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La urgencia psiquitrica es la perturbacin del pensamiento de los sentimientos y/o de las acciones que dando como resultado sntomas psquicos y signos conductuales, requieren un adecuado tratamiento inmediato. Emergencia psiquitrica es la crisis en la vida de una persona en la que puede peligrar su integridad fsica (suicidio, automutilaciones, ingestin de drogas, etc) la de otros (agresin, homicidio, etc.), la integridad funcional y psicolgica para adaptarse a la realidad (trabajo, estudio, relaciones personales, etc.), y la integridad de la familia (muerte de un familiar, ausencia brusca de uno de los padres que puede originar dificultades psicolgicas a los hijos).
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URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Definicion.La urgencia psiquitrica sera toda aquella situacin o estado clnico que en un momento determinado genera una demanda de atencin y resolucin asistencial inmediata, ya sea solicitada por el paciente, la familia, los amigos, otros especialistas de la propia urgencia, las instituciones sociales, una orden judicial, etc. Pueden presentarse en las siguientes condiciones: a. Son manifestaciones de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad, pnico, depresin, trastornos de adaptacin). b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin suicidio, homicidio). c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio). Corresponden entre el 3% y 12% de las consultas en el servicio de urgencia. Por lo general son atendidas por mdicos no psiquiatras en unidades de emergencia
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La intervencin psiquitrica en urgencias debe ser puntual, inmediata, intensiva y de duracin suficiente. El lugar de la intervencin debe ser tranquilo, bien iluminado, con ausencia de riesgos directos o indirectos, de fcil acceso y salida y seguro. Hay que tener en cuenta que los sntomas y signos de alteracin mental pueden ser los rasgos manifiestos de un problema psiquitrico, neurolgico o de otro tipo. La aproximacin inicial al paciente debe ser directa, afable y con muestras de inters. En general, la valoracin de urgencias consiste en una entrevista, un examen del estado mental, un examen fsico general y neurolgico, incluyendo las pruebas de laboratorio pertinentes. Elementos de la urgencia psiquitrica En la aproximacin a la urgencia psiquitrica debe considerarse cuatro elementos:
a) El paciente, con su cuadro clnico, que requerir de estudio cuidadoso, exmenes pertinentes y el tratamiento necesario. b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la accin procedente. c) El ambiente fsico, que debe ser examinado por el mdico para identificar peligros o facilidades potenciales. d) El mdico que, como experto, habr de resolver la urgencia. Su competencia profesional y personalidad jugarn un papel decisivo. Principales trastornos que provocan una urgencia psiquiatrica.
PSICOSIS.El objetivo es lograr una compensacin del estado mental agudo para instaurar un tratamiento de mantenimiento. La aparicin de sintomatologa psictica alucinatoriodelirante en un paciente sin diagnstico previo obliga a la realizacin de un diagnstico diferencial inicial e urgencias. Es importante determinar la existencia de antecedentes familiares de psicosis, la identificacin de sintomatologa prodrmica, la existencia de factores de estrs psicosocial, el consumo de txicos, los factores de personalidad y el funcionamiento socio-familiar premrbidos, etc. Ante el inicio de un episodio psictico suele merecer la pena la hospitalizacin para realizar un estudio neuropsiquitrico detallado y conseguir un control sintomtico rpido.
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Motivo de consulta del paciente psictico en urgencias: Prcticamente cualquiera de las alteraciones psicopatolgicas que se conocen pueden ser motivo de consulta: desde la sintomatologa cardinal del cuadro, principalmente alteraciones del pensamiento (delirios) o de la sensopercepcin (alucinaciones) hasta alteraciones afectivas, de los ritmos biolgicos, agitacin o inhibicin psicomotriz, auto y/o heteroagresividad o efectos secundarios atribuibles a la medicacin.
