Compartiendo Avance Estrategia Cronicidad PDF

Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad
Evolucin de los proyectos 2010 2012

Evolucin de los proyectos 2010 2012
Un registro bibliogrco de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgv/biblioteka
Edicin: 1., febrero 2012 Tirada: 2.000 ejemplares Administracin de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco Departamento de Sanidad y Consumo Internet: www.euskadi.net Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco Donostia-San Sebastin, 1 01010 Vitoria-Gasteiz Diseo y maquetacin: Dreams Factory. Arte Digital Impresin: Elkar D.L.: VI 85-2012
Salvo indicaciones, esta obra se publica bajo una licencia Creative Commons (BY) Mas informacin y licencia completa: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/deed.es Fotografas cubierta: M. Arrazola - EJ-GV / istockphoto/Getty Images
ndice
Prembulo Introduccin 5 6
Visin Poblacional
Proyecto 1: Estratificacin de la Poblacin 8
Prevencin y Promocin
Proyecto 2.1: Estrategia Integrada de Prevencin y Promocin de la Salud Proyecto 2.2: De_Plan 10 13
Autonoma del Paciente

Proyecto 3: Paciente Activo Paciente Bizia Proyecto 4: Apoyo a las Asociaciones de Pacientes Crnicos 15 17
Continuo de Atencin
Proyecto 5: Historia Clnica Unificada. Osabide Global Proyecto 6: Atencin Clnica Integrada Proyecto 7: Desarrollo de Hospitales de Subagudos Proyecto 8: Competencias Avanzadas de Enfermera Proyecto 9: Colaboracin Sociosanitaria Proyecto 10: Financiacin y Contratacin 19 21 23 26 28 30
Evolucin de los Proyectos 2010-2012
Intervenciones Personalizadas
Proyecto 11: Osarean. Osakidetza no Presencial Proyecto 12: Desarrollo de la Farmacia y de la Receta Electrnica (RE) Proyecto 13: Centro de Investigacin de la Cronicidad 32 35 37
Innovacin
Proyecto 14: Innovacin desde los Profesionales Clnicos Anexos al Proyecto de Innovacin desde los Profesionales Clnicos Anexo 1: Proyectos de Investigacin del Departamento de Sanidad, Convocatoria 2010 - Desarrollo 2011 y 2012 Anexo 2: Proyectos de Investigacin del Departamento de Sanidad, Convocatoria 2011 - Desarrollo 2012 Anexo 3: Proyectos de Investigacin Kronikgune Convocatoria 2011 - Desarrollo 2012 Anexo 4: Contrato Programa 39 41 43 44 47 49
Oficina para la Estrategia de Cronicidad

Oficina para la Estrategia de Cronicidad (OEC) 53
Prembulo
Desde el inicio de 2009 hemos avanzado con paso firme hacia la implementacin de una transformacin del modelo asistencial en la Comunidad Autnoma Vasca. La razn para un cambio tan ambicioso fue doble: por un lado era evidente que el chasis organizativo del Sistema Sanitario espaol, incluido Osakidetza, se haba quedado anticuado en relacin a los retos del siglo XXI. Adems, las futuras mejoras del sector no surgiran de la disponibilidad de mayor financiacin sino de la transformacin del modelo de prestacin de servicios, un modelo asistencial que es en general fragmentado, que no cuenta con un paciente activo, que acta de forma reactiva y que a menudo no cumple con los estndares adecuados de seguridad. De esa forma surgi la Estrategia de Cronicidad, como relato nuevo y principal lnea de poltica sanitaria para el sector sanitario. No slo es un relato mejor adaptado a las nuevas necesidades de la poblacin sino que ha proporcionado direccionalidad y estabilidad en medio de una crisis econmica muy profunda, a la vez que ha permitido crear condiciones para que se de la transformacin del Sistema Sanitario. La dcada 2010 -2020 ser la ms exigente para el sector sanitario en toda su existencia. Consecuentemente, cuanto ms duro sea el entorno externo, cobrar mayor importancia para el sector salud el disponer de una visin comn cohesionada. En la presente Legislatura hemos seguido un proceso de transformacin ambicioso y planificado usando todas las poleas posibles para avanzar, sabiendo que los sistemas de salud no se transforman solos. De esa lgica de poleas surgen 14 proyectos que han sido elaborados por profesionales directivos y sanitarios de la red asistencial. Esos proyectos y su avance estn detallados en este documento. Creo que resulta interesante comentar que, aunque es un cambio a medio plazo, se puede avanzar muy rpido en esta transformacin. Prcticamente nadie en el sector hubiera credo que podramos estar ya tan avanzados y que la mayora de los proyectos pudieran quedar enraizados en la organizacin en el tiempo de una legislatura. Ese es el objetivo. Conviene resaltar que el desarrollo de los proyectos estratgicos no transcurre en paralelo al da de da de las organizaciones del sistema de salud. Despus de una fase de estudio y pilotaje se van integrando e incorporando progresivamente en la estructura organizativa existente. Este documento detalla en qu fase de incorporacin est cada proyecto y, aun ms importante, el alineamiento existente entre todos ellos. Por ltimo, se ha probado acertada la idea fuerza de generar soluciones desde los profesionales de la red y no desde un grupo de lite en el centro de la organizacin. Gran parte del cambio se debe a la contribucin de los profesionales de la red. Por tanto, este documento es testigo de su compromiso y enorme capacidad de innovacin cuando se crea un entorno favorable para que participen en cambios que van ms all de su actividad clnica asistencial.
Rafael Bengoa Consejero de Sanidad y Consumo Enero 2012
Introduccin
Transcurridos dos aos largos desde la definicin e inicio de la Estrategia de Cronicidad (EC), el desarrollo de los proyectos que la componen ha alcanzado una velocidad de crucero que nos obliga permanentemente a evaluar su avance y reajustar todos aquellos aspectos necesarios para asegurar un progreso armnico y adecuado de la misma. Revisando esta breve historia, en julio de 2010 se public el documento Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi (ver en WEB: http://cronicidad. blog.euskadi.net/proyecto-estrategico/), que recoga el planteamiento estratgico y evolucin incipiente de los 14 proyectos Escanee estos cdigos QR con su mvil, que constituyen la EC. smartphone para ir a las pginas web. En Mayo de 2011, coincidiendo con el III Congreso Nacional de Atencin Sanitaria al Paciente Crnico, celebrado en Donostia, se edita otro documento que pone al da los avances conseguidos en los proyectos de la EC. (Incluido en la Web: http://cronicidad.blog.euskadi.net/ pagina-descargas/). El documento ahora presentado es el tercero (marzo 2012) y describe el momento actual de la EC y la situacin de sus 14 proyectos. Llegados a este punto merece la pena reflexionar sobre la manera en que todo este despliegue de actividades est materializndose en el da a da de nuestras Organizaciones de Servicios (OOSS), y por tanto influyendo en nuestros profesionales y en nuestros pacientes. La aportacin de los 14 proyectos de la EC, supone inyectar en nuestro sistema sanitario un mosaico de servicios, utilidades, herramientas, cambios organizativos, nuevas tareas y en definitiva, una nueva forma de organizar la atencin, fundamental para el logro de mejores resultados clnicos y satisfaccin en los pacientes crnicos, as como importantes ganancias en trminos de eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario. El despliegue paulatino de todos estos proyectos, propicia una mejora del manejo de los pacientes crnicos por cuanto aporta numerosas ventajas y utilidades para facilitar su atencin y seguimiento. A continuacin se exponen brevemente las aportaciones de todos estos proyectos: Proyectos que constituyen herramientas de carcter centralizado que ejercen un efecto facilitador para mejorar el proceso de atencin al paciente crnico. Osabide Global: Mejora de accesibilidad a los datos, ayuda a la toma de decisiones, mejora en la utilizacin de medios diagnsticos y teraputicos, facilita la comunicacin entre profesionales y niveles, etc
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Osarean: Aportacin de una cartera creciente de servicios no presenciales en temas administrativos, asistenciales, preventivos, de activacin del paciente, de promocin de la salud, etc Receta Electrnica: Mejora en la calidad de la gestin farmacutica, en su seguridad y ahorro importante de tiempo y trmites administrativos de nuestros profesionales y pacientes. Estratificacin: Revoluciona la atencin al aportar una visin poblacional que establece grupos de pacientes conforme a sus necesidades de atencin para propiciar intervenciones eficientes a los mismos basadas en la evidencia cientfica. Financiacin/Contratacin: Se constituye en un potente instrumento para impulsar a las OOSS a trabajar con una visin poblacional (estratificando los pacientes) y coordinando/ integrando actuaciones entre ellas en el mbito local (micro sistemas o sistemas integrados locales de salud). Proyectos que denominamos finalistas porque su desarrollo se lleva a cabo en las OOSS, dependiendo de sus particularidades, ritmo de implantacin, etc. Competencias avanzadas de enfermera: Este proyecto supone el enriquecimiento de la tarea enfermera incorporando nuevos roles y funciones que permitirn una atencin ms eficiente, continua y coordinada del proceso asistencial de pacientes complejos. Atencin clnica integrada: Los cambios organizativos llevados a cabo, mediante la creacin de nuevas estructuras denominadas OSI (Organizaciones sanitarias integradas) y sobre todo, el impulso de experiencias y proyectos de coordinacin entre diferentes niveles asistenciales y profesionales, est propiciando una importante mejora de la calidad y eficiencia del proceso clnico, convirtindose en uno de los ejes fundamentales de la EC. En este contexto, no debe olvidarse asimismo el papel a jugar por lo social que debe engranarse con lo clnico como otro ingrediente indispensable en el proceso de atencin a este tipo de pacientes. Prevencin y Promocin: Constituye un elemento indispensable para aumentar la eficacia de la EC, mediante las actuaciones en el mbito de accin institucional, y tambin local, incorporando una visin poblacional y comunitaria y propiciando el trabajo conjunto entre los profesionales clnico-asistenciales y los de salud publica. Se trata de actuar eficazmente sobre los principales factores de riesgo de las enfermedades crnicas potenciando estrategias como la cooperacin intersectorial.
Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad Paciente Activo: Como el anterior, atesora una importante capacidad de eficiencia y de mejora del proceso crnico derivado de la gran capacidad del paciente para entender la evolucin de su enfermedad y erigirse en protagonista del autocuidado. Atencin Sociosanitaria. Implica desarrollar la coordinacin sociosanitaria sobre todo a nivel de Atencin Primaria (AP), como garanta de una atencin integrada, contemplando el domicilio como principal provisor de cuidados, es decir, una atencin sanitaria y social simultanea, coordinada y estable, ajustada al principio de continuidad de atencin. Hospitales de Subagudos. Este proyecto aade una interesante dimensin al entramado de organizaciones que intervienen en el proceso del paciente crnico, al incorporar una visin mucho ms adaptada en recursos y bagaje de sus profesionales a sus peculiaridades, perfectamente conectada a la atencin primaria y resto de organizaciones y por ende, mucho ms eficiente en el uso de los recursos. Proyectos relacionados con la innovacin desde los profesionales: Innovacin desde los profesionales clnicos. Constituye el complemento necesario en la EC, al incorporar la visin y capacidad de generar conocimiento asistencial de los verdaderos conocedores del da a da del paciente crnico y su interaccin con el sistema sanitario. Kronikgune: Representa todo lo que el mundo de la investigacin puede aportar al manejo del paciente crnico constituyendo la mejor herramienta para situarnos en la vanguardia de la atencin al mismo. En un escenario de despliegue completo de esta accin multidimensional que maneja las numerosas poleas descritas en la EC (provenientes del Chronic Care Model) cabe esperar un horizonte con un paciente activo involucrado eficazmente en la autogestin de su proceso crnico, que observa numerosas prcticas de promocin/prevencin de su salud y cuya atencin est perfectamente organizada mediante una adecuada coordinacin entre los niveles asistenciales (primaria y especializada), entre profesionales (mdicos, enfermeras, administrativos), entre sectores (lo asistencial y lo social), entre mbitos (la salud pblica y lo asistencial) y entre servicios presenciales y no presenciales (consultas, Osarean, ingresos, etc). As mismo, la informacin inherente a su proceso se gestiona eficazmente (Osabide Global) y los profesionales que velan por su salud se coordinan adecuadamente a travs de estas herramientas (consultas no presenciales, telemedicina, tecnologas de la comunicacin y de la informacin) y su prescripcin farmacutica se gestiona de forma segura y eficaz ahorrando al paciente y profesionales engorrosos trmites administrativos. Adems, todo el caudal de conocimiento que surge de quien mejor conoce el proceso asistencial, es decir los propios profesionales, se recoge, potencia y canaliza mediante becas del Departamento de Sanidad y Kronikgune, as como a travs de proyectos e iniciativas plasmados en los Contratos Programa. Finalmente, los cambios introducidos en la financiacin y materializados a travs del Contrato Programa de las OOSS, plantean un nuevo escenario que contribuye a llevar la EC al terreno prctico, al empujar a las OOSS a trabajar conjuntamente, teniendo como centro el proceso asistencial del paciente, y a aplicar una visin poblacional que se concreta en intervenciones especficas basadas en la evidencia cientfica sobre segmentos de pacientes seleccionados mediante la estratificacin. Estos dos ltimos elementos, visin poblacional para ser mucho ms eficaces y eficientes en las intervenciones sanitarias y trabajo integrado de los diferentes actores sanitarios en el mbito local (micro sistemas), constituyen actualmente dos de los hitos ms importantes para la consecucin de los objetivos de la EC. El planteamiento de la EC esta basado en las mejores evidencias y practicas recogidas en el mbito internacional, que cuentan con resultados constatados. En el Sistema Sanitario Vasco, el trabajo de contextualizacin a nuestro entorno, esta aportando las claves para avanzar y para que los resultados sean efectivos y eficientes en nuestros centros. El progreso y dinamismo que requiere la EC, depende ahora de nuestra capacidad para extender todas estas lneas de trabajo a la totalidad de nuestro sistema sanitario, y sin duda, la implicacin decidida y cada vez ms numerosa de nuestros profesionales es el elemento clave que esta contribuyendo a ello. El camino esta definido, y tal y como se ha reseado, las herramientas diseadas y los cambios impulsados, representan una realidad con resultados tangibles que aportan a esta nueva forma de abordar la cronicidad, la materia prima imprescindible para avanzar. A continuacin se exponen las fichas de todos los proyectos de la EC recordando su definicin y objetivos, y aportando informacin resumida sobre actividades y resultados hasta la fecha y objetivos/acciones previstas para el 2012.
Enfoque Poblacional
Responsable proyecto: Jon Orueta
Estratificacin de la Poblacin
2011 esta informacin ha sido utilizada por la Subdireccin de Asistencia Sanitaria (oferta preferente) y en algunos proyectos estratgicos como Nuevos Roles de Enfermera y Batera Zainduz. En los Contratos Programa de 2012, la Direccin de Aseguramiento y Contratacin Sanitaria ha decidido incluir grupos de pacientes en las patologas ms prevalentes para realizar sobre ellas intervenciones sanitarias adecuadas a su nivel de complejidad.
Los modelos predictivos permiten estratificar a la poblacin en funcin de los cuidados sanitarios que requerirn el ao prximo. Ofrecen a las organizaciones sanitarias la oportunidad de intervenir proactivamente, diseando intervenciones especficas, adecuadas al nivel de necesidad de los distintos grupos de personas. La EC de Euskadi plantea el empleo de tales modelos, integrndolos con otras polticas y reas de cambio. A final de 2010 se realiz por primera vez una clasificacin prospectiva de la poblacin del Pas Vasco. En
DEFINICIN dEL PROYECTO

La estratificacin consiste en segmentar a la poblacin en diferentes grupos a partir del nivel de complejidad y comorbilidad de las personas. Este enfoque nos permite el diseo de intervenciones proactivas y especficas, adaptadas a las necesidades de atencin sanitaria de cada uno de estos grupos. Para llevarlo a cabo, se realiza una estimacin de los requerimientos futuros de asistencia sanitaria de cada ciudadano, segn sus caractersticas individuales. As ser factible identificar poblaciones diana, formadas por los conjuntos de pacientes que puedan beneficiarse de nuestras actuaciones. El proyecto Estratificacin parte como un estudio de investigacin cuyo objetivo es establecer la validez en nuestro medio de distintos mtodos de agrupacin de pacientes y, a partir de ellos, construir los modelos estadsticos prospectivos que proporcionarn para cada individuo una estimacin de consumo de recursos sanitarios en el ao siguiente. De manera simultnea, se est llevando a cabo la implantacin de estos sistemas en el mundo real. Desde el ao 2010 se realiza la estratificacin de toda la poblacin del Pas Vasco, basndonos en variables demogrficas, clnicas, sociales y utilizacin previa de recursos. Para ello se extraen anualmente datos ya registrados en los sistemas de informacin de Osakidetza y Dpto. de Sanidad y, actualmente, se est trabajando para desarrollar mecanismos que permitan que dicha recogida de datos se realice con una mayor periodicidad.
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS dEL PROYECTO.

