Epidemiologia Das Desigualdades em Saúde No Brasil

EPIDEMIOLOGIA DAS DESIGUALDADES EM SADE NO BRASIL UM ESTUDO EXPLORATRIO
1 edio - 2002 / revisada permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que seja citada a fonte
Produo grfica Athalaia Bureau Capa e projeto grfico Armando Salmito e Rafael Dietzsch Infografia Armando Salmito e Geso Junior
Tiragem 2000 exemplares Impresso no Brasil Athalaia Grca e Editora Ltda.
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade
Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil: um estudo exploratrio / Elisabeth Carmen Duarte ... [et al.]. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2002. 123 p.: il. ISBN 85 87943 09 X 1. Sade Pblica Brasil. I. Duarte, Elisabeth Carmen. II. Organizao Pan-Americana da Sade. III. Fundao Nacional de Sade. IV. Centro Nacional de Epidemiologia NLM: WA 100
EPIDEMIOLOGIA DAS DESIGUALDADES EM SADE NO BRASIL UM ESTUDO EXPLORATRIO
Elisabeth Carmen Duarte Maria Cristina Schneider Rmulo Paes-Sousa Walter Massa Ramalho Luciana M. Vasconcelos Sardinha Jarbas Barbosa da Silva Jnior Carlos Castillo-Salgado
2002 Ministrio da Sade Fundao Nacional de Sade Centro Nacional de Epidemiologia Cenepi - Braslia Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Programa Especial de Anlises de Sade SHA - Washington
APRESENTAO
APRESENTAO
Reduzir as desigualdades um objetivo primordial do Sistema nico de Sade, fundamentado no princpio constitucional de que todos os cidados tm direito de acesso igualitrio a aes de promoo, proteo e recuperao da sade. Nesse sentido, os esforos realizados pelo governo brasileiro, desde a criao do SUS, tm produzido notveis avanos nos campos da descentralizao da gesto, da integralidade da ateno, da participao da comunidade e da regulao de bens e servios. Ocorre que as desigualdades em sade tm mltiplas faces, sendo necessrio conhecimento mais especco de suas caractersticas para que as medidas de interveno possam ser mais ecazes. A moderna epidemiologia tem incorporado instrumentos metodolgicos valiosos para medir as desigualdades, que possibilitam anlises consistentes dos dados disponveis, como os gerados por sistemas nacionais de informao, hoje amplamente acessveis aos gestores e prossionais do sistema de sade, em todos os nveis. Vrias iniciativas em andamento no Pas tm contribudo para aperfeioar informaes teis s decises no setor sade. A Rede Interagencial de Informaes para a Sade Ripsa, operada no mbito da cooperao entre o Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade Opas, promove consenso sobre critrios de seleo e de utilizao dos Indicadores e dados bsicos para a sade IDB, que servem de fundamento e estmulo para a realizao de estudos analticos. A publicao de Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil: um estudo exploratrio resultado de intenso trabalho de parceria entre a Fundao Nacional de Sade /Centro Nacional de Epidemiologia e a Opas, por intermdio do Programa Especial de Anlise em Sade e da Representao no Brasil. Seus autores prossionais de notria qualicao acadmica nessa temtica analisam as desigualdades segundo aspectos socioeconmicos e geogrcos, alm dos relacionados composio populacional, por sexo e idade e prestao de servios de sade. Representa uma contribuio relevante para a identicao de segmentos mais vulnerveis da populao e de processos de determinao das desigualdades e suas concluses merecem a considerao especial dos gestores de sade nos diversos nveis de direo do SUS. Mais que um exerccio reexivo sobre as desigualdades em sade no Brasil, o estudo constitui um chamamento para a necessidade de que diferentes setores da sociedade aprofundem o entendimento do problema e construam uma poltica ecaz de resoluo. Jacobo Finkelman Representante da Opas/OMS no Brasil
APRESENTAO
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS
Gostaramos de expressar nossos agradecimentos a todos os profissionais que, com generosidade e competncia, participaram de nossos seminrios temticos para discutir aspectos deste trabalho. Em especial, Dra. Marilisa Berti Barros da Universidade de Campinas (SP) que, por vrias vezes, contribuiu para as nossas discusses tcnicas. Igualmente gostaramos de agradecer equipe do Programa Especial de Anlises de Sade (Opas - Washington, USA) e representao da Opas no Brasil pelo apoio tcnico e logstico e por disponibilizar material bibliogrfico durante todo o desenvolvimento deste trabalho. Tambm no podemos deixar de agradecer a toda a equipe do Cenepi que viabilizou tcnica e logisticamente a realizao deste estudo. Em particular, ao Dr. Fbio de Barros C. Gomes e equipe da Coordenao Geral de Anlises e Informaes em Sade Cenepi/Funasa, Ministrio da Sade (Brasil), que contriburam na tabulao dos dados deste estudo; e equipe da Secretaria de Assistncia Sade - Ministrio da Sade (Brasil), Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas e Coordenadoria Geral de Controle e Avaliao, pelo oportuno debate sobre vrios itens deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
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SUMRIO
SUMRIO
1 INTRODUO
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OBJETIVOS
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METODOLOGIA
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3.1 3.2 3.3
Tipo de estudo Indicadores e fonte dos dados Anlise dos dados
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RESULTADOS
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4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1
Sistemas de informao em sade Nascidos vivos bitos Causas de bitos Expectativa de vida ao nascer Tipo de parto e idade materna Tipo de parto Idade materna Morbimortalidade Desigualdades na ocorrncia de doenas infecciosas
35 35 36 37 40 48 48 50 54 54 54 58 61 63 63 69 72 76 83
4.4.1.1 Hansenase 4.4.1.2 Aids 4.4.1.3 Tuberculose 4.4.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.2.3 4.4.2.4 4.4.2.5 Desigualdades ao morrer Mortalidade infantil Mortalidade da criana menor de 5 anos de idade Causas externas Neoplasias Doenas cardiovasculares
4.5. 4.5.1
Ateno sade Desigualdades na oferta da ateno sade
86 86 86 89 91 91 93
4.5.1.1 Razo do nmero de mdicos por habitantes 4.5.1.2 Razo de leitos hospitalares por habitantes 4.5.2 Desigualdades na cobertura da ateno sade
4.5.2.1 Cobertura da vacina trplice bacteriana (DTP) 4.5.2.2 Cobertura de terapia renal substitutiva (TRS)
DISCUSSO
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CONCLUSES E IMPLICACES
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NOTAS TCNICAS
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8 9
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXOS

Anexo 1: Descrio da categoria, nome, definio e fonte dos indicadores utilizados no estudo. Anexo 2: Indicadores de sade selecionados, segundo estados brasileiros, 1999 (1)
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125 128
1. INTRODUO
1. INTRODUO
Desigualdade socioeconmica pode ser definida como a distribuio desigual de bens e servios entre grupos sociais. A sade ou os processos sade/doena e seus determinantes podem tambm ser desigualmente distribudos nas populaes. Desigualdade em sade , ento, um termo genrico que se refere s diferenas nos nveis de sade de grupos socioeconmicos distintos em um sentido descritivo (Kunst & Mackenbach, 1994; Mackenbach & Kunst, 1997). Essas diferenas imprimem padres diferenciados de morbimortalidade nos grupos sociais1. Outras definies j foram publicadas, porm, neste estudo, utiliza-se o conceito de desigualdade em sade especificamente como a distribuio desigual dos fatores de exposio, dos riscos de adoecer ou morrer e do acesso a bens e servios de sade entre grupos populacionais distintos. Os padres de desigualdade em sade variam no espao e no tempo. Essas desigualdades podem ainda ser agravadas em funo de determinantes demogrficos e ambientais, acesso aos bens e servios de sade e de polticas sociais. Problemas associados ao ambiente construdo e ao hiperadensamento populacional agregam novos contornos desigualdade em sade em uma sociedade. Em pases desenvolvidos, com baixas taxas de crescimento populacional, esse processo est associado a: consumo abusivo de drogas, crime, doenas mentais, vandalismo, problemas relacionados dieta, padres de moradia e dificuldade em lidar com o lixo produzido (Rossi-Espagnet, Goldstein & Tabizadeh, 1991). Entretanto, em pases em desenvolvimento, padres distintos so por vezes notados. Em algumas circunstncias, nesses pases, as mudanas sociais, econmicas e ambientais levam justaposio de doenas e agravos tpicos de pases desenvolvidos com aqueles prprios de pases pouco avanados, o que tem sido denominado de dupla carga de doenas (Bobadilla & Possas, 1993). Segundo Omran (1971), quem primeiro exps a Teoria da Transio Epidemiolgica, as mudanas nos padres de morbimortalidade tendem a se dar pela substituio da dominncia das doenas transmissveis pelas doenas crnicas e violncias (Omran, 1971). Obviamente, a dupla-carga de doenas ocorre em decorrncia de uma exposio, tanto aos riscos tradicionais (ausncia de saneamento bsico, poluio
1
J o termo iniqidade em sade refere-se s diferenas nos nveis de sade de grupos socioeconmicos distintos, consideradas injustas, com base em um julgamento detalhado de suas causas (Kunst & Mackenbach, 1994). Dessa forma, incorpora-se um julgamento tico nos processos geradores dessas desigualdades. Padres inquos de sade podem decorrer da presena de desvantagens sistemticas na exposio aos riscos e acessos aos meios de sade por parcelas da populao, em funo de diferenas sociais, econmicas, culturais ou polticas.
INTRODUO
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intradomiciliar e desnutrio), quanto aos riscos modernos (poluio industrial e violncia). A justaposio de riscos encontrar, como segmento mais vulnervel, as populaes mais empobrecidas que experimentaro altos nveis de interao de risco. Como conseqncia, o excedente de doenas provocado pelas desigualdades em sade poderia acarretar nos grupos mais vulnerveis mortalidade precoce, sobrecarga de determinados procedimentos mdicos, maiores demandas de servios sociais e reduo da possibilidade de ascenso social. Na atualidade, existe grande consenso de que pessoas expostas a condies sociais e econmicas desfavorveis apresentam piores condies de sade. De fato, segundo SAGAR (1994), parece ser lgico que os pobres sejam menos saudveis que os mais ricos e que o ambiente fsico seja decorrente do ambiente social (Sagar, 1994). Contudo, vrias questes permanecem ainda em aberto: Quais os fatores socioeconmicos e ambientais que tm maior influncia nas desigualdades em sade? Quais os vnculos existentes entre os fatores socioeconmicos e os ambientais? Quais os grupos populacionais mais vulnerveis? E, nesse contexto, quais as implicaes da desigualdade em sade nas polticas setoriais? Apesar dessas grandes lacunas de conhecimento, estudos sobre desigualdades em sade ainda tm sido feitos de uma forma limitada. Alguns estudos epidemiolgicos tm procurado contribuir no debate quanto ao desvelamento das associaes existentes entre desigualdades socioeconmicas e desigualdades em sade. Por exemplo, a desigualdade nas distribuies salariais tem-se mostrado associada distribuio desigual das tendncias de mortalidade na populao norte-americana (Kennedy, Kawachi & Prothrow-Stith, 1996) e aos diferenciais quanto expectativa de vida no Reino Unido (Ben-Shlomo, White & Marmot, 1996); diferenas quanto renda relativa parecem estar associadas aos homicdios e ao baixo peso ao nascer nos Estados Unidos (Kaplan, et al, 1996); e associaes entre mortalidade infantil e classe social foram descritas no Equador (Breilh, et al, 1983). O Brasil conta hoje com uma enorme rede de informaes em sade voltada morbimortalidade e informaes sobre os servios de sade, incluindo desde a coleta detalhada de dados referentes a cada uma das 3,2 milhes crianas nascidas vivas e notificadas anualmente, at dados sobre os procedimentos de sade de alta complexidade oferecidos s populaes. Evidentemente, a cobertura e validade desses dados variam no Pas. Essa limitao acaba por constituir-se tambm em um indicador indireto da desigualdade em sade, refletindo os diferenciais na organizao dos servios de vigilncia sade nas vrias localidades brasileiras.
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EPIDEMIOLOGIA DAS DESIGUALDADES EM SADE NO BRASIL: UM ESTUDO EXPLORATRIO
Alguns estudos epidemiolgicos no Brasil tm procurado investigar a desigualdade em sade mediante comparaes regional, infraregional e intra-urbana (Nunes, et al, 2001; Paes-Sousa, 2000). A nfase, at meados dos anos 90, era no estudo de doenas infectocontagiosas. Posteriormente, os estudos epidemiolgicos de desigualdade em sade passam a pautar as causas externas de bitos (Paes-Sousa, 2000). Contudo, esses estudos so ainda escassos, tendo raramente abordado as desigualdades em sade no Brasil relacionadas s doenas cardiovasculares, s neoplasias e mesmo s doenas respiratrias. Mesmo as associaes existentes entre as doenas infecciosas e homicdios que, afinal, costumam ser flagelos de uma mesma populao, so praticamente ignoradas nos estudos de desigualdade em sade no Brasil. Assim, se por um lado o setor sade no Brasil tem evoludo quanto tecnologia e operacionalizao da coleta e armazenagem de dados de sade e quanto formao acadmica de recursos humanos para a pesquisa em sade coletiva, por outro, a capacidade de anlise e aplicao da produo cientfica disponvel na compreenso das desigualdades em sade no evoluiu no mesmo ritmo. Motivado pelas lacunas do conhecimento na rea e pela disponibilidade de ampla base de dados em sade, o presente estudo tem como objetivo mensurar e analisar as desigualdades em sade nos estados e regies brasileiras. Trata-se de uma anlise exploratria da qualidade da informao em sade, da expectativa de vida ao nascer, do tipo de parto e idade materna, de indicadores de morbimortalidade, de oferta de servios de sade e de suas relaes com indicadores socioeconmicos e demogrficos selecionados. Este o primeiro estudo de abrangncia nacional sobre desigualdades em sade no Brasil envolvendo pesquisadores e gestores do Ministrio da Sade Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi Funasa) e da Organizao Pan-Americana da Sade/ Programa Especial de Anlise de Sade (Opas - SHA). Esta publicao est estruturada em sete captulos. Inicialmente, apresentado o marco conceitual em que se insere este estudo (captulo 1), seus objetivos (captulo 2) e a metodologia utilizada (captulo 3). O captulo de resultados (captulo 4) est dividido em cinco partes: descrio dos diferenciais observados nas coberturas dos sistemas de informao; descrio e anlise das tendncias da expectativa de vida ao nascer no perodo de 1991 a 1999; descrio e anlise do tipo de parto e idade materna, descrio e anlise de diferentes aspectos das desigualdades na morbimortalidade; e descrio e anlise das desigualdades observadas na ateno sade das populaes brasileiras, abordando aspectos relativos oferta e cobertura dos servios. Posteriormente, esses resultados so discuti-
INTRODUO
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dos luz do conhecimento atual sobre o tema (captulo 5) e algumas concluses que emergem do presente estudo so apresentadas no captulo 6. O captulo 7 contm notas tcnicas referentes s metodologias utilizadas no estudo. As referncias bibliogrficas finalizam este documento.
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2. OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
O objetivo deste estudo mensurar e analisar as desigualdades em sade nos estados e regies brasileiras, buscando contribuir para: - identicar os estados e regies brasileiras mais vulnerveis s desigualdades em sade; - demonstrar a potencialidade do uso do acervo contido nos sistemas nacionais de informao em sade para estudos descritivos sobre a sade da populao no Brasil; - identicar variveis e indicadores relevantes ao estudo das desigualdades em sade que possam ser utilizados pelos gestores do Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro; - subsidiar polticas pblicas voltadas reduo dessas desigualdades e fornecer uma linha de base (baseline) para avaliao dos efeitos/ impactos de intervenes; - levantar hipteses quanto aos processos determinantes das desigualdades em sade que venham a demandar estudos de maior robustez metodolgica, com menores unidades de anlise; - estimular e subsidiar a discusso tcnica e poltica sobre o tema, mobilizando grupos para a realizao de anlises semelhantes e sensibilizando gestores para a utilidade destas anlises na denio de prioridades para as polticas de sade.
OBJETIVOS
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3. METODOLOGIA
1. METODOLOGIA
3.1. TIPO DE ESTUDO
Utilizou-se um desenho de estudo ecolgico, com um enfoque exploratrio, cujas unidades de anlise foram as unidades federadas brasileiras (n=27), denominadas de estados brasileiros e as regies brasileiras (n=5).
3.2. INDICADORES E FONTE DOS DADOS

As categorias, nome e definio dos indicadores analisados e fonte dos dados utilizados neste estudo encontram-se detalhados nos Anexos 1 e 2.
INDICADORES DE SADE (VARIVEIS DEPENDENTES)

