Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.

Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

CIE -10: Enfermedades del sistema circulatorio I00-I99 I060 Estenosis artica reumtica GPC: Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Coordinadores : Dr. Guillermo Flores Flores. Autores: M. en A. Luis Agero y Reyes. Dr. Omar Gmez Cruz. Medicina interna. Administracin en salud. Ciruga oncolgica Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA. Hospital Regional de Alta Chiapas. Dr. Ricardo Arturo Gmez Cruz. Cardiologa Hospital Regional de Alta Chiapas. M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. Dr. Jos Lozano Orozco. Medicina interna. Administracin y polticas pblicas. Ciruga cardiotorcica. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA. Hospital Regional de Alta Chiapas. Dra. Margarita Olvera Sandoval. Ciruga cardiotorcica. Hospital Regional de Alta Chiapas. Dr. Edgar Prez Reyes. Medicina nuclear. Hospital Regional de Alta Chiapas. Validacin interna: Dr. Rodolfo Castao Guerra. Revisin institucional: Dr. Luis Alcocer Cardiologa. Cafdiologa. Hospital de Cardiologa, CMN Hospital General Cardilogo. Jefe servicio de Cardiologa Mdico especialista. Mdico especialista. Subdireccin de guas de prctica clnica. Mdico especialista. Mdico especialista. Coordinacin de guas de medicina interna. Director General Adjunto Patologa. Hospital Regional de Alta Chiapas. Director de operaciones y Jefe de enseanza.

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

ndice

1. Clasificacin 2. Preguntas a responder. 3. Aspectos generales. 3.1. Justificacin. 3.2. Objetivo. 3.3. Definicin. 4. Evidencias y recomendaciones. 4.1. Prevencin primaria. 4.1.1. Factores de riesgo e historia natural 4.1.2. Modalidades profilcticas. 4.1.2.1. Acciones de educacin en salud. 4.1.2.2. Control de brotes de infeccin por estreptococo 4.2. Prevencin secundaria. 4.2.1. Deteccin. 4.2.1.1. Historia clnica. 4.2.1.2. Exploracin fsica. 4.2.1.3. Exploracin clnica de la estenosis valvular artica 4.2.1.4. 4.2.2. Estudios de imagen. 4.3. Criterios de referencia

5 6 7 7 8 8 9 10 10 . 16 17 16 18 18 20 21 23 24 26 26 28 28 29 31 32 33

5. Anexos 5.1 Sistema de Gradacin de Evidencias/Recomendaciones AHA/ACC............................... 6. Bibliografa 7. Comit Acadmico/ Editorial 8. Directorio 9. Comit Nacional de GPC.

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

1. Clasificacin
Catlogo maestro GPC SSA-154-08 1.15 Enfermera(o). 1.23 Mdico familiar. 1.25 Mdico internista. 1.27 Mdico especialista en medicina preventiva. 1.4 Cardiloga(o). Patloga(o). Mdico general. CIE-10: 100-199 Enfermedades del sistema circulatorio. I06.0 Estenosis artica reumtica. I35.0 Estenosis artica no reumtica. I39.1 Transtornos de La vlvula artica em enfermedades clasificadas em o utra parte. Q23.0 Estenosis congnita de la vlvula artica. Q24.4 Estenosis subartica congnita. 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento. Consejera Prevencin primaria y secundaria Educacin sanitaria 4.3 Profesionales en departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas. 4.7 Estudiantes. 4.9 Profesionales en hospitales. 4.10 Enfermeras generales. 4.11 Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.17 Profesionales en organizaciones orientadas a enfermos. 4.21 Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales. 6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4 7.1 a 7.10 Hombres y mujeres desde el nacimiento hasta mayores de 80 aos. 8.1 Gobierno federal. CIE9: 89.0 Entrevista. Consulta. 89.52 Electrocardiografa. 87.49 Radiografa de trax. 88.72 Ecocardiografa. 90.5 Examen microscpico de sangre. Disminucin en la tasa de morbilidad hospitalaria por estenosis valvular artica. Disminucin de la tasa de mortalidad general y hospitalaria por estenosis valvular artica. Aumento en la esperanza de vida de los pacientes con estenosis valvular artica. Mejora de calidad de vida de los pacientes con estenosis valvular artica. Definir el enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia: Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 26. Guas seleccionadas: Seis del perodo 2002-2008. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda: Biblioteca de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnolgico de Monterrey, Campus Nuevo Len 22 de febrero 2008. Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica. Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Revisin institucional Dr. Alcocer Revisin externa: Academia Nacional de Medicina. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo maestro SSA-154-08

Profesionales de la salud. Clasificacin de la enfermedad. Categora de GPC.