Generales:
Proporcionar al Sistema Sanitario Vasco instrumentos para seleccionar a las personas que, por sus caractersticas demogrficas, clnicas, sociales y el coste previo de su atencin sanitaria, sean candidatos de intervenciones y programas especficos que se diseen.
A finales de 2010 se elabor el protocolo de un nuevo estudio de investigacin cuyos objetivos son conocer la capacidad de los modelos estadsticos desarrollados para predecir otras variables, as como comprobar el comportamiento de dichos modelos en subgrupos especficos de poblacin, esto es, pacientes crnicos afectos de determinadas enfermedades especficas. Con el fin de conocer las expectativas de los profesionales sanitarios de primaria respecto a la estratificacin, se est realizando un estudio cualitativo. En diciembre de 2010 se reunieron tres grupos de discusin de enfermeras y mdicos de familia.
Especficos:
Determinar la capacidad de diferentes modelos estadsticos, para predecir la utilizacin y consumo de recursos sanitarios. Estimar y comparar la validez de tales modelos predictivos para la identificacin de personas que realizarn un alto consumo de recursos sanitarios el ao siguiente a su valoracin. Implantacin de un sistema que permita la extraccin de la informacin registrada y su utilizacin secundaria para la realizacin peridica de la estratificacin de la poblacin de la CAPV. Analizar las actitudes y las percepciones de los profesionales sanitarios (clnicos y gestores) respecto a la estratificacin poblacional, su utilizacin en el Pas Vasco y las barreras para su aplicacin.
OBJETIVOS Y ACCIONES PARA EL 2012

Clasificacin prospectiva de toda la poblacin de la CAPV, mediante el sistema de case-mix denominado Ambulatory care groups (ACGs), empleando estimadores propios de nuestra organizacin. La Direccin de Aseguramiento y Contratacin Sanitaria ha decidido incluir en los Contratos-Programas de 2012 grupos de pacientes seleccionados con la herramienta de estratificacin para realizar sobre ellos intervenciones sanitarias adecuadas a su nivel de complejidad. Marzo 2012: Finalizacin del 1er. estudio y publicacin de sus resultados en una revista internacional de investigacin en servicios de salud de gran impacto. Mayo 2012: Puesta en marcha de un Plan de Difusin del Proyecto de Estratificacin en Osakidetza. Diciembre 2012: Finalizacin del estudio de investigacin n2. Elaboracin de un protocolo para la implantacin de una estructura suficiente, que permita que la estratificacin poblacional sea un proceso trimestral.
ACCIONES Y RESULTAdOS HASTA LA FECHA

Para realizar el estudio de investigacin se ha recopilado y depurado la informacin de los aos 2008 y 2009 de todas las personas mayores de 14 aos asignadas a Osakidetza. Los pacientes han sido clasificados en 3 sistemas de case-mix y se han desarrollado modelos estadsticos apropiados. Dicha informacin permitir el empleo de indicadores propios del Pas Vasco para realizar la estratificacin de la poblacin a partir de 2011. Implantacin de la Estratificacin en la Comunidad Autnoma. A final de 2010 se realiz por primera vez una clasificacin prospectiva de la poblacin del Pas Vasco. En 2011 esta informacin ha sido utilizada por la Subdireccin de Asistencia Sanitaria (oferta preferente) y en algunos proyectos.
2.1 Estrategia Integrada de Prevencin y Promocin de la Salud

Responsable proyecto: Mercedes Estbanez
Se trata de construir un marco comn de Prevencin y Promocin de la Salud, combinando las lneas estratgicas sobre los principales factores de riesgo de las enfermedades crnicas y priorizando el mbito local-comunitario. Una actuacin destacada en este mbito la constituye la elaboracin del borrador de la nueva ley de Salud Pblica (Propone un modelo asistencial integrador en el mbito local, denominado microsistema que integre las funciones tradicionales clnico-asistenciales con intervenciones de salud poblacional y la identificacin
de eficiencias). Ello requiere el trabajo conjunto de profesionales clnicos y profesionales de salud pblica. Otros aspectos reseables son: la definicin del Plan de Salud 2012-2020, la promocin de la actividad fsica en la CAPV (AKTIBILI), el plan Euskadi libre de humo de tabaco, la Evaluacin del impacto en salud (EIS), el plan de Salud Comunitaria, etc.

Crear un marco comn para las intervenciones de prevencin y promocin de la salud actuando sobre los principales factores de riesgo de las enfermedades crnicas. En l se agrupan diversas intervenciones concretas que se realizan:
Centralizadamente:
Evaluacin del impacto en salud (EIS). Nueva ley de Salud Pblica. Plan de salud comunitaria. Innovacin e investigacin en promocin de la salud. Plan de Euskadi libre del humo de tabaco. AKTIBILI. Promocin de la actividad fsica en la CAPV. Relacin y apoyo a entidades del tercer sector. Realizacin de la encuesta nutricional de la CAPV. Nuevo Plan de Salud 2012-2020. Prevencin de dependencias a sustancias en colaboracin con la Direccin de Drogodependencias.
Por iniciativas desde la base:

Centros Comarcales de Salud Pblica con actuaciones en prevencin y en cooperacin con los mbitos asistenciales locales (micro sistemas) y tercer sector. Acciones y consejo breve de prevencin con evidencia de efectividad (Prescribe Vida Saludable y otros).
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Generales:
Crear, apoyar y potenciar iniciativas de prevencin y promocin en el mbito de vida de las personas con patologas crnicas, es decir, mbito local-municipalbarrio-comunidad. Ofrecer y garantizar la cobertura institucional mediante un marco comn de prevencin y promocin de la salud y la cooperacin intersectorial.
AKTIBILI, promocin de la actividad fsica en la CAPV

Elaboracin del mapa de ofertas, recursos y prctica que ya se realiza a nivel municipal. Elaboracin del documento Marco para la accin y elaboracin de las propuestas de intervencin. Reunin consejeros y viceconsejeros de Sanidad y Cultura para liderar la adhesin del Gobierno Vasco a Aktibili. Visibilizacin del proyecto mediante: Creacin de la imagen de marca, AKTIBILI, y creacin de espacios en web (Osakidetza. net, Euskadi.net e Irekia).
Especficos:
Fomentar el desarrollo de actividades comunitarias desde el marco de la eficiencia y eficacia. Evaluar el Impacto en Salud de la CAPV. Pasos para la aprobacin y publicacin de la Ley de Salud Pblica de la CAPV. Desarrollar y evaluar AKTIBILI, para la promocin de la actividad fsica. Realizar el seguimiento y evaluacin del Plan Euskadi libre de humo de tabaco. Implantar el programa de Educacin Afectivo sexual en la Educacin Secundaria Obligatoria (ESO). Desarrollo e implantacin del Proyecto D-Plan: (Ficha especfica).
Plan Euskadi libre de humo de tabaco:

Formacin de profesionales sanitarios en deshabituacin individual (finalizada) y grupal (en marcha). Creacin y difusin del video de intervencin en tabaquismo. Difusin de la estrategia en todas las comarcas, centros de atencin especializada y salud mental.
Programa de educacin afectivo-sexual en adolescencia y juventud:

Realizado el estudio sobre la Sexualidad en la adolescencia de la Comunidad Autnoma Vasca. Perfiles de comportamiento sexual y estado de la educacin sexual en la ESO del Pas Vasco. Firma del convenio para la Coordinacin del Plan afectivo sexual con BIOEF. Elaborado el programa de educacin afectivo sexual.

Plan de activacin Comunitaria
Creacin del grupo de salud comunitaria y realizacin del diagnstico de situacin en relacin a los procesos comunitarios.
Ley de Salud Pblica:

En fase de redaccin.
Evaluacin del impacto en Salud en la CAPV:

Constitucin de la Comunidad de Prctica (CoP) dentro del Plan de Innovacin Pblica del Gobierno Vasco. Definicin de los objetivos, actuaciones y cronograma consensuado. Documento para el desarrollo de la estrategia de implantacin, de la capacitacin tcnica y de la difusin de la EIS.
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Plan de Salud 2012-2020

Evaluacin del Plan 2002-2010. Definicin y aprobacin de las metas del Plan 2012-2020, Constitucin de la comisin de coordinacin tcnica y planificacin de los grupos de trabajo.
Euskadi libre de humo de tabaco:

Finalizacin de cursos a profesionales sanitarios en deshabituacin tabquica, tanto de formacin individual como grupal. Implantacin en asistencia especializada de la estrategia de intervencin en consejo breve.
Desarrollo e implantacin del Proyecto D-Plan:

(Ficha especfica).
Programa de educacin afectivo-sexual en adolescencia:

Acciones para la comunicacin, formacin e implantacin del programa (febrero - diciembre 2012). Herramienta de evaluacin de competencias del alumnado (enero-junio 2012).

Plan de salud comunitaria.
Generar y potenciar alianzas entre A. Primaria, A. Especializada y Salud Pblica. Impulsar la participacin de la comunidad en la mejora de la salud y los cuidados de la enfermedad.
Ley de Salud Pblica:

Pendiente de publicacin.
Evaluacin del impacto en Salud en la CAPV:

Formacin de personal tcnico de Salud Pblica, de Ayuntamientos y de la Administracin. Proceso de elaboracin conjunta de evaluacin de impacto ambiental y de salud, abril - diciembre 2012.
Plan de Salud 2012-2020

Aprobacin por el Dpto. de Sanidad y por el Consejo de Gobierno del Gobierno Vasco (octubre - noviembre. 2011). Remisin a Parlamento Vasco (nov. 2012). Publicacin, estrategia de comunicacin y puesta en marcha (dic. 2012-2013).
Con relacin a AKTIBILI, promocin de la actividad fsica:

Reunin institucional (Departamentos del Gobierno Vasco, Diputaciones Forales, Ayuntamientos de capital, EUDEL) para aprobacin de las actuaciones (febrero 2012). Jornada de presentacin de AKTIBILI ante la sociedad (junio 2012). Diseo de herramientas necesarias, gestin de la comunicacin y seguimiento (enero - abril 2012).
Desarrollo e implantacin del Proyecto D-Plan:

(Ficha especfica).
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2.2 D-Plan

Responsable proyecto: Carmen Silvestre
El programa D-Plan es un programa de prevencin de la diabetes tipo 2 (DM 2) en la practica clnica. Despus de la identificacin de individuos de alto riesgo para el desarrollo de DM2 realiza una intervencin educativa intensiva y continuada de hbitos saludables: actividad fsica y alimentacin.
En el ao 2011 se han identificado 752 candidatos de alto riesgo a desarrollar DM 2 de 1300 encuestados. De ellos, 547 han accedido a formar parte del estudio de investigacin. Para el 2013 se pretende actuar sobre 2500 personas.

El programa D-Plan es un programa de prevencin de la DM 2 en la prctica clnica desarrollado en la Unin Europea tras la identificacin de individuos de alto riesgo para el desarrollo de DM 2. Realiza una intervencin intensiva y continuada que ha mostrado ser exitosa en condiciones experimentales. Consta de varias fases consistentes en: Cribado de sujetos con alto riesgo de desarrollar DM 2 mediante la escala FINDRISC. Programa de intervencin educativa consistente en 4 sesiones formativas grupales sobre modificacin de hbitos no saludables.
Revisiones anuales en los centros de salud para evaluar los resultados de la intervencin en la disminucin del riesgo de padecer diabetes. Para llevar a cabo el ensayo clnico, se seguirn 5068 individuos, durante dos aos, pertenecientes a 16 centros de Atencin Primaria que han sido asignados al azar al grupo de intervencin o de control.

Generales.
Evaluar e implantar un programa de intervencin para la prevencin de la DM 2 en personas no diagnosticadas, a riesgo de padecer la citada patologa, en una muestra de centros de Atencin Primaria de Osakidetza.
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Especficos:
Evaluar la factibilidad del proyecto (alcance, adopcin, implantacin y aceptabilidad) en los servicios de atencin primaria de Osakidetza. Estimar la efectividad atribuible a la intervencin D-Plan comparando los resultados de sus pacientes con los de centros control. Determinar la prevalencia de alto riesgo de diabetes mediante la escala FRINDISC. Evaluar el coste-utilidad incremental del programa.
Formacin entrevistadores para la evaluacin y para la intervencin continuada (nov. 2011). Datos preliminares de resultados de participacin (15/03/2011 30/12/2011). Cribado de pacientes: 1.300 pacientes de los cuales se identifican de alto riesgo de DM 2: 752 (58%). Participacin en el proyecto: 547: Centros control: 320 pacientes (89 % de los identificados de riesgo). Centros intervencin: 227 pacientes (58 % de los de alto riesgo). Talleres educativos: se han organizado 11 grupos (Total de participantes: 69). Impartidos por 29 enfermeras.

Diseo del proyecto. Participacin de 12 Centros de Salud/6 Comarcas de AP, 2 CS de OSI Bidasoa, 7 laboratorios de hospitales y 5 Biobankos. Compromiso de participacin de 206 profesionales (104 mdicos y 102 enfermeras). Un profesional coordinando el proyecto en cada centro. Seleccin y contratacin de persona de apoyo para el proyecto (compartida con Unidad de Investigacin de Bizkaia (UIAPB)). Formacin a Enfermera para la realizacin del cribado y la intervencin a los pacientes. Elaboracin de materiales para enfermeras y participantes. Cribado de pacientes y de talleres educativos. Diseo y creacin de formularios de registro de toda la informacin de los participantes en Osabide.

Revisin de la intervencin (cuando los centros hayan finalizado los talleres de intervencin de 2 grupos de participantes) (dic./2011-ene./2012). Informe de la revisin sistemtica sobre intervenciones para la prevencin de la DM 2. Elaboracin de memoria anual del proyecto (1 y 2) (mar/2012). Publicacin del protocolo del estudio y Difusin (marzo/2012). 1 Evaluacin anual de los participantes (abr. /2012). Informe preliminar de resultados (4 Trim. 2012).
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Responsable proyecto: Estbaliz Gamboa
Paciente Activo Paciente Bizia

de los pacientes el conocimiento para controlar de mejor manera su enfermedad crnica y el impacto que esta tiene en sus vidas y en relacin con su entorno. En el ao 2011 se han formado en autogestin de su salud 463 pacientes y para el ao 2012 se extender el programa al resto de las comarcas sanitarias por medio de su inclusin en CP, teniendo como objetivo alcanzar la cifra de unos 1500 pacientes activados.
El objetivo de este proyecto es capacitar a los pacientes crnicos para la autogestin de su enfermedad. El aspecto diferencial respecto a otro tipo de formacin consiste en que es impartida por personas que padecen la misma enfermedad. El programa pretende completar la labor de los profesionales sanitarios, no sustituirla, poniendo en manos

El proyecto de Autocuidado y Educacin al Paciente, Paciente Activo - Paciente Bizia, trata de facilitar al paciente las herramientas necesarias para potenciar su responsabilidad y autonoma. El programa consiste en 6 sesiones formativas que abarcan desde el fomento del ejercicio fsico o el uso apropiado de la medicacin hasta cuestiones como comunicacin con la familia y los profesionales sanitarios, entre otros temas. La primera fase del proyecto consiste en la realizacin de un ensayo
clnico aleatorizado sobre la Diabetes tipo II con una muestra de 556 pacientes procedentes de tres comarcas (Araba, Ekialde y Ezkerraldea) y de la Organizacin Sanitaria Integrada (OSI) Bidasoa divididos en dos grupos: control e intervencin. A todos ellos se les medirn variables de resultado en diabetes, calidad de vida, autoeficacia y utilizacin de servicios sanitarios con el fin de comprobar la efectividad del programa. Siguiendo la misma metodologa pero fuera del ensayo clnico se impartirn cursos de autocuidado para enfermos crnicos de cualquier patologa.
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Generales.
Ensear a autogestionar la enfermedad crnica, es decir, ser capaces de entender su enfermedad, de responsabilizarse de su salud y manejar de manera adecuada las distintas opciones de tratamiento. Analizar y evaluar la efectividad del programa sobre el control metablico, disminucin del riesgo cardiovascular, calidad de vida, y autonoma de los pacientes con diabetes tipo 2.
Se han realizado 2 cursos en los que se ha formado a 37 lderes: (32 sanitarios y 5 pacientes). Se han realizado 40 cursos (Tomando control de su salud: 9; Manejo personal de la Diabetes: 31) en los que se ha formado a 463 pacientes. Se han realizado encuestas de satisfaccin tras la finalizacin de los cursos, tanto a nivel de usuarios como a nivel de los formadores de los grupos. Ambas encuestas han sido muy positivas, los pacientes han dado una nota media sobre la satisfaccin general del curso de 4,7 sobre 5. Los formadores, han dado un 4,3 sobre 5.
Especficos:
Evaluar la eficacia en la mejor utilizacin de los servicios sanitarios. Evaluar el impacto del sobre el coste de la medicacin utilizada por la poblacin diabtica. Evaluar la mejora en la prctica de la actividad fsica y composicin de la dieta. Evaluar la factibilidad de la implementacin del programa en la comunidad.

