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SECCIN VI. ABDOMEN

Fig. 42-7. Mecanismos involucrados en la regulacin de la secrecin intestinal. El sistema nervioso entrico, que recibe estmulos de la mucosa intestinal y del sistema nervioso central, modula la actividad de neuronas secretomotoras del plexo submucoso. Estas ltimas liberan, entre otros mediadores, VIP y acetilcolina, estimulando la secrecin directamente a nivel de las clulas epiteliales o indirectamente, a travs de la modulacin de clulas endocrinas paracrinas y clulas inflamatorias del subepitelio. Por otra parte, diferentes estmulos inmunolgicos aumentan la secrecin intestinal a travs de la activacin de clulas inflamatorias del subepitelio (eosinfilos, neutrfilos, macrfagos y mastocitos). Estas ltimas clulas liberan mediadores que actan directamente sobre el epitelio o, indirectamente, a travs de la estimulacin de clulas mesenquimatosas, las cuales a su vez liberan prostaglandinas estimulantes de la secrecin intestinal.

estructura y funcin de la barrera mucosa (secundarias a mala perfusin esplcnica, atrofia o inflamacin de la mucosa) pueden incrementar la permeabilidad intestinal y la translocacin de toxinas y grmenes. Actualmente se considera que el pasaje de endotoxinas bacterianas y bacterias viables a travs de la pared intestinal (fenmeno conocido como translocacin bacteriana) tiene un papel significativo en la gnesis de la infeccin y de la respuesta inflamatoria sistmica en los pacientes expuestos a intervenciones quirrgicas, traumatismos o quemaduras.

las paredes estn formadas slo por mucosa y submucosa que hacen protrusin a travs de la capa muscular. En el intestino delgado pueden existir divertculos congnitos y adquiridos. Con fines descriptivos es conveniente separar al divertculo de Meckel (congnito) de los divertfeulos duodenales y yeyunoileales (adquiridos).

Divertculo de Meckel Definicin. Es un divertculo congnito que resulta de la persistencia parcial del conducto onfalomesentrico. Este conducto comunica el saco vitelino con el tracto intestinal y normalmente se estenosa a los 35 das de la gestacin, para desaparecer finalmente a las 10 semanas (Keeling, 1989). Las distintas anomalas que derivan de la persistencia del conducto onfalomesentrico se ilustran en la figura 42-8. Epidemiologa. Es la anomala congnita intestinal ms comn y su frecuencia se estima en el 3,2 % de la poblacin general (Soderlund, 1959). Anatoma patolgica. El divertculo de Meckel se sita

DIVERTICULOS Y DUPLICACIONES Osear Bilenca Los divertculos son formaciones saculares que se originan en las paredes de los rganos huecos. Cuando es congnito, las paredes del divertculo estn formadas por todas las capas del rgano de origen; en cambio, cuando es adquirido,

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Fig. 42-8. Variantes anatmicas por persistencia del conducto onfalomesentrico. A, Divertculo de Meckel; B, divertculo de Meckel con banda fibrosa umbilical; C, quiste del conducto; D, seno umbilical; , seno umbilical y banda fibrosa; F, banda fibrosa; G, persistencia completa del conducto.

casi invariablemente en el borde antimesentrico del leon (fig. 42-9), a una distancia de la vlvula cecal que vara de 3 cm a 1,8 m (media: 50 cm). Su tamao oscila entre 1 y 11 cm, y el dimetro de su boca, entre 0,3 y 3,5 cm. Por ser un divertculo congnito, sus paredes estn formadas por todas las capas del intestino. Sin embargo, en un tercio de los casos existe en ellas tejido heterotpico, ya sea mucosa gstrica, duodenal o colnica, tejido pancretico o neuroendocrino. Diagnstico. Presentacin clnica. El 90 % de los divertculos de Meckel cursan en forma asintomtica durante toda