Usuarios potenciales. Tipo de organizacin desarrolladora. Poblacin blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador. Intervenciones y actividades consideradas.

Impacto esperado en salud.

Metodologa .

Mtodo de validacin y adecuacin. Conflictos de inters. Registro y actualizacin.

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cul es la historia natural de la estenosis artica? 2. En qu genero es ms frecuente la estenosis artica? 3. Qu agentes infecciosos son importantes en la estenosis artica? 4. Cul es la etiologa ms frecuente de la estenosis artica del adulto mayor? 5. Qu modalidades profilcticas se recomiendan en la estenosis artica? 6. Cules son las acciones especficas de educacin a la salud? 7. Cules son los sntomas ms comunes de la estenosis artica? 8. Cules son las variantes anatmicas de la estenosis artica? 9. Cules son las variantes clnicas de la estenosis artica? 10. Qu tipo de soplo se encuentra en la estenosis artica? 11. Qu significado tiene la insuficiencia cardaca en la estenosis artica? 12. Qu estudios favorecen el diagnstico de estenosis artica? 13. Cul es la utilidad de los rayos X en el diagnstico de estenosis artica? 14. Cul es la utilidad del electrocardiograma en la estenosis artica? 15. Cul es la utilidad de la ecocardiografa en el diagnstico de estenosis artica? 16. Cules son los signos y sntomas que indican la referencia a segundo nivel?

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

3. Aspectos generales
3.1 Justificacin

La estenosis artica se refiere a los cambios patolgicos, fisiopatolgicos y clnicos ocasionados por la disminucin del rea valvular artica. Su etiologa es variada y se considera como la causa ms frecuente la enfermedad calcificante del adulto mayor. Adems de las estenosis valvulares que ocupan la mayor parte de los casos se han reportado las estenosis supra y subvalvulares, de origen congnito y cuyo mecanismo fisiopatolgico semeja al de las estenosis valvulares. Existen las llamadas cardiopatas hipertrficas obstructivas que tienen un mecanismo fisiopatolgico diferente a las de las estenosis articas. La vlvula puede ser unicspide, tpica de las formas graves del recin nacido, generalmente asociada a una obstruccin severa, bicspide, que es la ms frecuente, y tricspide, en donde las valvas sigmoideas son simtricas, gruesas y con fusin de alguna comisura o con diferentes grados de malformacin. La historia natural de la enfermedad valvular artica estenosante que no se diagnostica de manera temprana y oportuna se dirige a la aparicin de complicaciones que pueden comprometer gravemente a otros rganos como el pulmn, hgado y rin, entre otros, que pueden conducir finalmente a la muerte en una edad muy temprana. De ah la necesidad y la importancia de la deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno.

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

3. Aspectos generales
3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Identificacin de factores de riesgo para padecer estenosis artica. Diagnstico y tratamiento oportuno de la estenosis artica. Referencia oportuna. Prevencin de complicaciones.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

3. Aspectos generales

La estenosis artica (CIE-10: I060 Estenosis artica reumtica, 135.0 Estenosis artica no reumtica, 139.1 Trastornos de la vlvula artica en enfermedades clasificadas en otra parte,Q23.0 Estenosis congnita de la vlvula artica, Q24.4 Estenosis sub artica congnita) es una malformacin de la vlvula artica, de diferentes etiologas, de carcter progresivo, que produce una obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo y ocupa el primer lugar en las obstrucciones izquierdas del corazn.

