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DEFINICIN
Desorden cerebral caracterizado por una predisposicin permanente para generar crisis epilpticas y sus consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de esta condicin.
ILAE 2005
Poster ILAE / IBE / WHO Campaa Global Contra la Epilepsia: Fuera de las Sombras
ETIOLOGA DE LA EPILEPSIA
Mutaciones y variantes epileptognicas
Gen 1 Gen 2 Gen 3
Monognico (canalopatas)
Trauma cerebral Injuria perinatal Ictus Trastornos del desarrollo Tumores Infecciones del SNC Crisis epilpticas previas
Epilepsia
Sintomtico
Idioptico
ELECCIONES DE TRATAMIENTO
Fenobarbital Mefobarbital Fenitona Mefenitona Primidona Metosuximida Etotona Etososuximida Diazepam Carbamazepina Clonazepam Valproato Clorazepato
Felbamato Gabapentina Lamotrigina Topiramato Tiagabina Zonisamida Levetiracetam Oxcarbazepina Pregabalina Rufinamida Lacosamida
24 opciones de Monoterapia
Frmacos
CBZ, PHT, VPA, FBM, LTG, OXC, TPM, ZNS, Lacosamida, Rufinamida, Eslicarbacepina, Licarbacepina, Carisbamato ESM, VPA, LTG, ZNS CBZ, FBM, TPM, GBP, PGB, LTG, OXC, ZNS, LEV, Carisbamato BZD, PB, FBM, TPM, LEV, Ganaxolona, Retigabina
Consecuencias de la accin
Bloquean la propagacin del potencial de accin Estabilizan las membranas neuronales liberacin de neurotransmisores descarga focal propagacin de la crisis despolarizacin lenta descargas punta-onda liberacin de neurotransmisores hiperpolarizacin de la membrana umbral convulsivo Atena las descargas punta-onda (BZD) Agrava las descargas punta-onda (PB) descarga focal niveles de GABA en la sinapsis hiperpolarizacin de la membrana descarga focal Agrava las descargas punta-onda la neurotransmisin excitatoria lenta la neurotoxicidad de aminocidos excitatorios Retarda la epileptognesis la neurotransmisin excitatoria rpida Atena la descarga focal liberacin de neurotransmisores
Bloqueadores de canales de Ca++ V-D (tipo T) Bloqueadores de canales de Ca++ V-D (Tipo L, N, P/Q y R) Moduladores alostricos del receptor GABA A
Inhibidores del catabolismo y recaptacin del GABA Antagonistas del receptor NMDA
Epilepsia 2005; 46(4S):31-7 / Epilepsy Research 2006; 68S:S21-S37 / Nat Rev Drug Discov 2010; 9(1):68-82
Farmacodinmica
Distribucin
Metabolismo Excrecin
Concentracin srica total
Barrera hematoenceflica
Receptor en el cerebro
Respuesta farmacolgica
Concentracin srica libre Resultado teraputico Concentracin unida a protenas
Problemas con frmacos de 1ra generacin: Pobre solubilidad en agua Extensa unin a protenas Extenso metabolismo oxidativo Mltiples interacciones farmacolgicas
Gabapentina
Lamotrigina
Levetiracetan Oxcarbazepina Pregabalina Topiramato Felbamato Tiagabina Vigabatrina
95
95 90 90 80 >90 90 60
55
0 40 0 15 25 96 0
90 H
66 R 45 H/45 R 100 R 30 - 50 H/50 - 70 R 50 H/50 R >90 H 100 R
15 35 **
6-8 5 - 15 5-7 20 - 30 16 - 22 5-9 5-8
3 6 **
1-2 23 1-2 4-5 3-4 1-2 1-2
Zonisamida
65
50
>90 H
50 - 70
9 - 12
Ventajas potenciales de los frmacos de 2da generacin: Mejor solubilidad en agua .... biodisponibilidad predecible Despreciable fijacin a protena .... no hay necesidad de preocuparse por hipoalbuminemia Menos dependencia del metabolismo heptico (CYP) ... tal vez una menor variabilidad en el tiempo
The Neurologist 2008;14: S55-S65 / Epilepsia 2008; 49(7):1239-76
Fenobarbital
Inhibidores (2C9, 2C19, UGT, EH) cido valproico
Topiramato
Zonisamida Clobazan
Felbamato (2C19)
The Neurologist 2008;14: S55-S65 / Semin Neurol 2008;28:305-316 / Neurol Clin 2010; 28:843-852
COMEDICACIONES DE INTERACCIN POTENCIAL USADAS POR ANCIANOS EN CASAS DE REPOSO TRATADOS CON DAES
n=4,291
Antidepresivos Antipsicticos Benzodiazepinas Suplementos Tiroideos Anticidos AEDs Bloquead. de Canales de Ca Warfarina Cimetidina 0
19% 12.7%
22% 14%
8% 12% Medicacin de mantenimiento usado por ancianos en casas de reposo + AED 6 meds
10 15 20 25
7%
5.9% 2.5%
5
AED 5 meds
30
% usuarios de DAEs
Lackner et al. Epilepsia 1998;39:1083-87
de 1 eleccin:
Levetiracetam
Farmacocintica predecible.
No un inductor / inhibidor enzimtico. Excelente tolerabilidad.
Oxcarbacepina
Lamotrigina CBZ CR GBP / PGB
Alta eficacia.
Influencia en la comorbilidad. Disponibilidad de una formulacin parenteral. Facilidad en el uso / implicancias en el cumplimiento. Bajo costo.
DAE
de 2 eleccin:
Inicio (mg/da)
Primera generacin cido Valproico Depakene 500mg 500 3 veces 1000-3000 Urbadan 10mg Clobazan 10-15 3 veces 30-60 Carbamazepina Tegretol 200 y 400mg 200 3 veces 800-1800 Epamin 100mg Fenitona 300 3 veces 300-600 Luminal 100mg Fenobarbital 100 1 vez 150-300 Segunda generacin Neurontin 300, 400 y 600mg Gabapentina 900 3 veces 2400 Lamictal 5, 25, 50,100mg Lamotrigina 50 2 veces 200-500 Kepra 500 y 1000mg Levetiracetam 1000 2 veces 1000-3000 Trileptal 150, 300 y600mg Oxcarbazepina 150-300 2 veces 600-2400 Lyrica 75,150 y 300 mg Pregabalina 150 3 veces 150-600 Topamac 25, 50, 100mg Topiramato 25 2 veces 200-1000 * Titulacin (velocidad para llegar a dosis teraputica): Rpida: <2 semanas, Lenta: 2-12 semanas