Acidosis y Alcalosis

ACIDOSIS Y ALCALOSIS

ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIAS Por la ecuacin de Henderson-Hasselbalch para el sistema de

bicarbonato, es claro que los cambios primarios en la PCO 2 arterial, que ocurren en los trastornos respiratorios, cambian la relacin [HCO 3] / [CO2] y, por tanto, el pH !l CO 2 retenido est" en equilibrio con el H 2CO3, el cual a su #e$ lo est" con el HCO 3, de manera que el HCO 3 plasm"tico se ele#a y se alcan$a un nue#o equilibrio a un pH m"s ba%o !sto puede

representarse haciendo una &r"'ica de la concentracin del HCO 3 plasm"tico contra el pH alcalosis respiratoria Por el contrario, una ca(da en la CO 2 causa

COMPENSACIN RENAL )a resorcin del HCO3 en los t*bulos renales depende no slo del ni#el de la car&a 'iltrada de HCO2, lo cual es producto del +,- y el ni#el plasm"tico de HCO3, sino tambi.n de la tasa de secrecin de H / por las c.lulas de los t*bulos renales, puesto que el HCO 3- es resorbido a cambio de H/ Cuando la PCO2 es alta, el interior de la mayor(a de las c.lulas se

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#uel#e m"s "cido

!n la acidosis respiratoria, la secrecin tubular renal

de H/ est", por tanto, aumentada, eliminando H/ del or&anismo, y aunque el HCO3- plasm"tico est" ele#ado, la resorcin de HCO 3- est" aumentada, ele#ando m"s el HCO3 plasm"tico )a e0crecin del Cl - est" aumentada y el Cl- plasm"tico ba%a se&*n aumenta el HCO 3 plasm"tico Por el

contrario, en la alcalosis respiratoria, la ba%a PCO 2 obstaculi$a la secrecin renal de H, la resorcin de HCO 3 est" deprimida y se e0creta HCO3 reduciendo m"s el ya ba%o HCO3 plasm"tico y abatiendo el pH hacia la normalidad

ACIDOSIS METABLICA Cuando se a&re&an a la san&re "cidos m"s 'uertes que la HHb y se a1aden los otros "cidos amorti&uadores, se produce acidosis metablica, y cuando el ni#el de H libre cae como resultado de la adicin de "lcali o sustraccin de "cido, se presenta alcalosis metablica 2i, por e%emplo,

se a&re&a HC), el H/ es amorti&uado y los ni#eles de Hb/, Prot -- y HCO3 del plasma caen !l H2CO3 'ormado es con#ertido en H2O y CO2 y .ste es r"pidamente e0cretado por los pulmones 2i se a&re&a su'iciente "cido

para reducir a la mitad el HCO 3 en el plasma y no se 'ormara y e0cretara CO2, el pH caer(a apro0imadamente hasta 3 4 y sobre#endr(a la muerte

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2i el ni#el de H2CO3 'uera re&ulado de modo que permaneciera constante el pH slo caer(a hasta cerca de 5 6 !sta es la situacin en la acidosis

metablica no compensada !n realidad, el incremento en el H / plasm"tico estimula la respiracin, de modo que la PCO 2, en #e$ de ele#arse o permanecer constante, se reduce el pH a*n m"s !sta compensacin respiratoria ele#a

)os mecanismos compensadores renales e0cretan el H /

e0tra y los sistemas amorti&uadores #uel#en a la normalidad

COMPENSACIN RENAL )os aniones que reempla$an el HCO 3 plasm"tico en la acidosis metablica son 'iltrados, cada uno con un catin 7principalmente 8a9, manteniendo as( la neutralidad el.ctrica )as c.lulas de los t*bulos renales secretan

H/ al l(quido tubular a cambio de 8a/, y por cada H/ secretado se a&re&an 6 8a/ y 6 HCO3- a la san&re !l pH urinario limitante de : ; se alcan$ar(a r"pidamente y la cantidad total de H / secretado ser(a peque1a si no hubiera sustancias en la orina que <li&aran< H / 2in embar&o, el H/

secretado reacciona con el HCO 3- para 'ormar CO2 y HO2 7resorcin de bicarbonato9 y con 8H3 para dar 8H: =e esta manera pueden secretarse cantidades muy &randes de H/ permitiendo que cantidades

