Gua para el manejo inicial de la cetoacidosis

diabtica en nios y adolescentes

Camila Cspedes*
Miguel A. Otlora**
Silvia C. Alfonso**
Claudia Granados***


* Endocrinloga pediatra Hospital Universitario San Ignacio. Docente de pediatra.
Departamento de pediatra. Pontificia Universidad Javeriana. Para correspondencia
y reimpresos: ccespedes@javeriana.edu.co
** Residentes de tercer ao del programa de pediatra. Pontificia Universidad
Javeriana.
*** Pediatra Hospital Universitario San Ignacio, Docente de pediatra.
Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana.




RESUMEN


Introduccin. La cetoacidosis diabtica usualmente se presenta por un estado de
hiperglucemia crnico o mal manejado en pacientes con una diabetes incipiente
o en pacientes diabticos mal controlados. Dado que la morbimortalidad est
relacionada no solamente con la gravedad de las alteraciones cido-base y de
electrolitos sino con el manejo adecuado que de ella se haga, el tener unos
parmetros claros para las diferentes intervenciones es fundamental para el
xito del tratamiento. Materiales y mtodos. Para la realizacin de esta gua se
revisaron las publicaciones sobre cetoacidosis diabtica (CAD) y su manejo en
Medline entre los aos 1998 y 2002. Resultados. En su redaccin, luego de
realizar una definicin y un repaso sobre su fisiopatologa, se plantearon
preguntas clnicas de inters y con base en estos artculos resumimos lo que
como respuesta a cada una de stas se poda dar. Conclusiones. Junto con cada
respuesta y su revisin se da una conclusin sobre lo hallado en esta revisin
como primera parte de una gua de manejo que se base, en una segunda etapa,
en la evidencia.

Palabras clave: cetoacidosis diabtica (CAD), osmolaridad, hiperglucemia,
insulinoterapia, hidratacin.


ABSTRACT

Introduction: diabetic ketoacidosis (DKA) is a clinical condition usually related
to chronic hyperglycemia. It can be the first manifestation of diabetes or it can
be present in diabetic patients with bad control. Severity of DKA is related not
only to the degree of pH alterations and the hydroelectrolyte disturbances but
also to the initial treatment. Adequate management is necessary to successful of
therapy. Materials and Methods: We reviewed articles listed in Medline,
published between 1998 and 2002. Results: First of all, there is a definition of
DKA and a review of its physiopathology. Finally, we chose practical clinical
questions to give answer to, based in the articles we found. Conclusions: There is
a conclusion right after each question. This is the first part of a review that will
end in an evidence based guide.

Key words: diabetic ketoacidosis (DKA), osmolarity, hyperglycemia, insulin,
hydratation.


INTRODUCCIN

La cetoacidosis diabtica (CAD) se identifica aproximadamente en 35% a 40% de los
nios y adolescentes en el momento del diagnstico de la diabetes mellitus tipo 1,
aunque los adolescentes y adultos jvenes con diabetes no de tipo 1 (por ejemplo,
MODY) pueden presentarse tambin con CAD en el momento del diagnstico[1]. La
incidencia anual de la CAD estimada en estudios de poblacin vara de 4,6 a 8
episodios por 1.000 pacientes con diabetes[3]. La mortalidad para esta enfermedad
vara de 2% hasta 4%; la morbilidad asociada con CAD se relaciona con la gravedad
de las alteraciones cido-base y de los electrolitos, las cuales pueden terminar en
coma y muerte si no se tratan.

Las personas jvenes con diabetes tipo 1 tienen tres veces ms riesgo de morir en
la infancia que la poblacin general. El edema cerebral es la principal causa de
mortalidad. La mortalidad parece incrementarse en los pacientes con su primera
presentacin, si tienen una historia larga de sntomas previos a su ingreso y durante
las primeras 24 horas del tratamiento[5].

Dado lo crtico del adecuado manejo de esta patologa, consideramos importante
intentar resumir los lineamientos generales para constituir una gua para su
diagnstico precoz, su tratamiento y la disminucin de su morbimortalidad.


MATERIALES Y MTODOS

Para la realizacin de esta gua, se revisaron las publicaciones sobre CAD y su
manejo en Medline entre los aos 1998 y 2002.

En la primera parte realizamos una definicin, una revisin de la fisiopatologa y
finalmente, identificamos preguntas clnicas de inters para resumir lo que sobre cada
una de estas preguntas encontramos en la literatura y con base en ello sacamos las
diferentes conclusiones. Las preguntas de inters indenficetoacidosis diabtica fueron
seis, sobre los siguientes tpicos:

Factores desencadenantes
Manifestaciones clnicas
Hallazgos de laboratorio
Tratamiento
Monitorizacin paraclnica durante el tratamiento y
Complicaciones.


