ALUMNAS: Karen Paredes rojas Nadhia Paucar Natividad Davila Carhuatanta leidy

CICLO: VIII CURSO: Diagnostico por imgenes

EMABARZO GEMELAR
Se define como embarazo mltiple al desarrollo simultneo de dos o embriones dentro de una misma gestacin. ms

La incidencia de embarazo mltiple espontneo se puede estimar por la ley de Hellin: gemelos = 1 x 80 embarazos; triples = 1 x 6.400 embarazos; cudruple = 1 x 512.000 embarazos; quntuples = 1 x 40.960.000 embarazos. La incidencia en la poblacin general es del 1 por 80 partos, y en los ltimos aos se ha presentado un incremento progresivo en la incidencia de embarazos mltiples a nivel mundial debido al uso de de inductores de la ovulacin y a programas de fertilizacin asistida; no obstante, en los embarazos espontneos es del 1,6%, donde la mayora corresponde a embarazos gemelares, puesto que la incidencia de embarazos de ms de dos fetos espontneos es anecdtica EMBRIOLOGIA DEL EMBARAZO GEMELAR Los embarazos gemelares se pueden clasificar segn la cigosidad y la corionicidad aunque la clasificacin segn cigosidad no es tan relevante clnicamente ya que la corionicidad es la que va a determinar las probabilidades de desarrollar alguna complicacin. Segn la cigosidad: 1. Monocigticos: Un solo ovocito fecundado que se divide posteriormente. 2. Dicigticos: dos ovocitos fecundados que dar lugar a gestacin bicorial. Cuando hablamos de gestaciones monocigticas es importante conocer el momento exacto de la divisin ya que de esto tambin va a depender la corionicidad. De todas las gestaciones monocoriales el 99% son biamniticas y el 1% restantes son monoamniticas y la extraa situacin de gemelos siameses. Si la divisin ocurre en fase de preimplantatoria de mrula en los tres das posteriores a la fecundacin habr una separacin total de los cigotos dando lugar a una gestacin bicorial biamniotica. En la fase de blastocito, entre el 6 y el 9 da, en la que ha habido diferenciacin del trofoblasto pero no del disco embrionario se formara una gestacin monocorial biamniotica.

Posteriormente a partir del noveno da y hasta el da doce se ha producido la divisin del disco embrionario, por lo que si en esta fase se divide el embrin tendr lugar una gestacin monoamniotica. A partir del da 13 la divisin seria incompleta y tendra como resultado gemelos siameses. La determinacin de la cigosidad solo puede ser determinada por el estudio del ADN realizando una amniocentesis, una biopsia corial o una cordocentesis. Sin embargo la corionicidad puede determinarse por ecografa, basndose en el anlisis del sexo fetal, la separacin de las placentas y segn las caractersticas de la membrana amnitica que separa los dos sacos amniticos. DIAGNOSTICO: Con el advenimiento de la ecografa el diagnstico de embarazo mltiple se hizo ms fcil. En el primer o segundo trimestre (antes de las 16 semanas) la ecografa determina la corionicidad en el 100% de los casos; siendo el momento ideal para evaluar la corionicidad del embarazo mltiple entre las 11 y las 14 semanas. Se describen signos de presuncin y de certeza. Signos de presuncin Se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelarid ad de la embarazada o de su rama materna. Desproporcin entre la altura uterina y la edad gestacional por amenorrea. Auscultacin de dos o ms focos fetales con una diferencia de 10 a 15 latidos por minuto entre uno y otro(s). La palpacin de dos o ms polos fetales. Multiplicidad de partes fetales. Valores altos de subunidad beta de la HCG para la edad gestacional estimada por amenorrea. Signos de certeza El nico mtodo que permite un diagnstico precoz y certero es la ecografa. Como se sabe, el embrin es visible a las 4 6 semanas, ya sea en la ecografa transvaginal o en la abdominal. DETERMINACION DEL ESTADO DEL AMNIOS Y EL CORION El momento idneo de realizar la ecografa para determinar la corionicidad es el primer trimestre. Hay diferentes formas; los gemelos de diferente sexo son

