583

Norma e formao: horizontes filosficos para as prticas de avaliao no contexto da promoo da sade Norms and human development: philosophical horizons for evaluation practices in the context of health promotion

ARTIGO ARTICLE

Jos Ricardo Ayres 1

1 Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina, USP. Av. Dr. Arnaldo 455, 2o andar, 01246-903, So Paulo SP. jrcayres@usp.br

Abstract Health promotion has been widely described as a new and promising paradigm for health services. The emphasis in a comprehensive approach to care and prevention, the comittment to quality of life as a main goal and the assumption of community participation as a fundamental tool for services planning and monitoring are its main foundations. Despite the expressive production on health promotion, little have been discussed, however, on the necessary philosophical shifts this approach introduces in the way health practices are to be planned and evaluated. The objective of the present essay is to identify these changes and their consequences for health practices in general and evaluation procedures in particular. Philosophical Hermeneutics, Heideggers ontology and Gadamers approach to the Aristotelian concept of practical wisdom conform its interpretive framework. The main argument is that evaluation shall have its focus on the meaning of health practices for human development, beyond (and by means of) their technical objectives. Theoretical and practical implications of this philosophical perspective for evaluation procedures are also pointed out. Key words Health promotion, Assessment, Health care, Philosophy

Resumo A promoo da sade tem sido descrita como novo e promissor paradigma na sade. Seus principais constituintes so a nfase na integralidade do cuidado e preveno, o compromisso com a qualidade de vida e a adoo da participao comunitria como pea fundamental do planejamento e avaliao dos servios. No obstante a expressiva produo sobre o assunto, pouco tem sido discutido, porm, sobre as inevitveis transformaes filosficas que a proposta traz para o modo como as prticas de sade devem ser planejadas e avaliadas. O objetivo do presente ensaio identificar essas mudanas e suas conseqncias para a organizao das prticas de sade, como um todo, e para os procedimentos de avaliao, em particular. A hermenutica filosfica, a ontologia de Heidegger e a aproximao gadameriana ao conceito aristotlico de sabedoria prtica conformam o quadro interpretativo utilizado. O argumento central de que a avaliao deve focarse no significado formativo das prticas de sade, para alm (e por meio) das suas finalidades tcnicas. Procura-se tambm apontar alguns desdobramentos tericos e prticos desta posio para os procedimentos de avaliao. Palavras-clave Promoo da sade, Avaliao, Cuidado, Filosofia

584
Ayres, J.R.

A promoo da sade como desafio prtico

Entre as recentes propostas de reorientao das prticas de ateno sade destaca-se uma forte tendncia superao de modelos de ateno excessivamente centrados na doena, na assistncia curativa, na interveno medicamentosa, em favor de outros orientados ativamente em direo sade, isto , s prticas preventivas, educao em sade e busca da qualidade de vida, de um modo mais geral (Minayo et al., 2000). Esta tendncia expressa-se, no seu plo terico, por proposies que vo desde a busca de construes conceituais nas quais a apreenso de agravos e riscos estejam intrinsecamente relacionados s condies mais gerais de vida e sade, tais como as discusses em torno da vulnerabilidade (Mann & Tarantola, 1996; Ayres et al., 2003), at ousadas proposies de uma conceituao positiva da sade, isto , um tratamento conceitual no negativo ou residual em relao doena (Almeida Filho, 2001). No plo da organizao das prticas, esta nfase na sade tem sido construda em dimenses tambm diversas e inter-relacionadas, que vo de propostas de vigilncia da sade (Teixeira et al., 1998; Freitas, 2003) a proposies de promoo da sade (Buss, 2000; Czeresnia, 1999). A vigilncia da sade, ampliando escopo e mtodos da tradicional vigilncia epidemiolgica, j realiza um deslocamento substantivo em relao a esta, quando vincula o controle de riscos e agravos a processos regionalizados e democratizados de definio de preocupaes prioritrias e de estratgias de interveno e monitoramento. Alm disso, incorpora objetos de vigilncia mais amplos que os agravos de notificao compulsria tradicionais, como questes nutricionais, sade ambiental, sade mental, relaes entre sade e trabalho, violncia, entre outras. De outro lado, busca tambm acompanhar no apenas agravos e riscos, mas a prpria adeso a cuidados de sade, a adoo de medidas de autocuidado, a freqncia a consultas, a realizao de screenings, etc. As recentes propostas de promoo da sade guardam estreitas afinidades com essa concepo ampliada de vigilncia. Esto radicadas, em essncia, na mesma compreenso do que seja a tarefa de assistir sade e, portanto, de seus objetos e estratgias. Contudo, ainda mais fortemente que na vigilncia sade, aqui prevalece a concepo de que a sade no se define apenas pelo monitoramento e controle do

