Sutura

Os fios de sutura cirrgica foram conceituados como materiais utilizados para selar
vasos sangneos e aproximar tecidos, em aes de ligar e suturar. Surgiram e foram
desenvolvidos ao longo dos sculos em funo da necessidade de controlar hemorragias e
tambm de favorecer a cicatrizao de ferimentos ou incises por primeira inteno.
Desde a antigidade, um grande nmero de materiais de sutura foi testado e
utilizado, tais como fibras vegetais, tendes, intestinos de vrios animais, crina de cavalo,
filamentos de ouro, dentre outros. Uma das menes mais antigas ao ato de suturar est
registrada no papiro egpcio de Edwin Smith, que data de 3.500 a.C.
O conceito de ligadura e sutura est tambm registrado nos escritos de Hipcrates
e Galeno. Atribui-se ao mdico rabe Rhazes a introduo da palavra kitgut, em 900 d.C.,
para designar fios confeccionados com tiras do intestino de animais herbvoros, utilizados
como cordas de instrumentos musicais (kit) e largamente aplicados como sutura.
Acredita-se que essa seja a origem da palavra Catgut, que denomina o fio de sutura
cirrgica mais conhecido em todos os tempos
Muitos sculos se passaram e persistiu a idia de que toda ferida deveria ser
estimulada a formar pus, para que ocorresse a cicatrizao. Ambroise Par, no sculo XVI,
foi um dos primeiros cirurgies a acreditar na capacidade de regenerao dos tecidos
vivos. Introduziu fitas adesivas para coaptar bordas, alm de difundir a ligadura, em
substituio cauterizao com azeite fervente. No sculo XIX, o mdico americano
Philipe S. Physick, atravs de seus experimentos com suturas, admitiu a possibilidade de
um fio que cumprisse sua funo e depois desaparecesse, sendo absorvido pelos tecidos
circundantes.
Ao final do mesmo sculo, J oseph J . Lister introduziu mtodos para reduo da
infeco cirrgica, inclusive a desinfeco dos fios em soluo de cido carblico ou fenol.
Ele foi tambm pioneiro na utilizao de cido Crmico para aumentar a resistncia do
Catgut absoro. Com o advento da industrializao, materiais como a Seda e o Algodo
tiveram seu uso difundido e passaram a ser anexados em agulha. Em 1900, j se
dispunha de Catgut em tubo de vidro mergulhado em soluo esterilizante. A partir da
Primeira Guerra Mundial foram sendo desenvolvidos mtodos de esterilizao mais
seguros, como o Cobalto 60, alm de materiais sintticos para a confeco dos fios de
sutura cirrgica. Por volta de 1940 comeou a utilizao da Poliamida e Polister, em
1962 do Polipropileno e a partir de 1970 os primeiros fios absorvveis de origem sinttica
comearam a ser comercializados. Assim comeou a tendncia de se utilizar uma
variedade de fios para sutura cirrgica esterilizados, com agulhas pr-instaladas e
fornecidos para pronto uso.
Os fios utilizados para sutura e ligadura cirrgica esto divididos em 2 grandes
grupos: absorvveis e inabsorvveis. Os fios absorvveis perdem gradualmente sua
resistncia trao at serem fagocitados ou hidrolisados. Eles podem ser de origem
animal (Catgut Simples e Cromado) ou sintticos multi ou monofilamentares (Poliglactina,
Poliglecaprone e Polidioxanona). Os fios inabsorvveis se mantm no tecido onde foram
implantados e podem ser de origem animal (Seda), mineral (Ao), vegetal (Algodo ou
Linho) ou sintticos (Poliamida, Polister, Polipropileno). Suas caractersticas e
propriedades so definidas por rgos oficiais e associaes normatizadoras. No Brasil
temos a Farmacopia Brasileira e a norma brasileira NBR13904 da Associao Brasileira
1
de Normas Tcnicas, dentre outras que se referem aos processos industriais. Em cada
sutura realizada, de acordo com o tipo de tecido ou a estrutura onde o material est
sendo implantado e as particularidades do paciente, o cirurgio busca encontrar o Fio
Ideal.

Caractersticas:

Alta resistncia ruptura permitindo o uso de dimetros menores;
Boa segurana do n;
Baixa reao tecidual;
No favorecimento da instalao ou continuidade de um processo infeccioso;
Manuteno das bordas da inciso aproximadas at a fase proliferativa da
cicatrizao;
Boa visualizao no campo operatrio;
Desaparecer do tecido onde foi implantado quando no for mais necessrio.

As suturas so realizadas para dois propsitos: manter coaptao das bordas
da ferida e resistir s foras de tenso extrnsecas at que a cicatriz adquira a sua
prpria fora de tenso. Normalmente nos primeiros 4 dias, esta fora intrnseca
praticamente zero, crescendo rapidamente, sendo que aos 9 dias a mesma j
ultrapassa 20%. A complicao mais relacionada com a falha tcnica a deiscncia,
e so numeradas quatro causas bsicas: uso de sutura absorvvel que se enfraquece
muito rpido, quando o fio de sutura se rompe, quando os ns da sutura de desatam
ou quando os fios cortam os tecidos que os apiam.
Quanto aos materiais utilizados para sutura (fios), existem 4 propriedades de
importncia comuns a todos eles: a intensidade da resposta inflamatria nos tecidos,
o comportamento do material na presena de infeco, sua durabilidade e sua
facilidade de manuseio.

Os materiais de sutura inabsorvveis so a Poliamida, o Polipropileno, seda,
algodo, polister, e outros. As suturas absorvveis incluem o catgut (feito da
submucosa do intestino de ovinos ou a serosa do intestino de bovinos), o catgut
cromado (catgut banhado em sais de cromo), alm de polmeros sintticos como o
cido Poligliclico e Poliglactina 910 (multifilamentares) ou a Polidioxanona e o
Poliglecaprone (monofilamentares). Os fios sintticos so absorvidos por hidrlise e,
os diferentes tipos de categute por digesto enzimtica ou fagocitose.
Todas as suturas causam varivel grau de reao inflamatria nos tecidos em
que so implantadas, parte pelo trauma de insero e parte pelas suas propriedades
fsico-qumicas. A resposta inflamatria crescente verificada nos fios multifilamentares
tanto absorvveis quanto inabsorvveis pode ser atribuda aos vrios filamentos que
se entrelaam, que num meio potencialmente contaminado pode favorecer a
persistncia de bactrias. Os fios monofilamentares comprovadamente levam
menor reao inflamatria.

As suturas dos diferentes planos devem ser feitas de modo que no sobrem
espaos entre as partes a serem unidas, assim como o tecido no deve ser
tensionado pelos pontos dados.
2
Instrumentos

Os bisturis podem ser totalmente descartveis
(cabo e lmina so eliminados aps o uso) ou
somente as lminas so removveis e
descartveis. Estas se apresentam com formas e
tamanhos variados, sendo as mais utilizadas as
de nmero 10, 11, 12 13 e 15, que se adaptam
ao cabo nmero 3. No caso de cabo 4, utiliza-se
lminas 21, 22, 23, 24 e 25.



MANEIRAS DE EMPUNHAR O BISTURI



Tesouras de ris, curvas e retas, tm a ponta aguda e cortante e so teis tanto
para excises simples quanto para procedimentos maiores. Descolamentos e
disseces devem ser realizados com tesouras de ponta romba. Tesouras de
Metzenbaum so ideais para este propsito.