la vida. El 10 % restante origina complicaciones variadas, entre las cuales las ms frecuentes son la hemorragia y la obstruccin, seguidas por la inflamacin (diverticulitis) y perforacin. La hemorragia se debe siempre a una lcera que asienta en la mucosa heterotpica. Es una de las causas ms comunes de sangrado digestivo bajo en nios y adolescentes, y se caracteriza por episodios repetidos, a menudo graves, aunque jams exanguinantes. Fuera del perodo hemorrgico, el diagnstico puede hacerse mediante un centellograma con pertecnetato de 99m Tc, un radionclido habitualmente captado por la mucosa heterotpica. La administracin oral de un bloqueador H2 durante las 48 horas previas al estudio sensibiliza la mucosa heterotpica y aumenta la captacin del radionclido. La obstruccin intestinal puede consistir en un vlvulo del leon favorecido por la persistencia de un tracto fibroso (fig. 42-8), o tambin el divertculo puede invaginarse y actuar como cabeza de una intususcepcin ileoileal. Por su parte, la diverticulitis de Meckel se manifiesta con un cuadro clnico similar al de la apendicitis aguda. Tanto en el caso de la obstruccin intestinal como en la inflamacin aguda, el diagnstico preoperatorio del divertculo de Meckel como causa del sndrome es por lo general imposible. (done by 007) La presencia de tumores en el divertculo de Meckel es un hallazgo infrecuente; los ms comunes son el adenocarcinoma y el carcinoide. En ambos casos el diagnstico es a menudo tardo. Tratamiento. El hallazgo accidental intraoperatorio de un divertculo de Meckel sano, en un nio o un adolescente, obliga a su extirpacin para prevenir futuras complicaciones. En cambio, tanto en el adulto como en el anciano, la extirpacin de un divertculo de Meckel sano es innecesaria dada la bajsima probabilidad de complicaciones futuras. Procedimientos quirrgicos. El procedimiento vara si el divertculo es sano o complicado. La extirpacin de un divertculo sano se realiza mediante seccin de su base y sutura de la brecha en forma transversal para evitar obstruir la luz intestinal. En el divertculo complicado conviene extirpar tambin el segmento intestinal de origen y anastomosar en forma terminoterminal las dos bocas resultantes.

Divertculos duodenales Definicin. Son divertculos adquiridos que asientan en el borde mesentrico del duodeno, sobre todo en la segunda y tercera porcin. Epidemiologa. Su incidencia vara entre 1 y 3 % en estudios radiolgicos y entre 2,8 y 20 % en estudios de autopsia (Guglielmi, 1993). Patogenia. La hiptesis ms aceptada considera que los divertculos duodenales, as como todos los divertculos adquiridos del aparato digestivo, se producen por aumentos de la presin endoluminal secundarios a trastornos de la motilidad. Como consecuencia, la mucosa y la submucosa hacen hernia a travs de los sitios de menor resistencia de la capa muscular, generalmente el punto donde los vasos rectos atraviesan el borde mesentrico. Diagnstico. La mayora de los divertculos duodenales no dan sntoma alguno ni presentan complicaciones evolutivas. Incluso cuando uno o ms divertculos se asocian con sntomas, es imprescindible descartar otros procesos que suelen ser los verdaderos responsables (lcera gstrica o duodenal, pancreatitis, tumores, litiasis biliar).

Fig. 42-9. Pieza de reseccin intestinal por divertculo de Meckel (D).

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SECCIN VI. ABDOMEN

El diagnstico surge habitualmente del relleno diverticular en un estudio contrastado esofagogastroduodenal (fig. 42-10). La fibroduodenoscopia tambin puede identificar el divertculo y es indispensable para descartar otras patologas asociadas. Complicaciones evolutivas. Se han descrito hemorragias, inflamacin con perforacin o no, colangitis y pancreatitis aguda. Todas estas complicaciones son de observacin excepcional. La hemorragia puede ser secundaria a una lcera o a una angiodisplasia de la mucosa diverticular (Balkissoon, 1992). La perforacin es por lo general secundaria a una lcera y determina una retro peritonitis o, ms raramente, una peritonitis aguda. Tanto la colangitis como la pancreatitis aguda han sido descritas en asociacin con divertculos yuxtapapilares y atribuidas a fenmenos obstructivos. De hecho, la relacin del divertculo yuxtapapilar con los conductos biliar y pancretico es muy prxima (fig. 42-11) y apoya esta hiptesis. Tratamiento. Un grupo muy reducido de pacientes requiere tratamiento. La hemorragia grave puede ser controlada mediante procedimientos endoscpicos de hemostasia; en caso contrario, debe intentarse la hemostasia quirrgica, que consiste en la sutura del sitio sangrante. Como ltimo recurso puede estar indicada una duodenopancreatectoma ceflica. La perforacin debe tratarse quirrgicamente con el objeto de cerrar la brecha y drenar el retroperitoneo. Finalmente, la diseccin y extirpacin del divertculo (diverticulotoma) o su invaginacin en la luz duodenal han sido empleadas ocasionalmente en divertculos complicados (Callery, 1994).

Fig. 42-11. Relaciones anatmicas posibles entre los divertculos duodenales y los conductos biliar y pancretico. A, Divertculo preductal; B, divertculo retroductal; C, divertculo interductal; D, desembocadura de ambos conductos en el divertculo.

