ARTROZA

SEF LUCRARI DR ELENA REZUS

ARTROZA
un grup heterogen de afeciuni care evolueaz cu manifestri articulare datorate alterrii integritii cartilajului i modificri consecutive ale osului subcondral

(American College of Rheumatology 1986)

CARTILAJ ARTICULAR
MUCHI PERI ARTICULARI

LIGAMENTE

PROCES PATOLOGIC
OS SUBCONDRAL

SINOVIAL

CAPSULA

1994: New Horizons in Osteoarthritis Academia Americana

EPIDEMIOLOGIE
Artroza este cea mai frecvent suferin reumatologic. Prevalena bolii dup vrsta de 30 de ani este de 9%: 6% gonartroz simptomatic 3% coxartroz simptomatic Prevalena bolii crete cu vrsta i exist diferene legate de sex: pn la 50 de ani sufer mai frecvent brbaii; dup 50 de ani femeile sufer mai frecvent de artroz digital i de gonartroz; coxartroza este mai frecvent la barbai, indiferent de vrst; ntre 30-65 de ani prevalena bolii crete de 2-10 ori; incidena este de 70% la populaia de peste 65 de ani. A doua cauza de invaliditate la persoanele peste 50 ani.
Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: current concepts in diagnosis and management. Am Fam Physician. 2000;61:1795-1804

PREVALENA ARTROZEI N EUROPA

ARTROZA: COSTURI MEDICALE SI SOCIALE

Absenteism profesional

Pensionare prematura
Costuri ce depasesc 2% din PIB in SUA

Indicatori de morbiditate extrem de ridicati

Cea mai frecventa cauza de artroplastie

ARTROZA: RSPUNDERE MEDICAL I FINANCIAR

FACTORI DE RISC
Generali

Ereditatea Nutriia Statusul hormonal i densitatea osoas Metabolismul cartilajului i osului

Locali (biomecanici)
Obezitatea Mediul mecanic al articulaiei ncrcarea cartilajului Traumatismul i deformarea articular Solicitarea profesional Activitile sportive Slbirea musculaturii
(Felson col., Ann. Int. Med. 2000, 133:635-646)

STRUCTURA CARTILAJULUI

CARTILAJUL ARTICULAR
Integritatea sa depinde de echilibrul dintre

sinteza si degradarea constituentilor matricii extracelulare Homeostazie

Degradare

Sinteza

CARTILAJUL ARTROZIC
Citokinele promoveaza degradarea si inhiba

sinteza constituentilor matricii extracelulare

Artroza
Degradare

Sinteza

DEZECHILIBRUL SINTEZ-DEGRADARE N ARTROZ

Proces de sintez Proces de degradare

PATOGENEZA ARTROZEI
Biomecanic
Degradare matriceala Citokine Enzime Oxid nitric Genetic

Condrocite

Sinteza matriceala IGF-1 TGF-b Metabolic

Pierderea integritatii matriceale Artroza

IGF = insulin-like growth factor; TGF = transforming growth factor

MORFOPATOLOGIE

Cartilaj normal

Cartilaj artrozic

MODIFICRI ALE CARTILAJULUI N ARTROZ

MORFOPATOLOGIE

(Buckwalter i Martin, Clin. Symp. 1995, 47:1-32)

ARTICULAIE NORMAL VS ARTROZIC

Genunchi normal
Capsula
Cartilaj Sinoviala

Genunchi artrozic
Capsula ingrosata

Formarea de chist
Scleroza osului subcondral Cartilaj franjurat Hipertrofie sinoviala

Os

Formarea de osteofit

TABLOU CLINIC
Simptome
Durere : accentuata de activitatea fizica Redoare articulara : minima dimineata (durata sub 30

de minute), accentuata de inactivitate Reducerea mobilitatii articulare

Semne
Crepitatii Tumefactie articulara Limitarea mobilitatii articulare Atrofie musculara Deformare articulara Instabilitate articulara

DUREREA - CARACTERISTICI
Simptomul predominant Cronic Tip mecanic Intensitate variabil Meteodependent

