PROTOCOLO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) - LTIMA ATUALIZAO - NOVEMBRO/2013

PROTOCOLO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)

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INFArto coM SUprADESNiVElAMENto DE ST E ANGiNA iNStVEl

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1 - OBJETIVO
Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnstica e teraputica das SCA nos vrios nveis de atendimento do Hospital Srio-Libans. Organizar de forma lgica e rpida aes a serem empregadas em portadores de SCA. Priorizar o emprego das melhores evidncias da literatura atual, visando segurana, efetividade e praticidade. Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas decises clnicas.

Nesses primrdios, a terapia, que consistia em repouso ao leito, analgesia e sedao, tinha pequeno impacto na evoluo clnica dos pacientes acometidos. No incio da dcada de 60, o reconhecimento da morte sbita (mortalidade precoce relacionada s arritmias ventriculares primrias fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) levou ao desenvolvimento do conceito das unidades coronrias (1,2) idealizando-se a necessidade de monitorizao cardaca contnua nas primeiras 24 horas de evento com o objetivo do tratamento precoce atravs da utilizao de cardiodesfibriladores e drogas anti-arrtmicas potentes. Antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do IAM no curto prazo (primeiros 30 dias) era cerca de 30%. Com o advento das unidadescoronrias e tratamento precoce das arritmias malignas primrias alm do emprego dos -bloqueadores este ndice caiu pela metade (ao redor de 15%). Ao final da dcada de 60, a insuficincia ventricular esquerda secundria necrose de grandes pores do miocrdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no perodo intra-hospitalar. Esta constatao motivou o desenvolvimento de estratgias teraputicas que promoveriam a limitao do dano miocrdico, o que de fato aconteceu, no incio da dcada de 80, com o advento da terapia fibrinoltica e reperfuso mecnica em conjunto com a utilizao de terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenes ocasionaram diminuio na mortalidade do IAM para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evoluo (era da reperfuso).

2 - APLICAO
Este documento aplica-se a Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Srio-Libans.

3 - DESCRIO
A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos da Amrica cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital

A) RECONHECIMENTO DO IAM COM SUPraDEsNIVELaMENTO DO SEGMENTO ST/BRE NOVO (IAMSST)

O incio da estratgia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMSST constitui no adequado reconhecimento e triagem dos casos de dor torcica com rpida admisso sala de Emergncia, repouso ao leito e realizao de ECG de 12 derivaes num prazo no superior a 10 minutos. Nesse perodo, a realizao de uma anamnese e exame fsico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados pelo mdico emergencista. O diagnstico eletrocardiogrfico consiste na presena de supradesnivelamento 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivaes contguas (supra de ST > 2 mm de V1 a V3) ou reconhecimento de Bloqueio de Ramo Esquerdo novo. Em caso de indisponibilidade de ECG prvio do paciente e na vigncia de quadro clnico compatvel, os critrios eletrocardiogrficos definidos por Sgarbossa e cols (3) podem ser empregados para auxlio diagnstico: supradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em concordncia com o QRS; infradesnivelamento de segmento ST a 1 mm em V1, V2 e V3; supradesnivelamento de segmento ST a 5 mm em discordncia com o QRS. Abaixo segue um organograma das aes preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST.

3.1 - METODOLOGIa
Tpicos foram distribudos entre vrios especialistas no assunto (ver apresentao). Referncias bibliogrficas foram sugeridas aps pesquisa pelo MEDLINE. Durante reunio de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade Coronariana e Unidade de Terapia intensiva foram feitas discusses e apresentaes de sugestes. Foi realizada a elaborao de uma proposta de protocolo que vai ser discutida com o corpo clnico. Elaborao de texto final aps a reunio: A - medidas iniciais na emergncia e subsequentes; B - estratgia de reperfuso e critrios para indicao e contra-indicao de fibrinolticos.

3.2 - INTrODUO
No incio da metade do sculo passado, a incidncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) cresceu em propores to alarmantes que passou a constituir a principal causa de mortalidade intra-hospitalar nas estatsticas dos pases industrializados.

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OrGaNOGraMa Das aEs PrECONIZaDas NO aTENDIMENTO DE PaCIENTE COM IAMSST

utilizar dose de ataque. Entretanto, quando se indica estratgia invasiva imediata, pode-se aguardar a definio de anatomia e no necessidade de tratamento cirrgico para

1. Reconhecimento pelo servio de triagem 2. Repouso no leito Dor torcica 3. Anamnese e EF dirigidos 4. Realizao de ECG ( mx 10 minutos)

Supradesnvel de ST ou BRE novo

incio do clopidogrel. Monitorizao cardaca contnua: beira de leito, para deteco e terapia precoces

de arritmias primrias; monitorizao eletrocardiogrfica contnua (na derivao com maior supradesnivelamento do segmento ST). A frequncia do controle de presso arterial depende

Incio da Terapia Adjuvante e Eleio da Estratgia de Reperfuso

da gravidade da doena. Controle a cada hora at obter estabilidade, a partir da a cada 4h. Obteno de acesso venoso perifrico, para coleta de exames laboratoriais e administrao medicamentosa. Deve-se dar preferncia ao membro superior esquerdo. Analgesia e sedao: diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta

A1) MEDIDas GEraIs, SUbsEQUENTEs E TEraPIa ADjUVaNTE

Aps o diagnstico clnico e eletrocardiogrfico, recomenda-se: Repouso: por at 24h nos pacientes estveis hemodinamicamente e sem precordialgia. Jejum: no mnimo de 4h em presena de dor para a realizao de exames, para reduzir o risco de aspirao pelos vmitos. Aps este prazo, prescrever dieta lquida e no dia seguinte dieta laxativa. Oxigenoterapia: deve ser realizada atravs da administrao de catter nasal com fluxo de 3 L/ min nas primeiras 3-6 horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor. A administrao de oxignio baseada em estudos experimentais que sugerem reduo de infarto com essa terapia. Entretanto, no existem evidncias definitivas de benefcio na reduo da morbimortalidade, a menos que haja hipoxemia. Terapia antiagregante: administrar o cido acetil-salicco (AAS) na dose de 200 mg por via oral, previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos salicilatos ou na presena de sangramentos ativos quando da admisso hospitalar. Deve ser utilizado antes mesmo da realizao do eletrocardiograma quando da suspeita de coronariopatia aguda. O uso precoce do AAS reduz o risco de morte em 23% ( quando utilizado de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinoltico). O derivado tienopiridnico - clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/d, precedida de dose de ataque de 300 mg, sempre por via oral. Pacientes com idade superior a 75 anos no devem

autonmica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo miocrdico de oxignio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg cada 5 minutos por via intravenosa at o alvio da dor (dose mxima de 25 a 30 mg) ou evidncia de toxicidade (hipotenso, depresso respiratria ou vmitos frequentes). Raramente doses altas so necessrias. Hipotenso pode ocorrer em pacientes hipovolmicos. Pode ser til tambm na reduo dos sinais e sintomas de hipertenso venocapilar pulmonar em pacientes com disfuno ventricular esquerda. Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar Atropina 0,5-1,0 mg. Na ocorrncia de depresso respiratria utilizar Naloxona 0,1-0,2 mg. O uso rotineiro de ansiolticos no recomendado. Quando necessrio utilizar Diazepan na dose de 5-10 mg 8/8h por 24-48h. Nitratos: so medicamentos que promovem vasodilatao arterial e principalmente venosa, diminuem a pr e ps-carga ventricular, trabalho cardaco e o consumo de oxignio. No devem ser utilizados de rotina visto que no diminuem mortalidade e sim morbidade. So utilizados para alvio de dor isqumica, congesto pulmonar e diminuio pressrica. Logo aps o primeiro ECG, nos casos em que houver dor torcica isqumica, deve ser administrado nitrato SL (dinitrato de isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que no haja contra-indicaes ( infarto de ventrculo direito, uso de sildenafil ou derivados nas ltimas 24h, hipotenso arterial). Aps 5/10 min do uso do nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resoluo ou manuteno do supradesnvel do ST (afastar espasmo).