que a pode ameaar. Uma definio negativa de sade parece limitada sob a tica da promoo. A ampliao que esta postula aspira intervir no apenas sobre o que se deve evitar para poder viver de forma saudvel, mas quer tambm estabelecer patamares a serem alcanados, em termos de aquisies positivas para caracterizar uma boa qualidade de vida do ponto de vista fsico, mental e social. Uma vez em sintonia com essas proposies de reorientao, especialmente na perspectiva da promoo da sade, uma srie de desafios prticos inexoravelmente se colocam. J desde um ponto de vista tico, moral e poltico surge a necessidade de se rever o excessivo apoio de instituies e culturas da sade na racionalidade e autoridade cientfico-tecnolgicas, o que, de resto, caracteriza as sociedades tardo-modernas de um modo geral (Habermas, 1987). Desta necessidade desdobram-se outras tantas, que so as que interessam mais de perto a este ensaio, e que dizem respeito ao paroxismo cientificista e tecnicista que domina as aes de ateno sade propriamente ditas (Gadamer, 1997). As aspiraes prticas da promoo da sade, em seus intentos de democratizao, pluralizao, diversificao e singularizao de meios e fins, apontam, evidentemente, para a superao de tradicionais paradigmas nos diversos campos disciplinares que informam a sade pblica. Veja-se, nesse sentido, o enorme desafio que consiste em produzir evidncias epidemiolgicas, estruturalmente vinculadas construo e aplicao de conhecimentos nas prticas de sade na atualidade, que incorporem variveis de to alta complexidade e to substantivamente relacionadas a juzos e prticas moralmente vinculadas e vinculantes (Ayres, 2003). Mas se os desafios na esfera propriamente cientfica das aes de sade j no so pequenos, o tipo de convite mudana que parece se colocar aqui como irrecusvel transcende o aspecto estritamente epistemolgico, ainda que tenha implicaes a tambm. Trata-se de rever a prpria situao do tcnico e do cientfico em relao orientao e legitimao das prticas de sade. Com efeito, a ultra-especializao e atomizao analtica das disciplinas cientficas da sade, para alm dos xitos instrumentais alcanados, revelam limites quando se trata da organizao das aes nos moldes da promoo da sade, tal como acima descrita. Impe-se, para isso, recorrer a dimenses racionalizadoras que

585
Cincia & Sade Coletiva, 9(3):583-592, 2004

superem a dureza das cincias e suas transcries tcnicas em arranjos tecnolgicos mais capazes de integrar o poder instrumental daquelas a um sentido mais rico e eqitativamente interativo de construo da sade (Merhy, 2000). necessrio, em outros termos, que o aspecto tcnico seja ativa e conseqentemente posto em contacto com o no-tcnico em cada momento assistencial. necessrio que se perceba que, para alm do manuseio das regularidades de relaes meios-fins, prprios s cincias e s tcnicas, h em toda ao teraputica, em qualquer escala que se as pense, um autntico encontro entre sujeitos, no qual inalienveis interesses de compreenso e simultnea construo do si mesmo e do outro estaro presentes. A depender do quanto se os considere e aceite no mago das prticas de sade, tais interesses estaro instruindo, com maior ou menor liberdade e efetividade, uma contnua e mtua reconstruo de identidades, concepes, valores e, portanto, projetos positivos de felicidade e sade no (e a partir do) encontro teraputico (Ayres, 2004). A aceitao desta dimenso verdadeiramente formativa (Gadamer, 1996) do encontro teraputico, isto , da citada natureza compreensiva e construtiva do dilogo mediado pela tcnica e pela cincia nas prticas de sade, em quaisquer de suas aplicaes e escalas, que as far ser designadas, deste ponto em diante, como cuidado (Ayres, 2004). E no mbito mesmo do cuidado, como prtica fundamental para a promoo da sade, que se quer colocar aqui em questo a avaliao em sade. Entende-se que a avaliao constitui recurso tcnico e poltico extremamente relevante para qualquer busca de reorientao da racionalidade das prticas de sade, e a promoo da sade no seria exceo. Embora seja possvel e til distinguir entre objetivos mais particularmente cientficos, tecno-administrativos ou poltico-gerenciais das prticas de avaliao (Novaes, 2000), ou ainda entre um carter mais normativo ou causal-explicativo de seus desenhos e estratgias (Nemes, 2001), para efeitos da presente reflexo no sero discriminados esses diferentes escopos nem suas correspondentes variantes tericas e metodolgicas. Para as finalidades deste ensaio, basta a delimitao da avaliao, em sentido lato, como um conjunto de procedimentos sistemticos que buscam dar visibilidade ao que feito por referncia ao que se pode e/ou se quer fazer com respeito ao interesse, efe-

tividade, operacionalidade e qualidade de aes, tecnologias, servios ou programas de sade. Isto posto, um primeiro aspecto da avaliao que precisa ser examinado quando se tem por norte a promoo da sade refere-se necessria reviso daquilo que se quer fazer nas prticas de ateno sade. Nesse sentido, a noo de cuidado poder ser bastante iluminadora, pelo que permite ampliar o sentido dessas prticas para alm do puramente instrumental.

