Cncer gstrico Autor(es) 1 Fbio Pinatel Lopasso Nov-2007 1 - Quais as informaes bsicas sobre a incidncia do adenocarcinoma gstrico?

A incidncia ajustada por idade de adenocarcinoma gstrico, no Japo e na Coria em 2001, foi de 70 por 100 mil no sexo masculino e de 28,6 e 25,7 por 100 mil entre as japonesas e coreanas, respectivamente. No Brasil, entre os anos de1979 e 2002, a taxa de mortalidade por 100 mil habitantes declinou entre os homens de 16,5 para 11,4 e, entre as mulheres, de 7,5 para 4,6. A estimativa para o ano de 2006 da ordem de 23.200 casos novos distribudos entre 14.970 homens e 8.230 mulheres. Neste mesmo ano, as incidncias estimadas por 100 mil habitantes por regio foram maiores nas regies sul e sudeste com 22,97 e 20,29, respectivamente, se comparadas com as das regies centro-oeste, nordeste e norte com taxas respectivas de 13,29, 9,07 e 10,7 segundo as prospeces do INCA. 2 - Quais os fatores alimentares hipoteticamente de risco para o adenocarcinoma gstrico? A aderncia a dietas com menos sal e alimentos defumados, menos nitratos e nitritos comumente usados na conservao de carnes embutidas e com menos aminas secundrias adicionadas a corantes de alimentos industrializados tem sido identificada, em estudos casocontrole, como fator de risco menor. Estes ingredientes da dieta parecem induzir gastrite atrfica e sustentar na luz gstrica um ambiente rico em compostos mutagnicos como os Nnitrosos. A concentrao destes compostos parece reduzir com a ingesto de clcio e vitaminas A e C que, por isto, desempenham papel protetor. O adenocarcinoma do fundo gstrico tem 2 a 3 vezes mais risco de aparecer em fumantes arrolados em estudos casocontrole. 3 - Como a bactria Helicobacter pylori age como fator mutagnico de risco para o adenocarcinoma gstrico? A bactria Helicobacter pylori um carcingeno humano reconhecido pela International Agency for Research on Cancer (IARC) e parece estar associada ao cncer gstrico. A infeco por mais de 10 anos parece elevar o risco. O Helicobacter pylori capaz de induzir leses (gastrites) na mucosa gstrica e de ligar-se ao antgeno do grupo sangneo A de Lewis, cujos portadores tm maior risco para a neoplasia. O Helicobacter pylori um ativador importante do fator nuclear NF-kappa B nas clulas epiteliais do estmago, o qual d incio gastrite com a liberao de radicais de oxignio que podem lesar o DNA das clulas epiteliais gstricas. 4 - Quais fatores de risco para adenocarcinoma gstrico esto associados a prcondies detectadas no histrico pessoal? As pr-condies exclusivamente associadas ao adenocarcinoma gstrico so: adenoma gstrico, histria familial de cncer gstrico, PAF (polipose adenomatosa familial), CCHNP (cncer do clon hereditrio no associado a polipose colnica), sndrome de Peutz-Jeghers, doena de Mntrier, gastrectomia parcial prvia, leses ulceradas gstricas indolentes ou refratrias a cicatrizao duradoura.

Deve-se realizar a endoscopia digestiva alta (EDA) a cada 1 a 2 anos em pacientes com estes antecedentes. 5 - H herana familial no adenocarcinoma gstrico? Quase 10% dos adenocarcinomas gstricos so causados por herana familial. H famlias com mutaes germinativas nos genes p53 (sndrome de Li-Fraumeni) e BRCA2. Mutaes germinativas no gene que codifica a produo da protena E-cadherina, uma molcula de
1

Professor Docente Livre da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Assistente do Servio de Cirurgia do Estmago e Intestino Delgado da IIa. Diviso de Clnica Cirrgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

www.medicinaatual.com.br

adeso celular, parece justificar a predisposio autossmica dominante familial para 1% a 3% dos cnceres gstricos difusos com penetrncia de cerca de 70%. A mutao da E-cadherina d suporte lgico para a gastrectomia total profiltica, porque 100% dos portadores iro desenvolver o carcinoma gstrico. 6 - Quais so as definies da mais usada classificao antomo-patolgica do adenocarcinoma gstrico (a de Laurn)? O adenocarcinoma gstrico pode se apresentar como tipos intestinal, difuso e misto. Nos adenocarcinomas gstricos intestinais, as clulas malignas formam estruturas semelhantes a glndulas funcionantes do trato gastrintestinal. No tipo difuso, as clulas malignas perdem a coeso. O tipo misto abriga ambas as apresentaes histopatolgicas. 7 - Como se define o adenocarcinoma gstrico precoce e o avanado? Nos carcinomas precoces, a leso no infiltra alm da submucosa independentemente se existirem ou no linfonodos comprometidos. Podem apresentar-se como: protusos ou tipo I, superficial ou tipo II que so subdivididos em: o elevado ou IIa, o plano ou IIb, o deprimido ou IIc ulcerado ou tipo III.

As leses, representadas na figura 1, podem apresentar quaisquer dimetros.

Figura 1. Tipos de adenocarcinoma gstrico precoces. O adenocarcinoma gstrico avanado invade a parede gstrica mais profundamente, para alm da submucosa. A morfologia da apresentao macroscopicamente avanada caracterizada pelos descritores de Borrmann (figura 2): I elevado, II ulcerado, III lcero-infiltrativo, IV infiltrativo.

