenia, tiene hijos esquizofrnicos (diferencia entre el 16.6 y 21.1 debida a factores genticos = 4.5%). Factores genticos. -Padres que adoptan 1 hijo con esquizofrenia, 1.6% de prob de padecer 1 esquizofrenia (riesgo regresivo).
FACTORES DISPOSICIONALES
Existe una disposicin gentica, de vulnerabilidad endgena del suj. MODELO DOMINANTE: 1. Existe un solo gen en un solo lugar, situado en el cromosoma 5 (Sherrington et al., 1988). 2. Existe un nico gen ligado al cromosoma X (Crow, 1995). El gen de la esquizofrenia debe estar ligado a las asimetras hemisfricas, la diferenciacin cerebral, y las habilidades cognitivas segn el sexo. MODELOS POLIGNICOS: 1. Esquizofrenia causada por la combinacin de genes que interactan entre s.
FACTORES DISPOSICIONALES
MODELO MULTIFACTORIAL POLIGNICO: -Combinacin de factores polignicos con factores ambientales prenatales y postnatales. * * * *
-Los estudios actuales apoyan la transmisin gentica polignica, no los modelos nicos. -Estudios de ligazn Estudios recientes tratan de detectar un gen marcador prximo al gen de la enfermedad (ya que los genes adyacentes se transmiten juntos con ms facilidad). Han aparecido regiones cromosmicas de ligazn (linkage) en los cromosomas 5, 11 y X.
FACTORES SENSIBILIZANTES
A) T DEL DOBLE VNCULO B) MADRES PROTECTORAS que minan la autoestima del nio, les privan de su libertad y dan valor a las actuaciones del nio segn sus preferencias. C) ESTRS FAMILIAR: actitud sumamente crtica, hostil y excesiva sobreimplicacin emocional.
Todos estos factores llevan a una pobre estima propia, ya que el nio/a aprende que la causa est en l /ella mismo/a.
FACTORES SENSIBILIZANTES
En la rel. de doble vnculo la persona, hago lo que haga, no puede ganar.
En ella: a) Dos o ms personas participan en una RELACIN INTENSA COMPLEMENTARIA que posee un gran valor para la supervivencia fsica y/o psicolgica de una, varias o todas ellas. b) Se dan mensajes contradictorios (ej: te quiero hijo, mientras no se abraza de forma genuina) c) Se impide que la persona responda a este mensaje (abandonando o comentando la contradiccin).
FACTORES SENSIBILIZANTES
Si se da 1 relacin de DOBLE VNCULO con la madre: Esta situacin es muy peligrosa, pero cada persona difiere en los recursos, en la vulnerabilidad y en el apoyo o soporte ambiental que pueda encontrar. Factores sociales: familias aisladas, sometidas a continuos cambios sociales o de domicilio, etc. Se ha llegado a hipotetizar que el aislamiento extremo puede producir, en casos extremos, alteraciones en la bioqumica cerebral.
FACTORES DESENCADENANTES
De naturaleza psicolgica falta de comunicacin, prdida de ubicacin existencial o conflictos concretos (prdida de pareja, fuerte estrs laboral...).
Fundamental la vulnerabilidad del suj a mayor vulnerabilidad, ser necesario un desencadenante menos potente y viceversa.
SUBTIPOS INVESTIGACIN
Presencia /Ausencia Delirios Dficits cognitivos distintos: Procesamiento Controlado vs. Automtico Tiempo total hospitalizacin y modo de inicio: Agudo.: menos de 2 aos, inicio brusco Crnico.: ms de 2 aos, inicio gradual Malo: Problemas sociales, pronstico negativo Bueno: Estabilidad social, pronstico bueno
Inicio generalmente insidioso Historia personal de dificultades acadmicas o escolares, con puntuaciones bajas en CI: dificultades de atencin/concentracin, adaptacin, sociales...,?? Historia de dificultades laborales: inestabilidad, cambios excesivos no debidos al mercado laboral... Historia de dificultades para establecer y/o mantener relaciones sociales Delirios y alucinaciones: debutan en torno a los 20 aos Raras veces comienza despus de los 40 aos Curso variable: fluctuante en unos, crnico en otros
Cuando remiten las crisis agudas, depresin (25%) Agresividad en agudizaciones (ocasional)
AS D A I C O Abuso de sustancias incluyendo medicacin no S A S E prescrita ION C A Ausencia de hogar estable (homeless): IC L P M consecuente con hospitalizaciones prolongadas, O C
Dificultad en tomar decisiones carencia de red social de apoyo, no atencin ambulatoria adecuada, no medidas ni recursos de rehabilitacin y reinsercin...
