Prticas educativas e preveno de HIV/Aids: lies aprendidas e desafios atuais

Jos Ricardo Carvalho Mesquita Ayres1

AYRES, J.R.C.M. Educational practices and the prevention of HIV/Aids: lessons learned and current challenges, Interface _ Comunic, Sade, Educ, v.6, n.11, p.11-24, 2002.

Prevention has been a crucial aspect of Aids-control programs. Enormous progress both in knowledge and techniques in this area has been unable to significantly alter the basic determinants of the infection or the illness processes of substantial groups of people. This essay seeks to systematize the lessons learned in the field of prevention over the epidemics two decades taking into account, in particular, the Brazilian experience. The implications of these lessons in regard to our prevention strategies are, briefly: a) that we should think about prevention strategies less in terms of population-based groups and more in terms of something we can call intersubjectivity contexts. This means demarcating areas of interaction (social, cultural etc.) that generate vulnerability, articulated with the intersubjective contexts that favor the construction of responses designed to reduce those vulnerabilities; b) the effective substitution of the molding attitude by an emancipatory attitude in our educational practices; c) that we should not focus the policies, programs and actions on risk groups or risk behaviors, but rather on the relationships socially established among the different social subjects and their interdependent and changeable identities. KEY WORDS: Acquired immunodeficiency syndrome; health education. A preveno tem sido uma questo crucial para os programas de controle da Aids. Os enormes progressos do conhecimento e da tcnica nesse campo no chegaram a alterar substantivamente os determinantes fundamentais da infeco e adoecimento de significativos contingentes populacionais. Neste ensaio busca-se sistematizar as lies que aprendemos no campo da preveno nessas duas dcadas de epidemia, tomando como base, em especial, a experincia brasileira. As implicaes dessas lies para nossas estratgias de preveno so, em sntese: a) que devemos pens-las menos em termos de grupo populacionais e muito mais no que podemos chamar de contextos de intersubjetividade, isto , delimitar espaos (sociais, culturais etc) de interao geradores de vulnerabilidade e, de modo articulado, os contextos intersubjetivos favorveis construo de respostas para a reduo dessas vulnerabilidades; b) a efetiva substituio da atitude modeladora por uma atitude emancipadora em nossas prticas educativas; c) no centrar as polticas, programas e aes nos grupos ou comportamentos de risco, mas nas relaes socialmente estabelecidas entre os diversos sujeitos sociais e suas interdependentes e cambiantes identidades. PALAVRAS-CHAVE: Sndrome de imunodeficincia adquirida; educao em sade.

Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade de So Paulo, USP. <jrcayres@usp.br>

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Poderoso para mim no aquele que descobre ouro. Poderoso para mim aquele que descobre as insignificncias (do mundo e as nossas). Manoel de Barros

A preveno hoje A preveno tem sido, desde o incio da epidemia, uma questo crucial para os programas de controle da Aids. Naqueles primeiros tempos, era grande o desconhecimento acerca da doena e sua distribuio e poucos os subsdios para guiar aes preventivas. Desde ento, esse quadro sofreu profundas alteraes. Houve um aumento substantivo do grau de conhecimento cientfico acerca do vrus, suas interaes com o organismo, sua epidemiologia e sobre os principais determinantes sociais dessa epidemia. Destaca-se, em particular, o elevado grau de conhecimento alcanado acerca do controle dos efeitos danosos do HIV sobre o organismo humano. Contudo, passados j vinte anos, e mesmo com todos os avanos apontados, a importncia da preveno no menor nos dias de hoje. Os enormes progressos do conhecimento e da tcnica no esvaziaram os desafios da preveno, uma vez que tais avanos no chegaram a alterar substantivamente os determinantes da vulnerabilidade ao HIV e Aids de significativos contingentes populacionais. Entre estes aspectos de vulnerabilidade, destacam-se a pobreza; a excluso de base racial; a rigidez de papis e condutas nas relaes de gnero; a intolerncia diversidade, especialmente de opo sexual; o limitado dilogo com as novas geraes e a conseqente incompreenso dos seus valores e projetos; o descaso com o bem estar das geraes mais idosas e a impressionante desintegrao da sociedade civil no mundo globalizado (Castells, 1999), gerando uma violncia estrutural que amalgama todos os demais aspectos de vulnerabilidade num perverso sinergismo (Farmer et al. 1996; Parker & Carmargo Jr., 2000). Mesmo onde os progressos tcnicos e cientficos fizeram sentir com mais intensidade seus notveis efeitos, ainda no h lugar para descuido, nem por parte da populao e nem dos profissionais de sade. Este aspecto especialmente relevante quando se trata dos avanos no tratamento. O progresso dos recursos diagnsticos e teraputicos no manejo da Aids obriga a um concomitante reforo e exame crtico das aes de preveno. As modernas terapias antiretrovirais, quando associadas a uma informao extensiva, democrtica e sustentada para o conjunto da sociedade e a servios de sade preparados, equipados e igualmente acessveis ao conjunto dos cidados, tm determinado o fim da inexorvel equao infeco = morte, que marcou o incio da epidemia. Uma imensa quantidade de pessoas vivendo com Aids recuperou plenamente, ou quase, sua capacidade de interagir, produzir, amar, ter prazer, etc. Novos infectados tm podido conviver com sua condio de soropositividade sem que isso chegue a afetar o mais essencial de seus projetos e estilos de vida. Uma gerao inteira est chegando adolescncia vivendo com o HIV.