Absena corelaiei cu severitatea RX

Se poate cuantifica cel mai bun criteriu de evaluare a

eficacitii terapiei

INDICELE FUNCIONAL AL LUI LEQUESNE

INDEXUL WOMAC PENTRU EVALUAREA DURERII ARTROZICE LA MEMBRELE INFERIOARE

Care este intensitatea durerii cnd:

0 1 2 3 4

Mergei pe o suprafa regulat; Urcai sau cobori scrile: Noaptea n pat; V ridicai din scaun dup o edere ndelungat; Stai n picioare

0- fr durere; 1-durere de intensitate redus; 2-durere de intensitate moderat; 3durere sever; 4-extrem; WOMAC= Western Ontario McMaster University

SITUSURI ANATOMICE DE GENERARE A DURERII IN ARTROZA

ARTROZA
ARTROPATIE CRONIC INVALIDANT

DEFORMARE ARTICULARA

INSTABILITATE

POZIII VICIOASE

LIMITAREA MOBILITII

DETERIORAREA CALITII VIEII

FORME CLINICE TOPOGRAFICE

ARTROZA MINII

Inciden: la 1/3 din persoanele de

peste 80 de ani;
Sexul feminin; Deficit de prehensiune moderat;

Indice de evaluare: indexul

funcional al lui Dreisser

INDICELE FUNCTIONAL DREISSER

DIFICULTATE ABSENT UOAR MARE IMPOSIBIL

0 Poi rsuci o cheie? Poi tia cu cuitul? Poi tia hrtia cu cuitul?

Poi ridica o sticl cu mna?

Poi strnge pumnul? Poi face un nod?

Poi coase?
Poi manevra o urubelni? Poi ncheia un nasture? Poi scrie mai mult? Accepi o strngere de mn?

TOTAL: 0-30

ARTROZA OLDULUI (COXARTROZA)

Frecvena
primitiv:30-40% (F); secundar:60-70%

Durere:
Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal)

Limitare funcional:
Tulburri de mers; Scderea distanei parcurse; Dificultate la urcatul scrilor;

Atitudine vicioas:
n flexum, rotaie extern i adducie

Hipotrofie muchi fesier i quadriceps Index de evaluare

indexul funcional al lui Lequesne

Impotena funcional progresiv

deteriorarea calitii vieii

ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)

Frecvena: 43-57% (F:70-80%);

Durere cronic cu sediul antero-intern i

posterior; Reducerea perimetrului de mers; Dezaxare: valg, var, flexum; Mrirea de volum a articulaiei (deformare osoas); Genunchi deformat, dezaxat, dureros i instabil (stadiile avansate); Indicele de evaluare indexul funcional al lui Lequesne; Impoten funcional progresiv scade calitatea vieii.

ARTROZA VERTEBRALA

SUBSTRATUL MORFOLOGIC AL SEMNELOR RADIOLOGICE ESENTIALE IN ARTROZE

Semne radiologice
1.ngustarea spaiului articular 2.Scleroz subcondral

Substratul morfologic

1.Pierdere de cartilaj (subiere, ulcerare, dispariie) 2.ngroare osoas reparativ 3.Proliferare osoas i 3.Osteofitoz marginal cartilaginoas 4.Microfracturi subcondrale 4.Pseudochisturi sau geode i irupere de lichid sinovial

ASPECT RADIOLOGIC: ARTROZA MAINII

GONARTROZA

COXARTROZA

SPONDILOZA CERVICAL

SPONDILOZA CERVICAL

SPONDILOZA LOMBAR

SPONDILOZA LOMBAR

DISOCIAIE NTRE SEMNELE CLINICE I RADIOLOGICE

Normal

OA

MANIFESTARI CLINICE

SEMNE RADIOLOGICE

DURERE

DISABILITATE

CND/CUM NCEPE MANAGEMENTUL OA?

Tratament preventiv
Aciunea asupra factorilor de risc modificabili

(obezitate, malaliniament, activitate fizica, pozitie corecta in timpul efortului)

Tratament curativ
Atunci cnd OA este simptomatic

MANAGEMENTUL OA - OBIECTIVE
OBIECTIV 1: Durerea, mobilitatea, disabilitatea i calitatea vieii

OBIECTIV 2: Limitarea progresiei distruciei articulare

CARE SUNT METODELE DE TRATAMENT ACCESIBILE?