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4. Evidencias y recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Para fines de esta gua se aplico el sistema del National Institute for Health and Clinical Excelllence NICE. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E R

Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Factores de riesgo e historia natural

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado NICE 2++ Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Faggiano P. Epidemiology and cardiovascular risk factors of aortic stenosis. 2006

La estenosis valvular artica es la valvulopata ms frecuente en Europa y Estados Unidos. La presentacin ms frecuente es la estenosis artica por degeneracin y calcificacin senil, en el adulto mayor. En segundo lugar se presenta la valvulopata artica congnita. La valvulopata artica reumtica es cada vez menos frecuente. Es comn que se asocie con valvulopata mitral. Aproximadamente un 50% de los enfermos adultos de la tercera edad con estenosis valvular artica crtica, calcificada, tienen su origen por lo menos en parte en una aorta bivalva.

El diagnstico ecocardiogrfico prenatal de la NICE 1++ estenosis valvular artica es cada vez ms Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos frecuente, en exmenes de rutina, en clnicos aleatorizados o ensayos clnicos productos, por lo dems asintomticos. aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998

10

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

No se conoce con precisin qu porcentaje de NICE 2++ los individuos que nacen con aorta bivalva Revisiones sistemticas de, o estudios desarrollarn estenosis valvular significativa individuales controlados no aleatorizados, o con la edad avanzada. estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998

La estenosis artica tiene un largo perodo de latencia durante el cual no presenta sintomatologa y en el cual se observa baja morbilidad y mortalidad. Generalmente se trata de un paciente con buen desarrollo, en el que se detecta un soplo en una exploracin de rutina. Los sntomas se presentan tardamente, generalmente en respuesta al ejercicio.

NICE 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Jamieson. Surgical Management of Valvular Heart Disease. 2004.

De acuerdo con resultados de estudios postmortem en adultos con estenosis artica adquirida, el inicio de los sntomas cardinales de estenosis aortica, que son la angina, el sncope y la disnea, se asocia con un pronstico de muerte cinco, tres y dos aos despus, respectivamente. La edad promedio de muerte en estos pacientes es de 63 aos.

NICE 2++ Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998.

11

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin Despus del diagnstico y clasificacin segn su gravedad, de acuerdo con criterios anatmicos y hemodinmicos determinados mediante cateterismo cardiaco, a los dos aos ningn caso de estenosis valvular artica leve ha muerto ni requerido ciruga, y a los cinco aos, 75% se encuentra libre de eventos y 95% an se encuentra vivo; de los casos moderados, ninguno ha muerto a los cinco aos, aunque 27% ya haban sido sometidos a ciruga valvular. La sobrevida actuarial de los pacientes inicialmente en clases I y II de la New York Heart Association fue de 99% y 76% a los dos y cinco aos, respectivamente, y para los de clases III y IV, de 31% y de 22%, respectivamente. La aparicin de angina, sncope o insuficiencia cardiaca en pacientes con estenosis artica resulta en un promedio de sobrevida de menos de dos a tres aos. Esta eventualidad constituye un punto crtico en la historia natural del padecimiento.

Nivel/Grado NICE 2++ Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Stevens J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998.

NICE 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Jamieson E. Surgical Management of Valvular Heart Disease. 2004.

E
La estenosis artica en el adulto generalmente progresa con una disminucin de la superficie valvular, determinada mediante ecocardiografa, de 0.1 a 0.3 cm2 por ao (normal, 3.0 a 4.0 cm2; estenosis grave, menos de 1.0 cm2) y el gradiente medio de presin transvalvular avanza hasta 5 a 11 mm Hg por ao. NICE 2++ Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Jamieson E. Surgical Management of Valvular Heart Disease. 2004.

12

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado NICE 2++ Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Steven J. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. 1998. NICE 2++. Revisiones sistemticas de, o estudios individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con muy bajo riesgo de sesgo. Tavella N. Estenosis valvular artica. 2004,

La progresin natural de la estenosis artica en adultos muestra una distribucin bimodal, con un subgrupo .

En la estenosis artica ocurre isquemia miocrdica por distintos mecanismos, el ms sencillo es la existencia de una enfermedad coronaria aterosclertica asociada, que existe hasta en 56% de los casos. Aumenta con la edad en las distintas series, y en cada una de ellas, cuanto mayor es la edad promedio, se hace ms frecuente. La incidencia de muerte sbita en pacientes con estenosis artica oscila, segn las distintas series, entre el 5% y 34%, afectando principalmente a los sujetos con sintomatologa previa.