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TEIXEIRA, P. Comunicao pessoal. In:SEMINRIO INTERNACIONAL AIDS NAS GRANDES CIDADES. So Paulo, 2002.

BASTOS, F. I. Comunicao pessoal. In:SEMINRIO INTERNACIONAL AIDS NAS GRANDES CIDADES. So Paulo, 2002.

Crianas brincam e estudam como seus pares. Mulheres e homens vivendo com Aids esto podendo, com segurana cada vez maior, serem mes e pais. Os impactos da terapia antiretroviral no tm sido limitados, porm, sobrevida e qualidade de vida dos j infectados ou doentes apenas. A perspectiva de poder se tratar e/ou conter o avano da infeco um estmulo a que cada vez maior nmero de pessoas, e mais precocemente, se preocupem com sua condio de sade, procurem os servios e permaneam aderidos a seus cuidados. Nas palavras de Herbert de Souza (1994), o Betinho, no a perspectiva da morte que d sentido a nossas existncias, mas a perspectiva da vida mesmo. A possibilidade do tratamento constitui, com efeito, um poderoso motor para a melhora da preveno. Contudo, de modo concomitante aos impactos positivos citados, uma srie de novas dificuldades veio se colocar em cena. comum dizer-se que a possibilidade do tratamento pode produzir um relaxamento da populao em relao preveno, mas j h evidncias de que essa preocupao possa ser infundada. Recentemente, a coordenao nacional de DST/AIDS do Brasil revelou que seus estudos avaliativos no demonstram qualquer indcio desta tendncia nesses seis anos de poltica brasileira de acesso universal ao tratamento 2, ainda que alguns estudos internacionais identifiquem essa associao, especialmente entre homossexuais jovens 3. De qualquer forma, inevitvel que se atente para os efeitos dos novos significados sociais que se esto construindo sobre a infeco pelo HIV e a Aids neste contexto. Renovados desafios se colocam para pesquisadores, tcnicos e ativistas na identificao de novas representaes, simbolismos, contedos no imediatamente verbalizados e, especialmente, da nova dinmica epidemiolgica que a doena pode assumir. De fato, entre todas as importantes transformaes trazidas pela era dos antiretrovirais, um aspecto da maior importncia para a tarefa da preveno algo a que se poderia denominar de um paradoxo epidemiolgico. Trata-se de que, medida que se avana na recuperao da sade das pessoas vivendo com HIV, reduzindo as limitaes que acabavam por apart-las da chamada populao geral, mais freqentes e diversificadas tendero a ser as interaes entre esses grupos. Se, por um lado, esse fato representa uma grande conquista no controle da epidemia, tanto do ponto de vista da assistncia quanto da preveno, conforme apontado, significa, por outro lado, que as oportunidades de transmisso do HIV por meio de relaes sexuais, uso de substncias injetveis, gestao e uso de hemoderivados podero aumentar proporcionalmente. Por isso, se o controle da epidemia do HIV em nossos dias depende, em alto grau, da