DEFINICIN

La cetoacidosis es el estado de descompensacin metablica grave manifestada por la
sobreproduccin de cuerpos cetnicos y cetocidos que se desplazan al torrente
sanguneo y resultan en acidosis metablica. La cetosis y la acidosis contribuyen a
producir alteraciones hidroelectrolticas, vmito y deshidratacin[1].

La CAD est usualmente, pero no invariablemente, asociada con hiperglucemia.
Este fenmeno puede ocurrir durante el embarazo, en pacientes que se presentan
luego de ser parcialmente tratados con dosis insuficientes de insulina o manejados
slo con hidratacin y en pacientes con vmitos prolongados y ninguna o poca
ingestin de carbohidratos por un perodo largo de tiempo antes de consultar, sin
diagnstico de diabetes.

Sus caractersticas principales son cetonemia, cetonuria, acidosis metablica y
deshidratacin. La hiperglucemia puede ser relativamente leve y no tan pronunciada
como en el sndrome de coma hiperosmolar no cetsico visto en pacientes con
diabetes tipo 2.

La CAD se diagnostica cuando hay hiperglucemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos
cetnicos positivos en suero y ms de 3+ en orina, acidosis metablica con pH menor
de 7,35 y una concentracin de HCO
3
menor de 15 mEq/l[3,8].

El diagnstico diferencial se hace con intoxicaciones con salicilatos y alcohol,
sndrome de Reye, errores innatos del metabolismo, estados spticos,
meningoencefalitis y coma hipoglucmico. La sospecha de estos desrdenes se debe
tener principalmente en pacientes que se presentan con cetoacidosis sin
hiperglucemia o en un sujeto sin diagnstico conocido de diabetes. Por otra parte, la
presencia de acidosis sin cetosis o cetonuria, an en un paciente con diabetes
conocida, debe poner en consideracin otras causas de acidosis, como acidosis lctica
o intoxicacin por etanol[1].


FISIOPATOLOGA

Aspectos bioqumicos

Cetognesis

El proceso se inicia por la combinacin de una severa hipoinsulinemia y un exceso de
hormonas contrarreguladoras, en particular catecolaminas, cuya secrecin est
aumentada por la enfermedad concurrente y por el estrs fisiolgico ocasionado por
la deficiencia insulnica. Ambos factores incrementan la actividad de la lipasa, una
enzima muy sensible a la insulina, la cual induce un aumento de la liplisis, es decir,
la ruptura de los triglicridos del tejido adiposo. En consecuencia, aumentan los
niveles de cidos grasos no esterificados en la circulacin[9]. Simultneamente, la
reaccin inversa (esterificacin de los cidos grasos con glicerol) es inhibida debido a
la insuficiencia insulnica o a la resistencia a la insulina.

Los cidos grasos no esterificados son el principal sustrato de la cetognesis
heptica, la cual aumenta al llegar por va portal un mayor nmero de cidos grasos.
Por reaccin con la coenzima A, los cidos grasos son transformados en acilCoA-
derivados y transportados activamente dentro de las mitocondrias mediante un
transportador a partir de la carnitina. Una vez en la mitocondria, los acilCoA-
derivados de los cidos grasos experimentan una betaoxidacin a acetil-CoA, el cual
en condiciones normales es oxidado completamente en el ciclo tricarboxlico o
utilizado en la sntesis de lpidos. En la CAD, la gran cantidad de derivados de acil-
CoA que entran en la mitocondria saturan la va metablica normal, por lo que
muchos de ellos son parcialmente oxidados a acetoacetato y 3 betahidroxibutirato,
que constituyen los llamados cuerpos cetnicos. El acetoacetato se decarboxila
espontneamente a acetona, sustancia que se encuentra en grandes concentraciones y
cuyo olor caracterstico es fcilmente detectable al eliminarse en la respiracin.

La acidosis en la CAD se debe al exceso del acetoacetato y del 3
betahidroxibutirato. El ion hidrgeno de estos cidos neutraliza el bicarbonato, lo que
ocasiona su disminucin en el suero y la disminucin del pH. Sin embargo, como
tambin intervienen en este proceso otros tampones del organismo, la disminucin
del bicarbonato observada slo constituye una parte de la prdida de la capacidad de
neutralizacin.

En la mayora de los tejidos (excepto el hgado) existe un sistema enzimtico
capaz de utilizar los cuerpos cetnicos. En la reaccin se generan iones bicarbonato
que contrarrestan, en parte, la acidosis producida por la acumulacin de cidos
grasos. Otra parte de los cuerpos cetnicos es eliminada a travs de los pulmones o en
la orina. En la figura 1 se puede observar un esquema de la cetognesis.