Figura 2. Adenocarcinomas gstricos avanados - Classificao de Borrmann. 8 - Como funcionaria a seqncia "etiolgica" gastrite adenocarcinoma gstrico? A suposta transformao do epitlio normal at o cncer do tipo intestinal tem sido descrita como uma seqncia de condies que ocorrem na mucosa. A condio inicial seria a gastrite. Ela atrofiaria a mucosa que assume o aspecto de gastrite atrfica seguida por metaplasia intestinal, atipias e carcinoma. Estas etapas so identificadas na patognese do tipo difuso. Apenas a gastrite crnica, que associada infeco pelo Helicobacter pylori, participaria da seqncia no tipo difuso ou indiferenciado. A correlao entre estas condies prneoplsicas e a ecloso do cncer de ambos os tipos no est demonstrada histogeneticamente. Em carcinomas com menos de 0,5 cm, estas etapas no esto caracterizadas na mucosa vizinha leso neoplsica. A leso do DNA celular do hospedeiro www.medicinaatual.com.br

pelos componentes do genoma do H. pylori pode acontecer antes da gastrite grave causada pela infeco por esta bactria. 9 - O que so linfonodos N1, N2 N3 no cncer gstrico? A Japanese Research Society for Gastric Cancer estabelece que linfonodos N1 so os localizados na crdia direita e esquerda, curvatura maior e menor, supra e infrapilricos. Os linfonodos N2 esto ao longo das artrias gstrica esquerda, heptica comum, esplnica, heptica prpria, tronco celaco e hilo esplnico. Os linfonodos N3 esto no ligamento hpatoduodenal, posterior cabea do pncreas, raiz do mesentrio, paraesofgicos e diafragmticos. De modo aproximado correspondem aos linfonodos que so retirados durante a disseco (D) linfonodal D1, D2 e D3 respectivamente. No se pode confundi-los com a nominao do estadiamento da UICC para a qual N0 significa ausncia de linfonodos acometidos, N1 significa existncia de 1 a 6 linfonodos acometidos, N2 significa acometimento de 7 a 15 linfonodos e N3 descreve quando h mais de 15 linfonodos envolvidos pela disseminao linftica do adenocarcinoma gstrico. 10 - Quais so os descritores T para o tumor primrio da UICC? Tx: o T, embora presente, no pode ser avaliado T0: o T no evidente Tis: o T est na mucosa sem invaso da lmina prpria (carcinoma in situ) T1: o T invade a lmina prpria T2a: o T invade a muscular prpria T2b: o T invade a subserosa T3: o T invade a serosa T4: o T invade estruturas adjacentes 11 - Quais so os sinais e sintomas do adenocarcinoma gstrico? Os principais so: dor abdominal vaga, dispepsia de incio recente, anorexia e perda de peso em 95% dos pacientes, vmitos se o tumor for distal, disfagia se o tumor for proximal ou da crdia, saciedade precoce pela perda da distenso por infiltrao da parede gstrica, anemia ferropriva, hemorragia digestiva alta imperceptvel ou declarada por hematmese ou melena, disseminao metasttica visvel como linfonodos na fossa supraclavicular esquerda, axilares esquerdos ou peri-umbilicais, metstases detectveis ao exame retal no fundo de saco peritoneal e ao exame ginecolgico nos ovrios.

12 - Quais os diagnsticos diferenciais do cncer gstrico? Os principais diagnsticos diferenciais so: lcera pptica, linfoma gstrico, tumores estromais, tumores carcinides, doena de Mntrier, doena de Crohn, infiltrao amilide, sfilis gstrica, tuberculose gstrica, plipos e adenomas gstricos.

13 - Quando a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser solicitada em relao suspeita de cncer gstrico? A EDA deve ser solicitada para esclarecer queixas gstricas de qualquer natureza que estejam em curso por mais de duas semanas com ou sem abordagem teraputica ou, que tendo desaparecido, ressurjam em qualquer tempo a partir de 4 semanas. Se o paciente pertence a www.medicinaatual.com.br

