Departamento de Salud Mental Psiquiatra y Psicofrmacos Primer Semestre

CASOS CLNICOS

Mariana Burgos Tercer ao, Psicologa Dr. Luis Silva

Septiembre, 2013

Psicologa, Casos Clnicos: Caso I Paciente de 36 aos, casado, con 4to ao medio terminado, trabaja desde hace 10 aos conduciendo camin de carga. Previamente sano. El da 04 de Junio, sufre accidente de trayecto. Iba

manejando camin con acoplado con destino a Puerto Montt. Por quedarse dormido frente al volante se volc y quedo atrapado en la carrocera, demoraron 2 horas y media en liberarlo y al ser sacado de la cabina perdi el conocimiento, permaneci un mes internado en el hospital de Puerto Montt. Es trado a consulta porque se niega a volver al trabajo, la familia lo ha anotado muy retrado, irritable y desganado. Hace 4 das, durante el almuerzo sali huyendo despavorido. En ese mismo instante la familia estaba viendo en televisin un accidente mltiple ocurrido en EEUU. Cost que volviera a entrar a la casa y lloraba desconsolado. Duerme muy mal, a menudo tiene pesadillas en las que revive el accidente, est sobre exaltado.

Sobre este caso seale: a) Diagnstico ms probable: Trastorno por Estrs Postraumtico, de tipo Agudo.

b) Fundamentos del Diagnstico: Sus sntomas siguen la exposicin a un acontecimiento estresante y extremadamente traumtico y donde el Paciente se vio envuelto en hechos que representaron un peligro real para su vida, un accidente de trayecto, en el cual se volc quedando atrapado dos horas, con prdida de conocimiento, y estada en un hospital durante un mes. (Presencia de Criterio A1). El paciente se encuentra retrado, irritable, con desgano, y siente horror ante la visin o el recuerdo de un accidente. (Presencia de criterio A2). Tambin el paciente a menudo sufre una reexperimentacin persistente del acontecimiento traumtico por medio de pesadillas (Presencia de criterio B2) Adems existe un malestar

psicolgico intenso al exponerse a estmulos externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico como ver las noticias de accidentes en televisin (Presencia de criterio B4) Evita los estmulos, lugares, personas o actividades asociados con el acontecimiento traumtico y as los sentimientos que le provocan esos recuerdos, hace un tiempo se rehusaba a volver a entrar a su casa luego de haber visto un accidente por televisin, la participacin en actividades significativas de su vida se vieron afectadas negndose a volver a su trabajo, tiene problemas para conciliar el sueo, est irritable y sus capacidades de respuesta se cien al llanto o

al sobresalto, (Presencia de criterio C1, C2 y C4 y D1, D2,D5). Considerando la fecha real actual han transcurrido tres meses del episodio traumtico, y el cuadro de sntomas parece haber persistido ms de un mes (Presencia de criterio E) El suceso le ha provocado un deterioro laboral importante, ya que no se opone rotundamente a volver a su trabajo, y por otro lado se ha retrado de su ambiente familiar. (Presencia de Criterio F)

** Como no han pasado ms de 3 meses del episodio, y no parece probable que los sntomas hayan aparecido al mismo tiempo, porque hubo prdida del conocimiento, se puede asegurar que el trastorno por estrs postraumtico es agudo, no habiendo presencia de sntomas an por un periodo de tres meses o ms.

c) Diagnstico diferencial: Establecer el diagnstico diferencial entre TPET y otros trastornos puede llegar a ser tarea complicada. En el trastorno por estrs postraumtico el factor estresante debe revestir suma gravedad como que haya estado en riesgo su vida como en este caso, en cambio, en el trastorno adaptativo el factor estresante puede tener cualquier intensidad. Los sntomas de evitacin, embotamiento emocional y aumento de la activacin (arousal) previos al acontecimiento traumtico renen los criterios para el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico y no se deben un factor estresante de carcter extremo o a otro trastorno mental. El cuadro sintomtico no ha aparecido ni ha sido resuelto durante las primeras 4 semanas posteriores al acontecimiento traumtico como sera de ser un trastorno por estrs agudo. No hay pensamientos intrusos de carcter recurrente, que el individuo reconozca como inapropiados como en el trastorno obsesivo-compulsivo. No existe presencia de ilusiones, alucinaciones u otras alteraciones perceptivas que pueden aparecer en la esquizofrenia, otros trastornos psicticos, trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, delirium, trastornos relacionados con sustancias y trastorno psicticos debidos a enfermedad mdica. Se descarta la simulacin, ya que no hay por medio compensaciones econmicas, ni de ningn tipo, selecciones o determinaciones forenses.

