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Liga de Neurologia e Psquiatria Infantil - LINEPI

Hospital Universitrio Walter Cantdio UFC
Ambulatrio de Pediatria UFC
Fortaleza - Cear

Data do preenchimento: ____/____/____

Entrevistador: _______________________
1. Identificao:
1.1. Pronturio HUWC: ______________________
1.2. Nome Completo: _______________________________________________________
1.3. Sexo: 1- masculino

2- feminino

1.4. Data de nascimento: ____/____/____

1.5. Idade: _____anos _____meses
1.6. Nome da Me:__________________________________________________________
1.7. Data de nascimento da me: ____/____/____
1.8. Tem irmos ou meio-irmos? Se sim, quantos irmos? ________ Quantos meio-irmos?______
1.9. Localizao:
1.9.1. Endereo: ____________________________________________________________
1.9.2. Cidade: _________________________
1 - Fortaleza
2 - Regio metropolitana (Aquiraz, Cascavel, Caucaia, Chorozinho, Eusbio, Guaiba, Horizonte,
Itaitinga, Maracana, Maranguape, Pacajus, Pacatuba, Pindoretama, So Gonalo do Amarante)
3 - Interior
4 - Outros estados
Se de Fortaleza:
1.9.3. Bairro: _____________
1.9.4. Regional: ____________
1.9.5. Bairros por regionais da prefeitura

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1. Regional 1: lvaro Weyne, Barra do Cear, Carlito Pamplona, Cristo Redentor, Farias Brito, Floresta, Jacarecanga,
Jardim Guanabara, Jardim Iracema, Monte Castelo, Moura Brasil, Otvio Bonfim, Pirambu, So Gerardo, Vila Ellery, Vila
Velha.
2. Regional 2: Aldeota, Cais do Porto/Serviluz, Cidade 2000, Coc, Dionsio Torres, Dunas/Manoel Dias Branco,
Joaquim Tvora, Guararapes, Lourdes, Luciano Cavalcante, Meireles, Mucuripe, Papicu, Patriolino Ribeiro/Guararapes,
Praia de Iracema, Praia do Futuro, Salinas/Conjunto Alvorada, So Joo do Tauape, Varjota, Vicente Pinzn/Castelo
Encantado.
3. Regional 3: Amadeu Furtado, Antnio Bezerra, Autran Nunes, Bela Vista, Bonsucesso, Dom Lustosa, Henrique
Jorge, Joo XXIII, Jquei Clube, Olavo Oliveira, Padre Andrade, Parque Arax, Parquelndia, Pici, Presidente Kennedy,
Quintino Cunha, Rodolfo Tefilo.
4. Regional 4: Aeroporto, Bairro de Ftima, Benfica, Bom Futuro, Couto Fernandes, Damas, Demcrito Rocha, Dend,
Gentilndia, Itaca, Itaperi, Jardim Amrica, Jos Bonifcio, Montese, Panamericano, Parangaba, Parreo, Serrinha, Vila
Peri, Vila Unio.
5. Regional 5: Bom Jardim, Canindezinho, Conjunto Cear, Conjunto Esperana, Geniba, Granja Lisboa, Granja
Portugal, Jardim Cearense, Jos Walter, Maraponga, Mondubim, Novo Mondubim, Parque Dois Irmos, Parque Presidente
Vargas, Parque Santa Rosa, Parque So Jos, Planalto Ayrton Senna, Presidente Vargas, Siqueira, Vila Manoel Stiro.
6. Regional 6: Abreolndia, Aerolndia, gua Fria, Alto da Balana, Ancuri, Barroso, Boa Vista, Cajazeiras, Cambeba,
Castelo, Cidade dos Funcionrios, Coa, Conjunto Palmeiras, Curi, Dias Macedo, Edson Queiroz, Guajer, Jangurussu,
Jardim das Oliveiras, Jos de Alencar, Lago Jacarey, Lagoa Redonda, Messejana, Parque Dois Irmos, Parque Iracema,
Parque Manibura, Parque Santa Maria, Passar, Paupina, Pedras, Sabiaguaba, So Bento, Sapiranga Coit, Seis Bocas.
7. Regional Centro

1.9.6. Naturalidade: ____________________

1.9.7. Telefone para contato: 1- __________________

2 - ____________________

1.10. Cuidador:
1.10.1 Nome do cuidador: _____________________________________________________
1.10.2. Situao conjugal do cuidador: 1 casado 2 solteiro 3 divorciado 4 unio estvel 5 - vivo
1.10.3 Ocupao do cuidador: 1- estudante
(no aposentado)