algum grupo de risco ou estiver com mais de 45 anos, a EDA deve ser solicitada na primeira entrevista. Bipsias devem ser colhidas de reas de suposta gastrite, de pequenas elevaes ou espessamentos da mucosa, de leses ulceradas e de pequenas eroses localizadas especialmente no fundo e corpo gstrico. 14 - Que atitude tomar frente ao resultado de benignidade histopatolgica da bipsia endoscpica de uma leso ulcerada gstrica com alguns indcios de malignidade? A conduta tratar com medicao antiulcerosa por 3 ou 4 semanas e, a seguir, repetir a bipsia endoscpica da leso residual ou mesmo que seja da cicatriz remanescente. A chance de deteco do componente neoplsico da leso ulcerada original muito maior nesta eventualidade. 15 - Qual o papel da ultra-sonografia embarcada no endoscpio para o diagnstico do adenocarcinoma gstrico? A associao com a sonda do ultra-som embarcado no endoscpio (EDA-USA) fornece informaes sobre a profundidade o tumor e sobre o estado linfonodal perigstrico. A acurcia para a determinao da profundidade da invaso de apenas 82%, inferior quela que o endoscopista treinado consegue. Linfonodos mais distantes podem no ser detectados pela EDA-USA. A acurcia de apenas 50% a 87% na determinao do estado linfonodal completo. 16 - Qual a confiabilidade da tomografia computadorizada na caracterizao completa do adenocarcinoma gstrico? A tomografia computadorizada (TC) tem sensibilidade de 88% para a deteco do tumor e de apenas 58% para deteco da infiltrao da parede. A sensibilidade para definio do estado linfonodal perigstrico muito varivel, de 25% a 86%, de modo que, em geral, no um mtodo inteiramente fidedigno para a determinao da extenso da doena em todas as suas apresentaes. 17 - A ressonncia nuclear magntica detm vantagens sobre a tomografia computadorizada no estadiamento do adenocarcinoma gstrico? A ressonncia nuclear magntica (RNM) um mtodo dispendioso, sujeito a influncia de artefatos de movimentao e ressente-se de um meio de contraste oral adequado. Contudo, tem capacidade multiplanar melhor, no usa radiao ionizante e pode ser empregada em pacientes com hipersensibilidade a contrastes. Ela pode ter maior acurcia para a determinao da infiltrao da parede gstrica no adenocarcinoma gstrico em comparao com a TC, 81% contra 73 %, no entanto, para a determinao do estado linfonodal, a acurcia inferior, 65% contra 73%. 18 - Como a tomografia por emisso de psitrons (PET-TC) funciona e pode contribuir para o estadiamento do adenocarcinoma gstrico? O adenocarcinoma gstrico pode ser visualizado por esta tcnica em quase 75% dos pacientes e, usando uma medida de captao em reas de interesse da imagem obtida, o valor de captao padro (ou SUV na lngua inglesa), pode-se demonstrar que h uma associao significante entre o SUV no tumor e a profundidade de invaso, tamanho do tumor e linfonodos acometidos. No entanto, a acurcia na deteco linfonodal consideravelmente menor do que a observada com a TC por perda da sensibilidade, 23,3% contra 65%. O adenocarcinoma gstrico precoce pobremente detectado pelo PET-FDG. A sobrevida parece ser consideravelmente menor entre os pacientes com SUV maior que 4. Ndulos distantes isolados podem ser detectados e alterar o retrato da disseminao da doena, pois a acurcia mdia nesta deteco de 80%, superior verificada com a TC, que de 60%. Na realidade, uma das aplicaes do PET a confirmao de ndulos potencialmente malignos cuja existncia no tenha sido considerada definitiva a TC, ou seja, pode estabelecer o estdio M1 em casos previamente classificados de M0 TC. 19 - Qual a contribuio da laparoscopia para o estadiamento do adenocarcinoma gstrico? A laparoscopia como mtodo de estadiamento no adenocarcinoma gstrico permite a identificao de implantes peritoneais e pequenas metstases hepticas cujas dimenses esto abaixo da capacidade de resoluo dos mtodos de imagem. Ela permite a colheita de lavados peritoneais para exame citopatolgico, cuja positividade para clulas neoplsicas remete o caso para o estdio IV. Isto antecipa o resultado de um dos procedimentos que faz parte da interveno por via laparotmica, em que se pesquisa clulas neoplsicas no www.medicinaatual.com.br

centrifugado de 100 ml colhidos aps instilao cavitria de soluo salina. A aplicao da tcnica da transcriptidase reversa (PCR) para a deteco do antgeno carcinoembrinico (CEA) pode levar, na presena de citologia positiva, o caso para o estdio IV mesmo na ausncia de metstases visveis no peritnio. A sobrevida de 5 anos de pacientes com adenocarcinoma gstrico com citologia positiva do lavado peritoneal de apenas 2% e um fator independente de prognstico de recidiva peritoneal. Nos casos em que o esfregao para a contagem de clulas mostra mais de 10 clulas por lmina, a sobrevida de 3 anos pode ser nula. Estas definies so aplicadas para o lquido asctico colhido por meio de paracentese. 20 - A bipsia de linfonodos perifricos palpveis no exame fsico muda a conduta no adenocarcinoma gstrico? A bipsia de linfonodos perifricos detectados no exame fsico pode ser por disseco a cu aberto ou por puno transcutnea com agulha guiada por ultra-sonografia. Embora a positividade destas pesquisas possa levar o caso para o estdio IV, a oportunidade da sua realizao depende da apresentao clnica do adenocarcinoma. A hemorragia e a obstruo podem obrigar a conduta de interveno de modo independente da positividade destas pesquisas, embora com carter no curativo. A disseminao linfonodal documentada por mtodos de imagem em associao com a positividade destas pesquisas, na ausncia de hemorragia ou obstruo, pode orientar o caso para a abordagem inicial por quimioterapia e ou radioterapia. 21 - Em que circunstncias a laparoscopia deve ser empregada no estadiamento do adenocarcinoma gstrico? O diagnstico e o estadiamento macroscpico podem ser aferidos durante a laparotomia. Na presena de sinais de hemorragia, obstruo ou metstases distncia na cavidade peritoneal, em que a interveno no ser radical e, muito provavelmente, paliativa, a laparoscopia pode ser dispensada, a no ser que o estadiamento clnico indique que apenas uma derivao gstrica ou uma jejunostomia deva ser feita. A laparoscopia tambm est indicada em estudos protocolares com teraputica neo-adjuvante com o intuito de estabelecer o mais precisamente possvel o estado da disseminao cavitria e da irressecabilidade do tumor pr-tratamento e permitir a comparao aps a neo-adjuvncia, em associao aos mtodos de imagem. 22 - Qual a relao entre a profundidade de invaso na parede gstrica e das dimenses da leso com o estado de acometimento linfonodal? A profundidade do carcinoma na parede gstrica tem relao com o estado linfonodal. Leses precoces bem diferenciadas com dimetro at 3 cm limitadas a camada mucosa (m) sem ulceraes ou retraes cicatriciais apresentam risco de 0% a 5 % de metstases linfticas. O acometimento da camada submucosa (sm), est associado com 10% a 21% de linfonodos com metstases. At 500 m, medidos a partir da muscular da mucosa, a incidncia de linfonodos acometidos de 0%. Nas leses precoces maiores, histologicamente diferenciadas ou indiferenciadas, a disseminao linfonodal varivel especialmente se ulceradas. Apenas 20% de todas as leses precoces que infiltram a submucosa tm metstases linfonodais. 23 - O que exatamente significa linfadenectomia radical no tratamento do adenocarcinoma gstrico? A regra geral para que a linfadenectomia seja radical e possa induzir sobrevida maior a de que a estao linfonodal adiante do compartimento D2 esteja livre de metstases. Este estado da disseco linfonodal participa da caracterizao da radicalidade operatria R0, em que nenhuma metstase macro e microscopicamente visvel, incluindo-se as peritoneais e hepticas e a negatividade da citologia do lavado peritoneal. O encontro de metstases peritoneais mdio-distantes ou distantes como no peritnio plvico tambm contra-indica a linfadenectomia extensa. Metstases no fgado igualmente desautorizam a execuo da linfadenectomia ampliada. Nenhuma destas metastatizaes impede a resseco do tumor primrio com o objetivo de impedir sangramento, obviar obstruo gstrica distal ou simplesmente de obter citoreduo. R1 significa o descritor em que restos microscpicos da doena no foram estirpados. A radicalidade da operao ser anotada como R2 quando se tem a certeza de que restar tumor visvel aps a resseco gstrica. 24 - Quais os fatores de risco para complicaes maiores aps a linfadenectomia radical no adenocarcinoma gstrico? Os riscos de complicaes maiores so pancreatectomia, idade maior que 65 anos, ndice de 2 massa corporal maior que 25 kg/m e tempo prolongado de cirurgia (mais de 5 horas). A adio www.medicinaatual.com.br