Anlisis y evaluacin de los resultados del Ensayo Clnico a los 12 meses. (Grupo intervencin versus control). Obtener una bolsa de unos 60 pacientes Instructores en el programa. Extender el Programa al resto de las comarcas sanitarias del Pas Vasco, por medio de la inclusin del Programa Paciente Activo en Contrato Programa 2012. Formar a 1000 / 1500 pacientes. Adaptacin de la metodologa Stanford a la realidad de Euskadi . Buscar acuerdos de colaboracin con Instituciones, empresas, asociaciones de pacientes, vecinos, etc para poder impartir la formacin en el curso Tomando control de su salud. Desarrollar un equipo de trabajo duradero y estable, que gestione el proyecto. Adaptacin del programa al Plan de Euskadi libre de humo en colaboracin con la Subdireccin de Asistencia Sanitaria. Establecer circuitos y mecanismos de difusin del programa. Disear soporte on-line para la imparticin de los cursos.

Formacin, segn la metodologa de la U. de Stanford, de los instructores del programa. Estas personas deben impartir 3 cursos para ser acreditados como Master Trainer y poder formar a los pacientes que hayan asistido al programa y quieran ser lderes en futuros grupos. Para dar a conocer el programa tanto a la poblacin como al personal sanitario, se han realizado: Sesiones clnicas en los centros. Entrevistas en medios de comunicacin. Presentacin del proyecto en diversos congresos. Se ha colaborado en la difusin del programa en diferentes organizaciones e instituciones; Gobierno de Canarias, Kronet, Red de salud mental de Bizkaia, Gobierno de Valencia, Instituto Cataln de la Salud, Plan de Euskadi libre del humo de tabaco y asociaciones de pacientes.
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Responsable proyecto: Jos Asua
Apoyo a las Asociaciones de Pacientes Crnicos

va web y para la creacin de una red social web 2.0 entre sus miembros. En la actualidad se ha completado el desarrollo de todas las plataformas tecnolgicas tanto de las Asociaciones de Profesionales (22 Asociaciones) como las de pacientes (44 asociaciones). Para el 2012 se completar la iniciativa hacindola extensiva a las 140 Asociaciones de pacientes y profesionales identificadas en Euskadi.
Este proyecto estratgico servir a las asociaciones de pacientes para conseguir una comunicacin ms fluida y activa entre sus miembros, facilitndoles la socializacin del conocimiento existente mediante el aprovechamiento de las nuevas tecnologas (Web 2.0). Se estn llevando a cabo convocatorias anuales de ayuda a las asociaciones de pacientes y cuidadores crnicos, as como de profesionales sanitarios, orientadas a que desarrollen su estrategia de comunicacin

Fortalecimiento de las asociaciones de pacientes para el abordaje en la mejora de la salud a travs de las tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC). Por ello se llevan a cabo convocatorias anuales de ayudas a las asociaciones de pacientes y cuidadores crnicos as como de profesionales sanitarios, orientadas a que desarrollen su estrategia de comunicacin web y de creacin de una red social con mentalidad web 2.0. Adems se pondr en manos de los pacientes crnicos de la CAPV un espacio de comunicacin digital que facilite la interaccin entre pacientes crnicos de distintas patologas. (KRONET Comunidad vasca de pacientes).

Generales.
Fomentar la colaboracin y cooperacin de las asociaciones de forma ms efectiva con el sistema sanitario y sus lneas estratgicas. Contribuir a la innovacin y modernizacin de las entidades o asociaciones de personas afectadas y familiares a travs de la incorporacin de las TIC a su vida cotidiana.
Crear sistemas basados en TICs orientados a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Especficos:
Dotar a las asociaciones de pacientes de plataformas tecnolgicas para: El fomento de la comunicacin bidireccional. Generar documentacin accesible, veraz y sencilla sobre la patologa.
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Evolucin de los Proyectos 2010-2012 Difundir y dinamizar las acciones que se realizan desde la Asociacin. Dotar a las asociaciones de profesionales de plataformas tecnolgicas para el fomento de la comunicacin bidireccional generando entornos de Gestin del Conocimiento.

Se han concedido ayudas econmicas a 44 asociaciones de pacientes y a 22 asociaciones profesionales (2010). Se ha completado el desarrollo de todas las plataformas tecnolgicas tanto de las asociaciones de pacientes (44 asociaciones) como las de profesionales (22 asociaciones). Se ha elaborado un plan formativo para la ciudadana en el uso de las correspondientes plataformas tecnolgicas. Tambin existe un plan de formacin para los gestores de las asociaciones, as como un plan de Empendrizaje Social para los Gerentes/Administradores de las mismas. La Comunidad Vasca de Pacientes (KRONET) est finalizada y su apertura al pblico se realizar prximamente. Se ha conformado el II Encuentro del Comit Estratgico del Tercer Sector. Se ha redactado la memoria de actividades de la secretara tcnica en esta primera edicin y recopilacin de encuestas de las Asociaciones sobre la consecucin de este proceso.

Completar la iniciativa y hacerla extensiva hasta las 140 Asociaciones de pacientes y profesionales identificadas en Euskadi. Completar las acciones formativas para la ciudadana con el fin de reducir la brecha digital existente. Se plantean 3 sesiones de interaccin con formato de WorldCaf, con el tejido asociativo al objeto de recoger iniciativas y opiniones sobre la EC. Plan de presentacin de Kronet y las plataformas de las asociaciones que fueron resueltas en la 1 Orden de Subvenciones. Plan de seguimiento y dinamizacin de los proyectos ya consolidados de las primeras 44 asociaciones con un proyecto de acompaamiento. Crear proyectos conjuntamente con las asociaciones que tengan mayor alcance, p.ej. prescribe vida saludable vida saludable, plataformas de crowd-funding, buscadores especficos para personas con discapacidades fsicas/biolgicas.
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Continuo de Atencin
Responsable proyecto: Mikel Ogueta Lana
Historia Clnica Unificada: Osabide Global

La implantacin total en la Atencin Especializada se finalizar en marzo de 2012 y su extensin, que contempla la integracin con la Atencin Primaria, a finales de ao.
Esta herramienta permite recoger toda la informacin de inters de cada paciente para que todos los profesionales implicados en la labor asistencial la compartan y ayude as a la toma de decisiones.

La historia clnica electrnica nica (Osabide Global) ser una herramienta que permitir a los profesionales tener una visin integral y global del paciente/usuario de la sanidad vasca, independientemente en qu nivel asistencial se encuentre. Se constituye el grupo de trabajo (G12) el 20 de noviembre 2010, compuesto por mdicos y enfermeras de diferentes OOSS y mbitos asistenciales de Osakidetza. Se crearon subgrupos de trabajo de profesionales sanitarios de diversos niveles asistenciales para detectar las necesidades clnicas. En dichas reuniones de trabajo han participado unos 800 profesionales, junto a profesionales de apoyo informtico.

Generales.
Crear y desplegar Osabide Global para todos los niveles asistenciales y profesionales para que stos puedan disponer del 100% de la informacin clnica de un paciente las 24 horas del da desde cualquier punto de atencin de Osakidetza.
Especficos:
Prestar una atencin continua independientemente de donde se de la asistencia sanitaria, con seguridad, y con una visin global e integral.
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Evolucin de los Proyectos 2010-2012 Posibilitar el intercambio de datos, la comunicacin, y la implicacin de los profesionales. Propiciar la coordinacin interservicios y organizaciones mediante el uso de una historia nica por paciente/usuario, nicos datos.

Para marzo 2012 est prevista la finalizacin de la implantacin de Osabide Global en toda la atencin especializada de Osakidetza. Integrar los resultados de todos los dispositivos tecnolgicos (radiologa digital, etc.) utilizados en Osakidetza. Aumentar la integracin de imgenes a otras especialidades como cardiologa, ginecologa, etc., tal como se ha hecho con la radiologa. Continuar con la integracin primariaespecializada, aumentando los mdulos comunes entre ambas reas asistenciales (pacientes, callejero, receta electrnica, cartilla del embarazo, etc.). Potenciar las Consultas No Presenciales como elemento de comunicacin integrada entre niveles asistenciales en la historia clnica. Identificar (marcar) en la historia clnica grupos de pacientes estratificados para llevar a cabo sobre ellos intervenciones adecuadas. Ej. Pacientes pluripatolgicos, Insuficiencia cardiaca (IC), DM tipo II, EPOC ligados al Contrato-Programa 2012.
ACCIONES Y RESULTAdOS HASTA LA FECHA:

Validacin de la aplicacin Informtica. Implantacin de Osabide Global en 16 Hospitales de Osakidetza (88%) y ms de 50 consultas externas extrahospitalarias (CCEE) de la red, tras un proceso de formacin previa a los profesionales sanitarios. Durante la implantacin se han registrado ms de 770.000 evolutivos (399.835 en CCEE, 286.626 en hospitalizacin y 78.558 en hospitalizacin a domicilio), por 40 servicios diferentes de la red que incluyen tanto reas mdicas como quirrgicas. Implantacin de las Consultas No Presenciales (atencin primaria y especializada) en algunas especialidades como dermatologa, traumatologa y endocrino, entre otras. Desde la atencin primaria es posible acceder a toda la informacin registrada en Osabide Global (informes de hospitalizacin, urgencias, de pruebas, de radiologa con su imagen correspondiente, evolutivos, constantes, etc.). Citacin priorizada para determinadas patologas entre la atencin primaria y especializada.
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Continuo de Atencin
Responsable proyecto: Eduardo Grate Guisasola
Atencin Clnica Integrada

da rea local de salud (microsistema). Existen 120 aproximadamente. Como herramienta que favorecer la atencin clnica Integrada se han definido los Planes de Intervencin Poblacional (PIP) incluidos en el ContratoPrograma 2012, que incorporan la definicin y desarrollo de rutas clnicas en pacientes seleccionados por estratificacin; este ao se han priorizado cuatro grupos de patologas prevalentes: pacientes pluripatolgicos; pacientes con DM tipo II; IC y EPOC.
Este proyecto pretende desarrollar experiencias de integracin asistencial tanto de tipo organizativo como por medio de procesos asistenciales, entre la atencin primaria y la atencin especializada. En este sentido se han creado de manera normativa cuatro organizaciones sanitarias integradas (OSIs) y una Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB). As mismo existen numerosas iniciativas y proyectos de integracin clnica en torno a patologas prevalentes entre las OOSS de atencin primaria y especializada que intervienen sobre una determina-

Existen diversas experiencias de integracin en marcha en Euskadi, que se dividen en dos grupos en funcin de su tipologa: por un lado, las experiencias que suponen la unificacin de diferentes dispositivos asistenciales en una nica Organizacin Sanitaria Integrada (OSI), y Red de Salud Mental (RSM), y por otro lado, experiencias centradas en la integracin de procesos asistenciales.
Todas ellas pretenden garantizar la continuidad asistencial mediante el desarrollo de sistemas integrados de salud a nivel local al objeto de dar una respuesta de calidad y eficiencia al paciente crnico.
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OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS dEL PROYECTO

Generales.
Reorientar las OOSS hacia modelos ms integrados para dar una respuesta de calidad y eficiencia al paciente crnico.
Especficos:
Creacin de organizaciones sanitarias Integradas (OSIs). Desarrollar iniciativas de integracin clnica en torno a procesos asistenciales. Impulsar y dinamizar estrategias de integracin asistencial a travs de los Planes locales de Cronicidad.
Las rutas clnicas, mencionadas constituyen actividades de integracin del proceso clnico en las patologas referidas y se despliegan en 11 reas Integradas de Salud (AIS), que son: (AIS C. Bilbao-H. Universitario Basurto - H. Sta. Marina; AIS C. Interior-H. Galdakao-Usnsolo - H. Sta. Marina; AIS C. Uribe-H. Gorliz H. Universitario Cruces; AIS C. Ezkerraldea -H. Gorliz H. San Eloy - H. Universitario Cruces; AIS C. Araba - H. Universitario Araba-H. Leza; AIS C. Gipuzkoa - H. Universitario Donostia; AIS Sub-Comarca Tolosaldea H. La Asuncin; OSI Bidasoa; OSI Mendaro; OSI Alto Deba; OSI Goierri-Urola). Celebracin de diversas Jornadas de difusin, tanto a nivel de centro como institucionalmente, en las que se han presentado y debatido los diversos modelos integradores existentes tanto en Osakidetza como en otras partes del Estado. Participacin en la Conferencia de Sevilla junto a las Sociedades Cientficas de Medicina Interna y SEMFYC. Se ha creado un Marco Evaluativo de las experiencias de Integracin Asistencial.

Creacin de la Red de Salud Mental de Bizkaia, mediante Real Decreto 345/2011. Creacin y pilotaje de OSI Bidasoa mediante Acuerdo del Consejo de Administracin el 13 de diciembre de 2010. Implantacin de tres nuevas OSIs en el rea de Gipuzkoa mediante Acuerdo del Consejo de Administracin de Osakidetza del 3 de octubre de 2011. (OSI Bajo Deba, OSI Alto Deba, OSI Goierri-Alto Urola). En los dos ltimos aos, se estn desarrollando en la red de Osakidetza numerosas iniciativas/proyectos especficos de Integracin del proceso asistencial basados en una adecuada coordinacin de niveles, incluyendo alianzas entre profesionales de ambos mbitos, en algunos casos incluyendo tecnologas de la comunicacin (Telemedicina,...), etc. En la mayora de los casos, estas experiencias provienen del mbito de las innovaciones desde los profesionales. En conjunto, el nmero actual de estas experiencias se puede cifrar en unas 120 aproximadamente. Recientemente, con la definicin del Contrato-Programa de 2012, estas actividades de integracin del proceso asistencial han experimentado un impulso mediante los Planes de Intervencin Poblacional (PIP) incluidos en el mencionado Contrato-Programa. Estos PIPs incorporan la definicin y desarrollo de rutas clnicas, en pacientes seleccionados por estratificacin, en cuatro grupos de patologas prevalentes: Pacientes Pluripatolgicos Pacientes con Diabetes Mellitus tipo II; IC y EPOC. Asimismo incluyen actividades de soporte a la autogestin y prevencin/promocin.
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Evaluacin de los resultados intermedios tanto de las OSIs como de la reas Locales Integradas de Salud (AISs), avanzando hacia el seguimiento del nuevo modelo de contrato programa 2012. Evaluacin de las diferentes iniciativas de integracin mediante el uso del Marco Evaluativo. Extensin de aquellas experiencias y/o procesos asistenciales que hayan mostrado resultados adecuados en cuanto a eficacia, eficiencia y satisfaccin. Identificacin e impulso de nuevos procesos clnicos para incorporar a los PIPs. Organizacin de una jornada de buenas practicas en integracin asistencial. Participacin en foros nacionales e internacionales sobre experiencias integradoras en cronicidad.
Continuo de Atencin
Responsable proyecto: Adela Olaskoaga Arrate
Desarrollo de Hospitales de Subagudos

ha constituido asimismo la Unidad de Gestin Clnica (UGC) de pacientes frgiles y convalecientes del H. Universitario Donostia. Se estn desarrollando los planes funcionales de los hospitales de subagudos de Eibar y H. Universitario de Alava. En trminos generales, actualmente se estn desarrollando rutas asistenciales junto con hospitales de agudos y atencin primaria para la atencin a pacientes pluripatlogicos y tambin modelos de valoracin integral para estos pacientes.
Se trata de desarrollar un modelo de hospital de subagudos (HsA) que pueda tratar las reagudizaciones, la convalecencia y la rehabilitacin de enfermos crnicos de forma ms adecuada para el paciente y eficiente en trminos del sistema sanitario. Asimismo, es un hospital estrechamente conectado con la comunidad, con la atencin primaria y el resto de recursos sanitarios y sociosanitarios. En esta fase de evolucin se encuentran los hospitales de Gorliz y Santa Marina as como el H. de Leza. Se

