\documentclass[a4paper,12pt,draft]{article} \usepackage[utf8x]{inputenc} \usepackage[ngerman]{babel} \usepackage{amsmath,amssymb,textcomp} \usepackage[laue]{12many} \usepackage{fancyhdr} \usepackage[left=2cm,right=2cm,bottom=2cm,top=2cm]{geometry} \usepackage{color} %header %\pagestyle{fancy} %\rhead{Seminar: PTBS} %\renewcommand{\headrulewidth}{0pt} \begin{document} \setlength{\headsep}{5ex}

\setlength{\parindent}{0pt} \setlength{\parskip}{1ex} %\thispagestyle{fancy} \begin{titlepage} \centering \vspace*{10\baselineskip} \Huge \bfseries Semesterbegleitende Hausarbeit \\[3\baselineskip] \normalfont \Large \emph{Seminar:} PTBS aus der Perspektive der Ressourcenorientierung\\[.5\basel ineskip] \emph{Dozentin:} Dipl.-Psych. Anne Rotthaus, IFT-Nord\\%[1\baselineskip] Wintersemester 2013/14 \\[4\baselineskip] Institut fr Psychologie\\ Christian-Albrechts-Univeristt zu Kiel\\ \vfill \raggedright Bastian Schroeter\\ Vinetaplatz 6\\ 24143 Kiel\\ stu87088@mail.uni-kiel.de \end{titlepage} \section{Timo, 18 Jahre} \subsection{Welche Informationen wrden Sie sich noch verschaffen wollen, um ein k lareres Bild der Strung zu bekommen?} Um eine umfassende Strungsdiagnostik von Timo zu ermglichen, sollten, neben den In formationen aus dem Fallbericht, noch die sozialen und psychologischen Fhigkeiten und Eigenschaften Timos in weiteren Sitzungen exploriert werden. Insbesondere wrde ich mehr Informationen von Timo zu seiner Beziehung zu seinem V ater vor dessen Tod erfragen. Begrndet ist dies dadurch, dass das Verhalten des V aters, vor allem die sexuellen bergriffe, vermutlich das Trauma ausgelst haben, da s bei Timo vermutet wird (PTBS-Diagnose verlangt zwingend das Vorliegen eines Tr aumas). Auerdem wr es wichtig zu wissen, wie Timo den Verlust seines Vaters (durch Wegzug und Tod) verarbeitet hat. Dass Timo laut Fallbeschreibung erst zgerlich v on den bergriffen seines Vaters berichtet hat, knnte auf Sympathie Timos gegenber s einem Vater hindeuten. Wie Timo berhaupt die Konfrontation mit der Polizei im Zug e der Ermittlungen gegen seinen Vater wahrgenommen und verarbeitet hat, ist eben falls noch zu erfragen, da dies eventuell sein Bild von seinem Vater entscheiden

d verndert haben knnte. Weiterhin wre es ntzlich zu wissen, welche Bewltigungsstrateg ien Timo entwickelt hat, um mit den bergriffen seines Vaters umzugehen und ob er b ergriffe bereits verarbeitet hat. Auch die Familienbeziehungen von Timo sollten genauer erfragt werden. Laut Fallb ericht sorgt sich seine Mutter um Timos psychische Gesundheit (sie mchte Timo zu einer Traumatherapie bewegen) und seine schulische Karriere. Hier sollte errtert werden, inwiefern dies aus Frsorge geschieht oder ob noch andere Motive hinter de n Handlungen der Mutter stecken. Auch die Beziehungen von Timo zu seiner Schwest er und seinem Bruder sind noch nicht klar. Laut Fallbeschreibung hat Timos Schwe ster zuerst vom sexuellen Missbrauch des Vaters berichtet. Auerdem wird weiter un ten beschrieben, dass Timos Bruder ``sich bis heute weigert, ber die bergriffe zu sprechen''. Dies knnte mglicherweise Anlass dafr gegeben haben, dass es zum Streit oder mindestens zum Missverhltnis zwischen den Geschwistern gekommen ist. Beim Ge sprch ber seine Geschwister wrde ich vor allem auf mgliche aufrechterhaltende Faktor en fr Timos Problemverhalten achten. Auerdem knnen die geschwisterlichen Beziehunge n eine mgliche Ressource darstellen. Wichtig ist es, noch weitere Informationen zu der Phnomenologie und den Ursachen von Timos Schlafverhalten einzuholen. Timo befrchtet laut Fallbericht, dass er ve rschlafen knnte, weswegen er sich die Nacht ber wachhlt. Dies wirkt zunchst widersprc hlich, daher sollte nach weiteren mglichen Ursachen geforscht werden. So ist es b eispielsweise mglich, dass Timo Alptrume hat, von denen er im Gesprch nichts berich tet hat, und aus Furcht vor ihnen den Schlaf vermeidet. In diesem Zusammenhang s ollten also vor allem seine Kognitionen erfragt werden. Laut Fallbericht resultiert aus Timos unangepasstem Schlafrhythmus ein unregelmige r Schulbesuch. Auch hier sind weitere, von Timo bisher nicht berichtete Ursachen denkbar. So knnte es mglicherweise an der Schule einen Lehrer geben, der Timo an seinen Vater erinnert oder der ebenfalls bergriffe auf Timo versucht hat. Dies wrd e bedeuten, dass der unregelmige Schulbesuch Teil einer Vermeidungsstrategie ist. Ein anderer mglicher Grund wre eine bei Timo vorliegende Sozialphobie. Zu weiteren Informationen, die fr die Diagnose der Strung bzw. Strungen und die Dif ferentialdiagnostik notwendig sind, siehe nchste Frage. \subsection{Welche differentialdiagnostischen berlegungen sind relevant? Welche S trungen nach ICD-10 kommen in Frage?