4- dona de casa

2- com ocupao - qual:___________ 3- sem ocupao

5- em auxlio-doena 6- aposentado por invalidez (quanto tempo):

______________ 7- aposentado por tempo de servio - quanto tempo: ______________

1.11. Religio:
1.11.1 Religio do cuidador: 1 catlica

2 evanglica

3- esprita

4 sem religio

__________
1.11.2. Pratica a sua religio?

0 - no

1 sim

2 no tem religio

5 - outra

1.11.3. Se sim, com que freqncia?

0 No tem religio 1. Ocasionalmente

2. Mensalmente

3. Semanalmente

4. Diariamente

1.11.4. H quanto tempo pratica essa religio? ___________________________________

1.12. Condio socioeconmica:
1.12.1. Renda Familiar (local que a criana reside): R$___________ x no soube informar
1.12.2. Recebe Benefcio (criana):

0 no

1- sim

Quanto: R$: _____

x no soube informar

1.12.3. Quantos cmodos a casa tem? ___________

1.12.4. H saneamento bsico (esgoto, gua encanada, coleta de lixo, limpeza)? ___________
1.12.5 Quais os principais eletrodomsticos presentes na casa: 1 TV

2 Geladeira 3 - video-

game 4 DVD 5- outros __________

1.13. Escolaridade:
1 Nunca estudou

2- Ensino Fundamental (alfabetizao 8 srie = 9 anos)

3 - Ensino Mdio (12 anos)

4 - Ensino Superior (quantos anos concludos)

5 - Ps-graduao (quantos anos concludos)

x no soube informar

1.13.1 qual foi a ltima srie concluda? ________________________

1.13.2. Com que idade entrou na escola? ______________
1.13.3. Sabe ler e escrever?

0 no

1- sim

1.13.4. reas de dificuldade? ____________________

1.13.5. Quantas escolas frequentou? ______________
1.13.6. Se frequentou mais de uma, porque mudou de escola? ______________
1.13.7. Como era a relao com os professores e colegas? ______________
1.13.8. Anos de estudos concludos: _____ anos
1.13.9. Repetncia escolar: 0 no

1- sim

____ nmero de anos repetidos

1.13.10. Tipo da Escola: 1 Particular 2 Pblica

1.13.11. Forma de Ensino: 1 Regular 2 Especial
1.13.12. Faz atividade extracurricular: 1 sim 2 no 3 Qual_______________
1.14. Dados nutricionais:
1.14.1. Peso atual (medido): _____ Kg

Altura (medida): _________ m

1.14.2. IMC: _________ [Peso (altura)2]

1 - Subpeso: abaixo de 18,5

2- Peso saudvel: entre 18,5 e 25

3 - Acima do peso: entre 25 e 30

4 - Obeso: acima de 30

1.14.3. Como a criana se considera (imagem corporal)?

1. gorda

2. Magra

3. Outro _________

1.14.4. Quantas refeies faz diariamente?

1. trs

2. Quatro

3. Cinco

4. Seis

5. Mais de seis ________

1.14.5. O que come habitualmente? __________________________________________

2. Diagnstico e Tratamento:
2.1 Neuropediatria
2.1.1 Por quanto tempo acompanhado pelo servio? __________
2.1.2 Que motivo levou procura pelo servio? ________________*
2.1.3 Recebeu algum diagnstico neurolgico? 1- Sim 2- No _____
2.1.3.0 O diagnstico foi feito pelo ambulatrio do HUWC? 1-Sim 2- No
2.1.3.1 Qual? ____________
2.1.3.2 Qual foi o tratamento indicado? ___________________
2.1.3.3 O tratamento foi seguido corretamente? 1- Sim 2- No
2.1.3.4 Se no, o que motivou a interrupo ou falha do tratamento?____________
2.2 Psiquiatria
2.2.1 Que sintoma(s) levou indicao ao servio?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
2.2.2 a primeira vez que procura um servio desse tipo? 1- Sim 2- No
2.2.2.0 A indicao ao servio veio da Neuropediatria? 1-Sim 2-No
2.2.2.1 Qual outro servio procurou antes? _______________________
2.2.2.2 Onde esse servio oferecido? ___________________________
2.2.2.3 Por quanto tempo utilizou-se desse servio? _________________
2.2.2.4 Parou de utilizar o servio? Por qu?
___________________________________________________________________
2.3. Psicologia
2.3.1 J fez algum tipo de acompanhamento psicolgico? 1 no 2- sim
2.3.2 Esse acompanhamento era: 1 individual 2- em grupo
2.3.3. Aonde foi o acompanhamento?
______________________________________________________________________
2.3.4. Por quanto tempo foi acompanhado? __________________________