Cuando el paciente tiene un diagnstico previo de psicosis (esquizofreniforme, esquizoafectiva, trastorno delirante), hay que determinar si el proceso actual es similar a descompensaciones previas, si existen otros factores que pueden distorsionar el cuadro clnico, identificar precipitantes y documentar tratamientos previos junto con su efectividad. La evaluacin del estado clnico del paciente, sopesando factores protectores a nivel sanitario y social en el medio ambulatorio frente a beneficios de una hospitalizacin breve orientar a la toma de decisiones. PSICOSIS AGUDA Sndrome clnico que puede ser causado por distintos trastornos. Sus etiologas especficas son, los trastornos psiquitricos mayores, como la esquizofrenia o la psicosis afectiva en su fase manaca. Las psicosis inducidas por drogas. Enfermedades mdicas que pueden imitar trastornos psiquitricos mayores
Son urgencias que requieren intervencin mdica urgente. El paciente no tiene conciencia de su enfermedad y la alteracin del juicio puede ocasionar conducta violenta e incluso, suicidio. El paciente es trado por familiares o por la polica, por su conducta desajustada Sintomatologa.- Se desarrollan rpidamente, en das o semanas, e incluyen: Alteraciones del pensamiento, ideas delirantes, persecutorias o msticas, alteraciones de sensopercepciones: alucinaciones visuales, auditivas, cenestsicas y olfativas.
Alteraciones conductuales: inquietud psicomotora, insomnio, inapetencia, negacin a comer por ideas delirantes de ser envenenado o conductas extravagantes o agresivas Tratamiento.- Se basa en reconocer la etiologa del trastorno y tratarlo de acuerdo a ello. Es preciso reinstaurar el tratamiento antipsictico en el caso de que lo haya abandonado, ENFERMERA EN PSIQUIATRA Pgina 4
evaluando el motivo del abandono. En pacientes que no haban recibido tratamiento previamente debe instaurarse tratamiento con antipsicticos Haloperidol en dosis de 3 a 10 mg/da Risperidona en dosis de 3 a 9 mg/da Olanzapina en dosis de 10 a 30 mg/da Quetiapina en dosis de 700 a 1000 mg/da Amilsulpride en dosis de 800 mg/da-.
Lgicamente, las dosis iniciales y de mantenimiento debern ajustarse en funcin de la intensidad de la sintomatologa y las caractersticas del paciente. Para facilitar el control de la ansiedad-angustia puede ser precisa la adicin de otros frmacos, principalmente benzodiacepinas en dosis variables, sobre todo durante el inicio de los episodios agudos. DEPRESIN Los trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia psiquitrica por el peligro de suicidio. Son indicadores de riesgo las siguientes caractersticas clnicas: inicio relativamente abrupto, insomnio terminal, inquietud, prdida de los intereses, disminucin del apetito, mengua de la libido, sentimientos de desesperanza, retraccin social progresiva, emergencia de delusiones de culpa y pensamiento de minusvala, impresin de que lo vivido ha sido un fracaso y que no hay porvenir. El paciente deprimido puede intentar el suicidio en cualquiera de los estadios de la depresin. Ya no debe pensarse que ser mayor el riesgo cuando aquella se est resolviendo. En los trastornos distmicos (depresin neurtica), si bien el riesgo de suicidio es mucho menor que en la depresin mayor, no deja de ser una posibilidad. Teraputica a emplear: En tales casos, se impone el internamiento, los cuidados de enfermera solcitos y la medicacin antidepresiva que puede ser acompaada inicialmente de ansiolticos. El electroshock es la teraputica de eleccin en casos de alto riesgo suicida.
ANSIEDAD Y PNICO La ansiedad es una de las manifestaciones psiquitricas ms frecuentes. Enla ansiedad o angustia se vive fundamentalmente una amenaza a los sistemas de seguridad personal. Es un estado afectivo sumamente desagradable e intolerable.
