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br CAOS EMOCIONAL: A ANOREXIA COMO RESPOSTA


Amlia Regina Nhiemetz Born a Amanda Lamb Nogarollib Renata da Silva Gayerb
a

Psicloga/ professora orientadora de trabalho de concluso de curso (TCC). Docente da disciplina de psicologia do curso de nutrio das Faculdades Integradas Espirita; FIES/UNIBEM. Curitiba, PR. b Estudantes do quarto ano do curso de nutrio diurno, das Faculdades Integradas Esprita; FIES/UNIBEM. Curitiba, PR.

RESUMO Atualmente a sociedade recria o mundo sua imagem, dando a imp resso da existncia de um corpo padro que seria o melhor para as pessoas: o corpo magro. A imagem magra se transforma em condio necessria para adquirir outros objetos cheios de atrativos e penetrar mundos desejveis, como o da moda. Sendo assim, muitas pessoas, principalmente adolescentes e mulheres jovens, frustram-se por no conseguirem responder aos anseios da sociedade de consumo, e passam a apresentar problemas psicolgicos, que pode vir a causar transtornos alimentares (TAs), que por sinal vem crescendo assustadoramente. Podemos dizer que os mesmos so, muitas vezes, reflexos de sistemas emocionais desordenados. Uma das patologias, a Anorexia Nervosa (AN) a que mais tem crescido. um tipo de transtorno caracterizado por uma restrio alimentar auto-imposta, com ou sem purgao, que pode levar o indivduo morte por inanio. Este artigo tem por objetivo apresentar uma reviso de literatura sobre o transtorno alimentar Anorexia Nervosa, buscando compreender suas possveis causas, incidncias, conseqncias orgnicas e emocionais para o portador desta patologia, como tambm o conhecimento dos tratamentos existentes. A reviso de literatura sobre o tema em questo foi realizada com base em leitura de revistas e artigos cientficos, livros e pesquisas em sites. Constatou-se que tal patologia se mostra muito complexa, pois alm de envolver questes alimentares enraizadas desde a infncia, com dficit orgnico ligado a restrio calrica, tambm deflagrada por crises emocionais, com fragilidades psquicas e sociais, ou seja, insere o indivduo em uma vertente biopsicossocial, o que far consequentemente com que apresente um sistema emocional desordenado.

Palavras chave: transtornos alimentares; problemas psicolgicos; anorexia nervosa.

INTRODUO Depresso, ansiedade, insnia, estresse, fobias diversas so cada vez mais prevalentes no mundo atual. Sendo assim, as pessoas sempre buscam um alivio para essas tenses geradas no dia-a-dia, e algumas delas vem no alimento a soluo para esse verdadeiro caos emocional, e acabam por criar mtodos de autopunio, usando o alimento como instrumento; seja restringindo-o, ou ingerindo-o compulsivamente. Segundo LAWRENCE (1991) nosso relacionamento com a comida continua confuso, afinal o alimento considerado uma faca de dois gumes. No nos permitem esquecer as preocupaes de nossa prpria sociedade com o problema, mas continuamente nos lembram de que nos banqueteamos as custas da outra

metade do globo. Isto claro quando no n os dizem que morreremos de tanto comer e que se adotssemos uma dieta terceiro mundista, viveramos duas vezes mais. No comemos apenas para nos nutrir, existe tambm o prazer, desta forma o afeto est diretamente relacionado ao ato de se alimentar. Ao longo da vida, a comida vai adquirindo novos significados, que podem ser os mais variados possveis, como compensao, amor, raiva, tristeza, dependncia, podendo culminar em patologias, como os transtornos alimentares (TAs), ou seja, existe influncia mtua entre processos mentais e fsicos evoluindo para o papel patognico das emoes (CORDS, 2004; FREITAS, 2002). Adentramos assim nos transtornos alimentares, onde a relao com a comida no considerada mera causa de problemas de sade,

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e sim sintoma de um processo de desequilbrio emocional capaz de revelar formas de interao da pessoa consigo e com o mundo. Para PHILIPPI (2004), o desequilbrio emocional pode levar a doenas, pois ocorre a submisso da mente devido a obsesso pelo corpo, levando a pessoa a abandonar outros aspectos importantes de sua vida, associando-se ao sacrifcio dos contatos sociais, retraimento no contato com o sexo oposto, sentimento de inferioridade, insegurana, entre outros. Desequilbrio emocional e transtornos alimentares so uma combinao do reflexo de uma sociedade compulsiva, levando ao sofrimento emocional e ao adoecimento, sendo um dos diagnsticos anorexia nervosa (AN). Esses distrbios so formas de demonstrar dores subjetivas de vrias ordens principalmente na expresso da feminilidade e da sexualidade feminina, como foram as histricas no tempo de Freud (SHINOHARA, 2006). Seguindo as palavras de SHINOHARA (2006), h vinte anos os transtornos alimentares eram marcados quase que unicamente pela sua subjetividade, ou seja, os aspectos conflitivos inconscientes. Mas hoje com a fora exercida pelo padro de perfeio, as influncias externas tm grande peso nesse desequilbrio emocional e da percepo da auto-imagem corporal. O objetivo deste trabalho apresentar uma reviso de literatura sobre o tema Anorexia Nervosa compreendendo suas possveis etiologias, incidncias, conseqncias e tratamentos. Para tanto realizou-se um levantamento bibliogrfico fazendo-se uso de artigos e revistas cientficas, livros e pesquisa em sites. Antes de se aprofundar no tema, bom apresentar o significado de pesquisa bibliogrfica, que para MAGALHES (2002) um procedimento reflexivo e crtico de busca de respostas para problemas. Normalmente a pesquisa baseada em raciocnio lgico com o objetivo de encontrar solues para problemas propostos, por meio da utilizao de mtodos cientficos. Ainda para MAGALHES (2002), o conhecimento obtido pela investigao cientfica contribui para ampliao do conhecimento j acumulado, e tambm para a construo, reformulao e transformao de teorias cientficas. HISTRICO DA ANOREXIA Segundo CORDS (2002), o termo Anorexia Nervosa (AN) deriva do grego, sendo que o prefixo an significa deficincia e orexis significa apetite, falta de apetite. Esse