dizigoticos y por tanto bicoriales, aunque a veces es difcil determinar el sexo en el primer trimestre. Si encontramos dos placentas separadas el embarazo ser bicorial, pero asimismo, lo normal es encontrar las dos placentas fusionadas. La gestacin bicorial se distingue fcilmente por la presencia del septum grueso entre los dos sacos y una proyeccin triangular de tejido corial que emana de la fusin de las placentas y se proyecta entre las dos capas de la membrana intermaniotica, signo lambda. Este signo es fundamental ya que posteriormente las membranas pueden no evidenciarse y este signo puede llegar incluso a desaparecer en la semana 20 en un 85% de las gestaciones. La gestacin monocorial biamniotica se identifica por el signo de la T, este signo consiste en la apariencia delgada de la membrana intermaniotica que sale de la placenta en ngulo de 90. La gestacin monocorial monoamniotica que tiene incidencia de 1/10000, se basa en que ambos fetos son de igual sexo y no se visualiza membrana entre los dos fetos. Existen otros mtodos de realizar el diagnstico de la corionicidad, se basa en el estudio de las membranas interamniticas, pero este mtodo ha demostrado escasa reproducibilidad dependiendo del observador de la edad gestacional y de la calidad del equipo utilizado. No hay consenso para determinar un grosor de membrana que diferencie las gestaciones monocoriales y las bicoriales, se ha hablado de medidas de 1.5 mm paramonocoriales, y 2.5 mm para bicoriales, o de de 2 mm ya sea mayor o menor para bicoriales y monocoriales respectivamente. Con equipos de alta resolucin con gran magnificacin de la imagen puede observarse la membrana y contar las capas de esta, si tiene mas de dos se trata de una gestacin bicorial. En casos extremos de diagnstico tardo de la gestacin con corionicidad desconocida y existe peligro vital para alguno de los fetos se pueden realizar tcnicas invasivas, bien con amniocentesis mediante el estudio de ADN y o bien mediante la inyeccin de contraste en la circulacin de un feto y observar si traspasa al otro feto, en este caso confirmara el diagnostico de gestacin monocorial. Como hemos visto, el diagnostico de la corionicidad de la gestacin gemelar es fundamental dadas las altas complicaciones que tienen las gestaciones monocoriales. El manejo de las gestaciones tambin ser diferente segn la corionicidad y esta ecografa van a determinar nuestra actitud durante el resto del embarazo.

EMBRIOLOGIA DEL EMBARAZO GEMELAR

DIAGNSTICO Con el advenimiento de la ecografa el diagnstico de embarazo mltiple se hizo ms fcil. En el primer o segundo trimestre (antes de las 16 semanas) la ecografa determina la corionicidad en el 100% de los casos; siendo el momento ideal para evaluar la corionicidad del embarazo mltiple entre las 11 y las 14 semanas. Se describen signos de presuncin y de certeza. Signos de presuncin Se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna. Desproporcin entre la altura uterina y la edad gestacional por amenorrea. Auscultacin de dos o ms focos fetales con una diferencia de 10 a 15 latidos por minuto entre uno y otro. La palpacin de dos o ms polos fetales. Multiplicidad de partes fetales. Valores altos de subunidad beta de la HCG para la edad gestacional estimada por amenorrea. Signos de certeza El nico mtodo que permite un diagnstico precoz y certero es la ecografa. Como se sabe, el embrin es visible a las 4 6 semanas, ya sea en la ecografa transvaginal o en la abdominal.

LIQUIDO AMNIOTICO Concepto: El lquido amnitico rodea al feto intratero y cumple funciones importantes como: Proteccin contra traumatismos, propiedades antibacterianas para enfrentar infecciones y finalmente constituye una fuente a corto plazo de lquidos y nutrimentos para el feto; adems permite el desarrollo adecuado del sistema msculo esqueltico fetal, del tubo digestivo y la maduracin y desarrollo pulmonar. Durante el embarazo, rara vez se considera el tema del lquido amnitico, excepto cuando hay alguna anomala, es decir aumento (Polihidramnios) o disminucin (Oligohidramnios), o tincin por meconio. Sin embargo cuando el lquido amnitico es anormal, aumenta mucho la morbilidad y mortalidad perinatales.