Para cortar fios deve-se usar as retas de Mayo.
A manipulao delicada dos tecidos melhora o alinhamento da ferida cirrgica e
cicatrizao ps-operatria.
3


As pinas podem ser com ou sem dentes, com cada tipo tendo o seu lugar. Para
muitas manipulaes do tecido, a pina de Adson com dentes pode prover um
controle preciso, mas delicado. Obviamente deve-se evitar esmagar a pele entre os
dentes da pina.

Porta-agulha


Para a maioria dos propsitos um pequeno porta-agulha o ideal. Isto
particularmente verdade quando se trabalha com material de sutura fino em agulhas
delicadas. A extremidade distal pode ser de ao na maioria das vezes, ou de
qualidade superior revestida com material mais resistente e durvel (vdia). Para
cirurgias em couro cabeludo ou grandes no tronco, um instrumento maior pode ser
usado. Deve-se ainda tomar cuidado, evitando segurar agulhas pesadas com porta-
agulhas delicados, danificando-os. Os mais usados so: Mayo-Hegar, Derf, Crille-
Wood, Mathieu, Castroviejo.

Segurana

Tenha sempre em mente a sua segurana em primeiro lugar, seguida pela do
paciente. Muitos acidentes poderiam ser evitados pelo planejamento cuidadoso e
pela correta realizao dos procedimentos. Hepatite e Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida (AIDS) so as maiores preocupaes, mas no se deve negligenciar os
cuidados contra os acidentes comuns. Um bom entrosamento com os departamentos
de doenas infecciosas e infeco hospitalar do hospital que o aluno est estagiando
pode ajudar a localizar com preciso as reas potenciais de risco. Voc deve
desenvolver um sistema de manuseio com os "cortantes" - as agulhas e as lminas. A
enfermeira ou o operador no tero que procurar na bandeja por eles no final do
procedimento, correndo risco de acidente.
Aps o uso, materiais como agulhas e lminas devem ser
desprezados em caixa coletora de material perfurocortante.
Evite reencapar agulhas. Para todos os procedimentos use
4
culos de proteo, luvas esterilizadas e mscara para proteger-se dos fluidos
corporais do paciente.

Quando fizer a anti-sepsia da pele, acautele-se com possveis reaes alrgicas
ao anti-sptico usado; o uso do anti-sptico escolhido ( PVPI ou Clorexidina) deve
ser na pele ntegra e no na ferida aberta. A ferida sempre dever ser limpa com
soluo salina ou gua destilada. essencial lembrar que lcool e eletrocoagulao
no se misturam.

Seja cuidadoso ao informar aos pacientes das razoveis expectativas da sutura
e as possveis complicaes, incluindo sangramento, infeces e deiscncia da ferida
cirrgica. Diga-lhes que eles podero apresentar uma cicatriz.

Anestesia

A utilizao de todo medicamento requer o conhecimento tcnico-cientfico para que
o efeito desejado seja alcanado.

ANESTSICOS LOCAIS

Frmaco que bloqueia reversivelmente a gerao e a conduo do
impulso ao longo da fibra nervosa, abolindo a sensibilidade e at a
atividade motora.
A ao resulta da capacidade de deprimir os impulsos nervosos
aferentes da pele, superfcie de mucosas e msculos que se dirigem
ao SNC.

A escolha de um anestsico local deve levar em conta o tempo cirrgico, a
tcnica anestsica a ser usada, as necessidades da operao, o potencial de reaes
txicas locais ou sistmicas e os problemas relacionados ao metabolismo.
A durao do efeito anestsico deve englobar o perodo necessrio realizao
do procedimento e est condicionado ligao do frmaco as protenas plasmticas e
teciduais, rapidez de inativao e associao com vasoconstritores. Os vasoconstritores
diminuem a velocidade de absoro e prolongam a ao anestsica.
Os anestsicos locais podem ser classificados em compostos de ao curta,
intermediria (Ex.: lidocana, prilocana e mepivacana) e longa (bupivacana), contudo,
h uma discordncia entre os pesquisadores, pois a durao da anestesia depende de
fatores como aumento da dose e associao com vasoconstritores
A lidocana, anestsico local do tipo amida, que estabiliza a membrana
neuronal e inibe reversivelmente o incio e a conduo dos impulsos nervosos,
produzindo assim a ao anestsica, tem incio rpido (1-5 minutos), durao
mediana, potncia e toxicidade moderadas, sendo muito usada para todos os tipos
de anestesia regional. A lidocana o anestsico local mais comumente usado. Em
adultos saudveis, a dose mxima individual recomendada de lidocana com
epinefrina de 7mg/kg e em geral a mxima dose total no deve exceder 500 mg. A
dose mxima da lidocana sem vasocontritor no deve exceder 4,5 mg/kg e, em
geral, recomendado que a dose mxima total no exceda a 300 mg.
5
Pode ser combinado com epinefrina para induzir vasoconstrio, o que ajuda
na hemostasia, prolonga a anestesia e previne toxicidade sistmica. Aps a injeo
intradrmica a induo da anestesia bastante rpida. Entretanto, a epinefrina leva
cerca de 5 minutos para atingir seu efeito mximo. A durao da ao de
aproximadamente 45 a 90 minutos. Dose excessiva pode estar associada a vertigem,
sonolncia, dificuldade para focar a viso, fala arrastada, contraes musculares,
calafrios, convulses, depresso cardaca, respiratria e morte. O efeito adverso mais
comum um distrbio vasovagal.

A epinefrina deve ser evitada quando se realizam bloqueios nervosos de forma
circular, como se empregam nos dedos ou no pnis, especialmente nos pacientes
com insuficincia vascular. Reaes txicas com a epinefrina incluem taquicardia,
hipertenso arterial, palpitao, disritmia e hemorragia cerebral.

Quando a anestesia prolongada necessria deve ser considerado o emprego
de anestsicos locais de longa durao como a bupivacana. Embora o incio de ao
seja mais lento, sua durao maior. Ela pode ser especialmente importante quando
a epinefrina est contra-indicada. Ser cuidadoso com a injeo do anestsico poder
reduzir drasticamente o desconforto proveniente. Use uma agulha de calibre 30,
penetre lentamente sob a pele e, gradualmente, avance a agulha de forma gentil,
mas mantendo uma presso constante no mbolo quando injetar, sempre alerta para
a puno e injeo intravascular inadvertida da droga. A bupivacana tem incio lento,
durao longa, potncia e toxicidade altas. O bloqueio sensrio mais intenso e
prolongado do que o bloqueio motor. cerca de quatro vezes mais potente e mais
txica do que a mepivacana e lidocana. Promove anestesia mais longa e mais
profunda, quando utilizada a tcnica regional em comparao com a infiltrativa. O
efeito pode prolongar-se por at 12 horas. Doses totais em adultos saudveis no
devem exceder 2,0 mg/Kg, no devendo ultrapassar 225 mg com epinefrina a
1:200.000 e 175 mg sem vasoconstritor. Estas doses totais podem ser repetidas at
cada trs horas e no exceder 400 mg em 24 horas.


Anestsicos locais: Classificao clnica:
Curta durao
Procana
Clorprocana
Mdia durao
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Longa durao
Tetracana
Bupivacana
Ropivacana



Evite usar seringas de maior volume e agulhas
calibrosas. A infiltrao de anestsico deve ser
suave para se evitar aumentar a dor, o que
pode ocorrer com a injeo sob maior presso.

