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HISTORIA CLNICA I. II. ECTOSCOPA Estado de gravedad aparente: No grave Edad aparente: 35 aos Conciencia: Vigil Actitud: sentado activo. Fascias: preocupacin, miedo. Equipos de soporte: v a peri!"rica, conectado a disco!i# a nivel del tercio in!erior en miem$ro superior i%quierdo. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
&ora ' !ec(a: ))*+3*,+).:3+ am Nom$re ' Apellido: Cumpa /i%a 0ovana. Edad: 3+ aos 1e#o: Femenino 2a%a: 3esti%a 2eligin: Catlica. Estado civil: conviviente. 4rado de 5nstruccin: primaria 6cupacin: tra$a7a en te#tiles 8con!eccin de prendas de vestir9. /ugar de nacimiento: Eten Ciudad. :rocedencia: Eten Ciudad. Fec(a de ingreso: +;*+3*,+)- a las ), pm apro#imadamente. :ersona responsa$le: paciente se encuentra sola en el esta$lecimineto. <ipo de anamnesis: directa con!ia$le.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
3otivo de consulta: Ce!alea. Nauseas. Vmitos. :rurito vaginal. 1ecrecin $lanquecina vaginal.

<iempo de en!ermedad: , meses. Forma de inicio: 5nsidioso en principio 8actualmente (a disminuido la sintomatolog a mencionada, solo persisten las contracciones9 Curso: :rogresivo 1 ntomas ' signos principales: HISTORIA CLNICA

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Ce!alea. Nauseas. Vmitos. :rurito vaginal. 1ecrecin $lanquecina vaginal

=escripcin cronolgica: :aciente re!iere que , meses antes del ingreso empie%a cuadro caracteri%ado por prurito vaginal 8picor9, acompaado de secreciones $lanquecinas, en una cantidad apro#imada de 5 > )+ ml, que se presenta$an alternadamente , > 3 veces durante la semana. Ante esto la paciente no toma$a ninguna medida 'a que la sintomatolog a no era tan intensa. Ca$e recordar que la paciente recalca no (a$er presentado !ie$re. Estos s ntomas se !ueron intensi!icando (asta el ingreso. Adem?s de ello la paciente relata que el d a +@ de mar%o a las 3 am inicia un cuadro caracteri%ado por dolor ca$e%a 8ce!alea9 intensa 8.*)+EVA9, (olocraneana, constante. Concomitantemente a ello la paciente presenta n?useas ' vmitos, estos en una cantidad apro#imada de @+ mililitros en - veces consecutivas, de aspecto amarillo. Ante este cuadro la paciente toma paracetamol 8) ta$leta9. :ero el cuadro no cede. Ca$e recalca que la paciente es posoperada de apendicitis 8martes - de mar%o ,+)-9. :or lo que acude a emergencia donde se registran los siguientes datos. . : :A: ))+*A+B FC: @.B AC: 35 cmB =C: 8D9B FCF: )--. :resentacin !etal: /B :resentacin !etal: CD,. Adem?s de ello se evidencia !lu7o vaginal $lanquecino. 1iendo internada en el servicio de o$stetricia. EV6/CC5EN: =urante la estad a en piso de o$stetricia resaltan los siguientes datos: +. > +3D,+) :ersiste la ce!alea pero con menor intensidad. No presenta nauseas ni vmitos. =C 8D9. :A ))+*.+. +A > +3 > ,+) :ersiste la ce!alea disminu'e considera$lemente de intensidad. No presenta nauseas ni vmitos. =C 8D9. :A ))+*.+. /a sintomatolog a disminu'e HISTORIA CLNICA

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Funciones Fiolgicas: Apetito: disminuido. =eposiciones: , veces al d a de caracter sticas normales. 1ed: aumentada. =iuresis: siete veces al d a caracter sticas normales. 1ueo: conservado, pero siente incomodidad por el em$ara%o 8duerme 3D- (oras diarias9. Variacin :onderal: aumento de )@ Gg apro#imadamente desde el inicio del em$ara%o. Actualmente pesa @,.5 Gg.