termo no deve ser utilizado em seu sentido etimolgico, ou seja, seria um termo inadequado, pois a recusa e controle da ingesto dos alimentos tm como objetivo perder peso ou o medo de ganh-lo sem, necessariamente, apresentar real perda de apetite, uma recusa alimentar consciente. So inmeros os relatos de anorexia ao longo da histria. Na Grcia e no Egito, por exemplo, era comum os jovens passarem por perodos de jejum cuja finalidade era obter a benevolncia dos deuses. J no oriente, vrias culturas usavam o jejum asctico como forma de elevao espiritual. Na tradio hindu, h casos de abstinncia alimentar com caractersticas diagnsticos da anorexia (OVADIA, 2007). Na Idade Mdia, por exemplo, a gordura era sinal de sade, prosperidade e beleza; e magreza era um perigo sendo associada com muitas doenas, sobretudo a tuberculose. Tal exuberncia causou indignao entre jovens religiosas, que passaram a recusar alimentos. Um exemplo clssico o de Santa Catarina de Siena. Nascida em 1347, ela foi educada por uma me dominadora, com quem tinha uma relao conflituosa, passou a recusar o alimento e a se flagelar. S comia alguns vegetais e frutas para no chocar demasiadamente as pessoas com quem convivia. A fragilidade de seu corpo antecipava uma morte precoce e, de fato, faleceu aos 33 anos. J Santa Maria Madalena de Pazzi (1566-1607) via a vontade de comer como tentao do diabo; Santa Rosa de Lima (1586-1617), alm de jejuar, usava cilcio e dormia em cama forrada de cacos de vidro, espinhos e pedras (SCLIAR, 2007). J em 1694, Richard Morton autor do primeiro relato mdico de AN, descrevendo o caso de uma jovem mulher com recusa em alimentar-se e ausncia de ciclos menstruais que acabou morrendo de inanio (CORDS, 2004). Morton, segundo HERSCOVICI (1997), descreve uma jovem de 18 anos, da seguinte maneira:
...No ms de julho, caiu vtima da supresso total de suas menstruaes, por causa de uma multiplicidade de inquietude e paixes de sua mente... A partir do que seu apetite comeou a diminuir e sua digesto passou a ser m; tambm suas carnes comearam a ficar flcidas e seu rosto comeou a empalidecer... Passou a estudar noite, continuamente dedicada aos livros e expor-se, tanto de dia como noite, s leses do ar... Em toda a minha prtica, no recordo ter visto algum to conversador com os seres vivos, apesar de estar to dilapidada, ao grau mximo de extenuao (igualando-se a um esqueleto, coberto apenas pela pele); entretanto, no tinha febre, mas,

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pelo contrrio uma frialdade em todo o corpo... apenas seu apetite tinha diminudo e sua digesto tinha-se intranquilizado com episdicos desmaios, que se repetiam com freqncia. (1997, p.21 - 22).

Em 1873, o psiquiatra francs Lasgue o responsvel pelo avano no conhecimento acerca das distores que a anorxica tem de seu corpo, bem como sobre a negao da gravidade de seu estado. Lasgue observou que a doena era caracterizada por uma forma pervertida de realizar a restrio alimentar e atribuiu ao transtorno o nome de anorexia histrica. Ele tambm observou que h uma condescendncia verdadeiramente patolgica da anorxica com relao ao seu estado cadavrico, pois a anorxica no deseja a cura, como tambm se satisfaz nas restries que sua conduta lhe impe a recusa franca de se reconhecer doente e a ausncia de angstia diante de um emagrecimento freqentemente macabro do o ltimo retoque ao perfil clnico (GIORDANI, 2006). A seguir Lasgue descreve o quadro de anorxicos, mostrando as distores: A paciente, quando se diz que impossvel que subsista ingerindo alimento que seria suficiente para um beb, responde que isto a nutre de modo suficiente, acrescentando que no se sente mudada, nem mais magra (HERSCOVICI, 1997, p. 23). No sculo XIX, o look tuberculoso, exaltado at por peras como a Dama das Camlias, levou muitos jovens a admirar a aparncia plida e adoentada. nessa poca que a anorexia despertou o interesse da medicina, porque seus sintomas se assemelhavam aos sintomas da atrofia da glndula hipfise, doena neuroendcrina que pode levar a morte por desnutrio. No demorou muito para os mdicos reconhecerem que, no caso dos anorxicos, a causa est associada ao pavor de engordar, no diretamente a problemas orgnicos (OVADIA, 2007). Ainda segundo OVADIA (2007), no sculo XX, a anorexia passou a ser definida como um distrbio de causa psicodinmica. Com a difuso das teorias freudianas, a recusa por comida foi equiparada recusa da sexualidade. Ao longo dos anos 30 e 40 vrios psiquiatras, a maioria alemes, descreveram casos de anorexia ligados negao do papel feminino. No se pode negar tambm a contribuio da sociologia para a compreenso do problema. Segundo alguns especialistas, citados por OVADIA (2007), no caso das mulheres a negao do alimento uma caracterstica das

sociedades que impem ao gnero feminino papis excessivamente rgidos: nos sculos passados teria sido um modo de fugir do papel de objeto de desejo masculino e do de me; hoje seria mais um sinal de dificuldade em conciliar os papis tipicamente femininos com a demanda social de ser bonita, magra e competitiva. ETIOLOGIA Conforme MORGAN, (2002) os transtornos alimentares (TAs) possuem uma etiologia multifatorial, composta de predisposies genticas, scio-culturais, biolgicas (somticas) e psicolgicas (emocionais). Os fatores predisponentes so aqueles que aumentam a chance de aparecimento do TA, mas no o tornam inevitvel, como a comorbidade com outras patologias psiquitricas, a histria de transtornos psiquitricos na famlia, abuso sexual ou fsico e adversidades na infncia. So categorizados em trs grupos: individual, familiar/hereditrio e sociocultural. Traos como obsessividade, perfeccionismo, passividade e introverso so comuns em pacientes anorxicos e permanecem estveis mesmo aps a recuperao do peso. Os fatores que precipitam a doena marcam o aparecimento dos sintomas dos TAs, como dietas para emagrecer. Algumas pessoas em restrio alimentar, no entanto, conseguem aumentar cada vez mais a restrio sem ter compulso. Assim, instala-se a desnutrio, que aumenta a distoro da imagem corporal e, conseqentemente, aumenta tambm o medo de engordar e o desejo de emagrecer, perpetuando assim a anorexia (MORGAN, 2002). Finalmente, os fatores mantenedores determinam se o transtorno vai ser perpetuado ou no, inclui o papel das alteraes fisiolgicas e psicolgicas produzidas pela desnutrio e pelos constantes episdios de compulso alimentar e purgao, que tendem a perpetuar o transtorno (MORGAN, 2002). Fatores Somticos Hoje em dia, segundo MORGAN (2002) considera-se que o trauma sexual aumenta a vulnerabilidade a transtornos psiquitricos em geral, sendo assim um fator de risco para a anorexia nervosa, mas em menor grau se comparado com a bulimia. Fatores Scio-Culturais Ainda seguindo a linha de pensamento do autor citado acima, o ideal de beleza feminina centrado na magreza parte integrante da psicopatologia dos TAs. Na cultura ocidental, ser magra significa ter competncia,