EVALAUCION DEL VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO El volumen del lquido amnitico se debe evaluar sistemticamente cuando se realiza una ecografa de un embarazo mltiple. A veces, los cambios en el liquido amnitico pueden servir como claves tiles para el diagnostico de entidades patolgicas que se desarrollan en el tero. Se evidencio un aumento significativo en la tasa de morbilidad, mortalidad y anomalas congnitas con el incremento y el descenso del flujo de lquido amnitico. Tradicionalmente, la evaluacin del volumen de, lquido amnitico en los embarazos nicos es bastante sistemtica y simple. En los embarazos nicos. El liquido amnitico se evala midiendo el bolsillo vertical del liquido mas profundo, el examen subjetivo del total liquido o la calibracin ecogrfica del ndice de liquido amnitico (ILA). . Watson y cols. Proporcionaron un estndar ecogrfico para definir el volumen de lquido amnitico en los embarazos gemelares normales. En este estudio, se evaluaron a 210 embarazos gemelares no complicados. S se determino el volumen de lquido amnitico en la ecografa a travs de la medicin del bolsillo vertical ms profundo en cada saco y el ndice de lquido amnitico. En este estudio el ILA aumento en forma constante hasta las 27 semanas de edad gestacional y luego disminuyo. Estos datos se relacionaron con la tcnica de medicin de bolsillo vertical de lquido amnitico mas profundo en cada saco. La medida de ILA tambin fue mayor en los embarazos mltiples que en los nicos. En los embarazos nicos el polihidramnios puede presagiar una secuela en el futuro. Sin embargo en los estudios de Watson, el 9.8 % de los embarazos entre 26 a 32 semanas presento un bolsillo de liquido de por lo menos 8 cm sin identificar un estado patolgico. En otros estudios se evalu el ILA en embarazos mltiples. En un estudio de 91 embarazos gemelares diamnioticos normales realizado por Chau y cols.se determino un solo ILA para el par de gemelos y se midieron la profundidad y el ancho mximo de cada bolsillo mas grande entre la 4 a 6 semanas entre las 15 y 40 semanas de edad gestacional. El ILA se modifico significativamente la funcin de la edad gestacional. Entre las 15 y 24 semanas. El ILA ument en forma constante presento una meseta hasta la 36 semanas luego disminuyo. Sin embargo la profundidad de los bolsillos bidimensionales no cambio en forma significativa con el paso de las semanas. Estos hallazgos pueden ejercer un impacto significativo sobre el tratamiento de los embarazos gemelares. En la actualidad se cuenta con criterios estndar definitivos para evaluar el volumen de lquido amnitico en los embarazos nicos. No obstante aunque se estableci que la evolucin del volumen de liquido amnitico tambin es fundamental en los embarazos mltiples, el mtodo exacto utilizado todava se

debate. La mayora de los autores cree que la medicin del ILA o la determinacin del bolsillo vertical mas profundo son aceptables.

EVALUACION ECOGRFICA DEL CRECIMIENTO EN LOS EMBARAZOS MULTIPLES La evaluacin y la determinacin frecuente del bienestar y el crecimiento fetal son esenciales para un manejo ptimo del embarazo mltiple. La evaluacin del crecimiento en los gemelos es crucial por que estos embarazos tiene un riesgo tres veces mas elevado de retraso de crecimiento y muerte perinatal en comparacin con los fetos nicos. Adems, los embarazos gemelares monocigoticos y los segundos gemelos son mas vulnerables. El retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), que se define como el peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, complica entre el 7% y el 10 % de los embarazos nicos, pero en los embarazos gemelares el RCIU, puede comprometer hasta un 47% de estos embarazos. El retraso de crecimiento en uno o los dos miembros o el crecimiento anormal se puede deber a variabilidad constitucional, ocupacin excesiva de espacio por el feto y la placenta, insuficiencia placentaria, problemas cromosmicos o estructurales o infeccin temprana. El crecimiento anormal se define como una discrepancia del 20% o mayor entre el gemelo mas grande y el gemelo mas pequeo o un peso estimado menor del 10% mediante el empleo de curva de crecimiento de embarazos nicos. El RCIU concordante pasara inadvertido si solo se usan las diferencias en el crecimiento entre gemelos. El patrn de crecimiento fetal en los embarazos gemelares no es completamente exacto y en los embarazos gemelares no complicados el crecimiento genera controversias. Aunque algunos estudios no indican diferencia entre el crecimiento de los embarazos mltiples y los nicos, otros sugirieron una disminucin del crecimiento fetal en los embarazos gemelares normales. Este dilema es importante si se considera que se deben de usar diferentes curvas de crecimiento, porque los embarazos gemelares normales muestran un patrn de crecimiento distinto al de los embarazos nicos. En la clnica resulta difcil de evaluar el crecimiento anormal en los embarazos mltiples. En los embarazos nicos la discrepancia, entre la altura del fondo uterino y la edad gestacional puede presagiar un crecimiento anormal; no obstante, este principio no se puede aplicar con exactitud a los embarazos gemelares. Algunos autores creen que los embarazos gemelares crecen a una velocidad similar a los nicos, hasta las 28 semanas de edad gestacional, con una disminucin subsiguiente incluso en los embarazos no complicados. No obstante en un estudio retrospectivo reciente de Ong y cols. Que incluyo 1011 embarazos gemelares se arribo a algunas conclusiones interesantes. En este estudio la medicin ecogrfica del crecimiento de la circunferencia abdominal