xito tcnico e sucesso prtico: pressupostos para avaliar o cuidado

Ao se assumir a promoo da sade como norte para a construo dos juzos que permitem formular o pressuposto O que se quer e se pode fazer? para avaliar uma determinada prtica de sade, uma primeira constatao a de que no suficiente adotar como critrio normativo os padres de correo de uma disfuno ou dismorfia, restabelecimento de um bem-estar fsico ou psquico ou preveno e controle de uma certa ocorrncia ou sua freqncia populacional. Ainda que este tipo de critrio esteja longe de ser dispensvel, ele se prende a uma dimenso instrumental, conforme apontado acima, que no esgota as finalidades do cuidado. A compreenso do sentido formativo das prticas de sade, conforme discutido, implica expressivos enriquecimentos normativos, tanto em forma quanto em contedo. Antes de mais nada preciso ter claro que o sentido formativo remete a uma distino filosfica fundamental entre os saberes de natureza cientfica e tcnica (epistme; techn) e o tipo de sabedoria que na filosofia aristotlica se denomina phrnesis, qual seja, uma racionalidade voltada prxis. Prxis significa melhor realizao da vida (energeia) do ser vivo, a quem corresponde uma vida, uma forma de vida, uma vida que levada a cabo de uma determinada maneira (bios) (Gadamer, 1983). No caso dos seres humanos, dotados de prohairesis, que significa capacidade de antecipao e escolha prvia, de escolher e negociar livremente, no contexto da polis, entre diferentes possibilidades de modos de vida, a prxis se refere, fundamentalmente, tica e poltica. busca sistemtica desta sabedoria prtica, Aristteles denominou filosofia prtica. Sobre

586
Ayres, J.R.

esse tipo especfico de saber, afirma Gadamer (1983): Certamente, a filosofia prtica tambm cincia, isto , um saber em geral que, enquanto tal, pode ser ensinado; porm uma cincia sujeita a condies. Exige tanto da parte do que aprende, como da parte do que ensina, a mesma indissolvel referncia prxis. Neste sentido, se encontra perto do saber especializado da techn. Porm, o que a separa fundamentalmente desta que tambm se coloca a questo do bem por exemplo, sobre a melhor forma de vida ou a melhor constituio poltica e no apenas, como o faz a techn, o domnio de uma habilidade cuja tarefa lhe est imposta por outra instncia: pela finalidade que deve cumprir aquilo que se vai fabricar. Nesse sentido, a filosofia prtica no nem cincia terica, ao estilo da matemtica, nem conhecimento especializado, no sentido de domnio aprendido de processos de trabalho, quer dizer, poiesis, mas uma cincia de um tipo particular. Ela mesma tem que surgir da prxis e se voltar novamente para a prxis (Idem). Nos termos em que se vinha expondo a questo no presente ensaio, pode-se afirmar que, dado o carter tico e poltico das prticas de sade, a avaliao do cuidado no pode se deixar restringir verificao de seu xito tcnico, mas, entendendo esse xito tcnico como prxis, isto , como simultaneamente exerccio de escolha compartilhada de um modo de vida, deve estar tambm voltada para julgar acerca de seu sucesso prtico (Ayres, 2001). Assim que, ao se definir um horizonte normativo para as prticas de avaliao, h que se buscar junto das finalidades tcnicas das prticas de sade, mas transcendendo sua condio de estrita produo de objetos e objetividades (os produtos do trabalho em sade), critrios relativos antecipao, escolha e negociao de uma vida boa, ou, em outros termos, aos projetos de felicidade que justificam e elucidam a realizao do cuidado que se quer julgar. Sob a gide desta recuperao da dignidade terica de uma sabedoria prtica, as questes que instruem as prticas avaliativas so reconstrudas: Como aparece ali, naquele encontro de sujeitos no e pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade, de sucesso prtico, de quem quer ser cuidado? Que papel temos desempenhado ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa felicidade, em termos de sade? Que lugar podemos ocupar na construo desses projetos de felicidade que estamos ajudando a conceber? (Idem). Poder-se- acrescentar aqui: Que significa orientar as prticas na direo da

