Alteraes do Equilbrio cido-base

17

A funo normal das clulas do organismo depende de uma srie de processos bioqumicos e enzimticos do metabolismo celular. Diversos fatores devem ser mantidos dentro de estreitos limites, para preservar a funo celular, como a temperatura, a osmolaridade, os eletrolitos e as quantidades de nutrientes, oxignio, dixido de carbono e on hidrognio. A circulao extracorprea foi, durante alguns anos, sistematicamente acompanhada por distrbios metablicos, devidos, em grande parte, aos equipamentos pouco eficientes e ao conhecimento pobre da fisiopatologia da perfuso. Os baixos fluxos de perfuso temperatura normal, com frequncia, estavam relacionados s alteraes do metabolismo celular. Logo foi reconhecido que a acidose metablica era causada pela vasoconstrio perifrica e pobre perfuso tissular, determinadas pelos fluxos de perfuso utilizados; quanto mais baixo o fluxo da perfuso, maior era o dficit de bases no sangue e mais baixo o seu pH. As rotinas de trabalho, incluiam a administrao emprica de bicarbonato de sdio, baseadas apenas, no tempo de durao da perfuso. O melhor conhecimento da hemodiluio, o adequado manuseio dos fluxos de
282

perfuso, a inibio da vasoconstrio e o desenvolvimento de equipamentos mais sofisticados, permitiram o controle da circulao extracorprea, com mnimos desvios da fisiologia e do equilbrio dos cidos e das bases no organismo. Um dos fatores mais importantes na preservao do metabolismo celular a quantidade de hidrognio livre existente dentro e fora das clulas. Pequenas variaes da concentrao do hidrognio, podem produzir grandes alteraes na velocidade das reaes qumicas das clulas, acelerando algumas e retardando outras. Estas alteraes so capazes de modificar profundamente o metabolismo celular, a ponto de inibir inteiramente certas funes; alteraes extremas podem determinar a morte celular. A concentrao do hidrognio livre no organismo depende da ao de substncias que disputam o hidrognio entre s. As que cedem hidrognio e as que captam o hidrognio. As substncias que tendem a ceder hidrognio em uma soluo, so chamadas de cidos, enquanto as substncias que tendem a captar o hidrognio nas solues, so as bases. A concentrao final do hidrognio resulta do equilbrio entre aqueles dois gru-

CAPTULO 17 ALTERAES

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

pos de substncias, cidos e bases. O metabolismo celular produz cidos, que so liberados continuamente na corrente sangunea. O organismo neutraliza esses cidos para prevenir mudanas agudas na concentrao de hidrognio e preservar a funo celular. Quando cidos ou bases so administrados aos pacientes, estas substncias modificam o estado do equilbrio entre cidos e bases do organismo, com consequente alterao da quantidade de hidrognio livre. Durante a circulao extracorprea podem ocorrer alteraes importantes desse delicado equilbrio entre cidos e bases, capazes de produzir srios transtornos da funo celular e determinar complicaes. Os desvios do equilbrio cido-base que ocorrem durante a perfuso podem ser prevenidos ou corrigidos atravs de medidas simples, desde que sejam conhecidos os princpios fisiolgicos que o governam. FISIOLOGIA DO EQUILBRIO CIDO-BASE A forma como o organismo regula a concentrao dos ons hidrognio (H+) de fundamental importncia para a avaliao das alteraes do equilbrio entre os cidos e as bases no interior das clulas (lquido intracelular), no meio lquido que as cerca (lquido intersticial) e no sangue (lquido intravascular). CONCEITO DE CIDO E BASE Os elementos importantes para a funo celular, sob o ponto de vista qumico, esto em soluo. Uma soluo um lquido formado pela mistura de duas ou mais

substncias, inteiramente dispersas entre s, de um modo homogneo. Uma soluo consiste de um solvente, o componente principal, e um ou mais solutos. O organismo humano contm 60 a 80% de gua, conforme a idade do indivduo e, nas solues biolgicas, a gua constitui o solvente universal. As demais substncias em soluo, constituem os solutos. Em uma soluo biolgica um soluto pode estar em estado ionizado, ou seja, os elementos ou radicais qumicos que a compem esto dissociados uns dos outros; a poro da substncia que existe no estado dissociado ou ionizado chamada on. Uma outra parte do soluto existe no estado no ionizado; ambas coexistem, em um tipo especial de equilbrio qumico. Existem substncias, como os cidos fortes, as bases fortes e os sais, que permanecem em soluo, quase completamente no estado ionizado, enquanto outras substncias, como os cidos e bases fracas permanecem em soluo, em graus diversos de ionizao. A gua tem sempre um pequeno nmero de molculas, no estado ionizado. Um cido uma substncia capaz de doar prtons (H+). Uma base uma substncia capaz de receber prtons. Em outras palavras, os cidos so substncias que, quando em soluo, tem capacidade de ceder ons hidrognio; as bases so substncias que, quando em soluo, tem capacidade de captar ons hidrognio. Um cido forte pode doar muitos ons hidrognio para a soluo e uma base forte pode captar muitos ons hidrognio da soluo. Solues cidas e bsicas nas mesmas concentraes, neutralizam-se volu283