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B) EsTraTGIa DE REPErFUsO E CrITrIOs Para INDICaO E CONTra-INDICaO DE FIbrINOLTICOs

Uma vez feito o diagnstico de IAMSST de suma importncia a eleio de adequada estratgia de reperfuso visando a obteno de fluxo efetivo no territrio da artria acometida. A escolha da terapia de reperfuso depende da disponibilidade e experincia de cada centro com a estratgia a ser desempenhada. No HSL recomendamos a realizao de angioplastia primria como primeira abordagem, esta deciso deva ser realizada no servio de Pronto Atendimento (4), objetivando a diminuio do tempo de isquemia. Como justificativas para a adoo desta estratgia salientamos que a angioplastia primria: 1. Implica maior ndice de patncia e fluxo da artria relacionada ao infarto (> 90% em 90 min frente 70% da mdia da terapia fibrinoltica) acarretando menor comprometimento da funo miocrdica; 2. Reduo de mortalidade em condies especficas como no choque cardiognico; 3. Menor ndice de complicaes imediatas relacionadas tcnica de reperfuso (menor taxa de AVC hemorrgico particularmente em pacientes com mais que 65 anos de idade); 4. Menor taxa de complicaes tardias (reinfarto, reocluso, ruptura ventricular, internaes decorrentes de disfuno ventricular); 5. Definio precoce da anatomia coronria; 6. Menor perodo de permanncia hospitalar com reduo do custo global do tratamento. Cabe salientar tambm que a angioplastia primria constituir a nica terapia de reperfuso possvel nos casos onde houver contra-indicao administrao de fibrinolticos. Abaixo seguem as condies que constituem contra-indicaes absolutas e relativas (tabelas 1 e 2) adoo de terapia fibrinoltica. Sero elegveis para reperfuso imediata todos os pacientes que se apresentarem ao Pronto Atendimento com dor torcica ou sintomas equivalentes de isquemia miocrdica (dispneia, sncope) e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do incio do evento 12 horas. Em determinadas situaes a indicao de terapia de reperfuso pode ultrapassar esse limite temporal s custas de potencial benefcio. Tais situaes compreendem: A presena de isquemia miocrdica recorrente; Apresentao em choque cardiognico (particularmente em pacientes com histrico de infarto do miocrdio prvio e idade inferior a 75 anos). Para a indicao de angioplastia primria deve ser observado os tempos de Porta-Sala de Hemodinmica < 60 minutos e Porta-Balo < 90 minutos e para a indicao de fibrinoltico porta-agulha < 30 minutos.

TabELa 1 - CONTra-INDICaEs AbsOLUTas aO UsO DE FIbrINOLTICOs

Episdio pregresso de hemorragia intra-craniana (em qualquer poca da vida). AVC isqumico < 3 meses (exceto os casos com menos de 3h); Neoplasia Intracraniana conhecida; Suspeita diagnstica de disseco aguda de aorta; Sangramento interno ativo (exceto menstruao). Reduo da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia) Hipertenso acentuada apresentao (PA >180x110 mmHg) e no controlada; Histrico de HAS acentuada; Patologias de SNC no descritas nas contra-indicaes absolutas, assim como outros antecedentes crebro-vasculares; Uso corrente de terapia anticoagulante (INR maior ou igual a 2-3) ou conhecida ditese hemorrgica; Trauma recente, incluindo trauma cranioenceflico (em 2 a 4 semanas) ou procedimentos de RCP prolongados (> 10 min); Procedimentos cirrgicos de grande porte dentro das 3 ltimas semanas; Punes de vasos sanguneos no passveis de compresso; Sangramentos internos dentro das ltimas 2 a 4 semanas; Gestao; lcera pptica ativa; Em caso de uso de estreptoquinase: prvia exposio (em perodo compreendido aps os primeiros 5 dias at 2 anos) ou manifestao alrgica ao fibrinoltico em uso anterior. Dessa forma, sintetizamos no fluxograma abaixo o conjunto de estratgias envolvidas na abordagem do paciente com IAM e supradesnvel de segmento ST / BRE novo.
Dor torcica com supra-ST ou BRE novo

CONJUNTO DE ESTRATGIAS ENVOLVIDAS NA ABORDAGEM DO PACIENTE COM IAM E SUPRADESNVEL DE SEGMENTO ST / BRE

Medidas iniciais

Instituio da terapia adjuvante

SIM

T de dor a 12h ?
ATC Primria (1 opo)
SIM

NO

Instabilidade eltrica ? Isquemia recorrente ? Choque cardiognico ?*

Fibrinlise (2 opo)

META t porta-agulha 30 minutos

NO

META t porta-balo 90 minutos

Reperfuso

SIM

Manuteno de terapia adjuvante Admisso em unidade coronria

NO

ATC Resgate

* Na presena de instabilidade hemodinmica d-se preferncia realizao de ATC primria.

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TIPOs DE FIbrINOLTICOs E MODOs DE UTILIZaO

1. Alteplase:
Dever ser administrada EV na forma acelerada: 15 mg EV em bolus 0,75 mg/kg - mximo de 50 mg em 30 minutos 0,50 mg/kg mximo de 35 mg em 60 minutos Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200 mg Dever ocorrer infuso concomitante de Heparina no-fracionada endovenosa na seguinte dosagem: 60 U/kg em bolus mximo de 4000 UI, seguida por infuso contnua e endovenosa de 12 U/kg/hora, mximo de 1000 U/hora, por 24 horas. O objetivo manter o tempo de tromboplastina parcial ativada entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 x o valor de referncia) Poder ser usado, novamente, em caso de recorrncia do supradesnivelamento do segmento ST.

Os fibrinolticos no-especficos, como a estreptoquinase, tm ao anticoagulante por mais de 24h, tornando desnecessrio o uso de heparina, a no ser que o risco de embolia sistmica seja elevado. Por outro lado, a estreptoquinase pode exercer um efeito paradoxal pr-coagulante, levando alguns a defender o uso rotineiro da heparina nesta situao.

4- Principais efeitos indesejveis dos fibrinolticos

- os fibrinolticos esto associados com um pequeno, mas significativo excesso de 4 casos de AVC (principalmente hemorrgico) a cada mil pacientes tratados no primeiro dia de evoluo; - pode ocorrer hipotenso arterial com estreptoquinase, devido ao seu efeito vasodilatador; - as complicaes hemorrgicas em outros stios que no o cerebral so relativamente comuns, embora na maioria dos casos seja de pequena monta; - mesmo com a estreptoquinase, a incidncia de reaes alrgicas rara.

ANGIOPLasTIa PrIMrIa E DE REsGaTE

1. Interveno coronria percutnea como alternativa tromblise (Angioplastia Primria): a) IAMSST ou BCRE novo com < 12 horas do incio dos sintomas de isquemia ou > 12 horas se estes ainda persistirem. b) Pacientes que desenvolvem choque cardiognico, dentro das 36 horas do IAM e que podem ser abordados de preferncia em at 18 horas do incio do choque. (pacientes preferentemente < 75 anos). c) Pacientes com contra-indicao ao uso de fibrinolticos. OBS: indicado o uso de inibidores da GPIIb/IIIa pr ou durante a angioplastia primria, devendo ter seu incio de infuso na sala de hemodinmica. 2. Interveno coronria percutnea ps-tromblise sem critrios de sucesso a) Pacientes com objetiva recorrncia de infarto ou isquemia (angioplastia de resgate ou alvamento). b) Choque cardiognico ou instabilidade hemodinmica. c) Angina recorrente sem sinais objetivos de isquemia ou infarto. d) Angioplastia da artria culpada em horas a dias (48 hs) ps tromblise com sucesso, em pacientes assintomticos sem evidncia clinica ou indutvel de isquemia. OBS: Colher exames em at 24 hs da internao: colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico.