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sucesso, autocontrole e ser atraente sexualmente. Vindo ao encontro destes valores, as dietas restritivas e cirurgias plsticas transmitem a iluso de que o corpo infinitamente malevel. Uma vez que o ideal de magreza proposto uma impossibilidade biolgica para a maioria das mulheres, a insatisfao corporal tem se tornado cada vez mais comum. O padro de beleza veiculado pelos meios de comunicao e pelo convvio social parece exercer um efeito marcante sobre as mulheres principalmente. De fato, um maior grau de urbanizao parece aumentar a chance de TA, sendo o grau de urbanizao mais relacionado bulimia nervosa do que Anorexia Nervosa. A urbanizao levaria a uma maior exposio ao ideal de magreza atravs da mdia alm de propiciar mudanas de hbitos alimentares (fastfoods), sedentarismo e um maior nmero de pessoas com sobrepeso e obesidade (MORGAN, 2002). A incidncia da anorexia tm aumentado cerca de 300% nas ltimas dcadas, especialmente entre as mulheres jovens dos pas es ocidentais. Esse aumento da incidncia coincide com a nfase na magreza feminina com uma expresso de atrao sexual. Dados epidemiolgicos tm mostrado que a incidncia mdia anual da anorexia nervosa na populao em geral de 18,5 por 100.000 entre as mulheres e 2,25 por 100.000 entre os homens (GIORDANI, 2006; OVADIA, 2007). Olhando o perfil etrio das mulheres anorxicas veremos que a maioria jovem, mas nem todas. Segundo Dally, citado por LAWRENCE, 1991, a idade mdia em que se inicia a perda de peso, em sua amostragem, foi de 15 anos. Na Anorexia Counselling Service (Servio de Aconselhamento em Anorexia), a mdia de idade das mulheres atendidas foi de 22,6 anos. A paciente mais jovem tinha 14 e a mais velha 37 anos. Por certo, sabe-se que h mulheres que apresentam o problema saindo dos 20 anos, entrando nos 30, ou at mais tarde. Algumas desenvolvem a anorexia algum tempo depois de casadas, ou aps terem filhos. Trata-se, contudo, de uma minoria. bem mais comum que comecem a sofrer desse mal na adolescncia ou com vinte e poucos anos. Fatores Emocionais Percebe-se que os tipos de personalidade do anorxico so variveis, e dentro dessa diversidade, destacam-se alguns traos: grande necessidade de aprovao externa, tendncia ao conformismo, falta de respostas s necessidades internas, perfeccionismo e escrupulosidade.

Estas qualidade do conta de indivduos com expectativas pessoais muito altas, e grande necessidade de agradar e acomodar-se aos desejos dos outros, a fim de assegurar uma autoestima vulnervel (HERSCOVICI, 1997). INCIDNCIA/ POSSIBILIDADES DE APARECIMENTO DA ANOREXIA NERVOSA Na Gravidez Conforme os estudos de NERY (2002), a AN no to comum na gravidez. Para demonstrar isso, foi realizado um estudo, pelo autor, com 140 mulheres com diagnstico prvio de anorexia, nove engravidaram durante um quadro ativo da doena; destas, apenas duas tiveram o incio dos sintomas anorxicos durante a gravidez. Quando isso ocorre, seu diagnstico torna-se importante em virtude dos riscos para a sade materna e fetal. Existem trs sinais de advertncia para o desenvolvimento de transtornos alimentares na gravidez: ausncia de ganho ponderal em duas visitas consecutivas no segundo trimestre da gestao, histria pregressa de transtorno alimentar e hiperemese gravdica (sndrome marcada por vmitos no primeiro trimestre da gestao, proporcionando perda de peso e riscos gravidez). Esses sinais estando presentes deve-se investigar ativamente os hbitos alimentares das pacientes. Ameaa de abortamento e parto prematuro so complicaes freqentes da anorexia durante a gravidez, sendo que na maioria das vezes grvidas com anorexia so submetidas a cesarianas (NERY, 2002). Na Cirurgia baritrica Conforme CORDS (2004), a realizao da cirurgia baritrica a medida mais efetiva no tratamento da obesidade mrbida. Quando realizado esta cirurgia, seguimento ps operaes baritricas, ocorre probabilidade do aparecimento de Anorexia Nervosa, embora seja raro, isto devido a aspectos psicolgicos como dependncia e o uso de alimentos como conforto emocional. Segundo BONNE E COLS, citado por CORDS (2004), referem casos de Anorexia Nervosa em homens jovens aps gastroplastia vertical, para o tratamento de obesidade mrbida. A maioria tem dificuldades prvias de relacionamento interpessoal podendo ser at mesmo homossexual, achado freqentemente relatado entre homens com transtornos alimentares.

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O trabalho pr e ps-cirrgico deve incluir uma adequada atuao de uma equipe multiprofissional com psiquiatra, tratamento farmacolgico, psiclogos administrando psicoterapia individual, conjugal ou familiar, com orientaes especficas sobre a operao, nutricionista e endocrinologista; tudo visando discutir e adequar as expectativas do paciente s limitaes do tratamento cirrgico, muitas vezes concebido por ele como milagroso, alm de oferecer alternativas de prazer diferentes do ato de comer (CORDS, 2004). As mudanas ocorridas aps a operao so muitas, tanto em nvel comportamental como em nvel fsico e psquico, por isso essencial considerar, sempre nesta situao, o risco do desenvolvimento de um transtorno alimentar. Nos Homens Poucos transtornos na medicina em geral e na psiquiatria em particular tm uma distribuio por gnero to assimtrica quanto os transtornos alimentares (TAs), com apenas 10% dos casos ocorrendo no sexo masculino. Esta disparidade pode ser atribuda a fatores biolgicos e culturais. Embora tenha crescido o interesse pelos TAs nas ltimas dcadas, seu reconhecimento no sexo masculino ainda pobre e limitado por esteretipos (MELIN, 2002). Essa baixa freqncia dos transtornos no sexo masculino contribuiu para que fossem por diversas vezes menosprezados e at mesmo ignorados, chegando-se inclusive crena de que homens no sofrem desses distrbios. Os homens ficaram teoricamente excludos do diagnstico de TA. Entre as possveis razes para essa excluso, podemos citar: o baixo nmero de casos, que eliminava os homens de qualquer estatstica; a compreenso psicanaltica, na dcada de 40, da anorexia como sintoma de um suposto medo de fecundao oral, o que tambm exclui os homens; e a falsa crena de que o TA um distrbio limitado ao gnero feminino (MELIN, 2002). A proporo de homens com TA relatada na literatura , via de regra, 1:10, variando de acordo com os critrios utilizados entre 1:6 e 1:20. Seguindo ainda a linha de pensamento de MELIN (2002), a idade de incio do quadro um ponto controverso. Para alguns pesquisadores no h diferena entre os gneros, mas outros afirmam que os homens desenvolvem os TAs mais tardiamente do que as mulheres, entre 18 e 26 anos. O incio tardio

estaria associado ao fato da puberdade comear e terminar cerca de um ano e meio a dois anos mais tarde nos meninos do que nas meninas. Alguns afirmam que o incio da puberdade mais assustador e traumtico para as meninas do que para os meninos; outros associam s mudanas hormonais causadas pela anorexia a responsabilidade por adiar ou reverter a puberdade. O desenvolvimento tardio de AN em homens pode tambm estar relacionado ao medo de envelhecer. Existem relatos principalmente com aqueles cujas profisses esto ligadas a uma preocupao exagerada com o peso ou a forma corporal bailarinos, modelos, nadadores, fisiculturistas, corredores e lutadores de luta livre. Outro importante fator de risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares em homens a homossexualidade, um dos fatores que explica isso a magreza, a forma do corpo e os msculos trabalhados que so muito valorizados pelos homossexuais (MELIN,2002).

