Quem participa em qu?

Experincias de construo compartilhada no mbito da cooperao Brasil Canad para o Aperfeioamento da Gesto na Ateno Primria Sade1
Who takes part in what? Experiences of shared construction in Brazil-Canada cooperation for the Improving Management in Primary Health Care
Jos Ivo Pedrosa
Doutor em Sade Coletiva. Professor Associado do Departamento de Medicina Comunitria da Universidade Federal do Piau. Gerente do Ncleo de Estudos em Sade Pblica/UFPI. Endereo: Campus Universitrio Petrnio Portela. SG 7, Ininga, CEP 64049-550, Teresina, PI, Brasil. E-mail: jivopedrosa@gmail.com

Maria Alice Arajo Oliveira

Doutora em Nutrio. Professora Associada da Universidade Federal de Alagoas. Endereo: Rua Empresrio Carlos da Silva Nogueira no 16 ap. 204, Jatica, CEP 57036-540Macei, AL, Brasil. E-mail: alicemcz@supertig.com.br 1 Financiamento: Projeto de Cooperao Brasil/Canad para o Aperfeioamento da Gesto em Ateno Primria

Maria Ftima de Sousa

Doutora em Cincias da Sade. Professora Adjunta do Departamento de Sade Coletiva da Universidade de Braslia. Coordenadora do Ncleo de Estudos em Sade Pblica/UnB. Endereo: SCLN 406; Bloco A, 2o Andar, Asa Norte, CEP 70847-510, Braslia, DF, Brasil. E-mail: fatimasousa@unb.br

Edgar Merchn Hamann

Doutor em Sade Pblica. Professor Adjunto do Departamento de Sade Coletiva da Universidade de Braslia. Pesquisador do Ncleo de Estudos em Sade Pblica/UnB. Endereo: SCLN 406, Bloco A, 2o Andar, Asa Norte, CEP 70847-510, Braslia, DF, Brasil. E-mail: hamann@unb.br

Dais Gonalves Rocha

Doutora em Sade Pblica. Professora Adjunta do Departamento de Sade Coletiva da Universidade de Braslia. Pesquisadora do Ncleo de Estudos em Sade Pblica/UnB. Endereo: SCLN 406, Bloco A, 2o Andar, Asa Norte, CEP 70847-510, Braslia, DF, Brasil. E-mail: daisrocha@yahoo.com.br

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Resumo
O artigo analisa processos e resultados da construo compartilhada de conhecimento e interveno no Projeto de Aperfeioamento da Gesto da Ateno Primria (AGAP) desenvolvido no mbito da cooperao Brasil e Canad em quatro Estados da regio Nordeste do Pas, utilizando metodologia de avaliao com enfoque nos alcances e aprendizagens, que tem como pressuposto a cooperao e participao das partes, preconiza a triangulao mediante a combinao de abordagens e de tcnicas qualitativa e quantitativa caracterizada como multimtodos, a partir da identicao dos momentos que signicaram encontros de compartilhamento, elementos que dificultaram ou facilitaram este processo e das lies apreendidas. A pesquisa avaliativa compreendeu anlise documental, observao de encontros presenciais, oficina com o Comit Gestor de Avaliao para apresentao e pactuao da proposta, ocinas de avaliao com os projetos locais, observao de unidades de sade nos municpios, entrevistas semiestruturadas com sujeitos estratgicos dos nveis locais, regionais, nacional e internacional. Os resultados demonstraram que a relao de cooperao Brasil/Canad promissora, entretanto precisa ser construda de forma mais cooperada e dialogada em que os objetos da cooperao sejam construdos de forma compartilhada. Palavras-chave: Construo compartilhada; Ateno primria em sade; Cooperao internacional.

Abstract
The article examines processes and outcomes of the shared construction of knowledge and intervention in the Project for Improving Management of Primary Health Care (AGAP) developed cooperatively between Brazil and Canada. It involves four states in the Northeast region, uses the evaluation methodology with focus on achievements and learning and presupposes the cooperation and participation of stakeholders; the project, characterized as using multi methods, advocates triangulation through a combination of quantitative and qualitative approaches and techniques after identifying the moments in which sharing encounters happened, as well as the elements which hinder or facilitate this process and lessons learned. Evaluative research used the following methodology: document analysis; observation of meetings; workshop with the Evaluation Steering Committee for presentation and agreement of the proposal submitted; evaluation workshops on local projects, observation of health care services in the municipalities, semistructured interviews with strategic interlocutors of local, regional, national and international levels. The results showed that the cooperation relationship between Brazil and Canada is promising, but needs to be built in a more cooperative and dialogical way, in which objects of cooperation are constructed in a shared form. Keywords: Collective Construction; Primary Health Care; International Cooperation.