A seleo dos indicadores de sade analisados foi feita seguindo os seguintes critrios de elegibilidade: i.) importncia epidemiolgica definida pelo julgamento de especialistas (tcnicos e gestores), ii.) coeficiente adequado de variao entre as unidades de anlise e iii.) disponibilidade de dados com cobertura e validade adequadas. Assim, foram selecionados os seguintes indicadores: - indicadores de qualidade e cobertura dos sistemas de informao em sade; - expectativa de vida ao nascer no perodo de 1991 a 1999; - indicadores relacionados ao nascimento: tipo de parto e idade materna; - indicadores relacionados ocorrncia de doenas infecciosas: Hansenase, Aids e Tuberculose; - indicadores relacionados mortalidade: mortalidade infantil, mortalidade da criana menor de 5 anos de idade, mortalidade por causas externas, mortalidade por neoplasias e por doenas cardiovasculares. Na anlise da taxa de mortalidade infantil (TMI), foram consideradas as TMI elaboradas pelo Comit da Rede Interagencial de Informaes
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para a Sade (Ripsa), a partir dos dados coletados pela Funasa. A metodologia utilizada apoia-se no clculo direto para estados cuja cobertura do sistema de informao de mortalidade maior que 90% e estimativas do IBGE para os demais estados. Alm disso, foram tambm analisados indicadores selecionados de oferta e cobertura da ateno sade, i.e.: razo do nmero de mdicos por habitantes, razo do nmero de leitos hospitalares por habitantes, cobertura da vacina trplice bacteriana (DTP) e cobertura da terapia renal substitutiva (TRS).
INDICADORES SOCIOECONMICOS E DEMOGRFICOS (VARIVEIS INDEPENDENTES)

Na seleo dos indicadores de nvel socioeconmico (NSE) e demogrficos, consideraram-se: disponibilidade, validade e consistncia na literatura cientfica. Neste estudo, so utilizados os seguintes indicadores de NSE e demogrficos: taxa de pobreza, taxa de alfabetizao, grau de escolaridade, taxa de crescimento da populao, grau de urbanizao e regies brasileiras usadas como marcadoras de NSE. Suas fontes e definies encontram-se detalhadas nos Anexos 1 e 2.
3.3. ANLISE DOS DADOS

O ano de referncia para o estudo foi o de 1999. Porm, as anlises da expectativa de vida ao nascer consideraram o perodo de 1991 a 1999. Os clculos das estimativas da expectativa de vida ao nascer foram realizados pelo IBGE e sua metodologia encontra-se descrita em outra publicao (Codeplan/IBGE, 1999). A padronizao por idade e sexo de indicadores selecionados foi calculada pelo mtodo direto, usando como referncia a distribuio da populao brasileira total no ano de 1999. Previamente anlise dos dados, realizaram-se a avaliao preliminar da qualidade e a cobertura das informaes de sade de cada estado brasileiro. A anlise estatstica cumpriu a seguinte estratgia: - inicialmente, as regies brasileiras foram organizadas em ordem decrescente de NSE, a saber: Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Norte e Nordeste;
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METODOLOGIA
- a seguir, os indicadores de sade dos estados brasileiros foram ordenados no interior de cada regio, segundo o seu valor mdio (estimador pontual); - na anlise univariada, a magnitude das desigualdades entre estados e regies brasileiras foi descrita por intermdio das seguintes medidas: diferena de taxas (risco atribuvel), risco atribuvel populacional percentual (RAP %), razo de taxas (risco relativo), coeficiente Gini e curva de Lorenz, ndice e curva de concentrao, ndice de dissimilaridade e correlao de Pearson (Kunst & Mackenbach, 1994; Mackenbach & Kunst, 1997; Kleimbaum, Kupper & Morgenstern, 1982; Rothman & Greenland, 1998; Kleimbaum, Kupper & Muller, 1988, Gefeller, 1995; Pan American Health Organization, 2001a); - na anlise multivariada, analisou-se a significncia estatstica das associaes existentes entre os indicadores de sade de interesse e indicadores de NSE e demogrficos selecionados. Nessa etapa, foi utilizada: regresso linear multivariada, com excluso gradativa dos indicadores menos associados estatisticamente (Kleimbaum, Kupper & Muller, 1988). O objetivo da anlise multivariada foi identificar quais dos indicadores de NSE e demogrficos selecionados eram importantes estatisticamente para descrever a variabilidade do indicador de sade. Para o modelo final de regresso identificado, anlise de residual e de valores extremos (outliers) foi realizada. O nvel de significncia estatstica foi fixado para todos os testes em =0,05. A anlise estatstica foi feita com auxlio do programa Stata 7.0 (StataCorp., 2001).
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4. RESULTADOS
4. RESULTADOS
4.1. SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE
Sistemas de informao em sade compreendem o conjunto de subsistemas de informaes de natureza demogrfica, epidemiolgica, administrativa e gerencial necessrias ao estudo e gesto dos bens e servios de sade. A presena de sistemas de informao desenvolvidos indica uma maior estruturao dos servios de vigilncia em sade e, possivelmente, maior organizao dos servios de ateno e qualidade no atendimento aos usurios. Dessa forma, o estudo das disparidades na organizao dos sistemas de informao da sade no Brasil indica tanto os limites da anlise dos diferenciais apresentados pelos indicadores epidemiolgicos, quanto o grau de organizao dos servios de vigilncia em sade nos estados brasileiros. Para a anlise de indicadores de cobertura e qualidade dos sistemas de informao em sade nos estados brasileiros em 1999, foram considerados os percentuais de notificao de nascidos vivos em relao aos estimados; os percentuais de bitos total e infantil com causas mal definidas em relao aos totais notificados; os percentuais de notificao de bitos em relao aos bitos estimados; e o percentual de bitos com causas definidas notificados em relao aos bitos estimados. Esse ltimo indicador derivou do percentual de bitos com causas definidas e do percentual de bitos notificados em relao aos estimados.
4.1.1. NASCIDOS VIVOS

No ano de 1999 no Brasil, foram informados 3.249.604 nascidos vivos (NV), de acordo com o Sistema de Informao de Nascidos Vivos (Sinasc). Quanto ao percentual de NV informados em relao aos estimados, observa-se que os estados da Paraba, Maranho, Cear e Piau apresentaram subnoticao de NV superior a 25% (Figura 4.1). Os estados do Par, Amazonas, Tocantins, Alagoas, Bahia, Mato Grosso e Rondnia apresentaram subnoticao entre 10 e 25%. Todos os demais estados atingiram 90% ou mais, de cobertura de noticao em relao aos NV estimados. Trs estados brasileiros (Roraima, Rio de Janeiro e o Distrito Federal) apresentaram cobertura de noticaes acima de 110%.
RESULTADOS
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FIGURA 4.1 - PERCENTUAL DE SUBNOTIFICAO DE NASCIDOS VIVOS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999*.
*TODOS OS DEMAIS ESTADOS APRESENTARAM SUBNOTIFICAO DOS NASCIDOS VIVOS ESTIMADOS <= 10%.
4.1.2. BITOS
As informaes sobre a mortalidade observada nos grupos populacionais brasileiros so de grande importncia para o estudo das tendncias dos perfis epidemiolgicos e para a efetividade da vigilncia epidemiolgica. Em 1999, o Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) computou 925.135 notificaes de bitos em todo o Pas. Quanto cobertura dos registros de bito em 1999, observa-se que na regio Nordeste, os estados do Rio Grande do Norte, Paraba, Piau e Maranho e, na regio Norte, o estado do Amap, apresentaram notificaes baixas, inferiores a 60% dos bitos estimados (Figura 4.2). Os estados da regio Sul, Sudeste exceto Minas Gerais e Centro-Oeste exceto Distrito Federal apresentaram cobertura de notificao de bitos iguais ou superiores mdia nacional (80,7%).
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FIGURA 4.2 - PERCENTUAL DE BITOS NOTIFICADOS EM RELAO AOS ESTIMADOS PELO IBGE, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
4.1.3. CAUSAS DE BITOS

A qualidade do preenchimento da causa bsica de bito depende tanto da organizao do servio de vigilncia em sade quanto do acesso da populao aos servios de assistncia sade, em especial ao atendimento mdico. Um dos indicadores da baixa qualidade do preenchimento das declaraes de bito a proporo de bitos cuja causa bsica registrada mal definida. Nessa anlise, a regio Nordeste destaca-se por apresentar um sistema de notificao mais deficiente (Figura 4.3). Em particular, os estados Paraba, Maranho, Alagoas, Sergipe e Bahia, na regio Nordeste e o estado do Acre, na regio Norte, apresentaram percentuais de bitos com causas mal definidas acima de 30%. Os valores mdios para este indicador, nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste, no ultrapassaram a mdia nacional (14,8%). A exceo, nessas ltimas regies, coube ao estado do Esprito Santo, que apresentou um percentual de 19,4% de bitos com causas mal definidas. Para o grupo etrio de menores de 1 ano de idade, destacam-se os estados de Alagoas (4,2%), Acre (3,6%) e Paraba (3,3%) com os maiores valores do percentual de bitos com causas mal definidas (Figura 4.4). Novamente, as regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentam percentuais inferiores ao valor nacional (0,8%). Considerando simultaneamente a cobertura da notificao do bito e a qualidade do registro da causa bsica, analisou-se o percentual
RESULTADOS
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de bitos notificados com causas definidas em relao aos estimados em cada estado brasileiro (Figura 4.5). Observa-se que os estados com os menores percentuais (<50%) de bitos notificados com causas definidas em relao aos estimados na regio Nordeste, foram Maranho, Paraba, Piau, Alagoas, Rio Grande do Norte, Bahia e Cear e, na regio Norte, Acre, Par e Tocantins.
FIGURA 4.3 - PERCENTUAL DE BITOS COM CAUSAS MAL DEFINIDAS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
FIGURA 4.4 - PERCENTUAL DE BITOS DE MENORES DE 1 ANO DE IDADE COM CAUSAS MAL DEFINIDAS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
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FIGURA 4.5 - PERCENTUAL DE BITOS NOTIFICADOS COM CAUSAS DEFINIDAS EM RELAO AOS ESTIMADOS PELO IBGE, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
Vale ressaltar que, alm de se destacar pelos mais baixos percentuais de bitos com causas definidas notificados, a regio Nordeste tambm apresenta variabilidade interna importante desse indicador (Figura 4.5). Enquanto Sergipe registra valor de 57,6%, o Maranho apresenta valor de apenas 19,8%, sendo quase trs vezes menor que o de Sergipe para esse indicador. De maneira geral, quanto cobertura e qualidade dos sistemas de informao em sade analisados, destacam-se alguns estados no Nordeste (Paraba, Maranho, Piau, Alagoas, Bahia, Rio Grande do Norte e Cear) e no Norte (Acre), que apresentaram os mais frgeis indicadores para o ano de 1999 (Quadro 4.1).
RESULTADOS
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QUADRO 4.1 - SINOPSE DOS INDICADORES DE COBERTURA E QUALIDADE DE NOTIFICAO DE EVENTOS DE SADE SELECIONADOS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
(1) SUBNOTIFICAO DE NASCIDOS VIVOS > 25% (2) SUBNOTIFICAO DE BITOS > 40% (3) PERCENTUAL DE BITOS COM CAUSAS MAL DEFINIDAS > 30% (4) PERCENTUAL DE BITOS COM CAUSAS MAL DEFINIDAS EM MENORES DE 1 ANO DE IDADE > 3% (5) PERCENTUAL DE BITOS NOTIFICADOS COM CAUSAS DEFINIDAS EM RELAO AOS ESTIMADOS (IBGE) < 50%
4.2. EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER

Na ltima dcada, os elementos da dinmica da populao brasileira apresentaram um padro que sugere a modernizao do Pas. No perodo de 1991 a 2000, houve aumento no grau de urbanizao da populao brasileira, sendo que, atualmente, 81,2% da populao brasileira est concentrada nas reas urbanas (Figura 4.6). Alm disso, observaram-se ganhos importantes nos nveis de escolarizao formal. Em 1999, metade dos estados brasileiros apresentou 70,3% ou mais de sua populao adulta com 4 ou mais anos de escolarizao. Tambm foi observada reduo significativa das taxas de fecundidade e de mortalidade nos grupos etrios mais jovens, especialmente de menores de 1 ano de idade. Como conseqncia, de 1991 a 1999, observou-se um aumento da representao relativa das faixas etrias mais velhas na pirmide populacional brasileira. A expectativa de vida ao nascer (EVN) tende a ser profundamente influenciada por essas transformaes. Nos ltimos anos, a EVN da populao brasileira teve ganhos importantes, tanto para a populao feminina, quanto para a populao masculina (Tabela 4.1, Figuras 4.7 e 4.8). Foram observados, ainda, ganhos em todas as regies brasileiras.
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FIGURA 4.6 - TAXA DE URBANIZAO EM 1991 E 2000, NOS ESTADOS BRASILEIROS.
TABELA 4.1 - EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER (EVN) EM 1991 E 1999 E GANHOS ABSOLUTO E RELATIVO NO PERODO, SEGUNDO SEXO E REGIES BRASILEIRAS.
FONTE: CODEPLAN/IBGE, 1999.
RESULTADOS
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FIGURA 4.7 - DISTRIBUIO DA EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER SEGUNDO SEXO, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1991 E 1999.
FIGURA 4.8 - EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER SEGUNDO SEXO, BRASIL, 1991 E 1999.
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Quanto EVN feminina, observou-se um ganho de 2,6 anos no perodo de 1991 a 1999: um acrscimo de 3,7% em relao ao valor observado em 1991. Em 1999, a populao feminina atingiu valor mdio da EVN de 72,3 anos. No mesmo perodo, a EVN masculina obteve um ganho de 2,1 anos, um acrscimo de 3,4% em relao ao valor de 1991. Ao final desse perodo, os homens atingiram EVN mdia de 64,3 anos no Brasil. Contudo, a EVN alcanada pela populao masculina em 1999 est aqum do obtido pela populao feminina em 1991. Alm disso, desigualdades importantes no incremento desse indicador so observadas para ambos os gneros, segundo regies e estados de residncia das populaes analisadas. No perodo, observam-se maiores incrementos da EVN na populao feminina do que na populao masculina nas regies Sul, Sudeste, Centro-Oeste e Norte. Merece destaque, entre as regies brasileiras, a regio Norte, que apresentou o maior ganho mdio absoluto (3,8 anos), e relativo (5,7%) da EVN feminina (Figura 4.9). Na regio Nordeste, inversamente ao observado nas demais regies, o incremento da EVN foi maior na populao masculina, 6,0%, em relao a 1991. O ganho na populao feminina foi somente 3,4% em relao a 1991 (Figura 4.9). Nessa regio, excepcionalmente, o estado Rio Grande do Norte apresentou, para ambos os sexos, ganhos de EVN pouco expressivos, sendo o ganho na populao masculina ainda menor que o da populao feminina (Figuras 4.10 e 4.11).
FIGURA 4.9 - ANOS GANHOS NA EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER, SEGUNDO REGIES BRASILEIRAS, NO PERODO DE 1991 A 1999.
RESULTADOS
43
FIGURA 4.10 - EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER DA POPULAO MASCULINA, NOS ESTADOS BRASILEIROS, EM 1991 E 1999.
FIGURA 4.11 - EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER DA POPULAO FEMININA, NOS ESTADOS BRASILEIROS, EM 1991 E 1999.
Na regio Sudeste, o estado do Rio de Janeiro merece destaque. Apesar de o ganho da EVN feminina ser compatvel com o padro observado nos demais estados da regio Sudeste, o mesmo no observado para a EVN do sexo masculino (Figura 4.10). Para os homens, o ganho da EVN no estado do Rio de Janeiro foi inexpressivo no perodo. Analisando a correlao entre a EVN, no ano de 1991 e os ganhos no perodo (1991 a 1999), observa-se que, para a populao masculina
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em que os nveis so consistentemente mais baixos , esses ganhos so inversamente proporcionais aos patamares de 1991 (r=-0,75, p<0,001) (Figura 4.12). Ou seja, no perodo de 1991 a 1999, os estados que partiram de patamares inferiores de EVN masculina, no incio do perodo, mostram tendncia a maiores ganhos desse indicador que os estados que partiram de patamares mais altos de EVN.
FIGURA 4.12 - CORRELAO ENTRE OS VALORES DA EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER EM 1991 E NMERO DE ANOS GANHOS NOS LTIMOS 9 ANOS PARA ESTE INDICADOR, NOS ESTADOS BRASILEIROS.
A associao entre a EVN masculina em 1991 e o nmero de anos ganhos no perodo analisado torna-se ainda mais evidente na apresentao grfica dos resultados da anlise de regresso linear (Figura 4.13). Nessa, os estados foram ordenados pelos nveis da EVN masculina em 1991. A tendncia estatisticamente significativa 2 (R =56%; p<0,001) de ganho desse indicador foi estimada por intermdio da equao derivada da anlise de regresso linear: ganho estimado para o perodo = 23,74 0,34*EVN masculina em 1991. Assim, novamente destacam-se os estados do Rio de Janeiro e Rio Grande do Norte e, em menor escala, So Paulo e o Distrito Federal, os quais apresentaram ganhos no perodo inferiores aos que seriam esperados, considerando os patamares (baseline) deste indicador em 1991 e a performance observada pelos estados brasileiros. Como j referido anteriormente, o estado do Rio de Janeiro merece ateno especial. Para esse estado, teria sido esperado para o perodo um ganho mdio de EVN masculina de cerca de 3 anos, bem maior do ganho observado de apenas 9,6 meses. Tambm para a EVN feminina que apresentava em geral maiores valores que a masculina , foi observada discreta tendncia de
RESULTADOS
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maiores ganhos desse indicador entre os estados com mais baixos valores em 1991. Contudo, a associao encontrada (r=-0,21) no foi estatisticamente significativa (p=0,30). As tendncias de maiores ganhos de EVN nos estados com os mais baixos valores em 1991, naturalmente, gerou reduo das diferenas entre os valores extremos dos estados de cada regio e, destes, para com os valores mdios do Brasil. Isso implica uma maior homogeneidade desse indicador em anos recentes (Figuras 4.14 e 4.15 e Tabela 4.2).
FIGURA 4.13 - NMERO DE ANOS GANHOS NA EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER (EVN) MASCULINA, OBSERVADO E PREDITO, NO PERODO DE 1991 A 1999, NOS ESTADOS BRASILEIROS (ORDENADOS PELA EVN MASCULINA DE 1991).
FIGURA 4.14 - RAZO ENTRE O MAIOR E O MENOR VALOR DA EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER (EVN) MASCULINA DOS ESTADOS, DAS REGIES BRASILEIRAS, 1991 E 1999.
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FIGURA 4.15 - RAZO ENTRE O MAIOR E O MENOR VALOR DA EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER (EVN) FEMININA DOS ESTADOS, DAS REGIES BRASILEIRAS, 1991 E 1999.
TABELA 4.2 - DIFERENAS ABSOLUTAS ENTRE O MAIOR E O MENOR VALOR DA EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER (EVN) DOS ESTADOS EM CADA REGIO BRASILEIRA, SEGUNDO SEXO, 1991 E 1999*.
*ENTRE PARNTESES ESTO INDICADAS AS SIGLAS DOS ESTADOS COM MAIORES E MENORES EVN EM CADA REGIO; EM NEGRITO, DESTACAM-SE AS SITUAES EM QUE NO HOUVE REDUO NAS DIFERENAS.
No obstante a tendncia geral de reduo das desigualdades intraregionais quanto EVN, algumas excees so dignas de nota:
RESULTADOS
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- incremento da heterogeneidade interna da EVN masculina na regio Sudeste, causado principalmente pelo ganho inexpressivo deste indicador no estado do Rio de Janeiro, em anos recentes; - ligeiro incremento da heterogeneidade interna da EVN feminina na regio Nordeste, causado por menor ganho deste indicador no estado com o mais baixo patamar em 1991, i.e., Alagoas, do que o ganho observado no estado com um dos maiores valores desse indicador em 1991 (Bahia).
4.3. TIPO DE PARTO E IDADE MATERNA

