Procedimentos2012 PDF

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Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E. Servio de Anestesiologia
Procedimentos
2012
Procedimentos e Protocolos utilizados em Anestesia Clnica e Analgesia do Ps-Operatrio
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Agradecimento
Baxter Mdico Farmacutica Fundao Calouste Gulbenkian
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Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E. Servio de Anestesiologia
Jos M. Caseiro Isabel Serralheiro Lus Medeiros Isabel Teles Maria de Lurdes Regateiro Manuela Afonso Jorge Valentim Carmen Mendes Nuno Serrano Gioconda S. Coelho Micaela Peixoto Paula Costa Filipa Bento Cludia Armada M. Amlia Saraiva Rita Ferreira Marta Bernardino Margarida Pascoal de Carvalho Amparo Costa Susana Carvalho Catarina Madeira Ana Gaspar Ctia Magro Pedro Gomes Ricardo Dias Margarida Marcelino Mafalda Nogueira
Assistente Administrativa Dina Dias
Email: apao.ipol@gmail.com
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ndice
Agradecimentos Prefcio
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3 7 9
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Prefcio da 1 Edio PARTE I
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Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio
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1. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio Populao Peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PARTE II
Anestesia para Cirurgia da Cabea e Pescoo
3. Abordagem da Via Area
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51 61
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4. Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo
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PARTE III
Emergncia Mdica
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79 89 99
5. Suporte Bsico e Avanado de Vida
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6. Disritmias Cardacas Frequentes em Perodo Perioperatrio 7. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio
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8. Hipertenso Arterial Perioperatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 9. Hipotenso Arterial Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 10. Edema Agudo do Pulmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 11. Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 12. Reaces Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex
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13. Aspirao do Vmito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 14. Hipertermia Maligna

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PARTE IV
Outros Procedimentos em Anestesia Clnica
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15. Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia 16. Profilaxia do Tromboembolismo
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17. Profilaxia da Endocardite Bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 18. Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 19. Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 20. Doena Heptica Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 21. Insuficincia Renal Crnica
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215 223 231 239 263 267
22. Abordagem Anestsica do Feocromocitoma 23. Fluidoterapia Perioperatria
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24. Alteraes Inicas Comuns: Quando Tratar e Como?
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25. Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio 26. Toxicidade dos Anestsicos Locais
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PARTE V
Analgesia Ps-Operatria
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273
277 285
27. Unidade de Dor Aguda (UDA) do IPOLFG e seus procedimentos 28. Protocolos Analgsicos da UDA
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PARTE VI
Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio
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343
29. Programa Funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatrio (UCA) do IPOLFG . . . 347
PARTE VII
Auxiliares da Actividade Anestsica
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363
A. Guia para Infuso Contnua de Frmacos em Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 B. Guia de Plantas Medicinais e Anestesia C. Guia de Suplementao de Esterides D. Guia de Converso de Opiides
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385 389 391 395 399 409
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E. Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides F. Tabela de Frmacos de Utilizao Mais Comum em Anestesiologia
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G. Tabela de Frmacos de Utilizao Mais Comum em Anestesiologia Peditrica
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NDICE REMISSIVO
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Ns somos do tecido de que so feitos os sonhos William Shakespeare
Prefcio
Como que se mexe no que est feito, sem se estragar? Esta pergunta assaltanos invariavelmente todos os anos, sempre que revemos o nosso manual e encontramos encontramos sempre razes para modificar alguma coisa. Modificar, pode significar trs coisas diferentes: ou emendar o que pensamos que pode melhorar, ou cortar o que passmos a achar que estaria a mais, ou acrescentar qualquer coisa que nos parea que falte. Alm disso h tambm motivos, em cada nova edio, para crescer. Significa que, mais do que acrescentar, existe a preocupao de completar e de continuar a dar sentido ao projecto que abramos sem lhe fazer perder a identidade, mantendo a sua utilidade e continuando a apostar em todos os objectivos a que nos propusemos. Ou seja, mexer sem estragar. Este ano voltmos a mexer e a crescer e esperamos t-lo feito sem estragar. At porque o sexto ano consecutivo que publicamos o manual dos nossos procedimentos e gostaramos de continuar a olhar para ele com a sensao de que cada edio continua a conseguir ser melhor que a anterior. A edio de 2012, apesar de muito marcada pela conteno de custos, contm mais captulos, mais elementos que auxiliam a actividade clnica em geral e do anestesiologista em particular e tambm mais pginas (a nica coisa que gostaramos que no tivesse crescido). Foram introduzidos, obrigatoriamente sob consenso do Servio, os nossos procedimentos na Profilaxia da Endocardite Bacteriana e na Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos do Ps-Operatrio, na abordagem anestsica do doente com Insuficincia Renal Crnica e no Feocromocitoma e dedicmos um novo captulo s Alteraes Inica Comuns: Quando e Como tratar?. A Parte VII do manual, que at aqui era totalmente dedicada a um Guia de Perfuso de Frmacos de Utilizao Comum em Anestesiologia, foi alargada, recebendo o nome de Auxiliares da Actividade Anestsica e passando a conter outros guias de utilidade reconhecida no nosso exerccio: Guia de Plantas Medicinais e Anestesia que deixou de constituir captulo, Guia de Suplementao de Esterides que no existia, Guia de Converso de Opiides e
Prefcio
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Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides igualmente novos e, finalmente, duas tabelas com as caractersticas gerais dos frmacos que costumamos utilizar: Tabela de Frmacos de Utilizao Mais Comum em Anestesiologia e Tabela de Frmacos de Utilizao Mais Comum em Anestesiologia Peditrica.
Apresentada que fica a sexta edio do manual, designada PROCEDIMENTOS 2012, que ser distribuda a partir de 5 de Novembro de 2011 e estar disponibilizada em PDF nos sites da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (www.spanestesiologia.pt), do IPOLFG (www.ipolisboa.min-saude.pt) e do nosso Servio (www.oncoanestesia.org), resta-nos reafirmar que no queremos que o nosso sonho termine.
Jos Manuel Caseiro Novembro 2011
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Prefcio
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Prefcio da 1 Edio
Se fizssemos aquilo que somos capazes, ficaramos literalmente surpreendidos Thomas Edison
Era um desejo que mantnhamos h algum tempo, o de compilar e divulgar os procedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vo caracterizando o essencial da nossa actividade como Servio de Anestesiologia. Sempre entendemos que a maior razo de existncia de um Servio Hospitalar era o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva de acrescentar alguma coisa ao trabalho individual, estimulando a troca de conhecimentos, a (in)formao permanente, o esprito crtico e de curiosidade cientfica e a obteno de resultados que traduzissem uma boa prtica global e beneficiassem os doentes. Quando, h 16 anos, inicimos a utilizao em Portugal da tcnica de Analgesia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com organizao iramos conseguir transformar em rotina o que na altura era quase um atrevimento que reclamava utilizao excepcional. Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, tambm ela, a primeira Unidade de Dor Aguda do Ps-Operatrio a nvel nacional e a PCA estava transformada numa segura e eficaz tcnica de rotina de administrao de opiides. Seguiram-se os protocolos analgsicos e a necessidade de estimular o esprito de grupo que todos reconhecamos existir, de forma a tornar mais evidentes os benefcios do trabalho de equipa que, com sucesso, tnhamos iniciado. E as interrogaes comearem a suceder-se: porque no termos procedimentos normalizados para a Paragem Crdio-Respiratria? E para a Hipertermia Maligna? E para outras situaes que, quer pela sua gravidade, quer pela rapidez de actuao que exigem, quer mesmo pela necessidade de entreajuda que reclamam, apenas ganham em que todos os elementos do Servio actuem de forma similar? O que certo, que, passo a passo, foram surgindo vrios documentos internos que motivaram acesas e interessantssimas discusses nas reunies de Servio, ao ponto de o contraditrio fazer por vezes lembrar Henrik Ibsen na sua afirmao de que a minoria pode ter razo, a maioria est sempre errada. Curiosamente, comemos tambm a ser procurados por outros Servios que nos sabendo possuidores de protocolos analgsicos e de alguns procedimentos em anestesia clnica, pretendiam ajuda ou apoio em determinadas situaes. Foi assim muitas vezes em relao aos protocolos analgsicos, mas tambm o foi com a Alergia ao Ltex, com a Hipertermia Maligna ou com os Critrios de Alta da UCPA.
Prefcio da 1 Edio
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Estava, no nosso esprito, demonstrada a utilidade do trabalho para alm do espao fsico que habitvamos e da equipa que constituamos. O passo a seguir era trabalhoso, mas bvio: a compilao e publicao de tudo o que tnhamos elaborado, de forma a divulg-lo e submet-lo a todos os que nesse documento pudessem ver alguma utilidade. Esse passo fica agora concludo e com ele lanamos um desafio a todos os Colegas: critiquem-nos, faam sugestes e entrem em dilogo connosco. Da nossa parte, prometemos no deixar cair o projecto, mant-lo actualizado e at faz-lo crescer.
Jos Manuel Caseiro Novembro 2006
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Prefcio da 1 Edio
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Parte I
Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio
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Introduo
Os doentes do IPOLFG-EPE so esmagadoramente doentes oncolgicos, que habitualmente pertencem a grupos etrios elevados e por isso com patologia associada importante. Apresentam tambm um estado geral em declnio, esto deprimidos e afectados por uma doena oncolgica frequentemente subestimada em relao ao seu verdadeiro grau de envolvimento sistmico. Assim, bvio que os desafios colocados ao anestesiologista antes, durante e aps os procedimentos ultrapassam muitas vezes as suas piores expectativas... Associados a estas premissas, os exames complementares de diagnstico (ex: colonoscopias, broncoscopias, TAC, etc.), so considerados pelos doentes, familiares e at muitos mdicos, como exames incuos (semelhantes a um ECG ou a uma simples anlise de sangue), sem mortalidade e com uma morbilidade desprezvel, pelo que no h qualquer razo plausvel (a no ser o mau feitio dos anestesistas), para serem protelados ou no realizados. At porque para um doente oncolgico qualquer exame complementar urgente. Como corolrio, o ambiente hospitalar que rodeia o doente que se sente em contra-relgio com o resto da sua vida e que depende do resultado deste exame especfico para iniciar as teraputicas redentoras, coloca sobre o anestesiologista uma carga emocional por vezes esmagadora. Tudo tem de ser efectuado depressa e sem problemas. Tal como os treinadores de futebol os anestesiologistas no fazem mais que a sua obrigao se tudo corre bem, mas so apelidados de forma pouco abonatria se algo corre mal Estes factos determinam que o anestesiologista que intervm em locais remotos ao bloco operatrio deve estar motivado para esta tarefa e deve ter uma larga experincia na avaliao rpida e correcta dos riscos a que vai submeter o doente quando decide iniciar um procedimento. E quando algo corre mal, no se pode esquecer que a maioria das vezes o nico anestesiologista no local e em vrias centenas de metros em redor. Para complementar a actuao complexa a que os anestesiologistas do IPOLFGEPE esto sujeitos, importa referir que uma parte significativa dos doentes que so submetidos a procedimentos em locais remotos pertence a uma populao peditrica muitas vezes com apenas alguns meses de vida. Dedicamos toda a ateno, por isso mesmo, a todos os nveis de segurana que permitam confiana na nossa interveno em locais remotos ao bloco operatrio: monitorizao adequada, espaos para a recuperao e vigilncia dos doentes, protocolos e check-list, ensino a doentes e familiares, enfermagem de apoio e com preparao na actividade anestsica, etc Tal como nas edies anteriores, divulgamos na edio de 2012 os procedimentos que consensualmente adoptamos nesta rea e fizemos uma reviso aprofundada dos textos e de algumas tabelas. Igualmente, as especificidades
Introduo
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da populao peditrica e dos exames complementares e teraputicas neste grupo etrio justificam, em nossa opinio, uma abordagem especfica que d especial nfase realidade da pediatria oncolgica. Acreditamos que a forma como encaramos esta problemtica possa interessar a todos os que se socorrem deste manual, pela similitude das situaes com qualquer outro hospital.
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Introduo
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1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Contedo Consideraes Gerais Sedao em Adultos para Procedimentos Endoscpicos Anestesia Geral em Adultos para Procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rgida
Consideraes Gerais
Actualmente com a implementao crescente de medidas de segurana que balizam de uma forma que se pretende eficaz a actividade do Anestesiologista, verifica-se que a Anestesia Fora do Bloco Operatrio, s dever ser realizada se diversas premissas forem asseguradas: 1. Existncia de infra-estruturas que garantam eficcia na realizao dos procedimentos e elevados padres de segurana do doente e profissionais de sade. 2. Preparao adequada dos anestesiologistas para as especificidades deste tipo de anestesias. 3. Organizao dos servios de modo a responder com eficcia a situaes de urgncia e/ou emergncia. Os procedimentos que actualmente se realizam longe dos blocos operatrios centrais so cada vez mais complexos e demorados. Alguns exemplos: anestesia para cirurgia do ambulatrio, anestesia para procedimentos gastrenterolgicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de interveno, rdio ou braquiterapia, teraputica electroconvulsiva, intervenes no laboratrio de hemodinmica, neurorradiologia, TAC e RMN. As infra-estruturas mnimas necessrias realizao destes procedimentos, devem envolver os seguintes aspectos: espao fsico amplo que permita o livre deambular e o fcil acesso do anestesiologista a qualquer zona do corpo do doente, todo o material necessrio disponvel, arrumado e de fcil acesso, material e condies de monitorizao mnimas e unidades de recobro devidamente equipadas onde seja possvel a recuperao do doente at poder ser transferido para o servio de origem ou ter alta do hospital. A American Society of Anesthesiologists (ASA), por exemplo, define um protocolo para as condies mnimas necessrias para salas de anestesia no cirrgica: 1. Fonte de oxignio (se possvel conectada central do hospital), de durao largamente superior durao dos procedimentos, bem como uma fonte secundria de emergncia. 2. Fonte de aspirao eficaz, sempre disponvel em local facilmente visvel e acessvel.
Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta
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3. Sistema de despoluio eficaz para todas as situaes que justifiquem a manipulao de gases anestsicos. 4. Existncia imprescindvel, em cada local, de: Insuflador manual (Ambu) e fonte de O2; Frmacos anestsicos e todo o restante material necessrio interveno do anestesiologista; Monitorizao necessria. Se for conveniente a utilizao de gases anestsicos, imprescindvel a existncia de um carro de anestesia em tudo semelhante aos existentes no bloco operatrio e sujeito ao mesmo esquema de manuteno. 5. Deve estar disponvel um nmero suficiente de tomadas elctricas de parede de modo a responderem em nmero e qualidade s necessidades das salas, com circuitos elctricos isolados. 6. Deve haver material de iluminao de modo a iluminar adequadamente o doente, o carro de anestesia e os monitores. Tambm deve estar disponvel um sistema de iluminao munido de baterias, sempre pronto para entrar em aco se necessrio. 7. Em cada localizao deve haver espao suficiente para acomodar o equipamento, o pessoal tcnico e permitir um rpido acesso ao doente, ao material do carro de anestesia (quando presente) e ao equipamento de monitorizao. 8. imprescindvel a existncia em cada local de um carro de emergncia, dotado de um desfibrilhador, frmacos de emergncia e outro equipamento adequado ressuscitao cardio-pulmonar (Check-list 1). 9. Em cada local necessrio a existncia de enfermeiros de anestesia. Deve haver sempre um sistema de comunicaes fivel que permita rapidamente requisitar assistncia. 10. Em cada localizao, devem estar presentes todos os cdigos e/ou protocolos de emergncia, bem assim como outros cdigos existentes no hospital. 11. Deve estar disponvel tudo o que for necessrio para uma assistncia ps-anestsica eficaz. Tambm deve estar de reserva pessoal tcnico e equipamento apropriado para promover o transporte do doente para uma unidade de cuidados ps-anestsicos. 12. Devem estar disponveis em cada local frmacos, equipamento e protocolos escritos para tratamento da hipertermia maligna quando agentes potencialmente desencadeadores desta patologia forem utilizados. Em todos os locais, a realizao de procedimentos mais ou menos invasivos pressupe o recurso a vrias tcnicas anestsicas que vo desde a sedao consciente at anestesia geral.
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Preparao dos doentes

Antes da realizao de qualquer procedimento que exija a execuo de uma tcnica anestsica, so fornecidos aos doentes documentos que contm todas as explicaes necessrias sobre a(s) tcnica(s) a realizar, bem como as instrues, os benefcios, os riscos, as limitaes e as potenciais complicaes associadas aos procedimentos em causa (Anexo 1). A efectivao de qualquer tcnica sedo-analgsica ou anestsica deve tambm obrigar ao preenchimento do consentimento informado. Antes da realizao da anestesia/sedao, o doente deve ser avaliado. Devido ao nmero extremamente elevado de procedimentos que se realizam diariamente, nos diversos locais que seguidamente descreveremos, no prtico nem se tem revelado de grande utilidade efectuar uma consulta de anestesia personalizada antes de cada acto, uma vez que o nmero de doentes que apresentam patologia que impea a realizao dos procedimentos mnima. Por outro lado, a deslocao ao hospital de doentes que no vivem em locais prximos da instituio e o custo econmico que tal deslocao acarreta para o doente, determinaram que se prescindisse desta consulta. Em alternativa, os doentes devem preencher um questionrio (Anexo 2), logo que chegam ao hospital, antes da realizao da anestesia/sedao. Este questionrio consta de perguntas simples e acessveis que tm por objectivo despistar as patologias mais frequentes, bem como alguns hbitos dos doentes. Ao assinarem este documento, os doentes comprometem-se com a informao que transmitem ao mdico. H sempre um profissional (enfermeiro) disponvel, para esclarecer eventuais dvidas. Antes da realizao da sedao/anestesia, o anestesista consulta o questionrio e esclarece com o doente aspectos menos explcitos de modo a ter uma noo do estado fsico actual do doente e deste modo seleccionar a tcnica anestsica mais adequada. Em alguns casos de morbilidade a exigir maior investigao, o doente enviado Consulta de Anestesia (Anexo 3).
Exames complementares de diagnstico

A realizao de exames complementares de diagnstico para a efectivao de alguns tratamentos, exames e/ou cirurgias, tem-se revelado fonte de inmeras discusses, de que no tem resultado unanimidade de procedimentos. Hoje em dia, do conhecimento geral que a maior parte dos exames complementares (60% a 75% dos exames pr-operatrios pedidos) , do ponto de vista clnico, desnecessria, no interfere no resultado final da interveno, no reduz a morbilidade e no induz alteraes significativas na conduta anestsica, diagnstica ou teraputica. De facto, o que determina as principais alteraes nessa conduta o estado fsico actual do doente, nomeadamente quando nos referimos s sedaes.
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No nosso hospital, esses exames so reduzidos ao mnimo e apenas so efectuados quando existem indcios de que a sua realizao possa trazer reais benefcios para o doente. Neste sentido todos os mdicos que propem estes procedimentos esto sensibilizados para pedirem exames complementares apenas se necessrio. Quando se fala em sedaes, pretende-se que este procedimento seja o menos invasivo, o menos agressivo e com o custo econmico e social menos gravoso para o doente. Por isso, todos os obstculos que no so essenciais para a sua realizao devem ser abolidos, o tempo de estadia no hospital deve ser reduzido ao mnimo e os incmodos para o doente devem ser minimizados. S assim teremos utentes (que muitas vezes no esto doentes ex: rastreio do cancro do clon), aderentes a procedimentos em ambulatrio e disponveis para a realizao de tcnicas sob anestesia/sedao.
Jejum
Qualquer que seja a tcnica anestsica adoptada, o jejum de 6/8 horas para todo o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem-se a gua, as bebidas carbonatadas e os sumos sem polpa, que deglutidos em pequena quantidade podem ser ingeridos at 2 horas antes do exame (recomendaes da Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration, da ASA). Estas indicaes pressupem doentes sem patologia que condicione atrasos no esvaziamento gstrico.
Monitorizao
A monitorizao mnima necessria para a realizao de anestesias fora do Bloco Operatrio, respeita obrigatoriamente as mesmas exigncias que a anestesia no Bloco Operatrio e deve orientar-se pelas normas da ASA, que definem como padro as seguintes monitorizaes: oxigenao (atravs de um analisador de oxignio do gs inspirado em doentes ventilados e de oximetria de pulso), ventilao (atravs do dixido de carbono expirado), circulao (atravs do ECG contnuo, tenso arterial, frequncia cardaca) e temperatura corporal. Em relao s sedaes, os parmetros a monitorizar obrigatoriamente so: tenso arterial e saturao perifrica de O2. Defendemos a utilizao sistemtica do ECG contnuo, embora, em conformidade com as normas da Task Force da ASA, possa ser utilizado apenas quando houver patologia cardaca associada. O registo da monitorizao do estado da ventilao, oxigenao e variveis hemodinmicas deve ser efectuado com uma frequncia determinada pelo tipo e quantidade da medicao administrada, assim como pela durao do procedimento e do estado geral do doente. No mnimo, este registo deve ser efectuado: antes do incio do procedimento aps a administrao de um frmaco sedativo/analgsico
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no fim do procedimento na fase inicial da recuperao; no momento da alta. Se os registos so efectuados automaticamente, os alarmes devem estar configurados para alertarem a equipa mdica das alteraes crticas.
Recuperao
Aps uma sedao/analgesia, os doentes devem ficar em observao at no existir o risco de depresso respiratria. Os sinais vitais e a funo respiratria devem ser monitorizados a intervalos regulares, at ao momento da alta. Os critrios de alta devem ter em conta o risco de depresso do sistema nervoso central e crdio-respiratrio, que deve ser minimizado. Para uma recuperao ps-anestsica que preencha os critrios mnimos de segurana, fundamental as unidades de recobro respeitarem os seguintes princpios gerais: 1. A rea de recuperao deve ter disponvel equipamento de monitorizao e de reanimao. 2. Todos os doentes devem ser monitorizados at os critrios de alta estarem preenchidos. 3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e deve poder contar com a rpida colaborao de um anestesista, em caso de necessidade. 4. O nvel de conscincia e os sinais vitais (incluindo a frequncia e a amplitude respiratrias na ausncia de estmulo) devem ser registados a intervalos regulares. O mdico responsvel deve ser avisado sempre que os sinais vitais ultrapassem os limites previamente definidos para cada paciente.
Guidelines para alta

1. Os doentes devem estar alerta e orientados. As crianas e os doentes mentalmente incapacitados, devem apresentar um estado mental sobreponvel ao anterior. 2. Os sinais vitais devem estar estveis e dentro de limites aceitveis. 3. So necessrias pelo menos duas horas para dar alta a doentes submetidos a teraputica com antagonistas (flumazenil e naloxona), de modo a assegurar a ausncia de risco de re-sedao aps terminar o efeito dos antagonistas. 4. Doentes ambulatrios s devem ter alta na presena de um adulto responsvel que acompanhe o doente at ao domiclio e seja capaz de reportar eventuais complicaes ps-procedimento. 5. Aos doentes ambulatrios devem ser entregues, no momento da alta, instrues por escrito relacionadas com a dieta, medicao, actividades e pos-
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sveis complicaes a vigiar. Deve ser disponibilizado um nmero de telefone para usar em caso de emergncia. No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critrios de alta. No Anexo 5, disponibiliza-se a ficha de sedao utilizada no IPOLFG-EPE. Nesta ficha, tenta-se privilegiar os seguintes aspectos: Ficha nica para o mdico e enfermeiro; Toda a informao disponibilizada na mesma pgina o que facilita a sua consulta; A rea referente ao Recobro tem uma colorao diferente para mais fcil leitura; Incluem-se os critrios de alta e alguns aspectos da informao adicional a fornecer ao utente.
Tcnica Anestsica
As tcnicas anestsicas utilizadas fora do Bloco Operatrio do IPOLFG EPE so essencialmente duas: sedao profunda (para procedimentos endoscpicos em gastrenterologia colonoscopias, CPREs, dilataes esofgicas, ecoendoscopias e enteroscopias e para broncoscopias flexveis pneumologia) e anestesia geral (para procedimentos de braquiterapia e broncoscopias rgidas pneumologia).
Alerta
A no observao dos procedimentos anteriormente descritos pode conduzir a situaes de catstrofe, cujas causas mais comuns, no que se refere s sedaes, so: Seleco inadequada dos doentes; Desconhecimento/imprevidncia em relao s interaces entre frmacos e sua farmacocintica e/ou farmacodinmica; Utilizao excessiva de frmacos na tcnica sedativa; Ausncia de monitorizao antes, durante ou aps o procedimento (alta prematura, frmacos administrados em ambulatrio); Incompetncia na realizao da ressuscitao crdio-pulmonar.
Sedao em adultos para procedimentos endoscpicos (Colonoscopias, CPREs, Dilataes Esofgicas, Ecoendoscopias, Enteroscopias e Broncoscopias Flexveis)
Segundo os critrios da ASA, revistos em 27 de Outubro de 2004, existem quatro nveis que vo da sedao ligeira anestesia geral: Sedao ligeira (ansilise): estado induzido por frmacos durante o qual os doentes podem responder normalmente a ordens verbais. As funes respiratrias e
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cardiovasculares no so afectadas, mas a funo cognitiva e a coordenao podem estar diminudas. Sedao moderada/analgesia (sedao consciente): depresso da conscincia induzida por frmacos, durante a qual o doente responde adequadamente a comandos verbais isolados ou acompanhados de estimulao tctil ligeira. No so necessrias manobras de manuteno da permeabilidade da via area e a funo respiratria mantida, assim como a funo cardiovascular. Sedao profunda/analgesia: depresso da conscincia induzida por frmacos, durante a qual os doentes no podem ser facilmente acordados, mas respondem adequadamente a estimulao repetida ou dolorosa. Pode haver reduo da capacidade de manuteno da funo respiratria adequada, com necessidade de assistncia na manuteno da permeabilidade da via area e da ventilao. Normalmente, a funo cardiovascular est mantida. Anestesia geral: perda de conscincia induzida por frmacos, durante a qual os doentes no esto despertveis, mesmo com estimulao dolorosa. A capacidade de manuteno da funo respiratria independente geralmente reduzida. Os doentes necessitam frequentemente de ajuda na manuteno da permeabilidade da via respiratria e pode ser necessrio o recurso ventilao com presso positiva. A funo cardiovascular pode estar reduzida. Apesar de, nos nveis moderados de sedao, no ser suposto induzir-se um grau de profundidade que implique a incapacidade do doente manter a integridade da sua funo respiratria, deve ter-se bem presente a noo que os cuidados anestsicos monitorizados no asseguram, s por si, a avaliao contnua e o controlo da profundidade da sedao. Assim, indispensvel a presena de um anestesiologista na vigilncia e monitorizao destes doentes, de modo a intervir com eficcia quando solicitado, assegurando ao doente os cuidados necessrios manuteno integral de todas as suas funes vitais.
Escala de Sedao de Wilson

Score 1 2 3 4 5 Descrio Totalmente acordado e orientado Sonolento Olhos fechados mas agindo sob comando Olhos fechados mas agindo sob estimulao fsica Olhos fechados mas no reagindo a estmulos fsicos
Objectivos de uma sedao:

Alvio da ansiedade Minimizar o desconforto fsico e/ou dor
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Controlar o comportamento, sobretudo os movimentos e promover a cooperao do doente; Induzir amnsia; Garantir a segurana do doente.
Indicaes:
Os procedimentos a efectuar sob sedao devem ser simples, pouco dolorosos e de curta durao.
Contra-indicaes:
Doentes crticos; Recm-nascidos; Anomalias do aparelho respiratrio superior que possam causar obstruo; Alteraes do centro respiratrio; Doena cardaca grave; Doentes com sensibilidade reduzida reteno de CO2; Disfuno heptica ou renal graves; Aumento da presso intracraniana; Obesidade mrbida e outras formas graves de obesidade; Doentes com patologia neurolgica que aumente o risco de aspirao do contedo gstrico. A sedao profunda uma tcnica anestsica em que se pretende que os doentes se mantenham imveis durante a realizao dos exames, inconscientes embora despertveis e com os reflexos de defesa mantidos, o que permite a manuteno de uma respirao eficaz pelos seus prprios meios. Para alm disto, a sedao profunda induz amnsia em relao ao perodo em que os doentes foram sedados, permite que haja algum relaxamento muscular e atenuao da resposta do sistema nervoso simptico. O frmaco que habitualmente utilizamos o propofol. um anestsico com um rpido incio de aco (produz perda de conscincia em cerca de 30 segundos) e um curto tempo de recuperao. Permite manter um nvel de sedao facilmente titulvel, desde que manipulado por mdicos experientes. Pode ser administrado em bolus ou perfuso ev contnua, de acordo com a preferncia do anestesiologista e com as caractersticas dos exames a realizar. As suas principais vantagens em relao a outros frmacos so: Tempos de recuperao mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos independentemente da durao da sedao); Colaborao do doente na transferncia da mesa do exame para o seu leito;
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Reincio mais rpido da ingesto de alimentos bem como da actividade normal do doente. A utilizao de propofol em sedaes s deve ser efectuada por anestesiologistas experientes, uma vez que a sua margem teraputica relativamente estreita, com risco elevado de produzir depresso respiratria e instabilidade cardiovascular. O anestesiologista deve conhecer profundamente a tcnica endoscpica a que o doente vai ser submetido e manter boa comunicao com o mdico que vai executar o exame.
Em Gastrenterologia
Nesta especialidade, a sedao profunda realizada para os seguintes exames, por ordem decrescente de frequncia: colonoscopias, dilataes esofgicas, CPREs (colangiopancreatografia retrgrada endoscpica), ecoendoscopias, endoscopias altas e enteroscopias. Habitualmente, nas dilataes esofgicas, CPREs e enteroscopias, administramos propofol em perfuso contnua, atendendo s caractersticas destes exames (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incmodo permanente para o doente). J nas colonoscopias, endoscopias altas e ecoendoscopias, a durao dos exames menor e os momentos dolorosos em que preciso aprofundar a sedao so sbitos, curtos e relativamente imprevisveis. Assim, prefervel administrar pequenas doses fraccionadas, apenas quando o incmodo/dor do exame o justificar. Quer com uma ou outra destas tcnicas, os doentes tm amnsia completa durante todo o exame, acordando logo aps o fim do procedimento, bem dispostos e sem dor residual. Na nossa experincia, a administrao de outros frmacos, nomeadamente opiides endovenosos, desnecessria e at contraproducente, devido potenciao do risco de depresso respiratria aps a finalizao do exame. Nota: nas enteroscopias por via alta (exames de durao em mdia de 1h 30min), tem-se associado anti-histamnicos (habitualmente Cloridrato de Prometazina, 12,5-25 mg ev/im), antes do incio do exame, com o propsito de reduzir a sialorreia associada estimulao contnua da orofaringe. H uma ntida reduo da necessidade de aspirao de secrees durante o exame, associado a um aumento da sedao do doente no final do exame. Tambm o uso indiscriminado de oxignio por sonda nasal parece-nos excessivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oximetria, nos apercebamos da repercusso respiratria de uma profundidade anestsica excessiva e por haver risco de desenvolvimento de hipercpnia acentuada.
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Em Pneumologia
Na Pneumologia utilizamos tcnicas de sedao para a realizao de broncoscopias com broncoscpios flexveis. Para a efectivao destes exames, o apoio anestsico realizado atravs da induo de sedaes com um grau de profundidade mais ou menos varivel de acordo com as necessidades definidas previamente. Assim, se o objectivo colher secrees e/ou avaliar a reactividade da rvore traqueo-brnquica, necessrio mantermos a sedao num grau superficial, ao contrrio do que acontece, por exemplo, quando o objectivo do exame a realizao de punes aspirativas e/ou bipsias. O frmaco empregue continua a ser o propofol administrado em pequenas doses endovenosas e fraccionadas de acordo com as necessidades do doente. Como medicao suplementar administrado simultaneamente um anestsico local na rvore traqueo-brnquica, atravs do broncoscpio e corticosterides endovenosos de aco curta e longa (hidrocortisona e metilprednisolona), com a finalidade de reduzir a reactividade traqueo-brnquica e consequentemente reduzir o edema das mucosas ps-exame. Tambm durante a realizao desta tcnica, administramos oxignio (cerca de 2 a 3 l/min), atendendo a que muitos doentes apresentam patologia pulmonar importante e tambm porque fundamental manter uma reserva funcional respiratria adequada, uma vez que em alguns momentos destes exames natural alguma hipoxemia, consequncia da partilha mtua da rvore traqueo-brnquica pelos gases respiratrios e pelo broncoscpio. Tal como em gastrenterologia, no administramos qualquer outro frmaco sedativo e/ou opiide juntamente com o propofol.Assim, obtemos uma recuperao rpida do estado de conscincia do doente no final do exame e uma alta precoce (cerca de 1 hora aps finalizar a broncoscopia).
Consideraes finais
Os doentes sob sedao podem perder os reflexos protectores e ficarem susceptveis a efeitos adversos, como hipoventilao, apneia, obstruo das vias respiratrias, aspirao e alteraes cardiovasculares. Em consequncia de os graus de sedao se sucederem de um modo progressivo e contnuo (consoante os medicamentos administrados, via de administrao, dosagem e diferente sensibilidade dos doentes), s um anestesiologista (que tem experincia nas modalidades sedo-analgsicas), est habilitado a executar estas tcnicas.
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Tabela 1
PROTOCOLO PARA SEDAO EV Frmaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL
Induo: Manuteno:
1-1,5 mg/kg ev, em dose nica. 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfuso contnua ou 20 - 50 mg ev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.
A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MDICOS ANESTESIOLOGISTAS!
Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rgida Em Braquiterapia

No IPOLFG-EPE, os anestesistas efectuam tcnicas de anestesia geral para dois tipos de procedimentos: introduo de aplicadores para csio intra-vaginal ou intra-uterino (tratamento nico ou complementar de carcinomas do colo do tero e do endomtrio), ou aplicao de simuladores para administrao de irdio (tratamento nico ou complementar de carcinomas da pele ou das mucosas da cavidade oral). A anestesia geral a que estes doentes so submetidos geralmente de curta ou mdia durao, pelo que se utilizam essencialmente frmacos de semi-vida curta ou mdia. So geralmente procedimentos pouco dolorosos pelo que a analgesia intra e ps-operatria no obriga administrao agressiva de frmacos opiides. A anestesia geral em locais remotos, implica alguns aspectos particulares: a. Os doentes tm que ser submetidos a uma consulta e/ou a um questionrio pr-operatrio, que permita despistar patologia associada importante, a qual dever ser avaliada e eventualmente bem compensada antes do procedimento. b. O doente deve trazer para o hospital a sua medicao habitual, e deve, sempre que possvel, cumprir as mesmas regras que so utilizadas em procedimentos cirrgicos. c. Durante a realizao da anestesia geral, o anestesista deve ter sempre presente que os frmacos a administrar devem permitir uma recuperao rpida do estado de conscincia, no acompanhada de dor e idealmente sem nuseas e vmitos. d. No ps-operatrio, o doente deve ser monitorizado e acompanhado por um enfermeiro experiente.
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e. A sala de cuidados ps-anestsicos deve ter meios de comunicao que permitam rapidamente contactar os mdicos de urgncia. f. O doente deve retomar a sua vida o mais normal possvel logo que seja exequvel, reiniciando a sua medicao habitual.
Em Pneumologia
A anestesia geral para broncoscopias rgidas, rege-se pelos mesmos pressupostos que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta no entanto particularidades que merecem alguns comentrios: a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam frequentemente morbilidade associada, sendo geralmente idosos, com mau estado de nutrio, provas funcionais respiratrias alteradas e geralmente condicionadas pela doena primitiva (tumores do pulmo ou metastizao pulmonar), com hbitos tabgicos que na maior parte dos casos esto associados a essas patologias. b. A manuteno das vias respiratrias nestes doentes efectuada por um broncoscpio rgido, colocado por um pneumologista, aps uma induo anestsica profunda, acompanhada de relaxamento muscular, e uma oxigenao prvia eficaz, uma vez que a colocao do broncoscpio rgido muitas vezes demorada e traumatizante. c. A ventilao deste doentes realizada com o apoio de um ventilador de alta frequncia. d. A manuteno da anestesia sempre endovenosa, usando preferencialmente frmacos de semi-vida curta, uma vez que a durao do exame relativamente imprevisvel. Assim, habitualmente utilizamos em perfuso endovenosa, os seguintes frmacos: propofol e remifentanil. Para o relaxamento muscular, administramos um relaxante de semi-vida mdia, o que geralmente obriga reverso do relaxamento muscular no fim da interveno. fundamental a manuteno do doente imvel e bem relaxado, uma vez que a superficializao da anestesia geral com subsequente mobilizao da cabea e pescoo, pode originar laceraes da rvore traqueobrnquica. e. A recuperao do estado de conscincia e do relaxamento muscular deve ser rpida, para o doente poder realizar eficazmente os seus movimentos respiratrios, que nos primeiros momentos se apresentam de difcil execuo. tambm fundamental que consiga controlar o reflexo da tosse. Perante doentes com patologia cardio-respiratria grave, essencial uma reverso rpida e eficaz do bloqueio neuromuscular, pelo que o sugamadex tem aqui um campo de actuao priveligiado. f. Estes procedimentos so habitualmente pouco dolorosos, pelo que a analgesia do ps-operatrio no necessita de ser muito reforada.
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Tabela 2
PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO
BRAQUITERAPIA Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal) Frmacos utilizados preferencialmente:
Induo:
FENTANIL 0,05-0,1 mg, em dose nica ev (alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfuso ev, lenta) PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev ATRACRIO 0,4-0,5 mg/kg, em dose nica ev/ROCURNIO/VECURNIO
Manuteno:
SEVOFLURANO (com ou sem administrao conjunta de N2O), por via inalatria em doses de 1-3% FENTANIL 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidades analgsicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min, em perfuso ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordo com a bradicrdia e/ou hipotenso arterial) ATRACRIO 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as necessidades do doente/ROCURNIO/VECURNIO
Outros procedimentos que no necessitam de intubao endotraqueal Frmacos utilizados preferencialmente:
Induo:
FENTANIL 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL 0,5-1 mg, em dose nica ev PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev
Manuteno:
SEVOFLURANO (com ou sem administrao conjunta de N2O), por via inalatria em doses de 1-3% FENTANIL 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL 0,5-1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidades do doente
PNEUMOLOGIA BRONCOSCOPIA RGIDA Frmacos utilizados preferencialmente:
Induo:
REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg, em perfuso ev, lenta PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev ATRACRIO 0,4-0,5 mg/kg, em dose nica ev/ROCURNIO/VECURNIO
Manuteno:
REMIFENTANIL 0,1-1 mcg/kg/min, em perfuso ev, consoante as necessidades do doente PROPOFOL 6-12 mg/kg/h, em perfuso ev, consoante as necessidades do doente ATRACRIO 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as necessidades do doente/ROCURNIO/VECURNIO
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Check-list 1
EQUIPAMENTO DE EMERGNCIA PARA SEDAO E ANALGESIA
Equipamento de emergncia apropriado deve estar disponvel, sempre que frmacos para sedao ou analgesia, potencialmente causadores de depresso respiratria, forem administrados. A tabela seguinte deve ser usada como uma orientao, dependendo das circunstncias individuais.
Equipamento para o acesso endovenoso

Luvas Garrote Toalhetes de lcool Compressas esterilizadas Cateteres endovenosos Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianas) Soros Torneiras de trs vias Agulhas de vrios calibres Seringas de vrias dimenses Adesivo
Equipamento bsico para manipulao das vias respiratrias

Fonte de oxignio com sistema de medio do fluxo Fonte de aspirao Sondas de aspirao Mscaras faciais Insuflador manual (Ambu) Tubos de Guedel Lubrificante Equipamento especfico para manipulao da via area Cabos de laringoscpio Lminas de laringoscpio de vrias dimenses Tubos endotraqueais: Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0 Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0 Condutores
Frmacos (antagonistas e outros) Naloxona

