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FISIOTERAPIA EN TRASTORNOS MOTORES

ngeles Ortiz Oria Universidad de Salamanca 1. INTRODUCCIN Deseo agradecer a los Comits Cientfico y organizador la amable invitacin a participar en este Seminario de Trastornos Motores dentro de las II JORNADAS CIENTIFICAS DE INVESTIGACIN SOBRE PERSONAS CON DISCAPACIDAD. La Fisioterapia, al igual que el resto de las especialidades teraputicas, tiene un papel relevante en ese intento en conseguir la mxima capacidad posible de recuperacin o lo que es lo mismo la mnima discapacidad y ayudar a mejorar las posibilidades de adaptacin. En este seminario queremos hacer un recorrido general sobre el concepto e historia de la P. C. I. y un enmarque sobre los principales mtodos de tratamiento Fisioterpico en esta patologa. 2. CONCEPTO DE PARLISIS CEREBRAL INFANTIL (P.C.I.) Es un desorden permanente y no inmutable de la postura y del movimiento,debido a una disfuncin del cerebro antes de completarse su crecimiento y su desarrollo, (corresponde a la definicin dada en Berln en 1966 y confirmada en Edimburgo en 1969).

1. 2. 3. 4.

Desorden permanente.- Es decir definitivo pero no evolutivo. No inmutable.- por ende suceptible de mejora. Ausencia de toda referencia a nivel mental- predominancia de trastorno motor. Posibilidad de aparicin durante todo el periodo de crecimiento cerebral.

Ibrahim y Hallervorden definen la P.C.I. como lesiones permanentes del cerebro infantil, determinadas por procesos patolgicos concluidos y ya no progresivos. P.C.I. es un trmino utilizado para cubrir una gran variedad de cuadros clnicos, debidos a una lesin cerebral o anomalas del desarrollo durante la vida fetal o pocas ms precoces de la vida. Los franceses hablan de enfermedad motora de origen cerebral (IMOC). Cuando en el cuadro clnico predomina el elemento intelectual, y el elemento motor es nulo o secundario, deber utilizarse el trmino ENCEFALOPATA. El cuadro clnico parece progresar, pero sta aparente evolucin del trastorno es debida a los efectos del desarrollo del nio. A medida que aprende a moverse, sentarse, desarrollar reacciones posturales, mantenerse de pie etc..., va hacindolo de manera anormal, y en este aprendizaje su nica gua es su

sistema sensorial, que transmite al cerebro informacin sobre el estado anormal del tono y los patrones anormales de movimiento. En cuanto a la frecuencia. En America ( PHELPS ), por cada 1000 nacimientos de 4-7 P.C.I. En Europa el tanto por ciento es menor. Es un error extender el concepto de P. C .I. a personas con enfermedades progresivas, degenerativas o metablicas del SNC, las cuales suelen originar cuadros neurolgicamente idnticos a los P .C. I. Aunque se debe hacer constar, que no est sealado netamente el lmite entre P. C .I. y otras formas de lesin cerebral producidas en la temprana infancia. Por lo que se refiere a la distribucin segn los sexos, parace existir un ligero predominio en los varones. 3. HISTORIA La primera descripcin fue hecha por el ingles LITTLE en 1853. Se refiri a este proceso como rigidez espstica, descripcin an no superada en cuanto a agudeza de observacin y claridad. Expuso las formas esenciales de las manifestaciones clnicas tales como: Espasticidad generalizada, hemiespasticidad y atetosis.Trastornos del lenguaje y de la inteligencia. Las notables investigaciones de FREUD en 1893 y 1897 complementaron de un modo esencial los trabajos de LITTLE. Antes de fundar el psicoanlisis, Freud se ocup detenidamente de la P.C.I. y fue el primero en reconocer el carcter sindrmico de la afeccin. Aludi asimismo a la patogenia multietiolgica y cre el concepto de parlisis cerebral infantil. En los ltimos 30 aos se han realizado multitud de trabajos de diferentes autores, como: PHELPS, BOBARTH, COLLIS,RATHKE Y KNUPPFET, VOYTA, etc... 4. CLASIFICACIN DE LAS P. C. I. 4.1. Clasificacin topogrfica 4.1.1. Formas dipljicas. Afectacin de partes iguales a cada lado del cuerpo

