Una causa poco frecuente de la metablica anin gap Acidosis: Acidemia piroglutmico.

Reporte de un caso Piroglutmico acidemia es un trastorno raro del metabolismo, lo que generalmente se diagnostica en edades tempranas. El mecanismo de accin se cree que es el agotamiento del glutatin, y sus manifestaciones clnicas consisten en anemia hemoltica, retraso mental, ataxia, y la acidosis metablica crnica. Sin embargo, un forma adquirida ha sido descrita en pacientes adultos, que generalmente se presentan con confusin, dificultad respiratoria, y la brecha aninica alta acidosis metablica (HAGMA). Tambin se asocia con muchas condiciones, incluyendo el consumo de paracetamol crnica. Un hombre blanco de 68 aos de edad, con el uso de paracetamol crnica presentan a nuestro servicio en mltiples ocasiones con HAGMA graves. El paciente fue admitido en la unidad de cuidados intensivos y requiri ventilacin mecnica y agresivas medidas de apoyo. Despus de descartar las etiologas ms frecuentes de la enfermedad cido-base y teniendo en cuenta la larga historia de la ingestin de Tylenol, el 5oxiproline (cido piroglutmico) fueron enviados para el diagnstico de acidemia piroglutmico. Los mdicos deben ser conscientes de esta causa de la acidosis metablica, ya que podra ser una alteracin metablica ms comn en pacientes comprometidos de lo esperado. Los sujetos con HAGMA que no se puede explicar por causas comunes, deben ser probados para la presencia de 5-oxoprolina. La suspensin del frmaco responsable es teraputico. Palabras clave: acidemia piroglutmico, acidosis brecha, acidosis metablica INTRODUCCIN La determinacin de la brecha aninica plasmtica (AG) es un paso crucial para acercarse al diagnstico diferencial de la acidosis metablica. La mayora de las veces, la causa es rpidamente diagnosticado con la ayuda de pruebas estndar, sin embargo, esto no siempre es el caso, y la fuente de los aniones no medidos sigue siendo unknown.1, 2 Se presenta un caso de acidosis metablica anin gap ( HAGMA) causada por un cido orgnico inusual. Presentacin del caso

Un hombre blanco de 68 aos de edad con un historial mdico de la osteoartritis severa en los ltimos 30 aos y la hipertensin esencial en el acetaminofn y el lisinopril, respectivamente, presentaron a la sala de urgencias con sntomas neurolgicos y respiratorios. El paciente refiri haber malestar general, nuseas, vmitos, y el empeoramiento de la falta de aire durante los ltimos 4 das. Su examen fsico revel moderada dificultad respiratoria y la confusin. Su frecuencia cardaca era de 126 latidos / minuto, frecuencia respiratoria de 38 respiraciones / min, la presin arterial 90/50 mmHg, temperatura de 98.3? F, y su saturacin de oxgeno fue del 91% en aire ambiente. El resto de su examen fsico era normal. Los resultados de laboratorio mostraron acidosis metablica severa con una correccin AG, de 28, pH: 7,12 y pCO2: 28; resultados de las pruebas de funcin heptica se encontraban dentro de los lmites normales, la funcin renal (nitrgeno ureico en sangre / creatinina 0,20, la tasa de filtracin glomerular estimada: 48 mL / min), cido lctico, ligeramente elevado en 2,9 mmol / L (0.7 a 2.1 mmol) y el nivel de acetaminofn de 47 mg / ml (10-30 mg / ml) y un nivel de alcohol, salicilatos, toxicologa de orina, y cuerpos cetnicos en sangre y orina fueron negativos. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, fue intubado y se inici el bicarbonato de sodio intravenoso. Teniendo en cuenta el hecho de que la ligera elevacin del cido lctico y la nueva aparicin de insuficiencia renal, junto con el nivel de paracetamol no explic claramente la elevacin sustancial de la AG, que no poda atribuir el problema a cualquiera de estas causas. En el segundo da, aunque el paciente haba mejorado clnicamente slo con medidas de apoyo, dada la larga historia de la ingesta de paracetamol, 5-oxiproline niveles y cido piroglutmico en orina y plasma fueron enviados, los resultados de laboratorio confirmaron el diagnstico del uso de paracetamol piroglutmico acidemia. 2,3 Es importante sealar que para 0.5 aos, el paracetamol ha sido el ms ampliamente utilizado analgsicos-antipirticos en los Estados Unidos.4 Una vez dicho esto, creemos firmemente que a pesar de acidemia piroglutmico es una entidad rara, paracetamol, adems de de ser responsable de una cantidad considerable de toxicidad aguda tambin puede jugar un papel importante en la causa de la acidosis metablica severa. Piroglutmico acidemia es un trastorno raro del metabolismo, lo que generalmente se diagnostica en edades tempranas, esta entidad se hereda como un rasgo autosmico recesivo y se compone de la anemia hemoltica, retraso mental, ataxia y trastornos metablicos crnicos acidosis.5-7 una forma adquirida de piroglutmico acidemia Tambin se ha descrito en el cual los pacientes tienen una alta acidosis AG, las altas concentraciones de cido piroglutmico, alteraciones del estado mental, y un historial de uso de acetaminofn. Recientemente, ha habido varios informes de alta acidosis AG como resultado de un exceso de produccin de 5 - oxoprolina. Esta acidemia se asocia ms frecuentemente con la