2.3.5 Se tiver parado o acompanhamento, por que parou?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
2.4 Outros
2.4.1 J utilizou-se de outro servio oferecido pelo HUWC? 1- Sim 2- No
2.4.1.1 Qual(is)? _____________________________________________________
2.4.2 Recebeu diagnstico? 1- Sim 2- No
2.4.2.1 Qual? _________________________________________________________
2.4.2.2Fez tratamento medicamentoso? 1- Sim 2- No
2.4.2.2.1 Quais medicamentos? ________________________________________
2.4.3 Por quanto tempo /foi acompanhado pelo servio? _____________________
2.4.4 Como chegou at o servio? ________________________________________
2.4.5 Se for necessrio, continuar a procurar servios do HUWC? 1- Sim 2- No
3. Desenvolvimento:
3.1. Fatores relacionados gestao, parto e puerprio
3.1.1. Qual a idade da me quando a criana nasceu? ____ anos

x - no Soube Informar

3.1.2. Gravidez: 1 Planejada 2 desejada 3 No desejada 4 uso de abortivos

3.1.3. Fez Pr-Natal? 0 - no

1 - sim

x no soube informar

3.1.4. Se sim, quantas consultas? 1 - < 6 consultas 2 - 6 consultas x no soube informar

3.1.5. A gestao foi considerada de risco? 0 - no

1 - sim

x no soube informar

Se sim, por qual motivo? _____________________________________________________

3.1.6. Houve complicao durante a gestao (infeces, traumas, etc.)? 0 - no

1 - sim

x no

soube informar
Se sim, qual? ______________
3.1.7. E durante o parto (infeces, traumas, uso de frceps, circular de cordo etc.)? 0 - no 1 - sim
x no soube informar

Se sim, qual? ______________

3.1.8. E durante o puerprio (infeces, traumas, depresso ps parto, blues puerperal, etc)?
0 - no

1 - sim

x no soube informar

Se sim, qual? ______________ O incio se deu quanto

tempo aps o parto?________________ E durou quanto tempo?_______________

3.1.8.1. Fez tratamento? 0 - no

1 - sim

x no soube informar

Se sim, qual? ______________

3.1.2. Tempo de Gestao: 1- A termo 2- Prematuro 3 - Quantos meses ______ x no soube
informar
3.1.3. Tipo de parto: 1 cesrea 2 normal em casa
5- outro

x no soube informar

3- normal em hospital

4- vcuo

3.1.4.Motivo de escolha da via de parto: ____________________________ x no soube informar

3.1.5. Tempo de trabalho de parto:______________ x no soube informar
3.1.6. Durante a gestao da criana, a me fez uso de:
3.1.9.1. Medicaes? 0 - no

1 - sim

x no soube informar

Se sim, qual? ___________

3.1.9.1. 2. Em qual perodo gestacional? 1- Primeiro trimestre 2- Segundo trimestre 3- Terceiro Trimestre
x no soube informar
3.1.9.2. lcool?

0 - no 1 - sim

x no soube informar

Se sim: quantas unidades em cada ocasio (1 unidade = 1dose de destilado (cachaca, usque, vodka); =
1 lata de cerveja; = 1 taca de vinho)?
Qual a frequncia de uso?

