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DENGUE
diagnstico e manejo clnico
adulto e criana
4a edio
Braslia DF 2013
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
DENGUE
diagnstico e manejo clnico
adulto e criana
4 edio
Braslia DF 2013
2002 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Secretaria de Ateno Sade Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede, bloco G, 1 andar, Sala 156 CEP: 70058-900 Braslia/DF Site: www.saude.gov.br/svs E-mail: svs@saude.gov.br Produo editorial Capa e projeto grco: Fabiano Camilo Diagramao: Sabrina Lopes Reviso: Mara Soares Pamplona Normalizao: Valeria Gameleira da Mota
Organizao Carlos Alexandre Brito Giovanini Evelim Coelho Joo Bosco Siqueira Junior Maria do Carmo Rodrigo Fabiano do Carmo Said Colaboradores Alexandre Sampaio Moura Consuelo Silva de Oliveira Eric Martinez Torres Jaqueline Martins Kleber Giovanni Luz Lenidas Lopes Braga Lcia Alves Rocha Lcia Teresa Cortes da Silveira Mrcia Ferreira Del Fabrro Michelle Luiza Cortez Gomin Paulo Afonso Martins Abati Roosevelt Ribeiro Teixeira Thiago Mares Castellan
Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue : diagnstico e manejo clnico: adulto e criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2013. 80 p. : il. ISBN 978-85-334-2001-4 1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 616-022 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0204
Ttulos para indexao Em ingls: Dengue: diagnosis and clinical handling: Adult and Child Em espanhol: Dengue: diagnstico y manejo clnico: Adulto y Nio
Sumrio
Apresentao | 7 1 Introduo | 9 2 Espectro clnico | 10 2.1 Aspectos clnicos na criana | 13 2.2 Aspectos clnicos na gestante | 13 3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 14 3.1 Caso suspeito de dengue | 14 3.2 Anamnese | 14 3.2.1 Histria da doena atual | 14 3.2.2 Epidemiologia | 15 3.2.3 Histria patolgica pregressa | 15 3.3 Exame fsico | 16 3.3.1 Exame fsico geral | 16 3.3.2 Prova do lao | 18 3.3.3 Aparelho cardiopulmonar | 18 3.3.4 Segmento abdominal | 19 3.3.5 Sistema nervoso | 19 4 Diagnstico Diferencial | 20 5 Classicao de risco | 21 6 Estadiamento clnico e conduta | 23 6.1 Grupo A | 23 6.1.1 Caracterizao | 23 6.1.2 Conduta | 23
6.1.2.1 Conduta diagnstica | 23 6.1.2.2 Conduta teraputica | 25 6.2 Grupo B | 29 6.2.1 Caracterizao | 29 6.2.2 Conduta | 29 6.2.2.1 Conduta diagnstica | 29 6.2.2.2 Conduta teraputica | 30 6.3 Grupo C | 31 6.3.1 Caracterizao | 31 6.3.2 Conduta | 32 6.3.2.1 Conduta diagnstica | 32 6.3.2.2 Conduta teraputica | 33 6.4 Grupo D | 34 6.4.1 Caracterizao | 34 6.4.2 Conduta | 34 6.4.2.1 Conduta diagnstica | 34 6.4.2.2 Conduta teraputica | 35 6.5 Consideraes importantes para os grupos C e D | 37 6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especca | 38 6.7 Distrbios de coagulao (cardiopatias de consumo e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados | 38 6.8 Caractersticas do choque da dengue | 39 6.9 Comparaes entre SCD e choque sptico | 42 6.10 Causas do bito | 42 6.11 Indicaes para internao hospitalar | 43 6.12 Critrios de alta hospitalar | 43 7 Conrmao laboratorial | 44
8 Protocolo de investigao de bitos suspeitos de dengue | 46 8.1 Objetivos especcos do protocolo | 46 8.2 Metodologia | 46 9 Classicao de caso | 47 9.1 Caso conrmado de dengue clssica | 47 9.2 Caso conrmado de febre hemorrgica da dengue | 47 9.3 Dengue com complicaes | 48 10 Classicao clnica de dengue da Organizao Mundial da Sade (OMS) e da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) | 49 11 Parecer tcnico para situaes especiais | 51 11.1 Prova do Lao | 51 11.2 Comorbidades | 53 11.3 Gestao e dengue | 55 11.4 Uso de imunoglobina e corticide | 57 11.5 Homeopatia | 59 Referncias | 61 Anexos | 67 Anexo A Antiplaquetrios em dengue | 67 Anexo B Hidratao venosa em pacientes adultos cardiopatas com dengue | 72 Anexo C Tratamento da hipertenso arterial durante a infeco pelo vrus da dengue | 77 Anexo D Carto de acompanhamento do paciente com suspeita de dengue | 79
Apresentao
As Secretarias de Vigilncia em Sade e Ateno Sade realizaram uma srie de atividades com o objetivo de revisar e atualizar o protocolo para o manejo clnico dos pacientes com dengue durante o ano de 2011. Esse processo de discusso mostrou-se muito rico e foi realizado com um grupo de especialistas e instituies nacionais e internacionais que incorporaram suas experincias no aprimoramento desta publicao. Esta nova verso do guia vem de encontro atual situao epidemiolgica da dengue no pas, caracterizada pelo nmero crescente de casos graves e bitos nos ltimos dez anos. Ainda nesse perodo, a doena passou a se apresentar como um grande desafio de sade pblica, tanto nos grandes centros urbanos como tambm em municpios de menor porte populacional. Os pressupostos para o adequado atendimento do paciente com dengue presentes nas edies anteriores permanecem nesta edio. Alm de continuar dando nfase aos aspectos da identificao oportuna dos sinais de alarme e da correta hidratao dos pacientes, detalharam-se alguns pontos fundamentais. Em especial, foram priorizados os cuidados que devem ser prestados aos pacientes com idades extremas idosos e crianas e com comorbidades. Tambm foi concebido um fluxograma mais prtico para a classificao de risco do paciente, que agrega em seu contedo todas as informaes que o profissional de sade necessita para atender o paciente com dengue. Os bitos por dengue so absolutamente evitveis com a adoo de medidas de baixa densidade tecnolgica. Sua ocorrncia um indicador de fragilidade da rede de assistncia e que, portanto, devem ser imediatamente corrigidas. O Ministrio da Sade, ao disponibilizar a 4 edio do Dengue: diagnstico e manejo clnico, espera cumprir mais uma etapa do seu papel na estrutura do Sistema nico de Sade, com a expectativa de que essa iniciativa possa efetivamente auxiliar os profissionais de sade no atendimento adequado dos pacientes com dengue e, com isso, impactar na letalidade da doena no pas.
Secretaria de Vigilncia em Sade
1 Introduo
A identificao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a tomada de decises e implantao de medidas de maneira oportuna, visando principalmente evitar a ocorrncia de bitos. A organizao dos servios de sade, tanto na rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assistncia mdica, necessria para reduzir a letalidade por dengue no pas, bem como permite conhecer a situao da doena em cada regio. mandatria a efetivao de um plano de contingncia que contemple aes necessrias para o controle da dengue em estados e municpios. A classificao epidemiolgica dos casos de dengue, que feita habitualmente aps desfecho clnico, na maioria das vezes retrospectiva e depende de informaes clnicas e laboratoriais disponveis ao final do acompanhamento mdico. Esses critrios no permitem o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, para as quais crucial a instituio de tratamento imediato. Esta classificao tem a finalidade de permitir a comparao da situao epidemiolgica da dengue entre os pases, no sendo til para o manejo clnico. Pelos motivos expostos, o Brasil adota, desde 2002, o protocolo de condutas que valoriza a abordagem clnico-evolutiva, baseado no reconhecimento de elementos clnico-laboratoriais e de condies associadas, que podem ser indicativos de gravidade, com sistematizao da assistncia, que independe da discusso de classificao final de caso, com o objetivo de orientar a conduta teraputica adequada a cada situao e evitar o bito. Apesar da existncia desta ferramenta validada para conduo de casos, a letalidade pela dengue permanece elevada no Brasil. Estudo realizado por Figueir AC et al. (2011) do Grupo de Estudos de Gesto e Avaliao em Sade-IMIP, a pedido do Ministrio da Sade (MS), analisou o grau de implantao das aes e servios de sade, assim como a qualidade tcnico-cientfica da assistncia aos pacientes que foram a bito por dengue na rede pblica em dois municpios do nordeste brasileiro. Os autores concluram: o que parece influenciar diretamente a ocorrncia do bito o manejo clnico dos casos. Verificou-se que a assistncia aos pacientes no alcanou o nvel de adequao esperada em nenhum dos servios avaliados e que as recomendaes do Ministrio da Sade para o manejo dos casos de dengue no esto sendo seguidas. Neste estudo verificou-se que: os sinais de alarme e choque para dengue no so pesquisados rotineiramente; os profissionais no tm utilizado o estadiamento clnico preconizado pelo MS;
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a hidratao dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual; os exames laboratoriais como hematcrito, necessrio para adequada hidratao e dosagem de plaquetas no foram solicitados com a frequncia recomendada; o tempo de entrega de resultados pelo laboratrio foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue; o tipo de assistncia (supervisionada) e o intervalo de reavaliao foram inferiores ao estabelecido. Portanto, os esforos devem ser direcionados para a disseminao da informao e efetiva implantao das diretrizes contidas no Manual de Diagnstico e Manejo Clnico preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil.
