Circular Unica Consolidada 6 Agosto 2010 20100809 T II

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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB)
TTULO II ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS (EAPB)

La Superintendencia Nacional de Salud, en desarrollo de sus funciones legales, principalmente de la facultad para impartir instrucciones a fin de facilitar las acciones de vigilancia, inspeccin y control, establece las reglas para efectos de remitir la informacin obligatoria, por parte de las entidades objeto del presente ttulo y adicionalmente, instruye sobre otros aspectos. Teniendo en cuenta que el pargrafo del Artculo 4o. del Decreto 1018 de 2007 determina Se entiende por Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) las
Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indgenas, las Cajas de Compensacin Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al rgimen de excepcin de salud y las universidades en sus actividades de salud, el presente aparte se
dirige a las entidades en mencin. Acatando la Directiva Presidencial 02 de 2000 (Agenda de Conectividad), en cuanto al uso de Internet como medio de contacto del gobierno con la ciudadana, las entidades objeto de este aparte de la Circular nica debern implementar los medios necesarios, a fin de dar cumplimiento a las instrucciones aqu impartidas. As mismo, es importante precisar que respecto de las normas y tcnicas contables que se aplican a la informacin financiera, la Superintendencia Nacional de Salud seala que las disposiciones que se deben observar y adoptar son las consagradas en el Cdigo de Comercio, las Leyes 222 de 1995 y 603 de 2000, el Decreto 2649 de 1993, la Resolucin 400 de 2000 de la Contadura General de la Nacin, y sus adiciones y modificaciones y en la Resolucin N 1804 del 24 de diciembre de 2004 mediante la cual se establece el Plan nico de Cuentas para las Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago Privadas, expedidas por este Organismo de Control, sus adiciones y modificaciones, y el Estatuto Tributario, sin perjuicio de lo dispuesto en normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Con las adiciones, modificaciones y exclusiones de las Circulares Externas: 048, 049, 050, 051, 052 de 2008, 057, 058 de 2009, 059, 060 061 y 062 de 2010
Carrera 7 No. 32-16, Ciudadela San Martn, Torre Norte pisos 14, 15 y 16 - PBX: (57-1) 481 7000
www.supersalud.gov.co Bogot Colombia
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Con el objeto de garantizar el debido proceso a los afiliados al momento de la imposicin de una multa o sancin por incumplimiento o retardo a una cita mdica la EAPB debe garantizar el debido proceso consagrado en el artculo 29 de la Constitucin Poltica, de acuerdo con la normatividad vigente. Las EAPB no estn autorizadas para aplicar como sancin el bloqueo en la prestacin de los servicios de salud de los usuarios. (Adicionado por la Circular Externa No. 057 de Octubre 28 de 2009). CAPITULO PRIMERO ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS)
1. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad para la Atencin en Salud 1.1. Sistema nico de Habilitacin De conformidad con lo dispuesto en el articulo 28 del Decreto 1011 de 2006, Por el cual
se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, aquellas entidades que al 3 de abril de
2006 no contarn con reglamentacin especfica en materia de habilitacin, se les aplicar el procedimiento de autorizacin de funcionamiento establecido en las disposiciones vigentes sobre la materia, el cual se asimila al procedimiento de habilitacin para dichas entidades. 1.2. Autorizacin de funcionamiento EPS rgimen contributivo De acuerdo con lo sealado en el artculo 180 de la ley 100 de 1993, la Superintendencia
Nacional de Salud autorizar como Entidades Promotoras de Salud a entidades de naturaleza pblica, privada o mixta, que cumplan con los siguientes requisitos:
1. Tener una razn social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser Entidad Promotora de Salud. 2. Tener personera jurdica reconocida por el Estado.
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3. Tener como objetivos la afiliacin y registro de la poblacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la promocin, gestin, coordinacin, y control de los servicios de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitucin y la Ley. 4. Disponer de una organizacin administrativa y financiera que permita: a) Tener una base de datos que permita mantener informacin sobre las caractersticas socioeconmicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias; b) Acreditar la capacidad tcnica y cientfica necesaria para el correcto desempeo de sus funciones, y verificar la de las Instituciones y Profesionales prestadores de los servicios; c) Evaluar sistemticamente la calidad de los servicios ofrecidos. 5. Acreditar peridicamente un nmero mnimo y mximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operacin y se logre la afiliacin de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parmetros sern fijados por el gobierno nacional en funcin de la bsqueda de la equidad y de los recursos tcnicos y financieros de que dispongan las Entidades Promotoras de Salud. 6. Acreditar peridicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la Entidad Promotora de Salud, que ser fijado por el gobierno nacional. 7. Tener un capital social o Fondo Social mnimo que garantice la viabilidad econmica y financiera de la Entidad, determinados por el Gobierno Nacional. 8. Las dems que establezca la Ley y el reglamento, previa consideracin del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. (O quien haga sus veces, segn la modificacin implementada por la Ley 1122 de 2007)
Igualmente, segn lo dispuesto en el artculo 3 del Decreto 1485 de 1994, para la
obtencin del certificado de funcionamiento se debern tener en cuenta las siguientes reglas:
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1. Requisitos para adelantar operaciones. Las personas jurdicas que pretendan actuar como Entidades Promotoras de Salud debern obtener el respectivo certificado de funcionamiento que expedir la Superintendencia Nacional de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza cooperativa y dems entidades del sector se regirn por las disposiciones propias de las Entidades Promotoras de Salud, en concordancia con el rgimen cooperativo contenido en la Ley 79 de 1988 y normas que lo sustituyen o adicionan. Las Entidades aseguradoras de vida que soliciten y obtengan autorizacin de la Superintendencia Bancaria para la explotacin del ramo de salud, podrn actuar como Entidades Promotoras de Salud; en tal caso se sujetarn a las normas propias de su rgimen legal, sin perjuicio del cumplimiento de lo previsto en este Decreto y las dems normas legales en relacin con dicha actividad exclusivamente En relacin con las Cajas de Compensacin Familiar el Superintendente Nacional de Salud podr autorizar el funcionamiento de aquellas Entidades Promotoras de Salud que se creen por efecto de la asociacin o convenio entre las cajas o mediante programas o dependencias especiales previamente existentes y patrocinados por las Cajas de Compensacin. El Superintendente del Subsidio Familiar aprobar los aportes que las Cajas de Compensacin quieran efectuar con sus recursos para la constitucin de una Entidad Promotora de Salud o de las dependencias o programas existentes y otorgar la correspondiente personera jurdica u autorizacin previa La promocin de la creacin de las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza comercial se regir por lo previsto en los artculos 140 y 141 del Cdigo de Comercio. 2. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud deber acreditar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el articulo 180 de la ley 100 de 1993 y estar acompaada de la siguiente documentacin: a. El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y el proyecto de presupuesto para el primer ao de operacin. b. Los documentos que acrediten el monto del capital que se exige en el artculo 5o del Decreto 1485 de 1994.
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c. El listado preliminar de las instituciones prestadoras de servicios, grupos de prctica establecidos como tales y/o profesionales a travs de los cuales se organizar la prestacin del Plan Obligatorio de Salud, cerciorndose de que su capacidad es la adecuada frente a los volmenes de afiliacin proyectados. d. El nmero mximo de afiliados que podrn ser atendidos con los recursos previstos y el rea geogrfica de su cobertura, indicando el perodo mximo dentro del cual mantendr el respectivo lmite, sin perjuicio de que una vez otorgada la autorizacin correspondiente, se puedan presentar modificaciones debidamente fundamentadas. e. El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado el rgimen previsto en el Decreto 1485 de 1994. f. Autorizacin de la Superintendencia Bancaria para la explotacin del ramo de salud, tratndose de entidades aseguradoras de vida. g. La informacin adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para cerciorarse del cumplimiento de los requisitos anteriores y los previstos en las disposiciones legales. 3. Publicidad de la solicitud y oposicin de terceros. Dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes al recibo de la documentacin completa a que hace alusin el numeral precedente, el Superintendente Nacional de Salud autorizar la publicacin de un aviso sobre la intencin de obtener el certificado de funcionamiento por parte de la entidad, en un diario de amplia circulacin nacional, en el cual se exprese por lo menos, el nombre de las personas que se asociaron, el nombre de la entidad, dependencia, ramo o programa, el monto de su capital y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la informacin suministrada en la solicitud. Tal aviso ser publicado por cuenta de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7) das calendario, con el propsito de que los terceros puedan presentar oposicin en relacin con dicha intencin, a ms tardar dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes a la fecha de la ltima publicacin. De la oposicin se dar traslado inmediato al solicitante. 4. Autorizacin para el funcionamiento. Surtido el trmite a que se refiere el numeral anterior, el Superintendente Nacional de Salud deber resolver la solicitud dentro de los treinta (30) das hbiles siguientes.
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El Superintendente conceder la autorizacin para el funcionamiento de la entidad cuando la solicitud satisfaga los requisitos legales y verifique el carcter, la responsabilidad, la idoneidad y la solvencia patrimonial, de las personas que participen como socios, aportantes o administradores, en relacin con la operacin. Las Cajas, Fondos, Entidades o Empresas de Previsin y Seguridad Social del sector pblico, se regirn por lo previsto en el Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las entidades de medicina prepagada podrn prestar el Plan Obligatorio de Salud o prestar servicios complementarios; para la prestacin del Plan Obligatorio de Salud, dichas entidades debern cumplir los requisitos establecidos en este Decreto, sin perjuicio de continuar cumpliendo su rgimen legal. Las Empresas Solidarias de Salud se sujetarn a lo previsto en el presente Decreto cuando administren recursos del rgimen contributivo o intervengan en la organizacin de la prestacin de servicios de salud derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. No obstante cuando tengan por objeto exclusivo la administracin del subsidio a la demanda estarn exceptuadas del rgimen previsto en el presente Decreto y estarn sometidas al rgimen especial que para el efecto se expida.
En lo que respecta al rgimen patrimonial, margen de solvencia y lmites a las operaciones financieras e inversiones, las Entidades Promotoras de Salud que pretendan obtener la autorizacin de funcionamiento, debern aplicar lo dispuesto en el Decreto 574 de 2007 y el Decreto 1698 de 2007. La entidad solicitante deber suministrar como mnimo la siguiente informacin administrativa: a. Cuando se trate de una entidad vigilada por otra Superintendencia, deber anexar copia del respectivo certificado de autorizacin o funcionamiento, expedido por el correspondiente ente de control. b. Personera Jurdica reconocida de conformidad con el Decreto 1088 de 1991, Captulo II, Seccin II. c. Copia de los estatutos donde conste que se ha incorporado el rgimen previsto en el Decreto 1485 de 1994 y dems normas que lo modifiquen aclaren.
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d. Hoja de vida de las personas que se han asociado, miembros de Junta Directiva y de las que actan como administradores y representante legal. Para el suministro de esta informacin se tendr en cuenta el formato que se encontrar en el ttulo de anexos tcnicos. e. Copia del acta de conformacin de la Junta Directiva. f. Estructura organizacional identificando las reas comercial, operativa, tcnica, administrativa y de control. g. Relacin funcional entre la sede central, regionales, seccionales y/o sucursales si las hubiese. 1.2.1. Requisitos tcnicos Para efectos de acreditar la capacidad tcnica y cientfica para el cabal cumplimiento de las funciones y obligaciones de las Entidades Promotoras de Salud, las entidades en mencin debern cumplir los siguientes requisitos: 1.2.1.1. Sistema de informacin requerido. Estos sistemas debern tener la capacidad para operar en forma integrada y permitir la generacin de los reportes e informes requeridos por esta Superintendencia y el Sistema de Seguridad Social en Salud, siguiendo las especificaciones tcnicas definidas para tal fin. Los siguientes son los sistemas de informacin bsicos necesarios para el funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud: 1.2.1.1.1. Sistema de Gestin Contable. 1.2.1.1.2. Sistema para el manejo de afiliados, beneficiarios y subsidiados. Entre otros aspectos deber contemplar: a. Manejo, registro y retiro de afiliados, beneficiarios y subsidiados b. Recaudo, registro y manejo de los aportes del sistema cotizante y subsidiado y control de empleadores. Adicionalmente de acreditar que se cuenta con este
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sistema se debe presentar un plan estratgico para control de empleadores resaltando los recursos y metodologa desarrollada para este fin. d. Manejo de acciones de cobranza e. Manejo de novedades laborales, recaudos por cotizaciones e informacin que permita la compensacin con el Fondo de Solidaridad y Garanta. 1.2.1.1.3. Sistema para el manejo del estado de salud de los afiliados y familias. 1.2.1.1.4. Sistema que contenga las caractersticas socioeconmicas de los afiliados. 1.2.1.1.5. Sistema de registro y manejo del perfil clnico mnimo de ingreso. 1.2.1.1.6. Sistema de registro y control de la red de prestadores de servicios de salud. 1.2.1.1.7. Sistema de atencin a usuarios segn lo establecido en el ttulo sptimo de la presente circular. Los anteriores sistemas se deben entender sin perjuicio de los requeridos para el funcionamiento administrativo de la entidad como tal, por ejemplo el sistema de gestin administrativa y financiera. 1.2.1.2. Plataforma tecnolgica mnima requerida 1.2.1.2.1. Equipos de Cmputo Los equipos de cmputo adquiridos o arrendados por las Entidades Promotoras de Salud debern posibilitar la capacidad de crecimiento en cuanto a nmero de usuarios y contar con la capacidad de migrar hacia los sistemas de cmputo con mayor capacidad o hacia nuevas tecnologas en el evento que se requiera. En todo caso, la capacidad de equipos deber ser correspondiente con las proyecciones de afiliados incluidas en los estudios de factibilidad y no podrn estar por debajo de las siguientes especificaciones. 1.2.1.2.2. Estaciones o terminales.
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Las Entidades Promotoras de Salud podrn tener el nmero que desee de estaciones o terminales de consulta, validacin, administracin y soporte, para lo cual se debe considerar la capacidad de memoria requerida por cada persona que se tenga trabajando en lnea en el sistema de informacin, no pudiendo ser menor a dos (2) megabytes para consultas desde terminales brutas y de cuatro (4) megabytes de memoria por cada cliente (microcomputador) en una tecnologa ms compleja (Cliente/servidor). 1.2.1.2.3. Disco Los equipos de cmputo debern poseer la capacidad de almacenamiento en disco requerida para manejar las operaciones propias del negocio de acuerdo con los siguientes estimativos: a. Registro y retiro de afiliados y beneficiarios: por cada cincuenta mil afiliados (50.000), se requiere mnimo de un Gigabyte (1Gb. = mil Megabytes). Los anteriores estimativos no incluyen los requerimientos de memoria principal y almacenamiento en discos de los sistemas operacionales, bases de datos o software especfico para el funcionamiento de los equipos de cmputo, sistemas de informacin o redes. 1.2.1.2.4. Sistema y equipos de comunicaciones Las Entidades Promotoras de Salud debern prever en la plataforma tecnolgica seleccionada la capacidad de la misma para soportar la instalacin de dispositivos y software de comunicaciones y sistemas de informacin necesarios, que le permitan a esta Superintendencia entrar a consultar en forma regular la informacin archivada en los equipos de cmputo de estas. La plataforma tecnolgica deber facilitar la conexin remota de sus diferentes oficinas en el pas, a travs de redes de comunicacin que le permitan mantener actualizada la informacin que garantice la adecuada prestacin de los servicios. 1.2.1.2.5. Otros requerimientos tcnicos. a. La Superintendencia estar atenta del desarrollo tecnolgico y de la adopcin de software licenciado.
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b. Las entidades debern poseer planes de contingencia y sistemas de respaldo y seguridad que le permitan a la entidad ante un dao grave, destruccin o robo de sus equipos de cmputo, regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial. c. Establecer procedimientos de auditora de sistemas que garanticen el cumplimiento de los parmetros aqu definidos, as como el ntegro y correcto manejo de la informacin por parte del ente vigilado y de su supervisor. 1.2.1.3. Red de Prestadores de Servicios 1.2.1.3. Red de Prestadores de Servicios En lo que respecta a la red de prestadores de servicios de salud, se atender lo establecido en el numeral 3 del artculo 178 de la Ley 100 de 1993 en el sentido de
Organizar la forma y mecanismos a travs de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las Empresas Promotoras de Salud tienen la obligacin de aceptar a toda persona que solicite afiliacin y cumpla con los requisitos de Ley.
De igual manera, se debe observar la responsabilidad establecida en el literal d) del artculo 2 del Decreto 1485 de 1994, que a la letra dicen d. Organizar y garantizar la
prestacin de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitacin correspondientes. Con este propsito gestionarn y coordinarn la oferta de servicios de salud, directamente o a travs de la contratacin con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarn sistemas de control de costos; informarn y educarn a los usuarios para el uso racional del sistema; establecern procedimientos de garanta de calidad para la atencin integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.
A su vez, teniendo en cuenta lo definido en el Decreto No. 4747 del 2007 en cuanto a las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su cargo, se adoptan las siguientes definiciones: Modelo de atencin: Comprende el enfoque aplicado en la organizacin de la prestacin del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientacin de las actividades de salud. De l se deriva la forma como se organizan los
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establecimientos y recursos para la atencin de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logsticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, as como el proceso de referencia y contrarreferencia. Referencia y contrarreferencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades tcnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en funcin de la organizacin de la red de prestacin de servicios definida por la entidad responsable del pago. La referencia es el envo de pacientes o elementos de ayuda diagnstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atencin o complementacin diagnstica que, de acuerdo con el nivel de resolucin, d respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remiti. La respuesta puede ser la contrarremisin del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la informacin sobre la atencin prestada al paciente en la institucin receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnstica. Para la solicitud de autorizacin de funcionamiento la entidad debe presentar una propuesta de la diseo y organizacin de la red de servicios, indicando el nombre, ubicacin de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestacin de servicios de la poblacin a cargo de la entidad responsable del pago La red de prestadores de servicios de salud debe responder a estndares universales de calidad en funcin de garantizar capacidad instalada de acuerdo a la poblacin a afiliar y presupuestos de utilizacin de servicios estimados para dicha poblacin. En el diseo y organizacin de la red de prestacin de servicios, incluyendo los servicios administrativos de contacto con el paciente, las entidades responsables del pago de los servicios de salud garantizarn los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea ms favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geogrfica.
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La red debe garantizar la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, as como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones para desarrollar la referencia y contrarreferencia de pacientes. Para ello les corresponde presentar: 1.2.1.3.1. Relacin de la red prestadora de servicios de salud con la cual van a garantizar la prestacin de los servicios de salud del plan o de los planes de salud que administren, indicando los servicios de salud que sern contratados. 1.2.1.3.2. La Entidad Promotora de Salud debe verificar que la red de prestacin de servicios de salud, cumple con los requisitos legales definidos en la norma y en las que la modifiquen en los siguientes aspectos: a. Verificar el cumplimiento de la habilitacin de los servicios de salud que se vayan a contratar con las instituciones, ante la Direccin Territorial de Salud correspondiente y definir los mecanismos que sern implementados para dicha verificacin. b. Definir como parte de la relacin contractual, las condiciones de atencin de los afiliados, el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, as como los programas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin, concertar los indicadores y estndares de calidad que garanticen la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de la atencin en salud. c. Mecanismo de coordinacin de la atencin en salud de la poblacin afectada por emergencias o desastres en su rea de influencia. d. Verificar que las Instituciones Prestadoras de Salud, garanticen el acceso a la atencin en salud de sus afiliados, para lo cual, se acogern a lo definido en la normatividad vigente sobre atencin en salud sobre el tiempo mnimo de la consulta mdica general, como lo establece el artculo 97 de la Resolucin No. 5261 de 1994 en concordancia con la ley 100 de 1993; en consecuencia, la consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos. As mismo, la atencin en salud no puede ser condicionada al pago de los servicios, conforme la normatividad vigente.
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1.2.1.3.3. La entidad debe presentar los siguientes soportes de organizacin y coordinacin de la red: a. Modelo de atencin definido por la entidad responsable del pago. b. Mecanismos y medios de difusin y comunicacin de la red de prestacin de servicios a los usuarios. c. Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. d. Diseo, organizacin y documentacin del proceso de referencia y contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de informacin y recursos logsticos, requeridos para la operacin de la red. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008)
1.2.1.4. Capital Mnimo De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 3 del Decreto 574 de 2007 las Entidades Promotoras de Salud del rgimen contributivo que pretendan obtener la autorizacin para actuar como tales debern acreditar y mantener un capital mnimo 10.000 salarios mnimos legales mensuales vigentes. Para tal efecto diligenciar y remitir la informacin de conformidad con la estructura y contenido determinado en el formato del anexo tcnico. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) 1.2.1.5. Estudio de factibilidad Este estudio debe contener proyecciones que se muevan en un escenario mnimo de dos (2) aos. 1.2.1.6. Estudio de Mercado 1.2.1.6.1. Zona geogrfica que pretenda atender indicando el departamento, municipio o regiones de acuerdo con el ltimo censo practicado a la poblacin, identificando la parte rural y urbana. 1.2.1.6.2. Estimado de la demanda actual de afiliados, subsidiados, pensionados, maternas, hijos y desmovilizados de acuerdo con la zona que pretenda abarcar.