Flumazenil Frmacos de emergncia Adrenalina Efedrina Atropina Lidocana Amiodarona Nifedipina / Esmolol Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianas) Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona Diazepam ou midazolam
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Anexo 1 INSTRUES A FORNECER AO DOENTE ANTES DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTSICO SE VAI FAZER UM EXAME COM SEDAO...
Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor ou complicaes graves. No entanto, a sua realizao , por vezes, muito incmoda. Por isso, vai efectu-lo sob sedao, pelo que vai estar adormecido(a), no ficando com qualquer recordao das diversas fases do exame. Uma sedao, no uma anestesia geral! Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (to profundamente que no vai acordar durante o exame), por aco de um calmante (tipo Valium), que administrado pela veia. A grande vantagem, a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a que o exame decorra sem sobressaltos. Apesar do aparato a que vai assistir (o exame realizado numa sala com vrios aparelhos), e moni torizao a que vai ser submetido (vai-se medir a tenso arterial repetidamente, vamos ver conti nuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxignio do seu sangue), nenhuma destas etapas dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige sim, apenas, alguma colaborao da sua parte. Alguns conselhos teis: 1. Tem de estar em jejum durante 6 horas, no podendo nem sequer beber gua. excepo, a medicao prescrita pelo gastrenterologista; 2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium, Lorenin, Lexotan, Xanax, Halcion, ou outro), po de to mar um co mprimido logo de manh cedo, com a menor quantidade possvel de gua! Todos os medicamentos que toma por outras razes, deve continuar a tom-los. No suspenda a sua medicao habitual! 3. Se da sua medicao habitual fazem parte medicamentos que actuam alterando a coagulao do sangue (ex: Aspirina, Cartia, Tyklid, Varfine ou outros), deve contactar com antecedncia o seu mdico uma vez que poder ter que suspend-los (ou substitu-los), alguns dias antes do exame; 4. E no se esquea de trazer consigo os ltimos exames efectuados bem assim como o nome dos medicamentos que est a tomar! 5. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois de terminado o exame (cerca de 60 minutos); 6. Logo aps o exame, vai ficar numa Sala de Recuperao durante cerca de 20 minutos. o tempo necessrio e suficiente para acordar completamente; 7. Apesar de se sentir bem, no deve conduzir automveis nem andar sozinho(a) na rua nas primeiras 5 ou 6 horas aps o exame, uma vez que os seus reflexos podem estar ligeiramente diminudos. Pode no entanto fazer a sua vida normal em casa, incluindo comer o que quiser, excepto se lhe for dada indicao contrria. Este exame fcil de suportar e quase nunca origina complicaes, pelo que deve encar-lo com confiana e o mais calmamente possvel.
Acima de tudo, no pare de viver porque vai fazer uma endoscopia!
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Anexo 2 QUESTIONRIO PR-SEDAO

SERVIO DE ANESTESIOLOGIA
Idade: Peso:
Sexo: M Altura:
VINHETA
Este questionrio pretende conhecer alguns factos da sua histria clnica, a fim de permitir a mxima segurana e eficincia no seu tratamento. As suas respostas so confidenciais. Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se no souber responder, assinale o quadrado ? ).
S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 01. J teve problemas com alguma anestesia? 02. Algum familiar seu teve problemas anestsicos? 03. Tem expectorao quando tosse? 04. Est ou esteve constipado nas ltimas 3 semanas? 05. Tem ou teve asma, bronquite ou outra doena dos pulmes? 06. Tem ou teve a tenso alta? 07. Tem ou teve alguma doena do corao: enfarte do miocrdio, angina de peito? 08. Tem as pernas inchadas habitualmente? 09. Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)? 10. Tem palpitaes ou arritmia? 11. Tem pacemaker ou desfibrilhador? 12. Tem ou teve hepatite? 13. Tem ou teve hrnia do hiato, gastrite, lcera gstrica ou duodenal? 14. Tem ou teve alguma doena dos msculos, dos ossos ou das articulaes? 15. Teve algum AVC (trombose)? 16. Tem ou teve convulses ou desmaios? 17. Tem diabetes? 18. Tem ou teve alguma doena nervosa, depresso ou ansiedade? 19. Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)? 20. Est grvida?
ALERGIAS CHECKLIST
I I I I
MEDICAMENTOS HABITUAIS
JEJUM PRTESES DENTRIAS LENTES DE CONTACTO ACOMPANHANTE
Data:
Assinatura:
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Anexo 3 DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA

1. Avaliao das vias respiratrias: Histria Histria de ressonar ou apneia do sono Artrite reumatide severa com envolvimento da coluna cervical Problemas prvios com anestesia e sedao ou intubao 2. Avaliao das vias respiratrias: Exame fsico Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoo e as estruturas da face Caractersticas faciais dismrficas (ex: trissomia 21, sndrome de Pierre Robin) Pescoo curto, extenso limitada do pescoo, tumores cervicais, traumatismo ou imobilizao da coluna cervical, desvio da traqueia, distncia hioido-mentoniana inferior a 3 cm, no adulto Trismus, m abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura instvel da mandbula. 3. Risco de aspirao Histria de refluxo gastroesofgico frequente com ou sem hrnia do hiato Gastroparsia em doentes diabticos Intoxicao Diminuio dos reflexos das vias respiratrias, incluindo a tosse Vmitos recentes ou nuseas recorrentes Ingesto de lquidos (excepto lquidos claros) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame, se idade superior a 6 meses Ingesto de leite, leite adaptado ou leite materno no perodo de 4 horas antes do exame, se idade inferior a 6 meses Ocluso intestinal 4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos) b. Intoxicao c. Delrio d. Psicose e. Incapacidade para colaborar A avaliao pr-sedao deve identificar crianas com risco aumentado de complicaes.
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Anexo 4 CRITRIOS DE ALTA (exemplo)

CRITRIOS DE RECOBRO FASE I
Avaliao Categoria Saturao perifrica de O2 Respirao Actividade motora Estado de conscincia Estado hemodinmico < 85% 85% - 95% > 95% Sem respirao espontnea Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 Eupneico No sustm a cabea, no move os membros No sustm a cabea, move os membros Sustm a cabea e move os membros No responde a estmulos auditivos Responde a perguntas simples Desperto e orientado Critrios Pontuao 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 15
MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 MAP e FC semelhante Consulta Dor intolervel Dor intensa Dor ligeira Sem dor Nuseas e vmitos Nauseado Sem nuseas ou vmitos
Dor
Nuseas/ /Vmitos Totais
Critrios de Alta para a Fase II
Mnimo: 9 pontos Nenhuma pontuao de 0 (exceptuam-se os casos de 0 na actividade motora, quando se realizaram anestesias loco-regionais)
CRITRIOS DE RECOBRO FASE II

CRITRIOS Alerta, orientado ou idntico ao pr-procedimento Ambulatrio ou idntico ao pr-procedimento Ausncia de esforo respiratrio (Sat O2 >94% ou idntico ao pr-procedimento) Sinais vitais estveis (pontuao 2 no estado hemodinmico dos critrios Fase I) Capaz de ingerir lquidos per os Estado cognitivo idntico ao pr-procedimento Sem nuseas/vmitos/vertigens ou tonturas Sinais circulatrios satisfatrios nas extremidades operadas Sem hemorragias ou drenagens significativas Sem dor (pontuao 2/3 na dor dos critrios Fase I) Alta mdica do procedimento Instrues de alta dadas e explicadas Compreenso das instrues de alta verbalizada pelo doente Catter ev perifrico desnecessrio e retirado Acompanhante apto a receber o doente Prxima consulta agendada SIM NO ND
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Anexo 5 FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA Diagnstico: Interveno:

EDA DILATAO ESOFGICA CPRE ENTEROSCOPIA COLONOSCOPIA BRONCOFIBROSCOPIA ECOENDOSCOPIA INTRODUO DE CVC NEFROSTOMIA
PATOLOGIA ASSOCIADA:
TRAQUEOSTOMIA OBS. CANAL ANAL OBS. GINECOLGICA BIOPSIAS PUNO ASPIRATIVA COLOCAO DE PRTESE POLIPECTOMIA
VINHETA
Sexo: Idade: ASA
M
I A II I
F Peso:
III P IV U V
MEDICAO HABITUAL:
SEDAO PROFUNDA (Inconsciente) SEDAO MODERADA (Consciente) SEDAO LIGEIRA (Ansilise) CUIDADOS ANESTSICOS MONITORIZADOS
PROCEDIMENTO FRMACOS E FLUDOS

INCIO
DURAO
FIM
UCPA
CHEGADA
DURAO
ALTA
TA FC Sat O2
TA FC Sat O2 OUTROS
SAT 02 RESPIRAO
FRMACOS ANESTSICOS PROPOFOL MIDAZOLAM REMIFENTANIL COMPLICAES HTA Hipotenso Taquicardia Bradicardia OBSERVAES
PONTUAO
ACTIVIDADE MOTORA CONSCINCIA HEMODINMICA DOR NUSEAS E VMITOS
Arritmia Laringospasmo Broncospasmo Vmitos
Depresso respiratria Hipoxemia
TOTAIS
SAT O2
0 1 2 <85% 85% - 95% >95% SEM RESPIRAO ESPONTNIA DISPNEIA; F.R. <10 OU >20 EUPNEICO NO SUSTEM A CABEA N/MOVE OS MEMBROS NO SUSTEM A CABEA MOVE OS MEMBROS SUSTEM A CABEA E MOVE OS MEMBROS
HEMOCONSCIEN- ACTIVIDADE RESPIRAO DINMICA CIA MOTORA
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0
PONTUAO FINAL ALTA SE PONTUAO 14 (NENHUM PARMETRO <2)
DATA
NO RESPONDE A ESTIMULOS AUDITIVOS RESPONDE A PERGUNTA SIMPLES DESPERTO E ORIENTADO
MAP > 40mmHg MAP DA CONSULTA, FC <40 OU >150
HORA DOMICLIO HOSPITAL SERVIO:

8-10 4-7 1-3 0
MAP E FC ONSULTA DOR INTOLERAVEL DOR INTENSA DOR LIGEIRA SEM DOR NUSEAS E VMITOS NAUSEADO
MAP > 20mmHg MAP DA CONSULTA
DOR
1 2 3
ANESTESISTA
NUSEAS VMITOS
FOLHETO INFORMATIVO RECEITAS E/OU MEDICAMENTOS INSTRUES SOBRE SEGUIMENTO
OUTROS MDICOS ENFERMEIRO SALA ENFERMEIRO RECOBRO
0 1 2 15
SEM NUSEAS NEM VMITOS
TOTAL
33
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2. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao peditrica

Contedo Consideraes Gerais Prtica Clnica Actuao no Servio de Radioterapia Actuao no Hospital de Dia de Pediatria Actuao no Servio de Radiologia para a realizao de TAC
Consideraes Gerais
A abordagem global dos critrios para o apoio anestsico fora do Bloco Operatrio (BO) na populao peditrica do IPOLFG-EPE reveste-se para ns da maior importncia pelo facto de uma grande percentagem da nossa Anestesia Peditrica ocorrer fora do BO, traduzindo-se numa mais valia na qualidade dos cuidados prestados aos doentes e constituindo um enorme desafio para os anestesistas que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para, principalmente, trs reas de localizao remota: Servio de Radiologia, para a realizao de exames complementares de diagnstico imagiolgicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC) e Ressonncia Magntica Nuclear (RMN); Servio de Pediatria, para a realizao de medulogramas e biopsias osteomedulares e outros exames complementares de diagnstico ou teraputicos (citologia, puno lombar), realizadas habitualmente em ambiente de Hospital de Dia; Servio de Radioterapia, para realizao de tratamentos de radioterapia. A populao peditrica do Instituto constituda por crianas que o Servio de Pediatria recebe at aos catorze anos de idade, sendo que algumas delas vo pela primeira vez a um hospital e que outras, em regime de internamento ou no, j anteriormente foram alvo de exames mdicos ou actos teraputicos (realizados dentro ou fora do IPOLFG-EPE). Deste modo, as anestesias efectuadas para a execuo de exames complementares de diagnstico ou para fins teraputicos so praticadas quer em doentes internados, quer em doentes em regime ambulatrio. Devido diversidade de situaes encontradas neste hospital, confrontamonos frequentemente com reaces diferentes, que exigem do anestesiologista comportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duas premissas, que consideramos fundamentais: as crianas no so adultos em miniatura, apresentando todos os escales etrios especificidades prprias de cada um; O nosso universo de doentes especial, pois a patologia exclusivamente oncolgica.
Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao peditrica
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As caractersticas particulares destes grupos etrios, associados patologia oncolgica, condicionam a conduta anestsica, principalmente no contacto mdico/doente, que alargado aos pais da criana. Pensamos que a presena e acompanhamento por parte dos pais fundamental, devido a estes factores condicionantes. Muito importante e a no esquecer, que a boa impresso deixada junto dos doentes e familiares pode ajudar a suavizar a angstia provocada pela necessidade de re-hospitalizaes (frequentemente obrigatrias, nesta instituio hospitalar). Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar uma equipa multidisciplinar que assistiria as crianas (mdicos assistentes, enfermeiras, educadores de infncia, psicloga), pois s assim poderia executar com satisfao profissional a sua tarefa, esforando-se por ser capaz de passar de um mundo constitudo por adultos para um universo infantil. H absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias, ansiedades, medos e culpas. As crianas no estabelecem praticamente diferena entre uma grande operao e uma pequena cirurgia. Muitas vezes no o tipo de interveno que as afecta, mas os fantasmas suscitados por elas. Enquanto os adultos fazem, em princpio, uma avaliao objectiva, as crianas no dissociam gradaes: so mais subjectivas, irracionais e emocionais, sendo, por natureza, afectivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade de sentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que as tenses se tenham dissipado. Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encoraj-las a expressarem os seus medos e incertezas. A confiana conseguida dos familiares vai reflectir-se de uma forma muito positiva no esprito das crianas, capazes como so de pressentir a adversidade das situaes a que foram conduzidas. Mas, para cativar a confiana das crianas, deve o anestesiologista, com a devida antecedncia, contact-las conjuntamente com os pais, para os esclarecer de uma maneira simples e destituda de preciosismos tcnicos, acerca da forma como vai intervir nos acontecimentos subsequentes. Como j foi referido, cada grupo etrio apresenta caractersticas particulares exigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de sade) uma abordagem diferente:
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At ao primeiro ano de idade cativam-se as crianas atravs dos pais, acalmando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos; O grupo de 1 at aos 4 anos , seguramente, o que oferece mais dificuldades. No entanto, no devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo com elas e os pais um contacto mais prximo, com o intuito de lhes ganhar a confiana; Entre os 4 e 6 anos as crianas j so mais receptivas ao dilogo e so acessveis a raciocnios em termos simples. Com pensamento abstracto ainda pouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou concreto. Sempre que prestamos esclarecimentos a estas crianas devemos ter o cuidado de confirmar a sua exacta compreenso; Aos 6 anos a criana j mais independente dos pais e mais acessvel confiana; A partir da adolescncia tm medo de perder o controlo durante o perodo que antecede a induo da anestesia, e, tal como a populao adulta, j receiam o insucesso da operao, o acordar durante a interveno e a morte. O nvel scio-econmico e cultural, as atitudes e a experincia dos pais influenciam de forma marcada a reaco das crianas. So particularmente difceis as que tiveram experincias anteriores penosas, as de mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as precoces. Na preparao psicolgica das crianas, os adultos devem atender ao seu poder de compreenso e trat-las com carinho e lealdade. importante ainda referir que, na nossa opinio, o facto das crianas serem tratadas numa Instituio Hospitalar mista, onde existem maioritariamente doentes adultos, exige, aos profissionais de sade, uma preparao para lidar de forma particular com a populao peditrica, porque o fazem em alternncia com a adulta. Mesmo dentro da prpria pediatria, devero estar sempre presentes as diferenas resultantes do escalo etrio. Reforamos mais uma vez que a presena dos pais fundamental no acompanhamento das crianas doentes, mas enfatizamos tambm as implicaes que este facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.
Prtica Clnica
O objectivo principal do anestesiologista nos trs locais acima mencionados, trabalhar em segurana, providenciando as melhores condies possveis para a realizao do exame a que o doente peditrico vai ser submetido.
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As condies fsicas e as condies anestsicas de segurana mnimas so as mesmas que se reconhecem para a populao adulta, pelo que, tambm aqui, no dever haver qualquer concesso a fazer.
Avaliao Pr-Anestsica e Preparao do Doente

Avaliao Pr-Anestsica Tanto no Servio de Radiologia (para a realizao de TAC/RMN) como no Hospital de Dia do Servio de Pediatria (para procedimentos invasivos diagnsticos ou teraputicos), as crianas so avaliadas no momento em que vo ser anestesiadas, no tendo sido observadas electivamente na consulta de anestesia como acontece para as intervenes cirrgicas programadas que decorrem no Bloco Operatrio. As crianas so propostas e marcadas pelo mdico assistente, que lhes pede os exames complementares de diagnstico rotineiros (hemograma, bioqumica e Rx Trax). Quando necessrio, so tambm pedidos outros exames para averiguao de situaes especficas. O contacto com o anestesista efectuado por norma antes da anestesia, que, ao conferir a histria clnica e os exames, estabelece pela primeira vez contacto com a criana e os pais. No Servio de Radioterapia, ao contrrio das anteriores, as crianas que vo ser submetidas a tratamento so avaliadas na consulta de anestesia antes da primeira sesso em que, j sob anestesia, efectuado o planeamento de todo o tratamento de radioterapia. H sempre necessidade de confirmar as condies anestsicas para tratamentos repetidos. Estes doentes so submetidos a anestesias dirias durante perodos alargados de tempo (4, 5 ou 6 semanas), tendo j, frequentemente, passado por outras intervenes anestsicas mesmo antes das sesses de radioterapia, na fase de diagnstico da doena, para realizao de exames invasivos, como medulogramas ou biopsias osteomedulares de estadiamento, que voltam a ser repetidos durante o tratamento de quimioterapia. Posteriormente, so ento submetidos, igualmente sob anestesia geral, aos tratamentos de Radioterapia, em sesses dirias de nmero varivel, com necessidade absoluta de imobilidade e de permanncia da criana sozinha na sala de tratamento, implicando a sua colaborao - o que extremamente difcil quando so muito pequenas ou exibem outras limitaes.
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Existem tratamentos de Radioterapia ao nvel do sistema nervoso central que necessitam da utilizao de uma mscara referenciadora (na qual so marcados alguns pontos sinalizadores dos locais a irradiar) exclusiva de cada doente e preparada durante o planeamento teraputico, envolvendo toda a face e fixando a cabea a um suporte existente sobre a mesa, muito mal tolerada pelos pequenos doentes e da mais uma necessidade para o recurso anestesia. Tanto a classificao ASA como o estado fsico destes doentes, , obviamente, muito varivel e devero ser levados em considerao nas opes tcnicas a adoptar.
Preparao
A programao dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do Servio de Pediatria, obedece a parmetros que excluem o anestesista, sendo em cima do acontecimento que ele conhece os doentes. Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesista poder confiar na preparao realizada pelo mdico assistente, a quem cabe, para alm da marcao da data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre o tempo obrigatrio de jejum. Existem, por isso mesmo, normas de actuao que incluem a obrigatoriedade do pediatra consultar previamente o anestesista sempre que surjam dvidas em relao ao procedimento anestsico, para que, em conjunto e atempadamente, possam decidir qual a atitude mais correcta a adoptar nessas circunstncias. Referimos ainda neste clima de colaborao a importncia do despiste das infeces respiratrias agudas. So situaes conhecidas de todos os anestesistas que trabalham com a populao infantil, pela sua frequncia bastante superior em relao idade adulta. Muitas vezes necessrio equacionar o risco versus benefcio de efectuar a anestesia. Em muitos hospitais a preferncia, neste tipo de procedimentos invasivos, recai sobre a anestesia local complementada com eventual sedao. No IPOL, tendo como justificao a necessidade frequente de repetio de exames e a dificuldade que isso representa para a sistemtica colaborao das crianas, prefere-se a anestesia geral. Quando h razes para a utilizao de anestesia local, ela efectuada pelos pediatras sem a presena do anestesista (caso de algumas punes lombares) recorrendo ainda a uma sedao complementar com midazolam rectal.
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Recuperao
Os cuidados ps-anestsicos so assegurados em cada um dos locais onde actuamos com as condies prprias que cada um consegue oferecer, e nas quais o anestesista assegura, auxiliado por um enfermeiro, a melhor vigilncia possivel at permitir o regresso dos doentes a casa (se forem ambulatrios) ou ao Servio de Pediatria (se estiverem internados).
Tcnica Anestsica
A Anestesia em locais remotos apresenta dificuldades que resultam directamente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e apropriado local para a fazer: o Bloco Operatrio. De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razes bem claras: o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatrio; o espao ser por vezes insuficiente; o pessoal no estar to familiarizado com os procedimentos anestsicos. Existem vrias tcnicas anestsicas possveis, mas a escolha depende da preferncia do anestesista que a pratica e obviamente do procedimento efectuado. A prioridade sempre a segurana do doente, com a prestao dos melhores cuidados possveis. Tambm importante a experincia adquirida, pois o anestesista ao sentir-se familiarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho. Este facto particularmente verdade na clnica hemato-oncolgica, ou na radioterapia oncolgica, onde as crianas repetem muitas vezes o procedimento sob anestesia (caso concreto das leucemias, nas quais medulogramas e punes lombares so repetidos durante dois anos e seguidos de radioterapia). Quando a estrutura do Servio o permite, h vantagens em que o grupo de anestesistas que colabora com o Servio de Pediatria seja restrito para minimizar as diferenas de abordagem e de tcnica. este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo de 6 anestesistas. O Servio de Radioterapia a excluso a esta regra, pois todos os elementos do Servio a so escalados rotativamente.
Actuao no Servio de Radioterapia

A maioria das vezes estes tratamentos so efectuados em regime ambulatrio. So tratamentos dirios que podem chegar frequentemente s seis semanas e que devem ser efectuados de manh por implicarem jejum.
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No Pavilho onde so efectuados os tratamentos de Radioterapia existe um local prprio para que as crianas aguardem a sua vez e onde se podem distrair com alguns brinquedos a existentes. Assim se tenta cativar a sua confiana, pois a grande maioria dos doentes pertence ao grupo etrio a que nos referimos anteriormente como o mais difcil, entre os 1 e 4 anos. Como a criana vem de casa directamente para o Pavilho de Radioterapia, nas mais ansiosas utilizamos como medicao pr-anestsica hidroxizina oral, antes de sair de casa. Uma vez no Hospital, recebida pelo anestesista e pelo pessoal de enfermagem, que o acompanha, como tambm pelos tcnicos de radioterapia, tambm eles habituados a lidar com estes doentes. Tal como num Bloco Operatrio, neste servio existe um aparelho de anestesia com ligao a rampas de oxignio, protxido de azoto e ar comprimido, bem como sistema de vcuo. Recorremos habitualmente a uma tcnica de anestesia inalatria pura, com sevoflurano e N2O ou Ar e utilizao de uma mscara larngea para a manuteno da anestesia e da via respiratria, garantindo desta forma a imobilidade do doente durante o tratamento. Quando o doente apresenta um cateter central prtica do Servio fazer uma induo endovenosa com propofol e manuteno inalatria com sevoflurano. Se a irradiao se localizar na cabea, colocada tambm a mscara j referida anteriormente. A ventilao espontnea/assistida, quando possvel, pois grande parte do tempo, enquanto so feitos ajustes de posio, todo o pessoal permanece dentro da sala. Durante o tratamento propriamente dito, apenas o doente permanece na sala. Os procedimentos so rpidos, com a durao de poucos minutos, estando o anestesista permanentemente a observ-lo, atravs de dois monitores colocados no exterior. Um deles, reproduzindo imagens em tempo real captadas por duas cmaras de filmagem colocadas em ngulos diferentes; o outro, duplicando a informao obtida pelo monitor multiparmetros ligado ao doente (ECG contnuo, FC, Pletismografia, SatO2, ETCO2, FR e onda de respirao). A recuperao da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda por uma completa recuperao da conscincia e estabilidade hemodinmica e respiratria. Posteriormente a criana transportada e acompanhada pelo mdico anestesista e pelo enfermeiro, bem como pela me ou quem a substitua, a uma sala de recuperao do Hospital de Dia da Pediatria, onde permanece at poder deambular e se alimentar. Tem alta para o domiclio consentida pelo anestesista.
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Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos, excepto no momento da alta, em que regressam ao servio de Pediatria.
Actuao no Hospital de Dia de Pediatria

O Hospital de Dia de Pediatria um espao fsico situado num outro pavilho, onde so realizadas consultas, tratamentos de quimioterapia em regime ambulatrio, colheitas de sangue pr-tratamento e onde tambm existe uma sala equipada com um carro de anestesia, e monitorizao considerada standard, para a realizao de exames invasivos, sob anestesia geral. Como referido anteriormente, os doentes com mais de 12 meses (se a idade for inferior vo obrigatoriamente ao Bloco Operatrio central) fazem punes lombares, medulares, biopsias sseas, citologia aspirativa de leses, repetidas vezes, quer em regime ambulatrio quer em regime de internamento. A, so tambm recebidos os doentes pela primeira vez, quando h suspeita de doena do foro oncolgico. Este espao adquire grande importncia num hospital que o nico na Regio Sul do Pas e Ilhas a receber doentes com este tipo de patologia, pois assegura a possibilidade de no invadir o servio de internamento, enquanto for possvel. Trata-se de um local que permite adoptar uma estratgia mista de, por um lado, proteger os doentes internados e, por outro, preparar os novos doentes e respectivas famlias para o Servio de Internamento. Os exames diagnsticos que envolvem a colaborao do anestesiologista, so efectuados de forma programada, semanal, num perodo da tarde, embora frequentemente haja necessidade de serem tambm efectuados com carcter de urgncia (novo doente que necessita de diagnstico de urgncia, para poder iniciar tratamento). As crianas (a quem permitido tomar o pequeno-almoo, at seis horas antes da anestesia), aguardam a sua vez numa sala de espera preparada exclusivamente para elas, onde contam com o apoio de uma educadora em permanncia, sendo recebidas pelos enfermeiros do local, que lhes preparam um acesso venoso, utilizando sempre que possvel os catteres centrais que os doentes maioritariamente possuem (cateteres implantados, ou tunelizados, que permanecem durante perodos de tempo varivel). Aps a chegada do anestesista ao Hospital de Dia, que tambm aqui se faz sempre acompanhar dos enfermeiros do Bloco Operatrio central, o procedimento anestsico iniciado com a induo efectuada preferencialmente por via endovenosa. Nos doentes mais jovens e que no dispem de catteres, utilizada a via inalatria.
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Estes procedimentos, apesar de rpidos, so dolorosos e necessitam de inconscincia, de imobilidade e, idealmente, mantendo a ventilao espontnea. O propofol, em dose que produza inconscincia, mas sem apneia, cumpre com facilidade estes objectivos, excepto a analgesia, pelo que associamos o paracetamol endovenoso. A manuteno da inconscincia conseguida com pequenos bolus de propofol, ou atravs da utilizao de agente inalatrio (sevoflurano). A manuteno da via respiratria efectuada com a utilizao de uma mscara facial, em decbito lateral. Embora a literatura tenda a descrever que para procedimentos do tipo dos medulogramas, para alm da ketamina, raramente os agentes anestsicos permitem imobilidade sem depresso respiratria e adequada analgesia, defendemos que este no , para a nossa realidade, o frmaco indicado dada a necessidade de deambulao precoce da maioria destes doentes. A recuperao efectuada numa sala contgua, onde os doentes permanecem em vigilncia, at ser necessrio. Quando se encontram em condies de poder ter alta so-lhes oferecidos alimentos e, se houver tolerncia, regressam ao domiclio. Este tambm o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o perodo da manh, se efectuam os tratamentos de quimioterapia. Dispe de cinco camas, sendo possvel aos pais ou acompanhantes permanecerem junto do doente. Se necessrio poder-se- recorrer a uma sala de isolamento para as crianas mais debilitadas, ou que necessitem de cuidados especiais.
Actuao no Servio de Radiologia para a realizao de T.A.C./R.M.N.

No Servio de Radiologia possvel efectuar anestesia/sedao para a realizao de tomografias ou ressonncias magnticas. A sala de TAC dispe de um aparelho de anestesia e de monitores que asseguram a monitorizao standard, bem como de sistema de drenagem de gases anestsicos. A sala onde se encontra o aparelho de RMN, encontra-se equipada com meterial anestsico prprio para ambiente magntico, permitindo a monitorizao standard, bem com sistema de exausto de gases anestsicos. Em ambos os locais dispomos de ventiladores, embora na prtica habitual utilizemos apenas ventilao manual com um sistema de Bain.
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O apoio anestsico realiza-se actualmente, maioritariamente, para RMN, sendo a TAC utilizada nos doentes em que necessrio executar bipsias guiadas por imagem. Como j ficou referido tambm este tipo de exame complementar de diagnstico se efectua em doentes internados e ambulatrios. Este ltimo grupo representa a maioria, com doentes em fases bem distintas do processo: uns encontram-se na fase inicial de diagnstico, outros em fases intermdias, para estadiamento da doena ou avaliao de eficcia de tratamento, outros ainda numa fase mais avanada, para controlos mais tardios ou despiste de recidivas. Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque obviamente o seu estado fsico pode exigi-lo e a necessidade de TAC manter-se. Tambm aqui os exames diagnsticos que envolvem a colaborao do anestesiologista, so efectuados de forma programada, semanal, num perodo alargado da manh, havendo lugar deslocao da equipa mdico anestesista/enfermeiro do BO. Os doentes que se encontram em regime ambulatrio seguem um circuito prprio, em que o ponto de apoio o Hospital de Dia da Pediatria. A so recebidos e preparados para a realizao da TAC, com a cateterizao de uma veia e seguidamente enviados para a sala de TAC. semelhana de outros locais do Hospital tambm no Servio de Radiologia existe um pequeno espao preparado para receber as crianas e entret-las enquanto esperam, com brinquedos. O anestesista ao abordar o doente e ao conferir a histria clnica, tenta ganhar a confiana da criana, de forma a conseguir evitar anestesi-la mas, como referido anteriormente, o grupo entre os 1 e 4 anos problemtico, difcil de colaborar, havendo necessidade de se proceder quase sempre a uma anestesia geral para garantir a realizao do exame. Habitualmente efectuamos uma anestesia geral, com induo endovenosa com propofol e manuteno inalatria com sevoflurano. A permeabilidade da via respiratria mantida atravs de mscara larngea, para permitir ao mdico e ao enfermeiro que o acompanha sarem da sala, durante a realizao do exame. No caso de se realizarem citologias ou biopsias de massas guiadas atravs de TAC, ou outras, no s a durao do exame maior como implica necessidade de analgesia. Existe no Servio de Radiologia uma pequena UCPA, contgua, para onde o doente transportado, onde a criana fica entregue a um enfermeiro, at recuperar a conscincia e poder deslocar-se ao Hospital de Dia, ou ao Servio de Internamento, para se alimentar e se for caso disso ter alta.
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Tabela 3 TCNICA ANESTSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA DO BLOCO OPERATRIO

POPULAO PEDITRICA
INDUO: Inalatria c/ O2 e Sevoflurano ou ev com c/ Propofol, em dose mdia de 2-2,5 mg/Kg (conforme avaliao feita no momento pelo anestesista) e Fentanil, 3 g/kg MANUTENO: Mscara Larngea/Facial/Intubao Traqueal Inalatria c/ O2, Ar e Sevoflurano e/ou ev com c/ Propofol, em pequenos bolus e/ou Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg
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Parte II
Anestesia para Cirurgia da Cabea e Pescoo
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Introduo
Um factor importante na avaliao pr-anestsica dos doentes a avaliao da possibilidade de estarmos perante uma via area difcil. Uma das principais responsabilidades do anestesiologista e aquela que por vezes lhe causa mais stress no incio de qualquer acto anestsico e em situaes de emergncia, a manuteno da permeabilidade e proteco da via area, com consequente ventilao e oxigenao adequadas. Se a isto associarmos o facto da patologia da cabea e do pescoo condicionar alteraes anatmicas e fisiolgicas importantes, assim como as alteraes relacionadas com alguns tipos de tratamento nomeadamente a quimioterapia e/ou radioterapia, compreenderemos melhor a dimenso do desafio que colocado ao anestesiologista no manuseamento anestsico destes doentes. Os doentes que vo ser sujeitos a cirurgias da cabea e pescoo tm, por isso, com muita frequncia uma via area difcil. Claro que o plano de actuao deve ser aquele que comum a todas as potenciais vias areas difceis, apesar de neste caso especfico poder ter algumas particularidades e, dentro delas, a obrigatoriedade de anestesiologista e cirurgio partilharem, quase invariavelmente, o mesmo territrio em que tm que intervir, desde a face via respiratria. Partilham ainda e muito frequentemente, decises sobre a melhor conduta para salvaguardar a segurana do doente e a patncia da via area no ps-operatrio, conduzindo a variadas opes de que fazem parte a manuteno da intubao traqueal para alm da cirurgia, seja atravs da continuidade de um tubo naso- traqueal seja promovendo uma traqueotomia de preveno. Porque esta uma rea com que trabalhamos diariamente, no nosso hospital, e porque comporta todas estas complexidades, considermos muito importante a adopo de procedimentos comuns que constituem os dois captulos da PARTE II deste livro: Abordagem da via area. Abordagem anestsica para cirurgia da cabea e pescoo.
Introduo
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3. Abordagem da Via Area

Contedo Consideraes Gerais Avaliao da via area Manobras e material para manuseamento da via area difcil Algoritmo de deciso de abordagem de via area dficil Abordagem da via area em emergncia Critrios de confirmao de ventilao com mscara facial e intubao traqueal
Avoid getting into trouble, rather than getting out of trouble.
Consideraes Gerais
O anestesiologista responsvel, em todo o acto anestsico e em situaes de emergncia, por manter a permeabilidade e proteco da via area, assegurar uma ventilao e oxigenao adequadas. O principal objectivo reduzir os eventos indesejveis relacionados com a abordagem da via area e deve ter em considerao os seguintes aspectos: identificao dos doentes com elevada probabilidade de via area difcil (VAD) organizao e familiarizao com o material e frmacos para manuseamento da via area instituio de um plano de actuao adequado. De realar: o impacto na morbi-mortalidade dos doentes o local de actuao (bloco operatrio vs outros locais fora do bloco operatrio) os recursos humanos disponveis (mdico, enfermeiro, auxiliares) e sua formao contnua material e frmacos para abordagem da via area difcil (Unidade de Armazenamento Porttil de VAD, reposio e manuteno do material/ /frmacos). A via area difcil pode ser definida, de acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA), como uma situao clnica em que um anestesista treinado experimenta dificuldade na ventilao por mscara facial, dificuldade na laringoscopia/intubao traqueal ou em ambas.
Avaliao da Via Area

Histria Clnica 1. Anamnese Sintomas relacionados com a via area dispneia, rouquido, roncopatia.
Abordagem da Via Area
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Patologia Associada Malformaes congnitas/adquiridas Traumatismos cervico-faciais Angina de Ludwig, abcesso retrofarngeo Obesidade Apneia Obstrutiva do Sono Grvidas/Purperas Diabetes/artrite reumatide/espondilite anquilosante Esclerodermia Presena de cicatrizes, queimaduras, inflamaes, infeces, massas cervico-faciais Radioterapia (neoplasia da cabea e pescoo) Cirurgias anteriores Histria de intubao anterior difcil Anomalias da laringe, fixao da laringe Deformidades toraco-abdominais, cifoescoliose, trax proeminente, mamas grandes 2. Exame Objectivo Tabela 4 EXAME OBJECTIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA INTUBAO
Abertura da boca (< 4 cm) Classificao de Mallampati/ Samsoon** (grau I a IV) Tamanho dos incisivos superiores (dentes proeminentes) Distncia entre incisivos (< 3 cm) Micro, retro e prognatismo Teste de protuso da mandbula (Classe A consegue fazer prognatismo inferiores; Classe B apenas consegue aproximar os dentes; Classe C no consegue aproximar os dentes) Avaliao da mobilidade cervical (> 90; = 90; < 90) ngulo atlanto-occipital ou de Bellhouse Dor 35, posio neutraextenso mxima (< 15) Comprimento, largura do pescoo (curto, largo) Distncia tiromentoniana (< 6,5 cm) Distncia hiomentoniana (< 4 cm) Distncia esterno-mentoniana (< 12,5cm) Gonio-mentoniana (< 9 cm) Presena de sangue ou vmito na orofaringe Espao mandibular pouco flexvel e ocupado por massas
VENTILAO
Obesidade* (IMC>26 kg/m2) Ausncia de dentes* Presena de barba* Histria de Apneia Obstrutiva do Sono/ roncopatia* Idade > 55 anos* Trismos Alteraes cutneas (queimaduras, epidermlise bulhosa, enxertos recentes) Macroglossia Alteraes da extenso atlanto-occipital Patologia farngea (hipertrofia ou abcessos das amgdalas) Deformaes da face
* Factores indicadores de ventilao difcil de Langeron com mscara facial; mnemnica OBESE: Obese, Beard, Elderly, Snores, Edentolous. **Classificao de Mallampati/ Samsoon avalia a visualizao das estruturas da orofaringe com mxima abertura da boca e protuso da lngua e relaciona-se com a Classificao de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela 37).
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Tabela 5 CLASSIFICAO DE VISUALIZAO PARA INTUBAO TRAQUEAL CLASSIFICAO DE MALLAMPATI/ SAMSOON

I II Visualizao dos pilares amigdalinos e de toda a vula No se observam pilares amigdalinos
CLASSIFICAO DE MCCORMACK LEHANE

Visualizao de toda a abertura gltica Visualizao de parte das cordas vocais e aritnides Visualiza-se apenas a epiglote No se visualizam estruturas glticas
III Apenas se observa base da vula e palato mole IV Apenas se v palato duro
Nenhum dos parmetros referidos anteriormente tem, de forma isolada, uma elevada especificidade e/ou sensibilidade. Pequenas alteraes em vrios parmetros da via area podem resultar em intubao difcil, mesmo que nenhuma individualmente seja uma alterao major. 3. Registos Anteriores de Intubaes Difceis Informao do doente Processo clnico Ficha anestsica Registo Nacional de doentes com VAD 4. Exames Complementares de Diagnstico Perante a existncia de dvidas durante a anamnese e o exame objectivo recomendvel o recurso a exames para complementar a avaliao da via area, nomeadamente: laringoscopia indirecta ou broncofibroscopia radiografia do trax estudo radiolgico completo da coluna cervical (radiografia lateral em flexo e extenso, frontal e frontal transbucal com visualizao da apfise odontide) tomografia computorizada ressonncia magntica. 5. Mtodo de Avaliao da Via Area em Emergncia Mtodo LEMON (a via area como um limo) L look externally E evaluate 3-3-2 rule (3 dedos de distncia interincisivos, 3 dedos de distncia entre o mento e a juno entre queixo e pescoo, 2 dedos de distncia entre o osso hiide e a cartilagem tirideia) M Mallampati O obesity/obstruction N neck mobility (mais que um parmetro associa-se a via area difcil)
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Manobras e material para Manuseamento da Via Area Dficil