2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro clnico, incluindo desde formas oligossintomticas at quadros graves, podendo evoluir para o bito. Na apresentao clssica, a primeira manifestao a febre, geralmente alta (39C a 40C), de incio abrupto, associada cefalia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitria. O exantema clssico, presente em 50% dos casos, predominantemente do tipo mculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, no poupando plantas de ps e mos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Anorexia, nuseas e vmitos podem estar presentes. Segundo Brito (2007), a diarria, presente em 48% dos casos, habitualmente no volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequncia de trs a quatro evacuaes por dia, o que facilita o diagnstico diferencial com gastroenterites de outras causas. Entre o terceiro e o stimo dia do incio da doena, quando ocorre a defervescncia da febre, podem surgir sinais e sintomas como vmitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e contnua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, sonolncia ou irritabilidade excessiva, hipotermia, sangramento de mucosas, diminuio da sudorese e derrames cavitrios (pleural, pericrdico, ascite). Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados, bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistncia mdica na ocorrncia deles. Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmtica e a iminncia de choque. O estudo realizado por Maron et. al. (2011) encontrou associao
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da dor abdominal presena de ascite (VPP90%) e ao choque (VPP82%). Portanto, se reconhecidos precocemente, valorizados e tratados com reposies volumtricas adequadas, melhoram o prognstico. O sucesso do tratamento do paciente com dengue est no reconhecimento precoce dos sinais de alarme. O perodo de extravasamento plasmtico e choque leva de 24 a 48 horas, devendo o mdico estar atento rpida mudana das alteraes hemodinmicas, de acordo com a tabela 1. O sangramento de mucosas e as manifestaes hemorrgicas, como epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematmese, melena, hematria e outros, bem como a queda abrupta de plaquetas, podem ser observadas em todas as apresentaes clnicas de dengue, devendo, quando presentes, alertar o mdico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doena, sendo considerados sinais de alarme. importante ressaltar que pacientes podem evoluir para o choque sem evidncias de sangramento espontneo ou prova do lao positiva, reforando que o fator determinante das formas graves da dengue so as alteraes do endotlio vascular, com extravasamento plasmtico, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentrao, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitrios.
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Nvel de conscincia Enchimento capilar Extremidades Volume do pulso perifrico Ritmo cardaco
Claro e lcido
Rpido (<2 segundos) Extremidades quentes e rosadas Pulso forte Normal para a idade
Taquicardia Presso sistlica normal, mas presso diastlica elevada, com diminuio da presso de pulso e hipotenso postural Taquipneia
Presso arterial
Ritmo respiratrio
Fonte: Opas. Dengue Guas de Atencin para Enfermos em la Regin de las Amricas. La Paz, Bolvia, 2010
As formas graves da doena podem manifestar-se com sinais de disfuno de rgos como o corao, pulmes, rins, fgado e sistema nervoso central (SNC). Alteraes cardacas graves se manifestam com quadros de insuficincia cardaca e miocardite, associados depresso miocrdica, reduo de frao de ejeo e choque cardiognico. Sara (Sndrome da angstia respiratria), decorrente de pneumonite, pode levar a insuficincia respiratria, devendo o mdico estar atento sobrecarga de volume que pode ser a causa do desconforto respiratrio. Elevao de enzimas hepticas de pequena monta ocorre em at 50% dos pacientes, podendo nas formas graves evoluir para insuficincia heptica, associado a ictercia, distrbios de coagulao e encefalopatia. Acometimento SNC tem sido relatado com diferentes formas clnicas, como meningite linfomonoctica, encefalite e Sndrome de Reye, bem como o acometimento do sistema nervoso perifrico, com sinais clnicos de polirradiculo12
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neurite. Casos de depresso, irritabilidade, psicose, demncia, amnsia, sinais menngeos, paresias, paralisias, polineuropatias (Sndrome de Guillain-Barr) e encefalite; podem surgir no decorrer do perodo febril ou, mais tardiamente, na convalescena. A insuficincia renal aguda menos comum, geralmente cursa com pior prognstico.
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3.2 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar em pronturio.
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3.2.2 Epidemiologia
a) Presena de casos semelhantes na famlia, no peridomclio, bairro, creche ou escola; b) histria de deslocamento, nos ltimos 15 dias, para rea com transmisso de dengue; c) histria de infeco pregressa por dengue, confirmada ou no por sorologia.
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d) imunossupressores; e) corticosterides. Histria vacinal preciso fazer diagnstico diferencial com doenas febris exantemticas e outras sndromes febris agudas de importncia em cada situao epidemiolgica.
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Presso arterial: utilizar manguitos apropriados para cada idade da criana: a largura da bolsa do ltex do manguito deve cobrir dois teros do comprimento do brao, ou conforme a relao do Quadro 2; pode-se tambm medir a presso arterial em coxa, utilizando um manguito mais largo ou de adulto.
Quadro 2. Tamanho da bolsa de ltex do manguito, segundo a faixa etria
Faixa de idade 0-1 m 2-23 m 2-4 a 5-10 a > 10 a Bolsa do manguito (cm) 3 cm 5 cm 7 cm 12 cm 18 cm
Fonte: Behrman, R.E.; Kliegman, H.B.J. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ed., W.B. Saunders Co., 2000.
Fonte: Adaptado de Jyh, J.H.; Nbrega, R.F.; Souza, R.L. (coord). Atualizaes em Terapia Intensiva Peditrica. Sociedade de Pediatria de So Paulo, 2007.
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ATENO!
Diferentemente do que ocorre em outras doenas que levam ao choque, na dengue, antes de haver uma queda substancial na presso arterial sistlica (menor que 90 mmHg, em adultos), poder haver um fenmeno de pinamento (estreitamento) da presso arterial, ou seja, a diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a 20 mmHg, caracterizando a presso arterial convergente, que se caracteriza por ser um sinal de choque da dengue.
a) pesquisar a presena de dispnia; sinais de derrame cavitrios (pleural e pericrdico); estertores crepitantes; b) sinais de ICC: taquicardia, dispnia, ortopnia, turgncia jugular, estertorao e hepatomegalia e edema de membros inferiores; c) derrame pericrdico; sinais de tamponamento cardaco (abafamento de bulhas, turgncia jugular e sndrome de baixo dbito cardaco).
ATENO
Valorizar a frequncia respiratria. Valores normais da frequncia respiratria: <2 meses = at 60 rpm 2 meses 1 ano = at 50 rpm 1-5 anos = at 40 rpm 5-8 anos = at 30 rpm Adultos = 12 a 20 rpm
Fonte: Ministrio da Sade. Manual de ateno integrada s doenas prevalentes da infncia. 2003.
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4 Diagnstico diferencial
A Dengue tem um amplo espectro clnico, podendo manifestar variados sinais e sintomas, alm de ser uma doena dinmica, podendo expressar, em determinado momento, sinais de gravidade e choque diferenciados. Devido a essas caractersticas, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em sndromes clnicas: a) sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites virais, malria, febre tifide e outras arboviroses (oropouche); b) sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena de Henoch-Schonlein etc; c) sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria grave, riquetsioses e prpuras; d) sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc; e) sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico (miocardites); f) sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
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5 Classicao de Risco
A classificao de risco do paciente com dengue visa a reduzir o tempo de espera no servio de sade. Para essa classificao, foram utilizados os critrios da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade e o estadiamento da doena. Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas teraputicas cabveis.
Classicao de risco de acordo com os sinais e sintomas
Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada Verde: Grupo B prioridade no-urgente Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
Fonte: Ministrio da Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia-DF, 2009.
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contnuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinmico e contnuo) e da pronta reposio volmica. Com isso, torna-se necessria a reviso da histria clnica, acompanhada de exame fsico completo a cada reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios, ficha de atendimento, ficha de evoluo clnica, carto de acompanhamento etc).
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Fonte: SAS/MS
ATENO!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clnico costumam ocorrer na fase de remisso da febre (entre o 3 e 6 dia da doena).
ATENO!
Apesar de ser uma doena que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando oportuno, relativamente simples e barato, sendo necessrio acompanhamento atento das manifestaes clnicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doena.
6.1 Grupo A
6.1.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefaleia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e artralgias), e histria epidemiolgica compatvel; lembrar que, nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente podem ser a expresso de sintomas como cefaleia e algias. b) Ausncia de sinais de alarme. c) Prova do lao negativo e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas. d) Sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.