Os efeitos adversos dos anestsicos locais so incomuns e, geralmente,
ocorrem por superdosagem ou injeo acidental do anestsico num vaso sangneo.
Estes acidentes no so relatados com freqncia, talvez por serem subestimados na
sua gravidade ou porque os mecanismos que os produzem no so devidamente
6
diagnosticados. Os anestsicos locais podem desencadear efeitos sistmicos txicos
que vo desde disartria, lassido da lngua e da boca, tontura, at efeitos sistmicos
mais graves que incluem convulso e depresso cardiorespiratria. No entanto,
algumas reaes alrgicas podem ocorrer independentemente da dose empregada,
como urticria, edema de glote, broncoespasmo e choque anafiltico (que ocorre
principalmente pelo uso de prilocana). As reaes sistmicas mais freqentes na
literatura so o efeito txico sobre o sistema nervoso central e a depresso
cardiovascular.

ANESTSICOS TPICOS

Anestsicos tpicos devem ser considerados em algumas circunstncias.
Lidocana em spray, partindo de uma soluo de lidocana a 10% e utilizando a vlvula
spray que tenha a vazo mxima de 0,15ml por jato. Em cada jato spray ser
administrada a quantidade de 15mg de lidocana. O uso do produto no recomendado
em crianas menores de 5 anos ou com menos de 20 kg de peso, em vista da
concentrao elevada (10%) e de sua rpida absoro. destinada ao uso em mucosas
e promove anestesia de superfcie eficiente, que dura por aproximadamente 10-15
minutos. A anestesia geralmente ocorre dentro de 1-3 minutos dependendo da rea de
aplicao.

EMLA, uma combinao de lidocana e prilocana, tem sido
usada como anestsico tpico na pele ntegra, demorando cerca de 40-60 minutos
para ter um efeito desejado. Aplica-se o produto na pele, e pode-se cobrir a rea
com curativo adesivo (Tegaderm) at o momento desejado para iniciar o
procedimento invasivo.

Aps a anti-sepsia faa a infiltrao nas bordas da ferida, incluindo os planos
teciduais envolvidos no trauma.







Tcnica de infiltrao
7
BLOQUEIO DE CAMPO
O bloqueio de campo uma tcnica de injeo de anestsico em volta da
leso. Cercando a rea com o anestsico, os nervos proximais ao stio de injeo so
anestesiados, mas o tecido a ser manipulado no infiltrado. til em situaes
comuns no pronto-socorro como as drenagens de abscessos. O bloqueio tpico a
injeo da droga envolvendo as quatro direes em volta da leso.
Os abscessos requerem anestesia e drenagem, e representam um desafio
anestesia adequada. A droga dever ser injetada em volta do abscesso, e quando
possvel na fina camada de pele que recobre a leso (topo). O ambiente cido da
leso tambm pode inibir a ao da droga. A pele sadia em volta do abscesso deve
ser infiltrada (injeo intradrmica) com agulha fina (27 ou 30) em um ngulo
oblquo justo abaixo da epiderme e infundindo uma pequena quantidade de
anestsico, tendo cuidado para no penetrar no abscesso. Observa-se que a pele em
torno do stio de injeo fica mais plida.

Anti-sepsia e incio do bloqueio de campo.

O anestsico injetado no entorno da leso, nota-se a palidez da pele onde aplicada a droga.

8
Aps o ltimo quadrante, se possvel, pode-se complementar injetando na pele sobre o abscesso, sem
perfur-lo.
BLOQUEIOS TRONCULARES

Um determinado nervo bloqueado atravs da deposio de anestsico local sobre
ele. Muito til em trauma e em drenagem de abscessos dos dedos. A droga
injetada sobre o trajeto do nervo correspondente.
Usando uma agulha 25 penetre na pele nos espaos interdigitais
correspondentes e avance a agulha perpendicularmente ao plano horizontal da mo e
dedos, aspirando para evitar a puno inadvertida de um vaso. Injete cerca de 3ml
de lidocana a 1%, sem adrenalina, em cada espao interdigital.
Os nervos digitais esto localizados na direo da superfcie
volar da mo. No polegar complemente com outra infiltrao
na articulao metacarpofalangeana para bloquear os ramos
dorsais do nervo radial digital. Evite fazer um bloqueio
circunferencial.



A injeo do anestsico tambm pode ser feita no sentido
perpendicular






















9
Hemostasia






A presso mecnica pode ser empregada e, com pacincia, tambm segura
e usualmente eficiente. Vasos maiores devem ser pinados com pina hemosttica
(Kelly, Halstead) e ligados (amarrados) em geral com fio absorvvel. Hemostasia
minuciosa pode ser obtida pela eletrocoagulao. Deve-se resistir tentao de
eletrofulgurar cegamente, mesmo quando a fonte do sangramento no
imediatamente aparente. Obtm-se uma coagulao ideal ao se aplicar, atravs de
uma pina, uma corrente de coagulao diretamente sobre o vaso sangrante

Pacientes devem ser orientados para manter um curativo compressivo sobre
suas feridas, que na maior parte dos casos pode ser mantido no local por 36 a 48
horas. Alm disso, o uso regular de um saco de gelo no local pode prevenir a
exsudao, equimose e edema tecidual, mas pode causar vasoconstrio e
produzir isquemia.

Fios e Agulhas para Sutura
O fio de sutura ideal deve manter uma alta resistncia pela durao desejada,
atravessar gradualmente os tecidos com um mnimo de frico, induzir a mnima
reao tecidual, ser fcil de usar e apresentar segurana no n. A memria de um fio
refere-se capacidade que tem o fio de retomar sua configurao dominante, que
geralmente a forma adotada enquanto ele est em seu invlucro. A facilidade de
manipulao de um fio , portanto, inversa ao seu grau de memria. Os fios tm
dimetros ou calibres variados expressos em zeros. Os mais utilizados nas unidades
de pronto socorro so: 0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0, 6.0... (o nmero de zeros corresponde a
um dimetro capaz de determinar a resistncia tnsil). Quanto maior o nmero de
zeros, mais fino o fio. Podem, ainda, ser agulhados (sertix) ou no (sutupak: 15
fios pr-cortados de 45 cm cada, ou o fio inteiro individual de 70 cm em geral, ou o
fio catgut enrolado em tubos) utilizados para ns manuais.

FIOS ABSORVVEIS

O fio absorvvel tradicional confeccionado a partir de colgeno animal,
conhecido como "categute ou catgut".
10
Embora sua popularidade tenha declinado, ele ainda pode
ser usado em algumas circunstncias. O categute simples absorvido rapidamente
perdendo sua fora tensil aps 4 ou 5 dias. O categute cromado absorvido menos
rapidamente. Seu tempo de resistncia tensil pelo menos duas vezes maior.
Rapidamente absorvvel, o categute simples 5-0 e 6-0 empregado para o
fechamento da pele em feridas nas plpebras, enxertos de pele e outras leses na
face. Quanto mais espesso o tecido maior o calibre dos fios. Em geral
confecciona-se a sutura usando um n de cada vez, e 4 ns usualmente o
suficiente com este fio.

