UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA DE GINECOLOGIA
Ecosistema Vaginal
ALUMNOS: - Meza Aguilar, Hellen Lizbeth - Terrones Higueras, Luis Amador - Huayllani peralta, Rocio Lizeth - Vasquez Martinez, Jose Manuel

PROFESOR: Dr. Ibarra FECHA DE ENTREGA: 06 de Marzo, 2014 HOSPITAL: H. A. Sabogal Sologuren HORARIO: Martes 7:30am 8:30am
La Molina, Per 2014

ECOSISTEMA VAGINAL
I. FLORA VAGINAL NORMAL O HABITUAL.

A. Historia: Los primeros estudios de la flora crvicovaginal (CV) se basaron casi exclusivamente en la observacin microscpica y fue Dderlein, en los ltimos aos del siglo XVIII, quien observ en la vagina de mujeres sanas la presencia de bacilos gram positivos, que fueron denominados posteriormente bacilos de Doderlein en su honor. Los organismos designados microscpicamente como bacilos de Dderlein pertenecan probablemente al gnero Lactobacillus, aunque hoy da sabemos que tambin las corinebacterias son frecuentes en mujeres asintomticas y pueden parecer similares a los lactobacilos en un frotis con tincin de Gram. Se ha demostrado por cultivos y pruebas bioqumicas que los lactobacilos del tracto genital femenino pertenecen a diversas especies. El conocimiento de su composicin y mecanismos de regulacin nos permitir comprender la fisiopatologa de la mayora de las infecciones del tracto genital femenino (TGF). Ya existe un consenso que, salvo las mal denominadas enfermedades venreas debidas a microorganismos exgenos, refiere que ms de la mitad de las consultas se deben a infecciones del TGF son producidas por la flora endgena. Los microorganismos que componen esta flora juegan diversos roles, tanto en la proteccin como en la posibilidad de desarrollar infecciones. Recordemos que pueden existir diversos mecanismos que evitan o facilitan estas actividades como son: el antagonismo y la competicin entre los integrantes. Uno de los problemas que suelen presentarse, es la interpretacin de los resultados, cuando a partir de un cuadro infeccioso se aslan microorganismos que integran la flora normal. Es ms correcto utilizar los conceptos de Rosebury (1962) y reemplazar la terminologa de Flora normal por la de Flora endgena, indgena o habitual. Con esta terminologa quedan includos aquellos microorganismos que suelen estar presentes sin producir patologa, pero que bajo ciertas circunstancias pueden desencadenar, o estar asociados, a una infeccin. En la dcada de los sesenta se produjeron avances espectaculares en la capacidad de aislar e identificar microorganismos anaerobios estrictos, aplicndose estas tcnicas a la flora vaginal, cuyo contenido en especies anaerobias era conocido.

B. Composicin del contenido vaginal normal

C. Establecimiento de la flora en una mucosa Las propiedades de la microbiota vaginal que le permiten colonizar la mucosa e impedir el establecimiento o la proliferacin excesiva de microorganismos potencialmente patgenos son de dos tipos: a. Adherencia especfica a las clulas epiteliales y a dichos patgenos. b. La produccin de compuestos antimicrobianos. La proteccin de la mucosa vaginal depende del reconocimiento especfico entre las estructuras superficiales de las bacterias (adhesinas) y del epitelio (receptores). Las adhesinas se unen especficamente a las clulas de la mucosa vaginal. Respecto a los receptores localizados en la superficie del epitelio, an se sabe menos. Se ha observado que la fibronectina, que es una glicoprotena que forma parte de la matriz extracelular, es reconocida especficamente por lactobacilos aislados de vagina, cuya funcin se ve favorecida en condiciones de acidez; as , cepas que no se unen a pH neutro s lo hacen a pH 4. El resultado de la asociacin entre los lactobacilos y el epitelio vaginal es la formacin de una biopelcula que lo protege frente a la colonizacin por microorganismos indeseados. Este efecto se ve potenciado por la capacidad de los lactobacilos vaginales para coagregar con los patgenos potenciales D. Composicin de la flora vaginal habitual La flora vaginal de una mujer sana, asintomtica y en edad frtil comprende diversos microorganismos aerobios, aerobios facultativos y anaerobios obligados. De stos, los anaerobios predominan sobre los aerobios en relacin aproximada de 10 a 1. Algunas bacterias que normalmente existen en la flora vaginal pueden llegar hasta el tercio superior del aparato

reproductor. La mayora son tpicos del hbitat intestinal, lo que sugiere que el tracto entrico podra actuar como reservorio de dichos agentes infecciosos. Sin embargo, las diferencias relativas son muy distintas. Las diferencias ms notables son las siguientes: los lactobacilos son dominante en la vagina, hasta el punto de ser prcticamente exclusivos en muchos casos; mientras que son minoritarios en el intestino, no siempre aparecen y cuando lo hacen su proporcin nunca es mayor del 1%. En general, el porcentaje de muestras de exudado vaginal que presentan predominancia de los lactobacilos es superior al 70%, tanto si el procesamiento de las mismas incluye el cultivo como si se hace por mtodos genotpicos.