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El cortejo sintomtico y signolgico de la ansiedad se caracteriza por: torturante sentimiento vital de opresin, desasosiego y tensin nerviosa, impresin de estar a merced de amenazas imprecisas, expresin facial caracterstica, manifestaciones neurovegetativas, tales como: midriasis, palidez facial, sudores profusos, taquicardia, taquipnea, diarrea, sequedad de boca, disminucin del apetito, insomnio, hipertensin e hipoglucemia. A lo expuesto, se agregan otros sntomas como tensin muscular, cefalea, polaquiuria, etc. (Ver captulos de Semiologa y de Trastornos de Angustia). Los ataques de pnico, caracterizados por episodios breves de ansiedad intensa, surgen sbitamente, alcanzan su mximo rpidamente y no estn asociados a situaciones amenazantes de la vida ni agotamiento fsico o estmulo fbico. Se acompaan de un acentuado temor a morir, a volverse loco o a perder la razn, junto a una sensacin de falta de aire o asfixia y predominio de sntomas vegetativos de gran intensidad. Pueden estar asociados a agorafobia y superponerse a los dems trastornos de ansiedad como la ansiedad generalizada, la ansiedad situacional o a los trastornos obsesivo-compulsivos. Es importante, desde el punto de vista del diagnstico diferencial, tener en cuenta que una serie de enfermedades orgnicas cursan con ansiedad: Angina de pecho Cafeinismo Delirio Crisis epilpticas parciales complejas Hipoglucemia Hipoxia Intoxicacin por drogas psicoestimulantes Embolia pulmonar Taquicardia paroxstica Tirotoxicosis
Despus de excluidas las causas orgnicas citadas, hay que tratar de resolver la situacin de ansiedad o pnico. Hay que establecer una buena relacin emocional con el paciente, escucharlo y reasegurarlo. Realizados los exmenes fsicos y si los resultados son negativos, debe mostrrsele que se trata de un problema psquico y no orgnico; hay que evitar fraseos como que "no tiene nada" o que son "cosas de su imaginacin". Hay que ser cautos y evitar afirmar que el trastorno no se repetir. Debe sealrsele que su condicin requiere y tiene tratamiento. Se prescribirn ansiolticos: Diazepan (Diazepam o Valium) 10 mg. V.O., o de ser ENFERMERA EN PSIQUIATRA Pgina 6
necesario, por V.I. sin dilucin, y muy lentamente para evitar el riesgo de depresin y paro respiratorio; Lorazepam (Ativan) 1-2 mg V.O.; Alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. Las dosis pueden ser repetidas una hora despus, hasta amenguar los sntomas o producir sedacin. En los ataques de pnico se indica alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. 3-4 veces al da para alcanzar una dosis ptima de 6 mgr. Puede administrarse Diazepan (Diazepam, Valium, etc.) 10 mgr. V.O. o I.V.
En el trastorno de pnico el tratamiento de largo plazo se hace con alprazolam, antidepresivos (clorimipramina, Anafranil) o con inhibidores de la monoaminoxidasa. En caso de tendencia grave al suicidio deber internarse al paciente. La ansiedad, cuyo sustrato tenga una enfermedad orgnica, deber tener en cuenta la etiologa respectiva. Slo con mucho cuidado se indicarn benzodiacepnicos (Ver captulo 28 de Psicofarmacologa). TRASTORNOS DISOCIATIVOS (Estado de fuga psicgena) Como un tipo de los trastornos de disociacin el paciente puede sufrir una fuga sbita e inesperada del hogar o del trabajo y adoptar una nueva identidad. Hay alteracin de la conciencia con perplejidad y aturdimiento, adems de amnesia para recordar los acontecimientos ocurridos en tal estado. La etiologa es psicgena (Ver captulo 12 de T. Disociativos). La recuperacin del estado es generalmente rpida y completa. La psicoterapia de apoyo y la modificacin ambiental tienen cabida. En algunos casos se puede emplear el narcoanlisis. TRASTORNOS DE CONVERSIN (Trastorno disociativo motor) Conocida anteriormente como Neurosis Conversiva se caracteriza por prdida o alteracin del funcionamiento fsico que compromete los rganos bajo control neurolgico, sensorial o motor. Es expresin de un conflicto o necesidad psicolgica y no tiene base orgnica. El narcoanlisis puede aclarar el origen de los sntomas. El tratamiento de fondo emplear diversos tipos de psicoterapia. AGITACIN, VIOLENCIA
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Agitacin es la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a exaltacin y excitabilidad mental. Se presenta en los cuadros psicticos, trastornos no-psicticos y en trastornos mentales orgnicos. Es tambin, parte constitutiva de los cuadros de agresin o violencia. Violencia o agresin, es la accin espontnea o reactiva que descarga estmulos nocivos o dainos sobre otros organismos o el propio. La agitacin psicomotriz puede presentarse como sintomatologa grave de diversos trastornos: de adaptacin, angustia intensa, pnico, esquizofrenia, mana, orgnico cerebrales y otros.