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Introduo
Participao social, valor tico fundante do projeto de modernidade das sociedades ocidentais, presente desde o sculo XVI conformao dos estados modernos e democrticos, base de utopias igualitrias pautadas nos ideais de democracia e cidadania, representou o dispositivo agregador do movimento pela democratizao poltica no Brasil e ampliao dos direitos sociais, dentre os quais se encontra o direito sade. Premissa bsica armada por Santos (2006) de que a opo pelas democracias requer o compromisso e o anseio de recriao dos espaos e mecanismos de participao social institudos e instituintes, uma vez que as relaes sociais imprimem a dinmica do processo democrtico. No Brasil atual, a participao da sociedade acontece em espaos institucionalizados como conselhos de direitos de carter deliberativo em relao s polticas pblicas e no institucionalizados no mbito da sociedade civil, assim como em espaos da gesto relacionados formao de colegiados para tomada de decises, planejamento e avaliao. Esta amplitude e diversidade de participao da sociedade brasileira aps a democratizao apresentam em comum a ideia de que para participar imprescindvel o dilogo entre os envolvidos em determinada temtica, o trabalho de grupos e a produo de resultados construdos neste dilogo, no qual as diferenas e interesses so pactuados. Observa-se nas diversas expresses de democracia participativa (Avritzer, 2000) a construo compartilhada, como produto e como processo, na formulao de polticas e pactos, programas, projetos e aes, alm da produo intersubjetiva que diz respeito a afetos, emoes, motivaes e desejos. No mbito dos processos de intercmbio Brasil/ Canad, realizado em 4 Estados do Nordeste Brasileiro, o projeto AGAP (Aperfeioamento da Gesto da Ateno Primria Sade Fortalecendo a Ateno Primria Sade no Brasil e no Canad: um Projeto para o Intercmbio de Conhecimento para a Equidade) preconizava a participao de instituies, tcnicos, gestores e comunidades em projetos de interveno construdos de forma compartilhada. Concebido desde 2003 em rede de parceiros, cujos lderes foram o Conselho Nacional de Secretrios

de Estado da Sade (CONASS), a Universidade de Toronto, no Canad, e o Ministrio da Sade (MS), atravs do Departamento de Ateno Bsica (DAB), com a participao da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), no Brasil, da Biblioteca Virtual em Sade (BIREME/OPAS), a Agncia Canadense de Desenvolvimento Internacional (CIDA) como principal nanciador e, juntamente com a Agncia Brasileira de Cooperao (ABC) aprovaram o documento do projeto em 2007. As reexes aqui apresentadas tm por base a pesquisa de avaliao quali-quantitativa do Projeto AGAP realizada pela equipe de pesquisadores do Ncleo de Estudos de Sade Pblica (NESP), do Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares (CEAM) da Universidade de Braslia (UnB), em rede colaborativa de pesquisadores das Universidades Federais do Piau, Alagoas, Paraba e Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza-CE. Neste artigo discutimos o processo de construo compartilhada preconizado para o desenvolvimento do projeto por meio da identicao dos elementos que dicultaram ou facilitaram esse processo, as lies apreendidas e os resultados vivenciados, com base nos resultados das ocinas de avaliao realizadas com as equipes participantes nos Estados brasileiros envolvidos e nas entrevistas realizadas com atores estratgicos.

Projeto AGAP e estados participantes

O AGAP foi idealizado com base na deciso dos gestores estaduais em estabelecer o fortalecimento da Ateno Primria em Sade (APS) como prioridade nacional, diante da situao da APS no Brasil que mostra reduzida alterao e diversidade de indicadores de sade entre regies e Estados brasileiros, gestores com pouco conhecimento, inexistncia de cooperao entre nveis de gesto, no integrao entre reas tcnicas e necessidade de mudanas que compreendam a responsabilizao e compromisso de gestores na defesa da APS no sentido de aperfeioar sua congurao no sistema de sade brasileiro, na qualicao da ateno e na diminuio das iniquidades no Brasil.
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Caracteriza-se por relao cooperativa entre parceiros no Brasil e no Canad, em torno da APS, apresenta a intencionalidade de promover a equidade em sade, compartilhar o conhecimento e desenvolver capacidades nas equipes gestoras locais, com objetivos especcos de aperfeioar a gesto da APS no Brasil atravs da instrumentalizao de gestores estaduais, municipais e integrao entre os vrios nveis de gesto e reas tcnicas (vertical e horizontal), reestruturar o planejamento, a alocao de recursos e a prestao de contas em todos os nveis de gesto, reetindo os princpios e valores da APS, incorporados ao Sistema nico de Sade - SUS (equidade social, igualdade de gnero e etnia), melhorar a qualidade e a utilizao da informao disponvel em todos os nveis do sistema APS e reforar e diversicar as relaes de troca de conhecimento entre Brasil e Canad. A cooperao entre os parceiros contempla interesses inerentes misso de cada instituio e expectativas concordantes particularmente em torno dos resultados esperados. Os gestores brasileiros articulam-se em torno do fortalecimento da APS em termos de processos de gesto e infraestrutura, alm do desejo de construir liderana internacional, enquanto os parceiros do Canad apresentam expectativas de produzir conhecimentos, fomentar intercmbio tcnico-cientco, desenvolver tecnologias de informao e implementar aes voltadas para promoo da equidade em sade expressas como pr-requisito pela CIDA (CONASS, 2011). A gesto do projeto feita pelo Conselho de Gesto, Conselho Executivo e Grupo Assessor com representaes do Brasil e do Canad. Em janeiro de 2007, aprovado e em maro de 2008 so denidos os Estados nordestinos que devero participar, com base em indicadores do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) sendo em seguida os gestores sensibilizados para a adeso e contrapartida. Na regio Nordeste, participaram os Estados de Alagoas, populao de 3.037.203 habitantes, 102 municpios, PIB per capita de R$ 6.227,00 e DH de 0,677 (IBGE, 2008), cobertura de 95,2% de Equipes do Programa de Sade da Famlia, envolvendo 8 municpios incluindo a capital Macei; Cear, com 8.547.809 habitantes, 184 municpios, PIB per capita de R$ 7.112,00, IDH 0,723 (IBGE, 2008), 1.195 equi632 Sade Soc. So Paulo, v.22, n.2, p.629-641, 2013