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1.2.1.6.3. Demanda potencial insatisfecha en la zona geogrfica que pretenda atender especificando nmero mnimo y mximo de afiliados de todos los estratos y grupos de riesgo. 1.2.1.6.4. Estimado de beneficiarios con pagos moderadores y copagos. 1.2.1.7. Estudio Tcnico: se deber anexar lo siguiente: 1.2.1.7.1. Estimado de produccin asistencial por composicin etrea para: a. Plan Obligatorio de Salud para Cotizantes y Subsidiados b. Plan Complementario c. Actividades de salud a las Administradoras de Riesgos Profesionales 1.2.1.7.2. Estimado de las actividades de prevencin, educacin y promocin de la salud. 1.2.1.8. Estudio Financiero. Contendr lo siguiente: 1.2.1.8.1. Necesidades totales de capital, sin perjuicio del mnimo exigido por la ley. 1.2.1.8.2. Ingresos estimados por Unidades de Pago por Capitacin (UPC), Plan complementario, Plan de Salud para Riesgos Profesionales, Pagos moderadores, Plan Subsidiado. 1.2.1.8.3. Gastos y Costos del Proyecto. 1.2.1.8.4. Valor presente neto del proyecto. 1.2.1.8.5. Tasa interna de retorno de la inversin. 1.2.1.8.6. Punto de equilibrio. 1.2.1.8.7. Si la entidad vena funcionando durante los dos (2) aos anteriores, se deber anexar igualmente el presupuesto del ao inmediatamente anterior
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debidamente aprobado al igual que los estados financieros a diciembre 31 de los dos (2) aos anteriores. 1.2.1.8.8. Los clculos del margen de solvencia y del patrimonio tcnico. En el rgimen contributivo el margen de solvencia debe entenderse como la diferencia positiva que como mnimo debe haber entre el nivel de activos y las obligaciones de una entidad, tendiente a garantizar el cumplimiento de las obligaciones asumidas por sta, an en condiciones adversas de la actividad econmica. As mismo, como lo establecen los artculos 230 y 180 de la Ley 100 de 1993, proceder la revocatoria o suspensin del certificado de funcionamiento concedido a una EPS, cuando no se acredite peridicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad. La Superintendencia Nacional de Salud podr autorizar de manera excepcional a Entidades Promotoras de Salud para administrar el rgimen subsidiado, cuando sea imposible cumplir con el requisito de afiliados mnimos, siempre y cuando acredite: 1. Ser la nica EPS-S autorizada, por la Superintendencia Nacional de Salud, en la regin. 2. La debida prestacin de los servicios a sus afiliados en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia. 3. Un patrimonio tcnico saneado. 1.2.1.9. Socios o administradores de una EPS-S No podrn ser socios o administradores de una EPS-S: a. Quienes hayan sido directores de empresas intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud o el Ministerio de Proteccin Social, siempre que administrativamente se les hubiere encontrado responsables por actos que han merecido sancin por dolo o culpa grave. b. Los representantes legales o administradores de otra EPS, EPS-S y los socios de estas, salvo que en este ltimo caso se trate de entidades de naturaleza cooperativa o sociedades annimas abiertas.
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c. Quienes hayan sido condenados a pena privativa de la libertad, excepto cuando se trate de delitos polticos o culposos, salvo que estos ltimos hayan afectado la administracin pblica. d. Los miembros de los rganos de gobierno, de direccin del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de las corporaciones pblicas y sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil, salvo cuando se trate de una entidad pblica y acten en razn de su cargo como administradores. e. Los directores y servidores de los organismos pblicos que norman o supervisan la actividad de las empresas, el cnyuge y sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil. f. Los que, como directores o gerentes de una persona jurdica, hayan resultado administrativamente responsables durante los dos (2) aos anteriores por actos que han merecido sancin. g. Los que se encuentren inhabilitados para ejercer el comercio. 1.3. Publicacin de cuotas moderadoras y copagos por parte de las Entidades Promotoras del rgimen contributivo Los representantes legales de las Entidades Promotoras de Salud del rgimen contributivo, en cumplimiento del principio de informacin al usuario contenido en el Acuerdo No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud deber llevar a cabo la publicacin del sistema de copagos y cuotas moderadoras. As mismo debern informar y divulgar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto, los mecanismos aplicacin y cobro de las mismas. La informacin se deber publicar en un medio masivo de informacin y contener como mnimo los siguientes datos: 1.3.1. Ofrecer el concepto de las cuotas moderadoras y de los copagos. 1.3.2. Precisar a qu usuarios se les aplica. 1.3.3. Indicar los servicios a los cuales se les aplica la cuota moderadora y el copago, mencionando sus respectivas excepciones.
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1.3.4. Indicar el monto en pesos, de las cuotas moderadoras y copagos, en los diferentes rangos de ingreso salarial, con su respectivo porcentaje del salario mnimo vigente. 1.3.5. Indicar la frecuencia de aplicacin de las cuotas moderadoras y de los copagos. 1.3.6. Indicar los procedimientos de recaudo que la entidad utilizar. 1.3.7. Indicar los topes de los copagos por evento y el total de eventos por ao
1.4. Aspectos adicionales de pautas publicitarias para las entidades Promotoras de Salud del rgimen contributivo Las Entidades Promotoras de Salud en sus pautas publicitarias debern tener en cuenta las pautas indicadas en el captulo segundo del Ttulo I de esta Circular, as como, los siguientes aspectos: 1.4.1. Se considera indispensable que las caractersticas jurdicas, econmicas o financieras de los productos que se pretendan promover sean ciertas y comprobables, y que en ningn momento estn en desacuerdo con la realidad financiera, jurdica y tcnica de la entidad y de las personas prestadoras del servicio. En tal sentido, se entienden prohibidas prcticas como las siguientes: 1.4.1.1. Utilizar expresiones o informacin que tienda a desviar o desvirtuar el principio de libre escogencia, induciendo a confusin o a error a los usuarios. 1.4.1.2. Ponderar la red de prestadores de servicios adscrita bajo elementos o bondades carentes de sustento econmico, jurdico o profesional. 1.4.1.3. Enunciar profesionales o entidades adscritas que no hagan parte de la red de prestadores de servicios de la entidad. 1.4.1.4. Inducir a error a los usuarios sobre la extensin o cobertura de los planes de salud, exclusiones, preexistencias, servicios complementarios, medicamentos, etc. 1.4.1.5. Ponderar un producto de manera tal que sus bondades o caractersticas carezcan de sustento en la realidad.
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1.4.1.6. Apropiarse o publicitar como suyas, polticas, productos o servicios que han sido nombrados o reglamentados por el Gobierno Nacional, sin citar en la publicidad respectiva su origen o fuente legal correspondiente. 1.4.1.7. Presentar o apoyar la solidez de los servicios o productos en aspectos ajenos al verdadero sustento tcnico jurdico o econmico de la publicidad, como suceder con afirmaciones tales como "filial del grupo tal", "contamos con el respaldo de los mayores accionistas", entre otras, sin especificar en que consiste el respaldo o beneficio adicional a recibir por parte de los usuarios. 1.4.1.8. Utilizar afirmaciones que permitan deducir como definitivas situaciones que en la realidad responden a fenmenos coyunturales, transitorios o variables en relacin con el mercadeo. 1.4.1.9. Utilizar o insinuar ponderaciones abstractas o superlativos abstractos que por la propia naturaleza de su contenido no reflejan una situacin exacta, como sucedera con expresiones tales como "somos los primeros" sin decir en qu o en la relacin con qu o con quines. 1.4.2. Si los textos comprenden el empleo de superlativos, trminos que indiquen permanencia, o cifras o datos especficos, ellos debern corresponder fielmente a hechos objetivos, reales, comprobables y verificables a la fecha en que se difunda la pauta publicitaria, los cuales podrn ser constatados directamente y en cualquier momento por la Superintendencia Nacional de Salud. Tratndose de cifras que por su carcter sean variables, su utilizacin publicitaria deber hacerse identificando claramente el perodo al cual corresponden y la fuente de donde han sido tomados. Cuando se recurra a indicadores de desempeo financiero, para evidenciar una situacin determinada, su uso no debe dar lugar a equvocos, para lo cual se adoptarn las medidas que sean del caso. Tratndose de cifras que por su carcter son esencialmente variables, su utilizacin publicitaria no podr ser superior a la del ejercicio inmediatamente siguiente al corte que sirve de sustento. 1.4.3. Las afirmaciones y representaciones visuales o auditivas deben ofrecer claridad, fidelidad y precisin respecto al tipo de servicio que se promueve; en este orden de ideas, debern tenerse en cuenta los alcances o limitaciones a que legal y econmicamente se encuentre sujeto el servicio respectivo.
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1.4.4. Los mensajes publicitarios no pueden ser contrariados a la buena fe comercial ni pueden tender a establecer competencia desleal. 1.4.5. En la difusin de programas publicitarios deber tenerse en cuenta lo dispuesto en anotarse la circunstancia de hallarse la entidad, dependencia o programa vigilado por la Superintendencia Nacional de Salud.
1.5. Plan de Capacitacin de Promotores Es funcin de la Superintendencia velar porque los agentes e intermediarios de los programas de salud, adelanten sus operaciones dentro de los presupuestos de transparencia frente a los usuarios, garantizando su adecuada relacin, seguridad y atencin con las Entidades Promotoras de Salud. En consecuencia, y de conformidad con lo establecido en el artculo 23 del Decreto 1485 de 1994 a continuacin se definen los parmetros mnimos que se deben tener en cuenta en los programas de capacitacin, sin perjuicio del cumplimiento de las normas vigentes y lo que sobre el particular, definan las Entidades Promotoras de Salud. 1.5.1. Contenidos mnimos de capacitacin Los programas de capacitacin dirigidos a los solicitantes o promotores registrados en las Entidades Promotoras de Salud deben estructurarse como mnimo de acuerdo con temas de: 1.5.1.1. Formacin bsica (relaciones pblicas, caractersticas del vendedor); induccin a los planes de salud de acuerdo con lo estipulado en las normas vigentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (aspectos legales como normas reglamentarias de la salud POS, PAC, entre otros. 1.5.1.2. Aspectos tcnicos como glosario de trminos, trmite administrativo de ingreso, trmite de quejas, objeto del contrato, tipos de contratos, formas de pago de los planes, tarifas, coberturas, perodos de carencia, preexistencias, exclusiones y pagos compartidos entre otros)
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1.5.2. Coordinacin del programa de capacitacin. El programa de capacitacin deber estar coordinado por una de las reas de la Entidad Promotora de Salud 1.5.3. Certificados de capacitacin. Corresponde al representante legal de la Entidad Promotora de Salud expedir las certificaciones por concepto de capacitacin, las cuales deben estipular el nombre completo e identificacin de la persona, la constancia de asistencia y la aprobacin del respectivo programa. 1.5.4. Registro de Promotores. Las Entidades Promotoras de Salud llevarn el registro de promotores y lo mantendrn a disposicin de la Superintendencia para el ejercicio de las funciones de inspeccin, vigilancia y control respectivas. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) 1.6. Autorizacin de funcionamiento EPS rgimen Subsidiado (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) El Decreto 1804 de 1999, estipula las reglas para la obtencin de la autorizacin de funcionamiento:
Para la obtencin de la autorizacin de funcionamiento se debern tener en cuenta las siguientes reglas: 1. Requisitos para adelantar operaciones. Las personas jurdicas que pretendan actuar como administradoras del rgimen subsidiado debern obtener, con una antelacin mnima de cuarenta y cinco (45) das a la fecha del respectivo perodo de contratacin, el certificado de funcionamiento que expedir la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en la ley y el presente decreto. Las Entidades de naturaleza cooperativa y dems entidades del sector se regirn por las disposiciones propias de las administradoras del rgimen subsidiado, en concordancia con las dems normas que les son aplicables de conformidad con su naturaleza. La promocin de la creacin de las Administradoras de naturaleza comercial se regir por lo previsto en los artculos 140 y 141 del Cdigo de Comercio.
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2. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de una Administradora del Rgimen Subsidiado deber estar acompaada de la siguiente documentacin: a) El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y el proyecto de presupuesto para el primer ao de operacin; b) Los documentos que acrediten el monto del capital que se exige en el presente decreto; c) La acreditacin de los instrumentos tcnicos en materia de software, hardware y recurso humano disponibles con los cuales va a garantizar la correcta operacin del rgimen subsidiado, especialmente lo relacionado con el sistema de informacin frente a las autoridades administrativas y de inspeccin y vigilancia; d) El estudio sobre la capacidad de oferta de las instituciones prestadoras de servicios de salud y de la disponibilidad de profesionales y grupos de prctica de la regin en donde proyecta operar, o a travs de los cuales garantizar la prestacin de los servicios de salud incluidos en el POS-S. Dentro de este estudio debe presentarse el plan de organizacin de la red para la prestacin del POS-S ya sea a travs de la infraestructura existente o de la propia en caso de que no exista oferta disponible, cerciorndose de que su organizacin y capacidad es la adecuada frente a los volmenes de afiliacin proyectados; e) El nmero mximo de afiliados que podrn ser atendidos de acuerdo con su capacidad y el rea geogrfica de su cobertura, indicando el perodo mximo dentro del cual alcanzar el respectivo lmite mnimo, sin perjuicio de que una vez otorgada la autorizacin correspondiente, se puedan presentar modificaciones debidamente fundamentadas; f) El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado el rgimen previsto en el presente decreto; g) La informacin adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para cerciorarse del cumplimiento de los requisitos anteriores y los previstos en las disposiciones legales. 3. Publicidad de la solicitud y oposicin de terceros. Dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes al recibo de la documentacin completa a que hace alusin el numeral precedente, la Superintendencia Nacional de Salud autorizar la publicacin de un aviso
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sobre la intencin de obtener el certificado de funcionamiento por parte de la entidad, en un diario de amplia circulacin nacional y regional, en da domingo y en pgina impar, en el cual se exprese por lo menos, el nombre e identificacin de las personas que se asociaron, el nombre de la entidad, dependencia, ramo o programa, el monto de su capital y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la informacin suministrada en la solicitud. Tal aviso ser publicado por cuenta de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7) das calendario, con el propsito de que los terceros puedan presentar oposicin en relacin con dicha intencin, a ms tardar dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes a la fecha de la ltima publicacin. De la oposicin se dar traslado inmediato al solicitante, dentro del da hbil siguiente al que se reciba. 4. Autorizacin para el funcionamiento. Surtido el trmite a que se refiere el numeral anterior, la Superintendencia Nacional de Salud deber resolver la solicitud dentro de los treinta (30) das hbiles siguientes. La Superintendencia Nacional de Salud conceder la autorizacin para el funcionamiento de la entidad cuando la solicitud satisfaga los requisitos legales y verifique el carcter, la responsabilidad, la idoneidad y la solvencia patrimonial, de las personas que participen como socios, aportantes o administradores, en relacin con la operacin.
En el artculo 7 del mencionado Decreto se estipula la Autorizacin Especial: La
Superintendencia Nacional de Salud podr autorizar de manera excepcional a entidades administradoras del rgimen subsidiado, cuando sea imposible cumplir con el requisito de afiliados mnimos, siempre y cuando acredite: 1. Ser la nica ARS autorizada en la regin por la Superintendencia Nacional de Salud. 2. La debida prestacin de los servicios a sus afiliados en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia. 3. Una cartera no mayor de treinta (30) das con las instituciones proveedoras de bienes y prestadoras de servicios de salud. 4. Un patrimonio mnimo saneado. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008)
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5. Un nivel de endeudamiento inferior al 50% del patrimonio
La Entidad Promotora de Salud del rgimen subsidiado solamente podr suscribir un contrato con cada ente territorial para cada perodo de contratacin, para tal fin, el representante legal y el revisor fiscal de la respectiva EPS-S deber allegar a la Superintendencia Nacional de Salud la certificacin que conste que la entidad ha dado observancia a lo establecido en este prrafo. Esta certificacin deber ser remitida con el reporte correspondiente al segundo trimestre de cada ao. Cuando las EPS-S presenten incumplimiento en el margen de solvencia las entidades podrn acreditar el pago de sus deudas en mora a travs del correspondiente documento suscrito por el representante legal, revisor fiscal y contador acompaado de los soportes que as lo demuestren, a fin de solicitar ante la Superintendencia Nacional de Salud la autorizacin para reasumir el ejercicio de las actividades suspendidas la cual se otorgar mediante acto administrativo emanado por parte del ente de control. 1.6.1. Constitucin y habilitacin para Empresas Solidarias de Salud constituidas por Cabildos o Asociaciones Indgenas que deseen administrar el rgimen subsidiado Las Empresas Solidarias de Salud constituidas por Cabildos o Asociaciones Indgenas actualmente autorizadas para operar o las que en el futuro soliciten la autorizacin para administrar el rgimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud como EPS Indgena, debern cumplir con las reglas, obligaciones y requisitos establecidos en los artculos 1o. al 4o. y 13 al 21 del Decreto 2357 de 1995, el Decreto 1804 de 1999 con las salvedades establecidas por el Decreto 330 de 2001, y dar observancia a los siguientes requisitos: 1.6.1.1. Tener una personera jurdica expedida por el rgano competente y estar organizada como Entidad Promotora de Salud de carcter indgena. Para tales efectos el Ministerio del Interior expedir el certificado de registro en donde aparezca con claridad el nombre completo de la entidad, su representante legal, ubicacin geogrfica, domicilio principal, fecha de constitucin y rganos de Direccin y Administracin. 1.6.1.2. Poseer una razn social que la identifique como Entidad Promotora de Salud Indgena, EPS-S del Sistema General de Seguridad Social en Salud; para ello adicionar a su razn social la sigla "EPS Indgena".