No Transtorno obsessivo compulsivo (TOC) Quem possui transtorno obsessivo compulsivo, pode vir a desenvolver a Anorexia Nervosa, afinal na Anorexia existem idias obsessivas sobre determinado assunto, como a forma, o peso do corpo e ainda o nmero de calorias dos alimentos. Mas h uma diferena fundamental entre as obsesses da anorexia e as do TOC. Enquanto neste as idias obsessivas so vivenciadas como estranhas e alheias ao paciente, na anorexia nervosa a pessoa encontra-se convencida de que deve ficar cada vez mais magra e no v nada de estranho nessa certeza (SILVA 2004).

Nas crianas A nutrio mais uma importante pea neste aspecto. Sendo a expresso de uma srie de sentimentos e a tnica das nossas primeiras relaes com o mundo. Para MACEDO (2002), a relao que o indivduo estabelece com a alimentao ao longo de toda a vida fruto da dinmica das primeiras relaes que a criana cria com o mundo, e quando o processo desmame no bem efetuado surge o risco de problemas alimentares. Segundo ORNELLOS (1996), os psiclogos acham no desmame mal dirigido razes de conflitos emocionais futuros. O desmame deve ser lento e gradativo, por isso a introduo de alimentos slidos na alimentao do beb , tecnicamente, difcil e propensa a

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incidentes e complicaes. Deve-se acostumar o beb nova alimentao, progressivamente, para evitar conflitos emocionais. O desmasme abrupto representa profundo ataque ao psiquismo da criana, por ser, altamente, frustrante. Muitas vezes esse trauma seguido por comportamento regressivo. A frustrao do desmame deve ser compensada por prazeres substitutos, que a me pode proporcionar, dando ao beb conforto e segurana, evitando-lhe tenses. O conjunto psquico familiar (binmio me-filho, influenciado pelos conviventes) determina o comportamento geral da criana, inclusive o alimentar. A criana tem uma necessidade normal de alimento, que corresponde s necessidades de crescimento e desenvolvimento. Na criana com condies emocionais favorveis ou normais, a quantidade de alimento que atende a necessidade normal igual quantidade que atende necessidade psquica de se alimentar. Isto significa que o psiquismo recebe integralmente os estmulos vindos do organismo e a criana aceita prazerosamente a quantidade de alimento que promove o bom desenvolvimento, o que foi definido como apetite normal (MACEDO, 2002). Ainda para MACEDO (2002), em relao a alimentao infantil e em seu processo de desenvolvimento psicolgico a famlia exerce um papel fundamental. Atitude superprotetora, disciplina excessiva, abandono, desprezo, cimes, patologias infecciosas, podem levar a criana a comportamentos de risco em relao alimentao, como, por exemplo, uma anorexia comportamental ou verdadeira. As causas de anorexia so as mais variadas e na maioria dos casos pode ser agravada pela m orientao dos adultos, que logo associam a um problema fisiolgico e no psicolgico. Continuando as idias da autora, a anorexia verdadeira repete-se durante dias, leva ao emagrecimento, causa dficit ponderoestatural, levando desnutrio protico calrica. Ocorre devido a patologias e medicamentos, podendo ser primria (idioptica) e secundria (causa orgnica ou psquica). J a anorexia comportamental est ligada a problemas psicolgicos. A criana quer ser importante, o centro de todo o interesse da famlia. Na maioria dos casos puramente psicognica, sendo a mais comum a de origem emocional. Com a necessidade de chamar a ateno da me, a criana usa a alimentao como uma arma poderosa para dominar, ferir

ou se vingar para atingir os pais (MACEDO, 2002). A anorexia rara em crianas pobres, pois essas no podem se dar ao luxo de recusar o alimento. Na interpretao psicolgica da anorexia pode-se situar trs fatores principais atuando no aparecimento e na manuteno dos sintomas: Mecanizao e regulamentao excessiva de alimentos; Exagerada e obsessiva proteo materna; Resposta infantil atitude materna. J na interpretao emocional, segundo MACEDO (2002), esta primordial, pois a alimentao deve ser prazerosa e quando esta se torna emocionalmente desagradvel o fundamento do bom apetite destrudo. Problemas familiares, perda de um ente querido, separao dos pais, cimes dos irmos e distrbios psicolgicos em geral tambm afetam diretamente a alimentao. A anorexia do beb pode ser a primeira resposta ao clima emocional perturbado de sua vida. O medo de perder o amor de sua me torna a criana ansiosa. Nos adolescentes A adolescncia, do latim adolescere (crescer), um perodo de vrias mudanas que acontece entre os 10 e 20 anos de idade, marcado por transformaes fsicas aceleradas e caractersticas da puberdade, diferentes do crescimento e desenvolvimento que ocorrem em ritmo constante na infncia. Essas alteraes so influenciadas por fatores hereditrios, ambientais, nutricionais e psicolgicos (GAMBARDELLA, 1999). A Anorexia Nervosa (AN) ocorre com maior nfase nessa fase, por ocorrerem mudanas marcantes na fisiologia e bioqumica, com um acmulo pronunciado de gordura, especialmente nas mulheres. Em resposta a uma m aceitao das mudanas corporais, principalmente do peso, e, associado a fatores psicolgicos individuais e familiares e ao forte apelo sociocultural do culto magreza, acaba por predispor Anorexia Nervosa (DUNKER, 2003). QUADRO CLINICO Os transtornos alimentares so freqentemente considerados quadros clnicos ligados modernidade. So bastante similares em pacientes do sexo masculino e feminino, tanto em termos clnicos como na resposta ao tratamento. Suas complicaes envolvem diferentes rgos e sistemas, que por sua vez

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respondem de forma caracterstica ao grau de desnutrio alcanado (FARIAS, 1999). Corpo cadavrico, cabelos caindo, sem foras. Para quem v de fora, impossvel entender o que h de to atraente nesse quadro. O fato que ele o ideal de beleza para milhes de jovens no mundo que sofrem de anorexia, com ou sem bulimia (OVADIA 2007). O DSM IV (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais) descreve dois subtipos de anorexia nervosa para distinguir a presena ou ausncia de compulses peridicas regulares durante o episdio atual de anorexia. O tipo restritivo quando o emagrecimento ocorre em virtude de dietas, jejuns ou exerccios em excesso. O tipo compulso peridica purgativa ou bulimica ocorre quando o individuo dedica-se regularmente a purgaes que incluem vmitos auto-induzidos, abuso de laxantes ou diurticos durante o episdios atual de Anorexia Nervosa (GIORDANI, 2006). Do ponto de vista mdico, os casos de purgaes so os mais graves, j que ao induzir o vmito a pessoa provoca no organismo um desequilbrio eletroltico entre o potssio e o sdio, podendo entrar em coma ou sofrer parada cardaca (LEAL 2007). A doena geralmente tem incio com um jejum progressivo, no qual primeiramente no so consumidos os alimentos calricos, estendendo-se posteriormente a outros tipos de alimentos (ALVARENGA citado por DUNKER, 2003). A restrio energtica afeta o consumo de macronutrientes. A averso aos carboidratos e gorduras evidente, enquanto o consumo de protenas normalmente est dentro da porcentagem que deve ser ingerida, apesar de o total ser inadequado e sua utilizao comprometida pela ingesto energtica insuficiente (FISCHER citado por DUNKER, 2003). A anorexia afeta uma rea fundamental de toda experincia e preocupao humanas: o relacionamento entre ns e nosso corpo, entre ns e o que comemos. As reaes de outras pessoas anorexia parecem confirmar a idia de que ela toca em pontos comuns a todos ns. A maioria das pessoas est muito interessada em tla. A reao comum entre as mulheres quando ouvem falar m anorexia : Gostaria de ter isso por uns tempos ou Estou precisando de uma dose disso ai. O que indica que muitas mulheres esto conscientes de que a poro de suas vidas referente a comida e ao seu fsico no inteiramente feliz (LAWRENCE, 1991). Continuando as idias de LAWRENCE (1991), no raro as mulheres que esto passando