A estratgia de abordagem da via area depende do contexto clnico. Esta inclui: pr-oxigenao (mscara facial bem adaptada durante trs minutos ou 4 a 5 inspiraes da capacidade vital) manobras de permeabilizao da via area (alinhamento dos eixos fisiolgicos, bucal, farngeo e larngeo) com hiperextenso da cabea, elevao do queixo e subluxao da mandbula ventilao por mscara facial ou dispositivos supraglticos larigoscopia directa intubao traqueal. Diferentes manobras auxiliares da abordagem da via area foram descritas: ventilao com mscara facial difcil colocao de tubo orofarngeo, ventilao com duas pessoas; laringoscopia/intubao difceis tcnica de Backward, Upward and Rightward Pressure na cartilagem tirideia de modo a melhorar a visualizao da laringe (BURP); Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM). essencial a existncia de material especfico e diverso para manuseamento da VAD, que esteja rapidamente disponvel e que os anestesiologistas possuam treino adequado no seu uso, de forma a minimizar a ocorrncia de complicaes. A tabela 38 consiste na lista de material que uma Unidade de Armazenamento Porttil dever conter. Tabela 6 UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTTIL
Tubo orofarngeo (Guedel), nasofarngeo Tubo endotraqueal (vrios tamanhos) Condutor (guias semi-rgidos) Estiletes de intubao - Gum Elastic Bougie / Frova Mscara larngea convencional, iGel, Fastrack Outros: Combitube, AirTraq Lminas curvas vrios tamanhos, lmina de McCoy Cabos de laringoscpio, cabo curto, pilhas Videolaringoscpio Glidescope, Videolaringoscpio porttil Mcgrath Seringas 5, 10, 20 ml Pina de Magill Material de jet ventilation Fibroscpio e fonte de luz, cnula de Ovassapian Material de acesso cirrgico da via area urgente: (cricotirotomia, traqueostomia percutnea)
Adaptado de Practice Guidelines for Management of the Difficult Anesthesiology 2003; 98:126977 2003 American Society of Anesthesiologists
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Algoritmo de Deciso perante Via Area Dficil

O algoritmo de VAD da ASA representa o gold standard no planeamento do abordagem da via area, publicado em 1993 e revisto em 2003. Este apresenta um fluxograma de deciso, que deve ser seguido perante trs cenrios: 1. via area previsivelmente difcil; 2. intubao no conseguida, mas ventilao possvel; 3. intubao e ventilao, no conseguidas. Este algoritmo divide-se em quatro pontos: 1. Avaliar a probabilidade e o impacto dos seguintes problemas: a. intubao difcil b. ventilao difcil c. dificuldade com o consentimento e colaborao do doente d. traqueostomia difcil 2. Fornecer activamente oxignio suplementar durante a abordagem da via area 3. Considerar as seguintes opes: A. intubao acordado vs tentativa de intubao aps induo da anestesia geral B. tcnica no invasiva para abordagem inicial da via area vs tcnica invasiva C. manuteno da ventilao espontnea vs ablao da ventilao espontnea 4. Desenvolver estratgias primrias e alternativas: I. intubao com o doente acordado (algoritmo 1) II. tentativas de intubao aps induo de anestesia geral (algoritmo 2). Algoritmo 1
Abordagem da via area com intubao no invasiva I. Intubao com doente acordado Abordagem invasiva da via areab*
* Confirmar ventilao, intubao traqueal ou mscara larngea avaliando o CO2 expirado.
a
Sucesso*
Insucesso
Cancelar o caso Considerar outras opesa Abordagem invasiva da via areab*
Outras opes incluem (mas no se limitam a) manter cirurgia com ventilao por mscara facial ou mscara larngea; anestesia local ou regional. A escolha destas opes implica uma ventilao por mscara facial sem dificuldades. Estas opes tm valor limitado se chegar a este passo atravs do caminho da via area emergente. A abordagem invasiva da via area inclui traqueostomia (percutnea e cirrgica) e cricotomia.
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A partir deste ponto considerar: 1. Chamar ajuda 2. Retornar ventilao espontnea 3. Acordar o doente Tentativa inicial de intubao FALHA Ventilao sob mscara facial no adequada Mscara Larngea (ML) ML adequada Se Ventilao Sob Mscara Facial ou ML Se tornarem inadequadas ML no adequada Situao Emergncia No Ventilo, No Intubo Chamar Ajuda Ventilao Emergncia no-invasivae Ventilao adequada* FALHA Consideraraviabilidade outras opesa Acordar o doented Acesso Invasivo Emergente da V. Areab*
Algoritmo 2
II: Tentativa de Intubao aps induo de Anestesia Geral
Tentativa inicial de intubao com SUCESSO
Ventilao sob mscara facial adequada
Situao No-Emergente Ventilo, No Intubo
Abordagens alternativas para a intubaoc
SUCESSO* na Intubao
FALHA aps mltiplas tentativas
*Confirmar ventilao, intubao traqueal ou mscara larngea avaliando o CO2 expirado. a Outras opes incluem (mas no se limitam a) manter cirurgia com ventilao por mscara facial ou mscara larngea; anestesia local ou regional. A escolha destas opes implica uma ventilao por mscara facial sem dificuldades. Estas opes tm valor limitado se chegar a este passo atravs do caminho da via area emergente. b A abordagem invasiva da via area inclui traqueostomia (percutnea e cirrgica) e cricotomia. c As abordagens alternativas no invasivas incluem (mas no se limitam a) uso de diferentes lminas de laringoscpio, mscara larngea como canal para intubao (com ou sem broncofibroscopio), intubao com broncofibroscopia, estilete de intubao (bougie), estilete de troca de tubos, light wand, intubao retrgrada e intubao nasal e oral s cegas. d Considerar a preparao do doente para intubao acordado ou cancelar o caso. e Opes para ventilao emergente no invasiva incluem (mas no se limitam a) broncoscopia rgida, Combitube e jet ventilation transtraqueal.
Acesso invasivo Via Areab*
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No entanto, este algoritmo no integra as informaes obtidas na histria clnica do doente de modo a tomar algumas opes nomeadamente, no que refere intubao do doente ser acordado ou aps induo anestsica, a abordagem inicial ser com tcnicas invasivas e manuteno ou no da ventilao espontnea do doente. O algoritmo de Rosenblatt (ver algoritmo 3), constituido por cinco questes, foi publicado em 2004 e permite ultrapassar este problema. A resposta negativa a uma destas questes orienta-nos para um ponto do algoritmo da ASA; a resposta afirmativa, mantm-nos no algoritmo de Rosenblatt, at decidir se a intubao deve ser tentada aps induo ou no (ponto 4 do algoritmo da ASA). Algoritmo 3
1. necessrio manusear a via area? Sim avanar para 2 No: usar tcnica loco-regional 2. H risco de laringoscopia ou intubao difceis? Sim avanar para 3 No: Intubao aps induo 3. Pode usar-se dispositivo supragltico com sucesso? Sim avanar para 4 No: intubao acordado, abordagem cirrgica ou induo inalatria mantendo ventilao espontnea 4. O estmago est vazio? Sim avanar para 5 No: intubao acordado, abordagem cirrgica ou induo de sequncia rpida 5. O doente tolera um perodo curto de apneia? Sim: Induo com dispositivos supraglticos disponveis No: intubao acordado, abordagem cirrgica ou induo inalatria mantendo ventilao espontnea
ALGORITMO DE ROSENBLATT
O uso destes algoritmos na abordagem da VAD apresenta as seguintes limitaes: 1. difceis de memorizar para usar em situaes VAD no previsvel 2. no distinguem adequadamente intubao difcil e ventilao difcil 3. pouco especficos no que refere s medidas a seguir 4. no fazem quaisquer referncias ao tempo 5. no podem ser treinados regularmente na totalidade, de modo a obter experincia e conhecimentos para a sua utilizao. Em alternativa pode recorrer-se a uma abordagem sequencial em quatro planos: Plano A laringoscopia directa com a lmina adequada, at ao mximo de duas tentativas; Plano B laringoscopia directa com introduo de um estilete de intubao (ex. Frova); Plano C colocao de mscara larngea; Plano D cancelar o caso e acordar o doente ou abordagem cirrgica da via area.
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Este fluxograma permite seguir uma sequncia clara de planos, que podem ser treinados em situaes sem VAD, constituindo assim uma alternativa mais simples e eficaz que o uso dos complexos algoritmos de VAD.
Abordagem da via area em emergncia

A estratgia de abordagem da via area em contexto de emergncia pode seguir a mnemnica HELP: oxigenation head elevation/extension external laryngeal compression e traco da comissura labial laringoscope blade change pal: call a friend.
A intubao traqueal a tcnica de eleio na proteco da via area. Indicaes para intubao traqueal: alteraes da conscincia (score de Glasgow < 8); paragem cardio-respiratria; risco acrescido de aspirao pulmonar. Nos doentes com risco acrescido de aspirao pulmonar (ver captulo 13) a induo de sequncia rpida (tabela 7) a forma de abordagem mais adequada, mas como no isenta de complicaes deve ser elaborado um plano de abordagem adaptado a cada caso particular. Tabela 7 INDUO DE SEQUNCIA RPIDA
Material particular Tcnica Aspirador com cnula rgida Assistente para aplicar presso na cricide Medidas _ volume/acidez gstrica Proclive ligeiro Pr-oxigenao com O2 a 100% durante 3 a 5 minutos ou 4 inspiraes de capacidade vital, se emergente Anestsico geral ev + Succinilcolina 1,5 mg/kg ou Rocurnio 0,9-1,2 mg/kg Manobra Sellick (aplicar presso na cricide) No ventilar enquanto aguarda condies de intubao (30 a 60 segundos) Manter compresso da cricide at confirmao da intubao
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Critrios de confirmao de ventilao com mscara facial e intubao traqueal

1. Verificao da adequao da ventilao com mscara facial/larngea Fugas atravs da mscara facial ou larngea Resistncia normal insuflao Expanso torcica Melhoria da saturao de oxignio Deteco de CO2 expirado (capnografia) 2. Confirmao da intubao traqueal Visualizao directa da passagem do tubo na glote Deteco de CO2 expirado (capnografia) Auscultao do trax e epigastro Visualizao dos anis traqueais com broncofibroscopio Radiografia do trax
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4. Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo

Contedo Introduo Avaliao e Preparao Pr-Operatria Intra-Operatrio, Posicionamento e Monitorizao Abordagem da Via Area Hipotenso Controlada Procedimentos Cirrgicos Extubao e Ps-Operatrio Complicaes
Introduo
A cirurgia onde o anestesiologista encontra os maiores desafios na manipulao da via area , sem dvida e a par do trauma, a cirurgia oncolgica da cabea e do pescoo. Para alm da bvia dificuldade na ventilao com mscara e na intubao traqueal que estes doentes apresentam, devido patologia que determina a cirurgia, outros factores existem que dificultam e condicionam a nossa actuao no perodo perioperatrio. A anestesia para cirurgia oncolgica desta regio torna-se, por isso, num desafio muito mais complexo do que aquele que provocado pela dificuldade tcnica de manipulao da via area. Ao longo deste captulo iremos tentar destacar as dificuldades e sugerir algumas das solues que adoptamos para os problemas anestsicos dos doentes propostos para cirurgia oncolgica da cabea e pescoo. Os nossos doentes tm em comum algumas caractersticas que os tipificam para este gnero de cirurgia. Para alm de, frequentemente, serem indivduos do sexo masculino e com idade superior a 60 anos, tm outras particularidades que contribuem para as dificuldades que diariamente enfrentamos: Apresentam hbitos alcolicos e/ou tabgicos acentuados; Possuem patologia associada moderada a grave (doena pulmonar obstrutiva crnica, enfisema pulmonar, hipertenso arterial, doena coronria, insuficincia renal, diabetes); Encontram-se frequentemente imunodeprimidos, desnutridos e desidratados; Tm, analiticamente, anemia e desequilbrios hidroelectroliticos; Manifestam sequelas de radioterapia e quimioterapia; Exibem estigmas de via area difcil e maus acessos venosos. Para um sucesso anestsico-cirrgico por isso essencial, para alm de uma boa comunicao entre anestesiologista e cirurgio, uma avaliao e preparao pr-operatria exaustiva a par de um plano anestsico cuidado.
Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo
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Avaliao e preparao pr-operatria

A abordagem multidisciplinar essencial. Para alm do anestesiologista e do cirurgio podero ter que ser envolvidos outros especialistas, nomeadamente nas reas que permitem melhorar as condies pr-operatrias do doente (Medicina Interna, Pneumologia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Psiquiatria). necessria a realizao de uma histria clnica, com anamnese e exame objectivo rigorosos, dos quais se destacam os pontos mais importantes: Anamnese: Investigar exaustivamente a patologia associada; Saber da existncia de hbitos tabgicos e/ou alcolicos; Averiguar da teraputica com radioterapia e/ou quimioterapia prvias e respectivas sequelas; Tomar conhecimento de alguma cirurgia prvia da cabea e pescoo; Identificar eventual histria de dificuldade perianestsica relacionada com a ventilao (mscara e/ou entubao traqueal); Excluir ou confirmar a presena de tumor e/ou edema da faringe ou hipofaringe; Analisar outros indicadores de via area potencialmente difcil; Detectar alteraes das caractersticas da voz (voz rouca sugere tumor gltico, voz apagada sugere leso supragltica ou farngea, etc); Indagar a existncia de apneia de sono; Explorar a existncia de uma dispneia posicional (presente em decbito dorsal e ausente em decbito lateral indica uma provvel massa farngea, mediastnica anterior ou do pescoo); Esclarecer alguma reduo da tolerncia ao exerccio fsico. Exame objectivo: Avaliar o estado nutricional; Estudar metodicamente a via area superior (ver capitulo 3); Analisar o estado da dentio (dentes protusos, cariados ou mveis podem dificultar a entubao traqueal); Observar o local, a dimenso e a friabilidade do tumor da cavidade oral; Excluir presena de estridor: Inspiratrio, que poder indicar tumor das cordas vocais ou supragltico; Expiratrio, que poder indicar obstruo brnquica; Ambos (inspiratrio e expiratrio), que podero sugerir obstruo subgltica ou traqueal. Despistar disfuno dos IX, X e/ou XII pares cranianos que podem predispor o doente aspirao de vmito e/ou a obstruo gltica; Procurar sequelas de radioterapia e/ou quimioterapia (ver tabela 8).
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Tabela 8 SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA

SEQUELAS DE QUIMIOTERAPIA
Obstruo linftica com edema da face
SEQUELAS DE RADIOTERAPIA
Ausncia de elasticidade da pele e das estruturas cervicais Sinais de infeco (pneumonia intersticial) Mucosite oral Nuseas e vmitos (toxicidade do SNC) Diarreia, perda de peso, (toxicidade gastrointestinal), desequilbrio hidro-electroltico
Mucosite oral Epidermite Xerostomia Compromisso da sade dentria
Exames complementares de diagnstico: Exames laboratoriais com hemograma, estudo da coagulao, creatinina srica, funo heptica e ionograma completo; Electrocardiograma de 12 derivaes; Radiografia de trax; Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica (para avaliao do grau de envolvimento e de compresso da via area e planeamento da sua abordagem); Provas funcionais respiratrias e gasimetria arterial (esto indicadas nos doentes com patologia pulmonar e hbitos tabgicos, por permitirem a avaliao do grau de hipoventilao e/ou hipoxemia e do nvel da obstruo); Laringoscopia indirecta (em situaes especficas, como no pr-operatrio de cirurgia da tiride, para observao das cordas vocais e avaliao de eventual envolvimento do nervo larngeo recorrente). Como sempre, e em Cirurgia da Cabea e do Pescoo ainda ganha mais relevncia, o principal objectivo de uma avaliao pr-operatria cuidada a optimizao da situao clnica do doente at vspera da cirurgia, de forma a ser garantida a probabilidade mxima de sucesso. A continuao da teraputica habitual do doente, at ao dia da cirurgia, igualmente importante para esse objectivo, estando obviamente excludos desta continuidade os frmacos cuja suspenso pr-operatria est cientificamente estabelecida. De acrescentar ainda que poucas cirurgias so esttica e funcionalmente to agressivas como a cirurgia da cabea e pescoo. O doente informado e que compreende as consequncias do procedimento a que vai ser sujeito, tem sempre um nvel de ansiedade muito elevado. Por isso, uma adequada ansilise no apenas retrica e contribuir, de forma indispensvel, para assegurar as melhorares condies de abordagem da via area.
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Intra-operatrio
A abordagem cirrgica da via area, deve ser ponderada no s no contexto do algoritmo da via area difcil, mas tambm quando exista qualquer contra-indicao para a entubao traqueal. Esto nestas circunstncias, por exemplo, os tumores da laringe friveis, pediculados ou de crescimento endoluminal pelo risco associado de hemorragia e/ou disseminao tumoral. Sem prejuzo do que acima se afirmou, a abordagem cirrgica da via area dever ser evitada sempre que possvel, pois pode interferir com o prprio tumor, seja pela sua dimenso (nem sempre passvel de ser rigorosamente determinada), seja pela possibilidade de invaso tumoral ou mesmo dificultando a remoo cirrgica da leso. O tamponamento farngeo obrigatrio em toda a cirurgia oral ou nasal em que exista a possibilidade de hemorragia e/ou aspirao. Sempre que necessrio, as traqueias do ventilador devem ser ajustadas e fixas cabea do doente para que, quando esta tiver que ser mobilizada, no acontea uma extubao acidental. A proximidade entre o campo cirrgico e o tubo traqueal obriga a cuidado redobrado para evitar situaes de kinking, desconexo ou perfurao. Relativamente tcnica anestsica, a nossa primeira opo a anestesia endovenosa total. A razo desta escolha fundamentada pelas vantagens que apresenta, das quais se salientam a boa estabilidade hemodinmica, a eficcia analgsica intra-operatria e a inexistncia de poluio. A primeira desejvel na presena de co-morbilidades graves e na cirurgia reconstrutiva, a segunda em todas as situaes cuja agressividade cirrgica envolva estruturas implicadas na produo de dor severa (como as sseas e as nervosas) e a terceira ganha particular importncia nas cirurgias em que o campo cirrgico inclui a via area ou est muito prximo desta. Ao longo destas cirurgias, existe uma alternncia marcada entre perodos de dor muito intensa e outros de dor ligeira. O perfil de actuao do remifentanil, que associa um elevado potencial analgsico com uma curta durao de aco, torna-o no analgsico preferencial. De salientar a importncia do inicio precoce da analgesia do ps-operatrio para que a elevada qualidade analgsica, conseguida no intra-operatrio, se mantenha sem descontinuidades no ps-operatrio. A ausncia de bloqueio neuromuscular facilita o trabalho do cirurgio na identificao das importantes estruturas nervosas deste territrio, pelo que muitas vezes se opta pela entubao traqueal sem recurso a relaxante muscular. Como noutras cirurgias, a transfuso alognica deve ser evitada por induzir imunossupresso e piorar o prognstico da doena de base. Devem por isso ser
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utilizadas medidas poupadoras de sangue como a hipotenso controlada, a hemodiluio normovolmica, a auto-transfuso, a administrao de ferro properatrio e/ou de eritropoietina. Quanto profilaxia anti-emtica e conforme protocolo do nosso Servio para todas as cirurgias, ela iniciada pr-operatoriamente e continuada no intra-operatrio.
Posicionamento
H, nestas cirurgias, uma clara opo pela posio de decbito dorsal com proclive, uma vez que favorece a drenagem venosa, reduz as perdas hemorrgicas e melhora as condies cirrgicas no campo operatrio. Nos casos em que a interveno prolongada, dever existir como em qualquer tipo de posicionamento ou de cirurgia - um cuidado especial com as eminncias sseas e locais de presso, bem como precaver qualquer leso vasculonervosa dos membros superiores, geralmente posicionados ao longo do corpo.
Abordagem da via area

O domnio e manipulao da via area difcil provavelmente o maior desafio com que o anestesista se confronta ao longo da sua vida profissional. Na anestesia para cirurgia oncolgica da cabea e pescoo, devemos estar sempre preparados para nos depararmos com esse problema. O gold standard seguramente a deteco de sintomatologia obstrutiva que, mesmo quando ligeira, facilmente se pode transformar numa obstruo clnica evidente durante a induo da anestesia. A ventilao com mscara pode tornar-se impossvel sobrevindo hipoxemia e se a entubao traqueal for difcil ou impossvel, rapidamente nos encontraremos perante uma via area emergente. Qualquer centro de referncia, como o IPOLFG, que diariamente se confronta com estes problemas, obrigado a dispor de um carro adequadamente apetrechado e permanentemente preparado e disponvel para abordagem da via area complicada. Ainda assim, as guidelines e os vrios equipamentos de que nos podemos socorrer para enfrentar as dificuldades que estes doentes nos colocam so importantes mas, decididamente, so a experincia e o bom senso do anestesista no reconhecimento dessas dificuldades que determinam a competncia e a segurana com que as ultrapassa. A importncia desta temtica, justificou a incluso de um captulo sobre ela neste manual (ver Captulo 3).
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Hipotenso controlada
A diminuio da hemorragia sempre contribui para uma cirurgia mais rpida e para a diminuio da morbilidade. O posicionamento e a utilizao de agentes anestsicos, analgsicos e vasoactivos so os processos mais utilizados para o conseguirmos, atravs da adopo de uma metodologia de controlo da hipotenso com reduo at 50-65mm Hg da presso arterial mdia (PAM) nos indivduos saudveis (reduo em 1/3 da PAM de base nos doentes hipertensos). Os objectivos so claramente a diminuio das perdas sensveis e a melhoria das condies operatrias e evitamos faz-lo nas situaes que a contra-indicam, como nos doentes que sofrem de patologia com diminuio da perfuso de rgo, diminuio da oxigenao perifrica ou com sndromas de hiperviscosidade.
Monitorizao
Para alm da monitorizao padro, podem ser necessrios: Monitorizao invasiva da presso arterial e venosa central (dependendo do tipo de cirurgia, perdas hemorrgicas previstas ou co-morbilidades presentes); Avaliao do dbito urinrio. ainda importante a manuteno da temperatura corporal, especialmente se existir reconstruo de rea operada. Na cirurgia da tiride frequentemente pedida a colaborao do anestesiologista para a colocao de um tubo endotraqueal de monitorizao da integridade do nervo larngeo recorrente (nerve integrity monitor - NIM EMG Endotracheal Tube). Este tubo incorpora, imediatamente acima do cuff, um jogo de elctrodos que deve ficar em contacto com as cordas vocais.
Procedimentos cirrgicos
De um modo geral, podemos dividir o tipo de procedimentos que se executam em cirurgia oncolgica da cabea e pescoo em dois grupos: Intervenes minor, como a avaliao da extenso de um tumor, biopsias vrias e procedimentos tpicos e/ou com LASER; Intervenes major, como a parotidectomia, a glossectomia, a mandibulectomia (parcial ou total), a tiroidectomia e a laringectomia, associadas muitas vezes ao esvaziamento ganglionar cervical, que poder ser radical. A patologia da laringe que necessita de teraputica cirrgica , seguramente o paradigma destes procedimentos, tendo algumas particularidades que devem ser consideradas na sua abordagem. Microcirurgia LASER da laringe
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A utilizao de LASER faz com que sejam necessrias algumas medidas adicionais de segurana. Constituem danos indesejveis provocados pelo LASER, a leso trmica, as reaces qumicas, os efeitos mecnicos nos tecidos e a libertao de microrganismos e de gases carcinognicos. A proteco do pessoal de sade e do doente , por isso, uma prioridade. Est indicada a utilizao de mscaras com filtro para fumo do LASER, bem como culos de proteco especficos para o tipo de LASER utilizado. Deve ser feita a proteco ocular do doente com compressas hmidas. O tubo endotraqueal no pode ser inflamvel e tem um cuff duplo preparado para que a sua insuflao seja feita com soro fisiolgico ou azul de metileno. Tambm, para evitar a combusto, so utilizadas fraces inspiratrias de oxignio o mais baixas possvel, embora compatveis com oximetria de pulso adequada. Laringectomia A laringectomia uma cirurgia major que apresenta como principais problemas o compromisso evidente da via area e as perdas hemorrgicas importantes. Se a invaso tumoral o justificar, poder ser necessrio uma via area cirrgica, logo no inicio do procedimento, com o doente vigil e efectuada sob anestesia local. A monitorizao invasiva da presso arterial desejvel, pela possibilidade de hemorragia importante devido a leso dos grandes vasos do pescoo (muito prximos da rea cirrgica). A linha arterial permite-nos tambm a colheita de sangue para controlo analtico e gasimetria arterial. Traqueotomia/Traqueostomia Em grande parte das cirurgias major oncolgicas da regio da cabea e pescoo feita uma traqueotomia e, numa fraco muito importante daquelas executada, no final do procedimento, uma traqueostomia. Muitas vezes confundidas por quem as menciona como se fossem a mesma coisa e como se as designaes fossem sinnimos, elas divergem de forma decisiva em aspectos que devero ser sempre do domnio do conhecimento dos anestesiologistas que intervm nesta rea. A traqueotomia uma abordagem directa da via area ao nvel da traqueia cervical, efectuada com carcter provisrio. Esta abordagem encerra por 2 inteno, a partir do momento em que se prescinde da utilizao de um tubo ou de uma cnula atravs dela. Na nossa experincia, sempre que esta abordagem se pratica para a realizao de um procedimento cirrgico, introduzimos um tubo traqueal com cuff (no uma cnula), o que permite uma ligao prtese ventilatria mais distante do campo cirrgico e menos conflituante com ele. A ausncia de continuidade entre a mucosa da traqueia
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e a pele fazem com que a mudana de tubo traqueal para uma cnula, no final da cirurgia, tenha que ser obrigatoriamente efectuada pelo cirurgio, com o auxlio de uma pina de 3 ramos, de modo a garantir uma adequada patncia da via area sem o risco de ocluso do orifcio da traqueotomia. A traqueostomia uma abordagem directa da via area ao nvel da traqueia cervical, efectuada com carcter definitivo. Tal como na traqueotomia, tambm introduzimos um tubo traqueal com cuff (no uma cnula) durante a execuo do procedimento cirrgico, com os mesmos objectivos de se conseguir uma conveniente ligao prtese ventilatria mais distante do campo cirrgico e menos conflituante com ele. Neste procedimento, existindo continuidade entre a mucosa da traqueia e a pele obtida atravs da fixao cirrgica da primeira segunda, no h a menor possibilidade de, inadvertidamente, se encerrar o orifcio traqueal, o que permite promover a troca do tubo traqueal pela cnula no final da interveno sem necessidade de se recorrer a uma pina de 3 ramos nem obrigar presena do cirurgio. Existem cnulas com cuff e sem cuff. Na traqueostomia utilizamos cnulas sem cuff, ao passo que na traqueotomia consideramos obrigatrio, no psoperatrio imediato, o uso de cnulas com cuff. Reconstruo Frequentemente, na sequncia da remoo do tumor, tambm necessrio proceder a uma reconstruo com retalho livre. geralmente efectuada no mesmo acto cirrgico mas tambm o poder ser em segundo tempo. A cirurgia reconstrutiva pode ir desde enxertos simples at retalhos vascularizados. De notar que o aparecimento de alteraes hemodinamicas durante a execuo da reconstruo poder levar ao aparecimento de edema e hemorragia (se ocorrer hipertenso) ou de uma perfuso inadequada do retalho (se tiver ocorrido hipotenso). Torna-se um verdadeiro desafio para o anestesista garantir este equilbrio durante a execuo do procedimento. Perante uma hipotenso a nossa prtica passa pelo recurso diminuio da profundidade anestsica e ao reforo hdrico. S na eventualidade destas medidas no serem eficazes que se deve recorrer ao uso de vasoconstritores. Na hipertenso apostamos de forma importante no posicionamento, na utilizao de hipotenso controlada e na manuteno de um hematcrito relativamente baixo (prximo 30 %). Todas as medidas referidas so essenciais tanto na reduo do risco hemorrgico e do edema como na viabilizao dos enxertos e dos retalhos.
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Extubao
A par da manipulao da via area no inicio do acto anestsico-cirurgico, o despertar da anestesia e a extubao so nestes doentes momentos delicados da nossa actuao, principalmente quando no exista uma traqueotomia/traqueostomia. O grau de edema e a muito provvel alterao cirrgica da via area podem condicionar a impossibilidade de ventilao do doente com mscara facial (e mesmo de re-intubao traqueal) aps a cirurgia. So factores decisivos nesta fase, a sensibilidade e a capacidade do anestesista (s alcanadas pela sua experincia) na previso de uma adequada ventilao vir a ser conseguida pelo doente aps a extubao. Deve ser sempre ponderada a necessidade do doente permanecer entubado (em muitas situaes foi por ns estabelecida esta obrigatoriedade, at ao dia seguinte) e, eventualmente, sedado e vigiado em enfermaria com assistncia adequada (Sala de Operados ou Unidade de Cuidados Intensivos). Quando a deciso passa pela extubao, ela deve ser realizada com o doente bem acordado e com todo o material para assegurar a via area (tambm cirrgica) preparado. A utilizao de lidocana endovenosa 1,5 mg/kg ou tpica permite uma extubao mais suave e um desejvel controlo hemodinamico.
Complicaes associadas aos vrios procedimentos cirrgicos

A morbilidade decorrente deste tipo de cirurgias variada e encontra-se estreitamente relacionada com leses (muitas delas iatrognicas) das importantes estruturas anatmicas existentes na regio cervical e da cabea. Destacamos as seguintes: Risco de embolia gasosa (devido ao proclive); Hemorragia; Compromisso significativo da perfuso cerebral, que a invaso tumoral dos grandes vasos do pescoo poder causar; Manipulao de estruturas vasculo-nervosas do pescoo: Variaes abruptas de presso arterial; Prolongamento de intervalo QT; Arritmias; Paragem cardaca. (A nossa experincia mostra que estas alteraes se controlam mais facilmente quando se procede infiltrao, com anestsico local, do seio carotdeo). Enfisema mediastnico (na laringectomia); Criao de falso trajecto (na mudana de tubo de traqueotomia).
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Ps-operatrio
No perodo ps-operatrio, os cuidados que devemos ter com estes doentes so semelhantes aos de cirurgias de outra natureza. No entanto, impe-se destacar: Elevao da cabeceira; Administrao de oxignio humidificado; Controlo hemodinmico; Controlo da dor com analgesia multimodal (ver captulo de analgesia protocolos analgsicos); Apesar de estes procedimentos serem muito traumticos, reflexogneos e extremamente dolorosos durante a execuo, o facto de no existir envolvimento visceral e de haver uma destruio importante das terminaes nervosas da regio leva a que o controlo da dor seja algo francamente ao nosso alcance, desde que se cumpram as determinaes protocoladas. Vigilncia do equilbrio hidroelectroltico; Inicio de cinesiterapia respiratria logo que possvel.
Complicaes
A nossa ateno, principalmente at s 24 horas de ps-operatrio, deve ser muito direccionada para as complicaes que possam surgir, habitualmente graves e potencialmente fatais. Em quase todos estes procedimentos, podem surgir quer de forma imediata quer tardia: Compromisso da via area: Hemorragia / Hematoma; Laringospasmo; Edema: Agudo: disfuno das cordas vocais por leso nervosa, edema imuno-mediado, tentativas de intubao prolongadas/ repetidas, presena do tubo endotraqueal, cirurgia a LASER; Subagudo (24 horas): hematoma na zona cirrgica, congesto linftica ou venosa por trauma ou compresso cirrgicos; Alteraes do drive hipxico (desenervao dos seios carotdeos); Crise hipertensiva (desenervao dos seios carotdeos); Sndroma de abstinncia alcolica. So de destacar, pela sua especificidade, as complicaes que podem surgir na sequncia de dois tipos de cirurgia major da cabea e pescoo:
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Glossectomia (parcial ou total) A hemorragia ps-operatria deste territrio, altamente vascularizado, facilmente d origem incapacidade de ventilao e/ou impossibilidade de entubao traqueal. Desta forma, a via area (principalmente nas primeiras 24h) deve estar sempre assegurada (com traqueotomia ou entubao traqueal preferencialmente nasal). O doente deve estar numa Unidade de Cuidados Intermdios/Intensivos sob sedao e com monitorizao clnica e instrumental. Tiroidectomia (parcial ou total) A leso tumoral ou iatrognica (a mais habitual) do nervo larngeo recorrente, apesar de rara, pode condicionar rouquido acentuada (quando unilateral) ou, nos casos mais graves, estridor (quando bilateral), dispneia e at obstruo respiratria com incapacidade do doente em ventilar. Esta situao, grave, deve ser detectada antes da sada do bloco operatrio para que se proceda a traqueotomia em tempo til. O hipoparatiroidismo e a consequente hipocalcemia tambm podem surgir aps a tiroidectomia, sendo importante monitorizar os valores da calcemia e permanecer vigilante em relao ao aparecimento de sinais de hipocalcemia (que podem ser graves).
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Parte III
Emergncia Mdica
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Introduo
Nesta PARTE III, abordam-se alguns dos temas que fazem parte do conceito alargado de Emergncia Mdica. Como se desenvolver mais adiante, a Emergncia Mdica tem, cada vez mais, um carcter preventivo, procurando detectar precocemente situaes clnicas que possam evoluir de uma forma mais ou menos clere para a paragem cardio-respiratria (PCR). Tal como a excelncia de actuao na PCR, uma boa Unidade de Emergncia Mdica tem a capacidade de se organizar de modo a identificar e actuar precocemente em todas as situaes clnicas potencialmente geradoras de taxas de mortalidade elevadas. Desde a segunda metade do sc. XX, que se verificou, num grande nmero de unidades hospitalares dos pases desenvolvidos, a preocupao de lidar de uma forma mais eficaz com os fenmenos de PCR. Apesar de poderem ocorrer em qualquer local, estas situaes so muito mais frequentes em ambiente hospitalar. Estes fenmenos encerram em si outra caracterstica fundamental: necessitam de tratamento rpido sem o qual a morbilidade e a mortalidade aproximam-se dos 100%! Assim nasceu o conceito de equipas especializadas de resposta paragem cardaca que se desenvolveu a partir da dcada de 60, tendo obtido alguma notoriedade na dcada de 90. Estas equipas eram vocacionadas exclusivamente para abordarem estas situaes e estavam permanentemente disponveis. Manter uma equipa nestas condies tinha um custo econmico elevado e um benefcio questionvel na medida em que nem todos os dias acontecem situaes de paragem cardio-respiratria, nem a teraputica instituda, mesmo que atempadamente, na maioria dos casos eficaz. Verificou-se ainda que muitas das situaes clnicas que conduzem inexoravelmente paragem cardiorespiratria, podem ser identificadas e tratadas precocemente evitando assim situaes extremas com teraputicas altamente agressivas, com resultados muitas vezes duvidosos e necessitando frequentemente de suporte logstico altamente diferenciado (ex: Unidades de Cuidados Intensivos), escasso e dispendioso. com a acumulao da experincia obtida com estas equipas, que aparecem estudos que evidenciam trs aspectos fundamentais: H uma reduo significativa das taxas de mortalidade intra-hospitalar por paragem cardaca com a actuao destas equipas (chegando em alguns casos a 65%); Em 90% dos casos as paragens cardacas intra-hospitalares so precedidas de manifestaes clnicas que atempadamente corrigidas podem obviar esta situao de emergncia;
Introduo
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Cerca de 80% das situaes de PCR s so eficazmente revertidas se forem presenciadas e imediatamente accionadas medidas de suporte bsico de vida. Foi neste contexto que desde o final da dcada de 90 estas Equipas Mdicas de Emergncia EME (Medical Emergency Team) ou RRT (Rapid Response Teams) passaram a ter o seu mbito de actuao mais alargado actuando tambm em todas as situaes de alteraes dos parmetros vitais dos doentes que possam progressivamente conduzir e desde que no tratadas, paragem cardio-respiratria a curto prazo. Estas equipas apresentam tambm a grande vantagem de no estarem desinseridas da actividade normal do hospital no mbito da urgncia. No entanto o panorama actual na maioria dos hospitais apresenta nmeros dramticos quando abordamos a PCR. O Conselho Europeu refere que menos de 20% dos doentes acometidos de PCR em meio hospitalar sobrevivem. Este problema grave e multifactorial, prendendo-se com vrios aspectos, sendo o principal a inexistncia de uma equipa mdica de emergncia (EME). Os hospitais que j implementaram estas equipas e em que houve um esforo na melhoria das condies de actuao, verificaram ter melhorado significativamente a taxa de mortalidade e morbilidade dos doentes acometidos de PCR. No entanto, no basta criar estas condies para que estes nmeros aterradores se desvaneam. fundamental tambm incrementar uma filosofia de funcionamento que promova um intercmbio de informao muito padronizado e altamente eficaz entre os enfermeiros (profissionais de sade que lidam em primeiro lugar com as manifestaes clnicas dos doentes), e a EME. assim que se desenvolvem o segundo e o terceiro elos de uma emergncia mdica moderna e operante: a eficcia da comunicao com padronizao da avaliao clnica e ensino. Sem estes dois elos, o primeiro elo (EME) perde grande parte do seu sucesso! A eficcia na comunicao, pressupe a existncia de avaliaes peridicas dos parmetros vitais em todos os doentes realizados pelos enfermeiros, definio dos valores considerados normais e comunicao imediata e eficaz para a EME de qualquer alterao mesmo que aparentemente insignificante. O ensino, implica vrias vertentes que vo desde o ensino/reciclagem a todos os funcionrios das unidades hospitalares das medidas de suporte bsico de vida (com uma componente prtica muito intensa), s auditorias e exerccios de simulao que permitem avaliar o estado de aprendizagem das diversas competncias. Em muitos hospitais portugueses, nos quais o IPOLFG-EPE se inclui, a disperso dos doentes por vrios pavilhes que distam entre si algumas dezenas de metros determinam que a primeira abordagem da paragem crdio-respiratria deve sempre ser efectuada pelos funcionrios na proximidade da vtima pelo
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Introduo
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que tal actuao j deve ter sido iniciada quando a EME chega ao local, habitualmente com alguns minutos de atraso. O quarto elo da emergncia mdica pressupe a existncia de carros de emergncia mdica idnticos, distribudos pelo hospital de uma forma racional, devidamente equipados (Anexo 6), revistos periodicamente, e assinalados de uma forma inequvoca e facilmente visveis. Nos locais de grande acumulao de pessoas e com difcil capacidade de manuteno de carros de emergncia devidamente equipados (ex: refeitrio, anfiteatro, etc.), deve-se dar preferncia aos desfibrilhadores automticos externos (DAE). A constituio da EME, um assunto controverso, pelo que cada hospital deve optar por um modelo que satisfaa as necessidades e os recursos existentes. Segundo a nossa experincia, a equipa base deve ser constituda por um mdico Anestesiologista e por um enfermeiro ambos com experincia em reanimao. Estes elementos por razes funcionais, devero estar integrados na equipa de urgncia, ficando no entanto imediatamente disponveis sempre que forem accionados pelo telefone exclusivo da EME. A exiguidade desta equipa e a possibilidade real de poderem ser accionados simultaneamente para dois locais diferentes do hospital, pressupe a existncia de uma segunda equipa formada por elementos da equipa de urgncia que ser accionada na indisponibilidade da equipa principal. De preferncia, estes segundos elementos devem tambm ter experincia em reanimao e suporte avanado de vida. A multiplicidade de profissionais de sade que compem estas equipas, implica uma homogeneidade na actuao mdica pelo que fundamental a existncia de protocolos de actuao para as principais situaes de emergncia. Todos estes protocolos devem ser elaborados pelos profissionais da EME e devem resultar de um consenso de actuao. Estes protocolos, devem abranger no s as situaes crdio-respiratrias e metablicas mais urgentes mas tambm outras situaes clnicas que no correspondendo a padres de urgncia imediata podem evoluir a curto prazo para situaes clnicas mais dramticas. Todos os elementos que constituem a EME devem ter formao em suporte bsico e avanado de vida.
Introduo
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5. Suporte Bsico e Avanado de Vida