NICE 1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Jamieson E. Surgical Management of Valvular Heart Disease. 2004.

13

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

Los factores predictores de una progresin NICE 2++ rpida de la estenosis valvular artica Revisiones sistemticas de, o estudios identificados hasta ahora son: individuales controlados no aleatorizados, o estudios de cohorte con Criterios relacionados con el paciente muy bajo riesgo de sesgo. Faggiano P. Estudio de revision Edad avanzada Epidemiology and cardiovascular risk of Factores de riesgo de aterosclerosis aortic stenosis. 2006 Insuficiencia renal crnica Enfermedad coronaria concomitante Aparicin o empeoramiento de sntomas Criterios hemodinmicos Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo disminuida Cambios hemodinmicos durante el ejercicio Criterios relacionados con la vlvula Vlvula bicspide Estenosis artica degenerativa Calcificacin valvular e insuficiencia Estenosis leve-moderada en la presentacin inicial

Los factores de riesgo cardiovascular para NICE 4 aterosclerosis coronaria estn asociados con el desarrollo de estenosis valvular artica del Opinin de expertos. Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. adulto 2007

14

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

La incidencia de muerte sbita en pacientes NICE 3 con estenosis artica oscila, segn las Estudios no analticos. distintas series, entre el 5% y 34%, ACC/AHA . Gua Clnica. Guideline Update on afectando principalmente a los sujetos con Perioperative Cardiovascular. 2002. sintomatologa previa Punto de buena prctica En diferentes guas de referencia se Eagle. ACC/AHA Guia Clnica. Guideline Update recomienda la vigilancia clnica como pauta on Perioperative Cardiovascular, 2006 de actuacin en pacientes asintomticos con estenosis artica

15

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4.1 Prevencin primaria

4.1.2 Modalidades profilcticas 4.1.2.1 Acciones de educacin en salud Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La informacin proporcionada a la poblacin en Punto de buena prctica. general y a los pacientes con sospecha o www.patient.co.uk/pdf/pilsL612.pdf confirmacin diagnstica de estenosis artica, mediante folletos o plticas, puede contener los siguientes puntos: La estenosis artica es un estrechamiento de la vlvula artica en el corazn. Anatoma bsica del corazn: aurculas, ventrculos, aorta, vlvulas cardiacas. Fisiologa cardiaca: flujo de sangre a travs del corazn, papel de las vlvulas para dar direccin al flujo. Anatoma de la vlvula artica: nmero de valvas, mecanismos de apertura y cierre, significado anatmico y consecuencias fisiolgicas de la estenosis. Causas de la estenosis artica y sus frecuencias y edades de presentacin: calcificacin asociada con la edad avanzada, fiebre reumtica, otras causas. Formas de prevenir la fiebre reumtica. Posibles formas de presentacin clnica: importancia de estudiar un soplo sistlico en una persona asintomtica; importancia de atender sntomas de mareos y desmayos (sncope), dolor torcico (angina), palpitaciones (arritmia). Gravedad de los casos que presentan endocarditis o insuficiencia cardiaca. Auscultacin de un soplo por el mdico de nivel primario y por el cardilogo. Principios generales, indicaciones y alcance diagnstico de una radiografa de trax, de un electrocardiograma, de un ecocardiograma y de un cateterismo cardiaco.

16

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4.1 Prevencin primaria

4.1.2 Modalidades profilcticas 4.1.2.2 Control de brotes de infeccin por estreptococo Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado NICE A Al menos un estudio 1++ o 1+ o hallazgos consistentes con estudios 2++. American Academy of Pediatrics. Red Book, 2000.