da esplenectomia gastrectomia distal elevou a mortalidade operatria em estudos randmicos. A esplenectomia um fator independente adverso no prognstico e prejudicial funo das clulas T. Ela deve ser aplicada no adenocarcinoma gstrico localmente avanado da curvatura gstrica maior, do tero superior do estmago e naqueles da crdia, de preferncia com preservao do pncreas, embora com resseco da poro suprapancretica da artria esplnica. 25 - Quais as taxas de morbidade, mortalidade operatria e de sobrevida com a linfadenectomia radical no adenocarcinoma gstrico? Considerados os nmeros totais sem discriminao de estdios, a linfadenectomia ampliada D2 conduz a sobrevida aps 5 anos de 50 % a 62%, enquanto que a linfadenectomia D1 ou D0 associa-se a sobrevida de 15% a 30%. As taxas de morbidade operatria so distintas: cerca de 40% para a D2 e 25% para a D1. A mortalidade operatria tambm difere entre a D2 e a D1, respectivamente, 10% e 4%. Quando a linfadenectomia D2 foi estudada prospectivamente em centros com experincia, a morbidade e a mortalidade no foram maiores. Os pacientes com estdio II e IIIA obtiveram o claro benefcio de maior sobrevida em longo prazo. No estdio IIIB este benefcio no alcana significado estatstico. 26 - Em que estdios de adenocarcinoma gstrico a operao pode ser menor e ajustada ao estado linfonodal zero? Os adenocarcinomas gstricos T1, precoces, tm pequeno risco para metstases linfonodais na dependncia de caractersticas morfolgicas muito restritas. Estas caractersticas podem admitir o tratamento endoscpico e cirrgico menos extenso, sem perda da radicalidade. Leses precoces bem diferenciadas com dimetro at 3 cm, limitadas camada mucosa (m), no tm risco para metstases linfticas independentemente da presena de ulcerao ou cicatrizes. Se a invaso for menos que 500 m, medidos a partir da muscular da mucosa, a incidncia de linfonodos acometidos tambm de 0%. Portanto, candidatam-se para o tratamento por meio de resseco endoscpica da mucosa ou de disseco endoscpica submucosa, as leses bem diferenciadas intramucosas menores que 30 mm, ulceradas ou no, e as leses T2 submucosas tambm bem diferenciadas cuja invaso se limite a 500 m (SM1). Nas leses precoces maiores, histologicamente diferenciadas ou indiferenciadas, a disseminao linfonodal varivel, especialmente se ulceradas. Nos tumores T1 que esto fora daquelas tipificaes e para os T2 que invadem a submucosa alm de 500 m, nos quais as metstases hepticas so raras, a gastrectomia associada disseco sistemtica dos linfonodos em torno do tronco celaco e de seus ramos (resseco D2) , por inteno, curativa. 27 - Qual o racional para a classificao dos adenocarcinomas da juno esfagogstrica? Quais deles so realmente do estmago? O tipo II, anatomicamente o verdadeiro cncer da crdia, eclode em uma faixa que se estende de 1 cm acima at 2 cm abaixo da transio entre o epitlio escamoso e o colunar. Cinco centmetros acima desta faixa esto os adenocarcinomas do tipo I e 5 cm abaixo dela esto os do tipo III. Os tipos II e III da classificao topogrfica anatmica dos adenocarcinomas da juno esfago-gstrica comportam-se como cnceres do estmago. Este comportamento refere-se prevalncia de metaplasia intestinal associada na maioria dos do tipo I, mais de 76%, quando comparado com as do tipo II, menos de 10%, e do tipo III, somente 2%. O padro histolgico intestinal, diferenciado, ocorre em 80% deles. A prevalncia do padro histolgico difuso, indiferenciado, predomina no tipo III. No tipo I a predominncia do sexo masculino aproxima-se 80%, enquanto que nos tipos II e III a proporo de acometidos do sexo masculino respectivamente 4 e 2 vezes daquela vista nos do sexo feminino. A presena de segmentos curtos e ultra-curtos de epitlio intestinal especializado contendo clulas cbicas de padro gstrico, com ou sem metaplasia intestinal, caractersticas estas que configuram a mucosa de Barrett, ocorre em 30% a 40% na faixa de delimitao do adenocarcinoma do tipo II. Na realidade, mais de 60% deles surgem da mucosa proximal do estmago, apenas menos de 5% deles eclodem no epitlio de Barrett, confirmando a origem crdica ou gstrica, e como tal deve ser tratado. Esta origem pode ser aferida quando se os diagnostica na fase diminuta. No tipo III no pairam dvidas sobre a origem gstrica do cncer.

