CARDIOTOCOGRAFA INTRAPARTO. DEFINICIN ESTANDARIZADA.

LIMITACIONES

Mara Paz Carrillo Badillo Alberto Puertas Prieto

Control Fetal Intraparto La posibilidad de reconocer la existencia de vida fetal mediante la aplicacin de la oreja al vientre materno fue descrita al principio del siglo XIX. Durante este siglo el inters en identificar no slo la existencia de latido sino tambin de patrones de frecuencia cardiaca compatibles con el bienestar fetal hizo que se desarrollara la tcnica de auscultacin, as Pinard dise su versin del estetoscopio en 1876. Al principio del siglo XX la auscultacin del latido fetal durante el parto era una prctica habitual. A partir de la aplicacin del principio Doppler en 1964, la monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal experiment un importante desarrollo, que permiti la aparicin de los monitores cardiotocogrficos que utilizamos en la actualidad. El anlisis del pH y equilibrio cido-base en calota se desarroll en Alemania durante los aos sesenta y se introdujo como una tcnica adyuvante a la monitorizacin cardaca fetal continua, para mejorar su especificidad.1 El objetivo principal de la monitorizacin fetal intraparto es la prevencin de resultados perinatales adversos identificando la acidemia hipxica fetal en un momento en que todava es reversible. Sin embargo, hay diversos factores que influyen en el desarrollo y la gravedad del dao tisular por la anoxia as que, la relacin entre la acidosis metablica y la hipoxia cerebral es compleja; de hecho, el grado de acidosis existente durante el parto no tiene porqu relacionarse directamente con el dao tisular2. La incidencia de la acidosis metablica es entre 0.5-2% y, afortunadamente, el dao neurolgico fetal es tambin raro.3,4 Estas bajas prevalencias hacen que, estadsticamente, sea difcil encontrar beneficios de la monitorizacin de la frecuencia cardiaca durante el parto puesto que, adems menos del 20% de los dficits neurolgicos estn causados por asfixia intraparto5,6 e incluso algunos de estos casos pueden tener origen anteparto. Para realizar un diagnstico de parlisis cerebral como resultado de una hipoxia intraparto deben cumplirse determinados criterios que incluyen la evidencia de acidosis metablica (ph<7.00 y dficit de bases 12mmol/l), encefalopata neonatal de moderada a severa y la presencia de tipos especficos de parlisis cerebral (tipo disquintico o cuatripljica espstica). Igualmente debe existir la evidencia de

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa un suceso hipxico que ocurra inmediatamente antes o durante el parto (Grado de recomendacin A).7 Aunque el empleo de la cardiotocografa se ha generalizado, los resultados que de ello se han obtenido son contradictorios. Durante los aos 1972-76 se publicaron una serie de estudios que comunicaban una disminucin de la mortalidad perinatal en las gestantes a las que se les realiz una monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal en comparacin con los casos de monitorizacin intermitente o bien, sin monitorizacin; sin embargo, eran estudios observacionales con las limitaciones que esto conlleva.8,9 La monitorizacin electrnica fetal fue introducida con el objetivo de reducir las tasas de mortalidad perinatal y parlisis cerebral. Esta reduccin no se ha demostrado10,11 y, por el contrario, se ha producido un aumento en las intervenciones sobre la madre: cesrea, partos vaginales operatorios y el empleo de anestesia.12 Sin embargo, la falta de mejora de los resultados neonatales e incluso, el aumento de las intervenciones obsttricas hay que valorarlo cuidadosamente dada la baja incidencia de los resultados neonatales adversos que la monitorizacin pretende disminuir. La cardiotocografa es una prueba altamente sensible aunque presenta una baja especificidad. Por otro lado, la prevalencia del problema que intenta diagnosticar es baja, lo que resulta en una alta tasa de falsos positivos y un pobre valor predictivo positivo. Si se aumentara la especificidad del test entonces la cardiotocografa sera falsamente tranquilizadora, con una disminucin de la sensibilidad, es decir, habra una reduccin en la deteccin de fetos potencialmente comprometidos. Estas caractersticas implican por un lado que en el caso de la aparicin de un registro cardiotocogrfico patolgico debe completarse la valoracin con otras tcnicas que nos aseguren el estado fetal y, por otro lado, que la demostracin de los resultados del empleo de la cardiotocografa requerira un nmero muy elevado de casos.