1- 0 ou 1

2- 2 ou 3

1 Uma vez por ms ou menos

3 2 a 3 vezes por semana

3- 4 ou 5 4- 6 ou 7

5- 8 ou mais

2- 2 a 4 vezes por ms

4 4 ou mais vezes por semana

Em qual perodo gestacional? 1- Primeiro trimestre 2- Segundo trimestre 3- Terceiro Trimestre

4- Por mais de um trimestre x no soube informar
3.1.9 3. Cigarro? 0 - no 1 - sim

x no soube informar

Se sim, quanto (maior nmero de cigarros)?________maos/dia

3.1.9.3. 1. Em qual perodo gestacional? 1- Primeiro trimestre 2- Segundo trimestre 3- Terceiro Trimestre
x no soube informar
3.1.9.4. Drogas ilcitas? 0 - no

1 - sim x no soube informar

Se sim, qual? ______________

3.1.9.4. 1. Em qual perodo gestacional? 1- Primeiro trimestre 2- Segundo trimestre 3- Terceiro Trimestre
x no soube informar
3.2. Fatores relacionados criana ao nascer
3.2.1. Peso do nascimento 1 - <2,5kg 2 - <4kg x no soube informar
3.2.2. Foi necessrio incubadora: 0 no 1 sim x no soube informar
3.2.2.1. Por qual motivo?_______________________________ x no soube informar
3.2.2.2. Por quanto tempo?_____________________________ x no soube informar
3.2.3. Alojamento conjunto? 0 no 1 sim x no soube informar
3.2.3.1. Por quanto tempo? _____________ x no soube informar
3.2.4. Mamou na primeira hora? 0 no 1 sim x no soube informar
3.3.5. A criana foi amamentada? 0 no 1 sim x no soube informar

3.3.5. Se sim, por quanto tempo ficou sob aleitamento exclusivo? __________________ x no soube
informar
3.3.5. Foi alimentada pela me? 0 no 1 sim x no soube informar
3.3.5.1. Houve complicao durante a amamentao (mastite, intolerncia ou alergia ao leite,
dificuldade de pega, etc)? 0 no 1 sim x no soube informar
3.3.5.2. Se sim, qual? ____________________
3.3.5.3. Se no foi amamentada, qual foi o motivo? _____________________________________
x no soube informar
3.3.5.4. Foi alimentada de que forma? _______________________________________________
3.3. Desenvolvimento Neuropsicomotor
2.1. Segurar a cabea: 1 - ______meses 2 - no soube informar
2.2. Sentar: 1 - _______meses 2 - no soube informar
2.3. Engatinhar: 1 - _______meses 2 - no soube informar
2.4. Andar: 1 - _______meses 2 - no soube informar
2.5. 1s palavras: 1 - _______meses 2 - no soube informar
2.6. Frases: 1 - _______meses 2 - no soube informar
2.7. Dilogos: 1 - _______meses 2 - no soube informar
2.8. Controle anal: 1 - _______meses 2 - no soube informar
2.9. Controle vesical: 1 - _______meses 2 - no soube informar
2.10. Dormir sozinho: 1 - _______meses 2 - no soube informar
4. Caractersticas do Transtorno:
4.1. Sintomas fsicos e/ou psicolgicos: _________________________________________________
4.2. Idade da 1 manifestao: ____ anos. (Tempo de evoluo: ____anos)
x no soube informar
4.3. Qual sintoma chamou primeiro a ateno: ______________________________
4.4. Qual o mais frequente? ___________________________
4.5. Teve algum fator desencadeante:

1 no

Se sim: 1- Qual: _______________

4.6. J teve alguma internao?

2- sim x no soube informar

4.7. J foi/ atendido por um desses profissionais:

1.Psiquiatra

2.Psiclogo

3.Terapeuta Ocupacional

4.Fonaudilogo

5. Neuro

6. Outros_________
5. Tratamento Psiquitrico:
Legenda: 0 = nunca tomou

1 = uso passado, sem uso atual 2 uso atual

3 - uso passado e

atual
Nome da Medicao

J usou alguma
vez?

Uso Atual

ANTIPSICTICOS
Tpicos
Clorpromazina (Amplictil)

No

Sim

No

Sim

Haloperidol (Haldol)
Levomepromazina
(Neozine)
Atpicos

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

Clozapina (Leponex)

No

Sim

No

Sim

Olanzapina (Zyprexa)

No

Sim

No

Sim

Quetiapina (Seroquel)

No

Sim

No

Sim

Risperidona (Risperdal)

No

Sim

No

Sim

Ziprasidona (Geodon)

No

Sim

No

Sim

Aripripazol (Abilif)

No

Sim

No

Sim

Pimozida (Orap)

No

Sim

No

Sim

Sulpirida (Equilid;Sulpan)

No

Sim

No

Sim

Outro(s), Qual(is) ________

No

Sim

No

Sim

Tricclicos
Amitriptilina (Amytril,
Tryptanol)
Clomipramina (Anafranil)

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

Imipramina (Tofranil)