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eficcia dos antiretrovirais e de uma assistncia sade de qualidade, impossvel no considerar que esse controle tambm depende radicalmente da construo de uma cultura preventiva ainda mais universalizada, sustentada, plural e verstil para o conjunto da sociedade. Essa necessidade de intensificao e renovao traz para a preveno novos cenrios, sujeitos, experincias, valores, tornando-a ainda mais complexa. Por tudo que j se avanou no campo das respostas tecnocientficas e sociopolticas epidemia, temos muitas razes para acreditar que possvel fazer avanos nessa direo, apesar das dificuldades apontadas. A contribuio que se pretende trazer com o presente ensaio caminha no sentido de inventariar alguns desses avanos e reexamin-los criticamente, tendo no horizonte aqueles desafios. Face ao conhecimento acumulado, o que profissionais e ativistas podem efetivamente fazer hoje, no sentido de favorecer a adoo de prticas protegidas e protetoras da infeco pelo HIV? Quais as implicaes dos avanos teraputicos sobre a concepo e o desenvolvimento dessas prticas? O que preciso rever em nossas estratgias e recursos tcnicos, para caminhar, realizar a renovao pretendida? Para desenvolver essa reflexo, buscar-se- sistematizar um conjunto de aprendizados realizados no campo da preveno nessas duas dcadas de epidemia, tomando como base, em especial, a experincia brasileira. A proposta apontar, a partir desse balano, algumas implicaes das atitudes e recursos emergentes desses aprendizados para o desenho de novas estratgias e mtodos de preveno. Antes de prosseguir, cabem dois reparos. O primeiro que a reflexo aqui proposta restringir-se- s prticas educativas, pela centralidade que ocupam hoje no campo da preveno, passando-se ao largo da questo de vacinas e das quimioprofilaxias, o que no significa, em absoluto, que se desconhea a relevncia destes recursos. O segundo que no se pretende fazer aqui uma lista exaustiva das diferentes estratgias e experincias em educao preventiva, nem qualquer tipo de hierarquizao de sua relevncia ou prioridade, mas to somente um exerccio de sistematizao e reflexo. Lies aprendidas Primeira lio: terrorismo no funciona A primeira lio aprendida, logo nos primeiros anos da epidemia, que o caminho do terror, do susto, de que quanto mais assustadora a propaganda melhor seu efeito preventivo, extremamente limitado. Essa via mostrou-se ineficiente, estril, afastando mais que aproximando as pessoas do problema. Talvez tivesse bastado recorrer de forma mais precoce e conseqente s teorias da comunicao para perceber que o cenrio sombrio, apresentado por aquelas primeiras campanhas de preveno, teria mesmo muita dificuldade de criar identidades, associaes, motivaes para que as pessoas mudassem seus comportamentos no momento das relaes sexuais ou de fazer uso de drogas injetveis. compreensvel que, no incio da epidemia, tcnicos, militantes, formuladores de polticas, no tivssemos mesmo condies de revisitar com

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mais tranqilidade as teorias da comunicao, num momento em que se deparava com uma doena desconhecida, epidmica e fatal. O correr dos anos e a experincia prtica, porm, encarregaram-se de apontar a ineficcia dessas estratgias. Mais que isso, mostraram que o terror ajudava a gerar e aumentar a discriminao e o preconceito e esses mostraram ser um dos mais perniciosos componentes da epidemia e um dos mais importantes elementos a serem combatidos (Treichler, 1991; Daniel, 1994). No contexto dos avanos teraputicos, a importncia de recusar a estratgia do terror ainda mais premente, pois a cada dia maior o nmero de pessoas vivendo com Aids, s quais estaremos enganando, agredindo, desestimulando e desmobilizando ao associar to inexoravelmente a infeco pelo HIV ao sofrimento e morte. Repita-se aqui Betinho. a possibilidade da vida que nos leva a interagir, construir, planejar, no a certeza da morte. Segunda lio: o risco um conceito til, mas limitado Outra importante e difcil lio aprendida diz respeito s relaes entre teoria e prtica. Toda teoria em sade nasce em estreita relao com processos de investigao emprica partindo, nesse sentido, de preocupaes e indagaes diretamente relacionadas prtica. Resultados vlidos e consistentes dessas pesquisas transformam-se em conhecimento a partir de necessrios processos de abstrao e este conhecimento, ao retornar ao campo das prticas, pode assumir distintos graus de aplicabilidade e efetividade. Desse modo, preciso distinguir cuidadosamente os territrios de validade dos diferentes conceitos e de suas aplicaes prticas, o que, com freqncia, negligenciado. O uso que se faz da epidemiologia em sade pblica exemplifica esta dificuldade. Desde o incio da epidemia recorreu-se epidemiologia e seus estudos sobre riscos como uma instncia que podia legislar quase absoluta sobre os determinantes do problema e construir respostas para sua soluo. Desde a elaborao e teste de hipteses de associao causal at a recomendao de quem devia fazer o que e quando, a epidemiologia tornou-se a depositria soberana de quase toda a esperana de controle da epidemia. Ocorre que as anlises de risco, como todo conhecimento epidemiolgico, so tambm construdas custa de sucessivos processos de abstrao conceitual, que lhe garantem manuseio formal e matemtico de grande preciso (Ayres, 1997). Porm, na medida mesma dessa preciso formal, dse seu necessrio afastamento de aspectos da realidade fundamentais para quem pensa a preveno: a subjetividade, a significao, a interao, a dinamicidade (Ayres, 2001). Tomar associaes probabilsticas entre variveis abstratas como principal, quando no nica, orientao para aes de preveno, centrando as estratgias de interveno no isolamento epidemiolgico dos chamados grupos de risco, ou na modelagem universal dos ditos comportamentos de risco, tem sido um erro freqente. O primeiro porque rotula, generaliza, cristaliza, isola, paralisa. O segundo porque universaliza, dessubjetiva, despolitiza, descontextualiza. Ambos, usados acriticamente, conduzem