D I A B E T E S I N S U L I N O - D E P E N D I E N T E
Deficiencia insulnica
cidos grasos no esterificados
E N F E R M E D A D C O N C U R R E N T E
Aumento de la secrecin de
hormonas contrarreguladoras
(cortisol, catecolaminas)
Glicerina
Lipasa
hormona-dependiente
Aumento de la liplisis
H

g
a
d
o
Cuerpos cetnicos
Adpocito
+ +
T riglicridos
cidos grasos
no esterificados
Aumento de la cetognesis
Acil-CoA
T ransportador de carnitina
Coenzima A
Acil-CoA
Acetoacetato
3-hidroxibutirato
Acetona
M
i
t
o
c
o
n
d
r
i
a
decarboxilacin 3-hidroxibutirato-
deshidrogenasa

Figura 1. Cetognesis
Deplecin de fluidos y electrolitos


La hiperglucemia produce una diuresis osmtica cuando se alcanza el umbral renal
para la glucosa, que produce deshidratacin y prdida de electrolitos. La cetonuria
tiene los mismos efectos aunque menos pronunciados. Tanto en la CAD como en el
sndrome hiperglucmico hiperosmolar se observan prdidas aumentadas de agua y
de iones.

La hiperventilacin, la sudoracin, la fiebre en el caso de infecciones, y los
vmitos pueden empeorar la prdida de fluidos y electrolitos. El aumento de la
osmolalidad plasmtica ocasiona, a su vez, una prdida de agua intracelular. La
reduccin del volumen plasmtico reduce el flujo renal, con lo que tambin se reduce
la capacidad del rin para filtrar la glucosa y los cuerpos cetnicos.

El mayor nmero de iones H
+
en el plasma induce un flujo de los mismos hacia el
interior de las clulas, en las que desplaza los iones K
+
que son eliminados. De esta
manera, aun cuando los niveles de potasio en plasma de sujetos con cetoacidosis
pueden ser normales, o incluso elevados, puede existir una considerable deplecin
tisular de potasio. La deplecin de fosfatos es tambin una caracterstica de la CAD.
La deficiencia en fosfatos va asociada con la reduccin de los niveles de 2,3-
difosfoglicerato en los hemates, reduccin que afecta a la capacidad de intercambio
del oxgeno de la oxihemoglobina. Se produce un aporte de oxgeno menor a los
tejidos, aunque este efecto adverso es parcialmente compensado por los efectos de la
acidemia sobre la disociacin de la oxihemoglobina.

Otros iones que tambin disminuyen son el Mg
++
y el cloruro.




Fisiopatologa


El mecanismo fisiopatolgico bsico es una reduccin o ausencia en la concentracin
neta efectiva de insulina circulante, asociada con una elevacin concomitante de
hormonas contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de
crecimiento). Por tanto, se trata de una manifestacin extrema del deterioro en el
metabolismo de los carbohidratos que puede ocurrir en la diabetes[3].





En general, las alteraciones metablicas de la CAD se derivan de:


a. Los efectos de la deficiencia de insulina (por insuficiencia o por
insulinorresistencia) y la elevacin de las hormonas contrarreguladoras en el
hgado y el tejido adiposo.


b. La diuresis osmtica inducida por la hiperglucemia en el rin.


En particular, la secrecin excesiva de catecolaminas que tiene lugar cuando hay
alguna enfermedad concurrente que puede suprimir la secrecin de insulina y
ocasionar la aparicin de cetoacidosis. A medida que la hiperglucemia y la
cetoacidosis se establecen, la acidosis y la deshidratacin estimulan la secrecin de
catecolaminas y de cortisol, entrando en un ciclo de retroalimentacin que empeora la
situacin de descompensacin. La CAD se inicia por una superproduccin heptica
de glucosa y de cuerpos cetnicos.

La hiperglucemia aumenta la osmolalidad extracelular y crea un gradiente
osmtico para el movimiento de agua desde el compartimiento intracelular hasta el
extracelular. Este movimiento de agua hacia el compartimiento extracelular puede
ocasionar una modesta hiponatremia que, en la CAD puede ser de 1,6 a 1,8 mEq por
CAD a 100 mg/dl de aumento de la glucemia[8].

La expansin temporal de agua en el compartimiento extracelular observada al
comienzo de la cetoacidosis induce un aumento de la filtracin glomerular. La
glucosuria causa una diuresis osmtica con prdidas de Na
+
, potasio (K
+
), magnesio
(Mg
+2
) y fosfatos como se mencion con anterioridad. La orina pasa a contener
entre 70 a 80 mEq/l de cationes, la mayora de los cuales son Na
+
y K
+
.

Las concentraciones de cuerpos cetnicos aumentan hasta 200-300 veces. Los
cuerpos cetnicos son cidos orgnicos fuertes que se disocian completamente al pH
fisiolgico y generan iones hidrgeno en grandes cantidades que superan la capacidad
de tampn fisiolgica y reducen el pH. En la figura 2 se muestra la fisiopatologa de
la diabetes tipo 1 y los eventos que llevan a las manifestaciones de la CAD.