No

Sim

No

Sim

Nortriptilina (Pamelor)

No

Sim

No

Sim

Citalopram (Cipramil)

No

Sim

No

Sim

Fluoxetina (Prozac)

No

Sim

No

Sim

Paroxetina (Aropax)

No

Sim

No

Sim

Sertralina (Zoloft)

No

Sim

No

Sim

ANTIDEPRESSIVOS

ISRSs

Dose
Atual
(total/dia)

Motivo da retirada

Dual
Venlafaxina (Efexor)

No

Sim

No

Sim

Bupropiona (Zyban)

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

NaSSA
Mirtazapina (Remeron)

ANSIOLTICOS
Alprazolan (Frontal, Apraz)

No

Sim

No

Sim

Clonazepan (Rivotril)

No

Sim

No

Sim

Diazepan (Valium)

No

Sim

No

Sim

Outro(s), Qual(is) ________

No

Sim

No

Sim

ANTIPARKINSONIANOS
Biperideno (Akineton)

No

Sim

No

Sim

Outro(s), Qual(is) ________

No

Sim

No

Sim

ESTABILIZADORES DO HUMOR
Ltio (Carbolitium)
Ac. Valprico (Depakene) /
Divalproato (Depakote)
Carbamazepina (Tegretol)

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

No

Sim

ANTICONVULSIVANTES
Lamotrigina (Lamictal)

No

Sim

No

Sim

Topiramato

No

Sim

No

Sim

Outro(s), Qual(is) ________

No

Sim

No

Sim

PSICOESTIMULANTE
Metilfenidato (Ritalina)

No

Sim

No

Sim

Outro(s), Qual(is) ________

No

Sim

No

Sim

10

6. Histria Familiar de Doena Psiquitrica:

6.1. Histria Materna
6.1.1.

Sua me est viva? 0 no 1 sim x no soube responder Se no, qual razo da morte e a
quanto tempo morreu? ___________________________

6.1.2.

Voc mora com sua me?

0 no 1 sim x no soube responder Se no, qual o motivo?

___________________________
6.1.3.

Voc sabe qual a ocupao dela? 0 no 1 sim x no soube responder Se sim, qual?
___________________________

6.1.4.

Qual o grau de formao da sua me?

6.1.5.

Voc descreve a sua relao com ela como positiva ou negativa? 0 negaiva 1 positiva x no
soube responder

6.1.6.

Como voc descreve apersonalidade dela?

6.1.7.

Sua me tem algum transtorno psiquitrico?

0
6.1.8.

no 1 sim x no soube responder Se sim, qual? ___________________________

Sua me faz uso de algum remdio psiquiatrico? 0 no 1 sim x no soube responder

Se

sim, qual? ___________________________

6.1.9.

Sua me faz uso de alguma medicao continua? 0 no 1 sim x no soube responder

Se sim,

qual? ___________________________
6.1.10. Sua me faz uso abusivo de alguma substncia? 0 no 1 sim x no soube responder

Se sim,

qual? ___________________________
6.2. Histria Paterna
6.2.1.

Seu pai est vivo? 0 no 1 sim x no soube responder Se no, qual razo da morte e a
quanto tempo morreu? ___________________________

11

6.2.2.

Voc mora com seu pai? 0 no 1 sim x no soube responder Se no, qual o motivo?
___________________________

6.2.3.

Voc sabe qual a ocupao dele? 0 no 1 sim x no soube responder Se sim, qual?

___________________________
6.2.4.

Qual o grau de formao do seu pai?

6.2.5.

Voc descreve a sua relao com ele como positiva ou negativa? 0 negaiva 1 positiva x no
soube responder

6.2.6.

Como voc descreve a personalidade dele?

6.2.7.

Seu pai tem algum transtorno psiquitrico?

0
6.2.8.

no 1 sim x no soube responder Se sim, qual? ___________________________

Seu pai faz uso de algum remdio psiquiatrico? 0 no 1 sim x no soube responder

Se sim,

qual? ___________________________
6.2.9.

Seu pai faz uso de alguma medicao continua? 0 no 1 sim x no soube responder

Se sim,

qual? ___________________________
6.2.10. Seu pai faz uso abusivo de alguma substncia? 0 no 1 sim x no soube responder
qual? ___________________________
6.3. Histria Maternal/Paternal
6.3.1.

Voc tem filhos? 0 no 1 sim Quantos: ______

6.3.2.