} Als mgliche bei Timo vorliegende Strungen kommen \emph{PTBS} (F43.1), \emph{leicht en depressive Episode} (F31.0) und \emph{soziale Phobie} (F40.1) in Betracht. Das A-Kriterium der \emph{PTBS} ist erfllt, da im Fallbericht geschildert wird, d ass Timo ber 6 Jahre lang ab dem Alter von 4 Jahren von seinem Vater missbraucht wurde. Dies ist ein Ereignis, das Timo einer auergewhnlichen Bedrohung augesetzt h at und welches bei fast jedem eine tiefgreifende Verzweifelung auslsen wrde. Das B -Kriterium kann aus den Informationen des Fallbereichts nicht beurteilt werden, da dort bei Timo kein Wiedererleben der bergriffe oder anhaltende Erinnerungen be richtet werden. Mglicherweise knnten die Schlafprobleme dadurch ausgelst worden sei n, dass Timo wiederholende Trume von den bergriffen seines Vaters hat (s. Punkt 1) . Ebenso gibt es keine Informationen ber ein Vermeidungsverhalten Timos bei Umstnd en, die der Belastung hneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen, weswegen nicht b eurteilt werden kann, ob das C-Kriterium erfllt ist. Eine Mglichkeit wre, dass es i n der Schule einen Lehrer gibt, der Timo an seinen Vater erinnert oder der sich Timo ebenfalls genhert hat, so das mit der Vermeidung der Schule eben solche Umstn de vermieden werden, die mit dem Missbrauch durch Timos Vater in Zusammenhang st ehen. Zur Beurteilung zum Erflltseins des D-Kriteriums fehlen ebenfalls Informati onen. So ist bei weiteren Gesprchen mit Timo zu untersuchen, ob seine Erinnerung an die bergriffe durch seinen Vater berhaupt bestehen (D1), was wahrscheinlich ist , da Timo ebenfalls von den bergriffen berichtet hat. Weiterhin muss exploriert w erden, ob diese Erinnerungen vollstndig sind (ebenfalls D1). Von den Symptomen vo

n D2 liegen nach Fallbericht nur Ein- und Durchschlafstrungen vor. Weitere Sympto me, wie Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz oder erhhte Sch reckhaftigkeit mssen noch erfragt werden. Die Beurteilung des Zeit-Kriteriums ges taltet sich ebenfalls schwierig. Die Symptome, so sie auf den Missbrauch durch T imos Vater bezogen sind, begannen laut Fallbericht erst ca. 1,5 Jahre nach dem E nde des Missbrauchs (Timos Schwester ist jetzt 10 Jahre alt und hat im Alter von 8 Jahren den Missbrauch aufgedeckt). Demnach wre das Kriterium nicht erfllt. Sind die Symptome jedoch auf einen bisher nicht berichteten Auslser bezogen, so knnte das Kriterium durchaus erfllt sein. Weiterhin soll nun untersucht werden, ob es Anhaltspunkte fr die Diagnose einer \ emph{leichten depressiven Episode} gibt. Das A-Kriterium verlangt, dass die Symp tome seit mindestens zwei Wochen bestehen (erfllt). Darber hinaus ist bei weiteren Gesprchen abzuklren, ob Timo in seiner Vorgeschichte eine manische oder hypomanis che Episode hatte (G2) und ob bei Beginn der Symptome bei Timo Konsum von psycho tropen Substanzen oder eine organische psychische Strungen vorliegt (G3). Daher k ann das A-Kriterium auf Basis des Fallberichts nicht beurteilt werden. Die Beurt eilung des B-Kriterium gestaltet sich ebenfalls schwierig, da im Fallbericht dafr wichtige Informationen fehlen. Timo berichtet zwar nicht von einer depressiven Stimmung (B1), doch sollte dies weiter erfragt werden. Ebenso sollte untersucht werden, ob Timo Interessen- oder Freudverlust zeigt (B2), oder sein Antrieb verm indert ist oder seine Ermdbarkeit gesteigert ist (B3). Auf eine gesteigerte Ermdba rkeit kann hindeuten, dass er laut Fallbericht Angst hat vor dem Verschlafen hat . Das C-Kriterium kann ebenfalls nicht aus den Informationen des Fallberichts be urteilt werden. Bei weiteren Gesprchen sollte in Erfahrung gebracht werden, ob Ti mo Symptome wie psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (C5), wiederkehrende Gedanken an Tod oder Suizidalitt (C3) oder Appetitsvernderung (Appetitsverlust ode r gesteigerten Appetit, C7) zeigt. Weiterhin berichtet Timo auch nicht ber Schuld gefhle oder Selbstvorwrfe (C2), sodass auch diese erfragt werden mssen. Weiterhin m uss untersucht werden, ob Timo Selbstvertrauen oder sein Selbstwertgefhl verloren hat (C1), oder Einschrnkungen in Denk- oder Konzentrationsvermgen zeigt (C4). Ein zig das Vorliegen von Schlafstrungen (C6) geht aus dem Fallbericht hervor. Auf Ba sis der bisherigen Informationen erscheint das Vorliegen einer depressiven Episo de unwahrscheinlich. Da Timo nicht zur Schule geht, ist das Vorliegen einer \emph{sozialen