Eventos relacionados ao nascimento propores de partos cesreos e de mes adolescentes foram analisados nesta seo.
4.3.1. TIPO DE PARTO

Os percentuais de partos cesreos foram analisados segundo as regies e estados brasileiros. Entre os 3.249.604 nascidos vivos (NV) notificados no Brasil em 1999, 36,9% (1.198.783) nasceram por partos cesreos. Porm, esse indicador apresentou grandes diferenciais entre os estados e regies brasileiras (Figuras 4.16 e 4.17). As regies Sudeste, Centro-Oeste e Sul destacam-se com os percentuais mais elevados de partos cesreos, apresentando para esse indicador valores de 45,2%, 42,7% e 40,5%, respectivamente. Nessas regies, esse indicador apresenta-se com valores superiores ao valor mdio (36,9%) e mediana (29,5%) nacional. Essas regies apresentam ainda valores superiores a todos os estados das regies Norte e Nordeste, com exceo do estado de Rondnia (Figuras 4.16). Assim, as chances de uma mulher ter seu filho com parto cesreo so quase 2 vezes maiores nas regies Sudeste (1,86), Centro-Oeste (1,75) e Sul (1,67) quando comparadas regio Nordeste (Figura 4.18). Tambm entre os estados brasileiros ocorre uma grande variao quanto proporo de partos cesreos. Em 1999, enquanto o estado do Rio de Janeiro registrou 48% para esse indicador, o estado do Amap computou apenas 15,3%. Devido s restries impostas pelo Sistema nico de Sade (SUS) limitando os partos cesreos ao mximo de 30% do total de partos financiados, os excessos descritos devem-se principalmente
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aos partos no-SUS (Figura 4.19). De fato, pequena amplitude e variabilidade desse indicador so observadas entre os partos SUS.
FIGURA 4.16 - PERCENTUAL DE PARTOS CESREOS EM RELAO AO TOTAL DE PARTOS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
FIGURA 4.17 - DISTRIBUIO DO PERCENTUAL DE PARTOS CESREOS EM RELAO AO TOTAL, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
RESULTADOS
49
FIGURA 4.18 - EXCESSO RELATIVO DA CHANCE DE TER UM PARTO CESREO NAS REGIES BRASILEIRAS EM COMPARAO REGIO NORDESTE, 1999.
FIGURA 4.19 - DISTRIBUIO DOS PERCENTUAIS DE PARTOS CESREOS TOTAIS E PELO SUS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1998.
4.3.2. IDADE MATERNA

No total de NV informados no ano de 1999 no Brasil, foram identificados 752.711 (23,2%) NV filhos de mes adolescentes, tendo sido 725.256 (22,3%) NV de mes de 15 a 19 anos de idade e 27.256 (0,8%) NV de mes menores de 15 anos de idade.
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Observa-se que esses percentuais variam consideravelmente entre as regies brasileiras. Altas propores so encontradas nos estados das regies Norte (30,5%), Centro-Oeste (26,1%) e Nordeste (25,4%), e os menores percentuais so observados nas regies Sul e Sudeste (Figuras 4.20 e 4.21).
FIGURA 4.20 - PERCENTUAL DE MES <20 ANOS DE IDADE EM RELAO AO NMERO DE NASCIDOS VIVOS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
FIGURA 4.21 - DISTRIBUIO DO PERCENTUAL DE MES ADOLESCENTES ENTRE O TOTAL DE NASCIDOS VIVOS, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
RESULTADOS
51
De maneira geral, destacam-se com maiores percentuais de mes adolescentes os estados da Amaznia legal, tanto considerando o percentual de mes menores de 15 anos de idade (Figura 4.22), quanto o de mes de 15-19 anos de idade (Figura 4.23). Merecem destaque todos os estados da regio Norte (30,5%) e os estados do Maranho (30,5%) e de Mato Grosso (30,0%) (Figuras 4.20-4.23).
FIGURA 4.22 - DISTRIBUIO DE PERCENTUAL DE PARTOS DE MES <15 ANOS DE IDADE, EM REGIES BRASILEIRAS, 1999.
FIGURA 4.23 - DISTRIBUIO DO PERCENTUAL DE PARTOS DE MES 15-19 ANOS DE IDADE, EM REGIES BRASILEIRAS, 1999.
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Nesse sentido, interessante observar que, por ser um estado da Amaznia legal, o Maranho se destaca dentro da regio Nordeste com percentual de mes adolescentes semelhante aos percentuais observados nos estados da regio Norte (Figura 4.21). O percentual mdio de mes adolescentes na Amaznia legal foi de 30,5% comparado a 22,0% na extra-Amaznia. Assim, as chances de um nascimento vivo em estados da Amaznia legal ter se originado de uma me adolescente 1,4 vez maior do que nos demais estados. Analisando fatores que pudessem estar associados distribuio relativamente desigual desse indicador no Brasil, foi identificada tendncia a maiores percentuais de mes adolescentes nos estados com menores graus de urbanizao (=-0,23; p<0,001) e com maiores taxas de crescimento populacional no perodo de 1991 a 2000 (=2,12; p=0,002) (Figura 4.24).
FIGURA 4.24 - DISTRIBUIO DO PERCENTUAL DE PARTOS DE MES COM <20 ANOS DE IDADE, SEGUNDO GRAU DE URBANIZAO DOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
Pela equao de regresso linear, em estados com semelhantes taxas de crescimento populacional, estima-se que, para cada acrscimo de 10% em grau de urbanizao nos estados, observa-se em mdia um decrscimo de 2,3% de NV de mes adolescentes (Figura 4.24). Esses resultados apresentam-se coerentes com os diferenciais observados entre os estados da Amaznia legal e demais estados. Os primeiros apresentam taxa de crescimento populacional (2,6%) marcadamente maior e grau de urbanizao relativamente menor (67,0%) do que os estados da regio extra-Amaznia, onde se observou crescimento de 1,1% e grau de urbanizao de 75,2%.
RESULTADOS
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4.4. MORBIMORTALIDADE
Eventos relacionados distribuio desigual na ocorrncia de doenas infeciosas e na mortalidade foram analisados nesta seo.
4.4.1. DESIGUALDADES NA OCORRNCIA DE DOENAS INFECCIOSAS

Entre as doenas infecciosas, foram analisadas Hansenase, Tuberculose e Aids. A seleo dessas doenas foi feita com base na disponibilidade de dados, acurcia do indicador e na relevncia epidemiolgica do agravo. Algumas doenas infecciosas, no menos importantes, no foram analisadas devido ao fato de se restringirem a algumas regies brasileiras. A Malria e a Leishmaniose visceral so exemplos dessa condio.
4.4.1.1. HANSENASE
Foram analisadas as taxas de deteco e de prevalncia da Hansenase2 por 10.000 habitantes, segundo estados e regies brasileiras, no ano de 1999. O Brasil apresentou uma taxa de deteco e de prevalncia de Hansenase de 2,6 e 5,1 casos para cada 10.000 hab., respectivamente (Figuras 4.25 e 4.26). Isso representa cerca de 41 mil novas deteces e 83 mil casos prevalentes no ano de 1999. Observa-se claramente um excesso dessas taxas nas regies Norte e Centro-Oeste, as quais ultrapassam as mdias e medianas nacionais. O estado de Mato Grosso, em especial, foi o que apresentou a maior taxa de deteco (15,2 casos por 10.000 hab.) e de prevalncia (22,9 casos por 10.000 hab.) de Hansenase entre os estados brasileiros, seguido de Tocantins e Roraima, com taxas de deteco de 10,4 e 9,8 casos por 10.000 hab. e taxas de prevalncia de 14,6 e 15,4 casos por 10.000 hab., respectivamente.
Taxa de deteco de Hansenase calculada pela diviso dos casos novos de Hansenase diagnosticados no perodo de janeiro a dezembro do ano de referncia dentre os residentes no municpio, pela populao do municpio, multiplicado por 10.000; Taxa de prevalncia de Hansenase calculada pela diviso do nmero de casos de Hansenase registrados ao final do ano de referncia dentre os residentes no municpio pela populao do municpio, multiplicado por 10.000 (http://www.datasus.gov.br).
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Destaca-se o fato de o estado de Gois ter apresentado, em 1999, a segunda maior taxa de prevalncia de Hansenase no Brasil e apenas moderada taxa de deteco desse agravo.
FIGURA 4.25 - TAXA DE PREVALNCIA DE HANSENASE POR 10.000 HABITANTES, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
FIGURA 4.26 - TAXA DE DETECO DE HANSENASE POR 10.000 HABITANTES, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
RESULTADOS
55
Quantificando os excessos regionais desses indicadores, observa-se que as regies Norte e Centro-Oeste registraram taxas de deteco de Hansenase de 9,7 e 6,8 vezes maiores que a taxa da regio Sul (Figura 4.27). Alm disso, destaca-se o fato de os estados do Maranho e Mato Grosso terem apresentado valores de taxa de deteco de Hansenase excepcionalmente acima do que seria esperado para as suas respectivas regies (Figuras 4.26 e 4.28). Contudo, oportuno recordar que ambos os estados pertencem regio da Amaznia legal brasileira. De fato, em geral, observa-se alta correlao entre ser um estado da Amaznia legal e apresentar altas taxas de Hansenase. Nessa regio, os estados apresentaram taxas de deteco de Hansenase 3 vezes maiores que as taxas observadas nos demais estados do Brasil (Figura 4.29).
FIGURA 4.27 - EXCESSO RELATIVO DA TAXA DE DETECO DE HANSENASE NAS REGIES BRASILEIRAS EM COMPARAO REGIO SUL, 1999.
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FIGURA 4.28 - DISTRIBUIO DAS TAXAS DE DETECO DA HANSENASE POR 10.000 HAB., NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
FIGURA 4.29 - DISTRIBUIO DAS TAXAS DE DETECO DA HANSENASE POR 10.000 HAB., NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
Contudo, mesmo analisando apenas os 9 estados da Amaznia legal, grandes desigualdades de transmisso da Hansenase so observadas (Figura 4.30). Na Amaznia legal, os estados do Mato Grosso, Tocantins, Roraima e Rondnia apresentaram taxas de deteco de Hansenase mais elevadas em relao mdia da regio (Figura 4.30).
RESULTADOS
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FIGURA 4.30 - DIFERENA ABSOLUTA ENTRE A TAXA DE DETECO DA HANSENASE DO ESTADO E DA REGIO AMAZNICA (8,6 CASOS POR 10.000 HAB.), 1999.
4.4.1.2. AIDS
A taxa de incidncia da Aids por 100.000 habitantes foi analisada segundo estados e regies brasileiras (Figuras 4.31 e 4.32). Em 1999, o Brasil apresentou 9,5 casos novos de Aids para cada 100.000 habitantes, representando cerca de 155 mil casos novos da doena no ano. A mediana nacional desse indicador foi de 5,3 casos para cada 100.000 hab.
FIGURA 4.31 - TAXA DE INCIDNCIA DE AIDS POR 100.000 HABITANTES, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
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FIGURA 4.32 - DISTRIBUIO DAS TAXAS DE INCIDNCIA DE AIDS (POR 100.000 HAB.) NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
As regies Sul e Sudeste mostram as maiores incidncias desse agravo, estando todos os seus estados acima da mediana nacional (5,3 casos por 100.000 hab.) (Figura 4.32). Importante destacar que, dentro de cada regio, grande variao desse indicador foi observada (Tabela 4.3). Destacando-se a regio Norte: o risco de ser diagnosticado como um caso novo de Aids no Amap 35 vezes maior do que no estado de Rondnia. No se descarta a possibilidade de esse fato ser decorrente de baixa capacidade diagnstica e subnotificao no estado de Rondnia. Tambm as regies Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste apresentam grande variabilidade interna desse indicador. Nessas regies, o risco de ser diagnosticado como um caso novo de Aids no estado com a maior taxa de incidncia foi, aproximadamente, 3 vezes maior do que no estado com a menor taxa de incidncia de cada regio.
Os estados de So Paulo, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Santa Catarina e Paran apresentaram os maiores valores desse indicador, todos acima de 10 casos por 100.000 hab. O Nordeste apresenta taxas de incidncia de Aids mais baixas quando comparadas s taxas das demais regies brasileiras (Figuras 4.31 e 4.32). Foram analisadas as associaes entre taxa de incidncia de Aids e os seguintes indicadores de NSE e demogrficos selecionados:
RESULTADOS
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regio, taxa de pobreza, grau de escolaridade, taxa de alfabetizao e taxa de urbanizao. Associaes independentes e estatisticamente significativas (p<0,001) foram identificadas entre a taxa de incidncia de Aids (por 100.000 hab.) e taxa de urbanizao e a regio de localizao do estado (Tabela 4.4).
TABELA 4.3 - TAXA DE INCIDNCIA DA AIDS (POR 100.000 HAB.) NOS ESTADOS COM MAIOR E MENOR VALORES NA REGIO E RAZO DESSAS TAXAS, BRASIL, 1999.
TABELA 4.4 - RESULTADO DA ANLISE DE REGRESSO LINEAR ENTRE INCIDNCIA DE AIDS (POR 100.000 HAB.) E VARIVEIS ECOLOGICAMENTE ASSOCIADAS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999 (n=27).(1)
(1) OUTRAS VARIVEIS ANALISADAS E EXCLUDAS DO MODELO POR FALTA DE SIGNIFICNCIA ESTATSTICA: TAXA DE POBREZA, TAXA DE ALFABETIZAO E TAXA DE ESCOLARIDADE DA POPULAO ADULTA. (2) TAXA DE URBANIZAO: PERCENTUAL DE POPULAO URBANA.
Vale observar que essas duas variveis explicam pores diferentes da variabilidade da taxa de incidncia da Aids. Ou seja, mesmo entre estados da mesma regio, existe uma tendncia estatisticamente significativa de serem registradas maiores taxas de incidncia de Aids nos estados mais urbanizados (Tabela 4.4. e Figura 4.33).
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FIGURA 4.33 - CORRELAO ENTRE A TAXA DE URBANIZAO E INCIDNCIA DE AIDS (POR 100.000 HAB.) NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
Por outro lado, h uma tendncia tambm estatisticamente significativa de serem observadas menores taxas de incidncia de Aids nos estados pertencentes s regies Centro-Oeste, Norte e Nordeste, ainda que tenham semelhantes graus de urbanizao dos demais estados na regio Sul.
4.4.1.3.TUBERCULOSE
Em 1999, o Brasil apresentou mdia e mediana da taxa de incidncia de Tuberculose de 48,0 e 47,3 casos novos para cada 100.000 habitantes, respectivamente (Figuras 4.34 e 4.35). Os estados do Amazonas e do Rio de Janeiro apresentaram valores bastante elevados em relao ao padro de distribuio nacional. Ao se analisar a distribuio da taxa de incidncia de Tuberculose entre as regies, verifica-se padro de distribuio mais homogneo do que aquele observado para a Aids. No entanto, dentro de cada regio, certos diferenciais so observados, particularmente nas regies Norte e Sudeste. Nessas regies, alguns estados se destacam pelo seu distanciamento das medianas regional e nacional (Figura 4.35 e Tabela 4.5). Particularmente na regio Norte, o risco de ser diagnosticado como um caso novo de Tuberculose 3,4 vezes maior no estado do Amazonas do que em Tocantins.
RESULTADOS
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No pde ser identificada associao significativa entre a taxa de incidncia de Tuberculose e alguns indicadores de NSE e demogrficos nos estados brasileiros. Igualmente, a taxa de incidncia de Tuberculose tambm no apresentou associao estatisticamente significativa (r=0,04; p=0,82) com as taxas de incidncia da Aids. Nas regies Sul e Sudeste, foram observadas semelhanas no comportamento das curvas de incidncia da Tuberculose e da Aids (Figura 4.35). Contudo, essa tendncia no foi estatisticamente significativa (r=0,35; p=0,44). FIGURA 4.34 - TAXAS DE INCIDNCIA DE TUBERCULOSE E DE AIDS (POR 100.000 HAB.), NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
FIGURA 4.35 - DISTRIBUIO DAS TAXAS DE INCIDNCIA DE TUBERCULOSE (POR 100.000 HABITANTES), NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
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TABELA 4.5 - TAXA DE INCIDNCIA DE TUBERCULOSE (TB) (POR 100.000 HAB.) NOS ESTADOS COM MAIOR E MENOR VALORES NA REGIO E RAZO DESSAS TAXAS, BRASIL, 1999.
4.4.2. DESIGUALDADES AO MORRER