6.1.2 Conduta
6.1.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames especficos Isolamento viral/sorologia a solicitao do isolamento viral/sorologia ser orientada de acordo com a situao epidemiolgica: em perodos no-epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
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em perodos epidmicos, solicitar o exame em todo paciente grave e grupos especiais e/ou risco social ou com dvidas no diagnstico, alm de seguir as orientaes da Vigilncia Epidemiolgica de cada regio. b) Exames inespecficos Hemograma completo: Hemograma a critrio mdico. A coleta deve ser feita no momento do atendimento, com liberao do resultado em tempo hbil (mesmo dia) para avaliao e manejo clnico adequado e precoce. Os valores de referncia constam na tabela 2. Na dengue, o leucograma varivel (a leucopenia pode indicar outra infeco viral e a leucocitose no afasta a doena). Nos pacientes do Grupo A no h hemoconcentrao nem queda abrupta de plaquetas. A plaquetopenia no constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme. A elevao das plaquetas, quando associadas melhora clnica do paciente, apontam para a recuperao favorvel.
ATENO!
O hemograma tem como nalidade principal avaliar o hematcrito, para identicao de hemoconcentrao. Hemoconcentrao indica provvel alterao de permeabilidade capilar (extravasamento plasmtico), associado gravidade, alm de denir a necessidade de hidratao e resposta a terapia de reposio instituda. Queda de hematcrito pode sugerir hemorragias.
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Tabela 2. Eritrograma: valores de referncia (mdia 2 desvios padres); eritrcitos: M/L; hemoglobina: g/dL; hematcrito: % VCM*: fL.
Idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM Idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM Idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM Sangue do cordo 5,1 1,0 16,83,5 5410 1065 1 dia 5,61,0 18,83,5 5810 1036 3 dia 5,51,0 17,53,5 5610 1026 15 dias 5,20,8 17,03,0 528 986
3 meses
4,50,5 11,51,5 374 826
6 meses
4,60,5 11,31,5 354 766 Adultos** 5,30,8 15,32,5 467 899
1-2 anos
4,60,5 11,81,2 364 786 Adultos** 4,70,7 13,62,0 426 899
5 anos
4,60,5 12,31,2 374 806 >70anos** e 4,60,7 13,52,5 416 899
10 anos
4,60,5 13,21,5 404 877
*VCM: entre um e 15 anos, pode ser estimado pela formula 76 + (0,8x idade). **Adultos caucasides; 5% abaixo em negros. Fonte: Fallace, Renato. Hemograma: manual de interpretao. 4 ed. Porto Alegre, 2003.
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Adultos Calcular o volume de lquidos de 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo salina e no incio com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco etc.), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especicar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar: 80 ml/kg/dia 6,0L: perodo da manh: 1L de SRO e 2L de lquidos caseiros. perodo da tarde: 0,5 L de SRO e 1,5L de lquidos caseiros. perodo da noite: 0,5L de SRO e 0,5L de lquidos caseiros. a alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente.
Crianas Orientar hidratao no domiclio, de forma precoce e abundante, com soro de reidratao oral (um tero das necessidades basais), oferecido com frequncia sistemtica, independentemente da vontade da criana; completar a hidratao oral com lquidos caseiros, tais como gua, sucos de frutas naturais, chs e gua de coco; evitar uso de refrigerantes e alimentos como beterraba e aa; para crianas <2 anos, oferecer 50-100 ml ( a copo) de cada vez; para crianas >2 anos, 100-200 ml ( a 1 copo) de cada vez.
c) Sintomticos Os usos destas drogas sintomticas so recomendados para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular. c.1.) Analgsicos Dipirona sdica Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) at de 6/6 horas. Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade, ver quadro do item 3.3.1); Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas); Soluo oral: 50 mg/ml; Supositrio peditrico: 300 mg por unidade; Soluo injetvel: 500 mg/ml; Comprimidos: 500 mg por unidade.
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Paracetamol Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) at de 6/6 horas. Crianas: 10 mg/kg/dose at de seis em seis horas (respeitar dose mxima para peso e idade): Gotas: 200 mg/ml (1 ml = 20 gotas); Comprimidos: 500 e 750 mg por unidade; Dose mxima: no utilizar doses maiores que a recomendada acima. Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol (500 mg) e fosfato de codena (7,5 mg) at de 6/6 horas.
ATENO!
Os salicilatos, como o AAS, so contraindicados e no devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os antiinflamatrios no-hormonais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados.
c.2.) Antiemticos Metoclopramida Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas. Crianas: < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at trs doses dirias; > 6 anos: 0,5 mg/kg/dose at trs doses dirias (no ultrapassar 15 mg/dia); Gotas: 4 mg/ml; Soluo oral: 5 mg/5 ml; Supositrio: 5 mg e 10 mg por unidade; Comprimido: 10 mg por unidade; Injetvel: 10 mg/2 ml. Bromoprida Adultos: 1 comprimido de 10 mg at de 8/8 horas. Crianas: Gotas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em trs doses dirias; Gotas peditricas: 03 gotas = 0,5 mg; Soluo oral adulto: 10 ml (10 mg); Comprimido: 10 mg; Injetvel: 10 mg/2ml.
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c.3) Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 72 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria e o uso de medicamentos pode mascarar os sinais neurolgicos, portanto recomenda-se banhos frios, pasta dgua etc. Drogas de uso sistmico Dexclorfeniramina Adultos: 2 mg at de 6/6 horas; Cetirizina Adultos: 10 mg uma vez ao dia; Loratadina Adultos: 10mg uma vez ao dia; Criana (> de 2 anos): 5 mg uma vez ao dia para paciente com peso 30 kg; ou desloratadina na mesma dose. Esta droga no est associada sonolncia. Hidroxizine Adultos (> 12 anos): 25 a 50 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia. d) Repouso e) Notificar o caso f) Retorno. Retorno de imediato na presena de sinais de alarme ou a critrio mdico. O desaparecimento da febre (entre o terceiro e sexto dia de doena) marca o incio da fase crtica. Portanto, reavaliar o paciente sempre que possvel nesse perodo. g) Orientaes aos pacientes e familiares: para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, no qual constam: dado de identificao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, identificao de situaes clnicas especiais, presena de febre e orientaes sobre sinais de alarme; o Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue deve ser entregue ao paciente ou responsvel, depois de lidas e esclarecidas todas as informaes. Nesse carto deve ser registrado o atendimento clnico e os resultados dos exames. O paciente deve estar de posse do carto em todos os retornos s unidades de atendimento;
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deve-se informar claramente ao paciente ou responsvel sobre os sinais de alarme e a importncia de retornar imediatamente a uma unidade de sade, na ocorrncia destes; orientar sobre sangramentos de mucosas e manifestaes hemorrgicas como petquias, epistaxe e hemorragia conjuntival; ateno para a presena de sangue nos vmitos e nas fezes ou na urina; orientar retorno para reavaliao clnica entre o terceiro e sexto dia da doena (fase crtica).
ATENO!
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identicao do Paciente com Dengue.
6.2 Grupo B
6.2.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. b) Ausncia de sinais de alarme. c) Com sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do lao +). d) Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena renal crnica, doena cido pptica, hepatopatias e doenas auto-imunes.
6.2.2 Conduta
6.2.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio. b) Exames inespecficos: Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no momento do atendimento, e a liberao do resultado em at duas horas (mximo 4 horas); avaliar a hemoconcentrao;
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Outros exames, de acordo com a condio clnica associada (condies clnicas especiais, presena de comorbidades).
6.2.2.2 Conduta teraputica
a) Acompanhamento: observao at resultado de exames. b) Hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o resultado do exame. c) Sintomticos (conforme recomendado para o grupo A): analgsicos e antitrmicos; antiemticos; antipruriginosos. Seguir conduta conforme resultado do hemograma: d) Reavaliao aps resultado de exames: Paciente com hematcrito normal: tratamento em regime ambulatorial com reavaliao clnica diria. Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, com as seguintes faixas de valores: crianas: > 42% mulheres: > 44% homens: > 50% tratamento em observao.
Hidratao oral supervisionada
adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume administrado em quatro a seis horas e na forma de soluo salina isotnica; crianas: oferecer soro de reidratao oral (50-100 ml/kg em 4 horas). Se necessrio, hidratao venosa: soro siolgico ou Ringer Lactato 40 ml/kg em 4 horas. Em caso de vmitos e recusa da ingesto do soro oral, recomenda-se a administrao da hidratao venosa.
Sintomticos. e) Reavaliao clnica e de hematcrito em 4 horas (aps a etapa de hidratao). Avaliao clnica sistemtica para deteco precoce dos sinais de alarme e de hematcrito para pesquisa de hemoconcentrao e resposta a terapia de reidratao.