2. Tenecteplase:
Poder ter seu uso sugerido ao mdico do paciente, em situaes de IAM com supradesnivelamento do segmento ST, em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro est sendo prestado por mdico plantonista do HSL. Administrao em bolus endovenoso nico, em 5 a 10 segundos, com dose ajustada pelo peso do paciente: < 60 kg: 30 mg 60 69 kg: 35 mg 70 79 kg: 40 mg 80 89 kg: 45 mg > ou = 90 kg: 50 mg Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200mg. Dever ocorrer infuso concomitante de Enoxaparina na dose de 30 mg em bolus endovenoso, seguido pela administrao de 1 mg/kg subcutnea a cada 12 horas, por 24-48h. Para indivduos com idade superior a 75 anos deve-se administrar heparina no fracionada IV, devido a chance aumentada de sangramento no SNC.

3. Estreptoquinase
Dose total de infuso de 1.500.000 UI IV, diluda em 100 ml de soluo fisiolgica 0,9%, sendo 200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a 60 minutos. Caso ocorram efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infuso temporiariamente. O seu uso est restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. Contra-indicao ao uso de estreptoquinase ocorre em pacientes com reao alrgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos aps o uso de estreptoquinase.

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TraTaMENTO MEDICaMENTOsO
1. AAS e outros antiplaquetrios orais A aspirina inibe a agregao plaquetria atravs do bloqueio da formao do tromboxane A2. Esta inibio enzimtica persiste por aproximadamente 7 dias pois as plaquetas no so capazes de regenerar a ciclo-oxigenase. As clulas endoteliais, porm, produzem esta enzima reduzindo a durao do efeito da aspirina sobre as plaquetas. Analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do Antiplatelet Trialists Collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo risco, demonstraram uma reduo de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo no fatal com uso de AAS. Os efeitos colaterais mais frequentes esto relacionados ao trato gastrointestinal, os quais podem ser reduzidos atravs do uso de protetores gstricos, aspirinas tamponadas ou de ao entrica. Deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, na chegada ao hospital. Manter o seu uso contnua e indefinidamente. Dose inicial: 200 mg macerados por via oral Dose de manuteno: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose nica aps almoo a dose mais utilizada de 100mg/d Contra-indicaes absolutas: - Pacientes com hiper-sensibilidade salicilatos - Hemorragia digestiva ativa Contra-indicaes relativas: - Pacientes com gastrite ou lcera gastroduodenal prvia, devendo seu uso ser cauteloso e associado a inibidor de bomba protnica. - Uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguneas ou com insuficincia heptica. 1.2 Clopidogrel um anti-agregante plaquetrio que atua como antagonista do receptor da adenosina. Possui ao semelhante a ticlopidina, mas apresenta menor incidncia de efeitos colaterais (neutropenia reversvel e prpura trombocitopnica trombtica) e maior rapidez no incio de sua atividade antiplaquetria, quando utilizado em dose de ataque. Deve ser utilizado como substituto aspirina nos casos de reao de hipersensibilidade e nos pacientes submetidos angioplastia primria com colocao de stent, associado ao uso de aspirina. Dose de ataque: 300 mg por via oral em dose nica. Dose de manuteno: 75 mg/dia por via oral por 1 a 9 meses.

OBS: Nos pacientes com indicao de tratamento cirrgico o uso de aspirina e clopidogrel eleva o risco de sangramento ps-operatrio. Nestes pacientes orientamos a suspenso destas medicaes por 5 a 7 dias, previamente a data da cirurgia. 1.3 Ticlopidina um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitrio sobre a agregao plaquetria ocorre de 24 a 48 horas aps a sua administrao, no sendo adequado o seu uso na fase aguda do infarto do miocrdio. 1.4 Prasugrel Novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC. Est indicado no IAM com supra submetido angioplastia. Provavelmente substituir o clopidogrel, mas aguarda-se a recomendao das Diretrizes Brasileiras. Dose de ataque: 60 mg via oral em dose nica. Dose de manuteno: 10 mg/dia. 1.5. Ticagrelor Novo antiplaquetrio que se mostrou superior ao clopidogrel. Dose de ataque: 180 mg via oral em dose nica. Dose de manuteno: 90 mg 2 x dia. 2. Heparina Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primria, por via endovenosa, visando como meta teraputica um TCa de 300 segundos. No caso de tromblise com t-PA, utilizar o seguinte esquema: Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 4000 U) por via endovenosa; Dose de manuteno: inicial 12 U/kg/h (mximo 1000 U/h) por via endovenosa; Meta teraputica: TTPa de 50 a 70 segundos - 1,5 a 2,0 vezes o controle laboratorial. Outras indicaes incluem pacientes com alto risco de ocorrncia de embolia sistmica, como por exemplo: infarto agudo do miocrdio com grandes reas discinticas, fibrilao atrial, embolia prvia, trombo no ventrculo esquerdo. A heparina no fracionada pode tambm ser utilizada nos pacientes no submetidos a tromblise, e no tratados inicialmente com heparina, como teraputica preventiva de trombose venosa profunda.

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Dose: 7500 U por via subcutnea a cada 12 horas. Controle laboratorial: o ajuste do nvel teraputico deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle pode ser feito aps 24 horas. Contagem do nmero de plaquetas, determinao da hemoglobina e hematcrito devem ser realizados diriamente durante a terapia com heparina no fracionada. No caso de ocorrncia de sangramento importante, a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg para cada 100 U de heparina, para reverso do efeito anticoagulante. 2.2 Heparina de Baixo Peso Molecular Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primria, por via endovenosa, visando como meta teraputica um TCa de 300 segundos. No caso de tromblise com t-PA, utilizar o seguinte esquema: Apresenta perfil farmacolgico mais estvel, meia-vida mais longa e dispensa controle de TTPA por causa de sua ao preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais previsvel e sustentado. As evidncias cientficas para que a HPBM pudesse ser utilizada no IAM com supradesnvel derivam do EXTRACT-TIMI 25 que comparou os dois tipos de heparina em mais de 20.000 pacientes. Dose: - A enoxaparina deve ser utilizada na dose 1 mg/kg SC a cada 12/12h, precedida de 30 mg EV em bolus. - Nos pacientes com mais de 75 anos no se deve realizar dose de ataque; a dose de manuteno ser de 0,75 mg/Kg 12/12h. - Em pacientes com clearance menor que 30, no se faz a dose de ataque e a manuteno ser de 1 mg/kg 1x/d. 3. Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa atuam inibindo a agregao plaquetria atravs do bloqueio dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa presentes na superfcie das plaquetas e que se encontram ativados com maior afinidade pelo fibrinognio e por outras protenas de ligao no momento do infarto agudo do miocrdio. A terapia combinada de fibrinoltico em dose reduzida com inibidor da glicoprotena IIb/IIIA, em pequenos estudos iniciais, aparentemente seria til no sentido de aumentar a patncia da artria relacionada ao IAM. Entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o GUSTO V e o ASSENT-3, que tiveram como meta principal desfechos clnicos, inclusive bito, e no demonstraram nenhum benefcio. Assim, no existe indicao para a utilizao de inibidor IIb/IIIa

como adjuvante a tratamento fibrinoltico. Por outro lado, publicaes recentes sugerem que o inibidor IIb/IIIa til como medicao adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primria. Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa esto indicados no IAMSST como adjuvantes na angioplastia primria, estando sua indicao a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista. No Brasil existem dois inibidores disponveis, o Abciximab e o Tirofiban. Recomenda-se o uso nas seguintes doses:

Abciximab (Reopro)
Dose de ataque: 0,25 mg/kg em bolus por via endovenosa Manuteno: 0,125 g/kg durante 12 horas por via endovenosa

Tirofiban
Dose de ataque: 10 g/kg em 30 minutos por via endovenosa Manuteno: 0,15 g/kg/min por 24 horas