Divertculos del yeyunoleon Definicin. Al igual que los divertculos duodenales, son adquiridos y asientan en el borde mesentrico del intestino. Epidemiologa. Ocurren en el 0,26 % de la poblacin general; en el 80 % de los casos son mltiples y predominan en el yeyuno (75 %) con respecto al leon (25 %). Patogenia. Como la de todos los divertculos adquiridos, son la consecuencia de una alteracin de la motilidad intestinal. Fisiopatologa. La diverticulosis yeyunoileal mltiple, sobre todo cuando los divertculos son de gran tamao, genera un tpico sndrome de asa ciega por sobrecrecimiento bacteriano. La desconjugacin proximal de las sales biliares impide una correcta absorcin de las grasas, lo cual origina esteatorrea y diarrea secretoria importante. La contaminacin bacteriana tambin puede causar anemia megaloblstica por dficit en la absorcin de la vitamina B12. Diagnstico. Presentacin clnica. En el 50 % de los casos los divertculos yeyunoileales evolucionan durante muchos aos en forma asintomtica. En el 50 % restante originan un sndrome crnico o desarrollan complicaciones agudas. El sndrome crnico es la expresin clnica del sobrecrecimiento bacteriano intrayeyunal y consiste en dolor clico abdominal, prdida de peso, diarreas y anemia. Las complicaciones agudas incluyen hemorragia, inflamacin, perforacin y obstruccin intestinal. Esta ltima puede originarse por invaginacin de un divertculo o por vlvulo alrededor de una adherencia inflamatoria. Radiologa. El diagnstico de divertculos yeyunoileales se basa en su demostracin durante un trnsito con bario del intestino delgado (fig. 42-12). Si este mtodo se realiza por enteroclisis, el nmero de falsos negativos disminuye apreciablemente. Laboratorio. El sobrecrecimiento bacteriano responsable del sndrome crnico puede ser investigado mediante mtodos directos e indirectos. El mtodo directo es el cultivo del contenido de la luz yeyunal con el objeto de demostrar la presencia de grmenes anaerobios. Los mtodos indirectos incluyen pruebas de malabsorcin, tales como la excrecin urinaria alterada de D-xilosa, la malabsorcin de vitamina B l 2 y la prueba de Van de Kamer. Tratamiento. En el sndrome crnico, el tratamiento inicial consiste en la administracin oral de antibiticos de amplio espectro, durante una o dos semanas por mes. Esto permite corregir la malabsorcin y mejorar la sintomatologa en al-

Fig. 42-10. Divertculos (flechas) de la segunda y tercera porcin del duodeno.

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Fig. 42-13. Distintas variantes de duplicacin tubular. Las flechas marcan el sentido del trnsito intestinal.

Fig. 42-12. Trnsito de intestino delgado que muestra el relleno de mltiples divertculos (flechas).

rededor del 40 % de los casos (Tsiotos, 1994). En el 60 % restante, la ciruga est indicada y consiste en la reseccin del sector intestinal que alberga a los divertculos, limitando en lo posible la extirpacin para no crear un intestino corto. En la urgencia por complicacin diverticular, la ciruga tambin consiste en la reseccin intestinal amplia si la diverticulosis es mltiple. Si es nica, la reseccin comprender slo el segmento intestinal que alberga al divertculo.

Duplicaciones Definicin. Son estructuras que duplican en su aspecto e histologa el segmento intestinal de origen, al cual estn ntimamente adheridas. Patogenia. Estas malformaciones congnitas, a diferencia del divertculo de Meckel, asientan siempre en el borde

mesentrico del intestino. Se ha sugerido que su origen es una canalizacin incompleta o el desarrollo de un tabique que divide el intestino (Youngblood, 1983). Clasificacin. Por su forma se clasifican en tubulares o qusticas, y estas ltimas en grandes o pequeas (figs. 42-13 y 42-14). A su vez, la duplicacin puede estar o no comunicada con la luz intestinal. Anatoma patolgica. Las paredes se hallan constituidas por una capa mucosa y otra muscular. Al igual que en el divertculo de Meckel, en el 5 al 40 % de los casos existe mucosa heterotpica. Diagnstico. Las duplicaciones pueden manifestarse clnicamente en la infancia o en la edad adulta, o cursar en forma asintomtica durante muchos aos. En general, el diagnstico de duplicacin intestinal se hace durante una laparotoma por alguna de sus complicaciones. Las complicaciones ms frecuentes son la hemorragia y la obstruccin intestinal. La hemorragia es siempre secundaria a una ulceracin de la mucosa heterotpica, y sta puede ser puesta en evidencia mediante la centellografa con pertecnetato de 99mTc. La obstruccin puede ser secundaria a la compresin

Fig. 42-14. Duplicacin qustica de gran tamao.