Phobie} de nkbar, die er nicht berichtet. Grnde fr das Nicht-Berichten knnten Scham ber ads Ver meidungsverhalten oder Rationalisierungen sein. Ebenfalls denkbar ist, dass Timo s Mutter sehr leistungsorientiert ist und Timo aus Scham keine soziale Phobie, d ie ihn am Schulbesuch hindert, ihr und dem Therapeuten gegenber zugeben mchte und daher Schlafprobleme entwickelt hat. Informationen ber das A-Kriterium (Furcht vo r Aufmerksamkeit oder Vermeidung von peinlichen Situationen) gehen nicht aus Fal lbericht hervor und mssen dementsprechend bei weiteren Gesprchen mit Timo ermittel t werden. Weiter sind im Fallbericht auch keine Informationen zum B-Kriterium (p hysiologische Reaktionen) vorhanden, mssen also ebenfalls erfragt werden. Analog sollten in weitergehenden Gesprchen das C- und das D-Kriterium (emotionale Belast ung durch Angstsymptome oder Vermeidungsverhalten bzw. Beschrnkung der Symptome a uf soziale Situation bzw. Gedanken an diese) abgeklrt werden. Das E-Kriterium ist erfllt. Insgesamt kann also das Vorliegen einer sozialen Phobie nicht beurteilt werden. \subsection{Welche Problemverhaltensweisen wrden Sie - natrlich immer unter der Vo raussetzung, dass Timo Ihre Einschtzung teilt - verndern wollen?} Das wichtigste Problemverhalten Timos ist sein Schlafverhalten. Dies verhindert einen normgerechten Schulbesuch, was seine weitere schulische Karriere gefhrdet. Ein solches Schlafverhalten kann neben den Wechselwirkungen mit seiner Umwelt (P robleme beim Schulbesuch und bei Kontakten mit Freunden) auch zu physiologischen und psychologischen Symptomen fhren. Mit Timos Mitwirkung sollte der Grund fr die se Schlafverhalten analysiert und dementsprechend bearbeitet werden. Dies kann z

um Beispiel auf Basis von Verhaltensexperimenten oder mittels Stimuluskontrolle realisiert werden. Ein weiteres Problemfeld stellt der Druck, den Timos Mutter auf ihn wegen seines unregemigen Schulbesuchs ausbt, dar. Im Rahmen von Sitzungen mit Timo und seiner M utter knnte dieses Verhalten und seine mglichen Auswirkungen auf Timo besprochen u nd Mglichkeiten zur Modifikation elaboriert werden. Der soziale Rckzug Timos ist zwar anscheinend durch seinen abweichenden Schalfrhy thmus bedingt, doch sollten in weiteren Gesprchen weitere mgliche Grnde besprochen werden. Da das soziale Umfeld eine wichtige Ressource darstellt (siehe nchste Fra ge), sollte diese aktiviert werden. \subsection{Welche Ressourcen knnten wie aktiviert werden?} Eine wichtige Quelle von Ressourcen fr Timo ist sein soziales Umfeld. Laut Fallbe richt hat er einen groen Freundeskreis, zu welchem er trotz seines vernderten Schl afrhythmus' Kontakt hlt. In weiteren Gesprchen sollte errtert werden, wie seine Fre unde zu seinem Problem stehen. So sie verstndnisvoll sind, stellt dies eine aktiv ierbare Ressource dar. Auch die Familie von Timo ist eine Quelle von Ressourcen fr Timo. Laut Fallberich t wirkt seine Mutter sehr besorgt um seine schulischen Leistungen, was auf Frsorg e ihrerseits fr Timo hindeutet. Kann im Rahmen einer Therapie durch aktive Einbin dung der Mutter eine Reduktion dieser Sorgen erreicht werden, so stellt die Bezi ehung zur seiner Mutter eine wichtige Ressource fr Timo dar. Ebenfalls kann seine Schwester eine Ressource sein, da in der gemeinsamen Verarbeitung der bergriffe - so dies mglich ist und von beiden Seiten gewnscht wird - eine Chance fr eine vert iefte Beziehung liegt. Auch sollte das Verhltnis von Timo zu seinem Bruder errtert werden. Mglicherweise kann es hier zu Problemen kommen, da sein Bruder laut Fall bericht sich weigert ber die bergriffe des Vaters zu sprechen. Da Timo das lteste d er Geschwister ist, kann er durch angemessene Verantwortungsbernahme seinen Gesch wistern gegenber positive Selbsterfahrung erleben. Im schulischen Kontext knnten auch Ressourcen fr Timo liegen. Der Fakt, dass er al le Klausuren in allen Fchern bewltigt trotz des unregelmigen Unterrichtsbesuchs, spr icht fr eine hohe Intelligenz von Timo, welche als Ressource genutzt werden kann. Auerdem untersttzen ihn seine Lehrer (sie lassen ihn die Klausuren zu fr ihn passe nden Zeiten nachschreiben), was auch eine Ressource darstellen kann. Diese kann aktiviert werden, in dem Timo gegenber das Wohlwollen seiner Lehrer herausgestric hen wird. Die positive Selbsterfahrung durch sein Hobby, den Radsport, kann ebenfalls eine Ressource darstellen. Insgesamt sollte Timo der RES zur Abklrung weiterer Ressourcenquellen vorgelegt w erden. \newpage \section{Frau S} \subsection{Welche Informationen wrden Sie sich noch verschaffen wollen, um ein k lareres Bild der Strung zu bekommen?} Der Fallbericht zu Frau S enthlt bereits eine umfangreiche Liste von strungsreleva nten Informationen. Dennoch ergibt sich in einigen Fragen Bedarf nach weiteren I nformationen. Zum einen gibt das Auftreten der Intrusionen Anlass zur Vermutung, dass Frau S s elbst schon einmal Opfer einer sexuellen Belstigung oder gar eines sexuellen bergr iffs geworden ist. Dieser Vermutung sollte bei weiteren Gesprchen nachgegangen we rden, denn sollte dies der Fall sein, so knnte bei Frau S eine PTBS-Diagnose in F rage kommen. Darberhinaus sollte der Inhalt ihrer Intrusionen genau geklrt werden,