Contedo Algoritmo de Suporte Bsico e Avanado de Vida Algoritmo da Ressuscitao em meio intra-hospitalar Ordem para No Reanimar
A interveno rpida e eficaz o paradigma em situaes de emergncia mdica, especialmente quando o sistema circulatrio e/ou respiratrio esto gravemente comprometidos. A actuao nestes momentos, no passvel de indecises, dificuldades de diagnstico ou controvrsias clnicas. O profissional de sade perante uma emergncia tem que actuar! No pode ter dvidas! E, se as tem, tal no pode transparecer para os restantes membros da equipa. O sucesso de uma reanimao cardio-respiratria, depende essencialmente da rapidez no incio da actuao, da eficcia das medidas tomadas, dos recursos existentes e do esprito de equipa que tem de prevalecer e colmatar algumas eventuais falhas individuais. Os algoritmos que se reproduzem nas pginas seguintes, tentam abordar de uma forma simplificada os aspectos fundamentais do suporte bsico e avanado de vida. Salientam-se algumas das alteraes que foram introduzidas nas actuais guidelines (2010), quando comparadas com as anteriores: Em relao ao SBV, dado maior nfase importncia da qualidade das compresses torcicas (devem provocar uma depresso torcica de pelo menos 5 cm e manter uma frequncia de pelo menos 100/min). realada a importncia das compresses torcicas, ficando a ventilao a ser executada apenas por socorristas experimentados. Em nenhum caso devem ser interrompidas as compresses! enfatizado o uso de sistemas de treino que sejam pedaggicos no ensino das compresses. Em relao ao SAV, refere-se a importncia do despiste precoce das situaes clnicas urgentes que podem precipitar uma PCR. No se deve suspender a compresso torcica enquanto se carrega o desfibrilhador. No administrar frmacos por via endotraqueal. Em alternativa via ev, deve-se optar pela via intra-ssea. Na fibrilhao ventricular/taquicardia ventricular, a adrenalina, 1 mg ev, deve ser administrada aps o terceiro choque juntamente com a amiodarona e repetida cada 3-5 min. No administrar atropina na assistolia ou na actividade elctrica sem pulso. Consideram-se potencialmente prejudiciais todas as situaes de hiperoxemia.
Suporte Bsico e Avanado de Vida
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Algoritmo 4 SUPORTE BSICO DE VIDA DO ADULTO NO RESPONDE
Chamar ajuda
Permeabilizar via area
NO RESPIRA NORMALMENTE?
Ligar 112*
30 compresses torcicas
2 insuflaes / 30 compresses
*4151 (n da EME no IPOLFG-EPE)
Traduzido de European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation 2010
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Algoritmo 5 ALGORITMO DE DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA NO RESPONDE Chamar ajuda Permeabilizar via area No respira normalmente? Mandar algum ou ir buscar DAE Ligar 112* SBV 30:2
At DAE estar conectado
*4151 (n da EME no IPOLFG-EPE)
DAE avalia ritmo Choque recomendado Choque no recomendado
1 choque
Retomar de imediato SBV 30: 2 durante 2 min
Retomar de imediato SBV 30: 2 durante 2 min
Continuar at a vtima comear a acordar, mover-se, abrir os olhos e respirar normalmente
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Algoritmo 6 SUPORTE AVANADO DE VIDA No responde Sem respirar ou gasps ocasionais Activar Equipa de Reanimao SBV 30: 2 Conectar monitor/desfibrilhador Minimizar interrupes
Avaliar ritmo
Desfibrilhvel
(FV/TV sem pulso)
No desfibrilhvel
(AESP/Assistolia)
1 choque
Retorno de circulao espontnea
Retomar de imediato SBV 2 min Minimizar interrupes
Medidas ps-reanimao: Usar abordagem ABCDE Ventilao e oxigenao controladas ECG 12 derivaes Tratar causa precipitante Controlo de temperatura/ /hipotermia teraputica
Durante SBV Garantir qualidade: frequncia, profundidade, descompresso Planear aces antes de interromper SBV Administrar oxignio Ponderar via area avanada e capnografia Compresses torcicas ininterruptas aps via area avanada Acesso vascular (intravenoso, intrasseo) Administrar adrenalina cada 3-5 min Corrigir causas reversveis
Causas reversveis Hipxia Hipovolemia Hipo-/hipercaliemia/alteraes metablicas Hipotermia Tromboembolia pulmonar Tamponamento cardaco Txicos Pneumotrax hipertensivo
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Algoritmo 7 REANIMAO INTRA-HOSPITALAR Doente em estado grave
Chamar AJUDA e avaliar doente
NO
Sinais de Vida?
SIM
Chamar Equipa de REANIMAO
Avaliar ABCDE*
Reconhecer & tratar Oxignio, Monitorizar, Acesso ev
SBV 30: 2
c/ oxignio e adjuvantes via area
Aplicar ps/monitor Desfibrilhar se indicado
Chamar Equipa de reanimao se indicado
SUPORTE AVANADO DE VIDA

quando equipa de reanimao presente
Passar doente equipa de reanimao
LEGENDA DO A B C D E
A (airway) B (breathing; bleeding) C (circulation; consciousness) D (disability; drugs; deformities; decompression) E (exposure; evaluate; examine; environment)
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Algoritmo 8 SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO NO RESPONDE
Chamar ajuda
Permeabilizar via area
NO RESPIRA NORMALMENTE?
5 insuflaes iniciais
SEM SINAIS DE VIDA?
15 compresses torcicas
2 insuflaes / 15 compresses
Chamar equipa de suporte avanado de vida peditrico Traduzido de European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation 2010
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Algoritmo 9 SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO No responde Sem respirar ou apenas gasps ocasionais
SBV (5 insuflaes iniciais, depois 15:2) Conectar monitor/desfibrilhador Minimizar interrupes
Chamar Equipa de Reanimao (1 min SBV antes, se sozinho)
Avaliar ritmo
Desfibrilhvel
(FV/TV sem pulso)
No desfibrilhvel
(AESP/Assistolia)
1 choque 4 J/kg
Retorno de circulao espontnea
Medidas ps-reanimao: Usar abordagem ABCDE Ventilao e oxigenao controladas Investigaes Tratar causa precipitante Controlo de temperatura Hipotermia teraputica?
Durante SBV Garantir qualidade: frequncia, profundidade, descompresso Planear aces antes de interromper SBV Oxigenar Acesso vascular (intrasseo, intravenoso) Administrar adrenalina cada 3-5 min Considerar via area avanada e capnografia Compresses torcicas ininterruptas aps via area avanada Corrigir causas reversveis
Causas reversveis Hipxia Hipovolmia Hipo-/hipercalimia/alteraes metablicas Hipotermia Tromboembolia pulmonar Tamponamento cardaco Txicos Pneumotrax hipertensivo
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Anexo 6 CONSTITUIO DO CARRO DE URGNCIA

Responsvel Enfermeiro identificado no prprio carro Sistema de utilizao e reposio Cadeado fracturvel Apenas em emergncia Anotao de faltas Reviso peridica Organizao/Composio Material seleccionado Distribuio lgica Localizao Prioridade a reas de interveno Cobertura de outras zonas
Topo Monitor desfibrilhador automtico com pacing externo e capacidade de cardioverso Ps de adulto e ps infantis ALAPO Seringas de 20 ml (3) Seringas p/ gasimetria (3)
Seringas de 2 ml (5) Seringas de 5 ml (5) Seringas de 10 ml (3) FRMACOS Adenosina, 30 mg (4) Adrenalina 1:1000 (5) Aminofilina, 240 mg (4) Amiodarona, 150 mg (5) Atropina, 0,5 mg (8) Brometo Ipratrpio, inalador (1)
Agulhas ev (10) Agulhas subcutneas (5) Agulhas im (5)
Etomidato, 20 mg (3) Flumazenil, 0,5 mg (2) Furosemida, 20 mg (12) Glicose Hipertnica 30% (3) Hidrocortisona, 100 mg (6) Labetalol, 100 mg (1)
Naloxona, 0,4 mg (3) Nifedipina, 10 mg (5) e 5 mg (5) Nitroglicerina, 0,5 mg comp (5) Noradrenalina, 5 mg (3) Prometazina 50 mg (5) Propofol 1%, 200 mg (5) Salbutamol, 0,5 mg (3) Salbutamol inalador (1) Tiopental, 500 mg (2) Trinitrato glicerina, patch 5 e 10 mg (2+2) Vecurnio 4 mg (4)
Captopril 25 mg (5) Lidocana 2% s/ Ad. 20cc (1) Cloreto Potssio 7,5% (3) Metamizol 2 g (3) Diazepam, 10 mg (3) Metilprednisolona Dinitrato Isossorbido 10 mg (2) 40 mg (3) e 125 mg (3) Dobutamina, 250 mg (3) Midazolam, 15 mg (5) Efedrina, 50 mg (3) Morfina 10 mg (2)
1 GAVETA Cateteres perifricos n.: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3) Cateteres venosos centrais, 3 lumens (3) Lidocana 10% spray Compressas 10x10 cm (3) Adesivo anti-alrgico (2 rolos) Op-Site (6) Toalhetes de lcool (8) Garrote (1) Gel lubrificante (1) Elctrodos (1 embalagem) Elctrodos para pacing (1) e desfibrilhao (1) Cabo de pacing (1) 2 GAVETA Estetoscpio (1) Pina de Magill (1) Condutor (1) Mscara para nebulizao (1) Cabos de Laringoscpio (2) Lminas de Laringoscpio, 3 nos (1 de cada) Mscaras faciais, n 2, 3, 4 (1 de cada) Tubos de Guedel, n 2, 3, 4 (2 de cada) Mscaras larngeas, nos 3 (1) e 4 (1) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2) Filtros (2) Sistemas de sangue (2) PRATELEIRA Insuflador manual (Ambu) com mscara (vrios tamanhos disponiveis)
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Anexo 6 (continuao) CONSTITUIO DO CARRO DE URGNCIA

RECIPIENTE DE SOROS Bicarbonato de sdio 8,4%, 100 ml (2) Dext. 5% H2O, 500 ml (2) Dext. 5% SF, 1000 ml (2) Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx. 5%, 1000 ml (1) Soro Fisiolgico, 1000 ml (2) Soro Fisiolgico, 100 ml (5) Hidroxietilamido, 500 ml (2) GAVETAS LATERAIS 1 gaveta Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2) Luvas descartveis no esterilizadas, mdias (1 embalagem) 2 gaveta Sistemas de soros (4) Prolongamentos para sistemas de soros (4) Torneiras de 3 vias (5) 3 gaveta Sacos de drenagem (2) Sondas de aspirao (3) Sondas de oxignio (3) Sondas nasogstricas n 16 (3) Tubos para ligao rampa de O2 (3) BALA DE OXIGNIO COM REDUTOR
Ordem para No Reanimar (ONR)

Quando se fala de emergncia mdica no podemos ficar indiferentes constatao da crescente dificuldade com que nos deparamos perante doentes em PCR sem qualquer informao assumida pelo doente, familiares ou mdico sobre a Ordem para no Reanimar. Este aspecto importante foi referido e muito debatido durante o ltimo Conselho Europeu de Ressuscitao (2010). Nesta reunio discutiu-se o papel das INSTRUES OU ORDENS PARA NO REANIMAR (ONR) - em nomenclatura anglo-saxnica, do not attempt resuscitation (DNAR), tendo ficado estabelecido que se dever considerar ONR quando: O doente expressou vontade de no ser reanimado. O doente tiver fortes possibilidades de no sobreviver, mesmo que as manobras de reanimao sejam efectuadas. Este problema complexo, por muitos pases Europeus, (nos quais Portugal se inclui), no possurem uma poltica sobre as ONR nem sobre a prtica de consulta aos doentes sobre esta questo.
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Esta , no entanto, uma problemtica fundamental que deve ser debatida e equacionada e que dever gerar procedimentos ou protocolos que sirvam para estabelecer, sem burocracias desnecessrias ou inteis, quais os doentes que devem ser reanimados. O IPOLFG-EPE uma instituio vocacionada para o tratamento de doentes com patologia oncolgica. Este facto, condiciona uma populao de doentes com algumas caractersticas especiais: Grupos etrios elevados; Teraputicas agressivas que condicionam iatrogenias mltiplas e graves; Mau estado geral de uma elevada percentagem de doentes, quer em consequncia da doena de base quer em consequncia da teraputica instituda. Estas caractersticas determinam dificuldades acrescidas na avaliao rpida e sumria que os mdicos tm que efectuar quando so chamados para actuarem em situaes de PCR. A inexistncia de ONR dificulta sobremaneira a actuao dos mdicos de urgncia, que por defeito, actuam promovendo todas as medidas de suporte bsico e avanado de vida. Estas medidas frequentemente revelam-se excessivas perante a gravidade clnica da doena de base conduzindo a situaes de encarniamento teraputico, de desumanizao das situaes terminais e no consumo incipiente de recursos econmicos. Por estes factos, fundamental que nos hospitais oncolgicos (tal como no IPOLFG-EPE), sejam adoptadas medidas no sentido de promover a explicitao de ONR.
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6. Disritmias Cardacas frequentes em perodo perioperatrio

Contedo Consideraes Gerais Perodo Pr-operatrio Perodo Intra-operatrio Perodo Ps-operatrio Actuao em Situaes Clnicas Especficas Procedimentos na Cardioverso Elctrica Tabela de Frmacos e Algoritmos
Consideraes Gerais
As disritmias cardacas so dos eventos mais frequentes em perodo intra-operatrio, necessitando frequentemente de uma atitude teraputica mais ou menos breve, dependendo da disritmia em questo e das consequncias hemodinmicas que condiciona. Contudo, estas podem tambm surgir ou agravar nos perodos pr e/ou ps-operatrio levando o anestesista a considerar, para alm da teraputica a instituir, outras questes como sejam o eventual adiamento da interveno cirrgica ou diagnstica, eventual direccionamento para consulta/Unidade de Cardiologia assim como a drenagem em perodo ps-operatrio para unidades mais especializadas. No objectivo deste trabalho a descrio dos mecanismos fisiopatolgicos das disritmias. O objectivo principal reside em definir linhas orientadoras para a atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista, que possam ser assumidas como procedimento padronizado pelos elementos do Servio de Anestesiologia do (IPOLFG-EPE). 1 - As principais condicionantes de um tratamento emergente so a presena de sinais adversos e previso de progresso para ritmo de paragem cardaca. 2 - Sempre que o doente no apresente situao emergente e que seja exequvel do ponto de vista da instituio em questo, dever-se- procurar apoio de especialista para deciso teraputica. 3 - Sempre que o anestesista chamado para uma situao em que verifique a presena de uma disritmia associada a sinais adversos ou com potencial para se tornar um ritmo de pr-paragem, o mesmo deve preparar o cenrio para uma eventual ressuscitao (vide protocolos de SAV e de Carro de Emergncia). Sinais Adversos Evidncia clnica de baixo dbito cardaco (palidez, sudorese, extremidades frias, alterao do estado de conscincia e hipotenso)
Disritmias Cardacas frequentes em perodo perioperatrio
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Taquicardia excessiva - >150 bpm Bradicardia excessiva - <40 bpm ou <60 bpm em doentes com baixa reserva cardaca. Insuficincia cardaca aguda edema pulmonar agudo, ingurgitamento jugular e regurgitamento hepato-jugular. Precordialgia
Perodo pr-operatrio
Com frequncia, principalmente devido a factores como a idade, patologia cardaca prvia, presena de diabetes e hipercolesterolemia, hbitos tabgicos e etanlicos, assim como efeitos de teraputicas adjuvantes no tratamento do cancro, as disritmias esto presentes data do internamento; contudo, e no to raramente, podem surgir situaes de novo. Em qualquer das situaes o anestesista deve actuar de modo a prevenir da melhor forma possvel, eventos intra-operatrios que condicionem aumento da morbilidade e mortalidade. 1. Consulta de Anestesia A Doente com arritmia diagnosticada previamente: Aferir: Doena controlada ou no; Presena de sintomatologia; Teraputica anti-arrtmica Periodicidade de vigilncia por cardiologista; Funo cardaca global. Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente dever ou no ser direccionado consulta de cardiologia antes de ser dado como apto. O objectivo desta consulta reside no eventual controlo da doena e na obteno de um parecer quanto ao risco anestsico-cirrgico para o procedimento proposto. Aps a avaliao por cardiologista o doente dever voltar consulta de anestesia. B Doente com arritmia diagnosticada em ECG de rotina ou com suspeita por sintomatologia sugestiva (histria de palpitaes, associadas ou no a sensao de lipotmia e/ou precordialgia e histria de sncope). Dever ser direccionado para consulta de cardiologia com os mesmos objectivos acima referidos. 2. Internamento Pr-Operatrio Quando surge uma arritmia de novo ou descompensao de arritmia crnica no perodo de internamento pr-operatrio, esta diagnostica-se por presena de sinais clnicos, uma vez que os doentes no se encontram por regra monitorizados.
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Aferir: Tipo de disritmia e risco de evoluo para ritmo de paragem; Grau de instabilidade hemodinmica; Possveis causas reversveis subjacentes. Actuao: Preparar cenrio para manobras de ressuscitao (segundo protocolos); Se possvel pedir apoio de especialidade; Actuar de forma a reverter arritmia ou controlar frequncia cardaca, assim como reverter possveis causas; Se actuao no eficaz, considerar transporte para unidades especializadas (transporte de doente crtico); Se actuao totalmente eficaz, ento transferir doente para unidade de cuidados intermdios (ou equivalente), solicitar avaliao precoce por especialista e adiar o acto cirrgico (se no emergente).
Perodo intra-operatrio
O perodo intra-operatrio um perodo com grande susceptibilidade para agravamento de disritmias ou surgimento de casos novos. Se assim suceder importante excluir: Isquemia cardaca; Estimulao cirrgica reflexognica; Superficializao anestsica; Dor; Efeitos de frmacos; Hipotermia; Hipoxemia; Hemorragia/Hipovolemia; Desequilbrios hidro-electrolticos; Iatrogenia. Atitude: Suspender estimulao cirrgica; Reverter outras eventuais causas subjacentes; Em presena de instabilidade hemodinmica iniciar teraputica dirigida; Em caso de reverso do quadro, instituir monitorizao contnua/teraputica de manuteno at avaliao por especialista; Em caso de no reverso do quadro, planear e efectuar transporte de doente crtico para unidade especializada.
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Actuao em Situaes Clnicas Especficas

Bradicardia (algoritmo 8) (bradicardia absoluta se frequncia cardaca <40 bpm e relativa se frequncia cardaca inapropriada para manter estabilidade hemodinmica). Aferir presena de sinais adversos (se presentes, tratar): Presso arterial sistlica <90 mmHg; Frequncia cardaca <40 bpm; Arritmia ventricular com necessidade de supresso; Insuficincia cardaca. Atropina 500 g repetida, se necessrio, cada 3-5 minutos at um total de 3 mg. Aps tratamento determinar risco elevado de assistolia se: Assistolia recente; Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo II; Bloqueio AV 3 grau (completo) com ritmo frequncia inferior a 40 bpm e complexos largos; Ritmo ventricular com pausas superiores a 3 s. Opes em caso de ineficcia aps administrao de atropina ou elevado risco de assistolia: Pacemaker externo (pode ser desconfortvel, por isso considerar eventual sedao e analgesia) at se reunirem condies para colocao de pacemaker intravenoso; Isoprenalina; Dopamina; Teofilina; Glucagon ev (se a causa da bradicardia for por beta-bloqueantes ou bloqueadores dos canais de clcio). Notas: Doses inferiores a 500 g de Atropina podem ter efeito paradoxal e doses totais superiores a 3 mg no surtem maior efeito; Usar com cuidado em doentes com doena coronria isqumica aguda e em caso de enfarte do miocardio; Evitar o uso de Atropina em doentes com corao transplantado pois pode conduzir a bloqueio auriculo-ventricular (AV) completo.
Bloqueios Auriculo Ventriculares

Causas: Teraputicas farmacolgicas mltiplas; Distrbios electrolticos; Alteraes cardacas estruturais (EAM e miocardite).
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A Bloqueio 1 grau Intervalo P-R >0,20 s. Cursa, habitualmente, sem sintomatologia e no necessita de tratamento. B Bloqueio 2 grau Mobitz tipo I (fenmeno de Wenckebach) Bloqueio ao nvel do n aurculo-ventricular com prolongamento progressivo do intervalo P-R at falhar uma onda P, sendo o complexo QRS correspondente do tipo estreito. Frequentemente transitrio e assintomtico, sem necessidade de tratamento. Mobitz tipo II Bloqueio abaixo do n auriculo-ventricular. Intervalo P-R constante e com durao normal, com falhas ocasionais do complexo QRS. Frequentemente sintomtico e com alto risco de progredir para bloqueio AV completo. Da estar indicada a colocao de pacemaker permanente. C Bloqueio 3 grau ou completo Dissociao auriculo-ventricular que pode ser permanente ou transitria, dependendo da causa subjacente. Sintomtico e com necessidade de tratamento urgente com pacemaker, por ser considerada condio pr-paragem. Nota: Antes de tomar a deciso de implantao de pacemaker importante a excluso de factores subjacentes reversveis (frequentes no perioperatrio), como sejam a hipotermia ou presena de processo inflamatrio junto do n AV. Taquicardias (algoritmo 9) No contexto de taquicardias graves (ritmos peri-paragem), muitos dos princpios de abordagem e tratamento so semelhantes, da surgir hoje num s al goritmo o que anteriormente aparecia em trs algoritmos diferentes (taquicardia de complexos estreitos, taquicardia de complexos largos e fibrilhao auricular). O objectivo do anestesista no passa por ter a capacidade de diagnosticar todos os tipos de taquicardias mas antes distinguir entre taquicardia sinusal, taquicardia de complexos largos e estreitos e ser capaz de actuar em caso de necessidade de tratamento urgente. Doente instvel ou em agravamento (depende mais da reserva cardaca do doente do que da frequncia absoluta): Cardioverso elctrica sincronizada imediata (3 choques mximo); Se cardioverso ineficaz administrar amiodarona 300 mg ev em 10-20 min; Repetir tentativa de cardioverso elctrica; Amiodarona 900 mg e.v contnua em 24 h; No fazer cardioverso seriada em situaes recorrentes, paroxismos e FA; Doente estvel e sem agravamento: Monitorizar doente com ECG de 12 derivaes;
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Considerar opes teraputicas de preferncia e sempre que possvel, com apoio de especialista; Tratar co-morbilidade. Taquicardia de Complexos Largos (QRS > 12 s) Habitualmente de origem ventricular (em caso de instabilidade assumir desta forma); Determinar se ritmo regular ou irregular. Ritmo Regular Taquicardia Ventricular ou Taquicardia Supra Ventricular (TSV) com bloqueio de ramo associado; Amiodarona 300 mg ev em 20-60 min. Seguida de perfuso de 900 mg ev nas 24 h; Se suspeita de TSV tratar com Adenosina 6 mg ev em bolus rpido seguida, em caso de insucesso, de mais 12 mg ev em bolus (2 doses mximo). Ritmo Irregular Se possvel monitorizar com ECG de 12 derivaes e solicitar apoio de especialista, se necessrio e disponvel; FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente): Se > 48 h controlar ritmo com beta-bloqueante ev, digoxina ev ou diltiazem ev; Se < a 48 h controlar/reverter com amiodarona; FA com pr-excitao ventricular (com S. Wolff-Parkinson-White): Apresenta maior variao no formato e na largura dos complexos QRS do que na situao anterior. Tratar com amiodarona ou cardioverso elctrica; Evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem. TV polimrfica (Torsade de Pointes): Pouco provvel que se apresente sem sinais adversos; Parar qualquer frmaco que prolongue o intervalo QT; Corrigir defeitos electrolticos (principalmente hipocaliemia); Administrar Sulfato de Magnsio 2 g ev em 10 min; Se apresentar sinais adversos proceder a cardioverso elctrica sincronizada. Taquicardia de Complexos Estreitos Taquicardia Sinusal; Taquicardia com reentrada no n AV (TSV comum); Taquicardia com reentrada AV (S. WPW); Flutter Auricular com conduo AV regular.
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Ritmo Regular Nota: Taquicardia Sinusal normalmente secundria a causas reversveis (dor, hipertermia, anemia, hemorragia e insuficincia cardaca) sobre as quais deve incidir a teraputica. Tratamento: Se doente instvel ou com sinais adversos: Cardioverso elctrica sincronizada; Administrao de adenosina enquanto se prepara a cardioverso elctrica, caso no atrase a mesma. Se doente sem sinais adversos: Iniciar manobras vagais (evitar massagem do seio carotdeo se o doente apresentar sopro. A diminuio do ritmo ventricular pode desmascarar um flutter auricular); Se persistir, ento administrar adenosina 6 mg ev bolus, seguido de novo blus de 12 mg se ineficaz, apenas repetido mais uma vez se necessrio; Tratar recorrncia com mais adenosina ou com beta-bloqueante ou diltiazem; A persistncia da arritmia sugere taquicardia auricular ou flutter auricular; No caso da adenosina ser ineficaz ou contra-indicada, sem que seja possvel demonstrar flutter auricular, administrar verapamil 2,5-5 mg ev em 2 min. Ritmo Irregular FA com resposta ventricular rpida; Flutter Auricular com bloqueio AV varivel. Tratamento: 1 Se doente instvel ou com sinais adversos: Cardioverso elctrica sincronizada. 2 Se doente estvel: Controlar ritmo com frmacos anti-arritmicos (amiodarona); Controlar frequncia com frmacos anti-arritmicos (amiodarona, betabloqueante, digoxina, diltiazem, magnsio ou uma combinao destes); Cardioverso elctrica (evitar se FA > 48 h); Anticoagulao. Nota: Procurar apoio de especialista se doente tiver S. WPW e evitar nestes casos o uso de adenosina, verapamil e diltiazem.
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Tabela 9 PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSO ELCTRICA

Sedao/anestesia. Desfibrilhao sincronizada com onda R. Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofsico ou com 120-150 J se desfibrilhador bifsico. Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofsico) ou 70-120 J (bifsico). As ps colocadas em posio antero-posterior tm maior eficcia. Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antes e depois do choque e as ps devem ser colocadas o mais distante possvel dos geradores (posio antero-posterior).
Tabela 10 FRMACOS DE ACO ANTI-ARRTMICA

Frmaco Diltiazem Esmolol Metoprolol Dose Inicial 0,25 mg/kg ev em 2 min 0,5 mg/kg em 1 min 2,55 mg ev bolus em 2 min; at 3 doses 0,15 mg/kg ev 0,0750,15 mg/kg ev em 2 min 0,25 mg ev cada 2 h, at 1,5 mg 50 g/kg ev 1-10 g/min ev Incio 27 min 5 min 5 min Dose Manuteno 515 mg/h 0,050.2 mgkg-1min-1 NA Principais Efeitos Acessrios Hipotenso, bloqueio cardaco, IC Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia, asma, IC Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia, asma, IC Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia, asma, IC Hipotenso, bloqueio cardaco, IC Toxicidade digitlica, bloqueio cardaco, bradicardia Nuseas, vmitos, hipocaliemia e hiperglicemia Taquicardia, arritmia, hipotenso, sudorese, tremores e cefaleias
Propranolol Verapamil
5 min 35 min
NA NA
Digoxina
2h
0,1250,25 mg/dia 1-15 mg/h
Glucagon Isoprenalina
1-15 min.
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Algoritmo 10 ACTUAO NA BRADICARDIA
Algoritmo de Bradicardia
(inclui frequncia cardaca inapropriadamente lenta para manter equilbrio hemodinmico) Se adequado, administrar oxignio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivaes
Sim
Sinais Adversos PA sistlica < 90 mmHg FC < 40 bpm Arritmias Ventriculares que comprometam a PA Insuficincia Cardaca
No
Atropina 500 mcg
Sim
Resposta satisfatria? No
Sim
Risco de Assistolia? Assistolia recente BAV Mobitz II BAV completo com complexos largos Pausa ventricular > 3 s No
Medidas: Atropina 500 mcg ev at mx. 3 mg Adrenalina 2-10 mcg/min. Drogas alternativas ou pacemaker transcutneo
Observar
Solicitar ajuda de especialista Programar colocao de pacemaker transvenoso
Drogas alternativas: Aminofilina Isoprenalina Dopamina Glucagon (se overdose de B-bloqueantes ou de bloqueadores dos canais de clcio) Glicopirrolato (em substituio da atropina)
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Algoritmo 11 ACTUAO NA TAQUICARDIA
Algoritmo de Taquicardia com Pulso

Suporte Bsico: O2 e canular veia Monitorizao com ECG (se possvel 12 derivaes), Sat. O2 Identificar e tratar causas reversveis Cardioverso elctrica sincronizada mx. 3 tentativas
Instvel
Doente Estvel? Sinais de Instabilidade: 1. Alteraes do estado de conscincia 2. Precordialgia 3. PAs<90mmHg 4. Insuficincia Cardaca (raros com FC< 150 bpm)
Amiodarona 300 mg ev em 10-20 min., repetir choque, seguido de amiodarona 900 mg ev em 24 h

No
Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?

Sim Regular Irregular
Regular?
Irregular
Regular?
Solicitar ajuda de especialista
Regular
Manobras vagais Adenosina 6 mg blus ev, se necessrio at o mx. de mais dois blus de 12 mg Monitorizao contnua de ECG
Provvel FA Controlar frequncia com: B-bloqueante ev, digoxina ev ou diltiazem ev Se inicio <48 h considerar amiodarona 300 mg ev, 20-60 min. seguida de 900 mg em 24 h
No
Ritmo sinusal reposto?

Sim
Solicitar ajuda de especialista
Possibilidades FA com bloqueio de ramo - tratar como complexos estreitos FA com pr-excitao considerar amiodarona TV polimrfica (Torsade de Pointes) Magnsio 2 g ev em 2 min.
Se TV (ou ritmo incerto): Amiodarona 300 mg ev 20-60 min., seguido de 900 mg em 24 h Se confirmado previamente TSV com bloqueio de ramo: Administrar adenosina como se tratando de taquicardia regular de complexos estreitos
Risco de Recorrncia: Registo de ECG 12 derivaes em ritmo sinusal Se recorrer, administrar novamente adenosina e considerar profilaxia com anti-arrtmicos
Possvel Flutter Auricular Controlar frequncia -bloqueante
A cardioverso elctrica sempre executada sob sedao ou anestesia geral
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7. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

Contedo Consideraes Gerais Fisiopatologia Diagnstico Teraputica Pr-operatrio Intra-operatrio Ps-operatrio
Consideraes Gerais
A avaliao do risco cardaco pr-operatrio do doente proposto para cirurgia no cardaca fundamental na reduo da morbi-mortalidade perioperatria. Esta estratificao do risco deve ter uma abordagem multidisciplinar (anestesista, cirurgio e cardiologista). A principal causa de morbi-mortalidade perioperatria na cirurgia no cardaca a doena cardaca, responsvel por 25-50% da mortalidade perioperatria. Os doentes submetidos a cirurgia major no cardaca, com diagnstico de doena das artrias coronrias (DAC) ou com factores de risco (30% de todos os doentes anestesiados, apresentam pelo menos um factor de risco para DAC) tm um risco > 4% de desenvolverem enfarte agudo do miocrdio (EAM) no perioperatrio ou complicaes cardacas major.
Fisiopatologia
A isquemia aguda do miocrdio tem habitualmente na sua origem: uma leso aterotrombtica de uma artria coronria epicrdica, com obstruo endoluminal e compromisso grave da perfuso do miocrdio e um risco aumentado de morte sbita ou de EAM. Mais raramente, podero estar implicadas causas no aterotrombticas como arterite, trauma, disseco, embolia, anomalias coronrias congnitas ou abuso de cocana. Tradicionalmente a maior causa de isquemia perioperatria parece ser o desequilbrio entre o aporte e o consumo de oxignio (taquicardia, hipotenso e hipertenso arterial, sobrecarga do ventrculo esquerdo). Outras causas so vasoespasmo da artria coronria e trombose perioperatria (hipercoagulabilidade e agregao plaquetria).
Diagnstico
A suspeita inicial de Sndroma Coronria Aguda (SCA) baseia-se na clnica: dor torcica tpica (localizao, irradiao, caractersticas, durao, sintomas acompanhantes, factores precipitantes e factores de alvio e agravamento).
Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio
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Um quadro clnico tpico tem elevado valor discriminativo mas insuficiente isoladamente para estabelecer o diagnstico definitivo de SCA. A classificao inicial baseada no electrocardiograma (ECG). Distinguem-se trs situaes: 1. EAM com elevao do segmento ST (EMcSST) > 1 mm em 2 ou mais derivaes dos membros, ou > 2 mm em 2 ou mais derivaes pr-cordiais 2. EAM sem elevao do segmento ST (EMSSST) infradesnivelamento < 0,5 mm (pior prognstico se < 2 mm) inverso da onda T bloqueio de ramo esquerdo antigo 3. angina instvel: infradesnivelamento ST com biomarcadores de necrose negativos
Obs.: Diagnstico diferencial de supradesnivelamento do segmento ST de etiologia no isqumica pericardite, hipertrofia do ventrculo esquerdo, sndroma de Wolf-ParkinsonWhite e repolarizao precoce do jovem.
Na prtica clnica o diagnstico de EAM pressupe duas condies: 1. Elevao e descida subsequente de marcadores de necrose miocrdica; Troponina o marcador de eleio mas, pode no ser detectado nas primeiras 4-6 horas 2. Pelo menos um dos seguintes: i. sintomas de isquemia aguda ii. alteraes morfolgicas do ECG de novo iii. aparecimento de ondas Q patolgicas iv. alteraes de novo em exames imagiolgicos (ecocardiograma) No perioperatrio a maioria dos EAM no apresentam elevao do segmento ST. Tabela 11 BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO
Troponina I e T Biomarcador cardaco de eleio; Valores atingem o pico entre as 12 e as 24h e poder-se-o manter elevados num perodo entre 7 e 10 dias aps EMcSST. Obs.: Falsos positivos podero surgir em situaes de spsis, insuficincia cardaca, embolia pulmonar, hipertenso pulmonar, miocardite, cardiomiopatia hipertrfica. CK-MB Elevao entre as 4 e as 8 horas aps EAMcSST e geralmente regressa a valores normais aps as 48 e as 72 horas. Apesar de ser um dos primeiros marcadores a ser libertado no sangue, apresenta baixa especificidade cardaca e rapidamente eliminado, normalizando 24h aps o episdio isqumico. A reaco no especfica secundria a enfarte agudo do miocrdio cursa com uma leucocitose polimorfonuclear, que surge poucas horas aps o incio de dor e persiste durante 3 a 7 dias, sendo laboratorialmente documentada por um aumento dos valores de PCR.
Mioglobina
PCR
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Teraputica
Os objectivos so: 1. minimizar a extenso do enfarte 2. prevenir o re-enfarte 3. identificar e tratar precocemente as complicaes Medidas farmacolgicas gerais: AAS 150-325 mg po nitroglicerina 0,5-1,5 mg sl (evitar se PAS<90 mmHg) oxignio suplementar 4-6 l/min morfina 3-5 mg ev, repetindo a dose com intervalos de 5-15 minutos at o doente ficar sem dor Se EAMcSST: a teraputica de reperfuso aconselhada nas primeiras 12 horas do incio do quadro clnico. Na deciso teraputica considerar apenas o quadro clnico e alteraes electrocardiogrficas. a teraputica pode ser farmacolgica ou mecnica (interveno coronria percutnea).
Pr-operatrio Avaliao Clnica

A anamnese, exame objectivo e ECG devem ser realizados para avaliar doena cardaca, incluindo DAC (histria prvia de EAM ou angor), insuficincia cardaca, instabilidade elctrica e doena valvular grave. So factores de risco para DAC (tabela 12): Tabela 12 FACTORES DE RISCO DA DOENA AGUDA CORONRIA MAJOR
Hbitos tabgicos Hipertenso arterial Elevao da LDH Diminuio da HDL Diabetes mellitus Idade avanada
OUTROS FACTORES DE RISCO

Obesidade Obesidade abdominal Histria familiar de DAC precoce Caractersticas tnicas
FACTORES DE RISCO CONDICIONAIS

Triglicridos elevados Pequenas partculas LDL Aumento da homocistena Aumento das lipoprotenas Factores trombognicos Marcadores inflamatrios - PCR
Avaliar a capacidade funcional do doente com determinao das necessidades energticas para as vrias actividades (equivalentes metablicos METs) tabela 13:
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Tabela 13 REQUISITOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTES ACTIVIDADES DE VIDA DIRIA

Consegue Tomar conta de si prprio? Comer, vestir-se, e outras actividades da vida diria? Deambular pela casa? Percorrer um quarteiro a cerca de 4 km/h? Executar tarefas caseiras suaves como varrer o cho ou lavar a loua? Consegue Subir um lano de escadas ou subir um monte? Executar uma corrida curta? Executar tarefas caseiras pesadas como por exemplo movimentar moblia? Participar em actividades tais como golf, bowling ou dana? > 10 METs Partcipar em desportos fsicos intensos tais como natao, futebol, basquetebol ou ski?
1 MET
4 METs
4 MET
Determinar predictores clnicos de eventos cardacos no perioperatrio (Tabela 14). Tabela 14 PREDICTORES CLNICOS DE EVENTOS CARDACOS NO PERIOPERATRIO
Condies Cardacas Activas ou Predictores major Sndromes coronrios instveis EAM recente (> 7 dias 1 ms) angina instvel ou grave Insuficincia cardaca (IC) descompensada ( IC classe IV da classificao da NYHA, agravamento da IC ou IC de novo) Disrritmias graves bloqueio auriculoventricular (BAV) de 3 grau BAV Mobitz II arritmias ventriculares sintomticas arritmias supraventriculares (incluindo fibrilhao auricular com resposta ventricular > 100 bpm em repouso) bradicardia sintomtica taquicardia ventricular de incio recente Valvulopatia grave estenose artica grave (gradiente > 40 mmHg, rea valvular < 1,0 cm2 ou sintomtica) estenose mitral sintomtica (dispneia de esforo de agravamento progressivo, sncope ou IC) Factores de Risco Clnico ou Predictores intermdios histria de doena cardaca histria de insuficincia cardaca prvia ou compensada histria de doena cerebrovascular diabetes mellitus insuficincia renal (creatinina > 2 mg/dl) Predictores minor idade > 70 anos ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alteraes ST-T) ritmo no sinusal hipertenso arterial no controlada
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Estratificao de risco cardaco para o procedimento proposto (Tabela 15). Tabela 15 ESTRATIFICAO DE RISCO CARDACO PARA PROCEDIMENTOS CIRRGICOS ESTRATIFICAO DO RISCO
Elevado (risco cardaco habitualmente acima de 5%) Intermdio (risco cardaco entre 1 e 5%)
EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOS PROPOSTOS

Cirurgia artica e cirugia vascular major Cirurgia vascular perifrica Cirurgia intraperitoneal e intratorcica Endarterectomia carotdea Cirurgia de cabea e pescoo Cirurgia ortopdica Cirurgia prosttica Procedimentos endoscpicos Cirurgia de catarata Cirurgia de mama Cirurgia de ambulatrio
Baixo (risco cardaco abaixo de 1%)
Medidas farmacolgicas para optimizao do doente

manter estatinas at ao dia da cirurgia beta-bloqueantes no perioperatrio (profilaxia de hipertenso, fibrilhao aurcular; associados a reduo da mortalidade) bloqueadores dos canais de clcio no perioperatrio (reduo da isquemia e taquicardia supraventricular) profilaxia do tromboembolismo optimizao da patologia associada (hipertenso, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, insuficincia respiratria)
Exames complementares de diagnstico adicionais

Os exames complementares de diagnstico (ECD) no invasivos devem ser considerados para doentes com baixa capacidade funcional ou capacidade funcional moderada propostos para cirurgia de alto risco e particularmente, para doentes com dois ou mais predictores intermdios. Os resultados destes exames vo determinar o tratamento pr-operatrio, que pode incluir: modificao da teraputica mdica; cateterizao cardaca que pode levar revascularizao; cancelamento ou adiamento da cirurgia electiva no cardaca. Independentemente do ndice de risco calculado consideram-se contra-indicaes absolutas (excepto situaes de emergncia) para a cirurgia:
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EAM com menos de 1 ms de evoluo sndroma coronria aguda insuficincia cardaca congestiva grave Em caso de cirurgia em que o atraso pode ser prejudicial (neoplasia, cirurgia vascular), pode-se considerar realizar a cirurgia entre 4-6 semanas aps o EAM, se os ECD no invasivos indicarem baixo risco. O risco de re-enfarte ou morte de 6% nos primeiros 3 meses, 3% entre o 3-6 ms e 2% aps o 6 ms.
Implicaes na abordagem anestsica de doentes com revascularizao do miocrdio prvia