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Control Fetal Intraparto AUSCULTACIN INTERMITENTE VERSUS MONITORIZACIN CONTINUA En los estudios realizados se comprueba como el empleo de monitorizacin continua en comparacin con la monitorizacin intermitente produce un aumento en la tasa de partos operatorios (cesreas y operatoria vaginal) as como, no hay diferencias en las puntuaciones en test de Apgar y en el nmero de ingresos en la UCI neonatal ni tampoco se evidencia una reduccin en la mortalidad perinatal; slo se evidencia una disminucin en el nmero de convulsiones neonatales.12,13,14,15 Se acepta, por tanto, que la auscultacin intermitente puede ser recomendable en un nmero de gestantes que al inicio del parto son de bajo riesgo y que tienen pocas posibilidad de desarrollar complicaciones intraparto (Grado de recomendacin A). Sin embargo, hay que llevar a cabo cuidadosamente la pauta de monitorizacin en la auscultacin intermitente, las pacientes que pueden beneficiarse y establecer unos criterios claros que hagan pasar a la monitorizacin continua. En aquellos casos de gestantes sanas y con un embarazo sin riesgo debera ofrecerse y recomendarse la posibilidad de auscultacin intermitente para la valoracin del bienestar fetal (Grado de recomendacin A y nivel de evidencia Ib).16 La auscultacin intermitente debe ser realizada mediante sistema Doppler mejor que con el estetoscopio de Pinard. En fase activa de parto, la auscultacin debe realizarse tras la contraccin durante al menos 60 segundos y, al menos, cada 15 minutos en la primera fase y cada 5 minutos en la segunda fase (Grado de recomendacin A y nivel de evidencia Ib). La monitorizacin continua debe ofrecerse y recomendarse en gestaciones que estuvieran previamente con auscultacin intermitente si la lnea de base es <110 lpm o >160 lpm, hay evidencia de deceleraciones o aparece algn factor de riesgo intraparto (Grado de recomendacin A y nivel de evidencia Ia). La monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardiaca fetal debe ofrecerse y recomendarse en las gestaciones de alto riesgo en las que 11

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa existe una mayor posibilidad de muerte perinatal, parlisis cerebral o encefalopata neonatal (Grado de recomendacin B y nivel de evidencia Ib). Las indicaciones de monitorizacin fetal continua son amplias incluyendo (Nivel de evidencia IIa): 1. Factores anteparto: A. Maternos: Hipertensin, diabetes, hemorragia anteparto, otras enfermedades maternas (renal, cardiaca, vascular, anemia grave, hipertiroidismo). B. Fetales: Feto pequeo (CIR, constitucional), prematuridad, oligoamnios, gestaciones mltiples, presentacin de nalgas, Doppler patolgico en arteria umbilical. 2. Factores intraparto: A. Maternos: Sangrado vaginal, infeccin intrauterina, analgesia epidural. B. Del parto: Cesrea anterior, Rotura prematura de membranas prolongada, parto inducido, parto estimulado, hipertona uterina. C. Fetales: Lquido amnitico meconial, gestacin postrmino, auscultacin fetal patolgica.

INTERPRETACIN DE LA MONITORIZACIN ELECTRNICA FETAL Experimentalmente se ha comprobado cmo la hipoxia produce modificaciones en la frecuencia cardiaca fetal. Puesto que la frecuencia cardiaca y sus alteraciones se producen por la actuacin de los sistemas simptico y parasimptico, podemos suponer que las alteraciones del patrn de la frecuencia cardiaca son indicadores fiables de la hipoxia fetal. 17 La valoracin del registro cardiotocogrfico requiere en primer lugar una descripcin estandarizada de los patrones normales y, por supuesto, un conocimiento de los mismos. Las instituciones donde se atienden partos, tienen la responsabilidad de asegurar que los clnicos puedan demostrar su competencia en la interpretacin de las distintas pruebas de control fetal (Grado de recomendacin C).