um zum einen andere mgliche Ursachen auszuschlieen und einen adquaten Umgang in de r Therapie zu erleichtern. Dies sollte jedoch uerst vorsichtig geschehen, da ein A ufdecken einer frheren Traumatisierung bei Frau S schwerwiegende Folgen haben knnt e. Auerdem sollte noch geklrt werden, wie Frau S den Tod ihres Mannes bewltigt und ver arbeitet hat. Unter anderem sollte hier errtert werden, ob sie der Tod noch belas tet und wie der Umgang innerhalb der Familie, inbesondere der Tochter, mit dem T od ist. So ist es mglich, dass Frau S nach dem Tod ihres Mannes eine Depression ( mglicherweise eine verdeckte) entwickelt haben knnte, deren Symptome fortbestehen und nun im Zuge des Aufdeckens des sexueller bergriffe auf ihre Tochter sich aktu alisiert haben oder verstrkt worden sind. Sollte die Verarbeitung (bei Frau S ode r innerhalb der Familie) jedoch adquat erfolgt sein, so stellt ist dies ein Hinwe is auf bei Frau S vorhandene Ressourcen dar. Zustzlich sollte noch in jedem Fall untersucht werden, ob die Tochter PTBS- oder andere psychische Symptome bezglich der bergriffe durch ihren Stiefonkel zeigt, um mglichst frhzeitig eine entsprechende Intervention zu ermglichen. Weiterhin sollte mit Frau S ihr Arbeitsverhltnis und ihr soziales Umfeld genau be sprochen werden, um einerseits mgliche Risikofaktoren oder Stressoren (s. dritte Frage) zu identifizieren und andererseits mgliche Ressourcen auszuloten. Zu weiteren Informationen, die fr die Diagnose der Strung bzw. Strungen und die Dif ferentialdiagnostik notwendig sind, siehe nchste Frage. \subsection{Welche differentialdiagnostischen berlegungen sind relevant? Welche S trungen nach ICD-10 kommen in Frage?} Mgliche Diagnose im Fall von Frau S sind \emph{PTBS} (F43.1), \emph{Anpassungstrun g mit vorwiegender Strung von anderen Gefhlen} (F43.23) und \emph{leichte depressi ve Episode} (F32.0). Problematisch bei der Diagnosen von \emph{PTBS} bei Frau S ist, dass sie nicht s elbst den bergrif-\\fen ausgesetzt war, sondern ihre Symptome nach den Berichten ihrer Tochter auftraten. Nach ICD-10 wrde ich das A-Kriterium als nicht erfllt ans ehen. Bei Diagnose nach DSM-IV knnte das Vorliegen einer Traumatisierung von Frau S wahrscheinlich erscheinen, da es hierbei ausreicht, wenn die traumatischen Er eignisse einer anderen Person zu gestoen sind. Jedoch bezieht sich das DSM darauf , dass solche Ereignisse unmittelbar erfahren werden (die Person muss diese Erei gnisse unmittelbar beobachtet haben). Daher wrde ich auch nach DSM ausschlieen, da ss bei Frau S ein Trauma vorliegt. Darber hinaus ist das Zeitkriterium nicht erfll t, da Frau S erst vor 3 Wochen von der sexuellen Belstigung ihrer Tochter erfahre n hat. Fr eine PTBS hingegen spricht das Vorhandensein von Intrusionen. Hier muss nun (s. erste Frage) geprft werden, ob Frau S selbst jemals Opfer einer sexuelle n Belstigung geworden ist und ob in diesem Fall die Intrusionen ihre Erinnerungen an eben dieses Ereignis sind. Da die Symptome von Frau S hchstwahrscheinlich mit der sexuellen Belstigung ihrer Tochter zusammenhngen, aber die Kriterien einer PTBS nicht erfllt sind, sollte noc h das Vorliegen einer \emph{Anpassungsstrung} geprft werden. Das A-Kriterium ist e rfllt, da das Bekanntwerden der sexuellen Belstigung eine psychosoziale Belastung fr Frau S darstellt. Weiterhin begannen die Symptome innerhalb von 3 Wochen. Der Appetitverlust, die Schuldgefhle, die Schlaf- und Konzentrationsschwierigkeiten e inerseits, sowie die von Frau S geschilderten Wut, Enttuschung und Rachephantasie n sprechen fr eine Anpassungsstrung mit vorwiegender Strung von anderen Gefhlen. Unt en zeigt sich jedoch, dass bei Frau S die Kriterien einer leichten depressiven E pisode erfllt sind, somit also keine Anpassungsstrung vorliegen kann (expliziter A usschluss im B-Kriterium). Aufgrund der groen Anzahl der fr das B-Kriterium der Anpassungsstrung geschilderten