fue semejante a la de los embarazos nicos hasta las 32 semanas de edad gestacional. Esto indica que se produjo una disminucin evidente con respecto alas mediciones de los embarazos nicos. Los patrones de crecimiento de la longitud del fmur fueron similares en los embarazos gemelares y los embarazos nicos. Resulta interesante que el dimetro biparietal de los gemelos fue mayor que el de los fetos nicos desde la mitad del embarazo hasta el principio del tercer trimestre del embarazo. Aunque algunos estudios evaluaron los parmetros de crecimiento en los embarazos gemelares, muchos de ellos no son fiables, por que no se considero el estado del corion. La influencia del estado del corion sobre el potencial de crecimiento puede ser significativa.

SNDROME DE TRANSFUSIN INTERGEMELAR:

En caso de que en el examen de un gemelo atrapado se cumplan alguna o todas las siguientes premisas, se debe considerar el diagnstico de STIG: Placentacin monocorial. Fetos del mismo sexo. Oligohidramnios alrededor de uno de los gemelos y polihidramnios alrededor del otro. Insercin velamentosa del cordn (v. fig. 8-23). Vejiga aumentada en el gemelo receptor, que presenta polihidramnios No se aprecia vejiga en el otro gemelo. Discrepancia de tamaos, siendo el gemelo receptor significativamente mayor que el donante.

La ecografa resulta extremadamente til para establecer el diagnstico de nios con STIG y para mejorar su supervivencia. Hay numerosas teoras acerca de la fisiopatologa del STIG, incluidas placentacin anormal, comunicaciones vasculares desequilibradas e insercin velamentosa del cordn. Hasta en el 98% de las placentas monocoriales se encuentran comunicaciones vasculares. Por tanto, es necesario un flujo de sangre unidireccional o desequilibrado para poder explicar los cambios que aparecen en el STIG77. Estas anastomosis pueden ser de arteria a vena (AAV)), de arteria a arteria (AAA) y de vena a vena (VAV). Las anastomosis AAV son frecuentes en las

placentas monocoriales. De hecho, la mayora de las placentas diamniticas monocoriales tienen uniones AAV, habitualmente ms de una y bidireccionales. La presencia de esta comunicacin no necesariamente da lugar a STIG. Fichera y cols.81 estudiaron el empleo de ecografa Doppler para detectar AAA en gestaciones mltiples monocoriales diamniticas. Su importancia radi-