Si existe historia de fiebre reumtica. Profilaxis contra la infeccin por estreprococo grupo A, medicamentos y dosis. Penicilina G benzatnica, 1.2 millones de unidades IM cada cuatro semanas (cada tres semanas en situaciones de alto riesgo). Penicilina V, 250 mg VO dos veces al da. Sulfadiacina o sulfisoxazol (0.5 g. si pesa 27 kg o menos, 1 g si es mayor de 27 kg) VO una vez al da (dosis slo profilctica, no teraputica) Eritromicina, 250 mg VO dos veces al da. Duracin Cinco aos, o hasta los 21 aos de edad (lo que ocurra ms tarde), si no hay carditis. Diez aos o hasta la edad adulta (lo que ocurra ms tarde), si hay carditis pero sin cardiopata residual (sin evidencia clnica ni ecocardiogrfica de valvulopata cardiaca). Al menos diez aos a partir del ltimo episodio y al menos hasta la edad de 40 aos (a veces, de por vida) si la fiebre reumtica se acompa de carditis y de cardiopata residual (valvulopata persistente). Se recomienda profilaxis antibitica en los procedimientos dentales con: Amoxicilina, tres gramos una hora antes, y 1.5 gramos seis horas despus del procedimiento Eritromicina, un gramo una hora antes y 0.5 gramos seis horas despus en caso de alergia a penicilina En pacientes de alto riesgo: ampicilina dos gramos va intravenosa o intramuscular, y gentamicina 1.5 mg/kg de peso, va intramuscular o intravenosa, 30 minutos antes de una ciruga

17

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 historia clnica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La presencia de un soplo sistlico tiene mayor NICE 4 relevancia clnica cuando se asocia con los Opinin de expertos. siguientes antecedentes, sntomas o sndro- Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. mes: 2008 Sncope Angina Insuficiencia cardiaca Tromboembolismo Endocarditis La presencia de un soplo sistlico, en especial Punto de buena prctica aunado a los datos antes mencionados constiBonow O. ACC/AHA. Gua Clnica tuyen indicaciones para realizar un eco2008 cardiograma.

18

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

Realizar historia clnica familiar enfocada a Punto de buena prctica. identificar factores de riesgo para cardiopata, Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007 incluyendo enfermedad isqumica, reumtica, hipertensiva, etc.

La confiabilidad de una exploracin fsica realizada por un cardilogo, para detectar un soplo cardiaco, es buena (kappa, 0.30-0.48). Los hallazgos ms tiles para detector una estenosis artica son una elevacin lenta del pulso carotdeo (valor predictivo positivo, 2.8130), intensidad mxima del soplo media o tarda (valor predictivo positivo, 8.0-101), y disminucin en la intensidad del segundo ruido cardiaco (valor predictivo positivo, 3.1-50). El hallazgo ms til para descartar estenosis artica es la ausencia de irradiacin del soplo hacia la arteria cartida derecha (valor predictivo negativo, 0.05-0.10).

NICE 2+ Estudios no aleatorizados con un bajo riesgo de confusin, sesgo o azar. Etchells E. Does this patient have an abnormal systolic murmur? 1997

19

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.2 Exploracin fsica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La auscultacin cardaca sigue siendo el NICE 4 mtodo ms ampliamente usado para la Opinin de expertos. deteccin de la enfermedad valvular del Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008. corazn.

La obstruccin valvular, supravalvular, o NICE 4 subvalvular (estenosis) a la salida de Opinin de expertos. cualquiera de los ventrculos, en pacientes Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008 incluso asintomticos, puede ocasionar un soplo meso sistlico, cuya intensidad depende, en parte, de la velocidad del flujo sanguneo a travs de la zona estrechada. Tambin puede ocurrir en pacientes con regurgitacin mitral funcional o regurgitacin tricuspdea, o puede incluso tratarse de un soplo meso sistlico benigno, prominente. Muchos pacientes peditricos y adultos jvenes, asintomticos, con soplo meso NICE 4 sistlico grado 2/6 y sin ningn otro hallazgo Opinin de expertos. fsico que indique cardiopata, no requerirn Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2008 ms estudios despus de la historia clnica y el examen fsico. El soplo de la estenosis artica es tpicamente sistlico, precedido de un clic de eyeccin y es mejor detectado en el segundo espacio NICE 4 intercostal derecho. El soplo se irradia al cuello, Opinin de expertos. donde tambin se puede palpar frmito. El Lee A. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 componente artico del segundo ruido est reducido o ausente por lo que el segundo ruido puede ser nico.