Symptome, muss ebenfalls das Vorliegen einer \emph{leichten depressiven Episode } untersucht werden. Allgemein muss dazu in weiteren Gesprchen abgeklrt werden, ob bei Frau S jemals eine manische oder hypomanische Episode auftrat (G2) und ob s ie derzeit unter dem Einflu von psychotropen Substanzen steht oder die Episode au f eine andere organische psychische Strung zurckzufhren ist (G3). Laut Fallbereicht berichtet Frau S, dass sie Probleme habe, morgens aufzustehen (B3). Auch sprich t der Fallbericht dafr, dass Frau S sich derzeit in depressiver Stimmung befindet (B1). Somit ist das B-Kriterium erfllt. In Bezug auf das C-Kriterium zeigt Frau S folgende Verhaltensweisen: Schlafstrungen (C6), Appetitsverlust (C7), ausgeprgte , unangemessene Schuldgefhle (C2) und Konzentrationsschwierigkeiten (C4). Somit i st das C-Kriterium ebenfalls erfllt. Ausreichend Hinweise auf ein ``somatisches S yndrom'' gibt es nicht. Es ist somit davon auszugehen, dass bei Frau S eine leic hte depressive Episode vorliegt. Differenzialdiagnostisch sollte Frau S noch auf eine mgliche Abhngigkeitsstrung hin exploriert werden. Zwar ergeben sich aus dem Fallbericht keine Anhaltpunkte fr e ine solche Strung, jedoch sind Abhngigkeitsstrungen eine hufige Komorbiditt von PTBS. \subsection{Welche aktuellen und lerngeschichtlichen Faktoren knnten dazu beitrag en, dass Frau S entweder die bio-psycho-soziale Balance wiederfindet oder eine c hronische Strung entwickelt?} Zur Abklrung von mglichen aktuellen Risiko- und Schutzfaktoren sollte das Arbeitsv erhltnis und das soziale Umfeld von Frau S betrachtet werden. In Bezug auf ihr Ar beitsverhltnis knnen ein hohes bis berforderndes Anspruchsniveau sowie schlechte Ar beitsbedingungen und mangelnde Untersttzung durch ihre Vorgesetzten Risikofaktore n darstellen. Andersherum kann sich die Untersttzung durch Vorgesetzte oder ein fr ihre derzeitigen Bedrfnisse flexibler Job positiv auf die bio-psycho-soziale Bal ance von Frau S auswirken. In diesem Zusammenhang ist ein niedriger soziokonomisc her Status auch ein Risikofaktor (sollte in weiteren Gesprchen erfragt werden). E benfalls ist Rckhalt und Verstndnis im sozialen Umfeld ein weiterer Schutzfaktor v or einer Chronifizierung der Strung, wohingegen Unverstndnis oder gar Schuldzuweis ungen die Chronifizierung der Strung begnstigen knnen. Im diesem Zusammenhang htte e in Umzug den Vorteil, dass die Tochter von Frau S auerhalb der Reichweite ihres S tiefonkel wre und Frau S rumlich Abstand htte, der eine adquate Bearbeitung der Erei gnisse begnstigt. Die Beziehung von Frau S zu ihrer Tochter stellt eine weitere wichtige Quelle vo n Risiko- oder Schutzfaktoren fr eine Chronifizierung dar. So kann eine gute Vera rbeitung der Ereignisse durch ihre Tochter ein Schutzfaktor darstellen, so wie e ine gute Beziehung zwischen den beiden. Ein Risikofaktor wre hingegen eine Versch lechterung der Beziehung bis hin zur Entfremdung. Allgemein sollte darberhinaus d as Bindungsverhalten von Frau S errtert werden, um hier weitere mgliche Risikofakt oren zu identifizieren. In Bezug auf das traumatische Ereignis ist die mangelnde Kontrolle ber dieses ein Risikofaktor. In einer weiterfhrenden Behandlung sollte dabei genau besprochen w erden, inwiefern es fr berhaupt mglich war, die bergriffe zu bemerken und einen Einf luss darauf zu nehmen, um so mit ihren Schuldgefhlen umgehen zu knnen. Ein Schutzf aktor ist hierbei, dass Frau S zeitnah Hilfe gesucht hat und somit auch psycholo gische Betreuung fr ihre Tochter mglich ist. Eine Verurteilung das Tters (wahrschei nlich, da bei ihm kinderpornographisches Material gefunden wurde) kann ebenfalls zur Wiedergewinnung der bio-psycho-sozialen Balance von Frau S beitragen. Das Vorliegen einer leichten depressiven Episode stellt einen Risikofaktor fr die Chronifizierung der Symptome dar. Bei lerngeschichtlichen Faktoren ist festzustellen, dass eine frhere Traumatisier ung von Frau S sich wiederum negativ auf die Wiedergewinnung ihrer bio-psycho-so zialen Balance auswirken kann. Sollte eine solche Traumatisierung stattgefunden haben, so sollte diese - natrlich im Einverstndnis mit Frau S - bearbeitet werden,