Recin nacida: - Estril

Veinticuatro horas a tres das: - Staphylococcus sp. - Enterococos - Difteroides - Mycobacterium smegmatis

Tres das a algunas semanas: - Lactobacillus acidophilus

Prepber: - Micrococcus

Adulta: - Lactobacillus acidophilus

- Streptococcus y - Staphylococcus epidermidis hemolticos - Streptococcus y hemolticos - Coliformes - Bacteroides - Difteroides - E.coli - Difteroides - Levaduras - Peptostreptococcus - Neisseria sp. - Listeria sp. - Clostridium sp. Mycobacterium tuberculomatis

Embarazo: Aumentan durante este perodo Lactobacillus, Levaduras, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae (20% de las mujeres).

Lactobacilos vaginales: Los lactobacilos han sido descritos consistentemente como las bacterias dominantes en la vagina. Por ello, se considera que tienen un papel crtico en el mantenimiento del ecosistemo vaginal al prevenir la excesiva proliferacin de microorganismos indgenas, como gardnerella vaginalis, que cuando se convierte en dominante pueden incluir alteraciones como la vaginosis. Igualmente, impediran la colonizacin por patgenos y aparicin de vaginitis y cervicitis que pueden incluso convertirse en alguna infeccin sistmica. Se caracterizan por ser gram+, no esporuladas y con un catabolismo de los azcares estrictamente fermentativo, cuyo producto final es dicho cido orgnico. En general son bacterias anaerobias aerotolerantes. E. pH vaginal: El pH vaginal tpico vara entre 4 y 4.5. Aunque no se sabe con precisin, se cree que es el resultado de la produccin de cido lctico, cidos grasos orgnicos por especies de lactobacillus. Adems, la fermentacin de aminocidos de las bacterias anaerobias tiene como resultado la produccin de cidos orgnicos, al igual que el catabolismo bacteriano de protenas. El glucgeno contenido en la mucosa vaginal. As conforme el contenido de glucgeno dentro de las clulas epiteliales vaginales disminuye despus de la menopausia, este sustrato reducido para la produccin de cido provoca una elevacin del pH vaginal. Adems se encontr que la concentracin de FSH y el pH vaginal son directamente proporcionales, mientras que la relacin entre estos dos y el estradiol srico es inversamente proporcional.

F. Microecologa. 1. Influencia de los estrgenos: Las observaciones de Cruickshank y Sharman en 1934 indicaban que la colonizacin n de la vagina por lactobacilos se deber an al efecto de los estrgenos sobre aquella. Durante los a aos reproductivos y especialmente durante el embarazo, los lactobacilos incrementan su nmero, para posteriormente disminuir durante la menopausia. Basndose en observaciones histolgicas, se ha sugerido que los estrgenos favorecen el depsito de glucgeno, que constituye el sustrato para el crecimiento de los lactobacilos en el epitelio vaginal. Los lactobacilos producen cido lctico a partir de un producto de la fermentacin del glucgeno, la glucosa-6-fosfato, lo que a su vez mantiene bajo el pH vaginal (< 4.5) restringiendo de ese modo la flora a especies fundamentalmente cido-tolerantes, como son las especies de Lactobacillus. La accin estrognica favorece el incremento de Lactobacillus spp. y el descenso de la flora anaerobia con excepcin de especies anaerobias de Lactobacillus .