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

me a volume, qualquer que sejam o cido ou a base. DETERMINAO DA ATIVIDADE DO ON HIDROGNIO A presena e a atividade dos ons hidrognio em uma soluo e nos sistemas biolgicos, deve ser avaliada pela determinao da quantidade de hidrognio livre. Para a avaliao do hidrognio livre nas solues de cidos ou de bases, usa-se a unidade pH. O termo pH significa potncia de hidrognio; foi criado para simplificar a quantificao da concentrao de H+ na gua e nas solues. A substncia padro, utilizada como referncia a gua. A gua se dissocia, em pequena quantidade, em ons hidrognio (H+) e hidroxila (OH-). A constante de ionizao da gua muito pequena, bem como so pequenas as quantidades de H+ e OH-, em soluo. A quantidade de hidrognio livre na gua 0,0000001. Para facilitar a comparao destas pequenas quantidades de ons, Sorensen adotou a frao exponencial, ao invs da frao decimal. Assim, Sorensen referiu-se concentrao de 10-7, como a potncia sete do hidrognio, para definir a sua quantidade na gua. Hasselbalch criou o termo pH, para expressar o logartimo negativo da atividade do on hidrognio. O pH de uma soluo, portanto, o inverso da sua concentrao de ons hidrognio. A conveno de Hasselbalch permite que os valores da atividade do hidrognio nas solues, sejam expressos em nmeros positivos. A escala do pH, varia de 0 a 14, representando a acidez ou a alcalinidade de uma soluo,
284

em comparao com a gua. Pelas quantidade relativas de ons hidrognio (H+) e hidroxila (OH-), a gua tem uma concentrao total de ons de 10-14, que corresponde a partes iguais, ou seja 10-7, de cada um dos ons . Dessa forma, a gua tem o pH=7 e, pelas suas caractersticas, considerada uma substncia neutra, ou seja nem cida nem base e, serve de padro de comparao para todas as solues. As solues cujo pH est entre 0 e 7 so ditas cidas; as que tem o pH entre 7 e 14 so ditas bsicas ou alcalinas. Se acrescentarmos base forte a um cido fraco, o cido ser neutralizado medida que a base gotejada na soluo, formando-se sal. Se representarmos a escala logartima de pH, em relao s quantidades adicionadas de base, traaremos uma curva de titulao do cido, que forma um S suave. O pH varia rapidamente, at um certo ponto e, desse ponto em diante, h necessidade da adio de maior quantidade de bases para que o pH volte a subir. REGULAO DO pH NO ORGANISMO Quando se adiciona cido gua, mesmo em pequenas quantidades, o pH se altera rapidamente. O mesmo ocorre com a adio de bases. Pequenas quantidades de cido ou de base podem produzir grandes alteraes do pH da gua. Se adicionarmos cido ou base ao plasma sanguneo, veremos que h necessidade de uma quantidade aprecivel de um ou de outro, at que se produzam alteraes do pH. O balano entre cidos e bases no organismo uma busca constante

CAPTULO 17 ALTERAES

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

do equilbrio; o plasma resiste s variaes bruscas do pH. O plasma, portanto, dispe de mecanismos de defesa contra as alteraes do pH. Os mecanismos de defesa do organismo contra as variaes bruscas do pH, so qumicos e fisiolgicos, e agem em ntima relao. Os mecanismos qumicos so representados por conjuntos de substncias capazes de reagir tanto com cidos quanto com bases, neutralizando-as, e dificultando as oscilaes do pH. Os mecanismos fisiolgicos so representados pelos pulmes e pelos rins, que eliminam substncias indesejveis ou em excesso, cidos ou bases, e poupam outras, de acordo com as necessidades do momento. O mecanismo de defesa de natureza respiratria o mais imediato, para corrigir alteraes agudas, como as que ocorrem durante a circulao extracorprea. O principal produto do metabolismo o dixido de carbono (CO2), que a fonte de cido carbnico (H2CO3), por reao qumica com a gua (H2O). Os pulmes eliminam o dixido de carbono, reduzindo o teor de cidos no sangue e demais compartimentos lquidos do organismo. Os mecanismos renais so mais lentos e tardios; seus efeitos no so apreciveis naquelas alteraes. A principal funo dos rins no balano cido-base promover a poupana ou a eliminao de bicarbonato, conforme as necessidades do organismo. SISTEMAS TAMPO Um par de substncias, capaz de reagir tanto com um cido quanto com uma base,

chamado sistema tampo. Um sistema tampo constituido por um cido fraco e o seu sal de uma base forte, em relao constante, para combinar com cidos e bases em excesso e evitar variaes do pH. Os tampes so substncias que dificultam as alteraes do pH pela adio de cidos ou bases. So fundamentais ao organismo, porque o metabolismo gera muito cido. A regulao do equilbrio cidobase no organismo, depende da atuao dos sistemas tampo existentes no sangue (lquido intravascular), nos tecidos (lquido intersticial) e no interior das clulas (lquido intracelular). Os sistemas tampo so tambm conhecidos, pela sua denominao inglesa: sistemas buffer. A tabela 17.1 lista os principais sistemas tampo do organismo e as suas quantidades relativas. Quando um cido se acumula em maior quantidade no organismo, neutralizado no sangue, no lquido intersticial e no interior das clulas, em partes aproximadamente iguais, ou seja, 1/3 do cido neutralizado no sangue, 1/3 neutralizado no lquido intersticial e 1/3 no lquido intracelular. Este ltimo o que mais demora a ser solicitado e ativado.

Tabela 17.1. Principais sistemas tampo do organismo. O sistema do bicarbonato o mais abundante e extremamente importante na neutralizao dos cidos formados pelo metabolismo celular.