Hay una serie de causas mdicas que pueden producir sntomas de agitacin: Txicas: Drogas simpaticomimticas, digitalismo, cafeinismo, psicoestimulantes Abstinencia del alcohol o drogas hipnosedantes. Metablicas: Hiper o hipotiroidismo, hipoglicemia, sndrome carcinoide, etc. Cardiovasculares: Angina, infarto, arritmias.
En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el mdico tendr calma, dominar su propio temor, no rechazar al paciente ni lo ridicularizar. Si ste es altamente violento deber protegerle as como al personal auxiliar, de posibles daos. En los casos de pacientes violentos con ideas homicidas orientadas a alguna persona en particular, es necesario hacrselo saber a sta ltima.
En la violencia de grado extremo hay que sedar al paciente: Diazepan (Diazepan o Valium) 10-20 mg I.V. lenta, o Haloperidol (Haldol) 5-10 mg I.M. que se repetir a los 3060 minutos, de ser necesario, hasta aliviar los sntomas o producir sedacin. Las dosis sern, de preferencia, bajas y repetidas para evitar la sobremedicacin. Supervisin adecuada de los signos vitales es indispensable. En tirotoxicosis con ansiedad o agitacin psicomotriz debe evitarse el empleo de haloperidol, especialmente por va parenteral.
MANA Nos referimos a la fase de mana del trastorno bipolar en la que se presenta euforia, elacin, exaltacin de las tendencias instintivas, verborrea, fuga de ideas y agitacin. Debe indicarse Diazepan (Diazepm o Valium) 10-20 mg I.V. lento; o cloropromazina (Largactil) 25-50 mg I.M. cada 4, 6 u 8 horas; o Haloperidol (Haldol) 5-10 mg cada 6 horas. El tratamiento de fondo ser con haloperidol, cloropromazina, tioproperacina o ENFERMERA EN PSIQUIATRA Pgina 8
carbonato de litio. Los pacientes deben ser internados y se aconsejar a la familia tomar las providencias necesarias por la posibilidad de dispendios econmicos. ESQUIZOFRENIA En esta psicosis hay perturbacin de la personalidad, trastornos delusivos del pensamiento (de autoreferencia, persecusin, dao, etc.) alteraciones de la percepcin (alucinaciones) con ausencia de conciencia de enfermedad. Pueden desarrollar agitacin o agresin. El mdico que atienda la urgencia debe conversar con el paciente, convencerlo que acepte la medicacin y la hospitalizacin. La actitud ser sobria, realista y firme. Para la sedacin se utiliza diazepam (Diazepn o Valium), cloropromazina (Largactil) o haloperidol (Haldol), en la misma forma indicada para la mana. En los casos que lo requieran, mientras que la medicacin surta efecto, puede, transitoriamente y para evitar que el paciente se dae o dae a otros, recurrirse a la restriccin fsica. El tratamiento de fondo consistir en la indicacin de cloropromazina, haloperidol o trifluoperazina (Ver captulos 12 y 28).