pes de Sade da Famlia implantadas com cobertura populacional de 59,6%, ltimo Estado a se inserir no AGAP em julho de 2009 e s assina o contrato de implantao em fevereiro de 2010, participa com 9 municpios; Paraba, 3.769.977 habitantes, 223 municpios, PIB per capita de R$ 6.866,00, IDH 0,718 (IBGE, 2008), 1.195 equipes de Sade da Famlia implantadas, cobertura populacional de 95,2% e 9 municpios participaram do AGAP; Piau, populao de 2.974.479 habitantes distribuda em 223 municpios, PIB per capita de R$ 5.372,00, IDH de 0,703, o mais baixo da Regio Nordeste e um dos menores do Pas (IBGE, 2008), apresenta 720 equipes de Sade da Famlia implantadas, cobertura populacional de 97,7%, com 9 municpios participantes. A estratgia de implantao contemplava a adeso dos gestores estaduais, seleo dos municpios e dos tcnicos participantes, ocinas de educao permanente para a construo do problema e dos projetos de interveno, encontros de monitoramento para implementar, avaliar a interveno e participar em eventos no Brasil e no Canad. A educao permanente consistiu de quatro ocinas abordando a apreenso dos conceitos bsicos de Ateno Primria em Sade e seus atributos, uso de informaes, utilizao da matriz lgica para a construo de problemas e do plano de ao, evidncias como ferramentas de monitoramento e avaliao.

Participao e construo compartilhada

No contexto atual, a participao dos indivduos na vida social compreende mecanismos formais como o voto popular, a presena de grupos da sociedade nas decises a respeito de problemas que afetam a vida cotidiana, a incluso nos espaos de dilogo de sujeitos antes considerados sem atributos para tal e a participao direta dos atores envolvidos em determinadas questes para sua elucidao e construo de estratgias de enfrentamento. A capilaridade dos espaos e processos participativos na vida social abre possibilidades para o exerccio da ao comunicativa desde o mbito macro social, entre necessidades de sade e possibilidades de resolv-las em prol da coletividade, at

o nvel grupal e organizacional entre as instituies e seus atores envolvidos. Compreende, portanto a importncia da ampliao de espaos pblicos e coletivos para o exerccio do dilogo e da pactuao de interesses, a produo de uma cultura de participao democrtica na gesto de aes, servios, redes e sistemas de sade. Nessa perspectiva, metodologias e estratgias que incentivam a participao ativa dos envolvidos tm sido experimentadas em intervenes no campo da sade com propsitos, intencionalidades e mbitos diversos que compreendem a formulao coletiva de polticas, planos, programas, projetos e a gesto participativa na denio, no enfrentamento do problema e na avaliao. Em sociedades democrticas, o ciclo da formulao efetividade das polticas pblicas compreende a construo da vontade coletiva em relao temtica em questo, isto , o processo de compreenso, aceitao e mobilizao da sociedade; a institucionalizao no plano jurdico legal; o desenvolvimento de organizaes e arranjos institucionais com capacidade de produzir as aes consensuais e garantidas na lei, e nalmente a avaliao dessa poltica pela sociedade (Eibenschultz, 1991). No mbito mais geral do campo poltico, a gesto participativa na perspectiva de diminuir a separao entre sociedade civil e Estado implica o aprofundamento de processos que ampliam a participao social nas polticas pblicas e a constituio de espaos nos quais so construdas proposies coletivas incluindo as demandas da sociedade e arranjos institucionais necessrios para operacionalizar as respostas. Esses arranjos exigem processos compartilhados de formulao de polticas que minimizem a captura e traduo dos desejos e necessidades da sociedade civil pelos recursos de poder tcnico e burocrtico apresentados pelo Governo, alm de dinamismo organizacional que reduza as distncias hierrquicas e possibilite momentos de construo da vontade coletiva. A partir dos anos 90, emergiram novas polticas e processos de gesto experimentados em uma diversidade de espaos de interao e partilha como conselhos gestores de polticas pblicas, oramentos participativos, cmaras setoriais, redes e fruns coletivos (Tatagiba, 2009), no sentido da constitui-