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Hematcrito normal: tratamento em regime ambulatorial, com reavaliao clnica diria. Aumento de hematcrito (hemoconcentrao) ou surgimento de sinais de alarme: seguir conduta do Grupo C. f) Repouso. g) Notificar o caso. h) Preencher carto de acompanhamento de dengue. i) Retorno. Retorno para reclassificao do paciente, com reavaliao clnica e laboratorial, deve ser dirio, at 48 horas aps a queda da febre ou imediata, na presena de sinais de alarme.
Avaliao da diurese e da densidade urinria
Diurese normal: 1,5 ml a 4 ml/kg/h. Oligria: diurese <1,5 ml/kg/h ATENO! Poliria: diurese >4 ml/kg/h. Densidade urinria normal: 1.004 a 1.008.
ATENO!
Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao adequada, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, mesmo sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.
6.3 Grupo C
6.3.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. b) Presena de algum sinal de alarme. c) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
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6.3.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.
6.3.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames inespecficos: obrigatrios. Hemograma completo. Dosagem de albumina srica e transaminases. Exames de imagem recomendados: radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparados radiografia. Outros exames conforme necessidade: glicose, ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma. b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio.
ATENO!
Na primeira coleta de sangue para exames inespeccos, solicitar realizao dos exames especcos, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20C para realizao da sorologia e -70C para realizao do isolamento viral.
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Crianas
Fase de expanso: soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h em duas horas, podendo ser repetida at trs vezes. Reavaliao clnica e de hematcrito em 2 horas (aps a etapa de hidratao). Repetir fase de expanso at trs vezes, se no houver melhora do hematcrito ou dos sinais hemodinmicos. Se resposta inadequada aps as trs fases de expanso = conduzir como Grupo D. Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, iniciar fase de manuteno: necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar. - At 10 kg: 100 ml/kg/dia; - 10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg; - Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg; - Sdio: 3 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 3 mEq/kg/dia; - Potssio: 2 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 5 mEq/kg/dia. Fase de reposio de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar): SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das necessidades hdricas basais, em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.
c) Sintomticos: (conforme orientao apresentada anteriormente). d) Notificar imediatamente o caso. e) Retorno aps a alta. Aps preencher critrios de alta, o retorno para reavaliao clnica e laboratorial segue orientao conforme Grupo B. Preencher carto de acompanhamento.
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6.4 Grupo D
6.4.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. b) Presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno grave de rgos. c) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
Sinais de choque
a) choque; b) presso arterial convergente (PA diferencial 20 mmHg); c) extremidades frias, cianose; d) pulso rpido e no; e) enchimento capilar lento (> 2 segundos) f) hipotenso arterial.
6.4.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.
6.4.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames inespecficos: obrigatrios. Hemograma completo. Dosagem de albumina srica e transaminases. Exames de imagem: radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparados radiografia. Outros exames conforme necessidade: glicose, uria, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma. b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio.
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a) Acompanhamento: leito de terapia intensiva. b) Reposio volmica (adultos e crianas): iniciar imediatamente fase de expanso rpida parenteral, com soluo salina isotnica: 20 ml/Kg em at 20 minutos. Se necessrio, repetir por at trs vezes, de acordo com avaliao clnica. c) Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas. Repetir fase de expanso at trs vezes. d) Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, retornar para a fase de expanso do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo. e) Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao: hematcrito em ascenso e choque, aps reposio volmica adequada utilizar expansores plasmticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar soluo de albumina a 5%: para cada 100 ml desta soluo, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colides sintticos 10 ml/kg/hora; hematcrito em queda e choque investigar hemorragias e coagulopatia de consumo: se hemorragia, transfundir o concentrado de hemcias (10 a 15 ml/kg/dia); se coagulopatia, avaliar; investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg); f) Hematcrito em queda sem sangramentos: Se instvel, investigar hiper-volume, insuficincia cardaca congestiva e tratar com diminuio da infuso de lquido, diurticos e inotrpicos, quando necessrio; Se estvel, melhora clnica; Reavaliao clnica e laboratorial contnua. g) Notificar imediatamente o caso.
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ATENO!
Fazer controle radiolgico e/ou ultrassonogrco nos derrames cavitrios para identicar o incio da melhora (reabsoro) do derrame (pleural, pericrdico e/ou peritonial) e, assim, diminuir o volume oferecido pela hidratao venosa, evitando-se uma das causas de hiperhidratao.
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6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especca
Os distrbios em crianas mais frequentes a serem corrigidos so: Hiponatremia: corrigir aps tratar a desidratao ou choque, quando sdio (Na) menor que 120 mEq/l ou na presena de sintomas neurolgicos. Usar a frmula de correo de hiponatremia grave: (130 Na atual) x peso x 0,6 = mEq de NaCl a 3% a repor em ml (1 ml de NaCl a 3% possui 0,51 mEq de Na). Soluo prtica: 100ml de NaCl a 3% se faz com 85 ml de gua destilada + 15ml de NaCl a 20%. A velocidade de correo varia de 0,5 a 2 mEq/Kg/dia ou 1 a 2 ml/Kg/h. Aps correo, dosar sdio srico. Hipocalemia: corrigir via endovenosa em casos graves e com potssio srico menor que 2,5 mEq/l. Usar a frmula de correo: 0,2 a 0,4 mEq/Kg/h na concentrao mxima de 4 mEq/100ml de soluo. Acidose metablica: deve-se corrigir primeiramente o estado de desidratao ou choque. S administrar bicarbonato em valores abaixo a 10 e ou ph < 7,20. Usar a frmula: Bic. Desejado (15 a 22) Bic. Encontrado x 0,4 x P. Em pacientes adultos com choque que no respondem a duas etapas de expanso e atendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose metablica poder ser minimizada com a infuso de 40ml de bicarbonato de sdio 8,4%, durante a terceira tentativa de expanso.
A transfuso de plaquetas poder ser indicada para favorecer o tamponamento no local do sangramento e no para o aumento da contagem sangunea de plaquetas, pois estas sofrem destruio em curto prazo. Portanto, no se recomenda contagem de plaquetas aps a transfuso. A transfuso de plaquetas em pacientes chocados pode piorar ou induzir Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD). Estudo realizado por Lye et al. (2009) no recomenda a transfuso profiltica de plaquetas em pacientes adultos com dengue determinada pela contagem de plaquetas, tendo em vista que a recuperao das plaquetas foi similar nos pacientes que receberam transfuso e para os pacientes que no receberam. O uso de concentrado de plaquetas poder ser indicado nos casos de plaquetopenia menor de 50.000/mm3, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central, ou de locais de risco como sangramentos do trato gastrointestinal (hematmese e enterorragia) e em caso de plaquetopenia inferior a 20.000/ mm3, na presena de sangramentos ativos importantes. Recomenda-se a dose de uma unidade de concentrado de plaquetas para cada 10 kg, de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas, at o controle do quadro hemorrgico. Nos sangramentos com alteraes de TAP e TTPA (atividade <40% e INR >1,25), deve-se utilizar plasma fresco (10 ml/kg de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas), e vitamina K, at a estabilizao do quadro hemorrgico. O uso de concentrado de hemcias est indicado em caso de hemorragias importantes, com descompensao hemodinmica, na dose de 10 ml/Kg, podendo ser repetido a critrio mdico.