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1.6.1.3. Establecer de manera expresa en sus estatutos que su naturaleza es la de ser una Entidad Promotora de Salud de carcter indgena que administra recursos de rgimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 1.6.1.4. Tener como objeto social garantizar y organizar la prestacin de los servicios incluidos en el POS-S, para afiliar, carnetizar y administrar el riesgo en salud de su poblacin beneficiaria de subsidios en salud de sus comunidades correspondientes. 1.6.1.5. Poseer una organizacin administrativa y financiera de recursos humanos y tcnicos, para lo cual deber acreditar el organigrama de la entidad, manuales de funciones y el sistema contable, que le permita responder de manera adecuada con los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 1.6.1.6. Presentar relacin de la cobertura geogrfica y poblacional por departamento y distritos en donde opere o pretenda operar. 1.6.1.7. Contar con un soporte informtico que le permita operar en forma oportuna, una base de datos actualizada de sus afiliados y sus caractersticas socioeconmicas, respaldado por un soporte tecnolgico y los organigramas y flujogramas de los procesos correspondientes. 1.6.1.8. Acreditar un Sistema de Garanta de Calidad que le permita garantizar una atencin integral, oportuna y con calidad a sus afiliados, conformado por su red prestadora de servicios de salud, sistema de referencia y contrarreferencia, auditoria mdica, sistema de atencin al usuario y pliza de enfermedades de alto costo. 1.6.1.9. Constituir una cuenta contable y financiera a nombre de la EPS Indgena, independiente del resto de las rentas y bienes de la Asociacin de Cabildos y/o Autoridades Tradicionales Indgenas. En ningn caso los recursos de la EPS-S EPS Indgena podrn confundirse o utilizarse para objetivos distintos a los previstos por el rgimen de Seguridad Social en Salud. 1.6.1.10. Las EPS indgenas que por primera vez pretendan actuar como administradora del rgimen subsidiado les ser aplicable el procedimiento sealado por el artculo 6o. del Decreto 1804 de 1999; dicho procedimiento no les ser exigible cuando se realice proceso de incorporacin. 1.6.1.11. Las entidades que resulten de fusiones, asociaciones o incorporaciones entre EPS indgenas, no podrn dejar de cumplir las obligaciones que se derivan de los
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contratos de aseguramiento y prestacin de servicios suscritos por las Empresas Solidarias de Salud liquidadas o absorbidas. 1.6.1.12. Si la EPS Indgena pretendiere actuar en el rgimen contributivo deber acreditar los requisitos contenidos en el Decreto 1485 de 1994 y dems normas que lo adicionen o modifiquen. 1.6.2. Instrucciones para la administracin de los recursos del rgimen subsidiado por las EPS indgenas. Las EPS Indgenas actualmente autorizadas o las que pretendan operar el rgimen subsidiado debern acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud, que cumplen con los requisitos legales que les son aplicables y lo dispuesto en la presente circular. Las EPS indgenas debern acreditar un nmero mnimo de 50.000 afiliados indgenas, sin que los afiliados no indgenas excedan el 10% del total de afiliados. As mismo, las Entidades Promotoras de Salud, EPS Indgenas, deben acreditar, mediante contador pblico, un capital social equivalente a 150 salarios mnimos por cada 5.000 afiliados. Este capital social podr estar compuesto por los aportes de las comunidades, las donaciones recibidas y los excedentes que logre capitalizar. Es de anotar, que los bienes que se aporten en especie solamente se computarn hasta por un valor que en ningn caso podr superar al cincuenta por ciento (50%) del capital mnimo exigido, los cuales sern tomados por el valor en libros. En cuanto al margen de solvencia las Entidades Promotoras de Salud Indgenas, en lo no regulado por la Ley 691 de 2001 darn cumplimiento con las disposiciones establecidas en el Decreto 754 de 2007 y las normas que lo modifiquen o adicionen (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) Las EPS Indgenas para operar como administradoras del rgimen subsidiado previamente deben contar con la autorizacin de la Superintendencia Nacional de Salud y estar inscritas por el ente territorial correspondiente, en cumplimiento del Decreto 2357 de 1995 y el Decreto 1804 de 1999; recordando que las modificaciones de la capacidad de afiliados deben ceirse a lo establecido en el artculo 7o. del Decreto 046 de 2000. La EPS Indgena se abstendr en todos los casos de afiliar personas pertenecientes a las comunidades indgenas que deban de acuerdo con la ley cotizar al rgimen contributivo, salvo cuando la EPS correspondiente haya obtenido la autorizacin de la Superintendencia
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para operar dicho rgimen; la no observancia de lo aqu dispuesto dar lugar a la revocatoria de la autorizacin para actuar como EPS Indgena. Las EPS indgenas podrn, para poder cumplir con las exigencias legales, asociarse, fusionarse o incorporarse a otra, de acuerdo con las normas que les resultan aplicables y que sean compatibles con las decisiones de sus respectivas comunidades. Para ello, debern tener en cuenta que la asociacin que realicen varias EPS Indgenas comporta el desaparecimiento como EPS del rgimen subsidiado de las entidades que se asocian y que, al hacerlo, dan origen a una nueva Empresa que es la que recibir autorizacin de funcionamiento como EPS-S por parte de esta Superintendencia. 1.6.3. Obligaciones adicionales de las EPS indgenas Una vez evaluados y verificados los requisitos correspondientes, la Superintendencia registrar en debida forma a las EPS Indgenas como lo establece el artculo 7o. del Decreto 330 de 2001. 1.7. Capacidad de Afiliacin. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) Es el nmero estimado de afiliados que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Empresas Solidarias de Salud (ESS) y los Programas de Administracin del Rgimen Subsidiado de las Cajas de Compensacin Familiar (CCF) estn en capacidad de atender en condiciones de calidad y oportunidad conforme a su red de prestadores de servicios de salud, su infraestructura administrativa y su capacidad tcnico-cientfica y financiera, garantizando la oportuna y eficiente prestacin de los servicios de salud contenidos en el P.O.S. y/o en el P.O.S.-S., en el mbito geogrfico autorizado. Toda entidad que administre recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud en los regmenes contributivo y/o subsidiado, debe contar con una infraestructura tcnica, financiera y administrativa, y con la red de prestadores de servicios de salud que se adece a su poblacin afiliada para poder brindar unos servicios con calidad, oportunidad y eficiencia. En la medida que se modifique la afiliacin de la poblacin, la entidad debe ajustar su capacidad tcnica, financiera, administrativa y de la red de prestadores de servicios de salud. Corresponde a esta Superintendencia, de conformidad con la normatividad vigente, autorizar el aumento, disminucin y redistribucin de la capacidad de afiliacin, respecto a la cobertura geogrfica y poblacional. Ninguna EPS, ESS, CCF o Convenio entre stas, podr registrar un nmero de afiliados efectivos mayor a la capacidad mxima de afiliacin autorizada y/o registrada ante la
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Superintendencia Nacional de Salud. Tal restriccin rige tanto para el total autorizado como para la capacidad de afiliacin autorizada y/o registrada por municipio. Las EPS, ESS, CCF o Convenio, debern registrar afiliaciones en todos los municipios en que estn autorizadas para operar. Estos criterios sern verificados trimestralmente por la Superintendencia Nacional de Salud o cuando sta lo estime conveniente. 1.7.1. Clases de Modificaciones a la Capacidad de Afiliacin. Para efectos de lo previsto en la presente Circular, las modificaciones a la capacidad de afiliacin autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud, se clasifican en las siguientes clases: 1.7.1.1. Geogrfica. Se presenta una modificacin geogrfica a la capacidad de afiliacin autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o Convenio, pretenda adelantar sus actividades de afiliacin y prestacin de servicios, en municipios no autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud. 1.7.1.2. Poblacional. Se presenta una modificacin poblacional a la capacidad de afiliacin autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o Convenio, pretenda ampliar o disminuir su capacidad de afiliacin en uno o ms municipios autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud, modificando la capacidad total autorizada. 1.7.1.3. Redistribucin de la Capacidad Autorizada. Se presenta una redistribucin de la capacidad de afiliacin autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o Convenio, sin aumentar o disminuir la capacidad total autorizada, modifica la capacidad de afiliacin en los municipios autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud. 1.7.1.4. Mixta. Se presenta una modificacin mixta a la capacidad de afiliacin autorizada, cuando en forma simultnea una EPS, ESS, CCF o Convenio, pretenda adelantar sus actividades de afiliacin y prestacin de servicios en municipios no autorizados previamente por la
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Superintendencia Nacional de Salud y modificar la capacidad en los municipios autorizados, superando la capacidad total autorizada. 1.8. Contenido de la solicitud para modificar la capacidad de afiliacin. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) La solicitud para modificar la Capacidad de Afiliacin, deber ser presentada ante la Superintendencia Delegada para la Atencin en Salud, conteniendo la informacin que se seala a continuacin, observando estrictamente su orden: 1.8.1. Carta firmada por el Representante Legal de la EPS, ESS, CCF o Convenio, solicitando la clase de modificacin deseada y relacionando la informacin remitida, que deber coincidir con la solicitada en la presente Circular. 1.8.2. Relacin por departamento y municipio del nmero potencial de afiliados esperados, informando cdigo departamento, cdigo municipio, capacidad de afiliacin actual autorizada y/o registrada, modificacin a la capacidad de afiliacin solicitada y total con la modificacin. 1.8.3. Relacin de la red potencial de prestadores de servicios de salud por municipio o manifestar que tal informacin se encuentra a disposicin de la Superintendencia Nacional de Salud. Se debe tener presente que dicha red de prestadores de servicios de salud sea adecuada a su poblacin afiliada para poder brindar unos servicios con calidad y oportunidad, y que debe disponerse, como mnimo, de prestadores del primer nivel de atencin en cada municipio. 1.8.4. Estimativo de la produccin asistencial por municipio (nmero de actividades por servicios), conforme al formato establecido en el ttulo de anexos tcnicos. 1.8.5. Descripcin del sistema de referencia y contrarreferencia que utilizar la entidad por municipio, para: 1.8.5.1. Referir a los afiliados a las IPS de II, III y IV nivel de atencin para servicios contenidos en el POS POS-S, segn el caso. 1.8.5.2. Referir a los afiliados a las IPS de II, III y IV nivel de atencin para servicios no contenidos en el POS-S.
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1.8.6. Proyecciones y requisitos financieros exigidos en las normas vigentes, conforme al siguiente orden: 1.8.6.1. Cumplimiento del margen de solvencia con la ampliacin de cobertura solicitada. 1.8.6.2. Cumplimiento del patrimonio tcnico con la ampliacin de cobertura solicitada. 1.8.6.3. Balance General y Estado de Resultados esperados para los prximos cuatro (4) trimestres, agregando la modificacin solicitada, conforme al formato existente para tal fin en el anexo tcnico. 1.8.7. Ampliacin en la estructura organizacional, acorde con la modificacin solicitada, conforme al siguiente orden: 1.8.7.1. Apertura de nuevas sedes regionales, departamentales o municipales. 1.8.7.2. Relacin funcional entre la sede central y las nuevas sedes. 1.8.7.3. Extensin del sistema de informacin requerido a las nuevas sedes. 1.8.7.4. Sistema de atencin a usuarios (orientacin, citas, quejas, etc.) por municipios. Cuando se trate de una redistribucin de la capacidad autorizada, la solicitud deber contener solo los requerimientos efectuados en los numerales del 1.8.1 al 1.8.5 y el 1.8.7. (Inciso modificado por la circular Externa 052 de 2008). 1.9. Sistema nico de Habilitacin Empresas Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) El Decreto 515 de 2004 (modificado por el Decreto 506 del 2005), tiene por objeto definir las condiciones y procedimientos de habilitacin y revocatoria de habilitacin de las Entidades Administradoras del Rgimen Subsidiado (a partir de la Ley 1122 de 2007 denominadas Entidades Promotoras de Salud del rgimen subsidiado).
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Para garantizar la administracin del riesgo en salud de sus afiliados y la organizacin de la prestacin de los servicios de salud, las entidades objeto del presente decreto, debern dar cumplimiento a las siguientes condiciones: De operacin: Necesarias para determinar la idoneidad de las EPS-S para la administracin del riesgo en salud en cada una de las reas geogrficas donde va a operar. De permanencia: Necesarias para que el funcionamiento de las EPS-S, en desarrollo de su objeto social y respecto de cada una de las reas geogrficas que le fueron habilitadas, se ajuste a las condiciones de operacin. El cumplimiento de las condiciones de permanencia se deber demostrar y mantener durante todo el tiempo de operacin. Para su permanencia y operacin en ms de una de las regiones que establezca el CNSSS debern acreditar como mnimo un nmero de 400.000 afiliados. Para su permanencia y operacin en una sola de las regiones que establezca el CNSSS debern acreditar como mnimo un nmero de 150.000. Para la operacin del rgimen subsidiado se debe acreditar y mantener como mnimo un patrimonio equivalente a 10.000 salarios mnimos legales mensuales vigentes Sern procedentes los aportes en especie, los cuales se podrn efectuar en la forma de inmuebles con destino a la sede, as como de los bienes necesarios para la organizacin administrativa y financiera de la entidad. Para efecto del clculo del capital mnimo los bienes que se aporten en especie solamente se computarn hasta por un valor que en ningn caso podr superar al cincuenta por ciento (50%) del capital mnimo exigido, los cuales sern tomados por el valor en libros. De conformidad con las disposiciones vigentes, el nmero mnimo de afiliados con los que podrn operar las Entidades Promotoras de Salud del rgimen subsidiado Indgenas, ser concertado entre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y los Pueblos Indgenas teniendo en cuenta sus especiales condiciones de ubicacin geogrfica y nmero de habitantes indgenas en la regin, pero en todo caso, por lo menos el 60% de los afiliados de la EPS-S indgena deber pertenecer a Pueblos Indgenas tradicionalmente reconocidos.
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1.9.1. Condiciones para la habilitacin. Las condiciones de operacin y de permanencia, incluyen la capacidad tcnicoadministrativa, financiera, tecnolgica y cientfica. 1.9.1.1. Condiciones de capacidad tcnico-administrativa. Conjunto de requisitos establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social, relacionados con la organizacin administrativa y sistema de informacin de la respectiva entidad, as como los procesos para el cumplimiento de sus responsabilidades en mercadeo, informacin y educacin al usuario, afiliacin y registro en cada rea geogrfica. 1.9.1.2. Condiciones de capacidad financiera. Requisitos establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social para acreditar la capacidad financiera necesaria para garantizar la operacin y permanencia de las Entidades Administradoras del Rgimen Subsidiado. 1.9.1.3. Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica. Son aquellas establecidas por el Ministerio de la Proteccin Social como indispensables para la administracin del riesgo en salud, la organizacin de la red de prestadores de servicios y la prestacin de los planes de beneficios en cada una de las reas geogrficas. 1.9.2. Condiciones de operacin. 1.9.2.1. Capacidad tcnico-administrativa. Las condiciones de capacidad tcnico-administrativa, debern tener en cuenta, como mnimo, las siguientes: 1.9.2.1.1. La estructura organizacional en la cual se identifiquen con claridad las reas que tienen bajo su responsabilidad, los procesos mediante los cuales se cumplen las funciones de afiliacin, registro y carnetizacin, organizacin, contratacin del aseguramiento y prestacin de los servicios del plan de beneficios
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en condiciones de calidad, administracin del riesgo y defensa de los derechos del usuario por cada rea geogrfica. 1.9.2.1.2. El diseo, diagramacin, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos para la afiliacin y registro de los afiliados; la verificacin de las condiciones socioeconmicas de sus afiliados; la promocin de la afiliacin al Sistema, el suministro de informacin y educacin a sus afiliados; la evaluacin de la calidad del aseguramiento; la autorizacin y pago de servicios de salud a travs de la red de prestadores; y, la atencin de reclamaciones y sugerencias de los afiliados. 1.9.2.1.3. El diseo y plan operativo para la puesta en funcionamiento de un sistema de informacin que demuestre la confiabilidad y seguridad del registro, captura, transmisin, validacin, consolidacin, reporte y anlisis de los datos como mnimo sobre los afiliados, incluidos procedimientos de verificacin de multiafiliados; los recursos recibidos por concepto de la unidad de pago por capitacin; la red de prestadores de servicios de salud; la prestacin de servicios; la administracin del riesgo en salud; el sistema de calidad; y, la informacin financiera y contable. 1.9.2.1.4. El diseo, diagramacin, documentacin y aprobacin de los manuales del sistema de garanta de calidad de los procesos tcnico-administrativos y de aseguramiento. 1.9.2.1.5. El sistema de comunicacin y atencin eficiente para que los usuarios conozcan el valor de los pagos moderadores y dems pagos compartidos. 1.9.2.1.6. La liquidacin de los contratos de administracin del rgimen subsidiado. Incumplen las condiciones tcnico-administrativas de operacin las ARS que por causas imputables a ellas, no hayan liquidado los contratos de administracin de rgimen subsidiado. 1.9.2.2. Capacidad financiera. Las condiciones de capacidad financiera, debern tener en cuenta, el capital o fondo social mnimo que de acuerdo con la naturaleza jurdica de la entidad, garantice la viabilidad econmica y financiera de la entidad segn lo establecido en las disposiciones vigentes y lo que establezca el Ministerio de la Proteccin Social en proporcin al nmero de afiliados, y la constitucin de una cuenta independiente de
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sus rentas y bienes para la administracin de los recursos del rgimen subsidiado, segn el caso. En el rgimen subsidiado el margen de solvencia debe entenderse como la liquidez que deben tener las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado (EPS-S), cualquiera que sea su forma legal, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios en los trminos establecidos en el Decreto 882 de 1.998. 1.9.2.3. Capacidad tecnolgica y cientfica. Las condiciones en materia de capacidad tecnolgica y cientfica, debern tener en cuenta, como mnimo, las siguientes: 1.9.2.3.1. El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos para la planeacin y prestacin de los servicios de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. 1.9.2.3.2. La conformacin de la red de prestadores, con servicios habilitados directamente por el operador primario en la regin, adecuada para operar en condiciones de calidad. 1.9.2.3.3. El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos de seleccin de prestadores, as como de los mecanismos y procedimientos de contratacin y de pago a los mismos que procuren el equilibrio contractual, y garanticen la calidad y el acceso a los servicios. 1.9.2.3.4. El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes. 1.9.2.3.5. El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales del sistema de garanta de calidad en la prestacin de los servicios incluidos en el plan de beneficios. 1.9.2.3.6. Los instrumentos, procesos y procedimientos para la evaluacin y seguimiento de los indicadores y las variables que alimentan la Nota Tcnica del plan de beneficios.
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Se entiende prohibida toda clase de prctica que genere mecanismos de intermediacin entre las EPS-S y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratacin que realice una EPS-S con una institucin o persona natural o jurdica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladndole los costos de administracin, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores de servicios de salud de la EPS-S, esto, es al prestador primario habilitado. La prctica de estos mecanismos de intermediacin impedir la habilitacin de la EPS-S 1.9.3. Condiciones de permanencia. 1.9.3.1. Condiciones de capacidad tcnico-administrativa. Para su permanencia, en cada una de las reas geogrficas, respecto de las cuales estn habilitadas para operar, las Entidades Promotoras de Salud del rgimen subsidiado, EPS-S, debern demostrar, como mnimo, las siguientes condiciones tcnico-administrativas: 1.9.3.1.1. La implementacin, ejecucin, cumplimiento y actualizacin permanente de las condiciones tcnico - administrativas de operacin. 1.9.3.1.2. La entrega en forma oportuna, veraz y consistente, de los reportes de informacin requerida por el Ministerio de la Proteccin Social y la Superintendencia Nacional de Salud. 1.9.3.1.3. La implementacin y funcionamiento de los procesos y procedimientos que garanticen el cumplimiento de las condiciones contractuales y los pagos acordados con los prestadores. 1.9.3.1.4. El cumplimiento del nmero mnimo de afiliados exigidos para la operacin como entidades administradoras del rgimen subsidiado, establecidos en el presente decreto. 1.9.3.1.5. La puesta en funcionamiento de los mecanismos que permitan la participacin e intervencin de la comunidad afiliada en la gestin de servicios de salud de las entidades de que trata el presente decreto y, la proteccin y defensa de los usuarios afiliados a la entidad. 1.9.3.2. Condiciones de capacidad financiera.
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Las Entidades Promotoras de Salud del rgimen subsidiado, debern demostrar las condiciones que dieron lugar a la habilitacin para operar, mediante el cumplimiento, como mnimo, de las siguientes obligaciones: 1.9.3.2.1. Presentar dentro de los trminos establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud los estados financieros debidamente certificados y dictaminados por el revisor fiscal y de conformidad con el Plan nico de Cuentas definido. 1.9.3.2.2. Acreditar el monto de capital mnimo previsto en las disposiciones legales correspondientes a la naturaleza jurdica de cada entidad, con la periodicidad que para tal efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud. 1.9.3.2.3. Acreditar y mantener en forma permanente, el patrimonio mnimo saneado que para el efecto se seale por las autoridades competentes. 1.9.3.2.4. Acreditar y mantener el margen de solvencia, conforme a las disposiciones vigentes. 1.9.3.2.5. Acreditar el cumplimiento de las disposiciones relativas a las reservas, provisiones y operaciones financieras y de inversiones, contempladas en las normas vigentes. La Superintendencia Nacional de Salud podr establecer provisiones y reservas especiales cuando las condiciones de la entidad o del Sistema lo requieran. 1.9.3.3. Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica. Las Entidades, debern demostrar para su permanencia en cada una de las reas geogrficas en las cuales est habilitada para operar, como mnimo, las siguientes condiciones: 1.9.3.3.1. La implementacin y mantenimiento de la capacidad tecnolgica y cientfica, acreditada para efectos de su operacin. 1.9.3.3.2. El cumplimiento de las metas de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de las enfermedades de inters en salud pblica incluidas en el plan de beneficios.
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1.9.3.3.3. La implementacin y funcionamiento de los procesos y procedimientos para la administracin del riesgo en salud de sus afiliados. 1.9.3.3.4. La operacin y adecuacin de la red de prestadores de servicios y del sistema de referencia y contrarreferencia, acorde con el perfil sociodemogrfico y epidemiolgico de los afiliados, que garantice la suficiencia, integralidad, continuidad, accesibilidad y oportunidad. 1.9.3.3.5. La implementacin del sistema de garanta de calidad en la prestacin de los servicios incluidos en el plan de beneficios. 1.9.4. Procedimiento para la habilitacin y verificacin del cumplimiento de las condiciones de habilitacin. El artculo 10 del Decreto 515 de 2004, establece que La Superintendencia Nacional de Salud ser la entidad competente para habilitar a las EPS-S. As mismo la norma determina que adems de los requisitos ya existentes las entidades que soliciten la autorizacin para operar como EPS-S debern acreditar las condiciones de operacin previstas en el decreto en mencin. Una vez habilitadas, las entidades presentarn ante la Superintendencia Nacional de Salud, la informacin que demuestre el cumplimiento de las condiciones de permanencia, dentro de los seis (6) meses siguientes al otorgamiento de la habilitacin. Vencido dicho plazo, sin que se cumplan las condiciones de permanencia, la Superintendencia Nacional de Salud proceder a la revocatoria de la habilitacin respectiva. La Superintendencia Nacional de Salud, realizar como mnimo en forma anual el monitoreo de la entidad habilitada, para evaluar el cumplimiento de las condiciones de permanencia previstas en el presente decreto. En caso de verificarse deficiencias o irregularidades en el cumplimiento de tales condiciones, la Superintendencia Nacional de Salud adoptar las medidas a que hubiere lugar, de acuerdo con las facultades establecidas en las disposiciones vigentes. 1.9.5. Revocatoria de la habilitacin. La Superintendencia Nacional de Salud revocar la habilitacin de las Entidades Promotoras de Salud del rgimen subsidiado, cuando se verifique el incumplimiento de
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alguna o algunas de las condiciones previstas para la misma o de las que a continuacin se sealan: 1.9.5.1. La provisin de servicios de salud a travs de prestadores de servicios, que de acuerdo con el pronunciamiento de la direccin departamental o distrital de salud incumplan con las condiciones de habilitacin. 1.9.5.2. La realizacin de operaciones que deriven en desviacin de recursos de la seguridad social. 1.9.5.3. La realizacin de operaciones directas o indirectas con vinculados econmicos o la celebracin de contratos de mutuo, crditos, otorgamiento de avales y garantas a favor de terceros. 1.9.5.4. La utilizacin de intermediarios para la organizacin y administracin de la red de prestadores de servicios, en trminos diferentes a lo establecido en el presente decreto. 1.9.5.5. La realizacin de actividades que puedan afectar la prestacin del servicio, la correcta administracin o la seguridad de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las entidades a las que le fuere revocada la habilitacin por incumplir cualquiera de las condiciones de habilitacin o las conductas previstas anteriormente, no podrn administrar recursos o planes de beneficios de salud y debern abstenerse de ofrecer estos servicios, sin perjuicio de las sanciones en materia administrativa, fiscal, civil y penal a que hubiere lugar. 1.9.6. Retiro voluntario de Entidades Promotoras de Salud del rgimen subsidiado. De acuerdo con lo determinado en el artculo 18 del Decreto 515 de 2004, la Entidad Promotora de Salud del rgimen subsidiado (EPS-S) que desee efectuar el retiro voluntario como administradora de dicho rgimen deber informar dicha decisin a la Superintendencia Nacional de Salud con una anterioridad, no inferior a cuatro (4) meses, acompaada con un plan de informacin claro que garantice el traslado de los afiliados a otra Entidad Promotora de Salud del Subsidiado. Durante el lapso de los cuatro (4) meses, la Entidad que se retira, est obligada a garantizar la continuidad de los servicios a los afiliados.