Indicadores relativos mortalidade infantil e da criana menor de 5 anos de idade, mortalidade por causas externas, mortalidade por alguns tipos de neoplasias e mortalidade por doenas cardiovasculares foram analisados nesta seo.
4.4.2.1. MORTALIDADE INFANTIL

Em 1991, a TMI mdia do Brasil era de 44,1 bitos por 1.000 nascidos vivos (NV). Em 1999, o valor mdio nacional da TMI foi de 31,8 e a mediana de 32,2 bitos para cada 1.000 NV, com uma reduo de 28% do valor mdio no perodo. Apesar da queda da TMI na ltima dcada, ela encontra-se ainda acima do valor mximo de referncia da Organizao Mundial de Sade, ou seja: 30 bitos para cada 1.000 NV (World Health Organization, 1978). Alm disso, observa-se grande variabilidade desse indicador nas regies brasileiras (Figuras 4.36-4.38). De maneira geral, observa-se marcado incremento da TMI a partir da regio Sul (17,1 por 1.000 NV), seguida pelas regies Sudeste (20,6 por 1.000 NV), Centro-Oeste (25,6 por 1.000 NV), Norte (32,4 por 1.000 NV) e Nordeste (52,5 por 1.000 NV). O risco de uma criana morrer, durante seu primeiro ano de vida, na regio Nordeste, 3,1 vezes maior do que na regio Sul. A TMI mdia dos estados das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentou-se inferior ao valor de referncia de 30 por 1.000 NV. Entretanto, as regies Norte e Nordeste apresentaram valores superiores a essa referncia em todos os seus estados, exceto no Amap e no Tocantins.
RESULTADOS
63
FIGURA 4.36 - TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL(TMI)* POR 1.000 NASCIDOS VIVOS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
* AS TMI DOS ESTADOS ES, RJ, SP, PR, SC, RS E MS PROVM DA FUNASA. PARA OS DEMAIS ESTADOS, AS TMI FORAM ESTIMADAS PELO IBGE.
FIGURA 4.37 - DISTRIBUIO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL (POR 1.000 NV) SEGUNDO REGIES BRASILEIRAS, 1999.
64
FIGURA 4.38 - DISTRIBUIO DAS TAXAS DE MORTALIDADE INFANTIL POR 1.000 NV, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
Alm de registrar as maiores TMI, as regies Nordeste e Norte tambm apresentam grande heterogeneidade interna quanto a este indicador, cuja razo de taxas de 1,4 para ambas as regies (Tabela 4.6). Importante nvel de heterogeneidade interna tambm observada na regio Sudeste. O estado de Minas Gerais apresenta uma TMI 50% maior do que a taxa do Espirito Santo. As regies Sul e Centro-Oeste apresentam maior homogeneidade interna quanto a esse indicador.
TABELA 4.6 - TAXAS DE MORTALIDADE INFANTIL (TMI) POR 1.000 NASCIDOS VIVOS NOS ESTADOS COM MAIOR E MENOR VALORES NA REGIO E RAZO DESSAS TAXAS, BRASIL, 1999.
Quanto variabilidade geral da TMI entre os estados brasileiros, verifica-se grande amplitude entre o maior e menor valores apurados.
RESULTADOS
65
Por exemplo, o risco de uma criana morrer no seu primeiro ano de vida no estado de Alagoas 4,2 vezes maior do que no estado do Rio Grande do Sul. Com o objetivo de analisar quanto poderia ser reduzido na TMI do Brasil e quantos bitos infantis poderiam ser evitados caso todas as regies brasileiras apresentassem a TMI da regio Sul (melhor situao), calculou-se o risco atribuvel populacional percentual (RAP%) (Tabela 4.7). Assim, foi estimado que, se todas as regies do Brasil estivessem submetidas TMI da regio Sul, haveria uma reduo de 46,2% das mortes de menores de um ano, o que representaria a no ocorrncia de 43.439 bitos infantis a cada ano. Na Tabela 4.7, encontram-se as estimativas de quanto cada regio deveria contribuir para alcanar esse patamar no Brasil.
TABELA 4.7 - TAXAS DE MORTALIDADE INFANTIL (TMI) POR 1.000 NV, BITOS A REDUZIR SEGUNDO REGIES E RISCO ATRIBUVEL POPULACIONAL PERCENTUAL (RAP%) (1), BRASIL, 1999.
(1) RAP % = (TMI NACIONAL - TMI DA REGIO COM MELHOR SITUAO) / TMI NACIONAL.
Analisou-se a distribuio dos bitos de menores de um ano de idade entre a populao de NV dos estados brasileiros, os quais foram ordenados pela taxa de pobreza (Figuras 4.39 e 4.40). Observa-se que 50% dessas mortes ocorreram em apenas 30% da populao de NV dos estados com as maiores taxas de pobreza (ndice de concentrao = -0,238) (Figura 4.40). Em anlise de regresso linear multivariada, entre os indicadores de NSE e demogrficos estudados, a taxa de alfabetizao da populao feminina com 15 anos ou mais de idade foi a que se apresentou estatisticamente associada TMI. O quadro 4.2 apresenta a distribuio da TMI nos estados agregados segundo quartis de taxa de alfabetizao.
66
FIGURA 4.39 - DISTRIBUIO DAS TAXAS DE MORTALIDADE INFANTIL POR 1.000 NV EM AGREGADOS DE ESTADOS BRASILEIROS, SEGUNDO TAXA DE POBREZA, 1999.
FIGURA 4.40 - DISTRIBUIO DOS BITOS INFANTIS NA POPULAO DE NASCIDOS VIVOS NOS ESTADOS DO BRASIL (ORDENADOS PELA TAXA DE POBREZA), 1999.
RESULTADOS
67
QUADRO 4.2 - DISTRIBUIO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL (TMI) EM AGREGADOS DE ESTADOS, SEGUNDO QUARTIS DA TAXA DE ALFABETIZAO FEMININA*, 1999.
* PERCENTUAL DA POPULAO FEMININA COM 15 OU MAIS ANOS DE IDADE ALFABETIZADA. Observa-se uma tendncia estatisticamente significativa de registro de maiores TMI nos estados que apresentaram menores percentuais de populao alfabetizada feminina (=-2,1; p=0,005; R2=0,73). Essa anlise estima que, para cada 10% de incremento na populao adulta feminina alfabetizada nos estados, observado um decrscimo mdio de 21 bitos para cada 1.000 NV na TMI. Essa associao permanece estatisticamente significativa, ainda que controlada por crescimento populacional, grau de urbanizao e taxa de pobreza. Importante destacar, no entanto, que taxa de pobreza apresenta forte correlao com taxa de alfabetizao feminina (r=-0,92), o que torna difcil separar os efeitos dessas variveis na TMI. Observa-se que marcado gradiente da TMI pode ser observado segundo estados agregados tanto por taxa de pobreza (Figura 4.39), quanto por alfabetizao feminina (Figura 4.41).
FIGURA 4.41 - DISTRIBUIO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL POR 1.000 NV EM AGREGADOS DE ESTADOS BRASILEIROS, SEGUNDO TAXA DE ALFABETIZAO FEMININA, 1999.
68
4.4.2.2. MORTALIDADE DA CRIANA MENOR DE 5 ANOS DE IDADE

A mortalidade proporcional e a taxa de mortalidade por algumas causas de bito (doenas diarricas agudas e doenas respiratrias agudas) foram analisadas para as crianas menores de 5 anos de idade nos estados brasileiros. Para toda a anlise da mortalidade proporcional, foram excludos do total de casos os bitos por causas mal definidas. No Brasil, mais da metade (54,6%) dos bitos de crianas <5 anos de idade ocorre devido a doenas respiratrias e diarricas agudas (Tabela 4.8 e Figura 4.42). Porm, esses indicadores tm comportamento bastante distinto nas diferentes regies brasileiras. Observa-se que, nas regies Sul e Sudeste, as doenas respiratrias agudas so as principais causas de bito em crianas menores de 5 anos de idade (Tabela 4.8). Destacam-se a os estados de So Paulo (75,0%), Rio Grande do Sul (65,7%), Minas Gerais (61,5%) e Rio de Janeiro (57,0%), com mais de 50% dos bitos desta faixa de idade atribudos s doenas respiratrias agudas (Figura 4.42). Essa causa de bito, no entanto, perde gradativamente sua importncia relativa nas regies Centro-Oeste, Norte e Nordeste. Nessas regies, observa-se ganho da importncia relativa das doenas diarricas agudas como causa mais prevalente de bito de crianas menores de 5 anos de idade (Tabela 4.8). Destacam-se os estados do Cear (26,4%), Pernambuco (24,1%) e Alagoas (22,0%), com os maiores percentuais de bitos devido a doenas diarricas agudas nesse grupo etrio (Figura 4.42). TABELA 4.8 - MORTALIDADE PROPORCIONAL E TAXA DE MORTALIDADE ESPECFICA POR CAUSAS SELECIONADAS (POR 10.000 HAB.) DE CRIANAS MENORES DE 5 ANOS DE IDADE, BRASIL, 1999.
(1) EXCLUDOS OS BITOS POR CAUSAS MAL DEFINIDAS. (2) DDA= DOENAS DIARRICAS AGUDAS. (3) DRA= DOENAS RESPIRATRIAS AGUDAS.
RESULTADOS
69
FIGURA 4.42 - MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSAS DEFINIDAS EM MENORES DE 5 ANOS DE IDADE, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
DOENAS DIARRICAS
DOENAS RESPIRATRIAS
OUTRAS CAUSAS
Todos os estados da regio Nordeste apresentaram TMDD de menores de 5 anos de idade superiores mediana nacional (4,1 por 10.000 hab.). Por outro lado, todos os estados das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram TMDR, nesse grupo de idade, iguais ou superiores mediana nacional (10,8 por 10.000 hab.).
FIGURA 4.43 - DISTRIBUICO DAS TAXAS DE MORTALIDADE EM <5 ANOS (POR 10.000 HAB.) POR DOENAS DIARRICAS, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
70
FIGURA 4.44 - DISTRIBUICO DAS TAXAS DE MORTALIDADE EM <5 ANOS (POR 10.000 HAB.) POR DOENAS RESPIRATRIAS, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
Na Figura 4.45, so apresentados os estados que registraram excedentes importantes desses indicadores em relao aos valores nacionais (mdias nacionais). Em relao TMDD, destacam-se os estados do Cear e de Pernambuco que excederam em 9 casos para cada 10.000 habitantes o valor mdio nacional em menores de 5 anos de idade. No tocante TMDR, destacam-se os estados de So Paulo e do Rio de Janeiro que excedem em mais de 10 casos para cada 10.000 habitantes o valor mdio nacional da TMDR nesse grupo de idade.
RESULTADOS
71
FIGURA 4.45 - ESTADOS COM EXCESSO (ABSOLUTO) DA TAXA DE MORTALIDADE (POR 10.000 HAB.) POR CAUSAS ESPECFICAS EM CRIANAS <5 ANOS DE IDADE EM RELAO AO VALOR NACIONAL, BRASIL, 1999.
4.4.2.3. CAUSAS EXTERNAS