Prevalencia variable segn estudios: 0,2% a 2%. Por trmino medio: 0,5% -1% Tasas similares en todo el mundo EPIDEMIOLOGA DIAGNSTICO DIFERENCIAL Pero hay bolsas de alta prevalencia Incidencia anual: 1caso nuevo / 10.000 habitantes Patrn familiar: familiares de 1er grado: riesgo 10 veces superior a poblacin general Causas biolgicas (por ej., estudios con gemelos MZ) asociadas a causas ambientales (no todos los gemelos MZ la desarrollan, no siempre hay antecedentes familiares...)
Trastorno psictico por enfermedad mdica, delirium o demencia Trastorno psictico por sustancias Trastorno del Estado de nimo con sntomas psicticos Trastorno psictico breve Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo
DELIRANTE
A. Delirios no extravagantes (1 mes al menos) B. Nunca se ha cumplido Criterio A Esquizofrenia (slo alucinaciones tctiles u olfativas relacionadas con el tema delirante) C. Aparte del impacto del delirio en la vida del paciente, el funcionamiento general no es malo D. Si hay episodios de EA concurrentes, su duracin es breve E. No debido a enfermedad mdica ni consumo de sustancias Especificar tipo de delirio (tema delirante): erotomanaco, grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico.
ESQUIZOFRENIFORME
Criterios A, D, E para Esquizofrenia Pero la duracin total de la enfermedad es mayor de 1 mes y menor de 6 No es necesario que haya habido deterioro de la actividad social Diagnstico diferencial con Psictico breve (menos de 1 mes) Especificar: presencia sntomas buen / mal pronstico Prevalencia baja: vital 0,2%; anual 0,1%
HABLA DESORGANIZADA (Descarrilamiento, tangencialidad, Incoherencia o ensalada de palabras). COMPORTAMIENTO DESORGANIZADO (extremo) O CATATNICO. SNTOMAS NEGATIVOS: AFECTO APLANADO, ABULIA, ALOGIA.
Solo se requiere 1 sntoma si: a) Delirios extravagantes, o b) alucinaciones auditivas en 2 o 3 persona. B. ALTERACIONES FUNCIONAMIENTO SOCIO-LABORAL. C. DURACIN: Signos continuos 6 meses (1 mes si son del A). D. EXCLUSIN TR. ESQUIZOAFECTIVO Y TRASTORNO DE ESTADO DE NIMO CON CARACTERSTICAS PSICTICAS. E. EXCLUSIN ABUSO SUSTANCIAS O ENFERMEDAD MDICA. F. RELACIN CON TRASTORNO DEL DESARROLLO: Slo se diagnostica Esquizofrenia si hay alucinaciones o delirios 1 mes.
ESQUIZOAFECTIVO
Esquizofrenia con sntomas claros (criterio A) en cuyo curso aparece un claro episodio de DM, Mana, o Mixto Al menos 2 semanas de delirios o alucinaciones SIN sntomas afectivos claros o graves Los sntomas afectivos duran al menos: 2 semanas (DM), 1 semana para Mana o Mixto
PSICTICO BREVE
A. INICIO SBITO DE 1 O MS DE LOS SNTOMAS: Ideas Delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado (incoherente, disperso,..) Comportamiento catatnico o muy desorganizado B. DURACIN SUPERIOR A 1 DA, MENOR A 1 MES C. NO DEBIDO A OTRO TR. PSICTICO, ENFERMEDAD, O SUSTANCIAS ESPECIFICAR: a) CON O SIN DESENCADENANTE(S) GRAVE b) DE INICIO EN POST-PARTO