correspondientes &randes de HCO3- sean re&resadas 7en el caso de la

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resorcin de bicarbonato9 o a&re&adas a las reser#as corporales depletadas, y sea reabsorbido &ran n*mero de cationes !n la acidosis

crnica, aumenta la s(ntesis de &lutamina en el h(&ado, usando al&o de 8H:/ que es usual que sea con#ertido a urea y la &lutamina proporciona a los ri1ones con una 'uente adicional de 8H :/ )a secrecin de 8H3 se

incrementa durante un periodo de d(as 7adaptacin de la secrecin de 8H39 me%orando m"s la compensacin renal por la acidosis >dem"s, el

metabolismo de &lutamina en los ri1ones produce -ceto&lutarato y .ste a su #e$ es descarbo0ilado produciendo HCO 3-, que entra al torrente san&u(neo y ayuda a amorti&uar la car&a "cida Cuando un "cido 'uerte como el H 22O: se a&re&a a la san&re, la reaccin &lobal es como si&ue? 28aHCO3 / H22O: 8O22O: / 2H2CO3 Por cada mol de H/ a&re&ado, se pierde 6 mol de 8aHCO 3 !l ri1n in#ierte reaccin? 8O22O: / 2H2CO3 28aHCO3 / 2H/ / 2O:2y el H/ y 2O:2- son e0cretados =esde lue&o, el H22O: no es e0cretado

como tal, apareciendo el H/ en la orina como acide$ titulable y 8H:/ !n la acidosis metablica, la compensacin respiratoria tiende a inhibir la respuesta renal en el sentido que la ca(da inducida en la PCO 2

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obstaculi$a la secrecin de "cido, pero tambi.n disminuye la car&a 'iltrada de HCO3- y, su e'ecto inhibitorio neto no es &rande

ALCALOSIS METABOLICA !n la alcalosis metablica, el HCO 3- y el pH plasm"tico se ele#en )a

compensacin respiratoria es un decremento en la #entilacin, debido a la ca(da en la concentracin de H/ que ele#a la PCO2 !sto hace re&resar al pH hacia la normalidad, ele#ando el HCO 3 plasm"tico toda#(a m"s )a ma&nitud de esta compensacin est" limitada por los mecanismos quimiorreceptores carotideo y artico, que estimulan al centro

respiratorio si hay una ca(da apreciable en la PO 2 arterial !n la alcalosis metablica, se acent*a la secrecin renal de H / para resorber el incremento en la car&a 'iltrada de HCO 3-, y si su ni#el plasm"tico de HCO3- e0cede 2@ m!q/), aparece HCO3- en la orina !l al$a en la PCO 2

inhibe la compensacin renal 'acilitando la secrecin de "cido, pero su e'ecto es relati#amente li&ero

EVALUACIN CLNICA DEL ESTADO ACIDOBSICO Para e#aluar los trastornos del equilibrio acidob"sico, es importante conocer el pH y el contenido de HCO3- de plasma arterial 2e pueden

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reali$ar determinaciones con'iables de pH con un pH neutro y un electrodo de #idrio para pH !l contenido plasm"tico de HCO 3 no puede

medirse directamente, pero la PCO 2 puede determinarse con un electrodo para CO3 y calcular la concentracin de HCO 3 como se anot antes )a PCO2 es 5 a @ mm de H& m"s alta y el pH 4 43 a 4 4: de unidad m"s ba%o en el plasma #enoso que el arterial, debido a que la san&re #enosa contiene CO2 transportado desde los te%idos a los pulmones Por tanto, la concentracin calculada de HCO3- es de alrededor de 2 mmol/) mayor 2in embar&o, si se mantiene esto en mente, la san&re #enosa con 'lu%o libre puede ser sustituida por san&re arterial en la mayor(a de las situaciones cl(nicas Ana medicin que es de cierto #alor en el dia&nstico di'erencial de la acidosis metablica es conocer la <brecha aninica< An t.rmino al&o

errneo, y que re'iere a la di'erencia entre la concentracin de cationes di'erentes al 8a/ y la concentracin de aniones que no sean Cl/ y HCO 3en el plasma !sta <brecha aninica< est" 'ormada, en su mayor parte,

por prote(nas en la 'orma aninica HPO :2-, 2O:2- y "cidos or&"nicos, y el #alor normal es de apro0imadamente 62 m!q/) 2e encuentra aumentada cuando disminuye la concentracin plasm"tica de B/, Ca 2/ o C&2/, cuando la concentracin o la car&a de las prote(nas plasm"ticas est" aumentada, o