Foram analisadas as taxas das principais causas de bito no Brasil que compem o grupo de causas externas: acidentes de trnsito e homicdios. No Brasil, as taxas de mortalidade por acidentes de trnsito (TMAT) e por homicdios (TMH), no ano de 1999, foram de 17,7 e 26,0 por 100.000 habitantes, respectivamente (Figuras 4.46). Cabe destacar que, em muitos estados brasileiros, a TMH supera grandemente a TMAT. Esse o caso do Rio de Janeiro e de Pernambuco, cujas TMH so cerca de 3 vezes maiores do que suas TMAT. De maneira semelhante, So Paulo (2,1 vezes), Esprito Santo (1,9 vezes), Amap (1,9 vezes) e Amazonas (1,7 vezes) apresentaram TMH cerca de 2 vezes superiores a suas TMAT. Especificamente quanto TMH, o estado de Pernambuco, a maior parte dos estados da regio Sudeste (Espirito Santo, Rio de Janeiro e So Paulo) e o estado de Roraima apresentaram altas taxas de mortalidade por essa causa bsica, superiores a 41 bitos para cada 100.000 habi-
72
tantes (Figuras 4.46 e 4.47). Esses cinco estados (PE, ES, RJ, RR e SP) encontram-se acima do terceiro quartil da distribuio total desse indicador no Brasil. Merece destaque o estado de Pernambuco, que apresentou as maiores TMH bruta e padronizada do Pas: 55,0 e 57,8 por 100.000 habitantes, respectivamente, taxas estas surpreendentemente altas em relao aos demais estados da regio Nordeste. FIGURA 4.46 - TAXA DE MORTALIDADE (PADRONIZADA POR SEXO E IDADE) POR ACIDENTES DE TRNSITO E HOMICDIOS (POR 100.000 HABITANTES), NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
FIGURA 4.47 - DISTRIBUIO DA TAXA DE MORTALIDADE POR HOMICDIOS, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999*.
*TAXAS PADRONIZADAS POR SEXO E IDADE
RESULTADOS
73
Maior homogeneidade entre as regies observada quanto s TMAT (Figura 4.48). Destaca-se, neste caso, o estado de Roraima com taxas bruta e padronizada de 51,7 e 54,5 por 100.000 hab. respectivamente, apresentando assim valores muito altos para a sua regio e para o Brasil (Figuras 4.46 e 4.48). FIGURA 4.48 - DISTRIBUIO DAS TAXAS DE MORTALIDADE POR ACIDENTES DE TRNSITO (POR 100.000 HAB.), NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.*
* TAXAS PADRONIZADAS POR SEXO E IDADE.
Associaes entre indicadores de NSE e demogrficos selecionados e as TMH e TMAT foram estudadas em anlise de regresso linear. No foram observadas associaes entre a TMH (padronizada por idade e sexo) e taxa de crescimento populacional (percentual de incremento de 1991 a 2000), taxas de escolaridade, taxa de alfabetizao e taxa de pobreza. No entanto, observou-se uma tendncia significativa de aumento da TMH com aumento do grau de urbanizao dos estados brasileiros (Figura 4.49): para cada 10% de incremento de grau de urbanizao, foi observado um excesso mdio de 7,5 bitos por homicdios para cada 100.000 habitantes nos estados brasileiros (=0,75; p=0,001). Na anlise multivariada, essa associao permanece significativa, mesmo quando controlados os efeitos das taxas de crescimento populacional, escolaridade, alfabetizao e pobreza. Padro diferente observado para as associaes envolvendo a TMAT. Surpreendentemente, o risco de bito por acidentes de trnsito no apresenta associao estatisticamente significativa e independente com o grau de urbanizao dos estados brasileiros. Uma associao bruta, inicialmente significativa entre TMAT e grau de urbanizao,
74
desaparece quando ajustada por taxa de pobreza e ou grau de alfabetizao e ou crescimento populacional. O resultado da anlise de regresso linear multivariada indica que maiores riscos de morte por acidentes de trnsito esto associados a estados com: menores taxas de pobreza (=-0,93, p<0,001), populaes menos alfabetizadas (=1,16, p=0,005) e maiores taxas de crescimento populacional no perodo de 1991 a 2000 (=3,10, p=0,016) (Tabela 4.9).
FIGURA 4.49 - CORRELAO ENTRE AS TAXAS DE HOMICDIOS (PADRONIZADOS POR IDADE E SEXO) E A TAXA DE URBANIZAO, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
TABELA 4.9 - RESULTADO DA ANLISE DE REGRESSO LINEAR ENTRE TAXA DE MORTALIDADE POR ACIDENTES DE TRNSITO (POR 100.00 HAB.)(1) E VARIVEIS ECOLOGICAMENTE ASSOCIADAS, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999 (n=26)(2).
(1) TAXA PADRONIZADA POR IDADE E SEXO (2) OUTRAS VARIVEIS ANALISADAS (TAXA DE URBANIZAO E TAXA DE ESCOLARIDADE DA POPULAO ADULTA) FORAM EXCLUDAS DO MODELO POR FALTA DE SIGNIFICNCIA ESTATSTICA; O ESTADO DE RORAIMA FOI EXCLUDO DESTA ANLISE. (3) % DE INCREMENTO NO PERODO DE 1991 A 2000.
RESULTADOS
75
Nessa anlise, o estado de Roraima foi excludo uma vez que apresentou grande desvio dos valores observados, influenciando fortemente as associaes descritas. As associaes encontradas indicam que: - estados com menores taxas de pobreza e menor nvel de alfabetizao tendem a apresentar maiores taxas de mortalidade por acidentes de trnsito; - alm disso, estados com maiores taxas de crescimento populacional, no perodo de 1991 a 2000, tendem tambm a apresentar maiores taxas de mortalidade por acidentes de trnsito.
4.4.2.4. NEOPLASIAS
Nesta seo, apresentado o resultado do estudo das desigualdades na mortalidade devida s neoplasias dos seguintes rgos: pulmo, estmago, mama e colo de tero. Cada uma das neoplasias citadas tratada de maneira separada no estudo. A seleo dessas neoplasias deve-se a suas incidncias, disponibilidade e qualidade das informaes. Em relao neoplasia pulmonar, o Brasil apresentou uma taxa de mortalidade mdia de 8,5 casos para cada 100.000 habitantes. Contudo, grande desigualdade entre estados e regies pode ser observada quanto a esse indicador (Figuras 4.50 e 4.51). Destacam-se os achados referentes ao Rio Grande do Sul e ao Distrito Federal, com diferenas de taxas em relao ao valor mdio nacional de 10,25 e 6,25 casos para cada 100.000 hab., respectivamente (Figura 4.52). Tambm os estados de Santa Catarina, Rio de Janeiro, So Paulo e Paran apresentaram excedentes em relao ao valor nacional. Os estados do Nordeste aparecem com as menores taxas de mortalidade por neoplasias pulmonares.
76
FIGURA 4.50 - DISTRIBUIO DAS TAXAS DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA DE PULMO E ESTMAGO POR 100.000 HABITANTES, BRASIL, 1999.*
FIGURA 4.51 - TAXAS DE MORTALIDADE (PADRONIZADAS POR IDADE E SEXO) DE NEOPLASIA DE PULMO, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
RESULTADOS
77
FIGURA 4.52 - EXCESSOS DE TAXAS (RISCO ATRIBUVEL) DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA DE PULMO EM RELAO AO VALOR NACIONAL (8,5 POR 100.000 HABITANTES), NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.*
Em relao neoplasia de estmago, observa-se taxa mdia nacional de 6,4 casos por 100.000 hab. Nesse caso, maior homogeneidade notada entre os estados das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste (Figuras 4.50 e 4.53). Porm, a maior parte dos estados da regio Sul (PR, SC e RS), Sudeste (SP, RJ e ES) e Centro-Oeste (MT, DF e MS) revelam valores discretamente superiores ao valor nacional (Figura 4.54). Novamente, para essa causa de mortalidade, excetuando-se o estado do Cear, os estados da regio Nordeste apresentam-se com taxas consistentemente mais baixas que os demais estados do Brasil.
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FIGURA 4.53 - TAXAS DE MORTALIDADE (PADRONIZADAS POR IDADE E SEXO) DE NEOPLASIA DE ESTMAGO, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
FIGURA 4.54 - EXCESSOS DE TAXAS (RISCO ATRIBUVEL) DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA DE ESTMAGO EM RELAO AO VALOR NACIONAL (6,4 POR 100.000 HAB.), NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.*
Em relao neoplasia de mama, foi observado um valor nacional de 13,97 casos para cada 100.000 mulheres com mais de 14 anos de idade (Figuras 4.55 e 4.56). As regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste destacam-se por apresentar as maiores taxas do Brasil (Figura 4.56).
RESULTADOS
79
Em especial, o Distrito Federal, Rio de Janeiro, So Paulo e Rio Grande do Sul apresentaram excedentes importantes em relao ao valor nacional, com diferenas de taxas de 8,1, 7,6, 6,3 e 5,6 casos por 100.000 mulheres, respectivamente (Figura 4.57). Os estados das regies Norte e Nordeste mostram as menores taxas de mortalidade por neoplasia de mama no Pas.
FIGURA 4.55 - DISTRIBUIO DAS TAXAS DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA DE TERO E MAMA POR 100.000 MULHERES > 14 ANOS DE IDADE, BRASIL, 1999.*
* TAXAS PADRONIZADAS POR IDADE.
FIGURA 4.56 - TAXAS DE MORTALIDADE (PADRONIZADAS POR IDADE) DE NEOPLASIA DE MAMA, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
80
FIGURA 4.57 - EXCESSOS DE TAXAS (RISCO ATRIBUVEL) DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA DE MAMA EM RELAO AO VALOR NACIONAL (13,97 POR 100.000 MULHERES > 14 ANOS DE IDADE), NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.*
Em relao neoplasia de tero, foi observada taxa nacional de 9,2 casos para cada 100.000 mulheres acima de 14 anos de idade. Diferente do padro descrito para as demais neoplasias analisadas, destacam-se as regies Centro-Oeste e Norte por suas taxas mais elevadas (Figura 4.58). Em especial, os estados do Amazonas e Roraima apresentaram as maiores taxas do Pas, com diferenas de taxas, em relao ao valor nacional, superiores a 10 casos para cada 100.000 mulheres (Figura 4.59). Tambm devem ser notados os estados de Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e o Distrito Federal com valores elevados desse indicador. Fatores associados s taxas de mortalidade pelas neoplasias selecionadas foram estudados em anlise de regresso linear. Uma associao bruta entre as taxas de mortalidade por todas as neoplasias analisadas e a expectativa de vida ao nascer (p<0,05), desaparece quando ajustada por regio ou demais indicadores socioeconmicos. Esse fato deve-se possivelmente ao uso de taxas de mortalidade padronizadas por idade. No obstante, para as taxas de mortalidade por neoplasias de pulmo, estmago e mama, so observadas fortes associaes com as regies do Pas. As regies Norte e Nordeste apresentam taxas de mortalidade para essas trs neoplasias significativamente (p<0,05) menores que a regio Sul.
RESULTADOS
81
Por outro lado, a anlise dos fatores associados s taxas de mortalidade por neoplasias de tero na populao de mulheres com 15 anos ou mais de idade, indica um padro distinto. Apesar dos excedentes de taxas encontrados nos estados das regies Norte e Centro-Oeste, no foram observadas diferenas estatisticamente significativas entre as taxas de mortalidade por neoplasia de tero entre as regies brasileiras (p>0,30). Quanto s associaes das taxas de mortalidade por neoplasias selecionadas e indicadores de NSE e demogrficos, identificou-se que a varivel de exposio mais consistentemente associada s taxas de mortalidade por neoplasias foi o grau de escolaridade/ alfabetizao. Maiores taxas de mortalidade pelas neoplasias estudadas foram observadas em estados com maiores propores de populao adulta escolarizada e ou alfabetizada, mesmo quando as variveis regio e expectativa de vida ao nascer so controladas. Por exemplo, para cada 10% de incremento no percentual de populao adulta com 4 ou mais anos de estudo nos estados, observou-se um incremento mdio de 31 casos por 100.000 hab. na taxa de mortalidade por neoplasia de pulmo (=0,31, p<0,001). Resultados semelhantes foram verificados para neoplasia de mama (p=0,003), neoplasia de estmago (p=0,06 com taxa de alfabetizao) e neoplasia de tero (p=0,06).
FIGURA 4.58 - TAXAS DE MORTALIDADE (PADRONIZADAS POR IDADE) DE NEOPLASIA DE TERO, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
* ESTADOS COM DADOS DE 1998 (RJ, MG, AP e PI)
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FIGURA 4.59 - EXCESSOS DE TAXAS DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA DE TERO (PADRONIZADAS POR IDADE) EM RELAO AO VALOR NACIONAL (9,2 POR 100.000 MULHERES > 14 ANOS ), NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999*.
* PARA O RJ FOI USADO O DADO DE 1998; TAXAS PADRONIZADAS POR IDADE.
4.4.2.5. DOENAS CARDIOVASCULARES

Nesta seo as doenas isqumicas do corao, as doenas cerebrovasculares e as demais doenas do aparelho circulatrio so analisadas em conjunto sob a denominao de doenas cardiovasculares. Em 1999, as taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares, nos homens e nas mulheres no Brasil, foi de 125,5 e 109,1 casos por 100.000 hab., respectivamente (Figura 4.60), distribuio que se apresenta muito semelhante observada para as taxas de mortalidade para neoplasias de pulmo, estmago e mama.
RESULTADOS
83
FIGURA 4.60 - TAXAS DE MORTALIDADE (PADRONIZADAS POR IDADE) DE DOENAS CARDIOVASCULARES, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
* ESTADOS COM DADOS DE 1998 (RJ, MG, AP e PI)
Excedentes importantes so notados nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste em relao aos valores nacionais e s regies Norte e Nordeste (Figura 4.60). Em geral, as taxas masculinas para esse indicador so maiores que as femininas, porm h excees importantes a serem destacadas. Nas regies Sul, Sudeste e CentroOeste, com exceo de Mato Grosso, a taxa de mortalidade por doenas cardiovasculares entre os homens supera de maneira importante das mulheres. Na maior parte dos estados das regies Norte e Centro-Oeste, os diferenciais segundo sexo para essa taxa so inexpressivos. A taxa de mortalidade por doenas cardiovasculares entre as mulheres chega virtualmente a se igualar dos homens nos estados de Tocantins, Paraba e Alagoas. Nos estados Sergipe e Bahia, as taxas de mortalidade da populao feminina superam as da populao masculina para esse grupo de doenas (Figura 4.60). Na Figura 4.61, destacam-se os estados que registraram taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares, por sexo, maiores do que os valores nacionais. Chamam a ateno as taxas dos estados de Roraima (homens), Pernambuco (ambos os sexos) e Rondnia (homens), que apresentaram excedentes importantes em relao aos valores nacionais, apesar de pertencerem s regies Norte e Nordeste, onde foram observados baixos valores quanto a esse indicador.
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FIGURA 4.61 - EXCESSOS DE TAXAS (RISCO ATRIBUVEL) DE MORTALIDADE POR DOENAS CARDIOVASCULARES EM RELAO AOS VALORES NACIONAIS (MASCULINO= 125,5 E FEMININO= 109,1 POR 100.000 HABITANTES), NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.*
Na anlise de regresso linear, diminuies estatisticamente significativas (p<0,001) das taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares, para ambos os sexos, so observadas nas regies Norte e Nordeste, quando comparadas regio Sul. A associao estatstica com regio, no entanto, desaparece (p>0,1) quando consideradas no modelo estatstico as taxas de pobreza (p<0,001) e de crescimento populacional (p<0,001). As taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares foram significativamente maiores nos estados que possuem menores taxas de pobreza (Figura 4.62) e menores crescimentos populacionais na ltima dcada. Assim, tanto as taxas de mortalidade pelas neoplasias analisadas, quanto as taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares apresentam maiores valores nos estados com melhores indicadores de NSE e demogrficos.
RESULTADOS
85
FIGURA 4.62 - CORRELAO ENTRE TAXA DE MORTALIDADE POR DOENAS CARDIOVASCULARES (PADRONIZADAS POR IDADE) NA POPULAO MASCULINA E TAXA DE POBREZA, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
4.5. ATENO SADE

Nesta seo, so analisadas as desigualdades relacionadas a indicadores selecionados de oferta e cobertura do sistema de sade brasileiro. Os indicadores de oferta selecionados foram: razo do nmero de mdicos por habitantes e razo de leitos hospitalares (totais e de UTI) vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS), por habitantes. Os indicadores de cobertura selecionados foram: percentual de municpios que atingiram a meta de cobertura da vacina trplice bacteriana (DTP) como indicador de cobertura de procedimentos de baixa complexidade e proporo de pacientes atendidos por terapia renal substitutiva (TRS) por habitantes como indicador de cobertura de procedimentos de alta complexidade.
4.5.1.DESIGUALDADES NA OFERTA DA ATENO SADE 4.5.1.1. RAZO DO NMERO DE MDICOS POR HABITANTES
Em relao distribuio do nmero de mdicos por habitantes, observa-se que a razo por habitantes para o Pas foi de 1,3 mdico por 1.000 habitantes (Figura 4.63). Alguns estados, como o Rio de Janeiro
86
(3,2 por 1.000 hab.) e o Distrito Federal (2,9 por 1.000 hab.), apresentam razes bem maiores do que os demais estados, sendo seguidos pelos estados de So Paulo e Rio Grande do Sul. O Estado do Maranho (0,4 por 1.000 hab.) apresentou o mais baixo valor desse indicador para todo o Pas. As regies Sudeste (1,7 por 1.000 hab.) e Norte (0,6 por 1.000 hab.) representam os extremos superior e inferior de razo mdicos por habitantes no Brasil. Dessa forma, o Sudeste apresenta 2,7 vezes mais mdicos por habitantes do que a regio Norte. FIGURA 4.63 - RAZO DO NMERO DE MDICOS POR 1.000 HABITANTES NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
FIGURA 4.64 - DISTRIBUIO DA RAZO DO NMERO DE MDICOS POR 1.000 HABITANTES, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
RESULTADOS
87
Importante notar que, alm de certa desigualdade do nmero de mdicos por habitantes entre as regies, h tambm importantes desigualdades entre alguns estados de uma mesma regio (Figura 4.64). Na regio Sudeste, o estado do Rio de Janeiro tem o dobro de mdicos por habitantes em relao ao estado do Espirito Santo. Na regio Centro-Oeste, os altos valores apresentados pelo Distrito Federal so responsveis pela grande amplitude na variao desse indicador nessa regio. As regies Norte e Nordeste apresentam certa homogeneidade intra-regional quanto a esse indicador, sendo que todos os estados dessas regies mostraram valores abaixo do valor nacional. Usando anlise de regresso linear, foi identificada associao negativa e significativa entre o nmero de mdicos por habitantes e a taxa de pobreza (=-0,03; IC95%: -0,04 a -0,01). Foi, ento, calculada a distribuio do nmero de mdicos por habitantes, segundo a populao dos estados ordenados pela taxa de pobreza (Figura 4.65). Observa-se que a metade (50%) dos mdicos no Brasil est concentrada em apenas 30% da populao dos estados com menor taxa de pobreza (ndice de concentrao = 0,226).
FIGURA 4.65 - DISTRIBUIO DE MDICOS SEGUNDO POPULAO DOS ESTADOS ORDENADOS PELA TAXA DE POBREZA, BRASIL, 1999.
A Tabela 4.10 apresenta uma estimativa do nmero de mdicos que deveria ser redistribudo para realocao equnime destes profissionais no Pas; ou seja, para que todas as regies do Brasil tenham a mesma razo de mdicos por habitantes. Assim, de acordo com o ndice relativo de dissimilaridade, caberia regio Sudeste redistribuir 15% de seus mdicos entre as demais regies, o que representa-
88
ria cerca de 31 mil mdicos a serem redistribudos para se alcanar uma situao de igualdade em relao a esse indicador.
TABELA 4.10 - DISTRIBUIO DE MDICOS SEGUNDO REGIES BRASILEIRAS E NDICE DE DISSIMILARIDADE, BRASIL, 1999.
(1) O VALOR ENTRE PARNTESES REPRESENTA DFICIT
4.5.1.2. RAZO DO NMERO DE LEITOS HOSPITALARES POR HABITANTES