4. Fondaparinux Fondaparinux um inibidor sinttico e especfico do fator X ativado (Xa). A atividade antitrombtica de fondaparinux o resultado da inibio seletiva do Fator Xa mediada pela antitrombina III (ATIII). Atravs da ligao seletiva ATIII, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a neutralizao fisiolgica do Fator Xa pela ATIII. A neutralizao do Fator Xa interrompe a cascata da coagulao sangnea e assim inibe a formao de trombina e o desenvolvimento do trombo. O OASIS 6 um estudo duplamente cego, aleatrio, internacional para avaliao da eficcia e segurana do fondaparinux em doentes com IAM. O OASIS 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais espalhados por 41 pases. Os doentes foram aleatorizados para receberem injees subcutneas de 2,5 mg de fondaparinux uma vez por dia durante um perodo de at 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado (heparina no fracionada ou placebo, 6.056 doentes). A aleatorizao estava dependente de existir ou no uma indicao de heparina no fracionada, com base na avaliao do investigador. Todos os doentes foram acompanhados por um perodo mnimo de 90 dias e por um perodo mximo de 180 dias. A grande maioria dos doentes recebeu tambm um medicamento ou foi alvo de um procedimento de medicao para ajudar a abrir uma artria cardaca bloqueada. O objetivo primrio do estudo foi o de avaliar se o fondaparinux superior ao tratamento normalizado (heparina no fracionada ou placebo) na preveno de morte ou de infarto do miocrdio (IM) recorrente at ao dia 30 em doentes com STEMI. O perfil de segurana do fondaparinux em comparao com tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias graves at ao dia 9.

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PROTOCOLO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) - LTIMA ATUALIZAO - NOVEMBRO/2013

PROTOCOLO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) - LTIMA ATUALIZAO - NOVEMBRO/2013

Os objetivos secundrios incluram a avaliao de se o fondaparinux tem um efeito benfico em comparao com o tratamento normalizado na preveno de morte e de IM recorrente at ao dia 9 e se este pode ser mantido at ao dia 90 e 180, assim como a avaliao de se o fondaparinux era superior ao tratamento normalizado na preveno de morte, IM recorrente e isquemia refratria em todos os pontos temporais. Hemorragias menores e graves assim como efeitos adversos foram includos nos pontos finais de segurana secundrios. O estudo atingiu o objetivo primrio (morte ou reinfarto em 30 dias) de forma significativa. Porm, pacientes submetidos a ICP primria no obtiveram benefcio com fondaparinux e apresentaram aumento do risco de trombose de cateter. 5. Nitratos Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa atuam inibindo a agregao plaquetria atravs do bloqueio dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa presentes na superfcie das plaquetas e que se encontram ativados com maior afinidade pelo fibrinognio e por outras protenas de ligao no momento do infarto agudo do miocrdio. Recomenda-se o uso nas primeiras 24/48h de evoluo do IAMSST, na presena de isquemia recorrente, ICC ou hipertenso. A dose inicial de 5-10 cg/min devendo-se aumentar progressivamente at a obteno dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivandose reduo de 10% PAS em normotensos ou 30% em hipertensos. Na fase aguda de IAMSST como coadjuvante a tromblise ou angioplastia quando no h evidncia de reperfuso com o objetivo de reduo da rea de infarto e melhora funcional de rea lesada. Contra indicaes: uso de sildenafil ou anlogos nas ultimas 24 h; suspeita de infarto de VD; estenose aortica grave. 5.1 Betabloqueadores O uso de bloqueadores baseado em evidncias de reduo de mortalidade de 10 a 15% na era pr-tromboltica, posteriormente confirmados na era ps tromboltica com reduo de mortalidade em ate 40%. Est indicada a sua introduo precocemente aps IAM independente de tromblise ou angioplastia concomitante. Principalmente quando h isquemia recorrente, ocorrncia de taquiarritmias (FA alta resposta ventricular), disfuno moderada de VE (sinais de congesto e sem evidncias de baixo dbito). Contra Indicao FC < 60 bpm PAS < 100 mmHg Disfuno grave de VE Hipoperfuso perifrica

Intervalo PR > 0,24 seg BAV 2 ou 3 grau DPOC grave Histria de asma Doena vascular perifrica grave contra-indicao relativa Diabetes Mellitus contra-indicao relativa

Posologia e formas de administrao: O beta-bloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contra-indicaes e mantido indefinidamente, iniciando-se o tratamento com o paciente estvel, em doses pequenas que devem ser aumentadas de maneira gradual. Em pacientes com disfuno ventricular esquerda, iniciar aps 48h de evoluo. Naqueles sem disfuno, iniciar imediatamente. O beta-bloqueador IV deve ser feito de acordo com cada caso. Essa formulao deve ser restrita a pacientes estveis, sem evidncia de disfuno ventricular esquerda, com dor isqumica persistente e/ou taquicardia no compensatria. Seu uso foi testado no estudo COMMIT/CCS2, que demonstrou definitivamente que essa droga deve ser realizada somente pacientes KILLIP I. O objetivo do tratamento atingir uma frequncia cardaca de = 55-60 Atenolol 5-10 mg EV seguido por 50100 mg VO/dia. Metoprolol 15 mg EV (3 doses 5 mg a cada 2 min de intervalo) seguido por 50 mg VO 2x dia at 100 mg VO 2x dia. Esmolol 1 mg/kg em bolus s/n seguido de 50-200 cg/kg quando houver duvida quanto a possibilidade de uso de bloqueador devido a meia vida curta (8 a 10 min). 6. Bloqueadores de enzima de converso Os benefcios dos inibidores da ECA foram demonstrados em uma srie de estudos clnicos randomizados que analisaram em conjunto mais de 100.000 pacientes. A maioria iniciou o tratamento entre 3 e 6 dias do IAM e mantiveram por 2 a 4 anos. O nmero de vidas salvas para cada 1000 pacientes tratados variou de 40 a 76. Devem ser utilizados nas primeiras 24h do IAMSST na ausncia de hipotenso (PAS < 100mmHg) ou outra contra indicao a uso de IECA. As indicaes incluem: FE < 40% ou ICC clnica ps IAM. Pacientes ps IAM com funo VE nl ou disfuno leve. Contra-indicao: Hipotenso (PAS < 90 mmHg). Estenose renal bilateral. Alergia prvia. Insuficincia renal no dialitica (contra indicao relativa). Posologia e formas de administrao: As doses devem ser crescentes a cada administrao at atingir dose mxima ou PAS < 100 mmHg, sendo a via oral preferencial. Deve-se dar prioridade ao uso de IECA em relao aos nitratos na ausncia de isquemia persistente Captopril 6,25 mg (dose inicial) 25 a 50 mg VO 8/8 hs Enalapril 2,5 mg (dose inicial) 10 a 20 mg VO 12/12 hs Lisinopril 2,5 mg (dose inicial) 5 a 10 mg VO /dia