www.medicinaatual.com.br

28 - Como tratar o adenocarcinoma gstrico da crdia ou tipo II? Por estas razes os adenocarcinomas do tipo II devem ser tratados com gastrectomia total com extenso transhiatal para a resseco associada e limitada a 6 a 8 cm do esfago distal e resseco ampliada dos linfonodos infra-diafragmticos, do hiato esofgico, para-esofgicos inferiores, supra-diafragmticos e mediastinais posteriores, respectivamente nos 19, 20, 110, 111 e 112 da classificao japonesa do cncer gstrico (JGCA). A incidncia de metstases do carcinoma do tipo II para estes linfonodos do mediastino inferior ocorre com freqncia que varia de 5% a 15,6%. A pancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia ou a esplenectomia isolada no aumentam a sobrevida, especialmente nos casos em o tumor no ultrapassa a camada submcosa . A confirmao histolgica de margem de resseco proximal livre imprescindvel durante a operao. A necessidade de longa margem proximal macroscopicamente livre utilizada em geral nos estudos iniciais dos tumores da juno esfago-gstrica no consistente com os achados microscpicos que suportam margens de no mnimo de 2 cm como de plena segurana oncolgica especialmente nos do tipo II que macroscopicamente se apresentam como Borrmann tipo 2 e que histologia sejam bem diferenciados. A reconstruo por meio da esofagojejunostomia Y-de-Roux segura com o emprego de grampeadores circulares. 29 - Quais os resultados da operao radical para os adenocarcinomas gstricos tipo II e III? Se a operao for R0, os ndices de sobrevida de 5 anos para os tumores tipo II e III so, respectivamente prximos de 68% e 88%, que uma diferena significativa. No tipo II, se houver metstases para os linfonodos do mediastino inferior, a sobrevida mdia de 2 anos. Se metstases forem encontradas no tronco celaco, o que pode ocorrer em 7% a 12%, aquela sobrevida reduz-se a 1,5 ano. Estes dados parecem indicar que estes grupos linfonodais funcionam como regionais e, se acometidos e ressecados a nvel R0, a expectativa de sobrevida mdia no to pobre para os pacientes com adenocarcinomas verdadeiros da crdia aps a resseco radical, quando da comparao com os com adenocarcinomas do tipo III que so os do 1/3 superior do estmago. 30 - Qual a sobrevida aps a resseco gstrica no curativa? A sobrevida que se obtm com a resseco gstrica no curativa (R1 ou R2) varia entre 8,3 e 10,6 meses. 31 - A mortalidade e a morbidade operatria nas cirurgias paliativas so de que grandeza? A morbidade aps a resseco gstrica paliativa 49% pode ser menor que a no curativa no paliativa 61% embora a mortalidade operatria causada por ambas seja idntica, entre 4% e 7% respectivamente, em um estudo prospectivo. A proposta de que a gastrectomia deva ser realizada sempre que tecnicamente possvel, mesmo que a paliao seja por meio da gastrectomia total, precisa de estudos mais extensos. 32 - A quimioterapia neo-adjuvante pode melhorar o que se consegue com a quimioterapia adjuvante no adenocarcinoma gstrico? A quimioterapia neo-adjuvante, comparada randomicamente com a exclusivamente cirrgica, eleva a sobrevida de cinco anos de 23% para 36%, em pacientes com adenocarcinomas gstricos, da juno esfago-gstrica ou do esfago inferior, em que a leso era ressecvel quando avaliada por TC, radiografia do trax, ultra-sonografia ou laparoscopia antes de uma das intervenes. Esta quimioterapia feita com trs ciclos pr-operatrios e trs ciclos psoperatrios com epirubicina e cispaltinano IV no dia 1 e infuso contnua IV de fluorouracil por 21 dias. O tratamento adjuvante exclusivamente ps-operatrio de pacientes com doena no ressecada, localmente avanada, no resulta em acrscimo consistentemente reproduzvel de sobrevida qualquer que tenha sido o esquema quimioterpico empregado. A mdia de sobrevida raramente supera 10 meses. Nos pacientes com doena com metstases, a quimioterapia sistmica com combinao de drogas anti-neoplsicas resulta em 3 a 9 meses de sobrevida, com melhora ou preservao da qualidade de vida se a toxicidade do tratamento for controlada.