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Las EPS-S, debern ajustarse a lo que disponga el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, sobre el particular. La Superintendencia Nacional de Salud no otorgar nueva habilitacin dentro de los tres (3) aos siguientes al retiro, a la EPS-S que se retire voluntariamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 1.9.7. Prcticas no autorizadas Las Entidades Promotoras de Salud del rgimen subsidiado debern abstenerse de ejecutar alguna de las prcticas no autorizadas, denominadas as por las normas que regulan el tema y, especialmente las sealadas en el artculo 15 del Decreto 515 de 2004, a saber:
ARTCULO 15. PRCTICAS NO AUTORIZADAS. Se consideran prcticas no autorizadas respecto de las entidades de que trata el presente decreto, las siguientes: 15.1. Ninguna administradora del rgimen subsidiado o convenio de entidades o propietarios, podr tener ms del 25% de los afiliados del rgimen subsidiado del orden nacional. 15.2. A las entidades de que trata el presente decreto, les estn prohibidas las restricciones o alianzas de cualquier naturaleza que afecten el derecho a la libre competencia o el derecho a la libre escogencia de los afiliados. 15.3. Se encuentra prohibida cualquier forma de estipulacin, acuerdo o franquicia, en virtud de la cual se ofrezcan a travs de terceros, planes de beneficios que impliquen por parte de la entidad habilitada y concedente no asumir directamente la responsabilidad del riesgo en salud y del aseguramiento de la poblacin afiliada. Quien incurra en esta prctica ser responsable frente a los afiliados y los proveedores, de conformidad con las normas vigentes.
1.9. 8. Prctica Ilegal Por la naturaleza de los recursos que constituyen la operacin del rgimen contributivo, acalarada en su oportunidad por la Corte Constitucional, las Entidades Promotoras de Salud no pueden hacer uso de los recursos de la Seguridad Social en Salud, recibidos por
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concepto de unidad de pago por capitacin (UPC), para actividades diferentes a la prestacin del plan obligatorio de salud a sus afiliados. En tal sentido se reitera lo sostenido por la Corte Constitucional en cuanto a que las UPC no son recursos que pueden catalogarse como rentas propias de las EPS no pueden utilizarlas ni disponer de estos recursos libremente. As las cosas, las EPS deben utilizar los recursos de la UPC en la prestacin de los servicios de salud previstos en el POS y su administracin. Igualmente, se debe recordar que la UPC constituye la unidad de medida y clculo de los mnimos recursos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para cubrir en condiciones de prestacin medida el servicio de salud tanto en el rgimen contributivo como en el rgimen subsidiado. En consecuencia, la Superintendencia considera que la inversin de recursos provenientes de la UPC en infraestructura se cataloga como prctica insegura e ilegal, por lo cual no puede llevarse a cabo. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) 1.10. Auditoria para el mejoramiento de la atencin en salud (PAMEC) (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) El articulo 35 del Decreto 1011 de 2006, determina que en el Modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, las EAPB debern adoptar criterios, indicadores y estndares que les permitan precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de atencin, con base en los cuales se adelantarn acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin continua y sistemtica de la concordancia entre tales parmetros y los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atencin y la satisfaccin de los usuarios. El modelo de auditoria a aplicar se elaborar con base en las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social. Las EAPB establecern un Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud que comprenda como mnimo, los siguientes procesos:
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1.10.1. Autoevaluacin de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluar sistemticamente la suficiencia de su red, el desempeo del sistema de referencia y contrarreferencia, garantizar que todos los prestadores de su red de servicios estn habilitados y que la atencin brindada se d con las caractersticas establecidas en el artculo 3 del citado Decreto 1011. 1.10.2. Atencin al Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad y a la calidad de sus servicios. Las EAPB incorporarn en sus Programas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, procesos de auditora externa que les permitan evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluacin debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y mtodos de evaluacin previamente acordados entre la entidad y el prestador y deben contemplar la calidad de la atencin en salud en sus atributos de oportunidad, accesibilidad, continuidad, seguridad, pertinencia y satisfaccin del usuario. En concordancia con el artculo 50 del Decreto 1011 de 2006, las EAPB debern remitir a la Superintendencia Delegada para la Atencin en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud, los Programas de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad en la atencin en Salud, elaborados con las pautas establecidas por el Ministerio de la Proteccin social. Anualmente y concordante con los resultados de auditoria del PAMEC, las EAPB elaborarn un Plan de Mejoramiento a ejecutar en el ao subsiguiente, cuya copia acompaada del monitoreo a la ejecucin del Plan de mejoramiento del ao inmediatamente anterior, debe ser remitida a la Superintendencia Delegada para la Atencin en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud a mas tardar el 31 de enero de cada ao. Con corte 30 de junio se debe remitir el resultado del seguimiento al respectivo Plan de mejoramiento en el primer semestre del ao en curso. Los archivos de la informacin anteriormente descrita deber ser radicada por va electrnica firmados digitalmente, por parte del representante legal a travs del sitio web de la Superintendencia Nacional de Salud, www.supersalud.gov.co en el enlace Recepcin Datos de Vigilados, de acuerdo a estructura del anexo tcnico para este tema.
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1.11. Sistema de informacin para la calidad El Decreto 1011 de 2006, en su artculo 45 determina que el Ministerio de la Proteccin Social disear e implementar un Sistema de Informacin para la Calidad con el objeto de estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector que al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud. A su vez establece que son objetivos del Sistema de Informacin para la Calidad: 1. Monitorear. Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las entidades directivas y de inspeccin, vigilancia y control del Sistema realicen el monitoreo y ajuste del SOGCS. 2. Orientar. Contribuir a orientar el comportamiento de la poblacin general para la seleccin de la EAPB y/o la Institucin Prestadora de Servicios, por parte de los usuarios y dems agentes, con base en informacin sobre su calidad. 3. Referenciar. Contribuir a la referenciacin competitiva sobre la calidad de los servicios entre las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios. 4. Estimular. Propende por apoyar e incentivar la gestin de la calidad basada en hechos y datos. La Resolucin 1446 de 2006, determina que el sistema opera en los siguientes niveles: 1. Nivel de Monitora del Sistema. Los indicadores trazadores definidos para este nivel y las fichas tcnicas de los mismos contenidos en el Anexo Tcnico que forma parte integral de la citada resolucin, los cuales son de obligatoria implementacin y reporte por parte de las instituciones a que hace referencia el artculo 1 del Decreto 1011 de 2006 y servirn para la monitora de la calidad de la atencin en salud en todo el territorio nacional y el desempeo de los diferentes actores en la implementacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. En cumplimiento del artculo 3o del Decreto 2193 de 2004 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya, la informacin solicitada para las variables de calidad corresponder a los indicadores definidos para el nivel de monitora.
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2. Nivel de Monitora Externa. Entre los diversos actores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, se pueden proponer y utilizar en el marco de sus competencias indicadores de calidad adicionales a los que hace referencia la Resolucin 1446 de 2006, con el objeto de evaluar la calidad y promover acciones de mejoramiento en reas especficas de responsabilidad, atendiendo al principio de eficiencia del Sistema de Informacin para la calidad contemplado en el artculo 47 del Decreto 1011 del 2006. 3. Nivel de Monitora Interna. Est constituido por los indicadores que se evalan y los eventos adversos que se vigilan al interior de los actores en la implementacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Se encuentran comprendidos en este nivel, como de obligatorio cumplimiento e implementacin, los indicadores de seguimiento a riesgo establecidos en el Sistema Unico de Habilitacin. En lo correspondiente a indicadores de monitoreo del sistema definido en la resolucin 1446 de 2006, con la periodicidad y estructura tcnica definidos en la presente circular, debern ser reportados a la Superintendencia Nacional de Salud, quien realizar la recepcin, validacin y cargue de la informacin y la pondr a disposicin del Ministerio de la Proteccin Social. Las entidades obligadas a implementar el Sistema de Informacin para la Calidad, debern establecer indicadores de monitoria externa adicionales a los de monitoreo del sistema con el objeto de evaluar la calidad y promover acciones de mejoramiento en reas especificas de responsabilidad. Adicionalmente, para efectos de procurar disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o eventos de enfermedad sin atencin, establecern indicadores de auditoria de la gestin del riesgo en salud. Los indicadores del sistema de informacin para la calidad, debern ser reportados en forma semestral a la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo a las especificaciones establecidas en el anexo tcnico de la presente circular, con corte a 30 de junio ser el 15 de agosto y con corte a 31 de diciembre, el 25 de febrero del ao siguiente. Por una sola vez, con el informe con corte a 31 de diciembre de 2007, las entidades responsables de implementar el Sistema de Informacin para la Calidad, debern remitir la informacin que se seala referente a la metodologa que implementaran al seguimiento de cada uno de los indicadores: Ficha tcnica de cada indicador, relacionando el nombre, objeto, formula de clculo, metodologa para la recopilacin de la informacin, responsable del recaudo, anlisis y
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reporte de la informacin, estndar esperado, lnea de base o valor de referencia y meta esperada dentro del plan de mejoramiento. Utilizando como insumos la informacin reportada en el Sistema de Informacin para la Calidad, la Superintendencia Delegada para la Atencin en Salud de esta Superintendencia elaborar e implementar el Sistema de Indicadores de Alerta Temprana que permitan la evaluacin de la calidad de la atencin, la identificacin de situaciones de riesgo y la toma de correctivos por parte de las personas, empresas y entidades bajo supervisin de esta Superintendencia. 1.12. Red de Prestadores y Sistema de Referencia y Contrarreferencia El pargrafo 5 del articulo 162 de la Ley 100 de 1993 establece que para la prestacin
de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades Promotoras de Salud establecern un sistema de referencia y contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realicen por el primer nivel de atencin, excepto en los servicios de urgencias.
El Decreto 515 de 2004, en su capitulo II artculo 6 numeral 6.4. establece las condiciones de operacin, capacidad tecnolgica cientfica y exige como mnimo entre otras: el diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos de referencia y contrarreferencia. El articulo 6 del decreto 1020 de 2007 determina que las EPS-S, para garantizar la
integralidad, continuidad y calidad de la prestacin de servicios de salud incluidos en el plan obligatorio de servicios a su cargo, debern organizar una red de prestadores que tenga en cuenta, como mnimo, los siguientes aspectos: 1. Caracterizacin sociodemogrfica y epidemiolgica de la poblacin afiliada, con el clculo de la demanda potencial de servicios del plan de beneficios de los afiliados por municipio. 2. El modelo de prestacin de servicios definido por la EPS-S, que incluya los elementos establecidos en el sistema nico de habilitacin de dichas entidades. 3. Los servicios habilitados por parte de las Empresas Sociales del Estado y de otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, en el rea de residencia de los afiliados.
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4. El clculo de la relacin entre la oferta de prestadores con la demanda potencial de servicios. 5. Sin perjuicio de lo establecido en el sistema nico de habilitacin de EPS-S definido en la normatividad correspondiente, los estndares de calidad y de acceso que concertar con los prestadores, que incluya: a) Los procesos de atencin en salud; b) Las metas de cobertura de servicios y oportunidad en la atencin; c) Los procedimientos de verificacin de derechos, autorizacin de servicios, formas y canales de comunicacin con la entidad para trmites administrativos y para el contacto en caso de atencin urgente o programada. 6. El sistema de referencia y contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de informacin y recursos logsticos requeridos para la operacin de la red. 7. La identificacin de los mecanismos de pago en la contratacin de prestacin de servicios que promuevan el equilibrio contractual, incentiven la calidad y acceso a la prestacin de servicios y la racionalidad en el uso de los recursos. PARGRAFO. En la conformacin de la red no se utilizarn mecanismos de intermediacin entre las EPS-S y los prestadores de servicios de salud.
As las cosas, la informacin sobre la contratacin y organizacin de la red de prestadores, debe realizarse por parte de las entidades administradoras y de las entidades territoriales, de acuerdo al plan de beneficios que ofrezca cada tipo de entidad, de la siguiente manera: Las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas en Salud: deben reportar informacin correspondiente a la red de instituciones prestadoras de servicios de Salud con las cuales garantizan la prestacin del Plan Obligatorio de Salud, POS y planes complementarios en caso de tenerlos. Las Entidades Promotoras de Salud, Empresas Solidarias de Salud, Entidades Promotoras de Salud Indgenas, Cajas de Compensacin Familiar que administran rgimen subsidiado: Deben reportar la informacin correspondiente a la red de instituciones prestadoras de servicios de Salud con las cuales garantizan la prestacin del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POS-S.
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Las Empresas de Medicina Prepagada: Reportarn la informacin correspondiente a la red de instituciones prestadoras de servicios de Salud con las cuales garantizan la prestacin de los planes de Medicina Prepagada que tiene autorizados. Los Gobernadores y Alcaldes de los Municipios descentralizados: informacin correspondiente a la red de instituciones prestadoras de servicios de Salud con las cuales garantizan la prestacin de los servicios de salud a la poblacin, pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda (Vinculados) y los servicios de salud mental, de conformidad con el nivel de atencin que le corresponda. Los datos correspondientes a los contratos vigentes suscritos con las IPS (pblicas y/o privadas) debern ser reportados bajo la estructura y dems condiciones especificadas en el anexo tcnico de esta circular. La informacin objeto del presente numeral debe ser reportada a la Superintendencia Nacional de Salud, por el representante legal de las Entidades Promotoras de Salud, Empresas Solidarias de Salud, Entidades Promotoras de Salud Indgenas, Cajas de Compensacin Familiar, Empresas de Medicina Prepagada y Servicios de Ambulancia Prepagados, as como por los Gobernadores y Alcaldes de los municipios descentralizados. La informacin solicitada debe ser presentada de manera oportuna, veraz y razonable en forma semestral y cuando se d nueva contratacin por ampliacin de cobertura, en este caso limitando el reporte a los municipios objeto del contrato. 1.13. Publicacin copagos por parte de las Entidades Promotoras del rgimen subsidiado Los representantes legales de las Entidades Promotoras de Salud del rgimen subsidiado, en cumplimiento del principio de informacin al usuario contenido en el Acuerdo No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud deber llevar a cabo la publicacin del sistema de copagos y cuotas moderadoras. As mismo debern informar y divulgar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto, los mecanismos aplicacin y cobro de las mismas.
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La informacin se deber publicar en un medio masivo de informacin y contener como mnimo los siguientes datos: 1.13.1. Ofrecer el concepto de las cuotas moderadoras y de los copagos. 1.13.2. Precisar a qu usuarios se les aplica. 1.13.3. Indicar los servicios a los cuales se les aplica la cuota moderadora y el copago, mencionando sus respectivas excepciones. 1.13.4. Indicar el monto en pesos, de las cuotas moderadoras y copagos, en los diferentes rangos de ingreso salarial, con su respectivo porcentaje del salario mnimo vigente. 1.13.5. Indicar la frecuencia de aplicacin de las cuotas moderadoras y de los copagos. 1.13.6. Indicar los procedimientos de recaudo que la entidad utilizar. 1.13.7. Indicar los topes de los copagos por evento y el total de eventos por ao
1.14. Aspectos adicionales de pautas publicitarias Promotoras de Salud del rgimen contributivo
para las
entidades
Las Entidades Promotoras de Salud en sus pautas publicitarias debern tener en cuenta las pautas indicadas en el captulo segundo del Ttulo I de esta Circular, as como, los siguientes aspectos: 1.14.1. Se considera indispensable que las caractersticas jurdicas, econmicas o financieras de los productos que se pretendan promover sean ciertas y comprobables, y que en ningn momento estn en desacuerdo con la realidad financiera, jurdica y tcnica de la entidad y de las personas prestadoras del servicio. En tal sentido, se entienden prohibidas prcticas como las siguientes: 1.14.1.1. Utilizar expresiones o informacin que tienda a desviar o desvirtuar el principio de libre escogencia, induciendo a confusin o a error a los usuarios. 1.14.1.2. Ponderar la red de prestadores de servicios adscrita bajo elementos o bondades carentes de sustento econmico, jurdico o profesional. 1.14.1.3. Enunciar profesionales o entidades adscritas que no hagan parte de la red de prestadores de servicios de la entidad.
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1.14.1.4. Inducir a error a los usuarios sobre la extensin o cobertura de los planes de salud, exclusiones, preexistencias, servicios complementarios, medicamentos, etc. 1.14.1.5. Ponderar un producto de manera tal que sus bondades o caractersticas carezcan de sustento en la realidad. 1.14.1.6. Apropiarse o publicitar como suyas, polticas, productos o servicios que han sido nombrados o reglamentados por el Gobierno Nacional, sin citar en la publicidad respectiva su origen o fuente legal correspondiente. 1.14.1.7. Presentar o apoyar la solidez de los servicios o productos en aspectos ajenos al verdadero sustento tcnico jurdico o econmico de la publicidad, como suceder con afirmaciones tales como "filial del grupo tal", "contamos con el respaldo de los mayores accionistas", entre otras, sin especificar en que consiste el respaldo o beneficio adicional a recibir por parte de los usuarios. 1.14.1.8. Utilizar afirmaciones que permitan deducir como definitivas situaciones que en la realidad responden a fenmenos coyunturales, transitorios o variables en relacin con el mercadeo. 1.14.1.9. Utilizar o insinuar ponderaciones abstractas o superlativos abstractos que por la propia naturaleza de su contenido no reflejan una situacin exacta, como sucedera con expresiones tales como "somos los primeros" sin decir en qu o en la relacin con qu o con quines. 1.14.2. Si los textos comprenden el empleo de superlativos, trminos que indiquen permanencia, o cifras o datos especficos, ellos debern corresponder fielmente a hechos objetivos, reales, comprobables y verificables a la fecha en que se difunda la pauta publicitaria, los cuales podrn ser constatados directamente y en cualquier momento por la Superintendencia Nacional de Salud. Tratndose de cifras que por su carcter sean variables, su utilizacin publicitaria deber hacerse identificando claramente el perodo al cual corresponden y la fuente de donde han sido tomados. Cuando se recurra a indicadores de desempeo financiero, para evidenciar una situacin determinada, su uso no debe dar lugar a equvocos, para lo cual se adoptarn las medidas que sean del caso.
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Tratndose de cifras que por su carcter son esencialmente variables, su utilizacin publicitaria no podr ser superior a la del ejercicio inmediatamente siguiente al corte que sirve de sustento. 1.14.3. Las afirmaciones y representaciones visuales o auditivas deben ofrecer claridad, fidelidad y precisin respecto al tipo de servicio que se promueve; en este orden de ideas, debern tenerse en cuenta los alcances o limitaciones a que legal y econmicamente se encuentre sujeto el servicio respectivo. 1.14.4. Los mensajes publicitarios no pueden ser contrariados a la buena fe comercial ni pueden tender a establecer competencia desleal. 1.14.5. En la difusin de programas publicitarios deber tenerse en cuenta lo dispuesto en anotarse la circunstancia de hallarse la entidad, dependencia o programa vigilado por la Superintendencia Nacional de Salud.
1.15. Plan de Capacitacin de Promotores Es funcin de la Superintendencia velar porque los agentes e intermediarios de los programas de salud, adelanten sus operaciones dentro de los presupuestos de transparencia frente a los usuarios, garantizando su adecuada relacin, seguridad y atencin con las Entidades Promotoras de Salud. En consecuencia, y de conformidad con lo establecido en el artculo 23 del Decreto 1485 de 1994 a continuacin se definen los parmetros mnimos que se deben tener en cuenta en los programas de capacitacin, sin perjuicio del cumplimiento de las normas vigentes y lo que sobre el particular, definan las Entidades Promotoras de Salud. 1.15.1. Contenidos mnimos de capacitacin Los programas de capacitacin dirigidos a los solicitantes o promotores registrados en las Entidades Promotoras de Salud deben estructurarse como mnimo de acuerdo con temas de: 1.15.1.1. Formacin bsica (relaciones pblicas, caractersticas del vendedor); induccin a los planes de salud de acuerdo con lo estipulado en las normas
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vigentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (aspectos legales como normas reglamentarias de la salud POS, PAC, entre otros. 1.15.1.2. Aspectos tcnicos como glosario de trminos, trmite administrativo de ingreso, trmite de quejas, objeto del contrato, tipos de contratos, formas de pago de los planes, tarifas, coberturas, perodos de carencia, preexistencias, exclusiones y pagos compartidos entre otros) 1.15.2. Coordinacin del programa de capacitacin. El programa de capacitacin deber estar coordinado por una de las reas de la Entidad Promotora de Salud 1.15.3. Certificados de capacitacin. Corresponde al representante legal de la Entidad Promotora de Salud expedir las certificaciones por concepto de capacitacin, las cuales deben estipular el nombre completo e identificacin de la persona, la constancia de asistencia y la aprobacin del respectivo programa. 1.15.4. Registro de Promotores. Las Entidades Promotoras de Salud llevarn el registro de promotores y lo mantendrn a disposicin de la Superintendencia para el ejercicio de las funciones de inspeccin, vigilancia y control respectivas. 2. Atencin Inicial de Urgencias (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) El Decreto 1485 de 1994 que regula la organizacin y funcionamiento de las EPS, en su articulo 2 literal d) concordante el articulo 178 de la ley 100 de 1993, determina como responsabilidad de la EPS la de organizar y garantizar la prestacin de los servicios de salud previstos en POS; con el fin de de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de pago por capitacin correspondientes. Con este proposito gestionaran y coordinaran la oferta de servicios de salud, directamente o a travs de la contratacin con instituciones prestadoras o con profesionales de la Salud. Conforme las disposiciones enunciadas es deber de las Entidades Promotoras de Salud, a efectos de proteger a sus afiliados, velar por la racionalidad y pertinencia de los servicios prestados y garantizar el pago gil y oportuno a la institucin de salud a la cual ingres el
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afiliado, expedir las correspondientes autorizaciones, cartas de garanta o documentos equivalentes, esenciales en el proceso de pago de cuentas, sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 1600 del Cdigo Civil. La ley 1122 de 2007 en el pargrafo del articulo 20 establece que se garantiza a todos los
colombianos la atencin inicial de urgencias en cualquier IPS del pas. Las EPS o las entidades territoriales responsables de la atencin a la poblacin pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrn negar la prestacin y pago de servicios a las IPS que atiendan sus afiliados, cuando estn causados por este tipo de servicios, an sin que medie contrato
Decreto 4747 de 2007 en su articulo 14 determina que las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorizacin de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de la Proteccin Social. Este proceso no podr ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. La respuesta a la solicitud de autorizacin de servicios posteriores a la atencin de urgencias, deber darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes trminos: a) Para atencin subsiguiente a la atencin inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud; b) Para atencin de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. Atendiendo el procedimiento sealado por el Ministerio de la Proteccin Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los trminos aqu establecidos, se entender como autorizado el servicio y no ser causal de glosa, devolucin y/o no pago de la factura. Cuando las entidades responsables del pago de servicios de salud, consideren que no procede la autorizacin de los servicios, insumos y/o medicamentos solicitados, debern diligenciar el Formato de negacin de servicios de salud y/o medicamentos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud.
