[UNIDAD DE INFECTOLOGA] Universidad de La Frontera

INFECCIONES ESTREPTOCCICAS
Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa Ayudante alumna: Sandra Quilodrn

CARACTERSTICAS MICROBIOLGICAS:
Bacterias gram positivas Esfricas u ovoideas Forman cadenas cuando crecen en medios lquidos Anaerobios facultativos en su mayora Bastante exigentes requieren medios enriquecidos para crecer

Muchas variedades de estreptococos se encuentran como parte de la flora normal del aparato digestivo, respiratorio y genitourinario. Sin embargo, varias especies se destacan como patgenos primarios. Estreptococo de grupo A o estreptococo pyogenes Agente ms importante de faringitis y de sndromes post infecciosos como enfermedad reumtica y glomerulonefritis Protagonista de primer orden de infecciones de partes blandas, que pueden ser graves o fatales. Estreptococo B o Principales de meningitis y septicemia en el recin nacido y un germen S. agalactiae relevante en infecciones post-parto Suele producir infecciones en huspedes con menor capacidad de defensa, especialmente en diabticos Estreptococos grupo D (gama Pueden tomar parte en infecciones abdominales, habitualmente asociados en hemoltico) infecciones polimicrobianas con otros miembros de la flora Estreptococcus bovis Agente infrecuente de endocarditis bacteriana Bacteremias sin localizacin aparente por este germen se han asociado a la presencia de un cncer de colon, que puede ser poco sintomtico, y su presencia en la sangre en esas circunstancias se considera una red flag (bandera roja) de la presencia de esa neoplasia. Enterococos faecalis y faecium Agentes potenciales de infecciones urinarias (especialmente en terrenos especiales), infecciones biliares, y de endocarditis bacteriana. Su principal trascendencia es su capacidad de crear resistencia a los antibiticos, lo que no es frecuente en los estreptococos en general. Frecuentemente el efecto de las penicilinas es parcial o insuficiente, por lo que se ha usado la combinacin con aminoglicsidos, a la cual tambin ha aparecido resistencia, y an hay cepas resistentes a la vancomicina. Son resistentes tambin a las cefalosporinas. Por estas cualidades, el enterococo se ha constituido en un peligroso agente de infecciones intrahospitalarias.

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Estreptococo viridans

Intermedius o milleri Estreptococos anaerobios

Etiologa ms frecuente de la endocarditis bacteriana, especialmente en vlvulas previamente daadas (valvulopatas reumticas, prolapso de la vlvula mitral) o en cardiopatas congnitas. Esta cualidad se explica por la habilidad del germen para elaborar dextranos pegajosos, que facilitan su adherencia al tejido cardaco alterado. Tambin es el agente ms importante en produccin de caries dentales, y tiene participacin en infecciones de la boca y an en abscesos cerebrales (generalmente en flora mixta). Pueden producir abscesos cerebrales o viscerales Pueden participar en sinusitis crnica o abscesos cerebrales o viscerales.

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO GRUPO A (S. PYOGENES):

El estreptococo de grupo A posee componentes estructurales de su pared celular de gran importancia, como: Carborhidrato, que define el grupo Protena M, que es un factor fundamental de virulencia (le confiere resistencia a la fagocitosis), y que por su naturaleza proteica es inmungeno y permite distinguir 80 distintos serotipos. Cpsula de cido hialurnico que coopera a la resistencia a la fagocitosis. Productos extracelulares que son importantes en la toxicidad local y general y que facilitan la invasin de los tejidos. o Estreptolisinas S y O, que daan las membranas celulares y dan cuenta de la hemlisis producida por el germen. o Estreptoquinasa, hialuronidasa, DNAsas y proteasas, que parecen facilitar la invasin de los tejidos. o Exotoxinas pirognicas A, B y C, llamadas anteriormente toxinas eritrgenas por causar el rash de la escarlatina. En los ltimos tiempos se le ha dado mucha trascendencia al rol de estas toxinas, especialmente de la toxina A, en infecciones invasivas extraordinariamente severas, como la fasceitis necrotizante, y en un sndrome de compromiso generalizado, llamado shock txico estreptoccico, habitualmente asociado a bacteriemia. La produccin de esta toxina est condicionada por la colonizacin del germen por un fago (lisogenia).