promoo da sade? Que espcie de felicidade esse projeto visa alcanar? Como se redefine, nesse contexto, a participao de profissionais de sade, gestores e formuladores de polticas, de um lado, e, de outro, usurios de servios e populaes-alvo das aes de sade? Que espaos e meios de interao, conhecimento e interveno so necessrios para a construo dessas novas relaes? Que implicaes ticas e polticas podem ser vislumbradas nos processos de reconstruo tal como vm se processando? H, contudo, uma especificidade na sabedoria prtica, qual Gadamer (1983) faz referncia, e que impe certos limites ao seu tratamento terico, os quais no devem ser tomados como obstculo, seno como desafios sua ativa incorporao aos horizontes normativos da avaliao em sade. Trata-se da estreita relao com a prxis que define mesmo qualquer sabedoria prtica; esta sua estreita dependncia do contexto de onde nasce e para o qual se volta imediatamente. Tal dependncia tende a restringir o poder de generalizao e a perenidade das relaes que estabelece, visto deter-se sempre sobre situaes e formas de comportamento mutveis, a dirigir-se sempre a situaes concretas. Esta condio , de resto, muito avizinhada quela vivida pelas cincias teorticas chamadas cincias do esprito, ou cincias humanas, as quais tm razes filosficas compartilhadas com a tradio da filosofia prtica (Gadamer, 1996). No obstante, e de maneira anloga ao que acontece nas cincias humanas, o fato de que o saber originado da busca das melhores solues nas diversas situaes concretas tem em seu horizonte sempre a referncia a um bem comum, a um modo de viver sempre compartilhado, e que precisa demonstrar-se bom por meio de procedimentos racionais sistemticos, tudo isso determina a concepo de estruturas tpicas que postulam validar-se em contextos diversos, que aspiram, nessa condio, o estatuto de um conhecimento da realidade. As conseqncias que se pode extrair da condio acima descrita so de vrias ordens, passando at mesmo pela importncia para as prticas de avaliao das cincias humanas e seus processos de investigao e validao particulares. Para as finalidades deste ensaio, porm, interessa apenas destacar a impossibilidade de se estabelecer um conjunto de critrios a priori para instruir prticas avaliativas que busquem superar o carter tecno-normativo estri-

587
Cincia & Sade Coletiva, 9(3):583-592, 2004

to na direo formativa, tal como interessa promoo da sade. Esta perspectiva s autoriza, rigorosamente, que se apontem, ao modo no conclusivo de um convite filosfico, algumas possibilidades de inquirir as prticas de sade a respeito de seus compromissos ticos e polticos com a construo dialgica da vida boa; de inquiri-las a respeito do lugar da sade nos projetos de felicidade humana que se constroem cotidianamente com a participao (ou no) dos servios de sade. Nesse sentido, uma hermenutica do cuidado, desde as razes ontolgico-existenciais elucidadas por Heidegger (1995), na sua obra Ser e tempo, permitir identificar alguns princpios capazes de expandir o horizonte normativo das prticas de avaliao, ainda que no caiba nos limites deste artigo explicitar seus fundamentos e procedimentos. Como se sabe, este filsofo desenvolveu a hiptese de que a idia de cuidado aquela que melhor nos permite compreender o sentido de nossa existncia como humanos, estes seres que Aristteles caracteriza como capazes de prohairesis. o cuidado que revela, simultaneamente, o mundo em que se vive, isto , o mundo que se antecipa, se escolhe e se negocia, e os sujeitos que o antecipam, escolhem e negociam. O cuidado , portanto, o elemento hermenutico que permite a autocompreenso e a (re)construo contnua e simultnea dos projetos humanos. Segundo Heidegger, na condio de um cuidar-se, um tratar de ser que , de um lado, um ato individual e individualizador, mas, de outro lado, tambm uma relao necessria com o outro, com um mundo compartilhado que forja a identidade de todos e cada um que se torna possvel compreender a existncia humana. Desde esse ponto de vista, o cuidar na rea especfica da sade admite o mesmo tipo de leitura, especialmente se considerarmos o papel nuclear que as prticas de sade adquiriram historicamente no processo formativo da civilizao ocidental (Foucault, 2002). Identificar os constituintes histrico-ontolgicos (no a priori) do modo de ser do cuidado constituir um relevante recurso para sistematizar princpios orientadores de prticas avaliativas que, para alm da eficcia tecno-normativa do controle dos agravos e riscos, possam ser sensveis positividade formativa dos projetos de sade. Tais princpios no pretendem, obviamente, ser exaustivos, tampouco os mais relevantes, mas consistem num esforo de transpor para o campo particular da sade algumas intuies e

elaboraes que se mostraram fecundas desde uma esfera de reflexo mais abstrata sobre a existncia humana. So em nmero de nove os princpios deste modo identificados: movimento, interao, identidade/alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, no causalidade e responsabilidade (Ayres, 2004).

O modo de ser do cuidado e os princpios para uma avaliao formativa

Um primeiro trao caracterstico do modo de ser do cuidado o movimento. A construo de identidades humanas no inscrita como um destino inexorvel nas biografias dos sujeitos. Tais identidades vo sendo construdas no e pelo ato de viver, de colocar-se em movimento. O movimento ser, de modo correlato, um elemento de extrema relevncia para a avaliao formativa, em duas dimenses. Uma, mais bem explorada adiante, que diz respeito prpria situao da prtica que se quer avaliar. Estar em movimento condio sine qua non para que uma proposio prtica qualquer realize seu propsito existencial. Mas para alm dessa dimenso processual, a incorporao da necessidade mesma do movimento no mbito interno de uma proposio prtica para a sade, como um estruturante dessa prtica, de igual relevncia para julgar seu sentido construtivo. Esto os procedimentos tcnicos ou gerenciais utilizados abertos ao movimento? Tm efetivamente estado em movimento? De que maneiras se abrem ao movimento? Que tipo de movimento pode ser observado? Eis algumas questes que podem ser feitas em processos avaliativos e que tm o potencial de produzir relevantes aportes s propostas de promoo da sade. A interao um segundo trao fundamental do cuidado, pois o prprio pr-se em movimento significa ir construindo uma srie de relaes. A possibilidade mesma de qualquer ser humano colocar-se em movimento em seus primeiros momentos de existncia depende sempre da interao com a me inicialmente, e com tantos outros direta e indiretamente nos momentos que se sucedem aps o nascimento. Nesse sentido caber argir quanto s prticas avaliadas: Apercebem-se do seu carter interativo? So atentas a essas interaes? Favorecem a interao? Estimulam a interao? Que interaes buscam estabelecer? Qual o sentido das interaes produzidas?

