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CAPTULO 1

1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans

CAPTULO 2

CAPTULO 3

CAPTULO 4
CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez

CAPTULO 5

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares

CAPTULO 6

51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmcas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico

CAPTULO 7

CAPTULO 8

41. Dermatitis por contacto

La dermatitis por contacto se tiende a confundir y englobar en un mismo captulo con las dermatosis profesionales e industriales. La dermatitis de contacto es causada por agentes externos y se clasica en 2 grupos: de origen irritativo y de origen alrgico. La producida por agentes irritativos causa un dao directo a la piel, y cualquier persona es susceptible de padecerla. Dentro de este grupo, las ms frecuentes son: por contacto con productos qumicos, por contacto irritante agudo, por reacciones irritantes, por contacto irritante crnico (Conde Salazar-Ancona). Los cidos y lcalis fuertes, as como los disolventes orgnicos, detergentes y jabones, constituyen los agentes causales ms frecuentes. Es importante precisar el agente causal para proceder a la prevencin respectiva. Esta dermatitis se confunde muchas veces con dermatitis atpica, psoriasis, o micosis. La forma alrgica se produce a causa de un proceso inmunolgico, por hipersensibilidad tarda (reaccin tipo IV) en la cual hay presencia previa del alergeno. Los factores predisponentes son: la concentracin de los alergenos, el estado de la piel y oclusin. La sensibilizacin puede ser cruzada, iniciada por un alergeno primario, simultneo y concomitante. Los cuadros clnicos se presentan como: eccema (eritema), vesiculizacin, secrecin y costra. Pueden ser agudos y crnicos. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en evitar las sustancias que la provoquen, usar esteroides tpicos, a veces por va sistmica, y compresas en casos de lesiones agudas rezumantes.

42. Liquen plano

Es una enfermedad idioptica, y se plantea un origen autoinmune. Puede aparecer a cualquier edad, siendo ms frecuente entre la segunda y cuarta dcada de la vida. Las lesiones pueden aparecer inicialmente en piel, mucosas o uas, o pueden aparecer simultneamente en las tres. Lesiones cutneas Son ppulas poligonales eritemato-pigmentadas, a veces brillantes. Pueden presentarse aisladas o conuir para formar placas, son pruriginosas y los sitios frecuentes de localizacin son los antebrazos, regiones lumbosacras y miembros inferiores. Presentan el fenmeno de Koebner. El liquen plano de lesiones cutneas maniesta varias formas clnicas: hipertrco, atrco, pilaris (recordando a la queratosis pilar), actnico, lineal, palmo plantar, ulcerativo, zosteriforme, alopcica. Lesiones mucosas Pueden localizarse en la cavidad bucal, el esfago, la vagina, las conjuntivas, la uretra, el ano. Pueden ser en forma reticular, ampollar, erosiva, atrca o en placas. Lesiones en las uas Las lesiones son variadas, y pueden afectar una o todas las uas. Pueden presentarse como surcos longitudinales, abultamientos cerca del nacimiento de la ua, as como destruccin de la ua. Histopatologa Hiperqueratosis sin paraqueratosis, aumentos focales de la capa granulosa, acantosis irregular con apariencia de dientes de sierra. Inltrado linfocitario en banda en la unin dermoepidrmica. TRATAMIENTO La mayora de las veces, el tratamiento es sintomtico, con antihistamnicos va oral. Esteroides tpicos, intralesionales, por va sistmica. Se han empleado: metronidazol, griseofulna, metrotexato, ciclosporina, PUVA, UVB banda estrecha, plasmafresis, y retinoides sistmicos. 69

Dermatitis por contacto

43. Pitiriasis rosada

Se le conoce tambin como Pitiriasis rosada de Gilbert. Generalmente aparece entre la segunda y tercera dcada, en forma de ppulas eritematosas en cuello, tronco y abdomen. Suele ser precedida por una placa anular o arciforme, a la que se denomina placa herldica. Las lesiones pueden ser pruriginosas, aunque este sntoma no siempre existe. No hay lesiones palmares, y son raras en la cara y debajo de las rodillas. No se conoce su etiologa, aunque se ha planteado que sea el Herpes virus 6 y 7. La histopatologa no es especca. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Principalmente con slis secundaria. TRATAMIENTO Sintomtico con antihistamnicos. En casos severos, esteroides por va sistmica. Tiene una evolucin variable, de 8 hasta 16 semanas. La exposicin al sol, as como la fototerapia, es recomendada.