Fios sintticos absorvveis tm substitudo o categute. Eles induzem menor
reao tecidual, apresentam maior tempo de resistncia tnsil, e tm uma excelente
segurana de n. O material mais popular o Vicryl (polyglactina-910). Eles
mantm 50 % de sua fora tnsil por 25 a 30 dias e so totalmente absorvidos
dentro de 90 a 100 dias. Este processo de degradao inicia-se com a difuso da
gua dentro do material. Em seguida ocorre hidrlise com fragmentao do material.
O processo de hidrlise se intensifica, ocorrendo ento fagocitose, difuso e
metabolismo das partculas dispersas. O peso molecular e a densidade de materiais
absorvveis sintticos decrescem drasticamente com a durao da hidrlise. O
resultado um declnio da resistncia tenso. Os fios absorvveis sintticos
apresentam-se como uma grande evoluo em suturas cirrgicas e o futuro em
termos de absorvveis.
Ambos so constitudos por materiais tranados, so bons de manusear e tm
boa segurana no n. O Vicryl disponvel em uma apresentao lisa, revestida,
que facilita sua passagem atravs dos tecidos.
Materiais tranados no revestidos tendem a apresentar maior atrito,
enquanto atravessam o tecido. Evite o uso de Vicryl tingido de violeta no
subcutneo, pois isso pode tatuar a pele.

Um material alternativo o PDS (Polidioxanone). O PDS tem pouca
resistncia tecidual e induz mnima reao. Como a maioria dos fios
monofilamentares, apresenta um alto grau de memria o que dificulta o seu
manuseio e lhe d pouca segurana de n. Sua principal vantagem ser altamente
resistente tenso, que dura entre 60 e 90 dias. freqentemente empregado em
reas onde um suporte adicional necessrio por perodos prolongados.

FIOS NO ABSORVVEIS
A escolha dos fios pessoal. Quando encontrar o material ideal para sua
prtica, empregue-o sempre. Os dois produtos mais comumente usados em suturas
11
cutneas so a poliamida (Mononylon) e polipropileno (Prolene). Estes fios
monofilamentares tm baixa frico, baixa reatividade tecidual, alta resistncia
tensional e pouca segurana do n. necessrio dar dois semins inicialmente (n
duplo) e complementar com mais 4 semins simples para prevenir que a sutura se
desamarre. O Prolene pode deslizar atravs dos tecidos mais facilmente do que o
Mononylon, o que prefervel quando se realiza uma sutura contnua intradrmica.
Em geral o Mononylon o de primeira escolha na pele, de 3.0 at 6.0, dependendo
da localizao da ferida.

Agulhas

As agulhas tm por funo promover a passagem do fio pelo tecido com o
menor trauma possvel. Se dividem em fundo (regio em contato com o fio), corpo e
ponta. So classificadas quanto ao trauma que produzem (traumticas e
atraumticas), quanto ao seu formato (circulares ou retas).
cilndrica cortante


Quanto ao trauma a classificao vaga. Aceita-se como agulha atraumtica
aquela que possui sua ponta cilndrica, e traumtica a de ponta cortante ou
triangular.



Cada fabricante possui sua prpria
nomenclatura de agulhas. As dimenses da agulha
escolhida para qualquer procedimento devem ser
proporcionais espessura da pele, sendo a agulha
cortante a indicada. Obviamente o couro cabeludo ou
dorso requerem agulhas muito mais fortes do que
aquelas para plpebras ou orelhas. A maioria das
agulhas tem trs oitavos de curvatura de um crculo.
Entretanto uma agulha de meio crculo pode ser mais fcil de manusear em ngulos
apertados, como no fechamento da glea do couro cabeludo. A imagem do corte, em
perfil, deve ser triangular, apresentando trs ngulos cortantes, um em cada bordo lateral
e o terceiro no lado cncavo (cortante) ou no lado convexo (cortante reverso). A
vantagem terica de uma agulha cortante reversa que ela corta para fora do traado da
12
sutura, fornecendo uma base plana em que o fio pode se apoiar. Na prtica, as suturas na
superfcie da pele devem ser realizadas com a menor tenso possvel, de modo que
a probabilidade dos fios em promoverem injria na pele seja praticamente
nula.

Leses em mucosas devem ser suturadas com agulhas cilndricas e fios absorvveis, pois
agulhas cortantes tendem a lacerar as mucosas delicadas. Tambm indica-se o uso de
agulhas cilndricas com fios de Catgut na regio perineal pelo menor incmodo em
remover os pontos depois, pois em geral eles caem espontaneamente.

Curativos

A cicatrizao beneficiada mantendo-se um curativo semioclusivo mido. Isto se
aplica tanto as leses que fecham por primeira inteno quanto as deixadas cicatrizar por
segunda inteno. Uma rotina simples aplicar um curativo com gaze (preferencialmente
no aderente) na ferida, coberto com fita adesiva microporosa (Micropore) ou filme
adesivo (Tegaderm) e aplicar alguma presso. Este curativo compressivo geralmente
reavaliado em 36 a 48 horas, sendo trocado ou no dependendo do caso. Em casos de
ferida no exsudativa pode-se manter a ferida ocluda apenas com filme adesivo
semipermevel Tegaderm. As feridas em geral a partir do terceiro dia esto com as
bordas fisiologicamente seladas. Em alguns casos permite-se que a ferida seja molhada
durante o banho, e a seguir realiza-se o curativo, podendo-se tambm optar pela
manuteno do curativo no oclusivo at que a sutura seja removida.
Existe atualmente uma variedade de novos curativos de hidrocoloide, como o
Duoderm, particularmente teis para feridas exsudativas ou nos casos de cicatrizao
por segunda inteno.
importante fornecer orientaes e cuidados com o curativo. Elas devem ser
escritas com palavras que o paciente possa entender. Deve incluir informaes sobre
problemas potenciais, principalmente dor, equimose, exsudao, infeco, analgsico
e a data da prxima visita.


Complicaes Ps-Operatrias

Ningum est imune a complicaes cirrgicas. No aprendizado do acadmico
de medicina nas unidades de emergncia, frequentemente e em grande volume e
variedade de complexidade, os traumas de tecidos mole compreendero expressiva
parte do trabalho destes estudantes. Em relao diretamente proporcional ao
conhecimento cientfico e habilidade dos alunos, sero os resultados obtidos na
realizao destes procedimentos invasivos. Sangramento persistente e formao de
hematoma podem estar relacionados a uma hemostasia ineficiente no momento da
cirurgia ou possivelmente a um distrbio da coagulao, inerente ao indivduo ou
induzido por drogas (aspirina, anticoagulantes etc.). Todas as feridas exsudaro
minimamente. Com um pequeno sangramento, mas incmodo, respondendo
usualmente bem a simples compresso constante.
Quando o sangramento mais acentuado e persistente, deve-se reabrir a
ferida e encontrar a fonte. Hematomas so tensos, intumescidos e dolorosos.
Durante sua evoluo, passam por diferentes fases. Inicialmente so gelatinosos e
13
podem ser facilmente drenados atravs da ferida. Eventualmente tendem a ser
reabsorvidos espontaneamente, mas, em alguns casos, eles podem se infectar e/ou
calcificar. A drenagem aberta ou por puno devero ser consideradas.
A permanncia de corpos estranhos na ferida outra causa freqente de
complicaes. Deve-se estar atento etiologia do trauma para realizar uma
explorao e limpeza eficientes da leso, buscando materiais como vidro, madeira,
dentre outros que possam permanecer na ferida, sem a percepo do operador.
Ateno tambm para a retirada atraumtica e meticulosa no que concerne a
substncias intencionalmente colocadas por leigos sobre a ferida na tentativa de
atenuar o sangramento ou combater a infeco (p de caf, querosene, etc...)