ca en que parecen ser un mecanismo compensatorio para otros desequilibrios vasculares. Los vasos corinicos superficiales entre las inserciones del cordn se identificaron mediante el empleo de color, y los vasos fueron examinados con Doppler de onda pulsada 82. La AAA se document mediante la presencia de flujo arterial bidireccional en estos vasos. La presencia de AAA se asoci a una menor probabilidad de STIG. En caso de que se desarrollara, no sola ser grave82. Diversos estudios han identificado hallazgos ecogrficos precoces en gestaciones. monocoriales diamniticas que pueden predecir STIG, como un incremento en la translucencia de la nuca o alteraciones del flujo en el ductus venoso fetal (fig. 8-34)82,83. La transfusin en el tero suele conducir a anemia en el gemelo donante y policitemia en el receptor, lo que puede observarse en la placenta tras el parto. Quintero y cols.84 definieron el STIG grave como la presencia de polihidramnios (bolsillo vertical mximo de lquido amnitico >8 cm) y oligohidramnios (bolsillo vertical mximo de lquido amnitico <2 cm). Propusieron un sistema de clasificacin basado en la aparicin o no de vejiga en el gemelo donante, la presencia o ausencia de hidropesa en cualquiera de los dos gemelos, estudios de Doppler pulsado de la arteria cerebral media, arteria umbilical y vena umbilical y la muerte de uno o los dos gemelos (fig. 8-36). En el estadio I la vejiga del donante an era visible, mientras que en el estadio II no se vea, aunque los estudios Doppler eran normales. En el estadio III aparecan anomalas Doppler, en el IV hidropesa y en el V falleca uno o ambos gemelos (tabla 8-5). Taylor y cols.85 concluyeron que aunque este sistema de clasificacin no resultaba til para la prediccin del resultado fetal en la evaluacin inicial, un aumento en los grados de la clasificacin daba lugar a mayor riesgo de muerte perinatal. Por ello, la clasificacin puede resultar de ms utilidad en el control de la evolucin de la enfermedad. El STIG no tratado que se desarrolla antes de la semana 26 tiene una mortalidad perinatal del 90% 86. En el tratamiento del STIG debe emplearse un estudio sistemtico. Sugerimos determinar el bolsillo mximo de lquido alrededor del gemelo receptor, ver las vejigas fetales, establecer curvas de crecimiento para cada uno, evaluar la longitud cervical y realizar Doppler de onda pulsada de las arterias umbilicales de cada feto. Si el volumen de lquido amnitico se hace excesivo alrededor del receptor, se acorta la longitud cervical o el examen Doppler revela velocidad final diastlica ausente o inversa, es necesario considerar la intervencin (v. fig. 8-36). Puede aparecer hidropesa tanto en el donante como en el receptor; en este caso, el tratamiento ir dirigido a optimizar el resultado del feto no hidrpico.

Existen diferentes protocolos de tratamiento para el STIG, aunque la evidencia muestra que el tratamiento de eleccin para el grave es la fotocoagulacin lser de los vasos comunicantes. Los tratamientos incluyen amniorreducciones del polihidramnios alrededor del gemelo receptor, septostoma en el orificio de la aguja de la membrana del gemelo, ablacin lser de los vasos placentarios comunicantes y ligamiento del cordn de un gemelo, habitualmente el anmalo o hidrpico. En los casos de instauracin muy precoz y signos de gravedad se considerar poner fin al embarazo. Se sopesarn cuidadosamente los riesgos y beneficios de cada tratamiento. En caso de hidropesa en un nico feto se ligar su cordn tras considerar. El impacto sobre la supervivencia del otro gemelo. Al colapsarse la presin arterial del feto que muere, las comunicaciones vasculares entre ambos gemelos dejan que la sangre del gemelo que sobrevive disminuya el gradiente de presin al gemelo que muere. En esta situacin puede aparecer una muerte fetal doble o un dao neurolgico en el superviviente 85,87. Sacrificar al feto hidrpico mediante la ligadura del cordn debe evitar la hidroperfusin del gemelo superviviente. Cuando un gemelo presenta una anomala importante coexistente, se realiza la ligadura del cordn88. Como tratamiento inicial del STIG o como medida temporal antes del traslado a un centro para fotocoagulacin lser, puede realizarse una amniocentesis teraputica. Se han descrito dos mtodos prcticos: el mtodo de succin de la pared descrito por Elliott y cols.89,90 y el mtodo del recipiente de vaco descrito por Dolinger y cols.91. Ambos retiran de modo adecuado el exceso de lquido amnitico del saco del gemelo receptor. Utilizamos una aguja espinal de calibre 18 o 20 y la insertamos en la cavidad lejos del fundus uterino. Evitando el fundus es menos probable que la aguja tire de la cavidad amnitica al encogerse el fundus a causa de la disminucin en el volumen de lquido amnitico. Es posible retirar grandes cantidades de lquido amnitico de modo seguro 90. La cantidad final recomendada es hasta una profundidad mxima de lquido amnitico alrededor del gemelo receptor de 5 a 6 cm. Pueden emplearse valoraciones frecuentes de lquido, crecimiento fetal y flujo Doppler para determinar el momento de repetir el procedimiento. En algunos casos, una nica amniocentesis teraputica resuelve el oligohidramnios-polihidramnios que aparece en el STIG. Este hallazgo lleva a la hiptesis de que la amnioseptostoma puede servir de tratamiento en el STIG92. Al realizar varios agujeros de aguja en la membrana divisoria se permite el libre flujo de lquido entre los sacos, con lo que se equilibra el lquido amnitico en ambos sacos. Se ha llevado a cabo un estudio aleatorio sobre 73 gestaciones complicadas con STIG comparando amniorreduccin con septostoma de la membrana amnitica93. El estudio se interrumpi pronto cuando un anlisis intermedio no encontr diferencia alguna en el resultado fundamental de al menos un gemelo superviviente. En el grupo de amniorreduccin al menos un gemelo sobrevivi en el 78% de los casos, en comparacin con el 80% que lo hizo en el grupo de septostoma. La nica ventaja potencial es que en el 68% de los pacientes tratados con septostoma hizo falta un nico procedimiento, mientras que en los tratados mediante amniorreduccin fue en un 46%. No obstante, existe la posibilidad de que la septostoma pueda dar lugar a gemelos monoamniticos con potencial vuelta de cordn94. La membrana divisoria tambin puede romperse espontneamente y dar lugar a gemelos monoamniticos95,96. Se ha descrito la ciruga lser para separar las comunicaciones vasculares placentarias entre gemelos monocoriales con STIG97. Existen pocos centros en los que se lleve a cabo este procedimiento. A veces es difcil detectar los vasos debido a la localizacin de la placenta o a amniocentesis previas; el parto prematuro y la ruptura de membranas son conocidas complicaciones de este procedimiento (fig. 8-37). Un estudio aleatorio con gestaciones con STIG grave diagnosticado antes de la semana 26 compar el tratamiento lser con la amniorreduccin seriada 98. El estudio finaliz antes de lo previsto, cuando la faccin con separacin lser mostr una supervivencia significativamente mejor de al menos uno de los gemelos a los 28 das y a los 6 meses del nacimiento en comparacin con las gestaciones que se haban tratado mediante amniorreduccin. Un hallazgo an ms importante fue que haba ms nios sin complicaciones neurolgicas a los 6 meses de edad en el grupo tratado con lser (52%) que en el de la amniorreduccin (31%). Los estudios de intervencin en casos de STIG evidencian que las gestaciones complicadas con STIG grave presentan un riesgo muy elevado de complicaciones obsttricas, incluida la prdida de uno o de los dos gemelos, y existe la posibilidad de daos neurolgicos en los gemelos supervivientes a pesar de los tratamientos habituales.