FARINGITIS ESTREPTOCCICA:
La mayor parte de las faringitis son virales y asociadas al comnmente llamado "cuadro gripal". Generalmente no producen exudado (con ciertas excepciones), y en la mayora de los casos se asocian a otros sntomas respiratorios, como coriza, ronquera y tos. El estreptococo de grupo A causa entre un 15 a un 30% de los casos de faringitis aguda, generalmente con mayor inflamacin local y presencia de exudado. Los estreptococos de grupo C y G pueden tambin producir faringoamigdalitis, en una proporcin no determinada, y con un cuadro clnico aparentemente similar.

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Cuadro clnico Perodo de incubacin 1 a 4 das. Comienzo generalmente brusco, con fiebre elevada, intenso dolor de garganta, mialgias generalizadas, y a veces, especialmente en nios, malestar abdominal y vmitos. En el examen la faringe aparece intensamente roja y las amgdalas presentan exudado purulento confluente o folicular. Habitualmente hay un aumento doloroso de los ganglios submandibulares anteriores. El cuadro clnico puede ser variable, con solo discreta odinofagia y pocos signos fsicos, simulando una faringitis viral. Hemograma demuestra leucocitosis neutrfila. La enfermedad puede incluir rash cutneo, y en esos casos se denomina escarlatina El cuadro dejado a su suerte generalmente es autolimitado, y regresa en la mayora de los casos en menos de una semana, pero en ausencia de tratamiento puede producir complicaciones locales, como absceso periamigdaliano (generalmente con participacin conjunta de anaerobios), otras infecciones de cabeza y cuello, y raramente de bacteriemia. Adems complicaciones post infecciosas como enfermedad reumtica. Diagnstico Diferencial: Faringitis virales generalmente son menos severas, se asocian comnmente a otros sntomas respiratorios (coriza, tos) y no producen habitualmente exudado. Adenovirus pueden tambin causar una faringitis exudativa semejante (se pueden asociar en algunos casos a conjuntivitis, y ello es una clave diagnstica). Faringitis exudativa muy parecida puede ser producida por el virus de Epstein-Barr, el agente de la mononucleosis infecciosa. o Hipertrofia de las amgdalas, cuyo crecimiento puede an perturbar la respiracin. o Se acompaa regularmente de adenopatas cervicales numerosas, tanto en las cadenas anteriores como en las posteriores, en contraste con la amigdalitis estreptoccica, en que slo se compromete la cadena anterior. o Se produce ms frecuentemente en la adolescencia. Se transmite por la saliva (hay portadores sanos), y por ello se ha llamado tambin la enfermedad del beso. Ocasionalmente se adquiere a mayor edad, probablemente en los ms tmidos. o En la mononucleosis infecciosa el hemograma demuestra: Aumento de los leucocitos, que pueden ir de 10.000 a 20.000, a expensa de los mononucleares, que generalmente llegan a constituir ms del 50% de los leucocitos, con ms de un 10% de linfocitos atpicos. Discreta neutropenia y trombocitopenia VHS es normal o slo discretamente aumentada. Casos severos de primoinfeccin por herpes simple pueden cursar con microulceraciones y exudado faringoamigdaliano; es rara en el adulto, pero de diagnstico ms difcil, porque en menos de 1/3 de los casos hay gingivoestomatitis concomitante. En todos estos puede haber fiebre de grado variable y odinofagia ms o menos intensa. Difteria, afortunadamente es actualmente infrecuente.

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Comienzo ms insidioso e inicialmente el dolor de garganta no es intenso, la mucosa farngea no presenta un aspecto fieramente eritematoso como en la infeccin estreptoccica, y el exudado toma rpidamente la forma de una membrana adherente de un aspecto gris sucio (en la amigdalitis estreptoccica, aunque el exudado puede adoptar la disposicin de una pseudomembra, el color tiende a ser blanco y slo excepcionalmente es sucio grisceo). o En contraste con la faringitis estreptoccica, en la difteria la membrana es adherente y no permite arrastrarla con el bajalengua y sangra al tratar de extraerla con la pinza; esta ltima maniobra es difcil, traumtica y no siempre recomendable. o Es frecuente que el enfermo tenga nuseas o tosa en la cara del mdico, con el consiguiente peligro de contagio. No es raro que en la difteria la membrana tenga extensin extraamigdaliana, lo que no es comn en la infeccin estreptoccica. Los virus coxsackie y herpes simple, el micoplasma, el gonococo y el VIH pueden tambin producir faringitis, generalmente no exudativa. La infeccin por una asociacin de anaerobios mixtos con espiroquetas puede producir reas necrticas circunscritas en la faringe, en la llamada angina de Vincent. Generalmente el exudado es grisceo y de mal olor. Aunque hay molestias locales, la repercusin general es mnima. El proceso puede ser ms extenso y grave en los neutropnicos.