285

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

O sistema bicarbonato/cido carbnico o de maior importncia na regulao do pH, durante a circulao extracorprea. A base forte deste sistema o bicarbonato e o cido fraco o cido carbnico. Quando um cido se acumula no sangue, o bicarbonato do sistema tampo se combina com o mesmo, alterando o equilbrio prprio do sistema tampo. O cido carbnico em excesso, se dissocia em CO2 e H2O e o dixido de carbono eliminado pelos pulmes ou pelo oxigenador. Os sistemas tampo agem em sincronismo, e todos participam da regulao do pH. O sistema tampo se altera, para restabelecer o pH; a seguir procura refazer o seu prprio equilbrio qumico. O pH do plasma sanguneo traduz as reaes de um infindvel nmero de substncias dissolvidas, inclusive os sistemas tampo; seu valor normal corresponde uma estreita faixa que varia entre 7,35 e 7,45. REGULAO RESPIRATRIA DO pH O metabolismo normal produz cidos, que so neutralizados, eliminados do organismo ou so incorporados outras substncias. Em condies normais de metabolismo, so produzidos por dia, por um indivduo, cerca de 12.000 miliequivalentes de H+, ou 12.000 miliequivalentes de CO2 Menos de 1% desse cido excretado pelos rins. O dixido de carbono transportado no sangue, sob a forma de um cido voltil (H2CO3 = H+ + HCO3 = H2O + CO2), o cido carbnico, e eliminado pelos pulmes. Em soluo aquosa, como no plasma, o CO2
286

hidratado, formando o H2CO3 (cido carbnico), que se dissocia em H + e HCO3-. O sangue venoso transporta, dessa forma, o dixido de carbono produzido nos tecidos at os pulmes, onde se difunde pela membrana alveolo-capilar, para o ar dos alvolos; durante a perfuso o sangue venoso transporta o CO2 ao oxigenador, onde se difunde para o ar ambiente. O oxigenador desempenha o mesmo papel dos pulmes, na regulao do equilbrio cido-base durante a perfuso. As oscilaes e a transferncia do CO2, dependem apenas da ventilao; a gua reaproveitada pelos tecidos ou eliminada pelos rins. Quando o CO2 no eliminado adequadamente, acumula-se no sangue e reage com a gua, aumentando o teor de cido carbnico. O cido parcialmente neutralizado pelo bicarbonato do sistema tampo, mas deixa livre um excesso de H+, que tende a reduzir o pH. Ao contrrio, quando o CO2 eliminado em excesso, no oxigenador, o bicarbonato (NaHCO3) se dissocia. O sdio (Na+) livre, forma sais diferentes do bicarbonato e o on HCO3reage com a gua (H2O), formando cido carbnico e ons hidroxila (OH-). Os ons hidroxila combinam-se aos ons hidrognio (H+) para formar gua. A produo de H2CO3 reduz o teor de H+ no sangue, com consequente elevao do pH. A regulao respiratria do equilbrio cido-base feita exclusivamente atravs da regulao do CO2. Alteraes da ventilao no oxigenador podem produzir quebra daquele balano e interferir com o metabolismo celular.

CAPTULO 17 ALTERAES

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

REGULAO RENAL DO pH Os mecanismos de defesa contra as alteraes do pH sanguneo, incluem um mecanismo de ao rpida, o respiratrio e o mecanismo renal, de ao mais lenta e eficaz apenas para compensar alteraes crnicas ou de longa durao. A compensao renal do pH, eficaz aps 24 a 48 horas e no ocorre significativamente, durante a circulao extracorprea. Via de regra, os pulmes eliminam as substncias volteis (gases) e os rins eliminam as substncias que os pulmes no tem capacidade de eliminar. A compensao renal, entretanto, mais completa, porque retorna o poder de tamponamento do sangue a nveis normais, refazendo o seu principal sistema tampo. Os rins excretam, diariamente, 50 miliequivalentes de ons hidrognio e reabsorvem 5.000 miliequivalentes de on bicarbonato. Alm de influir na restaurao do equilbrio cido-base, a compensao renal a mais importante, na manuteno da constncia do meio ambiente das clulas, o lquido extracelular. Os rins reagem aos distrbios da osmolaridade, desidratao e hipotenso, eliminando cidos no volteis e no carbnicos. PARMETROS DO EQUILBRIO CIDO-BASE Os valores que analisam os parmetros do equilbrio cido-base do sangue, expressam a integrao entre as diversas substncias, os sistemas tampo e os mecanismos de regulao respiratria e renal. Os parmetros importantes para a anlise do estado do equilbrio cido-base so

o pH, a tenso parcial de dixido de carbono no sangue (PCO2) e o teor de bicarbonato (HCO3). O pH define se h acidose ou alcalose, conforme seu valor esteja abaixo ou acima da faixa de normalidade do sangue. Se o pH estiver abaixo de 7,35, dizemos que existe acidose. Se, ao contrrio, o pH estiver acima de 7,45, dizemos que h alcalose. A tenso parcial de CO2 no sangue (PCO2) define a existncia e o grau de distrbio respiratrio, relativo eliminao do dixido de carbono. A faixa normal para a PCO2 de 35 a 45 mmHg. O bicarbonato standard ou bicarbonato padro o teor de bicarbonato equilibrado com uma mistura gasosa com tenso parcial de dixido de 40 mmHg (PCO2 = 40 mmHg). O bicarbonato real, a quantidade de bicarbonato existente na amostra de sangue analisada. Pode coincidir com o bicarbonato padro, quando ser normal, ou pode refletir os distrbios existentes. A base tampo ou base total, corresponde soma do teor de bases do plasma ou seja, a soma das concentraes de todas as bases contidas no sangue, compreendendo todos os sistemas tampo. A diferena de bases, (BE ou BD) denominao para excesso de bases (BE) ou para o seu dficit (BD), reflete o excesso ou a diminuio das bases tampo, em relao ao seu valor normal. O valor normal para a diferena de bases varia entre 0 e 3. O bicarbonato real, o excesso ou dficit de bases, no so medidos diretamente na amostra do sangue; o bicarbonato derivado partir das dosagens do pH e do
287