20

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

Poner especial atencin a los cambios Punto de buena prctica prolongados, progresivos o sbitos de Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 tolerancia al esfuerzo, ya que pueden ser una muestra de estenosis valvular artica grave. Identificar pacientes especialmente recin Punto de buena prctica nacidos y lactantes con datos de insuficiencia Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007 cardaca secundaria a estenosis valvular artica.

Promover una exploracin cardiovascular Punto de buena prctica adecuada en pacientes asintomticos para Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 identificar portadores de estenosis artica.

21

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.3 Exploracin clnica de la estenosis valvular artica Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Recomendar en pacientes asintomticos con Punto de buena prctica sospecha de enfermedad valvular artica Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 estenosante la valoracin con telerradiografa de trax y electrocardiograma.

Vigilar la presencia de sntomas tales como Punto de buena prctica sncope, angina de pecho o insuficiencia Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 cardaca en pacientes aparentemente asintoticos.

La fiebre reumtica es una causa importante de Punto de buena prctica enfermedad valvular cardaca, la patogenia del Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 estreptococo beta hemoltico del grupo A se relaciona con la presencia de sero protenas del tipo M, por lo tanto se recomienda vigilar cercanamente a los pacientes con cuadros recurrentes de infeccin por estreptococo, como a los pacientes que han desarrollado carditis y establecer prevencin secundaria para evitar la recurrencia de fiebre reumtica. Se recomienda tomar en cuenta el papel Punto de buena prctica etiopatognico del estreptococo beta Bonow O. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 hemoltico del grupo A como factor de riesgo para la enfermedad valvular artica y disear programas de tratamiento antimicrobiano prolongados para controlar los brotes de este microorganismo.

22

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.4 Triple diagnstico Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los mtodos para la evaluacin de una Punto de buena prctica cardiopata incluyen inicialmente la historia Otto C.M. The natural history of aortic clnica, la exploracin fsica y la auscultacin sclerosis.2001 cardaca. Los estudios iniciales incluyen a la telerradiografa de trax, el electrocardiograma y la ecocardiografa Doppler. Los estudios de apoyo diagnstico en los casos Punto de buerna prctica asintomtico incluyen el electrocardiograma, Eagle. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 los estudios de imagen y la ecocardiografa Dopler que ayudan a establecer el diagnstico, la severidad y el pronstico.

Se recomienda el examen fsico y la historia Punto de buena prctica clnica en todos aquellos pacientes en quienes Otto CM. The natural history of aortic se descubre un soplo durante una exploracin sclerosis. 2001 cardaca de rutina apoyada con los estudios de radiologa, electrocardiograma y ultrasonografa, identificar cuidadosamente aquellos pacientes que ya cursan con insuficiencia cardaca y referirlos al especialista. .

23

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4.2 Prevencin secundaria

4.2.2 Estudios de imagen 4.2.2.1 Radiografa de trax

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se recomienda realizar estudios de tamizaje Punto de buena prctica para estenosis artica, cuando se ha Gardin M. ASE Gua Clnica. 2002. demostrado que stos facilitarn el diagnstico.

4.2 Prevencin secundaria

4.2.2 Estudios de imagen

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado Punto de buena prctica Otto CM. The natural history of aortic sclerosis.2001

La ecocardiografa es un mtodo confiable para identificar el tipo de dao valvular y la gravedad del mismo.

La ecocardiografa es til para pacientes NICE 1++ asintomticos con soplo diastlico, soplo Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos continuo y soplo holosistlico. clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. Gardin M. ASE. Gua clnica. 2002

La ecocardiografa se recomienda para Punto de buena prctica pacientes con soplos cardacos y con sntomas Otto C.M. The natural history of aortic y signos de insuficiencia cardaca, isquemia sclerosis.2001 miocrdica, tromboembolismo, endocarditis y otros.

24

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La sociedad estadounidense de ecocardiografa Punto de buena prctica recomienda reglas para entrenamiento (y Gardin M. ASE. Gua clnica. 2002 certificacin), ejecucin, nomenclatura y medicin, y perfeccionamiento de calidad, en relacin con la ecocardiografa.