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SECCIN VI. ABDOMEN Cooperative Crohn's Disease Study, el intestino delgado est comprometido en forma aislada en el 30 % de los casos y es ms frecuente el compromiso ileal que el yeyunal. Las formas ileoclicas alcanzan el 56 % y las colnicas puras el 15 %. Cuando el colon est involucrado, el recto puede hallarse afectado hasta en el 40 % de los casos. Las lesiones mucosas consisten en ulceraciones longitudinales y fisuras transversales (fig. 42-15). Pueden medir de 1 cm a 1 m, y caractersticamente estn separadas unas de otras por mucosa sana (lesiones salteadas o skip lesions). En la enfermedad avanzada, estas lesiones dan a la mucosa un aspecto "en empedrado'" (fig. 42-16). Adems, el intestino progresa hacia la estenosis y su mesenterio aparece engrosado y con adenopatas. La serosa intestinal, intensamente inflamada, se adhiere de manera firme a otras visceras o a la pared abdominal, hasta que por fin el intestino se fistuliza en otras asas, en la piel del abdomen o del perin. Microscpicamente, la inflamacin comienza en la submucosa, progresa luego a la mucosa y por ltimo se hace transmural. Es caracterstica la presencia de granulomas de tipo sarcoide, compuestos por clulas gigantes multinucleadas, clulas epitelioides, linfocitos y plasmocitos (fig. 42-17). Sin embargo, los granulomas sarcoides pueden faltar en el 30 a 40 % de los casos (Goligher, 1987; Morson, 1990). Diagnstico. Se basa en el conjunto de caractersticas clnicas, radiolgicas, endoscpicas e histolgicas.

de la luz intestinal por una duplicacin qustica de gran tamafio, o deberse a vlvulo o intususcepcin de una duplicacin tubular. Tratamiento. Consiste en la reseccin de la duplicacin, incluido el segmento intestinal normal adherido. En ias duplicaciones tubulares puede plantearse ocasionalmente la necesidad de efectuar una reseccin intestinal extensa, con riesgo de originar un sndrome de intestino corto. En este caso se pueden intentar procedimientos atpicos, tales como la apertura del tabique de la duplicacin. BIBLIOGRAFA Balkissoon J, Balkissoon B, Leffall LD Jr, Posey DA Jr: Massive upper gastrointestinal bleeding in a patient with a duodenal diverticulum. J Nati Med Assoc 84 (4):365-367. 1992. Callery MP, Aliperti G, Soper NJ: Laparoscopic duodenal diverticulectomy following hemorrhage. Surg Laparosc Endose 4(2):134-138, 1994. Guglielmi A, Veraldi GF, Leopardi F. Frameglia M, Boni M: The perforation of a para-Vater's duodenal diverticulum (a report of 2 clinical cases)." Ann Itai Chir 64 (3):309-312, 1993. Keeling FW: The small intestine. In Whitehead R (ed): Gastrointestinal and Oesophageal Pathology, 16:231-241. Churchill Livingstone, 1989. Soderlund S: Meckel's diverticulum. A clinical and histolgica! study. Acta Chir Scand 118:248, 1959. Tsiotos GG, Farnell MB, Ilstrup DM: Non meckelian jejunal orileal diverticulosis. An analysis of 112 cases. Surgery 116 (4):726732, 1994. YoungbloodP, Blumenthal BI: Enteric duplication cysts. South Med J 76:670, 1983.

ENFERMEDAD DE CROHN
Adolfo Graziano Definicin. La enfermedad de Crohn es una inflamacin crnica transmural granulomatosa y cicatrizante, de inicio submucoso, que afecta cualquier sector del tracto gastrointestinal en forma discontinua y asimtrica. (done by 007) Epidemiologa. En su descripcin original de 1932, Crohn haba observado una elevada incidencia de esta enfermedad en individuos de origen judo procedentes del este europeo. Estudios posteriores han hecho referencia a un mayor riesgo entre los askenazes, especialmente los que habitan fuera de Israel. En los Estados Unidos la incidencia es de 4,3 casos por cada 100.000 habitantes. En Dinamarca, la incidencia de esta enfermedad ha aumentado seis veces durante los ltimos 25 aos. En el hemisferio sur la incidencia es desconocida, aunque parecera ser menor. En el Hospital Municipal de Gastroenterologa de Buenos Aires se registraron durante los ltimos 8 aos 457 enfermos con enfermedad inflamatoria intestinal. Se observ una relacin de 3,7:1 a favor de la colitis ulcerosa con respecto a la enfermedad de Crohn, y sta es ms frecuente en el sexo masculino. Etiopatogenia. Al igual que en la colitis ulcerosa, la etiopatogenia es incierta. Se han sugerido agentes etiolgicos mltiples y mecanismos patognicos inmunolgicos (vase Colitis ulcerosa). Anatoma patolgica. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier sector del tubo digestivo. Segn el National

Fig. 42-15. Ileocolitis de Crohn. Se observan lesiones del leon terminal y el ciego (flechas).