Em caso de angioplastia recente o procedimento cirrgico deve ser diferido (Figura 1): 2-4 semanas na interveno coronria percutnea (PCI) sem uso de stents 4-6 semanas na PCI com uso de stents de metal 12 meses na PCI com uso de stents com revestimento farmacolgico. Figura 1
Interveno Coronria Percutnea prvia
Angioplastia com balo
Stent de metal
Stent com revestimento farmacolgico
< 14 dias Adiar se cirurgia no urgente
< 14 dias Prosseguir para cirurgia com Aspirina
< 30 - 45 dias Adiar cirurgia se no urgente
> 30 - 45 dias Prosseguir para a cirurgia com Aspirina
< 365 dias Adiar cirurgia se no urgente
> 365 dias Prosseguir para cirurgia com Aspirina
Algoritmo para avaliao de doentes com patologia cardaca, segundo as recomendaes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2007 (Algoritmo 12):
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Algoritmo 12 ABORDAGEM ANESTSICA DO DOENTE COM FACTORES DE RISCO DE SNDROMA CORONARIA AGUDA
Cirurgia de Emergncia No Sim Bloco Operatrio Estratificao de risco e Vigilncia perioperatria rigorosa
Condies cardacas activas No
Sim
Avaliar e tratar segundo as guidelines ACC/AHA
Considerar bloco operatrio
Cirurgia de baixo risco No
Sim
Prosseguir com cirurgia planeada
Capacidade Funcional superior ou igual a 4 METs, sem sintomas
Sim
Prosseguir com cirurgia planeada
No ou desconhecida Factores de Risco: Doena cardaca isqumica, insuficincia cardaca prvia ou compensada, diabetes mellitus, insuficincia renal, doena cerebrovascular
3 ou mais factores de risco clnico
1 ou 2 factores de risco clnico
Sem factores de risco clnico
Cirurgia Vascular Considerar provas funcionais se o resultado alterar o plano teraputico
Risco Cirrgico Intermdio Prosseguir com a cirurgia proposta, com controlo da frequncia cardaca ou considerar provas funcionais se o resultado alterar o plano teraputico
Cirurgia Vascular
Cirurgia de risco intermdio
Prosseguir com a cirurgia planeada
Prosseguir com a cirurgia proposta com controlo da frequncia cardaca ou considerar provas funcionais se o resultado alterar o plano teraputico
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Intra-operatrio
Monitorizao intra-operatria: A monitorizao intra-operatria de alteraes do segmento ST, dever ser sempre utilizada nas derivaes DII e V5 (s 80% dos eventos isqumicos so documentados). Ecocardiografia transesofgica dever ser considerada segundo as recomendaes da American Society of Anesthesiologists e a Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Cateterizao da artria pulmonar os doentes que mais beneficiam so os que apresentam histria de EAM recente complicado com insuficincia cardaca, doentes com DAC submetidos a procedimentos com alteraes hemodinmicas e com disfuno sistlica ou diastlica, cardiomiopatia e doena valvular submetidos a procedimentos de alto risco (ponderar risco-benefcio). Tcnica anestsica Todas as tcnicas anestsicas e frmacos tm efeitos cardacos conhecidos que devero ser considerados no plano perioperatrio. prefervel a utilizao de rocurnio, vecurnio ou cisatracrio. Na manuteno anestsica devero ser preferidos os agentes volteis pelo efeito cardioprotector que apresentam atravs do mecanismo de pr-condicionamento cardaco. No caso particular do sevoflurano, vrios estudos apontam para uma diminuio da necessidade de apoio inotrpico e reduo na prevalncia de episdios de isquemia cardaca no ps-operatrio. Nenhuma tcnica anestsica parece ter melhor efeito protector que outra. Na escolha da tcnica mais adequada h que ter em considerao os efeitos cardiovasculares, bloqueio simptico e o nvel de dermatomos para o procedimento, bem como a manuteno da estabilidade hemodinmica e da normotermia. Nitroglicerina endovenosa, esmolol e vasopressores devem estar preparados para o tratamento de episdios de isquemia e alteraes hemodinmicas. A fenilefrina particularmente importante no restabelecimento do fluxo sanguneo do miocrdio em doentes hipotensos no aumentando o consumo de oxignio devido a taquicardia. O controlo da dor fundamental no perioperatrio, quer com PCA (patient controlled analgesia), quer com analgesia epidural torcica. O controlo efectivo da dor leva a uma reduo das catecolaminas e da hipercoagulabilidade.
Ps-operatrio
Existem diversos predictores dinmicos no ps-operatrio que podem causar isquemia do miocrdio: taquicardia, anemia, hipotermia, hipoxemia e dor mal controlada, pelo que devem ser optimizados.
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O doente com risco clnico elevado ou intermdio, submetido a procedimento cirrgico de risco elevado ou intermdio deve ter ECG imediatamente aps a cirurgia e diariamente nos primeiros dois dias de ps-operatrio. O doseamento de troponinas deve ser efectuado nas primeiras 24h e s 72h. O doente com EAM no perioperatrio deve ser monitorizado em Unidade de Cuidados Intensivos durante pelo menos 72 horas, ter avaliao da funo ventricular antes da alta e teraputica conforme as recomendaes da ACC/ AHA 2007.
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8. Hipertenso Arterial Perioperatria

Contedo Consideraes Gerais Classificao da HTA Hipertenso Arterial no Pr-Operatrio quando adiar a cirurgia? Que Fazer Perante uma Crise Hipertensiva no Perioperatrio? Teraputica Concluso
Consideraes Gerais
As manifestaes fisiolgicas que vo ocorrendo durante a interveno anestsico-cirrgica resultam, em cada momento, do equilbrio entre por um lado, a repercusso dos frmacos, dos procedimentos anestsicos e da prpria cirurgia e por outro, a resposta compensatria do organismo com vista manuteno da homeostasia. Nesta resposta preponderante a actuao do sistema nervoso autnomo, que permite reagir, de forma adequada a diversos factores, nomeadamente, as alteraes hemodinmicas (da volmia, do inotropismo, da complacncia vascular), a interferncia na dinmica respiratria, a estimulao dolorosa, o estiramento de fibras nervosas pela agresso cirrgica directa e a flutuao do nvel de inconscincia. A Hipertenso Arterial (HTA) consiste num dos extremos desta resposta fisiolgica. Subidas transitrias da tenso arterial so frequentes durante o perodo perioperatrio, especialmente durante a induo e a recuperao anestsicas e, em geral, so facilmente corrigidas pelo anestesista. Pode ocorrer, no entanto, uma elevao significativa e persistente da tenso arterial, exigindo uma resposta estruturada e clere do anestesista, de forma a evitar a morbilidade que lhe est associada. Presses arteriais elevadas conduzem a um aumento da ps-carga e do trabalho cardacos, predispondo a complicaes cardiovasculares, como isqumia e enfarte do miocrdio, especialmente se j existir doena coronria ou hipertrofia do ventrculo esquerdo. Alm disso, facilitam e agravam a hemorragia durante a cirurgia e tambm no ps-operatrio, se os valores tensionais se mantiverem elevados. Por outro lado, a HTA enquanto patologia cardiovascular, tem uma prevalncia elevada na populao em geral (42% em Portugal). um indicador de morbilidade e de mortalidade cardiovascular, constituindo, quer a HTA sistlica quer a HTA diastlica, um factor de risco reconhecido para doena cerebrovascular, doena coronria, insuficincia cardaca, doena arterial perifrica, doena renal terminal, patologias que levam a um marcado aumento do risco cardiovascular perioperatrio, pelo que se torna relevante perceber o seu impacto global na situao clnica de cada doente.
Hipertenso Arterial Perioperatria
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Classificao da Hipertenso Arterial

Os valores de presso arterial tm uma distribuio unimodal na populao e apresentam uma relao contnua com o risco cardiovascular desde nveis to baixos como 115-110 mmHg de TA sistlica e 75-70 mmHg de TA diastlica, o que torna questionvel a classificao da hipertenso com base em valoreslimite de tenso arterial. Contudo, est estabelecida uma terminologia largamente aceite e utilizada, que simplifica o diagnstico e as abordagens teraputicas na prtica clnica do dia-a-dia, sendo ainda mantida e reconhecida pelas ltimas guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (2007). No entanto, a maioria dos doentes apresenta factores de risco cardiovascular concomitantes, doena renal, alteraes do metabolismo lipdico, diabetes, bem como eventuais leses subclnicas da HTA em rgos-alvo. Assim, cada vez mais se refora a ideia de que o limiar da hipertenso (e a necessidade de tratamento farmacolgico) dever ser adaptado a cada doente, com base no nvel e no perfil do seu risco cardiovascular global. Tabela 16 CLASSIFICAO DOS VALORES DE TENSO ARTERIAL (T.A.) CATEGORIA
ptima Normal Normal Alta Hipertenso Estadio 1 Hipertenso Estadio 2 Hipertenso Estadio 3 Hipertenso Sistlica Isolada*
T.A. SISTLICA (mmHg)

<120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 e e/ou e/ou e/ou e/ou e/ou e
T.A. DIASTLICA (mmHg)

<80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90
*A hipertenso sistlica isolada dever ser classificada (estadio 1, 2 ou 3) de acordo com os valores da T.A. sistlica.
Hipertenso Arterial no Pr-Operatrio quando adiar a cirurgia?

Na consulta de anestesia, a medio da TA visa no s detectar eventuais casos no diagnosticados de HTA como ter um parmetro do perfil tensional do doente, ainda que uma medio isolada no seja conclusiva. Nos indivduos com HTA de longa data, os mecanismos de autorregulao cerebral esto orientados para valores tensionais mdios mais elevados, que devem ser respeitados, especialmente naqueles que apresentam j leso de rgo-alvo. Principalmente nos casos de doena no controlada ou no dia-
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gnosticada, h tendncia para uma exagerada flutuao da presso arterial no intraoperatrio, por vezes acompanhada de evidncia electrocardiogrfica de isqumia do miocrdio, pelo que o controlo pr-operatrio da tenso arterial pode contribuir para diminuir indirectamente a morbilidade cardaca intra e ps-operatria. Verifica-se ainda, particularmente nos indivduos medicados com IECA ou com antagonistas dos receptores da angiotensina II, uma maior propenso para desenvolver quadros de hipotenso arterial intra-operatria, tornando-os mais susceptveis s complicaes da decorrentes, principalmente a nvel cardaco e renal. Por estas razes, em doentes com risco cardiovascular global acrescido, a presso arterial durante a anestesia no deve variar mais de 20% em relao aos valores habitualmente verificados no perodo pr-operatrio. No entanto, pouco se sabe acerca da influncia especfica da hipertenso arterial perioperatria nos resultados cirrgicos e na recuperao ps-operatria. Actualmente, apenas a presena de hipertenso sistmica no controlada considerada um indicador minor do risco cardaco perioperatrio, o que significa que, embora sendo um indicador de doena cardiovascular, no foi provado que aumente o risco cardaco perioperatrio de forma independente. Mais importante do que classificar a hipertenso perceber a influncia que podem ter os valores tensionais pr-operatrios na especificidade de cada caso clnico, enquadrando: a existncia subclnica de leses da HTA em rgos-alvo; a existncia e a gravidade de patologia cardiovascular associada; a existncia de outras co-morbilidades, nomeadamente metablicas, como a diabetes; a interferncia na capacidade funcional do doente; o tipo de cirurgia, o impacto hemodinmico que condiciona, a sua durao, a urgncia da interveno cirrgica. So estas premissas que vo orientar a histria clnica, o exame objectivo e a seleco de eventuais exames complementares de diagnstico na consulta de anestesia. O objectivo avaliar a severidade da doena e o risco cardiovascular do doente, de forma a adoptarmos uma maior ou menor tolerncia em relao variabilidade tensional no intraperatrio e a eventualmente decidirmos estabelecer um ajuste prvio da teraputica antihipertensiva. Tambm na consulta de anestesia podemos ser confrontados por raras mas importantes causas de hipertenso secundria, entre as quais o feocromocitoma, o hiperaldosteronismo, o sndrome de Cushing, ou outras, que podem inclusivamente justificar o adiamento da cirurgia para permitir o estudo e a estabilizao prvia dessas situaes.
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Numerosos estudos mostram que a hipertenso de estadio 1 e 2, no constitui um factor de risco independente para complicaes cardiovasculares no perodo perioperatrio. Para valores tensionais mais elevados torna-se mais acentuado o risco de isqumia, arritmias e labilidade cardiovascular, devendo ser ponderado o benefcio potencial de protelar a cirurgia para optimizar os efeitos da medicao antihipertensora. Esta questo ainda mais controversa quando estamos perante um pico hipertensivo no momento em que o doente monitorizado, j no bloco operatrio. Por isso, nas ltimas orientaes da American Heart Association/ /American College of Cardiology (AHA/ACC), de 2007, sugerido que a HTA de estadio 3 (TA sistlica> 180 mmHg ou TA diastlica> 110 mmHg) seja controlada antes da cirurgia. No entanto, a postura relativamente aos indivduos com HTA de estadio 3 sem co-morbilidade cardiovascular significativa, no clara nem consensual. Relativamente medicao da HTA, esta dever ser mantida durante o perodo perioperatrio. Alguns autores defendem a suspenso dos IECAs ou dos bloqueadores dos receptores da angiotensina na manh da cirurgia, alegando que nestes casos a activao compensadora do sistema renina-angiotensina durante o perioperatrio se encontra bloqueada, resultando numa hipotenso prolongada. Nestes casos, s tem sentido reiniciar esta medicao depois do doente estar novamente equilibrado em termos de volmia, sob o perigo de potenciar a disfuno renal ps-operatria. Quanto aos bloqueadores dos canais de clcio, apesar de estarem associados a um aumento da inibio plaquetria, a sua interrupo abrupta est relacionada com a ocorrncia de vasospasmo coronrio. Deve evitar-se a suspenso dos beta-bloqueantes e dos frmacos de actuao simptica central sob o perigo de potenciar um efeito rebound na frequncia cardaca e na tenso arterial. Por outro lado, h evidncia de que a instituio pr-operatria de bloqueio beta-adrenrgico pode ter um efeito cardioprotector, diminuindo a probabilidade de ocorrncia de enfarte do miocrdio e de morte cardiovascular, em indivduos com doena coronria ou com mltiplos factores de risco cardiovascular e que vo ser submetidos a cirurgia no cardaca de risco intermdio ou elevado. A medicao deve ser iniciada com a antecipao necessria correcta titulao do frmaco e obteno de um adequado controlo da frequncia cardaca antes da cirurgia, evitando situaes de hipotenso arterial e bradicardia perioperatrias. No entanto, so necessrios estudos adicionais para concluir acerca da segurana e eficcia desta teraputica e da escolha dos frmacos mais indicados.
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Que Fazer Perante uma Crise Hipertensiva no Perioperatrio?

O termo Crise Hipertensiva engloba os casos de elevao sbita da TA para valores acima de 180 mmHg de TA sistlica e/ou de 110 mmHg de TA diastlica. No contexto perioperatrio, diversas situaes podem constituir factores precipitantes, quase sempre identificveis e que devem ser valorizados e corrigidos, de forma que o tratamento farmacolgico com antihipertensores pode nem ser requisitado. Descreve-se de forma sistematizada o modo de actuao: 1 Investigar e corrigir o factor precipitante a) Necessidade de maior profundidade anestsica ou analgsica (dor, distenso vesical, diminuio do nvel de inconscincia) b) Labilidade tensional por HTA pr-existente ou HTA rebound c) Problemas ventilatrios que conduzam hipercapnia/hipxia d) Inadvertida administrao de frmacos 2 Efectuar uma reviso geral do doente e dos procedimentos anestsicos e cirrgicos 3 Confirmar se os valores obtidos so verdadeiros (mudar o equipamento de medio, por exemplo) Se no houver causa identificvel, aprofundar a anestesia (subida do agente voltil e dos analgsicos, por exemplo). 5 Considerar teraputica anti-hipertensiva 6 Uma no resposta teraputica dever alertar o anestesista para a possibilidade de uma causa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, sndrome carcinide e tempestade tiroideia. Dada a morbilidade intra e ps-operatria que pode estar associada a uma crise hipertensiva, exigindo maior vigilncia e capacidade de actuao, pode ser necessrio transferir o doente para uma unidade de recuperao ps-operatria mais diferenciada.
Teraputica endovenosa da hipertenso no perioperatrio

Durante o perodo perioperatrio, pretende-se um antihipertensor cuja aco seja facilmente manipulvel, isto , que actue rapidamente e com curta durao de aco para que o efeito possa ser rapidamente suspenso e no provoque hipotenso acentuada. A via de administrao mais indicada a endovenosa, facilmente obtida num bloco operatrio.
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Os frmacos mais utilizados no Servio de Anestesiologia do IPOL esto descritos na tabela 17.
Outras opes farmacolgicas menos frequentes:

Fentolamina
Inibidor alfa1 e alfa2 adrenrgico, utilizado frequentemente nos doentes com feocromocitoma, na dosagem de 5 mg endovenoso ou intramuscular, 1 a 2 horas antes da cirurgia, repetindo, se necessrio, a mesma dose no intra-operatrio. Na crise hipertensiva associada ao feocromocitoma esto descritas dosagens endovenosas at 15 mg. Incio de aco imediato e curta durao de aco (semivida plasmtica de 19 minutos).
Diurticos de Ansa
Podem ser utilizados como adjuvantes na teraputica anti-hipertensiva, desde que no exista depleo da volmia.
Hidralazina
Vasodilatador arteriolar directo, afectando preferencialmente a presso diastlica. Pode provocar taquicrdia reflexa, por vezes intensa, por isso no uma boa escolha no doente com doena cardaca. administrada atravs de blus endovenoso lento de 10 a 20 mg, ou injeco intramuscular de 10 a 50 mg. Tem incio de aco em 5 a 20 minutos se administrao endovenosa, ou de 10 a 30 minutos se administrao intramuscular e durao de aco de 2 a 6 horas.
Nicardipina
Bloqueador dos canais de clcio (dihidropiridina), actuando como vasodilatador arteriolar. administrada em perfuso contnua de 2 a 5 mg/h, titulada cada 15 minutos por incrementos de 2 mg/h. A dose mxima de 15 mg/h. Tem um incio de aco de 5 minutos e uma durao de aco entre 1 a 4 horas. Pode originar hipotenso arterial grave, especialmente se associado a beta-bloqueantes ou alfa1-bloqueantes. Pode provocar taquicardia reflexa, exigindo maior cautela no doente com patologia coronria.
Nifedipina
Bloqueador dos canais de clcio bastante utilizado na HTA perioperatria em Portugal no passado recente, mas actualmente, dada a disponibilidade e maior segurana dos restantes agentes hipotensores, tem vindo a ser preterido, em especial nos doentes idosos, nos doentes com insuficincia cardaca e nos
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doentes com angina instvel. Est associada a taquicardia reflexa e pode provocar hipotenso grave. No entanto, a possibilidade de ser administrado por via sublingual, em blus doses de 5 a 10 mg, faz dele um frmaco disponvel principalmente em situaes em que no existe via oral e j no existe via endovenosa. Outros frmacos esto indicados, mas no se encontram actualmente comercializados em Portugal, nomeadamente, o enalaprilato (endovenoso), o fenoldopam e o trimetafan.
Concluso
A HTA no contexto perioperatrio tem duas vertentes importantes: a de doena crnica, associada aos antecedentes pessoais do doente e a de crise hipertensiva, de ocorrncia sbita e a exigir interveno imediata. Na abordagem pr-operatria da HTA, fundamental no nos focalizarmos exclusivamente na gravidade dos valores absolutos, mas interpret-los luz da especificidade do doente e da cirurgia, de forma a definirmos uma postura mais ou menos tolerante em relao ao controlo tensional prvio e mais ou menos exigente em relao variabilidade tensional intra-operatria. Relativamente ocorrncia de uma crise hipertensiva perioperatria, a maioria das situaes deve-se a um factor inerente interveno cirrgica e/ou anestsica, quase sempre identificvel e corrigvel, mas que pode necessitar de teraputica especializada e justificar a transferncia do doente para uma unidade ps-operatria mais diferenciada, de forma a minimizar a morbilidade que lhe est associada. Quer seja numa abordagem previamente estruturada e planeada, quer seja numa situao inesperada de crise hipertensiva intra-operatria, a postura e a actuao do anestesista no devem perder de vista a susceptibilidade individual estimada de cada doente.
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Durao de Aco 9 min Bradicardia sinusal/ /Bloqueio AV/Broncospasmo Asma/Bloqueio AV 2/Ins. cardaca grave 0,5 mg/Kg ev em 1 min, depois 50 a 300 mg/Kg/min Reaces Adversas Contra-indicaes Dose Adulto Apresentao Ampolas de 100 mg e de 2,5 gr, preparar perfuso 10 mg/ml em 500 de soro Ampolas de 10 mg/ml Ampolas de 1 mg/ml 2-4 h, varivel Bradicardia sinusal/ /Bloqueio AV/Broncospasmo Bradicardia sinusal/ /Bloqueio AV/Broncospasmo Intoxicao por tiocianeto/Metahemoglobinmia/ Taquicardia Metahemoglobinmia/Tolerncia/ Cefaleias/ Taquicardia Metahemoglobinmia/Tolerncia/ Cefaleias/ Taquicardia Miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva Miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva Asma/Bloqueio AV 2 ou 3/Ins. cardaca grave Asma/Bloqueio AV 2 ou 3/Ins. cardaca grave
Tabela 17
TABELA DE FRMACOS PARA HIPERTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL
Frmaco
Descrio
Incio de Aco
Esmolol
Beta-bloqueante cardio - selectivo
1 min

Blus 5-20 mg ev, dose mx 300 mg Blus 1-3 mg ev, dose mx 10 mg
0,3-10 g/Kg/min ev * 2-5-min Ampolas de 25 mg/ml ou 10 mg/ml 3-5 min 5-200 g/Kg/min ev, incrementos de 5 g/Kg/min 3-5 min 2-10 mg/h Ampolas de 10 ml a 1 mg/ml
Labetalol
Alfa/Betabloqueante
5 min
Propranolol
Beta-bloqueante No selectivo
5 min
Nitroprussiato
Vasodilatador arterial e venoso
1 min
Nitroglicerina
Vasodilatador com aco coronria
2-5 min
Ampolas de 25 mg/5 ml ou 50 mg/10 ml
Dinitrato de Isossorbido
Vasodilatador predomneo venoso
2-5 min
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* No confirmado.
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9. Hipotenso Arterial Grave

Contedo Consideraes Gerais Diagnstico Teraputica Monitorizao Regimes de Perfuso
Consideraes Gerais
Constituem factores de risco de hipotenso arterial (hTA) no perodo perioperatrio as seguintes situaes: Pr-existncia de hipertenso arterial (HTA) no tratada, pela labilidade tensional associada Hipovolemia por desidratao, diarreia, vmitos, efeitos da preparao intestinal ou hemorragia Doena miocrdica ou disritmia pr-existentes Politraumatismo Sepsis Sndroma carcinide, devido libertao de bradiquinina Cirurgia heptica, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por compresso da veia cava (diminuio do retorno venoso)
Diagnstico
So causas de hTA a considerar para o diagnstico, as seguintes situaes: a) Erro de medida Para evitar este erro deve-se: Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma medio no invasiva e verificar o nvel tensional em que este detectvel; Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorizao tensional invasiva b) Pneumotrax hipertensivo Suspeita-se de pneumotrax hipertensivo se existe diminuio do murmrio vesicular associado a hiperressonncia torcica e a desvio da traqueia para o lado oposto, sobretudo aps a introduo de um CVC e/ou com IPPV. Pode haver tambm ingurgitamento venoso cervical. A sua teraputica deve ser imediata, colocando uma cnula aberta para a atmosfera no segundo espao intercostal, a nvel da linha medio-clavicular, para descomprimir a cavidade pleural.
Hipotenso Arterial Grave
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c) Desidratao Esta situao deve ser considerada na presena de sede, mucosas secas, urina concentrada ou anria com elevao simultnea do hematcrito, ureia, creatinina e electrlitos. d) Hipovolemia Se FC > lOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s, extremidades frias, veias colapsadas, dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h, traado arterial estreito e alto ou oscilao respiratria marcada no traado da PVC ou da linha arterial. e) Profundidade anestsica excessiva f) Bloqueio central alto Inclusiv extenso central inesperada de um bloqueio peribulbar ou interescalnico, por exemplo. Pode associar-se a Sndroma de Horner (miose, ptose, anidrose). g) Insuficincia cardaca Se FC > IOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s, extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminuio da saturao arterial de oxignio perifrica (Sat O2) com o aumento do aporte hdrico. h) Isquemia ou enfarte do miocrdio i) Tamponamento pericrdico (por exemplo, puno cardaca inadvertida por um cateter central). j) Bradicardia k) Hipoxemia l) Embolia gasosa, gorda, de lquido amnitico, de cimento protsico, ou tromboembolismo: Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e houve abertura de um leito venoso, sobretudo a um nvel superior ao do corao. O quadro clnico varivel mas pode incluir reduo sbita do dixido de carbono no final da expirao (EtCO2), diminuio da Sat O2, ausncia de pulso palpvel, aumento subsequente da PVC e dissociao electromecnica. Pensar em embolia gorda ou reaco ao cimento protsico na sequncia de traumatismo ou cirurgia ssea. m) Iatrogenia So exemplos: A administrao de frmacos libertadores de histamina
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A administrao de anestsicos locais em concentrao txica A administrao de barbitricos em doente com porfiria n) Anafilaxia Manifesta-se por colapso cardiovascular em 88% dos casos, eritema em 45%, broncospasmo em 36%, angioedema em 24%, rash cutneo em 13% e urticria em 8,5% dos casos. o) Insuficincia supra-renal ou hipotiroidismo no diagnosticados.
Teraputica
Mais importante do que aumentar a presso arterial manter a perfuso e a oxigenao dos rgos vitais. Assim, deve-se aumentar a fraco inspiratria de oxignio (FiO2) e verificar a ventilao e a circulao. (ABC: Airway, Breathing, Circulation). Por outro lado, a presso arterial o resultado do produto entre as resistncias vasculares sistmicas e o dbito cardaco (TA = RVS x DC). Assim, com o aumento do dbito cardaco melhora-se a presso de perfuso. Desta forma devemos: a) Aumentar a FiO2 b) Avaliar as perdas hemticas e o balano hdrico c) Prevenir perdas hemticas por meio de clampagem ou compresso directa local d) Optimizar o preload : Elevar as pernas, se possvel Efectuar um teste teraputico com fluidos por via endovenosa (ev): 3 a 10 ml/kg de cristalides ou colides em perfuso rpida. Verificar alteraes em relao TA, frequncia cardaca e PVC iniciais; repetir se necessrio Em doentes que se mantenham hipotensos, est indicada monitorizao invasiva para diferenciar hipovolemia de insuficincia cardaca e orientar a teraputica e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev (aco mista directa e indirecta) ou adrenalina 10 g ev (actividade beta e alfa). Ponderar clcio ev lento, at 1 g (ex. 10 ml de cloreto de clcio a 10%) f) Vasoconstrio sistmica (ex.: fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou adrenalina 10 g ev) Os agonistas alfa apesar de aumentarem a presso de perfuso, podem reduzir o dbito cardaco.
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g) No caso de bradicardia, evitar hipocapnia marcada. Se houver ritmo juncional persistente, administrar um anticolinrgico (atropina). h) Reduzir a profundidade anestsica. Pedir exames complementares de diagnstico: ECG Radiografia do trax Gasimetria arterial Hemograma Enzimologia cardaca Se necessrio, deve-se manter a perfuso de vasoconstritor (ex.: adrenalina ou noradrenalina) ou de inotrpico positivo (ex.: dobutamina). O efeito desejado a nvel da presso arterial e do dbito cardaco pode requerer terapia combinada, actuando sobre o balano hdrico e administrando frmacos com aco alfa e beta estimulante (ex. dopamina, adrenalina e fenilefrina). Se houver acidose metablica grave (pH < 7,1; base excess < -10) ponderar a administrao de 50 mmol de bicarbonato de sdio (50 ml de bicarbonato de sdio a 8,4%), pois a correco da acidose melhora a resposta local aos inotrpicos.
Monitorizao
Linha Arterial A monitorizao invasiva por meio de linha arterial permite detectar rapidamente uma alterao tensional, efectuar gasimetrias e observar a variao da TA durante a ventilao mecnica. Presso Venosa Central (PVC) Fornece informao menos consistente do que a linha arterial e do que a ecocardiografia transesofgica. A indicao para a monitorizao invasiva da PVC ou para a cateterizao da artria pulmonar deriva sobretudo do tipo de cirurgia e da condio mdica prvia do doente.
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Tabela 18
TABELA DE FRMACOS PARA HIPOTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL

Diluio 5 mg/50 ml (100 g/ml) 250 mg/50 ml 200 mg/50 ml 50 mg/50 ml 4 mg/40 ml (100 g/ml) 5 ml/h (ou mais) 100-180 g/min 6 a 10,8 ml/h 2 ml/h 2-9 ml/h 40 a 60 g/min 2,4 a 3,6 ml/h 1,2-12 ml/h 2 ml/h 2 -7 ml/h 5 ml/h 1,2-12 ml/h (ou mais) Perfuso inicial Manuteno Notas Via central ou 0,1 mg/50 ml por via perifrica Via central Via central Via central Via central
Frmaco
Indicao
Dose
Adrenalina
Tratamento de hipotenso
2-20 g/min (0,04-0,4 g/kg/ /min)
Dobutamina
ICC/Inotrpico
2,5-10 g/kg/min
Dopamina
Inotrpico
2-10 g/kg/min
Fenilefrina
10-180 g/min
Noradrenalina
2-20 g/min (0,04-0,4 g/kg/ /min)
Diluente: Soro fisiolgico ou Dx 5% H2O, excepto para a noradrenalina, que s compatvel com Dx 5% H2O. Adrenalina 1/10.000=100 g/ml. Diluir 1/10 resulta numa soluo de 1/100.000 = 10 g/ml
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10. Edema Agudo do Pulmo

Contedo Consideraes Gerais Etiologia Diagnstico/Diagnstico Diferencial Teraputica
Consideraes Gerais
O Edema Agudo do Pulmo (EAP) surge devido ao aumento do fluxo de lquido proveniente dos capilares pulmonares para o espao intersticial e alvolos, ultrapassando a capacidade de drenagem dos vasos linfticos, com comprometimento das trocas gasosas alvolo-capilares. Tem na sua origem vrias causas, sendo a principal a falncia cardaca.
O EAP uma situao clnica com necessidade de tratamento emergente.
Etiologia
As principais causas de EAP dividem-se em cardiovasculares e no cardiovasculares. Cardiovasculares Enfarte agudo do miocrdio (EAM) Insuficincia cardaca agudizada Crise hipertensiva Tromboembolismo pulmonar (TEP) Sobrecarga hdrica (ex. doente com insuficincia renal crnica anrica) No Cardiovasculares Altitude Intoxicaes Infeces pulmonares graves Iatrogenia (ex. Quimioterapia) Anafilaxia Obstruo de via area superior Traumatismo grave do SNC
Diagnstico
O diagnstico de EAP iminentemente clnico, baseado na histria clnica e na semiologia. Esta ltima instala-se normalmente de forma sbita e severa. Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EAP.
Edema Agudo do Pulmo
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Sintomas
Ansiedade extrema Tosse (muitas vezes acompanhada de secrees espumosas, arejadas e por vezes raiadas de sangue) Dispneia intensa Sensao de afogamento/morte iminente
Sinais
Sudorese Tiragem intercostal e supraclavicular Cianose Broncospasmo Fervores subcrepitantes
Exames Complementares de Diagnstico

Tendo sempre presente a gravidade da situao, existem vrios exames auxiliares de diagnstico que devem ser requisitados em simultneo com o incio da teraputica: ECG de 12 derivaes Gasimetria arterial Colheita de sangue para: Enzimas cardacas incluindo Troponina D-dmeros Produtos de Degradao da Fibrina Funo renal Radiografia do trax
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial nem sempre fcil e muitas vezes feito com situaes clnicas que conduzem ao aparecimento do EAP.
Enfarte Agudo do Miocrdio Insuficincia Cardaca Congestiva Tamponamento Pericrdico Pneumonia Asma Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Aspirao de contedo gstrico Derrame Pleural Embolia Pulmonar Anafilaxia
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Teraputica
Reconhecida a situao de emergncia e tendo presente que as causas cardacas so as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentos teraputicos:
Suporte respiratrio
No invasivo Oxigenoterapia Fluxo inicial entre 5 a 10 l/min. O dbito dever ser ajustado de acordo com a gasimetria arterial. Ventilao No Invasiva CPAP iniciar com 10 cm H2O BiPAP iniciar com 10 cm H2O Invasivo Caso as medidas teraputicas efectuadas no sejam suficientes para manter a funo respiratria, deve-se considerar a utilizao de ventilao invasiva do doente com conexo a prtese ventilatria.
Teraputica farmacolgica
Morfina Administrao: 2 mg, ev. Repetir a cada 5 min, se necessrio. Furosemida Administrao: 40 mg, ev. Pode ser repetido de 15 min em 15 min, caso os valores da presso arterial o permitam e no exista resposta diurtica, at um mximo de 160 mg. Nitratos Se presso arterial sistlica superior a 100 mm/Hg, iniciar dinitrato de isos sorbido (DNI) em perfuso, na concentrao de 1 mg/ml. A dose deve ser titulada de acordo com o nvel da presso arterial e dever ser modificada consoante a monitorizao do doente (ex. para uma TA inicial de 180 mmHg pode-se colocar a 6 cc/h). Broncodilatadores Salbutamol Administrao: 2,5 mg s.c. Aminas Vasoactivas Se presso arterial for inferior a 100 mmHg ou existirem sinais de choque devero utilizar-se aminas vasoactivas, nomeadamente:
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Dobutamina (dosagem: ver Parte VII, pg. 372) Noradrenalina (dosagem: ver Parte VII, pg. 380) Dopamina (dosagem: ver Parte VII, pg. 373) Anticoagulao Usar heparina de baixo peso molecular em dose teraputica caso exista Tromboembolismo Pulmonar ou Enfarte Agudo do Miocrdio. Dilise No caso particular do doente com IRC, o tratamento a dilise.
Check-list 2
EDEMA AGUDO DO PULMO
1. Avaliar clinicamente o doente dando particular ateno histria clnica e estado de conscincia. 2. Monitorizar os sinais vitais e a saturao perifrica de O2. 3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicao absoluta em termos teraputicos. 4. Fazer diagnstico diferencial e iniciar teraputica da causa subjacente. 5. Posicionar o doente na posio de semi-sentado. 6. Administrar O2 por mscara a 5 l/min (no mnimo). 7. Estabelecer acesso endovenoso. 8. Algaliar e monitorizar o dbito urinrio. 9. Restringir lquidos. 10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min at 160 mg se necessrio). 11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h). 12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessrio). 13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante. 14. Colher sangue para avaliao laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial, enzimas cardacas incluindo troponina, d-dmeros, produtos de degradao da fibrina, funo renal. 15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nvel de conscincia, saturao perifrica de O2 e consequentemente aferir a eficcia teraputica. 16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avanados (Unidade de Cuidados Intermdios ou Intensivos), se existirem condies mnimas para o fazer. 17. Repetir teraputica se necessrio e avaliar eficcia aps cada administrao. 18. Equacionar necessidade de ligao a prtese ventilatria. 19. Em caso de hipotenso ou Shock iniciar aces teraputicas segundo protocolos aceites na instituio e suspender protocolo de EAP.
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11. Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico
Contedo Laringospasmo: factores precipitantes, diagnstico, tratamento e preveno Broncospasmo: factores desencadeantes e situaes clnicas de risco Mal asmtico: factores associados a curso fatal, diagnstico e avaliao da gravidade e tratamento
O laringospasmo um reflexo de fechamento gltico intenso e prolongado causado pela contraco dos msculos extrnsecos da laringe. Este reflexo associa-se frequentemente manipulao das vias areas, como a insero ou remoo de tubos traqueais ou mscaras larngeas. Apesar das inmeras recomendaes que visam reduzir o seu aparecimento, permanece a causa mais comum de obstruo das vias areas aps a extubao sendo responsvel por 40% das mesmas nesse perodo. A incidncia deste fenmeno 0,78-5% e varia com o tipo de cirurgia, idade e antecedentes do doente e tcnica anestsica. mais comum na populao peditrica (incidncia 0,04-14%) especialmente em crianas submetidas a cirurgia das vias areas superiores.
Factores precipitantes
Manipulao da via area (colocao de mscara larngea, extubao, aspirao) Irritao local e/ou obstruo da via area Secrees e/ou sangue na via area Regurgitao e aspirao Estimulao excessiva/plano anestsico superficial Mobilizao do doente A causa mais frequente a irritao local por sangue ou saliva, geralmente em doentes em planos anestsicos pouco profundos que, por esse motivo, no se conseguem proteger desse reflexo nem tossir adequadamente.
Diagnstico
Estridor inspiratrio/expiratrio ou silncio respiratrio Esforo inspiratrio aumentado/ineficaz com utilizao dos msculos acessrios Movimentos paradoxais do trax/abdmen Hipoxemia e hipercapnia com dessaturao, bradicardia e cianose central (sinais tardios)
Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico
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Habitualmente a hipoxemia resultante causa abolio do prprio reflexo de encerramento gltico pelo que o espasmo tende a ser auto-limitado. Dever ser feito o diagnstico diferencial com broncospasmo, trauma larngeo/edema da via area, leso do nervo larngeo recorrente, traqueomalcia, inalao de corpo estranho ou epiglotite/croup.
Preveno
Nas Tabelas 19 e 20 mencionam-se os principais factores de risco (relacionados com os doentes, com a cirurgia e com a anestesia) e as medidas profilticas que podem ser adoptadas, tanto no perodo pr-operatrio, como na induo e manuteno da anestesia ou no despertar dos doentes. Tabela 19 FACTORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO
RELACIONADOS COM OS DOENTES Populao pediatrica1 Infeco respiratria alta recente Tabagismo activo ou passivo e hiper-reactividade das vias areas2 Ex-prematuros com idade inferior a 1 ano Tosse convulsa Sndroma de apneia do sono Obesidade Anomalias da via area e intubao traqueal difcil Doena de refluxo gastro-esofgico vula alongada Alteraes do equilbrio hidroelectroltico: hipomagnesiemia, hipocalcemia
1
RELACIONADOS COM A CIRURGIA Procedimentos que envolvam manipulao da via area (broncoscopia, adenoidectomia e amigdalectomia)3 Apendicectomia, reparao de hipospdias, transplante peditrico Endoscopia esofgica Procedimentos anorrectais ou com envolvimento do plexo celaco
RELACIONADOS COM A ANESTESIA Estimulao de doentes em plano anestsico pouco profundo (extubao, dor, movimento da coluna cervical, colocao de sonda nasogstrica, irritao local das cordas vocais) Inexperincia do anestesiologista Mltiplas tentativas para intubao traqueal ou colocao de mscara larngea Intubao orotraqueal4 Barbitricos (tiopental) Ketamina5 Desflurano e isoflurano6
risco 2, 3 a 5 vezes maior que nos adultos 2 aumentam o risco 10 vezes
incidncia 21-27%
4 5
resultados controversos incidncia 0,4% 6 incidncia 50%
So habitualmente associados a menor incidncia, a experincia do anestesista, a anestesia EV, o uso de relaxantes neuromusculares e a remoo de mscara larngea em plano anestsico profundo.
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Tabela 20 MEDIDAS PROFILTICAS DO LARINGOSPASMO