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O choque de incio sbito e acontece na fase de defervescncia, em geral depois de dois a cinco dias do incio da febre. A SCD caracteriza-se por sinais de insuficincia circulatria demonstrada por: pulso rpido e fraco; diminuio da presso de pulso (menor ou igual a 20 mmHg) ou hipotenso para a idade; perfuso capilar prolongada (>2 seg.), pele fria e mida, mosqueada; ausncia de febre; taquicardia/bradicardia; taquipneia; oliguria; agitao ou torpor. No incomum os pacientes, na fase inicial de choque, apresentarem nvel sensorial preservado. Na fase do choque, as manifestaes hemorrgicas, quando presentes, geralmente se intensificam, como tambm se acentua a trombocitopenia, medida que a sndrome de extravasamento se mantm. O choque da dengue de curta durao, ainda pode ser recorrente e, na maioria dos casos, no excede a 24-48 horas. Este fenmeno resulta na diminuio do volume plasmtico, gerando hipovolemia, aumento do hematcrito, diminuio da albumina, baixo dbito cardaco, diminuio do dbito urinrio, hipoperfuso tecidual, hipotenso arterial e choque, e, se no tratada adequadamente, com reposio volmica adequada, pode levar o paciente ao risco de disfuno orgnica ps-choque e ao bito. Formas refratrias reposio volmica (cristaloide ou coloide): dever ser investigado sangramento, CIVD e tratados com hemocomponentes especficos; outra possibilidade seria a disfuno miocrdica, que cursa com o desempenho ventricular diminudo (FE <50%), que pode ser documentado por ecocardiograma, e necessita, para otimizao do dbito cardaco, do uso de inotrpicos e drogas vasoativas (Dopamina, Dobutamina, Milrinona, Levosimendan). O choque da dengue apresenta como principal componente hemodinmico o aumento da permeabilidade vascular, que pode cursar com o aumento do tnus vascular (aumento da Resistncia Vascular Sistmica RVS), que se comporta clinicamente como choque frio, com deficincia do volume intravascular (componente hipovolmico) e pode estar associado a uma disfuno miocrdica
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(componente cardiognico), que podem ocorrer simultaneamente e tornar mais complexa a fisiopatologia e a sequncia do tratamento. Depois de restabelecido do choque, com o fim do estmulo imunolgico, o paciente inicia a fase de recuperao, com reabsoro espontnea do plasma extravasado, que ocorre em torno de 48 horas aps o trmino do choque, quando advm hipervolemia, diminuio do hematcrito, aumento da diurese, normalizao da funo cardiovascular e regresso progressiva dos derrames serosos. Nessa fase, de grande mobilizao de lquido de retorno ao compartimento intravascular, importante a diminuio ou descontinuao de infuso de lquidos, pelo risco de provocar sobrecarga volmica, edema pulmonar e insuficincia cardaca. Embora a disfuno miocrdica seja frequentemente transitria e limitada fase de choque, em alguns casos pode se prolongar para a fase de recuperao do choque, na qual o paciente no tolera a sobrecarga volmica imposta (fisiolgica e ou iatrognica); e evoluir para edema pulmonar e insuficincia cardaca, necessitando de inotrpicos e diurticos. Quando o choque se prolonga ou se torna recorrente, pode haver evoluo para SDRA, caracterizada por edema pulmonar no-cardiognico, no qual as imagens radiolgicas mostram edema intersticial, que representa a complicao da doena, tornando o prognstico sombrio. Durante a fase de recuperao da dengue, geralmente entre o sexto e oitavo dias da doena, podem ocorrer sinais de complicao infecciosa bacteriana, como pneumopatia ou sepse, cujo quadro, s vezes, se superpe ao quadro da dengue. Alguns pacientes desenvolvem bradicardia sem repercusso hemodinmica, desaparecendo no final da convalescncia. O conhecimento da sequncia das manifestaes clnicas e laboratoriais ajuda a detectar pacientes que estejam evoluindo para formas graves. Pela complexidade e no-conhecimento claro da fisiopatologia da dengue, pela presena de co-morbidade e co-infeces associadas, pode-se ter apresentaes clnicas diferentes das formas clssicas. Quando no existem complicaes, a recuperao rpida e sem sequelas. Drogas inotrpicas Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min. Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min. Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min. Ateno Dose corrigida. Drogas vasoativas Quando necessrio, usar protocolo para choque sptico peditrico.
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Choque sptico
Comprometimento hemodinmico varivel Hipertermia Nvel de conscincia comprometido Sndrome de extravasamento plasmtico mais rpida RVS / extravasamento vascular RVS / sem extravasamento vascular DC (taquicardia) Hipotenso Presso de pulso ampla Lactato CIVD Sangramento HT Plaquetas Leuccitos
CIVD (+ precoce?) Sangramento mais vultoso (VAS) HT Plaquetas Leuccitos Evoluo e recuperao mais rpidas No tem diferena de mortalidade Menor necessidade de ventilao mecnica (VM) e drogas vasoativas Menor SIRS
Fonte: Pediatric Emergency Care, vol. 23, n 6, jun., 2007.
Evoluo e recuperao mais lentas No tem diferena de mortalidade Maior necessidade de VM e drogas vasoativas Maior SIRS
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7 Conrmao laboratorial
a) Sorologia Mtodo Elisa IgM baseado em deteco de anticorpo, este mtodo costuma positivar aps o sexto dia da doena (Figura 1). Mtodo Elisa IgG baseado em deteco de anticorpo, este mtodo costuma positivar a partir do nono dia de doena, na infeco primria, e j estar detectvel desde o primeiro dia de doena na infeco secundria (Figura 1). Mtodo Elisa IgM e IgG teste rpido, baseado na deteco qualitativa e diferencial de anticorpos IgM e IgG, permite diagnstico ou descarte, em curto espao de tempo. Porm, devido s diferenas nos valores de sensibilidade e de especificidade encontrados, recomenda-se a realizao de exame laboratorial, utilizando os laboratrios de referncia. O perodo adequado para realizao da sorologia d-se a partir do sexto dia de doena. b) Deteco de vrus ou antgenos virais isolamento viral; RT-PCR; imuno-histoqumica; NS1 Mtodos disponveis geralmente nos laboratrios de referncia estaduais e nacionais, seu uso deve, sempre, ser discutido com os integrantes das equipes de Vigilncia Epidemiolgica; recomenda-se a realizao nos primeiros trs dias da doena, podendo ser realizado at o quinto dia. NS1 nova ferramenta diagnstica e se trata de um teste qualitativo, usado na deteco da antigenemia NS1 da dengue pela tcnica Elisa de captura; auxilia no diagnstico sorolgico da doena em amostras colhidas principalmente at o terceiro dia do incio dos sintomas; o ideal que a amostra seja colhida no primeiro dia dos sintomas, o que, muitas vezes, permitir a liberao do resultado antes do momento da defervescncia da febre; seu desempenho equivalente ao do RT-PCR, porm, no permite a identificao do sorotipo; atualmente, o Ministrio da Sade disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do vrus da dengue. O uso da protena NS1 tem uma alta especificidade (82 a 100%), mas tem moderada sensibilidade (mediana 64%, intervalo de 34-72%), de acordo com Guzman (2010). De acordo com o estudo de Chatterji (2011), a sensibilidade mais baixa nas infeces secundrias, quando comparada
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com as infeces primrias. O teste NS1 negativo no exclui a possibilidade da doena. O perodo adequado para a realizao do isolamento viral at o quinto dia da doena, principalmente os trs primeiros dias.
Figura 2. Resposta antgeno-anticorpo na infeco por dengue
Viremia
-2
-1
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Dia de evoluo
Fonte: Opas. Adaptado da publicao: Dengue Guas de Atencin para Enfermos em la Regin de las Amricas. La Paz, Bolvia, 2010.
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8.2 Metodologia
Dever ser realizada uma investigao de cada caso suspeito de dengue que evoluiu para bito. A investigao deve ser conduzida imediatamente aps a notificao do caso, utilizando questionrio padronizado e aes corretivas implantadas dentro de sete dias, evitando-se repetio das no conformidades na mesma epidemia. As orientaes completas do protocolo de investigao de bito e questionrio esto disponveis no endereo: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/questionario_de_investigacao_de_obitos_prontuario.pdf>.
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9 Classicao de caso
A padronizao da classificao de casos permite a comparao da situao epidemiolgica entre diferentes regies. A classificao retrospectiva e, para sua realizao, devem ser reunidas todas as informaes clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas do paciente, conforme descrito a seguir.
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d) grau IV Sndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.
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Classicao clnica de dengue da Organizao Mundial da Sade (OMS), 2009, e da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas), 2010
O Ministrio da Sade reuniu, em junho de 2010, uma equipe de tcnicos, referncia em dengue no pas, para discutir a viabilidade de substituio do mtodo de estadiamento clnico atualmente em uso pela proposta da Organizao Mundial da Sade e Pan-Americana da Sade, que se baseia em trs estgios. Os especialistas consideraram que o Manual de tratamento da dengue do Ministrio da Sade do Brasil traz um eficiente modelo de classificao de risco para a dengue, estadiando o paciente em quatro grupos, com sistematizao da assistncia, que independe da discusso de classificao final de caso. Esse conceito foi reforado em publicao do grupo de estudos Denco (2009) onde os autores consideram que: na prtica clnica (em diferentes condies clnicas) o paciente primeiro avaliado clinicamente e tratado de acordo com estgio clnico, independente de classificao que pode ser feita posteriormente. Ademais, cabe ainda destacar a inexistncia de evidncias cientficas que suportem a hiptese de que a adoo do estadiamento em quatro estgios possa determinar um desfecho clnico desfavorvel no manejo do paciente com dengue. O cenrio atual brasileiro, com risco elevado de epidemias, associado alta letalidade para casos graves, requer direcionamento de esforos prioritariamente para reverter este quadro. A soluo para reduo da letalidade parece no estar relacionada qualidade do protocolo, e sim ao no seguimento das atuais diretrizes. No estudo de bitos em dois municpios brasileiros, de Figueir AC et al. (2011), os autores concluem: o que parece influenciar diretamente a ocorrncia do bito o manejo clnico dos casos. Verificou-se que a assistncia aos pacientes no alcanou o nvel de adequao esperada em nenhum dos servios avaliados e que as recomendaes do Ministrio da Sade para o manejo dos casos de dengue no esto sendo seguidas. Nessa mesma direo, a investigao de 94 bitos, conduzida pelo Ministrio da Sade em 2010, revelou que aspectos relacionados organizao dos servios, tais como baixa participao da ateno primria como porta preferencial do sistema, a procura de atendimento em mais de duas unidades de
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sade e o no reconhecimento dos sinais de alarme, parecem ser determinantes para a ocorrncia dos bitos. (BRASIL, 2010). O momento consiste em direcionar os esforos, revendo as formas de treinamentos e de disseminao da informao j existente e amplamente difundida, ampliando o foco na sistematizao de conduta a partir do estadiamento clnico preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil.