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cuando los aniones or&"nicos, como el lactato u otros aniones e0tra1os, se acumulan en la san&re =isminuye cuando aumentan los cationes o cuando disminuye la alb*mina plasm"tica )a <brecha aninica< aumenta en la

acidosis metablica debido a cetoacidosis, acidosis l"ctica y a otras 'ormas de acidosis en las cuales aumentan los aniones or&"nicos 8o

aumenta en la acidosis hipoerclor.mica debida a la in&estin de 8H :Cl o de inhibidores de la anhidrasa carbnica

NOMOGRAMA DE SIGGARD-ANDERSEN !l nomo&rama 2i&&ard->ndersen para tra$ar las caracter(sticas !ste

acidob"sicas de la san&re arterial es *til en situaciones cl(nicas

nomo&rama tiene el lo& PCO2 en la escala #ertical y el pH en la escala hori$ontal >s(, cualquier punto a la i$quierda de una l(nea #ertical que

pasa por pH 5 :4 indica acidosis y cualquier punto a la derecha de .l, alcalosis )a posicin del punto arriba o deba%o de la l(nea hori$ontal que parte de una PCO2 de :4 mm de H& de'ine el &rado e'ecti#o de hipo#entilacin de hiper#entilacin 2i una solucin que conten&a 8aHCO3 sin amorti&uadores 'uera equilibrada con me$clas &aseosas conteniendo di#ersas cantidades de CO 2 los #alores del pH y la PCO 2 en equilibrio estar(an a lo lar&o de la l(nea de

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&uiones a la i$quierda o una l(nea paralela a ella 2i estu#ieran presentes los amorti&uadores, la pendiente de la l(nea ser(a mayorD y mientras mayor 'uera la capacidad amorti&uadora de la solucin, m"s inclinada ser(a la l(nea Para la san&re normal que contiene 6; & de hemo&lobina por 644 ml, la l(nea de titulacin del CO 2 pasa por la marca de 6;&/644 m) en la escala de la hemo&lobina 7en el lado in'erior de la cur#a superior &raduada9 y las l(neas intersectan en el punto donde el PCO2E:4 mm H& y el pH E 5 :4 Cuando el contenido en hemo&lobina de la san&re es ba%o,

hay una p.rdida importante de la capacidad amorti&uadora y la pendiente de la l(nea de titulacin del CO 2 disminuye 2in embar&o, la san&re por

supuesto contiene amorti&uadores adem"s de la hemo&lobina, de manera que a*n la l(nea tra$ada desde el punto cero en la escala de la hemo&lobina a tra#.s de la intercepcin normal de PCO 2-pH es m"s pronunciada que la cur#a para una solucin que no contiene

amorti&uadores !n la pr"ctica cl(nica, la san&re arterial o la san&re arteriali$ada se obtiene de manera anaerbica y se mide su pH +ambi.n se determinan

los pH de la misma san&re despu.s de ponerla en equilibrio con 2 me$clas &aseosas que contienen di'erentes cantidades conocidas de CO 2 )os

#alores de pH a los ni#eles conocidos de PCO 2 son &ra'icados y

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conectados para pro#eer la l(nea de titulacin del CO2 para la muestra de san&re !l pH de .sta, antes de alcan$ar el estado de equilibrio, es

tra$ado en esta l(nea y la PCO 2 de la muestra se lee en la escala #ertical !l contenido est"ndar de bicarbonato de la muestra est" indicado por el punto en el cual la l(nea de titulacin del CO 2 intersecta con la escala de bicarbonato en la l(nea de PCO 2 E :4 mm de H& !l bicarbonato est"ndar no es la concentracin real de bicarbonato de la muestra, sino m"s bien la concentracin de bicarbonato que habr(a despu.s de la eliminacin de cualquier componente respiratorio !s una medida de la reser#a alcalina

de la san&re, e0cepto que se mide determinando el pH en lu&ar del contenido total de CO2 de la muestra despu.s de equilibracin +anto el est"ndar de bicarbonato como la reser#a alcalina, son (ndices del &rado de acidosis o alcalosis metablicas presentes )as &raduaciones adicionales en la cur#a superior del nomo&ramas son pro#istas para medir el contenido de base amorti&uadoraD el punto donde la l(nea de calibracin del CO 2 de la muestra de san&re arterial intersecta con esta escala se1ala los m!q/) de base amorti&uadora en la muestra )a base amorti&uadora es i&ual a la cantidad de aniones

amorti&uadores 7principalmente Prot-, HCO 3- y Hb-9 que pueden aceptar

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hidro&eniones en la san&re

!l #alor normal en un indi#iduo con 6; & de

hemo&lobina/644m) de san&re es de :@ m!q/) !l punto en el cual la l(nea de calibracin del CO 2 intersecta con la cur#a in'erior &raduada del nomo&rama indica el e0ceso de base !ste