Se trata de consolidar un nivel de atencin especializado dirigido a personas con enfermedades crnicas complejas, en el que se realice un abordaje integral de la situacin de estos pacientes atendiendo especialmente a sus necesidades de recuperacin funcional. La rehabilitacin, dirigida a estos pacientes o a perfiles diferentes (neuromuscular postquirrgico, neurolgico post-ictus, etc) es otro de los terrenos de trabajo que distinguen a estos centros.
Los hospitales de medialarga estancia actuales, dentro de su heterogeneidad, representan un vehculo privilegiado para hacer frente a esta necesidad. Por lo tanto, se est desarrollando un modelo de hospital de subagudos (HsA) que pueda tratar las reagudizaciones, la convalecencia y la rehabilitacin de enfermos crnicos de forma ms adecuada para el paciente y eficiente para el sistema sanitario.
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Generales.
Asegurar una atencin integral en los hospitales de subagudos, basada en evidencias adecuadas y con cuidados orientados a restablecer la estabilidad clnica y las funciones deterioradas. Disear e implementar planes de atencin coordinada entre la atencin primaria, hospitales de agudos y los HsA para la atencin a las personas con enfermedades crnicas complejas.
Hospital de Subagudos del Hospital Universitario Araba

Plan funcional en elaboracin.
Hospital Gorliz.
Establecidos con Emergencias acuerdos de derivacin directa. Establecidos procedimientos para asegurar la continuidad de cuidados al alta. Establecidos con el Instituto Foral de Bienestar Social (IFAS) y resto de residencias de mayores acuerdos de derivacin directa. Iniciados procesos de formacin de profesionales en residencias de mayores. Desarrollo de grupos de trabajo con C. Uribe, C. EzkerraldeaEnkarterri, H. Universitario Cruces y H. San Eloy para establecimiento de circuitos en atencin a pacientes pluripatolgico.

Hospital de Leza
Desarrollo del proceso integrado cuidados paliativos. Desarrollo del proceso integrado para la atencin a la EPOC con atencin primaria AP. Protocolo con Bienestar Social para agilizar salida en pacientes pendientes de valoracin de dependencia. Reuniones de consenso con Hospital Universitario Araba y Comarca Araba para plasmar las bases del futuro Plan de Intervencin Poblacional.
Hospital Santa Marina

Elaboracin, planificacin y difusin de la estrategia del hospital 2011-2013 como Hospital de Subagudos. Definicin, planificacin y desarrollo de la Unidad de da. Desarrollo de grupos de trabajo con C. Bilbao y H. Universitario Basurto, C. Interior y H. Galdakao-Usnsolo para establecimiento de circuitos en atencin a pacientes pluripatolgicos. Identificacin de reas de mejora a travs de grupos focales con cuidadores de pacientes. Anlisis de la eficacia y deteccin de reas de mejora en el mbito de la asistencia social. Participacin en el proyecto de nuevos roles de enfermera: enfermera de enlace hospitalario. Colaboracin en los proyectos PROMIC y TELBIL.
Hospital Donostia (UGC de pacientes frgiles y convalecientes)

Consolidacin de la UGC: designado jefe de la unidad y asignados a la unidad los servicios de medicina interna MBE, rehabilitacin y hospitalizacin a domicilio. Elaborado mapa de procesos. Desarrollado proceso convalecencia de pacientes neuroquirrgicos, ictus, postoperatorios complejos (ciruga, traumatologa) y otras cirugas, procedentes de intensivos. Establecido con AP el proceso de atencin a pacientes que reingresan con patologa crnica agudizada. Establecido el proceso de atencin con residencias gerontolgicas.
OBJETIVOS Y ACCIONES PARA EL AO 2012

Generales:
Desarrollo de rutas asistenciales junto con hospitales de agudos y AP para pacientes pluripatolgicos. Utilizacin de modelos de valoracin integral de paciente crnico para pacientes pluripatolgicos.
Hospital de Eibar
Redactado el plan funcional. Licitado el proyecto constructivo.
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Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad Implantacin de un protocolo para la deteccin precoz de riesgo social y actuaciones subsiguientes. Desarrollo de un programa de rehabilitacin en hospital de da, de prtesis de rodilla, en coordinacin con hospitales de agudos para mejorar la eficiencia en la utilizacin de camas. Incorporacin de un neuropsiclogo (dao cerebral, atencin a los dficits cognitivos). Proyecto de atencin con telemonitorizacin a pacientes con disfagia en domicilio. Proyecto de colaboracin con la Asociacin de familiares y pacientes de dao cerebral. Programa de ampliacin y adecuacin de rehabilitacin para pacientes de la Unidad de cuidados paliativos. Revisin y propuestas de programas para los pacientes con patologas crnicas osteoarticulares potenciando el papel de pacientes activos.
Hospital de Leza
Se establece intervencin especfica en el rea integrada de Araba por contrato programa para pacientes estratificados: pacientes plutipatolgicos, EPOC e IC.
Hospital Donostia (UGC de pacientes frgiles y convalecientes)

Negociacin de objetivos y contrato para 2012; prevista la firma de contrato en febrero 2012 (en funcin de contenidos concretos de contrato programa). Ampliacin a otras Unidades de Atencin Primaria (UAP) del proceso de atencin a pacientes que reingresan con patologa crnica agudizada. Previsible ampliacin a otras residencias, en funcin de las prioridades de la Direccin Territorial de Sanidad (DTS) del proceso de atencin con residencias gerontolgicas.
Hospital Santa Marina

Desarrollo de la figura del cuidador activo: educar y formar a las familias y cuidadores posibilitando un mayor protagonismo/responsabilidad en el cuidado al paciente. Consolidacin y potenciacin de la Unidad de cuidados paliativos: Creacin de unidad de gestin clnica. Despliegue de la estrategia planificada para el cuidado integral e individualizado de los pacientes pluripatolgicos en los microsistemas: Comarca Bilbao y Comarca Interior. Definicin y despliegue de la estructura organizativa del hospital adaptndola a las nuevas modalidades y necesidades asistenciales (de organizacin por servicios a organizacin por necesidades de pacientes). Definicin y despliegue de alianzas con residencias para facilitar la continuidad asistencial de los pacientes.
H. Subagudos de Eibar
Redaccin del Proyecto constructivo.
Hospital de Subagudos del Hospital Universitario Araba

Plan funcional en elaboracin.
Hospital Gorliz
Revisin y desarrollo de programas compartidos en el rea de coordinacin socio-sanitaria con ayuntamientos y Diputacin Foral. Incorporacin de representantes de las residencias de mayores de las comarcas de referencia al grupo de valoracin del paciente pluripatolgico.
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Continuo de Atencin
Responsable proyecto: Inmaculada Snchez Martn
Competencias Avanzadas de Enfermera

Para la evaluacin de la eficacia de estos roles se han utilizado cuestionarios de calidad de vida, de satisfaccin de pacientes y cuidadores, de satisfaccin de profesionales y registros de reingresos y de las intervenciones realizadas. Resultados obtenidos hasta la fecha: Necesidad de implantar las competencias de las EGEH y EGCA. Asuncin de las competencias de la EGC en los equipos de AP y utilizar un sistema de informacin integrado con definicin de estndares de actividad y protocolos de actuacin.
Este proyecto trata de elaborar una propuesta para el desarrollo de competencias avanzadas de enfermera enfocadas hacia la atencin a la cronicidad en Osakidetza. Para ello se han diseado e implantado 8 experiencias piloto con la participacin de 24 enfermeras combinando diferentes roles: Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario (EGEH), Enfermera Gestora de la Continuidad (EGC) y Enfermera Gestora de Competencias Avanzadas (EGCA). En estas experiencias se ha intervenido sobre 900 pacientes.

Desarrollar y desplegar en la prctica nuevos roles de enfermera enfocados hacia la atencin de la cronicidad. Para ello, se ha definido una estrategia y metodologa para su puesta en marcha que contempla 5 fases: Fase I.- Definicin Marco Competencial: Estudio Benchmarking y sesiones Grupos de Trabajo interdisciplinar. Fase II.- Diseo, formacin y lanzamiento de Pilotos. Fase III.- Pilotajes. Fase IV.- Evaluacin y Reflexin Estratgica segn resultados. Fase V.- Implantacin de las nuevas competencias en Osakidetza.
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Generales.
Elaborar una propuesta para el desarrollo de competencias avanzadas de enfermera enfocadas hacia la atencin a la cronicidad en Osakidetza. Reflexionar sobre posibles marcos competenciales y necesidades para su implantacin y despliegue en el Sistema Vasco de Salud.
Piloto 6.- H. Universitario Araba (2 EGEH) y Comarca Araba (EGC). Piloto 7.- H. Zumrraga (EGEH) y Comarca Mendebaldea (EGCA). Piloto 8.- Tolosaldea (EGC) y la Clnica la Asuncin. Colaboracin de otros proyectos estratgicos como el de Estratificacin y Osarean. Elaboracin: check-list, hojas seguimiento, mapas relacionales e indicadores por piloto. Celebracin de reuniones semanales de seguimiento de pilotos y tutorizacin. Puesta en marcha de Wiki colaborativa para informacin, comunicacin, coordinacin y seguimiento de pilotajes. Seleccin e implantacin de cuestionarios de satisfaccin y de calidad de vida para pacientes y cuidadores. Diseo e implantacin del sistema de contraste y evaluacin de actividad y resultados antes y despus de la implantacin de los nuevos roles de enfermera. Unificacin de bases de datos para la explotacin final de los datos. Adjudicada financiacin por Kronikgune para la explotacin de datos relativos al proyecto. Recogida de informacin preliminar de actividad y resultados por piloto. En la actualidad en proceso de elaboracin de informes preliminares por piloto, disponiendo ya de informes relativos a pilotos 2 y 4.
Especficos:
Identificar nuevas competencias en las enfermeras de Osakidetza para la atencin integrada y continua al paciente crnico. Disear e implantar las competencias a travs de experiencias piloto. Evaluar la eficacia de las competencias pilotadas en resultados de salud y calidad de vida en personas con patologas complejas de larga duracin, as como su satisfaccin con la atencin y la de los profesionales implicados.

Anlisis, diseo y definicin de las nuevas competencias de enfermera a travs de la realizacin de un Benchmarking Nacional e Internacional de experiencias en Enfermera de gestin de caso y grupo de trabajo interdisciplinar. Identificacin y formacin de los nuevos roles a pilotar: EGEH, EGC y EGCA. Desarrollo de un estudio clnico, finalizado en diciembre del 2011, basado en 8 pilotos en el que han intervenido 24 enfermeras distribuidas en un total de 21 organizaciones sanitarias entre hospitales y comarcas de atencin primaria. Aproximadamente 900 pacientes captados. Piloto 1.- Centros de Hondarribia; Dunboa e Irn Centro y Hospital de Bidasoa (EGC). Piloto 2.- H. Universitario Donostia (EGEH) y Centro Beraun (EGC). Piloto 3.- H. Universitario Cruces (EGEH) y Comarca Uribe Costa (EGCA). Piloto 4.- H. Santa Marina (EGEH) y Comarca Bilbao (EGCA). Piloto 5.- H. San Eloy (supervisoras-EGEH) y Comarca Ezkerraldea (EGC).

Elaboracin, validacin, implantacin y anlisis de las encuestas de satisfaccin a profesionales, pacientes familiares a realizar en febrero abril 2012. Recogida de informacin preliminar de actividad y resultados por piloto. Finalizacin de informes de resultados por piloto. Realizar informe final dnde se incluir el anlisis, evaluacin y extraccin de conclusiones por rol, las mejoras y propuestas de acciones para la posible extensin: abril-mayo del 2012. Intensificar la difusin y comunicacin del proyecto y sus objetivos hacia los profesionales de medicina y enfermera de AP y AE. Sistematizar circuitos y prctica asistencial en el seguimiento de los pacientes captados estableciendo mnimos de atencin para todas las organizaciones. Implantacin de la propuesta a lo largo del 2012.
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Continuo de Atencin
Responsable proyecto: Elena Elosegi
Colaboracin Sociosanitaria
Se han elaborado los Planes operativos territoriales, se ha creado una unidad de ortogeriatra en Gipuzkoa, se han puesto en marcha 3 equipos piloto de coordinacin sociosanitaria. El ao 2012 se completar el diseo de un nuevo modelo de planificacin, financiacin y atencin sociosanitaria; se elaboraran protocolos de coordinacin que garanticen una atencin integral. Tambin se contar con la Interoperabilidad de los sistemas de informacin sanitaria y social.
Este proyecto va dirigido a las personas que necesitan una atencin sanitaria y social simultnea, coordinada y estable. Implica la valoracin integral de los pacientes y engloba todos los elementos de atencin a la cronicidad desde la vertiente de atencin sociosanitaria a travs de la reorganizacin y coordinacin del sistema sanitario y de los servicios sociales. Asimismo, contempla el domicilio como principal mbito de provisin de cuidados. En febrero de 2011 se aprob el Documento Marco para la elaboracin de las directrices de la atencin sociosanitaria para la CAPV.

Este proyecto esta enfocado a las personas que, por causa de graves problemas de salud o limitaciones funcionales y/o riesgo de exclusin social, necesitan una atencin sanitaria y social simultanea, coordinada y estable, ajustada al principio de continuidad de atencin. Implica la valoracin integral de los pacientes y engloba todos los elementos de atencin a la cronicidad desde la vertiente de atencin sociosanitaria, no slo mediante la incorporacin de nuevos recursos, sino a travs de la reorganizacin y coordinacin del Sistema Sanitario y de los Servicios Sociales.

Generales.
Desarrollar los servicios sociosanitarios, potenciando la coordinacin sociosanitaria a nivel de atencin primaria (AP) mediante equipos interdisciplinares, como garanta de una atencin integrada en el continuo asistencial, contemplando el domicilio como principal mbito de provisin de cuidados.
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Especficos:
Implantar un sistema de informacin en el que confluyan los dos sistemas potenciando las estructuras organizativas existentes, dotndolas de mayor poder vinculante y desarrollando las estructuras necesarias de coordinacin a nivel comunitario. Determinar los convenios de colaboracin necesarios para cubrir la atencin sociosanitaria de las personas susceptibles de la misma. Desarrollar un modelo de atencin temprana para la CAPV. Aprobar un plan de accin entre las administraciones y departamentos con competencias en sanidad sobre enfermedades raras en la comunidad. Desarrollar una red de equipos de atencin primaria sociosanitaria que responda de forma integral e integrada a las necesidades de la poblacin diana. Promover la formacin, la investigacin y la innovacin en el espacio sociosanitarios.
Gipuzkoa: Creacin de la Unidad de Ortogeriatra, entre el Hospital Universitario Donostia y la Fundacin Mata para el proceso de fractura de cadera. Primer ao: 390 pacientes atendidos y 26 millones de ahorro estimado. Creacin de una Unidad de patologa dual sociosanitaria. Atencin por la Red de Salud Mental a Unidades de Psicogeriatra en Centros Residenciales. Protocolo de planificacin de altas sociosanitario implantado. Tres equipos sociosanitarios en funcionamiento.

Diseo de un nuevo modelo de planificacin, financiacin y atencin sociosanitaria en centros residenciales. Modelo de atencin temprana para la CAPV. Interoperabilidad de los sistemas de informacin sanitaria y social. Diseo de protocolos de coordinacin sociosanitaria que garanticen una atencin integral e integrada a las necesidades cambiantes de la poblacin diana. Reorganizar y mejorar la atencin a personas con problemas de salud mental. Establecer alianzas con las asociaciones de personas afectadas y familiares. Elaboracin de Planes territoriales locales. Gua de evaluacin de proyectos sociosanitarios. Diseo de un modelo de servicio de teleasistencia avanzada.