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e) desfecho a ser avaliado; f) momento e frequncia da realizao do teste, podendo ser uma nica medida na entrada (Phuong, 2004; DAZ-QUIJANO, 2006) ou vrias medidas durante curso da doena (Norlijah, 2005, Brito, 2008). Na avaliao da frequncia de positividade do teste, foram identificados estudos com uma frequncia de positividade para a PL que variou de 0% (Pushpa, 1998) a 82% de pacientes com FHD (Norlijah, 2005). Dez estudos permitiam avaliar adequadamente este item, com oito deles com concluso favorvel PL e outros dois considerando falho o teste. Agrupando os oito estudos que consideraram a prova do lao til, e que classificavam os pacientes em DC e FHD, a positividade para PL em casos de FHD foi de 50% (419/832). Dois estudos (Pushpa, 1998; Lucas, 2000), com grupos de comparao com DC e FHD, consideraram a PL pouco til e a positividade agrupada para FHD de apenas 20% (38/185), com PL negativa em todos os pacientes no estudo de Pushpa V (1998). Os resultados com maior frequncia de PL positivo foram os estudos que no se limitaram a realizar o teste em momento nico, mas durante o curso da doena, com positividades de 52% no estudo de Kalaynarooj et al. (1997), 82% com Norlijah O et al. (2005) e 83% na coorte do estudo de Brito C et al. (2008), sugerindo que o paciente deve realizar o teste a cada reavaliao. Alguns estudos avaliaram a positividade da PL em casos de DC e em doena febril aguda, comparando com a frequncia detectada em FHD como preditor de FHD. A positividade do teste em pacientes com DC variou de 17%, no estudo de Brito (2008), a 84% (Norlijah, 2005). Quando agrupados, a positividade foi de 34% (317/925) em casos de DC. Em virtude do alto percentual de positividade entre casos com DC, muitos autores argumentam que o teste no ajuda a diferenciar casos de dengue clssica dos casos de FHD. Outros estudos (Lucas, 2000; Phuong, 2002; Phuong, 2004; MaYXaY, 2011) incluram um terceiro grupo de comparao, de pacientes com doena febril aguda negativos para dengue, e mostraram uma positividade de 12%, 5,6%, 5% e 15,5%, respectivamente. Ao agrupar os casos, a positividade foi de 10%. Apesar de o teste ser positivo em casos de dengue e em outras doenas febris, h uma evidente maior frequncia em casos de FHD, com uma diferena estatisticamente significativa quando comparado com estes grupos (p < 0,01). O estudo de Daz-Quijano FA (2006) identificou que os fatores independentes capazes de predizer o diagnostico de dengue foram PL positiva, exantema, plaquetopenia e leucopenia < 4.000. Em Recife, Brito C (2008) identificou
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em uma anlise multivariada que o nico fator capaz de predizer FHD era a PL positiva. Dois outros estudos de campo nesta reviso consideraram o uso da PL limitada, porm o desfecho analisado foi a presena de sangramento espontneo, concluindo os autores que a PL no serve como marcador capaz de predizer o surgimento de sangramento espontneo em casos de dengue (DAZ-QUIJANO, 2008; DAZ-QUIJANO, 2010). Concluso: A PL deve ser utilizada na prtica clnica como um dos elementos de triagem na suspeita de dengue. A PL positiva uma manifestao frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves (FHD), e apesar de no ser especfica, serve como alerta para o risco de evoluo para as formas graves, necessitando o paciente de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito.
11.2 Comorbidades
A presena de comorbidade tem sido considerada por alguns autores como um fator de risco. O Ministrio da Sade, em seu ltimo manual, baseado na experincia de especialistas, alerta para um grupo de pacientes com maior risco, associado evoluo desfavorvel, necessitando de acompanhamento clnico diferenciado, que incluem os portadores de hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, asma brnquica, doenas hematolgicas ou renais crnicas, doena grave do sistema cardiovascular, hepatopatias, doena cido-pptica ou auto-imune. Apesar de existir um consenso que pacientes com comorbidades e idosos esto sob risco maior de desenvolver as formas graves e suas complicaes, a exemplo do que ocorre com outras situaes infecciosas e na presena de comorbidades, h de se considerar que no basta ser portador de comorbidade, sendo necessrio avaliar a intensidade da doena de base. No vivel realizar uma abordagem diferenciada para qualquer paciente com doena associada, pois pacientes com doena controlada tendem a evoluir de forma semelhante aos demais pacientes. No h evidncia de que a internao para todos os pacientes nessas situaes reduza a letalidade, sendo necessrio identificar as comorbidades de maior risco ou estratificar subgrupos de pacientes de acordo com a intensidade. Objetivando a elaborao de um parecer sobre o tema, foi realizada uma busca no Pubmed sobre o tema. Na anlise dos artigos, observam-se diferenas de metodologia dos estudos que dificultam comparao. Entre as diferenas encontradas esto:
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a) nmero da amostra variando de nove pacientes (Lahiri, 2008) a 6.151 casos (Cunha, 1999); b) diferentes desenhos de estudos srie de casos, estudos retrospectivos, caso controle; c) Diferentes grupos de comparao DC x FHD; casos fatais FHD x FHD; casos x populao geral; d) variaes nos resultados, com diferenas de comorbidades associadas a risco de evoluo para a forma grave; e) diferenas nas anlises estatsticas utilizadas. Apenas um estudo, recentemente publicado, avaliou estratificao das diferentes comorbidades (Figueiredo, 2010). Nos estudos de Bravo JR et al. (1997), o autor sugere que doenas crnicas como asma, DM e anemia falciforme contribuem para o desenvolvimento de FHD/SCD. J no estudo de Lee M-S (2006), utilizando regresso logstica, os fatores de risco para FHD/SCD eram idade acima de 65 anos, DM, HAS e insuficincia renal. Porm, os resultados algumas vezes so conflitantes em no demonstrar uma associao de comormidade e desfecho desfavorvel, como no estudo de Lye DC et al. (2010) que, comparando pacientes jovens com maiores de 60 anos, identificou que, apesar da maior frequncia de comorbidade entre idosos, no houve diferena de desfecho quando comparado com menores de 60 anos. Brito C et al. (2008), comparando DC e FHD, no encontrou diferenas entre a presena de comorbidade e risco de desenvolver as formas graves. Mais recentemente, um estudo de Figueiredo M et al. (2010) encontrou uma associao entre DM e alergia com formas graves da dengue (FHD), mas no para HAS e asma. Ao estratificar os grupos em diferentes intensidades de doenas, observaram que hipertensos com uso de mais de um anti-hipertensivo e diabticos em uso de insulina ou que utilizavam mais de uma droga tinham mais chances de ter FHD, porm as diferenas no eram significantes e apenas os asmticos que utilizavam corticide que mostravam um risco associado a forma grave, com diferena estatisticamente significativa. Estes achados reforam o fato de que apenas ter a comorbidade pode no determinar um aumento de risco, mas este deve estar relacionado intensidade da doena de base, sendo necessrio, no futuro, novos estudos para definir subgrupos de pacientes que necessitam de abordagem e protocolos diferenciados.
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Quando ocorrer o extravasamento plasmtico na grvida com dengue, suas manifestaes, tais como taquicardia, hipotenso postural e hemoconcentrao, vo demorar mais tempo para aparecer ou, se aparecerem, podem ser confundidas com as alteraes fisiolgicas da gravidez. Ateno com a hiper-hidratao quando da reposio volmica. A gestante deve estar sob estrita e contnua vigilncia. A gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver indicao de reposio volmica dever receber volume igual quele prescrito aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clnico. A realizao de exames complementares deve seguir a mesma orientao para os demais pacientes. Os exames de raios-X podem ser realizados a critrio clnico e no so contraindicados na gestao. A ultrassonografia abdominal pode auxiliar na avaliao de lquido livre na cavidade. As gestantes com indicao de internao devero ter avaliao clnica idntica dos demais pacientes. Ateno especial deve ser dada avaliao obsttrica, quanto ao bem estar materno e fetal. Deve-se ter cuidado com a possibilidade de ocorrer descolamento prematuro da placenta normoinserida e outras alteraes que levem a sangramentos de origem obsttrica. Lembrar que o aumento do volume uterino, a partir da 20 semana de gestao, leva compresso da veia cava. Toda gestante, quando deitada, deve ficar em decbito lateral, preferencialmente esquerdo. O diagnstico diferencial de dengue na gestao, principalmente nos casos de dengue grave, deve incluir pr-eclampsia, sndrome HELLP e sepse, lembrando que eles no s podem mimetizar seu quadro clnico, como podem tambm estar concomitantemente presentes. Na eventualidade de parada cardiorrespiratria durante a gravidez com mais de 20 semanas de idade gestacional, a reanimao cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com o deslocamento do tero para a esquerda, para descompresso da veia cava inferior. Considerar a realizao de cesrea depois de 4 a 5 minutos de RCP, se no houver reverso da parada, com a finalidade principal de aliviar os efeitos da compresso do tero sobre a veia cava. De acordo com a viabilidade do feto, poder haver tambm a possibilidade de sua sobrevida. O melhor tratamento para o feto o adequado tratamento materno.