588
Ayres, J.R.

H que se considerar, por outro lado, que as identidades dos diversos sujeitos em interao, nas prticas de sade como na vida de modo geral, so produzidas exatamente no processo destas interaes. Aqui de novo cabe a referncia criana que vai construindo sua identidade inicialmente atravs dos pais e a cada vez por processos mais complexos, e sempre em curso, de interaes sociais. A contnua (re)construo de identidades e alteridades conformam, assim, um terceiro princpio a ser considerado. Tal reconstruo configura como que o contedo substantivo dos processos de interao intersubjetiva acima referidos. Por isso, caber sempre perguntar nos processos de avaliao: Quem so os profissionais ou servios e os usurios ou populaes que se constituem mutuamente nos encontros efetivamente produzidos nas aes de sade? Que qualidades os caracterizam? Que tipos de relao estabelecem entre si? Que significados possuem para eles esses encontros? Tal tipo de questionamento faz, de fato, sentido para pensar as prticas de sade devido ao quarto princpio a ser destacado: a plasticidade do cuidado, isto , sua capacidade de transformar-se, mudar de formas, incorporar em si e nos seus objetos modos cambiveis e cambiantes de manifestar-se. Assim como a criao de identidades-alteridades constitui o contedo substantivo das interaes humanas, dos seus diferentes encontros, inclusive os teraputicos, a plasticidade que dota de sentido os movimentos e encontros do cuidar. Sem a plasticidade do cuidado o movimento das tcnicas tenderia a zero, todas as relaes entre meios e fins j estariam dadas a priori e de uma vez por todas. na possibilidade de (trans)formao que se apiam e se justificam os encontros criadores de identidades. a plasticidade que d sentido existencial a tais encontros. Cabe, ento, perguntar-se: O quanto plstico o arranjo tecnolgico ou gerencial em questo? Quais so os pontos de maior plasticidade desse arranjo? Que implicaes prticas podem ser relacionadas s caractersticas (de grau e de significado) da plasticidade prpria a esse arranjo? Qual o significado dos movimentos observados ou antecipveis nesse arranjo por referncia aos seus significados formativos? Porque essas antecipaes so, como visto acima, constitutivas do modo de ser do humano, que se pode definir o trao distintivo central de qualquer processo de cuidar como a concepo e realizao (simultneas) de um

projeto existencial, seja no plano mais abstrato de uma ontologia, seja naquele mais concreto de um determinado arranjo tecnolgico. Que modos de vida e de sade so favorecidos com um determinado arranjo tecnolgico ou gerencial das prticas de sade? Que valores se colocam em relao com esse modo de vida, como sua origem e destino? Em que sentido possvel transformar os arranjos tecnolgicos para que se construam os sucessos prticos vislumbrados em nossos projetos de vida e sade? O desejo, no sentido de pura expresso de uma livre vontade de existncia, de um impondervel cogitar que faz emergir projetos de realizao de aes ou alcance de estados conhecidos ou imaginados, o sexto trao que se quer aqui destacar. O sentido construtor de autocompreenses e projetos de que se reveste o cuidado permite, com efeito, que este se defina tambm como um encontro desejante com as circunstncias, circunstncias das quais se origina um modo de vida e s quais este visa sempre transformar. Talvez o desejo seja o princpio que maior dificuldade encontra para traduzir-se em orientaes para prticas avaliativas, justamente porque por ele se quer designar o contedo mais inefvel do modo de ser do humano, aquele que nos torna dotados da possibilidade de escolha e, por isso mesmo, nos faz to indeterminados e misteriosos. Longe, porm, de fazer dessa dificuldade uma impossibilidade, a imponderabilidade do desejo s faz aumentar o interesse e a necessidade de que as prticas de sade e, no seu mbito, as prticas de avaliao, se submetam com freqncia e centralidade s perguntas mais relevantes e estruturantes para uma avaliao formativa: Qual o projeto de felicidade daqueles de quem se busca cuidar? Quais sucessos prticos se busca? Que xitos tcnicos podem colaborar para esses sucessos? Como podem faz-lo? Temporalidade o stimo princpio. A perspectiva temporal do cuidado um desdobramento lgico do modo de ser do cuidado tal como aqui defendido, j que a idia central de projeto s faz sentido numa perspectiva temporalmente definida, em que a experincia da conscincia se parte em uma dimenso pretrita, fonte dos juzos fundamentados acerca do ser do mundo e de si mesmo, uma dimenso futura, em direo ao qual se antecipam possibilidades e perseguem estados desejados, e uma experincia atual que estrutura e relaciona tais juzos e desejos. A temporalidade tem implicaes diretas, portanto, em qualquer processo de