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

PCO2 e o excesso de bases determinado partir dos valores do pH, do PCO2 e da hemoglobina, para dimensionar os tampes existentes nos glbulos vermelhos. O resultado daqueles valores expresso em miliequivalentes por litro (mEq/l) de bases, acima ou abaixo, dos valores normais de bases. O valor da tenso parcial de oxignio (PO2) medido na mesma amostra de sangue, informa o estado da oxigenao do sangue (amostra arterial) ou da utilizao do oxignio pelos tecidos (amostra venosa); no tem significado na apreciao dos distrbios do equilbrio cido-base. CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO BASE As alteraes do equilbrio cido-base correspondem, em essncia, s variaes da concentrao de on hidrognio no sangue. O aumento da quantidade de ons hidrognio, reduz o pH e, portanto, produz acidose. A reduo da quantidade de ons hidrognio, aumenta o pH e, ao contrrio, produz alcalose. As alteraes pronunciadas do pH, no so bem toleradas pelo organismo. A faixa de tolerncia do organismo humano se situa entre 6,8 e 7,8; valores fora daquela faixa, abaixo de 6,8 ou acima de 7,8, so extremamente dificeis de reverter. Um valor de pH inferior a 6,8, com grande frequncia, indica acidose irreversvel. Conforme a origem, os distrbios do equilbrio cido-base, acidose ou alcalose, podem ser de natureza metablica ou respiratria. Em condies normais existe um delicado balano entre os componentes
288

metablico e respiratrio, que determina a estabilidade do pH, dentro da faixa normal, representado pela seguinte equao: Componente Metablico pH= Componente Respiratrio Quando o organismo acumula cidos oriundos do metabolismo, o pH do sangue se reduz; dizemos que a acidose de origem metablica. Quando o organismo acumula CO2, no eliminado adequadamente pela ventilao, o pH se reduz; dizemos que a acidose de origem respiratria. Se o organismo acumula bases em excesso, por exemplo o bicarbonato, o pH se eleva; dizemos que a alcalose de origem metablica. Se o organismo elimina CO2 em excesso por hiperventilao, o pH se eleva; dizemos que h alcalose respiratria. Acidose ou alcalose respiratrias, compreendem alteraes primrias da ventilao, como causa do distrbio. Acidose ou alcalose metablicas, compreendem alteraes primrias do metabolismo, como causa do distrbio. Os valores normais dos parmetros que analisam o equilbrio cido-base do organismo so: pH = 7,35 a 7,45 PCO2 = 35 a 45 mmHg HCO3 = 24 BE = -3 a +3 A tabela 17.2 lista os principais distrbios do equilbrio cido base e as alteraes encontradas na anlise do sangue. Algumas vezes, os mecanismos de

CAPTULO 17 ALTERAES

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

Tabela 17.2. Representa os resultados da anlise de amostras de sangue (gasometria), para o diagnstico das alteraes do equilbrio entre os cidos e as bases. As setas significam elevao ou reduo do valor dos diferentes parmetros indicados nas colunas; N representa o valor normal.

compensao podem dificultar a interpretao dos resultados das amostras, para o diagnstico da causa primria. Na circulao extracorprea, entretanto, as alteraes ocorrem muito rapidamente e, quase sempre, nas suas formas puras, no compensadas. Embora, os mecanismos da circulao extracorprea possam produzir qualquer tipo de distrbio do equilbrio cido-base, as alteraes mais encontradas so a acidose metablica e a alcalose respiratria. Esta ltima ocorre, principalmente, quando se usam os oxigenadores de bolhas, timos eliminadores de CO2. O mesmo ocorre com certos oxigenadores de membrana capilar que eliminam o CO2 com grande facilidade. ACIDOSE RESPIRATRIA Na acidose respiratria o quadro laboratorial encontrado : pH inferior a 7,35, que caracteriza a acidose e o PCO2 acima de 45 mmHg, que caracteriza a reteno de CO2 no sangue, como a causa primria do distrbio. Como as bases do sangue so mobilizadas para tamponar o cido carbnico em excesso, produto da reao do CO2 com a gua, existe um dficit das bases livres e o BE se torna mais

negativo, inferior a -3 mEq/l. O total de bicarbonato pode estar pouco acima do normal (24 mEq/l), se houver tempo para atuao dos mecanismos de compensao. A reteno de dixido de carbono e consequente acidose respiratria pode ocorrer durante a perfuso, quando h hipoventilao do oxigenador. O fluxo de oxignio no oxigenador insuficiente para eliminar todo o CO2 produzido pelo organismo. O dixido de carbono acumula nas cmaras do oxigenador e equilibra a sua tenso com o sangue. A PCO2 do sangue aumenta progressivamente, forma-se um excesso de cido carbnico, cuja frao dissociada, libera H+. Nos oxigenadores de membranas a reteno de CO2 pode ocorrer pela administrao de gs rico em oxignio (FiO2 elevada) porm com fluxo baixo. Nesses casos a PO2 normal e a PCO2 elevada. A reteno de CO2, com produo de acidose respiratria, durante a perfuso, pode ocorrer ainda por alteraes do mecanismo dispersor de oxignio na cmara de oxigenao dos oxigenadores de bolhas, geralmente por defeitos de fabricao ou controle. O mais comum que ocorra escape de oxignio dentro da cmara de oxigenao, sem que o gs atravesse o dispersor, sendo intil para a adequada oxigenao e efetiva remoo de CO2. Esse problema deve ser suspeitado quando o aumento do fluxo na linha de gs do oxigenador de bolhas, no corrige a acidose respiratria. A acidose respiratria pode deprimir o miocrdio e favorecer o aparecimento de arritmias; essa combinao de fatores pode
289