Nos casos de infeco estabelecida, o tratamento deve ser institudo sempre
que possvel aps a realizao de estudos bacteriolgicos. A introduo precoce do
antibitico apropriado, repouso e elevao da rea afetada costumam resolver a
maioria das infeces. Analgsicos e compressas mornas podem ajudar
sintomaticamente. Se a ferida posteriormente fica tensa e com reas de flutuao
deve haver exsudato provavelmente purulento que precisa ser drenado. A
antibioticoprofilaxia deve ser discutida em cada caso, de acordo com a orientao do
preceptor do servio de emergncia onde se est atuando.
Feridas complicadas tendem deiscncia e infeco. Muitas cicatrizaro por
segunda inteno podendo ser tratadas com curativos interativos (Aquacel,
Duoderm). Alternativamente, a ferida poder ser reconstruda em um estgio
posterior.





















14
Exemplos de Suturas








15
USANDO O PORTA-AGULHA

A preferncia pessoal determinar como as pessoas seguram o porta-agulha.
Em geral h duas escolhas: pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anis do
cabo



ou segurar o instrumento na
palma da mo, entre as
eminncias tenar e hipotenar.






Embora esta ltima tcnica possa parecer
deselegante, ela pode prover um controle adicional e um movimento de rotao
maior sobre o punho. Em ambos os mtodos, o dedo indicador usado para
estabilizar o cabo do instrumento. Evite entortar a agulha. A parte proximal da
agulha de metal macio, onde se embute o fio de sutura.



Segure a agulha na sua poro entre o tero proximal
e o medial. Empregue um porta-agulha de tamanho
apropriado.

PORTA AGULHA DE TITNIO PORTA AGULHA COM PONTA DE VDIA

16
ORIENTAO DA AGULHA E EVERSO DA FERIDA

As bordas da ferida so melhores para trabalhar quando discretamente
evertidas. Isto pode ser conseguido pelo posicionamento da agulha, colocando-a na
extremidade distal do instrumento, na juno do tero medial com o distal,
mergulhando no tecido em um ngulo de 90 graus em relao ao plano da pele em
seu ponto de entrada. Um ngulo similar de sada deve completar a passagem da
agulha. A everso exagerada da ferida pode proporcionar uma cicatriz pouco
esttica ou favorecer a separao das bordas das feridas aps a retirada dos pontos.
Entretanto, a everso discreta e adequada auxiliar a cicatrizao e reduzir a
distenso da ferida e a inverso de suas bordas.

Entrar na pele em uma borda de
cada vez, com distncias
equivalentes, e distante o
bastante da inciso para
posicionar adequadamente os
ns na pele, sempre do mesmo
lado, nunca sobre a inciso.









17





Geralmente a distncia entre o orifcio de entrada da agulha at a
inciso de cerca de 4 a 5mm, e a distncia entre os pontos de 5-
7mm








SUTURA E SEGURANA DO N

Os ns devem ser firmes para ser de alguma eficcia. Isto est em oposio a
uma sutura em que o n muito apertado pode estrangular o suprimento sangneo
dos bordos da ferida. No fechamento da ferida, esses dois fatores devem ser
considerados em conjunto. A tenso da sutura deve ser suficiente para aproximar
delicadamente as margens da ferida. Quando necessrio, o emprego de suturas
internas reduziro a tenso da ferida, facilitando a aproximao suave das bordas da
ferida auxiliando a boa cicatrizao e otimizao do aspecto esttico.
18

1. Alinhe o porta-agulha com a
ferida e penetre no tecido com a
agulha em 90 com a pele (A);
2. Fazer inicialmente o n duplo
corredio no fio para prevenir o
deslizamento. Este procedimento
importante quando usamos fios
monofilamentares; geralmente no
necessrio quando usamos fios
multifilamentados como catgut, seda,
algodo, linho, sempre fazendo um n
de cada vez. O vycril desliza
adequadamente bem com segurana,
e pode ser usado inicilamete o n
duplo. Segure a extremidade longa do
fio de sutura e faa duas voltas ao
redor da ponta do porta-agulha (B);
3. Prenda a extremidade curta do
fio com a ponta do porta-agulha,
puxando-o para o lado oposto da
ferida (C);
4. Tracione as duas pontas do fio
de sutura em paralelo com a ferida;
aplique tenso suficiente para
juntar as margens da pele
delicadamente (D);
5. O prximo n requer uma laada nica do fio de sutura , enrolada ao redor do
porta-agulha no sentido oposto etapa 1. Este n assenta-se confortavelmente e
impede que o n ceda trao. Assim, alinha o porta-agulha como na etapa 1,
acima. Segure a extremidade do fio e faa uma nica laada no sentido oposto ao
primeiro lao (E);
6. Prenda a extremidade curta do fio e passe-o atravs desta laada nica para seu
lado original da ferida, firmando-a como na etapa 4 (F);
7. Fios de mononylon e polipropileno precisam de um total de seis ns para prevenir
que o ponto se desamarre e retome ao seu estado original. Na prtica, necessrio
colocar uma ou duas laadas adicionais em todos os ns, fazendo cada laada no
sentido oposto (G).
O ponto com volta frouxa foi desenvolvido com alguma folga projetada, para
acomodar o edema tecidual e prevenir seu estrangulamento (H). A segunda laada
do n deixada deliberadamente frouxa, mas assegurada pela quarta laada em
diante , que so firmemente colocadas. Esta tcnica mais til em tecidos delicados.
Quando as feridas se tornam mais edemaciadas, a folga da volta frouxa apertada.
Com o uso de fios de catgut em planos internos podemos apertar com firmeza a
partir do primeiro n, e em geral confecciona-se o ponto com 4 ns, pois este fio
costuma travar o n devido ao grande atrito do material.


19
SUTURA SIMPLES INTERROMPIDA


















A sutura simples interrompida de pele a mais comumente empregada nas
unidades de emergncia. Sua colocao deve aproximar as bordas da ferida com idntica
altura, evertendo-as discretamente com a mnima tenso.
1. A agulha penetra na pele em um ngulo de 90 graus ou maior. Entra verticalmente na
derme e comea sua curva, aps ter alcanado o subcutneo (A);
2. Deve completar a passagem alcanado o subcutneo (A);
3. A passagem da agulha pelo outro lado da ferida deve ser uma imagem em espelho da
etapa 1. Freqentemente, mais rpido realizar a passagem inteira em apenas uma etapa,
mas no incio do aprendizado devemos passar uma borda de cada vez (B);
4. Alternativamente, voc pode sair aps a etapa 1, prender novamente a agulha e
completar a passagem, comeando profundamente no subcutneo (C).


