La dtection des micro-embols artriels a de nom-

breuses applications en pathologie vasculaire et

peut tre en particulier utile la reconnaissance des
sources emboliques. Plusieurs types de lsions car-
diaques sont susceptibles dtre la source dembo-
lies priphriques ou crbrales. Par ordre dcrois-
sant de frquence sont impliques la fibrillation
auriculaire, les cardiopathies ischmiques, lexis-
tence dune pathologie valvulaire rhumatismale ou
dune prothse cardiaque.
Dans le bilan tiologique des accidents vasculaires
ischmiques crbraux, on observe quenviron
20 % des patients sont porteurs dune anomalie car-
diaque potentiellement emboligne [1]. Il est cepen-
dant extrmement rare de pouvoir prouver la res-
ponsabilit de la cardiopathie et le lien de cause
e ffet ne peut qutre suspect devant un faisceau
d a rguments. Le diagnostic daccident cardio-
embolique est pos sil nexiste pas dautres causes
potentielles daccident ischmique crbral et si
lon a identifi une cardiopathie emboligne, en
sachant que cette identification dpend essentielle-
ment de limportance des investigations eff e c t u e s
(ECG seul ou complt par Holter, et/ou une explo-
ration lectrophysiologique endocavitaire, chogra-
phie transthoracique ou chographie transsopha-
gienne pour ne citer que les principaux exemples)
lorsquil existe des arguments cliniques pour un
accident vasculaire cardio-embolique.
RSUM
La reconnaissance des HITS dans la circulation priph-
rique et crbrale permet daffirmer lexistence de micro-
embols, solides ou gazeux, et par l de prouver lexistence
dune source embolique. Sil sagit dune source proximale,
aorte initiale ou surtout structures cardiaques gauches, les
HITS seront observs dans toutes les circulations artrielles,
et bien sr dans lensemble des pdicules artriels cr-
braux. La preuve quil existe bien une source emboligne
proximale peut ainsi tre apporte.
Lutilisation de la dtection embolique devant une cardiopa-
thie suspecte emboligne est cependant encore rare, et les
connaissances acquises dans ce domaine sont pour linstant
beaucoup trop parcellaires. Des tudes prospectives et bien
construites sont indispensables pour dterminer la place de
la dtection embolique dans la stratification du risque et le
suivi thrapeutique chez les patients porteurs dune patholo-
gie cardiaque.
Mots-cls : Embolie. Cardiopathie. Doppler.
SUMMARY: Microemboli detection in patients with
cardiac disease.
Microemboli detection in peripheral or cerebral arteries is
an efficient tool to support the presence of an embolic
source. When a cardiac source is concerned, contrary to
what happens with a vascular located source, the embolic
events may be detected in any vascular bed and in any cere-
bral artery if attention is being paid to cerebral circulation.
General applications, such as monitoring of extracorporeal
circulation or detection of right to left shunts, have been the
first ones to be used in the cardiac field. HITS detection has
now become a routine tool for cardiac surgery management
or for the identification of patients with cardiac or pulmo-
nary shunts.
Meanwhile microemboli detection has not been widely used
for the recognition of the cardiac embolic source, although
cardiac diseases account for 20% of cerebral ischemic
events. A few studies have been performed in patients with
atrial fibrillation or valvular prosthesis. There is still a
strong need for large prospective studies that could deter-
mine the clinical significance of repeated microemboli in
the main embolic cardiac diseases, the exact role of
microemboli detection for the identification of patients who
are particularly at risk of thromboembolism, the usefull-
ness for the management of individually tailored therapy
with immediate control of effectiveness.
Key-words: Embolism. Heart disease. Doppler.
Masson, Paris, 1998 J.E.M.U., 1998, 19, n 5, 367-371
MISE AU POINT
Dtection des micro-embols
et pathologies cardiaques
G. DEKLUNDER, C. GAUTIER
Service dExplorations Fonctionnelles Cardio-vasculaires, Hpital Cardiologique de Lille, CHRU, F-59037 Lille Cedex.
Article reu le 4 avril 1998. Accept le 6 juillet 1998.
Tirs part : G. Deklunder, adresse ci-dessus.