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Control Fetal Intraparto Descripcin de los patrones de frecuencia cardiaca fetal 1,18 Lnea de base: El nivel medio de la frecuencia cardiaca fetal cuando es estable, excluyendo las aceleraciones y deceleraciones. Se determina durante un tiempo de 5-10 minutos y se expresa en latidos por minuto. Los fetos prematuros tienden a tener valores cercanos al lmite superior del rango de normalidad. La tendencia a una elevacin progresiva en la lnea de base es tan importante como el valor absoluto de sta. Lnea de base normal Bradicardia moderada Bradicardia marcada Taquicardia moderada Taquicardia marcada 120-160 lpm 100-120 lpm <100 lpm 160-180 lpm >180 lpm

Variabilidad de la lnea de base: Es la fluctuacin de la lnea de base que ocurre por minuto. Se calcula midiendo la diferencia en latidos por minuto entre los picos mximo y mnimo de fluctuacin durante un segmento de un minuto. Variabilidad normal Variabilidad disminuida Ritmo silente Variabilidad aumentada 5-25 lpm entre contracciones 3-5 lpm <3 lpm >25 lpm (ritmo saltatorio)

Aceleraciones: Elevaciones transitorias de la frecuencia cardiaca de al menos 15 lpm y duracin mnima de 15 segundos aunque menor de 2 minutos. Por debajo de la semana de gestacin 32 la elevacin es de al menos 10 lpm y duracin mnima de 10 segundos. La aceleracin prolongada dura ms de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si dura ms de 10 minutos se considera un cambio de la lnea de base. Deceleraciones: Episodios transitorios de disminucin de la frecuencia cardiaca por debajo de la lnea de base. Pueden ser: a. Deceleraciones precoces: Son uniformes, repetitivas, de forma especular a la contraccin, comienza precozmente con la contraccin y regresa a la lnea de base al final de la contraccin. 13

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa b. Deceleraciones tardas: Uniformes, repetitivas, son un descenso de la frecuencia cardiaca que se inicia desde la mitad hacia el final de la contraccin y presenta un nadir con un decalaje mayor de 20 segundos en relacin al pico de la contraccin, finalizando despus de sta. c. Deceleraciones variables: Son un descenso intermitente, peridico de la frecuencia cardiaca, con un comienzo y finalizacin rpidos. La relacin en el tiempo con la contraccin es variable, puede ocurrir de forma aislada aunque habitualmente coinciden con la dinmica. Se denominan deceleraciones variables atpicas cuando presentan prdida del ascenso primario o ascenso secundario, prdida de variabilidad durante la deceleracin, continuacin de la lnea de base a un nivel ms bajo, retorno prolongado a la lnea de base, ascenso secundario prolongado o bien, es bifsica. d. Deceleracin prolongada: En un descenso brusco en la frecuencia cardiaca a niveles por debajo de la lnea de base al menos durante ms de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si la deceleracin dura ms de 10 minutos se considera un cambio en la lnea de base. Patrn sinusoidal: Hay una oscilacin regular de la variabilidad a largo plazo de la lnea de base semejando una onda. Este patrn ondulante tiene una duracin de al menos 10 minutos con un periodo relativamente fijo de 3-5 ciclos por minuto y una amplitud de 5-15 lpm por encima y debajo de la lnea de base. No hay variabilidad a corto plazo de la lnea de base.

Hallazgos del registro cardiotocogrfico y resultados neonatales La correcta valoracin del registro cardiotocogrfico requiere una definicin del registro normal en funcin de los resultados neonatales obtenidos con variables semejantes. Por tanto, hay una serie de estudios que evalan la relacin existente entre hallazgos individuales del registro y determinados resultados o bien, cmo la extensin o duracin del hallazgo anormal puede relacionarse con el resultado obtenido.