> P r o d u c c i n g l u c o s a
< U t i l i z a c i n g l u c o s a
H i p e r g l u c e m i a
G l u c o s u r i a
H i p e r o s m o l a r i d a d
P o l i d i p s i a , p o l i f a g i a ,
p o l i u r i a o s m t i c a
D e s h i d r a t a c i n
< I n s u l i n a
> A d r e n a l i n a , c o r t i s o l , g l u c a g n , G H
> L i p l i s i s
< S n t e s i s l p i d o s
> L p i d o s t o t a l e s
> C o l e s t e r o l
> T r i g l i c r i d o s y A G L
< P e s o
A c i d o s i s
C o m a
Cetonuria
Respiracin de
Kussmaul
> Proteolisis
Astenia
> Cetocidos



Figura 2. Fisipatologa de la cetoacidosis diabtica.




La acidosis no corregida severa (pH<7,0) puede tener un efecto inotrpico
negativo sobre el msculo cardaco, lo cual puede ocasionar o exacerbar hipotensin
por vasodilatacin perifrica y, en casos extremos, arritmias ventriculares.

Tambin puede producir depresin respiratoria, lo que disminuye la eliminacin
del dixido de carbono y reduce an ms el pH.





FACTORES DESENCADENANTES


Decisin 1: establecer los factores que puedan precipitar la presentacin de una CAD.

Conclusin: los factores descritos como descencenates de una CAD se enumeran
en la tabla 1. En pacientes diabticos conocidos es una condicin que
excepcionalmente se debiera presentar y que requiere una intervencin
multidisciplinaria prioritaria.

Los factores precipitantes ms comunes de CAD son infeccin (neumona e
infecciones urinarias 30%-40% de los casos, gastroenteritis, influenza, otitis media,
meningitis, apendicitis y sepsis), omisin o dosificacin inadecuada de insulina,
diabetes diagnosticada de novo, pancreatitis, trauma y estrs psicolgico o emocional;
una lista de las causas ms frecuentes se muestra en la tabla 1[1,2,3,10].


Tabla 1
Factores precipitantes de cetoacidosis diabtica


Enfermedades agudas
1. Infecciones (32 al 60%)
Neumona
Infecciones del tracto urinario
Sepsis
Pancreatitis aguda
2. Diabetes de reciente diagnstico (20-25%)
3. Omisin de la insulina (15-20%)
4. Otras enfermedades
Frmacos
Clozapina, cocana, litio.



Excepto en los pacientes que se presentan con CAD en el momento del
diagnstico, la CAD grave es una condicin altamente prevenible y los episodios
recurrentes de CAD son probablemente una manifestacin de falta de adherencia a
comportamientos apropiados de autocuidado. Cuando se presenta CAD recurrente, se
requieren evaluaciones e intervenciones psicolgicas y psiquitricas intensivas, con
atencin particularmente en la deteccin de un desorden de la alimentacin[1].
MANIFESTACIONES CLNICAS

Decisin 2: describir las manifestaciones clnicas que hagan sospechar una CAD en
nios menores de 15 aos.

Conclusin: las manifestaciones clnicas de la CAD en nios son diversas y
variadas y, con excepcin del estado de conciencia, no se correlacionan
necesariamente con el grado de gravedad.

Frecuentemente, los signos clnicos y los sntomas de la CAD en nios no se
correlacionan con la gravedad de la acidosis y la deshidratacin; por tanto, los nios
que consultan y en quienes se sospecha una CAD deben ser considerados como
crticamente enfermos hasta que la evaluacin completa pruebe lo contrario. Los
signos clsicos de la CAD incluyen hiperglucemia (poliuria, polidipsia, nicturia),
acidosis (hiperventilacin, dolor abdominal) y deshidratacin[1]. Esta ltima se
observa con mucosas secas, ausencia de lgrimas, pobre turgencia de la piel, prdida
aguda de peso y pobre perfusin. Se puede notar un olor dulce del aliento como
resultado de la cetosis. El dolor abdominal puede confundirse con gastroenteritis o un
cuadro quirrgico; tambin puede presentarse como un cuadro de leo. Sin embargo,
como se mencion, una de estas patologas pueden ser los desencadenantes del
cuadro de CAD; por tanto, si existe la sospecha clnica de cualquiera de ellas se
deben agotar las medidas para descartarlas.

Adems, se puede presentar sed extrema, taquicardia, nuseas, vmito,
hipotensin, debilidad, anorexia, deshidratacin, piel seca y caliente, alteraciones
visuales, hiperventilacin (respiracin de Kussmaul), somnolencia, hipotermia,
hiporreflexia y deterioro de la conciencia. La fiebre es rara, pero si est presente
puede ser causa de una infeccin subyacente[1].

El choque y el coma no son frecuentes en nios con CAD a menos que sea
inusualmente prolongada o grave o que desarrollen edema cerebral. La deshidratacin
asociada con CAD puede acompaarse de hipotensin ortosttica[1].