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mento da interveno, os imunocomplexos j se depositaram sobre as plaquetas, e ocorreu ativao da cascata de complemento e, portanto, tornando este bloqueio sem efeito. A rpida elevao de plaquetas, que ocorre independente de qualquer terapia, representa um rpido clareamento de imunocomplexos formados. Indicar imunoglobulina em fases precoces para doena de curta durao, sem ter a certeza de qual paciente evoluir para casos de FHD, no se justificaria. Mas recentemente, alguns trabalhos mostraram diferente mecanismo de interao de auto-anticorpos com as plaquetas. Estudos demonstraram que a ligao no primariamente mediada por receptor Fc das plaquetas e que os auto-anticorpos plaquetrios so do tipo IgM e no IgG. Na presena destes auto-anticorpos ocorre lise plaquetria via ativao de complemento. Estes mecanismos se contrapem ao da imunoglobulina, reduzindo sua efetividade, independente da fase administrada. Um estudo brasileiro, publicado por Nascimento EJ et al. (2009), demonstrou que a ativao de complemento, um dos mecanismos envolvidos na fisiopatognese da doena e da lise plaquetria, ocorria pela via alternativa, independente da formao de imunocomplexos. A experincia obtida para PTI no pode ser extrapolada para FHD, os mecanismos so diferentes. PTI uma desordem autoimune onde auto-anticorpos IgG so formados e dirigidos contra as plaquetas. Embora o anticorpo antiplaqueta possa se ligar ao complemento, plaquetas no so destrudas por direta lise. Destruio ocorre no bao, onde macrfagos com receptor Fc ligam-se s plaquetas cobertas com o anticorpo, levando sua destruio. O uso de corticide a terapia de escolha inicial na PTI. Age diminuindo a ligao do anticorpo superfcie plaquetria, diminui a afinidade do macrfago esplnico s plaquetas cobertas com os anticorpos e, em longo prazo, diminuindo a produo de anticorpos, com resposta em 80% dos casos. A doena tem evoluo mais prolongada que FHD, com durao de 4-6 semanas e nas formas crnicas, de meses, com produo mais prolongada de auto-anticorpos IgG. O corticide no tem efeito na dengue pelos mesmos motivos referidos anteriormente: quando administrada a substncia no momento de piora clnica, a cascata inflamatria imunomediada j foi desencadeada, no sendo mais possvel o bloqueio da reao antgeno-anticorpo inicial. Isto apenas um reforo que os mecanismos envolvidos de PTI diferem da FHD e por isso que corticide e imunoglobulina so efetivos na PTI e sem efeitos na FHD. Estudos duplo-cego, prospectivo-controlados, no mostraram reduo de morbi-mor58
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talidade em pacientes tratados com corticosteride quando comparados com o grupo placebo, que recebeu apenas o suporte convencional. importante ressaltar que, alm da falta de evidncias cientficas que justifiquem o uso da imunoglobulina, a mesma est associada a importantes efeitos adversos, como anafilaxia, infeces, IRA e morte.
11.5 Homeopatia
Utilizao no tratamento do paciente com suspeita de dengue O principal estudo publicado em revista indexada acerca da utilizao da homeopatia no tratamento da dengue foi conduzido por Jacobs et al. (2007). Este estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, incluiu 60 pacientes com suspeita de dengue atendidos em Honduras e no encontrou diferena entre o tratamento homeoptico com seis substncias (Aconite, Belladonna, Bryonia, Eupatorium perfoliatum, Gelsemium e Rhus Toxicodendron) e placebo. A interpretao dos achados deste estudo limitada, pelo fato de apenas trs pacientes terem apresentado confirmao laboratorial do diagnstico de dengue. Um estudo brasileiro, conduzido em So Jos do Rio Preto-SP, em 2007 (MARINO, 2008), mostrou que 92% dos pacientes com suspeita de dengue que receberam complexo homeoptico como terapia apresentaram resoluo dos sintomas em at 2 semanas, comparado a 81% daqueles que receberam homeopatia apenas como profiltico. A ausncia de uma anlise estatstica dos dados apresentados, a falta de uma avaliao de desfechos clnicos potencialmente relevantes (ex: sinais de alerta, intensidade dos sintomas, mortalidade) e a ausncia de um grupo placebo-controlado dificultam a avaliao da real eficcia do tratamento homeoptico. No estudo de Nunes (2008), conduzido em Maca-RJ, o complexo homeoptico foi administrado a 129 pacientes com sintomas de dengue. A autora relata que houve uma reduo do perodo entre o incio da doena e a remisso dos sintomas de 8,6 dias para 5 dias, comparando aqueles que receberam o complexo homeoptico e os que no receberam, mas no h descrio da metodologia da forma de avaliao clnica dos pacientes, do nmero de pacientes no grupo controle e no h uma anlise estatstica dos resultados. Tambm no foi feita uma anlise comparativa em relao a outros desfechos clnicos relevantes. Dessa forma, o Ministrio da Sade no recomenda que o tratamento homeoptico seja indicado como substitutivo ao tratamento recomendado neste protocolo clnico. De acordo com a Nota Tcnica 140/2011, da Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue, o uso da homeopatia em sade coletiva
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representa uma medida COMPLEMENTAR a todas as aes de sade pblica, de carter coletivo e individual, sendo uma ao COADJUVANTE ao plano que busque conter ou minimizar, de todas as formas possveis, a evoluo e agravos da epidemia de dengue. O Ministrio da Sade contra-indica qualquer forma SUBSTITUTIVA de tratamento da Dengue, que no seja a prevista no protocolo oficial vigente no pas, incluindo a utilizao de medicamentos homeopticos. Utilizao na profilaxia de dengue Foram encontrados dois artigos publicados no peridico International Journal of High Dilution Research. O primeiro trabalho Homeopatia e sade coletiva: o caso da epidemia de dengue, de autoria do mdico homeopata Renan Marino, trata da experincia do uso de complexo homeoptico na preveno de dengue no municpio de So Jos do Rio Preto-SP, nos anos de 2001 e 2007 (MARINO, 2008). A anlise da experincia de 2001, quando 1.959 pacientes (de um total de 4.850 residentes no bairro) receberam o complexo homeoptico, mostrou que o bairro onde foi conduzido o estudo apresentou uma queda significativamente maior na incidncia de casos da doena nos meses subsequentes, se comparado a bairros vizinhos. Entretanto, a anlise se deu a partir de um desenho ecolgico, onde no foram considerados potenciais vieses ou fatores de confuso, como, por exemplo, a introduo de outras medidas concomitantes de controle da dengue na rea de estudo. Na anlise dos dados de 2007, houve perda significativa (32%) dos casos que receberam o complexo homeoptico como preveno e 26,6% dos que receberam o complexo homeoptico como profilaxia apresentou dengue. Como no houve grupo controle, no foi possvel como comparar a incidncia entre os que receberam o complexo e aqueles que no receberam. A anlise de 2007 foi prejudicada tambm pela interveno da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo e do Ministrio da Sade, interrompendo o uso da medicao homeoptica no municpio. O segundo trabalho publicado foi Contribuio da homeopatia no controle de um surto de dengue em Maca, RJ, de autoria da coordenadora de sade coletiva da Secretaria Municipal de Sade de Maca, RJ (NUNES, 2008). Trata-se tambm de um estudo ecolgico, no controlado, portanto sujeito a vieses e fatores de confuso, conforme apontado pela autora. A maior reduo na incidncia da dengue no ano que sucedeu a epidemia pode ter ocorrido por esgotamento de suscetveis ou pela adoo de outras medidas de preveno concomitantes, e no necessariamente pelo efeito da homeopatia. O uso de complexo homeoptico como forma de preveno da dengue no deve ser indicado.