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Control Fetal Intraparto 1. Lnea de base, bradicardia, taquicardia Hay evidencia de que la lnea de base experimenta una disminucin gradual con el avance de la gestacin desde la semana 30, de igual forma que hay un incremento de la variabilidad y del nmero de ascensos. Hay dos estudios que evalan resultados neonatales en fetos que presentan bradicardia o taquicardia sin otros factores de riesgo; segn estos autores la bradicardia o taquicardia aisladas presentan un valor predictivo muy bajo para pH arterial menor de 7,20 en cordn, aunque ste aumenta directamente con la duracin y grado de la alteracin. Por tanto, en ausencia de infeccin una lnea de base aislada de 110-119 lpm no parece asociarse con resultados neonatales adversos, aunque en presencia de otras alteraciones del registro cardiotocogrfico o si ha habido una disminucin de la lnea de base deben realizarse otros estudios.19,20 2. Variabilidad de la lnea de base En el estudio realizado en 1996 por Nelson y cols se demuestra que hay un importante ascenso del riesgo de parlisis cerebral en relacin con la disminucin en la variabilidad de la lnea de base, aunque no se establece el lmite de variabilidad para dicha asociacin.21 Segn los resultados comunicados por Samueloff y cols, la mayor sensibilidad para la deteccin de acidosis neonatal o puntuacin en el test de Apgar inferior a 7 a los cinco minutos, se obtiene utilizando un corte en la variabilidad de la lnea de base de 5 lpm para la amplitud y de cinco ciclos por minuto para la frecuencia, pero a la vez hay una disminucin de la especificidad.22 3. Aceleraciones La presencia de aceleraciones es un buen predictor de un resultado perinatal adecuado. La observacin de ms de dos aceleraciones en un registro cardiotocogrfico de 20 minutos tiene una sensibilidad de un 97% para una puntuacin mayor de 7 a los cinco minutos en el test de Apgar. El nmero de aceleraciones puede ser menor en gestaciones de menos de 30 semanas, al igual que la elevacin puede ser por debajo de 15 lpm.23

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Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa 4. Deceleraciones precoces No se han encontrado diferencias significativas en las puntuaciones en el test Apgar entre fetos con o sin deceleraciones precoces en el registro cardiotocogrfico, sin embargo, en los estudios realizados al respecto slo se analiza la presencia o no de estas deceleraciones y no se incluye su duracin. Tampoco se ha encontrado relacin entre la presencia de deceleraciones precoces y la acidosis metablica. 24,25 5. Deceleraciones tardas La presencia de mltiples deceleraciones tardas muestra una clara relacin con el riesgo de parlisis cerebral; riesgo que aumenta si existe concomitantemente una prdida de variabilidad de la lnea de base. Esta alteracin cardiotocogrfica tiene una alta sensibilidad en la prediccin de anormalidades neurolgicas en exploraciones posteriores.26 Tambin se ha apreciado una relacin de las deceleraciones tardas con puntuaciones bajas en el test de Apgar27,28 y con la aparicin de acidosis metablica.29,3 6. Deceleraciones variables La existencia de deceleraciones variables aisladas no ha mostrado relacin con un mal resultado perinatal en base a las puntuaciones en el test de Apgar y acidosis metablica; por el contrario s muestran asociacin con la presencia de otras alteraciones cardiotocogrficas como cambios en la lnea de base y variabilidad disminuida.30,31 Por otro lado, si las deceleraciones variables son atpicas s se ha establecido relacin con resultados perinatales adversos. 7. Deceleracin prolongada Por la naturaleza de este tipo de deceleracin es difcil encontrar la relacin entre la duracin de la alteracin cardiotocogrfica y el resultado neonatal. En un estudio realizado por Cardoso y cols32 la disminucin de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de 90 lpm independientemente de una baja variabilidad o no, o bien, de la existencia o no de aceleraciones se asoci con

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Control Fetal Intraparto valores significativamente ms bajos de pH en arteria. Sin embargo, no est claro si cuando la duracin era de diez minutos tena la misma relacin. El porcentaje de neonatos acidticos aumenta conforme lo hace el grado de bradicardia.20 8. Patrn sinusoidal Parece ser que excepto en el caso de la existencia de anemia fetal, el patrn sinusoidal no se relaciona con resultados neonatales adversos.33 Sin embargo, hay que tener en cuenta que este patrn cardiotocogrfico es raro, ha tenido diversas definiciones y que, por supuesto, hay que valorar la duracin. En la prctica clnica, si aparece un patrn sinusoidal, hay que descartar la existencia de una hemorragia fetomaterna. En conclusin:1 La mayora de las alteraciones del registro cardiotocogrfico, con la excepcin de las deceleraciones tardas, si aparecen de forma aislada son pobres predictores de un mal resultado neonatal. La taquicardia y bradicardia sin otras anomalas o factores de riesgo asociados no se asocian con un resultado perinatal adverso. El valor predictivo de la variabilidad de la lnea de base disminuida no est an establecido. La presencia de aceleraciones se asocia con un buen resultado perinatal. La repeticin de deceleraciones tardas se relaciona con un riesgo elevado de parlisis cerebral, acidosis en arteria umbilical y una puntuacin en el test de Apgar menor de 7 los cinco minutos. La disminucin de la variabilidad junto con deceleraciones tardas o variables se asocia con un aumento del riesgo de parlisis cerebral. Las deceleraciones variables atpicas se asocian con mayor riego de acidosis en arteria umbilical y puntuacin en el test de Apgar menor de 7 los cinco minutos.