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Si el prestador de servicios de salud que brind la atencin inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de servicios de salud de la entidad responsable del pago, la atencin posterior deber continuarse prestando en la institucin que realiz la atencin inicial de urgencias, si el servicio requerido est contratado por la entidad responsable del pago, sin que la institucin prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del servicio se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte de otro prestador de servicios de salud, no exista disponibilidad para la prestacin de servicio, o exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la entidad responsable del pago. Las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y Subsidiado debern establecer y exigir en su red prestadora de servicios un protocolo para la atencin de urgencias mdicas, encaminado a fijar prioridades as como a exigir efectividad, calidad y rapidez en la atencin de sus usuarios en especial a los nios, nias y adolescentes. Para estos efectos debern instruir a todo su personal administrativo y mdico. (Inciso adicionado por la Circular Externa 052 de 2008). 3. Sistema de Informacin y Atencin al Usuario Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB sean pblicas, privadas o mixtas, debern adoptar lo establecido en el Ttulo VII de la presente circular en cuanto al sistema de informacin y atencin al usuario. Igualmente tendr en cuenta lo determinado en el articulo 188 de la Ley 100 de 1993 subrogado por el articulo 121 del Decreto extraordinario 2150 de 1995, en cuanto ocurran hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al afiliado respecto de la adecuada prestacin de los servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, stos podrn solicitar reclamacin ante el Comit tcnico - cientfico integrado por la Empresa Promotora de Salud a la cual est afiliado, integrado de la siguiente forma: un representante de la EPS, un representante de la IPS y, un representante del afiliado, quien podr concurrir directamente. Si persiste la inconformidad, sta ser dirimida por un representante de la Direccin Municipal de Salud.
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En consecuencia el Comit tcnico-cientfico, debe ser un organismo de asesora y consulta obligatorio, cuyo fin es el de garantizar la oportuna y adecuada resolucin de las inquietudes y peticiones de los usuarios, con respecto a hechos de naturaleza asistencial, de suerte que permita retroalimentar el sistema de calidad en la prestacin de los servicios de salud. 4. Comits Tcnico Cientficos (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) De conformidad con lo dispuesto en la Resolucin No. 2933 de 2006, las Entidades Promotoras de Salud, del rgimen contributivo y subsidiado y dems Entidades Obligadas a Compensar, EOC, integrarn un Comit Tcnico-Cientfico (CTC), que estar conformado por: 1. Un (1) representante de la EPS, EOC, segn corresponda, 2. Un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud, (IPS) 3. Un (1) representante de los usuarios. En las IPS funcionarn los Comits de Farmacia y Teraputica y un miembro de ellos ser el representante de las IPS ante el Comit Tcnico-Cientfico. Los Comits Tcnico-Cientficos debern integrarse en cada departamento y distrito donde estas entidades hayan sido autorizadas para funcionar por la Superintendencia Nacional de Salud. Cuando se manejan los dos regmenes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en un mismo departamento o distrito, se podr conformar un solo Comit, con la participacin de un representante de los usuarios por cada rgimen. El representante legal de cada una de las EPS, EOC o ARS, deber reportar en debida forma a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de conformacin de los Comits, identificando sus integrantes. As mismo, debern reportar las sustituciones que se produzcan, identificando de la misma manera a los nuevos integrantes. Las EPS o EOC debern realizar una convocatoria abierta entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usuarios o usuarios, que permita la seleccin objetiva de los representantes en el Comit, garantizando la participacin democrtica de las entidades y los usuarios.
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Los miembros del Comit sern escogidos con sus respectivos suplentes para un perodo de dos (2) aos, pudiendo ser seleccionados nuevamente para los perodos subsiguientes. En caso de ausencia definitiva de alguno de los miembros, las EPS o EOC debern designar su reemplazo en un trmino no mayor a un (1) mes calendario, contado a partir de la fecha en que se produzca la ausencia definitiva, con la respectiva notificacin a la Superintendencia Nacional de Salud. El Comit Tcnico-Cientfico tendr las siguientes funciones: 1. Analizar para su autorizacin las solicitudes presentadas por los mdicos tratantes de los afiliados, el suministro de medicamentos por fuera del listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. 2. Justificar tcnicamente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarn y suscribirn las respectivas actas. 3. Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y el seguimiento sobre el resultado de la salud de los pacientes a quienes se les autorizaron dichos tratamientos. 4. Presentar al Ministerio de la Proteccin Social y a las autoridades competentes cuando estas los soliciten, los informes relacionados con su objeto y funciones. El Comit Tcnico-Cientfico se reunir con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejar constancia en un libro de actas debidamente suscritas por los miembros del Comit y foliado, anexando los soportes utilizados como base de la decisin. Cuando no existan casos para someter a consideracin del Comit, se dejar la respectiva constancia en el libro de actas. Las actas que se generen de las reuniones del Comit debern estar a disposicin del Ministerio de la Proteccin Social y de la Superintendencia Nacional de Salud en el momento en que estas las requieran. Las EPS y EOC, en cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, debern disear un proceso permanente de auditora y pertinencia mdica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolucin.
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De conformidad con lo expuesto las EAPB debern actualizar ante esta Superintendencia, la conformacin de los Comits Tcnico cientficos por departamento o distrito, relacionando los integrantes principales y suplentes y la fecha de conformacin del CTC, anexando el acta de conformacin del respectivo CTC, de acuerdo a la siguiente estructura: Departamento o distrito Entidad IPS EPS Usuarios Igualmente la EAPB deber implementar dentro del PAMEC, el proceso de auditoria de calidad al citado CTC, reportando a esta Superintendencia antes del 30 de junio de 2008, la hoja tcnica de los indicadores propuestos, estndares esperados, lnea base o valor de referencia y meta esperada para el 2008 en cada uno de los indicadores. 5. Referencia y Contrarreferencia (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) El Decreto 1485 de 1994 que regula la organizacin y funcionamiento de las EPS, en su articulo 2 literal d) determina como responsabilidad de la EPS la de organizar y garantizar la prestacin de los servicios de salud previstos en POS; con el fin de de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de pago por capitacin correspondientes. Con este proposito gestionaran y coordinaran la oferta de servicios de salud, directamente o a travs de la contratacin con instituciones prestadoras o con profesionales de la Salud. Decreto 4747 de 2007 en su artculo 17 determina que el diseo, organizacin y documentacin del proceso de referencia y contrarreferencia y la operacin del sistema de referencia y contrarreferencia es obligacin de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes debern disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, as como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones. Principal Suplente Fecha de conformacin
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Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atencin, es obligacin de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecucin de institucin prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, fsicos o tecnolgicos as como los insumos y medicamentos requeridos para la atencin de pacientes. En consonancia con lo anterior, es responsabilidad de las EAPB el organizar y garantizar la prestacin del plan de salud que deben brindar a sus afiliados, no pudiendo delegar esta funcin en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, ni subcontratar o de alguna manera, desplazar sus responsabilidades a otros sujetos. Para garantizar la adecuada prestacin de los servicios de salud, las entidades administradoras, debern contar con una red de prestadores de servicios de salud suficiente y plural en cada uno de los niveles de atencin o grados de complejidad y por entidad territorial, para garantizar la salud a la poblacin afiliada, salvo una imposibilidad debidamente demostrada ante la Superintendencia Nacional de Salud. Las EAPB debern contar con una organizacin administrativa en cada una de las reas geogrficas donde tienen afiliados, que le permita cumplir con sus funciones de ley, as como los proceso, procedimientos y actividades para realizar la seleccin organizacin y coordinacin del funcionamiento de la red de IPS, de manera que se garantice que el afiliado pueda acceder fcilmente a las IPS de los diferentes niveles de complejidad. 6. Obligaciones Especiales de las Entidades Promotoras de Salud (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008). Las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo, debern ceirse estrictamente a lo requerido en los formularios Nos. F:IRC001, F:IRCOO3 y el formato SNS-4010-001 para la afiliacin e inscripcin a las EPS de los trabajadores dependientes, servidores pblicos, trabajadores independientes y pensionados y el de Informacin Complementaria del Afiliado al Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social, sin perjuicio del derecho que les asiste de solicitar informacin adicional al afiliado en forma separada. (Archivo tipo 32) Las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo debern darle estricto cumplimiento a lo dispuesto en las Leyes 509 de 1999 y 1023 de 2006 sobre la afiliacin de las madres comunitarias al Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, quienes disfrutaran de todas las prestaciones asistenciales y econmicas
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derivadas de su afiliacin a dicho Rgimen, as como de todos los beneficios que incluye el Plan Obligatorio de Salud del mismo sin discriminacin alguna y atendiendo los principios de oportunidad y calidad que garantiza el Sistema. (Inciso adicionado por la Circular Externa 052 de 2008). Toda persona que ingresa a una Empresa Promotora de Salud debe diligenciar bajo la gravedad del juramento un formulario que contenga sus datos personales y familiares, su condicin de salud actual y pasada y la de los familiares que vaya a afiliar, los antecedentes familiares y personales clnicos, epidemiolgicos y toxicolgicos. El sistema de registro, manejo y anlisis de la informacin bsica sobre el estado de salud de los posibles afiliados, le permita a la entidad conocer la informacin epidemiolgica de su poblacin a efectos de desarrollar los programas de proteccin especifica, deteccin temprana y atencin de las enfermedades de inters en salud pblica incluidas en el plan de beneficios, sin que se conviertan en mecanismos de seleccin adversa. Adicionalmente, dentro de las obligaciones especiales le corresponde a las Entidades Promotoras de Salud remitir el reporte de sus afiliados; al respecto debern allegar a esta Superintendencia la informacin que se seala a continuacin: El porcentaje de los Afiliados Activos mayores de 60 aos. El porcentaje de las Mujeres Afiliadas activas entre 15 y 44 aos. Esta informacin debe ser reportada en forma semestral con corte al mes de junio y al mes de diciembre de cada ao y con fecha limite de entrega el ltimo da calendario del mes siguiente a la fecha de corte.
7. Contratacin (Adicionado por la circular 061 de 2010) 7.1 Contratacin con Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud
Para que una Institucin Prestadora de Servicios de salud pueda formar parte de la red de prestadores de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios EAPB, debe cumplir con las obligaciones y responsabilidades definidas en la normatividad vigente, en especial, las siguientes:
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7.1.1 Tener habilitados los servicios de salud que se vayan a contratar con las Entidades, contando con la declaracin de habilitacin de los servicios presentada ante la Direccin Territorial de Salud correspondiente. 7.1.2 Encontrarse registrada en el Registro Unico de Prestadores del Ministerio de la Proteccin Social. 7.1.3. Tener posesionado el revisor fiscal ante la Superintendencia Nacional de Salud. (ver ttulo I, capitulo tercero, numeral dos) 7.1.4. Estar a paz y salvo con el pago de la tasa a la Superintendencia Nacional de Salud, demostrable con la copia de la Resolucin de liquidacin de la tasa y del ltimo recibo de consignacin. 7.1.5. Estar al da con el reporte de informacin a la Superintendencia Nacional de Salud. 7.1.6. Definir como parte de la relacin contractual las condiciones de atencin de los afiliados, el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, los procesos de Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin, los indicadores y estndares de calidad que garanticen la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de la atencin en salud. 7.1.7. Garantizar el acceso a la atencin en salud para lo cual la consulta mdica general debe ser por lo menos de veinte (20) minutos, as mismo, la atencin en salud no puede ser condicionada al pago de los servicios, conforme la normatividad vigente.
7.2 Inviabildid de contratacin con Consorcio y/o Uniones Temporales El Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia, es normado y reglado, en consecuencia quienes en l participan deben cumplir conla normatividad vigente. Los consorcios y uniones temporales son figuras autorizadas por el ordenamiento jurdico, no obstante, en materia de Seguridad Social en Salud la conformacin de las mismas desconocen postulados legales que reglamentan la prestacin de los servicios de salud.
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La anterior afirmacin tiene sustento en los Decretos 1011 de 2006 y 4747 de 2007, entre otros, toda vez que la reglamentacin all prevista aplica a los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen contributivo y subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. El Decreto1011 de 2006, considera como prestadores de servicios de salud a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. Considerndose como instituciones prestadoras de servicios de salud a los grupos de prctica profesional que deben contar con infraestructura fsica para prestar servicios de salud. A su vez el artculo 3 Del Decreto 4747 de 2007, adopt las siguientes definiciones: a. Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de prctica profesional que cuentan con infraestructura fsica para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados. b. Entidades responsables del pago de servicios de salud: Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regmenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. El artculo 5 del mismo decreto establece como requisitos mnimos que deben tenerse en cuenta para la negociacin y suscripcin de los acuerdos de voluntades para la prestacin de servicios los siguientes:
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) a. Por parte de los prestadores de servicios de salud: 1. Habilitacin de los servicios por prestar. 2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demogrficas y epidemiolgicas de la poblacin del contratante que va a ser atendida. 3. Modelo de prestacin de servicios definido por el prestador. 4. Indicadores de calidad en la prestacin de servicios, definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Igualmente, el artculo 26 del Decreto 1011 de 2006 dispone: Para efectos de contratar la prestacin de servicios de salud el contratante verificar que el prestador est inscrito en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Para tal efecto la Entidad Departamental y Distrital establecer los mecanismos para suministrar esta informacin. Si durante la ejecucin del contrato se detecta el incumplimiento de las condiciones de habilitacin, el Contratante deber informar a la Direccin Departamental o Distrital de Salud quien contar con un plazo de sesenta (60) das calendario para adoptar las medidas correspondientes. En el evento en que no se pueda mantener la habilitacin la Entidad Departamental o Distrital de Salud lo informar al contratante, quien deber abstenerse de prestar los servicios de salud con entidades no habilitadas. (Negrilla fuera de texto) Aunado a lo anterior, el Decreto 4747 de 2007, define la red de prestacin de servicios como el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geogrfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integracin funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atencin en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) la poblacin en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos. Dispuso que el modelo de atencin, comprenda el enfoque aplicado en la organizacin de la prestacin del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientacin de las actividades de salud. De l se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atencin de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logsticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, as como el proceso de referencia y contrarreferencia, permitiendo prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en funcin de la organizacin de la red de prestacin de servicios definida por la entidad responsable del pago. De lo anterior se desprende que las obligaciones surgen entre las Entidades responsable de pago y los prestadores de salud debidamente habilitados, quedando por tanto excluidos los consorcios y/o uniones temporales que carecen del requisito sine qua non, es decir la habilitacin otorgada por la respectivas Entidades Departamentales y Distritales de Salud, lo cual conllevara a configurarse una intermediacin, figura prohibida en el Sistema General de Seguridad Social en Salud conforme lo dispuesto en el pargrafo del artculo 6 del Decreto 515 de 2004, as: Se entiende prohibida
toda clase de prctica que genere mecanismos de intermediacin entre las ARS y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratacin que realice una ARS (hoy EPSS) con una institucin o persona natural o jurdica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladndole los costos de administracin, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores de servicios de salud de la (ARS), esto es al prestador primario habilitado. La prctica de estos mecanismos de intermediacin impedir la habilitacin de la ARS (hoy
EPSS). As mismo, el artculo 41 del Decreto 050 de 2003, establece:
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Artculo 41. Contratos de capitacin y correcta aplicacin de los recursos de la seguridad social. Los contratos por capitacin que celebren las Administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS) y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) con las instituciones prestadoras de servicios de salud, no las relevan de la responsabilidad de garantizar la adecuada prestacin del servicio en su funcin de aseguramiento, frente al usuario y frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los terceros contratados para la prestacin de servicios debern ser entidades o personas debidamente habilitadas para cumplir estas funciones conforme al Decreto 2309 de 2002 y dems normas vigentes. En la contratacin se sealarn expresamente los servicios que sern prestados en forma directa por el contratista y aquellos que de manera excepcional se prestarn por remisin a terceros. Se considera prctica insegura, la contratacin que realice una Administradora del Rgimen Subsidiado (ARS) o una Entidad Promotora de Salud (EPS) con una institucin o persona natural o jurdica para que sta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios. Ser solidariamente responsable la Administradora del Rgimen Subsidiado (ARS) y la Entidad Promotora de Salud (EPS) de los incumplimientos en que incurra la entidad que adelant la subcontratacin, cuando haya sido autorizada para el efecto.
El numeral 15.3 del artculo 15 del decreto 515 de 2.004 establece: 15.3. Se encuentra prohibida cualquier forma de estipulacin, acuerdo o franquicia, en
virtud de la cual se ofrezcan a travs de terceros, planes de beneficios que impliquen por parte de la entidad habilitada y concedente no asumir directamente la responsabilidad del riesgo en salud y del aseguramiento de la poblacin afiliada. Quien incurra en esta prctica ser responsable frente a los afiliados y los proveedores, de conformidad con las normas vigentes.
De lo expuesto, esta Superintendencia concluye que no es viable jurdicamente que las entidades administradoras de planes de beneficios EAPB contraten con consorcios y/o uniones temporales para la prestacin de servicios de salud de sus afiliados, toda vez que al carecer de la debida habilitacin estos no podran ofertar servicios salud, lo cual conllevara a que dichos consorcios y/o uniones temporales realicen operaciones de intermediacin que se encuentran prohibidas en la normatividad vigente.
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CAPITULO SEGUNDO EMPRESAS QUE ADMINISTRAN PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)

La regulacin en el tema de los Planes Adicionales de Salud (PAS) est contenida en los Decretos, 1570 de 1993, 1485 de 1994, 1486 de 1994, 806 de 1998, 783 de 2000, 800 de 2003 y 308 de 2004. El Decreto 806 de 1998 en su artculo 18 define los Planes Adicionales de Salud, como aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotizacin obligatoria. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes Planes Adicionales de Salud: 1. Planes de atencin complementaria en salud. 2. Planes de medicina prepagada. 3. Plizas de salud Las entidades que ofrezcan PAS debern remitir, con una antelacin de treinta (30) das hbiles a su colocacin en el mercado, a la Superintendencia Nacional de Salud: Nombre y contenido del plan; Descripcin de los riesgos amparados y sus limitaciones; Costo y forma de pago del plan; Descripcin de cuotas moderadoras y copagos y Copia del formato de contrato que se utilizar. De conformidad con lo establecido en el artculo 15 numeral 3 del Decreto 1570 de 1993, los planes de salud y contratos debern ser aprobados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud. La peticin de aprobacin deber sustentarse claramente en el sentido de establecer la viabilidad financiera de la entidad para el programa. Para dar cumplimiento a este aspecto, debern incluirse la totalidad de lineamientos sealados en la presente circular, de acuerdo con el tipo de plan adicional a ofrecer.