1. Mecanismos de regulacin: cidos orgnicos El pH fisiolgico de la vagina es de aproximadamente 4. Este ambiente cido inhibe parcial o totalmente el desarrollo de la mayor parte de las bacterias procedentes del tracto digestivo y de las de origen ambiental, siendo as un mecanismo de proteccin de la mucosa muy eficaz, hasta el punto de que un rasgo diferencial de la vaginosis es un exudado con un pH prximo a la neutralidad. El origen de la acidez vaginal es el cido lctico que se genera como producto final del metabolismo fermentativo de los glcidos, que llevan a cabo los lactobacilos residentes y las propias clulas epiteliales. Las clulas vaginales tienden a acumular glucgeno especialmente durante el perodo comprendido entre la menarquia y la menopausia, por lo que se considera que este glcido es la fuente de la que deriva la acidez vaginal. Debido a ello, es creencia generalizada que los lactobacilos escinden el glucgeno a glucosa y sta a cido lctico. Sin embargo, no hay evidencia de que la degradacin de glucgeno sea una caracterstica general de estas bacterias. De hecho, en los artculos en los que se trata este tema, todos ellos muy antiguos, la evidencia es la contraria. As pues, es probable que el glucgeno vaginal sea degradado hasta glucosa por las propias clulas del epitelio, de modo que el papel de los lactobacilos sera la fermentacin de dicho azcar para generar el cido lctico responsable del antagonismo frente a la colonizacin por microorganismos indeseados. En apoyo de esta hiptesis est el hecho de que en la vagina aparecen los ismeros L y D del cido lctico en proporciones semejantes. La generacin de ambas formas quirales es caracterstica de Lactobacillus spp., mientras que nuestras clulas slo generan el ismero L. Perxido de hidrgeno La produccin de agua oxigenada parece ser comn entre ciertas especies de lactobacilos como L. crispatus y L. jensenii, mientras que es excepcional en otras como L. fermentum y los lactobacilos que habitan preferentemente en el intestino, como L. plantarum y L. casei, incluso aunque se aslen de la vagina. Las cepas productoras de H2O2 son ms estables en el ambiente vaginal y protegen mejor la mucosa frente a las alteraciones causadas por microorganismos indeseados, incluyendo productores de infecciones de transmisin sexual (ITS) como Neisseria gonorrhoeae. Ahora bien, el efecto antagonista es mayor cuando se asocia a especies determinadas; as, en un estudio con 174 pacientes se encontr que la frecuencia de vaginosis era del 9% en mujeres que albergaban cepas de L. crispatus o L. jensenii, mientras que suba hasta el 44% en las colonizadas por otros lactobacilos productores de H2O2. El efecto bactericida del agua oxigenada viene determinado por su capacidad oxidante y por la generacin, a partir de ella, de metabolitos como el radical OH, que daanla integridad del ADN celular. Dicho efecto se potencia por la mieloperoxidasa y los radicales haluro, como el Cl, que son abundantes en las secreciones biolgicas y cuya elevada concentracin en el mucus uterino es especialmente pertinente, sobre todo durante la ovulacin.

 Bacteriocinas Son polipptidos con actividad antimicrobiana. Las bacterias lcticas producen multitud de bacteriocinas, alguna de las cuales, como la nisina, se emplea como conservante alimentario. Suelen ser molculas anfipticas que originan la apertura de poros en las membranas e incluso la lisis celular, ya que algunas se unen al lpido II de la pared (el mismo que es reconocido por la vancomicina). Aunque se han descrito mltiples actividades compatibles con la produccin de bacteriocinas por lactobacilos de origen vaginal, slo hay dos casos en los que existe evidencia; uno de ellos es un pptido de 3,8 kDa activo sobre cepas de G. vaginalis, mientras que el otro inhibe diversas cepas de Enterococcus. Ahora bien, el papel antagonista real de las bacteriocinas no se conoce, ya que su efecto bactericida slo se ha comprobado in vitro. Como proteccin en contra de muchas de estas sustancias txicas, la vagina secreta inhibidor de la proteasa leucoctica. Esta protena protege a los tejidos locales de los productos inflamatorios txicos y de las infecciones. Variaciones fisiolgicas: A. SEGN LA EDAD DE LA MUJER: 1. Perinatal: Las nias cuando nacen por va vaginal adquieren rpidamente la flora materna, no solamente por colonizacin directa, posiblemente adquiridos durante su paso por el canal del parto, sino tambin por va gastrointestinal al deglutir secreciones y con el inicio de la lactancia. La composicin de la flora genital neonatal es similar a la que se observa en mujeres en edad reproductiva. Existen dos factores condicionantes principales: 1- Los niveles estrognicos elevados, por transferencia intratero materna 2- Factor bifidgeno que le proporciona la leche materna. Paulatinamente al descender los niveles estrognicos al cabo de un mes de vida, el pH vaginal asciende hasta llegar al pH 6-7, habitual en la primera y segunda infancia. 2. Lactantes y nias hasta la menarca En este perodo se establecen en la vagina los microorganismos que integran, en forma transitoria y permanente, la flora vulvar y de la piel. En las nias premenrquicas el sistema endocrino est en reposo, lo que supone que la vagina presentar una mucosa fina y poco hmeda en la que son escasos los nutrientes. La microbiota residente ser producto de la contaminacin desde la piel y el intestino. La carencia estrognica, el pH elevado, limitan la colonizacin con Lactobacillus spp., y por el contrario facilitan la presencia de Enterobacterias, Staphylococcus spp. anaerobios, etc. 3. Menarca: La puesta en marcha de la produccin de estrgenos que marca el inicio de la pubertad, provoca el incremento del espesor del epitelio vaginal y la secrecin del exudado rico en nutrientes lo que facilita la colonizacin por lactobacilos. El metabolismo fermentativo de estas bacterias genera cidos orgnicos y agua oxigenada, que eliminarn a los contaminantes intestinales, controlarn la proliferacin excesiva de Gardnerella vaginalis, y otros patgenos potenciales. Es comn observar en este perodo, infecciones por Candida spp., que no es ms que la traduccin de los cambios mencionados (los estrgenos facilitan la expresin de los factores de virulencia de Candida) y el establecimiento de la flora de la mujer adulta.