ESQUIZOFRENIA CATATNICA Tipo de esquizofrenia que puede generar urgencias psiquitricas tanto en sus manifestaciones de estupor como de agitacin. Tanto en uno como en la otra debe indicarse neurolpticos o terapia electroconvulsiva. Tales situaciones requieren de hospitalizacin obligada. DELIRIO Sndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminucin del contacto con el entorno, desorientacin cronopsquica, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo, agitacin. El delirio puede presentarse como consecuencia de diversas causas mdicas como: Txicas: Uso de drogas: anticolinrgicas, hipnosedantes, digitlicas, cimetidina, glucocorticoides y otras. Abuso de drogas: alcohol, anfetamina, inhalacin de sustancias voltiles. Sndrome de abstinencia: Alcohol, hipnosedantes. Endocrinopatas: Hipo o hipertiroidismo y otras. Pgina 9
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Metablicas:
Uremia,
pancreatitis,
hipoglicemia,
encefalopata
heptica,
El tratamiento ideal ser el etiolgico. Slo de ser muy necesario se emplear haloperidol (Haldol) 1-2 mg V.O. 2 a 3 veces al da, diazepam, a las dosis recomendadas, o trifluoperazina (Stelazine) 1 mg I.M. ALCOHOL Y DROGAS.-
Alcohol.Se presentan diferentes matices en la urgencia psiquitrica debidas al alcoholismo. El alcohlico inveterado sufre de trastornos crnicos hepticos, cerebrales y
cardiovasculares y, por las deficiencias nutricionales agregadas, suele ser proclive a las infecciones. Puede mostrar adems, anormalidades de conducta debidas a psicosis asociada, hipoglicemia, y hemorragia subaracnoidea. En todos estos casos debe considerarse la necesidad de hospitalizacin.
En la Embriaguez Patolgica, hay conducta compulsiva, furiosa, desorganizada. Debe sedarse al paciente y, de ser necesario, indicar restriccin fsica transitoria.
En el Delirium Tremens, los cuidados deben administrarse en hospital general. Se atendern las carencias nutritivas y las posibles complicaciones (neumnicas y cardiovasculares). De requerirse psicofrmacos debe utilizarse la clorpromazina 100 mg V.O. 3-4 veces al da o tioridazina a la misma dosis. Dar Tiamina 100 mg. IM y, luego, 100 mg V.O. t.i.d. Resulta muy til el uso de Lorazepan, 2 mg. V.O. c/2 hrs. Hasta que ceda el cuadro. Ms de 12 mg. Por da es rara vez necesario.
En la Alucinosis Alcohlica, por el riesgo de suicidio u homicidio, debe internarse al paciente en una institucin psiquitrica. Se utilizar neurolpticos
Tratamiento.- Existe una serie de medidas bsicas dirigidas a llevar al paciente hacia la estabilizacin: Mantenimiento de la va area. ENFERMERA EN PSIQUIATRA Pgina 10
Hidratacin acorde a su balance hidroelectroltico. Control de lquidos administrados y eliminados. Vigilar la posibilidad de regurgitacin por el riesgo de broncoaspiracin. Inmovilizacin para proteccin del paciente, si las circunstancias lo requieren Intoxicacin por Cocana.Sntomas y signos: Euforia o aplanamiento en el afecto; en ocasiones ansiedad, los comportamientos se tornan repetitivos. El paciente presentar dos o ms de los siguientes sntomas: Dilatacin pupilar. Taquicardia o bradicardia. Tensin arterial elevada o disminuida. Sudoracin. Nausea o vmito. Al exmen se evidencia prdida de peso. Se puede presentar agitacin. Debilidad muscular, depresin respiratoria, arritmias cardacas. Confusin, convulsiones, coma. Tratamiento: El tratamiento de la intoxicacin est dirigido a una vigilancia cardiorrespiratoria. En el caso de agitacin se seguir el tratamiento propuesto. Intoxicacin por Marihuana.Sntomas: Comportamiento caracterizado por euforia, ansiedad, sensacin de