PERODO PR-OPERATRIO Identificao dos factores de risco Abstinncia tabgica no mnimo 48h a 10 dias Uso de mscara facial em crianas com infeco das vias areas superiores Intervalo superior a 6-8 semanas aps infeco das vias areas superiores e/ou diminuio de factores de risco INDUO E MANUTENO ANESTSICA Diminuio das secrees com anticolinrgicos Monitorizao contnua do murmrio vesicular (estetoscpio precordial) Induo inalatria com sevoflurano e evitando a utilizao de protxido Induo endovenosa com propofol Intubao traqueal com relaxantes musculares Aplicao de gel de lidocana 2% no caso de utilizao de mscara larngea DESPERTAR ANESTSICO Controvrsia sobre a extubao em plano superficial ou profundo Remoo da mscara larngea em plano profundo quando se procede a anestesia inalatria Insuflao com presso positiva imediatamente antes da remoo do tubo traqueal (de forma a expelir as secrees remanescentes e diminuir a resposta adutora dos msculos larngeos)
No caso particular da populao peditrica preconiza-se: Colocao de acesso EV sob plano anestsico profundo e ventilao espontnea regular Utilizao de tubos traqueais sem cuff, em crianas com idade inferior a 4 anos Presso de insuflao no superior a 25 cmH20 (SF versus Ar quando usado N20) Posicionamento em decbito lateral no despertar evitando-se qualquer estimulao (pode tambm optar-se por fazer a extubao sob plano superficial nessa posio) Outras medidas profilcticas: Sulfato de magnsio: Crianas: 15 mg/Kg, Adultos: 1-2 g, EV, em 20 minutos Lidocana: EV 1,5 mg/Kg ou tpica 4 mg/Kg, 60 a 90 segundos antes de extubao Administrao de dixido de carbono 5% nos 5 minutos anteriores extubao
Tratamento
De acordo com estudos endoscpicos, o laringospasmo associa-se sempre a obstruo completa da via area (facto que justifica tambm que os agentes volteis no sejam eficazes quando usados isoladamente), pelo que no dever haver diferenas no algoritmo teraputico quer se trate de um laringospasmo aparentemente parcial ou completo. Assim, adoptamos a seguinte actuao: Cessao da estimulao e/ou remoo de factor desencadeante
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Permeabilizao da via area e ventilao: Abertura da boca Adaptao da mscara facial com selagem adequada Extenso do pescoo e elevao da mandbula/Manobra de Larson* Aumento da fraco inspirada de oxignio para 1 e ventilao com presso positiva contnua (CPAP) (Permite resoluo do quadro em 38,1% dos casos) Proceder a intubao traqueal quando a aplicao de CPAP por mscara facial no for eficaz, sob administrao de agentes endovenosos em dose adequada para o efeito Propofol 0,25-0,8 mg/Kg ev (resposta em 76,9% dos casos) Succicilcolina 0,1-3 mg/Kg ev
Doses necessrias para obteno de parlise em 90 segundos utilizando vias de administrao alternativas: intramuscular (4 mg/Kg) sublingual (1,1 mg/Kg) submentoniana extraoral (3 mg/Kg) intrassea (equivalente ev)
Doxapram 1,5 mg/Kg Nitroglicerina 4 mcg/Kg iv
* Manobra de Larson: Esta manobra foi descrita pelo Prof. Philip Larson, em 1998, na revista Anesthesiology e segundo este autor, trata-se de um dos procedimentos de maior utilidade no combate ao laringospasmo. Consiste na colocao do dedo mdio (3 dedo) de ambas as mos no estreito que se pode perceber atrs do lbulo de cada orelha - entalhe ou chanfradura do laringospasmo. Este entalhe limitado anteriormente pelo ramo ascendente da mandbula adjacente ao cndilo, posteriormente pelo processo mastide do osso temporal e, cefalicamente, pela base do crnio (figura 1). Aps a correcta colocao de ambos os dedos, aplica-se uma firme presso dirigida para dentro, em direco base do crnio que pressiona a apfise estilide, e simultaneamente provoca-se o deslocamento anterior da mandbula. Bem sucedida, a manobra induz dor peristea com estimulao de um reflexo autnomo e consequente relaxamento das cordas vocais, e consegue libertar a estrutura supragltica da sua posio de encravamento na glote por estiramento do msculo geniohioideo e assim converter, aps 1 ou 2 ventilaes com presso positiva, a obstruo do laringospasmo em estridor larngeo e, posteriormente, em ventilao fisiolgica.
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Lidocana EV, na dose profiltica ou 1/2 a 1/3, se administrado anteriormente
No esquecer: proceder ao esvaziamento gstrico aps resoluo do espasmo caso se verifique insuflao gstrica
O broncospasmo, definido como o aumento do tnus do msculo liso brnquico, origina uma reduo do calibre dos brnquios e bronquolos. A incidncia intra-operatria desta complicao relativamente baixa (cerca de 1,7%) e ocorre mais frequentemente durante a induo anestsica. Pode surgir isoladamente ou fazer parte de um quadro potencialmente catastrfico, como seja o mal asmtico ou o choque anafiltico. Tabela 21 FACTORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO
NATIVOS Secrees Tnus vagal aumentado Infeco respiratria Exerccio AMBIENTAIS Inalao de plenes, poeiras, gases e fumos Faneras de animais (co, gato, caros, baratas) Qumicos industriais e de limpeza Tabaco Poluio Ar a baixas temperaturas FARMACOLGICOS Relaxantes neuro-musculares Antibiticos -bloqueantes Protamina Opiides no-sintticos Anestsicos locais do tipo ster OUTROS Ltex Equipamento de ventilao invasiva Instrumentao ou trauma da via area Aspirao Dor
Situaes clnicas de risco: Asma Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) Bronquiectasias Patologia sequelar pulmonar Esofagite de refluxo Edema pulmonar agudo Tromboembolismo pulmonar Aspirao Tabagismo Anafilaxia/alergia Diminuio da compliance pulmonar (atelectasias) ou torcica (hemopneumotrax, rigidez induzida pelos opiides) Deslocao do tubo traqueal
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Secrees ou hemorragia da via area Intubao esofgica ou brnquica Obstruo da via area, da prtese ventilatria ou do circuito ventilatrio Profundidade anestsica inadequada O mal asmtico refere-se ao quadro de broncospasmo grave, persistente e potencialmente fatal que no alivia com a teraputica broncodilatadora habitual. A crise asmtica pode apresentar-se como mal asmtico ou evoluir progressivamente para ele. Perante esta emergncia mandatrio actuar rapidamente, com instituio de teraputica inalatria e endovenosa, de forma a evitar a deteriorao progressiva, evoluo para coma e paragem cardiorespiratria. O aumento da resistncia ao fluxo expiratrio e da frequncia respiratria, conjuntamente com alteraes da retraco elstica pulmonar e actividade assncrona dos msculos respiratrios, levam ao aparecimento de air trapping, hiperinsuflao e presso positiva intrnseca no final da expirao (PEEPi). Apesar da mortalidade associada a esta patologia ter vindo a diminuir nos indivduos com idade inferior a 65 anos, continuam a existir casos com desfecho fatal (1 em cada 250 mortes).
Factores associados a curso fatal de uma crise asmtica

Histria de crises com risco de vida e necessidade de intubao e ventilao mecnica Hospitalizao ou recurso a cuidados de emergncia em contexto de asma no ltimo ano Uso de corticides inalados em doses baixas ou sem uso de corticides inalados Patologia depressiva ou distrbios de ansiedade e/ou fraca adeso teraputica
Recurso a doses crescentes e dependncia de agonistas 2
Diagnstico e avaliao da gravidade

Sinais intra-operatrios Sibilos predominantemente expiratrios ou silncio respiratrio (sinal de gravidade) Aumento da presso do circuito ventilatrio Dessaturao Aumento da fraco expirada de CO2 (nos casos muito graves pode cair para zero) e prolongamento da expirao Reduo do volume corrente
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Tabela 22 GRAVIDADE DAS CRISES DE ASMA

Ligeira Dispneia Discurso Estado de alerta Frequncia respiratria Recurso a msculos acessrios e retraco supraesternal Pieira/Sbilos Pulso Pulso paradoxal Ao andar Frases completas Possibilidade de agitao Aumentado Geralmente ausente Moderada Ao falar Frases curtas Agitao Aumentado Geralmente presente Grave Em repouso Palavras Agitao >30/min. Geralmente presente Movimentos toraco-abdominais paradoxais Sonolncia, confuso Paragem respiratria iminente
Moderados, expiratrios <100/min. Ausente, <10 mmHg
Acentuados 100-120/min. Geralmente presente, 10-25 mmHg 60-80%
Acentuados >120/min. Geralmente presente, >25 mmHg <60% (ou <100L/min. ou resposta broncodilatadora <2horas)
Ausentes Bradicardia A sua ausncia sugere fadiga dos msculos respiratrios
Pico de fluxo >80% expiratrio (PFE) aps broncodilatao inicial (% do previsto ou do melhor pessoal) PaO2 (com ar ambiente) PaCO2 SaO2 (com ar ambiente) Normal <45 mmHg >95%
>60 mmHg <45 mmHg 91-95%
<60 mmHg, cianose >45 mmHg <90%
Abordagem pr-operatria
O aumento da reactividade da via area, a limitao ao fluxo de ar e a hipersecreo mucosa, presentes nos indivduos asmticos predispem ao aparecimento de complicaes intra e ps-operatrias. Neste contexto, quando adequado tendo em conta a gravidade do quadro, o tipo de cirurgia (maior risco na cirurgia torcica ou abdominal alta) e o tipo de anestesia (maior risco na AG com TOT), torna-se essencial proceder atempadamente a uma avaliao especializada e realizao de provas de funo respiratria. Caso se verifique que o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) <80% do melhor pessoal deve instituir-se um curso breve de corticoterapia oral no pr-operatrio.
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Os doentes sob corticoterapia nos 6 meses anteriores cirurgia devem receber corticoterapia sistmia durante e aps a cirurgia (100 mg 8/8h at s 24h ps-operatrias).
Tratamento de primeira linha

Monitorizar e iniciar abordagem de acordo com algoritmo ABCDE Administrar oxignio em concentrao suficiente para manter SpO2 94-98%. Se o doente estiver ligado a uma prtese ventilatria, deve proceder-se a ventilao manual com inspiraes rpidas e expiraes prolongadas Identificar o contexto clnico e agir em conformidade Cessar o estmulo cirrgico (se possvel, por ex: parar cirurgia) e pedir ajuda Aprofundar o plano anestsico (em doente anestesiado) Administrar 2 agonistas de curta durao (salbutamol): Nebulizao (soluo para nebulizao 5 mg/ml): 2,5 a 5 mg repetidos a cada 15-20 minutos (Crianas < 5 anos 0,03 ml = 0,15 mg/Kg/20 min, mximo 5 mg). Nos casos graves pode ser necessrio recorrer a nebulizao contnua. Suspenso pressurizada para inalao (100 g/dose) + cmara expansora: 4-8 a 8-10 puffs a cada 15-30 minutos. No h limite para a administrao de nebulizaes, devendo estas ser mantidas at ao aparecimento de resposta clnica significativa ou de feitos colaterais graves. Administrar anticolinrgicos (brometo de ipatrpio). Nebulizao: 0,25 a 0,5 mg a cada 4 horas (crianas <7 anos: 0,25 mg/dose). Soluo para nebulizao a 0,125 mg/ml ou 0,25 mg/ml). Suspenso pressurizada para inalao (20 g/dose) + cmara expansora: 4 a 8 puffs de 4 em 4 horas. A administrao de antagonistas colinrgicos potencia significativamente o efeito do 2-agonista com efeitos colaterais mnimos. Corticides: pode aumentar a sobrevida destes doentes. Estes frmacos diminuem a inflamao, a permeabilidade microvascular e potenciam a resposta dos receptores 2 aos 2 agonistas. Assim, a sua administrao deve ser feita o mais precocemente possvel ainda que o efeito mximo s ocorra 4-6h horas aps administrao. Prednisolona: 40-60 mg (crianas 1 mg/kg) at 3 vezes/dia po Metilprednisolona: 60-125 mg (crianas 2-4 mg/kg) 6/6h ev Hidrocortisona: blus inicial de 200mg (4 mg/Kg) ev seguido de 100 mg (2 mg/Kg) de 6/6h. A utilizao adicional de adrenalina e esterides inalados/nebulizados no traz benefcio adicional.
Tratamento de segunda linha

Sulfato de magnsio, 25-50 mg/Kg no mximo de 1,2 ou 2 g, ev, durante 20 minutos. O magnsio actua no msculo liso promovendo broncodilatao. S deve ser administrado em doentes que no respondem tera-
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putica nebulizada. Pode associar-se a hipotenso. Repetio da dose controversa (hipermagnesiemia > fraqueza muscular > aumento da falncia respiratria em respirao espontnea). 2 agonista ev: reservada para doentes que no respondem teraputica nebulizada ou nos quais esta no pode ser administrada (salbutamol bolus de 250 mcg ou 3-20 mcg/min, titulando para o efeito pretendido). Leva a acidose lctica 2 a 4 horas aps a sua administrao, em 70% dos casos. Aminofilina com dose de carga de 240 mg (5 mg/Kg) em 30 minutos, seguida de perfuso 0,5-0,7 mg/kg/min ou de teraputica oral. Pode ser usado como teraputica adicional ou alternativa na asma em risco de vida. Utilizao controversa: estreita janela teraputica (10-20 mcg/ml), no parece acrescentar benefcio teraputica de primeira linha, risco elevado de efeitos adversos (arritmias, agitao, vmitos, convulses). Adrenalina subcutnea a 1:1000, cada 20 minutos, num mximo de 3 doses: Adultos: 0,3-0,4 mg/dose (0,3-0,4 ml/dose) Crianas: 0,01 mg/Kg/dose, (0,01 ml/Kg/dose), mximo 0,5 mg
um potente e agonista, muito eficaz na broncodilatao que permite alvio dramtico do espasmo. O seu uso deve ser considerado em doentes refractrios s medidas descritas anteriormente. Risco de TV/FV. Reduzir ou descontinuar a perfuso quando ocorre melhoria ou toxicidade cardaca. Ketamina (efeito simpaticomimtico e via da endotelina) e agentes inalatrios (sevoflurano, isoflurano e halotano) quando os frmacos convencionais se mostram ineficazes. Os anestsicos inalatrios so broncodilatadores, deprimem o reflexo vagal e tm efeito anti-inflamatrio (risco de hipotenso; desflurano pode agravar o broncospasmo).
Ventilao mecnica
A deciso de iniciar ventilao invasiva deve ter em conta o seu benefcio (pode ser life-saving) e o seu risco (elevado ndice de complicaes comparativamente a outras causas de insuficincia respiratria). Indicaes para ventilao mecnica: Deteriorao do nvel de conscincia Hipoxemia persistente ou em agravamento Acidose respiratria em agravamento apesar de teraputica agressiva Agitao ou confuso graves, luta contra a mscara de oxignio (sinais clnicos de hipoxemia) Exausto progressiva Paragem respiratria ou cardaca Complicaes de ventilao mecnica: Pneumotrax, hipotenso marcada, reduo da funo contrctil cardaca, arritmias, rabdomilise e acidose lctica.
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12. Reaces Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex

Contedo Reaces Anafilticas e Anafilatides: consideraes gerais, etiologia, diagnstico avaliao clnica, tratamento, abordagem pr-operatria e profilaxia Alergia ao Ltex: consideraes gerais, vias de exposio, manifestaes clnicas, procedimento gerais e teraputicos Checklist
Reaces Anafilticas e Anafilatides Consideraes gerais

Durante o perodo perioperatrio, a exposio do doente a qualquer substncia (frmacos, produtos sanguneos ou antignios ambientais) pode produzir reaces adversas. Estas podem ser previsveis e designadas efeitos secundrios, ou imprevisveis e inclurem as reaces anafilticas e anafilatides que so reaces de instalao rpida, potencialmente letais e que requerem interveno imediata. Tabela 23 REACES ADVERSAS INTRA-OPERATRIAS
Anafilaxia (reaco anafiltica, reaco de hipersensibilidade imediata ou tipo I): 1. Exposio de indivduo sensibilizado a antignio 2. Reaco imune especfica induzida por anticorpos do tipo IgE 3. Desgranulao de mastcitos e basfilos Dermatite de contacto (tipo IV ou de hipersensibilidade tardia) Reaces citotxicas (tipo II) Reaces de complexos imunes (tipo III) Efeitos secundrios Reaces anafilatides 1. Exposio de indivduo sensibilizado a antignio 2. Activao directa do complemento e/ou cascada da bradicinina, ou activao directa no imunolgica 3. Desgranulao de mastcitos e basfilos
Reaces alrgicas ou imuno-mediadas
Reaces no alrgicas
Em conjunto, as reaces de hipersensibilidade representam cerca de 9-19% das complicaes associadas com a anestesia. A sua mortalidade cerca de 5-7%. Estima-se que a incidncia de reaces anafilticas e anafilatides em anestesia seja 1/3500-1/13000.
Reaces Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex
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Etiologia
Causas mais comuns de anafilaxia durante a anestesia (Frana) RM (62%): rocurnio > succinilcolina > atracurio > vecurnio Ltex (16,5%) Hipnticos (7,4%): tiopental > propofol* > ketamina > etomidato Antibiticos** (4,7%): penicilinas > cefalosporinas e outros -lactmicos Substitutos do plasma (3,6%): gelatinas > dextranos > albumina > hidroxietilamidos Opiides (1,9%): morfina, petidina > fentanil Anestsicos locais (0,7%): steres > amidas Aprotinina, anestsicos volteis, clorohexidina, protamina, corantes (azul patente) e meios de contraste
Diagnstico
O diagnstico de anafilaxia presuntivo. A primeira evidncia prende-se com o aparecimento do quadro clnico, da sua gravidade e da associao temporal entre o seu incio e a introduo de um alergeno suspeito. O espectro, gravidade e incio dos sintomas so muito variveis e a resposta desenvolvida depende da sensibilidade individual, concentrao, via e velocidade de administrao do antignio (ver tabelas 24 e 25). O quadro pode iniciar-se segundos ou, raramente, horas aps a exposio e pode persistir at 36 horas depois do contacto com o antignio. Se a inoculao for parentrica o perodo de latncia mais curto (inferior a 5 minutos). De um modo geral, as reaces grau I e II no supem risco de morte mas as III e IV representam situaes de emergncia que exigem actuao imediata. O aparecimento das manifestaes clnicas mais comum durante a induo anestsica (80-90%), num contexto em que os doentes esto frequentemente tapados, inconscientes ou sedados e sob o efeito de frmacos com propriedades vasoactivas e broncodilatadoras, o que faz com que os sinais clnicos precoces passem facilmente despercebidos. Factores preditivos de gravidade: Rapidez de evoluo aps exposio Ausncia de sinais cutneos Bradicardia paradoxal
* A alergia ao propofol deve-se habitualmente sua emulso lipdica que contm leo de soja, lecitina do ovo (gema), glicerol. ** Apenas 10-20% dos doentes que afirmam ter alergia a penicilina tm alergia documentada. O risco de reaco cruzada entre penicilina e cefalosporinas de 8-10% e atribudo ao anel lactmico.
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Tabela 24 MANIFESTAES CLNICAS DE ANAFILAXIA

SISTEMA ENVOLVIDO Cutneo Gastrointestinal SINAIS E SINTOMAS Diaforese, rubor, prurido, urticria, angioedema Nuseas e vmitos, clicas abdominais, diarreia Rouquido, rinite, edema larngeo, dispneia, sibilos, paragem respiratria Taquicardia, palidez, hipotenso, arritmias, colapso circulatrio Diminuio do dbito urinrio Coagulao intravascular disseminada SINAIS DURANTE A ANESTESIA Rubor, urticria, angioedema Ausentes e difceis de valorizar em doentes anestesiados Aumento da presso inspiratria pico, aumento EtCO2, diminuio SpO2, sibilos, broncospasmo Taquicardia, hipotenso, arritmias, paragem cardiocirculatria Diminuio do dbito urinrio secundrio a necrose tubular aguda Coagulao intravascular disseminada
Respiratrio
Cardiovascular
Renal
Hematolgico
Tabela 25 ESCALA DE GRAVIDADE DAS REACES DE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATRIAS*

GRAU I II SINAIS CLNICOS Sinais cutneo-mucosos: eritema, urticria angioedema Sinais multiviscerais moderados: sinais cutneo-mucoso hipotenso taquicardia dispneia alteraes gastrointestinais Sinais mono ou multiviscerais potencialmente letais: colapso cardiovascular, taquicardia, bradicardia arritmias broncoespasmo sinais cutneo-mucosos alteraes gastrointestinais Paragem cardiocirculatria
III
IV
*Adaptada de Ring e Messmer
Principais diagnsticos diferenciais de anafilaxia: Asma grave, DPOC, embolia pulmonar, inalao de corpo estranho Reaco vaso-vagal Choque cardiognico, hipovolmico, sptico Ataque de pnico Angioedema Convulses, urticria pigmentosa, traquete, supraglotite, feocromocitoma
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Avaliao analtica
Todos os doentes que apresentem uma reaco de hipersensibilidade durante o perodo perioperatrio devem ser submetidos investigao imediata e secundria do mecanismo subjacente reaco (dependente ou no de IgE), agente causal e, no caso de reaco a relaxantes musculares, pesquisa de sensibilizao cruzada. Avaliao primria Doseamento da histamina srica: no efectuado de rotina Doseamento da triptase srica total: colher 1 a 2 horas aps incio dos sintomas, em tubo seco ou com gel (tubo de bioqumica). Idealmente deveriam ser colhidas 3 amostras, respectivamente ao ser iniciada a reanimao, 1 a 2 horas aps o incio dos sintomas e 24 horas aps incio dos sintomas ou durante a convalescena. O aumento simultneo de ambos os mediadores est geralmente associado a mecanismos alrgicos. Nveis de triptase srica total superiores a 25 g/L favorecem mecanismo imunolgico mas a sua ausncia no exclui o diagnstico de reaco anafiltica (reaco grau I e II). Nas reaces no alrgicas o padro habitual traduz-se no aumento de histamina com nveis normais de triptase. Avaliao secundria Teste in vitro para deteco de anticorpos especficos: Relaxantes musculares (succinilcolina), hipnticos (tiopental, propofol), antibiticos (penicilina G e V, amoxicilina) e ltex Teste de libertao de histamina leucocitria: Relaxantes musculares Avaliao terciria Testes cutneos (prick e intradrmicos): testes gold standard para deteco de reaces mediadas por IgE. Permitem identificao do antignio, provam o mecanismo subjacente e estabelecem diagnstico diferencial entre reaco anafiltica e anafilatide. Devem ser realizados 4 a 6 semanas aps a exposio Testes de provocao: limitados aos anestsicos locais e ltex. S devem ser realizados se houver elevado ndice de suspeio e testes cutneos negativos
Tratamento
A teraputica deve ser adequada gravidade do quadro e cuidadosamente monitorizada. Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenrgicas encontram-se alteradas. O mesmo acontece nos doentes sob anestesia epidural ou subaracnoideia, nos quais o bloqueio simptico obriga a maior agressividade teraputica e necessidade acrescida de catecolaminas.
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Objectivos imediatos: Descontinuar o contacto com o agente causal Reverter a hipoxemia Restabelecer o volume intravascular com administrao precoce de adrenalina (nos casos de gravidade III ou IV) e fluidos Inibir a desgranulao leucocitria e a consequente libertao de substncias vaso-activas Actuao aguda no choque anafiltico: Monitorizar e abordar o doente de acordo com o algoritmo ABCDE Descontinuar o contacto com o agente causal: Informar a equipa cirrgica de forma a cancelar, simplificar ou suspender a cirurgia Remover luvas com ltex e utilizar apenas material sem ltex Identificar qualquer produto administrado recentemente (medicao, derivados do sangue, colide) e suspender de imediato a sua administrao Parar administrao de agentes anestsicos Aps identificao do quadro, apenas devem ser administrados frmacos essenciais para o seu tratamento Colocar o doente em posio confortvel: sentado caso exista dificuldade respiratria ou nuseas/vmitos e em decbito dorsal ou com elevao dos membros inferiores caso esteja presente hipotenso Assegurar via area e oxigenao com administrao de O2 a 100% (> 10 l/min); (Em doentes no entubados com rouquido ou edema da lngua/orofarngeo ponderar precocemente a intubao traqueal) Administrar adrenalina a todos os doentes com reaces potencialmente letais:
A adrenalina o frmaco mais importante no tratamento da anafilaxia e parece ter melhores resultados quando usado precocemente. A via im prefervel na maioria dos indivduos, pois apresenta maior margem de segurana e menor risco de reaces adversas. A via ev s deve ser usada por clnicos experientes e obriga a monitorizao contnua do ECG, TA, e SpO2.
Via im: blus de 500 g (0,5 ml da soluo 1:1000) com intervalos de 5 minutos de acordo com a resposta do doente. Em crianas usar blus de 150-300 g (0,15-0,30 ml da soluo 1:1000). A via ev deve ser ponderada em doentes que necessitem de doses im repetidas. Via ev: blus de 50 g (0,05 ml da soluo 1:1000) titulados de acordo com a resposta. Em crianas usar bolus de 1 g/kg (0,001 ml/kg da solu-
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o 1:1000). Caso se verifique necessidade de doses repetidas, iniciar perfuso a 4-10 g/min. ou 0,05-0,1 g/kg/min. Teraputica do choque anafilctico refractrio adrenalina: Noradrenalina (5 a 10 g/min ou 0,1 g/Kg/min) Glucagon (1 a 2 mg cada 5 min, im ou ev, 0,02-0,03 mg/Kg em crianas at aos 20 Kg e 1 mg em crianas acima dos 20 Kg), em particular doentes medicados com -bloqueantes Vasopressina Administrar fluidos assim que se obtiver via ev/intra-ssea. Iniciar com 500-1000 ml (20 ml/kg em crianas) e administrar doses adicionais de acordo com a resposta tensional. Pode ser necessrio administrar grande quantidade de fluidos. Os coloides no apresentam benefcios sobre os cristalides. Em caso de broncospasmo considerar teraputica broncodilatadora com salbutamol (inalado ou ev), brometo de ipatrpio (inalado), aminofilina (ev) ou sulfato de magnsio (ev) (ver detalhes no captulo 11). Teraputica de 2 linha (aps estabilizao do doente): Anti-histaminicos por via endovenosa (bloqueadores H1 + H2): Prometazina 50 mg ev Clemastina 2 mg ev Hidroxizina 100 mg ev Ranitidina 50 mg ev (0,5 a 1 mg/Kg em crianas at o mximo de 50 mg) Corticides (maior eficcia em doentes com histria recente de corticoterapia, asma ou deficincia endgena de corticides): Hidrocortisona 200 mg a 1 g ev (1 a 5 mg/Kg; Metilprednisolona 1 a 2 g ev (0,5 a 2 mg/Kg) Prednisolona 50 mg ev
Cuidados ps-crticos
Monitorizao contnua (em unidade de recuperao ou em unidade de cuidados intensivos) durante um perodo mnimo de 24 horas, em particular se: Sintomas graves ou refractrios Reaces graves com incio lento por anafilaxia idioptica Asma grave ou episdio de broncospasmo grave Risco de continuao de absoro do alergeno Histria prvia de reaco bifsica Identificao das causas precipitantes (ver diagnstico) Referenciao a imuno-alergologista
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Os doentes com risco elevado de anafilaxia devem usar uma pulseira informativa e uma seringa de adrenalina preparada para auto-administrao.
Abordagem pr-operatria
Factores de risco que obrigam a investigao adicional antes da cirurgia (ver algoritmo 13): Histria comprovada ou no de reaco alrgica durante anestesia anterior Histria de alergia a frutos tropicais (alergia cruzada com ltex) Algoritmo 13 RVORE DE DECISO PARA DOENTE COM REACO DE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR
Cirurgia urgente Cirurgia programada
Obter registo anestsico anterior
Obtido mas no compatvel
No obtido
Compatvel
Ambiente sem ltex Anestesia regional ou geral sem RM ou frmacos libertadores de histamina
Considerar outro diagnstico
Consulta de alergo-anestesia Testar RM/AL, ltex
Consulta de alergo-anestesia Testar agentes usados na cirurgia anterior e ltex
Profilaxia farmacolgica
Embora no existindo evidncia da sua eficcia na preveno ou diminuio de gravidade das reaces anafilticas, deve considerar-se o pr-tratamento em doentes com histria conhecida de reaco alrgica prvia. Evitar a exposio ao alergeno e ponderar anti-histamnicos e corticides 24 horas antes: Hidroxizina 0,5 a 1 mg/Kg po na vspera noite e na manh da exposio Ranitidina 150 mg po na vspera e manh da exposio Prednisona 1 mg/Kg a cada 6 h, po, nas 24 h anteriores exposio Acetilcistena 1200 mg po na vspera e antes da administrao de meios de contraste endovenosos
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Alergia ao Ltex Consideraes gerais

O ltex, seiva da rvore-da-borracha Hevea braziliensis, componente de mais de 40.000 produtos industriais, 400 dos quais so usados a nvel hospitalar. Tanto as protenas naturais como as substncias qumicas antioxidantes usadas na sua produo podem causar problemas mdicos. As primeiras podem causar reaces de hipersensibilidade mediadas por imunoglobulinas E (reaces alrgicas tipo I) e as segundas dermatites de contacto tipo IV ou dermatites de contacto irritativas (reaces no alrgicas). O ltex responsvel por mais de 16% das reaces anafilticas que ocorrem durante a anestesia e a sua incidncia tem vindo a diminuir devido identificao dos doentes de risco, melhoria dos testes de diagnstico, crescente disponibilidade de produtos sem ltex e implementao de medidas preventivas. Contudo, a implementao de medidas universais de proteco individual tm levado ao aumento da sua incidncia nos profissionais de sade. Grupos de risco (e respectiva incidncia de alergia ao ltex) Populao em geral (1-6,5%) Cirurgias mltiplas (anomalias congnitas do aparelho genito-urinrio, mielomeningocelo, espinha bfida (6,5%) Espinha bfida (12%-73%) Profissionais da sade (3-17%) Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da indstria alimentar e da produo do ltex natural da borracha (11%) Histria individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou eczema (6,8%) Indivduos com histria de alergia alimentar a frutos frescos e secos (10%) Frutos com antignios comuns ou protenas com reactividade cruzada com o ltex: Abacate Banana Pra Kiwi Aipo Avel Manga Papaia Maracuj Melancia Pssego Nectarina Ma Morango Citrinos Goiaba Melo Figo Ameixas Cerejas Uvas Batata Cenoura Tomate Castanha Nozes Pinhes Trigo Centeio Etc...
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Vias de exposio/sensibilizao
Contacto cutneo directo Membranas mucosas Inalao, ingesto Injeco parentrica Ferida de inoculao As luvas de ltex so a principal fonte de exposio e sensibilizao e a presena de p de talco aumenta o seu potencial de sensibilizao por inalao. A sensibilizao nem sempre conduz ao aparecimento de reaces anafilticas mas a exposio continuada aumenta a probabilidade do seu aparecimento. Laboratorialmente confirmada por testes cutneos positivos ou presena de anticorpos IgE para o complexo proteico do ltex.
Manifestaes Clnicas
A alergia ao ltex inclui qualquer reaco ao ltex associada ao aparecimento de sintomas clnicos. Podem ocorrer trs tipos de reaces: Dermatite de contacto irritativa a mais frequente das manifestaes cutneas ocorrendo em 80% dos trabalhadores que utilizam luvas de ltex. No mediada pelo sistema imunitrio e, como tal, no uma verdadeira reaco alrgica. Contudo, pode promover o incio de reaces alrgicas. Pode desenvolver-se na primeira exposio e tem geralmente um curso benigno. Clinicamente caracteriza-se pelo aparecimento de inflamao cutnea localizada (eritema, secura, prurido, vesculas). Hipersensibilidade retardada tipo IV Designada tambm por dermatite de contacto alrgica, dermatite de contacto mediada por clulas T ou hipersensibilidade retardada, envolve directamente o sistema imunitrio e resulta da sensibilizao ao ltex mediada pelas clulas T. Desenvolve-se geralmente nas 48-72h que se seguem exposio continuada e revela-se pelo aparecimento de leses inflamatrias nas reas de contacto. Hipersensibilidade imediata tipo I Designada, tambm, por reaco anafiltica ou reaco mediada por IgE. Geralmente a reaco inicia-se 20 a 60 minutos aps a exposio ao ltex, podendo ter uma apresentao varivel. Em indivduos susceptveis pode associar-se a reactividade cruzada com alimentos.
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Procedimentos para doentes sensveis ao Ltex

Medidas gerais: Criar uma equipa multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, farmcia, servios dietticos, sade ocupacional, administrativos, abastecimentos centrais) Listar todos os produtos hospitalares com ltex e seus substitutos sem ltex Preparar kits com material sem ltex e gerar protocolos de actuao Promover programas de educao para os funcionrios do hospital Identificar funcionrios e doentes com histria/risco de alergia ao ltex para que evitem o uso desse tipo de materiais Limitar a utilizao de luvas e rever as indicaes para o seu uso Reduzir o uso de luvas com p em detrimento das que o no tm Registar todas as ocorrncias de casos suspeitos de alergia ao ltex Pr-operatrio: Identificar histria de alergia ou risco de sensibilizao: Histria de reaco anafiltica Espinha bfida, cirurgia reconstrutiva urolgica, cirurgias repetidas Uso crnico de produtos com ltex Profissionais da sade, especialmente com eczema ou atopia Intolerncia a produtos baseados em ltex: bales, luvas, cateteres uretrais, preservativos Alergia agentes com reaco cruzada (ex. frutos tropicais) Testes in vitro ou testes in vivo positivos Enviar para consulta de alergologia e efectuar testes cutneos e de pesquisa de Ig E a todos os doentes de risco ou com histria de sensibilizao/alergia ao ltex Minimizar exposio de todos os doentes de risco: Coordenao entre equipa cirrgica, anestsica e enfermagem Disponibilizar listas de produtos alternativos sem ltex Carto identificativo durante o internamento (com aviso sobre a alergia e lista de produtos alternativos sem ltex) Ponderar pr-medicao com anti-histamnicos e corticides* Sala operatria no usada nas 12 horas anteriores cirurgia (1 tempo)
* O uso de medicao profilctica (anti-histamnicos, corticides) controverso mas h autores que defendem que a sua utilizao atenua as manifestaes iniciais de reaco alrgica
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Sinalizar as reas perioperatrias Alerta ltex: para doentes de risco sem evidncia de sinais ou sintomas Alergia ao ltex: para doentes com ou sem factores de risco significativos mas com histria confirmada de alergia ao ltex, sinais e sintomas Intra-operatrio: A tcnica anestsica no deve ser influenciada pela existncia de alergia ao ltex Utilizar material especfico sem ltex: Tocas sem elstico; Luvas Tubos traqueais Mscaras de polivinilclorido Circuitos anestsicos (balo, vlvulas e tubos) Ventilador com o mnimo de ltex no seu interior (neoprene, silicone) Nebulizadores Sondas nasogstricas Cateteres ureterais Mangas de presso arterial (ou cobrir) Elctrodos Estetoscpios (ou cobrir) Ampolas de vidro com tampas previa-mente removidas Seringas (vidro ou plstico sem ltex) Sistemas e prolongamentos ev Adesivos e ligaduras Remover ou cobrir com algodo todo o material com ltex da sala operatria, nomeadamente: Socos Rodas Luvas de ltex Drenos de ltex Material de instrumentao com ltex Bandas de conteno de borracha Cateteres uretrais Clampos de borracha Adesivo com ltex Ligaduras elsticas Compressas com contraste Assegurar a proximidade do carro de reanimao
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Ps-operatrio: Identificar ficha clnica e quarto do doente com um aviso de alergia ao ltex.
Teraputica
Dermatite de contacto e alergia tipo IV: Remover agentes irritantes cutneos Lavar com gua e sabo Aplicar corticides tpicos para reduzir inflamao Aplicar creme hidratante Evitar reexposio Avaliao por dermatologista Realizar testes serolgicos para pesquisa de IgE ao ltex Reaces tipo I Tratar de forma semelhante s outras reaces alrgicas (ver atrs) Iniciar pela remoo do factor desencadeante e pela limpeza da rea de contacto (com sabo e gua, se possvel) Utilizar anti-histamnicos (reaces moderadas respondem bem). Quando o sintoma predominante rinite, devem ser usados corticides nasais tpicos Associar corticides ev aos anti-histamnicos, se surgir urticria local ou sistmica Associar ainda oxignio, broncodilatadores e at intubao endotraqueal nas reaces mais graves com envolvimento das vias areas que possam necessitar de tratamento mais agressivo Usar o protocolo formal de anafilaxia nos casos de choque anafiltico.
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Check-list 3
PRODUTOS SEM LTEX
DISPOSITIVO MDICO Luvas esterilizadas Campos e roupa cirrgicos (excepto gorros e calas) Balo ressuscitador manual Mscara respiratria facial Aparelho de anestesia e respectivos acessrios Linha de amostragem de gases Balo respiratrio insuflador Sistemas respiratrios (Circuitos anestsicos e tubos corrugados) Filtros respiratrios Filtro humidificador para cnula de traqueostoma Tubos traqueais Tubos duplo lmen Mscaras larngeas Silicone PVC Silicone Silicone COMPOSIO NOME COMERCIAL/FABRICANTE ProFeel - WRP Mlnycke Health Care
Paramdica Equipamentos mdicos, lda Respicheck - Intersurgical ADU da Datex-Ohmeda
Datex-Ohmeda Datex Ohmeda Standard Flextube Intersurgical (Circular, Bain, tubos corrugados) Datex-Ohmeda (Bain e Jackson Rees) Silicone Clear Therm Filter/HME - Intersusgical EdithTrach GE Healthcare
Silicone
VentiSeal Flexicare Rschelit Rsch Teleflex Medical, SA I-Gel Intersurgical LMA Unique The Laringeal Mask Company Limited Shiley Tyco Healthcare
Cnula de traqueostomia e acessrios Tubo orofarngeo (Cnula de Guedel) Tubo nasofarngeo Sonda nasal de oxignio Cnulas nasais de oxigenao Mscara de Venturi Poliuretano PVC Polietileno
Intersurgical PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA Portex PharmaPlast Vygon Intersurgical IntAir Medical
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Check-list 3 (continuao)
PRODUTOS SEM LTEX
DISPOSITIVO MDICO Mscara nebulizadora Mscara de alta concentrao Mscara para traqueostomizados Cmara expansora Pea em T Cateteres venosos perifricos Cateteres arteriais perifricos Cateteres venosos centrais multi-lmen Agulhas de BSA Poliuretano Poliuterano COMPOSIO NOME COMERCIAL/FABRICANTE Venticare Flexicare Medical Intersurgical Intersurgical Smiths Medical Intersurgical Introcan da B Braun Vygon Arrow Spinocan da B Braun Perifix da B Braun BD Durasafe Plus, BD Medical Systems Espocan da B Braun PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
Kit de anestesia epidural Kit de anestesia sequencial

Prolongamento standard Luer lock macho/fmea Rampa de 3 torneiras com Luer lock Torneira 3/4 vias (com os sem prolongamento) Obturador macho Luer lock Prolongamentos Regulador de caudal para perfuso iv Sistema perfusor de PCA Mangas para infuso sob presso Sistema de administrao de soros com filtro
PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA Leventon, Medicinlia PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA Infusable - Vital Signs, Inc Unifusor - Statcorp PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
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PRODUTOS SEM LTEX
DISPOSITIVO MDICO Sistema de transvase COMPOSIO NOME COMERCIAL/FABRICANTE PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA B Braun
Kit de monitorizao de presso fisiolgica com transdutor

Seringas
NIPRO Omnifix B Braun Oiginal verfusor B Braun Seringa vesical Weikang Tech Consulting Radilyte Polietileno Poliolefina Soro Fisiolgico e Lactato de Ringer da B Braun Voluven da Fresenius Kabi Saco Viaflo da Baxter Mdico Farmacutica, Lda Labesfal
Kit para colheita de sangue arterial