PENETRAR UMA BORDA DE CADA VEZ, SEGURANDO O TECIDO COM DELICADEZA, USANDO UMA
PINA ANATMICA OU COM DENTE;

20

PUXAR E/OU EMPURRAR A AGULHA PELO CORPO EVITANDO SEGURAR PELA PONTA;


PENETRAR NA OURA BORDA NA MESMA DISTNCIA E DIREO;


APROXIMAR AS BORDAS E PREPARAR PARA FAZER O N;


USANDO FIO MONOFILAMENTADO, INICIAR COM N DUPLO;

21

ENVOLVER O INSTRUMENTO COM O FIO, COM MAIS 4 NS SIMPLES SUBSEQUENTES, EVITANDO
APERTAR O TECIDO. A PRESSO DEVE SER EXERCIDA A PARTIR DO QUARTO N QUANDO O FIO
NO DEVER MAIS DESLIZAR CONTRA A PELE, EVITANDO A COMPRESSO DESNECESSRIA E
DELETRIA;


POSICIONAR OS NS NA LATERAL DA FERIDA, SEMPRE DO MESMO LADO, COM DISTNCIA
EQUIVALENTE ENTRE CADA UM. SUGERIDO QUE SE INICIE A SUTURA PELO MEIO DA FERIDA,
DEPOIS NAS EXTREMIDADES E FINALMENTE ADICIONANDO PONTOS EM CADA INTERVALO
NECESSRIO. O OBJ ETIVO A OTIMIZAO DOS ASPECTOS ESTTICO E FUNCIONAL.


PONTO DE COLCHOEIRO VERTICAL


O ponto de colchoeiro vertical proporciona mais suporte ao
processo de cicatrizao, pela oposio precisa e segura dos
bordos da ferida e reduo da tenso e do espao morto.
Excelente para obter a everso adequada das bordas da
ferida, esta sutura tambm conhecida como o ponto longe-
longe perto-perto. O componente longe-longe reduz a tenso
da ferida e oclui o espao morto subjacente, enquanto o
componente perto-perto produz a aposio delicada das
bordas da ferida. Alternativa tcnica para o acadmico ao
perceber a dificuldade em aproximar sem tenso as bordas
da ferida.

1. A primeira passada idntica a da sutura simples interrompida, exceto quando posta
afastada de 5 a 10 mm da margem da ferida;
22
2. A agulha invertida, em seu sentido, no porta-agulha e a segunda passada feita na
direo oposta a da etapa 1. Esta passada posicionada muito mais prxima do bordo da
ferida (2 mm) e o curso da agulha muito mais alto, na ferida, no nvel da derme mdia ou
superior.


PONTO DE SMEAD J ONES




Um ponto simples realizado duas vezes (tambm chamado de ponto duplo) no
mesmo sentido -- longe-perto, perto-longe -- tcnica alternativa ao ponto simples e o
de colchoeiro, com bom resultado esttico. Inicia-se com um ponto simples (longe) e
se atravessa a borda oposta prxima inciso (perto). Retorna-se com a agulha na
posio inicial e penetra-se na pele novamente prxima inciso (perto) e atravessa-
se a borda oposta emergindo longe da inciso (longe) sempre na mesma linha. Pode
ser usado na pele e nos planos internos.


SUTURA CONTNUA SIMPLES



Tcnica usada para um fechamento mais hermtico de um plano, frequentemente
usada em planos internos e anastomoses. No recomendada para uso na pele. Uma
sutura contnua (ou corrida) atravessa toda a extenso da ferida e fixada em cada
extremidade. Estas suturas devem ser usadas somente nos casos de feridas no
complicadas, isto , com pouca tenso.

23
A sutura contnua simples uma tcnica til
para feridas lineares, com baixa tenso.
1. Comeando em um extremo da ferida, um
ponto interrompido simples feito e amarrado
com um n direito firme (A). A ponta final
mais curta do fio aparada, enquanto a outra
permanece conectada ao primeiro ponto.
2. Outras passadas idnticas sucessivas so
feitas, dispostas simetricamente e sempre
comeando do mesmo lado da ferida (B).
3. A sutura deve ser feita com tenso
limitada, apenas o suficiente para aproximar
os bordos da ferida. Depresses e
estiramentos devem ser evitados, pois podem
produzir o estrangulamento da ferida e uma
cicatrizao insatisfatria. Deve ser mantida a
everso das bordas e evitar toda a formao
al do fio com a laada feita previamente (C).
de degraus.
4. O fechamento completado, amarrando-se
a extremidade dist


SUTURA CONTNUA ENTRELAADA



1. A sutura contnua entrelaada quase idntica sutura
contnua simples. A diferena que cada passada do fio,
feita atravs da volta prvia, o que tende a isolar cada
passada e reduz o deslizamento, medida que o cirurgio
trabalha ferida abaixo (A);
2. Esta sutura contnua completada amarrando-se atrs, nela mesma, com um n
firme (B e C).

A sutura contnua entrelaada pode ser til para o
fechamento de feridas com maior tenso, mas
pode comprometer-se esteticamente, devido
tendncia de deixar marcas da sutura. Considere o
uso de uma sutura entrelaada em associao
com uma sutura contnua simples nos casos de
feridas anguladas com mudana de direo.
Tambm frequentemente usada em planos
ternos. in





24
FERIDAS COM ALTURAS DESIGUAIS
ser postos no mesmo nvel. Mesmo
das bordas apresentam um degrau,
ho de pele ou uma pina com dentes para auxiliar a disposio exata
das suturas.

Ambos os lados de uma ferida devem
leves variaes so facilmente notadas.
Feridas com desnivelamento de uma
deixando sempre uma aparncia ruim.
Desde o incio, procure evitar a formao de degraus, mantendo cuidadosa ateno
s posies relativas das margens da ferida durante seu fechamento. Problemas
ocorrem, freqentemente, quando se fecham feridas de diferentes espessuras. As
suturas devem ser dispostas em igual profundidade, de ambos os lados da ferida.
Use um ganc

1. Para nivelar as margens de uma ferida, o lado elevado deve descer e o lado
deprimido deve subir. Isto conseguido com uma sutura interrompida simples
Nunca se satisfaa com um
onto mal posicionado. Retire-o e tente aperfeio-los.
SUTURA CONTNUA HORIZONTAL
passada superficialmente no lado mais alto e profundamente no lado baixo (A e B).
2. Voc pode ter de supercompensar com um ponto exagerado, para obter o efeito
desejado. A prtica determinar a disposio exata.
p





a condutora permanece conectada



A sutura contnua horizontal empregada
raramente para fechamentos, quando existem
preocupaes estticas. Baseia-se no ponto de
colchoeiro horizontal, descrito anteriormente.
1. A sutura fixada em uma extremidade da
ferida por um ponto interrompido simples (A);
2. A ponta curta livre aparada, enquanto a
outra pont
com o n;
25
3. As passadas de colchoeiro horizontal adjacentes so feitas sem outros ns at que
a extremidade distal da ferida seja alcanada. Cada componente horizontal deve ser
ntico em altura e distncia das margens da ferida (B e C).
UTURA SUBCUTNEA INTERROMPIDA
id


S

tura
ubcutnea contnua no ajudar muito a reduzir a tenso das bordas da ferida.
ONTO INTERNO INVERTIDO OU SEPULTADO

A sutura subcutnea interrompida usada em feridas
profundas. O fechamento de espao morto melhora o
nvel da ferida e reduz as chances de infeco e
formao de hematoma. A gordura subcutnea pode
ser aproximada com poucos pontos interrompidos, no
sentido vertical com fio absorvvel. Uma su
s


P

o
tnea alta e saia na derme mdia
gulha de dentro para
ra do subcutneo e voltar de fora para dentro com a agulha.