TRATAMENT FARMACOLOGIC analgezice: paracetamol AINS neselective/selective opioide injecii intraarticulare: steroizi, hialuronat SYSADOA Simptomatic Slow-Acting Drug in OA TRATAMENT NONFARMACOLOGIC exerciii recuperare dieta orteze talonete pantofi cu talp ortopedic crje

TRATAMENT CHIRURGICAL lavaj articular debridare artroscopic osteotomie artroplastie

ALEGEREA TRATAMENTULUI OPTIM

Recomandri bazate pe: 1. Consensul experilor (din diferite specialiti i numeroase ri) 2. Analiza sistematic a ghidurilor 3. Recenzii i metaanalize a dimensiunii efectelor i nivelul de

eviden

RECOMANDRI GENERALE
MANAGEMENTUL OPTIM AL OA modaliti nonfarmacologice + farmacologice

Nivel de eviden: bazat pe opinia experilor

Susinute de toate ghidurile

ACETAMINOFEN
4 g/zi durere medie-moderat din gonartroz i coxartroz
Prima alegere Utilizat pe lung durat 3-4 g/zi (recomandarea OARSI = Osteoarthritis Research

Society International)
Profil de siguran bun Recomandarea FDA<4g/zi hepatotoxicitate

Interaciuni - warfarina

AINS ORALE NESELECTIVE/SELECTIVE INHIBITORI COX2

Pacienii simptomatici cu gonartoz sau coxartroz n doze minime eficiente Folosirea pe termen lung riscul complicaiilor cardiovasculare i gastrointestinale

Pentru pacienii nonresponderi la analgezice Pot fi prescrise n acutizare Toxicitate gastrointestinale (perforaii, ulceraii sngerri) i cardiace (infarct miocardic) Riscul complicaiilor severe gastrointestinale crete cu vrsta, durata, tratamentului, medicaia asociat

Complicaiile cardiovasculare recomandri OARSI Doza cea mai mic eficient Durata cea mai mic Precauii n prezena factorilor de risc CV (HTA, DZ, fumat, boal arterial periferic)

AINS TOPICE
AINS topice i capsaicina ca adjuvani i alternative la analgezicele i agenii antiinflamatori orali n gonartoz

Eficacitate demonstrat conform metaanalizelor Fr toxicitate Ketoprofen, diclofenac Folosite n OA articulaiilor superficiale (mini, genunchi)

STEROIZII INTRAARTICULAR
utilizai n tratamentul gonartrozei i coxartrozei, la pacienii cu durere

moderat spre sever care nu rspunde la tratamentul cu analgezice/AINS orale i la pacienii cu gonartroz i semne clinice de inflamaie local

Nivel de eviden Ia genunchi, Ib - old; Recomandarea tuturor ghidurilor Efecte secundare:

Artrit septic Exacerbare temporar a durerii Sinovit microcristalin Hemartroz Dezechilibrarea DZ Roea dup injectare

HIALURONATUL INTRAARTICULAR
Injeciile cu hialuronat i.a. : gonartroz, coxartroz

Conceptul vscosuplimentrii
Numeroase preparate: 3-5 injecii Numeroase studii n gonartroz, mai puine

evidene n coxartroz Nu sunt recomanadate de NICE datorit raportului cost/eficien

CONDROPROTECTOARELE
Tratamentul cu glucozamino i/sau condroitin sulfat poate prezenta beneficiu simptomatic la pacienii cu gonartroz. Dac rspunsul nu apare n 6 luni, tratamentul se oprete.. Glucozamina i condroitin sulfatul prezint efecte modificatoare ale structurii cartilajului n gonartroz, iar diacereina la pacienii simptomatici cu coxartroz.

Produi naturali

Includ:
Hidrocloridul sau sulfatul de glucosamin Sulfatul de condroitin

Extras insaponificabil de avocado i soia

Diacerein

OPIOIDELE
Folosirea opiodelor uoare i a analgezicelor narcotice sunt indicate n tratamentul durerii refractare la pacienii cu coxartroz/gonartroza, unde ali ageni farmacologici sunt ineficieni i/sau contraindicai.