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ineficcia, ineficincia e a violncias de diversas ordens (Mann & Tarantola, 1996). No se quer afirmar, com essas observaes, que no haja qualquer sentido no uso de conceitos epidemiolgicos, ao contrrio. Para alm de sua capacidade de gerar e testar hipteses consistentes e relevantes para o conhecimento terico da Aids, alguns impactos prticos imediatos so evidentes: o conceito de grupo de risco apontado por alguns militantes gays como um fator que propiciou a organizao da resposta poltica do grupo nos Estados Unidos; alguns tcnicos sustentam que o raciocnio probabilstico ainda o mais efetivo para orientar o controle dos bancos de sangue; com base na identificao de comportamentos de risco foram desenvolvidas tcnicas educativas importantes, amplamente utilizadas nas oficinas de sexo seguro. preciso, entretanto, atentar sempre para os critrios que tomamos por base para definir x ou y como grupos de risco, e quais as implicaes prticas dessa definio; saber se no existem outros recursos e estratgias, s vezes menos imediato, porm mais legtimos e ticos para alcanar o objetivo da preveno; ou ainda quais as condies concretas emocionais, morais, culturais, econmicas etc. - que os indivduos tm para efetivamente adotar ou evitar comportamentos que o expem ao HIV. Subsumir as idias de grupo de risco e comportamento de risco noo mais abrangente de vulnerabilidade; tomar os Direitos Humanos como critrio fundamental para identificar e combater as diversas vulnerabilidades tais como as listadas ao incio do artigo e adotar a reduo de danos como atitude orientadora de nossas intervenes preventivas constituem as mais expressivas respostas que emergiram desse aprendizado (Parker, 2000; Ayres et al., 1999). Terceira lio: preveno no se ensina Pode parecer paradoxal, quando se disse logo ao incio que a reflexo seria centrada na via educativa da preveno, que se liste entre as lies aprendidas que preveno no se ensina. O ponto que se quer enfatizar com essa afirmao provocativa que, rigorosamente, ningum ensina nada a ningum, mas todos aprendem com todos (Freire, 2000). Pesquisadores, militantes, tcnicos, todos j investimos muito tempo e energia julgando poder ensinar s pessoas o que o HIV, a Aids, as formas de se proteger da infeco. Entretanto, viu-se freqentemente que as estratgias educativas e seus mtodos de avaliao no passavam da superfcie do problema. como atirar pedras em lagos escuros. Produz-se um abalo de superfcie, observam-se as efmeras ondulaes provocadas e perde-se de vista onde a pedra vai parar e o que realmente acontece com ela. De novo, demorou-se a recorrer a algumas teorias iluminadoras. Mesmo no Brasil, a ptria de Paulo Freire, esse importante filsofo e metodlogo da educao, modelos bastante limitados e limitantes de educao preventiva foram amplamente importados e utilizados. Modelos orientados por uma idia de comunicao unidirecional, dogmtica e autoritria; modelos baseados na idia de aprendizado como simples aquisio de informao; modelos centrados na modelagem do outro prpria imagem como objetivo da educao preventiva (Paiva, 2002).