#alor, que es positi#o en la alcalosis y ne&ati#o en la acidosis, es la cantidad de "cido o base que restaurar(a 6 litro de san&re a su composicin acidob"sica normal a una PCO 2 de :4 mm de H& =ebe notase que una de'iciencia de base no puede ser corre&ida por completo calculando simplemente la di'erencia entre el bicarbonato est"ndar normal 72: m!q/)9 y el bicarbonato est"ndar renal, y suministrando esta cantidad de 8aH-CO3 por litro de san&reD al&o de HCO 3- a&re&ado es con#ertido en CO2 y H2O, y el CO2 es eliminado en los pulmones cantidad que debe ser a&re&ado en los pulmones ser a&re&ada es apro0imadamente 6,2 )a

)a cantidad que debe

#eces la de'iciencia en

bicarbonato est"ndar, pero los datos de la cur#a in'erior del nomo&rama, que han sido obtenidos emp(ricamente anali$ando muchas muestras de san&re, son m"s e0actos >l tratar los trastornos acidob"sicos se debe, desde lue&o, considerar no slo la san&re sino todos los compartimientos de l(quidos corporales )os otros compartimientos de l(quidos tienen

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concentraciones

marcadamente

di'erentes

de

amorti&uadores

!mp(ricamente se ha determinado que el suministro de una cantidad de "cido 7en la alcalosis9 o de base 7en la acidosis9 i&ual a ;4 por ciento del peso corporal en F&, multiplicada por el e0ceso de base san&u(nea por litro, corri&e el trastorno acidob"sico en todo el cuerpo 2in embar&o,

por lo menos cuando la anormalidad es &ra#e, no es prudente intentar una correccin tan &rande en un solo pasoD en lu&ar de esto se debe dar cerca de la mitad de la cantidad de la cantidad indicada y determinar nue#amente los #alores acidob"sicos de la san&re arterial )a cantidad

requerida para la correccin 'inal puede entonces ser calculada y suministrada >dem"s, cabe mencionar que, por lo menos en la acidosis

l"ctica, el 8aHCO3 disminuye el &asto cardiaco y la presin arterial, de modo que deber" emplearse con precaucin

RELACION

ENTRE

EL

METABOLISMO

DEL

POTASIO

EL

EQUILIBRIO ACIDOBASICO )as concentraciones de B / y H/ del )GC son paralelas, en parte debido a los e'ectos del B/ sobre la secrecin renal de H / aparentemente produce una acidosis )a deplecin de B/ promo#iendo la

intracelular,

secrecin de H/ hacia la orina

>s(, el H/ es eliminado del cuerpo y

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aumenta la resorcin del HCO 3- produciendo una alcalosis e0tracelular Hn#ersamente, el e0ceso de B/ incrementa la secrecin de B/ por las c.lulas de los t*bulos renales Puesto que tanto el H / como el B/ son

secretados a cambio de 8a/ y compiten por el 8a disponible en el l(quido tubular, esta secrecin de H/ es inhibida, promo#iendo la acidosis e0tracelular

VALORES DE pH, HCO3-- y PCO2 DEL PLASMA EN VARIOS TRASTORNOS TIPICOS DEL EQUILIBRIO ACIDOBASICO

PLASMA ARTERIAL CONDICION

pH HCO3 (mm Eq/L) PCO2 (mm d H!)

CAUSA

NORMAL Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis &es%i&ato&ia Alcalosis &es%i&ato&ia

7.40 7.28 .! 7." 7." 7.#4 7.#4 7."# 7.48

24.1 18.1 ".0 4!.8 4!.8 2".0 ##." 22.0 18.7

40 40 2# 40 "8 48 4 27 2 Ingestin de NaHCO# $mito %&olongado Res%i&acin de CO2 a 7' (n)isema Hi%e&*entilacin *ol+nta&ia Residencia de # semanas a 4000 m de alt+&a Ingestin de NH4Cl

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