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Prouver la relation de cause effet entre une lsion
potentiellement emboligne et un accident embo-
lique, quil soit dailleurs crbral ou autre, est bien
sr minemment souhaitable, apprcier le risque
embolique avant toute manifestation clinique lest
encore davantage. La mise en vidence de signaux
micro-emboliques au Doppler est capable de
prouver lorigine cardiaque de micro-embols circu-
latoires. En effet, lorsquune cardiopathie est res-
ponsable de dcharges micro-emboliques, les HITS
(High Intensity Transient Signals) sont alors retrou-
vs en nimporte quel point de larbre artriel et
dans les deux artres crbrales moyennes lorsque
la dtection se fait en Doppler transcrnien. Encore
faut-il ensuite pouvoir faire le lien entre lexistence
de ces micro-embolies circulatoires cliniquement
silencieuses et le risque de rcidive ou dapparition
dun accident ischmique, ce qui doit faire impra-
tivement lobjet dtudes prospectives.
On observe que malgr la part importante prise par
les cardiopathies embolignes dans la gense des
accidents ischmiques, assez peu de travaux ont t
publis concernant la dtection embolique chez les
patients porteurs de ces cardiopathies. Il semblerait
pourtant particulirement intressant de pouvoir
dterminer une valeur seuil du nombre de
HITS/unit de temps partir de laquelle il existe un
risque significativement accru de faire un accident
ischmique quel quil soit, cela aurait lavantage
majeur de permettre dvaluer le risque individuel
de faire un accident embolique expression cli-
nique. Ce type de travail a t partiellement ralis
pour les stnoses carotidiennes [2] mais il nexiste
pas pour linstant dtude prospective suff i s a n t e
pour faire de la dtection micro-embolique un
lment de la stratification du risque ou de la dci-
sion thrapeutique dans le domaine des pathologies
cardiaques.
Cet article fait le point sur les principaux travaux
publis dans la littrature concernant lintrt de la
dtection des HITS dans les pathologies cardiaques.
Cette dtection des micro-embols se rvle intres-
sante la fois dans la recherche de sources embo-
liques mais elle peut aussi tre, de faon plus gn-
rale, un outil diagnostique et de prvention.
CONSIDRATIONS TECHNIQUES
Il a t bien dmontr exprimentalement, tant i n
v i t ro que chez lanimal, qu la fois les embols
solides, dbris athromateux, thrombi ou agrgats
plaquettaires, et les embols gazeux taient suscep-
tibles de produire des HITS dtectables au Doppler.
Les embolies gazeuses ont t historiquement les
premires dcrites et ont fait lobjet de travaux
depuis de nombreuses annes dans le domaine de la
dcompression en particulier, probablement parce
que les microbulles de gaz sont des rflecteurs trs
puissants. Lintensit du signal Doppler produit par
une particule circulante dpend en effet de la pro-
portion dnergie ultrasonore quelle est capable de
r f l c h i r, ce qui est conditionn la fois par ses
caractristiques dimpdance acoustique et sa taille.
Le facteur taille et le facteur nature influenant lin-
tensit du signal, lanalyse des HITS ne pourra
elle seule dterminer la nature des particules [3].
Seul le contexte clinique permettra en rgle gn-
rale la distinction. En ce qui concerne les lsions
cardiaques embolignes, elles sont susceptibles de
produire pour la plupart dentres elles des embols
solides mais aussi, en ce qui concerne les prothses
mcaniques exclusivement, des embols gazeux.
La dtection des embols solides a fait lobjet de
moins de travaux que celle des embols gazeux, pro-
bablement en grande partie parce que cette dtec-
tion est plus difficile. En effet, les embols de nature
solide sont lorigine de signaux de plus haute
intensit que le bruit de fond, cest la dfinition
mme du HITS, mais la diffrence dintensit peut
tre la limite du seuil de dtection. Cest une des
raisons pour lesquelles il est plus difficile de recon-
natre ces embols solides que les microbulles [4].
Une autre difficult, qui se retrouve quelle que soit
la source emboligne, cardiaque ou autre, est en
relation avec la frquence de dcharge embolique.
En effet, la frquence embolique est souvent faible
dans ces cas, et ltude ne sera donc positive que si
elle est suffisamment longue. Un temps long de
monitorage limite bien entendu lutilisation de la
mthode puisquil est ncessaire de surveiller ce
monitorage et de contrler la lecture mme si les
systmes de dtection automatique commencent
tre plus satisfaisants. Une tude ngative ne veut
pas ncessairement dire quil ny a pas de produc-
tion micro-embolique mais simplement que la fr-
quence de dcharge embolique, si elle existe, est
extrmement faible. Plus intressants seront les
rsultats des tudes positives : pour chaque type de
source emboligne il faudra cependant pouvoir
dmontrer que la frquence embolique mesure
un certain moment est reproductible dans le temps,
condition indispensable pour que les monitorages
itratifs puissent avoir une valeur reprsentative.
Ceci na t tudi pour linstant que pour les pro-
thses mcaniques [5].