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At pela natureza das questes postas em jogo quando a considerao dos comportamentos includa na esfera mais ampla das vulnerabilidades, no se pode esperar que a simples transmisso de uma informao modele o educando vontade do educador. preciso estabelecer uma relao tal entre educadores e educandos que permita a estes entrar efetivamente em contacto com a questo em pauta, para que ambos possam apreender o que se trata, de fato, e o que deve e pode ser feito a respeito (Seffner, 2002). Foi assim que a comunidade gay norte-americana trocou as estreis estratgias de abstinncia pelo safer sex, ou sexo mais seguro. Foi assim que se reinventou ali a camisinha como parte das relaes sexuais. assim que, no Brasil, em particular, estamos fazendo das oficinas de treinamento para dizer no (no ao sexo sem camisinha, no ao uso de drogas etc.) atividades de reflexo e organizao para que se possa saber quando e porque temos dificuldade de dizer no. assim, ainda, que tambm se tem tentado transformar as palestras para transmisso de informao em grupos de reflexo, buscando fomentar a construo de processos de emancipao de pessoas e grupos (Paiva, 2002). Quarta lio: no somos sem um Outro H ainda uma quarta lio, talvez a mais recente e difcil delas, que pode ser resumida na afirmao de que aprendizado encontro. De fato, o que caracteriza a educao no sentido pleno da palavra no a simples preocupao de um sujeito diante de um objeto (o objeto de trabalho do educador), por mais cuidadosa que seja a delimitao desse objeto. Educar perceber e trabalhar com a efetiva presena de um sujeito diante de outro sujeito. Justificando a presena de um diante do outro, realizando mesmo a possibilidade dessa mtua presena, encontra-se, sim, um objeto, o objeto de aprendizado. Esse objeto, contudo, s vai ganhar plenamente sentido, para ambos, na efetividade do encontro educativo. O objeto mesmo a razo da interao, mas o dilogo entre os sujeitos que caracteriza a ao educativa propriamente dita. Aps duas dcadas de epidemia, o que parece mais claro o alcance radical dessa dimenso dialgica no pensar a educao. O principal aprendizado que, mais que um elemento puramente processual, o dilogo caracteriza as identidades mesmas de educador e educando. Isto , o carter substantivamente intersubjetivo no caracteriza apenas o processo educacional, mas estende-se construo de nossas identidades de um modo geral. Ns somos porque o Outro , ns somos medida que o Outro ; ns no somos seno diante de um Outro. O que se quer defender aqui, em sntese, uma reviso filosfica com base em j slidos desenvolvimentos, cujos contedos e significados no se pode explorar mais amplamente no espao deste artigo, como as de Ricoeur (1991), Habermas (1990), Rorty (1988), Gadamer (1996) que leve superao da concepo clssica de sujeito, apoiada nas concepes solipsistas e universalistas herdadas do iluminismo. Postula-se a necessidade premente de uma conceituao de subjetividade (subjetividade querendo denotar aqui simplesmente o ato ou estado de ser sujeito) em que a dimenso identitria seja definida por sua contnua reconstruo na e pela interao4.

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A posio aqui adotada a de que no existe o sujeito individual, ou antes, que aquilo que tratamos como individualidade no sujeito, no menos nem mais que o resultado de no estarmos sozinhos no mundo, de sermos sempre e imediatamente o outro de cada um (Ricoeur, 1991). a partir da resistncia do outro fora de ns que nos identificamos. essa alteridade vivida que nos leva a atribuir a ns mesmos o predicado de indivduo. Mas o In-dividuu, o que no se pode dividir, o que permanece coeso, no sempre o mesmo. Se do outro que vem a resistncia, se so sempre diferentes os predicados que, ao atribuirmos a terceiros, nos identificam, ento essa individualidade no pode ser mesmidade (o mesmo), mas ipseidade (pelo mesmo) (Ricoeur, 1991). Isto , o que permanece no tempo no sempre um e mesmo predicado que nos define como sujeitos, mas uma auto-diferenciao que se afirma a cada vez que reconheo um outro, o que leva Heidegger (1995) a distinguir a individualidade/eu da individualidade/si. Esta ltima guarda o sentido forte de sujeito, no sentido de ipseidade. Segundo esse filsofo, quando estamos falando de sujeitos referimo-nos a essa identidade-si, ao Eu que a cada vez meu, ipseidade. O que ocorre nas prticas de sade que o sujeito predominantemente tratado como um ente individual e permanente, como mesmidade. Ao se perder de vista, em conceitos e prticas, a ipseidade dos sujeitos, torna-se mais difcil chegar ao mago dos processos mais vivos de sua constituio enquanto tal. Assim, paradoxalmente, so perdidas as mais ricas possibilidades de participar da construo de identidades e de fortalecer o poder transformador de indivduos e grupos no que se refere sade. A importncia do giro que representa essa concepo imediatamente relacional de nossas identidades no nem um pouco desprezvel. Se o eu a cada vez meu, o educador tambm a cada vez um, determinado pelo aprendizado que advm de uma certa possibilidade de encontro com um outro, o que inclui, necessariamente, as circunstncias desse encontro espaciais, temporais, morais, polticas, entre outras. Um excelente exemplo sobre a importncia de quem se encontra, onde se encontra e como se encontra, para a determinao de quem somos e o que fazemos, pode ser 5 encontrado no relato de uma educadora do Rio Grande do Sul , durante um seminrio organizado pela ABIA, no Rio de Janeiro. Tratava-se de um trabalho de preveno de Aids entre travestis, trabalhadoras do sexo, na rea metropolitana de uma grande cidade. O trabalho educativo mais relevante naquele momento no era com as travestis, mas com a polcia, que, ao reprimir a atividade profissional daquelas, impossibilitava tambm o trabalho de preveno. Contou essa educadora que, aps infrutferas tentativas de informar os policiais sobre a importncia da no represso, da no violncia e da abertura para o trabalho preventivo na rea, educadores e travestis resolveram mudar sua estratgia. Certa vez, em plena luz do dia, todas se arrumaram a rigor e foram visitar nada mais nada menos que o Batalho da Polcia Militar da regio. A entrada do grupo, como cidads plenas, fazendo ecoar no ptio de entrada o barulho dos seus saltos altos, rumo ao gabinete do comandante para uma audincia, deixou paralisados os soldados. Paralisados mas solcitos. Dentro de pouco tempo