4.

Edad Reproductiva: Se trat en el punto C.

5. Posmenopausia En la mujer posmenopusica, la microflora es muy variable debido a la funcionalidad del ovario durante esta etapa y a las alteraciones estructurales anatmicas frecuentes. En la mujer anciana, las vaginitis tienden a acentuar an ms la atrofia epitelial, condicionando recurrencias y reinfecciones generalmente con microorganismos endgenos de baja virulencia. La diferencia ms significativa entre la mujer pos y pre-menopasica es el incremento de la incidencia de bacilos gram negativos aerobios diferentes de Escherichia coli en el primer grupo

B. CICLO MENSTRUAL Los anaerobios no se modifican durante el ciclo menstrual. Las especies aerbicas, especialmente las gram-positivas, declinan unas cien veces antes de la menstruacin, pero aumentan durante la misma. Concomitantemente se produce un incremento del pH antes, y est significativamente elevado durante la menstruacin. Nuestras experiencias coinciden con la mayor a de los datos de incidencia acerca de la gran diversidad de especies que es n presentes en este perodo. C. EMBARAZO Durante el embarazo aumenta la colonizacin con lactobacilos y levaduras, en el 97% y 24% de las mujeres, respectivamente. Esto tambin se produce en las pacientes diabticas en las que se presenta un incremento del glucgeno celular. Las especies de estreptococos aerbicos, que son generalmente cido-tolerantes, casi no varan durante la gestacin, pero s lo hacen las especies anaerbicas, que declinan ostensiblemente en incidencia y concentracin. Sin embargo, los cocos gram positivos anaerbicos colonizan casi el 70% de las mujeres con embarazo a trmino. El desarrollo anaerbico es inhibido por el incremento de la acidez y del potencial redox, que ocurren por el cambio de pH y quizs por el incremento de la vascularizacin que permite un mayor tenor de oxgeno en el tejido vaginal. Es importante destacar que ciertos microorganismos, inclusive los de la flora habitual vaginal, producen enzimas (ej.: Fosfolipasa), que pueden actuar sobre las membranas corioamniticas liberando cido araquidnico, precursor de la sntesis de prostaglandinas. Estas favorecen la dinmica uterina y modificaciones en el crvix de la mujer embarazada, con el consiguiente riesgo de parto pretrmino o rotura prematura de membranas.