um diese als potentiellen Risikofaktoren auszuschlieen und Coping-Strategien fr d ie aktuelle belastende Situation zu entwickeln. Auch sollte Frau S im Hinblick a uf einen mglichen Substanzkonsum hin exploriert werden, um diesen als Risikofakto r auszuschlieen. Auerdem kann die Art und Weise, in der Frau S den Tod ihres Mannes verarbeitet ha t, ebenfalls einen Risiko- oder Schutzfaktor darstellen. Ist die Verarbeitung gu t erfolgt, so hat Frau S mglichweise psychische Fhigkeiten entwickelt, die ihr den Umgang mit dem Wissen um die sexuellen bergriffe auf ihre Tochter erleichtern. I st die Verarbeitung jedoch nicht adquat verlaufen, so knnte der Tod ihres Mannes e ine weitere Belastung in der derzeitigen Situation darstellen, die der Chronifiz ierung beitrgt. Auerdem wre dies ein Hinweis auf mangelnde oder dysfunktionale Copi ng-Strategien, wodurch die Wiedergewinnung der bio-psycho-sozialen Balance ersch wert werden wrde. \subsection{Welche Ressourcen knnten wie aktiviert werden?} Eine wichtige Quelle von Ressourcen stellt die Beziehung von Frau S zu ihrer Toc hter dar. Aktiviert werden kann diese Ressource, indem die Bezeihung der beiden gestrkt wird. Ein Hinweis darauf ist der Fakt, dass Frau S sich in der Gegenwart von ihrer Tochter ``beherrschen'' kann. Auerdem deuten die Informationen der Fall beschreibung an, dass Frau S eine frsorgliche Mutter ist, die die Bedrfnisse ihrer Tochter erfassen und mit ihnen adquat umgehen kann. Wie oben schon angedeutet sollte die Verarbeitung des Todes von Frau S' Mann gen au untersucht werden. Sollte sie den Tod gut verarbeitet haben, so stellt dieser Fakt allein schon eine Ressource dar, da dies zum Selbstwertgefhl von Frau S bei tragen kann. Darberhinaus hat sie bei der Bewltigung mglicherweise funktionale Copi ng-Strategien entwickelt, die bei der Bearbeitung der derzeitigen Situation von Nutzen seine knnen. Eine weitere mgliche Quelle von Ressourcen ist der Umgang von Frau S mit ihrem St iefbruder. Laut Fallbeschreibung strebt sie eine deutliche Abgrenzung an, was au f schwach ausgeprgte Vermeidungstrategien schlieen lsst. Zur Aktivierung sollte di eser Fakt angesprochen werden und in Kollaboration mit Frau S errtert werden, wie eine solche Abgrenzung im Rahmen der Mglichkeiten stattfinden kann. Sollten durch soziales Umfeld und Arbeitsbedingungen gnstige Lebensbedingungen be stehen, so sind diese ebenfalls eine Quelle von Ressourcen. Insgesamt sollte Frau S der RES zur Abklrung weiterer Ressourcenquellen vorgelegt werden. \newpage \section{Herr R, 52 Jahre} \subsection{Welche Informationen wrden Sie sich noch verschaffen wollen, um ein k lareres Bild der Strung zu bekommen?} Laut Fallbericht hat im Erstgesprch vor allen die Frau von Herrn R ber seine Probl eme und Symptome gesprochen. In folgenden Gesprchen wre es sinnvoll, dass Herr R z umindest einmal unbeeinflusst von seine Frau seine Symptome schildert. Dies knnte relevant sein, da seine Frau laut Fallbericht fter ``die Geduld mit den ngsten ih res Mannes'' verliere und somit ihre Wahrnehmung von der des Herrn R abweichen k ann. Auerdem sind fr Herr R mglicherweise andere Symptome von Bedeutung als fr seine Frau. Weiterhin sollte die Ursache fr die Schulterschmerzen untersucht werden. Dazu wre zunchst ein rztlicher Befund einzuholen um eine organische Ursache auszuschlieen. D arberhinaus sollte zur Abklrung einer somatoformen Schmerzstrung das Ausma der Einsc hrnkung durch die Schulterschmerzen im Alltag (ber Autofahren und Tennisspielen hi naus) errtert werden um eine mgliche psychosomatische Ursache zu untersuchen. Soll ten die Schulterschmerzen psychosomatisch bedingt sein, so knnte dies auf ein Ver

meidungsverhalten in Bezug auf das Autofahren darstellen, was von Bedeutung fr di e PTBS-Diagnose ist. In diesem Zusammenhang sollte mit Herr R besprochen werden, ob es noch weitere Grnde fr das Vermeidung des Autofahrens existieren, beispielsw eise mangelndes Zutrauen der Kontrolle ber das Fahrzeug oder Angst vor einem weit eren Unfall. Vorliegen solcher Grnde sprche ebenfalls fr eine Vermeidungsstrategie. Die Sorgen von Herrn R gegenber seinem Sohn sind ein weiterer Komplex, der in wei teren Gesprchen errtert werden muss. Hierbei kann beispielsweise Herr R aufgeforde r werden, seine Sorgen einmal zu verbalisieren. So kann Klarheit ber den Inhalt u nd die Angemessenheit der Sorgen erlangt werden. Dies ist unter anderem fr eine D iagnose einer generalisierten Angststrung von Bedeutung. Der Umgang von Herr R mit dem Unfall deutet auf das Vorhandensein von Krisenbewlt igungs-\\strategien hin. Insbesondere der Fakt, dass er das Gesprch mit dem Mann des Unfallopfers gesucht hat, spricht fr die Funktionalitt der Strategien. In folg enden Gesprchen sollte die Besprechung dieser Strategien im Vordergrund stehen. D ies knnte einerseits der Errterung von Ressourcenquellen dienen (siehe vierte Frag e), andererseits Anhaltspunkte fr die doch nicht vollstndig erfolgte Verarbeitung des Traumas geben. Zu weiteren Informationen, die fr die Diagnose der Strung bzw. Strungen und die Dif ferentialdiagnostik notwendig sind, siehe nchste Frage. \subsection{Welche differentialdiagnostischen berlegungen sind relevant? Welche S trungen nach ICD-10 kommen in Frage?