GEMELOS ACARDIOS
Un tipo infrecuente de gemelos monocoriales es el acardio. Puede tratarse de una forma extrema de STIG. Driggers y cols.99 propusieron una teora sobre los gemelos acardios. Describieron el examen ecogrfico y post mrtem de gemelos monocoriales con STIG precoz. El gemelo receptor mostraba un corazn gravemente hipoplsico e hidropesa. Postularon que el STIG precoz daba lugar a disfuncin cardaca en el gemelo receptor, seguida de perfusin arterial inversa gemelar (TRAP) en dicho gemelo. La perfusin se produce mediante AAA en la superficie de la placenta, transportando sangre desoxigenada desde la circulacin arterial umbilical del donante hasta el gemelo receptor alterado. El rescate del gemelo que est murindose y la evolucin a gemelo acardio es lo que se conoce como secuencia TRAP100. Se ha sugerido que esta perfusin con sangre desoxigenada es el mecanismo que conduce a los tpicos hallazgos ecogrficos en los gemelos acardios. El feto receptor se oxigena mediante flujo inverso en sus arterias umbilicales, que nutren fundamentalmente las estructuras de la parte inferior del tronco fetal. Esta circulacin preferente a las zonas caudales del receptor da lugar a los tpicos hallazgos anatmicos de ausencia o presencia vestigial de cabeza y corazn. La deteccin ecogrfica precoz de la secuencia TRAP puede resultar difcil. El gemelo acardio puede confundirse con un feto muerto al haber ausencia de actividad cardaca. Estudios repetidos documentarn la presencia de un gemelo acardio. Los hallazgos precoces tambin pueden incluir higroma qustico o incremento de la longitud de los huesos largos, ya que las extremidades inferiores del gemelo acardio suelen ser perfundidas de modo preferente (fig. 8-38). Es habitual que el gemelo acardio presente partes fetales reconocibles, como extremidades o huesos, pero carece de actividad cardaca y las alteraciones graves son la norma. El estudio ecogrfico cuidadoso de la superficie de la placenta del gemelo acardio permite identificar comunicaciones vasculares con el gemelo donante mediante AAA. Esto lleva al flujo hacia el gemelo acardio a travs de su cordn umbilical