HALLAZGOS DE LABORATORIO

Decisin 3: describir los hallazgos paraclnicos en pacientes con CAD.

Conclusin: existen hallazgos de laboratorio que se utilizan como criterios
diagnsticos de CAD. Igualmente, existe una tabla emprica publicada en la
referencia 4 con base en estos hallazgos y al cuadro neurolgico que pretende
clasificar el grado de severidad de la CAD.

Los criterios diagnsticos ms ampliamente utilizados para CAD son: glucosa
sangunea > 250 mg/dl, pH arterial < 7,3, bicarbonato srico <15 mEq/l y un grado
moderado de cetonemia y/o cetonuria[3,8].

En la tabla 3 se enumeran los valores esperados de laboratorio segn la gravedad
de la CAD. En general, algunos de los datos que podemos encontrar son los
siguientes[1]:

Acidosis metablica (bicarbonato, pCO2 y pH bajos)
Cetonemia positiva y cetonuria mayor de 3 +
Anin Gap (tabla 2) elevado por los cuerpos cetnicos (beta-hidroxibutirato y
acetoacetato)
Cetocidos, lactato
Hiperglucemia
Leucocitosis
Hiponatremia, hipofosfatemia
Hiperosmolaridad (tabla 2)
Hiperamilasemia

Se deben obtener adems BUN y creatinina. Los gases iniciales deben ser
arteriales preferiblemente; los posteriores, pueden ser venosos.


Tabla 2
Frmulas usadas para hacer clculos en cetoacidosis diabtica

Clculo Frmula
Anin gap (AG) Na (Cl + HCO3)
Dficit de agua libre (L) 0,6 x peso x (1-140/sodio srico)
Osmolaridad srica (mOsm/L) 2 (Na + K) + Gluc/18 + BUN/2,8
Osmolaridad srica efectiva (mOsm/L) 2 (Na + K) + Gluc/18



Si es posible, se deben establecer niveles de betahidroxibutirato, ya que es el
principal cuerpo cetnico presente en la CAD. Se deben obtener cultivos bacterianos
de orina, sangre y otros tejidos y administrarse el tratamiento antibitico adecuado si
se sospecha infeccin.

La bsqueda de sepsis puede ser omitida en nios diabticos conocidos, a menos
que la evaluacin inicial lo sugiera, debido a que el factor precipitante ms comn de
CAD en este grupo de edad es la no aplicacin de la insulina[3].

El recuento de leucocitos puede encontrarse ocasionalmente extremadamente alto
(40.000-60.000 clulas/cm
3
). Esta leucocitosis en la CAD no necesariamente es un
indicador de infeccin; sin embargo, el recuento de leucocitos tiende a disminuir
rpidamente durante el tratamiento y una elevacin persistente sugiere la necesidad
de considerar un proceso infeccioso[1].

En algunos casos, el diagnstico de CAD puede confundirse por la presencia de
otras alteraciones cido-base. El pH arterial puede estar normal o incluso aumentado,
dependiendo del grado de compensacin respiratoria y la presencia de alcalosis
metablica por vmitos frecuentes o el uso de diurticos. De igual forma, los niveles
de glucosa srica pueden estar normales o mnimamente aumentados en el 15% de los
pacientes con CAD (<300 mg/dl), como en los pacientes que estn recibiendo
insulina. Asimismo, puede haber una amplia variacin en el tipo de acidosis
metablica; se ha reportado que 46% de los pacientes admitidos por CAD tienen
acidosis con anin gap alto, 43% tienen acidosis mixta e hiperclormica y 11% tienen
slo acidosis metablica hiperclormica[3].

Las concentraciones sricas de sodio al ingreso se encuentran usualmente bajas
debido al flujo osmtico de agua del espacio intracelular al extracelular en la
presencia de hiperglucemia. Para evaluar la gravedad de los dficit de sodio y agua, el
sodio srico se puede corregir aadiendo 1,6 mEq al sodio srico medido por cada
100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl. La concentracin srica de potasio al
ingreso se encuentra usualmente elevada debido al paso del potasio del espacio
intracelular al extracelular causado por la acidemia, la deficiencia de insulina y la
hipertonicidad. Los niveles de fosfato al ingreso pueden estar elevados pese a la
deplecin total de fosfato corporal[3].