HITS ET FIBRILLATION AURICULAIRE
Contrairement ce que lon pourrait attendre
compte tenu de la place prpondrante de la fibril-
lation auriculaire dans les causes cardiaques dem-
bolie, il y a trs peu dtudes concernant la dtec-
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tion des HITS dans cette pathologie. Il semble que
la prsence de signaux micro-emboliques soit trs
peu frquente chez un patient en arythmie complte
mais sans accident embolique clinique (HITS
retrouvs dans 11 15 % des cas) [6, 7]. Cette pr-
valence devient nettement plus leve lorsque lon
se situe proximit dun accident embolique aigu,
les mesures ayant toujours t ralises courte
distance mais aprs la manifestation clinique.
Quelles que soient les conditions, le nombre de
micro-embols dtect est trs faible (1 2 par
heure) [8]. Ceci explique probablement quil y ait
peu dtudes sur le sujet car il faut raliser des
monitorages de trs longue dure et ces monito-
rages sont quasiment toujours ngatifs lorsque les
patients sont sous thrapeutique antithrombotique,
ce qui est extrmement souvent le cas. Il ny a donc
pas dlment dans cette population, compte tenu
du faible nombre dtudes ralises et de la fr-
quence trs basse du phnomne, qui permette de
dterminer un sous-groupe plus risque de compli-
cation embolique.
HITS ET PROTHSES VALVULAIRES
Dassez nombreux travaux ont dmontr lexis-
tence trs frquente de micro-embols dans la circu-
lation de patients porteurs de prothse valvulaire,
en particulier de prothse mcanique [6, 9-11]. Il
est trs probable que la nature de ces micro-embols
soit diffrente en fonction du type de prothse,
solide en ce qui concerne les prothses biologiques,
principalement gazeuse en ce qui concerne les pro-
thses mcaniques. En effet, dans ce dernier cas, les
HITS sont dintensit leve comparativement aux
signaux rencontrs habituellement en prsence
dembolie solide comme dans les plaques caroti-
diennes par exemple. De plus, il ny a pas de modi-
fication de ces signaux emboliques avec les varia-
tions de lINR ou avec laugmentation des doses
thrapeutiques antithrombotiques ou anti-agrgants
plaquettaires [12], et le nombre de HITS peut tre
trs lev mme lorsquil nexiste aucun signe de
dysfonctionnement (clinique, biologie, et chogra-
phie transsophagienne normales). Enfin, il existe
une explication physique ces microbulles de gaz
puisque la fermeture rapide des ailettes dans les
prothses mcaniques cre localement un gradient
de pression trs lev, susceptible dentraner des
phnomnes de cavitation, les gaz dissous dans le
sang pouvant alors repasser momentanment
ltat gazeux. Cette formation de microbulles est
trs probablement responsable des images particu-
lires observes en chographie transsophagienne
en arrire des prothses mcaniques lors de leur fer-
meture [13]. Ces chos brillants ressemblent forte-
ment ceux crs par une injection priphrique de
microbulles dans la circulation. La plupart des
microbulles produites par cavitation doivent trs
rapidement retourner ltat dissous compte tenu
du niveau de pression lev qui rgne dans les
cavits cardiaques gauches et le systme artriel,
mais il est tout fait possible que certaines dentre
elles survivent suffisamment longtemps pour tre
dtectes dans la circulation priphrique ou cr-
brale.
Des tudes sont actuellement en cours pour valuer
limpact clinique de ces micro-embolies qui
peuvent tre trs frquentes et entraner plusieurs
centaines de HITS par heure. Ce phnomne est
observ quasiment dans toutes les prothses mca-
niques et concerne donc un trs grand nombre de
patients travers le monde. Il est donc important de
savoir si ces micro-embols gazeux peuvent induire
des effets secondaires. Compte tenu des connais-
sances acquises dans le domaine de la plonge et
dans le suivi des patients ayant subi une circulation
extracorporelle, il est tout fait possible quune
atteinte des fonctions suprieures puisse se pro-
duire, mme sil ne semble pas exister de relation
entre la quantit de HITS mesure et lapparition
dun accident ischmique constitu. Il est donc
important de surveiller ces patients sur le plan neu-
rologique et neuropsychologique dans la mesure o
certaines facults cognitives, mnsiques en particu-
lier, apparaissent altres [14].
CIRCULATION EXTRACORPORELLE
Compte tenu de la facilit dtecter les microbulles
circulantes, le Doppler a t utilis depuis plusieurs
annes dans la surveillance de la circulation extra-
corporelle pour dmontrer et quantifier le passage
des bulles de gaz. Les microbulles produites lors de
la CEC peuvent en effet tre trs nombreuses. Il
sagit dune des premires applications de la dtec-
tion de micro-embols par le Doppler dans le
domaine cardiaque. Cette dtection a permis de
contribuer loptimisation des techniques de CEC.