Confirmacin Diagnstica: El diagnstico no es difcil, si los sntomas y signos son ms atenuados puede ser fcil la confusin con una faringitis viral. Puede ayudar el conocimiento de la existencia de otros casos en la comunidad y la estacionalidad (es una enfermedad ms frecuentes a la salida del Invierno, aunque puede presentarse en cualquier poca del ao). En caso de duda el ideal es hacer cultivo farngeo, pero no en todos los casos es prctico o posible. En pases desarrollados, como EE.UU., es popular el uso de tests de diagnstico rpido para detectar la presencia de antgenos del Estreptococo grupo A en el frotis farngeo, los que tienen una sensibilidad de ms del 70 % y una especificidad de ms del 95%. Si el examen es positivo se trata como faringitis estreptoccica; si es negativo se pide cultivo en caso que la sospecha clnica o epidemiolgica sea alta. Tratamiento: Penicilina Administracin intramuscular de una inyeccin de Penicilina Benzatina (1.200.00 UI para los adultos y 600.00 UI para los menores de 15 aos). Esta es una forma de liberacin prolongada que dura varias semanas. El tratamiento con preparados orales (Penicilina V, Amoxicilina) tambin es muy efectivo, pero es frecuente que el paciente suspenda el tratamiento prematuramente en cuanto se siente mejor. Desgraciadamente, an el tratamiento oportuno no parece prevenir la glomerulonefritis postestreptoccica En raros casos el tratamiento con Penicilina puede fracasar clnicamente en el tratamiento de la faringitis estreptoccica. Esto no se atribuye a resistencia de estreptococo grupo A a la Penicilina, pues ha permanecido exquisitamente sensible a ella, sino a la presencia en la faringe de grmenes productores de betalactamasa, como estafilococo o anaerobios, que aunque no tienen un rol causal, pueden inactivar al antibitico.

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En estos casos es aconsejable usar la combinacin de Amoxicilina + cido Clavulnico, que ampla el espectro para cubrir dichos grmenes. En los pacientes alrgicos a la Penicilina o que no quieren pincharse se usa habitualmente la Eritromicina por va oral, tambin por 10 das, o uno de sus derivados. Esto son generalmente mejor tolerados que el compuesto madre. Uno de ellos, la Azitromicina, tiene una permanencia prolongada en el organismo y aparentemente es efectiva en esterilizar la faringe en plazos menores (5 das). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay un cierto riesgo de resistencia de germen, especialmente en pases en que se han usado frecuentemente este grupo de antibiticos.

INFECCIONES INVASIVAS POR ESTREPTOCOCO GRUPO A:

Es notable que todas las formas de infeccin estreptoccica hubieran demostrado una gran atenuacin en las ltimas dcadas en trminos de incidencia y severidad. Esto se produjo antes de la introduccin de los antibiticos, y se atribuy a una mejora de la situacin socioeconmica. Sin embargo en los ltimos aos se ha notado un aumento marcado de infecciones agresivas por estreptococo hemoltico de grupo A. Frecuentemente ataca gente joven y previamente sana, generalmente con localizacin en la piel y tejidos blandos, con puerta de entrada muchas veces poco aparente o desencadenada por un trauma trivial y no penetrante. El curso de la infeccin puede ser rpido y frecuentemente fatal, incluso bajo tratamiento antibitico tericamente efectivo Se ha establecido que la mayora de las cepas de estos enfermos graves tienen una serologa determinada (notorio predominio de M1 y M3), y que la gran mayora elabora toxina eritrgena (toxina pirognica estreptoccica) de tipo A o B. En cambio las cepas obtenidas de infecciones no complicadas de la comunidad casi nunca sintetizan toxinas. Con estos antecedentes se estima que han surgido cepas de mayor virulencia, lo que explica el viraje en la gravedad de estas infecciones. Es as como las infecciones de tejidos blandos por este germen son las que han producido mayor preocupacin en el ltimo tiempo. Celulitis y Erisipela: Infeccin del tejido subcutneo. Puerta de entrada herida quirrgica o traumtica, una picadura de insecto, o cualquier alteracin de la integridad de la piel. Frecuentemente no se encuentra sitio de entrada. Hay mayor riesgo de celulitis si la piel tiene alteraciones del drenaje linftico, como ocurre en sitios de episodios previos de celulitis, en extremidades inferiores con defectos en el drenaje venoso profundo, o en casos en que se ha sacado la vena safena para bypass coronario. Tambin en la extremidad superior ipsilateral a una mastectoma con diseccin de los ganglios linfticos axilares. Estas son condiciones facilitadoras, pero no necesarias

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Es una infeccin grave que puede conducir a una septicemia o shock txico, y requiere un tratamiento urgente.