o de canais de cogesto com o Estado e construo de agendas comuns ampliando a esfera pblica de construo e pactuao das polticas pblicas com base na interlocuo direta com os envolvidos. No mbito particular do SUS, tm-se as conferncias nas quais se denem e constroem a vontade coletiva; um sistema jurdico com leis constitucionais e infraconstitucionais que garantem o direito sade do cidado; as experincias inovadoras de gesto e organizao para produzir aes de sade, introduzindo tcnicas como diagnstico e planejamento participativo, avaliao com base em qualidade; e os conselhos de sade como instncias avaliadoras e legitimadoras das polticas implementadas. Esses colegiados com o objetivo de instituir processos de compartilhamento de gesto por meio da participao de sujeitos e grupos nos processos institucionais de formulao, deciso, planejamento, execuo e avaliao das polticas, na prtica operam de maneira burocratizada, seus participantes no se deixam afetar pelo outro e pelas diferenas, resistindo a mudanas (Escossia, 2009, p. 691). Para Campos (2003) a cogesto resultado e produto do aumento da potncia de interveno dos vrios agrupamentos (equipe tcnica, grupo vulnervel, comunidade, movimentos sociais, organizaes, instituies) envolvidos em um problema sanitrio relevante, que se expressa em projetos de interveno elaborados de forma participativa. Em todos esses movimentos, a construo compartilhada entre sujeitos que portam distintos interesses e se inserem de diversas formas na produo de sade, pode ser percebida nos discursos institucionais, nos planos de inteno, no sendo perceptvel no campo das prticas de sade, que pela hipertroa de seus aspectos tecnolgicos (Escossia, 2003; Merhy, 2002), ainda aparece como um espao com restries ao compartilhamento com o outro. O compartilhamento coletivo na produo de ideias, intenes, planos e projetos na esfera da teoria, da tcnica ou da sabedoria prtica iniciam-se no dilogo que acontece no encontro entre os diversos modos de andar a vida (Canguilhen, 1978), nas rodas de conversa com os coletivos sociais, na complementaridade entre as tecnologias cientcas e populares e nos amplos sentidos que a sade apresenta (Mattos, 2004).

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O dilogo pressupe a existncia de linguagem que possibilite a interao entre os participantes. A partir da es siempre conducido por una lnea argumentativa que une un habla y outra , por uno sentido general (una totalidade comprensiva) donde cada habla gana signicado(Ayres, 2008, p.166), cujo sentido no propriedade particular e cada vez mais apropriado quanto mais se participa. A construo compartilhada como recurso para compreender e transformar as aes de sade desde suas dimenses epistemolgicas, tericas, conceituais, polticas e prticas tem como ponto de partida o conhecimento e as exigncias normativas que so produzidas e acumuladas pela vivncia subjetiva de cada um, tornando-se evidentes no encontro entre os sujeitos diversos. Para que se produza esse conhecimento, Pedrosa (2006) salienta a necessidade da produo de situaes interativas entre sujeitos de saberes e prticas, dispostos a reetirem posies previamente institudas sobre o tema em discusso. Caso contrrio, um interlocutor atua como sujeito vitimado, portador de demandas e o outro como salvador e portador de recursos, reproduzindo a clssica dominao de assimetria das relaes de poder. Nos encontros entre sujeitos que ocupam diferentes posies no campo da sade, os limites entre autonomia poltica de cada participante e sustentabilidade dessa interlocuo exigem contnua autovigilncia a m de que esse encontro possa ser autopoitico, capaz de produzir novas formas de relacionamento, de organizao, de pensar a esfera pblica e as lutas polticas (Merhy, 2004). A perspectiva do AGAP foi oportunizar a reexo e a necessidade de criar condies para uma nova forma de gesto na APS. Uma gesto voltada para as pessoas, com vozes ativas nos processos de decises poltico-administrativas, presentes na elaborao dos programas, projetos, aes e/ou atividades, voltados, sobretudo, para a monitoria e avaliao dos resultados alcanados nos benefcios para os indivduos, famlias e comunidades.

Metodologia
O Projeto AGAP pressupe mudanas na cultura organizacional e a possibilidade do desenvolvimento