Em 1999, o valor nacional da razo do nmero de leitos hospitalares vinculados ao SUS por habitantes foi de 3 leitos para cada 1.000 habitantes (Figura 4.66). Os valores observados nos estados brasileiros so discrepantes, variando entre 1,8 por 1.000 hab., no Amazonas e no Amap, e cerca de 4,5 por 1.000 hab. no Maranho e em Gois.
FIGURA 4.66 - RAZO DOS LEITOS HOSPITALARES (SUS) POR 1.000 HAB. NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
RESULTADOS
89
Com exceo da regio Norte, as medianas das regies no se distanciam muito da mdia nacional. A regio Centro-Oeste apresenta a maior variao intra-regional. J a regio Sul apresenta alto grau de homogeneidade em relao a esse indicador (Figura 4.67).
FIGURA 4.67 - DISTRIBUIO DA RAZO DE LEITOS HOSPITALARES (SUS) POR 1.000 HABITANTES, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
No que se refere razo do nmero de leitos em unidades de tratamento intensivo (UTI) por habitantes, observou-se um valor nacional de 6,8 leitos por 100.000 habitantes (Figura 4.68). Os estados que apresentaram valores superiores mdia nacional foram Rio Grande do Sul, Gois, So Paulo e Paraba. J a maioria dos estados das regies Norte e Nordeste apresenta razes bem inferiores mdia nacional, destacando-se os estados de Rondnia e da Bahia, com 0,5 e 1,3 leitos de UTI por 100.000 habitantes, respectivamente. O coeficiente de Gini calculado foi de 0,309 para a distribuio de leitos de UTI por populao. Analisando-se a curva de Lorenz (Figura 4.69), observa-se que: 10% dos leitos de UTI concentram-se em 30% da populao dos estados com os valores mais baixos desse indicador; ao mesmo tempo em que 50% dos leitos de UTI esto concentrados em 30% da populao com os valores mais altos desse indicador.
90
FIGURA 4.68 - RAZO DE LEITOS DE UTI (SUS) POR 100.000 HAB., NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
FIGURA 4.69 - PERCENTUAL ACUMULADO DE LEITOS DE UTI (SUS) SEGUNDO POPULAO, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 1999.
4.5.2. DESIGUALDADES NA COBERTURA DA ATENO SADE 4.5.2.1. COBERTURA DA VACINA TRPLICE BACTERIANA (DTP)
Foram analisados os percentuais de municpios, em cada estado brasileiro, que alcanaram uma cobertura vacinal de DTP superior a 95% no ano de 2000 (Figura 4.70). A DTP responsvel pela imu-
RESULTADOS
91
nizao contra a difteria, ttano e coqueluche. Por ser uma vacina que demanda trs doses e um reforo no perodo etrio de 2 a 15 meses, esperado que certo grau de organizao dos servios seja necessrio para que os mesmos cumpram este programa de vacinao. Alm disso, a vacina DTP foi selecionada neste estudo porque, diferente de outras, em seu clculo de cobertura no foi includa a vacinao realizada em campanhas, sendo assim a melhor para avaliar a vacinao de rotina. Essa situao reflete, em especial, o acesso ateno bsica de sade.
FIGURA 4.70 - PERCENTUAL DE MUNICPIOS COM COBERTURA > DE 95% DA VACINA DTP, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 2000.
Mais de 70% dos municpios dos estados do Rio de Janeiro, Esprito Santo, Tocantins, So Paulo e Sergipe atingiram coberturas vacinais acima de 95% para a DTP (Figura 4.70). Menos de 30% dos municpios dos estados do Par, Maranho e Amazonas apresentaram cobertura de DTP superior a 95%. Os valores encontrados nesses estados esto bem abaixo dos nveis alcanados no Pas para esse indicador: 55% dos municpios com cobertura superior a 95%. As medianas desse indicador nas regies Sul e Sudeste superaram a mediana nacional (Figura 4.71). A regio Centro-Oeste mostrou maior homogeneidade interna desse indicador. Ao contrrio, na regio Norte, foi registrada uma variao de 11% (Par) a 76% (Tocantins) de municpios quanto meta vacinal alcanada para a DTP. O Maranho apresentou valor marcadamente baixo desse indicador em relao aos valores apresentados pelos demais estados da regio Nordeste. Igualmente, o Par foi identificado com valor marcadamente baixo para a distribuio desse indicador no Brasil.
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FIGURA 4.71 - DISTRIBUIO DO PERCENTUAL DE MUNICPIOS COM COBERTURA DA VACINA DTP > 95%, NAS REGIES BRASILEIRAS, 1999.
4.5.2.2. COBERTURA DA TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA (TRS)

Nesta seo, foi analisada a taxa de pacientes atendidos pelo SUS para terapia renal substitutiva (TRS), como marcador de acesso a procedimentos de alta complexidade disponvel em todos os estados brasileiros. Atualmente, esse indicador inclui diferentes tipos de procedimentos, comportando tanto procedimentos mais freqentes, como a hemodilise, como procedimentos que demandam capacidade tcnica mais sofisticada, como o transplante renal. Para esse ltimo, no esperado que a sua oferta esteja presente em todos os estados da federao. No ano de 2000, aproximadamente 53 mil pessoas receberam TRS pelo SUS, representando uma taxa de 32 pessoas por 100.000 habitantes. Segundo a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, espera-se que, aproximadamente, 40 pessoas por 100.000 habitantes necessitem utilizar os procedimentos de TRS. Quanto aos diferenciais entre os estados, nota-se que as taxas de todos os estados das regies Sul e Sudeste esto prximas ou acima do valor nacional (Figura 4.72). O Rio Grande do Sul e o Rio de Janeiro esto acima do valor esperado de 40 por 100.000 habitantes.
RESULTADOS
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FIGURA 4.72 - TAXA DE PACIENTES SUBMETIDOS A TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA (SUS) POR 100.000 HABITANTES, NOS ESTADOS BRASILEIROS, 2000.
As demais regies do Brasil apresentam valores muito abaixo do esperado para esse indicador. Principalmente na regio Norte, observou-se uma taxa de apenas 9 pessoas por 100.000 habitantes realizando TRS. A razo de taxas de pacientes atendidos para TRSs, entre as regies Sudeste e Norte, indica que 5 vezes mais pacientes foram atendidos na regio Sudeste do que na Norte. A diferena em nmeros absolutos entre os pacientes atendidos e esperados foi calculada e descrita na Tabela 4.11. A regio Nordeste apresenta o maior dficit referente ao nmero de pacientes atendidos em relao ao esperado.
TABELA 4.11 - POPULAES, PACIENTES ATENDIDOS E ESPERADOS (40 POR 100.000 HABITANTES), RELATIVOS A TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA (TRS), SEGUNDO REGIES, BRASIL, 2000.
(1) OS VALORES ENTRE PARNTESES REPRESENTAM DFICIT.
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5. DISCUSSO
5. DISCUSSO
As desigualdades em sade no Brasil esto expressas sob diferentes eixos nos resultados aqui apresentados: cobertura e qualidade da informao de sade, tendncias na expectativa de vida ao nascer, tipo de parto e idade materna, distribuio dos riscos de adoecer e morrer e aspectos da ateno ofertada pelos servios de sade.
DESIGUALDADES NA COBERTURA E QUALIDADE DA INFORMAO DE SADE

A discusso da fragilidade da informao em sade em alguns estados brasileiros remete-nos a dois pontos fundamentais. Inicialmente, de se esperar que as desigualdades na cobertura das notificaes de eventos vitais e de sade sejam um indicador das desigualdades na organizao do sistema de vigilncia epidemiolgica em cada estado. Sabe-se que a vigilncia epidemiolgica no est, em absoluto, subordinada s ferramentas da informtica. De fato, no nvel local, possvel ter um sistema adequado de vigilncia mesmo sem se dispor de informatizao de dados. Porm, a sistematizao da coleta e notificao de eventos vitais e de sade so ferramentas imprescindveis para a tomada de decises em relao definio de polticas de sade, na obteno de recursos pblicos para o setor, no monitoramento dos agravos sade, na avaliao do impacto das polticas de preveno e na qualidade dos servios prestados. Outra dimenso importante da cobertura e qualidade da informao em sade diz respeito a um aspecto metodolgico deste estudo. A desigualdade na cobertura das notificaes de eventos vitais e de sade disponveis nos sistemas de informaes nacionais potencializa a introduo de certa margem de erro (vis) na anlise comparativa entre os estados. A anlise das subnotificaes, a partir de estimativas, permite-nos compreender os limites das anlises neste estudo e discutir a direo desse erro. Ou seja, esperado que os estados com sistemas de notificao mais limitados possivelmente menos organizados em sua capacidade de vigilncia epidemiolgica apresentem taxas subestimadas de determinados eventos. A admisso desse pressuposto, durante a etapa de anlise, permitiu uma interpretao mais realista dos resultados encontrados.
DESIGUALDADES NAS TENDNCIAS DA EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER

De maneira geral, nos ltimos 9 anos, observou-se incremento da expectativa de vida ao nascer, especialmente das mulheres. Esse fato
DISCUSSO
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provocou um aumento da participao relativa de grupos de maior idade na populao total. Alm disso, em quase todas as regies brasileiras e para ambos os sexos, houve reduo dos diferenciais entre a maior e a menor expectativa de vida ao nascer entre os estados de uma mesma regio. A tendncia de aumento da expectativa de vida ao nascer de uma populao conseqncia de transformaes relacionadas urbanizao, ao aumento da escolarizao da populao e organizao dos servios de sade, entre outras. Essas, por sua vez, interferem na dinmica da fecundidade e nos riscos de mortalidade. Em especial, tais transformaes afetam a mortalidade precoce evitvel, merecendo destaque as causas evitveis da mortalidade infantil, da mortalidade da criana menor de 5 anos de idade e de adultos jovens. Nesse ltimo grupo, destacam-se os bitos por causas externas. Obviamente, um dos componentes que contribuiu para o incremento da expectativa de vida ao nascer, nos estados menos desenvolvidos, foi a reduo das taxas de mortalidade das populaes mais jovens. Exemplo disso, a reduo de 28% da taxa de mortalidade infantil registrada no Brasil nos ltimos anos. Esses fatos, se por um lado, apontam para um maior acesso a bens e servios, inclusive aos relacionados sade, por outro, trazem para o sistema de sade do Pas a necessidade de enfrentamento de problemas novos. Exemplos desses so as questes relacionadas ao envelhecimento da populao, com suas demandas especficas, pouco priorizadas no passado, tais como: lazer, apoio social, adequao do transporte e atendimento especializado de sade. Porm, importante notar que, apesar do incremento na expectativa de vida ao nascer no Brasil, ainda persistem grandes desigualdades interestaduais quanto a este indicador. Como exemplo, no Sudeste houve incremento das desigualdades internas quanto expectativa de vida ao nascer da populao masculina no perodo de 1991 a 1999. Nesse caso, o pequeno ganho de expectativa de vida masculina no estado do Rio de Janeiro, bastante inferior ao esperado, o principal determinante do incremento dos diferenciais entre os estados brasileiros dessa regio. O incremento das taxas de mortalidade por causas externas principalmente homicdio , no estado do Rio de Janeiro, parece ser o componente mais destacado desse fenmeno. Esse incremento importante o suficiente para se contrapor e mesmo suplantar aos ganhos da expectativa de vida ao nascer masculina, decorrentes da queda da mortalidade infantil no mesmo perodo. Estudos especficos seriam oportunos no sentido de permitir maior compreenso de seus determinantes.
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DESIGUALDADES QUANTO AO TIPO DE PARTO E IDADE MATERNA

No que se refere aos percentuais de partos cesreos, observaram-se excessos deste procedimento entre os partos no-SUS nas regies Sul, Centro-Oeste e Sudeste. Nesse sentido, evidencia-se a dificuldade para se discriminar a parcela da desigualdade que referente ao acesso s intervenes cirrgicas necessrias a uma complicao obsttrica, daquela referente presso exercida pela oferta excessiva do procedimento. Assim, a observao dos diferenciais nos percentuais de partos cesreos remete-nos discusso sobre vrios fatores, entre os quais: i.) diferenciais no perfil da demanda e exigncias da parturiente, refletindo seu NSE e especificidades culturais regionais; ii.) diferenciais quanto s preferncias dos profissionais de sade envolvidos nessa deciso, as quais podem ser influenciadas por questes financeiras e ou de praticidade; iii.) diferenciais no padro de exposio aos fatores de risco que modelem a necessidade desse procedimento. Contudo, ao se comparar os percentuais de partos cesreos do SUS com o total, considerando a anlise de morbimortalidade das regies brasileiras, pouco provvel que gestantes do Sul, Sudeste e Centro-Oeste tenham maior necessidade deste tipo de procedimento do que as do Nordeste e Norte. Dessa forma, as desigualdades observadas nos percentuais de partos cesreos devem refletir mais aspectos relacionados a uma presso de oferta e ou preferncias da cliente e do mdico, do que uma indicao mdica adequada do procedimento. Por outro lado, no se descarta a possibilidade de que exista tambm certa demanda reprimida nas regies Norte e Nordeste para esse procedimento, seja ela originada de uma indicao mdica adequada ou da preferncia da cliente e ou mdico, que no satisfeita devido ao fato de que a grande maioria dos partos realizada pelo SUS. Alm disso, a subnotificao de NV nas regies Norte e Nordeste, tendendo a envolver especialmente partos normais ocorridos em reas rurais ou municpios de pequeno porte, pode estar superestimando a proporo de partos cesreos nestas regies. Assim, esse vis poderia estar subestimando a polarizao existente quanto a esse indicador entre o Norte e o Nordeste e as demais regies do Pas, podendo o diferencial de percentual de partos cesreos entre as regies ser ainda maior que o ora apresentado. Quanto aos percentuais estaduais de NV de mes adolescentes, foi identificada tendncia de valores mais elevados deste indicador nos estados com menores graus de urbanizao e com maiores taxas de crescimento populacional no perodo. Coube, ento, aos estados da Amaznia legal concentrar maiores propores de mes adolescentes,
DISCUSSO
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na medida em que alia maiores taxas de crescimento populacional com menores graus de urbanizao. Diferentes especulaes podem emergir desses achados. Sabe-se que a Amaznia brasileira tem um grande contingente de populao migrante e que o processo migratrio que nela se estabeleceu nas ltimas dcadas foi intenso e marcadamente desordenado. Esses fluxos migratrios nesses estados podem ter influenciado a constituio de baixo grau de coeso social e ou a desorganizao de servios de ateno sade, incluindo aqueles destinados sade da mulher e da criana. Como conseqncia, pode ter sido configurado um padro reprodutivo precoce em reas com populaes femininas com baixa escolaridade e com acesso precrio aos meios de contracepo. Alm disso, esse padro pode ter sido afetado pela influncia das populaes nativas e indgenas nos estados da Amaznia brasileira. Estudos especficos para abordagem desse tema poderiam auxiliar no esclarecimento dessas questes.
DESIGUALDADES NOS RISCOS DE ADOECER E MORRER