Puede ser til clasificar la gravedad de la CAD de acuerdo con la presentacin
clnica y los resultados de laboratorio[1,2] (tabla 3). Cualquier persona diabtica
conocida con hiperglucemia acompaada con cetonuria importante persistente
durante ms de 24 horas, debe considerarse como CAD hasta que se demuestre lo
contrario. En los casos leves, los cambios propios de la cetoacidosis pueden ser
compensados por la reposicin oral de lquidos, la capacidad tampn natural de la
sangre y los contenidos del lquido extracelular y los mecanismos renales de
regulacin del estado cido-bsico y de electrolitos; en general, fuera de la
hiperglucemia y la cetonuria no se encuentran otros hallazgos de laboratorio y el
paciente eventualmente puede ser manejado en la casa. Los casos moderados se
presentan cuando la acidosis excede la habilidad del cuerpo para compensar o cuando
la compensacin no es posible, por ejemplo, cuando no se puede reponer lquido va
oral (vmito persistente), por lo cual aunque pueden no tener otras anormalidades,
requieren terapia con lquidos IV para prevenir la progresin de la deshidratacin y la
acidosis. Podran ser manejados inicialmente en urgencias y no requerir una
hospitalizacin prolongada. En los casos graves, los mecanismos compensatorios no
son suficientes y el paciente puede presentar deterioro importante de su estado
hemodinmico, con dolor abdominal, vmito persistente y acidosis severa, lo cual
requiere siempre manejo hospitalario en cuidado intensivo y con monitorizacin
constante[1].


Tabla 3
Parmetros de gravedad de la cetoacidosis diabtica




Aunque se dan rangos de hiperglucemia para cada estado de gravedad, la glucemia
puede ser muy variable en la CAD y puede no ser un determinante del grado de
gravedad de la enfermedad. La osmolaridad srica puede correlacionarse con el
compromiso del estado mental en la CAD [3].



Variaciones en los valores del laboratorio


Se deben tener algunas precauciones para interpretar los resultados en ciertas
situaciones. La hiperlipidemia severa que se ve ocasionalmente en la CAD puede
reducir los niveles sricos de glucosa y sodio de forma ficticia conduciendo a
seudohipo o normoglucemia y seudohiponatremia, respectivamente, en laboratorios
que usan pruebas volumtricas o muestras diluidas con electrodos ion-especficos. La
creatinina que se mide por mtodos colorimtricos puede encontrarse falsamente
elevada como resultado de la interferencia del acetoacetato con el mtodo. La
hiperamilasemia que se ve frecuentemente en la CAD, puede ser el resultado de su
secrecin extrapancretica y debe ser interpretada cuidadosamente como signo de
pancreatitis. La utilidad del parcial de orina es nicamente en el diagnstico inicial de
glucosuria y cetonuria y en la deteccin de una infeccin urinaria. Para la
cuantificacin de glucosa o cetonas, este examen no es confiable, debido a que la
concentracin urinaria de glucosa tiene pobre correlacin con los niveles sanguneos
de la misma[3].




TRATAMIENTO


Decisin 4: enumerar las metas que se pretenden alcanzar el instaurar un manejo de la
CAD.

Conclusin: se discuten los lineamientos generales de los objetivos del tratamiento
y los agentes farmacolgicos utilizados en el manejo de esta situacin.



Metas teraputicas


1) Mejorar el volumen circulatorio y la perfusin tisular.

2) Disminuir los niveles sricos de glucosa y la osmolaridad del plasma a valores
normales.

3) Disminuir los niveles sricos y urinarios de cetonas a una velocidad constante.

4) Corregir los desequilibrios electrolticos.

5) Identificar y tratar los eventos precipitantes.

En la figura 3 se muestra un organigrama con el esquema para el tratamiento de la
CAD en nios segn lo propuesto por la Asociacin Americana de Diabetes[4]; se
hacen a continuacin algunas aclaraciones.


Lquidos y electrolitos



La reposicin de lquidos en la CAD se hace de manera similar a como se realiza en
general pero a una velocidad ms lenta. El manejo de lquidos debe incluir expansin
de volumen, rehidratacin y reemplazo de prdidas concurrentes. El manejo inicial de
expansin plasmtica con SSN 0,9%, a menos que presente hipernatremia, en tal caso
se administrar SS 0.45%[8][9]. Puede requerir 1 2 cargas entre 10-20 ml/kg en 30
a 60 minutos, segn sea el estado cardiovascular del paciente el cual se evala por la
perfusin perifrica, la temperatura distal, la tensin arterial y los pulsos[1].

Los lquidos de mantenimiento se deben calcular entre 1.500 y 2.000 ml/m
2
/da
pero pueden ser mayores si hay fiebre o hiperventilacin significativa. Los signos
clnicos pueden subestimar el grado de deshidratacin. Cuando el dficit de fluidos no
se conoce confiablemente, se puede asumir un dficit estimado de 10% y usarse como
gua inicial para el tratamiento en la CAD grave[1]. La concentracin de sodio
srico>140 mEq/l y osmolaridad>330 mOsm/kg de agua estn asociados con una
deficiencia importante de lquidos[8]. Si la osmolaridad calculada es de 330-360, la
rehidratacin debe hacerse en 36 horas; en clculos de osmolaridad mayores de 360,
la rehidratacin debe hacerse en 48 horas[9].