44. Parapsoriasis
Se conoce con este nombre a una serie de afecciones, que pueden estar asociadas con el desarrollo de tumores malignos, principalmente linfomas. Puede aguda o crnica. Generalmente, aparece despus de la tercera dcada. Las lesiones son placas de diferentes tamaos, nicas o mltiples, casi siempre pruriginosas. Pueden desaparecer con el tratamiento y volver a aparecer tiempo despus. Pueden presentar atroa, telangiectasias, hiperpigmentacin o hipopigmentacin. La histopatologa es variada, desde una dermatitis espongitica a inltrados linfocitarios y con caractersticas liquenoides. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Principalmente con micosis fungoide, psoriasis, pitiriasis rosada, farmacodermia. TRATAMIENTO Antihistamnicos va oral. Esteroides tpicos. Esteroides sistmicos SOS. Fototerapia. Tacrolimus.

Pitiriasis rosada

Parapsoriasis

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45. Eritrodermia
Es la piel roja, en toda su extensin. Afecta ms al sexo masculino, en una proporcin de 6:1, puede observarse en todos los grupos erarios. Puede ser aguda o crnica. ETIOLOGA En nios: Farmacodermias 47% Genodermatosis 18% (Eritrodermia ictiosiforme congnita ampollar y no ampollar, pitiriasis rubra pilar etc.). Dermatitis seborreica. Psoriasis. Dermatitis atpica. Sd. estalocccico de la piel escaldada. Beb colodin. Lupus eritematoso. Eritema txico. En adultos: Enfermedades dermatolgicas preexistentes 73,4 %: psoriasis, ictiosis, pngo foliceo, pengoide ampollar, dermatitis atpica, dermatitis seborreica, liquen plano, dermatotosis, sarna noruega, sndrome le Lyell, pitiriasis rubra pilaris, reaccin injerto contra husped, lupus eritematoso sistmico, SIDA. Farmacodermia 15,6%: penicilina, alopurinol, sulfonamidas, carbamazepina, fenitoina, metales pesados, etc. Malignidad 6 %: micosis fungoide, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, sarcoma de clulas reticulares, leucemias agudas y crnicas, mieloma mltiple, como sndrome paraneoplsico. La mayora de las enfermedades mencionadas sern estudiadas en sus respectivos captulos.
Eritrodermia

Metodologa para el tratamiento de un paciente con Eritrodermia La historia clnica debe ser completa. Analizar edad, forma de instalacin, enfermedades previas, antecedente de ingestin de medicamentos. Realizar examen clnico, buscar adenopatas, visceromegalia, examinar y describir alopecia si la hubiera, examinar palmas y plantas, uas. Es frecuente observar uas brillantes cuando hay prurito, lneas de Beau cuando ha sido por medicamento y signos que nos pueden sugerir psoriasis o liquen plano. Efectuar exmenes de laboratorio que incluyan un perl general, HIV, Rx de trax, examen directo investigando hifas o caros. La biopsia es fundamental, a veces se realiza tambin inmunouorescencia directa e inmunocitoqumica. Dependiendo de los hallazgos, se practica tomografa toraco-abdominal, exmenes inmunohematolgicos, o biopsia de ganglio. Las Interconsultas a hematlogo son frecuentes. TRATAMIENTO GENERAL Emolientes. Calmar el prurito, esteroides sistmicos a dosis baja (1 mg/Kg/da). Omitir medicamentos potencialmente desencadenantes del cuadro. Tratar de establecer el diagnstico etiolgico para instaurar el tratamiento adecuado.

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46. Micosis fungoide

Se trata de un linfoma cutneo. Puede presentarse en forma de manchas, luego se trasforma en placas y nalmente, en estado tumoral. Sin embargo, a veces existe el tipo de aparicin tumoral desde un inicio (Demble). Las lesiones pueden ser nicas o mltiples, al principio asintomticas, luego presentan prurito; pueden ser atrcas o inltradas, eritematosas o hipocrmicas HISTOPATOLOGA Las lesiones iniciales son superciales, en forma de banda inltrada, formada por linfocitos y clulas atpicas. El epidermotropismo se hace ms evidente con nidos de clulas atpicas (abscesos de Pautrier). En la fase tumoral se alcanza la dermis y el tejido subcutneo, por el inltrado de linfocitos atpicos. El inmunofenotipiaje es importan te en las fases de placas y tumoral, ya que muestra el fenotipo CD3 +, CD4 +, CD45RO +, CD8. Los casos de micosis fungoide deben ser evaluados de manera integral, por un equipo multidisciplinario de dermatlogos, hematlogos, internistas y onclogos, precisando lesiones ganglionares y viscerales TRATAMIENTO Depende del estadio de la enfermedad y vara desde la aplicacin tpica de esteroides, a citotxicos, fototerapia, radioterapia. Tambin se ha empleado fotoferesis.