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Relacin de documentos que deben presentar las Entidades Promotoras de Salud que ofrecen planes complementarios de salud son: 1. Situaciones administrativas y contractuales. 1.1. Nombre del Plan o Planes de Atencin Complementaria. 1.2. Contenido del Plan. Incluye la siguiente informacin relacionada con el plan o planes a ofrecer: 1.2.1. Metodologa que la empresa utilizar para la operacin del plan. 1.2.2. Descripcin de los servicios que conforman el plan (promocin y prevencin, consulta externa, general y especializada, medicina diagnstica y teraputica, hospitalizacin, urgencias, ciruga, exmenes diagnsticos y odontologa). 1.2.3. Descripcin y comparacin de los beneficios y de las condiciones de atencin adicionales, ofrecidas por el plan de atencin complementario (comodidad y red de prestacin de servicios y/o actividades, intervenciones o procedimientos adicionales a los previstos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, o expresamente excluidos de este) y comparacin con los dems planes que estn comercializando. 1.2.4. Coberturas econmicas incluyendo los servicios y valores de la cobertura, si el plan as lo refiere. 1.2.5. Modalidades de prestacin de los servicios. Especificar la forma como ser prestado el servicio, bien de forma directa, a travs de profesionales de la salud y/o de IPS adscritas, o a travs de la libre eleccin por parte de los usuarios. 1.2.6. En el evento en que el plan o planes lo prevean, deber presentarse la relacin de periodos de carencia, y definicin de exclusiones y preexistencias. 2. Suspensiones y cancelaciones (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) Cuando una entidad promotora de salud o entidad de prepago tenga previsto suspender la comercializacin o cancelar un plan deber informar previamente de este hecho a la Superintendencia Nacional de Salud con el fin de evaluar la procedencia de la solicitud. Para el efecto debern remitir:
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2.1. Carta de solicitud. 2.2. Estudio tcnico que justifique esta decisin. 2.3. Procedimiento a seguir con los usuarios que a la fecha tienen contratos vigentes. 2.4. Copia del acta de la junta directiva o del rgano social que haga sus veces, en la que se tom la decisin. En caso de que esta decisin est en cabeza del representante legal, ser suficiente que as lo demuestre. 1. Planes de Atencin Complementaria en Salud (PAC). El artculo 18 del Decreto 806 de 1998 define los Planes de Atencin Complementaria, PAC como aquel de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperacin de la salud o condiciones de atencin inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud. Igualmente, establece que tendrn uno o varios de los siguientes contenidos: 1. Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud o expresamente excluidos de ste. 2. Una o varias condiciones de atencin diferentes que permitan diferenciarlo del POS tales como comodidad y red prestadora de servicios. Slo podrn ofrecerse los contenidos del POS en las mismas condiciones de atencin cuando stos estn sometidos a perodos de carencia, exclusivamente durante la vigencia de este perodo. De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 2 del Decreto 800 de 2003, las entidades que administren planes de atencin complementaria debern acreditar un patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mnimos legales mensuales vigentes. 1.1. Minuta del Contrato de los Planes de Atencin Complementaria en Salud.
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El artculo 24 del Decreto 806 de 1998 establece que los contratos de PAC debern incluir como mnimo: 1.1.1. Identificacin del contratista y, de los beneficiarios del plan; 1.1.2. Definicin de los contenidos y caractersticas del plan; 1.1.3. Descripcin detallada de los riesgos amparados y las limitaciones; 1.1.4. Trmino de duracin del contrato; 1.1.5. Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos; 1.1.6. Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores; 1.1.7. Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan. Adicionalmente el artculo 17 del Decreto 1485 de 1994, determina que los contratos para la prestacin de planes complementarios que suscriban las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) se sujetarn a las siguientes exigencias, sin perjuicio de las que se prevn para los planes de medicina prepagada. 1.2 Contenido. Los contratos de afiliacin que suscriban las Entidades Promotoras de Salud debern ajustarse a las siguientes exigencias en cuanto a su contenido: 1.2.1. Deben ajustarse a las prescripciones del decreto 1485 de 1994 para las EAPB y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos, so pena de ineficacia de la estipulacin respectiva; 1.2.2. Su redaccin debe ser clara, en idioma castellano, y de fcil comprensin para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipogrficos deben ser fcilmente legibles;
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1.2.3. El contrato debe establecer de manera expresa el perodo de su vigencia, el precio acordado, la forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad del mismo; 1.2.4. El contrato debe llevar la firma de las partes contratantes; 1.2.5. Cualquier modificacin a un contrato deber realizarse de comn acuerdo entre las partes y por escrito, salvo disposicin de carcter legal, y 1.2.6. El contrato deber establecer de manera clara el rgimen de los perodos mnimos de cotizacin. 1.3. Aprobacin de los planes y contratos. Los planes de salud y modelos de contrato de planes complementarios debern ser aprobados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud. La peticin deber demostrar la viabilidad financiera del plan con estricta sujecin a lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. La aprobacin aqu prevista se podr establecer total o parcialmente mediante rgimen de carcter general. 2. Planes de Medicina Prepagada En las entidades de medicina prepagada el margen de solvencia debe entenderse como la liquidez que deben tener cualquiera que sea su forma legal, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios, de acuerdo con lo dispuesto en los Decretos 882 de 1998 y 783 de 2000. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) 2.1. Minuta Contrato De conformidad con lo dispuesto en el artculo 15 del decreto 1570 de 1993, modificado por el Decreto 1486 de 1994, los contratos que suscriban las Empresas de Medicina Prepagada debern ajustarse a las siguientes exigencias:
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2.1.1. Su contenido debe ajustarse a lo dispuesto en disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulacin respectiva. Para la determinacin de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarn las disposiciones vigentes sobre la materia aplicables a la contratacin entre particulares. El contenido del contrato se deber allegar considerando los siguientes aspectos: 2.1.1.1. Nombre del plan. 2.1.1.2. Encabezado. Debe colocar nmero y fecha del acto administrativo mediante el cual la entidad fue autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud como entidad promotora de salud, empresa de medicina prepagado y/o servicio de ambulancia prepagado, as como la misma informacin referente al plan que comercializa mediante esa minuta, en todas las hojas del contrato. 2.1.1.3. Objeto del contrato. 2.1.1.4. Obligaciones de las partes. 2.1.1.5. Definiciones. 2.1.1.6. Clases de servicios a prestar. 2.1.1.7. Redaccin clara. 2.1.1.8. En castellano. 2.1.1.9. Fcil comprensin para el usuario. 2.1.1.10. Caracteres legibles. 2.1.1.11. Cartula 2.1.1.11.1. Identificacin del contratante: Nombres y apellidos del contratante e identificacin de los usuarios como figuran en la solicitud de afiliacin. 2.1.1.11.2. Fecha de inicio de vigencia del contrato: Corresponde a la fecha en la que el contrato comienza a tener efectos entre las partes, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones, entre las que
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se contemplan entre otras, para el contratante, la de pagar el valor del contrato en la forma y periodicidad estipuladas para el contratista, la de prestar los servicios de acuerdo a la forma convenida. 2.1.1.11.3. Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podr ser menor de un (1) ao. Los planes y contratos deben utilizar el trmino contratacin. 2.1.1.11.4. Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato segn tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las caractersticas consideradas en los estudios actuariales como: grupos etreos, gnero (masculino, femenino), nmero de usuarios, modalidad de contratacin (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagar el usuario debe quedar sealado en forma expresa en el contrato o sus anexos. 2.1.1.11.5. Forma y periodo de pago: Deber quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagar las tarifas vigentes. 2.1.1.12. Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podr ser menor de un (1) ao. Los planes y contratos deben utilizar el trmino contratacin. Frente a los planes complementarios, el contrato ser totalmente independiente al de afiliacin y en este no se podr insinuar aquel. 2.1.1.13. Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato segn tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las caractersticas consideradas en los estudios actuariales como: grupos etareos, gnero (masculino, femenino), nmero de usuarios, modalidad de contratacin (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagar el usuario debe quedar sealado en forma expresa en el contrato o sus anexos. 2.1.1.14. Descuentos: Deber incluirse una clusula en la que expresamente se indiquen los descuentos aplicados a las tarifas vigentes del contrato, los cuales deben indicarse tanto en porcentaje como en valor con la clara identificacin de su concepto (afiliacin al POS, forma de pago, comerciales, etc.). Igualmente, indicar que los descuentos se mantendrn al usuario mientras este se encuentre vinculado a la entidad siempre que no se modifiquen las condiciones que dieron origen al descuento.
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2.1.1.15. Examen mdico: En los eventos que la entidad tenga previstos exmenes mdicos de ingreso, deber sealarse expresamente en el contrato el valor de este y la condicin de que puede realizarse, previo consentimiento del contratante. 2.1.1.16. Forma y Perodo de Pago: En el contrato deber quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagar las tarifas vigentes del plan, sealndose si el pago se har en efectivo, con cheque, tarjeta de crdito, etc. Tambin deber quedar expresamente sealado el periodo de cada pago con cargo al valor total o tarifa del contrato, es decir, si corresponde a instalamentos mensuales, bimestrales, trimestrales, semestrales u otro periodo diferente, o si por el contrario se paga la anualidad en su totalidad. 2.1.1.17. Fecha de solicitud: Corresponde al momento en que el potencial usuario presenta ante la entidad el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intencin de contratar los servicios de prepago. 2.1.1.18. Fecha de aceptacin por parte de la entidad contratista: Corresponde al momento en el cual la entidad directamente o a travs del promotor le informa al usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipacin la fecha, hora y lugar para la firma del contrato. 2.1.1.19. Fecha de contratacin: Es la fecha de la firma o suscripcin del contrato. Esta es la que debe tomarse como de iniciacin de la relacin contractual, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones. 2.1.1.20. Exclusiones: Deben estar expresamente previstas en el contrato precisndose las patologas, procedimientos, exmenes de diagnstico especficos que se excluyan y el tiempo durante el cual no sern cubiertos y que por ser el resultado de estudios de carcter tcnico cientfico y anlisis de costos y/o criterios de comercializacin se consideran como tales solamente las exclusiones relacionadas en el contrato. Las exclusiones referenciadas no podrn hacer alusin a las enfermedades, malformaciones o afecciones derivadas de preexistencias, las cuales dan origen a un anexo por dicho concepto. Las exclusiones que no se consagren expresamente en el contrato no podrn oponerse al usuario.
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2.1.1.21. Concepto de preexistencia: Ajustndose al pronunciamiento de la Corte Constitucional en Sentencia SU 039 del 19 de febrero de 1998, se considera preexistencia toda enfermedad malformacin o afeccin que se pueda demostrar
exista a la fecha de iniciacin del contrato o vinculacin, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecucin del contrato sobre bases cientficas slidas. La
demostracin de la existencia de factores de riesgo, como hbitos especiales o condiciones fsicas o genticas no podrn ser fundamento nico para el diagnostico a travs del cual se pueda clasificar una preexistencia. Las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podrn incluir como preexistencia al tiempo de renovacin del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecan antes de la fecha de celebracin del contrato inicial. 2.1.1.22. Terminacin del contrato: Adicional a las causales de terminacin del contrato, debe quedar claramente expresa la forma como se har la devolucin de los valores que se entienden no causados, por el factor y porcin de tiempo en el cual no hubo cubrimiento de la siniestralidad o posible utilizacin de los servicios. Para la determinacin de los valores que sern deducidos por concepto de administracin debe considerarse la proporcin que representan los gastos administrativos de la entidad respecto de los ingresos operacionales por concepto de la venta de planes al cierre del ejercicio contable inmediatamente anterior a la fecha de terminacin del contrato. 2.1.1.23. Modificacin al contrato: Deber incluirse clusula que seale que cualquier modificacin del mismo mientras est vigente, solo podr hacerse de comn acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificacin del plan deber contar con la previa aprobacin de la Superintendencia Nacional de Salud. Igualmente, que la cancelacin de la autorizacin del plan, por parte de esta Superintendencia, ser causal de terminacin del contrato. 2.1.1.24. Afiliacin al rgimen contributivo: Es preciso informar al usuario en clusula dedicada a este aspecto su obligacin de estar afiliado al rgimen contributivo. 2.1.1.25. Identificacin de los usuarios: Para efectos de evitar errores deben sealarse con precisin los nombres y apellidos completos de los usuarios del plan, incluido el contratante, con el correspondiente nmero del documento de identidad.
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2.1.1.26. Tipo de plan: Est relacionado con la agrupacin de contratantes, por lo cual sta puede realizarse en forma individual, familiar o colectiva, indicando las caractersticas y limitantes del mismo. 2.1.1.27. Renovacin de contratos: La renovacin de los contratos es obligatoria a menos que medie incumplimiento por parte de los usuarios, condicin que debe quedar expresa en la clusula. 2.1.1.28. Resolucin de controversias: Los contratos deben contener una clusula en la que se d a conocer al usuario de los servicios que cualquier controversia en cuanto a preexistencias, ser resuelta bajo los postulados de la normatividad vigente. 2.1.1.29. Responsabilidad civil y administrativa: Debe ajustarse a los trminos del artculo 17 del Decreto 1570 de 1993. 2.1.1.30. Negacin del servicio: Es preciso que la minuta contenga relacin expresa a los postulados sobre este aspecto. 2.1.1.31. Trmite de quejas: Se incluir clusula que incluya el procedimiento que se dar a las quejas presentadas por los usuarios. 2.1.1.32. Inclusin de usuarios: Es preciso indicar el procedimiento y los trminos en que se incluirn y excluirn usuarios del contrato inicial. 2.1.1.33. Rgimen de perodos mnimos de cotizacin o de carencia, segn el caso, y de copagos y cuotas moderadoras. Es indispensable que se incluya en el clausulado de la minuta, estipulacin que defina, si hay lugar a ello, los perodos mnimos de cotizacin o carencia y de copagos y cuotas moderadoras, as como los servicios afectados con los mismos. 2.1.1.34. Requerimientos para constituir en mora: Se debe redactar una clusula que seale que cuando el contratante incurra en mora se le informar por escrito, a la direccin de facturacin, el trmino de que dispone para ponerse al da previo a la suspensin y cancelacin del contrato. 2.1.1.35. Anexos Obligatorios: Sern anexos obligatorios: 2.1.1.35.1. La solicitud del contratante 2.1.1.35.2. La declaracin de salud.
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2.1.1.35.3. Pagos moderadores: Entendidas como los valores del contrato establecidos para ser pagados por el usuario de acuerdo con las caractersticas consideradas en el estudio actuarial, tales como: grupos etreos, gnero (masculino, femenino), nmero de usuarios, tipo de plan (individual, familiar, colectivo), etc. Adicionalmente, debe incluirse sin lugar a equvocos o interpretaciones, la informacin sobre los programas de pagos moderadores y copagos, el valor unitario de los pagos moderadores (cuotas moderadoras, bonos, vales, tiquetes, etc.) indicando la cantidad para cada uno de los servicios contemplados. 2.1.1.35.4. Directorios Mdicos o Red de Prestadores de las ciudades donde se prestarn los servicios. 2.1.1.35.5. Preexistencias: En este anexo se relacionarn todas las enfermedades, malformaciones o afecciones identificadas al inicio del contrato. 2.1.1.35.6. Relacin de documentos que integran y conforman el contrato. 2.1.1.35.7. Procedimiento administrativo para la utilizacin y acceso a los servicios del plan. 2.1.1.35.8. Procedimiento administrativo para autorizaciones. 2.1.1.35.9. Procedimiento administrativo para reembolsos. 2.1.1.35.10. Informacin sobre la lnea 24 horas. 2.1.1.35.11. Solicitud y entrega de carns. 2.1.1.35.12. Horarios y puntos de atencin. 2.1.1.35.13. Procedimiento administrativo para la atencin en urgencias. 2.1.1.35.14. Procedimiento administrativo para la prctica del examen mdico. 2.1.1.35.15. Procedimiento administrativo para acceder al programa de pagos moderadores. 2.1.1.36. Firma de los contratantes y copia para las partes. En l se dejar constancia que el usuario suscribi el contrato y recibi copia del mismo. Igualmente, debe tenerse en cuenta que solamente procede el cobro de cuotas de inscripcin, si este valor est representando en el retorno de gastos incurridos por la entidad durante el proceso de contratacin, siempre y cuando estos gastos no hayan estado incluidos en la proyeccin para determinar el valor del contrato o tarifa vigente, lo cual deber ser demostrado por la entidad a solicitud de la Superintendencia Nacional de Salud. De otro lado, se recuerda a las entidades sujeto de esta circular, que es obligacin de la empresa expedir certificacin de antigedad a los contratantes siempre que estos lo soliciten.
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En relacin con la historia clnica, vale indicar que este es un documento privado sometido a reserva, por consiguiente solo tendrn acceso a ella, las personas autorizadas por la Ley 23 de 1981, la Resolucin 1995 de 1999 y cuando el paciente lo autorice en forma potestativa y no impositiva, razn por la cual solo en el caso particular se podr solicitar la autorizacin a este y ser el paciente quien bajo su libertad y autonoma de su voluntad, autorice o no el acceso a la Historia Clnica. 2.2. Renovacin a los contratos 2.2.1. Los contratos de Servicios de Medicina Prepagada, podrn ser renovados por las partes contratantes. Para tal efecto, las empresas avisarn con por lo menos (1) mes de anticipacin las nuevas tarifas que regirn dichos contratos. 2.2.2. Las entidades, dependencias o programas debern renovar los contratos a los usuarios a menos que medie incumpliendo de estos. 2.3. Aprobacin de los planes y contratos. Los planes de salud y contratos debern ser aprobados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud. La peticin deber sustentarse claramente en el sentido de establecer la viabilidad financiera de la entidad para el programa. 2.4. Reserva. La informacin relacionada con planes de salud estar sujeta a reserva por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y sus funcionarios. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) 2.5. Modificacin de Planes de Medicina Prepagada Para la modificacin de planes y contratos de medicina prepagada, complementarios y servicios de ambulancia prepagados, la entidad deber remitir a esta Superintendencia la respectiva solicitud adjuntando la informacin y documentacin que se relaciona a continuacin: 2.5.1. Descripcin de los cambios a efectuar en el plan. 2.5.2. Viabilidad Financiera del Plan en los casos en que se modifiquen las tarifas o las coberturas, inicialmente aprobadas. 2.5.3. Minuta del contrato en los casos en que se modifique la misma.
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2.5.4. Nota tcnica actuarial. Estos aspectos debern ser presentados en los trminos sealados en la presente circular. Adicionalmente, en la descripcin del plan se indicarn las modificaciones que se pretenden incluir en el plan comparndolas con lo aprobado anteriormente, e indicando, tanto la ubicacin de la propuesta dentro del documento, como el efecto que tendr dicha modificacin para los usuarios y un comparativo de la modificacin con relacin al POS. Igualmente, se definir la clase de servicios de medicina prepagada, sobre la cual se solicita la modificacin, en los trminos definidos en el artculo 6 del Decreto 1570 de 1993 y los artculos 15, 16 y 20 del Decreto 1486 de 1994. Una vez aprobadas las modificaciones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, la entidad de medicina prepagada deber suscribir un acuerdo con el titular del contrato afectado, en el que se sealen los aspectos objeto de modificacin y la aceptacin por parte de este. El original del documento anterior debe ser entregado al contratante y copia del mismo con la constancia de su entrega al usuario, debe reposar en los archivos de la entidad contratista. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) 2.6. Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en la Atencin en Salud 2.6.1. Sistema nico de Habilitacin De conformidad con lo dispuesto en el articulo 28 del Decreto 1011 de 2006, para aquellas EAPB que a la entrada en vigencia de dicha disposicin no contarn con la reglamentacin especfica en materia de habilitacin, se aplicara el procedimiento de autorizacin de funcionamiento establecido en las disposiciones vigentes a la fecha sobre la materia, el cual se asimila al procedimiento de habilitacin para dichas entidades. En este orden de ideas, los requisitos para la autorizacin de funcionamiento que se asimilar al procedimiento de habilitacin, se describir en cada una de los tems correspondientes.
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2.6.2. Obtencin certificado de funcionamiento Empresas de Medicina Prepagada. De acuerdo con lo establecido en el Decreto 1570 de 1993, modificado parcialmente por los decretos 1486 de 1994, 783 de 2000, 800 de 2003 y 308 de 2004, la organizacin y funcionamiento de la medicina prepagada se rige por las siguientes disposiciones:
1. Forma social. Las entidades que pretendan prestar servicios de medicina prepagada, estarn sujetas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, debiendo obtener el certificado de funcionamiento. 2. Requisitos para adelantar operaciones. Quienes se propongan prestar servicios de medicina prepagada, debern constituir una de tales entidades y obtener el respectivo certificado de funcionamiento de la Superintendencia Nacional de Salud. Este procedimiento ser aplicable a las organizaciones solidarias, de utilidad comn, las cooperativas y las cajas de compensacin familiar o las de seguridad y previsin social de derecho privado que pretendan operar dependencias o programas de medicina prepagada. 3. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de una entidad, dependencia o programa a que hace referencia el artculo anterior, deber presentarse por los interesados acompaada de la siguiente documentacin: a) Copia de los estatutos sociales, segn la naturaleza de la entidad. b) El monto del Patrimonio y Reserva legal no ser menor al requerido por las disposiciones contempladas en los Decretos 800 de 2003 y 308 de 2004. c) La hoja de vida de las personas que se han asociado y de las que actuaran como administradores, as como la informacin que permita establecer su carcter, responsabilidad, idoneidad y situacin patrimonial; d) Estudio sobre la factibilidad de la empresa, dependencia o programa el cual deber demostrar la viabilidad financiera de la empresa, las tarifas proyectadas de acuerdo con los niveles de clientela estimados en los dos aos iniciales, sistema de auditora mdica a implantar, una proyeccin del presupuesto para el primer ao y copia de los planes de salud respectivos que proporcionar en el mercado, y
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e) La informacin adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para los fines previstos en el numeral 5 del presente artculo. 4. Publicidad de la solicitud y oposicin de terceros. Dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes al recibo de la documentacin completa a que hace alusin el numeral precedente, el Superintendente Nacional de Salud autorizar la publicacin de un aviso sobre la intencin de obtener el certificado de funcionamiento para la entidad, dependencia o programa correspondiente, en un diario de amplia circulacin nacional, en el cual se exprese a lo menos, el nombre de las personas que se asociaron, el nombre de la institucin, dependencia o programa, el monto de su patrimonio y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la informacin suministrada en la solicitud. Tal aviso ser publicado por cuenta de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7) das, con el propsito de que los terceros puedan presentar oposiciones en relacin con dicha intencin, a ms tardar dentro de los diez (10) das siguientes a la fecha de la ltima publicacin. De la oposicin se dar traslado inmediato al solicitante. 5. Autorizacin para el funcionamiento. Surtido el trmite a que se refiere el numeral anterior, el Superintendente Nacional de Salud, deber resolver la solicitud dentro de los treinta (30) das hbiles siguientes, siempre que los peticionarios hayan suministrado la informacin requerida. El Superintendente conceder la autorizacin para el funcionamiento de la entidad, dependencia o programa, cuando la solicitud satisfaga los requisitos legales y se cerciore, por cualesquiera investigaciones que estime pertinentes, de carcter, responsabilidad, idoneidad y solvencia patrimonial de las personas que participen en la operacin. La entidad slo podr desarrollar actividades distintas de las relacionadas con su organizacin una vez obtenga el certificado de funcionamiento.