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7- Antagonista da aldosterona Em relao ao bloqueio especfico da aldosterona, o estudo EPHESUS demonstrou que este bloqueio, em pacientes com frao de ejeo < 40% e quadro clnico de insuficincia cardaca e/ ou diabetes, leva a diminuies significativas nas incidncias de bito (inclusive morte sbita) e necessidade de re-hospitalizao. Muito importante: os benefcios tornam-se evidentes j a partir do 1 ms de seguimento. O bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente em pacientes com disfuno ventricular esquerda (FE < 40%) e sintomas de ICC ou diabetes, na ausncia de disfuno renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou hipercalemia (K > 5 mEq/L). 8. Bloqueadores de clcio No apresentam indicao em fase aguda de IAM pela ausncia de evidncias em diminuio de mortalidade e pelos efeitos deletrios de dihidroperidinas de ao curta. Uso de verapamil ou diltiazen pode estar indicado em pacientes com angina ps IAM em que o uso de bloqueadores seja ineficiente outra contra-indicado, ou para tratamento de isquemia persistente ou fibrilao atrial de alta resposta na ausncia de ICC, disfuno de VE ou presena de bloqueio atrioventricular. 9. Hipolipemiantes No existem critrios estabelecidos at o momento para uso em fase aguda de IAM. Porm, seu uso deve ser iniciado o mais precocemente possvel, com meta a longo prazo de se alcanar 70 mg/dl de colesterol LDL. Devido a reduo de eventos coronarianos em preveno primria em pacientes com ICO crnica, reduo dos nveis de lipoprotenas aterognicas, atenuao do precesso inflamatrio coronariano , modulao da trombognese e tromblise, melhora da disfuno endotelial e diminuio da leses de isquemia/ reperfuso, recomenda-se o uso em pacientes com LDL >130. Posologia e forma de administrao: Atorvastatina: 10-80 mg Pravastatina: 10-40 mg Sinvastatina: 10-80 mg

Salientamos que um novo ECG deve ser realizado quando houver suspeita de recorrncia de isquemia ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica. 2. Ecodopplercardiograma Recomenda-se a realizao de ecodopplercardiograma no primeiro dia de internao e no dia da alta para o quarto (a critrio mdico). Repetir o ECO a qualquer momento na suspeita de complicao mecnica ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica. 3. Marcadores bioquimicos Colher CK-MB massa na chegada ao hospital e a cada 8 horas nas primeiras 24h. A partir da, diariamente at normalizao. Colher troponina na chegada.

4. Outros exames laboratoriais Colher na chegada ao hospital hemograma, coagulograma, NA/K, U/C, glicemia e Radiografia do trax. Colher com 12 horas de jejum colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico.

G. EsTraTIFICaO DE RIsCO
1. ALTO RISCO
Choque cardiognico Insuficincia cardaca Arritmia grave persistente IAM anterior extenso IAM nfero-latero-dorsal + VD Aparecimento ou agravamento de sopro

2. RISCO DE NOVOS EVENTOS

Quantidade de msculo em risco de isquemia residual Disfuno ventricular Trombose cavitria ou potencial de trombose cavitria Arritmia ventricular grave Aparecimento ou agravamento de sopro

EXAMES
1. Eletrocardiograma O primeiro ECG deve ser feito no PA imediatamente aps a chegada (no mximo 10 minutos) com suspeita de IAM (supra de ST 1 mm em 2 ou mais derivaes correlacionadas). O segundo ECG deve ser feito aps administrao de nitratos e aps terapia de reperfuso (tromblise ou angioplastia primria). A partir de ento deve ser realizado um ECG dirio at a alta para o quarto.

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3.3 - REFErNCIa BIbLIOGraFICa

Lown, B., Fakhro, A.M., Hood, W.B. and Thorn, G.W. JAMA 1967,199:188-98 Sgarbossa, E.B., et al. J Am Coll Cardiol 1998,31:105 DANAMI-2 Investigators. NEJM 2003,349:733-42 Weaver, W.D., et al. JAMA 1997,27:2093-8 Hochman, J.S., et al. SHOCK registry investigators. Circulation 1995,91:873-81 Hochman, J.S., et al. N Eng J Med 1999,341:625-34 Serrano CV., Timerman, A, Stefanini E. Manual de Cardiologia da SOCESP, Editora Atheneu 2008, 2. Edio. ACC/AHA Guidelines for the Manegement of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2004, 110(9):82 ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography,JACC 1999,33:1756-817 Tratamento Atual das Sndromes Coronarianas Agudas, Revista da SOCESP Julho/Agosto de 2001(11) No. 4 Acute Coronary Syndromes (Acute myocardial Infarction). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000.102(Suppl I): I-172-I-203 III Diretrizes Brasileira sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da Aterosesclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia,Arq. Bras. de Cardiol 2001,77(Supl III) ACC/AHA 2008 Statement on Performance Measurement and Reperfusion Therapy. A Report of the Measurement and Reperfusion Therapy) Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al, for the ExTRACT - TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488. COMMIT/CCS-2: Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al, for the CLARITY - TIMI 28 investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189 ACC/AHA Task Force on Performance Measures (Work Group to Address the Challenges of Performance

Autores:
Ana Maria Betim, Eduardo Dante Bariani Perez, Leonardo Vieira da Rosa, Marcelo Cantarelli, Pedro Seferian Junior, Silvia Pinella,Vera Maria Cury Salemi

Consultores:
Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhes Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini, Fbio B. Jatene, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos, Roberto Kalil Filho, Srgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi

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iNFArto SEM SUprADESNiVElAMENto DE ST

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3.1 - METODOLOGIa 1 - OBJETIVO

Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnstica e teraputica das SCA nos vrios nveis de atendimento do Hospital Srio-Libans. Organizar de forma lgica e rpida aes a serem empregadas em portadores de SCA. Priorizar o emprego das melhores evidncias da literatura atual, visando segurana, efetividade e praticidade. Tpicos foram distribudos entre vrios especialistas no assunto (ver apresentao). Referncias bibliogrficas foram sugeridas aps pesquisa pelo MEDLINE. Durante reunio de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade Crtica Cardiolgica, Unidade de Terapia intensiva e especialistas do Centro de Cardiologia foram feitas discusses e apresentaes de sugestes. Realizado a elaborao de uma proposta de protocolo que foi discutida com o corpo clnico. Elaborao de texto final aps a reunio. Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas decises clnicas.

2 - APLICAO
Pacientes com angina instvel/ infarto sem supradesnivelamento de ST

3.2 - ANGINa INsTVEL/INFarTO sEM sUPraDEsNIVELaMENTO DE ST 3.2.1 - DIaGNsTICO E EsTraTIFICaO DE RIsCO

Sndrome isqumica aguda sem supra do segmento ST engloba pacientes com angina instvel (AI) ou com infarto agudo do miocrdio sem supra do ST (IAMSST). Ela caracterizada por uma desproporo abrupta entre a oferta e a demanda de 02 pelo miocrdio. Est geralmente associada a ruptura de placa aterosclertica coronria acompanhada de estreitamento da artria coronria devido a um trombo no oclusivo e tambm a risco aumentado de morte cardaca. A AI e o IAMSST so condies clnicas muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia podem provocar leso miocrdica e a presena de marcadores de leso na corrente sangunea. Contudo, a apresentao clnica de pacientes portadores desta sndrome frequentemente se sobrepem com a daqueles que no apresentam doena aguda coronria. Desta forma, a abordagem inicial adequada e o diagnstico eficiente so importantes na conduo tima do caso. A avaliao inicial deve ser usada para providenciar informaes com relao ao diagnstico e prognstico e deve responder a duas questes bsicas: a) Qual a probabilidade dos sinais e sintomas representarem uma Sndrome Coronria Aguda secundria doena arterial coronria obstrutiva? b) Qual a probabilidade de um resultado adverso? Estas determinaes devem ser feitas em todos os pacientes com desconforto torcico e deve ser baseada na tabela I. A histria clnica, o exame fsico, o ECG e os marcadores bioqumicos de leso miocrdica realizados em pacientes com SCA no momento da admisso podem ajudar a estimar o risco de morte e eventos cardacos no fatais.

3 - DESCRIO DO PROTOCOLO
A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que inclui desde a isquemia silenciosa, passando pela anginas aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos da Amrica cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital.

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TABELA I - EsTraTIFICaO DE rIsCO

Caractersticas Alto Moderado
Idade 70-75 anos; IAM prvio; doena vascular perifrica; cirurgia de revascularizao miocrdica; uso prvio de AAS (ltima semana)
Sintomas novos de angina classe III ou VI da CCS nas ltimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (> 20 min.)

3.2.2 - MaNUsEIO DO PaCIENTE

Baixo

Pacientes com suspeita de SCA devem ser mantidos em Unidade de Pronto Atendimento at a confirmao do diagnstico.