d) Cmo abordara el problema: * Es necesario considerar que como estudiantes en la actualidad, ms que realizar una exploracin psicopatolgica, no podemos diagnosticar, ni tratar. Por lo que la siguiente propuesta fue hecha pensando en el punto de vista de un Psiclogo. Tras realizar una anamnesis completa de la historia clnica, as detectar comorbilidad relacionada, y de las circunstancias vividas (por medio de algn cuestionario de autorreporte) y corroborar el diagnstico de estrs postraumtico con pruebas psicofisiolgicas valorara aplicar un inventario de personalidad como el de Milln III que incluye el TEPT para tener una nocin de sus patrones de personalidad e indicadores de cmo ha sido afectada su vida cotidiana el ltimo tiempo. Realizara una terapia cognitiva- conductual con el objetivo de controlar pensamientos negativos distorsionados, afrontar hechos traumticos, generar en su vida cotidiana actividades de movimiento y actitudes que produzcan sensaciones de capacidad y habilidad, trabajando con los factores psicolgicos provocadores del trastorno emocional, reduciendo as la ansiedad asociada con el recuerdo del trauma, bloquear el reforzamiento negativo conjunto con la reduccin del miedo y a diferenciar el evento traumtico de otros no traumticos para que el paciente llegue a tener claro que el trauma constituy un evento especifico y acabar con la representacin que el mundo o su lugar de trabajo es un constante peligro. Conjuntamente, derivara a un psiquiatra para que realice una terapia farmacolgica con administracin de algn antidepresivo como la sertralina con dosis bajas (50 mg al da) por un periodo que se considere pertinente (con una base de referencia de 6 meses como mnimo dependiendo de su evolucin) lo mismo con la ingesta de BDZ para mitigar los problemas del sueo. Estas intervenciones tienen en comn el objetivo de restaurar el sentido de control, disminuir el poder del evento traumtico sobre la experiencia actual y reducir los diversos sntomas que presenta el paciente.

e) Descripcin clnica completa de la enfermedad que presenta el paciente sealado: Especificacin: Las siguientes especificaciones pueden utilizarse para concretar el inicio y la duracin de los sntomas del trastorno por estrs postraumtico: - Agudo. Esta especificacin debe emplearse cuando la duracin de los sntomas es inferior a los 3 meses.

- Crnico. Esta especificacin debe emplearse cuando la duracin de los sntomas es igual o superior a los 3 meses. - De inicio demorado. Esta especificacin indica que entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.

Sntomas y trastornos asociados: Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Los individuos con trastorno por estrs postraumtico pueden sentirse amargamente culpables por el hecho de haber sobrevivido cuando otros perdieron la vida. En otras ocasiones las actividades que simulan o simbolizan el trauma original interfieren acusadamente con sus relaciones interpersonales, lo que puede dar lugar a conflictos conyugales, divorcio o prdida del empleo. Cuando el agente estresante es de carcter interpersonal (p. ej., abusos sexuales o fsicos en nios, peleas familiares, secuestros, encarcelamientos como prisionero de guerra o internamientos en campos de concentracin, torturas), puede aparecer la siguiente constelacin de sntomas: afectacin del equilibrio afectivo; comportamiento impulsivo y autodestructivo; sntomas disociativos; molestias somticas; sentimientos de inutilidad, vergenza, desesperacin o desesperanza; sensacin de perjuicio permanente; prdida de creencias anteriores; hostilidad; retraimiento social; sensacin de peligro constante; deterioro de las relaciones con los dems, y alteracin de las caractersticas de personalidad previas. En este trastorno puede haber un mayor riesgo de presentar trastorno de angustia, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, fobia especfica, trastorno depresivo mayor, trastorno de somatizacin y trastorno relacionado con sustancias. Tambin queda por aclarar hasta qu punto estos trastornos preceden o siguen al inicio del trastorno por estrs postraumtico.