El tema de la reposicin de fluidos en la CAD an permanece en controversia; un
estudio reciente se propuso revisar dos esquemas de hidratacin diferentes con el fin
de simplificar el manejo de los lquidos en la CAD. El protocolo de hidratacin
sugerido reduce la cantidad de lquidos administrados y el nmero de cambio de los
mismos, combinado con un aumento en el contenido de sodio de los lquidos: la
infusin total de lquidos se administr a 2,5 veces el mantenimiento,
independientemente del grado de deshidratacin. Los lquidos se disminuyeron a 1-
1,5 veces el mantenimiento luego de 24 horas de tratamiento (o antes, al resolverse la
acidosis) hasta que las cetonas en orina fueron negativas. En cuanto a la composicin
de los lquidos IV, recibieron solucin salina (SS) 0,675% (3/4 SSN, 115,5 mmol/l
Na
+
). La cantidad de cloruro y fosfato de potasio usada dependi de los niveles
sricos iniciales de los mismos (usualmente, 40 mmol/l de potasio). Se agreg
dextrosa 10% IV cuando la concentracin de glucosa disminuy a 350 mg/dl en <6
horas o 100 mg/dl/h o cuando alcanz entre 250 y 300 mg/dl; para mantener niveles
adecuados de glucosa srica. De esta forma, se us entonces un protocolo llamado
de 3 bolsas (lquidos basales, dextrosa e infusin de insulina). Concluyen que dicho
protocolo tiene ventajas por la simplicidad y flexibilidad que podra disminuir la
probabilidad de error clnico, la duracin de la acidosis metablica y,
consecuentemente, el costo de la terapia. Sin embargo, no se encontraron diferencias
en otros desenlaces como la incidencia de edema cerebral[6].

Insulina



Revierte el estado catablico de proteolisis y liplisis y suprime la formacin de
cuerpos cetnicos y cetocidos. Tambin disminuye la glucosa sangunea inhibiendo
la glucogenlisis y gluconeognesis y estimula la captacin celular de glucosa y su
oxidacin.


Se hace nfasis en al uso de dosis bajas para evitar la hipoglucemia iatrognica y
otras complicaciones[8]. Una rpida correccin de la hiperglucemia puede
incrementar el riesgo de edema cerebral[8]. Sin una adecuada perfusin tisular, la
insulina no alcanza los tejidos blancos.


Se puede administrar por va SC, IM o IV, segn la situacin clnica (figura 3). En
CAD leve a moderada, se puede usar insulina SC aproximadamente 0,25 U/kg cada
3-4 horas de insulina cristalina. Simultneamente se puede administrar insulina de
accin intermedia (NPH, Lente) o de larga accin (ultralenta) a las dosis usuales para
el manejo diario; esto con el fin de proveer cubrimiento con insulina ms tarde en el
da o durante la noche una vez resuelta la CAD. Si se requieren dosis adicionales ms
tarde durante el da debido a la persistencia de cetosis e hiperglucemia, se podran dar
dosis suplementarias de insulina cristalina o de un anlogo.


Para casos graves, la ruta IV es la mejor mediante infusin continua de insulina
cristalina inicialmente 0,1 U/kg en bolo, seguida de 0,1 U/kg/hora (algunos no
utilizan el bolo debido a que el estado de equilibrio se alcanza en 30 minutos). Se
contina hasta resolver la acidosis y se ha iniciado la terapia SC (figura 3).


Figura 3. Esquema de tratamiento de la CAD. Tomado de: Hyperglycemic crises in
patients with diabetes mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 2001
Nov; 24(11):1988-1996.1 La solucin de potasio debe ser 1/3 KPO y 2/3 KCl o K
acetato. 2 Usualmente 1,5 veces los requerimientos de mantenimiento para 24 h (no
exceder 2 veces el mantenimiento) MAO.
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Cuando la concentracin de glucosa sangunea llegue a 250 mg/dl, se debe
suministrar la insulina a 0,05 U/kg/hora[8].

Es prudente antes de iniciar la terapia con insulina determinar la concentracin de
potasio srico, ya que algunos pacientes pueden presentar hipocaliemia y al iniciar la
terapia con insulina se provocara una hipocaliemia mayor y, por consiguiente,
arritmias cardiacas y muerte[8].


Potasio

Aunque el dficit de potasio srico tpico de la CAD es de 500 a 700 mEq, la mayora
de los pacientes son hipercalimicos al momento del diagnstico por los efectos de la
insulinopenia, la hiperosmolaridad y la acidemia[8].

La cantidad de potasio que se debe administrar depende de la concentracin srica
del mismo como se muestra en la figura 3.


Bicarbonato

En general, el suplemento con bicarbonato no se recomienda para pacientes con CAD
porque las concentraciones de bicarbonato plasmtico se aumentan al iniciar la
terapia con insulina, ya que sta inhibe la liplisis, la produccin de cetonas y
promueve la regeneracin de bicarbonato[8].