Se recomienda efectuar un ecocardiograma en Punto de buena prctica los casos sin sntomas y con hallazgos fsicos Eagle. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 de estenosis artica y con hiperlipidemia, buscando principalmente alteraciones hemodinmicas en las velocidades del flujo artico. Se recomienda la evaluacin de la severidad de Punto de buena prctica la enfermedad valvular puede con base en un Gardin M. ASE. Gua clnica. 2002 ecocardiograma completo y cuidadoso bidimensional y un ecocardiograma Doppler.

En diferentes guas de referencia se recoPunto de buena prctica mienda la vigilancia clnica como pauta de Lee A. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 actuacin en pacientes asintomticos con estenosis artica.

25

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

4.3 Criterios de referencia

4.3.1 Sospecha clnica de estenosis valvular artica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Referir al mdico especialista a aquellos Punto de buena prctica pacientes catalogados como de alto riesgo para Bonow O. ACC/AHA Guia Clnica. 2006 establecer acciones especficas de vigilancia

La estenosis valvular artica tiene un periodo de latencia prolongado y generalmente los Puntos de buena prctica pacientes suelen ser varones asintomticos, Lee A. ACC/AHA Gua Clnica. 2006 con buen desarrollo fsico en quienes se detecta un soplo durante una exploracin de rutina. Los nios con estenosis artica crtica pueden tener una presentacin muy grave y muy precoz. Los estudios de apoyo diagnstico en los casos asintomtico incluyen el electrocardiograma, los estudios de imagen y la ecocardiografa Dopler que ayudan a establecer el diagnstico, la severidad y el pronstico. El destino final de estos pacientes requiere de envo al especialista para determinar las opciones de tratamiento.

26

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Referir al especialista a los lactantes, nios, adultos Punto de buena prctica. jvenes y adultos mayores con sospecha de Bonow O. ACC/AHA. Gua Clnica. 2006 enfermedad valvular artica estenosante.

Son indicaciones de reemplazo valvular en la European Society of Cardiology estenosis artica, y por tanto criterios de referencia (ver anexo 5.1) a tercer nivel, las siguientes: Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007 Estenosis artica severa y cualquier sntoma. Estenosis artica severa en pacientes sometidos a ciruga de bypass coronario, ciruga de la aorta ascendente, o cualquier otra valvuloplasta. Estenosis artica severa asintomtica y disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (FEVI<50%) a menos que se demuestre que sta obedece a otra causa. Estenosis artica severa asintomtica y sntomas durante una prueba de esfuerzo. Estenosis artica severa asintomtica y cada de la presin arterial por debajo de la lnea de base, durante una prueba de esfuerzo. Estenosis artica moderada, con ciruga de bypass coronario, ciruga de la aorta ascendente u otra valvuloplasta. Estenosis artica severa asintomtica y calcificacin moderada o severa, y una progresin de la velocidad pico de 0.3 m/s por ao. Estenosis artica con un gradiente bajo (<40 mm Hg) y disfuncin del ventrculo izquierdo con reserva contrctil. Estenosis artica severa asintomtica y arritmia ventricular compleja durante una prueba de esfuerzo. Estenosis artica severa asintomtica e hipertrofia excesiva del ventrculo izquierdo (15 mm) a menos que se deba a hipertensin. Estenosis artica severa con gradiente bajo (<40 mm Hg) y disfuncin del ventrculo izquierdo sin reserva contrctil. 27

IB IC

IC

IIaC IIaC IIaC

IIaC

IIaC

IIbC IIbC IIbC

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

5. Anexos

5.1 Sistema de gradacin de evidencia/recomendacin

Niveles de evidencia y grados de recomendacin de European Society of Cardiology (Vahanian A. ACC/AHA Gua Clnica. 2007) Clase I: Evidencia y/o acuerdo general, de que un tratamiento o procedimiento dado es benfico, til y efectivo. Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia de un tratamiento o procedimiento dado. Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin es a favor de la utilidad/eficacia. Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos bien establecida por la evidencia/opinin. Nivel de evidencia A: Datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta-anlisis. Nivel de evidencia B: Datos derivados de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C: Consenso de opinin de expertos y/o estudios pequeos, estudios retrospectivos, registros. Niveles de evidencia y recomendaciones de American Heart Association Recomendaciones Clase I: Condiciones par a las cuales existe evidencia o un consenso general de que un procedimiento o tratamiento es til y efectivo. Clase II: Condiciones par a las cuales existe evidencia contradictoria o divergencia en la opinin acerca de la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento. Clase IIa: El peso de la evidencia es favorable para la utilidad y eficacia. Clase IIb: La utilidad y la eficacia esta menos bien establecida por evidencia y opiniones. Clase III: Condiciones par a las cuales existe evidencia y acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es til y en algunos casos puede ser daino. Niveles de evidencia A: Los datos derivan de mltiples estudios clnicos aleatorizados B: Los datos derivan de un nico estudio aleatorizado o de estudios no aleatorizados. C: Consenso de opinin de expertos.