Prevalencia: Los estudios basados en la comunidad revelan que la prevalencia global del trastorno por estrs postraumtico oscila entre el 1 y el 14 %, explicndose esta variabilidad por los criterios diagnsticos empleados y el tipo de poblacin objeto de estudio. En estudios sobre individuos de riesgo (p. ej., veteranos de guerra, vctimas de erupciones volcnicas o atentados terroristas) pueden encontrarse cifras de prevalencia que van del 3 al 58 %.

Curso: El trastorno por estrs postraumtico puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia.

Los sntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses posteriores al trauma, si bien puede haber un lapso temporal de meses, o incluso aos, antes de que el cuadro sintomtico se ponga de manifiesto. Con frecuencia, la alteracin rene inicialmente los criterios diagnsticos del trastorno por estrs agudo. Los sntomas del trastorno y la predominancia relativa de la reexperimentacin, comportamiento de evitacin, y sntomas de activacin (arousal) pueden variar ampliamente a lo largo del tiempo. La duracin de los sntomas muestra considerables variaciones; la mitad de los casos suele recuperarse completamente en los primeros 3 meses; en otras ocasiones todava pueden persistir algunos sntomas ms all de los 12 meses posteriores al acontecimiento traumtico. La intensidad, duracin y proximidad de la exposicin al acontecimiento traumtico constituyen los factores ms importantes que determinan las probabilidades de presentar el trastorno. Existen algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparicin del trastorno por estrs postraumtico. Este trastorno puede aparecer en individuos sin ningn factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento es extremadamente traumtico.

Criterios para el diagnstico de F43.1 Trastorno por estrs postraumtico [309.81] A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: (1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma (2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible

(3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico (4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico (5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico

C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: (1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico (2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma (3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma (4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas (5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems (6) restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) (7) sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) dificultades para conciliar o mantener el sueo (2) irritabilidad o ataques de ira (3) dificultades para concentrarse (4) hipervigilancia (5) respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si: Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses
Caso II Universitaria de 20 aos, trada a la consulta por su madre, porque la encuentra enormemente delgada, mide 1.70 mts. y est pesando 42 kls. La paciente solicita que su madre salga de la sala de entrevista. Una vez sola nos relata que efectivamente tiene mucho miedo de ser una chancha, dice odiar a las gordas, se ha propuesto no subir un gramo del peso que tiene actualmente. Aun as, cuando se mira al espejo se encuentra rollos desagradables, cuando la fuerzan a comer parte al bao y se provoca vmitos, est usando regularmente laxantes, expresa preocupacin porque no ha tenido menstruacin en los ltimos 4 meses y est absolutamente segura de no estar embarazada. Pide que le ayudemos a convencer a sus padres que no est en peligro y que debe seguir siendo delgada. Nos seala que sus padres son personas muy correctas y cumplidoras y siempre le estn exigiendo que ella sea la primera en todo lo que ella realiza y ya no soporta esta presin.

Sobre este caso seale: a) Diagnstico ms probable; Anorexia Nerviosa, tipo compulsivo/purgativo.

b) Fundamentos del diagnstico: Las caractersticas esenciales de la anorexia nerviosa consisten en el rechazo a mantener un peso corporal mnimo normal, en un miedo intenso a ganar peso y en una alteracin significativa de la percepcin de la forma o tamao del cuerpo. Esta paciente mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mnimo para su edad y su talla bajo ciertos parmetros estandarizados. (Presencia de criterio A). Se provoca vmitos despus de comer y mantiene un uso inadecuado de laxantes. Manifiesta miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesa (Presencia de criterio B) este miedo no ha desaparecido a pesar de su baja de peso, mantiene una alteracin de la percepcin de su peso y de su silueta corporal, ya que declara mirarse al espejo encontrarse rollos desagradables (Presencia de criterio C).