28/2/2011: Aprobacin por el Consejo vasco de atencin sociosanitaria del Documento Marco para la elaboracin de las directrices de la atencin sociosanitaria y del modelo de atencin temprana para la CAPV. Creacin del Centro Vasco de Innnovacin Sociosanitaria (Etorbizi), cuyo fin es el impulso y la articulacin de iniciativas de investigacin, desarrollo e innovacin de carcter sociosanitario para la prevencin y atencin de situaciones derivadas del envejecimiento, las enfermedades crnicas, la discapacidad o la dependencia. Planes operativos Territoriales: Aprobacin del Plan Operativo Sociosanitario de Gipuzkoa y de Araba entre los agentes implicados. Propuesta elaborada pendiente de aprobacin en Bizkaia. Septiembre 2011: Firma del Convenio para la Mejora de la Atencin Sociosanitaria en lava. Bizkaia: Externalizacin de pacientes psiquitricos. En 2010 han salido de los hospitales psiquitricos a pisos tutelados 15 nuevos pacientes, financiados al 50% por la Direccin Territorial y la Diputacin de Bizkaia. A finales de 2010 haba 222 plazas residenciales concertadas y 500 de centros de da. Adems, la Red de Salud Mental tiene otras 200 plazas de hospital de da y 16 en pisos tutelados.
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Continuo de Atencin
10 Financiacin y Contratacin
Responsable proyecto: Patricia Arratibel
Este proyecto trata renovar el proceso de contratacin de servicios sanitarios convirtindose en 2012 en palanca de cambio y acelerador en la creacin de micro sistemas. Estos micro sistemas estn constituidos por las OOSS que actan sobre una poblacin local trabajando de forma coordinada, con lgica poblacional y objetivos estratgicos por grupo poblacional segn estratificacin, compartiendo responsabilidad sobre los resultados en salud y buscando eficiencias.
Durante el 2012 se llevar a cabo el seguimiento de la financiacin compartida entre organizaciones para el desarrollo de los Planes de Intervencin de los micro sistemas. Asimismo, se evaluar el cumplimiento de los Planes de intervencin poblacionales (PIP) que se han definido en base a criterios de prevalencia de patologas crnicas y utilizando la estratificacin (Para 2012 se ha priorizado: Pacientes pluripatolgicos, Diabetes tipo II, IC y EPOC).

El proyecto de Financiacin y contratacin sanitaria es uno de los principales instrumentos de que dispone el Departamento de Sanidad y Consumo para establecer lo que compra y promover cambios en el modelo de provisin, alineando a los provisores con su estrategia, as como para asignar la financiacin de los servicios sanitarios. El importante avance de los ltimos dos aos en todos los proyectos de la EC y, particularmente, el hecho de disponer en esta comunidad autnoma de la estratificacin del 100% de su poblacin, permite situar en 2012 al proyecto de Financiacin y Contratacin sanitaria como palanca de cambio y acelerador en la creacin de micro sistemas.

Generales:
Este proyecto persigue renovar el proceso de contratacin de servicios sanitarios en la CAPV orientndolo hacia la mejora de salud y continuidad de cuidados. Procurar una nueva lgica de coordinacin y organizacin entre los diferentes agentes que proveen asistencia (micro sistemas). Avanzar hacia una asignacin de los recursos ajustada por riesgo y orientada al cumplimiento de objetivos en salud.
Especficos:
Disponer en el ao 2012, el 100% de las organizaciones sanitarias organizadas en micro sistemas. Esto implica que todas las OOSS que actan sobre una poblacin trabajen de forma coordinada, con lgica poblacional y objetivos estratgicos por grupo poblacional segn estratificacin, compartiendo responsabilidad sobre los resultados en salud y buscando eficiencias. Disponer en el ao 2012 del 100% de micro sistemas con PIP en funcionamiento. Disponer en el ao 2012 de un marco evaluativo de la calidad basado en las dimensiones de la IOM. (Institute of Medicine). Promover en el ao 2012 iniciativas/proyectos de innovacin
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Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad (Bottom-up) en los microsistemas. Estos proyectos de innovacin tendrn su espacio en el Contrato-Programa. intervenciones integradas (PIP: 2% del presupuesto; calidad: 0,5% del presupuesto; innovacin y prioridades estratgicas: 0,5% del presupuesto. Cumplimiento de los Planes de Intervencin Poblacionales que se han definido en base a criterios de prevalencia de patologas crnicas y existencia de avances en la coordinacin entre niveles asistenciales. En 2012, son los siguientes: Gestin del caso: Plan de Intervencin a pacientes pluripatolgicos. Gestin de la enfermedad: Plan de intervencin Diabetes, IC y EPOC. Autogestin: Paciente activo en diabetes, actividad fsica y dieta en diabticos, control del riesgo cardiovascular, deshabituacin tabquica y vacunacin antigripal. Prevencin y promocin: Deshabituacin y consejo antitabquico y vacunacin antigripal. Las poblaciones diana de intervencin para el conjunto de la CAPV son: Plurip Territorio Gipuzkoa Territorio Araba Territorio Bizkaia 2.272 916 3.575 EPOC 3.020 1.314 5.294 DM 7.412 2.703 10.984 IC 4.593 1.2076 3.699

Los principales avances realizados en el proyecto en los ltimos aos han sido: Alineamiento de los objetivos de la contratacin al cumplimiento de la EC (compartir la visin). Avances cualitativos: Se han diseado nuevos instrumentos para la planificacin de la contratacin: Directrices Estratgicas de contratacin. Planes de Contratacin Territoriales (PCTs): instrumentos de planificacin territorial que determinan qu comprar, con qu recursos y los vincula a los provisores locales (pblicos y privados), en base a las directrices de contratacin. Avances operativos: Se ha simplificado la estructura de los contratos programas y se ha orientado su contenido al cumplimiento de la EC (anexos de calidad). Se han habilitado espacios para la contratacin de proyectos de cambio/innovacin: Bottom-up. Se ha aumentado el peso relativo del anexo de calidad (1,5%). Definicin de instrumentos de coordinacin: Hoja de Ruta de la contratacin (instrumento de trabajo que pretende alinear las funciones y roles de todos los agentes implicado activamente en el ciclo anual de contratacin. Avance en la asignacin territorial ajustada y en asignacin finalista contra resultados: asignacin territorial del presupuesto con reequilibrios y financiacin finalista centralizada.
Realizacin de la evaluacin de los Planes de Intervencin en 2012(mayo/junio; octubre) a fin de poder retroalimentar los avances incluidos en 2012 y proponer reas de mejora para 2013 as como nuevas intervenciones.

Durante el ao 2011 se ha llevado acabo una profunda reflexin y modificacin de los contratos programa que se desarrollarn en 2012. En concreto, los principales hitos 2012 del proyecto son: El seguimiento de la financiacin compartida entre organizaciones para el desarrollo de los Planes de Intervencin de micro sistemas. La nueva propuesta vincula un 3% de la financiacin de las OOSS que conforman cada microsistema, al cumplimiento de objetivos del mismo sobre
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11 Osarean: Osakidetza No Presencial

Responsable proyecto: Rafael Snchez Bernal
Osarean desarrolla un modelo de relacin y servicio a distancia no presencial, centrado en las necesidades de pacientes, ciudadanos y profesionales sanitarios que pretende: Mejorar los procesos asistenciales; Implicar a los pacientes y ciudadanos con su salud y liberar a los profesionales de la salud de aquellas tareas que no aportan ningn valor (trmites administrativos) para que puedan centrarse en actividades de alto valor (trabajo clnico). En la actualidad el nuevo modelo de cita previa a travs de canal telefnico y a travs de la Web de Osakidetza atiende ya a la totalidad de la poblacin de
Euskadi. As mismo se est impulsando el consejo sanitario telefnico, que atiende unas 6000 consultas/ mes, con un ndice de resolucin del 90%. El presente ao se desarrollarn entre otros los siguientes proyectos: carpeta de salud de cada ciudadano, que permitir acceder a toda la informacin clnica contenida en la historia clnica del paciente; creacin de una solucin integral para la utilizacin de la telemedicina en el abordaje clnico; la facilitacin en la tramitacin administrativa y el apoyo a la realizacin de consultas no presenciales.

Osarean es un servicio que facilita a quien lo desee, pacientes, familiares y profesionales, el poder relacionarse con Osakidetza de forma no presencial, mediante el uso de todos los canales de interaccin disponibles en la actualidad, (telfono fijo o mvil, ordenador, e-mail, videoconferencia, tv, web, redes sociales, etc.).
Este proyecto est enfocado hacia el modelo de gestin integral de crnicos utilizando, de forma complementaria a las actividades, asistenciales tradicionales, las nuevas tecnologas y los canales de interaccin no presenciales.
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Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad Inicialmente se identificaron tres fases crticas para su desarrollo conceptual: Fase I: La realizacin de un anlisis DAFO de la gestin de proyectos piloto. Fase II:Se ha realizado un anlisis externo de experiencias pioneras en la gestin de la cronicidad. Fase III: Se ha definido de manera preliminar un modelo de gestin de la cronicidad apoyado en la tecnologa.

Extendido el nuevo Modelo de cita previa para Mdico de cabecera, Pediatra, Enfermera y Matrona, a travs del canal telefnico (IVR y Call center) al 100% de la poblacin (2.200.000 habitantes) las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Oferta de Cita web al 100% de la poblacin a travs de los ordenadores y del mvil. Creacin del Consejo sanitario realizado por enfermeras especialistas de Osakidetza a travs del telfono, (se atienden unas 6.000 consultas mes, con un ndice de resolucin del 90%; un ndice de satisfaccin de los ciudadanos del 96%; y en el 95% de los casos el consejo dado supone que no acuden a otro nivel asistencial). Creacin de un sistema de atencin sanitaria a los 23.000 pacientes monitorizados por Asuntos Sociales. (Programa Beti On). Apoyo a algunas iniciativas de los 13 Proyectos de la EC para afrontar el reto de la Cronicidad: monitorizacin EPOC, Asma, Diabetes, Prescribe vida saludable, Osteba, CEVIME, etc. Se ha puesto en marcha el proyecto de telemedicina entre el centro penitenciario de Nanclares y el Hospital Universitario Araba y en pacientes crnicos con parlisis cerebral escolarizados. Liderazgo, impulso y gestin del Nuevo Portal 2.0.de la Sanidad Pblica Vasca. Encuesta de salud poblacional para detectar el riesgo de padecer cncer de mama a una poblacin diana de 170.000 mujeres.

Generales:
Hacer ms sostenible el sistema sanitario, contribuyendo de manera activa a su transformacin, y colaborando en el reto de la cronicidad en Euskadi, apoyando a todos los Proyectos estratgicos de la EC. Promover la implicacin del ciudadano con su salud y de las personas enfermas o sus cuidadores con la enfermedad. Mejorar la coordinacin inter-servicios sanitarios (servicios de emergencias, continuidad asistencial no presencial, acceso a datos clnicos, acceso a informacin asistencial corporativa on-line).
Especficos:
Realizar de forma no presencial procedimientos administrativos (gestin de cita previa, recordatorio y/o confirmacin de citas, informes y certificados mdicos, gestin de la tarjeta sanitaria, etc.). Obtener informacin general sobre el sistema sanitario (cartera de servicios, directorio de centros sanitarios, centros y farmacias de guardia,). Difundir actividades y programas de promocin de la salud y educacin sanitaria (Foros de Pacientes para la promocin de hbitos de vida saludables, recordatorios de vacunas, informacin sobre programas de salud pblica). Formar al paciente en el manejo de su enfermedad. Realizar el seguimiento a distancia de pacientes con enfermedades crnicas. Descargar a los profesionales sanitarios de procedimientos administrativos y actividades de seguimiento y control.

Crear una Carpeta personal de salud de cada ciudadano, que permitir acceder a toda la informacin clnica objetiva contenida en la Historia Clnica, y realizar autoevaluaciones sobre su nivel de salud, as como conocer hbitos de vida saludable. Apoyo para realizar Consultas no presenciales: Interconsultas no presenciales, telfono, telemedicina, e-mail, y consultas de Tele monitorizacin en domicilio, e integracin de la informacin en Osabide global, as como impulso a las consultas en las redes sociales. Crear una solucin de atencin a distancia y virtual del pa-
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Evolucin de los Proyectos 2010-2012 ciente crnico en movilidad, en todos los desplazamientos, integrado en Osabide global. Crear una solucin integral de Tele medicina domiciliaria que debe integrarse en la Osabide global. Crear una solucin tecnolgica integral de Tele medicina entre profesionales de Osakidetza que atiendan pacientes y que debe integrarse en Osabide global. Facilitar la realizacin de diversos trmites administrativos (TIS, 2 opinin; voluntades anticipadas, etc.). Realizar Campaas poblaciones de salud pblicas y/o informativas. (Vacunacin antigripal, el Programa de deteccin precoz del cncer de mama, etc). Realizar Encuestas de expectativas de los ciudadanos y tambin realizar encuestas de satisfaccin para mejorar el conocimiento del sistema sanitario. Crear la Escuela de salud: Paciente activo y hojas informativas para los pacientes validadas por mdicos y enfermeras especialistas de Osakidetza, y apoyo a las asociaciones y foros de pacientes.
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12 Desarrollo de la Farmacia y de la Receta Electrnica (RE)

Responsable proyecto: Paloma Acebedo
Este proyecto permitir el uso seguro y eficiente del medicamento, minimizando errores en el proceso de prescripcin/dispensacin, ayudando a mejorar el cumplimiento frmaco teraputico. Supondr tambin una importante reduccin de los trmites administrativos. Se estn desarrollando los diversos mdulos de los que se compone el proyecto: Vademcum, Sistema
Universal de Prescripcin (SUPRE), Visado Electrnico, Facturacin, Dispensacin y Sistema de Explotacin de R.E. En la actualidad se ha definido el Vademcum nico, y el resto de mdulos del proyecto entrarn en funcionamiento a lo largo del presente ao.

La Receta Electrnica (RE), supone la integracin de los procesos de la prestacin farmacutica (prescripcin, visado, dispensacin y facturacin) basndose en las tecnologas de la informacin. Permite pasar del concepto de prescripcin de frmacos a la instauracin de planes frmaco teraputicos integrados. Para el desarrollo de los distintos mdulos y fases del proyecto se han constituido diversos grupos de trabajo: Grupo de trabajo de Vademcum. Grupo de trabajo del Sistema Universal de Prescripcin. (SUPRE) Grupo de trabajo de Visado Electrnico. Grupo de trabajo de Facturacin. Grupo de trabajo de Dispensacin. Grupo de trabajo del sistema de Explotacin de R.E.
Especficos:
Edicin de un Vademcum nico para todos los niveles asistenciales. Incorporar ayudas asistenciales al sistema de prescripcin y dispensacin para mejorar la calidad de la misma (evitar las duplicidades, interacciones, etc). Favorecer la atencin farmacutica. Incrementar el grado de informacin y cumplimiento teraputico de los pacientes. Establecer un nuevo sistema de gestin e informacin de la Prestacin Farmacutica. Reduccin de los trmites administrativos.
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Generales:
Incrementar la seguridad del paciente. Promover la eficiencia en el uso de medicamentos. Impulsar la integracin de todos los niveles asistenciales y la continuidad de cuidados.

Definicin del Modelo y del Plan funcional de cada uno de los mdulos. Convenio con los Colegios Oficiales de Farmacuticos. Puesta en produccin del Vademcum corporativo. Difusin y gestin del cambio para cada uno de los agentes de inters Puesta a punto de las Tarjetas Profesionales de los prescriptores y la organizacin de las contingencias de la mismas para la firma electrnica. Formacin presencial y on-line de los mdicos de AP. Puesta en marcha de Sistema de prescripcin universal en produccin en AP (SUPRE). Definicin, desarrollo y validacin del mdulo de visado y de la facturacin.