de competncias e habilidades das equipes gestoras em contextos polticos de grande instabilidade, revelando uma complexidade em que a deciso e as operaes necessrias que envolvem as questes do que e como fazer no obedecem somente s regras das escolhas racionais orientadas pelo conhecimento cientco (Potvin e Goldberg, 2007). Para avaliar intervenes complexas em contextos desta natureza, Marinho e Chianca (2010), com base na dinmica de sistemas complexos, utilizam modelos avaliativos adaptativos aos contextos, capazes de identicar e revelar processos e resultados no lineares ou predeterminados, em que as relaes de independncia se fazem presentes, j no so os acordos e hierarquias que regem as relaes e sim a autodeterminao dos indivduos, as distintas formas de interao e os padres comportamentais que possam ocorrer.. (Marinho e Chianca, 2010, p.4). Dessa forma a avaliao do Projeto AGAP colaborativa e participativa entre todos os parceiros envolvidos (Marinho e Chianca, 2010; Hartz e col., 2008; Van Meer e Edelenbos, 2006; Patton, 2007, 1997), considerando que o senso de propriedade sobre os produtos e inovaes oriundos da avaliao e o compromisso de agir sobre so construdos ao longo do processo avaliativo, alm de sua utilizao como suporte para sustentabilidade das prticas inovadoras oriundas do Projeto AGAP, sendo os representantes das quatro Secretarias Estaduais de Sade participantes sujeitos-chave no processo facilitado pelos pesquisadores. Foi constitudo um Comit Gestor de Avaliao do Projeto AGAP composto por um interlocutor das Secretarias de Estado da Sade e um representante do CONASS. Na pesquisa avaliativa, foram desenvolvidos os seguintes procedimentos metodolgicos: anlise documental, observao de encontros presenciais, ocina com o Comit Gestor de Avaliao para apresentao e pactuao da proposta, ocinas de avaliao com os projetos locais, observao de unidades de sade nos municpios, entrevistas semiestruturadas com sujeitos estratgicos dos nveis locais, regionais, nacional e internacional. Caracteriza-se, portanto, como uma pesquisa avaliativa que utiliza multimtodos (Creswell e Clark, 2007), permitindo a triangulao (Patton, 2007; Minayo, 2005) entre as fontes e contedos das informaes,

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mediante a combinao de abordagens e de tcnicas qualitativa e quantitativa (WHO, 1998). Os momentos presenciais propiciados no desenvolvimento do projeto, assim como as ocinas de avaliao, foram considerados encontros que ocorreram entre prossionais locais, gestores e consultores envolvidos nos projetos, diferentes sujeitos portadores de horizontes normativos a respeito da sade, da doena e da gesto, mediados pelo dilogo, base para a construo compartilhada de saberes e vivncias apresentadas pelos participantes. Transformaram-se em acontecimento com capacidade de desencadear outros movimentos resultados de ajustes, negociaes e adaptaes que definiram a implantao do AGAP em cada municpio, tendo como temas problematizadores: aes de educao permanente, monitoramento como ferramenta da ateno e de gesto em sade; sistematizao de evidncias para o planejamento, avaliao e tomada de deciso; abordagem de gnero, cor e etnia; processo de produo e comunicao cientca; desaos para o desenvolvimento da intersetorialidade e institucionalizao das aes de APS. Os pesquisadores, em estreita colaborao com as equipes de coordenao dos projetos, pactuaram a denio do escopo da avaliao, coleta de informaes, discusso das anlises e dos relatrios locais, parcial e nal. Neste artigo privilegiamos, como fonte de informaes, as ocinas de avaliao dos projetos locais, realizadas nos Estados envolvidos com as equipes participantes, considerando que a experincia em gesto e avaliao de projetos tem evidenciado que os participantes necessitam de oportunidades para falar e escutar sobre: o processo de implementao, os aspectos que facilitaram e as barreiras enfrentadas para mudana de prticas, pois a maior parte da implementao requer um ativismo que compromete os espaos para a reexo e produo de signicados sobre o processo e as conquistas. As ocinas aconteceram de setembro a outubro de 2010, com durao de doze (12) horas cada. O nmero de participantes variou de 6 a 22, seguindo uma agenda pactuada entre o Ncleo de Estudos em Sade Pblica NESP/CEAM/UnB e as coordenaes locais, compreendendo quatro momentos: i) Construo coletiva da linha do tempo; ii) Identicao

de resultados e evidncias; iii) Identificao de fatores facilitadores e dicultadores no processo; e iv) Deduo das lies aprendidas. Atendendo aos princpios ticos que orientam a realizao de estudos que envolvem seres humanos, a participao dos sujeitos nesta avaliao foi voluntria e se deu mediante a autorizao verbal no incio das entrevistas e nas ocinas. Os sujeitos concordantes foram esclarecidos da importncia de sua participao neste trabalho, que no haveria riscos ou constrangimentos queles que recusassem participar e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para anlise as informaes obtidas nas ocinas foram confrontadas com as informaes das entrevistas semiestruturadas realizadas e com a anlise dos documentos do Projeto no sentido de construir parmetros para identificao dos resultados e lies aprendidas (Alexandre e col., 2009) com base nos objetivos do Projeto AGAP, na sistematizao de padres comuns e nas relaes estabelecidas por meio dos encontros presenciais e virtuais entre as parcerias. Segundo o Human Systems Dynamics Institute (2010), padres so comportamentos ou eventos que se repetem ao longo do tempo e do espao, emergentes das evidncias do cotidiano dos servios, oriundos do dilogo e da anlise dos contextos locais. Os resultados so apresentados na forma de sntese construda por meio das falas produzidas pelos sujeitos nas ocinas e entrevistas a respeito das facilidades e diculdades de implementao do Projeto no contexto dos Estados envolvidos, as lies apreendidas pelas equipes locais e a perspectiva dos atores envolvidos.