por uma fase anorxica sentem como se para elas no existisse mais nada alm da estrutura defensiva de seus sintomas, sendo que a pessoa se esconde e protege, ela no a verdadeira pessoa. Stella, uma professora de 22 anos, disse numa sesso inicial de aconselhamento: Sabe s vezes penso que morri. como se meu corpo no tivesse percebido isso. Estou morta por dentro. No tenho nenhum sentimento. No tenho nem mesmo pensamentos prprios. Penso em comida, bem, acho que o tempo todo, gostaria que no fosse assim, mas as idias surgem, e no consigo me livrar delas. realmente uma obsesso (1991, p. 27). Na AN, a representao mental que o sujeito opera sobre o seu corpo incoerente sua realidade carnal; a anor xica representa o seu corpo sempre gordo. Essa auto-imagem deslocada da realidade da carne, em excesso e extravagncia, a mxima instigante dessa patologia, insatisfao propulsora e continua que ir apagar, atravs da abstinncia resoluta e sem fim, os limites plsticos do seu corpo (GIORDANI, 2006). Como descrio das caractersticas psicolgicas mais freqentes esto: a) baixa auto-estima; b) sentimento de desesperana; c) desenvolvimento insatisfatrio da identidade; d) tendncia a buscar aprovao externa; e) extrema sensibilidade a criticas; e, finalmente, f ) conflitos relativos ao temas autonomia versus dependncia (ABREU, 2004). PERFIL DA FAMILIA DOS ANORXICOS HILDE BRUCH, citado por HERSCOVICI (1997), fala que a maioria dos pais so superprotetores, retardando assim o desenvolvimento da autonomia e do bom desempenho dos filhos, so muito ambiciosos, preocupados pelo xito e a aparncia externa, apresentam falta na resoluo do conflito e distores na comunicao. tpico que inibam o prosseguimento de atividades fora do mbito de casa. Esta invaginao da famlia leva a que os filhos, especialmente o paciente designado, tambm sintam uma grande responsabilidade de proteger a famlia, o que feito, com freqncia, reforando sua sintomatologia (HERSCOVICI, 1997). Parentes em primeiro grau de indivduos com anorexia apresentam uma chance 11 vezes maior de desenvolver o transtorno do que parentes de indivduos saudveis. Outros transtornos psiquitricos

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tambm so freqentes em parentes de primeiro grau de indivduos com TA. Do ponto de vista subjetivo, indivduos com AN consideram suas famlias estveis, sem conflitos, coesas e no se queixam de falta de cuidados ou ateno. J observadores externos notam que, quando comparados a famlias de indivduos normais, as famlias dos anorxicos so mais rgidas, intrusivas e tendem a evitar os conflitos. Uma relao distante e pouco afetiva com o pai tambm parece estar prospectivamente associada a dificuldades alimentares na adolescncia (MORGAN, 2002). Ainda segundo MORGAN, o papel das mes na formao da opinio de seus filhos quanto ao valor da aparncia, do peso e da forma corporal tambm foi investigado. Mes de pacientes com TAs tendem a ser mais crticas e preocupadas com relao ao peso de suas filhas, incentivando-as a fazer dieta mais do que as mes de filhas sem TA. De acordo com BRUSCH citado por SANTOS (2004), os pacientes que vieram a se tornar anorxicos, possuem mes que tinham sido boas demais. Muito cuidadosas, corretas e talvez excessivamente ansiosas quanto ao bem-estar de seus filhos. A autora descreveu mes que se adiantavam as necessidades dos filhos, parecendo cuidar deles de acordo com suas prprias necessidades e no em funo das necessidades deles. Sugeriu, tamb m, que os bebs que mais tarde se tornaro jovens anorxicas talvez jamais tinham realmente aprendido a atender as exigncias de seus prprios corpos. CONSEQUENCIAS DA ANOREXIA NERVOSA PARA O ORGANISMO No aparelho cardiovascular ocorre reduo da massa cardaca associada a diminuio da presso arterial e freqncia cardaca. A bradicardia (diminuio na freqncia cardaca) pode ser intensa e chegando a parada, sendo muitas vezes indicao de internao (CORDS, 2002 e NERY, 2002). A insuficincia cardaca provavelmente relacionada com alimentao forada por via parenteral ou por sonda nasogstrica, dietas pouco adequadas, com excesso de ingresso de gua, sdio ou protena. As deficincias mineral vitamnica e energtica devem ser encaradas desde o comeo com ingressos adequados, j que podem tambm ser a causa desta complicao (HERSCOVICI, 1997).

Para CORDS (2002), o trato gastrointestinal apresenta retardo do esvaziamento gstrico e constipao intestinal. Pode haver alteraes das enzimas hepticas, degenerao gordurosa do fgado e necrose heptica focal. A instalao da anorexia no perodo pr-puberal causa de baixa estatura e atraso da maturao sexual, a chamada disfuno hipotalmica, com a presena da amenorria (ausncia de menstruao por um perodo), interferindo diretamente no ciclo ovulatrio, com reduo dos nveis dos hormnios luteinizante e folculo estimulante, comprometendo a maturao folicular, com baixos nveis de gonadotrofinas, hipoestrogenismo e alterao hipotalmica, podendo afetar os centros termo -reguladores, de regulao da saciedade e a concentrao urinria (NERY, 2002). A osteopenia (diminuio da densidade mineral dos ossos), ainda segundo NERY (2002), secundria ao hipogonadismo hipotalmico com baixo estrognio, levando, nos casos mais graves, a fraturas patolgicas e compresso vertebral. Alteraes dermatolgicas secundrias a desnutrio so semelhantes as observadas no marasmo: pele seca, cabelos quebradios, alopcia e unhas descamativas. Alm dos sintomas j citados encontra-se: diminuio do apetite, valores sricos aumentados de cortisol, bem como evidncias indiretas de aumento da atividade do hormnio liberador de corticotropina (CRH), alteraes dos nveis plasmticos de leptina refletem mais um distrbio hormonal secundrio ao estado de desnutrio e da perda de peso na AN, disfunes no metabolismo das monoaminas centrais, perda de libido, averso comida, emagrecimento extremo, hiperatividade, desnutrio (indiferena caracterstica que essas pacientes denotam em relao a seu estado de desnutrio, e esse pode ser responsvel por alteraes neuroendcrinas), expressividade emocional e espontaneidade social reduzidas, levando ao isolamento social progressivo, excesso de atividades, perfeccionismo, constante vigilncia, desinteresse por relacionamentos comuns, autosuficincia e preferncia por cuidar dos outros ao invs de serem cuidadas, inseguranas pessoais, busca por aprovao e traos de personalidade (CORDS 2002 e NERY 2002). Para TRAEBERT (2001), outras manifestaes das desordens de alimentao podem incluir aumento assintomtico das partidas, xerostomia (diminuio na produo