Puesta en produccin y funcionamiento del Visado electrnico (100% inspecciones mdicas) Formacin y puesta en marcha del modulo de Prescripcin Universal en la Atencin especializada y en Salud Mental (100% para finales del 2012). Puesta en produccin del nuevo Modulo de facturacin (100% de las recetas). Puesta en produccin del Sistema de informacin de la prestacin farmacutica: OBI (data budines Warehouse). Puesta en produccin del Modulo de Dispensacin, Integrado con los aplicativos de las farmacias. Realizacin del piloto del ciclo completo de Receta Electrnica y su evaluacin. Despliegue controlado en las farmacias de la CAPV.
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13 Centro de Investigacin para la Cronicidad

Responsable proyecto: Esteban De Manuel
Este Proyecto va a facilitar el acceso al estado del conocimiento y metodologas de investigacin, as como a fuentes de financiacin nacionales e internacionales reforzando la creacin de un sistema sanitario innovador. Permitir atraer a investigadores capaces de conectar la experiencia acumulada en Osakidetza generando una red de mejores evidencias cientficas en el tratamiento y cuidado de la cronicidad.
En 2011 Kronikgune lleva a cabo una convocatoria para proyectos de investigacin en servicios sanitarios a pacientes crnicos. Se presentaron 74 proyectos de investigacin de los que el 44,60% (33) fueron aprobados por valor de 1.050.000 .

Kronikgune es un Centro de Investigacin de Excelencia en Cronicidad que nace con la vocacin de convertirse en un organismo de referencia mundial en el estudio sobre las respuestas sostenibles de los sistemas sanitarios y sociosanitarios frente a la cronicidad.
El Centro congregar a algunos de los principales expertos mundiales en esta rea de conocimiento, que estudiarn desde el Pas Vasco las consecuencias de la cronicidad y las posibles frmulas para transformar este reto en oportunidad.
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Generales:
Conocer las implicaciones sanitarias, sociales y econmicas de la Cronicidad. Determinar los modelos de identificacin de pacientes crnicos, especialmente de los ms complejos. Propiciar el diseo e implementacin de intervenciones (centradas en el paciente). Promover los sistemas integrados de atencin y cuidado. Favorecer la eSalud y el uso de tecnologas en este mbito.
Formularios de evaluacin para los proyectos y un Manual del evaluador. Concesin de ayudas a los convocatoria de ayudas Kronikgune a proyectos de investigacin en servicios sanitarios a pacientes crnicos. Se presentaron 74 proyectos de investigacin de los que el 44,60% (33) fueron aprobados por valor de 1.050.000.

Seguimiento de los proyectos financiados desde las ayudas Kronikgune. Evaluacin de los proyectos finalizados. Realizacin de una propuesta de extensin de aquellos proyectos que hayan sido considerados factibles de implementar en funcin de los criterios establecidos a tal trmino. Convocatoria incorporacin grupos de investigacin. Elaboracin y aprobacin Programa Cientfico. Participacin en Convocatorias de Proyectos europeos.
Especficos:
Convertir los resultados de los proyectos de innovacin organizativa desarrollados en la red vasca (o en otros sistemas sanitarios con los que se establezcan acuerdos) en conocimiento y metodologa adaptable que facilite la transformacin/ innovacin del sistema sanitario. Desarrollar proyectos de investigacin que generen conocimiento a nivel global, con liderazgo de proyectos internacionales y publicaciones de prestigio. Actuar como elemento tractor del sector productivo innovador y favoreciendo el retorno econmico.

Plan de despliegue y presupuesto 2012 aprobados (18/10/2011). Equipo humano inicial: Director General, Administrador y administrativo seleccionados (22/12/2011). Diseo y puesta en marcha web (www.kronikgune.org). Convenios Osakidetza y BIOEF estructurando la colaboracin de los grupos de investigacin y la gestin cientfica firmados (diciembre 2011). Identificacin inicial de las lneas de investigacin y metodologa de implantacin desarrolladas (diciembre 2011) y elaboracin Borrador Marco cientfico. Convocatoria de ayudas Kronikgune a proyectos de investigacin en servicios sanitarios a pacientes crnicos con sus bases reguladoras y anexos especficos (7-sept-2011).
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Innovacin
14 Innovacin desde los Profesionales Clnicos

Responsable proyecto: Olga Rivera
Las mejores ideas de transformacin surgen de la base, del contacto con los pacientes, del conocimiento directo de los problemas no resueltos en los servicios sanitarios. Por eso, este proyecto alienta las ideas innovadoras que emergen desde los profesionales clnicos con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin sanitaria, los procesos asistenciales de sus organizaciones y su propia prctica diaria. Se trata de convertir las ideas en conocimiento organizativo, a travs de un proceso de investigacin-
accin y, en su caso, extender los mejores resultados a todos los niveles sanitarios. A lo largo de este ao se pretende llevar adelante 179 proyectos procedentes tanto de Becas de Investigacin del Departamento de sanidad y Kronikgune como relacionados con los contratos-programa de las Organizaciones Sanitarias.

Este proyecto, cuyos principales actores son los profesionales, verdaderos agentes del cambio, trata de convertir las ideas en conocimiento organizativo, a travs de un proceso de investigacin-accin y, en su caso, extender los mejores resultados a todos los niveles del sistema sanitario. Ana la actividad diaria con la investigacin para conseguir mejoras aplicadas en el sistema sanitario a travs de un proceso cclico, colaborativo y participativo que permite el aprendizaje continuo.
Este proyecto se desarrolla mediante los elementos siguientes: Adaptacin de la convocatoria de ayudas a proyectos de investigacin del Departamento de Sanidad y Consumo para potenciar iniciativas de investigacin-accin. Convocatoria de ayudas de Kronikgune a proyectos de investigacin en servicios sanitarios a pacientes crnicos. Cambios en el Proceso de contratacin promoviendo proyectos de innovacin organizativa dentro de la EC.
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Generales.
Disear el proceso, las herramientas y los responsables de cara a facilitar y promover la innovacin por medio de pilotos de abajo a arriba, y asegurar su sostenibilidad y extensin a todo el Sistema Sanitario Vasco cuando se alcancen los resultados pretendidos.
Proyectos de investigacin en desarrollo que vienen de la convocatoria 2010 de Becas del Departamento de Sanidad y Consumo: 25 Proyectos de investigacin concedidos a travs de la convocatoria 2011 de Becas del Departamento de Sanidad y Consumo: 25 Proyectos de Investigacin concedidos desde la convocatoria de ayudas Kronikgune: 33 Proyectos incluidos en Contrato Programa: 55 (23 proyectos vienen del 2010). c) Ao 2012: Proyectos de investigacin en desarrollo provenientes de las convocatorias 2010 y 2011 de Becas del Departamento de Sanidad y Consumo: 50 Proyectos de investigacin en desarrollo provenientes de la convocatoria 2011 de ayudas Kronikgune: 33 Proyectos propuestos por las OOSS y cuya inclusin en Contrato Programa ser determinada por las Direcciones Territoriales: 116 totales de los cuales hay 20 proyectos repetidos en diferentes micro sistemas. De esta forma, tenemos en este capitulo 96 proyectos. Seleccin de los proyectos y asignacin presupuestaria en todas las modalidades: CP, Investigacin y Kronikgune. Realizacin de reuniones para el seguimiento y cierre de los proyectos. Valoracin final de algunas de las iniciativas y anlisis de propuestas de extensin al sistema sanitario.
Especficos:
Generar proyectos de innovacin desde las organizaciones. Pilotar y extender los proyectos generados. Facilitar la puesta en marcha de los proyectos de innovacin desde los profesionales. Comunicar los proyectos y sus resultados.

Hasta la fecha se han realizado las siguientes actuaciones: Realizada la convocatoria y la concesin de ayudas a proyectos de investigacin del Departamento de Sanidad y Consumo para los aos 2010 y 2011. Incorporacin de modificaciones a las ayudas a proyectos de investigacin debido a las necesidades surgidas de la anterior convocatoria: Concepto de investigacin-accin. Realizados diversos ajustes en el Contrato Programa alineados con la EC (aos 2010 y 2011). Creacin del Equipo De Apoyo a la Investigacin-Accin (EDALIA). Se han puesto en marcha diversas iniciativas para promover la innovacin desde los profesionales: HOBE4+, Ezagutza, Elkarjakintza, Microsystems, Los Proyectos de innovacin desde los profesionales en desarrollo en el mbito de la cronicidad son: a) Ao 2010: Proyectos de investigacin concedidos a travs de la convocatoria 2010 de Becas del Departamento de Sanidad y Consumo: 25 Proyectos incluidos en Contrato Programa: 40 Otros proyectos de innovacin en las OOSS (OOSS): 2 b) Ao 2011:

Seguimiento de los proyectos en la parte correspondiente a la innovacin desde los profesionales del Contrato Programa. Seguimiento de los proyectos existentes en los Planes de Intervencin Poblacional de los Contratos Programa. Seguimiento de las becas aprobadas por el Departamento de Sanidad. Seguimiento de las becas aprobadas por Kronikgune. Seguimiento de otros proyectos que vienen de las OOSS y que no estn en Contrato Programa. Revisin y desarrollo de los circuitos y responsables para la evaluacin del impacto y factibilidad de extensin de las recomendaciones derivadas de los resultados de los proyectos de innovacin de los profesionales provenientes de las diferentes fuentes reseadas.
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14 Anexos al proyecto de Innovacin desde los profesionales Clnicos

A continuacin se adjuntan una serie de tablas (Anexos 1-4) que constituyen actualmente, la foto de los proyectos en desarrollo, correspondientes a este importante aspecto de la EC que denominamos innovacin desde los profesionales. Se han incluido los proyectos provenientes de diferentes fuentes, que son: Las Becas del Departamento de Sanidad y Consumo (sobre todo las referidas a investigacin-accin). En este grupo debe puntualizarse que en 2012 confluyen los 25 proyectos adjudicadas en 2010 que siguen desarrollndose en 1011 y 2012 con otros 25 proyectos adjudicados en 2011 que inician su desarrollo en 2012. Se presentan en las tablas del ANEXO 1 y ANEXO 2. La Convocatoria de Kronikgune 2011. Constituyen 33 proyectos seleccionados para su financiacin de un total de 77 presentados que empiezan a ser desarrollados en 2012. ANEXO 3 Los proyectos relacionados con el Contrato Programa 2012, es decir, aquellos proyectos propuestos por las OOSS para que sea valorada su inclusin en el contrato-programa de este ao por parte de las Direcciones Territoriales. En el ANEXO 4 se presenta la tabla que recoge 116 proyectos que se ubican en los diferentes micro sistemas o conjunto de OOSS que trabajan de forma coordinada en cada mbito geogrfico local y constituyen la totalidad de proyectos. Cabe puntualizar que del conjunto de esos proyectos, hay 20 que se repiten, debido a que algunas OOSS (sobre todo los hospitales de subagudos) trabajan en varios micro sistemas. De esta forma, en este bloque tenemos 96 proyectos. En los contratos-programa de 2010 correspondientes a todas las OOSS se incluyeron 40 proyectos relativos al tema de la cronicidad; en el 2011 se incluyeron asimismo 55 proyectos. Dado que algunos de estos proyectos requieren ms de un ao para su desarrollo, pueden aparecer en los contratos-programa de dos aos consecutivos.
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Evolucin de los Proyectos 2010-2012 A continuacin se presenta un cuadro que resume el conjunto de proyectos reseados.
Proyectos de Innovacin desde los Profesionales en el mbito de la Cronicidad Resumen