A discusso acerca da construo da subjetividade e sua relao com as interaes abarcam um campo muito amplo de disciplinas e autores, com destaque para Freud, de cuja obra parte substantiva de tudo que se escreve em nossos dias sobre o assunto em parte tributria. No entanto, em funo das limitaes do autor e restringindo-nos s necessidades mais imediatas de nossa argumentao, nos fixaremos apenas nas abordagens mais propriamente filosficas da questo e, entre elas, aquelas relacionadas s principais vertentes hermenuticas da filosofia contempornea.

LOURO, G. L. Comunicao pessoal. In: SEMINRIO VIOLNCIA ESTRUTURAL, DESIGUALDADE SOCIAL E VULNERABILIDADE FRENTE AO HIV/ AIDS. Rio de Janeiro, 2000.

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estavam todos sentados, tomando um cafezinho oferecido pelo comandante, discutindo a melhor forma de solucionarem os impasses de sua difcil convivncia. O que o exemplo mostra que mesmo identidades socialmente to distintas e conflituosas, como as de policiais e travestis, podem ser reconstrudas em contextos de encontro diversos. Aqui fez toda a diferena o espao fsico, a luz do dia e a nova situao geradora da presena de um diante do outro. O mesmo raciocnio pode ser estendido a outros processos conformadores de identidades, centrais no controle da epidemia de Aids, como a excluso social, as relaes de gnero, a violncia etc. Caminhos a percorrer Por tudo o que j foi dito, parece claro que esto postas algumas sugestes de como enfrentar os desafios da preveno da Aids em nossos dias. Em primeiro lugar, deve ser enfatizado que talvez j seja a hora dos educadores pensarmos nossas estratgias de preveno menos em termos do grupo populacional objeto de nossa interveno e muito mais no que podemos chamar de contextos de intersubjetividade. Parece, com efeito, mais e mais sem sentido falar de preveno para determinadas populaes-alvo. So modalidades particulares de encontro o que melhor define o que se deve e se pode esperar da interveno. A assuno de identidades (e prticas) intersubjetivamente construdas obriga a repensar no s espaos e estratgias de interveno, mas tambm os contextos intersubjetivos nos quais se efetiva a vulnerabilidade ao HIV das pessoas com quem queremos trabalhar. Para exemplificar, uma populao de jovens pobres, mas que vivam em uma comunidade onde a preocupao pblica com sua exposio ao HIV seja ativamente expressa em aes de assistncia sade, educao e suporte social de modo geral, estatal ou no, pode estar muito menos vulnervel que outra, de jovens economicamente mais favorecidos, mas na qual a ameaa da epidemia no tenha visibilidade ou resposta poltica. De outro lado, ainda que considerando que a pobreza um poderoso determinante de vulnerabilidade, preciso considerar que, mesmo em populaes pobres h diferenciais internos de extrema relevncia, por exemplo, grau de escolarizao, cultura religiosa, origem tnica, aspectos que, vistos na dinmica conformadora de intersubjetividades, devem sempre ser considerados. Definir contextos intersubjetivos geradores de vulnerabilidade e, de modo articulado, contextos intersubjetivos favorveis construo de respostas para a reduo dessas vulnerabilidades constitui, portanto, um dos mais novos e decisivos desafios para a preveno. Quanto a este aspecto, seria interessante destacar a importncia de se considerar ainda a presena, conhecida ou no, de pessoas vivendo com Aids entre aqueles com quem se vai trabalhar. Estejam estas explicitamente postas ou no, uma efetiva compreenso das necessidades e potencialidades das pessoas vivendo com HIV e Aids nas diversas comunidades extremamente relevante para potencializar coalizo e solidariedade ou, em caso negativo,

