Digestivas y Quirurgicas

OBSTRUCCION INTESTINAL
Garde Lecumberri, Carlos (MIR Ciruga HVC); Artajona Rosino, Alicia (MIR Ciruga HVC); Cobo Huici, Francisco (Ciruga HVC) CONSIDERACIONES INICIALES La obstruccin intestinal es la interrupcin completa y persistente del trnsito intestinal por un obstculo fsico. La clasificacin etiolgica es: Causa intraluminal: neoplasias, plipos, bezoares, clculos Causa intrnseca: atresia, estenosis, enfermedad inflamatoria intestinal Causa extraluminal: adherencias, tumores, hernias La etiologa mas frecuente es la adherencial posquirrgica, la segunda las hernias complicadas y en tercer lugar las neoplasias La fisiopatologa del cuadro viene determinada por el acmulo de gas y lquido proximal al punto de oclusin. Aumenta la presin intraluminal y el intestino lucha para empujar el contenido. Si la presin sigue aumentando pude llegarse a compromiso de la irrigacin vascular de la pared intestinal, pierde sus funciones y puede llegar a la necrosis. EVALUACION DIAGNSTICA Los antecedentes son importantes y hay que preguntar acerca de intervenciones previas, neoplasias, radiacionesLa clnica se caracteriza por dolor que es el sntoma ms frecuente. Es de tipo clico y si se hace continuo y aumenta de intensidad sugiere fases avanzadas con compromiso vascular. El vmito es otro signo presente. Dependiendo de sus caractersticas nos podr orientar acerca del nivel de obstruccin: bilioso, oscuro, fecaloideo. La ausencia de emisin de gases y heces por ano debe ser investigada con minuciosidad. Puede haber obstruccin con deposicin. Exploracin fsica Puede haber signos de deshidratacin, sobre todo en fases avanzadas. La distensin abdominal con aumento de permetro es frecuente pero no es excluyente. Hay que buscar cicatrices quirrgicas y hernias en todos los orificios herniarios. Si la palpacin es dolorosa sobre todo en forma localizada y hay signos de peritonismo hay que sospechar que estamos ante un cuadro avanzado. Se pueden palpar masas. La auscultacin no debe faltar y podemos encontrar desde normalidad, peristaltismo aumentado, de lucha, ruidos metlicos o silencio abdominal dependiendo de la fase en que se encuentre el paciente. El tacto rectal es mandatario para descartar masas obstructivas, sangre u otros. Pruebas complementarias La radiologa de trax y abdomen en 2 proyecciones (decbito y ortosttico) proporcionan mucha informacin. La obstruccin de intestino delgado se caracteriza por dilatacin de asas proximales a la obstruccin que adoptan imgenes en pilas de monedas y no se ve aire en colon. Son tpicos tambin los niveles hidroareos. Deben investigarse signos de edema de la pared intestinal y aerobilia que orientan hacia el leo biliar como causa especfica. La oclusin de colon da una imagen de dilatacin del marco clico hasta el punto de obstruccin. Si la vlvula ileocecal es incompetente puede haber tambin dilatacin de delgado. En el caso de colon pueden presentarse signos como el grano de caf que sugiere vlvulo intestinal. En la analtica de sangre podemos encontrar signos de deshidratacin, hemoconcentracin y en fases ms avanzadas leucocitosis con desviacin izquierda. Puede haber alteraciones de los iones de la sangre si el paciente ha vomitado o han pasado muchas horas desde el inicio del cuadro. Otras pruebas de imagen pueden ser tiles como el TAC para investigar causas ocultas. La ecografa frecuentemente no es valorable por la presencia de gas intestinal. El enema opaco est justificado si se sospecha obstruccin del colon pero hay que planificarlo para no entorpecer otras pruebas posteriores

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Dignstico diferencial Ileo adinmico. Es la detencin del trnsito intestinal sin obstculo fsico. La etiologa puede ser metablica, farmacolgica, vascular, secundaria a dolor abdominal, peritonitis, encamamiento u otros. Normalmente cursa sin dolor abdominal, el paciente presenta antecedentes relacionados con alguna de las causas. La radiografa de abdomen puede tener varios patrones aunque frecuentemente demuestra una distribucin de gas por el intestino delgado y grueso sin patrn definido.

TRATAMIENTO Los pacientes con sospecha de oclusin intestinal deben ser valorados por el cirujano. El tratamiento inicial ser habitualmente conservador y debe incluir la reposicin hidroelectroltica adecuada, analgesia si es necesaria y la reevaluacin peridica. El paciente estar en dieta absoluta. La colocacin de sondas de descompresin tanto gstricas como rectales deben ser analizadas en cada caso. Hay causas como la hernia complicada que requiere de tratamiento quirrgico inmediato 1. Gordon P, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. 2 ed. St. Louis Quality Medical Publishing. 1999 2. Perera S, Garca H. Ciruga de Urgencia. Editorial Panamericana. Buenos Aires 1997

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