28

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

6. Bibliografa

1. Lee A, Fleisher et al. ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy. Circulation, 2006; 113:2662:2674. 2. Bonow RO, Carabello BA , Chatterjee K, C. de Leon A, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons J. Am. Coll. Cardiol., September 23, 2008; 52: e1 - e142. 3. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, C. de Leon A, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2006 Practice Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the and the Society of Thoracic Surgeons J. Am. Coll. Cardiol., 2006; 48: 598 - 675. 4. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997 Feb 19; 277(7):564-71. 5. Faggiano P, et al. Epidemiology and cardiovascular risk factors of aortic stenosis. Cardiovascular Ultrasound, 2006; 4:27. 6. Gardin JM, Adams DB, Douglas PS, Feigenbaum H, Forst DH, Fraser AG, et. al. Recommendations for a standardized report for adult transthoracic echocardiography: a report from the American Society of Echocardiography's Nomenclature and Standards Committee and Task Force for a Standardized Echocardiography Report. J Am Soc Echocardiogr. 2002; 15(3):275-90 7. Guidelines for the prevention of endocarditis (full text) Report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy; J Antimicrob Chemother. 2006 Jun; 57 (6):1035-42. 8. Jamieson E, Co-chair, Cartier PC, Allard M, Boutin C, BurwashIG, et al, Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference, Primary Panel Members, Surgical Management of Valvular Heart Disease 2004.Can J Cardiol. 2004 suppl E. 9. Jamieson et al. Surgical Management of Valvular Heart Disease. Can J Cardiol 2004; 20 (Suppl): 8E120E. 10. Lester S.J. et al. The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis. Chest,1998; 113:1109-1114 11. Millar BC, Moore JE; Antibiotic prophylaxis, body piercing and infective endocarditis. J Antimicrob Chemother. 2004; 53(2):123-6. 12. Otto CM. et al. Tha Natural Hystori of Aortic Stenosis. Proc R Coll Physicians Edim 2001; 31: 208-15. 13. Tavella N, Bareiro D, et al. Estenosis valvular artica (parte I). Rev. Urug. Cardiol, 2004;19:99-121

29

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

14. The taskforce on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease, European Heart Journal, 2007; 28:230-268. 15. Vahanian A. et al. The taskforce on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease, European Heart Journal, 2007; 28:230-268.

30

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

7. Comit acadmico/editorial

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. Dr. Luis Agero y Reyes Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Domingo Antonio Ocampo Dr. Eric Romero Arredondo Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinacin Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de guas de prctica clnica Coordinador de guas de medicina interna Coordinadora de guas de gineco-obstetricia Coordinador de guas de pediatra Coordinador de guas de ciruga Coordinador de guas de medicina familiar (OMS) Investigacin documental Comunicacin y logstica Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial

31

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

8. Directorios
Directorio sectorial.
Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad . Dr. Julio Sotelo. Comisonado. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de la Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio institucional.
Hospital Regional de Alta Especialidad, Ciudad Salud, Chiapas. Dr. Adrian Prez Vargas. Secretario de Salud, del Estado de Chiapas. Dr. Jos Luis Pealoza y Senties Director General del Centro Regional de Alta Especialidad. Dr. Omar Gmez Cruz Director General Adjunto del Hospital

Dr. Cesar Roberto Villegas Apodaca Director Mdico del Hospital Regional Dr. Guillermo Flores Flores. Direccin de operaciones. Jefatura de enseanza.

32

Prevencin, diagnstico y criterios de referencia de la estenosis artica en el primer nivel de atencin

9. Comit nacional de guas de prctica clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

33