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES GENERALES 2esidencias anteriores: Niega Contacto con personas en!ermas: Niega, adem?s niega E<1. Aspecto socioeconmico Vivienda: material no$le. Vestimenta: Aseada, con grado de conservacin acepta$le, de acuerdo a la estacin &a$itaciones: - (a$itaciones 6cupaciones anteriores: niega. 1ervicios F?sicos: utili%an letrinas. /u% el"ctrica: si Agua pota$le: si =esagHe: si Crian%a de animales o mascotas: niega &?$itos nocivos: Alco(ol 8D9, <a$aco 8D9 GINECOLGICOS: 4estacin: seis gestaciones. Frmula o$st"trica: 4@:-+33 Fec(a de Iltima regla: ),D+;D,+)3 3enarquia: ), aos. 3enopausia DDD GINECOLGICOS:

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:aciente con antecedente de ; em$ara%os previos: o Primer Embaraz : &ace )- aos apro#imadamente. :arto vaginal a t"rmino. 1e atendi en posta de 3ose!u. :eso !etal 3+3+g o Se!"#$ embaraz : (ace apro#imadamente @ aos, tuvo parto normal vaginal. 3u7er vivo. :F: 3+,+ g. se atendi en Centro de 1alud Eten. o Ter%er embaraz : &ace ; aos, parto vaginal normal. 3u7er viva. :F: 3+-+ g. se atendi en (ospital Na'lamp. o C"ar& embaraz : (ace apro#imadamente 5 aos. A$orto de - semanas. /e reali%aron /C. En (ospital Na'lamp. o '"i#& embaraz : (ace apro#imadamente - aos. A$orto de . semanas. /e reali%aron /C. En (ospital Na'lamp.. o Se(& embaraz :. (ace apro#imadamente 3 aos. A$orto de ; semanas. /e reali%aron /C. En (ospital Na'lamp.. ANTECEDENTES DE PARE)AS * USO DE ANTICONCEPTI+OS: o 2e!iere (a$er tenido , pare7as. :rimera pare7a: nunca convivi con ella pero tuvieron un (i7o. Fue (ace )5 aos. No utili% m"todos anticonceptivos. 1egunda pare7a: convive con ella desde ,++5 (asta la actualidad. <iene 3 (i7os. J no utili%a ningIn m"todo anticonceptivo. REGIMEN CATAMENIAL: o o o o o NImero de d as que dura: -D5 Cantidad: mo7a - toallas al d a. <ipo de sangre 8co?gulos D descri$ir9: con co?gulos escasos. regular cada ,. d as K*D 3 d as. Variaciones: ninguna 8regular9.

ECOGRAFAS : o ,-.,3./,13: =onde le in!orman que todo est? 'endo con normalidad. J le indican !ec(a pro$a$le de parto +;D+3D,+)-. 1e in!orman los siguientes valores. FLC: )-5.

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PATOLGICOS

D0P: A,.-3 > 3@ 1em. CC: 3-;.+, > 3. sem. CA: 3-; mm > 3. 1em. LF: @3.+, mm > 3@ 1em. P1a%e#&a: anterior i%quierda CL 55 > 555. , arterias ) vena. ILA: 1,2. AUM0: ):: +.@5 )2:+.5; 1*=:,.) PERFIL 0IOFSICO: .*.. Pe3 Fe&a1: 3-)+g Pr me$i $e 3em#a3 EG: 34 3ema#a3

=ia$etes 8D9 &<A 8D9. &epatitis 8D9. <i!oidea 8K9: dos veces la primera a los )5 ' la segunda a los 3+ aos. :aludismo 8D9 <FC 8D9. Artritis 8D9 Asma 8D9 &ipotiroidismo 8D9 Cancer 8D9. 5nmuni%aciones: re!iere (a$er seguido calendario de vacunas. Alergia a medicamentos, alimentos: Ninguna <raumatismos: Niega 5ntervenciones MuirIrgicas: operada de apendicitis el d a +- > +3 D,+)-. <rans!usiones: Ninguna Cancer 8D9.