www.medicinaatual.com.br

33 - A quimioterapia e a radioterapia neo-adjuvante tm um papel no tratamento cirrgico do adenocarcinoma gstrico? A quimioterapia e ou a radioterapia neo-adjuvante, pr-operatria, restauraria a ressecabilidade em 40% at 100% dos pacientes com tumores previamente considerados no ressecveis por meio de estudos de imagem ou por avaliao laparoscpica. Entretanto, quando a comparao foi randmica, este resultado no foi reproduzido. 34 - Os linfomas gstricos primrios correspondem a que parcela das neoplasias gstricas? Como defini-los? Entre as neoplasias malignas do estmago, 3% a 5% so linfomas primrios. So primrios porque no resultam de invaso linfomatosa originrias de outros rgos e o deixam de ser ao disseminar-se para estruturas vizinhas ou outros rgos distncia, incluindo linfonodos de outros territrios anatmicos No deve haver alteraes detectveis no hemograma. 35 - O que linfoma MALT? Metade dos linfomas so MALT (linfoma associado a tecido linfide da mucosa) de baixo grau de clulas B. Histologicamente, clulas neoplsicas da zona marginal de folculos linfides aparecem como um infiltrado difuso na lmina prpria. A presena de leses linfoepiteliais uma das caractersticas importantes para o diagnstico histopatolgico. Nestas leses as estruturas glandulares do epitlio so invadidas por aquelas clulas. Pequenos linfcitos circunvizinhos aos folculos linfides na ausncia de leses linfoepiteliais tornam o diagnstico diferencial difcil com a gastrite crnica. Recentemente, a clonalidade destas clulas pode ser detectada de modo consistente por meio de testes baseados na reao em cadeia com a polimerase (PCR) para diferenciar gastrites do linfoma, este verdadeiramente clonal, embora em fases bastante iniciais a policlonalidade possa estar presente. A disseminao intramucosa multifocal no linfoma MALT gstrico parece ser um evento inicial muito freqente. 36 - Qual o papel do Helicobacter pylori no linfoma gstrico primrio? A bactria H. pylori aparenta ser estmulo antignico que promove e mantm o desenvolvimento do linfoma gstrico. Em 5% a 10% dos linfomas Malt no se consegue a deteco do H. pylori nas bipsias da mucosa gstrica, embora a sorologia seja positiva em muitos destes casos. Alguns destes casos podem ser explicados porque alguns destes linfomas aparecem em mucosa atrfica em que o H. pylori escasso. Outros casos podem estar associados infeco com o Helicobacter heilmannii, cuja ao patognica na mucosa gstrica acredita-se possa ser semelhante a do H. pylori e corroborando para esta hiptese, respondem ao tratamento com antibiticos. 37 - Que estratgia endoscpica se deve usar no diagnstico do linfoma gstrico primrio? Dada a disseminao intramucosa multifocal no linfoma MALT e a heterogeneidade histolgica, 20 a 30 bipsias da mucosa normal ou de qualquer pequena alterao na mucosa gstrica durante a endoscopia so necessrias para a caracterizao da doena. O aspecto polimrfico de lceras mltiplas e pregas espessas ou infiltradas leva a suspeita do linfoma gstrico primrio na endoscopia digestiva alta. 38 - Qual o papel da USA-EDA no linfoma gstrico primrio? A infiltrao da submucosa gstrica vista a USA-EDA um fator preditivo muito forte no estadiamento porque em somente 20% destes casos a erradicao do H. pylori conduz a remisso do LMG, o que parece acontecer em cerca de 90% dos casos restritos a mucosa e em quase 80% quando no h envolvimento linfonodal USA-EDA. 39 - Como tratar o linfoma gstrico primrio MALT? No tratamento do linfoma gstrico primrio MALT, a erradicao do H. pylori deve se evitar a proliferao de cepas resistentes. A resistncia a antibiticos pode ser irreversvel. Em geral, a resistncia deve-se a esquemas insuficientes ou a resistncia prvia adquirida por uso de antibiticos por outras razes, inclusive para o tratamento de gastrite em curso anterior ecloso do linfoma gstrico primrio. Outra razo a no aderncia ao tratamento, pois o mesmo pode ser acompanhado de sintomas gstricos desagradveis. fundamental o paciente estar consciente destes sintomas para prevenir a interrupo do tratamento.

www.medicinaatual.com.br

O tratamento feito com esquema trplice, com durao de 2 semanas: Inibidor de bomba de prtons em dose plena, em duas tomadas ao dia Claritromicina, 500 mg em duas tomadas ao dia Amoxicilina, 1 g em duas tomadas ao dia