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dificultar a sada de perfuso. As necessidades de agentes anestsicos e relaxantes musculares aumentam, para manter o mesmo plano anestsico. Pode, ainda, ocorrer sudorese intensa, mesmo no paciente anestesiado e edema cerebral. A acidose respiratria durante a perfuso deve ser tratada pelo aumento da oferta de oxignio ao oxigenador de bolhas ou pelo aumento da oferta de gs ao oxigenador de membranas, sob controle rigoroso da gasometria arterial. O valor do bicarbonato total normal ou elevado e a administrao de bicarbonato de sdio desnecessria e ineficaz. ALCALOSE RESPIRATRIA A alcalose respiratria o distrbio mais frequente no transcurso da circulao extracorprea, com qualquer tipo de oxigenador. O fluxo de oxignio habitualmente instilado no oxigenador suficiente para oxigenar adequadamente o sangue venoso, porm, excessivo para a eliminao do CO2, removendo-o em excesso, na cmara de oxigenao do aparelho, o que reduz substancialmente a PCO2. O CO2 eliminado para o exterior do aparelho, carreado pelo fluxo de oxignio que atravessa o oxigenador. O cido carbnico do sangue diminui e provoca a reduo concomitante do bicarbonato. O quadro laboratorial representado pelo pH superior a 7,45 e a PCO2 abaixo de 35 mmHg. O BE se mantm inalterado ou pode elevar-se fracamente; o bicarbonato plasmtico se reduz a menos de 24 mEq/l. A compensao das alteraes do equi290

lbrio cido-base demorada e, ao contrrio do que se acreditava, o organismo no compensa a alcalose respiratria pela produo de acidose metablica. Isto apenas ocorre quando a alcalose dura mais de 12 a 18 horas. Pacientes operados sob regime de alcalose respiratria, no desenvolveram acidose metablica, como mecanismo de compensao do distrbio primrio. A alcalose respiratria extremamente comum, principalmente quando os fluxmetros de gs usados no so precisos e apenas permitem ajustes de fluxo de 1 em 1 litro; nessas circunstncias a hiperventilao a regra. O ajuste correto dos fluxos de oxignio, para moderar a eliminao de CO2, apenas pode ser feito quando se utilizam fluxmetros adequados, calibrados em fraes de litros, especialmente na perfuso infantil, em que os fluxos de gs so, ainda, menores. A alcalose severa, com a PCO2 abaixo de 25 mmHg, especialmente quando prolongada, pode produzir vasoconstrio, que se manifesta com maior intensidade nos vasos cerebrais. Podem resultar quadros psiquitricos ou neurolgicos de gravidade varivel, incluindo convulses, que sero manifestos no ps-operatrio imediato. Na alcalose respiratria h desvio para a esquerda da curva de dissociao da oxihemoglobina, que corresponde uma maior afinidade da hemoglobina pelo oxignio, tornando mais difcil a sua liberao nos tecidos. Nessas condies, embora o sangue arterial esteja completamente saturado e a PO2 esteja elevada, a liberao de oxignio nos tecidos pode no ser suficiente para o metabo-

CAPTULO 17 ALTERAES

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

lismo aerbico, o que causa acidose metablica, que vai se manifestar, nessas circunstncias, pela reduo das bases disponveis (reduo do BE). A alcalose respiratria, durante a perfuso, corrigida pela reduo do fluxo de oxignio oferecido aos oxigenadores de bolhas ou pela reduo do fluxo de gs oferecido aos oxigenadores de membranas. Um pequeno grau de alcalose respiratria (PCO2 acima de 28 a 30 mmHg.) bem tolerado pelo organismo e tem alguns efeitos favorveis, gerais e cardiovasculares. H menor necessidade de agentes anestsicos e relaxantes musculares e a funo global do corao melhor. O rtmo sinusal melhor sustentado e a contratilidade miocrdica estimulada. ACIDOSE METABLICA A acidose metablica se inicia, sem interferncia respiratria, por aumento da concentrao de H+, de origem endgena ou exgena. um distrbio bastante frequente, durante a circulao extracorprea e pode ser produzido por diversas causas. A causa mais comum da acidose metablica uma deficiente oxigenao dos tecidos. Os tecidos hipxicos, se socorrem do metabolismo anaerbico, cujo produto final , principalmente, o cido ltico. O cido ltico um cido fraco, no voltil, e que, portanto, no pode ser eliminado pelo pulmo ou pelo oxigenador. A dissociao do cido ltico libera ons hidrognio, que vo contribuir para reduzir o pH do sangue. O outro produto da dissociao do cido ltico o on lactato. O cido ltico metabolizado no fgado.