terapia con paracetamol, como se muestra por Peter et al 8 y Brooker et al 9 No obstante, tambin se ha identificado en el marco de la sepsis severa, disfuncin renal o heptica. Mizock et al10 trataron de determinar el papel del cido piroglutmico en la patognesis de la acidosis metablica inexplicable en pacientes crticamente enfermos. Aunque su anlisis no pudo confirmar la importancia de este cido orgnico como causa de HAGMA, slo 4 de los 23 pacientes haban recibido el paracetamol. El 5-oxoprolinuria observada en este tema puede estar relacionado con el fenmeno bien comprobado, del agotamiento de las reservas de glutatin en el hgado que tiene lugar durante la intoxicacin por paracetamol. Un acetaminofeno metabolito, N-acetylbenzoquinonimine, reacciona irreversiblemente con el glutatin. Agotamiento de las reservas de glutatin se espera que aumente la actividad de cistena sintetasa g-glutamil y produccin excesiva de g-glutamil cistena. Esto normalmente se convierte en glutatin a travs de la accin de la glutatin sintetasa. Sin embargo, bajo nuevas condiciones, esta enzima se convierte en la limitacin de velocidad o se inhibe, induciendo a la acumulacin de g-glutamil cyteine, que luego pueden ser convertidos por g-glutamil cyclotransferase a 5-oxoproline11 (Fig. 1). Tambin se ha propuesto que la acidemia piroglutmico puede ser consecuencia de un estado heterocigoto de la deficiencia de glutatin sintetasa en el que no son normales glutatin niveles y sin manifestaciones clnicas, pero cuando los sujetos estn expuestos todrugs que se sabe que agotan el glutatin, esta condicin puede ensue.12 similar a la AG, la brecha de aniones fuertes (SIG) constituye una medida de aninico-catinico equilibrio. Sin embargo, a diferencia de la AG, el SIG no se ve afectada por la hipoalbuminemia, la alcalosis, o dehydration.13 El principio de SIG se basa en el enfoque de anlisis de cido-base propuesto por Stewart.14 ha sido motivo de controversia si este mtodo es ms precisa para detectar la presencia de aniones no medidos fuerte. Dubin et al 15 compararon el enfoque de Stewart con el anlisis convencional basado en bicarbonato y exceso de base, y un enfoque confiar en corregido por la albmina AG. SIG y corregir AG estaban fuertemente correlacionadas y revel una excelente concordancia en sus pacientes. Ambos mtodos tienen una utilidad similar. Sin embargo, el enfoque de Stewart es muy complicado, requiere ms clculos, y es expensive.15 plasma y la orina los niveles de cido piroglutmico se requiere en ltima instancia a hacer el diagnstico final.