La ecografa Doppler de los vasos comunicantes, el tamao del gemelo receptor respecto al acardio y la disfuncin cardaca/ hidropesa del gemelo donante predicen el resultado para el gemelo donante y ayudan al tratamiento directo durante el embarazo. En 10 gestaciones, los malos resultados obtenidos se asociaron a un rpido crecimiento del gemelo acardio o a que el ndice del vaso de perfusin era menor que el del gemelo donante103. Otro estudio compar los ndices de resistencia y observ que una mayor diferencia (>0,20) en los ndices entre el gemelo donante y el receptor se asociaba a mejores resultados. La decisin de realizar un procedimiento quirrgico precisa exploraciones ecogrficas seriadas. Moore y cols.104 estudiaron los resultados de 49 gestaciones gemelares acardias. Hallaron una correlacin significativa entre los ndices de peso de los gemelos. En los casos en los que el tamao del gemelo acardio exceda del 70% del peso fetal estimado del gemelo donante, se produca un incremento significativo de parto pretrmino, polihidramnios y fallo cardaco del gemelo donante. El peso del gemelo acardio puede calcularse en gramos segn la frmula: (1,2 longitud mayor2) (1,7 longitud mayor).

Por tanto, un peso relativamente grande del gemelo acardio puede indicar tratamiento prenatal. Otras indicaciones de tratamiento son polihidramnios, disfuncin cardaca e hidropesa fetal del gemelo donante.

SIAMESES:
El embarazo gemelar siempre ha sido visto con mucho inters y, como es conocido, existen dos tipos; los dicigticos o fraternos (mellizos), que representan el 70 %, y los monocigticos (gemelos), que son alrededor del 30%. En ocasiones los gemelos monocigticos no se separan por completo y se producen los llamados gemelos unidos o conectados, y se clasifican segn la regin anatmica que los une. El proceso de desarrollo de los siameses ocurre por un error en la divisin de las clulas de los embriones monocigticos, es decir gemelos producto de un mismo vulo y un mismo espermatozoide. La divisin de los embriones de unos gemelos normales ocurre normalmente en los primeros diez das despus de la fecundacin, con los siameses esta divisin de embriones ocurre ms tarde, como para el da 13, este retraso hace que no se dividan correctamente y compartan rganos. Mientras ms tarde sea la separacin ms rganos compartirn. Este no es un defecto gentico sino que es una mutacin durante la gametognesis o el desarrollo poscigtico. Por lo tanto, los padres y generaciones previas no presentan dicho carcter. Por otra parte, hay ocasiones en donde estos gemelos siameses pueden ser separados por medio de intervenciones quirrgicas, dependiendo de la ndole de la unin entre los individuos, es decir si son simtricos o asimtricos. Esta mutacin es congnito, este termino significa simplemente "nacido con l". El grado y origen de la duplicacin determina el tipo de gemelos siameses, y vara en un rango que va desde aqullos que slo estn conectados por una fina membrana, hasta 2 o ms individuos ms o menos formados completamente con un solo tronco y duplicacin, o bien de la cabeza o slo de la parte caudal del cuerpo. Como sealbamos inicialmente, se clasifican segn la regin anatmica que los une: los toracpagos y xifpagos son los ms frecuentes y representan alrededor del 75 %de los gemelos unidos , le siguen los pigpagos, los isquipagos y los cranepagos. Se han propuesto numerosas clasificaciones para su estudio que fundamentalmente se relacionan con el sitio de unin.

Fuentes:
Kurjak. A, Chervenak F. Ecografa en Obstetricia y Ginecologia.2ed.Madrid: Editorial Medica Panamerica; 2009. Valenzuela.P, Becker. J, Carbajal. J. Pautas del manejo clnico de embarazos gemelares. REV CHIL ONSTET GINECOL. 2009; 74(1):52-68. Schwarz, R. Embarazo patolgico; obstetricia. 5 ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1995: 166. Prez A. Embarazo gemelar y mltiple obstetricia. 2a ed. Santiago de Chile: Publicaciones Tcnicas Mediterrneas; 1994: 497-505.