A amoxicilina pode ser substituda pelo metronidazol, 400 mg em duas tomadas ao dia, embora a resistncia possa ser mais freqente nesta substituio. A comprovao da erradicao deve ser feita aps um ms com o teste respiratrio da uria aps a suspenso do inibidor de bomba protnica por duas semanas. 40 - Quais os resultados do tratamento do linfoma gstrico primrio MALT? Endoscopias digestivas a cada ms, por trs ou por seis meses, tm sido adotadas at a comprovao da remisso, que geralmente endoscopicamente referida dentro de um ano, embora mais raramente este resultado possa tardar por dois ou trs anos. Cerca de 70% dos casos de linfoma gstrico primrio MALT de baixo grau entram em remisso com a erradicao do H. pylori. O aspecto histolgico normaliza-se, embora em metade destes pacientes, detectase por mtodos moleculares a presena de escassas clulas monoclonais. Esta condio caracteriza a doena residual mnima, clinicamente desprovida de significado, devendo-se consider-la como cura. A recidiva do linfoma gstrico primrio MALT pode ocorrer em 10% destes casos, o que justifica o seguimento de todos os pacientes por meio de endoscopias anuais. 41 - Quando a quimioterapia (QT) ou a radioterapia (RT) so indicadas no linfoma gstrico primrio? A ausncia de resposta ou doena estvel por um ano considerada falha do tratamento e indicao para quimioterapia ou radioterapia. A sobrevida de 5 anos livre de doena varia de 50% a 80%. O tratamento com a associao de ciclofosfamida, doxorubicina, vicristina e prednisona, administrada em 6 ciclos de 14 dias, seguida por radioterapia em dose relativamente baixa, como a aplicao de 40 Gy, pode alcanar resultado como taxa de 91% de sobrevida aps 42 meses de seguimento, comparativamente superior taxa observada de 86% quando se empreende a resseco cirrgica. 42 - Quais so os exames para diagnosticar o tumor estromal gstrico (GIST)? Qual o melhor para o estadiamento? A TC com o uso de contrastes o exame mais utilizado para o estadiamento e o planejamento cirrgico quando o GIST comprovado por bipsia. No estmago, a USA-EDA mostra caracteristicamente o acometimento da muscular prpria (terceira camada) e orienta punes para bipsias. A realizao da bipsia por USA-EDA no aceita em vrios protocolos, pelo risco de sangramento e pela violao do tumor, que poderia ser um fator de disseminao, a menos que mltiplas metstases estejam presentes. O escaneamento pelo FDG PET para os GIST no melhora o diagnstico e o estadiamento, a no ser que imagens equvocas de metstases distncia possam estar sendo consideradas ou em casos com suspeita de recidiva aps a resseco cirrgica em curso de tratamento com inibidores tumorais, como o mesilato de imatinibe, para a quantificao da resposta por meio da medida de captao padronizada (SUV). A TC pode medir esta resposta com eficincia igual por meio do coeficiente de atenuao. 43 - Como o tratamento do tumor estromal gstrico (GIST) a resseco local sem linfadenectomia, qual o prognstico? Entre os pacientes com GIST maiores de 10 cm, os com at 5 mitoses por 50 campos de alta resoluo (CAR) apresentam sobrevida mdia de mais de 130 meses, os com 6 a 10 mitoses por 50 CAR sobrevivem, em mdia, 80 meses e os com mais de 10 mitoses por 50 CAR sobrevivem, em mdia, cerca de 18 meses. A chance de cura reside na radicalidade da exciso tumoral o que faz da recidiva local um evento muito raro nos GIST. Cerca de 50% dos casos sobrevivem por quase 15 anos sem evidncias de recidiva da doena. Um pouco menos de 1% dos pacientes vive por 15 anos at o momento em que metstases hepticas apaream. Apenas 17 % dos pacientes falecem por causa da doena se o seguimento estender-se 30 anos. O padro principal de progresso da doena o acmulo de metstases no fgado e disseminao intra-peritoneal. Estas caractersticas fazem com que os GIST no sejam candidatos primrios para o tratamento adjuvante com inibidor da tirosina quinase. www.medicinaatual.com.br

44 - Quais so os tipos de carcinide gstrico? O comportamento biolgico e a apresentao patolgica dos carcinides gstricos permitem a distino de trs tipos. Os tipos I e II so associados com hipergastrinemia. Geralmente consistem de clulas enterocromoafins smiles, argirfilas colorao com compostos de prata. As leses so geralmente localizadas no fundo e corpo gstrico, mltiplas, pequenas, com aspecto de ndulos submucosos avermelhados ou freqentemente amarelos. Esta mucosa invariavelmente acometida por gastrite crnica atrfica, com a presena ou no de anemia perniciosa. As leses so geralmente mltiplas, pequenas (<1cm) e polipides. O tipo I o mais freqente carcinide gstrico, correspondendo a 65% de todos eles. O crescimento muito lento, raramente emite metstases (menos de 5% dos casos) e a sobrevida de 5 anos maior que 95%. A hiperplasia ou a atipia leve na mucosa oxntica macroscopicamente hipertrfica esto presentes no tipo II, que freqentemente est associado sndrome NEM1, em que uma fonte tumoral extra-gstrica de gastrina est funcionante, o gastrinoma (sndrome de ZollingerEllison). O crescimento lento, porm pode metastatizar com freqncia maior do que o tipo I: 7% a 12%. A sobrevida de 5 anos alta, em torno de 70% a 90%. O tipo III o carcinide espordico, geralmente maior que 1 cm, solitrio e freqentemente ulcerado. Este tipo responde por quase 20% dos carcinides gstricos. Eclodem na mucosa normal, crescem agressivamente e apresentam metstases linfonodais entre 24% a 55% e hepticas em 24% dos casos. Caracteristicamente so acompanhados de gastrinemia normal. A sobrevida de 5 anos no maior que 35%, em mdia. O comportamento agressivo tambm pode ser avaliado pela presena de duas ou mais mitoses por 10 CADs, angio-invaso e invaso da parede gstrica. 45 - Quais os tratamentos para os carcinides gstricos? Se a hipergastrinemia estiver comprovada, o tratamento de leses de at 1 cm, nicas ou mltiplas de 3 a 5, deve ser resseco endoscpica. Leses com mais de 1 cm e mais numerosas que 5 ou se houve recidiva aps a resseco endoscpica,devem ser tratadas por exciso local por via laparotmica ou laparoscpica, se possvel. O seguimento aps estas condutas inclui endoscopias digestivas altas a cada 6 meses por trs anos e aps o quarto ano, anuais. Pode-se discutir nesta eventualidade, a antrectomia como tratamento definitivo para eliminar o estmulo da gastrina sobre estas leses. H propostas de gastrectomia fndica com objetivo de remover as clulas enterocromoafins smiles e o prprio carcinide, de modo que a recidiva seja improvvel. O tratamento para a reduo da gastrinemia e o conseqente controle da proliferao de clulas enterocromoafins smiles com os anlogos de longa ao da somatostatina possvel, porm s custas de injees de repetio, dirias e efeitos colaterais importantes como a hipertenso arterial. O carcinide gstrico do tipo III requer tratamento cirrgico igual ao dos adenocarcinomas gstricos. A sobrevida nos tumores com metstases regionais (nas cadeias linfonodais perigstricas ou nos pedculos vasculares do estmago) de cerca de 30% e de apenas 10% nos casos em se detectam metstases distantes, como as hepticas ou as em cadeias linfonodais distantes. 46 - Leitura recomendada Choi H, Charnsangavej C, Faria SC. et al. CT evolution of the response of gastrointestinal stromal tumors after imatinib mesylate treatment: a quantitative analysis correlated with FDG PET findings. AJR 2004;183:1619-1628. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP. et al. Perioerative chemoptherapy versus surgery alone for respectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006,355:11-20. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer. Preliminary results of the MRC randomized controlled surgical trial - The Surgical Cooperative Group. Lancet 1996;347:995-999. Debelenko LV, Zhuang Z., Emmert-Buch MR. et al. Allelic deletions on chromosome 11q13 in multiple endocrine neoplasia type 1-associated and sporadic gastrinomas and pancreatic endocrine tumors. Cancer Res 1997;57:2238-2243. Dicken BJ, Bigam DL, Cass C et al. Gastric adenocarcinoma. Review and considerations for future directions. Ann Surg 2005;241:27-39. www.medicinaatual.com.br