2010 Financiados por el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco 25 proyectos (Concedidos) 2011 Financiados por el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco 25 proyectos (En desarrollo Convocatoria 2010) 2012 Financiados por el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco 25 proyectos (En desarrollo Convocatoria 2010) Financiados por el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco 25 proyectos (En desarrollo Convocatoria 2011) Financiados por el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco 25 proyectos (Concedidos) Financiados Ayudas Kronikgune 33 proyectos (Concedidos) Financiados Ayudas Kronikgune 33 proyectos (En desarrollo Convocatoria 2011) Proyectos que surgen de las OOSS y cuya inclusin en el Contrato Programa ser determinada por las Direcciones Territoriales: 116 proyectos (20 proyectos repetidos en diferentes micro sistemas) 199 Proyectos (Totalidad de proyectos) 179 (Excluidos proyectos repetidos)
Contrato Programa 40 proyectos (Anexo de calidad)
Contrato Programa (Anexo de calidad, 55 proyectos agrupados) (23 proyectos vienen del 2010)
Desde las Organizaciones de Servicios 2 67 proyectos 138 proyectos
Para cualquier duda o solicitud de informacin sobre cualquiera de los Proyectos reseados dirigirse a los profesionales y servicios especificados en los Anexos o a la Oficina para la Estrategia de la Cronicidad: Tfno: 945 00 60 84. E-mail: OEC.OFICINACRONICIDAD@osakidetza.net
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Anexo 1: Proyectos de investigacin del Departamento de Sanidad Convocatoria 2010 - Desarrollo 2011 y 2012
Modalidad IA C PROYECTOS DE INVESTIGACIN Investigador OrganiZacin / Servicio C. Araba, H. Universitario Araba C. Araba Situacin Actual Enero 2012 En desarrollo En curso Resultados Entregado 1 informe anual Presenta memoria cientfica del 1 ao. Proyecto a 2 aos. Sin finalizar Presenta memoria cientfica del 1 ao. Proyecto a 2 aos. Sin entregar informe anual al haberse iniciado con retraso el proyecto. Entregado 1 informe anual Entregado 1 informe anual Sin entregar informe anual al haberse iniciado con retraso el proyecto. Prorroga hasta el 2012. Entregado 1 informe anual Entregado 1 informe anual
Efectividad de un programa colaborativo multidisciplinar de optimizacin de tratamiento y gestin de AROS BORAU, Fernando cuidados para pacientes de alto riesgo con IC PROMIC Anlisis de la prescripcin farmacolgica en enfermeMARTINEZ GOROSTIAGA, dades crnicas. Propuesta de mejora de la calidad de Javier prescripcin y la eficiencia. Evolucin a largo plazo de las estrategias de afrontamiento en los pacientes de dilisis, su efecto sobre calidad de vida. Eficacia de dos estrategias psicolgicas (rehabilitacin cognitiva versus psicoeducacin) como tratamiento adicional al farmacolgico habitual en el trastorno bipolar. Validacin de un programa para AP de tratamiento y seguimiento de los pacientes con sndrome de apneas-hipoapneas del sueo (sahs). Sistema colaborativo-interactivo de control en red entre la medicina de asistencia primaria, las empresas suministradoras de cpap y los especialistas de la unidad de sueo. Efectividad de la traslacin de un programa de prevencin primaria de diabetes tipo-II (De- Plan) a la prctica rutinaria de AP en Osakidetza Eficacia de un programa de ejercicio para mejorar la calidad de vida de las personas con cncer de pulmn Programa integral de atencin al paciente mayor polimedicado en la comarca Bilbao de AP Prescripcin inadecuada en mayores polimedicados en AP y la potencialidad de cambio utilizando los criterios STOP/START Efectividad de un programa colaborativo multidisciplinar de optimizacin de tratamiento y gestin de cuidados para pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardiaca "PROMIC". Estudio multicentrico coordinado Elaboracin de un protocolo conjunto de actuacin que facilite la coordinacin entre niveles (Atencin Hospitalaria- Atencin Primaria- Familia- Paciente) para la provisin de cuidados paliativos a domicilio, por AP. Diseo de un protocolo de interaccin entre AP y hospital para mejorar la deteccin precoz y el seguimiento de los pacientes con Esclerosis Mltiple Deteccin precoz y cribado poblacional de Diabetes en el Pas Vasco - Prevalencia de Diabetes en Euskadi
IA
RUIZ DE ALEGRIA FERNAN- Escuela de Enfermera DEZ DE RETANA, Begoa de Vitoria-Gasteiz GONZALEZ-PINTO ARRILLAGA, Ana H. Universitario Araba (H. Santiago)
En desarrollo
En curso
IA
DURAN CANTOLLA, Joaqun Jos
H. Universitario Araba (H. Txagorritxu)
En desarrollo
IA IA
SANCHEZ PEREZ, lvaro
Unidad de investigacin de AP de Bizkaia
En desarrollo En desarrollo
MARTIN SANTIDRIAN, Rosa Unidad de investigaAmaya cin de AP de Bizkaia GABILONDO ZELAIA, Itxasne Comarca Bilbao
IA
En desarrollo
IA
MARTIN LESENDE, Iaki
Comarca Bilbao
En desarrollo
IA
DOMINGO RICO, CRISTINA
C. Interior y H. Galdakao-Usnsolo
En desarrollo
ABAUNZA BADAYA, Karmele Amaia
C. Interior y H. Galdakao-Usnsolo
En curso
Presenta memoria cientfica semestral. Presenta memoria cientfica semestral. Proyecto a un ao. Entregado 1 informe anual
C IA
RODRIGUEZ-ANTIGEDAD ZARRANZ, Alfredo GAZTAMBIDE SAEZ, Sonia
H. Universitario Basurto
En curso
H. Universitario Cruces En desarrollo
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Modalidad
PROYECTOS DE INVESTIGACIN Incidencia de la Reagudizacin transitoria (Flare) del dolor en pacientes tratados con radioterapia por metstasis seas dolorosas. Estudio observacional prospectivo. TELEPOC: efectividad de un modelo de control de los pacientes con epoc reingresadores utilizando las tecnologas de la informacin Desarrollo de una intervencin innovadora en el tratamiento ambulatorio en pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria (TCA) Comparacin de resultados en la exacerbacin de EPOC entre los ingresos asistidos por un algoritmo de ayuda en la toma de decisin y los decididos segn criterios implcitos Efectividad de los tratamientos rehabilitadores de pacientes con ictus. Repercusin de la discapacidad en su calidad de vida y en la de su cuidador. Uso racional del medicamento en el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad - Coordinacin interniveles para la mejora de la prescripcin de metilfenidato en el Sistema Vasco de Salud Seleccin, adaptacin y validacin de un cuestionario de calidad de vida para pacientes con patologas de hombro Efectividad de la teleasistencia en personas con enfermedades neuromusculares
Investigador
OrganiZacin / Servicio
Situacin Actual Enero 2012
Resultados
IA
GOMEZ DE ITURRIAGA PIA, Alfonso ESTEBAN GONZALEZ, Cristbal PADIERNA ACERO, Jess ngel PULIDO HERRERO, Esther
H. Universitario Cruces En desarrollo
Entregado 1 informe anual Entregado 1 informe anual Entregado 1 informe anual Entregado 1 informe anual Presenta memoria cientfica semestral. Entregado 1 informe anual Entregado 1 informe anual Sin entregar informe anual al haberse iniciado con retraso el proyecto. Entregado 1 informe anual Presenta memoria cientfica del 1 ao. Proyecto a 2 aos. Presenta memoria cientfica del 1 ao. Proyecto a 2 aos. Entregado 1 informe anual
IA IA
H. Galdakao-Usnsolo H. Galdakao-Usnsolo
En desarrollo En desarrollo
IA
H. Galdakao-Usnsolo, H.Txagorritxu y H. Alto En desarrollo Deba H. Gorliz Salud Mental de Bizkaia Unidad Investigacin de H. Universitario Basurto En curso
PINEDO OTAOLA, Susana
IA
LASA ZULUETA, Alberto
En desarrollo
IA IA no Osakidetza IA C C
VROTSOU, Kalliopi
En desarrollo
AMAYRA CARO, Imanol
Universidad de Deusto En desarrollo
Las redes sociales de las personas mayores: identificaVERGARA MICHELTORENA, cin, caracterizacin y anlisis de su relacin con los BIOEF Itziar hbitos de vida relacionados con la salud Elaboracin de un programa de prevencin primaria de diabetes tipo 2 y pilotaje de la experiencia. Estudio de la atencin a las personas diagnosticadas de depresin y propuesta de un nuevo modelo de atencin integrada. Utilidad de la monitorizacin ambulatoria continua de glucemia en diabticos insulinodependientes: impacto sobre el control metablico SILVESTRE BUSTO, Maria Carmen CALDERON GOMEZ, Carlos Comarca Gipuzkoa Comarca Gipuzkoa H. Universitario Donostia y H. Zumrraga
En desarrollo En curso En curso
IA
YOLDI ARRIETA, Alfredo
En desarrollo
IA: Investigacin Abierta C: Comisionada
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Anexo 2: Proyectos de investigacin del Departamento de Sanidad Convocatoria 2011 - Desarrollo 2012
PROYECTOS DE INVESTIGACIN Programa de control integral coordinado del paciente asmtico en la comarca interior de Bizkaia. Una combinacin de paciente activo, entorno asistencial colaborativo y seguimiento a distancia. Estudio piloto. Utilidad del electrocardiograma (EMG)-Biofeedback en pacientes diagnosticados de fribromialgia en el contexto de un tratamiento multidisciplinar. Validacin de escalas para la evaluacin de la gravedad de la IC aguda descompensada en servicios de urgencias. Evaluacin del Plan de Atencin Integrada de los pacientes pluripatolgicos de la Comarca del Bajo Deba Obesidad secundaria a antipsicticos atpicos: Quines son las personas ms vulnerables? Evaluacin de la eficiencia de los tratamientos biolgicos en los pacientes con artritis reumatoide, la afectacin de su calidad de vida y costes asociados. Pacientes supervivientes al cncer. Modelos de atencin sanitaria y calidad de vida relacionada con la salud. Prevencin de desarrollo de depresin postparto en mujeres con muy alto riesgo. Prevencin primaria en pacientes con alto riesgo de psicosis: deteccin e intervencin temprana. Efecto de la bsqueda activa de la tromboembolia de pulmn (TEP) en pacientes con exacerbaciones de EPOC de causa desconocida: ensayo clnico aleatorizado. Eficacia de la intervencin psicolgica, diettico-nutricional y actividad fsica en pacientes con Sndrome de apneas-hipoapneas durante el Sueo (SAHS) en grado severo. Evaluacin del impacto en la salud (EIS) de dos reas de intervencinregeneracin de la Baha de Pasaia. Cuidar al final de la vida en el domicilio: la perspectiva de los profesionales de AP. Validacin del cuestionario vida, de valoracin de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) en personas mayores. Impacto del programa de educacin en autocuidados Paciente Activo en el control metablico, riesgo cardiovascular y calidad de vida en los pacientes con diabetes tipo 2 en AP de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco: ensayo clnico aleatorio. Plataforma electrnica para la gestin de conocimiento sobre diabetes y factores de riesgo cardiovascular para profesionales y pacientes: diseo y monitorizacin a partir de la actualizacin de tres guas de prctica clnica basadas en la evidencia. Identificacin precoz de personas mayores con alteracin funcional Investigador OrganiZacin
Isabel Ins Urrrutia Landa
Hospital Galdakao-Usnsolo
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Hospital Galdakao-Usnsolo Fernando Torre Mollinedo Esperanza Montero Aparicio Isabel Anda Ortiz Iigo Gorostiza Ormaetxe Antonio Escobar Martnez Purificacin Lpez Pea Sonia Ruiz de Azua Garca Vanesa Zorrilla Lorenzo Jos Luis Majn Caballero Dolores Baixas de Ros Alberto Melndez Gracia Iaki Martn Lesende Hospital Galdakao-Usnsolo Hospital Mendaro Hospital Psiquitrico de Zamudio Hospital Universitario Basurto Hospital Universitario Basurto Hospital Universitario Araba H. Santiago Hospital Universitario Araba H. Santiago Hospital Universitario Araba (H. Txagorritxu) Hospital Universitario Araba (H. Txagorritxu) Osakidetza - C.S. de Pasajes San Pedro Comarca Araba Comarca Bilbao
15
Estibaliz Gamboa Moreno
Comarca Gipuzkoa
16
Rafael Rotaeche del Campo
Comarca Gipuzkoa
17
Antonio Bueno Errandonea
Comarca Gipuzkoa
45
PROYECTOS DE INVESTIGACIN Diseo y pilotaje de un modelo de integracin asistencial para el paciente pluripatolgico en el mbito de una Comarca sanitaria Estudio sobre la efectividad de la espirometra como instrumento motivacional para dejar de fumar. Un ensayo clnico. Estudio PRO-CUI: eficacia de un programa de formacin a los cuidadores de enfermos mayores dependientes. Fase piloto. FRuVER: factibilidad y eficacia potencial de una intervencin en el aumento del consumo de frutas y verduras. Fase piloto. Tratamiento de las lceras por presin en AP mediante tele-asesoramiento experto: evaluacin de efectividad y reduccin de costes. TRIAP: Es efectivo el tiraje en unidades asistenciales para mejorar la eficiencia de la AP de Salud? Validez y fiabilidad de instrumentos de deteccin y de medicin de hbitos y estilos de vida saludables en AP de Salud. Proyecto de telemonitorizacin del paciente crnico pluripatolgico
Investigador
OrganiZacin
18 19 20 21 22 23 24 25
M Luz Juregui Garca Maria Isabel Irizar Aramburu Milagros Concepcin Gabiola Kalogreas Begoa Maa Montalvo Cristina Quesada Ramos Roberto Gonzlez Santiesteban Haizea Pombo Ramos Eneritz Elguezua Uriarte
Comarca Gipuzkoa Comarca Gipuzkoa Unidad de Investigacin de AP de Bizkaia Unidad de Investigacin de AP de Bizkaia Unidad de Investigacin de AP de Bizkaia Unidad de Investigacin de AP de Bizkaia Unidad de Investigacin de AP de Bizkaia Pertsonen Garapenerako ITG Taldea
46
Anexo 3: Proyectos de investigacin Kronikgune Convocatoria 2011 - Desarrollo 2012