Opioidele puternice pot fi folosite n managementul durerii severe n circumstane exceptionale. La aceti pacieni poate fi indicat tratamentul chirurgical.

Efecte secundare: grea (30%), constipaie (23%), ameeli

(20%), somnolen (18%), vrsturi (13%) Recomandri durerea sever din OA, pentru durat scurt, naintea interveniei chirurgicale

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
Intervenii participative
Recuperare Educaie

Dispozitive ajuttoare
Orteze, atele, talonete

Moduleaz stresul mecanic la nivel articular

Intervenie chirurgical,

artroscopie, debridare artroscopic

INFORMAIA I EDUCAIA
Toi pacienii cu coxartroz i gonartroz trebuie

s fie informai asupra obiectivelor de tratament i importana modificrilor stilului de via (exerciii, reducerea greutii i alte msuri care elimin distrucia articular)

NICE 2008

DISPOZITIVE
Gonartroz: varus/valgus Instabilitate medie/moderat ortez

REDUC FACTORUL MECANIC

Pantofi cu talp ortopedic talonet

Amelioreaz durerea, corecteaz stabilitatea, reduce riscul de cdere

pentru compartimentul medial tibiofemural are beneficiu simptomatic nu are impact structural poate reduce durerea si consumul de AINS

Ortez pentru baza policelui

DISPOZITIVE AJUTTOARE DE MERS

CRJE: studii biomecanice i recomandrile experilor Coxartroz/Gonartroz

Cadru de mers OA bilateral

KINETOTERAPIA I BALNEOTERAPIE
Pacienii cu gonartroz, coxartroz: Kinetoterapie
Efect pe durere i disabilitate pe glezn (Ia), pe old Exerciii: mers, not, ciclism, activiti fizice Exerciii analitice focusate pe articulaia simptomatic dup evaluare atent KT: ex. aerobice, de mobilizare, tonifiere musculara, stabilitate articul. Balneoterapie pentru coxartroz

KINETOTERAPIA
Efect pe durere, funcia articular i calitatea vieii

TRATAMENT CHIRURGICAL
Cazurile refractare la tratamentul combinat

(farmacologic + nonfarmacologic) artroplastia total Gonartroza unicompartimental Osteotomia i proceduri ce preserv articulaia: coxartroza sec pe displazie
TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL osteotomie; debridare artroscopic; artrodez; artroplastie; CHIRURGIA BIOLOGIC (de viitor) gref osteocondral; inginerie tisular prin transplant de condrocite autologe sau de celule mezenchimale nedifereniate

FIZIOPATOLOGIA OA: INTE TERAPEUTICE NOI

NOI INTE TERAPEUTICE N OA

Targeted therapies in osteoarthritis: a systematic review of the trials on www.clinicaltrials.gov Francis Berenbaum MD, PhD Director

Anticorpi anti factor de cretere a nervului TANEZUMAB

ARTROZA- ENTITATE BIO-PSIHO-SOCIAL

ARTROZA
DURERE

ACCENTUAREA OBOSELII

ALTERAREA STATUSULUI AFECTIV (DEPRESIE, ANXIETATE)

REDUCEREA ACTIVITII + SCDEREA CAPACITII DE EFORT

ALTERAREA STATUSULUI SOCIAL I A CAPACITII DE MUNC

SCDEREA CAPACITII DE AUTONGRIJIRE (ADL)

DETERIORAREA CALITII VIEII

Bibliografie

1. Anca Rosu, Florentin Vreju. Artroza. In Paulina Ciurea Reumatologie Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 387-414.

2. Andra Balanescu. Artroza. in Ruxandra Ionescu Esentialul in Reumatologie Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 382-399.
3. Scot A. Vogelgesang Osteoarthritis. In Sterling G. West editor. Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY BELFUS, INC., 2002, 151-160.

4. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia, Elsevier, 2008.
5. Kenneth D. Brandt Osteoarthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America 2003; 29 (4): 653-847.