Amenorrea de 4 periodos consecutivos debida a niveles anormalmente bajos de estrgenos siendo indicadora de una disfucin fisiolgica (Presencia de criterio D). Adems la paciente es llevada por su madre, no mostrando indicios de conciencia de su enfermedad.

c) Diagnstico diferencial: Debe establecerse respecto a las anorexias secundarias y los cuadros de rechazo alimentario. La paciente no padece ninguna enfermedad mdica que pueda explicar la prdida de peso. En el trastorno depresivo puede haber prdida de peso importante sin la presencia del deseo de perderlo o miedo a ganar peso como en este caso. En la esquizofrenia se pueden observar patrones raros de la alimentacin, pero comnmente no se acompaan de deseo del perder peso o miedo a engordar como se observa en esta paciente. La joven no come como consecuencia de un delirio, p.ej., por el miedo a que sus alimentos estn envenenados, contaminados, etc. Como ocurre en los trastornos delirantes. No tiene miedos sociales relacionados a la conducta alimentaria por tanto se debe diferenciar de fobia social. En la anorexia de tipo compulsivo purgativo se debe hacer diagnstico diferencial de la bulimia nerviosa, y ste se basa fundamentalmente en que estos ltimos pacientes son capaces de mantener un peso normal o aumentado lo que no ocurre en esta joven.

d) Cmo abordara el problema. * Es necesario considerar que como estudiantes en la actualidad, ms que realizar una exploracin psicopatolgica, no podemos diagnosticar, ni tratar. Por lo que la siguiente propuesta fue hecha pensando en el punto de vista de un Psiclogo. Como primer desafo en el tratamiento de la anorexia nerviosa sera ayudarle a la paciente a reconocer que tiene una enfermedad, como segundo objetivo sera restaurar el estado nutricional de la joven, sus desequilibrios del medio interno, para lo cual cabe un trabajo interdisciplinario con nutricionista y asistencia mdica. La decisin de hospitalizarla se basar en su estado clnico general, en el grado de estructuracin que necesita para asegurar su cooperacin, y en el grado de contencin de su entorno. Sera de mucha utilidad la terapia cognitivo conductual para controlar la ganancia de peso y su posterior mantenimiento as como para conducir las conductas alimentarias, usar tcnicas prcticas para desarrollar actitudes saludables hacia la comida y el peso, como un aproximamiento para cambiar la manera como ella responde a situaciones difciles.

La terapia familiar debe ser parte del tratamiento global para examinar las interacciones entre los miembros de la familia y la posible ganancia secundaria del trastorno para ella. Los medicamentos, como antidepresivos, antipsicticos y estabilizadores del estado de nimo, pueden ser tiles como parte de un programa de tratamiento completo.

e) Descripcin clnica completa de la enfermedad que presenta el paciente sealado: Subtipos Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o purgas durante los episodios de anorexia nerviosa: - Tipo restrictivo: Este subtipo describe cuadros clnicos en los que la prdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas. - Tipo compulsivo/purgativo: Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayora de los individuos que pasan por los episodios de atracones tambin recurren a purgas, provocndose el vmito o utilizando diurticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso despus de ingerir pequeas cantidades de comida. Parece ser que la mayora de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente, pero no hay suficiente informacin para poder determinar una frecuencia mnima.

Sntomas y trastornos asociados Cuando los individuos con este trastorno sufren una considerable prdida de peso, pueden presentar sntomas del tipo de estado de nimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y prdida de inters por el sexo. Estas personas pueden presentar cuadros clnicos que cumplen los criterios para el trastorno depresivo mayor. Como estas caractersticas se observan tambin en las personas sin anorexia nerviosa que pasan hambre, muchos de los sntomas depresivos pudieran ser secundarios a las secuelas fisiolgicas de la semi inanicin. Por eso es necesario reevaluar los sntomas propios de los trastornos del estado de nimo una vez que la persona haya recuperado peso (parcial o totalmente). Se han observado en estos enfermos caractersticas propias del trastorno obsesivocompulsivo, ya sea en relacin con la comida o no. La mayora de las personas con anorexia nerviosa estn ocupadas en pensamientos relacionados con la comida, y algunas coleccionan recetas de cocina o almacenan alimentos. La observacin de las conductas asociadas a otras formas

de inanicin sugiere que las obsesiones y las compulsiones relacionadas con la comida pueden producirse o exacerbarse por la desnutricin. Cuando los individuos con anorexia nerviosa presentan obsesiones y compulsiones no relacionadas con la comida, la silueta corporal o el peso, se realizar el diagnstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo. Existen asimismo caractersticas que a veces pueden asociarse a la anorexia nerviosa, como son la preocupacin por comer en pblico, el sentimiento de incompetencia, una gran necesidad de controlar el entorno, pensamiento inflexible, poca espontaneidad social y restriccin de la expresividad emocional y de la iniciativa. En comparacin con los individuos con anorexia nerviosa de tipo restrictivo, los del tipo compulsivo/ purgativo tienen ms probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar ms labilidad emocional y de ser activos sexualmente.