Resultados
Facilidades e diculdades no contexto dos Estados Nos encontros os dilogos revelaram aspectos invisveis da APS que passaram a ser evidenciados como fatores facilitadores e dicultadores, sistematizados em dois grupos: decorrentes do mbito do Projeto AGAP (concepo, metodologia, integrao, critrio de avaliao, gesto nanceira) e decorrentes do contexto local (poltico-administrativo, infraestrutura,).
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A metodologia de trabalho apresentada pelo projeto propiciou processos de formao estruturados com base nos problemas vivenciados na realidade, apropriao de tecnologias como o modelo lgico, denio dos problemas baseado em evidncias, que geraram efeitos na relao entre os participantes, que se descobriram capazes de desencadear movimentos autnomos e iniciativas criativas diante das adversidades. Alm disso, proporcionou apoio tcnico, integrao das reas e colaborao institucional apontando possibilidades de intersetorialidade e sustentabilidade do projeto. A temtica da equidade em gnero e etnia foi considerada como uma proposta apresentada pelo projeto cuja contribuio estava na inovao e na oportunidade de interlocuo com os movimentos sociais. A gesto nanceira do projeto foi considerada problemtica e desestimulante, aliada s questes da lgica operacional: denio pouco precisa das aes a serem desenvolvidas, diculdade no processo de seleo dos municpios participantes e composio dos grupos, construo do problema com bases em evidncias muitas vezes de difcil acesso, incompatibilidade de agendas e cronograma das atividades, processo de premiao e a emergncia de tratamento diferenciado entre alguns Estados por parte de parceiros. Especicidades dos contextos locais decorreram da intensidade de manifestao de alguns problemas: diculdades em operacionalizar a inteno de diminuir a iniquidade em gnero e etnia, reao negativa dos gestores municipais ao uso de evidncias, no atualizao e diculdade de acesso s informaes dos bancos de dados, evaso de participantes em decorrncia de mudana na gesto local, falta de apoio de gestores, recursos nanceiros insucientes e difcil gesto no nvel local.

para a sustentabilidade de intervenes voltadas para a qualicao da APS: Quanto aos aspectos fundamentais para a gesto da APS, as lies aprendidas foram relacionadas a: a) traduo e difuso dos atributos da Ateno Primria em Sade - devem ser priorizados espaos e estratgias para recordar, difundir e sensibilizar gestores, trabalhadores, usurios sobre os atributos da APS, com potencialidade de despertar as equipes, reorientar prticas e provocar mudanas a partir da busca de sua concretizao no cotidiano da gesto e dos servios. b) organizao da gesto e da ateno de forma articulada, tema que gestores necessitam ser orientados sobre a importncia de valorizar e investir no compromisso da equipe local com base na identicao de necessidades e instrumentalizao para o desenvolvimento do projeto; ter como base o planejamento a partir do diagnstico da situao de sade e utilizao do marco lgico; estruturao do trabalho em equipe multidisciplinar que possibilite a elaborao de protocolos e diretrizes baseadas em evidncias; reconhecer a necessidade de reexo e monitoramento sistemtico das aes. c) processo de capacitao e fortalecimento da identidade prossional-indivduo, grupal e institucional deve ser estruturado a partir do contexto local dos participantes e oportunizar espaos para favorecer a constituio da grupalidade, fortalecer relaes interpessoais que constituem dispositivos pedaggicos para o trabalho em equipe e suaviza o processo; ter a evaso dos momentos presenciais monitorada para indicar substituies s vagas; explicitar, no momento de inscrio dos participantes, o comprometimento e o conjunto de atividades que sero requeridas; reconhecer a importncia da capacitao peridica das equipes; realizar negociao prvia com gestores e gerentes a respeito do tempo de dedicao ao AGAP e outras aes estratgicas para projetos no municpio; propiciar o desenvolvimento e combinao de capacidades/atributos cognitivos, psicomotores e afetivos dos gestores, trabalhadores e usurios visando a identicao e busca de solues para os problemas encontrados; fortalecer a estima, letramento, capacidade argumentativa e de atuao individual dos prossionais; estimular mecanismos de solidariedade, trabalho em equipe,

Lies aprendidas Aspectos considerados aprendizagens foram identicados a partir da pergunta-chave: que princpios, conselhos, estratgias podem ser listadas para orientar o planejamento de projetos similares a este? De maneira geral, os participantes identicaram o AGAP como dispositivo que promoveu aprendizados signicativos para o trabalho e nesse processo foram evidenciadas potencialidades e possibilidades
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exerccio do poder e tomada de deciso com os outros visando o fortalecimento grupal e institucional. d) participao e construo coletiva signica o envolvimento de diversos atores sociais (gestores, trabalhadores, populao e lideranas locais) e composio de equipes com representantes das diferentes reas do setor sade e dos diferentes mbitos de gesto (central, regional e local) fundamentais para o desenvolvimento e sustentabilidade das aes; recomenda-se o planejamento participativo e o fortalecimento da intersetorialidade mediante o envolvimento de diferentes setores governamentais e da sociedade civil. e) institucionalizao e sustentabilidade resulta da busca de gestores e trabalhadores para a institucionalizao das aes dos projetos para a garantia da continuidade mesmo diante das constantes mudanas de gestores e rotatividade dos prossionais. f) Investimento e nanciamento servem como modelo para implantao em todos os municpios de projetos de baixo custo e com evidncias de efetividade, condicionado a garantias nanceiras e mecanismos de execuo dos recursos bem denidos.