D. LACTANCIA: Puede interrumpir la ovulacin y provocar una situacin de reduccin de estrgenos. Al mismo tiempo, se reduce la presencia de glucgeno en el epitelio vaginal, con lo cual el pH aumenta y la mucosa se convierte en caldo de cultivo para los patgenos. E. PUERPERIO En el posparto, la flora vaginal sufre cambios drsticos debido a la presencia de sangre y loquios que favorece el desarrollo de las bacterias anaerobias y enterobacterias, en detrimento de las especies de lactobacilos, en contraste con lo que ocurre durante el embarazo. Es por eso que este perodo suele ser crucial para el desencadenamiento y progreso de una infeccin del tracto genital superior. Situaciones especiales a. Uso de tampones y toallas higi nicas durante el ciclo menstrual Durante un anlisis restrospectivo efectuado por el CDC (Centro para el Control de Enfermedades Transmisibles, Estados Unidos) entre 1970 y 1982, comprobaron que sobre 1700 casos de sndrome de shock txico (SST), atribuido a Staphylococcus aureus, el 96% haban acusado la enfermedad durante la menstruacin y que la mayora estaba asociado al uso de cierta clase de tampones. En un estudio que se efectu sobre 100 mujeres asintomticas se pudo comprobar que la prevalencia de Staphylococcus aureus fue mayor en el grupo que usaba tampones (46,4% sobre 12,5%). Esta diferencia se debi principalmente al aumento intramenstrual en dicho grupo. En nuestros casos la atribuimos al aporte exgeno provocado por la colocacin manual del tampn y no, como se asume, por efectos de productos catameniales. Sin embargo, no origin colonizacin persistente. Tambin pudimos observar el incremento de enterobacterias, principalmente Escherichia coli durante la menstruacin, pero en el grupo que no usaba tampones. Atribuimos esta diferencia al empleo de apsitos que permiten la colonizacin vulvovaginal con bacterias de la flora fecal. En cuanto al resto de la flora, no encontramos diferencias significativas. b. Toallas higinicas o protectores de uso diario: estos apsitos facilitan la colonizacin de la vagina por enterobacterias. Adems es posible que se modifique la composicin de la flora por el agregado de sustancias desodorantes. c. Relaciones Sexuales Quizs las relaciones sexuales, adems de la alcalinizacin transitoria de la vagina, tengan mayor peso en la modificacin de la flora del introito, favoreciendo en ciertos casos el aumento de la colonizacin uretral, como primer evento de una infeccin urinaria. El contacto genital es tambin importante, aunque no necesariamente exclusivo para la transmisin de numerosas especies, incluyendo patgenos conocidos como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis u otros microorganismos, pero no se conoce con claridad el rol que juega en la transmisibilidad de otros como Gardnerella vaginalis y micoplasma genitales (Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis).

d. Mtodos anticonceptivos 1. Dispositivo intra-uterino (DIU) La presencia de DIU origina, a nuestro entender, modificaciones de tipo cuantitativo, Debido principalmente al fenmeno inflamatorio que suele desencadenar a nivel cervical, la presencia del hilo. Se estudiaron cien mujeres con DIU y un grupo control similar sin DIU. Comprobamos que el 95% de las mujeres con DIU, independientemente de la patologa especfica, registraba una marcada reaccin inflamatoria y aumento del pH contra el 50% de las mujeres no usuarias del mismo. Tambin observamos un aumento de la incidencia de cervicovaginitis en las mujeres. Esto representa un cierto riesgo para las portadoras de DIU si no se efectan controles peridicos, ya que los microorganismos veran facilitado su ascenso al tracto genital superior con la posibilidad de desencadenar endometritis, enfermedad inflamatoria plvica, etc. Uno de los microorganismos implicados en las infecciones de las mujeres DIU ha sido Actinomyces israelii, pero ste puede formar parte de la flora normal. La presencia de DIU favorecer a la colonizacin en el endometrio y posterior infeccin si la permanencia del mismo se prolonga durante ms de un ao. 2. Diafragma y jaleas espermicidas Se han observado modificaciones cuali y cuantitativas con el uso de las sustacias espermicidas, particularmente con nonoxynol. Posiblente acten modificando la ecologa vaginal, mediante cambio de pH y su actividad cida sobre determinados grupos bacterianos. El diafragma, al modificar la posicin de la uretra, facilita la colonizacin de sta por las bacterias presentes en la vagina, siendo de esta manera un probable condicionante de Infeccin Urinaria Recurrente (IUR). F. CLASIFICACIN Si tomamos en cuenta todas las consideraciones efectuadas, podemos clasificar la flora vaginal de la siguiente manera: 1) Flora permanente: es la integrada por aquellos microorganismos endgenos que se recuperan durante todo el ciclo, en ms del 90% de las mujeres (Lactobacillus spp., Corynebacterium spp.).

2) Flora espordica o transitoria: es la integrada por aquellos microorganismos endgenos que solo aparecen en un momento del ciclo (Ureaplasma urealyticum se recupera en el 17% como flora permanente y en el 48% como flora espordica). 3) Flora intermitente: es la integrada por aquellos microorganismos endgenos que se recuperan cclicamente (Gardnerella vaginalis, Streptococcus grupo B). 4) Flora patgena: es la integrada por aquellos microorganismos exgenos que producen una patologa determinada y que no forman parte de la flora habitual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema palidum) y por aquellos microorganismos endgenos que, por algn tipo de desequilibrio, pueden desencadenar solos o asociados, alguna patologa (Candida albicans, Gardnerella vaginalis, anaerobios, Mycoplasma spp.) (patgenos potenciales)

INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

VULVOVAGINITIS
Definicin Es un padecimiento que se caracteriza por la inflamacin (hinchazn, enrojecimiento e irritacin provocada por la presencia de ms clulas inmunolgicas) o infeccin de las zonas de la vulva y de la vagina. Causas, incidencia y factores de riesgo La vulvovaginitis puede afectar a las mujeres de cualquier edad y es muy comn. Puede ser causada por bacterias, levaduras, virus y otros parsitos; tambin puede ser producida por algunas enfermedades de transmisin sexual as como por sustancias qumicas variadas que se encuentran en baos de espumas, jabones y perfumes o igualmente por factores ambientales como una mala higiene y alergenos. La Candida albicans, que produce infecciones por levadura, es una de las causas ms comunes de vulvovaginitis en mujeres de todas las edades. El uso de antibiticos puede conducir a infecciones por levadura, ya que destruye las bacterias antimicticas normales que habitan la vagina. Las infecciones por levadura por lo general producen prurito genital y flujo vaginal blanco y espeso. Otra causa de vulvovaginitis es la vaginosis bacteriana, una sobrepoblacin de cierto tipo de bacterias en la vagina. Esta afeccin puede provocar un flujo vaginal denso gris y con olor a pescado. Otra causa comn es una enfermedad de transmisin sexual denominada infeccin por Tricomona vaginal, infeccin que produce prurito genital, olor vaginal y un flujo denso que puede ser de color amarillo-verdoso o verde. Los baos de espuma, jabones, anticonceptivos vaginales, aerosoles femeninos y perfumes pueden producir erupciones pruriginosas irritantes en la zona genital, mientras que la ropa apretada o irritante o aquella que no absorbe la humedad puede causar urticaria. El tejido irritado es ms sensible a la infeccin que el tejido normal y muchos de los organismos que causan infecciones prosperan en los ambientes que son clidos, hmedos y oscuros. Todos estos factores no slo contribuyen a producir la vulvovaginitis, sino que a menudo prolongan el perodo de recuperacin. La falta de estrgeno en mujeres posmenopusicas puede producir resequedad vaginal y adelgazamiento de la piel de la vulva y la vagina lo que puede exacerbar o producir prurito y ardor genital. La vulvovaginitis no especfica (es decir, sin organismo causal ni irritante identificado) puede ocurrir en cualquier edad, pero se presenta con ms frecuencia en nias antes de la pubertad. Una vez inicia la pubertad, la vagina se hace ms cida, lo que ayuda a evitar las infecciones.

La vulvovaginits no especfica puede presentarse en nias con una higiene personal deficiente y se caracteriza por una secrecin maloliente de color marrn verdoso y por la irritacin de la abertura de los labios y la vagina. Esta condicin se asocia con frecuencia con la sobrepoblacin de un tipo de bacterias que se encuentra tpicamente en las heces, las cuales se propagan en ocasiones desde el recto hasta la zona vaginal al limpiarse de atrs hacia adelante despus de ir al bao. Se debe considerar la posibilidad de que haya existido abuso sexual en aquellas nias que presenten infecciones inusuales o episodios recurrentes e inexplicables de vulvovaginitis. El organismo Neisseria gonorrheae, que causa la gonorrea, produce vulvovaginitis gonocccica en las nias jvenes. Las jvenes que presenten una vaginitis con cultivo positivo para gonococos, deben ser evaluadas para verificar abuso sexual, ya que la vaginitis gonoccica se considera una enfermedad de transmisin sexual.

Sntomas

Irritacin y/o picazn en la zona genital Inflamacin (irritacin, enrojecimiento e hinchazn provocada por la presencia de ms clulas inmunolgicas) de los labios mayores, labios menores o zona perineal Secrecin vaginal Mal olor vaginal Molestia o ardor al orinar

Signos y exmenes
Un examen plvico puede mostrar piel vaginal o vulvar roja y sensible. Se debe inspeccionar cualquier lesin o ulceracin. Por lo general, se efecta una preparacin en fresco (evaluacin microscpica del flujo vaginal) para identificar una infeccin vaginal o sobrepoblacin de levadura o bacterias. En algunos casos, un cultivo de la secrecin vaginal puede identificar el organismo causante de la infeccin. Tratar de diagnosticar la condicin nicamente por los sntomas es muy impreciso para determinar la causa de la vulvovaginitis. Ms an, el autodiagnstico y el tratamiento con medicamentos de venta libre (tales como cremas para infeccin por levaduras) no es aconsejable y puede llevar al uso incorrecto e intil de estos productos. Por esta razn, la vulvovaginitis debe ser diagnosticada por un mdico.