As maiores taxas de mortalidade infantil no Brasil apresentam-se associadas tanto aos estados com mais baixos graus de escolarizao feminina, quanto s regies brasileiras com os mais dbeis indicadores socioeconmicos. Ocorre uma marcada polarizao entre os estados situados mais ao norte (mais empobrecidos) e os mais ao sul (mais afluentes) do Pas. O fato de o estado de Alagoas apresentar cerca de 4 vezes o risco de morrer no primeiro ano de vida do que o estado do Rio Grande do Sul exemplifica a magnitude dessa desigualdade. Semelhantes resultados foram descritos recentemente em um estudo realizado pela Opas (Pan American Health Organization, 2001b). O Programa Especial de Anlises de Sade (SHA-Paho) observou que o Brasil, entre os 20 pases monitorados, o que apresenta uma das maiores razes de taxas (risco relativo=RR=3,8) entre o valor mximo e mnimo da TMI de suas unidades federadas. O valor obtido pelo Brasil superado apenas pelos valores da Colmbia (RR=6,2), Venezuela (RR=4,7), Costa Rica (RR=4,2) e Peru (RR=4,2) (Pan American Health Organization, 2001b) Verificou-se tambm ocorrncia de bitos e morbidade por doenas infecciosas j eliminadas ou controladas em pases desenvolvidos diarricas agudas, Hansenase e Tuberculose ainda persistentes no territrio brasileiro, distribuindo-se preferencialmente nos estados com os mais precrios indicadores de NSE. As associaes entre o risco de morrer no primeiro ano de vida e ou a morbimortalidade por doenas diarricas agudas, Hansenase e Tuberculose com indicadores relativos qualidade de vida e nvel socioeconmico j so descritas na literatura (Pan American Health Organization, 2001b; Mosley & Chen, 1984). Os resultados
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deste estudo reafirmam os achados de outros autores, quantificam esses diferenciais e associaes, fornecendo uma referncia de base (baseline) que possibilitar o monitoramento futuro dessas desigualdades em sade no Brasil e a avaliao do impacto das polticas setoriais direcionadas ao enfrentamento desse problema. Alm disso, os achados deste estudo trazem mensurveis evidncias da dualidade de um Brasil que conta tanto com indicadores prximos aos dos pases desenvolvidos com a ntida emergncia e estabelecimento de agravos decorrentes desse desenvolvimento quanto com indicadores epidemiolgicos desfavorveis, prprios de pases pouco desenvolvidos (Barreto & Carmo, 1995). Nesse sentido, interessante destacar alguns achados. Merece reflexo o padro de mortalidade das crianas menores de 5 anos de idade no Brasil. Nas regies Sul e Sudeste, esperada uma maior exposio aos fatores de risco para as doenas respiratrias, tais como poluio, aglomerao, fumo passivo e aqueles relativos ao clima. Alm disso, pode-se supor que, nas regies Sul e Sudeste, as crianas estejam menos expostas aos fatores de risco para mortalidade por doenas diarricas devido melhor condio nutricional, proviso de servios adequados de gua e esgoto e ao acesso a servios de sade de melhor qualidade. Esse padro de risco tende a minimizar os efeitos de causas competitivas de mortalidade nessa faixa de idade, evidenciando as altas taxas de mortalidade por doenas respiratrias, ainda que estas se manifestem mais tardiamente nesse grupo etrio. J nas regies Norte e Nordeste, as diarrias acometem precocemente as crianas, levando ao bito especialmente aquelas desnutridas e com pior nvel socioeconmico. Esse fato tenderia a obscurecer outras causas de mortalidade nesses grupos mais susceptveis, ainda que estejam expostos a fatores de risco para as mesmas. No obstante, os sobreviventes tambm estaro submetidos a taxas importantes mesmo que mais baixas do que as taxas da regio Sul e Sudeste de mortalidade por doenas respiratrias. Essas observaes evidenciam o fenmeno da justaposio entre doenas do atraso e doenas do desenvolvimento no Brasil. possvel que tal fenmeno se repita no interior de cada estado e municpio do Pas e que agravos relacionados ao atraso e ao desenvolviemnto se justapem, acometendo, preferencialmente, os grupos populacionais menos favorecidos economicamente (Bobadilla & Possas, 1993; Barreto & Carmo, 1995). Estudos especficos para se avaliar essa hiptese deveriam ser conduzidos. Quanto s doenas infecciosas analisadas, em especial a Hansenase e a Tuberculose, os resultados, alm de descrevere a conhecida associao do risco destas doenas a fatores relacionados ao
DISCUSSO
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ambiente, tambm destacam os grandes diferenciais intra-regionais. Esse fato remete-nos importncia da discusso dos fatores relacionados determinao dessas doenas que transcendem variveis geogrficas e ecolgicas, esbarrando, possivelmente, na necessidade de maior organizao dos servios de sade para, efetivamente, responderem a esses problemas. Um achado importante o fato de o estado de Gois ter apresentado, em 1999, a segunda maior taxa de prevalncia de Hansenase no Brasil e apenas moderada taxa de deteco deste agravo. Nesse caso, pelo menos duas hipteses podem ser formuladas: i.) o risco de adquirir Hansenase, anteriormente alto, decresceu de maneira importante, porm o lapso de tempo no foi suficiente para serem observadas quedas na prevalncia; ii.) o risco da Hansenase permanece alto, entretanto os servios pioraram quanto a sua capacidade de deteco de casos novos. Quanto Tuberculose, constata-se que ainda uma doena importante nas regies brasileiras mais pobres, ao mesmo tempo em que parece ressurgir nos estados mais desenvolvidos. A sua presena nos estados mais afluentes est possivelmente ligada emergncia da Aids e resistncia aos medicamentos antibacterianos. Dessa forma, levanta-se a hiptese da justaposio de uma frao permanecente com outra reemergente da Tuberculose, apresentando-se como mais um elemento da dualidade da transio epidemiolgica no Brasil. J relativamente Aids, conhecido o fato de que o adensamento populacional dos grandes centros urbanos brasileiros pode facilitar a oportunidade de contato com o agente etiolgico da doena, seja pelo contato sexual, seja pelo uso de drogas e exposio a hemoderivados contaminados. Da mesma forma, neste estudo, maiores incidncias de Aids esto associadas a estados com maiores taxas de urbanizao. Porm, a observao de que mesmo em reas igualmente urbanizadas ocorre grande variabilidade da incidncia da Aids remete-nos discusso da necessidade de estudos que objetivem a identificao dos determinantes da doena e erros nos bancos de dados, entre os quais: aspectos culturais que poderiam dificultar a adoo de hbitos preventivos e a invaso de casos provenientes de pases/estados vizinhos, especialmente para os estados da regio Sul. Semelhantes observaes so feitas para as taxas de mortalidade por homicdios. Os resultados apontam para o fato de que o processo de ocupao dos espaos urbanos no Brasil parece estar tambm associado a um aumento do risco de morte por essa causa bsica. No entanto, quanto aos acidentes de trnsito, os maiores riscos de morte por esta causa parecem estar associados a maior crescimento populacional, menor escolaridade e maior renda da populao. pos-
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svel supor que a baixa escolaridade da populao e o crescimento do nmero per capita de automveis estimulado por maiores nveis de renda e rpido crescimento populacional dificultem a organizao e estruturao urbanstica desses espaos, gerando um ambiente favorecedor de acidentes de trnsito. possvel especular ainda que a letalidade desses acidentes poderia ser influenciada pelas variveis: severidade do acidente alta velocidade, alcoolismo e condies das rodovias e pela baixa capacidade dos servios de sade em atender adequadamente os feridos de mdia e alta gravidade. Esses achados corroboram com os resultados descritos por Van Beeck, et al (2000) quando estudaram essa questo em pases industrializados do mundo no perodo de 1962 a 1990 (Van Beeck, Borsboom & Mackenbach, 2000). Os autores descrevem que uma associao, inicialmente positiva entre nveis de prosperidade e mortalidade por acidentes de trnsito nos anos 60, a longo termo se inverte. A prosperidade assume, ento, papel protetor. Os autores argumentam que o desenvolvimento econmico, de incio, pode levar a um crescente nmero de bitos relacionados a acidentes de trnsito devido ao crescimento da quantidade de veculos a motor na populao e ao tempo insuficiente para o estabelecimento de mecanismos de adaptao. Esses mecanismos seriam, por exemplo, melhorias da estrutura de trfego e servios de sade adequados para a ateno aos acidentados (Van Beeck, Borsboom & Mackenbach, 2000). Quanto anlise das neoplasias, observou-se que as regies Norte e Nordeste so as que apresentaram menores taxas de mortalidade por neoplasias de pulmo, estmago e mama. Destaca-se o fato de que as maiores taxas de mortalidade por essas causas estavam associadas aos estados brasileiros com altas taxas de alfabetizao e escolaridade. Franco et al (1988) estudaram os padres de correlao das freqncias relativas de diferentes neoplasias e indicadores demogrficos nos estados brasileiros. Os autores descreveram correlao positiva entre as freqncias relativas de casos de cncer de pulmo, laringe e clon, com marcadores de desenvolvimento e melhores condies econmicas dos estados brasileiros (Franco, et al, 1988). Um aspecto importante a ser destacado na anlise de riscos de morte por essas causas que fatores competitivos podem suprimir o aparecimento de causas de mortalidade por determinadas neoplasias. Nesse caso, o efeito dos fatores competitivos implicaria que o bito precoce por uma determinada doena impediria o surgimento de casos de outras doenas de manifestao mais tardia, ainda que a populao estivesse exposta aos fatores de risco associados a ambas as doenas. Porm, o uso de taxas de mortalidade padronizadas por idade tende a minimizar esse problema. De fato, na anlise de regresso linear, a associao entre as taxas de mortalidade de todas as neoplasias analisadas e a expectativa de vida ao nascer desaparece quando ajustada por regio ou demais indicadores socioeconmicos.
DISCUSSO
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Quanto aos demais fatores associados s taxas de mortalidade por neoplasias de pulmo, mama e estmago, so observados resultados semelhantes aos descritos para Aids. Fatores regionais, independentes da sobrevida, podem estar contribuindo com a observao de maiores taxas de mortalidade por essas neoplasias nas regies Sul e Sudeste. Destacam-se dois grupos de fatores que podem estar contribuindo para tais diferenciais: i.) exposio diferenciada aos fatores de risco j conhecidos: tabagismo ativo e passivo, exposio a poluentes urbanos, hbitos alimentares, entre outros; ii.) fatores ligados s chances de registro desses agravos nas estatsticas nacionais, incluindo capacidade para diagnstico e notificao adequada desses bitos nos sistemas de informao de mortalidade. A mortalidade por neoplasia de tero apresenta, porm, padro bastante singular, com grande homogeneidade e pequenos excedentes, no estatisticamente significativos, nas regies Centro-Oeste e Norte. A principal causa de mortalidade deste grupo, a neoplasia de colo de tero, tem sido alvo de polticas de sade nacionais que investem na capacidade diagnstica e teraputica como medida preventiva da mortalidade por tal causa, apoiadas nos servios de ateno bsica de sade. No atual contexto, muito mais diretamente que as demais neoplasias analisadas neste estudo, as taxas de mortalidade por neoplasia de tero podem ser mais sensveis influncia da organizao dos servios de sade. Assim, os excessos de taxa de mortalidade por essa neoplasia nos estados do Amazonas, Roraima, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso e Distrito Federal podem indicar maior exposio a fatores de risco j extensivamente descritos na literatura: fumo, comportamento sexual e infeco por HPV (Rousseau, et al, 2000; Reid, 2001). Porm, esses excedentes de taxas podem tambm ser influenciados por uma maior letalidade do agravo em alguns estados. Nesse caso, levanta-se a hiptese de que os servios de sade no estejam organizados de maneira a dar respostas adequadas, principalmente quanto ao diagnstico e instalao precoce de tratamento apropriado. Importante destacar que maior capacidade diagnstica e realizao de campanhas especficas de deteco precoce dessa neoplasia poderiam contribuir com aumento na enumerao de casos notificados, no entanto no seriam acompanhadas de aumento nas taxas de mortalidade. O aumento relativo das taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares um indicativo classicamente associado ao processo de transio epidemiolgica pelo qual passam os pases em desenvolvimento. Essas doenas seriam marcadoras do desenvolvimento social e econmico, uma vez que necessitam de uma sobrevida mnima da populao para serem identificadas como causa importante de mortalidade (Omran, 1971). De fato, no Brasil, maiores taxas padronizadas de mortalidade por doenas cardiovasculares esto associadas a menores taxas de pobreza e de crescimento populacional,
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destacando-se os estados das regies Sul e Sudeste. Nesses estados, invariavelmente, as taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares dos homens superam as das mulheres. Nas regies Norte e Nordeste, menores taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares so observadas. Merece destaque, porm, o fato de a mortalidade por doenas cardiovasculares ser muito semelhante entre os dois sexos, chegando a ser marcadamente maior entre as mulheres do que entre os homens em alguns estados da regio Nordeste. Deve ser lembrado que essa a nica regio do Brasil onde foi observado ganho mdio da expectativa de vida ao nascer das mulheres inferior ao dos homens nos ltimos anos. Estudos especficos sobre esse tema so necessrios para maior compreenso desse fenmeno.
DESIGUALDADES NA ATENO SADE