589
Cincia & Sade Coletiva, 9(3):583-592, 2004

avaliao, j que esse aspecto ser decisivo para que se possa qualificar e mensurar qualquer arranjo tecnolgico, seja na perspectiva normativa do xito tcnico, seja naquela formativa, referente aos sucessos prticos. Qualquer resultado que se esteja obtendo hoje de uma determinada prtica de sade s poder ser julgado quanto ao atendimento de uma certa finalidade instrumental se for considerado quando e quanto, a cada momento, se exige dela como padro esperado de rendimento e resposta. Por outro lado, desde uma perspectiva formativa, ser preciso sempre relacionar temporalmente experincias prvias, situao atual e potencialidades para julgar quanto pertinncia, legitimidade e adequao do cuidado que se est oferecendo: Quais os fundamentos prticos (prxicos) de um determinado arranjo tecnolgico? Em que experincias histricas se funda? Que sujeitos histricos tm participado de sua construo? Quais so as bases ticas, polticas, epistemolgicas e lingsticas em que se apiam? Que perspectivas de futuro permitem vislumbrar em seu desenvolvimento? Delicadas e aparentemente estranhas estas dialticas, nas quais os princpios se implicam mutuamente o tempo sendo condio do projeto, e o projeto sendo o contedo que especifica o que presente, passado e futuro; o desejo construindo a histria, sem a qual, por sua vez, no existe desejo; o projeto como fundamento do cuidado, ao mesmo tempo em que o cuidado a condio de possibilidade do projeto. Toda essa complexa rede de mtuas implicaes conduz ao oitavo princpio a ser destacado: o da no-causalidade, isto , da irredutibilidade dos processos formativos do humano a uma apreenso cognitiva do tipo causa-efeito. Como se sabe, esse modo de apreender relaes de determinao caracteriza-se por uma sucesso linear de eventos no tempo e no espao, uma independncia formal entre causa e efeito e uma direo unvoca da causao absolutamente estranhas ao tipo de determinao que relaciona o cuidado aos seus constituintes aqui identificados. Este princpio aponta claramente os limites da metodologia cientfica oriunda das cincias exatas e experimentais e sua tradicional fundamentao lgico-matemtica para os propsitos de uma avaliao formativa. Ainda que se possa, e freqentemente se deva, incorporar raciocnios causais e dedues lgico-matemticas a processos avaliativos, posto que relaes meiosfins so indissociveis das tcnicas e estas so o

substrato do que se quer avaliar, quando o propsito da avaliao se orienta para uma perspectiva formativa necessrio que seus componentes cognitivos sejam sempre regidos por uma aproximao hermenutica. Isto , qualquer proposio avaliativa deve fazer parte de um crculo compreensivo, no qual cada parte em exame s tem seu significado esclarecido por uma totalidade interpretativa, a qual dever ter seu significado completamente dependente de cada uma das partes examinadas. Nesse sentido, no se pode conceber que uma avaliao formativa possa considerar os processos e resultados de qualquer componente tcnico isolado do sentido que lhe imprime seu pertencimento ao arranjo tecnolgico mais amplo onde est inserido. Delimitar quais so as totalidades interpretativas necessrias elucidao de sentido do conjunto de prticas em questo, assim como definir o meio mais econmico e eficaz de oper-la na prtica avaliativa, constituem, portanto, um dos mais instigantes e necessrios desafios metodolgicos de uma avaliao formativa. Dito de outra forma, defendese que, no mbito de uma avaliao formativa, cada pergunta sobre relao causa-efeito deve ser sempre circunstanciada, contextualizada, nunca absolutizada ou naturalizada, ao mesmo tempo que outros questionamentos de moldes no-causalistas no podem deixar de ser feitos, do tipo: de que modo valores, princpios e prticas esto se reconstruindo mutuamente no processo de desenvolvimento das aes sob avaliao? Se o cuidado s se deixa apreender por essa circularidade hermenutica, o arranjo das relaes parte-todo que o caracterizam ser sempre um ato arbitrrio de quem se ocupa dele, isto , de um sujeito avaliador que, como tal, cuida do cuidado. No h um ponto de entrada necessrio por qualquer das partes constitutivas de sua totalidade interpretativa. Por isso mesmo, no h tambm uma definio a priori da totalidade que responde pelo modo de ser do cuidado, da mesma forma que o prprio cuidado , como apontado acima, um projeto mutuamente determinado e determinante de escolhas e contingncias. Portanto, tanto no modo de ser do cuidado, como no modo de ser de sua avaliao formativa, a responsabilidade constitui um princpio fundamental. Pela situao histrico-ontolgica do humano, tanto mais quanto se aperceba e aproprie dela, a possibilidade e a necessidade de responder pela autocompreenso e construo formativa do