En las entidades de medicina prepagada debern acreditar el margen de solvencia establecido en el Decreto 882 de 1998. Para las empresas de medicina prepagada que se encuentren en funcionamiento o las que se constituyan en el cuadro siguiente se presenta el patrimonio mnimo y reserva legal requerido.
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Usuarios
Ms de 6.000 y menos de 25.000 Ms de 25.000 y menos de 75.000 Ms de 75.000 y menos de 150.000 Ms de 150.000 y menos de 250.000 Ms de 250.000
Patrimonio pagado y reserva legal (smlmv) 12.000
14.000 16.000 18.000 22.000
Los montos aqu descritos deben acreditarse dentro de los doce (12) meses siguientes al cambio del correspondiente rango de usuarios y la base ser el valor del salario mnimo vigente a la fecha. El plan de capitalizacin gradual deber acordarse con esta Superintendencia. 2.6.3. Suspensin del certificado de funcionamiento La suspensin del certificado de funcionamiento concedido a una entidad, programa o dependencia que cumpla actividades de Medicina Prepagada, podr ser dispuesta por el Superintendencia Nacional de Salud en los siguientes casos: 2.6.3.1. A peticin de la misma entidad. 2.6.3.2. Cuando el plan de saneamiento y recuperacin convenido por la Superintendencia Nacional de Salud, no se haya cumplido en las condiciones y plazos estipulados. 2.6.3.3. Por terminacin del programa o dependencia por orden de la autoridad a que se encuentre sometida a inspeccin y vigilancia la correspondiente entidad. 2.6.3.4. Por disolucin de la sociedad. 2.6.3.5. Por incumplimiento a las normas sobre patrimonio tcnico o margen de solvencia. 2.6.4. Rgimen de incompatibilidades e inhabilidades y de control.
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De acuerdo con lo sealado en el artculo 13 del Decreto 1570 de 1993, las Empresas de Medicina Prepagada se regirn en lo relacionado a las inhabilidades e incompatibilidades por las siguientes reglas:
1. Rgimen aplicable. No podrn desempearse como administradores de las entidades que presten servicios de medicina prepagada, quienes tengan la calidad de socios o administradores de sociedades intermediarias en la contratacin de sus servicios o quienes sean administradores de otra entidad de la misma naturaleza que no sea la subordinada o matriz respectiva. No podr ejercerse simultneamente la representacin legal de dos o ms entidades de medicina prepagada. 2. Rgimen aplicable a las sociedades de servicios tcnicos o administrativos. Los administradores y representantes legales de las sociedades subordinadas no podrn ser simultneamente representantes legales principales d ella matriz. 3. Las entidades de medicina prepagada, para obtener el certificado de funcionamiento, debern tener un revisor fiscal designado por la asamblea general de accionistas o por el rgano que haga sus veces. Igual obligacin tendrn las organizaciones solidarias, de utilidad comn, las cooperativas y las cajas de compensacin familiar o las de seguridad y previsin social de derecho privado que hayan creado dependencias o programas de medicina prepagada. El revisor fiscal cumplir las funciones previstas en el litro II, Ttulo I, Captulo VIII del Cdigo de Comercio y se sujetar a lo all dispuesto, sin perjuicio de lo previsto en otras normas. En la sesin en que se designe revisor fiscal persona natural deber incluirse la informacin relativa a las apropiaciones previstas para el suministro de recursos humanos y tcnicos destinados al adecuado desempeo de las funciones a l asignadas; cuando se trate de persona jurdica, los honorarios que garanticen el adecuado desempeo de las funciones asignadas.
2.6.5. Forma de presentacin Para adelantar cualquiera de los trmites definidos en este titulo, excepto la cancelacin de planes, la entidad, deber remitir a la Superintendente Delegada para la Atencin en salud, la respectiva solicitud con los documentos anteriormente indicados, debidamente foliados, con ndice documental, por escrito en un (1) original
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y tres (3) copias acompaadas de medio magntico en donde se encuentre cada uno de los documentos remitidos. 2.6.6. Trminos del trmite La Superintendencia Nacional de Salud cuenta con un trmino de treinta (30) calendario, para el estudio de la solicitud, al cabo de los cuales si son pertinentes observaciones al proyecto presentado, se devolver la documentacin recibida, con el fin de que la entidad ajuste la propuesta. Es importante aclarar que el radicado en esta Superintendencia de documentos posteriores a las observaciones elevadas, se entender como una nueva solicitud. 2.6.7. Tarifas De conformidad con lo preceptuado en las normas que regulan el tema de tarifas de las cuotas moderadoras y copagos las Entidades de Medicina Prepagada podrn incrementarse anualmente las tarifas por estos conceptos en el ndice de Precios al Consumidor certificado por el DANE sin requerirse para ello autorizacin previa de la Superintendencia Nacional de Salud. En el caso que se requiera un incremento superior en las cuotas moderadoras y copagos o un incremento en el nmero de vales aprobados requeridos para acceder a los servicios, ser preciso presentar la nota tcnica actuarial debidamente actualizada acompaada de documentos que respalden el aumento solicitado, el cual entrar en vigencia una vez est aprobado por la Superintendencia. Las Empresas de Medicina Prepagada debern disponer de un estudio actuarial que permita a la Superintendencia Nacional de Salud evaluar el incremento de las tarifas a fin de determinar si se presenta la situacin descrita en el artculo 26 del Decreto 1570 de 1993, modificado por el artculo 10 del Decreto 1486 de 1994. 2.6.7.1. Estudio Actuarial Este estudio actuarial tendr por lo menos la siguiente nota tcnica (NTA): La informacin que sustente la NTA debe estar referenciada segn grupo etreo y sexo, cuando a ello haya lugar, de acuerdo con la siguiente clasificacin:
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Grupos Etreos
Rangos de edad
(Modificado por la Circular Externa No. 057 de Octubre 28 de 2009).
Menores de un ao De 1 a 4 aos De 5 a 14 aos De 15 a 18 aos (Hombres) De 15 a 18 aos (Mujeres) De 19 a 44 aos (Hombres) De 19 a 44 aos (Mujeres) De 45 a 49 aos De 50 a 54 aos De 55 a 59 aos De 60 a 64 aos De 65 a 69 aos De 70 a 74 aos De 75 aos y mayores
La NTA debe relacionar la cobertura de servicios incluidos en el plan de salud, para lo cual se utilizar en detalle el tipo de servicios. Nmero de casos por servicio de salud. Corresponde a la cantidad de eventos prestados por la empresa durante un ao, cuantificados con base en la unidad de medida definida en la tabla de conceptos. Para los planes nuevos lo anterior se calcular con base en proyecciones. Unidad de medida de los servicios de salud. Es la unidad que permite cuantificar el nmero de casos ocurridos en la prestacin de servicios de salud, de acuerdo con la clasificacin definida en la tabla de conceptos:
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Tabla de Conceptos
Cdigo 010 021 022 023 031 032 040 050 060 070 080 090 100 110 120 130 Servicio (concepto) Fomento y prevencin Consulta mdica general Consulta mdica especializada Consulta domiciliaria Consulta odontolgica Tratamientos odontolgicos Urgencias Hospitalizacin no quirrgica normal Hospitalizacin No quirrgica U.C.I. Hospitalizacin quirrgica normal Hospitalizacin quirrgica U.C.I. Obstetricia Ciruga ambulatoria Apoyo diagnstico Apoyo teraputico Procedimientos alto costo Unidad de medida Pacientes Consultas Consultas Consultas Consultas Tratamientos Consultas Das Das Das Das Atencin del parto Procedimientos Exmenes Sesiones Pacientes
Costo de los casos atendidos por la EPS o entidad de prepago.
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Se refiere al costo de cada servicio multiplicado por el nmero de casos atendidos. Para los planes nuevos, lo anterior se calcular con base en proyecciones. Clculo de la frecuencia de utilizacin de los servicios de salud. La frecuencia, calculada para cada uno de los servicios ofrecidos por plan, resulta de dividir el nmero de casos que fueron atendidos durante un perodo (ao) entre el promedio de poblacin expuesta al riesgo para el plan en el mismo perodo.
Para calcular la variable promedio de poblacin expuesta al riesgo se debe seguir el siguiente procedimiento: No: N1: N2: N3: N4: Nmero Nmero Nmero Nmero Nmero de de de de de afiliados a afiliados a afiliados a afiliados a afiliados a diciembre 31 del ao anterior al de referencia. marzo 30 del ao de referencia. junio 30 del ao de referencia. septiembre 30 del ao de referencia. diciembre 31 del ao de referencia.
Para los casos de planes nuevos, las anteriores variables se determinarn con base a proyecciones.
Para i = 1,2,3 y 4, representa el trimestre i-simo del ao. Reemplazando y agrupando se obtiene: Este clculo se debe hacer para cada grupo etreo y si es del caso discriminado por sexo, si tiene tarifa diferencial. Clculo del costo unitario promedio por servicio. El costo unitario promedio, por servicio, corresponde al resultado de dividir el costo total de los casos atendidos por servicio entre el nmero de casos por servicio.
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Este clculo se debe hacer para cada grupo etreo y si es del caso discriminado por sexo, si tiene tarifa diferencial. Estimacin del margen de riesgo por servicio y por usuario. Con el margen de riesgo se refleja el costo bruto de los servicios del plan por cada usuario. El margen de riesgo corresponde al producto entre FRECUENCIA y COSTO UNITARIO PROMEDIO por servicio.
Estimacin del margen de riesgo del plan por usuario. Corresponde a la sumatoria de todos los servicios del plan ofrecido para cada usuario. Representa el costo bruto esperado del plan por usuario.
2.6.7.2. Determinacin de la tarifa bsica. Con el propsito de incorporar debidamente en la tarifa el pago de bonos o vales o cualquier otra forma de pago moderador, cuyo propsito es racionalizar la frecuencia de utilizacin de los servicios ya valorados en su integridad, la tarifa bsica del plan, representa el resultado de disminuir el margen de riesgo con los recaudos de estos pagos; si corresponde a un nuevo plan el valor a disminuir ser la proyeccin de pagos moderadores considerando las frecuencias antes determinadas.
Este clculo se debe hacer para cada grupo etreo y si es del caso discriminado por sexo, si tiene tarifa diferencial. 2.6.7.3. Clculo de la tarifa total. Teniendo en cuenta el principio de suficiencia contemplado en el numeral 4 del artculo 26 del Decreto 1570 de 1993, la tarifa total incluye adems de la tasa de riesgo del plan, el cubrimiento de los costos propios de la operacin tales como los gastos
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administrativos y de ventas y la posible utilidad, cuyo porcentaje no podr ser superior al 15%. Para el efecto, la tarifa total se calculara de la siguiente forma:
Los porcentajes a aplicar para gastos administrativos y de ventas correspondern a los reportados en el estado de ingresos y gastos de cada plan respecto a los ingresos operacionales. De la anterior nota tcnica se tendr en cuenta nicamente la variacin de la frecuencia de utilizacin y el incremento en el nmero de los grupos etreos para evaluar los incrementos anuales en cuotas moderadoras y copagos que soliciten las Empresas de Medicina Prepagada y que sean superiores al IPC certificado por el DANE. 2.7. Servicio de Ambulancia Prepagada 2.7.1. Conceptos Bsicos de Operacin Acorde con el ttulo II del Decreto 1486 de 1994, norma que regula a todas las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada cuyo objeto social incluya el transporte de pacientes en ambulancia y/o la atencin prehospitalaria, que dentro de su modalidad de servicio contemple los sistemas de prepago, se adoptan las siguientes definiciones:
1. Transporte de pacientes. Es el conjunto de actividades destinadas al traslado de personas en estado crtico o limitado ya sea primario, secundario o con atencin prehospitalaria, de conformidad con la resolucin 009279 de 1993 del Ministerio de Salud, y las dems normas que se expidan en esta materia. 2. Atencin prehospitalaria. Es el conjunto de acciones y procedimiento extrahospitalarios, realzados por personal de salud calificado a una persona limitada o en estado crtico, orientadas a la estabilizacin de sus signos vitales, al establecimiento de una impresin diagnstica, y a la definicin de la conducta mdica o paramdica pertinente o su traslado a una institucin hospitalaria.
Igualmente la norma en mencin determina que las entidades de medicina prepagada
que prestan el servicio de ambulancia prepagado debern ceirse a las normas en
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materia de medicina prepagada que le fueren aplicables, a las disposiciones especiales contenidas en este Titulo, tener la Licencia Sanitaria de funcionamiento y cumplir con la normalizacin del Componente traslado para la Red Nacional de Urgencias. A la razn social o a la denominacin social de las entidades de transporte de pacientes en ambulancia prepagado se deber adicionar la expresin servicio de ambulancia prepagado. El objeto social de las entidades que presten el servicio de las ambulancias prepagado ser la gestin para la prestacin de servicios de transporte de pacientes en ambulancia bajo el sistema de prepagado en forma directa o en las modalidades autorizadas segn lo especifica el presente Decreto. As mismo se nombrar un funcionario responsable de la dependencia o programa y se deber independizar el manejo presupuestal mdico-prehospitalario, contable y administrativo de las entidades de la institucin y estar bajo el control de la Superintendencia Nacional de Salud en lo pertinente.
A su vez determina que son contratos de servicios de ambulancia prepagado aquellos que para todos los efectos legales cuenten con una cobertura en uno o varios de los servicios de: transporte primario; transporte secundario; atencin prehospitalaria y red de traslado. As mismo, se debe tener en cuenta que los contratos de servicio de ambulancia prepagado deben guardar directa relacin con las cualidades del servicio contratado. 2.7.2. Modificacin de tarifas. Las entidades de servicios de ambulancia prepagado debern anunciar la modificacin de tarifas con un (1) mes de anticipacin, para lo cual publicarn las nuevas tarifas que le sern aplicables a los correspondientes contratos en un diario de circulacin en el rea donde operan. 2.7.3. Continuidad. Se podr dar por terminado el contrato de prestacin de servicio de ambulancia prepagado por parte de las empresas de servicios prepagados o los contratantes cuando se presente incumplimiento en las obligaciones pactadas de la otra parte. (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008)
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2.7.4. Aprobacin de contratos. De acuerdo con lo establecido en las normas que regulan la materia, las entidades de servicios de ambulancia prepagado sometern a aprobacin previa de la Superintendencia Nacional de Salud los modelos de contratos de servicio de ambulancia prepagado. En consecuencia, con la presentacin de la peticin de aprobacin de los modelos en mencin se har la sustentacin correspondiente de la viabilidad financiera y de la cobertura de la entidad respectiva. 2.7.5. Patrimonio y nmero de ambulancias Con el fin de brindar una atencin oportuna y eficaz al usuario, las entidades de servicio de ambulancia prepagado debern tener el siguiente nmero de ambulancias en proporcin a sus beneficiarios, en relacin con el correspondiente patrimonio:
Beneficiarios o afiliados Menos de 5.000 Ms de 5.000 y menos de 15.000 Ms de 15.000 y menos de 25.000 Ms de 25.000 y menos de 50.000 Ms de 50.000 y menos de 100.000 Ms de 100.000 y menos de 170.000 Ms de 170.000 y menos de 250.000 Ms de 250.000
Ambulancias
3 4 5 7 9 10
Patrimonio en smmlv 2.000 3.000

3.500 4.000 5.000 5.500 6.000
11 e incorporar 2 ms por cada 80.000 afiliados
6.000 + 1.000 por cada 80.000 afiliados
2.7.6. Remisin de informacin En cumplimiento de lo preceptuado en el Decreto 308 de 2004 las entidades de servicio de ambulancias prepagado suministrarn a la Superintendencia Nacional de
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Salud informacin sobre; el desarrollo de su objeto social, la ubicacin de sus unidades y el permetro a cubrir, con el propsito que esta entidad verifique que la atencin al usuario es oportuna, eficaz, eficiente y calidad. Igualmente esta informacin permitir determinar el cumplimiento a las clusulas estipuladas en el contrato. La remisin de la informacin se efectuar de conformidad con lo establecido en los anexos tcnicos de la presente circular. Para la habilitacin de los servicios de ambulancia prepagada se deber allegar la misma documentacin exigida para las empresas de medicina prepagada, teniendo en cuenta las particulares exigencias establecidas en la norma y ya exigidas en la circular nica.
(Adicionado por la Circular Externa No. 057 de Octubre 28 de 2009).
3. Plizas de Salud (Modificacin Circular Externa No. 049 de 2008) El Decreto 806 de 1998, en cuanto a los tipos de Planes Adicionales de Salud contempla en su artculo 19: Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden
prestarse los siguientes PAS:
1. Planes de atencin complementaria en salud. 2. Planes de medicina prepagada, que se regirn por las disposiciones especiales previstas en su rgimen general. 3. Plizas de salud que se regirn por las disposiciones especiales previstas en su rgimen general.
En consonancia con el artculo 22 del decreto en mencin, las entidades que ofrezcan PAS, deben remitir, con treinta (30) das de anterioridad a la colacin del plan en el mercado, la siguiente informacin a la Superintendencia Nacional de Salud: a) Nombre y contenido del plan; b) Descripcin de los riesgos amparados y sus limitaciones; c) Costo y forma de pago del plan;
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d) Descripcin de cuotas moderadoras y copagos; e) Copia del formato de contrato que se utilizar. En dicho plazo la Superintendencia Nacional de salud enviar a la Superintendencia Financiera de Colombia las observaciones que consider pertinentes sobre la informacin remitida.
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CAPITULO TERCERO REGMENES DE EXCEPCIN Y ESPECIALES

De conformidad con lo preceptuado en el artculo 279 de la Ley 100 de 1993 son considerados regmenes de excepcin: 1. El Sistema de Salud aplicable a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Polica Nacional y al personal regido por el Decreto Ley 1214 de 1990. 2. El Sistema de Salud de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. 3. El Sistema de Salud de los servidores pblicos de la Empresa Colombiana de Petrleos (ECOPETROL) y los pensionados de la misma. Por su parte se consideran Sistemas Especiales aquellos que son organizados y administrador por las Universidades Estatales u oficiales de conformidad con lo determinado en la Ley 647 de 2001 y las dems que la adicionan, modifican o reglamentan. De acuerdo con las nuevas facultades conferidas por la ley 1122 de 2007, la Superintendencia realizar las funciones de Inspeccin, Vigilancia y Control (IVC) a las entidades exceptuadas de la ley 100 de 1993 y al Sistema de Salud de las Universidades Pblicas. En consecuencia, la funcin de inspeccin, vigilancia y control con destino a las entidades o dependencias encargadas de los regmenes de excepcin o especiales se har exigiendo la observancia de los principios y fundamentos del servicio pblico esencial de Seguridad Social en Salud; la proteccin de los derechos de los usuarios; la atencin en salud sin ningn condicionamiento o presin; la eficiencia en el recaudo, flujo, administracin, custodia y aplicacin de los recursos con destino al aseguramiento y la prestacin de los servicios de salud, la promocin de la participacin de los afiliados como forma de participacin ciudadana, la definicin de mecanismos de rendicin de cuentas por lo menos una vez al ao y la proteccin del acceso a los servicios de atencin en salud, individual y colectiva, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estndares de calidad en las fases de promocin de la salud y prevencin de la nfermedad.
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Los sistemas exceptuados de acuerdo con las caractersticas propias de su organizacin, sern sujetos a la Inspeccin, Vigilancia y control en los ejes de financiamiento, aseguramiento, prestacin de servicios de atencin en salud pblica, atencin al usuario y participacin social, acciones y medidas especiales e informacin, de conformidad con los conceptos establecidos en la Ley 1122 de 2007. En ejercicio de las facultades mencionadas y en concordancia con los ejes del Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control, el alcance en cada uno de ellos ser: 1. Financiamiento: Se vigilar la eficiencia, eficacia y efectividad en el recaudo, flujo, administracin y aplicacin de los recursos de salud. 2. Aseguramiento: Se vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliacin o vinculacin de la poblacin objeto a un plan de beneficios del rgimen. 3. Prestacin de servicios de Atencin en Salud Pblica: Se vigilar que la prestacin de servicios de atencin en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estndares de calidad, en las fases de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. 4. Atencin al Usuario y Participacin Social: Se vigilar que se garantiza el cumplimiento de los derechos de los usuarios y la participacin social de acuerdo con los mecanismos propios de cada sistema. 5. Eje de Acciones y Medidas Especiales: Se realizar intervencin forzosa administrativa para administrar las entidades vigiladas que cumplen funciones de administradores de recursos de la seguridad social del sistema especial o exceptuado. 6. Informacin: Se vigilar que las entidades especiales o exceptuadas garanticen la produccin de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia y finalmente vigilar que la afiliacin corresponda a los sujetos con derechos plenos a pertenecer a los mencionados regmenes, evitar la doble afiliacin y el libre transito entre sistemas. Los regmenes de excepcin y los sistemas especiales debern enviar la informacin de afiliados y financiera de conformidad con los anexos tcnicos de la presente circular.