Frasco de solues parenterais
Frasco de solues injectveis de grande volume Cloreto de Sdio e gua para irrigao Aspirador Sonda de aspirao Cnula Yankauer, tubo e conexo
Polipropileno
Versol PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA Polivinil PVC Agyle da Kendall (Tyco Healyhcare) Rocha Neves, LDA PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA Vygon Rsch Brillant Rusch PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA Dahlhausen OxyTip GE Healthcare Dura-Cuf Critikon Soft-Cuf Critikon BIS quatro Aspect Medical Systems TMS, PMH Produtos Mdicos Hospitalares, SA Ethicon Endo-Surgery, Inc Uni-graft K DV e Vascugraft PTFE da B Braun
Sondas gastroduodenais Silicone (tipo Levin) Cateteres ureterais Saco colector de urina Elctrodos ECG Oxmetro de pulso Mangas de presso arterial no invasiva Sonda de ndice bispectral Campo magntico Equipamento de endo cirurgia Prteses vasculares Silicone
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PRODUTOS SEM LTEX
DISPOSITIVO MDICO Identificadores de vasos Electrocautrio Cateteres e trocartes torcicos Drenos e colectores de drenagem de ferida cirrgica Drenos e sistemas de drenagem torcica e ps-operatria Drenos e sistemas de aspirao Conexes para drenagens torcicas Sacos de drenagem Drain S Lixas Marcadores dermogrficos Adesivos Polister PVC PVC COMPOSIO NOME COMERCIAL/FABRICANTE Deron Dev-o-Loops da Kendal (Tyco Healthcare) LiNA PEN, Lina Medical Kendall Mallinckrodt Dahlhausen
Redax
H. R. Produtos Qumicos Lda Atrium Medical Corporation B Braun Covidien Purple Surgical Devon Kendall (Tyco Healthcare) Atrauman Hartmann Hudrofilm plus Hartmann Operfix Iberhospitex, SA Covaderm plus DeRoyal Blenderm 3M Tegaderm 3M 3M
Steri-strip
Polister
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13. Aspirao de Vmito

Contedo Consideraes Gerais Recomendaes de Jejum Diagnstico Teraputica
Consideraes Gerais Definio

Sequncia de acontecimentos aps passagem de contedo gstrico da faringe para a traqueia. (Sndroma de Mendelson descrito pela primeira vez em 1946 por Curtis Mendelson). Nas intervenes electivas em doentes sem factores de risco, a incidncia de pneumonia de aspirao inferior a 1/35.000. Assim, a preveno da aspirao de vmito no recomendada por rotina. No entanto, em situaes de risco elevado devemos prevenir a aspirao de vmito.
Factores de Risco
Os principais factores de risco para a aspirao de vmito so os seguintes: estmago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento gstrico presso gstrica aumentada, por ocluso intestinal, ascite, obesidade mrbida, cirurgia laparoscpica ou gravidez alterao do tnus do esfncter esofgico inferior, devido a refluxo gastro-esofgico, hrnia do hiato, opiides perioperatrios, diabetes mellitus, intubao gstrica reduo dos reflexos protectores da via area, por anestesia tpica, traumatismo recente, alteraes neurolgicas.
Mtodos de Preveno
Para prevenir a aspirao de vmito e minimizar as suas consequncias importante: reduzir o volume e acidez do contedo gstrico, promovendo jejum adequado, ansilise e, se indicado, administrao de frmacos procinticos e/ou anti-cidos (para manter volume < 0,4ml/kg e pH > 2,5-3,5) evitar anestesia geral utilizar tcnicas de induo de sequncia rpida/intubao vigil se intubao gstrica prvia: retirar a sonda at ao esfago.
Aspirao de Vmito
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Recomendaes de Jejum
As recomendaes quanto ingesto alimentar esto resumidas na tabela 26. Estas recomendaes: a) aplicam-se a procedimentos electivos sob anestesia geral, regional ou sedao/analgesia (cuidados anestsicos monitorizados), em qualquer idade. b) no se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gstrico nem a grvidas em trabalho de parto. c) no garantem ausncia de risco. Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos. Os lquidos claros, ingeridos at 2 horas antes da anestesia, reduzem a acidez e promovem o esvaziamento gstrico, em doentes sem patologias que atrasem ou impeam esse esvaziamento. O contedo gstrico fica assim com menor volume e acidez do que em doentes com jejum prolongado, o que diminui a incidncia e as consequncias de uma possvel aspirao de vmito. Consideram-se lquidos claros a gua, sumos sem polpa, refrigerantes, ch e caf. O leite materno implica um perodo de jejum de 4 horas. Para uma refeio ligeira (ex.: torradas + lquidos claros) o jejum aconselhado de 6 horas. O leite de vaca e as frmulas para lactentes so considerados como alimentos slidos (exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade). Se consumidos em abundncia a sua digesto assemelha-se das gorduras e da carne. Este tipo de refeies prolonga o tempo de esvaziamento gstrico, necessitando de um perodo de abstinncia alimentar de 8 horas. Tabela 26 TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIA DE ESVAZIAMENTO GSTRICO
Material Ingerido Lquidos claros (gua, sumos s/ polpa, refrigerantes, ch, caf) Leite materno Refeio ligeira ou leite no materno Gorduras ou carne Jejum Mnimo (h)
2 4 6 8
Bloqueio Farmacolgico da Secreo Gstrica cida

O bloqueio farmacolgico da secreo gstrica cida (tabela 27) no recomendado por rotina mas, apenas em doentes ou situaes de risco.
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Aspirao de Vmito
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A metoclopramida interfere com os receptores da dopamina, estimulando a motilidade gastrointestinal e, simultaneamente, aumentando o tnus do esfncter esofgico inferior. Podemos bloquear a secreo gstrica cida por meio de inibidores da bomba de protes, como o omeprazol ou o pantoprazol, ou de anti-histamnicos. Entre os anti-histamnicos, preferimos a ranitidina cimetidina por ter menor tempo de latncia, maior durao do perodo de proteco, menos efeitos secundrios e menos interaces medicamentosas. Os anti-cidos no particulados, como o citrato de sdio, o bicarbonato de sdio ou o trisilicato de magnsio, tamponam a acidez mas aumentam o volume gstrico e podem causar nuseas, pelo que devem ser associados metoclopramida. No devemos usar anti-cidos particulados, pois potenciam um aumento de gravidade das leses em caso de aspirao. Quanto aos anticolinrgicos, no foi provado qualquer benefcio nesta situao, portanto no se devem administrar. Tabela 27 BLOQUEIO FARMACOLGICO DA SECREO GSTRICA CIDA
Estimulao da motilidade gastrointestinal Bloqueio da secreo gstrica cida Metoclopramida (10 mg po/im/ev) Omeprazol (40 mg po na vspera e manh da cirurgia) Pantoprazol (40 mg po ou ev lento) Ranitidina (150 mg po ou 50 mg im/ev lento) Citrato de sdio (15 a 30 mg po)
Anti-cidos
Diagnstico
A aspirao de vmito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia. Poder haver alteraes da auscultao pulmonar, nomeadamente sibilos ou crepitaes, reduo da compliance pulmonar e da saturao perifrica de O2. A gasimetria revela hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratria. O aspirado traqueal pode ser cido, mas a ausncia de acidez no invalida o diagnstico. A radiografia do trax poder mostrar um padro infiltrativo difuso, mais evidente no lobo inferior direito. No entanto, estas alteraes surgem mais frequentemente aps a fase aguda. A realizao de broncoscopia pode auxiliar o diagnstico.
Aspirao de Vmito
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O diagnstico diferencial deve fazer-se com as seguintes patologias: edema pulmonar embolia ARDS
Teraputica
A actuao imediata consiste em minimizar a aspirao subsequente, posicionando o doente em proclive, se no tiver reflexos preferivel em Trendelemburg, aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo a via area. Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessrio, considerar a ventilao com CPAP. Esvaziar tambm o estmago.
Actuao
Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe. Inconsciente com respirao espontnea: pressionar a cricide (excepto se houver vmito activo, pois pode provocar rasgadura do esfago) e colocar o doente em posio lateral de segurana. Se indicada a aspirao traqueal e ventilao artificial, proceder a intubao traqueal. Inconsciente e sem respirao espontnea: intubao traqueal imediata e ventilao artificial. Tratar como inalao de corpo estranho: minimizar a ventilao com presso positiva at o contedo aspirado estar lmpido. Se a saturao perifrica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%, pode haver obstruo por material slido. Considerar ento a realizao de broncoscopia flexvel ou rgida e (toillette brnquica com soro fisiolgico). Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.
Outras consideraes
As alteraes fisiopatolgicas dependem da composio do aspirado. Se o aspirado gstrico estiver tamponado at um pH de 7, a pneumonia menos grave. No entanto, material slido pode provocar inflamao prolongada, mesmo com pH neutro. O sangue, embora indesejvel, bem tolerado na via area. A corticoterapia controversa: reduz a resposta inflamatria precoce, mas interfere com a resposta imune. Na prtica, no altera o prognstico. A antibioterapia deve ser reservada para teraputica de infeces secundrias. No deve ser utilizada profilacticamente, excepto se o aspirado estiver infectado.
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Aspirao de Vmito
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14. Hipertermia Maligna

Contedo Consideraes Gerais Abordagem Anestsica do Doente Susceptvel a Hipertermia Maligna Tratamento da Hipertermia Maligna
Consideraes Gerais
A Hipertermia Maligna (HM) uma doena farmacogentica do msculo esqueltico, potencialmente fatal, caracterizada por uma resposta hipermetablica aps exposio a agentes desencadeantes (anestsicos inalatrios e relaxantes musculares despolarizantes), em indivduos susceptveis. A incidncia exacta desconhecida, estando estimada entre 1:10000 (crianas e adolescentes) e 1:50000 (adultos). A susceptibilidade HM conferida por alteraes geneticamente determinadas em receptores que controlam a homeostase do clcio na clula muscular (transmisso autossmica dominante). O defeito associado HM interfere com a recaptao do clcio intra-celular, impossibilitando o relaxamento muscular aps a exposio a agente(s) desencadeante(s). A acumulao do clcio leva a rigidez muscular e a uma cascata de reaces hipermetablicas que resultam na produo de calor, produo de CO2 e depleco de oxignio. A eventual morte celular e rabdomilise causam acidose metablica, hipercaliemia e libertao de mioglobina. No existem sinais clnicos especficos que identifiquem o incio da HM. As manifestaes mais precoces so consistentes com o incio de um estado hipermetablico - taquicardia, hipertenso arterial e hipercapnia (um dos indicadores mais sensveis).A hipertermia um sinal inconsistente e frequentemente tardio.A rigidez muscular (apesar do uso de relaxantes musculares) considerada um indicador especfico de HM quando outros sinais esto presentes. Da avaliao laboratorial salientam-se as alteraes decorrentes da rabdomilise e a acidose respiratria e metablica. A insuficincia renal aguda e a coagulao intravascular disseminada so complicaes esperadas. O tratamento da HM tem por objectivo terminar o episdio e tratar as complicaes. O dantroleno sdico considerado o tratamento especfico da HM, pelo que a sua disponibilidade deve estar assegurada em todas as instituies onde seja administrada anestesia geral. Na nossa instituio esto disponveis os meios para abordagem quer do episdio agudo de HM, quer do doente com susceptibilidade ou suspeita de susceptibilidade HM - monitorizao adequada, protocolo de actuao escrito,
Hipertermia Maligna
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Kit de material e frmacos para abordagem da crise, meios para arrefecimento corporal, laboratrio de anlises clnicas, servio de hemoterapia e Unidade de Cuidados Intensivos. Existe um modelo de consentimento informado escrito, dirigido aos doentes cuja avaliao pr-anestsica detecte suspeita/risco de susceptibilidade a HM - episdio prvio sugestivo, antecedentes de HM em familiares de 1 grau, patologia associada como miopatia do core central (nica miopatia com ligao gentica HM) ou susceptibilidade confirmada a HM (por teste de contractura cafena-halotano em tecido muscular fresco). Por dificuldade na realizao pr-operatria em tempo til do teste de contractura cafena-halotano, consideramos, para efeitos de abordagem anestsica, os doentes com suspeita/risco de susceptibilidade a HM como susceptveis a HM.
Abordagem Anestsica do Doente Susceptvel a Hipertermia Maligna

Os doentes com susceptibilidade HM so frequentemente anestesiados sem problemas. A abordagem anestsica focada na preparao do Bloco Operatrio (tabela 28) de forma a evitar a exposio acidental a agentes desencadeantes e a garantir os meios necessrios para a abordagem da crise de HM (caso ocorra), no uso de tcnicas anestsicas seguras e na vigilncia ps-operatria. Tabela 28 HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO
MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES Marcao da cirurgia para 1 tempo da manh. Encerramento da sala durante a noite anterior. Preparao do ventilador: 1. Remoo dos vaporizadores da sala ou sinalizao de forma a evitar o seu uso no intencional; 2. Substituio do sistema de absoro de CO2 (cal sodada) e lavagem do aparelho de anestesia com oxignio a 10 l/min durante 20 minutos; 3. Substituio das traqueias do ventilador por traqueias novas ou descartveis; 4. Verificao da ausncia de agentes volteis no circuito anestsico, pela anlise do gs expirado. Contacto com o servio de sade ocupacional para informao sobre o doseamento de agentes volteis na sala operatria naquele momento.
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Hipertermia Maligna
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Tabela 28 (continuao) HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO

VERIFICAO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE VIGILNCIA Verificao do protocolo de tratamento da HM. Verificao do material e frmacos - Kit para HM (Verificar quantidade e prazo de validade do dantroleno!). Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados. Garantir a disponibilidade de vaga em UCI. OPES TCNICAS [ABORDAGEM ANESTSICA SEGURA] 1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalao de mistura de O2 com N2O. 2. Anestesia regional. 3. Anestesia local com sedao. VIGILNCIA PS OPERATRIA EM UCI mnimo 6 horas
Tratamento da Hipertermia Maligna

O nosso plano de actuao perante a suspeita de um episdio de HM iniciado pelo pedido de ajuda adicional, de forma a serem garantidos os recursos humanos necessrios e pelo accionar do protocolo escrito. tambm pedido para a sala o Kit preparado para abordagem da HM, existente no Bloco Operatrio, assim como a disponibilizao de gelo. Recursos Humanos (funes principais) Anestesista 1 (Anestesista da Sala): ): Accionamento e coordenao do plano de actuao. Verificao das check-list. Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala): Apoio ao Anestesista 1. Interveno prioritria no ventilador, com remoo do vaporizador. Preparao e administrao de frmacos. Anestesista 2 (Anestesista de urgncia ou o elemento mais disponvel do Servio. Nas situaes programadas, previamente escalado): Apoio tcnico ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessrio, cateterizao venosa central. Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponvel. Nas situaes programadas, previamente escalado): Manobras de arrefecimento e apoio execuo das tcnicas invasivas. Eventualmente, em situao de urgncia, preparao do dantroleno sdico.
Hipertermia Maligna
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Enfermeiro 3 (A recrutar com carcter de emergncia ao sector que o puder dispensar. Nas situaes programadas, previamente escalado): Como funo principal, a preparao e administrao do dantroleno sdico. Auxiliar 1: Circulao dentro do Bloco Operatrio. Auxiliar 2: Circulao entre o Bloco Operatrio e outros servios. Medidas iniciais (tabela 29) 1. Pedir ajuda e informar o cirurgio da suspeita de HM 2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doena 3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Remoo do vaporizador 4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min 5. Mudar a tcnica anestsica de forma a assegurar a inconscincia, caso a cirurgia esteja em curso 6. Dissolver o dantroleno sdico (cada ampola de 20 mg em 60 ml de gua destilada) 7. Administrar rapidamente a 1 dose de dantroleno (2 mg/Kg). Re petir at estabilizao de sinais e sintomas cardacos e respiratrios. (Poder ser necessrio exceder a dose mxima de 10 mg/Kg). Se NO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar outras hipteses diagnsticas 8. Monitorizar a temperatura central (esofgica ou nasofarngea) 9. Assegurar vias endovenosas adicionais) 10. Considerar um catter arterial, cateterizao venosa central e algaliao Iniciar medidas de Arrefecimento (at < 38,5C) 1. Diminuir a temperatura no Bloco Operatrio 2. Suspender eventuais medidas de aquecimento 3. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras 4. Instituir lavagens com soro frio (gstrica, vesical, da ferida operatria) Estudo Laboratorial 1. Gasimetria arterial 2. Electrlitos 3. Estudo da coagulao 4. Hemograma
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Hipertermia Maligna
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5. Creatina kinase 6. Mioglobina 7. Glicemia 8. Mioglobinria 9. Funo renal e heptica Tratamento das Complicaes 1. Acidose Metablica: Hiperventilar at normocapnia. Bicarbonato de sdio 1-2 mEq/Kg se pH < 7,2 2. Hipercaliemia: Hiperventilao, cloreto de clcio 10 mg/Kg ou gluconato de clcio 10-50 mg/Kg; Insulina, 0,15 unidades/Kg acompanhadas de 1,5 ml/Kg de glicose 30% 3. Arritmias ventriculares: protocolos de SAV (NO USAR bloqueadores dos canais de clcio: risco de PCR) 4. Rabdomilise: Diurese com furosemida. Alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio. Hidratao agressiva Abordagem de seguimento Planeamento da transferncia para UCI Dantroleno 1 mg/Kg 6/6 h durante 36 h (ou mais, se sintomatologia persistente) Avaliao laboratorial seriada 6/6 h Continuao do tratamento agressivo da hipertermia, acidose, hipercaliemia e mioglobinria. Avaliao da glicemia cada 1-2 h se foi administrada insulina Manuteno de dbito urinrio > 2 ml/Kg Esclarecimento da famlia Certeza do diagnstico: apenas com biopsia muscular teste de contractura induzida por cafena-halotano. No se efectua na Pennsula Ibrica
Hipertermia Maligna
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Check-list 4
A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATRIO
Frmacos
Dantroleno - 20 x 20 mg gua destilada 2 x 1000 ml Bicarbonato de sdio 8,4% - 2 x 100ml Furosemida 8 x 20 mg Dx. 30% 10 x 20 ml Cloreto clcio 7% 3 x 10 ml Insulina de aco rpida 100 UI Lidocana 3 x 100 mg
Material
Soros gelados SF 3 x 1000 ml Seringas 5 x 60 ml Catteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G Sondas nasogstricas Material para algaliao (alglia 3 vias) Urine meter Sondas rectais Seringas de irrigao 3 x Sacos para gelo
Material de monitorizao
Termmetro esofgico ou rectal Kit de cateterizao venosa central e PVC Kit de linha arterial Transdutores
Material de avaliao analtica e administrao de insulina

Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x Tubos hemograma, bioqumica e estudo da coagulao 2 x Frasco para anlise de urina
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Hipertermia Maligna
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Tabela 29 ACTUAO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA

Medidas iniciais 1. Pedir ajuda e informar o cirurgio da suspeita de HM. 2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doena. 3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Remoo do vaporizador. 4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min. 5. Mudar a tcnica anestsica de forma a assegurar a inconscincia, caso a cirurgia este ja em curso. 6. Dissolver o dantroleno sdico (cada ampola-20 mg em 60 ml de gua destilada). 7. Administrar rapidamente a 1 dose de Dantroleno (2 mg/Kg). Repetir at estabilizao de sinais e sintomas cardacos e respiratrios. (Poder ser necessrio exceder a dose mxima de 10 mg/Kg). Se NO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar outras hipteses diagnsticas. 8. Monitorizar a temperatura central (esofgica, nasofarngea). 9. Assegurar vias endovenosas adicionais 10. Considerar um catter arterial, cateterizao venosa central e algaliao. Medidas de Arrefecimento (at < 38,5 C) Diminuir a temperatura no Bloco Operatrio. Suspender eventuais medidas de aquecimento. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras. Instituir lavagens com soro frio (gstrica, vesical, da ferida operatria). Estudo Laboratorial Gasimetria arterial Electrlitos Estudo da coagulao Hemograma CPK Mioglobina Glicemia Mioglobinria Funo renal e heptica
Hipertermia Maligna
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Parte IV
Outros Procedimentos em Anestesia Clnica
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Introduo
A PARTE IV do Manual de Procedimentos do Servio de Anestesiologia do IPOLFG congrega todos os procedimentos que, no tendo uma identificao comum entre eles, mereceram um tratamento de uniformizao de processos dentro do Servio, quer pela importncia de que se revestem quer pela frequncia com que os executamos. Alguns temas entram pela primeira vez nesta edio, como so os casos da Profilaxia da Endocardite Bacteriana, da Insuficincia Renal Crnica, da Abordagem Anestsica do Feocromocitoma, do tratamento das Alteraes Inicas Comuns e da Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio. Todos os outros foram tambm revistos e alguns profundamente alterados. Nos que implicam linhas orientadoras ou recomendaes nacionais ou internacionais, tentmos incorpor-las nas nossas metodologias de rotina. Esta Parte provavelmente a que maior nmero de alteraes tem sofrido ao longo dos anos e a que detm maior potencial de crescimento ou de modificao no futuro sendo que, por tratar reas que tipificam a actividade de qualquer anestesista em qualquer unidade hospitalar, poder apresentar variados aspectos passveis de serem considerados teis para um grande nmero de profissionais que pretenda recorrer a esta publicao.
Introduo
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15. Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

Contedo Introduo Antiagregantes plaquetrios Anticoagulantes Concluses
Introduo
frequente que os doentes que vo ser submetidos a uma interveno cirrgica se encontrem sob a aco de diversos frmacos, incluindo anti-inflamatrios no esterides (AINE), antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes, prescritos de forma regular. Alguns destes frmacos alteram a funo plaquetria, aumentando o risco de ocorrncia de hematoma epidural/espinhal, tendo por isso implicaes na conduta anestsica. O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomtica do neuroeixo, com compresso da medula espinhal/razes nervosas, uma complicao rara mas potencialmente catastrfica da anestesia espinhal/epidural. A incidncia calculada de hematoma espinhal de aproximadamente 1/150.000 bloqueios epidurais e 1/220.000 bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neurolgicos dos raros casos descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor progressivo e disfuno intestinal/vesical, tendo a isquemia medular maior hiptese de ser reversvel se for realizada laminectomia at oito horas aps o incio da disfuno neurolgica. A necessidade de um diagnstico precoce e interveno rpida assim primordial. Vrios grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e Europeia de Anestesia Regional, Sociedades Alem, Austraca, Belga, Holandesa, Francesa e Escandinava de Anestesiologia e Cuidados Intensivos e um Frum Espanhol de Consenso, tm recomendaes publicadas relativas a frmacos que alteram a hemostase e tcnicas anestsicas regionais. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publicou tambm um conjunto de recomendaes sobre esta matria, actualizadas em 2010. Este texto faz uma breve reviso sobre o tema, sendo apresentados os procedimentos adoptados no Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa.
Antiagregantes Plaquetrios Definies e mecanismos de aco

Antiagregantes plaquetrios: frmacos que actuam sobre a funo plaquetria, especialmente a activao e agregao.
Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia
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Grupos de antiagregantes plaquetrios: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) e antagonistas dos receptores da glicoprotena plaquetria IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida e tirofibano).
AINE Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo a sntese de tromboxano A2, um potente indutor da agregao plaquetria. A COX existe em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula mecanismos constitutivos, sendo responsvel pela produo de prostaglandinas, envolvidas em funes de manuteno celular. A COX-2 um mediador de dor e inflamao. o cido acetilsaliclico (AAS) um inibidor irreversvel da COX, alterando a funo plaquetria durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas. No entanto, formam-se diariamente plaquetas novas, no afectadas pelo AAS, quando o efeito do frmaco j desapareceu. Aps 2-3 dias h suficientes plaquetas novas, funcionantes, para uma normal hemostase primria. A generalidade dos AINE altera a funo plaquetria de forma reversvel e de acordo com a durao de aco de cada frmaco (habitualmente 1 a 3 dias). O grupo dos inibidores selectivos da COX-2, mais recente, tem aco antiinflamatria, sem causar disfuno plaquetria, uma vez que a COX-2 no expressa nas plaquetas. tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) Inibem a agregao plaquetria causada pela adenosina difosfato (ADP). Estes fmacos so utilizados na preveno de fenmenos tromboemblicos cerebrovasculares. antagonistas dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida e tirofibano) Inibem a agregao plaquetria interferindo na ligao plaqueta-fibrinognio e plaqueta-factor de von Willebrand. So utilizados na teraputica de sndromes coronrios agudos, em co-administrao com cido acetilsaliclico e heparina.
Avaliao de eficcia
No existe actualmente um teste de funo plaquetria universalmente aceite, que permita guiar a teraputica com antiagregantes plaquetrios, no existindo correlao clnica entre um tempo de hemorragia normal e risco cirrgico de hemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob teraputica antiagregante plaquetria apresentam funo plaquetria alterada. de salientar a importncia da avaliao clnica pr-operatria, identificando factores pr-hemorrgicos (nomeadamente hemorragia/equimoses/hematomas fceis, sexo feminino, idade avanada).
Risco hemorrgico
O risco peri-operatrio de hemorragia em doentes sob teraputica antiagregante varivel e dependente do procedimento cirrgico. A maioria dos
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estudos relata, quanto muito, um discreto aumento, clinicamente irrelevante, da hemorragia peri-operatria em doentes sob teraputica com AAS em dose antiagregante (70-160 mg/dia). As excepes, em que o risco hemorrgico associado manuteno da teraputica com AAS parece ser mais significativo, so as cirurgias intracranianas e as prostatectomias transuretrais. A deciso de suspender ou no o AAS deve ponderar o risco/benefcio de tal actuao, devendo este ser suspenso se o risco hemorrgico e as suas sequelas forem mais graves do que o risco cardiovascular associado suspenso (enfarte agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, ocluso vascular perifrica ou morte). As principais indicaes da teraputica com AAS em dose antiagregantes so a preveno primria (profilaxia em doentes com risco trombtico arterial, mas sem antecedentes da EAM, angor ou AVC) e a preveno secundria (ou seja, preveno da recidiva de evento trombtico em doentes com EAM, angor ou AVC prvio). Deve ainda ponderar-se como proceder perante um doente sob teraputica antiagregante plaquetria, de acordo com o risco hemorrgico da cirurgia em questo e o(s) antiagregante(s) em causa (ver tabela 33 e algoritmo 14).
Bloqueios do neuroeixo
Os frmacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrncia de hematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspenso antes da realizao de um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocintica: 10 dias antes no caso da ticlopidina e 5 dias antes para o clopidogrel. As associaes de antiagregantes plaquetrios no foram ainda estudadas de forma sistemtica, podendo aumentar o risco de complicaes hemorrgicas; deve ser adoptada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomada em presena da associao de antiagregantes plaquetrios e outras formas de anticoagulao.
Anticoagulantes Definies e mecanismos de aco

Heparina no fraccionada (HNF) A HNF une-se antitrombina III, aumentando a sua actividade inibitria sobre os factores de coagulao IIa, Xa e IXa. O efeito de aco da HNF pode ser imediato (no caso da administrao endovenosa) ou ter incio 1 a 2 horas aps ser administrada (se for utilizada por via subcutnea). Tem uma semi-vida varivel (1-1,5 horas), sendo a relao de inibio anti Xa/IIa de 1:1.
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Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) So, actualmente, a forma mais utilizada de profilaxia tromboemblica nos doentes de risco moderado/elevado. Tm essencialmente um efeito anti-Xa (embora possuam tambm um efeito anti IIa, maior ou menor, dependendo da HBPM especfica utilizada; a relao de inibio anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1). Fondaparinux um inibidor sinttico do factor Xa, sendo um anticoagulante de aco intermdia; possui uma semi-vida de 15-18 horas. Anticoagulantes orais (AO) Os AO so antagonistas da vitamina K, inibindo a carboxilao dos factores de coagulao desta dependentes (II, VII, IX e X); tm um efeito anticoagulante de longa durao. A semi-vida dos vrios factores de coagulao inibidos pelos AO diferente entre si. Inibidores da trombina (lepirudina, bivalirudina e argatroban) nova classe de anticoagulantes que se ligam directamente trombina, bloqueando a sua aco.
Avaliao de efeito anticoagulante

Contrariamente aos antiagregantes plaquetrios, o efeito dos anticoagulantes passvel de fcil medio: HNF O efeito anticoagulante da HNF mede-se atravs do tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), considerando-se como teraputico um nvel de aPTT 1,5 - 2 vezes o valor basal de aPTT. O seu efeito anticoagulante totalmente revertido pelo sulfato de protamina. HBPM Possuem um perfil farmacocintico mais previsvel que o da HNF. O aPTT no alterado pelas HBPM. , no entanto, possvel monitorizar as HBPM em dose teraputica, medindo os nveis de anti-Xa (4 horas aps a administrao prvia). Se a HBPM for utilizada em dose profilctica no se recomenda a monitorizao dos nveis de anti-Xa. O seu efeito apenas parcialmente revertido pelo sulfato de protamina. Fondaparinux Monitorizao possvel atravs do efeito anti-Xa, no existindo, no entanto, nveis teraputicos alvo propostos. O efeito do fondaparinux revertido atravs de plasma fresco. AO O seu efeito monitorizado atravs do valor de INR (sendo de referir que este , no entanto, mais sensvel actividade dos factores VII e X do que do factor II). Aps interrupo da teraputica com varfarina so necessrios 3-5 dias para que o valor de INR volte ao normal, considerando-se aceitveis valores inferiores a 1,5. A reverso do efeito da varfarina pode obter-se atravs de plasma fresco, concentrados de complexo protrombnico ou factor VII recombinante e vitamina K.
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Bloqueio do neuroeixo
As recomendaes internacionais existentes sobre a realizao de bloqueios do neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulao e antiagregao, acima referidas, so essencialmente sobreponveis entre si. So reproduzidas neste texto, sob a forma de tabela, as normas da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (2010). de salientar a importncia primordial da relao entre o tempo da realizao do bloqueio, o da colocao/remoo de cateter e o horrio de administrao dos frmacos. No se recomenda a realizao de bloqueios do neuroeixo em doentes sob teraputica fibrinoltica, dada a escassez de dados existentes. O incio da teraputica fibrinoltica, nestes casos, est desaconselhado nos 10 dias aps o bloqueio do neuroeixo.
Bloqueios perifricos
Consideram-se neste texto as recomendaes da SPA para a realizao de bloqueios de plexos/nervos perifricos (ver tabela 36).
Concluses
Os frmacos antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes disponveis tm vindo a aumentar e o nmero progressivamente maior de doentes sob este tipo de teraputica propostos para cirurgia confronta o anestesista com a necessidade de ponderar a relao risco-benefcio da anestesia regional nestas circunstncias. Adoptmos as recomendaes da SPA sobre antiagregao e anticoagulao em bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria da literatura disponvel, e de acordo com a evidncia cientfica disponvel de momento. Assim, no suspendemos o AAS e AINE antes da realizao de um bloqueio do neuroeixo, mas fazmo-lo 10 dias antes no caso da ticlopidina, 5 dias antes para o clopidogrel e 8-48 horas antes para os inibidores das GP IIb/IIIa. Em situaes de excepo, a SPA recomenda os seguintes intervalos de segurana: 24-36 horas entre o fibrinoltico e o bloqueio; 24 horas entre a retirada do cateter e o fibrinoltico; mais de 4 horas entre o bloqueio (puno nica no traumtica)/ou retirada de cateter e o fibrinoltico. Recomenda-se ainda uma apertada vigilncia neurolgica, de 2/2 horas, pelo menos durante 24 horas. Quanto aos anticoagulantes, seguimos os tempos de segurana - relativos execuo de bloqueio, incio de anticoagulao aps bloqueio, remoo de cateter sob medicao anticoagulante e incio de anticoagulao aps remoo de
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cateter preconizados pela SPA. Incluem-se vrias tabelas com os antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes existentes em Portugal, as recomendaes da SPA relativas a anticoagulao e bloqueios do neuroeixo (onde se inclui a antiagregao) e bloqueios perifricos. Tabela 30 ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL
DCI
Abciximab* Acetilsalicilato de lisina
Nome do Medicamento
Reopro Acetilsalicilato de lisina MG, Aspegic, Evasprin, Inesprin, Intraspir, Lisaspin cido acetilsaliclico, Aspirina, Cartia, Tromalyt, AAS, Melhoral, Toldex, Actipiril, ASP Aggrenox Plavix, Iscover Persantin Integrilin Ventavis Ibustrin Anicim,Aplaket, Plaquetal, Prevista, Ticlodix Ticlopidina MG, Tyklid, Tiropa Aggrastat Triflusal MG, Tecnosal
cido acetilsaliclico
cido acetilsaliclico + Dipiridamol Clopidogrel Dipiridamol Eptifibatida* Iloprost Indobufeno Ticlopidina
Tirofibano* Triflusal * Uso exclusivo hospitalar MG Medicamento genrico
Tabela 31 ANTICOAGULANTES ORAIS EXISTENTES EM PORTUGAL

DCI
Acenocumarol Dabigatrano Rivaroxabano Varfarina
Nome do Medicamento
Sintrom Pradaxa Xarelto Varfine
de salientar que estas recomendaes no devem ser encaradas como regras rgidas de conduta, devendo a actuao ser individualizada; uma avaliao properatria cuidadosa (histria de utilizao de antiagregantes plaquetrios,
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existncia de factores de risco para hemorragia e avaliao neurolgica sumria), monitorizao neurolgica no ps-operatrio e um dilogo com a equipa cirrgica so essenciais para o bom desenrolar do perodo peri-operatrio. Tabela 32 ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA REGIONAL*
Antiagregantes
Inibidores COX 1
Recomendaes para realizao do BNE

No suspender AAS No suspender
Incio dos frmacos aps BNE

No suspender No suspender; incio 6-24 horas aps BNE/retirada do cateter No suspender No suspender Incio 6-24 horas aps retirada cateter ou de BNE puno nica
AINE
Triflusal Inibidores COX 2
No suspender No suspender Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Risco aumentado de hematoma espinhal. ALR no aconselhada, especialmente se associada a tromboprofilaxia Manter AAS Risco aumentado de hematoma espinhal. Respeitar intervalo de segurana para os outros frmacos Manter AAS No suspender Suspender 10 dias
AAS + Ticlopidina/clopidrogrel
Incio aps retirada cateter
AAS + Antiacoagulantes Triflusal Ticlopidina
No suspender Incio 6-24 horas aps retirada cateter ou de BNE puno nica Incio 6-24 horas aps retirada cateter ou de BNE puno nica No recomendado iniciar nas 4 semanas aps cirurgia/BNE. Se necessrio, vigilncia neurolgica de 2/2 horas por um perodo no inferior a 24 horas
Clopidogrel
Suspender 5 dias
Tirofiban Inibidores GIIb/IIIa Eptifibatide Abciximab
No recomendado. Suspender > 8 horas No recomendado. Suspender > 8 horas No recomendado. Suspender > 48 horas
*In Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, volume 19, N 2, 2010
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Tabela 33 Classificao das cirurgias em relao ao risco hemorrgico. COMO PROCEDER PERANTE UM DOENTE MEDICADO COM ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS
RISCO CIRRGICO ELEVADO Neurocirurgia intracraniana Cirurgia intramedular Cirurgia Prosttica RISCO CIRRGICO INTERMDIO Cirurgia vascular major Procedimentos endoscpicos com biopsia/polipectomia Cirurgia oncolgica major Cirurgia intratorcica major Cirurgia ortopdica major RISCO CIRRGICO BAIXO Todos os outros procedimentos cirrgicos
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Algoritmo 14
ABORDAGEM DO DOENTE MEDICADO COM FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS PROPOSTOS PARA CIRURGIA
Teraputica antiagregante dupla AAS + clopidogrel
Monoterapia com AAS
Monoterapia com AAS
Risco Hemorrgico elevado? Risco aterotrombtico elevado?
No
No
< 14 dias aps angioplastia coronria de balo < 30-45 dias aps implantao de stent metlico < 365 dias aps implantao de stent revestido a frmaco < 12 semanas aps SCA ou AVC
No Sim
Manter AAS Se risco hemorrgico moderado bridging com triflusal
Sim
Suspender AAS/clopidogrel
Suspender clopidogrel 5 dias e bridging com AAS; ou triflusal se risco hemorrgico moderado Suspender clopidogrel 5 dias. Manter AAS; se risco hemorrgico moderado/ /elevado bridging com triflusal
Urgncia da interveno?
Semi-urgente
Efectiva
Emergente

Sim No
Considerar bridging com antiagregantes IV*
Risco Adiar Hemorrgico Cirurgia elevado?
*Contactar Cardiologia. CP Concentrado de Plaquetas SCA Sndrome Coronrio Agudo AVC Acidente Vascular Cerebral
Avanar com a cirurgia sob antiagregao dupla. Se necessrio utilizar CP
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Tabela 34 Resumo dos tempos de segurana para o manuseamento de doentes medicados com frmacos inibidores da hemostase propostos para cirurgia. FRMACOS INIBIDORES DA HEMOSTASE E BLOQUEIO DO NEUROEIXO
Frmacos Inibidores da Hemostose
HNF SC EV Profiltica HBPM Teraputica 24 h 6h
Tempos de Segurana (Horas) Observaes F BNE/RC BNE/RC F

apTT normal Se HNF > 5 dias, doseamento de PLT apTT normal Se HNF >5 dias, doseamento de PLT Se HBPM > 5 dias, doseamento de PLT No aconselhado permanncia do cateter epidural em doentes medicados com HBPM em dose teraputica. Se HBPM > 5 dias, doseamento de PLT Aconselhado o aumento dos tempos de segurana na presena de clearence de creatinina <30ml / min Necessrio INR < 1,5 independentemente do tempo de suspenso do ACO, que pode variar 1-5 dias 6h Contra-indicado BNE em doentes medicados com fibrinolticos; em situaes de excepo, recomenda-se o cumprimento dos intervalos de segurana Sem contra indicao para BNE
Sem necessidade de suspender 4h 12 h >1h 6h
Fondaparinux
36 h
12 h
ACO
INR < 1,5 4 dias
Inibidores da Trombina Lepirudina Bivalirudina Argatroban
24 h
Fibrinolticos
24 - 36 h
4h
Produtos naturais
F Frmaco; BNE Bloqueio do Neuroeixo; RC retirado do cateter; HNF Heparina No Fraccionada; HBPM Heparina de Baixo Peso Molecular; ACO Anticoagulante Oral; SC Subcutnea.
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Tabela 35 Resumo dos tempos de segurana para o manuseamento de doentes medicados com os novos anticoagulantes orais. OS NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS E BLOQUEIO DO NEUROEIXO
Frmacos Inibidores da Hemostose
< 75 anos Rivaroxabano 10 mg / / 1 x dia 75 anos
Tempos de Segurana (Horas) Observaes F

18 h 24 h
BNE/RC
BNE/RC
6h 6h
F
Pode ser administrado em doentes com cateter epidural Se puno traumtica recomendado um intervalo RC/BNE F de 24h No recomendado administrao do Dabigatrano em doentes com cateter epidural; Durante o perodo de suspenso, aconselha-se o bridging com HBPM (ex. enoxaparina); Se puno traumtica recomendado um intervalo F de 24h RC/BNE
Dabigatrano Etexilate 220 mg / 1 x dia 150 mg / 1 x dia
36 h
6h
F Frmaco; BNE Bloqueio do Neuroeixo; RC retirado do cateter.
Tabela 36 Resumo para a execuo dos bloqueios do plexo/nervos perifricos de doentes medicados com frmacos inibidores da hemostase.
BLOQUEIO DO MEMBRO SUPERIOR Sem contra-indicao Bloqueio do plexo braquial via axilar Bloqueio mdioumeral Bloqueios distais Recomendaes semelhantes ao neuroeixo Plexo braquial via interescalnica Plexo braquial via supraclavicular Plexo braquial via infraclavicular BLOQUEIO DO MEMBRO INFERIOR Sem contra-indicao Bloqueio do nervo femoral Bloqueio da fascia ilaca Bloqueios do citico distais Recomendaes semelhantes ao neuroeixo Bloqueio do plexo lombar Bloqueio citico abordagem gltea Bloqueio citico abordagem anterior Bloqueio citico abordagem parasagrada
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Recomendaes para a execuo dos bloqueios do plexo/nervos perifricos