Histria

Idade 75 anos; diabetes Dor progressiva, sintomas nas ltimas 48 horas

A. Medidas gerais
Repouso ECG 12 derivaes Radiografia de trax Aspirina (200 mg) macerada exceto se houver contra-indicao Sedao leve se necessria Diazepam 5 a 10 mg Analgesia (se necessria) - Morfina soluo decimal 1 a 3 mg EV Oximetria: Manter com O2 atravs cateter nasal de 3 L/min nas primeiras 3 horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor Acesso venoso perifrico Monitorizao cardaca contnua

Dor precordial

Prolongada (> 20 min.), em repouso

Edema pulmonar; piora ou surgimento de sopro de regurgitao mitral; B3, hipotenso; bradicardia e taquicardia

Prolongada (> 20 min.), em repouso, mas com alvio espontneo ou nitrato

Exame fsico

ECG

Infradesnvel do segmento ST 0,5 mm (associado ou no a episdio anginoso); alterao dinmica do ST; bloqueio completo de ramo novo ou presumidamente novo; taquicardia ventricular sustentada

Inverso da onda T > 2 mm; ondas Q patolgicas

Normal ou inalterado durante o episdio de dor

Afastar situaes com consumo elevado de O2 e diferencial de IAM Exames laboratoriais: Na, K, U, C, glicemia, hemograma, CKMB, troponina, TP, TTPA

B. Conduta nos pacientes de baixo risco

Elevados discretamente (0,1 - 0,5 ng/ml)* Normais (0 - 0,05 ng/ml)

Marcadores bioqumicos de dano miocrdio

Acentuadamente elevados ( 0,6 ng/ml)*

Observao e tratamento no Pronto Atendimento ECGs seriados de 3 em 3h at 9h do inicio do quadro ou a qualquer momento em caso de recorrncia dos sintomas Colher CKMB-troponina na admisso e aps 9hs do incio da dor Considerar enoxaparina em pacientes com vrios fatores de risco

Marcadores bioqumicos de dano miocrdico acentuadamente elevados: acima do percentil 99. Elevao discreta: acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99. Entretanto, a tabela I no abrange todos os pacientes que apresentam angina instvel ou infarto sem supra do ST. Antman et al. (2000) desenvolveram um escore de risco que varia de 0 a 7, baseado na idade acima de 65 anos, doena arterial coronria documentada, mais que trs fatores de risco coronrio, infra desnvel do ST, mais que 2 eventos anginosos dentro das ltimas 24 horas, uso de aspirina nos ltimos 7 dias e marcadores de isquemia sricos elevados. A medida que o escore aumenta, maiores so as taxas de morte, infarto (re-infarto) e isquemia recorrente, necessitando de revascularizao miocrdica. Este escore de risco deve ser usado como informao complementar a tabela acima, principalmente quando o paciente classificado de baixo risco.

3.2.2 - MaNUsEIO DO PaCIENTE

A estratificao pode ser realizada com o teste ergomtrico (TE) desde que o paciente tenha condio de andar na esteira e que no haja alteraes eletrocardiogrficas, medicamentosas ou metablicas de base que possam prejudicar a avaliao do TE: bloqueio de ramo esquerdo; ritmo de marcapasso; fibrilao atrial ou outras arritmias; uso de betabloqueadores, digitlicos ou bloqueadores dos canis de clcio; distrbios metablicos (hipopotassemia ou hiperpotassemia); cicatriz de infarto;

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sobrecarga de VE; estenose artica; insuficincia cardaca congestiva; hipertenso arterial sistmica grave. Na impossibilidade da realizao do TE, o paciente deve ser submetido ainda no Pronto Atendimento ao Ecocardiograma de Estresse (ECOESTRESSE) ou cintilografia miocrdica de perfuso ou angiotomografia coronria, a depender da condio clnica e indicao do mdico responsvel. No caso da pesquisa resultar positiva, o paciente deve ser internado na Unidade Coronariana. No caso da pesquisa ser considerada negativa, o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento ambulatorial com o especialista. Na impossibilidade da realizao da estratificao no invasiva no Pronto Atendimento, o paciente deve ser internado na Unidade de internao.

uma menor incidncia de eventos adversos graves e maior rapidez na sua atividade (principalmente quando se utiliza dose de ataque de 300 a 600 mg). O uso de clopidogrel est indicado como substituto aspirina caso haja intolerncia ou reao de hipersensibilidade. Pacientes hospitalizados com perspectiva de abordagem no invasiva, aqueles que foram submetidos a angioplastia e aqueles que, aps a estratificao invasiva, foi optado por tratamento clnico, devem receber clopidogrel por 1 a 9 meses, em associao a aspirina. importante salientar que pacientes em uso de clopidogrel associado aspirina, quando submetidos a cirurgia para revascularizao do miocrdio, apresentam aumento significativo de sangramento ps-opertorio. Tal dado justifica a orientao de se suspender seu uso por 5 a 7 dias antes da data da cirurgia. Portanto, pacientes de alto risco devem receber o clopidogrel preferencialmente aps o conhecimento da anatomia coronariana. A dose recomendada de clopidogrel de 300 mg no primeiro dia seguido por 75 mg ao dia a seguir. O Prasugrel um novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC. Dose de ataque: 60 mg via oral em dose nica Dose de manuteno: 10 mg/dia O Ticagrelor um outro novo antiplaquetrio que se mostrou superior ao clopidogrel, e pode ser usado no paciente submetido interveno percutnea. Dose de ataque: 180 mg via oral em dose nica Dose de manuteno: 90 mg 2x dia Aguardamos as novas recomendaes das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de a serem publicadas at o final de 2013.

3.2.4 CONDUTa NOs PaCIENTEs DE RIsCO INTErMEDIrIO E ALTO

Pacientes com SCA classificados neste grupo devem ser admitidos na Unidade Coronariana para acompanhamento e monitorizao.

Antiplaquetrio Oral 1a - Aspirina

A Aspirina bloqueia a formao de tromboxane A2 (substncia vasoconstritora e protrombtica), interferindo no metabolismo do cido aracdnico e inibindo a formao da ciclooxigenase 1, enzima fundamental ao processo de agregao plaquetria. Analisados conjuntamente, os dados de 4 estudos clnicos controlados envolvendo mais de 2000 pacientes com angina instvel demonstram uma reduo do desfecho combinado de bito e/ou infarto no fatal de 11,8% (controle) para 6,9% (aspirina). Os efeitos colaterais mais freqentes so relacionados ao trato gastrointestinal (TGI). Embora em algumas sries at 40% dos pacientes se queixem de nuseas, vmitos ou dispepsia, a frequncia de sangramento de TGI inferior a 5% ao ano. A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, e continuada indefinidamente. A dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose nica aps o almoo.

Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa

Os receptores da glicoprotena IIb/IIIa so abundantes na superfcie plaquetria. Quando as plaquetas so ativadas, este receptor aumenta sua afinidade pelo fibrinognio e outras protenas de ligao, resultando na agregao plaquetria. Existem dois inibidores da glicoprotena IIb/IIIa disponveis no mercado brasileiro, Abciximab e Tirofiban. O uso de Tirofiban est indicado no paciente classificado como de alto risco, devendo ser iniciada sua utilizao imediatamente aps a estratificao do risco, juntamente com a heparina, e continuada por 48 horas. Caso o paciente seja submetido a angioplastia coronria, com ou sem stent, o bloqueador IIb/IIIa deve ser mantido at 12 a 24 horas aps a angioplastia. A dose recomendada do Tirofiban de 0,4 g/kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manuteno de0,1 g/kg/min.