Tretrapljia (afecta a las 4 extremidades: piernas + o = brazos) Hemipljia bilateral (las 4 extremidades: brazos + piernas) Tripljia (casi siempre ambas piernas y un brazo) Parapljia (tan solo ambas piernas) Parlisis seudobulbar (lesiones bilaterales supranucleares)

4.1.2. Formas hemipljicas


Hemipljia (una mitad del cuerpo; brazo!=pierna) Monopljia (casi siempre el brazo)

4.2. Clasificacin con arreglo a la alteracin del tono 4.2.1. Rigidez. Incremento de la espasticidad, resistencia al movimiento, sin cambio en los reflejos 4.2.2. Espasticidad.- Incremento patolgico de la tensin muscular 4.2.3. Hipotona (disminucin) - Atona (falta de tono) 4.2.4. Distona (alternan espasticidad e hipotona). 4.3. Clasificacin con arreglo al trastorno del movimiento 4.3.1. Hipercintica-discintica

Atetosis Corea Coreatetosis Distona de torsin Balismo Temblor

4.3.2. Atxica

Ataxia cerebelosa. Lesin cerebelosa, se manifiesta por una falta de equilibrio y coordinacin

4.4. Clasificacin topogrfica-funcional 4.4.1. Dipljias espsticas:


Rigidez tetrapljica Tetrapljia espstica Hemipljia bilateral Tripljia espstica Parapljia espstica Parlisis seudobulbar

4.4.2. Dipljias hipotnico/atxicas:

Dipljia atnica

Dipljia cerebelosa (forma atxica)

4.4.3. Hemipljias espsticas 4.4.4. Discinesias hipercinticas (formas extra-piramidales)


Atetosis Corea y Coreatetosis Balismo y Temblor

5. TECNICA EXPLORATORIA Las siguientes indicaciones hacen referencia a una tcnica exploratoria sistemtica, considerando aquellos reflejos cuya persistencia perjudica especialmente el desarrollo motor. 5.1. Decbito supino 5.1.1. Examen de la retraccin en cabeza y cuello 5.1.2. Examen del reflejo tnico asimtrico 5.1.3. Examen de la retraccin de los hombros 5.1.4. Examen de la espasticidad en las piernas 5.1.5. Examen de la incorporacin a la posicin sentada 5.2. Decubito prono 5.2.1. Examen de la espasticidad en los brazos 5.2.2. Examen del espasmo flexor en la cabeza 5.2.3. Examen de la espasticidad en las piernas 5.3. Variacin activa y pasiva del decbito prono y supino 5.4. Variacin activa y pasiva en distintas posiciones corporales 5.5. Exploracin de formas motoras ms desarrolladas 5.5.1. Posicin cuadrpeda 5.5.2. Posicin sedestacin

5.5.3. Posicin de rodillas 5.5.4. Posicin bpeda 5.6. Limitacin de los movimientos compensadores 5.7. Extensin protectora de brazos y manos 5.8. Exploracin de posiciones defectuosas 5.8.1. Deformidades 5.8.2. Contracturas 5.8.3. Limitacin de movimiento 5.9. Exploracin de reflejos vestibulares, estatocinticos

6. ENMARQUE DE AUTORES Y TCNICAS DE TRATAMIENTO DE LA P.C.I. Existen muchos sistemas de tratamiento para la parlisis cerebral. Si bien estos mtodos teraputicos fueron ideados para las parlisis cerebrales, muchos de ellos se utilizan para el tratamiento de adultos con defectos neurolgicos. 6.1. Primeras tcnicas de tratamiento para la recuperacin de una lesin cerebral.

M.W. Phelps (quince modalidades de movimiento, condicionados). G.G. Deaver (Refuerzos, Reeducacin muscular). Tardieu (Inyecciones de alcohol en espsticos, ciruga). J.F. Pohl ( Relajacin, atencin en los msculos individuales). E. Collis (Planificacin de la vida diaria del nio) R.P. Schwartz ( El retraso en el desarrollo motor, es debido en gran parte a un desequilibrio afectivo.)