Entretanto, na acidose ltica, a sua produo supera a capacidade de metabolizao daquele rgo, permitindo o acmulo no sangue. O lactato desloca o sdio do bicarbonato; alm disso, como mecanismo de compensao, o pulmo aumenta a eliminao de CO2, para manter o teor de cidos do sangue. Este ltimo mecanismo inexiste, durante a perfuso. A reduo da oxigenao dos tecidos, que induz ao metabolismo anaerbico, com produo excessiva de cido ltico e acidose metablica, tambm pode ocorrer na circulao extracorprea, quando o fluxo arterial est reduzido em relao s necessidades do paciente, quando h vasoconstrio de determinados leitos vasculares, quando o sangue arterial no est adequadamente oxigenado ou quando a oxihemoglobina no libera suficiente oxignio aos tecidos, por desvios da sua curva de dissociao. O fluxo arterial pode estar reduzido por diversas razes, como a estimativa inadequada para as necessidades do paciente, o rolete arterial mal calibrado ou a reduo intencional, para facilitar manobras cirrgicas. A vasoconstrio extremamente comum durante a perfuso e decorre da liberao de catecolaminas e outros produtos vasopressores, estimulados pelo stress da circulao extracorprea, e pela interao do sangue com as superfcies no endoteliais do circuito extracorpreo. O sangue arterial pode no estar adequadamente oxigenado, por insuficiente fluxo de oxignio no oxigenador ou por
291

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

defeitos do sistema de oxigenao do aparelho, nos oxigenadores de bolhas. Um aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxignio (desvio para a esquerda da curva de dissociao da oxihemoglobina), que dificulta a liberao do oxignio nos tecidos, pode ser produzido pela excessiva eliminao do CO2 no oxigenador e pela reduo da temperatura do sangue. O sangue estocado, bem como seus derivados, tem o pH baixo e acidose metablica, em consequncia da preservao em solues cidas, como o ACD, CPD e EDTA e, quando usados no perfusato, devem ser neutralizados adequadamente, para evitar o consumo de bases do sangue do paciente. As solues cristaloides comumente usadas no perfusato, so igualmente cidas, como as solues de Ringer ou Ringer lactato, cujo pH varia entre 5,2 e 6,4. O perfusato com estas solues, tambm deve ser tamponado, antes do incio da perfuso. Em pacientes diabticos, submetidos a jejum prolongado para a cirurgia, pode ocorrer acidose metablica, por liberao de cidos cetnicos, produto final do metabolismo da glicose, na ausncia da insulina. Na acidose metablica o pH est abaixo de 7,35, o PCO2 est normal e o BE est negativo, com um dficit de bases que varia de acordo com a severidade da acidose. Geralmente o BE oscila, entre -5 e -10. O bicarbonato total tambm est abaixo de seu valor normal. A acidose metablica deprime a contratilidade miocrdica; pode produzir depresso do tonus vascular, arritmias ven292

triculares e tende a aumentar o sangramento operatrio. A acidose metablica produz, ainda, aumento do potssio extracelular, que altera as suas relaes com outros ons. A acidose metablica reduz ou abole a resposta aos medicamentos inotrpicos e vasopressores. A acidose metablica durante a perfuso corrigida pela eliminao das possveis causas de hipxia tissular e, se necessrio, pela administrao adicional de bases, como o bicarbonato de sdio, de acordo com o grau de acidose, expresso pelo valor do dficit de bases (BE ou BD). O clculo da quantidade total de bicarbonato a ser administrada, feito atravs de frmulas, das quais a mais comum : Peso x BE x 0,3 = Bic. sdio (ml da soluo a 8,4%). A soluo de bicarbonato de sdio a 8,4% contm 1 mEq do sal por cada mililitro. A frmula usada para o clculo da dose de bicarbonato, fornece a quatidade de miliequivalentes de base bicarbonato, que precisa ser administrada, para tamponar a acidose correspondente ao dficit de bases determinado. Como as frmulas so apenas aproximaes de clculo e outras medidas, visando corrigir a oxigenao tissular so tomadas, usa-se administrar a metade da dose calculada e repetir a gasometria aps 10 ou 15 minutos. No raro que a causa da acidose seja a hipxia das massas musculares, causada pela vasoconstrio que acompanha a perfuso. Nestes casos a simples administrao de vasodilatadores pode corrigir a acidose. A experincia tem demonstrado que, quando se usam vasodilatadores desde o incio da perfuso, mais raro o de-

CAPTULO 17 ALTERAES

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

senvolvimento de acidose metablica. ALCALOSE METABLICA A alcalose metablica no um desvio comum durante a circulao extracorprea. Pode ocorrer, contudo, quando se administram bases em excesso, aos pacientes, como o bicarbonato de sdio. Quando se administram diurticos, h grande eliminao de lquidos e de eletrlitos, principalmente o potssio. A eliminao do potssio acarreta eliminao concomitante de on H+ pela urina e reteno alternativa do on bicarbonato, que produz a alcalose metablica. Este mecanismo, entretanto, lento e observado apenas em pacientes em uso prolongado dos diurticos. Na alcalose metablica o pH est acima de 7,45, o PCO2 est normal e h excesso de bases, com BE positivo, superior a +3. O bicarbonato tambm est elevado, acima de 24 mEq./l. De um modo geral a alcalose metablica branda, bem tolerada, e no necessita de qualquer tratamento especfico. GASOMETRIA VENOSA Os valores normais do pH e dos gases do sangue referidos no exame dos principais distrbios do equilbrio cido-base, referem-se ao sangue arterial, j oxigenado e modificado nos pulmes ou nos oxigenadores. O sangue venoso, que conduz os restos metablicos celulares, coletados no sistema capilar, tem valores diferentes, e no menos importantes. A anlise do sangue venoso normal, deve mostrar os seguintes resultados:

pH= 7,27 a 7,39 PCO2= 40 a 50 mmHg PO2= 35 a 40 mmHg HCO3= 22 a 26 mEq/l BE= 2,5 SO2= 70 a 75% (Saturao de oxignio) A monitorizao dos parmetros do equilbrio cido base, pH, PCO2 e BE fundamental, durante a perfuso. Medidas simples, como a escolha de fluxmetro de gs adequado, clculo dos fluxos de perfuso e cuidadosa monitorizao dos aparelhos em uso, contribuem para minimizar os efeitos da circulao extracorprea sobre os mecanismos reguladores do equilbrio cido-base do organismo. A anlise dos gases e do pH do sangue, indica a presena, a natureza e a severidade das alteraes do balano cido-base e possibilita a correo das suas alteraes. A maioria daqueles distrbios pode ser prevenida ou, pelo menos, minimizada, pela criteriosa conduo da perfuso. O grau de dissociao da gua, e de diversas outras substncias do plasma sanguneo, se altera com a reduo da temperatura do organismo; em consequncia, todos os mecanismos da regulao cido-base, igualmente se alteram. No se conhecem valores normais, para o equilbrio cido-base durante a hipotermia. A principal razo reside no fato de que a hipotermia um estado absolutamente anormal do ser homeotrmico. Enquanto a maioria dos mecanismos da circulao extracorprea procura aproxim-la, ao mximo, do comportamento fisiolgico do ser humano, a hipotermia induz alteraes significativas, no observadas em outras circunstncias, a no ser acidentalmente.
293

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

EQUILBRIO CIDO-BASE NA HIPOTERMIA A interpretao e o significado dos parmetros do equilbrio cido-base, durante a hipotermia, ainda so objeto de estudo e discusses. Estamos habituados a considerar normais, o pH de 7,40 e a PCO2 de 40 mmHg. Entretanto, isto correto apenas temperatura de 37o C. Se colhermos uma quantidade de sangue arterial normal, 37o C e resfriamos uma amostra, o CO2 se tornar mais solvel. Em consequncia, a PCO2 ser mais baixa, para manter constante o contedo total de CO2. O pH ser mais elevado, na proporo de 0,0157 para cada grau de reduo de temperatura. A variao do ponto de neutralidade da gua com a temperatura bastante semelhante; o pH da gua se eleva de 0,017 para cada grau de reduo da temperatura. Sistemas tampo proteicos, mantm constante as variaes do ponto de neutralidade do plasma em relao ao da gua, durante a exposio do organismo s baixas temperaturas. Uma neutralidade relativa constante, do plasma em relao neutralidade da gua, mantida para impedir variaes do equilbrio entre os cidos e as bases dentro do sistema, embora os valores do pH e da PCO2 se alterem com o resfriamento do sangue. A relao entre a quantidade de ons H+ e a quantidade de ons OH-, mantida. No comportamento dos animais poicilotrmicos, cuja temperatura acompanha a temperatura do meio ambiente, o pH do sangue tambm acompanha o ponto de neutralidade da gua mas o pH do lquido extracelular se comporta de outro modo.
294

A maneira de interpretar as alteraes do pH e da PCO2 do sangue depende do modelo utilizado para comparar as variaes do ponto de neutralidade. Se considerarmos que o contedo total de CO2 deve permanecer constante e o pH deve variar com a temperatura, estamos aplicando o conceito alfa-stat, ou de CO2 constante para interpretar o equilbrio cido-base. Se, considerarmos que o pH deve ser mantido constante em qualquer temperatura, o contedo total de CO2 deve necessariamente ser variado. Nesses casos, o CO2 deve ser administrado ao paciente, durante a hipotermia e estamos usando o conceito pH stat ou pH constante, para interpretar o equilbrio cido-base. A experincia sugere e a maioria das escolas admite que o conceito alfa-stat, do pH varivel, mais prximo dos mecanismos fisiolgicos e indica a monitorizao do balano entre os cidos e as bases, dentro daquele conceito. Isso significa que para cada grau centgrado de reduo da temperatura o pH se eleva de 0,0147 e a PCO2 se reduz em 4%, embora o contedo total de CO2 permanea constante. A manuteno de adequada irrigao cerebral e dos demais rgos essencial, durante a circulao extracorprea. O grau de auto-regulao do fluxo sanguneo cerebral depende do estado cido-base durante a hipotermia. Quando o pH mantido constante, a qualquer temperatura, a regulao automtica do fluxo sanguneo cerebral interrompida se a presso arterial mdia for inferior a 55 mmHg. Ao contrrio, quando se permitem as variaes do pH de acordo com a temperatura, a regu-