1b - Derivados tienopiridnicos
A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pelo difosfato de adenosina. Seus efeitos na ativao plaquetria so reversveis mas demandam alguns dias para se manifestar por completo. O clopidogrel a droga de escolha desta classe de medicaes devido a

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Caso haja indicao cirrgica, e a revascularizao do miocrdio for agendada ainda dentro das 48 horas de infuso, o medicamento deve ser suspenso 8 horas antes do procedimento. Eventualmente, a introduo do inibidor de glicoprotena IIb/IIIa deve ser realizada na sala de hemodinmica, a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista aps a avaliao da anatomia coronria e escolha pelo tratamento percutneo. Nesta situao, recomenda-se utilizar o Abciximab, na dose de 0,25 mg/kg em bolus, seguida de uma administrao de 0,125 g/kg durante 12 a 24h, ou o Tirofiban, na dose de 10 g/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 g/kg/min por 24h.

TabELa II - NOrMOGraMa DE ajUsTE DE HEParINa

Bolus inicial: 60-70 U/Kg (mximo 5.000). infuso inicial: 12-15 UI/Kg/hora (mximo 1.000 U/h). Meta da teraputica: TTPa de 50-70 segundos (1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial)

TTPa (segundos)
< 36 36-49 50-70 71-80 81-100 101-130 >130

Bolus
Repetir bolus conforme descrito

Suspenso da infuso da heparina

Alterao na velocidade da infuso

Repetio do TTPa

0 min 0 min 0 min 0 min 30 min 60 min 90 min

+1 ml/h +1 ml/h 0 (no mudar) -2 ml/h -4 ml/h -6 ml/h -12 ml/h

6h 6h
prxima manh prxima manh 6h 6h 6h

Heparinas
Nos pacientes de alto risco deve ser utilizada a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou a heparina no fracionada, juntamente com o bloqueador IIb/IIIa. Uma vez optado por um tipo de heparina, esta deve ser mantida durante toda a durao do tratamento, se possvel, visando reduzir o risco de sangramento. A heparina no fracionada deve ser administrada da seguinte forma (Tabela II): a) Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 5.000 U). b) Infuso inicial: 12 UI/kg/hora (mximo 1000 U/hora). c) Meta da teraputica: TTPa de 50-70 segundos = 1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial, com tempo mnimo de 48 horas. O ajuste da dose de heparina para nveis teraputicos, deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle pode ser feito aps 24 horas. (ver normograma) No caso de mudana no quadro clnico (isquemia recorrente, sangramento, hipertenso), o TTPa deve ser medido prontamente e a dose ajustada se necessrio. Dosagem do nmero de plaquetas, hemoglobina e hematcrito so recomendados diariamente durante a terapia com heparina no fracionada. O efeito anticoagulante da heparina desaparece algumas horas aps a suspenso do frmaco. Hemorragias brandas secundrias heparina costumam ser controladas sem que seja necessria a administrao de um antagonista. Todavia, quando necessrio utiliza-se a protamina, na dose de 1 mg para cada 100 U de heparina que foram administradas ao paciente. A enoxaparina deve ser administrada na dose de 1 mg/kg de peso subcutnea a cada 12h. No necessrio o controle de TTPa em pacientes recebendo HBPM. A administrao de HBPM deve ser cuidadosa em pacientes com condies de alto risco de sangramento, como: obesidade, insuficincia heptica, distrbio hemorrgico adquirido ou congnito, alteraes secundrias da hemostasia, histria de lcera pptica ou de doena gastrintestinal angiodisplsica, acidente vascular cerebral isqumico recente, hipertenso arterial grave no controlada, retinopatia diabtica, neurocirurgia ou cirurgia oftalmolgica recentes e insuficincia renal. Nestes casos, recomenda-se a dosagem do anti-fator Xa (valores de anti-fator Xa entre 0,6 a 1,0 U/ml) ou o uso de heparina no fracionada. Em pacientes com idade maior que 75 anos, recomenda-se a enoxaparina 0,75mg/kg subcutnea cada 12hs e dosagem do anti-Xa.

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Betabloqueadores
Os betabloqueadores so fundamentais na terapia anti-isqumica pois diminuem o consumo de oxignio miocrdico (inotrpicos e cronotrpicos negativos) . Alm disso, so medicamentos que controlam a presso arterial. Os betabloqueadores devem ser administrados na forma venosa em indivduos com dor anginosa persistente, especialmente com hipertenso e taquicardia. Nos demais pacientes o betabloqueador deve ser iniciado por via oral nas primeiras 24 horas da admisso, para manter a freqncia cardaca entre 55-60 bpm. As contra-indicaes ao uso dos betabloqueadores so: BAV de primeiro grau grave (> 0,24 s, BAV de segundo ou terceiro graus na ausncia de um marca passo funcionante, bradicardia grave (FC < 50 bpm), hipotenso (PAS < 90 mmhg), edema agudo de pulmo, sinais de disfuno ventricular e asma. Em portadores de DPOC pode se tentar uma dose baixa de uma droga de ao curta 1 seletiva. Os betabloqueadores padronizados para o uso esto expostos na Tabela III.

TabELa III - BETabLOQUEaDOrEs PaDrONIZaDOs, DOsE E VIa DE aDMINIsTraO

Betabloqueador
Atenolol Metroprolol Propanolol Carvedilol Esmolol

Dose diria usual

VO: 50 - 200 mg EV: 5 - 15 mg VO: 50 - 200 mg (dose iniciada 15 min. aps a dose EV) EV: 1 a 3 mg EV at 0,15 mg/Kg VO: 40 - 160 mg VO: 3,125 a 100 mg/dia Ataque: 0,5 mg/kg em 1 minuto Manuteno: 50 - 300 g/Kg/min

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No paciente de risco intermedirio, recomenda-se o uso da heparina de baixo peso molecular.

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PROTOCOLO DE SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) - LTIMA ATUALIZAO - NOVEMBRO/2013

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Bloqueadores dos canais de clcio

Os bloqueadores dos canais de clcio (BCC) no so medicamentos de primeira escolha no tratamento das SCA j que a evidncia disponvel ao seu uso predominantemente para controle dos sintomas e no para mudana da histria natural da doena (reduo do infarto e morte). Entretanto, podem ser usados para controlar sintomas relacionados isquemia persistente em pacientes que j estejam em uso de betabloqueadores e nitratos, naqueles que apresentem intolerncia a esses medicamentos ou nos casos de angina variante. Os BCC tambm podem ser usados em casos de angina instvel recorrente e HAS e com a finalidade de reduzir a freqncia cardaca em portadores de arritmias supra-ventriculares. A Nifedipina de curta durao no deve ser usada na ausncia de betabloqueadores. O Diltiazem e o Verapamil devem ser evitados em indivduos com congesto pulmonar, disfuno ventricular esquerda grave e distrbios de conduo. Os BCC que reduzem a frequncia cardaca (Diltiazem e Verapamil) so uma alternativa para os indivduos que no podem receber betabloqueadores. Os bloqueadores dos canais de clcio padronizados esto expostos na Tabela IV.

TabELa V - INIbIDOrEs Da ENZIMa DE CONVErsO, DOsE E VIa DE aDMINIsTraO

Inibidores da enzima de converso
Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril 25 - 100 mg 5 - 40 mg 5 - 40 mg 2,5 - 10 mg

Dose diria usual

Nitratos
Indivduos que apresentem dor sugestiva de isquemia miocrdica devero receber nitratos. A nitroglicerina endovenosa pode ser usada nos pacientes com angina instvel de risco moderado e alto e nos indivduos com IAM, preferencialmente nos que apresentem sinais de isquemia miocrdica, congesto pulmonar, infarto de parede anterior extenso ou hipertenso. As principais contra-indicaes ao seu uso so: infarto de ventrculo direito, presso arterial sistlica < 90 mmhg ou bradicardia grave (FC < 50 bpm), uso de sildenafil nas ltimas 24 horas. O uso de nitratos dever ser descontinuado ou reduzido caso haja hipotenso persistente ou intolerncia ao seu uso. Os nitratos padronizados esto expostos na Tabela VI.

