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1.2 DE LA OBRA
Fecha de culminacin de la obra, segn documento que registre su ejecucin Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO
(*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y segn lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento de Habilitacin Urbana y Edificaciones - D.S. N 024-2008-VIVIENDA
Departamento
Provincia
Distrito
Mz
Int.
N Cdigo de Predio
Partida Electrnica
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE Domicilio Departamento Urbanizacin /A.H. / Otro Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cnyuge Apellido Paterno DNI / CE Apellido Materno Nombres Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Mz Lote Provincia Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Distrito N Int.
RUC
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz
Provincia
Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
Int.
PERSONA NATURAL
PERSONA JURDICA
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz
Provincia
Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
Int.
Registro Mercantil
3. PROFESIONAL RESPONSABLE:
RESPONSABLE OBRA
CONSTATADOR
Domicilio
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz
Provincia
Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
N Int.
Fecha
1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBER ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERN SER FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE. 2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.
(m2.)
Existente (m2.) Demolicin (m2.) Nueva (m2.) Amp./Rem. (m2.)
SUB-TOTAL
(m2.)
ESPECIFICACIONES
COLUMNAS TECHOS PISOS PUERTAS Y
(*)
ESTRUCTURAS
ACABADOS
INSTALACIONES
Y SANITARIAS
(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)
(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)
(**)
S/.
(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente. (**) No aplicable para calcular tasas y derechos
b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA/CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE
7. DECLARACIN Y FIRMAS:
DA
MES
AO
Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Responsable de Obra / Constatador Solicitante
Firma y Sello Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso
Firma
8. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:
Fecha de expedicin