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de saliva), irritaes da mucosa oral, queilite (infeco causada pelo fungo candida albicans e localizada na rea da comissura bucal), sensibilidade dental alterao de temperatura, mordida aberta anterior e cries radiculares. A anemia normoctica, normocrmica, assim como a leucopenia (diminuio de glbulos brancos do sangue) e trombocitopenia (reduo do nmero de plaquetas no sangue) so comuns na anorexia nervosa. Tais condies retornam normalidade com a normalizao da alimentao. Os hbitos alimentares tornam-se secretos, bizarros e ritualizados. A instalao da doena de forma crnica provoca a principio desnutrio e desidratao. Apesar dos pacientes negarem fome, so comuns as queixas de fadiga, fraqueza, tonturas e viso turva. As complicaes tornam-se graves uma vez que so utilizados mtodos drsticos para se conseguir a perda cada vez maior de peso corporal (WISEMAN citado por FIATES, 2001). Para OVADIA (2007), o dano mais terrvel, porm, o cerebral. Est comprovado que vrios nutrientes so essenciais para o bom funcionamento do sistema nervoso, e a carncia de alguns deles parece diminuir tanto a substancia branca espcie de capa protetora que recobre as conexes neuronais quanto a substancia cinzenta, isto , os neurnios propriamente ditos. medida que o paciente retoma o ganho de peso, a substancia branca se refaz, mas a cinzenta no e as funes cognitivas exercidas por essas clulas se perdem. Segundo HERSCOVICI (1997), a deficincia de potssio pode se dever desnutrio em si mesma, ou, com mais freqncia, ingesto de diurticos ou laxantes, ou mesmo aos vmitos crnicos. Neste ltimo caso, perdem-se quantidades importantes de cido clordrico com o vmito, e o rim, tratando de compensar essa perda, perde potssio, como mecanismo compensador. O dficit de fsforo e clcio excepcional. A hipofosfatemia, que pode se manifestar como um fenmeno de hipoxia tissular, foi descrita no comeo da realimentao, quando o ingresso de fsforo insuficiente. A presena de edema costuma ser um sinal alarmante, mas, em geral, se forem evitados os diurticos e avaliadas cuidadosamente as causas que podem requerer algum tratamento especfico, isto se resolve espontnea e favoravelmente. Os mal-estares intestinais difusos so um sintoma freqente, que diminuem com a recuperao nutricional, e no impedem a realimentao. Se apresentarem depois da ingesto de produtos lcteos, foi aconselhado

recorrer a leite sem lactose. A constipao muito freqente, e costuma ser motivo de queixa cotidiana. Em geral ela est relacionada com a baixa ingesto, e melhora quando aumenta o volume de ingesto e a quantidade de resduos da dieta. Entretanto, pode exigir um tratamento mais intenso, nos casos rebeldes. Recorre -se, em geral, a amolecedores da matria fecal, e muito importante evitar os laxantes, pela facilidade para aderir a eles que estes pacientes apresentam (HERSCOVICI, 1997). A ingesto exagerada de lquidos pode trazer poliria (aumento do volume urinrio), perturbao do sono, perda exagerada de eletrlitos pela urina, e comprometer a capacidade de concentrao renal. Trata-se de uma potomania (hbito de ingerir gua), freqentemente acompanhante da anorexia. Isto se observa com muito mais freqncia na literatura, e surge com um interrogatrio dirigido. Pode ser controlada facilmente, e em geral no constitui um problema srio (BUCARETCHI, 2003). O aumento de peso, para BUCARETCHI (2003) imprescindvel, e h um compromisso formal com os parentes de cuidar da paciente e evitar sua morte e as complicaes de sua doena. Para isto, fica claro que a dieta proposta deve ser ingerida, e que, no sendo assim, existem outras vias alternativas para aliment-la. Explica-se que se trata de alimentao por sonda no estmago ou no intestino, segundo existirem ou no vmitos, e, caso isto no seja possvel, pode-se recorrer alimentao parenteral. Geralmente no recomendvel a alimentao parenteral, pelas complicaes que pode ter (infeces, transtornos metablicos, intolerncia a alguns dos componentes), pelos mltiplos controles de laboratrio que se tornam necessrios (anlises de sangue e urina dirias), e porque no foi demonstrado que seja mais efetiva do que outro tratamento, para estes pacientes. Quanto alimentao por sonda nasogstrica, um bom recurso, com menos riscos que a alimentao parenteral, mas tampouco utilizado com freqncia. Poder-seia dizer que seu emprego est diminundo, em todos os centros do mundo. As complicaes que podem ser observadas com ela referem-se composio da dieta que se indique, com o volume e com o ingresso calrico, que, por se tratar de uma alimentao forada, pode produzir diarria, dilatao gstrica, distenso abdominal, reteno de gua e sdio, e vmitos, com mais freqncia do que a alimentao oral (BUCARETCHI, 2003).

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Para HERSCOVICI (1997), o paciente raramente consulta de forma espontnea, seno que trazido consulta por seus familiares, ao mesmo tempo que nega sua doena. SADE BUCAL X ANOREXIA O ato de vomitar, que pode estar presente na anorexia nervosa, para o controle do peso, pode proporcionar problemas dentais srios. Sendo assim o cirurgio-dentista potencialmente o primeiro profissional da sade a diagnosticar a doena, devido s perdas de substncia dental resultantes. Tais perdas de substncia so chamadas de eroso dental ou perimlise e so causadas pela regurgitao de cido gstrico e vmito (TRAEBERT, 2001). Normalmente, os pacientes com esta doena so bastante compulsivos em seus comportamentos dirios. Sua higiene bucal bastante meticulosa, repetitiva, e muitas vezes, seguida de escovaes agressivas aps o ato de vomitar, podendo resultar em severa abraso. Considerando as idias de TRAEBERT (2001), dentre os cuidados emergenciais, encontram-se a procura pelo alvio da dor e melhora da esttica. fundamental uma abordagem de educao alimentar e sade bucal concomitante ao tratamento restaurador, principalmente entre pacientes com m higiene bucal e ataques cariognicos severos devido ingesto de grandes quantidades de carboidratos. O aconselhamento diettico no sentido de evitar alimentos e bebidas cidas, reduzindo a freqncia de sua ingesto, principalmente como ltima ingesto noturna, uma importante contribuio no tratamento dos pacientes acometidos pela doena (TRAEBERT, 2001).