Tratamiento
La causa de la infeccin determina el tratamiento apropiado que puede incluir antibiticos orales o tpicos y/o cremas antimicticas, cremas antibacteriales o medicamentos similares. Tambin es posible emplear una crema que contenga cortisona para aliviar en parte la irritacin. Si ocurre una reaccin alrgica, puede prescribirse tambin un antihistamnico. Para aquellas mujeres que presentan una irritacin o inflamacin causada por niveles bajos de estrgeno (posmenopausia), puede prescribirse una crema tpica de estrgeno. Para contribuir con el proceso de curacin y prevenir futuras infecciones, se hace necesario mejorar la higiene perineal para aquellas cuyas infecciones son producto de bacterias que normalmente se encuentran en las heces. Se pueden recomendar baos de asiento. Con frecuencia es de ayuda permitir que la zona genital est ms aireada, el uso de ropa interior de algodn (en lugar de nylon) o de ropa interior con forro de algodn en la entrepierna, permite un

mayor flujo de aire y disminuye la cantidad de humedad en el rea. Tambin puede ser de ayuda dormir sin ropa interior. Nota: si se diagnostica una enfermedad de transmisin sexual, es muy importante que la pareja tambin reciba tratamiento, aunque los sntomas no estn presentes. Muchos organismos no producen sntomas notorios. Si la pareja no recibe tratamiento puede producir una reinfeccin continua la cual puede finalmente (si se descuida) llevar a problemas ms extensos, posiblemente limitar la fertilidad y afectar la salud en general.

Expectativas (pronstico)
El tratamiento adecuado de la infeccin es normalmente muy efectivo.

Complicaciones

Molestia persistente Infeccin superficial de piel (producto de rascarse) Complicaciones de la condicin causal (tales como gonorrea e infeccin por cndida)

Situaciones que requieren asistencia mdica

Se debe buscar asistencia mdica si se presentan sntomas de vulvovaginitis o si la vulvovaginitis diagnosticada no responde al tratamiento.

Prevencin
El uso de condn durante la relacin sexual puede evitar la mayora de las infecciones vaginales transmitidas sexualmente. El uso de ropa holgada y adecuadamente absorbente, combinado con una buena higiene de la zona genital tambin previene muchos casos de vulvovaginitis no infecciosa. Es importante ensear a los nios la forma adecuada de limpiar la zona genital durante el bao. Tambin es de ayuda limpiarse correctamente con el papel higinico (las nias deben limpiarse siempre de adelante hacia atrs para evitar introducir bacterias de la zona del recto a la de la vagina). Se deben lavar profusamente las manos antes y despus de ir al bao.

VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana, conocida tambin como vaginitis inespecfica o vaginitis por Gardnerella, es un trastorno de la flora bacteriana vaginal normal que ocasiona prdida de los lactobacilos productores de perxido de hidrgeno y proliferacin de bacterias predominantemente anaerobias. En mujeres con flora vaginal normal, se pueden encontrar bacterias anaerobias en menos del 1% de los casos.

Etiologa
En las mujeres que experimentan vaginosis bacteriana, sin embargo, la concentracin de bacterias anaerobias (bacteroides, peptococos, peptoestreptocosos), lo mismo que Gardenerella vaginalis, Mycoplasma hominis y Mobiluncus, es 100 a 1000 veces ms elevada que en mujeres normales. No suelen tener lactobacilos. No se sabe lo que desencadena el trastorno de la flora normal. Se ha postulado que desempea una funcin la alcalinizacin repetida de la vagina, que se produce con el coito frecuente o con el empleo de duchas vaginales. Una vez que desaparecen los lactobacilos productores de perxido de hidrgeno, ser difcil restaurar la flora normal y ser frecuente la recurrencia de la vaginosis bacteriana.

Secuelas
En numerosos estudios se ha demostrado una relacin entre la vaginosis bacteriana y secuelas adversas importantes. Las mujeres con VB est bajo riesgo incrementado de sufrir enfermedad inflamatoria plvica (EIP), EIP subsecuente al aborto, infecciones posoperatorias de manguito vaginal despus de histerectoma y citologa cervical anormal. Las mujeres embarazadas con VB estn en peligro de ruptura prematura de membranas, trabajo de parto y parto antes del trmino, corioaminioitis , y endometritis subsecuents a operacin cesrea. No se sabe si la investigacin de la VB y el tratamiento de la misma disminuira el riesgo de estas secuelas adeversas.