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alimentar isolamento e indiferena. De outro lado, no se pode esquecer que a vulnerabilidade que levou os indivduos a se infectarem no desaparece, embora, s vezes, se modifique um pouco, em funo da nova condio. Os soropositivos no vivem em outro mundo. Seus contextos de interao intersubjetiva permanecem muito pouco alterados em relao situao em que se infectaram, especialmente se recebem uma ateno sade que se limita ao tratamento medicamentoso, deixando de lado o cuidado com a qualidade de vida, de forma mais ampla (ECI, 2001). Por isso, os espaos de tratamento tambm precisam ser pensados simultaneamente como espaos de preveno. Talvez a estratgia mais sensvel para detectar contextos vulnerabilizadores e possibilidades de construo de respostas sociais seja trabalhar mais conseqentemente, e sob os novos enfoques acima citados, a questo da preveno secundria. Outro desafio importante a efetiva substituio da atitude modeladora por uma atitude emancipadora nas prticas educativas; deixar de ser detentor do saber e passar a ser mediador para o saber. Aqui tambm a idia de contextos de intersubjetividade pode ser til. Pensar qual o contexto mais favorvel simetria entre educador e educando, ao efetivo compartilhamento de problemticas e criatividade individual e comunitria na busca de solues, e escolh-los como estratgia frente a outros mais facilmente modeladores, um modo de enfrentar este desafio. Sem lanar mo exatamente desse conceito, as prticas preventivas tm recorrido com sucesso educao por pares. possvel que uma das explicaes desse sucesso seja o fato de que este tipo de interao intersubjetiva seja mais favorvel a uma educao emancipadora, no s devido maior tendncia no imposio de modelos, pela maior chance de simetria entre educador e educando, mas tambm porque valores, projetos e obstculos so mais facilmente compartilhveis. Portanto, no parece se tratar apenas de uma maior facilidade de comunicao, como se costuma pensar, mas de um maior compartilhamento de experincias, principalmente. Migrar do risco para a vulnerabilidade, como j foi apontado, outro importante desafio. Em termos bem sintticos, trata-se de no centrar as polticas, programas e aes tanto em grupos identitrios, ou grupos de risco, mas nas relaes socialmente estabelecidas entre os diversos grupos populacionais e suas interdependentes e cambiantes identidades. Por outro lado, no tratar as prticas que expem as pessoas ao HIV e ao adoecimento por Aids como fruto exclusivo da vontade e do grau de esclarecimento dos indivduos, mas ver os comportamentos como a resultante final de um conjunto de condies estruturais e contextuais de onde essas prticas emergem. por isso que, sem desprezar as informaes trazidas pelos indicadores epidemiolgicos e as associaes probabilsticas, preciso orientar as aes por subsdios que no se restrinjam s evidncias epidemiolgicas e por aes que no se limitem a apostas na informao/modelagem dos indivduos. preciso um saber interdisciplinar, uma ao intersetorial e uma retroalimentao de ambas por avaliaes que tomem menos o econmico e o tcnico, em sentido estrito, e mais os valores e os Direitos Humanos como