47. Lupus eritematoso cutneo

Espectro de presentaciones cutneas: Lupus eritematoso cutneo crnico (LECC) Localizado. Extenso. Hipertrco. Profundo o paniculitis lpica. Lupus eritematoso cutneo sub-agudo (LECS) Anular o policclico. Psoriasiforme. Papuloescamoso. Lupus eritematoso cutneo agudo (LECA) Eritema malar. Rash mculo-papular. Lupus eritematoso sistmico (LES) CLNICA Las lesiones aparecen generalmente en reas expuestas a la radiacin solar, son manchas, ppulas o placas con aspecto atrco y a veces acrmico, y eritema o telangiectasias perifricas. Cuando estn en el cuero cabelludo, se aprecia alopecia en esa zona. Puede acompaarse de lesiones en mucosas, principalmente en la cavidad bucal con erosiones y ulceraciones. Lupus eritematoso cutneo sub-agudo Consiste en lesiones ppulo-escamosas que conuyen a placas, generando un aspecto psoriasiforme. A veces, en forma anular y policclica. La localizacin es tambin en reas expuestas al sol, no deja cicatrices, pero s puede dejar aspecto hipocrmico. Lupus eritematoso cutneo agudo Las lesiones aparecen generalmente por exposicin al sol. Se caracteriza por un eritema facial en reas malares y dorso nasal eritema en ala de mariposa, pero tambin puede ser una erupcin ppulo-eritematosa generalizada.

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DIAGNSTICO Para hacer el diagnstico de lupus eritematoso sistmico se acude a los criterios de la Asociacin Americana de Reumatologa: Eritema malar. Rash discoide. Fotosensibilidad. lceras orales. Artritis, afectando dos o ms articulaciones. Serositis: pleuritis, pericarditis. Afectacin neurolgica. Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica con reticulocitosis, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia. - Alteraciones seroinmunolgicas: clulas LE, anticuerpos anti SM, anti DNA nativo, VDRL falso positivo. - Anticuerpos antinucleares. Cuatro o ms criterios dan el diagnstico de LES, pero se debe recordar que pacientes con lupus sub-agudo, a veces pueden abarcar tambin esos criterios. HISTOPATOLOGA Estas presentaciones cutneas tienen en comn la degeneracin hidrpica de la basal e inltrado linfocitario alrededor de vasos y folculos. En el LECC predomina la hiperqueratosis.

TRATAMIENTO Lo ms importante es la proteccin solar. El tratamiento debe adecuarse al tipo de lupus y a las complicaciones si las hubiera. En pacientes con LECC localizado se emplea fotoproteccin. Esteroides tpicos, principalmente si hay sntomas o lesiones gruesas e hiperqueratticas. En casos de lesiones extensas, se emplean antimalricos, los ms usados son Cloroquina (Aralen) 2 - 4 mg/Kg/da, hidroxicloroquina (Plaquinol) 4 - 6 mg/kg/dia. Previamente debe realizarse campimetra y estar atento a los efectos secundarios: neurolgicos, hematolgicos, gastrointestinales y cardiovasculares. Tambin pueden usarse esteroides va oral como Prednisona 0,5 - 4 mg/Kg/da, por poco tiempo. Otros medicamentos empleados son Dapsona, retinoides va oral, talidomida, oro IM, interfern alfa 2, citotxicos: ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, ciclosporina, inmunoglobulinas, plasmafresis, radiacin UVA-1.