TabELa IV - BLOQUEaDOrEs DE CaNaIs DE CLCIO, DOsE E VIa DE aDMINIsTraO

Betabloqueador
Amlodipina Diltiazem VO: 2,5 - 10 mg
EV: 20 mg em 2 min, seguidos de infuso contnua de 5 a 15 mg/h VO: 90 - 360mg

Dose diria usual

TabELa VI - INIbIDOrEs Da ENZIMa DE CONVErsO, DOsE E VIa DE aDMINIsTraO

Nitratos
Dinitrato de isossorbida

Dose usual
SL: 2,5 - 5 mg VO: 10 mg (4x / dia) EV: 5 - 200 mg/min ou quando haja queda da PAS > 20 mmHg; ou PAS < 100 mmHg ou FC > 10% do basal Transdrmica: 5 - 10 mg/dia

Verapamil Nifedipina

EV: 5 - 10 mg VO: 120 - 480 mg VO: 30 - 90 mg

Nitroglicerina

Inibidores da enzima de converso (IECA)

Os IECA reduzem a mortalidade em pacientes com IAM com disfuno ventricular esquerda sistlica sintomticos ou assintomticos e em pacientes com doena arterial coronria sem disfuno ventricular. Portanto, devemos introduzir IECA em pacientes com disfuno ventricular esquerda assintomtica (FE < 40%) ou sintomtica, diabetes mellitus ou hipertenso arterial. As contra-indicaes ao seu uso so: histria de intolerncia, alergia ou hipercalemia. Na presena de intolerncia a IECA podem ser usados bloqueadores do receptor da angiotensina. Os IECA padronizados esto expostos na Tabela V.
Mononitrato de isossorbida Propatilnitrato

VO: 40 - 80 mg/dia SL: 10 mg VO: 10 mg (4x / dia)

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Hipolipemiantes
As vastatinas esto indicadas para os indivduos portadores de angina instvel de alto risco e IAM independente do nvel de colesterol. Para pacientes com LDL alto, a dose deve ser ajustada para manter o LDL abaixo de 100 mg/dl ou 70 mg/dl (a critrio do mdico do paciente). Os hipolipemiantes padronizados esto expostos na Tabela VII.

A troponina no til na determinao de episdios isqumicos recorrentes porque permanece elevada na circulao por aproximadamente 10-14 dias. A CKMB massa deve ser dosada na admisso e repetida aps 6 e 12 horas. Nos casos em que haja elevao da CKMB, caracterizando um infarto do miocrdio, deve-se realizar dosagem seriada deste marcador de 8 em 8 horas at o pico e, ento, a cada 12 horas at a sua normalizao. Dosagens adicionais devem ser realizadas sempre que houver suspeita de um novo quadro isqumico.

Estatinas
Atorvastatina Pravastatina Sinvastatina 10 - 80 mg 10 - 40 mg 10 - 80 mg

Dose usual

3b - Exames de rotina
Solicitar na chegada do paciente: sdio, potssio, glicemia, hemograma, coagulograma, uria e creatinina. Aps a internao solicitar colesterol e fraes, triglicrides e cido rico.

Ecocardiograma bidimensional
Deve ser realizado na chegada do paciente emergncia, para fornecer informaes quanto funo ventricular e ajudar no diagnstico diferencial da dor torcica com estenose artica, pericardite e disseco de aorta. Lembrar que alteraes de contrao segmentar podem ser evidenciadas durante um episdio de dor e a funo ventricular pode se normalizar aps a resoluo do episdio isqumico.

3.2.5 INVEsTIGaO
Eletrocardiograma
Um primeiro traado deve ser obtido dentro de 10 minutos da admisso de todo paciente com suspeita de SCA. Deve-se realizar um traado no paciente sintomtico e um segundo traado (cerca de 30 minutos) aps o desaparecimento ou alvio dos sintomas, a critrio do mdico. Quando disponvel, deve-se comparar o traado atual com traados antigos. No caso do primeiro ECG j ser considerado diagnstico (presena de infradesnivelamento de ST > 1,00 mm ou inverso de onda T > 1,00 mm, em duas derivaes contguas), realizar novo ECG aps 6 e 12 horas da admisso e, a partir da, diariamente. No caso do primeiro ECG no ser considerado diagnstico, o traado deve ser repetido a cada 3 horas nas primeiras 12 horas e, posteriormente, um traado dirio.

Estudo hemodinmico
A cineangiocoronariografia ainda o nico exame capaz de determinar a presena e a extenso da doena coronria, a identificao da leso culpada pelo evento agudo e as funes regional e global do VE, trazendo informaes importantes para o prognstico e para a deciso teraputica visando um tratamento intervencionista por angioplastia ou cirurgia de revascularizao. Em pacientes com angina instvel e IAM sem supra, a cinecoronariografia exibe doena significativa uniarterial em 38%, multiarterial em 44 a 59% e em tronco de coronria esquerda de 4 a 8%, denotando-se assim a importncia de sua indicao, devendo esta ser mais precoce em pacientes de alto risco. A cineangiocoronariografia est indicada em:

Radiografia de trax
Sempre solicitar uma radiografia de trax na admisso do paciente.

Pacientes de alto risco:

a) Naqueles que estabilizam aps o tratamento clnico inicial, ela deve ser realizada preferencialmente dentro das primeiras 48 horas (estratgia invasiva). b) Naqueles que no estabilizam aps a abordagem inicial com terapia agressiva, apresentando isquemia recorrente e refratria ou instabilidade hemodinmica ou eltrica, ela deve ser realizada de emergncia. c) Balo Intrartico deve ser considerado na instabilidade hemodinmica ou refratariedade como adjuvante do tratamento intervencionista.

Exames de rotina 3a - Marcadores bioqumicos de leso miocrdia

A troponina I deve ser dosada na admisso e, se considerada normal, repetida aps 6 e 12 horas. Caso o ltimo episdio de dor torcica tenha ocorrido h mais de 12 horas da determinao da troponina inicial e na ausncia de algum outro indcio de suspeita, uma segunda amostra pode ser omitida. O valor de corte para a elevao de troponina deve ser baseado no percentil 99 dos nveis obtidos entre controles saudveis.

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Pacientes de risco intermedirio:

a) A cineangiocoronariografia poder ser realizada dentro do perodo de internao, a critrio do mdico responsvel. b) Em pacientes com antecedentes de angioplastia coronria a menos de 6 meses ou revascularizao miocrdica prvia, a coronariografia deve ser preferencialmente realizada dentro das primeiras 48 horas (estratgia invasiva), exceto se no haja elegibilidade destes para novas intervenes (intensa ou extensa co-morbidade ou recusa do paciente). c) Pode ser realizada a estratificao no invasiva com ecocardiograma com estresse ou cintilografia miocrdica com estresse farmacolgico ou fsico em pacientes estveis.

3.2.6 rEFErNCIa bIbLIOGrFICa

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial InfarctionExecutive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007 50 : 652-726 ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for theClinical Application of Echocardiography). J. Am. Coll. Cardiol., Sep 2003; 42 : 954 - 970 Appropriateness Criteria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging* A Report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, AmericanSociety of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol Vol. 48, No. 7, 2006 Role of cardiac computed tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation of acute chest pain in the emergency department. J Nucl Cardiol 2004;11:470-81. Multi-biomarker approach to acute coronary syndrome. Seino Y, Ogawa A, Yamashita T, Fujita N, Ogata K.Nippon Rinsho. 2006 Apr;64(4):691-9. Review. Japanese. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007) Arq. Bras. Cardiol. 2007;89(4): e 89-e131. Autores: Andr Moreira Bento, Fernando Ganem, Joo Clima, Marcelo Cantarelli, Paulo Ferreira Leite, Raul Dias dos Santos, Silvia Ayub. Consultores: Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhes Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini, Fbio B. Jatene, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos, Roberto Kalil Filho, Srgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi.

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ANotAES

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