} Als mgliche Strungen kommen \emph{PTBS} (F43.1), \emph{anhaltende somatoforme Schm erzstrung}\\(F45.4), \emph{generalisierte Angststrung} (F41.1) und \emph{leichte d epressive Episode} (F31.0) in Betracht. Unstrittig ist, dass bei Herrn R ein Trauma vorliegt, da ein Autounfall ein kata strophales Ereignis ist. Somit ist das A-Kriterium einer \emph{PTBS} erfllt. Weit er berichtet Herr R laut Fallbeschreibung von wiederkehrenden Erinnerungen an de n Unfall, also ist auch das B-Kriterium erfllt. Die Beurteilung des C-Kriteriums gestaltet sich hingegen schwierig. Zwar ist Herr R nach dem Unfall wieder angefa ngen, Auto zu fahren, hat aber bald wieder aufgehrt mit dem Hinweis auf Schulters chmerzen. Neben dem tatschlichen Vorliegen von Schulterschmerzen mit einer physio logischen Ursache, ist es jedoch ebenfalls denkbar, dass Herr R das Steuern eine s Autos als zu belastend empfindet und sich daher als somatische Reaktion Schult erschmerzen entwickelt haben. Dies wrde fr die Erfllung des C-Kriteriums sprechen. Punkt 1 des D-Kriteriums ist erfllt, da Herr R sich laut Fallbericht ``nicht gena u an alle Einzelheiten'' des Unfalls erinnern kann. Darber hinaus zeigt er Schlaf strungen. Das E-Kriterium ist ebenfalls nach den Informationen des Fallberichts e rfllt. Insgesamt ist davon auszugehen, dass Herr R die Diagnose eine PTBS erfllt. Darber hinaus berichtet Herr R ber Schulterschmerzen, die ihn von Autofahren und T ennisspielen abhalten und somit seine Lebensqualtitt entscheidend einschrnken. Zue rst sollte von einem Arzt abgeklrt werden, ob diese Schulterschmerzen organischen Ursprungs sind. Sollte dem nicht so sein, kann eine psychische Ursache vorliege n. Die Kriterien fr eine Somatisierungsstrung (F45.0) sind nicht erfllt, da hier ve rlangt wird, dass mindestens 6 Symptome ber einen Zeitrum von 2 Jahren vorliegen, , wohingegen die Schulterschmerzen von Herrn R erst seit ca. 7 Monaten auftreten . Ebenfalls sind die Kriterien fr eine undifferenzierte Somatisierungsstrung (F45. 1) wahrscheinlich nicht erfllt, da Herr R nur ber Schulterschmerzen berichtet. Da fr die Diagnose von F45.1 mindestens 6 somatische Symptome vorliegen mssen, ersche int es recht unwahrscheinlich, dass Herr R diese nicht im Erstgesprch berichtet h at. Dennoch sollte in weiteren Gesprchen untersucht werden, ob weitere krperliche Symptome nicht medizinischen Ursprungs vorliegen. Um das Vorliegen einer \emph{a nhaltenden somatoformen Schmerzstrung} zu entscheiden, muss in weiteren Gesprchen geklrt werden, ob der Schulterschmerz schwer oder belastend fr Herrn R ist (A) und nicht durch physiologische Prozesse erklrbar ist. Weiterhin muss der Schmerz im

Hauptfokus von Herrn R liegen. Das B-Kriterium ist hingegen erfllt, da wahrschein lich keine der aufgefhrten psychischen Strungen vorliegt. Im Fallbericht wird beschrieben, dass Herr R seinem Sohn gegenber bervorsichtig ge worden ist, was Hinweis auf eine \emph{generalisierte Angststrung} sein kann. Das A-Kriterium der GAS erfordert jedoch unter anderem Besorgnis und Befrchtungen in Bezug auf alltgliche Ereignisse. Dies wird im Fallbericht nicht erwhnt und auch n icht von seiner Frau geschildert, daher sollte bei weiteren Gesprchen mit Herr R untersucht werden, ob diese Befrchtungen noch in weiteren Bereichen bestehen. Fr d as B-Kriteriums werden Muskelverspannung (B15) und die Einschlafstrungen (B22) be richtet, jedoch keine vegetativen Symptome (B1-B4), die notwendig fr die GAS-Diag nose sind. Daher sollte das vorliegen dieser und weiterer Symptome aus der Liste des B-Kriteriums abgeklrt werden. Um das Vorliegen einer depressive Episode (F32) zu beurteilen, muss bei Herrn R noch erfragt werden, ob er schon mal eine manische oder hypomanische Episode hat te (G2) und ob sein Grbeln und sein vermindertes Interesse auf den Einfluss psych otroper Substanzen oder das Vorliegen einer organischen Strung vor liegt (G3). Da Zeitkriterium hingegen ist erfllt (G1). Darber hinaus muss zur Beurteilung von F3 2.0 noch untersucht werden, ob er an einer depressiven Stimmung leidet (B1, geht aus den Fallbericht nicht eindeutig hervor) oder ob er ber das verminderte Inter esse (B2, er hat aufgehrt Tennis zu spielen und sich von seinen Freunden zurckgezo gen) hinaus noch an Antriebsverlust und gesteigerter Ermdbarkeit (B3) leidet. Von C-Kriterium sind unangemessene Selbstvorwrfe (C2, er hatte keine Schuld am Unfal l) und Schlafstrungen (C6) erfllt. Die gesteigerte Sorge um seinen Sohn knnte auf V erlust von Selbstvertrauen hindeuten (C1). In weiteren Gesprchen ist dies jedoch noch genauer zu erfragen. Ebenso sollte er auf das Vorliegen von weiteren Depres sionssymptomen (weitere Indikatoren fr C) hin befragt werden. Insgesamt erscheint es wahrscheinlich, dass eine leichte depressive Episode vorliegt. Fr ein ``somat isches Symdrom'' ergeben sich aus dem Fallbericht nicht gengend Anzeichen. \subsection{Skizzieren Sie ein Strungsmodell und einen mglichen Behandlungsplan.