590
Ayres, J.R.

nosso modo de ser no mundo que nos torna, a cada um de ns e a cada conjunto de ns, responsvel pelas implicaes prticas (prxicas) do cuidado nos seus momentos de execuo tanto como nos de avaliao. Este nono princpio sugere, portanto, formas e contedos de questes para avaliao que privilegiam o circunstanciamento e a explicitao de perspectivas interpretativas. Apiam-na no pressuposto epistemolgico de uma estreita relao entre o tcnico o tico e o poltico, imediatamente envolvidos em qualquer desenho de avaliao que leve a srio a dimenso formativa. Nesse sentido, sero perguntas inexorveis e, talvez mesmo, as primeiras que devem ser feitas: Quem responde pelo cuidado em questo? A que responde? A quem e o que deveria responder? O mesmo tipo de questionamento cabe ao processo avaliativo.

Promoo da sade e avaliao formativa, guisa de concluso

Com a trajetria reflexiva aqui desenvolvida, pensa-se ter fundamentado de forma minimamente consistente a tese, afirmada logo ao incio do texto, de que os novos horizontes abertos pelas propostas de promoo da sade, em sentido lato, reclamam e requerem, para seu pleno sucesso, uma prtica avaliativa decidida e conseqentemente comprometida com a identificao e participao na construo de projetos de felicidade humana. Nesse sentido, para alm e junto do monitorar do xito tcnico, instrumental, dos arranjos tecnolgicos e gerenciais das prticas de sade, preciso que a avaliao elucide e favorea as potencialidades das prticas de sade para gerar processos criativos e solidrios de melhoria da vida de indivduos, comunidade e populaes. Ou seja, participando como um dispositivo de autocompreenso e construo das necessidades e aspiraes humanas, as prticas avaliativas devem poder orientar-se continuamente para a obteno de sucessos prticos. A uma avaliao em sade que se compreende nesta perspectiva autocompreensiva e scio-historicamente (re)construtiva, passou-se a chamar, por inspirao da tradio da filosofia prtica que suporta e justifica tal identidade, avaliao formativa, num necessrio contraste (mas nunca oposio) com as chamadas avaliaes normativas. A hermenutica do cuidado permitiu, por

fim, delimitar, ao modo de um convite, uma srie de princpios potencialmente instrutores de avaliaes formativas, seja no que se refere sua atitude tica e poltica, aos seus pressupostos epistemolgicos e metodolgicos, ou aos seus contedos especficos. Tem-se aqui a clara conscincia de duas limitaes no desprezveis do presente ensaio, entre outras, no to relevantes ou perceptveis. A primeira delas diz respeito ao seu relativamente alto grau de abstrao e, de modo proporcional, s complexas mediaes filosficas envolvidas. Dois tipos de conseqncias, igualmente indesejveis, podem advir dessa limitao. Uma delas se refere s insuficincias do autor para transitar por to delicadas mediaes conceituais. Quanto a esta, s cabe advertir o leitor para uma redobrada vigilncia crtica. Mas outra conseqncia importante, e que se deve tratar com mais vagar, a possibilidade de que a complexidade das questes aqui levantadas paralisem o leitor, seu potencial beneficirio. Com efeito, um mergulho to radical nos horizontes filosficos da avaliao podem ter deixado o contexto da promoo da sade muito distante. Conduzir os princpios propostos para uma avaliao formativa at os limiares de prticas concretas de avaliao pode mostrar-se uma tarefa de grande dificuldade. No se desconhece aqui este tipo de dificuldade, at porque o autor, em sua prtica de sanitarista, as experimenta cotidianamente. No obstante, faz parte tambm da experincia do autor (e no apenas dele, naturalmente) a convico de que investimentos na fundamentao filosfica, ainda que num primeiro momento imponham dificuldades prticas de mediao conceitual, revertem em possibilidades renovadas e ampliadas de um manuseio e dilogo mais coerente e consistente por referncia s prticas visadas. Para esse tipo de dificuldade, recomenda-se a mesma atitude que se pode adotar diante das inmeras outras dificuldades que cercam a efetivao das prticas de avaliao como a falta de tempo, de recurso, de formao ou de uma cultura institucional favorvel. Trata-se da adoo de critrios de realismo, fecundidade e operacionalidade na escolha de que, como e quando avaliar (Ayres, 1996). Uma segunda ordem de limitaes deriva do restrito dilogo estabelecido com a produo terico-filosfica do campo especfico da avaliao. Tal restrio no deve ser entendida como desconhecimento ou descaso em relao expressiva produo desta rea, especialmen-