Qual a idade dos seus filhos?

6.3.3.

Qual o sexo dos seus filhos?

6.3.4.

Voc mora com seus filhos? 0 no 1 sim

Se sim, com quantos?

___________________________ Se no, por que?______________________

Se sim,

12

6.3.5.

Voc descreve a sua relao com cada um deles como positiva ou negativa? 0 negaiva 1 positiva
x no soube responder

6.3.6.

Como voc descreve a personalidade de cada um deles?

6.3.7.

Algum dos seus filhos tem transtorno psiquitrico? 0 no 1 sim

x no soube responder

Quantos? _____ Qual transtorno? ________

6.3.8.

Algum dos seus filhos faz uso de medicamentos psiquiatricos? 0 no 1 sim

responder

6.3.9.

x no soube

Se sim, qual? ___________________________

Algum dos seus filhos faz uso abusivo de substncias? 0 no 1 sim

x no soube responder

Se sim, qual? ___________________

6.4. Histria Fraterna

6.4.1.

Voc tem irmos? 0 no 1 sim

Quantos: ______

6.4.2.

Qual a idade dos seus irmos?

6.4.3.

Qual o sexo dos seus irmos?

6.4.4.

Voc mora com seus irmos? 0 no 1 sim

x no soube responder

Se sim, com quantos?

___________________________ Se no, por que?______________________

6.4.5.

Voc descreve a sua relao com cada um deles como positiva ou negativa? 0 negaiva 1 positiva
x no soube responder

6.4.6.

Como voc descreve a personalidade de cada um deles?

6.4.7.

Algum dos seus irmos tem transtorno psiquitrico? 0 no 1 sim

Quantos? _____ Qual transtorno? ________

x no soube responder

13

6.4.8.

Algum dos seus irmos faz uso de medicamentos psiquiatricos? 0 no 1 sim

responder

6.4.9.

x no soube

Se sim, qual? ___________________________

Algum dos seus irmo faz uso abusivo de substncias? 0 no 1 sim

x no soube responder

Se sim, qual? ___________________________

6.5. Histria de outras relaes

6.5.1.

Sua av materna tem algum transtorno psiquitrico? 0 no 1 sim

x no soube responder

sim, qual? ___________________________

6.5.2.
0
6.5.3.
0
6.5.4.
0

Seu av materno tem algum transtorno psiquitrico?

no 1 sim x no soube responder

Se sim, qual? ___________________________

Sua av paterna tem algum transtorno psiquitrico?

no 1 sim

x no soube responder

Se sim, qual? ___________________________

Seu av paterno tem algum transtorno psiquitrico?

no 1 sim x no soube responder Se sim, qual? ___________________________

6.5.5.

Voc tem tios maternos? 0 no 1 sim

6.5.6.

Se sim, algum dos seus tios maternos tem transtorno psiquitrico?

0 no 1 sim

Quantos: ______

x no soube responder

Quantos? _____ Qual transtorno? ________

6.5.7.

Voc tem tios paternos? 0 no 1 sim

6.5.8.

Se sim, algum dos seus tios paternos tem transtorno psiquitrico?

0 no 1 sim

Quantos: ______

x no soube responder

Quantos? _____ Qual transtorno? ________

6.5.9.

Voc tem outros familiares com transtornos psiquitricos? 0 no 1 sim Quantos:_____

Se sim, quais familiares: __________________________________________

Se sim, quais transtornos psiquitricos: ____________________________________

Se

14

7. Histria de Doenas Clnicas (atual e passada):

10.1. Voc j teve alguma destas doenas?
Doena

No

Diabetes

Hipertenso

Dislipidemia

Obesidade

Hipertireoidismo

Hipotireoidismo

Enxaqueca

Sim

No sabe

Com
quantos
anos?

J fez tratamento?

10.2. Se voc j fez tratamento para alguma dessas doenas, voc AINDA faz tratamento clnico?
0 no

1- sim

x - nunca teve nenhuma das doenas

10.2.1. Se sim, para quais? _______________________________________

10.3. Voc j foi internado por outro motivo alm do transtorno bipolar? 0 - No 1- Sim
10.3.1. Se sim, Qual o motivo? ___________________________________
10.4. Voc portador de alguma doena no perguntada? 0 - No 1- Sim
Se sim, qual(is)? _____________________________________________________
Referncias - Religio
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