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Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa Las deceleraciones prolongadas se asocian con un resultado perinatal adverso. Cuando hay asociacin de diversos patrones anormales, este registro se asocia con un aumento en encefalopata neonatal, las tasas de parlisis cerebral, acidosis neonatal y puntuacin en el test de Apgar menor de a los cinco minutos.

CLASIFICACIN DE LOS REGISTROS DE CARDIOTOCOGRAFA Como se ha comentado anteriormente es fundamental el conocimiento de los patrones en monitorizacin cardiotocogrfica compatibles con el bienestar fetal as como los que pueden suponer la existencia de un riesgo de prdida de ste. Igualmente, deben existir unos mtodos de realizacin uniformes y unos criterios universales para su interpretacin. A ste respecto hay diversas clasificaciones que establecen la normalidad de un registro cardiotogrfico y, por tanto, tambin, los patrones "no tranquilizadores" aunque an no existen criterios uniformes. La monitorizacin continua tanto de la frecuencia cardiaca fetal como de la dinmica uterina puede llevarse acabo mediante transductores externos o internos en funcin de las necesidades (obesidad, gestacin gemelar, cesrea anterior) o contraindicaciones (placenta previa, enfermedad genital activa, etc.) La velocidad del trazado puede situarse en 1-3 cm/minuto en funcin de la familiaridad existente para su interpretacin. Se aconseja una sensibilidad en la escala de 20 lpm y un rango en el papel del trazado de 50-210. 1. DUBLIN 15 Normal Lnea de base 120-160 lpm Variabilidad de la lnea de base >5 lpm Presencia de aceleraciones Ausencia de deceleraciones No tranquilizador Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad >5 lpm

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Control Fetal Intraparto Deceleraciones variables leves (amplitud menor de 50 lpm

independientemente de la duracin o >50 lpm y >30 segundos) Deceleraciones precoces Variabilidad disminuida 3-5 lpm Sospechoso Taquicardia marcada (>180 lpm) Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm) Bradicardia moderada (120-100 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm) Variabilidad mnima (<3 lpm) Deceleraciones variables moderadas (amplitud >50 lpm con duracin >30 segundos y<60 segundos) Amenazador Taquicardia marcada (>180 lpm) con variabilidad reducida (3-5 lpm) Bradicardia marcada (<100 lpm) prolongada Deceleraciones tardas Deceleraciones variables profundas (>50 lpm con duracin >60 segundos) Actuacin: Los registros cardiotocogrficos sospechosos o patolgicos requieren medidas conservadoras seguidas por la toma de una muestra de sangre fetal o el parto segn precise. 2. FIGO 34 Normal Lnea de base 110-150 lpm Variabilidad 5-25 lpm Sospechoso Lnea de base entre 100-110 lpm o 150-170 lpm Variabilidad de la lnea de base entre 5-10 lpm durante >40 minutos o >25 lpm Deceleraciones variables

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Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa Patolgico Lnea de base <100 lpm o >170 lpm Variabilidad de la lnea de base <5 lpm durante >40 minutos Deceleraciones variables graves Deceleraciones precoces graves repetidas Deceleraciones prolongadas Deceleraciones tardas Ritmo sinusoidal Actuacin: Los registros cardiotocogrficos sospechosos o patolgicos requieren medidas conservadoras seguidas por la toma de una muestra de sangre fetal o el parto segn precise. Cuando se presenta un registro cardiotocogrfico preocupante debemos finalizar los posibles factores agravantes como es la infusin de oxitocina, realizar maniobras para mejorar el flujo uterino como cambiar la posicin materna, hidratacin materna, parar la estimulacin uterina, amnioinfusin, modificar la tcnica del pujo y/o aplicar oxigenoterapia a la madre; de igual forma, hay que realiza medidas adicionales del bienestar fetal mediante la estimulacin de la calota, toma de una muestra de sangre fetal para la determinacin del pH o bien, otras tcnicas adyuvantes como pulsioximetra fetal, etc.

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Control Fetal Intraparto BIBLIOGRAFA

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