591
Cincia & Sade Coletiva, 9(3):583-592, 2004

te na Amrica do Norte. Trata-se apenas do fato de que o autor no um estudioso do assunto e o que buscou nesse ensaio foi, justamente, lanar pontes entre uma reflexo filosfica mais abstrata, voltada para a compreenso das prticas de sade de modo geral, e as questes que se vm apresentando como campos relativamente diversos de indagao, mas estreitamente inter-relacionados, quais sejam aqueles que vm se debruando sobre as prticas avaliativas e os que vm procurando desenvolver conceitual e tecnicamente as proposies da promoo da sade. Alis, tambm em relao a estas ltimas no seriam menos pertinentes eventuais crticas estreita base de interlocuo terica. Julga-se, porm, que s um esforo decidido de construir pontes interdisciplinares e transregionais no campo da produo terica, assumindo-se todos os riscos de eventuais insuficincias e imprecises inerentes a em-

preitadas desse tipo, pode fazer caminhar o conhecimento de forma transdisciplinar e enraizada em desafios prticos abrangentes, de soluo necessariamente plural e coletiva. Uma ltima considerao diz respeito dificuldade prtica e verdadeira aposta que significa, para especialistas em avaliao ou tcnicos e gestores avaliadores de seus prprios trabalhos, a incorporao da perspectiva aqui chamada formativa em seus processos avaliativos cotidianos. A maior visibilidade e familiaridade com a aplicao da metodologia cientfica tradicional para monitorar processos e resultados do trabalho em sade tende a tornar quase automtica a adeso restrita s perspectivas normativas da avaliao. A reflexo acima aponta, contudo, a necessidade de mais ativa adeso avaliao formativa quando se trata de reconstruir as prticas de sade na direo da promoo da sade.

Referncias bibliogrficas
Almeida Filho N 2001. For a general theory of health: preliminary anthropological and epistemological notes. Cadernos de Sade Pblica 17(4):753-770. Ayres JRCM 1996. Educao preventiva e vulnerabilidade s DST/AIDS e abuso de drogas entre escolares: Como avaliar a interveno?, pp. 25-4. In DA Tozzi et al.(orgs.) Papel da educao na ao preventiva ao abuso de drogas e s DST/AIDS. Fundao para o Desenvolvimento da Educao, So Paulo (Srie Idias, No. 29). Ayres JRCM 2001. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia e Sade Coletiva 6(1):63-72. Ayres JRCM 2003. Epidemiologia, promoo da sade e o paradoxo do risco. Revista Brasileira de Epidemiologia 5(Supl.1):28-42. Ayres JRCM 2004. Cuidado e reconstruo das prticas de sade. Interface Comunicao, Sade, Educao 8(14):73-91. Ayres JRCM, Frana Jnior I, Calazans GJ & Saletti Filho HC 2003. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade pblica: perspectivas e desafios, pp. 117-139. In D Czeresnia & CM Freitas (orgs.). Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Ed. Fiocruz, Rio de Janeiro.

592
Ayres, J.R.

Buss PM 2000. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia e Sade Coletiva 5(1):163-177. Czeresnia D 1999. The concept of health and the difference between prevention and promotion. Cadernos de Sade Pblica 15(4):701-709. Foucault M 2002. Histria da sexualidade III: o cuidado de si. Edies Graal, Rio de Janeiro, 246 pp. Freitas CM 2003. A vigilncia da sade para a promoo da sade, pp.141-159. In D Czeresnia & CM Freitas (orgs.) Promoo da sade: conceitos, reflexes, tendncias. Fiocruz, Rio de Janeiro. Gadamer HG 1983. Hermenutica como filosofia prtica, pp. 57-77. In HG Gadamer. A razo na poca da cincia. Ed. Tempo Brasileiro, Rio de Janeiro. Gadamer HG 1996. Verdad y mtodo: fundamentos de una hermenutica filosfica I. Ed. Sgueme, Salamanca. Gadamer HG 1997. Teoria, tcnica, prtica, pp. 11-37. In HG Gadamer, O mistrio da sade: o cuidado da sade e a arte da medicina. Edies 70, Lisboa. Habermas J 1987. Tcnica e cincia como ideologia, pp. 45-92. In J Habermas. Tcnica e cincia como ideologia. Edies 70, Lisboa.

Heidegger M 1995. Ser e tempo I. Ed. Vozes, Petrpolis. Mann JM & Tarantola DJM 1996. From epidemiology to vulnerability to human rights, pp. 427-476. In JM Mann & DJM Tarantola (eds.). Aids in the world II. Oxford University Press, Nova York. Merhy EE 2000. Um ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas: contribuies para compreender as reestruturaes produtivas do setor sade. Interface Comunicao, Sade, Educao 4(6):109-116. Minayo MCS, Hartz ZMA, Buss PM 2000. Qualidade de vida e sade: um debate necessrio. Cincia & Sade Coletiva 5(1):7-18. Nemes MIB 2001. Avaliao em sade: questes para os programas de DST/AIDS no Brasil. Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids, Rio de Janeiro. Novaes HMD 2000. Avaliao de programas, servios e tecnologias em sade. Revista de Sade Pblica 34(5):547-559. Teixeira CF, Paim JS & Vilasbas AL 1998. SUS, modelos assistenciais e vigilncia da sade. Informe Epidemiolgico do SUS VII(2):7-28.

Artigo apresentado em 26/4/2004 Aprovado em 4/6/2004 Verso final apresentada em 24/6/2004