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Conforme a RDA (cota diria recomendada), de 1989, o ideal a ingesto de 1200 mg/dia de clcio para pacientes de 10 a 18 anos de idade, e 800 mg/dia para pacientes entre 19 e 50 anos, e a mdia ingerida por pacientes com anorexia chega a ser entre 120 a 840 mg/dia de clcio. Por acometer mais adolescentes, incide em perodo crtico de formao do esqueleto e, portanto, uma das complicaes mais graves a reduo da massa ssea. A incidncia de osteopenia pode chegar a 90% entre estas jovens, sendo que um tero delas tem osteoporose. Seguindo o pensamento de SANTOS (2004), em condies de baixa ingesto prolongada de clcio, esse passa a ser retirado de estruturas que o contm, como os ossos, podendo provocar prejuzos de graus variveis na sua densidade mineral, desta forma a correo da ingesto de clcio e o tratamento da amenorria devem ser priorizados na abordagem destas pacientes para recuperao e/ou preveno de perda da massa ssea. PROGNSTICO TRATAMENTO O tratamento dos transtornos alimentares est baseado em abordagem multidisciplinar integrada, com participao de psiquiatras, psiclogos, clnico geral, nutricionistas, acompanhantes teraputicos, arteterapeutas, enfermeiros e educadores fsicos. Cada membro da equipe desempenha um papel pr-determinado nos vrios momentos, e nas mais variadas reas de deficincia e da necessidade do paciente. Este tratamento multidisciplinar devido ao quadro de natureza bastante complexa, requerendo tratamento igualmente complexo, devido as alteraes endcrinolgicas, nutricionais, comportamentais e psicodinmicas, ou seja, perturbaes tanto do funcionamento psquico quanto somtico (GUIMARES, 2002). Durante o tratamento de recuperao nutricional, podem-se apresentar diversos tipos de complicaes. Algumas, por se revestirem de gravidade, precisam ser detectadas e tratadas imediatamente; outras so mais leves e incluem os mal-estares digestivos referidos pelos pacientes (HERSCOVICI, 1997). A tarefa clnica se baseia, em primeiro lugar, em detectar o surgimento de possveis complicaes, evitar que apaream ou corriglas. A melhora do paciente pode ser obtida por meio de um tratamento cujo objetivo seja a recuperao do peso corporal, sem provocar aumentos bruscos de peso, com a participao

MASSA SSEA X ANOREXIA Como descreve SANTOS (2004), as pacientes anorxicas, por sua inadequada ingesto de alimentos, em geral apresentam quadro de desnutrio protico-calrica em diferentes graus, sendo uma das conseqncias nutricionais mais importantes na evoluo da AN a carncia de clcio, ocasionando perda significativa de massa ssea (osteopenia ou osteoporose), que esto diretamente relacionadas entre si. A baixa densidade ssea est, tambm, correlacionada com o tempo de amenorria, que presente na maioria dos casos. Quanto maior o tempo de amenorria, maior o desvio da normalidade encontrado na massa ssea destas pacientes, seja na coluna como no fmur.

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de um nutricionista capacitado, restituio de um hbito alimentar mais adequado a discusso sobre os fatores causadores e mantenedores do transtorno alimentar (GUIMARES, 2002). Segundo HERSCOVICI (1997) o que acontece que os pacientes podem custar a compreender que a balana simplesmente um instrumento avaliador, e no a mquina da verdade. Devem saber que em primeiro lugar necessrio que seja precisa, mas alm disso que o que est medindo o peso corporal total, e que este a soma de todos os tecidos (ossos, msculos, gordura, vsceras, etc.), e de gua do organismo, que constitu 60% do peso. Recuperao de peso e hbitos alimentares adequados, estes so um dos objetivos iniciais do tratamento, tanto do ponto de vista clnico como psicolgico (HERSCOVICI, 1997). A informao terica que estes pacientes possuem sobre a composio dos alimentos e suas calorias costuma ser muito extensa, e muito interessante o intercmbio sobre este tema que se d durante as consultas, j que surgem rapidamente alguns dos erros conceptuais, frutos dos mitos populares. Consideramos til mostrar alguns destes erros, com a informao correta, porm, por sua vez, a dose desta informao deve ser adequada. A distribuio alimentar ser feita em 4 ou 6 refeies dirias (HERSCOVICI, 1997). Para GORGATI (2002), o tratamento psicoterpico tambm indispensvel para o sucesso teraputico, ele tem sido recomendado quando os tratamentos mais breves so ineficazes, melhorando nos sintomas e na preveno de recadas, alm de recuperar a auto- estima, porm insuficiente como tratamento exclusvo, ou seja, nenhuma proposta teraputica ser efetiva sem a associao de dois ou mais mtodos. A associao da famlia nesse perodo ainda discutido. Vrios autores so favorveis adeso da famlia como fator determinante de sucesso. Outros determinam a total separao do paciente de seu meio familiar. A experincia clnica revela que uma proposta de tratamento focada exclusivamente no sintoma alimentar ou exclusivamente nos contedos psicolgicos do paciente mostra-se um tratamento parcial e incompleto. A abordagem dos princpios da teoria psicanaltica, cuja tcnica visa elaborar e resolver conflitos intrapsquicos a servio da reestruturao, reorganizao e desenvolvimento da personalidade uma das formas de tratamento utilizadas. A psicoterapia psicodinmica configura-se como uma proposta

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de tratamento para pacientes com transtorno alimentar, que tem como objetivo recuperar e fortalecer a auto-estima, auxiliar os pacientes a lidar com o sofrimento psquico e auxiliar na traduo de sensaes e afetos que permanecem distantes da conscincia (GORGATI, 2002). Esses pacientes apresentam profundas falhas na comunicao, na verbalizao do que se passa no campo de seus afetos, na interpretao dos estados emocionais e na percepo das sensaes corporais, sofrendo de um senso de ineficcia e ausncia de autonomia (GORGATI, 2002). Em casos de perda de peso superior a 40% indicado internao, com alimentao parenteral ou enteral para a reposio hidroeletroltica e recuperao de 1 a 3 Kg. A sensao de saciedade precoce ou o desconforto ps-prandial, comum nos anorxicos, indicam o uso de prcinticos para facilitar o esvaziamento gstrico. No acompanhamento ambulatorial, o uso de antagonista da serotonina tem mostrado efeitos positivos no tratamento. Ansiolticos, com o intuito de diminuir a ansiedade que antecede a refeio nesses pacientes tambm esto indicados, com resultados as vezes conflitantes. necessria a reposio de oligoelementos, vitaminas e sais minerais bem como a adequao da dieta (FARIAS, 1999). O que se procura alcanar com os pacientes com AN : a) o restabelecimento dos padres normais de alimentao; b) promover uma auto-regulao do peso corporal; c) reduzir (eliminando) atitudes purgativas ou mesmos restritivas; d) criar a mo tivao para mudanas (WILSON citado por ABREU, 2004). O tratamento acaba por se tornar muito difcil, pois, na anorexia nervosa a melhora de seu quadro, vai ter efeito sobre o peso corporal, sendo esse um dos objetivos do tratamento (colocando-as face quilo que mais temem o ganho de peso), esta a razo pela qual deve-se esperar os maiores nveis de abandono. Assim, no de se estranhar que os pacientes comecem o tratamento com pouca ou quase nenhuma inteno de progredir e cooperar. Portanto, os profissionais devem ficar surpresos se no houver alguma forma de esquiva ou sabotagem aos protocolos aos quais os pacientes so submetidas (ABREU, 2004). Segundo FARIAS (1999), ainda discutvel o efeito do tratamento sobre a evoluo final a longo prazo da doena. Alguns estudos verificaram que 40% dos pacientes recuperaram-se, 30% melhoram, 20% permanecem cronicamente afetados e 10% morrem em conseqncia da doena. Problemas