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1 Antiagregantes plaquetrios
A administrao de antiagregantes plaquetrios em pacientes com dengue, mormente cido acetilsaliclico (AAS) e clopidogrel, permanece controverso. Deve-se esse fato ao receio de complicaes hemorrgicas nos indivduos com reduo do nmero total de plaquetas no sangue. No entanto, h situaes em que o risco de complicaes trombticas sobrepuja o risco de sangramento, mesmo nos pacientes com dengue e trombocitopenia. Por conseguinte, h de se determinar aqueles em que a manuteno dessas drogas se faz necessria. a. Pacientes em uso de AAS e clopidogrel Pacientes submetidos a recente angioplastia coronariana com implante de stent (um ms para stent convencional e seis meses para stent farmacolgico), em uso de AAS e clopidogrel, devem, se possvel, manter os antiagregantes durante infeco pelo vrus da dengue. No caso de a plaquetometria situar-se acima do patamar de 50x109/L, no haver necessidade de admisso e a contagem de plaquetas ser avaliada diariamente, conforme protocolo da dengue para o grupo B. Pacientes que tenham o nmero de plaquetas situado entre 30x109/L e 50x109/L devero ser admitidos em leitos de observao, com controle dirio da contagem de plaquetas. Por fim, indivduos com contagem plaquetria abaixo de 30x109/L tero suspenso o clopidogrel e sero admitidos em
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leitos de observao at elevao do nmero de plaquetas para valores acima de 50x109/L, momento em que tero seus antiagregantes prescritos como outrora. Em casos de sangramentos, estar indicada transfuso de plaquetas, alm das medidas especficas para cessao da hemorragia. b. Pacientes em uso de AAS Os pacientes submetidos a angioplastia coronria com implante de stents farmacolgicos em perodo superior a seis meses ou stents convencionais h mais de um ms, assim como aqueles em profilaxia secundria de doena arterial coronria ou cerebrovascular, devero utilizar apenas AAS, desde que o nmero de plaquetas aferido seja superior a 30x109/L. No caso de s-lo inferior, dever-se- suspender o antiagregante plaquetrio e admiti-lo para observao at que o nmero de plaquetas seja superior a 50x109/L. Indivduos com plaquetometria entre 30x109/L e 50x109/L devero ser monitorados em leitos de observao. As Figuras 1 e 2 resumem as condutas acima descritas.
Figura 1
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Figura 2
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e sndromes tromboflicas. A manuteno da anticoagulao faz-se necessria, salvo situaes distintas. Pacientes com plaquetometria acima de 50x109/L devem realizar dosagem ambulatorial do TAP e do nmero de plaquetas. No caso de contagem situada entre 30x109/L e 50x109/L, indica-se a internao para substituio do anticoagulante oral para heparina venosa no fracionada, assim que o TAP atinja nveis subteraputicos. Como regra geral, pode-se iniciar a heparina quando o TAP se situar com INR abaixo de 2.0. Se a contagem de plaquetas for inferior a 30x109/L, h necessidade de suspenso da warfarina e admisso para acompanhamento da coagulao, com medidas dirias de TAP e contagem de plaquetas. A princpio, no se deve reverter a anticoagulao, salvo sangramento. A Figura 3 resume as condutas adotadas acima descritas.
Figura 3
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Figura 1
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Definiremos reduo da perfuso perifrica como presena de pulso rpido e fino, frialdade das extremidades, sudorese fria, reduo do enchimento capilar em mais de dois segundos e, em casos mais graves, alterao do nvel de conscincia. Congesto pulmonar pode ser avaliada como presena de dispneia (dificuldade de respirar caracterizada por respirao rpida e curta), ortopneia (dificuldade de respirao quando o paciente se encontra deitado) e uso de musculatura respiratria acessria, juntamente com estertores pulmonares crepitantes ao exame fsico. Infiltrado pulmonar (intersticial ou alveolar) e linhas de Kerley so visualizados na telerradiografia de trax. A presso arterial deve, se possvel, ser avaliada a cada uma a quatro horas, conforme a gravidade do paciente. Para fins prticos, consideramos hipotenso arterial como presso arterial sistlica menor que 100 mmHg, medida no esfingmomanmetro. O dbito urinrio pode ser mensurado a cada quatro a seis horas e o valor total indexado por hora e pelo peso ideal. Pacientes considerados crticos, quer pela dengue (hematcrito em queda, choque), quer pelo grave comprometimento da doena de base (insuficincia respiratria, edema agudo de pulmo), devem ter catter vesical de demora e aferio horria da diurese. O protocolo de hidratao e ressuscitao volmica so resumidos na Figura 2. Entenda-se inicialmente que h diferenas entre ressuscitao volmica e hidratao, sendo o primeiro definido como administrao rpida de volume (cristaloide ou coloide), em perodo de tempo que varia de 30 a 60 minutos, e o segundo como administrao de volume predeterminado, em perodo de 12 a 24 horas, aqui definindo como manuteno.
Figura 2
Hipotenso Oligria Dbito urinrio normal Hipoperfuso perifrica Perfuso perifrica normal Congesto pulmonar Amina vasoativa / Volume* Ressuscitao volmica Amina vasoativa / Volume Ressuscitao volmica Amina vasoativa Normotenso Ressucitao volmica Manuteno Ressuscitao volmica Manuteno Diurtico
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A ressuscitao volmica em pacientes cardiopatas deve ser individualizada com a classe funcional em que se encontra (Figura 3).
Figura 3
Os pacientes em classe funcional I devem ser hidratados conforme descrito no protocolo de dengue. Aqueles em classe funcional IV sero internados em unidades de terapia intensiva e manuseados como pacientes crticos. Desta forma, estas orientaes se aplicam a pacientes cardiopatas em classe funcional II e III. Nos indivduos cardiopatas com necessidade de ressuscitao volmica, conforme Figura 2, ser administrado soro fisiolgico a 0,9% ou ringer simples na dose de 10 ml/kg de peso ideal em trinta minutos, repetindo-se esta etapa at trs vezes, sob rigorosa observao clnica. Pacientes oligricos sem congesto pulmonar e pacientes com hipoperfuso perifrica representam a principal indicao de expanso volmica. Na condio de hipotenso e congesto pulmonar e na presena de hipoperfuso perifrica especialmente com presso sistlica inferior a 100mmHg , assim como em pacientes oligricos hipotensos e congestos, utilizam-se aminas vasoativas conforme Figura 4.
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Figura 4
Amina Dopamina Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Dose 5 a 10 mcg/kg/min 10 a 20 mcg/kg/min 2,5 a 20 mcg/kg/min 0,01 a 0,3 mcg/kg/min 0,01 a 0,5 mcg/kg/min Efeito Inotrpico e cronotrpico positivo Vasoconstrico generalizada Inotrpico e cronotrpico positivo e vasodilatador Inotrpico e cronotrpico positivo Potente vasoconstrictor e leve inotrpico positivo
De nota, h de se considerar que, no caso especfico da adrenalina e noradrenalina, faz-se necessria obteno de acesso venoso profundo, dado que estas no podem ser administradas em quaisquer acessos perifricos. Pacientes hipotensos, congestos com prvia disfuno cardaca ventricular esquerda, em que se queira utilizar dobutamina, no geral, tambm se beneficiaro de dopamina, ou noradrenalina. As doses das aminas da Figura 4 so individualizadas e devem objetivar normalizao da diurese e presso arterial sistlica superior a 100 mmHg. Os pacientes com perfuso perifrica reduzida e hipotenso arterial devem receber ressuscitao volmica juntamente com dopamina ou noradrenalina, com intuito de evitar congesto e hiper-hidratao. A hidratao de manuteno consiste na restaurao progressiva da volemia e iniciada aps a melhora do dbito urinrio e presso arterial. A dose se situa entre 15 a 25 ml/kg de soluo fisiolgica a 0,9% ou ringer simples, a cada doze horas, atentando-se para sinais de congesto pulmonar.
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Inicialmente deve-se ter em mente que pacientes hipertensos podem desenvolver sinais de choque com nveis pressricos mais elevados. Faz-se necessrio, em tal caso, atentar-se para outros sinais de gravidade, a exemplo da reduo da perfuso perifrica e oligria. Ainda, reduo de 40% em relao aos nveis pressricos pregressos pode significar hipotenso arterial. Nessas situaes, as medicaes hipotensoras devem prontamente ser suspensas pacientes classificados como dengue grave com importante extravazamento plasmtico pelo manual do Ministrio da Sade. Os pacientes com dengue sem sinais de alerta e cifras pressricas normais devem manter as medicaes habituais, com ateno especial aos betabloqueadores e clonidina, cuja retirada pode associar-se crise hipertensiva de rebote. Na condio de desidratao e hipovolemia, necessitando de ressuscitao venosa, mormente indivduos com sinais de alerta, deve-se suspender a princpio os diurticos e vasodilatadores durante o perodo em que o paciente estiver internado em observao. Mais uma vez h de se ponderar acerca do risco de suspenso das medicaes betabloqueadoras e a clonidina, pelo risco de hipertenso rebote.
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Acompanhamento
PA mmHg
(em p)
(deitado)
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