O ponto interno sepultado planejado
com o seu n disposto em sua base,
sepultado no subcutneo. Um n
colocado superiormente ser palpvel na
superfcie da pele, e pode ser eliminad
atravs desta, na fase de cicatrizao.
1. Everta cuidadosamente a margem da
ferida com um gancho de pele ou uma
pina com dentes. Para sepultar o n,
penetre abaixo da derme na gordura
subcu
(A);
2. Entre no lado oposto da ferida, no
mesmo nvel da derme mdia e saia na
hipoderme alta (1). Puxe as duas pontas
do fio de sutura em paralelo com a
ferida e amarre-as com um n direito,
aparando-o curto (B e C). Com esta tcnica, o n torna-se sepultado (2). Para
memorizar: dentro-fora e fora-dentro, ou seja, entrar com a a
fo








26
PONTO INTRADRMICO SUPEREVERTENTE SEPARADO SEPULTADO

pultado
nto comea mais distante, sob as bordas da
ferida no so transpassadas
da ferida. Observe que os ns
s da ferida e a menor possibilidade de extruso do material de
utura pela ferida.
UTURA SUBCUTICULAR CONTNUA

O ponto intradrmico superevertente se
produzir uma magnfica everso da ferida.
1. O po
ferida;
2. Cada passada intradrmica entra e sai pela
gordura subcutnea. As duas superfcies das
margens oponentes da
pelo fio de sutura (A);
3. O ponto amarrado com tenso suficiente para
aproximar as bordas
ficam sepultados (B).
O ponto intradrmico superevertente pode reduzir reaes teciduais traumticas e
inflamatrias secundrias. Outras vantagens tericas incluem a melhor perfuso de
oxignio dos bordo
s


S

e/ou o Mononylon, so
saindo na
porta-


A disposio do material de sutura
inteiramente dentro da derme
subcuticular possibilita uma cicatriz
altamente esttica, livre de marcas de
sutura. Esta sutura pode ser deixada no
lugar por semanas, fornecendo suporte
extra para a ferida, sem o
desenvolvimento de marcas feias de
sutura. A sutura subcuticular contnua
no dever ser usada em feridas com
tenso alta. A escolha do fio de sutura
importante: fio monofilamentar com
mnima resistncia tecidual, tais como o
Prolene
ideais.
1. Comece por um extremo,
penetrando na pele a cerca de 5 mm
do bordo da ferida e
derme mdia do seu vrtice (A);
2. Observe como o corpo do porta-
agulha pode ser empunhado para
facilitar a manipulao. Em cada passada alternada, a agulha invertida no
agulha, avanando sempre na mesma direo at o ponto de fechamento (B);
27
3. A primeira passada comea prximo ao vrtice da ferida. A agulha passada
horizontalmente entre a derme mdia e a alta, e o mesmo nvel mantido por todo o
m frente primeira. Em vez disso, a
gulha recuada cerca de um tero da distncia avanada. Em todos os outros
spectos, ela idntica primeira passada (D);


fechamento. Note como um gancho de pele, ou uma pina com dentes, pode everter
a margem da ferida e estabiliz-la, sem produzir macerao (C);
4. A segunda passada no comea diretamente e
a
a

5. A ferida fechada gradualmente com uma terceira e subseqentes passadas,

superfcie (externalizada)
u faa os ns independentes para cada
xtremidade e pode-se aplicar Micropore ou fitas adesivas Steristrip para
stabilizar a superfcie da ferida.
mantendo sempre a mesma altura intradrmica horizontal e sempre recuando em
relao passada prvia;
6. Saia da ferida do mesmo modo que entrou, atravs da derme mdia, no vrtice;
7. Em qualquer ferida maior que 3 cm, a sutura trazida
como uma s passada de sutura contnua simples. Isto permite que a sutura seja
removida mais facilmente depois do fechamento da ferida;
8. Amarre ambas as pontas da sutura, o
e
e

















28
Alternativas para Sutura
GRAMPEADORES SIMPLES






ados em diversos tipos e tamanho e podem
er usados inclusive para fixao de retalhos de pele. um mtodo rpido, mas nem
empre o aspecto esttico satisfatrio.

ADESIVOS









So aqueles em que os grampos so aplicados um a um de forma a aproximar
superfcies ou fixar estruturas. Neste grupo temos os grampeadores cutneos usados
para o fechamento da pele. Estes possuem configurao completamente diferente
daqueles que so usados em vsceras. Aps a cicatrizao os grampos devem ser
retirados no ps-operatrio. So apresent
s
s



quando estamos di
pouca tenso e sem
durante 60
desivo vai descamando espontaneamente da pele.





O adesivo tpico para pele Dermabond um adesivo lquido,
estril, que contm uma formulao monomrica (2-octil
cianoacrilato) e corante violeta. Apresenta-se em um aplicador
de uso nico, que consiste em uma ampola de vidro quebrvel,
ou contido em uma embalagem plstica com um bico aplicador.
O adesivo lquido polimeriza-se, formando um filme
bacteriosttico que possui fora tnsil equivalente do tecido
cicatrizado aps 7 dias. sugerido seu uso em situaes de trauma de partes moles
ante de feridas superficiais e de pequena extenso, em reas de
sangramento ativo. Dispensa o uso de anestesia.
O adesivo aplicado sobre as bordas da pele bem coaptadas e
mantm-se a aproximao central com instrumento,
a 90 segundos, at ocorrer a polimerizao. Com o passar dos
dias, o a


29
FITAS ADESIVAS

O Steri-Strip um curativo estril
polister, que promove o fechamento
de Micropore com filamentos de
de pele de maneira fcil e rpida.
economia de tempo
em relao s suturas convencionais.
dicaes:
Aproximao de bordas de pequenas feridas superficiais e sem sangramento ativo , em
reas com pouca tenso;
Complemento do fechamento de incises cirrgicas e suporte para suturas
onvencionais.

DE SUTURA NAS SITUAES MAIS COMUNS
Apresenta boa adeso inicial,
proporcionando
In

c









USO DO MATERIAL
amida (Mmononylon) e o calibre ter variao de acordo
o
Regio genital - Deve-se dar preferncia ao uso de fio absorvvel como o catgut simples,
l
F
e
usar tambm este fio, assim como nas
istncia e
ser o calibre do fio.
face podemos usar 5.0 e 6.0, com os ns invertidos. No tronco e membros superiores
o o
ue
de

Pele - O fio de escolha a poli
com o stio da leso. Usar agulha cortante;
Escalpo - 2.0 ou 3.0;
Face - 5.0 ou 6.0;
Tronco - 4.0 e 5.0;
Membros superiores - 4.0 e 5.0;
res - 3.0 e 4.0; Membro inferi
com agulha ci
Mucosas -
Preferencialm
indrica, de 3.0 a 5.0;
io absorvvel de longa ou curta absoro, com agulha cilndrica.
nte em mucosa oral usa-se o catgut simples, assim como na mucosa
vaginal, de calibre 3.0 a 4.0. No lbio podemos
feridas na lngua (3.0 ou 2.0)

Tecido subcutneo, fscia e plano muscular preferencialmente com fio
absorvvel sinttico de longa durao (Vicryl) e o calibre depender da
tenso dos tecidos onde ocorreu o trauma. Quanto maior a res
espessura do tecido, maior
Na
de 3.0 a 4.0, em membros inferiores de 2.0 a 4.0. Os fios devem ser cortados deixand
mnimo possvel para no desfazer os ns e evitar a presena de muito material q
possa levar uma reao indesejada a este corpo estranho durante o processo
absoro do fio. Na indisponibilidade do Vicryl optaremos pelo catgut cromado.
30
REMOO DAS SUTURAS

A escolha do momento oportuno crucial. O retardo na remoo das suturas est
sutura propriamente
ita. A remoo prematura da sutura, entretanto, pode levar deiscncia da ferida.
No couro cabeludo, tronco, braos
Suturas subcuticulares contnuas p aiores,
mas geralmente so removidas em tomo de 2 semanas.