Os resultados do AGAP na tica dos participantes A metodologia de avaliao permitiu que as expresses dos participantes a respeito do signicado do projeto em termos do fortalecimento da parceria Brasil/Canad, da organizao do processo de educao permanente, metodologias e tcnicas de informao e comunicao e possibilidades da sustentabilidade das intervenes municipais fossem aprendidas a partir das ocinas de avaliao e entrevistas realizadas e sistematizadas em quatro eixos. No primeiro eixo, sobre a parceria internacional Brasil-Canad, foram identicadas necessidades de escolher bem reas ans entre os parceiros; mapear reas de expertise da entidade canadense que poderiam ser aproveitadas, incluindo outras instncias da prpria Universidade de Toronto (gesto pblica, avaliao, polticas pblicas e de sade, liderana, intervenes para mudana comportamental) e identicar aspectos especcos do apoio ateno bsica (ferramentas de diagnstico e protocolos clnicos) e tecnologias de comunicao na assistncia (telemedicina). No houve consenso sobre a fortaleza do suporte

da instituio parceira canadense, principalmente no que diz respeito gesto, considerando que sua contribuio na aquisio de competncias em gesto/gerncia se aplica em um contexto diferente dos Estados do Nordeste do Brasil. Os entrevistados reconheceram carncia de melhor dimensionamento da demanda brasileira, consideraram fundamental a comunicao do modus operandi das instituies acadmicas canadenses e a necessidade peremptria de traduo para os docentes estrangeiros que no tenham competncia lingustica em portugus, sugerindo, para futuras intervenes, mapeamento de necessidades e de expertises que seriam contatadas e sensibilizadas para denio coletiva das responsabilidades de cada participante. Um segundo eixo enfocou questes da organizao de contedos no curso. Foi constatada diversidade entre os participantes quanto sua formao, diferenas no domnio de ferramentas de informtica e compreenso de conceitos bsicos como os referentes aos indicadores de sade. Na percepo de um dos entrevistados, perdeu-se muito tempo em decorrncia de os participantes encontrarem-se em momentos diferentes nesses aspectos, sendo, necessrio nivelamento inicial ou um maior tempo para esse nivelamento no mdulo inicial. Um terceiro eixo foi a importncia que assumiu o componente de comunicao e informao. Foi sugerida a ampliao do componente da comunicao com a comunidade, reconhecida como uma das reas em que se expressa melhor a experincia canadense, abrangendo a comunicao dos servios de sade com a populao, os processos de educao em sade e de participao comunitria. No quarto e ltimo eixo, relacionado com a sustentabilidade, foi identicado o papel estratgico do Ministrio da Sade em acompanhar mais prximo com suas reas tcnicas o andamento dos projetos e assessorar.

Discusso
Apesar de ter proporcionado a produo de subjetividades de grupo entre os participantes dos projetos de interveno, elementos agregadores em torno dos quais se expressavam desejos e necessidades, prevaleceu uma tica mais tecnicista. Essa modelagem distanciou a participao da populao e da
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gesto na construo do problema a ser enfrentado, evidenciado pela pouca referncia a dilogos com movimentos da sociedade civil e os conitos emergentes com a gesto local. Esta predominncia tcnica dicultou a abordagem da promoo da equidade em gnero e etnia nas aes dos projetos, inclusive naqueles que tratavam de questes relativas sade da mulher. A questo tnica, a despeito do reconhecimento de sua importncia, foi abordada de forma perifrica nos processos formativos e gerou ambiguidade na compreenso restrita de acesso para todas as etnias. A abordagem em gnero considerada inovadora e importante no encontrou factibilidade nos contextos especcos de interveno. Este distanciamento decorre da relao de origem da sade coletiva com os saberes da biomedicina, que operam sobre o corpo, muitas vezes a dimenso subjetiva e a maneira singular com que cada um a exerce foram negadas ou abstradas. Deste modo, os atravessamentos do gnero na constituio do sujeito tornaram-se invisveis na rea. (Villela e Monteiro, 2009 p. 944). A despeito da tradio brasileira ao discutir sobre determinao social no processo sade-doena, compreende-se que o enfrentamento dos Determinantes Sociais da Sade, muitas vezes, encontra-se apenas no discurso, com poucas aes concretas, consequentemente com poucos indicadores de impacto sobre as iniquidades, principalmente s relacionadas a gnero e etnia/raa/cor. Para Nogueira (2009), no suciente correlacionar estatisticamente condies sociais e sanitrias, seguindo modelo de causalidade das cincias naturais porque os fenmenos so naturalizados como fatores causais das iniquidades, sem fundamentao do ponto de vista da justia e da desigualdade. A ausncia da reexo social e poltica a respeito das iniquidades em sade e dilogo com os movimentos da sociedade civil reduziram a possibilidade de construir a interveno considerando os desejos e necessidades dos excludos. As propostas de interveno na forma de projetos foram resultados de processos coletivos de construo. Neste sentido o grupo envolvido em cada projeto, durante o tempo de desenvolvimento do AGAP, tornou-se um coletivo organizado, ou seja, um agrupamento que tem como objetivo e como ta-