3.2 FAMILIARES :A2E0A AC<CA/: operado de apendicitis. =ia$etes 8D9B &<A 8D9B &epatitis 8D9B <FC 8D9, Artritis 8D9B Asma 8D9B &ipotiroidismo 8D9B C?ncer 8D9, alergias 8D9. usa como m"todo anticonceptivo preservativos. 3adre: viva de ;@ aos, &<A 8D9B =ia$etes 8D9B &<A 8D9B &epatitis 8D9B <FC 8D9, Artritis 8D9B Asma 8D9B &ipotiroidismo 8D9B C?ncer 8D9, alergias 8D9B :adre: vivo de @+ aos, actualmente presenta &<A, reci$iendo como tratamiento captopril. =ia$etes 8K9, reci$e tratamiento en el (ospital AAAB

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&<A 8D9B &epatitis 8D9B <FC 8D9, Artritis 8D9B Asma 8D9B &ipotiroidismo 8D9B C?ncer 8D9, alergias 8D9. &ermanos: son . (ermanos en total del mismo padre ' madre. =ia$etes 8D9B &<A 8D9B &epatitis 8D9B <FC 8D9, Artritis 8D9B Asma 8D9B &ipotiroidismo 8D9B C?ncer 8D9, alergias 8D9. III. E5AMEN FSICO: E5AMEN GENERAL a. SIGNOS +ITALES: Frecuencia respiratoria:). Frecuencia Cardiaca:.+ :resin Arterial: ),+*;+ <emperatura: 3@..LC 1aturacin de 6,: AAN F56,: +.,) b. SOMATOMETRIA :eso actual: @,.5 Og <alla:).55 m 53C: 3,., c. APRECIACION GENERAL Estado general: Fueno89 2egular 8# 9 3alo 8 9 Agudo 8 9 Crnico8 9 Fascies: preocupacin. <ipo constitucional: p cnico. Actitud: =ecI$ito dorsal activo. Estado de Nutricin: 2egular estado de nutricin Estado de (idratacin: 2egular estado de (idratacin Estado de conciencia: =espierto ,activo, 6<E: d. PIEL * FANERAS :iel: Color $lanca, normo t"rmico, el?stica, normo(idratada, consistencia delgada, turgente, no presenta cloasma, presencia de estr as medial en el a$domen por el em$ara%o, no cianosis, no palide%, no ictericia, no equimosis, no petequias, no erupciones. cicatri% (emia$domen derec(o 8de apendicitis9 1istema :iloso: Ca$ello negro, delgado, lacio, de $uena consistencia, implantacin ' distri$ucin de acuerdo a la edad ' al se#o. No (irsutismo ni alopecia. Cas: 2osadas, de !orma redondeada ' consistencia dura.

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e. TE)IDO CELULAR SU0CUT6NEO =isminuido en cantidad, distri$uida de acuerdo al se#o. No presencia de edemasB no tumoraciones. f. SISTEMA LINFATICO No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares. g. APARATO LOCOMOTOR Articulaciones de caracter sticas normales, no limitacin !uncional ni dolor a la movilidad. E5AMEN REGIONAL a. CA0E7A Cr?neo: Normoc"!alo, sim"trico, sin depresiones ' sin dolor a la palpacin. Cara: Forma ovalada, sim"trica. 67os: 2edondos, sim"tricos. No e#o!talmos, no estra$ismo ni nistagmos Ce7as: :o$ladas, rectas. :?rpados: 1im"tricos, No edema, no ptosis, no ectropin ni entropin. Capacidad de oclusin ' apertura completa de los p?rpados. Esclertica: No ict"ricas. No (emorragia. Con7untivas: Normales. 1in congestin ni petequias. Crnea ' Cristalino: <ransparente. 1in cicatrices ni ulceraciones. :upilas: 3 mm de di?metro, sim"tricas, isocricas ' de !orma redondeada, con !otoreaccin, responden al re!le7o directo ' consensual. Agude%a visual disminuida, campo visual 2e!le7os: !otomotor, consensual, acomodacin 8 presentes9 Nari%: 1im"trica, tamao mediano, permea$le, sin aleteo nasal, sin plipos, sin per!oracin de <a$ique nasal. Fosas nasales: :ermea$les ' ol!accin conservada 1enos paranasales: Frontales digitopresin 8D9 3a#ilares digitopresin 8D9 6 dos: :a$ellones auriculares de adecuada implantacin, sim"tricos, sin de!ormaciones o lesiones. Conducto auditivo e#terno permea$le a la vo% normal, sin secreciones. 4anglios pre ' retroauriculares: No (ipertro!iados, no dolor a al palpacin. Foca ' garganta: /a$ios: =elgados sim"tricos. 1in edema, coloracin viol?cea, no lesiones.