Sin embargo, algunas autoridades recomiendan su uso con pH menores de 7,0, con
el propsito de tratar los efectos hemodinmicos adversos de la acidemia profunda.

Si se usa el bicarbonato, debe ser administrado en SS 0,45% en una hora a una
dosis de 2 mEq/kg y luego de una hora de hidratacin adecuada.


Fosfato

La diuresis osmtica lleva a un incremento de las prdidas urinarias de fosfato. Las
complicaciones adversas de la hipofosfatemia son poco comunes y ocurren
principalmente en pacientes con hipofosfatemias graves menores de 1 mg/dl o de 0,32
mmol/l[8].

Los estudios prospectivos no han indicado beneficios clnicos al remplazar el
fosfato en el tratamiento de la CAD y un reemplazo excesivo de ste puede contribuir
a la hipocalcemia y a calcificaciones metastsicas en tejidos blandos[8].


MONITORIZACIN PARACLNICA DURANTE EL TRATAMIENTO[7]

Decisin 5: describir los exmenes paraclnicos e intervalos de toma durante el
monitoreo de los logros alcanzados, una vez instaurada la terapia de manejo de la
CAD.

Conclusin: existen parmetros bioqumicos dinmicos que se modifican durante
el tratamiento de la CAD. En la referencia 4 aparece un modelo de hoja de
seguimiento que podra adaptarse para ser utilizada en nuestros servicios.

Glucemia: inicial, luego cada hora por glucometra, un nivel >500 mg/dl requiere
confirmacin por laboratorio.

Glucosuria: inicial y con cada miccin.

Cetonuria: si hay sonda vesical, horario.

Sodio y potasio: inicial, luego cada 4-6 horas.

Estado cido-base: inicial y luego cada 2 a 4 horas (pH inicial arterial, luego
venoso).

Inicialmente: BUN, creatinina, cuadro hemtico, cetonemia; cultivos segn
sospecha de infeccin.


COMPLICACIONES

Decisin 6: describir las complicaciones relacionadas con la CAD y su manejo.

Conclusin: existen complicaciones conocidas de la CAD y su tratamiento. Una
adecuada monitorizacin del paciente diabtico y de los pacientes durante el manejo
de una CAD debern intentar que stas disminuyan.


Edema cerebral

Es la complicacin ms grave del tratamiento de la CAD, en 2% a 3% de los
pacientes es clnicamente relevante y puede comprometer la vida. Entre los factores
de riesgo para desarrollarlo se encuentran la edad joven y la presentacin inicial de la
diabetes con CAD, PaCO
2
bajas, altas concentraciones de nitrgeno ureico
plasmtico; adems, el tratamiento con bicarbonato e incremento de sodio srico en la
terapia, pueden aumentar este riesgo[11].

Tpicamente, se presenta como deterioro neurolgico agudo 6 a 12 horas despus
de iniciado el tratamiento, aunque algunos pacientes pueden presentar cefalea,
letargia, incontinencia, convulsiones, cambios pupilares y signos de hipertensin
endocraneana con bradicardia e hipertensin arterial[8].

La fisiopatologa exacta es desconocida. Se considera que antes del tratamiento, se
presenta una hiperosmolaridad del lquido extracelular que ocasiona prdida de agua
del tejido neural por lo cual las clulas nerviosas generan molculas osmoprotectoras
en el intento de mantener el volumen. Una vez se inicia la hidratacin y la
osmolaridad srica cae, el agua entra en las neuronas rpidamente debido a estos
osmoles ideognicos y causan edema cerebral.

Tambin existe la hiptesis que el edema cerebral en nios es debido a isquemia
cerebral, ya que tanto la hipocapnia, la cual causa vasoconstriccin cerebral, como la
deshidratacin extrema disminuyen la perfusin cerebral. La ocurrencia del edema
cerebral pocas horas luego de iniciada la terapia se correlaciona con esta teora[11].

El manejo se hace en la UCIP con manitol 0,25 a 1 g/kg IV en 30 minutos que se
debe iniciar tan pronto como se desarrollan los sntomas neurolgicos; se puede
repetir esta dosis a intervalos horarios a necesidad con base en la respuesta clnica. El
disminuir la velocidad de infusin de lquidos y, posiblemente, la ventilacin
mecnica, son medidas que se deben considerar en el manejo del edema cerebral. La
dexametasona y la furosemida se administran frecuentemente pero no se ha
demostrado su beneficio. Se recomienda la realizacin de TAC cerebral para
documentar el edema y descartar otras lesiones del SNC[1].


Otras complicaciones

Hipoglucemia
Aspiracin del contenido gstrico
Sobrecarga hdrica con insuficiencia cardiaca congestiva

Todas estas complicaciones se pueden evitar con una terapia y una monitorizacin
apropiadas, excepto el edema cerebral que confirma siendo una complicacin
significativa de la CAD en nios.






BIBLIOGRAFA

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