enlentecimiento del tiempo, compromiso del juicio. Dos o ms de los siguientes signos: Inyeccin conjuntival. Incremento del apetito. Boca seca. Taquicardia. Tratamiento: Hidratacin apropiada, control de lquidos administrados y eliminados, y sedacin: Midazolam 5 mg va IM EL PACIENTE SUICIDA Las ideas, la amenaza y el intento de suicidio son causa importante de urgencia psiquitrica. El manejo de estos pacientes se complica, por los sentimientos de rechazo ENFERMERA EN PSIQUIATRA Pgina 11
que a menudo producen en el equipo de salud, sobre todo aquellos pacientes con mltiples intentos suicidas. .Se considera que hay una relacin entre suicidio o intentos de suicidio y enfermedades de diferente tipo. Existen dos tipos de intento de suicidio: Intento de suicidio manipulador Intento de suicidio genuino
No todos los pacientes con ideacin suicida deben hospitalizarse. La determinacin depender de algunas consideraciones, por ejemplo: si se presenta como pensamiento obsesivo, se le tranquilizar; si el intento fue manipulatorio o si manifiesta arrepentimiento, podr ser enviado a consulta externa psiquitrica. Por el contrario, deben hospitalizarse los pacientes que hayan hecho un intento suicida serio; los que no muestran arrepentimiento; los que tienen intensos sentimientos de culpa y expresan que estaran mejor muertos; los ancianos con enfermedad crnica; los pacientes con alucinosis alcohlica; los esquizofrnicos con alucinaciones auditivas que les ordenan matarse. El mdico, en los casos de alto riesgo, no debe asumir slo la responsabilidad, debe compartirla con los familiares y, en el hospital, con el equipo asistencial.
Es obvio sealar que hay intentos suicidas que deben recibir la atencin mdica y cuidados generales, segn sea el caso, como detener el sangrado, proveer respiracin con oxgeno, mantener las vas areas permeables, etc. Y si el intento se ejecut con sustancias txicas o hay intoxicacin por medicamentos debern efectuarse los procedimientos correspondientes. El paciente con ideacin o intento suicida necesita ayuda, cuidado y simpata. No debe formularse crticas ni juicios sobre su estado. La actitud del mdico debe, siempre, transmitir esperanza. Tratamiento. Una vez determinado que el paciente es un suicida potencial, la primera decisin del medico debe ser establecer si es necesario internarlo en una sala siquitrica. Primero el medico debe pensar en trminos de preservar la vida del paciente hasta que se atene el estado suicida agudo. ENFERMERA EN PSIQUIATRA Pgina 12
Tratamiento hospitalario. Debe ser indicio teniendo en cuenta el hecho de que pacientes suicidas han logrado su cometido mientras estaban internados en el hospital. Es posible aplicar las siguientes medidas de precaucin: Ligaduras completas. Las ligaduras de cuero deben ser firmemente atadas de modo que el paciente no pueda desatarlas ni girar sobre si mismo en la cama. El paciente debe ser estrechamente observado. Observacin del paciente durante las 24 horas en un cuarto tranquilo. Reclusin en una sala con controles frecuentes. Restricciones y observacin estrecha. Tratamiento del paciente ambulatorio Los factores a continuacin pueden determinar que el tratamiento externo sea una alternativa valida a la internacin: Ideas suicidas en ausencia de un plan. Ausencia de sntomas siquitricos. Bajo nivel de ansiedad y de returbacin anmica. Presencia de algn familiar comprensivo y responsable que pueda vigilar al paciente. El deseo del paciente de comenzar un tratamiento en consultorio externo.
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