6.2. Tcnicas poco utilizadas, pero an de inters.


Signe Brunnstrom: movimientos sinrgicos, reacciones asociadas, utiliza la estimulacin propioceptiva y la estimulacin sensorial. Temple Fay: modelos de movimiento progresivo. Considera el desarrollo ontognico en el hombre, como una recapitulacin del desarrollo filigentico. Utilizacin de los reflejos patolgicos Babinski, P.Marie. y la captura del reflejo.

6.3. Tcnicas Neuro facilitadoras

Bobath, Karel. Berta. Castillo Morales. Doman Delacato. Kabat,H. Kmott,M. Voss,D. Vojta.

La Tcnica de Castillo- Morales Consiste en estimular puntos motores, para desencadenar un mecanismo de facilitacin a la respuesta esperada. Distingue :

7 Puntos motores en la cara. 14 Puntos motores decbito spino. 6 Puntos motores decbito prono.

La Tcnica de Doman- Delecato Sigue los dogmas bsicos que postula Temple-Fay, y sugiere periodos de inhalaciones de CO2 (dixido de carbono). Este gas produce mayor riego sanguneo en el cerebro. Se ha comprobado un gran efecto relajante en pacientes espsticos. Utiliza patrones bsicos de movimiento.

Patrn homolateral. Patrn cruzado. Tcnicas de relajacin de extremidades. Ejercicios de arrastre y de gateo. Ejercicios de braquiacin y de marcha. Ejercicios de suspensin cabeza abajo.etc..

Principios del tratamiento de Bobarht A. Valoracin del comportamiento motor el tratamiento siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal est bloqueado. Tener en cuenta:

La conducta motora, el comportamiento (social, psicolgico) Estudiar el comportamiento motor del nio P.C.I. para relacionarlo con el comportamiento motor del nio normal. Esclarecer cuales de sus reacciones son normales, cuales son patolgicas y cuales son primitivas, aunque normales.

B. Normalizacin del tono muscular La regulacin del tono muscular en todo el cuerpo est a cargo de centros situados en los pednculos cerebrales y en el mesencfalo. Rigen el tono muscular necesario para mantener

la postura, y gobiernan las desviaciones del tono muscular durante todos los movimientos voluntarios, adems de controlar el equilibrio. Los Bobarths pensaban que el tono muscular se altera porque se liberan los centros del tallo cerebral y del mesencfalo, al perderse la influencia inhibidora de la corteza cerebral. C. Control de la inhibicin es parte integrante del desarrollo normal. Si en un determinado momento slo se puede manifestar una respuesta, hay que inhibir la infinita cantidad de respuestas posibles. Esta inhibicin no es un proceso pasivo sino activo. Los pacientes paralticos cerebrales carecen de capacidad para realizar movimientos selectivos. Quedan con unas cuantas modalidades reflejas primitivas, esterotipadas y generalizadas, que toman a todo el cuerpo en sinergias de accin muscular previsible. El paciente slo se libera de sus modalidades reflejas primitivas, si consigue desarrollar sus procesos inhibidores. D) Posturas que inhiben los reflejos POSTURAL SET La forma de romper la actividad refleja anormal del paciente es por medio de una tcnica especial de manipulaciones. E) Desarrollo de la autoinhibicin La mira del tratamiento, consiste en adiestrar al paciente para que asuma el control por su cuenta. Tiene que aprender a inhibir sus reacciones anormales. Cuando el paciente paraltico cerebral ha adquirido la habilidad de inhibir su propia actividad refleja en una Postural Set, la siguiente etapa del tratamiento es la facilitacin de los movimientos normales automticos. Consisten fundamentalmente en reacciones de enderezamiento y equilibrio. Las P.I.R. han sido sustituidas por las POSTURAL SET. F) Facilitacin de los movimientos Si el punto clave central est anterior a la lnea de contacto (decbito supino). El tono facilitado es de EXTENSION. Si es posterior (decbito prono), El patrn facilitado es de FLEXION y rotacin interna. Puntos clave control: Cuello ................................ MOVILIDAD Glenohumeral ..................... ESTABILIDAD Codo ................................. MOVILIDAD