Lupus eritematoso sistmico

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48. Pngo vulgar

Es una enfermedad caracterizada por la presencia de ampollas en piel y mucosas, principalmente en la cavidad bucal. Se trata de una enfermedad autoinmune producida por auto-anticuerpos, pero donde factores genticos han sido involucrados. CLNICA Las lesiones comienzan principalmente por erosiones en la cavidad bucal, en muchos pacientes son las nicas y a veces, las ltimas en desaparecer, son dolorosas, nicas o mltiples. Otras mucosas que pueden estar involucradas son la faringe, el esfago y la vulva. Las ampollas cutneas varan en nmero y tamao, se localizan principalmente en la cara, cuero cabelludo y tronco. Las ampollas son cidas y al hacer presin al lado de ellas, se desprende la piel (signo de Nikolsky), que sirve para distinguir del pengoide. Existen varias modalidades clnico-histolgicas, hoy en da se clasican en superciales y profundos. Superciales: Pngo eritematoso, Pngo foliceo. Profundos: Pngo vulgar, Pngo vegetante. HISTOPATOLOGA Lo ms precoz es el edema intercelular, con separacin de las clulas de la capa basal, las clulas suprabasales se separan formando ampollas, dentro de ellas se encuentran clulas acantolticas. La inmunouorescencia indirecta muestra depsito de IgG en la supercie de los queratinocitos y alrededor de las lesiones, dando un aspecto de panal de abeja. Debemos destacar el Pngo foliceo que se caracteriza por lesiones eritematosas, descamativas generalizadas, y pueden ser espordicas o endmicas. La histopatologa muestra alteraciones en la capa granulosa. PNFIGO PARANEOPLSICO Es una afeccin en que se asocia una neoplasia maligna, principalmente linfoproliferativa, timoma o sarcoma. Existen autoanticuerpos IgG. La inmunouorescencia muestra depsitos de IgG y complemento en los espacios intercelulares de la epidermis. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Pengoide, LES. Se han descrito casos de Pngos inducidos por frmacos, principalmente penicilamina y captopril. TRATAMIENTO Mejorar las condiciones generales. Omitir medicacin previa (posible etiologa). Tratamiento de infeccin bacteriana si la hubiera. Tratamiento especco Esteroides por va sistmica: Prednisona (1 - 4 mg/kg/da). Se puede administrar en bolos: 1 d/da durante 2 a 3 horas, durante 3 a 5 das consecutivos. Inmunomoduladores: Azatioprina: 2 - 4 mg/Kg/da. Ciclofosfamida: 1 - 3 mg/Kg/da. Mofetil de micofenalato: 2 - 3 g/da. Ciclosporina: 3 - 5 mg/Kg/da. En casos severos se ha usado: Plasmafresis. Inmunoglobulina IV a altas dosis. DDS. Oro IM.
Pngo

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49. Pengoide ampollar

Es una enfermedad ampollar, autoinmune, dirigida contra dos auto-antgenos: BP180 y el BP 230. Es ms frecuente en los ancianos. Se inicia de manera no especca con prurito generalizado, luego aparecen vesculas y ampollas sobre la piel, aparentemente normal o eritematosa, de aspecto anular o circinado, las lesiones pueden ser simtricas. Se han descrito variantes como: Pengoide gestacional. Pengoide pretibial. Pengoide dishidrtico. Pengoide infantil. Pengoide vulva infantil. Tambin se ha descrito asociado a medicamentos como diurticos, analgsicos, antibiticos. DIAGNSTICO CLNICO Casi nunca presentan lesiones mucosas, no presentan signo de Nikolsky, la ampolla es subepidrmica con inltrado inamatorio drmico de eosinlos y clulas mononucleares. Segn inmunouorescencia: an las lesiones perilesionales muestran depsitos nos y lineales de IgG y/o C3 a lo largo de la membrana basal.
Pengoide

TRATAMIENTO Similar al del Pngo, pero en dosis menores. Tambin se ha empleado oxitetraciclina, cetirizina y esteroides de alta potencia de manera local. El Pengoide cicatricial afecta la supercie de mucosas externas, con tendencia a la cicatrizacin. Se considera un fenotipo-enfermedad compartido por un grupo heterogneo de afecciones. Su tratamiento incluye terapia tpica de esteroides, dapsona, ciclofosfamida, metotrexato, ciruga SOS.

Inmunouorescencia en pengoide ampollar

Pengoide ampollar

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50. Enfermedad de Duhring

y otras enfermedades ampollares

La enfermedad de Duhring se caracteriza por vesculas pruriginosas, sobre reas eritematosas, en supercies extensoras, codos, espalda, nalgas y rodillas, donde generalmente los pacientes presentan sensibilidad al gluten. HISTOPATOLOGA Edema papilar, inltracin de neutrlos y linfocito perivascular. La ampolla es subepidrmica. En la IFD: depsitos granulares de IGA. Una gran mayora de pacientes presenta intolerancia al gluten. Tambin existe relacin con enfermedades tiroideas y algunos linfomas.
Inmunouorescencia en pengoide ampollar

Dhuring

TRATAMIENTO Dieta libre de gluten y administracin de dapsona, vigilando principalmente el efecto hematolgico, como metahemoglobinemia. DERMATOSIS AMPOLLAR IgA La diferencia fundamental con el Duhring est en que los depsitos de IgA son lineales. El tratamiento tambin es a base de Dapsona, a veces se agregan esteroides por va oral. Y se han reportado tratamientos con tetraciclinas y eritromicina.

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