PROYECTOS DE INVESTIGACIN 1 2 3 4 5 Evaluacin de las necesidades asistenciales no satisfechas de las personas que padecen esquizofrenia y sus familiares Evaluacin de intervenciones psico-sociales en pacientes intervenidos de cncer colo-rectal tras intervencin quirrquica. PI09/90397. Estudio coordinado-multicntrico IRYSS-CARESS-CCR. Subproyecto 3. Creacin y validacin de escalas de prediccin de mortalidad y de reingreso para pacientes hospitalizados por IC Telemonitorizacin de pacientes crnicos-pluripatolgicos desde la AP (Proyecto TELBILBA) Evaluacin de las Intervenciones Sanitarias y Sociales dirigidas a ancianos dados de alta de los servicios hospitalarios con diagnstico de fractura de cadera o de mueca tras cada casual. Seguimiento hasta 18 meses tras la cada Factores de riesgo a corto y medio plazo de resultados adversos, y creacin de modelos predictivos, en pacientes con cncer de colon-recto. Estudio coordinado-Multicntrico IRYSS-CCR. Proyecto 1. Plataforma electrnica para la gestin del conocimiento sobre diabetes y factores de riesgo cardiovascular para profesionales y pacientes: Diseo y monitorizacin a partir de la actualizacin de tres guas de prctica clnica basadas en la evidencia Continuacin desarrollo de un programa basado en la evidencia en primeros y segundos episodios psicticos Control de los pacientes con EPOC reingresadores utilizando las tecnologas de la informacin: Importancia de la actividad fsica Planificacin de la asistencia sanitaria en pacientes con insuficiencia renal en programas de dilisis Control de los pacientes de EPOC reingresados utilizando las tecnologas de la informacin: Importancia de la actividad fsica HOBE4+ Anlisis y evaluacin de los resultados pilotos del proyecto estratgico 8 de la EC (Competencias avanzadas de enfermera) Efectividad de la unidad de pluripatolgicos de Santa Marina: Situacin social de nuestros enfermos Deteccin de variables condicionantes en el proceso de cronicidad de enfermedad mental grave Efectividad de la traslacin de un programa de prevencin primaria de diabetes a la prctica rutinaria de AP en Osakidetza Desarrollo de aplicaciones de la estratificacin poblacional Investigador MORENO CALVENTE, M Concepcin ESCOBAR MARTINEZ, Antonio ESCOBAR MARTINEZ, Antonio MARTIN LESENDE, Iaki QUINTANA LOPEZ, Jos Maria OrganiZacin Red Salud Mental de Bizkaia Hospital Universitario Basurto Hospital Universitario Basurto Osakidetza Hospital Galdakao-Usnsolo Servicio Hospital de Da de Durango Unidad de Investigacin y Epidemiologa Clnica Unidad de Investigacin y Epidemiologa Clnica Comarca Bilbao de AP. Unidad de Investigacin y Epidemiologa Clnica Unidad de Investigacin y Epidemiologa Clnica
QUINTANA LOPEZ, Jos Maria
Hospital Galdakao-Usnsolo
ROTAECHE DEL CAMPO, Rafael GONZALEZ PINTO ARRILLAGA, Ana IRIBERRI PASCUAL, Milagros SARALEGUI RETA, Iaki ESTEBAN GONZALEZ, Cristbal ABOS MENDIZABAL, Galder RUIZ DE OCENDA GARCIA, Maria Jess FRESCO BENITO, Francisco Javier PEREDA MUOZ, Amada SILVESTRE BUSTO, Carmen ORUETA MENDIA, Juan Francisco
Comarca Gipuzkoa Hospital Universitario Araba (H. Santiago) Hospital Universitario Cruces Hospital Universitario Araba (H. Santiago) Hospital Galdakao-Usnsolo BIOEF Organizacin Central Hospital Santa Marina Red Salud Mental Bizkaia Comarca Gipuzkoa BIOEF
Centro Salud de Alza
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Psiquiatra Neumologa Medicina Intensiva Neumologa O+BERRI Asesora de Enfermera /Direccin de Asistencia Sanitaria Unidad de Subagudos Hospital de Bermeo Unidad de Calidad OBERRI
47
PROYECTOS DE INVESTIGACIN Impacto del programa de educacin en autocuidados Paciente Activo en el control metablico, riesgo cardiovascular y calidad de vida en los pacientes con diabetes tipo 2 en AP de la CAPV: Ensayo clnico aleatorizado de 2 aos de seguimiento Intervencin de inversin tecnolgica mediante la aplicacin de la gua GUNFT para la mejora del manejo de la prescripcin farmacolgica en la artrosis BATERA ZAINDUZ: Aplicacin de modelos de gestin de patologa crnica en AP enfocados a la integracin de la Asistencia Sanitaria. Fase II. Impacto de la intervencin de una enfermera experta en terapia intravenosa en los das de estancia, resultados de los dispositivos de acceso venoso y satisfaccin de los pacientes con terapias endovenosas prolongadas Evaluacin de la equidad en el acceso a procedimientos diagnsticos y teraputicos en el cncer colorrectal y su relacin con los resultados. CARESS-CR4 Estrategia integrada en el mbito sanitario y el municipal para la promocin de ejercicio fsico en personas mayores frgiles. Programa TIPI-TAPA Evaluacin de un sistema de E-Salud para el apoyo a pacientes oncolgicos Anticoagulacin oral. Autocontrol: Estudio de los factores que determinan la posibilidad de aplicar el autoanlisis y autocontrol. Alcance de implantacin total en una comarca de Osakidetza Evaluacin Econmica de la innovacin Prescribe Vida Saludable (PVS) Atencin Psiquitrica a las personas con discapacidad intelectual en la Red de Salud Mental de Araba Atencin Precoz a nios con sobrepeso Comarca Sanitaria Ezkerraldea-Enkarterri Libre de Humo de Tabaco Proyecto colaborativo para la mejora del abordaje integrado en Euskadi a pacientes con depresin Anlisis de la situacin y propuesta de intervencin para la mejora del manejo del Alzheimer en la CAPV Estudio sobre la efectividad de la espirometra como instrumento motivacional para dejar de fumar. Un ensayo clnico. Mejora del manejo y el seguimiento (efectividad, calidad de vida y eficiencia) de pacientes con pie diabtico mediante la implantacin de una unidad multidisciplinar de pie diabtico. Anlisis prospectivo)
Investigador
OrganiZacin
Servicio
18
GAMBOA MORENO, Estibaliz
Osakidetza
Comarca Gipuzkoa
19 20
GUTIERREZ IBARLUZEA, Iaki MARQUES GONZALEZ, Maria Luz GARATE ETXENIKE, Lucia SARASQUETA EIZAGUIRRE, Cristina ZUBIA ZUBIAURRE, Inma PIERA PIBERNAT, Jos Manuel TAMAYO AGUIRRE, Eduardo GRANDES ODRIOZOLA, Gonzalo ARTAMENDI LARRAAGA, Maria GORROTXATEGI GORROTXATEGI, Pedro URIA ETXEBARRIA, Elena ARTAZA ARISTONDO, Naiara LOPEZ DE ARGUMEDO GONZALEZ DE DURANA, Marta IRIZAR ARAMBURU, Maria Isabel VELA ORUS, Maria Pilar
OSTEBA-Serv. Evaluacin Tecnologas Sanitarias Comarca Uribe Hospital Universitario Araba (Sede Hospital Txagorritxu) Hospital Universitario Donostia Dpto. Sanidad Hospital Universitario Donostia Comarca Gipuzkoa A.P Unidad de Investigacin A. P. de Bizkaia Red Salud Mental Araba OSAKIDETZA
Direccin de Gestin del Conocimiento y Evaluacin
21
Unidad de Investigacin de Araba Unidad de Investigacin BIODONOSTIA Direccin Salud Pblica Alava Oncologa A. Primaria Centro Salud de Gros Unidad Investigacin A.P de Bizkaia Red Salud Mental Araba Comarca Gipuzkoa Coordinacin en Programas Asistenciales
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
BIOEF OSTEBA-Serv. Evaluacin Tecnologas Sanitarias Comarca Gipuzkoa
OBERRI OSTEBA Atencin Primaria SERVICIO DE ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR
33
Hospital Universitario Cruces
33 aceptados (44,60%) de un total de 74 proyectos presentados
48
Anexo 4: Contrato Programa
PROYECTO* Telemedicina de Arritmias PROMIC (Proceso integrado IC) BTS: Aprendizaje colaborativo EPOC C. Araba + H.U. Araba + H. Leza Teletraumatologa, teledermatologa y telenedocrino Consulta de enfermera en pacientes indemorables Intervencin comunitaria en deshabituacin tabquica Teleginecologa Programa deteccin cncer colorrectal Programa deteccin cncer cervix Telemedicina Instituciones penitenciarias Duelo perinatal brazos vacos Programa de rehabilitacin domiciliaria Nuevo modelo asistencial en AP PAUI: Plan de coordinacin (AP, AH, Emergencias) para prestar atencin urgente en el lugar adecuado Circuitos prioritarios Cdigo ictus Atencin al adulto psiquitrico Fibrilacin auricular GPS (Ruta asistencial) Hipotiroidismo GPS (Ruta asistencial) paliativo GPS (Ruta asistencial) anticoagulacin Coordinacin con salud mental Conciliacin al ingreso y alta hospitalaria Plan integral de cuidados paliativos Plan de planificacin de altas y derivacin Proceso de atencin sanitaria urgente integrada Proyecto Tipi-Tapa (Promocin del ejercicio fsico) Protocolo de coordinacin con los ayuntamientos de Bergara y Aretxabaleta en violencia de gnero Figura internista de referencia (MI) Clnica de la obesidad infantil Telemonitorizacin de pacientes crnicos en HaD Nuevo modelo asistencial en AP Sala de Rehabilitacin Funcional Nuevos Roles de Enfermera de AP
MICROSISTEMAS** C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza C. Araba + H.U. Araba + H. Leza OSI Goierri-Alto Urola OSI Goierri-Alto Urola OSI Goierri-Alto Urola OSI Goierri-Alto Urola OSI Goierri-Alto Urola OSI Bidasoa OSI Bidasoa OSI Bidasoa OSI Bidasoa OSI Bidasoa OSI Bidasoa OSI Alto Deba OSI Alto Deba OSI Alto Deba OSI Alto Deba OSI Alto Deba OSI Alto Deba OSI Alto Deba OSI Alto Deba OSI Alto Deba OSI Bajo Deba OSI Bajo Deba
49
PROYECTO* Rehabilitacin Respiratoria Estrategias de autocontrol en patologas crnicas Plan de actuacin con relacin al ictus Colaboracin con centros gerontolgicos Mapa de riesgos Comits de tumores: equipos de proceso Anlisis de las causas de muerte sbita en pacientes portadores de DAI (Desfibrilador automtico implantable) Desarrollo de la enfermera de enlace Proyecto de ortogeriatra de Gipuzkoa Confidencialidad Anlisis de resultados del tratamiento oncolgico Desarrollo de la IMRT (Radioterapia) Proyecto Minbizi (Mejora del proceso oncolgico) Asistencia psicolgica en oncologa Atencin integral de la insuficiencia renal crnica en Gipuzkoa Atencin integrada al asma infantil Formacin y apoyo a los cuidadores Colaboracin mbito social-residencias Coordinacin C. Paliativos con Sta. Marina, Basurto, hospitalizacin a domicilio y emergencias TELBI A (Telemonitorizacin pacientes pluripatolgicos domiciliarios) Consulta de predialisis BIE kronikoak (Atencin al paciente polimedicado > 75 aos) EGCA: Atencin al paciente pluripatolgico reagudizado por nuevo rol de enfermeras (Enfermera gestora de competencias avanzadas Abordaje a Tele EPOC (supeditado a financiacin) Tele-derma Colaboracin con RSMB (Red Salud Mental Bizkaia) en trastorno mental comn Paciente polimedicado diabtico Cribado de cncer de cervix Abordaje integrado de la patologa osteo muscular Circuito de pacientes prioritarios Espacio Salud Prescribe Vida Saludable De_Plan: Programa de prevencin DM tipo 2 PROMIC (Proceso integrado IC) OSI Bajo Deba
MICROSISTEMAS**
H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa H.U. Donostia + C. Gipuzkoa C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Bilbao + H.U. Basurto + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina
50
PROYECTO* Abordaje Tele EPOC Diabetes atencin grupal Abordaje Asma adultos Formacin y apoyo a los cuidadores Colaboracin mbito social-residencias Coordinacin C. Paliativos con Sta. Marina, Gorliz, hospitalizacin a domicilio y emergencias Tele-derma Colaboracin con RSMB (Red Salud Mental Bizkaia) en trastorno mental comn Paciente polimedicado diabtico Circuito de pacientes prioritarios Valoracin de necesidades de salud por parte de enfermera Atencin a Mujeres victimas de violencia de gnero Rehabilitacin cardiaca Espacio Salud Prescribe Vida Saludable De_Plan: Programa de prevencin DM tipo 2 Dolor Crnico Espacio Sociosanitario Plan de atencin al paciente con patologa digestiva Plan de Patologa Traumatolgica Proyecto de Rayos Comisin Permanente AP - Salud Mental en la Comunidad Ezkerraldea-Enkarterri ContrOhol (Consumo de alcohol) Hospitalizacin a domicilio peditrica Enfermera de enlace con fibrosis qustica Herramienta rea de crticos Ortopedia infantil Escuela de dao cerebral Abordaje terapia cognitiva pacientes con dao cerebral Intervencin nutricional en paciente ingresado Rehabilitacin fsica para pacientes oncolgicos. Unidad de cuidados paliativos AP - Salud Mental en la Comunidad Ezkerraldea-Enkarterri ContrOhol (Consumo de alcohol) Pie diabtico
MICROSISTEMAS** C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Interior + H. Galdakao-Usnsolo + H. Santa Marina C. Ezkerraldea + H. San Eloy + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H. San Eloy + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H. San Eloy + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H. San Eloy + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H. San Eloy + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H. San Eloy + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H. San Eloy + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H. San Eloy + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Ezkerraldea + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz
51
PROYECTO* Consulta de acto nico de oftalmologa Teledermatologa Activacin del paciente diabtico (Batera Zainduz): Educacin grupal y autoresponsabilidad Mejora en uso de apsitos en residencias Hospitalizacin a domicilio peditrica Enfermera de enlace con fibrosis qustica Herramienta rea de crticos Ortopedia infantil Escuela de dao cerebral Abordaje de terapia cognitiva con dao cerebral Intervencin nutricional en paciente ingresado Rehabilitacin fsica para pacientes oncolgicos. Unidad de cuidados paliativos Total: 116 Proyectos ( Hay 20 proyectos que se repiten en diferentes "micro sistemas")
MICROSISTEMAS** C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz C. Uribe + H.U. Cruces + H. Gorliz
* Proyectos propuestos por las OOSS. Pendiente de incluir en Contrato-Programa 2012 por parte de las Direcciones Territoriales ** Micro sistemas: Sistemas locales integrados de salud dnde trabajan de forma integrada varias OOSS
52
OEC Oficina de la Estrategia de Cronicidad

La Oficina para la Estrategia de la Cronicidad (OEC) tiene como objetivo facilitar y coordinar el avance de la Estrategia de Cronicidad (EC), aportando una visin de conjunto de la misma, e incidiendo en los mbitos de integracin, comunicacin, evaluacin/seguimiento y apoyo a los proyectos de la EC. En cuanto a Integracin el presente ao se ha participado, en la definicin y desarrollo de los 11 planes locales de cronicidad/ planes de intervencin poblacional(PIP), y en el seguimiento de los proyectos de innovacin desde los profesionales. En cuanto comunicacin, se ha realizado una actualizacin del avance de los 14 proyectos de cronicidad y su difusin en multiples foros en los que se ha participado. En 2012 se participar en: la evaluacin de los Planes de Intervencin Poblacional (PIP); el seguimiento y extensin de los Proyectos de innovacin desde los profesionales; el apoyo a los diferentes proyectos de la EC y la difusin en eventos y foros, nacionales e internacionales.

La Oficina para la Estrategia de la Cronicidad (OEC) tiene como misin facilitar y dinamizar la estrategia de cronicidad (EC) del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco mediante una labor de integracin entre los proyectos que conforman la citada estrategia y las diferentes Organizaciones Sanitarias, aportando una visin de conjunto de la misma. Objetivos generales y especficos del proyecto.

Generales:
Impulsar el desarrollo de la EC con objeto de dar cohesin y visin de conjunto a la misma. Facilitar la coordinacin e integracin entre los proyectos y las diferentes Organizaciones Sanitarias. Constatar el avance de los proyectos desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo.
53
Evolucin de los Proyectos 2010-2012 Recabar informacin sobre los proyectos para: Colaborar en la estrategia de comunicacin a los profesionales sanitarios. La toma de decisiones por parte de las autoridades sanitarias. Participar en la implantacin/extensin de aquellos proyectos que se demuestren coste-efectivos. Actividades de comunicacin y difusin de la EC: Actualizacin de las fichas de los 14 proyectos de cronicidad para su difusin tanto en nuestro sistema sanitario como de cara a la participacin en eventos externos. (III Congreso Nacional de Atencin Sanitaria al Paciente Crnico. Donostia-San Sebastin. Mayo 2011). Participacin como ponentes en ms de 30 actividades de comunicacin en diversos foros y eventos. Organizacin de la I Jornada sobre estrategias de mejora de la continuidad asistencial al paciente Crnico Pluripatolgico. (H. Basurto. 6 de octubre de 2011). Participacin en las dos primeras Reuniones plenarias de cronicidad (2009 y 2010) y organizacin de la III y IV Plenarias (en 2010 y 2011) en las que progresivamente se ha dado mayor presencia a los profesionales clnicos. Organizacin de las II Jornada de la Sociedad Espaola de Atencin al Usuario (SEAUS) en el Pas Vasco (Sept. 2011). Participacin en Comits Tcnicos de Jornadas y Congresos (Jornadas de enfermera del Pas Vasco, Congreso Nacional de Calidad, Congreso Nacional Sociosanitario). Participacin en eventos colaborativos con otras Instituciones y Comunidades Autnomas, (Navarra, Catalua, Valencia, Andaluca). Difusin de contenidos sobre la EC a travs del Blog de la OEC.
Especficos:
Generar sinergias entre los Proyectos y las Organizaciones de Servicios. Promover foros/cauces de comunicacin entre los diversos agentes que intervienen en la EC. Impulsar grupos de trabajo de gestores, profesionales clnicos, etc para avanzar en la EC. Participar en la implantacin/extensin de proyectos de Innovacin surgidos desde los profesionales o impulsados desde el Departamento de Sanidad.

Participacin en la definicin y desarrollo de los 12 planes locales de cronicidad/planes de intervencin poblacional. (33 reuniones de coordinacin desde junio a diciembre de 2011). Seguimiento de los proyectos de innovacin desde los profesionales, provenientes del Contrato-Programa, de las Becas del DPTO de Sanidad y de Kronikgune. Participacin en el proceso de seleccin de los proyectos de investigacin de la Convocatoria Kronikgune. Participacin en la elaboracin de informes y definicin de criterios que sirvan como gua a la contratacin (contratos programa) para contribuir a alinearla con la EC. Participacin en el desarrollo de proyectos que inciden el la EC, como son: Osarean, Estratificacin, Innovacin desde los profesionales, Competencias avanzadas de Enfermera, Paciente activo, Hospitales subagudos, Osabide Global, Financiacin y contratacin, prevencin y promocin y Atencin clnica integrada. Participacin en la elaboracin del nuevo plan de salud, 2012-2020.

Participar en el desarrollo de proyectos que inciden en la EC: Osarean, Estratificacin, Innovacin desde los profesionales, Competencias avanzadas de Enfermera, H. Subagudos, Paciente Activo, Prevencin y Promocin, Atencin Clnica Integrada, etc. Participar en la evaluacin de los Planes de Intervencin Poblacional (PIP). Seguimiento de los proyectos incluidos en el Anexo de Calidad de los Contratos-Programa. Organizacin de la V Plenaria de Cronicidad. (7 de marzo de 2012).
54
Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad Participacin en actividades y foros, nacionales e internacionales, de difusin de la EC: IV Congreso Nacional de Atencin Sanitaria al Paciente Crnico, (Alicante, marzo 2012). Congreso Nacional de Calidad, (Bilbao, noviembre 2012). Congreso Nacional de Atencin Socio-sanitaria, (Ibiza, octubre 2012). IX Congreso internacional sobre Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. (Bilbao. Junio 2012). Organizacin de la II Jornada sobre Continuidad Asistencial entre Medicina Interna y Atencin Primaria. Seguimiento y extensin de los Proyectos de Innovacin desde los profesionales, ya finalizados. Elaboracin y participacin en publicaciones y documentos sobre la EC. Continuar la colaboracin con diferentes instituciones y Comunidades Autnomas.
55
56
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Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad

Evolucin de los proyectos 2010 2012

Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad

Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad

Autonoma del Paciente

Evolucin de los Proyectos 2010-2012

Oficina para la Estrategia de Cronicidad

Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad

Rafael Bengoa Consejero de Sanidad y Consumo Enero 2012

Evolucin de los Proyectos 2010-2012

Evolucin de los Proyectos 2010-2012

Responsable proyecto: Jon Orueta

DEFINICIN dEL PROYECTO

Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS dEL PROYECTO.

OBJETIVOS Y ACCIONES PARA EL 2012

ACCIONES Y RESULTAdOS HASTA LA FECHA

Evolucin de los Proyectos 2010-2012

2.1 Estrategia Integrada de Prevencin y Promocin de la Salud

DEFINICIN dEL PROYECTO

Por iniciativas desde la base:

Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS dEL PROYECTO.

AKTIBILI, promocin de la actividad fsica en la CAPV

Plan Euskadi libre de humo de tabaco:

Programa de educacin afectivo-sexual en adolescencia y juventud:

ACCIONES Y RESULTAdOS HASTA LA FECHA

Ley de Salud Pblica:

Evaluacin del impacto en Salud en la CAPV:

Evolucin de los Proyectos 2010-2012

Plan de Salud 2012-2020

Euskadi libre de humo de tabaco:

Desarrollo e implantacin del Proyecto D-Plan:

Programa de educacin afectivo-sexual en adolescencia:

OBJETIVOS Y ACCIONES PARA EL 2012

Ley de Salud Pblica:

Evaluacin del impacto en Salud en la CAPV:

Plan de Salud 2012-2020

Con relacin a AKTIBILI, promocin de la actividad fsica:

Desarrollo e implantacin del Proyecto D-Plan:

Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad

Responsable proyecto: Carmen Silvestre

DEFINICIN dEL PROYECTO

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS dEL PROYECTO.

Evolucin de los Proyectos 2010-2012

ACCIONES Y RESULTAdOS HASTA LA FECHA

OBJETIVOS Y ACCIONES PARA EL 2012

Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad

Autonoma del Paciente

Responsable proyecto: Estbaliz Gamboa

Paciente Activo Paciente Bizia

DEFINICIN dEL PROYECTO

Evolucin de los Proyectos 2010-2012

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS dEL PROYECTO.

OBJETIVOS Y ACCIONES PARA EL 2012

ACCIONES Y RESULTAdOS HASTA LA FECHA

Compartiendo el Avance de la Estrategia de Cronicidad

Autonoma del Paciente

Responsable proyecto: Jos Asua

Apoyo a las Asociaciones de Pacientes Crnicos

DEFINICIN dEL PROYECTO

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS dEL PROYECTO.

ACCIONES Y RESULTAdOS HASTA LA FECHA