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forma de nos perguntarmos e respondermos questo primordial: estamos fazendo a coisa certa? Por fim, cabe lembrar que nenhum dos caminhos apontados para o enfrentamento dos desafios da preveno pode se apoiar na estratgia do terror. Com o terror no h o necessrio dilogo entre os sujeitos; no h intersubjetividade criadora que se estabelea; no h a politizao e subjetivao dos comportamentos. Alternativas ao terror j vm sendo desenvolvidas com sucesso pelo Programa brasileiro. As campanhas de Carnaval so um bom exemplo de como se pode fazer campanha educativa sem terror. Mas para alm do Carnaval, as aes que, direta ou indiretamente, a Coordenao Nacional de DST/AIDS sustenta tm, em grande medida, privilegiado o recurso ao ldico, ao erotismo e problematizao das diversas situaes cotidianas nas quais o problema da vulnerabilidade infeco se manifesta e este parece ser um dos segredos dos xitos alcanados no campo da preveno no Brasil. Para concluir O conjunto dos aprendizados e desafios arrolados fruto de uma experincia contundente que irrompeu em uma Sade Pblica que, j quase ao final do sculo XX, parecia no ter mais com o que se surpreender, especialmente nos pases industrializados. Erros e acertos, de um lado, e desafios e utopias de outro, dispostos assim numa discusso to sumria, podem obscurecer a complexidade e dificuldade enormes dessa experincia. Por isso preciso que se advirta que o carter quase-esquemtico que propositalmente se assumiu aqui no deve ser confundido com pedantismo crtico ou, inversamente, com ingnua candura. Com efeito, o inventrio dos conceitos e prticas em educao preventiva aqui realizado no se props a ser exaustivo, nem haveria espao para se entrar em sutilezas na apreciao crtica de cada um deles. Assim, um simplismo a contragosto ao tratar dessas experincias e proposies no significa uma desqualificao rpida e presunosa do valor e das motivaes do trabalho de todos quantos tm estado envolvidos em aes preventivas nesses anos todos. A proposta foi to somente mapear algumas das tendncias principais do desenvolvimento dessas aes, de modo j interessado naquelas que, ainda que pela negativa, trouxeram aportes para crticas e reconstrues que se julgou de maior interesse ou novidade. Destaque-se, por outro lado, que, ainda que repudiando vigorosamente o simplismo, a busca da simplicidade foi, esta sim, um valor que orientou este ensaio. Mas, no se a confunda com busca do conforto do fcil, nem com a suposio, cndida, de que um tema como o tratado coubesse docilmente num ensaio de uma dezena de pginas. O que se quis evitar a todo custo foi o vcio de associar inexoravelmente o poderoso ao grandioso, o complexo ao inacessvel, o difcil ao indizvel, o utpico ao inalcanvel. Buscar traduzir o poderoso, complexo, difcil e utpico em formulaes simples, mais que uma estratgia comunicacional, pretendeu ser uma atitude filosfica, a busca de uma perspectiva de anlise que se colocasse ativamente em estreito contato com os significados mais inadvertidamente impressionantes das

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despretensiosas narrativas que constituem a crnica cotidiana da epidemia.

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AYRES, J.R.C.M. Prcticas educativas y prevencin de HIV/SIDA: lecciones aprendidas y desafos actuales, Interface _ Comunic, Sade, Educ, v.6, n.11, p.11-24, 2002. La prevencin ha sido una cuestin crucial para los programas de control del SIDA. Los enormes progresos del conocimiento y de la tcnica en este campo no llegaron a alterar sustantivamente los determinantes fundamentales de la infeccin y el proceso de enfermedad de significativos contingentes poblacionales. Este ensayo pretende sistematizar las lecciones que aprendimos del campo de la prevencin en estas dos dcadas de epidemia, tomando como base, especialmente, la experiencia brasilea. Se juzga que fueron bsicamente cuatro las grandes lecciones aprendidas: a) el terrorismo no funciona; b) el riesgo es un concepto til, pero limitado; c) la prevencin no se ensea (sino que se aprende); d) no somos sin un Otro, somos inmediatamente intersubjetividades. Las implicaciones de estas lecciones para nuestras estrategias de prevencin son, en sntesis: a) que debemos pensarlas menos en trminos de grupos poblacionales y mucho ms en lo que podemos llamar de contextos de intersubjetividad; lo que significa, delimitar espacios de interaccin (sociales, culturales etc.) generadores de vulnerabilidad y, de forma articulada, los contextos intersubjetivos favorables a la construccin de las respuestas para una reduccin de esas vulnerabilidades; b) la efectiva substitucin de la actitud modeladora por una actitud emancipadora en nuestras prcticas educativas; c) no centrar las polticas, programas y acciones en los grupos de riesgo o en los comportamientos de riesgo, y s hacerlo en las relaciones socialmente establecidas entre los diversos sujetos sociales y sus interdependientes y cambiantes identidades. PALABRAS CLAVE: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida; educacin en salud.

Recebido para publicao em: 29/04/02. Aprovado para publicao em: 04/07/02

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