Mueca ............................. ESTABILIDAD Mano: pulgar, resto dedos .. MOVILIDAD Pelvis ................................. ESTABILIDAD Rodillas ............................. MOVILIDAD Tobillo ............................... ESTABILIDAD Pie (Globalmente) .............. MOVILIDAD Placid: es inconsciente. Se utiliza el 20-30-% de los recursos del paciente y casi siempre se trabaja en posturas normalizadoras que el paciente ha de mantener. Buscamos que se integren automticamente. Holding: es consciente. Se utiliza el 80% de los recursos, y es cuando se demanda del paciente una accin determinada. Es un proceso de Enseanza-Aprendizaje (terapeuta -paciente) y de AprehensinEnseanza (paciente-terapeuta). La Tcnica de Vojta Es una tcnica de facilitacin neuromuscular con una doble versin:

Preventiva. Por lo que su objetivo central es impedir que una lesin cerebral primaria llegue a constituirse en una patologa manifiesta, es decir en una P.C.I. Terapetica. Orientada a activar las funciones bloqueadas.

Consideraciones generales: No se juzga el comportamiento espontneo, sino el comportamiento reflejo. El tratamiento es independiente de la edad. Se debe comenzar con los ejercicios de reptacin refleja (serie filogentica) y con ejercicios de inversin refleja (serie ontognica). La hiptesis del tratamiento es, que si estas dos reacciones reflejas se integran, aparece espontneamente la marcha en cuatro patas y la continuacin del desarrollo motor. El Mtodo de Kabat La principal caracterstica de este mtodo es el empleo de movimientos masivos, basados en observaciones entre las actividades funcionales, como caminar, comer, etc. Estos modelos son espirales, de rotacin y diagonales con una sinergia de grupos musculares.Consisten en los siguientes componentes:

1. Flexin o extensin 2. Abduccin o aduccin 3. Rotacin interna o externa


Se utiliza la resistencia al movimiento para facilitar la accin de los msculos que se contraen contra la resistencia y los estmulos auditivos y visuales. CONCLUSIONES La experiencia clnica ha demostrado que la eleccin de los mtodos de tratamiento para un nio en particular depende de: edad, sexo, personalidad, y nivel de desarrollo motor. Puesto que resulta difcil restringirse a un sistema en particular se recomienda un enfoque eclctico, debido a que todos los sistemas de tratamiento tienen en comn los siguientes aspectos fundamentales:

Los mecanismos posturales. El movimiento voluntario. La funcin motora perceptual.

Es de gran importancia, el diagnstico y tratamiento precoz ante cada nuevo pequeo paciente, deberemos tener presente que cada ser es nico e irrepetible, por lo que tendremos que adaptar nuestros conocimientos a cada nuevo caso. BIBLIOGRAFA ANILL-TISON, C. (1980) Evaluation Neurologuique du Nouveau-n et du Nourrisson. Masson. Paris. BOBARTH, B. BOBATH, K. (1976) Desarrollo Motor en distintos tipos de P.C. Panamericana. Buenos Aires. BOBARTH, B. (1973) Actividad Postural Refleja Anormal causada por Lesiones Cerebrales. Panamericana. Buenos Aires BOBARTH, K. (1986) Base Neurofisiolgica para el tratamiento de la Parlisis Cerebral. Panamericana. Buenos Aires BOBARTH, K. LONG, E. (1976) Transtornos Cerebro Motores en el Nio.Panamericana. Buenos Aires BARRAQUER. PONCES. COROMINA. TORRAS Y NOGUER. (1966) La P.C. Infantil. Cientfico Mdica. BOSCH DE LA PEA. (1976) Problemas de P.C. y su tratamiento. Ayala. Madrid BOWLEY & GARINER. (1976) El nio Disminuido. Panamericana. Buenos Aires.

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