De JONG D, Aleman BMP, Taal BG, Boot H. Controversies and consensus in the diagnosis, work-uo and treatment of gastric lymphoma: An international survey. Ann Oncol 1999;10: 275280. Du MQ, Isaacson PG. Gastric MALT lymphoma: From aetiology to treatment. Lancet Oncol 2002;3:97-104. Ford AF, Aayyedi P. How can the current strategies for Helicobacter pylori eradication therapy be improved? Can J Gastroenterol 2003;17(suppl B):36-40. Goebeler-Kalve ME, Savio A, Wuenchsch T et al. Patients with minimal residuals of gastric MALT lymphoma after eradication of Helicobacter pylori do no need any oncological treatment! Experiences from a large international series. Gastroenterology 2005;128:A289-90. Gotoda T, Sasako M, Ono H et al. Evaluation of the necessity for gastrectomy with lymph node dissection for patients with submucosal invasive gastric cancer. Br J Surg 2001;88:444-449. INCA - Estimativa da incidncia de cncer no brasil para 2006. Disponvel em www.inca.gov.br. Janunger KG, Hafstrom L, Glimelius B et al. Chemotherapy in gastric cancer: a review and updated meta-analysis. Eur J Surg 2002;168:597-608. Japanese Classification of Gastric Cancer 2nd English Edition. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 1998;1:10-24. Kloppel G, Perren A, Heitz PU. The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. Ann N Y acad Sci 2004;1014:13-27. Koch P, Probst A, Berdel WE. et al. Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data of patients registered within the German Multicenter Study (GIT NHL 02/96). J Clin Oncol 2005;23:7050-7059. Kodera Y, Sasako M, Yamamoto S et al. Identification of risk factors for the development of complications following extended and superextended lymphadenectomy for gastric cancer. Br J Surg 2005;92:1103-1109. Miettinen M, Sobin LH, Jerzy L. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with longterm follow-up. Am J Surg Pathol 2005;29:52-68. Miner TJ, Jaques DP, Karpeth MS, Brennan MF. Defining palliative surgery in patients receveing noncurative resections for gastric cancer. J Am Coll Surg 2004;198:1013-1021. Modlin IM, Lye K, Kidd MA. 50-years analysis of 562 gastric carcinoids: small tumor or larger problem? Am J. Gastroenterology 2004;99:23-32. Morgner A, Lehn N, Andersen LP et al. Helicobacter heilmannii associated primary gastric lowgrade MALT lymphoma: complete remission after curing the infection. Gastroenterology 2000,118;821-828. Nakamura T, Ide H, Eguchi R et al. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: a summary of responses to a questionnaire on adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction in Japan. Dis Esohaos 2002;15;219-225. Nilsson B, Beumming P, Meis-Kindblom JM et al. Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib mesylate era a populationbased study in western Sweden. Cancer 205;103:821-829. Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M. et al. Three subtypes of argyrophilic carcinoid and the gastric neuroendocrine carcinoma. A clinicopathological study. Gastroenterology 1993;104:994-1006. Sano T, Sasako M, Yamamoto S et al. Gastric cancer surgery: morbidity and mortality results frok a prospective randomized controlled trial co paring D2 and extended para-aortic www.medicinaatual.com.br

lymphadenectomy - Japan Clinical Oncologic Group Study 9501. J Clin Onol 2004;14;27672773. Siewert JR, Hlscher AH, Becker K et al. Kardiakarzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten klassifikation. Chirurg 1987;58:25-34. Solcia E, Fiocca R, Sessa F. Morphology and natural history of gastric endocrine tumors. In: Hakanson R, Sundler F. The stomach as an endocrine organ. Amsterdam: Elservier Science, 1991. p. 473-498. Steinert DM, Oyarzo M, Wang X. et al. Expression of Bcl-2 in gastrointestinal stromal tumors: correlation with progression-free survival in 81 patients treated with imatinib mesylate. Cancer 2006;106:1617-1623. Stoffel J, Levine AJ. Activation of NF-kappa b by thew API2-MALT1 fusions inhibits p53 dependant but not FAS induced apoptosisa; a directional link between NF-kappa b and p53. Cell Cicle 2004;3:1017-1020. Yuasa N, Miyake H, Yamada T et al. Clinicopathogic comparison of Siewert type II and III adenocarcinomas of the gastroesophgeal junction. World J Surg 2006;30:364-371.

www.medicinaatual.com.br