Cuadro Clnico: Piel con intenso eritema Moderado aumento de volumen por edema Es frecuente que se formen bulas que contienen un lquido de aspecto melicrico y ms o menos transparente. Generalmente hay cierto grado de dolor espontneo, este es raramente intenso. Lo habitual, sin embargo, es que exista bastante sensibilidad a la presin. No es raro el compromiso de los ganglios regionales (como los inguinales), an antes que se presenten los signos clsicos de celulitis. Es frecuente la presencia de fiebre, generalmente moderada, pero tambin el paciente puede estar afebril al ingresar al hospital. Diagnstico: El diagnstico bacteriolgico es difcil, por las dificultades de obtencin de la muestra. Aunque siempre deben hacerse, los hemocultivos son infrecuentemente positivos La puncin del tejido subcutneo afectado raras veces es productiva, an inyectando y aspirando suero fisiolgico. No es raro que el estreptococo entre por una discreta lesin de la piel a cierta distancia de la zona en que se constituye la celulitis; por ejemplo fisuras de la piel de los pies por tinea pedis pueden asociarse a una lesin ms proximal en la extremidad inferior. La celulitis tpica tiene lmites poco precisos; en cambio la erisipela tiene bordes netos y solevantados, pero la diferenciacin no es importante. De acuerdo con su capacidad rpidamente invasiva, en los casos quirrgicos el Estreptococo pyogenes es uno de los pocos capaces de producir infeccin de la herida operatoria y del tejido circundante en las primeras 24 hrs. de la intervencin. Otro agente importante de celulitis, aunque mucho menos frecuente, es el estafilococo dorado, y puede ser difcil precisar en clnica y an con exmenes bacteriolgicos el germen implicado. Tratamiento La ausencia de una lesin inicial infectada inclina hacia la etiologa estreptoccica. En caso de duda puede hacerse un tratamiento que cubra ambas posibilidades (por ejemplo penicilina G + cloxacilina, o mejor an, la cefazolina, cefalosporina de 1a generacin que cubre ambos grmenes y simplifica el trabajo de enfermera). En los alrgicos a los betalactmicos se puede usar clindamicina. Tambin se puede asociar clindamicina a los otros antibiticos cuando el proceso aparece como muy severo, ya que por su accin de actuar sobre los ribosomas del germen aparentemente paraliza la elaboracin de toxinas, las que seran las principales responsables de la reaccin inflamatoria, y puede acelerar la mejora.

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En estas infecciones puede observarse linfangitis, en forma de estras rojas que se extienden proximalmente a lo largo de linfticos superficiales bajo la piel. Esta complicacin debe considerarse como un alarmante signo de extensin de la infeccin y eventual bacteremia. Fasceitis necrotizante: En este caso la infeccin subcutnea es ms profunda, y corre a nivel de las aponeurosis. La lesin inicial puede ser menor, y no es raro que se inicie en el sitio de un trauma no penetrante, como una contusin o un desgarro muscular. Es probable que el germen llegue a ese sitio de trauma por una bacteriemia transitoria, aunque la mayora de los enfermos niegan antecedentes de infeccin estreptoccica. El proceso se extiende rpidamente a lo largo del plano facial y las venas y los linfticos subyacentes, al principio con poco compromiso aparente de la piel. Cuadro Clnico: El comienzo es generalmente muy agudo, con dolor intenso y generalmente fiebre, escalofros, malestar y toxemia. Los hallazgos del examen fsico pueden ser al comienzo decepcionantemente escasos, en contraste con el acentuado dolor y compromiso general. Inicialmente consisten en eritema moderado y cierto grado de aumento de volumen firme de la zona afectada. A diferencia con la celulitis, hay comparativamente poco eritema y mucho dolor a la presin, mientras que en la primera ocurre lo contrario. A medida que el proceso avanza, y a veces en cosa de horas, los sntomas empeoran y la piel toma un aspecto moteado al adoptar el eritema en ciertas reas un tinte prpura o equimtico. Aparecen bulas con un lquido que esta vez no es melicrico, sino hemorrgico o rojo oscuro. Al avanzar el proceso la piel toma un color extrao, marrn o negruzco en zonas, y aparece friable; las capas ms superficiales se desprenden con facilidad. Habitualmente hay severa toxemia, que puede evolucionar al shock y falla multiorgnica. Tratamiento: Es siempre quirrgico, con fasciotoma extensa y drenaje, adems de una administracin generosa de antibiticos. La extensin del proceso es mucho ms amplia de lo que sugieren los signos fsicos, dado que avanza por los planos profundos, por lo que la incisin para drenaje y debridacin debe ser lo suficientemente amplia. El tratamiento con penicilina, an en altas dosis (20 a 24 millones de unidades) es comnmente ineficaz, a menos que sea muy precoz. En la infeccin experimental la clindamicina ha tenido un efecto superior. La explicacin no es completamente clara. Se ha planteado que al existir una gran masa bacteriana la multiplicacin es lenta y la penicilina no tiene mucha oportunidad para actuar. Por otra parte, la inhibicin ribosomal de la clindamicina podra disminuir drsticamente la sntesis de toxinas, cuya accin es determinante de la gravedad del proceso.