CONCLUSIONES En pacientes con HAGMA en el que las causas ms comunes se excluyen otras causas como la acidemia piroglutmico se debe tomar en cuenta, sobre todo cuando hay una clara historia de uso de acetaminofn. Referencias 1. Kraut JA, Madias NE. Anin gap srico: sus usos y limitaciones en la medicina clnica. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2:162-174. 2. Fenves AZ, Kirkpatrick HM III, Patel VV, et al. Aumentado anin gap acidosis metablica como resultado de la 5-oxoprolina (cido piroglutmico): un papel para el paracetamol. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1:441-447. 3. Dempsey GA, Lyall HJ, Corke CF, et al. Piroglutmico acidemia: a causa de la acidosis metablica anin gap. Crit Care Med. 2000, 28:1803-1807. 4. Lee WM. El acetaminofn y el hgado EE.UU. aguda Grupo de Estudio de fallo: la reduccin de los riesgos de insuficiencia heptica. Hepatology. 2004; 40:6-9. 5. Larsson A, Zetterstrom R, Hagenfeldt L, et al. Piroglutmico aciduria (5-oxoprolinuria), un error innato en glutatin metabolismo. Pediatr Res. 1974; 8:852-856. 6. Jellum E, T Kluge, Borresen HC, et al. Piroglutmico aciduria-un nuevo error innato del metabolismo. Scand J Clin Laboratorio de Invest. 1970, 26:327-335. 7. Hagenfeldt L, Larsson A, Zetterstrom R. piroglutmico

aciduria. Los estudios en un nio con metablica crnica acidosis. Acta Paediatr Scand. 1974; 63:1-8. 8. Pedro JV, Rogers N, Murty S, et al. Una causa poco frecuente de acidosis metablica severa. Med J Aust. 2006, 185:223-225. 9. Brooker G, J Jeffery, Nataraj T, et al. Anin gap alto acidosis metablica secundaria a la aciduria piroglutmico (5-oxoprolinuria): asociacin con los medicamentos recetados y la desnutricin. Ann Clin Biochem. 2007; 44:406-409. 10. Mizock BA, Belyaev S, C. Mecher metablica inexplicable acidosis en pacientes crticamente enfermos: el papel de piroglutmico cido. Intensivo de Med Care. 2004; 30:502-505. 11. Pitt JJ, Hauser S. transitoria 5-oxoprolinuria y de alta anin gap acidosis metablica: clnicas y bioqumicas los resultados en once temas. Clin Chem. 1998; 44: 1497-1503. 12. Yale SH, Mazza JJ. Anin brecha acidosis asociada con acetaminofn. Ann Intern Med. 2000, 133:752-753. 13. Kellum JA, Kramer DJ, Pinsky MR. Diferencia de iones fuertes: una metodologa para explorar aniones inexplicable. J Crit Cuidado. 1995; 10:51-55. 14. Stewart PA. Cuantitativa moderna qumica cido-base. Can J Physiol Pharmacol. 1983, 61:1444-1461. 15. Dubin A, Menises MM, Masevicius FD, et al. Comparacin de tres diferentes mtodos de evaluacin de metablica alteraciones cido-base. Crit Care Med. 2007; 35: 1264-1270. Americano

Tabla 1. Datos qumicos y hematolgicos de sangre de laboratorio. Hematologa Qumica Recuento de glbulos blancos de sodio 8,6 143,0 Protenas 4,8 Hemoglobina 12,1 Potasio 2,8 Albmina 2,7 Hematocrito 34,8 Cloruro de 105,0 bilirrubina total 0,1 Plaquetas BUN 231,0 46,0 27,0 AST PTT de creatinina 37,0 1,8 32,0 ALT Tiempo de protrombina 14,4 Glucosa 117,0 62,0 Alc phos INR 1,2 anin gap 28.0 Pruebas especiales de Resultados rango normal El cido lctico 2,9 mmol / L 0.7-2.1 Paracetamol 47 mg / mL 10-30 Salicilato de 1 mg / dl 00-20 Alcohol, 10 mg / dL 00-10 Amonaco 53 mmol / L 9.30 Acetona Negativo Negativo cidos orgnicos de Resultados mmol / mmol de creatinina normales van El cido lctico 88,0 00-50 Piroglutmico cido 14,2, 0,07 cido pirvico 244,0 0-15 El cido succnico 8,0 0-20 Furamic cido 0,0 0-4 2-cetoglutrico 10,0 0-75 De cido metilmalnico 0.0 0-5 Acetoactico cido 17,0 0-4

Ethylmalonic cido 1,0 0-4 cido adpico 2,0 0-35 Subrico cido 1,0 0-3 Succinilacetona 0,0, 0