CAPTULO 17 ALTERAES

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

lao do fluxo sanguneo cerebral controlada pelas prprias necessidades metablicas do crebro, em qualquer temperatura, mesmo com presso arterial mdia baixa. Embora o valor mais adequado da PCO2 em hipotermia no seja conhecido, existe o risco de surgirem leses cerebrais, quando os mecanismos de auto-regulao do fluxo cerebral so interrompidos, por adoo do regime de pH constante. O metabolismo celular, a funo miocrdica, a incidncia de arritmias e a perfuso cerebral, dentre outros parmetros de avaliao, parecem melhores, com a estratgia do pH varivel, de acordo com a temperatura. MONITORIZAO DO pH E DOS GASES SANGUNEOS As gasometrias arterial e venosa devem ser monitorizadas, durante a circulao extracorprea. A gasometria arterial oferece informaes sobre o estado cido-base do sangue que vai perfundir os tecidos do paciente e a qualidade da sua oxigenao; a amostra arterial informa com preciso a qualidade da funo do oxigenador. A gasometria venosa, ao contrrio, informa sobre a qualidade da oxigenao dos tecidos, o nvel de extrao de oxignio, a adequcia do fluxo da perfuso e tambm, o estado cido-base. A temperatura do sangue deve ser informada ao laboratrio, para que a anlise do pH e da tenso parcial dos gases da amostra, seja feita contra os padres adequados temperatura. A coleta de amostras para gasometria deve ser feita a intervalos regulares, dita-

dos pelo transcurso da operao e deve consistir de, pelo menos, amostras coletadas, antes do incio da perfuso, aps a sua estabilizao e prximo ao seu trmino. O exame de novas amostras deve, tambm, ser providenciado aps a correo de qualquer alterao encontrada. Modernamente estudam-se mquinas capazes de analisar continuamente a oxigenao e o estado cido-base do sangue, durante a circulao extracorprea, com o objetivo de monitorizar as tendncias, ao invs das amostras isoladas. No se conseguiu, at o momento, demonstrar vantagem aprecivel naquela nova tecnologia capaz de justificar os seus custos elevados. Alm disso, os transdutores so de difcil calibrao e podem apresentar erros de leitura, especialmente durante a hipotermia. Entretanto a monitorizao das tendncias , sem dvidas, mais atraente que a monitorizao de amostras, que refletem apenas o estado do sangue, no momento da coleta da amostra. Se, por exemplo, em uma amostra colhida aos 45 minutos de perfuso, encontrarmos o pH de 7,20, esse valor poder representar uma de duas situaes opostas. O ponto 7,20 pertence uma curva de pH em queda, ou seja, o PH era de 7,35, alguns minutos antes da coleta da amostra, e continua decrescendo. Ou, ao contrrio, o ponto 7,20 pertence uma curva de pH em asceno, ou seja, o pH era de 7,15 alguns minutos antes da coleta da amostra, e continua em elevao. No primeiro caso, a correo da causa da acidose imperativa, enquanto no segundo caso, a simples observao da tendncia suficiente. A monitorizao das ten295

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dncias permite alteraes da perfuso, capazes de impedir o desenvolvimento dos distrbios do equilbrio cido-base, enquanto a anlise de amostras, permite a identificao e correo dos distrbios existentes.

As mquinas de ltima gerao substituem com vantagem a coleta de amostras seriadas. Seu nico inconveniente, entretanto, o preo, incluindo-se os custos de uso e manuteno.

296

CAPTULO 17 ALTERAES

DO

EQUILBRIO CIDO-BASE

REFERNCIAS SELECIONADAS
1. Amaral, R.V.G. Alteraes do Equilbrio cidoBase em Circulao Extracorprea. In Circulao Extracorprea. Temas Bsicos. So Paulo, 1985. Davies, L.K. Hypothermia: Physiology and Clinical Use. In Gravlee, G.P.; Davis, R.F.; Utley, J.R.: Cardiopulmonary Bypass. Principles and Practice. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993. Davenport, H.W. The ABC of Acid-Base Chemistry. 6th edition. University Chicago Press, Chicago, 1974. Dearing, J.P .; Carmelengo, L. Acid Base Physiology A self-study module, Vol. II. AmSECT, Reston, 1984. Fagundes, F.E.S. Equilbrio cido-Base: Estudo Sumrio. In Introduo Circulao Extracorprea. Mdulo Terico No1. SBCEC, Rio de Janeiro, 1985. Hickey, P .R.; Hansen, D.D. Temperature and Blood Gases: The Clinical Dilemma of Acid-Base Management for Hypothermic Cardiopulmonary Bypass. In Tinker, J.H.: Cardiopulmonary Bypass: Current Concepts and Controversies. A Society of Cardiovascular Anesthesiologits Monograph. The W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1989. Mitchell, B.A. Profound Hypothermia with Circulatory Arrest and Acid-Base Balance. A review. AmSECT, Reston, 1988. Pearson, D.T. Blood gas control during cardiopulmonary bypass. Perfusion, 3, 113-133, 1988. Reed, C.C.; Kurusz, M.; Lawrence, A.E.,Jr. Safety and Techniques in Perfusion. Quali-Med, Stafford, 1988.

14. Tabutt S, Ramamoorthy C, Montenegro LM, et al: Impact of inspired gas during controlled ventilation. Circulation 104: 1159-1164,2001.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Sethia, B. Adequacy of perfusion General review. In, Taylor, K.M.: Cardiopulmonary Bypass. Principles and Management. Williams & Wilkins, Baltimore, 1986. 11. Schabel, R.K.; Berryessa, R.G.; Justison, G.A.; Tyndal, C.M.; Schumann, J. Ten common perfusion problems: prevention and treatment protocols. J. Extra-Corp. Technol. 19, 392-398, 1987. 12 Shapiro, B.A.; Harrison, R.A.; Walton, J.R. Clinical Applications of Blood Gases. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977. 13. Swain, J.A.; White, F.N.; Peters, R.M. The effect of pH on the hypothermic ventricular fibrillation threshold. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 87, 445-451, 1984.

297