Prevalencia Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jvenes adultas han revelado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios diagnsticos de anorexia nerviosa. Es ms frecuente encontrar a individuos que no presentan el trastorno completo (p. ej., trastorno de la conducta alimentaria no especificado). Existen pocos datos referentes a la prevalencia de este trastorno en individuos varones. En los ltimos aos la incidencia de esta enfermedad parece haber aumentado.

Curso La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa es 17 aos, aunque algunos datos sugieren la existencia de picos bimodales a los 14 y 18 aos. Es muy rara la aparicin de este trastorno en mujeres mayores de 40 aos. El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento estresante como, por ejemplo, el abandono del hogar para ir a estudiar. El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente despus de un nico episodio, otras presentan un patrn fluctuante de ganancia de peso seguido de recada y otras sufren un deterioro crnico a lo largo de los aos. Para establecer el peso del individuo y el equilibrio hidroelectroltico es necesario que el enfermo ingrese en un centro hospitalario. La mortalidad a largo plazo de este trastorno en personas hospitalizadas en centros universitarios es aproximadamente del 10 %. La muerte se produce principalmente por inanicin, suicidio o desequilibrio electroltico.

Patrn familiar Existe un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado. Se ha observado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del estado de nimo, especialmente los parientes de los enfermos del tipo compulsivo/purgativo. Los estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor ndice de concordancia en los gemelos monocigotos que en los dicigotos.

Criterios para el diagnstico de F50.0 Anorexia nerviosa [307.1] A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.)

Especificar el tipo: - Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas) - Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

Caso III Varn de 24 aos. Camarero. Hace 1 ao que no trabaja, sin percibir subsidio alguno. Vive con el hermano y los padres, propietarios de la vivienda. Padre de 62 aos, con artrosis. Madre de 57 aos, con ansiedad. Hermano de 30 aos, con dependencia de cannabis y de alcohol. Paciente en tratamiento hasta hace dos semanas, abandon el programa. Tanto el mdico derivador del consultorio, como el psiquiatra privado que tambin preconiza la hospitalizacin sugieren la posible existencia de trastorno de la personalidad, de tipo lmite o esquizoide. Hasta hace dos semanas presenta sntomas como Insomnio, ansiedad, depresin y apata Episodios abstinenciales subjetivamente graves, fuerte malestar fsico, todo ello descrito como insoportable. Con pareja estable la cual es de clase media acomodada, a diferencia de l, que es de clase social baja, a lo anterior debemos mencionar sus problemas constantes con la ley. En las entrevistas es Colaborador, orientado, ansioso, deprimido (no tengo ganas de vivir), ambivalente ante el tratamiento y la abstinencia estable. Sin alteraciones sensoperceptivas ni ideacin autoltica. En la admisin los padres se lamentaron de ver al paciente casi siempre en cama fumando porros.

Durante el tratamiento Ansiedad, labilidad afectiva y ambivalencia durante las dos primeras semanas de hospitalizacin. Exposicin a las entrevistas individuales (psiquiatra, psiclogo, trabajador social, enfermero) y al programa de rehabilitacin psicosocial especfica de patologa dual (terapia de grupo, psicoeducacin sobre prevencin de recadas y medicacin, relajacin, otras actividades). Fuma 20 porros al da desde los 17 aos. (6 aos) Su vida cotidiana transcurre en casa, sin hacer nada; pisa la calle slo para conseguir el dinero que necesita. - Consumo de benzodiacepinas desde hace tres aos. Actualmente ha reducido la dosis de alprazolam a 3 comprimidos/da de 2 mg. - Consumo de nicotina desde los 17 aos, con 20 cigarrillos al da. - Consumo de opiceos (herona) en mantenimiento teraputico con el agonista metadona. Desde hace nueve aos no se inyecta herona. - Remisin total sostenida de cocana esnifada e inyectada hace aos.