Il y a en effet t montr que la libration de micro-
bulles pouvait varier de manire importante selon le
type de matriel utilis (oxygnateur bulles ou
oxygnateur membrane), les tapes de la CEC, ou
galement le type de chirurgie [15]. Les embols
sont plus frquents au moment de la reprise des
contractions cardiaques au cours de la chirurgie val-
vulaire et au moment de la leve des clamps lors de
pontages coronariens [16]. Cette dtection est parti-
culirement importante puisque diminuer le nombre
dembolies gazeuzes peropratoires permet aussi de
diminuer le risque de squelles neurologiques et
neuropsychologiques. En effet, il a t montr que
369 DTECTION DES MICRO-EMBOLS ET PATHOLOGIES CARDIAQUES
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les bulles circulantes dans la circulation crbrale
lors de la CEC sont les premires responsables des
dficits neuropsychologiques observs en postop-
ratoire. Ceux-ci sont trs frquents puisquils ont
t dcrits dans 30 % des cas de pontages coro-
naires [17]. Certains auteurs ont mme montr que
limportance du dficit tait lie la quantit de
bulles libres dans la circulation lors de linterven-
tion [18].
DTECTION DES SHUNTS DROITE-GAUCHE
Le bilan cardiaque dune embolie artrielle com-
porte toujours la recherche dun shunt droite-
gauche dans la mesure o le foramen ovale reste
ouvert dans un assez grand pourcentage de sujets
adultes sains, permettant lventuel passage dun
thrombus veineux et donc lembolie paradoxale.
Dans dautres circonstances comme le bilan pr-
opratoire dune intervention en position assise ou
la dcouverte dlments cliniques vocateurs, une
communication anormale sera galement recher-
che. Lchographie transthoracique est peu perfor-
mante dans la mise en vidence de ces perma-
bilits anormales. Les techniques utilises
prfrentiellement sont lchographie transsopha-
gienne ou le Doppler transcrnien associs lutili-
sation dune injection veineuse de contraste [19-
21]. Le temps dapparition des HITS dans la
circulation crbrale se produit moins de
1 0 secondes aprs linjection veineuse lorsquil
existe une communication entre les deux oreillettes,
soit ltat basal si la communication est perma-
nente, soit uniquement lors des manuvres de pro-
vocation (manuvres de Valsalva et de toux visant
augmenter les pressions droites de manire
favoriser le passage) [22]. Le contraste utilis dans
la plupart des tudes est produit par agitation de
srum sal, les produits de contraste chogra-
phiques commenant peine tre utiliss.
Lensemble des travaux de la littrature est en
faveur dune trs grande sensibilit de la dtection
des HITS en transcrnien pour ce diagnostic. A
condition de respecter certaines rgles techniques, il
est vident que cette technique est trs peu invasive
par rapport lchographie transsophagienne
puisquelle ne ncessite quun point de ponction
priphrique. Lautre avantage qui dcoule du pr-
cdent est que les patients sont plus cooprants et
ralisent souvent de meilleurs preuves dynamiques
lors de lenregistrement transcrnien. Cependant,
mme si la sensibilit diagnostique de la dtection
des HITS dans le rseau artriel aprs injection vei-
neuse est tout fait satisfaisante, lchographie
transsophagienne doit souvent complter lexa-
men non pas pour faire le diagnostic positif, mais
pour dfinir les caractristiques morphologiques du
septum interauriculaire et pour rechercher dautres
causes embolignes potentielles quand il sagit du
bilan dune ischmie priphrique ou crbrale.
CONCLUSION
On constate donc que lutilisation de la dtection
embolique prsente un grand intrt en cardiologie.
Cependant, il sagit pour linstant dune utilisation
trs limite en grande partie pour des raisons tech-
niques mais aussi probablement en raison dune
certaine mconnaissance de la dtection embolique
dans le milieu cardiologique. En effet, celle-ci est
beaucoup plus rpandue dans le milieu neurolo-
gique, proccup juste titre des effets dltres
des embolies au niveau dun des organes cibles
majeur qui est le cerveau et habitu utiliser la
technique du Doppler transcrnien, outil le plus
souvent employ pour la dtection embolique.
Il manque donc cruellement dtudes prospectives
dans lensemble des cardiopathies potentiellement
embolignes. Elles seules pourront nous permettre
de savoir si la dtection des HITS peut devenir un
outil de stratification du risque, de surveillance th-
rapeutique et de prvention.
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