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) CAPITULO CUARTO DE INDICADORES DE ALERTA TEMPRANA (Adicionado
por la Circular Externa No. 057 de Octubre 28 de 2009): Contenido de la Circular Externa 056 de 2009:
1. Antecedentes. De conformidad con los requisitos de autorizacin de las Entidades Promotoras de Salud, el numeral c, artculo 180 de la Ley 100 de 1993, seala que las entidades deben evaluar sistemticamente la calidad de los servicios que ofrece a sus usuarios. Adicionalmente, el numeral 6, artculo 178 de la Ley 100 de 1993, determina entre otras como funcin de las Entidades Promotoras de Salud Establecer
procedimientos para controlar la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Teniendo en cuenta que en el marco legal del Decreto 1011 de 2006, establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y determina en el artculo 38 que las EAPB incorporarn en sus Programas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud procesos de auditora externa que les permitan evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluacin debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y mtodos de evaluacin previamente acordados entre la entidad y el prestador, y adems deben contemplar las caractersticas establecidas en el artculo 3 de este Decreto, que seala: Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarn a la mejora de los resultados de
la atencin en salud, centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados. Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atencin de Salud, el SOGCS deber cumplir con las siguientes caractersticas: 1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
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2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios. 3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. 4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilizacin de los recursos de acuerdo con la evidencia cientfica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. 5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico
En concordancia con lo anterior, la Resolucin 1446 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social, define el Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitora del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Es importante mencionar lo dispuesto en el artculo 2, que establece para el nivel de monitoria del sistema lo siguiente: Los indicadores trazadores definidos para este nivel y las fichas tcnicas de los mismos estn contenidos en el Anexo Tcnico que forma parte integral de la presente resolucin, los cuales son de obligatoria implementacin y reporte por parte de las instituciones a que hace referencia el artculo 1 del Decreto 1011 de 2006 y servirn para la monitora de la calidad de la atencin en salud en todo el territorio Nacional y el desempeo de los diferentes actores en la implementacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud Por otra parte, el Decreto 4747 de 2007 por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su cargo, en su artculo 5 establece que:
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) Son requisitos, mnimos para la negociacin y suscripcin de acuerdos de voluntades
para la prestacin de servicios los siguientes: a) Por parte de los prestadores de servicios de salud: 1. Habilitacin de los servicios por prestar. 2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demogrficas y epidemiolgicas de la poblacin del contratante que va a ser atendida. 3. Modelo de prestacin de servicios definido por el prestador. 4. Indicadores de calidad en la prestacin de servicios, definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. b) Por parte de las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su cargo: 1. Informacin general de la poblacin objeto del acuerdo de voluntades con los datos sobre su ubicacin geogrfica y perfil demogrfico. 2. Modelo de atencin definido por la entidad responsable del pago. 3. Diseo y organizacin de la red de servicios, indicando el nombre, ubicacin de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestacin de servicios de la poblacin a cargo de la entidad responsable del pago. 4. Mecanismos y medios de difusin y comunicacin de la red de prestacin de servicios a los usuarios. 5. Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. 6. Diseo, organizacin y documentacin del proceso de referencia y contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de informacin y recursos logsticos, requeridos para la operacin de la red
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) En este sentido y teniendo en cuenta la aplicacin de las competencias asignadas a esta Superintendencia por las normas vigentes, en especial las conferidas en el Decreto 1018 de 2007, tiene por objetivo esta Superintendencia fijar las polticas de Inspeccin, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en concordancia con los siguientes numerales del artculo 6 del Decreto 1018 de 2007, que sealan las siguientes funciones: 3. Definir polticas y estrategias de inspeccin, vigilancia y control para proteger los derechos de los ciudadanos en materia de salud. 5. Definir y armonizar con los sistemas de informacin disponibles en el Gobierno Nacional, el sistema de informacin para el ejercicio de la inspeccin, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social y establecer los mecanismos para la recoleccin, tratamiento, anlisis y utilizacin del mismo. Por lo anteriormente expuesto y en tal virtud, se requiere dar el estricto cumplimiento al numeral 14, artculo 17 del Decreto 1018 de 2007, de establecer un sistema de indicadores de alerta temprana que permita la evaluacin del aseguramiento y la calidad de la atencin. El Sistema de Indicadores de Alerta Temprana, tiene como mecanismo o estrategia en recopilar, revisar y analizar las variables de oportunidad y calidad en la atencin y prestacin de los servicios en salud, a fin de identificar de forma inmediata las falencias o problemas que resulten; y en consecuencia formular la aplicacin de correcciones y soluciones oportunas. De igual manera, tiene como propsito optimizar los resultados de atencin en salud desarrollando acciones de mejora en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SOGCS. Adicionalmente, orientar a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas, los niveles de oportunidad y dems aspectos de los Prestadores de Servicios de Salud y EAPB, relacionados con la atencin y prestacin del servicio en salud, en el ejercicio de los derechos y deberes de los usuarios del Sistema en Salud.
2. Requerimiento.
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) Las Entidades Administradoras de Planes y Beneficios, debern reportar trimestralmente a travs de la pgina WEB de esta Superintendencia los indicadores de Alerta Temprana por prestador y municipio que a continuacin se describen:
Nmero Descripcin Mximo aceptable: 5 das 30 das 15 das 5 das 20 das 5 das 5 das 3 das 15 das 1 da 30 das 5 30 minutos
1 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA GENERAL 2 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA - MEDICINA INTERNA 3 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA GINECOLOGA 4 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA - PEDIATRIA 5 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA - CIRUGIA GENERAL 6 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA OBSTETRICIA 7 TIEMPO DE CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL 8 TIEMPO DE ESPERA DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGIA Y DIAGNOSTICO GENERAL RADIOLOGIA SIMPLE 9 TIEMPO DE ESPERA DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGIA Y DIAGNOSTICO ESPECIALIZADO TAC 10 TIEMPO DE ESPERA TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO BSICO 11 TIEMPO DE ESPERA EN LA REALIZACIN DE CIRUGA GENERAL PROGRAMADA 12 TASA DE INFECCIN INTRAHOSPITALARIA (Por cada 100 pacientes hospitalizados) 13 TIEMPO DE ESPERA CONSULTA DE URGENCIAS TRIAGE II Fuente de estndares: Estudios informacin Circular nica y requerimientos SNS.
Los siguientes indicadores sern reportados por EAPB:

Nmero Descripcin Mximo aceptable: 75 310 16
14 RAZN DE MORTALIDAD MATERNA (Por cada 100.000 nacidos vivos) 15 TASA DE MORTALIDAD EN MENORES DE CINCO AOS (Por cada 100.000 atendidos menores de cinco aos) 16 TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (Por cada 1.000 nacidos vivos) Fuente de estndares: Indicadores Bsicos 2008, Ministerio de la Proteccin Social.
En el evento que se presenten indicadores que no cumplan con el estndar definido en esta Circular, la EAPB deber presentar simultneamente a esta Superintendencia el Plan de Mejoramiento por prestador y municipio, a fin de
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) garantizar la oportunidad y calidad del servicio en salud con acciones precisas y metas de cumplimiento. As: Ejemplo: Indicador Tiempo de espera en consulta mdica general.
Centro de atencin IPS Villanueva Descripcin del problema Falta de oportunidad Accin de mejoramiento Aumentar la oferta en consulta Fecha iniciacin de metas 01/12/2009 Fecha terminacin de metas 31/12/2009 Responsable
Coordinador Mdico
3. Forma y Presentacin de la informacin La informacin de Indicadores de Alerta Temprana deber ser presentada en archivos planos y radicados por va electrnica a travs de la pgina de internet www.supersalud.gov.co en el enlace dispuesto para este fin y firmados digitalmente, por parte del representante legal. 4. Periodos y fechas de presentacin (Modificado por la Circular Externa 058 del 27 de noviembre de 2009) La informacin de los archivos de indicadores de alerta temprana, deben reportarse por periodos trimestrales, la primera presentacin corresponde a los dos primeros trimestres de 2009 y se presentarn a ms tardar el 15 de diciembre del ao 2009, y la segunda presentacin corresponde a los dos ltimos trimestres de 2009 y se presentarn a ms tardar el 1o de febrero de 2010. Posteriormente, los Indicadores de Alerta Temprana se presentarn de forma trimestralmente, as:
PERIODO I TRIMESTRE, A 31 DE MARZO II TRIMESTRE, A 30 DE JUNIO III TRIMESTRE, A 30 DE SEPTIEMBRE IV TRIMESTRE, A 31 DE DICIEMBRE FECHAS LIMITE DE REPORTE 1 DE MAYO 1 DE AGOSTO 1 DE NOVIEMBRE 1 DE FEBRERO
5. Otros aspectos
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) La informacin debe ser reportada por prestador, sede y subsedes en forma independiente para cada municipio. El procesamiento y cargue de la informacin se debe realizar en su totalidad, no existen procesos parciales de cargue de informacin. La Superintendencia validar los cdigos de habilitacin del prestador frente a la base de datos del Ministerio de la Proteccin Social, en el caso que un prestador no exista en dichos registros, no ser posible el cargue o procesamiento de la informacin relacionada con ese prestador. La atencin y prestacin de servicios corresponden a citas de primera vez y prioritarias, es decir, que las citas relacionadas con el control de cada especialidad no hacen parte de la informacin requerida. 6. Sanciones. Como parte del seguimiento y control la Superintendencia Nacional de Salud evaluar la informacin frente a la reportada en Circular nica sobre los contratos de la red de prestadores que suscribe cada EAPB. La inobservancia e incumplimiento de las instrucciones consignadas en la presente Circular como el no cargue o procesamiento de la informacin, falsedad de la misma y la no ejecucin de los planes de mejoramiento acarrearan la imposicin de las sanciones, tanto a ttulo personal como institucional, que las normas determinan dentro de las competencias de la Superintendencia Nacional de Salud, sin perjuicio de las responsabilidades disciplinarias, penales o civiles que ellas conlleven. El incumplimiento de lo dispuesto en la presente Circular se dar aplicacin a lo establecido en el artculo 230 de la ley 100 de 1993, que seala: La
Superintendencia Nacional de Salud, previa solicitud de explicaciones, podr imponer, en caso de violacin a las normas contenidas en los artculos 161,168, 178, 182, 183, 188, 204, 210, 225 y 227, por una sola vez, o en forma sucesiva, multas en cuanta hasta de 1.000 salarios mnimos legales mensuales vigentes a favor de la subcuenta de
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Solidaridad del Fondo de solidaridad y Garanta, en concordancia con el artculo 42
de la Resolucin 1212 de la Superintendencia Nacional de Salud.

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD FICHA TCNICA DE INDICADORES DE ALERTA TEMPRANA
Nmero Descripcin NUMERADOR DENOMINADOR 1 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el Nmero total de consultas mdicas generales MEDICA GENERAL paciente solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta asignadas en la entidad mdica general y la fecha para la cual es asignada la cita 2 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el Nmero total de consultas mdicas MEDICA ESPECIALIZADA - MEDICINA paciente solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta especializadas-medicina interna asignadas en INTERNA mdica especializada-medicina interna y la fecha para la cual es asignada la cita la entidad N.A 3 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el Nmero total de consultas mdicas MEDICA ESPECIALIZADA paciente solicita cita cita primera vez para ser atendido en la consulta mdica especializadas-ginecologa asignadas en la GINECOLOGA especializada-ginecologa y la fecha para la cual es asignada la cita entidad N.A 4 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el Nmero total de consultas mdicas MEDICA ESPECIALIZADA - paciente solicita cita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la especializadas-pediatra asignadas en la PEDIATRIA consulta mdica especializada-pediatra y la fecha para la cual es asignada la entidad cita 5 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el Nmero total de consultas mdicas MEDICA ESPECIALIZADA - CIRUGIA paciente solicita cita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la especializadas-ciruga general asignadas en la GENERAL consulta mdica especializada-ciruga general y la fecha para la cual es entidad asignada la cita 6 TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el Nmero total de consultas mdicas MEDICA ESPECIALIZADA paciente solicita cita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la especializadas-obstetricia asignadas en la OBSTETRICIA consulta mdica especializada-obstetricia y la fecha para la cual es asignada la entidad cita 7 TIEMPO DE CONSULTA ODONTOLOGIA GENERAL DE Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el Nmero total de consultas odontologicas paciente solicita cita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la generales asignadas en la entidad consulta de odontologa general y la fecha para la cual es asignada la cita N.A 8 OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE Sumatoria del nmero de das transcurridos entre la solicitud del servicio Total de atenciones en IMAGENOLOGIA Y DIAGNOSTICO primera vez o prioritaria de imagenologa-radiologa simple y el momento en el imagenologa-radiologa simple GENERAL RADIOLOGIA SIMPLE cual es prestado el servicio 9 OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE Sumatoria del nmero de das transcurridos entre la solicitud del servicio de Total de atenciones IMAGENOLOGIA Y DIAGNOSTICO primera vez o prioritaria imagenologa-TAC y el momento en el cual es prestado imagenologa-TAC ESPECIALIZADO TAC el servicio en servicios de N.A servicios de N.A 15 das Por prestador 3 das Por prestador 5 das Por prestador 15 das Por prestador 30 das Por prestador FACTOR Mximo aceptable Detalle
N.A
5 das Por prestador
N.A
5 das Por prestador
N.A
20 das Por prestador
N.A
5 das Por prestador
10 OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS Sumatoria del nmero de das transcurridos entre la solicitud del servicio de Total de atenciones en servicios de muestras LABORATORIO BSICO muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen de laboratorio N.A 11 TIEMPO DE ESPERA EN LA Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de Nmero de cirugas programadas realizadas en REALIZACIN DE CIRUGA GENERAL la Ciruga programada y el momento en el cual es realizada la ciruga el perodo PROGRAMADA 12 TASA DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA 13 TIEMPO DE ESPERA CONSULTA DE URGENCIAS TRIAGE II 14 RAZN DE MORTALIDAD MATERNA Nmero de pacientes con infeccin intrahospitalaria general. No uncluye UCI. Nmero de pacientes hospitalizados general. No incluye UCI. Sumatoria del nmero de minutos transcurridos entre la solicitud de atencin en Total de usuarios atendidos en consulta de la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en urgencias consulta por parte del mdico 1 da Por prestador
N.A 100
30 das Por prestador 5 Por prestador
N.A 100.000 nacidos vivos 100.000 menores de cinco aos 100.000 nacidos vivos
30 minutos Por prestador 75 Por EAPB 310 Por EAPB 16 Por EAPB
Nmero de defunciones de maternas por causas atribuibles al embarazo, parto y Nmero de nacidos vivos en un ao puerperio 15 TASA DE MORTALIDAD EN MENORES Nmero de defunciones en menores de cinco aos Nmero de menores de cinco aos DE CINCO AOS 16 TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Nmero de defunciones menores de un ao Nmero de nacidos vivos
ESTRUCTURA DE LOS ARCHIVOS A REPORTAR POR PARTE DE LAS ENTIDADES ADMINISTRADORES DE PLANES DE BENEFICIOS (La Circular 058 del 27 de noviembre de 2009 orden trasladar todo este Ttulo como un subttulo final de cada uno de los siguientes captulos: CAPITULO Entidades Promotoras de
Salud del rgimen Contributivo y Entidades adaptadas al Sistema; CAPITULO Entidades Adaptadas al sistema; CAPITULO Entidades Promotoras de salud del Rgimen Subsidiado: CAPITULO Empresas de medicina prepagada; CAPITULO Servicio de ambulancia prepagada; CAPITULO Regmenes de excepcin y especiales)
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1. ARCHIVO INDICADORES DE ALERTA TEMPRANA a. GENERALIDADES SOBRE EL FORMATO DE LOS CAMPOS. La informacin debe ser reportada en archivos planos con extensin .txt. Cada campo del archivo debe estar separados por el carcter coma (,) Tipo de datos: Alfanumrico: Numrico: Longitud:
Datos texto. Solo nmeros sin formato de separador de miles, ni signo pesos. Cada campo que conforma los registros se debe construir cumpliendo con las longitudes establecidas en cada requerimiento, sin exceder el mximo permitido, sin embargo, puede tener una menor longitud.
CODIGOENTIDADPPANNO120.TXT CODIGOENTIDAD: Cdigo de la entidad asignado por la Superintendencia Nacional de Salud PP: Periodo de corte de la informacin reportada ANNO: Ao de corte de la informacin reportada 120: Numero de archivo asignado para el reporte de indicadores TXT: Extensin del archivo de texto Estos componentes deben estar unidos, sin carcter de separacin, y en el orden mencionado as: Ejemplo nombre de archivo: EPS037412009120.TXT
b. GENERALIDADES DEL CUERPO DEL ARCHIVO
i. ii.
La informacin se debe reportar en archivo plano, los campos separados por el carcter coma (,). No completar con ceros a la izquierda los campos numricos, ni con espacios a la derecha los campos alfanumricos.
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) iii. Los campos del numerador y denominador se deben diligenciar como nmeros enteros.
La informacin debe remitirse de manera completa.

c. ESTRUCTURA Y DESCRIPCION DEL ARCHIVO:
ARCHIVO TIPO 120, Indicadores de Alerta Temprana. Los indicadores se deben reportar por IPS contratada. Si la IPS tiene sedes, se deben reportar por cada sede. Para el caso de los indicadores 14, 15 y 16 de mortalidad, que corresponden nicamente a la EPS, los campos relacionados con la informacin de la IPS se deben reportar en blanco:
CAMPO 1 2 3 4 DATO NIT DESCRIPCIN LONGITUD MXIMA REGISTRO PERMITIDO Numrico Numrico Alfanumrico 40: 31 DE MARZO 41: 30 DE JUNIO 42: 30 DE SEPTIEMBRE 43: 31 DE DICIEMBRE Numrico Numrico Numrico Numrico
Numero de NIT de la empresa que 16 reporta 1
Dgito de Dgito de verificacin del NIT verificacin Cdigo entidad
Cdigo entidad asignado por la 7 Superintendencia Nacional de Salud
Perodo de Perodo de corte para la presentacin 2 corte de la informacin
5 6 7 8
Ao NIT IPS
Ao de corte para la presentacin de 4 la informacin Nmero de nit que identifica la IPS 16 contratada 1
Dgito de Dgito de verificacin del NIT de la IPS verificacin Cdigo Habilitacin
Cdigo de habilitacin de la IPS 12 asignado por la Entidad Territorial
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Libertad y Orden

LONGITUD MXIMA REGISTRO PERMITIDO
CAMPO IPS
DATO
DESCRIPCIN incluido el cdigo de la sede. Los 5 primeros dgitos identifican el departamento y el municipio Cdigo del indicador
11 12 13
Cdigo Indicador Numerador Denominad or
Tabla indicadores Numrico, entero Numrico, entero
Valor de la variable numerador para 10 cada indicador Valor de la variable denominador 10 para cada indicador
2. ARCHIVO PLANES DE MEJORAMIENTO a. GENERALIDADES SOBRE EL FORMATO DE LOS CAMPOS. La informacin debe ser reportada en archivo EXCEL de acuerdo con la estructura que se especifica ms adelante. Nombre del archivo:
CODIGOENTIDADPPANNO121 CODIGOENTIDAD: Cdigo de la entidad asignado por la Superintendencia Nacional de Salud PP: Periodo de corte de la informacin reportada ANNO: Ao de corte de la informacin reportada 121: Nmero de archivo asignado para el reporte de indicadores Estos componentes deben estar unidos, sin carcter de separacin, y en el orden mencionado as: Ejemplo nombre de archivo:
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Ttulo II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) EPS037412009121.xls(x) La informacin debe remitirse de manera completa.
b. ESTRUCTURA Y DESCRIPCION DEL ARCHIVO:
ARCHIVO TIPO 121, Planes de mejoramiento Ejemplo:

Indicador Centro de atencin Descripcin del problema Falta de oportunidad Accin de mejoramiento Aumentar oferta consulta la en Fecha iniciacin de metas 01/12/2009 Fecha terminacin de metas 31/12/2009 Responsable
Cdigo Habilitacin
IPS Villanueva
Coordinador Mdico
Descripcin del archivo

Campo Indicador Descripcin Cdigo del indicador objeto del plan de mejoramiento Cdigo Habilitacin de la IPS contratada que requiere plan de mejoramiento Razn social de la IPS Breve descripcin del problema que origina el incumplimiento del indicador Actividad a desarrollar para eliminar la causa del problema Fecha propuesta para iniciar las acciones de mejoramiento Fecha propuesta para terminar las acciones de mejoramiento Responsable de la ejecucin de las acciones de mejoramiento Valor permitido Corresponde a la descripcin de la tabla de indicadores descrita para el archivo 120 Indicadores de Alerta temprana Numrico Alfanumrico
Centro de Atencin Descripcin del problema Accin de mejoramiento Fecha iniciacin de metas Fecha terminacin de metas Responsable
dd/mm/aaaa
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Circular Unica Consolidada 6 Agosto 2010 20100809 T II

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