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de alimentao persistem em mais da metade desses pacientes, quanto mais cedo o diagnstico e a interveno, melhor o prognstico. A taxa de mortalidade varia na dependncia do tempo de durao do quadro, da precocidade da interveno, da presena ou no de quadros depressivos associados, do grau de desnutrio e se a anorexia complicada pela presena de purgao. Existem vrios nveis de atendimento para recuperao da sade mental e fsica dos pacientes com transtornos alimentares. A escolha de cada uma das estratgias baseada com base na evoluo do tratamento (GUIMARES, 2002). Dependendo da evoluo da doena no paciente anorxico, existem 2 tipos de indicaes para internao, com base na viso do profissional da sade: indicao para internao hospitalar completa ou indicao para internao hospitalar parcial para pacientes com Anorexia Nervosa, segundo GUIMARES (2002). Internao hospitalar parcial (Hospital-dia) As indicaes mais comuns para o programa de hospital-dia em pacientes com transtorno alimentar, segundo GORGATI (2002) so: 1) falha teraputica ambulatorial; 2) interesse e motivao do paciente e da famlia para a realizao do tratamento; 3) concordncia completa com a forma grupal de tratamento. J as contra-indicaes compreenderiam: 1) complicaes clnicas mais proeminentes; 2) ideao suicida; 3) abuso de drogas. Em relao ao insucesso nesse tipo de tratamento incluram: mais de seis anos de histria de doena, mais do que dois anos e meio de amenorria, ndice de massa corporal (IMC) menor ou igual a 16,5 (ou peso menor ou igual a 75% do esperado) admisso. Internao hospitalar completa No caso de internao completa de pacientes com Anorexia Nervosa, o peso corporal, o IMC e o estado metablico so os fatores fsicos mais importantes na sua indicao. So considerados, conforme GORGATI (2002), critrios clnicos para internao completa na Anorexia Nervosa: Peso: menos de 75% do peso mnimo esperado; IMC: abaixo da faixa de 13 a 14 kg/m2 ;

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Presena de alteraes hemodinmicas, hidroeletrolticas e metablicas importantes: hipotenso arterial grave, bradicardia, hipotermia, hipoglicemia, hipopotassemia; Alteraes fsicas indicativas de ameaa imediata sobrevivncia da paciente: disfuno cardaca, renal ou heptica, sintomas de desidratao e desnutrio graves. Quanto menor for o peso no momento da internao, maior ser a dificuldade na realimentao e, muitas vezes, pior ser o resultado teraputico (GORGATI, 2002). No que diz respeito a uma possvel recusa em se alimentar ou impossibilidade de deglutio, o ambiente hospitalar permite o uso de sonda nasogstrica ou nasoenteral, necessrias quando a alimentao no realizada de maneira adequada (mesmo com vigilncia contnua da enfermagem que ocorre normalmente). A tendncia atual parece caminhar no sentido de contemplar uma proposta de tratamento mais integrada, na qual a recuperao de peso, a melhora do quadro sintomatolgico psiquitrico e a compreenso de aspectos psicolgicos mais profundos tm pesos e importncias equivalentes (GORGATI, 2002). RESULTADOS DO TRATAMENTO Para receber alta de internao os pacientes devem comer voluntariamente a dieta proposta, com aumento progressivo de peso. Ainda segundo HERSCOVICI (1997), os exames de laboratrio mostram normalmente, para pacientes com anorexia nervosa, alteraes como: na hemoglobina, linfcitos < 1500/mm, eritrossedimentao < 5 mm, uria > 20 mg %, albuminemia > 4g%, calemia < 4 meq, colesterol total 200-570 mg %, tomografia computadorizada cerebral com atrofia, densidade urinria < 1005. As atitudes alimentares observadas so: preocupao pela comida; evitao dos carboidratos, por serem considerados alimentos engordantes; escolha de produtos dietticos e alimentos ricos em protenas; ingesto lenta de pequenos pedacinhos; hbitos de guardar comida; pedido de que a faam; prazer em preparar alimentos para que outros os comam, mistura extravagante dos alimentos, interesse em conhecer e controlar o ingresso calrico de suas refeies e sua relao com o desgaste energtico (DUNKER, 2003).

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CONSIDERAES FINAIS A Anorexia Nervosa um dos transtornos psiquitricos alimentares que mais tem crescido no mundo atual. Como vimos ela trs tona conflitos internos que em algum momento da vida acabam por eclodir, seja em mulheres, homens, crianas, gestantes ou at pacientes ps gastroplastia. uma tentativa de ser auto-suficiente. a negao de qualquer fraqueza e de todas as necessidades, que acaba por criar esse caos emocional em pessoas suscetveis a esse transtorno alimentar. No de se espantar que quem passa, ou passou por uma fase anorxica tenha que ter um acompanhamento multiprofissional em sua trajetria de vida, afinal as recidivas so freqentes. Toda essa inquietude interna, caos emocional por qual passam alguns indivduos, remonta geralmente a infncia, e tem suas mais variadas causas, sejam elas familiares, culturais ou at mesmo sociais. A sociedade muitas vezes acaba por determinar o padro corporal esttico a ser seguido. V -se que quem est passando por essa fase, ao mesmo tempo em que procura total independncia em um dos quesitos da sua vida (o corpo, a restrio alimentar severa), contraditoriamente, um ser frgil e dependente em outros aspectos. O papel do nutricionista melhorar a relao do paciente para com o corpo e o alimento, acabando com comportamentos inadequados e promovendo hbitos saudveis. Sendo assim, conclui-se com este artigo, que o alimento ultrapassa a funo de apenas sanar a fome fsica, e que de forma subjetiva passa a representar a necessidade de afeto e carinho, tornando-se portanto rduo e trabalhoso o manejo com os portadores de transtorno alimentar, em especial a anorexia nervosa, exigindo assim intensa participao da famlia do paciente e extremo cuidado por parte dos profissionais da sade, dentre eles especialmente o nutricionista.

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