Exploracin fsica

Inapetencia y bajo peso: 64 kg (talla 1.81 cm)

Identifique: a) Diagnstico en adiccin. (Tipo de consumo) Trastorno por dependencia de sustancias, con dependencia grave de cannabis y Nicotina y dependencia moderada de benzodiacepinas. El paciente presenta sntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo contina consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con el exacerbado consumo. Existe tambin un patrn de repetida autoadministracin que lo lleva a una ingestin compulsiva de la sustancia con riesgo de sntomas de abstinencia si se genera su interrupcin, como en este caso en el que el paciente presenta una dependencia grave de Cannabis, Nicotina y dependencia moderada a las benzodiacepinas, con un consumo compulsivo, fuma e ingiere abundantes cantidades a lo largo del da, desde hace seis aos e invierte muchas horas para adquirir y consumir las sustancia, lo que interfiere con frecuencia en sus actividades sociales o recreativas, comparte poco con ms gente, ya que pasa la mayor parte sobre su cama y laborales, sin trabajo hace un ao. Ha desarrollado ya una dependencia fisiolgica con sntomas de abstinencia por haber permanecido un tiempo en tratamiento. Cabe mencionar tambin, que el paciente posee una remisin total sostenida de herona ya que desde hace 9 aos

que no se inyecta, controlada, y una remisin total de cocana esnifada e inyectada desde hace aos.

b) Frente a qu tipo de consumidor est? Frente a un consumidor dependiente, ya que tiene la necesidad de consumir de forma continuada o peridica sustancias para evitar los efectos psquicos o fsicos producidos por el sndrome de abstinencia. Fumando 20 porros diarios desde hace seis aos, su vida cotidiana gira en la obtencin y el consumo de la droga permaneciendo la mayor parte del tiempo en casa y pisando la calle slo para conseguir el dinero que necesita. Adems manifiesta otra dependencia grave a la nicotina, desde hace tambin seis aos, fumando 20 cigarrillos al da. Con una dependencia moderada de benzodiacepinas desde hace tres aos y con dependencia de opiceos (herona) en mantenimiento teraputico, no inyectndose hace nueve aos dicha sustancia. Con una remisin total sostenida de cocana esnifada e inyectada hace aos. Se sugiere una posible existencia de trastorno de la personalidad, de tipo lmite o esquizoide, pudiendo ser una sobrevaloracin de los signos de abstinencia por la privacin de la droga mientras estuvo en tratamiento que acompaaran la dependencia fisiolgica.

c) Factores protectores presentes: Disponibilidad de una red de apoyo en la comunidad (Presencia de un equipo de psiquiatra, psiclogo, trabajador social, enfermero), una pareja estable con un buen nivel socioeconmico que puede constituir un fuerte apoyo para el sujeto.

Factores de riesgo presentes: Valores, creencias y actitudes relacionas a la persistencia del consumo. Una clase social baja e inferior a la de su pareja, cesante, vive de allegado de sus padres, sin ninguna actividad diaria, falta de interaccin con gente, padres enfermos, consumo de drogas en referentes sociales (hermano con dependencia a las drogas), problemas constantes con la ley, facilidad en el acceso de drogas, bajas expectativas de logro, desarrollo e insercin social. Ausencia de micro ambientes familiares, escolares, laborales, deportivos y recreativos que sean saludables y propicios para su desarrollo, falta de estrategias de solucin de problemas para afrontar asertivamente las situaciones y resistir las presiones a la transgresin de normas y de una perspectiva para construir proyectos de vida viables, baja resiliencia, con patrones de personalidad asociados a la introversin social y con escasa tolerancia a la frustracin y con predominio de la impulsividad por sobre el autocontrol.

d) Aspectos familiares: Factores como los patrones negativos de educacin y crianza como falta de lmites y normas frente al consumo de alcohol y otras drogas, actitud negativa hacia la familia, falta de comunicacin entre los miembros dentro de un sistema familiar en crisis, un escenario disfuncional, enmarcado por la vulnerabilidad biolgica por el abuso de alcohol y otras drogas en el sistema familiar, sus padres estn enfermos y su hermano tambin es consumidor de drogas. Aceptacin del consumo por parte de la familia.