Cada caso deve ser avaliado individualme
ser retirados aps cumprirem sua funo pode-se fazer a retirada
e resduos orgnicos de
fina), ou lmina
13, sob o ponto e corte o fio prximo a um
lado da ferida (A);
3. Prenda o n com uma pina (anatmica ou
hemosttica) e puxe para o mesmo lado em
ue ele foi cortado (B e C). Este procedimento evitar a tendncia de a trao no fio
eparar com violncia as bordas de uma ferida ainda cicatrizando-se.

associado a marcas de sutura pouco estticas. Isto se relaciona cicatrizao sob o
material de sutura e epitelizao intradrmica ao redor da
d
Suturas faciais devem ser removidas em cerca de 5 a 7 dias;
As localizadas no pescoo, genitlia, mos e ps, de 10 a 12 dias;
e pernas, 14 dias.
odem ser deixadas por perodos m
nte. O consenso de que os pontos devem
. Em alguns casos
intercalada dos pontos, deixando-se os
restantes para remover dias depois.

A tcnica para remoo das suturas
simples, mas precisa ser realizada
cuidadosamente.
1. Remova crostas
tecido morto pela aplicao delicada de
soluo salina ou gua destilada;
2. Cuidadosamente, deslize a lmina de
uma tesoura de ris (ponta
q
s
















31
Mordeduras

H consenso na literatura em relao importncia da limpeza franca do
ferime
luo menor
tratamento primrio a diminuio de
proced
te.
esentam maior chance de infeco que as
avuls
mordedura humana tem maior chance de infeco devido ao fato de a saliva humana
conter 108 bactrias por milmetro cbico, apresentando 42 espcies diferentes de
Eikenella corrodens que uma espcie normalmente
sistente aos antibiticos usuais. As agresses por gato tambm se destacam pelo
seu po
OCALIZAO DA FERIDA
nto no servio de emergncia em pacientes vtimas de mordedura por co.
Porm, o prximo passo teraputico a ser tomado controverso. Muitos autores
defendem que a sutura primria s pode ser realizada em feridas limpas, sem
grandes laceraes, decorrentes de mordeduras no humanas e com evo
de 5 horas. Entretanto, vrios outros trabalhos relatam sucesso no fechamento
primrio das mordeduras, independentemente de seu tipo ou tempo de evoluo.
O motivo para benefcio do
imentos cirrgicos posteriores e da morbidade.
Alguns fatores so determinantes no resultado do tratamento como limpeza prvia,
antibioticoterapia, curativos dirios e relacionados higidez do pacien
O fechamento imediato das mordeduras humanas ou animais na face seguro, at
em casos aps vrias horas da leso, diminuindo os procedimentos cirrgicos
posteriores e melhorando a morbidez.
Os ferimentos puntiformes apr
es ou laceraes porque nas feridas puntiformes ocorre uma grande inoculao
de bactrias e porque a limpeza profunda desses ferimentos difcil
A profilaxia antitetnica essencial, existindo relatos que sugerem a aquisio de
ttano e hepatite B aps mordedura humana. Nas agresses caninas, obrigatria a
profilaxia do ttano e da raiva, pois estas so responsveis pela transmisso de 85%
dos casos de raiva humana no Brasil.
O uso de antibitico de cinco a sete dias aps mordeduras na face
amplamente aceito na literatura, e o antibitico de escolha a Amoxicilina,
Cefalexina, ou Sulfametoxazol associado a Trimetoprim O uso da cultura para
escolher o antibitico s feita em casos em que a infeco est estabelecida, e os
germes mais freqentes so os estreptococos e os estafilococos .As mordeduras por
gato e humanos apresentam uma maior probabilidade de infeco que as caninas. A
bactrias, destacando-se a
re
tencial infeccioso devido ao fato de serem arranhaduras e feridas puntiformes
com grande inoculao bacteriana, distinguindo-se a inoculao da Pasteurella
multocida.

L
As mordeduras na face tm uma menor chance de infeco que em outros
loc l desse
segme lesam a cpsula articular ou o tendo
tm

RESUM

ais do corpo devido rica vascularizao da face e drenagem postura
nto do corpo. As que ocorrem na mo e
grande potencial de infeco.
O DE CONDUTA FRENTE MORDEDURA

imediatamente aps a agresso.
Limpeza do local com gua e sabo e aplicao de anti-sptico,
32
Embora possa aumentar o risco de infiltrao do vrus nas t
nervosas, a sutura das leses deve ser realizada se houver ris
erminaes
co de
ido
s para a preveno de infeces secundrias.
Quando o animal agressor for co ou gato deve ser observado durante
comprometimento funcional, esttico ou de infeces.
O soro anti-rbico, quando indicado, deve ser infiltrado no local fer
uma hora antes da sutura. necessrio avaliar a necessidade de
profilaxia do ttano, de acordo com a norma vigente, e de
antimicrobiano
10 dias para identificar qualquer sintoma sugestivo de raiva; se o
ro deve ser
enviado para o Laboratrio especializado, em gelo, para o exame
laboratorial.

Pr
animal suspeito for sacrificado, sua cabea ou seu creb
ofilaxia do Ttano
http://www.saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=23562

PROFILAXIA ENTOS DO TTANO EM CASO DE FERIM
Histria de Imunizao Contra o
Incerta ou m e 3 doses
Ttano (DTP, DT, dT ou TT)
enos d 3 ou mais doses
Tipo de ferimento Esquema Esquema
. Se menor de 7 anos, aplicar DTP
completando 3 doses, com
intervalos de s (mnimo 30 2 mese
dias).
. S se aplicar a vacina (dT)
tiverem decorridos mais de
10 an ose. os da ltima d Ferimento Leve No . Se la 7 anos ou mais, aplicar dup
( dT), completando 3 doses, com
intervalo de 2 meses (mnimo 30
dias).
Contaminado
No Aplicar o Soro Antitetnico
(homlogo ou heterlogo)
No Aplicar o Soro
Antitetnico (homlogo ou
heterlogo)
- Se menor de 7 anos, aplicar
DTP completando 3 doses, com
intervalos de 2 meses (mnimo 30
dias).
S aplicar a vacina (dT) se
tiverem decorridos mais de
10 anos da ltima dose.
. Se 7 anos ou mais, aplicar dupla
(dT ), completando 3 doses, com
intervalo de 2 meses (mnimo 30
dias)
Todos os Outros Ferimentos
Aplicar o Soro Antitetncio
Inclusive Punctricos
Soro heterlogo - administrar
5.000 unidades, por via
in tramuscular, aps tratamento No Aplicar o Soro
preventivo de anafilaxia. Antitetnico (homlogo ou
heterlogo)
Soro homlogo - administrar via
intramuscular, 250 unidades com
ttulo de 1:400, ou dosagem
equivalente com outro ttulo.
33
34
no mesmo local anatmico.
No h indicao para o emprego de Penicilina G Benzatina e outros.
Considerar o risco de ttano em ferimentos superficiais extensos e
queimaduras extensas.
A vacina contra o ttano e o soro heterlogo ou homlogo antitetnico no
devem ser administrados