Diagnstico
1. Olor vaginal a pescado, particularmente notable despus del coito, y descarga vaginal. 2. Secreciones vaginales que son del color grisceo y que cubren con una capa muy delgada las paredes vaginales. 3. Valor pH de estas secreciones > 4.5 (4.7 5.7). 4. Microscopa de las secreciones vaginales que revela aumento del nmero de clulas pistas, y leucocitos notablemente ausentes. En los casos avanzados de VB ms del 20% de clulas epiteliales son clulas pistas. 5. La aadidura de KOH a las secreciones vaginales (prueba de las aminas) descarga un olor tipo amnico a escado.

Tratamiento
De manera ideal, el tratamiento de la VB debe inhibir el crecimiento de las bacterias anaerobias pero no de los lactobacilos vaginales.

Alternativas teraputicas:

1. Metronidazol (oral). Antibitico con actividad excelente contra los microorganismos anaerobios pero con actividad deficientes contra los lactobacilos, es el frmaco de eleccin para tratar la VB. Dosis: 500 mg PO dos veces al da por 7 das. Se aconsejar a las pacientes que eviten la ingestin de alcohol durante el tratamiento con metronidazol y durante 24 horas luego de la interrupcin. Tasa global de curacin: 95%. Un rgimen alternativo consiste en una sola dosis oral de 2g de metronidazol (curacin: 84%). 2. Metronidazol (gel). Se pone un aplicador lleno intravaginal dos veces al da durante cinco das. 3. Clindaminicina (oral). Se administra 300 mg PO dos veces al da por siete das. 4. Clindamicina (crema vaginal). No se ha demostrado que el tratamiento del compaero sexual mejore la reaccin teraputica, por lo que no se recomienda.

CERVICITIS
Al ser el crvix un rgano que responde a los cambios hormonales, sus caractersticas varan con la edad, embarazo, toma de ACO, etc. Estos cambios afectan su anatoma y su susceptibilidad a la infeccin por patgenos cervicales. La cervicitis mucopurulenta es el equivalente de la uretritis masculina, y ocupa un lugar importante en las infecciones de transmisin sexual en la mujer. Su diagnstico y tratamiento no solo importan para el control de las ITS, sino tambin para prevenir complicaciones frecuentes como enfermedad inflamatoria plvica (EIP), parto prematuro, infeccin puerperal y neonatal y neoplasia cervical. Etiologa Los grmenes ms frecuentemente involucrados en infecciones del endocrvix son C. trachomatis, N. gonorrhoeae, plantendose tambin como probable patgeno Mycoplasma hominis. Dentro de las etiologas raras se encuentran el Herpes genital y Trichomonas vaginalis, afectando esta ltima principalmente al exocrvix. Debemos destacar que gran parte de las cervicitis son de carcter inflamatorio, no infeccioso, dado por agresin del pH vaginal, displasias, etc. Clnica El diagnstico clnico de cervicitis mucopurulenta se establece por la presencia de un exudado mucopurulento endocervical, acompaado por edema y eritema de la mucosa, la cual sangra fcilmente al tacto. Diagnstico Se realiza por un exudado endocervical previa limpieza del exocrvix con torunda. Este estudio comienza con un examen directo con coloracin de Gram de la secrecin, en el cual se visualiza la presencia de PMN, tomando como criterio de cervicitis microscpica la existencia de ms de 20 PMN por campo microscpico de 1.000 aumentos. Tambin podemos observar la presencia de N. gonorrhoeae (diplococos gramnegativos intracelulares), contando esta tcnica con un 40% a 60% de sensibilidad y 95% de especificidad. Los cultivos se realizarn en medio Thayer Martin. C. trachomatis se detectar por inmunofluorescencia y ELISA. La presencia de Mycoplasma se detectar utilizando medios de cultivo complejos. El diagnstico de cervicitis es de gran valor en mujeres con flujo vaginal asociado, con el fin de evitar las frecuentes complicaciones que aquella conlleva. Tratamiento El tratamiento especfico etiolgico se realiza igual que en las uretritis.

Bibliografa
1. Berek, Jonathan. Ginecologa de Novak. Interamericana, Mxico, 12 edicin, 1997. 2. Botero, Jaime. Obstetricia y Ginecologa. Copyright, Colombia, 5 edicin, 1994. 3. Martnez MA, Barra A, Oyarzn P, Sandoval J, Meneses R. Vulvovaginitis en la adolescencia: estudio etiolgico. Rev Chil Obstet Ginecol 2003 4. Martinez MA. Diagnstico microbiolgico de las infecciones de transmisin sexual (ITS). Parte 1. ITS no virales. Rev Chil Infect 2009