ENTREVISTA PSICOLGICA PARA NIOS.

I.

DATOS GENERALES:

1.
2.
3.
4.
5.

Nombre: ______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________
Edad en aos y meses: __________________________________________
Sexo: _________________________________________________________
Direccin y telfono:_____________________________________________
______________________________________________________________
6. Grado escolar: ____________ Escuela: ______________________________
7. Estado actual (motivo de consulta): _________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
II.
1.
2.
3.
4.
5.

HISTORIA FAMILIAR:
Padre: ________________________________________________________
Edad: _________________________________________________________
Ocupacin: ____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin: __________________________________________________

6. Madre: ________________________________________________________
7. Edad: _________________________________________________________
8. Ocupacin: ____________________________________________________
9. Adicciones: ____________________________________________________
10. Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicacin: __________________________________________________
11. Hermanos: sexo y edad: __________________________________________
______________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin: ______________________________________
Antecedentes familiares:
12. Mdicos: ______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: _______________________________________________________
13. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
______________________________________________________________
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III.

HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: _____________________________________________________
Hijo deseado: __________________________________________________
Dificultades
prenatales
(mdicas,
intentos
aborto,
psicolgicas):___________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia),
(preclancia materna).
Peso al nacer: __________________________________________________
Talla al nacer: __________________________________________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta
____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos: __________________________________
Tipos de slidos introducidos: ______________________________________
Problemas
de
alimentacin
al
nacer
y
hasta
el
primer
ao:__________________________________________________________
______________________________________________________________
Dificultades para dormir: __________________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
______________________________________________________________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela:_______________________________________________________
Cmo
fue
el
proceso
de
adaptacin
a
la
escuela?:______________________________________________________
______________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): ____________________
______________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?: __________________________________
______________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ___________________________________
______________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: ________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ________________________________
Qu
problemas
posee
a
nivel
de
lectura,
escritura,
clculo?:_______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Cmo se relaciona con la maestra?: _______________________________

______________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?: ___________________________
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3. Aspectos de Socializacin y afectivos :
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en
grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente,
independiente).
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De que edad son los nios con los que se relaciona?
______________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza? ______________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: _______________________
______________________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: ______________________
______________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?: ___________________________
______________________________________________________________
Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
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Qu hace cuando est solo?
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Qu no le gusta hacer?
________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
________________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y
pap?
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Qu programas de televisin mira?

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5. Desarrollo Psicosexual:
Destete:
_____________
Qu
tipo
de
alimentos
prefiere?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ________________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno:
_____________ tcnica: ____________________________________________
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Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado,
desagrado)
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Succin del dedo: _________________ Masturbacin: ____________________
Con quien duerme?: _______________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?: _____________________________
________________________________________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
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Informacin sexual adquirida y fuentes: _________________________________
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6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
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Qu comportamientos le molestan del nio?
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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales:
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