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3ucosa $ucal ' enc as rosadas, (Imedas, sin ulceraciones, ni petequias ni v?rices. /engua: / nea media, sim"trica ' seca. 1in Ilceras, lesiones ni atro!ia papilar. =EN<A=C2A: No s evidencia alteraciones. Ni signos de in!ecciones. b. CUELLO: Cuello: Cil ndrico, corto, sim"trico ' en la l nea media. 1in de!ormidades, sin tumoraciones, cicatrices ni cam$ios de coloracin. Cadenas 4anglionares: No palpacin de ganglios <iroides: No aumentada de tamao, no ndulos. <r?quea: No desviacin. Vasos: No ingurgitacin 'ugular. %. TRA5 * PULMONES 5nspeccin: <ra# sim"trico, ritmo respiratorio super!icial, no presencia de tira7e, no se o$serva circulacin colateral. :alpacin: Vi$raciones vocales normales en am$os (emitora#. Ample#acin disminu da. :ercusin: 1onoridad conservadas en am$os (emitra# Auscultacin: murmullo vesicular presente en am$os (emitora#. No $ronco!on a, no pectoriloquia, no ego!on a. No ruidos agregados. $. E5AMEN DE MAMA: INSPECCION: :resenta dos mamas u$icadas sim"tricamente, de un tamao mediano 8normal9, son de !orma cnica 8cono invertido9 u$icadas apro#imadamente entre el , ' 5 espacios intercostales. Am$as presentan pe%ones. No se evidencia edemas ni coloracin alterada. 1e puede apreciar las a$erturas e#ternas de los conductos de lec(e. Con contenido l?cteo. 1e puede o$servar adem?s una (iperpigmentacin de las areola ' pe%ones. /os pe%ones se encuentran m?s er"ctiles. :resencia de elevaciones en la ar"ola. No presencia de um$ilicaciones ni retracciones. PALPACION: se puede evidenciar una (iperton a !isiolgica. No presencia de ndulos. TIPO DE MAMA: la mama se encuentra ca da, :tosada. FORMA DE MAMA: !orma cnica 8cono invertido9 u$icadas apro#imadamente entre el , D5 espacios intercostales. TAMA8O DE MAMA: mediano. 1e envidencia crecimiento en la parte superior 8(asta la clav cula9 ' lateral 8(asta la l nea a#ilar media9. HISTORIA CLNICA

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CIRCULACIN DE MAMA 9RED DE HALLER:: se puede o$servar de$a7o de la piel venas delgadas e. CARDIO+ASCULAR 5nspeccin: No ingurgitacin 'ugular. No se evidencia c(oque de punta 5 espacio intercostal l nea a#ilar media. :alpacin: no se palpa latido ape#iano en 5 espacio intercostal l nea a#ilar anterior. :ercusin: 3atide% cardiaca conservada. Auscultacin: ruidos cardiacos presentes r tmicos, no ruidos agregados. :ulsos peri!"ricos: :ercepti$les en arterias radial, popl tea ' pedia. ;. A0DOMEN I#3<e%%i=#: a$domen glo$uloso. No presencia de cicatrices. :resencia de estr a media ' estr as en el resto de la regon a$dominal. :resencia de cicatri% lineal de )+ cm apro#imadamente en (emia$domen derec(o por apendicectom a. A"3%"1&a%i=#: se ausculta ruidos (idroa"reos normales, adem?s presencia de ruidos !etales a una !recuencia de )5+ por minuto, se auscult en la parte lateral i%quierda a 5 cm apro#imadamente d ela cicatri% um$ilical. Per%"3i=#: 3atide%. Pa1<a%i=#: 1uper!icial: A$domen distendido por proceso de em$ara%o, no dolorosos a la palpacin super!icial. A1&"ra "&eri#a: 3. cm. Ma#i bra3 $e Le < 1$: o Primera Ma#i bra: 1e palpa !ondo uterino apro#imadamente 3 cm de$a7o de ap!isis #i!oides. o Se!"#$a ma#i bra: se puede evidenciar que el dorso !etal s encuentra al lado i%quierdo. o Ter%era ma#i bra: se puede palpar la ca$e%a del !eto en la regin d e(ipogastrio. o :615C5EN: /6N45<C=5NA/8K9 <2AN1VE21A 6F/5CCA !. MIE0ROS INFERIORES: 1e puede evidenciar un ligero edema $ilateral que empie%a en la regin maleolar ' termina en el tercio in!erior de las piernas. Ca$e mencionar que el edema es predom nate en el mal"olo e#terno. >. G?NITO.URINARIO@ ANO@ RECTO: HISTORIA CLNICA