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Diagnstico diferencial: La fasceitis necrotizante tambin puede ser causada por una asociacin de anaerobios con aerobios facultativos, generalmente por una solucin de continuidad de la pared intestinal, debida a diverticulitis, fisura anal, hemorroides, intervencin quirrgica o tumor. Generalmente en estos casos se compromete la pared del abdomen o el perin. En este ltimo caso se llama "gangrena de Fournier". En esta infeccin mixta generalmente hay presencia de gas en los tejidos. En cambio, la "gangrena estreptoccica, o fasceitis necrotizante" es ms frecuente en las extremidades, y no hay produccin de gas. Tambin debe distinguirse de la gangrena gaseosa. Miositis estreptoccica: El estreptococo de grupo A puede producir abscesos del msculo esqueltico, con escaso o ningn compromiso de la fascia circundante o la piel. La aparicin de eritema y otros signos inflamatorios pueden ser tardos. Esta piomiositis es ms frecuentemente causada por el estafilococo aureus, pero es ocasionalmente debida al Estreptococos pyogenes. La presentacin es frecuentemente subaguda, pero puede ser fulminante y con alta mortalidad. El tratamiento es quirrgico, adems de la cobertura antibitica adecuada.

BACTERIEMIA Y SNDROME DE SHOCK SPTICO TXICO:

La bacteriemia por el estreptococo de grupo A ocurre generalmente con un foco identificable de infeccin. Es rara en el curso de una faringitis no complicada, algo ms frecuente con celulitis o neumona, y relativamente comn en pacientes con fasceitis necrotizante. En raros casos, actualmente, tiene origen en una infeccin puerperal, aunque se han descrito brotes intrahospitalarias relacionados con portadores. En 1987 se describi shock y un sndrome multisistmico asociado a infecciones estreptoccicas. Posteriormente se lo ha confirmado, y se le ha dado el nombre de shock txico estreptoccico, por ciertas similitudes con el shock txico estafiloccico. A diferencia de ste, en el shock txico estreptoccico tenemos: Casi siempre bacteriemia. Frecuentemente hay fiebre, hipotensin, compromiso renal y distress respiratorio. Aunque se han descrito varios tipos de rash, ste puede estar ausente. En los exmenes generalmente hay desviacin a la izquierda, hipocalcemia, hipoalbuminemia y trombocitopenia. La asociacin ms comn es con una infeccin de tejidos blandos, como fasceitis necrotizante, miositis o celulitis, aunque se ha descrito secundario a neumona y endometritis, entre otras localizaciones. La mortalidad es del 30%, en su mayor parte por shock o insuficiencia respiratoria. El curso es rpido y progresivo, y el reconocimiento precoz es esencial. El tratamiento incluye: Reposicin agresiva de volumen

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Soporte respiratorio Eventualmente drogas presoras, en adicin a la terapia antimicrobiana Quirrgico en la fasceitis necrotizante y en la miositis.

En la patogenia de esta complicacin parece muy importante el papel de la exotoxina pirognica A, que es producida por el 80 a 90% de las cepas aisladas de estos enfermos, siendo rara su deteccin en cepas de casos no complicados.