O Brasil apresenta 1,3 mdico por 1.000 habitantes, valor superior ao preconizado pela OMS que de 1 mdico para o mesmo denominador (World Health Organization, 1978). Porm, esse excedente no representa, necessariamente, uma cobertura adequada e homognea em todos os estados brasileiros. Marcada desigualdade na distribuio desse recurso observada, estando a maior parte dos mdicos concentrada nos estados mais urbanizados e com menores taxas de pobreza: estados do Sul e do Sudeste. Dessa forma, grande dficit observado, principalmente, nos estados da regio Norte e alguns estados da regio Nordeste. Polticas redistributivas de recursos humanos na rea da sade poderiam alterar o atual modelo que tende a grande concentrao de recursos. Como exemplos de tentativas de busca de um padro mais equnime na distribuio de recursos, podem ser mencionadas a implantao e implementao dos programas de sade da famlia e de interiorizao do trabalho em sade. Ambos oferecem incentivos aos profissionais de sade para atuarem nas reas mais remotas do Pas, onde h uma evidente carncia desses profissionais. Aspectos da efetividade dessas intervenes poderiam ser avaliados mediante o monitoramento das desigualdades de oferta de recursos humanos de sade. O Brasil apresenta 3 leitos vinculados ao SUS por 1.000 habitantes. Esse valor coloca o Pas muito prximo razo mdia descrita para as Amricas (2,9 leitos por 1.000 hab.) e abaixo da mdia descrita para a Amrica do Norte (4 leitos por 1.000 hab) no ano de 1996 (Organizacin Panamericana de la Salud Programa especial de anlisis de salud, 2000). Porm, apesar de a maioria dos estados se aproximar da mdia nacional, existem discrepncias importantes entre eles, variando de 1,8 a 4,5 leitos por 1.000 hab. Os diferenciais quanto razo de leitos de UTI do SUS por habitan-
DISCUSSO
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tes so mais evidentes. Nesse caso, a maioria dos estados do Norte e Nordeste apresenta-se com valores marcadamente inferiores aos das demais regies do Pas. Chama a ateno alguns estados, como a Paraba e o Tocantins, que apresentaram valores marcadamente elevados para as suas respectivas regies. Esse fato pode estar relacionado com certa presso de oferta desse tipo de servio, implicando talvez na captao de pacientes dos estados vizinhos. Tal hiptese pode ser melhor verificada em estudos especficos. importante notar tambm que o estado de Roraima apresentou valor baixo para a razo de leitos de UTI do SUS por habitantes, ao mesmo tempo em que apresenta a maior taxa de mortalidade por acidentes de trnsito do Pas. No tocante cobertura vacinal, observou-se que os valores mdios nacionais, regionais e estaduais, referentes aos patamares de imunizao da vacina DTP, so comparveis queles dos pases desenvolvidos. Entretanto, a anlise do percentual de municpios que alcanaram a meta de 95% de vacinao da populao alvo revela importantes desigualdades. Por exemplo, os estados do Par, Maranho e Amazonas apresentaram valores excepcionalmente baixos (<30%) para esse indicador, evidenciando nveis insuficientes de organizao dos servios de sade para o cumprimento dessa meta vacinal. Quanto ao acesso da populao aos procedimentos de terapia renal substitutiva (TRS), o Brasil apresentou importantes desigualdades nesse indicador: a taxa de pacientes atendidos nas regies Sul e Sudeste muito mais alta que aquelas das demais regies. Como esses procedimentos so decisivos para a sobrevivncia dos portadores de certas patologias renais, taxas de atendimento abaixo do esperado, como por exemplo as observadas no Norte do Pas, podem indicar uma grande demanda reprimida e, por conseguinte, mortalidade precoce de determinados segmentos populacionais. No se descarta a possibilidade de sub-registro dessa informao, uma vez que parcela de pacientes pode ter sido atendida pelo sistema complementar de sade. Alm disso, no se descarta tambm a possibilidade de que os excedentes de procedimentos de TRS em alguns estados, como Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, sejam decorrentes da mobilizao de pacientes de outros estados da federao.
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6. CONCLUSES E IMPLICAES
6. CONCLUSES E IMPLICAES
O estudo sugere que a desigualdade em sade no Brasil est polarizada nos nveis nacional e intra-regional. A regio Sul apresenta, em geral, indicadores mais favorveis que as demais regies. Essa, tambm, a que apresenta resultados com alto grau de homogeneidade. As demais regies mostram estruturas polarizadas, com o Norte e Nordeste apresentando indicadores predominantemente desfavorveis e o Sudeste e Centro-oeste apresentando indicadores predominantemente favorveis. Contudo, devido a limitaes nas bases de dados, a polarizao observada, principalmente no interior das regies Norte e Nordeste, pode estar superestimada. Devido magnitude das diferenas dos indicadores observados entre as regies, o padro que emerge pode ser definido como marcadamente assimtrico. Essa caracterstica parece atravessar os vrios eixos analisados do padro da desigualdade em sade no Brasil, tanto o relacionado morbimortalidade, quanto o ligado organizao dos servios de sade, a inclusos os sistemas de informao em sade. Alm disso, com exceo da regio Sul, essa assimetria se expressa tambm no nvel intra-regional. Vrias questes demandam maior investigao, entre as quais os processos de justaposio de doenas ligadas ao atraso com aquelas relacionadas ao desenvolvimento (dupla carga de doenas). Tal fenmeno parece emergir na anlise da sobreposio de algumas doenas infecciosas com causas externas de morbimortalidade. Alm disso, as deficincias quanto qualidade da informao de sade disponvel apontam algumas limitaes para as anlises de desigualdade em sade: - uma parcela importante dos problemas de sade da populao pode estar invisvel para os rgos gestores da sade; - espera-se que sistemas de sade de menor grau de organizao sejam mais expostos aos erros de registro de informao, distorcendo os diferenciais encontrados; - algumas variveis essenciais para o estudo de desigualdades em sade ocupao, raa, dieta, tabagismo, consumo de lcool, entre outras so negligenciadas em seu preenchimento ou esto ausentes das bases de dados em sade. Trs macrodeterminantes parecem explicar, em termos estatsticos, os diferenciais encontrados, quais sejam: urbanizao, pobreza e aspectos relacionados organizao dos servios de sade. A urbanizao sugere a exposio a um padro moderno de fatores de risco, podendo, em muitos casos, se dar via sobreposio deste tipo de exposio com
CONCLUSES E IMPLICAES
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a exposio aos fatores de risco das doenas do atraso. Em outras palavras: suprimindo ou acrescentando, substituindo ou sobrepondo exposies aos fatores de risco sade da populao. A pobreza remete s dificuldades inerentes obteno dos meios individuais ou societrios de sade, i.e., obteno dos bens e servios ligados direta ou indiretamente sade. Por ltimo, os servios de sade podem, per si, aumentar ou promover as desigualdades em sade. Nesse aspecto, duas variveis devem ser destacadas: acesso e qualidade dos servios de sade. Esse conjunto de variveis particularmente relevante, pois refere-se esfera de interveno imediata dos rgos de sade. Assim, o padro epidemiolgico ensejado nesta investigao coloca o Estado brasileiro frente a um grande desafio: combater simultaneamente a exposio aos fatores de risco das doenas do atraso e do desenvolvimento. Implica a interveno, tanto por meio de polticas de ampliao de infra-estrutura, redistribuio de riqueza e ampliao do acesso aos servios pblicos, quanto maior eficincia na regulao da composio dos produtos de consumo domstico (alimentos, bebidas e fumo, higiene etc) e de uso na produo (agrotxicos, solventes, exposio aos metais etc) e nas polticas de combate violncia e deteco precoce e tratamento das doenas crnico-degenerativas. Mais especificamente, os achados deste estudo ensejam algumas intervenes de mdio e longo alcance em termos de polticas de sade: - disseminar o uso de dados secundrios sobre desigualdade em sade, nos nveis nacional e infra-nacional, ao mesmo tempo em que se promova a melhoria de sua qualidade; - desenvolver um guia prtico para subsidiar a realizao desse tipo de estudo pelas Secretarias de Estado de Sade e Secretarias Municipais de Sade; - identificar e sugerir novas bases de dados para estudos de desigualdade em sade que possam complementar as bases de dados existentes para o monitoramento das desigualdades em sade; - identificar ou desenvolver indicadores de desigualdade em sade aplicveis aos contextos nacional e regionais; - aprimorar metodologias para anlise sobre desigualdades em sade atribuveis organizao dos servios de sade; - definir uma poltica articulada do setor sade para a reduo das desigualdades em sade; - subsidiar a elaborao do Livro Verde sobre as desigualdades em sade no Brasil.
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7. NOTAS TCNICAS
7. NOTAS TCNICAS
BOXPLOT
A distribuio de variveis contnuas, como os indicadores de sade analisados neste estudo, pode ser descrita utilizando-se diferentes tipos de grficos, entre eles os boxplots termo em ingls para o qual no se dispe de traduo satisfatria. Esses representam graficamente a mediana da distribuio (2o quartil), o intervalo interquartlico e os valores adjacentes superior e inferior. O valor adjacente superior definido pelo maior valor ! (75o percentil + 1,5 x intervalo interquartlico). O valor adjacente inferior definido pelo menor valor " (25o percentil 1,5 x intervalo interquartlico). Observaes mais extremas que os valores adjacentes (superior e inferior) so consideradas valores extremos (outliers). Caso existam, esses valores extremos sero destacados no grfico (StataCorp., 2001).
COEFICIENTE DE REGRESSO LINEAR OU NDICE DE EFEITO ()

Anlise de regresso linear uma ferramenta da estatstica que auxilia na avaliao da relao linear entre uma ou mais variveis independentes (X1, X2, X3), com uma nica varivel contnua dependente (Y) (Kleinbaum, Kupper & Muller, 1988). Por exemplo, ela foi usada quando buscou-se conhecer o efeito de variveis socioeconmicas (X1, X2, X3) na taxa de mortalidade infantil (Y). Um dos parmetros estimados em uma anlise de regresso linear o coeficiente , o qual estimado para cada varivel independente. Os
NOTAS TCNICAS
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coeficientes estimados indicam o efeito de cada varivel independente sobre a varivel dependente (Y), considerando ou ajustando por todas as outras variveis includas na anlise. Numericamente, ele indica o acrscimo absoluto mdio esperado para Y, quando X aumenta 1 unidade. tambm chamado de ndice de efeito, pois mensura o efeito de X em Y. Coeficiente da regresso () prximo de 0 indica fraco ou inexistente efeito de X em Y. Quanto mais se distancia de 0 e se aproxima de +, mais forte a associao positiva entre a varivel analisada e Y. Quanto mais se distancia de 0 e se aproxima de -, mais forte a associao negativa entre a varivel analisada e Y.
COEFICIENTE DE CORRELAO (r)

Essa estatstica foi utilizada neste documento quando se buscava analisar o padro linear observado em um grco de disperso que relacionava duas variveis contnuas de interesse. O coeciente de correlao mede a fora e direo de uma associao linear entre duas variveis contnuas (Kleinbaum, Kupper & Muller, 1988). Ele no identica/distingue, entre as variveis analisadas, qual a varivel dependente e qual a independente como o faz o coeciente da regresso linear. Coeciente de correlao (r) prximo de 0 indica fraca ou inexistente correlao linear entre as variveis analisadas. Quanto mais se aproxima de +1, mais forte a correlao positiva entre as variveis analisadas. Quanto mais se aproxima de 1, mais forte a correlao negativa entre as variveis analisadas.
CURVA DE LORENZ E COEFICIENTE GINI

A curva de Lorenz um grfico de freqncia acumulada que compara a distribuio de uma dada varivel com uma distribuio uniforme esperada no caso de completa igualdade (Pan American Health Organization, 2001a). Essa distribuio uniforme de igualdade representada por uma linha diagonal no grfico. Quanto mais a curva de Lorenz se distanciar da diagonal, maior ser a desigualdade na distribuio da varivel analisada. Quanto mais a curva de Lorenz se aproximar da diagonal, mais homognea ser a distribuio da varivel analisada. O coeficiente Gini baseado nessa curva e quantifica o dobro da rea entre a curva de Lorenz e a diagonal da igualdade. Esse coeficiente varia de 0 a 1, representando perfeita igualdade e completa desigualdade na distribuio da varivel analisada, respectivamente. O mtodo de clculo utilizado neste estudo foi descrito por Brown em 1994 (apud Pan American Health Organization, 2001a).
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ESTUDO ECOLGICO
Estudos ecolgicos, tambm denominados estudos de agregados, so estudos epidemiolgicos nos quais a unidade de observao so agregados ou grupos de indivduos (Rothman & Greenland, 1998). Os agregados analisados neste estudo foram os estados e regies brasileiras e o foco principal foi a comparao destes grupos segundo: i.) medidas agregadas (mdias e propores) dos indicadores de sade e socioeconmicos; ii.) medidas globais dos indicadores demogrficos, como crescimento populacional, para os quais no existe equivalncia no nvel individual.
NDICE DE CONCENTRAO E CURVA DE CONCENTRAO

O ndice de concentrao e a curva de concentrao so muito semelhantes ao coeficiente Gini e curva de Lorenz (ver nota especfica acima), com a diferena de que, nos primeiros, uma varivel socioeconmica includa na anlise. Isso se d pela ordenao da populao ou das unidades geogrficas como os estados segundo essa varivel socioeconmica. O clculo do ndice de concentrao segue a mesma lgica do clculo do coeficiente Gini, variando, porm, entre 1 e +1 (Pan American Health Organization, 2001a).
NDICE DE DISSIMILARIDADE
O ndice de dissimilaridade refere-se ao percentual do total de casos (doentes, mortes ou recursos de sade) que teria que ser redistribudo a fim de se obter a mesma taxa do indicador em questo para todos os grupos estudados (Mackenbach & Kunst, 1997).
RAZO DE TAXAS (RISCO RELATIVO)

a razo (diviso) entre uma taxa de incidncia em um grupo de indivduos (estados) expostos pela taxa de incidncia em um grupo de indivduos (estados) no expostos (Last, 1995). uma razo de comparao de duas estimativas de risco (propores de incidncias acumuladas), tambm denominada razo de riscos (Kleinbaum, Kupper & Morgenstern, 1982).
RISCO ATRIBUVEL E DIFERENA DE TAXAS

As diferenas de taxas usadas neste documento referem-se a: i.) subtrao da taxa do evento entre um grupo de no-expostos (estados)
NOTAS TCNICAS
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da taxa do evento de outro grupo de expostos (estados); ou a ii.) subtrao da taxa do evento na populao total (Brasil) da taxa de um grupo especfico (estados). O termo risco atribuvel tem sido usado para significar pelo menos quatro tipos diferentes de medidas de associao na literatura epidemiolgica, entre elas as diferenas de taxas ora descritas (Gefeller, 1995). Por essa razo, o uso desse termo neste documento foi evitado, sempre que possvel, procurando prevenir confuses conceituais.
RISCO ATRIBUVEL POPULACIONAL PERCENTUAL (RAP%)

O risco atribuvel populacional (RAP) dado pela subtrao da taxa do evento na populao total (Brasil) da taxa de um grupo de indivduos (estados) com a melhor situao para o indicador em questo (grupo no exposto). tambm denominado diferena de risco populacional (DRP) (Gefeller, 1995). O risco atribuvel populacional percentual (RAP%) calculado pela diviso do RAP pela taxa do evento na populao total, vezes 100. Algebricamente: RAP% = [(Taxa na populao total taxa do grupo com a melhor situao)/ Taxa na populao total] x 100. Na literatura epidemiolgica, essa frao, por vezes, denominada simplesmente risco atribuvel (Gefeller, 1995). O RAP% indica a proporo percentual de casos do evento teoricamente prevenvel pela eliminao/modificao do fator de exposio na populao estudada.
TAXA DE PREVALNCIA E TAXA DE INCIDNCIA

Em seu sentido estrito, uma taxa significa o potencial de mudana instantneo de estado de sade, i.e., ocorrncia do evento ou um novo caso da doena por unidade de tempo, no momento t, relativo ao tamanho da populao suscetvel no momento t (Kleinbaum, Kupper & Morgenstern, 1982). Contudo, neste estudo, optou-se por utilizar o termo taxa em seu sentido mais amplo. Neste contexto, entende-se por: i.) taxa de prevalncia, o nmero de indivduos que apresentou o atributo ou doena em um determinado momento (ou durante um perodo em particular), dividido pela populao sob risco de apresentar o atributo ou doena neste determinado momento ou no ponto mdio do perodo (Last, 1995); ii.) taxa de incidncia, o nmero de novos eventos (ou casos de doenas) que ocorreu em um determinado perodo de tempo, dividido pela populao sob risco de desenvolver o evento (ou doena) neste determinado perodo de tempo (Last, 1995). A taxa de incidncia, assim definida, mais especificamente denominada como proporo de incidncia acumulada.
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8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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9. ANEXOS
ANEXO 1
ANEXO 1
DESCRIO DA CATEGORIA, NOME, DEFINIO E FONTE DOS INDICADORES UTILIZADOS NO ESTUDO.
125
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ANEXO 1
*Sinasc: Sistema de Informaes de Nascidos Vivos; IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica; SIM: Sistema de Informaes de Mortalidade; Ripsa: Rede Interagencial de Informaes para a Sade; SPS/MS: Secretaria de Polticas de Sade (programas especficos), Ministrio da Sade; SAS/MS: Secretaria de Assistncia a Sade, Ministrio da Sade; PNI: Programa Nacional de Imunizao.
(1) Doenas diarricas = Doenas infecciosas intestinais. (2) Neoplasias de tero = Neoplasias malignas do colo do tero, do corpo do tero, e neoplasias malignas do tero, poro no especificada. (3) Doenas cardiovasculares = Doenas isqumicas do corao, doenas cerebrovasculares, e outros transtornos e os no especificados do aparelho circulatrio.
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ANEXO 2
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INDICADORES DE SADE SELECIONADOS, SEGUNDO ESTADOS BRASILEIROS, 1999 (1)
ANEXO 2
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ANEXO 2
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(1) Para as fontes e definies dos indicadores ver Anexo 1 (2) Mortalidade infantil: estimativas (IBGE) foram usadas para todos os estados, exceto para ES, MS, PR, RJ, RS, SC e SP. (3) Para a taxa de mortalidade por neoplasias de tero e por doenas cardiovasculares dos estados AP, MG, PI e RJ foram usados dados de 1998.
Esta obra foi composta no tipo Rotis e impressa nas oficinas da Athalaia Grfica e Editora Ltda., no sistema off-set, sobre papel plen print 90g/m2, com capa em papel carto Supremo 250 g/m2, em julho de 2002. Braslia, DF

Epidemiologia Das Desigualdades em Saúde No Brasil

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EPIDEMIOLOGIA DAS DESIGUALDADES EM SADE NO BRASIL UM ESTUDO EXPLORATRIO

Tiragem 2000 exemplares Impresso no Brasil Athalaia Grca e Editora Ltda.

Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade

EPIDEMIOLOGIA DAS DESIGUALDADES EM SADE NO BRASIL UM ESTUDO EXPLORATRIO

3.1 3.2 3.3

Tipo de estudo Indicadores e fonte dos dados Anlise dos dados

Ateno sade Desigualdades na oferta da ateno sade

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXOS

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3.2. INDICADORES E FONTE DOS DADOS

INDICADORES DE SADE (VARIVEIS DEPENDENTES)

INDICADORES SOCIOECONMICOS E DEMOGRFICOS (VARIVEIS INDEPENDENTES)

3.3. ANLISE DOS DADOS

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4.1.1. NASCIDOS VIVOS

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4.1.3. CAUSAS DE BITOS

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4.2. EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER

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FIGURA 4.6 - TAXA DE URBANIZAO EM 1991 E 2000, NOS ESTADOS BRASILEIROS.

FONTE: CODEPLAN/IBGE, 1999.

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4.3. TIPO DE PARTO E IDADE MATERNA

4.3.1. TIPO DE PARTO

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4.3.2. IDADE MATERNA

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4.4.1. DESIGUALDADES NA OCORRNCIA DE DOENAS INFECCIOSAS

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4.4.2. DESIGUALDADES AO MORRER

4.4.2.1. MORTALIDADE INFANTIL

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4.4.2.2. MORTALIDADE DA CRIANA MENOR DE 5 ANOS DE IDADE

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4.4.2.3. CAUSAS EXTERNAS

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*TAXAS PADRONIZADAS POR SEXO E IDADE

* TAXAS PADRONIZADAS POR SEXO E IDADE.

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* TAXAS PADRONIZADAS POR SEXO E IDADE.

* TAXAS PADRONIZADAS POR SEXO E IDADE.

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* TAXAS PADRONIZADAS POR SEXO E IDADE.

* TAXAS PADRONIZADAS POR IDADE.

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* TAXAS PADRONIZADAS POR IDADE.

* ESTADOS COM DADOS DE 1998 (RJ, MG, AP e PI)

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* PARA O RJ FOI USADO O DADO DE 1998; TAXAS PADRONIZADAS POR IDADE.

4.4.2.5. DOENAS CARDIOVASCULARES

* ESTADOS COM DADOS DE 1998 (RJ, MG, AP e PI)