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5nspeccin: No se evidencia presencia de secreciones. :uo percusin /um$ar: no se reali%. :untos 2enoureterales: no se reali%. 3anio$ra de 4u'n: no se reali%. :eloteo renal: no se reali% 3anio$ra de 4oelet: No se reali% i. NEUROLGICO:

E3&a$ $e % #%ie#%ia: o Estado de alerta: Vigil 8despierta ' alerta9. o Contenido: u$icada en: <iempo: Espacio: :ersona: F"#%i #e3 NerAi 3a3 S"<eri re3 % #3erAa$a3. &a$la ' lengua7e 4nosia: :ra#ia: C?lculo: no se evalu 3emoria: 0uicio ' 2a%onamiento: no se evalu.

F"#%i=# M & ra % #3erAa$aB # eAi$e#%ia $e 3i!# 3 <a& 1=!i% 3. Re;1eC 3: o R &"1ia# : respuesta con normalidad. Pare3 %ra#ea1e3: $e %ara%&erD3&i%a3 % #3erAa$a3.

PLAN DE TRA0A)O PLAN DIAGNSTICO &emograma completo 4rupo ' !actor <iempo coagulacin ' sangr a :laquetas. 4lucosa Crea Creatinina 6rina completo Cultivo de orina. <46

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<4: /=& :roteinuria ,-(. :rote nas totales. 2iesgo quirIrgico.

RESULTADOS DE E56MENES: &emograma: o /eucocitos: 555+ o &F: )+.A o :laquetas: ,.- +++ o A$astonados: +N. 4lucosa: @Crea: ). Creatinina: +.3 <C: ; 3inutos <1: , 3inutos

E#amen de orina: o :irua KKK*KKK o /evaduras a$undantes. o :seudo(i!as. PRO0LEMAS : ). ,. 3. -. 5. ;. @. 3ala (istoria o$st"trica. Ce!alea Nauseas vmitos. Flu7o $lanquecino vaginal. :iuria /evaduras orina 8pseudo(i!as9

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Ce!alea pos anestesia epidural. 3igraa. 5<C complicada. Vulvovaginitis.

DIAGNSTICO ALUMNO: 4estante de 3. semanas. Ce!alea pos anestesia epidural. 5<C > vulvovaginitis. HISTORIA CLNICA

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PLAN TERAP?UTICO Re< 3 . Die&a b1a#$a. CF+ 9PA E FH:. Hi$ra&a%i=# Na%1 ,.GHI. Pa3ar -,, a %> rr J 1"e! 3, ! &a3 < r mi#"& . Para%e&am 1 2,,m! ra1. Me&amiz 1 1! Dimi#i$ri#a& 2,m!. A#&ibi=&i% : o o o o Ce;&ria( #a. C1 &rimaz 1. Ge#&ami%i#a. Ce;az 1i#a.

C #&r 1 %ar$i & < !rK;i% .

COMENTARIO ALUMNO: Es una paciente de 35 aos. 4estante de 3. semanas. Mue se encuentra esta$le. /os e#?menes de monitoreo son normales 8control cardiotopogr?!ico9. J adem?s 'a no se o$serva la sintomatolog a de Vulvovaginitis ni ce!aleas. &an remitido gracias al tratamiento. /os valores de presin arterial son normales, pero es importante el constante monitoreo. /o adecuado ser a esperar a que empiece en tra$a7o de parto. Valorar constantemente el estado !etoplacentario. Conducta e#pectante.

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