} Die Grundlage fr ein individuelles Strungsmodelldient hier das \emph{kognitive Stru ngsmodell der PTBS} von Ehlers \& Clark. Dieses Modell besteht aus den folgenden Bestandteilen: Traumagedchtnis, Interpretation des Traumas und seiner Konsequenz en, sowie Sicherheitsverhalten. Das Traumagedchtnis enthlt bei Herr R vor allem Er innerungen an den Hergang und den Kontext des Unfalls. Das Herr R immer noch darb er grbelt, wie er den Unfall htte vermeiden knnen, deutet auf eine dysfunktionale V erarbeitung und Bewertung seines Traumas hin (Herrn R trifft keine Schuld, noch hatte er die Kontrolle ber die Unfallsituation). Durch diese dysfunktionale Bewer tung entsteht bei Herr R ein Gefhl von andauernder Bedrohung (er berichtet, dass er Autfahren am liebsten ganz vermeide), obwohl der Unfall vor mittlerweile 8 Mo nate geschah. Dies fhrt dazu, dass Herr R kaum bis gar nicht zwischen diesem Gefhl der andauernden Gefahr und ungefhrlichen Situationen unterscheiden kann. Folglic h hat sich bei ihm als Vermeidungsverhalten das Vermeiden des Autofahrens heraus gebildet. Durch dieses Vermeidungsverhalten wird weder das Traumagedchtnis vernder t, noch die Interpretation und Bewertung des Traumas. Dadurch trgt das Vermeidung sverhalten mit dazu bei, dass bei Herrn R das Gefhl der andauernden Bedrohung auf rechterhaltend wird. Ein Behandlungsplan umfasst die blichen Bestandteilen der Kognitiven Verhaltensth erapie (vor allem Psychoedukation bei ihm und seiner Familie, kognitive Umstrukt ierung und Rckfall-\\prophylaxe) und hat die Therapieziele: Reduktion des Wiedere rlebens, Modifikation der dysfunktionalen automatischen Gedanken (Gefhl der stndig en Bedrohung) und berzeugungen (Bewertung des Traumas), sowie Abbau des Sicherhei tsverhaltens. Die Erinnerungen an das Trauma sollten in das autobiographische Ge dchtnis von Herrn R integriert werden. Dies kann durch imaginiertes Nachleben ges chehen. Weiter kann die Modifikation der dysfunktionalen Bewertungen des Traumas durch Verhaltensexperimente erreicht werden. Wichtig ist hierbei, das Herr R zu der berzeugung gelangt, dass er nicht Schuld am Unfall der Frau ist. Schlussendl

ich kann er durch das Abstellen des Sicherheitsverhaltens (selbststndiges Autofah ren) mehr Handlungsfreiheit in seinem Lebens gewinnen. Als Rckfallprophylaxe soll te er ber den Verlauf der Therapie und die durch sie gewonnenen Einsichten reflek tieren und sich die erworbenen Fhigkeiten bewusst machen. \subsection{Welche Ressourcen knnten wie aktiviert werden?} Eine wichtige Quelle von Ressourcen fr Herr R ist seine Familie. Sein Sohn und se ine Frau scheinen laut Fallbericht trotz ihrer entnervten und ungeduldigen Reakt ionen eine gute Beziehung zu ihm zu haben (anfangs haben sie sich frsorglich verh alten). Diese Ressource kann dadurch aktiviert werden, dass die Frau und der Soh n von Herr R ber das Strungsbild der PTBS informiert werden und aktiv - soweit mgli ch - in die Therapie mit einbezogen werden knnen. Eine weitere Mglichkeit wren geme insame Aktivitten mit seinem Sohn. In Bezug auf den Unfall hat Herr R sich richtig und angemessen verhalten. So hat er das Gesprch mit dem Mann des Unfallopfers gesucht, was auf Empathie und schli een lsst. Durch das Betonen dieser Reaktionen lsst sich mglicherweise ein verantwort ungsvolles Verhalten als Ressource aktivieren. Eine weitere Quelle von Ressourcen liegt in der Persnlichkeit des Herrn R. So hat er neben der eben erwhnten Empathie wahrscheinlich auch Verantwortungsbewusstsei n, da er ein mittelstndisches Unternehmen leitet. Dieser berufliche Erfolg geht w ahrscheinlich mit finanziellem Erfolg einher. Um diese Ressource zu aktivieren, kann versucht werden, die Erfolgsfaktoren fr den beruflichen Erfolg zu identifizi eren und herauszustellen. Der finanzielle Erfolg lsst sich fr Glcksaktivitten verwen den (unter anderen ``das Leben genieen''). \end{document}