refa a produo de algum bem ou servio (Campos, 2000). E, nesse processo, os coletivos organizados realizaram a traduo das regras e normas metodolgicas do AGAP para as condies de viabilidade apresentadas em seus territrios. O AGAP considerava a construo de problemas com base em evidncias cientcas, que se mostraram de difcil acesso, conabilidade ou inexistncia. Na distncia entre o preconizado e o possvel, foram desencadeados movimentos autnomos como a realizao de inquritos, atualizao de banco de dados, melhoria nos sistemas de informao e reativao de Comits de Controle da Mortalidade Materna. O processo de aprendizagem com base em problemas da realidade mostra-se adequado ao processo de formao de adultos, coerente com os pressupostos da educao permanente, entretanto, no caso da sade, a participao de outros interessados na denio do problema e da estratgia fundamental para o planejamento e gesto participativa. (Campos, 2003). Carvalho e colaboradores (2001) consideram que a construo compartilhada de conhecimento implica um processo comunicacional e pedaggico entre sujeitos de saberes diferentes, convivendo em situaes de interao e cooperao, um relacionamento entre pessoas ou grupos com experincias diversas, interesses, desejos, motivaes coletivas. E, neste sentido possvel dizer que intervenes que envolvem forte componente pedaggico necessitam de um projeto poltico pedaggico que faa a mediao entre os objetivos e os processos, para superar o estgio de atualizao tcnica ou nivelamento dos prossionais em determinada tecnologia. As maiores oportunidades para a produo compartilhada vivenciadas pelos participantes foram os encontros de monitoramento e avaliao e a construo do artigo cientco. Reetir sobre a realidade na intencionalidade de modic-la pressuposto bsico para a pedagogia problematizadora (Bordenave, 2002; Freire, 1996) e os encontros de monitoramento propiciaram este movimento para todos os envolvidos, permitindo a expresso da criatividade e da autonomia nas proposies de enfrentamento do problema. As aes de informar, educar e comunicar que no foram originalmente tratadas de forma espe-

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cfica no AGAP ganham visibilidade a partir da necessidade dos processos formativos, do uso das tecnologias de informao e da adeso das pessoas aos projetos de interveno. Entretanto, inseridos na dimenso institucional que circunda o AGAP, as possibilidades da interveno apresentavam limitaes nanceiras, gerenciais, alm das utuaes dos contextos polticos locais, resultando em sentimento de frustrao e impotncia para os envolvidos.

Consideraes nais
A experincia de construo compartilhada no desenvolvimento do Projeto AGAP leva a se considerar que problemas construdos circunscritos ao ambiente tcnico podem apresentar alta validade interna, mas a validade externa, ou seja, para a sociedade que o reconhece como problema, somente obtida por meio de aes de educao e comunicao. Em relao s tecnologias de informao, as inovaes ainda se encontram em processo de institucionalizao no cotidiano da gesto, por decin cia de infraestrutura, falta de pessoal e formao. O uso de recursos comunicacionais virtuais precisa ser cultivado e fomentado nos servios de sade, como ferramentas de gesto e a comunicao com a comunidade. O dilogo em cada um desses momentos, na viso dos participantes das ocinas de avaliao, produziu elementos que ampliaram o signicado das prticas de APS em seus aspectos epistemolgicos, quando das reexes e questionamentos sobre conceitos, questes e fundamentao cientca de decises. Enriqueceu sua dimenso tecnolgica na medida em que o planejamento e a gesto passaram a ser entendidos sob nova perspectiva, inclusive com a apropriao de tcnicas e metodologias que davam suporte a decises polticas e gerenciais. A dimenso da prxis em APS mostrou-se importante redescoberta pelos participantes, possibilitando, no plano da intersubjetividade, a construo de relaes afetivas, motivaes, grupalidade entre os envolvidos por interesses e valores distintos, alm de novos signicados para o trabalho em APS. Foi a dimenso racional da prxis em APS que facilitou a discusso sobre as possibilidades da intersetoria-

lidade na sade e agregou, produo de artigos e sistematizao das experincias, valor simblico essencial para a armao dos atributos da APS. No Brasil, existem espaos institucionalizados de participao da sociedade em todos os nveis de gesto como Conferncias e Conselhos de Sade. Esses espaos foram pouco evidentes na implementao do AGAP, reforando a predominncia da dimenso tcnica do problema, reduzindo a dimenso subjetiva e poltica que envolve essas questes, excluindo a vivncia e saberes dos usurios, circunscrevendo o conhecimento produzido ao grupo de tcnicos. Finalmente a relao de cooperao Brasil/ Canad promissora, entretanto precisa ser construda de forma mais cooperada e dialogada em que os objetos da cooperao sejam construdos de forma compartilhada, considerando que cooperao caracteriza-se por uma relao compartilhada estabelecida entre os participantes no desenvolvimento da aprendizagem e na realizao de projetos de interesse comum (Carvalho, 2000).

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Recebido em: 02/07/2011 Reapresentado em: 12/12/2011 Aprovado em: 08/03/2012

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