Sempre que possvel considerar intervalos de segurana dos frmacos relativamente aos tempos de execuo dos bloqueios. Considerar em conjunto com a equipa cirrgica, caso a caso, as dificuldades clnicas encontradas, optando pela melhor soluo, tcnica anestsico-cirrgica possvel. Preferir tcnica picada nica em relao s contnuas. Preferir tcnicas superficiais de modo a facilitar compresso. Se houver necessidade de uma analgesia ps-operatria contnua, as concentraes devero ser as mais baixas possveis e efficazes, e a retirada do cateter deve observar as mesmas condies de segurana dos bloqueios do neuroeixo. A vigilncia sobre doentes com alto grau de risco de sangramento dever ser regular, e as equipas anestsico-cirrgicas do ps- operatrio devero ter formao adequada para a mesma. No caso concreto de suspeita de hematoma perirrenal ou retroperitoneal, devem ser efectuados hematcritos seriados e TAC abdmino-plvico. Aos novos anticoagulantes orais, dabigatrano e rivaroxabano, devem ser aplicadas as recomendaes utilizadas para o neuroeixo, principalmente em relao aos bloqueios profundos. A ecografia dever ser utilizada em doentes com risco de sangramento.
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16. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Contedo Motivos para a sua prescrio Protocolo do IPOLFG
O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), um grave problema de sade pblica, originando mortalidade, morbilidade e custos significativos. Os motivos subjacentes instituio de tromboprofilaxia baseiam-se em evidncia cientfica slida. A alta prevalncia de tromboembolismo venoso (TEV), as suas consequncias adversas e a eficcia da sua tromboprofilaxia justificam a prescrio de tromboprofilaxia em contexto de internamento. Tabela 37 MOTIVOS PARA PRESCRIO DE TROMBOPROFILAXIA EM DOENTES INTERNADOS
Alta prevalncia de tromboembolismo venoso (TEV) Quase todos os doentes internados tm um ou mais factores de risco para TEV A trombose venosa profunda (TVP) comum em vrios grupos de doentes internados A TVP e a embolia pulmonar (EP) so geralmente clinicamente silenciosas difcil prever que doentes em risco desenvolvero complicaes tromboemblicas sintomticas O screening de doentes em risco atravs de exame clnico objectivo ou testes no invasivos no eficiente nem custo-eficaz Consequncias adversas do TEV TVP e EP sintomticas EP fatal Custos da investigao de doentes sintomticos Risco aumentado de TEV posteriormente Sndrome ps-trombtico grave Eficcia da tromboprofilaxia A tromboprofilaxia altamente eficiente na preveno da TVP e proximal A tromboprofilaxia altamente eficaz na preveno do TEV sintomtico e EP fatal A preveno da TVP tambm previne a EP A relao custo-eficcia da tromboprofilaxia tem sido repetidamente demonstrada
(Adaptado de Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th Ed: ACCP Guidelines, in Chest 2008; 133: 381S-453S)
Em 2001 a Agncia Americana de pesquisa e qualidade em cuidados de sade publicou um relatrio intitulado Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices, onde fez uma reviso da evidncia existente data sobre prticas de patient safety, ou seja, sobre os procedimentos de segurana que reduzem o risco de efeitos adversos relacionados com a exposio a cuidados mdicos, independentemente de diagnsticos ou patologia associada.
Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
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Elaboraram um ranking de prticas, de acordo com o nvel de evidncia que sustentava o seu impacto: em primeiro lugar surgiu a utilizao adequada de profilaxia do tromboembolismo venoso, em doentes de risco. Apesar de toda a evidncia cientfica a apoiar a utilizao de tromboprofilaxia sistemtica para a maior parte dos doentes internados, esta prtica ainda insuficiente a nvel nacional e internacional. Actualmente recomendam-se abordagens proactivas, incluindo estratgias diversas, como sejam a existncia de protocolos especficos de cada hospital, sistemas informticos de deciso teraputica, folhas teraputicas pr-preenchidas e auditorias peridicas. O tromboembolismo venoso comum em doentes oncolgicos, sendo frequentemente fatal (a ocorrncia de TEV num doente oncolgico aumenta em 2 a 8 vezes o seu risco de morte). O TEV constitui tambm a principal causa de morte aos 30 dias em doentes oncolgicos em perodo ps-operatrio e uma das complicaes mais dispendiosas nestes doentes. Muitos dos factores de risco para o desenvolvimento de TEV esto presentes nos doentes oncolgicos, existindo ainda vrios factores exclusivos destes doentes, nomeadamente a utilizao de teraputica activa, quimioterapia, hormonoterapia, estimulantes da eritropoiese ou a prpria existncia de uma neoplasia. O NCCN (National Comprehensive Cancer Network), organismo Americano que elabora recomendaes de prtica clnica em Oncologia sobre tpicos diversos, publicou em 2008 uma sobre tromboembolismo venoso. Neste documento preconiza-se a tromboprofilaxia para todos os doentes internados com doena neoplsica, desde que no possuam contraindicaes para a sua administrao. Foca ainda a importncia de se manter um alto nvel de suspeita clnica para o TEV em doentes oncolgicos e a importncia da manuteno da profilaxia no ps-operatrio para doentes de alto risco (nomeadamente doentes cirrgicos oncolgicos) at 4 semanas aps a cirurgia. Em 2008, os Servios de Imunohemoterapia e de Anestesiologia do IPO de Lisboa elaboraram um protocolo conjunto de profilaxia de tromboembolismo de doentes cirrgicos, que se encontra em anexo. Nele esto referidas as contra-indicaes relativas e absolutas da sua aplicao, os factores de risco a considerar, as medidas gerais e especficas a implementar, nas diferentes fases do perodo perioperatrio. Actualmente est indicado que em doentes que necessitam de interromper a teraputica com anticoagulantes orais para a realizao de um procedimento cirrgico a substituio deve ser feita de acordo com a tabela 38, durante o perodo de tempo em que o valor de INR (International Normalized Ratio) for sub-teraputico.
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Anexo 7 PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO EM DOENTES CIRRGICOS

Profilaxia Tromboembolismo: Profilaxia Mecnica: Sim Sim Sim No No No dias
IDENTIFICAO
Meias Elsticas Dose Enoxaparina
Compresso Intermitente mg Durao
Profilaxia Farmacolgica:
MBITO
Avaliar factores de risco individuais para trombose venosa profunda (TVP) Aplicar protocolo a todos os doentes propostos para cirurgia e que apresentem um ou mais factores de risco (na prtica, a quase totalidade dos doentes) Incluir doentes de cirurgia laparoscpica com um ou mais factores de risco No so do mbito deste protocolo os doentes a realizar previamente teraputica antitrombtica Ponderar suspenso de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia electiva Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficcia da profilaxia (mecnica e farmacolgica) Integrar no plano de alta clnica as seguintes informaes: Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar Mtodos de profilaxia em ambulatrio Consequncias da no realizao de profilaxia adequada
CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
Trombocitopnia induzida pela heparina Reaces de hipersensibilidade s heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
CONTRA-INDICAES RELATIVAS (ponderar cada caso individualmente)

Hemorragia recente do SNC; leso intracraniana ou medular com risco hemorrgico elevado Hemorragia major activa: > 2 UCE transfundidas em 24 horas Hemorragia crnica, clinicamente significativa, com durao >48 horas Trombocitopnia (plaquetas <50,000/mcL) Disfuno plaquetria grave (uremia, frmacos, hematopoiese displstica) Cirurgia major recente com risco hemorrgico elevado Coagulopatia: alterao de factores da coagulao, TP ou aPTT elevados (excluindo inibidor lpico) Risco elevado de quedas
FACTORES DE RISCO
Neoplasia activa Idade > 60 anos Antecedentes pessoais ou familiares de TVP Trombofilia familiar e/ou adquirida Trauma Procedimentos cirrgicos major Doena aguda ou crnica c/ necessidade de internamento ou imobilizao prolongada Catter venoso central Varizes com flebite Insuficincia cardaca ou respiratria descompensadas Gravidez ou puerprio Linfadenopatia com compresso vascular Doenas mieloproliferativas Doena inflamatria intestinal Sndrome nefrtico Paraproteinemia Sndrome antifosfolpido Doena de Behet Hemoglobinria paroxstica nocturna AVC ou EAM recentes Infeco grave Viagem contnua > 3horas 4 semanas antes ou aps cirurgia Factores de risco modificveis: Tabaco Obesidade (IMC >30 Kg/m2) Sedentarismo Teraputica associada a risco aumentado: Quimioterapia Frmacos com estrogneos Talidomida/lenalidomida e dexametasona Agentes estimulantes eritropoiticos Factores de crescimento
Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou Anestesiologia (4151)
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Anexo 7 (continuao) MEDIDAS GERAIS

Evitar desidratao Considerar benefcio da anestesia loco-regional (reduo de risco de TVP) Fomentar mobilizao precoce aps cirurgia Ponderar filtros da veia cava, se TVP recente e contraindicao para anticoagulao
PR-OPERATRIO DOENTES A INCLUIR*

PROFILAXIA MECNICA Meias de compresso elstica graduadas, excepto se contraindicadas (doena arterial perifrica ou neuropatia diabtica) Compresso pneumtica intermitente PROFILAXIA FARMACOLGICA Enoxaparina 40 mg SC, > 12 horas antes da cirurgia Ponderar risco/benefcio da suspenso de anticoagulantes/antiagregantes plaquetrios de ambulatrio
EXCEPES
Insuficincia renal grave (depurao da creatinina < 30 ml/min) - enoxaparina 30 mg Obesos (IMC > 30 Kg/m2) - ajustar dose Peso < 50 Kg ou idade > 70 anos: ponderar ajuste de dose
PS-OPERATRIO
Contagem plaquetria basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas Assegurar intervalos de segurana da profilaxia farmacolgica relativamente aos tempos de execuo de anestesia loco-regional (ALR) Execuo de bloqueio do neuroeixo: 12 horas Incio de HBPM aps bloqueio do neuroeixo: 6 horas Remoo de catter aps HBPM: 12 horas Incio de HBPM aps remoo do catter: 6 horas Se ocorrer puno hemtica, atrasar a toma de HBPM 24 horas, aps puno ou retirada de catter
MANTER PROFILAXIA FARMACOLGICA DURANTE 4 SEMANAS

Doentes de alto risco para cirurgia abdominal/plvica: neoplasia gastrointestinal, antecedentes de TVP, tempo anestsico > 2 horas, imobilidade > 4 dias, estadio avanado da doena e idade > 60 anos Cirurgia ortopdica major em doentes com um ou mais factores de risco
Bibliografia
8th Edition - Antithombotic and Thrombolytic Therapy : American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST June 2008; 133, Supplement. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Venous Thromboembolic Disease, 2. 2008, www.nccn.org National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2007, www.nice.org.uk/CG046 Guia prtico de doentes medicados com frmacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do neuroeixo ou de plexo/nervos perifricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 16, n 3. Junho 2007 Data de Elaborao: Setembro de 2008 Data de Implementao: Outubro de 2008 Data de Reviso: Setembro de 2009 Servios Emissores: Imunohemoterapia e Anestesiologia Servios Receptores: Servios cirrgicos/internamento Autores: Dialina Brilhante, Rita Ferreira, Susana Carvalho, Carlos Damas
*Todos os doentes excepto os de cirurgia de tecidos moles, neoplasia da mama localizada e sem factores de risco). Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151).
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Tabela 38 TERAPUTICA DE SUBSTITUIO (BRIDGING) DOS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K POR HNF OU HBPM EM DOENTES/PROCEDIMENTOS DE ALTO E BAIXO RISCO
Baixo risco troemboemblico/baixo risco hemorrgico Manter teraputica anticoagulante com INR em dose teraputica. Baixo risco troemboemblico/alto risco hemorrgico Suspender teraputica anticoagulante 5 dias antes do procedimento. Iniciar profilaxia com HBPM 1x/dia ou HNF endovenosa 1 dia aps a interrupo de acenocumarol e 2 dias aps a interrupo de varfarina. Administrar a ltima dose de HBPM pelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF at 4 horas antes da cirurgia. Reiniciar HBPM ou HNF na dose pr-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) aps o procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a teraputica anticoagulante 1-2 dias aps a cirurgia, na mesma dose pr-operatria, acrescida de + 50% durante 2 dias consecutivos, de acordo com a hemostase. Manter HBPM ou HNF at que o INR volte a nveis teraputicos. Alto risco tromboemblico Suspender teraputica anticoagulante 5 dias antes do procedimento. Iniciar profilaxia com HBPM 2x/dia ou HNF endovenosa 1 dia aps a interrupo de acenocumarol e 2 dias aps a interrupo de varfarina. Administrar a ltima dose de HBPM pelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF at 4 horas antes da cirurgia. Reiniciar HBPM ou HNF na dose pr-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) aps o procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a teraputica anticoagulante 1-2 dias aps a cirurgia, na mesma dose pr-operatria, acrescida de + 50% durante 2 dias consecutivos, de acordo com a hemostase. Manter HBPM ou HNF at que o INR volte a nveis teraputicos.
INR International normalized ratio; HNF heparina no fraccionada; HBPM heparina de baixo molecular. (in Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment an d perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2009. 30, 2769-2812)
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17. Profilaxia da Endocardite Bacteriana

Contedo Fundamentos tericos para a profilaxia da Endocardite Bacteriana Recomendaes internacionais para a profilaxia da Endocardite Bacteriana
A Endocardite Bacteriana (EB) uma doena rara, mas est associada a um mau prognstico. Apesar de desenvolvimentos nas reas de diagnstico e tratamento que melhoraram o prognstico a nvel individual, a incidncia da doena mantm-se constante h cerca de 30 anos. Para isso contriburam novos factores de risco como o consumo de drogas injectveis, a utilizao de prteses intravasculares e a hemodilise. As recomendaes internacionais para a profilaxia da EB so baseadas na opinio de especialistas devido baixa incidncia da doena, inexistncia de ensaios randomizados e nmero reduzido de meta-anlises.
Leso do endocrdio
Profilaxia Antibitica
Adeso plaquetria trombo de fibrina
Leso da mucosa
Endocardite trombtica no bacteriana
Bacteriemia
Aderncia das bactrias ao trombo de fibrina
Proliferao das bactrias no trombo de fibrina
Vegetao
Adaptado de Infective Endocarditis: Rational for revised guidelines for antibiotic profilaxis 2009
Figura 2: Fundamentos tericos para a profilaxia da Endocardite Bacteriana.
Uma leso do endocrdio, causada por uma doena cardaca, favorece a adeso das plaquetas e deposio de fibrina, processo denominado endocardite trombtica no bacteriana. A presena de bacterimia favorece a aderncia das bactrias no trombo de fibrina, que nele podem proliferar originando as vegetaes tpicas da endocardite infecciosa.
Profilaxia da Endocardite Bacteriana
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Com a profilaxia antibitica pretende-se prevenir ou reduzir o risco de bacterimia minimizando risco de EB. Porm, nenhum estudo em humanos demonstrou a eficcia da profilaxia antibitica na preveno da EB aps procedimentos invasivos. Alm do que, a incidncia de bacterimia est mal estabelecida aps procedimentos cirrgicos ou dentrios. No entanto, no maior aps estes procedimentos do que durante actividades da vida diria, como a escovagem dos dentes. A utilizao inadequada de antibioterapia est, tambm, associada a certos riscos como as reaces alrgicas, o aumento das resistncias aos antibiticos e a custos econmicos.
Recomendaes internacionais para a profilaxia da Endocardite Bacteriana

Vrias entidades internacionais, como a American Heart Association e a European Society of Cardiology, tm desde h duas dcadas desenvolvido recomendaes para a profilaxia da EB definindo os grupos de risco, os procedimentos em que deve ser instituda profilaxia antibitica e os respectivos regimes. As recomendaes das diferentes entidades internacionais tm vindo a ser cada vez mais restritivas em relao quer s patologias de risco, quer aos procedimentos para os quais est recomendada a profilaxia antibitica.
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Tabela 39 PROTOCOLO DE PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA

DOENTES DE ALTO RISCO DE ENDOCARDITE BACTERIANA Prtese valvular ou material sinttico para reparao de vlvula Endocardite bacteriana prvia Cardiopatia congnita Ciantica sem reparao cirrgica ou com defeito residual, shunt paliativo ou condutos Com reparao completa (cirrgica ou percutnea) at 6 meses aps correco Persistncia de um defeito residual no local de implantao da prtese aps cirurgia cardaca ou tcnica percutnea PROCEDIMENTOS E PROFILAXIA DE ENDOCARDITE BACTERIANA Procedimentos dentrios Manipulao das gengivas ou regio periapical dos dentes ou perfurao da mucosa oral Procedimentos do tracto respiratrio* Procedimentos gastro-intestinais ou urogenitais* Pele e tecidos moles*
* Recomendada profilaxia se existir infeco; conforme o sistema envolvido
Recomendado No recomendado No recomendado No recomendado
ESQUEMA DE PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA Situao Sem alergia penicilina Alergia penicilina Antibitico Amoxicilina ou ampicilina Clindamicina Adultos 2 g po ou ev 600 mg po ou ev Crianas 50 mg/kg po ou ev 20 mg/kg po ou ev
Dose nica 30-60 minutos antes do procedimento

Adaptado de European Society of Cardiology Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis 2009
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18. Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

Contedo Transfuso sangunea perioperatria Protocolo Type and Screen Recomendaes para teraputica com componentes sanguneos Estratgias poupadoras de sangue e hemoderivados Situaes especficas de hemorragia aguda perioperatria
Transfuso Sangunea Perioperatria

Qualquer transfuso dever ter uma indicao vlida, definida e justificvel, registada no processo do doente, dados os potenciais riscos, a escassez e custo destes produtos (tabela 40). A reduo do nmero de transfuses um indicador de qualidade em sade; a transfuso mais segura a que nunca dada. Tabela 40
PREOS A CONHECER 1 CE proveniente do IPS 186,00 (Tabela oficial de preos 2008) 1 CE proveniente do IPO 294,05 (Preo com metodologia ABC) Custo de preparao do componente CE no IPO 92,00 Irradiao + Aplicao 47,30 Custo total de 1 CE no IPO 433,35 1 U plasma 75.00 3 CE (Custo total) 1300,05 3 U plasma 225,00 1 pool de C. Plaquetrio (5 CP) 470.00 Custos do sangue: 1% do oramento hospitalar. Com preparao, sobe para 4,5%. Mas se considerarmos todas as actividades consumidoras de sangue (transplantao, cirurgia e reanimao) sobe para 20%.
Contribution of blood to hospital revenue in the United States/Transfusion, vol 47, August 2007 Supplement
A fim de minimizar a necessidade de transfuso alognica, antes de uma cirurgia electiva major dever efectuar histria clnica cuidada, hemograma completo e estudo da coagulao, para corrigir anemia e coagulopatias, repondo depsitos de ferro e eventualmente carncias de factores e/ou plaquetas. A deciso de transfundir deve pesar o prognstico da doena e os benefcios versus os riscos da transfuso. Tal como a teraputica farmacolgica, a transfuso sangunea tem tambm efeitos adversos. O sangue um produto de origem humana, com individualidade imunolgica, podendo desencadear no receptor consequncias mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfuso de sangue a forma mais simples de transplante. Para alm das aces imunolo-
Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
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gicamente mediadas aloimunizao, imunomodulao, hemlise imune, etc. o risco de transmisso de doenas, embora reduzido, existe. Doentes crticos transfundidos tm frequentemente pior prognstico em termos de morbilidade e mortalidade, mais infeces ps-operatrias e aumento da durao do internamento, versus grupo de controlo no transfundido. As hemcias transfundidas podem ter eficcia reduzida na libertao de oxignio a nvel da micro-circulao, por menor concentrao de 2-3-DPG. Devemos no entanto ponderar os riscos da hipotransfuso, nomeadamente hipoxemia, metabolismo anaerbio, acidose, isquemia. Trs parmetros afectam a necessidade de transfuso: a perda perioperatria de sangue, os valores basais de hemoglobina e/ou hematcrito (Hb/Htc) do doente e o seu limiar transfusional, ou seja, o limite mnimo de Hb/Htc tolervel sem repercusses clnicas pelo doente em normovolemia. At esse nvel crtico, se a normovolemia fr mantida no surge queda tensional nem aumento da frequncia cardaca, apesar da rpida descida da hemoglobina. Abaixo deste limiar existe dfice de oxignio, incio do metabolismo anaerbio e funo celular deficiente e h indicao para transfuso, particularmente no contexto de hemorragia activa ou previsvel. Este limite, nico para cada doente, depende da idade e estado fsico. A questo primordial : Que hematcrito para cada situao metablica? Sem patologia cardio-respiratria e em condies basais (adormecido, normotrmico e normovolmico) tolera-se descida da Hb at 4 g/dl (Htc crtico 10 a 15%). A necessidade de O2 aumenta ao acordar (Hb crtica de 7 g/dl; Htc de 21%, para suprir exigncias metablicas triplicadas), e mais ainda quando o operado se levanta e inicia a marcha. A Sociedade Americana de Anestesia recomenda Hb entre 6 e 10 g/dl, sendo a deciso de transfundir guiada pela situao clnica, sinais e sintomas de anemia (os quais podem ser mascarados pela anestesia), necessidades metablicas previsveis e possibilidades de adaptao de cada doente. O limiar transfusional deve aproximar-se de 9-10 g/dl se idade avanada, cardiopatia com limitao do aumento do dbito cardaco, coronariopatia, medicao ou tcnicas que interfiram com os mecanismos de adaptao (betabloqueantes, IECA, bloqueios anestsicos centrais), insuficincia respiratria com hipoxemia crnica. A diferena entre a perda de sangue prevista e a perda tolerada pelo doente representa as suas necessidades transfusionais: a) Se o resultado negativo, o doente tolera uma perda de sangue superior estimada para a cirurgia em questo e deve efectuar apenas a tipagem e screening (Type and Screen). Para proteger o doente de uma perda hemtica superior prevista, pode-se realizar hemodiluio normovolmica aguda. b) Se a diferena for positiva, expressa as necessidades transfusionais do paciente. Estabelecer ento uma estratgia transfusional o mais segura e cus-
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to-eficaz possvel, baseada no tipo e durao da cirurgia, tcnicas de autotransfuso disponveis e estado geral do doente (hematolgico e cardio-pulmonar). Identificar os doentes que beneficiam da teraputica com eritropoietina humana recombinante, combinada ou no com outras estratgias de conservao de sangue.
FORMULA DE MERCURIALI:
Perda de sangue prevista Volume pr-operatrio de eritrocitos Volume ps-operatrio de eritrocitos Eritrocitos transfundidos
Vol. de eritrcitos pr-op influenciado pela hemoglobina pr-op, peso, altura e sexo. Vol. de eritrcitos ps-op influenciado pela valor alvo de Hb ps-op, peso, altura, sexo, idade e histria clnica. Eritrcitos transfundidos: em parte determinado pela potencial utilizao de estratgias poupadoras de sangue.
Num doente hemodinamicamente estvel, dever-se- transfundir uma unidade de concentrado eritrocitrio de cada vez, avaliando o seu rendimento aps 24 horas. Confirmar sempre a identificao e grupo sanguneo do doente e do componente sanguneo a ser transfundido.
Protocolo de Type and Screen

Consiste em efectuar na amostra do receptor a grupagem ABO e Rh (D) e a PAI (Pesquisa de Aglutininas Irregulares), sem execuo prvia da prova de compatibilidade. Usa-se em actos cirrgicos cuja necessidade transfusional mdia igual ou inferior a 1/2 U de CE, se a Hb preoperatria 10 g/dl ou superior. Se Hb<10 g/dl ou PAI positiva este procedimento no aplicado. Todos os doentes vo Consulta de Hemoterapia na vspera da cirurgia; pedir hemoglobina ps-operatria (at s 48h) para controlo de qualidade. O S. de Imuno-Hemoterapia compromete-se a dispor de reserva de sangue ABO-compatvel e Rh (D) apropriado para administrao imediata se necessrio. Nesse caso, a prova de compatibilidade iniciada imediatamente.
Nota: Todos os doentes passveis de transfuso devero ter como proviso mnima uma amostra de sangue grupada e estudada pelo Banco de Sangue do Hospital.
Recomendaes para uso de componentes sanguneos

A transfuso de sangue deve ser uma teraputica racional e optimizada obedecendo a critrios bem definidos (tabela 41).
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Tabela 41 TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS

Componente
Concentrado de Eritrcitos (CE) Desleucocitado
Composio
Eritrcitos 160ml; Hb 60 gr; Htc 65-80%; Plasma residual: 70-80 ml; Plaquetas e Leuccitos residuais (<1x106)
Volume
250 ml
Indicaes (*)
Hemorragia aguda com perda >25% com ou sem choque hipovolmico: Hb 10 g no transfundir, salvo sangue autlogo e em doentes em RT (TBI) 7 g Hg < 10 g transfundir se: insuf. cardaca, respiratria ou crebro-vascular; Hg < 7 g Transfundir; Exsanguneo-transfuso ou regime hipertransfusional do protocolo das hemoglobinopatias; Dose 10-15 ml/kg: 1 unid CE 1-1,5 g/dl Hb, se no houver hemorragia ou hemlise Trombocitopnias: > 50,000/mm3 transfundir se o procedimento envolve SNC/olho 20 50,000/mm3 transfundir se: cirurgia ou ditese hemorrgica; 5 20,000/mm3 transfundir se: manobra invasiva, hemorragia activa, mielossupresso, febre; CID com hemorragia activa < 5.000/mm3 transfundir Dose: 1-1,5 unidades/10 Kg de peso plaq. 5000-10,000/mm3 Def.congnita ou adquirida de fact. da coagulao (na inexistncia de concentra dos comerciais) ou def. combinada de mltiplos fact; Def. hereditria de inibidores da coagulao ou fibrinlise; Def. do inibidor da esterase de C1; CID aguda; PTT; Reverso emergente de cumarnicos; INDICAO RELATIVA: transfuso macia; insuf. heptica com de factores, se cirurgia ou manobras invasivas; Dose: 10-15 ml / Kg peso 15-20% os F. coagulao INR 5: 30 UI/kg INR < 5: 15 UI/kg Dose recomendada pelo fabricante: inicial: 40 UI/kg depois infuso 10 a 20 UI/kg a 1 ml/min; no exceder 2-3 ml/min Se Fib <1,5 g/dl e discrasia; < 50kg-500 mg; > 50 kg-1 g Infuso lenta; no ultrapassar 5ml/min; no exceder 1-2 g de dose total; monitorizao laboratorial para aferio da dose Dfice de F.VII, hemofilia com inibidores, hemorragia incontrolvel (ltimo recurso); Discutir a sua utilizao caso a caso Infuso lenta: 20-40 g/kg em 2-5 min
Contra-Indicaes
Como substituto de teraputica farmacolgica de anemia Melhorar processo de cicatrizao Favorecer bem estar geral.
Concentrado de Plaquetas (CP) Desleucocitado
CP standard: 6 x 1011 Plaquetas < 0,2 x 109 leuccitos Pools 5 CPs: >2,5 x 1011 plaquetas <1 x 106 leucocitos CUP: >2 x 1011 plaquetas <1 x 106 leuc
50 5 ml
Doentes com trombocitopnia imune, apenas life-saving; Profilacticamente na CEC, na transfuso macia e na maioria dos doentes com Anemia Aplstica; Doentes com SHU/PTT ou eclmpsia, apenas life-saving.
Plasma Fresco Congelado (PFC) Iractivado (**)
Factores de coagulao 0,5 UI/ml; Protenas 4,5-6 gr; Citrato Na+-125-650 mg; Glicina 400-600 mg; Sem clulas ou electrlitos.
200 ml
Reposio de volemia; Plasmaferese (excepto PTT) Suporte nutricional; Tratamento de situaes de imunodeficincia; Frmula de substituio
Concentrado de complexo protrombnico
Octaplex: Frascos de 500 UI
20 ml
No associar FVII ou anti-fibrinolticos por risco de tromboembolismo
Concentrado de Fibrinognio
Haemocomplettan P: Frascos de 1 g
50 ml
Concentrado de Factor VII Recombinante
NovoSeven 1; 2 e 5 mg
1; 2 e 5 ml
Fibrinognio 50 mg/dl Plaquetas 50,000/l equilbrio cido-base: pH 7,1 (Nestes casos corrigir primeiro estes factores)
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(*) As indicaes para a transfuso de componentes devem ser sempre equacionadas em funo do quadro clnico / laboratorial do doente. Na dvida, contactar o S. de Imunohemoterapia. (**) O PFC Inactivado obtido a partir de um pool de PFC de 2000 a 5000 dadores submetido a pasteurizao, tratamento pelo mtodo solvente detergente, cromatografia, filtragem e embalagem em pores de 200ml, armazenadas at 2 anos a 18C. Isto destri agentes virais com invlucro lipdico (HCV, HIV, HBV) mas no os vrus no encapsulados como o HVA e Parvovrus B19. Mas nos pool de PFC inactivado existem anticorpos neutralizantes em ttulo suficiente para anular esses agentes. Este produto oferece assim mais segurana na transmisso das doenas virais actualmente conhecidas.
Estratgias poupadoras de sangue e hemoderivados

Devero ser sempre consideradas em todos os doentes candidatos a transfuso, sobretudo nos doentes com aloimunizao eritrocitria mltipla ou que recusam transfuso. Se pudermos reduzir o valor limite transfusional em 1g/dl de Hb poupamos 1U de sangue por cada doente transfundido! Tabela 42 ACTUAO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL
a) Pr-operatrio: Avaliao e planeamento atempados a fim de permitir alternativas viveis Investigao e tratamento da anemia: hematnicos (ferro, c. flico, vit. B12), ru-EPO Investigao e teraputica de coagulopatias Pr-ddiva autloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes) b) Intra-operatrio: Anestesia regional, hipotenso controlada, normotermia, hemodiluio normovolmica aguda, hemodiluio hipervolmica, cell saver, plaquetaferese, posicionamento Tcnica cirrgica: hemostase meticulosa, compresso mecnica, cola de fibrina, Reposio de volume: solues de cristalides e colides Agentes farmacolgicos para minimizar ou controlar a hemorragia c) Ps-operatrio: Autotransfuso, optimizao da fluidoterapia e volemia, normotermia, rpido tratamento de hemorragia ps-operatria Transfuso com base na avaliao clnica, contedo de O2 e transportabilidade celular dos glbulos vermelhos; transfuso de uma unidade e reavaliao Agentes farmacolgicos para tratamento da anemia Restrio ao mnimo da frequncia de flebotomia e volume das amostras
Teraputica da Anemia com Ferro Endovenoso Efectuar se dfice real ou funcional com necessidade de reposio rpida e segura de ferro ou em doentes que no toleram, no respondem ou no aderem
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ao ferro oral. Confirmar a indicao com anlises apropriadas (ferritina srica, Hb, Htc, contagem eritrocitria ou ndices globulares VGM, HGM, CHGM). Usamos complexo de hidrxido de ferro (III) - sacarose (Venofer), 1 ampola (100 mg) diluida em SF a correr em 1 h. Tratamento com Eritropoietina (ruEPO) A eritropoietina humana recombinante custo-eficaz para aumentar o hematcrito e reduzir as necessidades transfusionais antes de intervenes cirrgicas ou de quimioterapia em doentes de risco com Hb<12g/dl. Hemodiluio Normovolmica Aguda (HNA) Esta tcnica de autotransfuso constitui uma alternativa segura e custo-eficaz transfuso de sangue alognico. Por questes de logstica mais conveniente do que a pr-doao de sangue autlogo, para o Instituto e para o doente, pois este no tem de se deslocar ao banco de sangue; no necessrio adiar ou prolongar a cirurgia, pois efectuada na sala operatria aps a induo anestsica; reduz os erros administrativos; aceite por muitas testemunhas de Jeov. Consiste em retirar sangue ao doente e substitu-lo por um fluido acelular. No final da cirurgia ou antes, se necessrio, fornece sangue total fresco autlogo de boa qualidade, com concentrao de factores da coagulao, plaquetas e 2,3-DPG mantida. Vantagens: hematcrito inicial mais baixo reduz a perda intra-operatria de hemceas; viscosidade sangunea reduzida melhora a perfuso tecidular, aumenta o transporte de oxignio, diminui o trabalho cardaco e previne o tromboembolismo; aumenta o retorno venoso e o volume de ejeco e reduz a pscarga logo diminui o consumo de O2 apesar do aumento compensatrio do dbito. desvia a curva de dissociao da Hb para a direita, permitindo maior captao de oxignio pelos tecidos.
Normas 1 Considerar HNA quando a perda potencial de sangue for > 20% da volemia e Hb pr-operatria > 11 g/dl.
Podem contra-indicar esta tcnica a presena de patologias graves, sobretudo dos aparelhos cardiocirculatrio e respiratrio, ou de factores que impeam o desenvolvimento de mecanismos compensatrios. Incluem-se neste contexto a doena miocrdica grave, com insuficincia cardaca esquerda moderada ou grave, angina instvel, estenose artica grave e doena crtica da coronria esquerda ou equivalente. Lembrar que a doena cardaca isqumica por vezes silenciosa.
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2 A segurana e eficcia desta tcnica residem na manuteno da normovolemia e oxigenao, sobretudo nos extremos etrios. essencial a monitorizao apertada dos sinais vitais e analticos por um anestesista experiente. Os fluidos de substituio devem ser cristalides ou colides, de preferncia amido de baixo peso molecular (Voluven) se a urgncia da reposio da volemia ou a necessidade de reduo do edema o justificar. 3 O volume de sangue a extrair pode ser calculado pela seguinte frmula: V = VSE (H0 Hf / Hm)
V = Volume de sangue a remover, em litros VSE = Volume de sangue estimado (70 ml/kg de peso no homem e 65 ml/kg na mulher; nos obesos 65 e 60 ml/kg, respectivamente) H0 = Hematcrito inicial Hf = Hematcrito final desejado Hm = Hematcrito mdio (mdia do H0 e Hf)
Exceptuando os casos atrs citados, a hemodiluio at um hematcrito de 25-30% (Hb 8,5-10 mg/dl) tem riscos mnimos. A hemodiluio extrema (hematcrito alvo < 20%; Hb < 7 mg/dl) mais eficaz em reduzir a necessidade de transfuso alognica mas deve restringir-se a doentes relativamente saudveis, sem doena isqumica. 4 Retransfundir quando, apesar da manuteno da normovolemia, a frequncia cardaca aumenta ou a PA ou a Sp O2 diminuem, excludas outras causas possveis. cido Tranexmico O cido tranexmico um antifibrinoltico puro: inibe a fibrinlise por bloqueio dos locais de ligao da lisina do plasminognio fibrina. Dose: 10-15 mg/kg. Com uma semi-vida de duas horas, h vantagens tericas em administrar doses adicionais no ps-operatrio. No caso de utilizao de garrote, administrar antes de o soltar. cido Epsilon-Aminocaproico Indicado se hemorragia por excesso de fibrinlise, em infuso lenta de 4 a 5 g seguidos de 1,25g por hora, at 8 horas ou dose mxima de 30 g. Desmopressina Usado na Doena de von Willebrand (hemofilia B). Sempre sob a orientao de hematologista experiente. Complexo de Protrombina Humana til na reverso da hipocoagulao (controla a hemorragia em 10 a 13 minutos). Indicaes: profilaxia, substituio peri-operatria e tratamento de he-
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morragias se deficincia de factores II, VII, IX e/ou X, congnita ou adquirida. Salienta-se: Cirurgia urgente ou hemorragia durante teraputica oral com anti-coagulantes cumarnicos; episdios hemorrgicos devido sobredosagem com anti-coagulantes orais; hemorragias por insuficincia de vit. K e dficit de factores do complexo de protrombina. Concentrado de Fibrinognio mandatrio corrigir o fibrinognio se menor ou igual a 1,5 g/dl. Factor VII Recombinante O factor VIIa um pr-hemosttico usado em doentes com dfice de FVII ou outros factores da coagulao ou com sistemas de coagulao normais que sofreram hemorragia grave na sequncia de cirurgia ou traumatismo (ex. hemorragia incontrolvel do plexo sagrado). Interage com o factor tecidular activando directamente o factor X e liga-se s plaquetas activadas optimizando a libertao de trombina. Por actuar apenas no local da leso tecidular muito eficaz em controlar a hemorragia, com pouco risco de trombognese generalizada. Actua em 10 minutos.
Situaes especficas de Hemorragia Aguda Perioperatria

Numa situao de hemorragia aguda perioperatria fundamental pensar em: 1 Coagulopatia Actuao possvel (ver tabela 41) Complexo Protrombnico Concentrado de Fibrinognio Plasma Fresco Congelado (PFC)* Factor VII Recombinante 2 Acidose Corrigi-la at obter pH > 7,1 (bicarbonato de sdio; corrigir parmetros ventilatrios; clcio). 3 Hipotermia Aquecer o doente e os fluidos administrados.
Nota: Corrigindo 2 e 3, estamos a actuar tambm na coagulopatia.
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4 Hipocoagulao por Frmacos Heparina: reverso com Protamina 1 mg/100 U Heparina (mximo 50 mg). Varfarina: reverter com complexo protrombnico 25 a 50 U/Kg peso. No usar Plasma Fresco Congelado. Associar vit. K, 2 a 10 mg, se pretender reverter a coagulao por mais de 6 h.
* Relembra-se que a dose de PFC 10 a 15 ml/Kg (1 PFC por cada 20 Kg).
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19. Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria

Contedo Consideraes Gerais Perodo pr-operatrio Perodo intra-operatrio Perodo ps-operatrio
Consideraes Gerais
A Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogneo de doenas que tm como caractersticas principais a hiperglicemia crnica e outras alteraes do metabolismo dos glcidos e lpidos e , actualmente, a doenca metablica mais prevalente. Os anestesistas estaro cada vez mais envolvidos nos cuidados perioperatrios dos doentes diabticos, dado que a incidncia da doena est a aumentar e que, por outro lado, estes doentes tm maior probabilidade de necessitar de cirurgia do que indivduos no diabticos. Alm disso, a DM est associada a complicaes crnicas que podero influenciar a atitude anestsica, nomeadamente as complicaes macrovasculares (doena coronria e vascular perifrica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e as neuropatias perifrica e autonmica. A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos interessam os tipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausncia total de secreo de insulina endgena que resulta em liplise, protelise e cetognese. Na DM tipo 2, existe secreo de insulina que pode ser normal ou diminuda, associada a resistncia perifrica hormona. Por este motivo, os processos catablicos referidos s ocorrem na DM tipo 2 na presena de stress fisiolgico, como spsis ou desidratao. O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exgena, enquanto a teraputica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabticos orais (ADO) e insulina exgena. A cirurgia, a doena aguda ou o trauma esto associados a um aumento da secreo de hormonas catablicas, na presena de deficincia relativa de insulina. Mesmo os doentes no diabticos apresentam hiperglicemia no perodo perioperatrio. A abordagem perioperatria deve orientar-se no sentido de: evitar a hipoglicemia, a hiperglicemia e a perda de electrlitos; prevenir a liplise e a protelise. A hiperglicemia (>200 mg/dl) est associada a diversas complicaes, nomeadamente: cicatrizao deficiente de ferida e anastomoses cirrgicas; maior risco de infeco;
Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria
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exacerbao da leso isqumica cerebral e do miocrdio; desidratao; perda de electrlitos. Por este motivo, recomenda-se um valor de glicemia entre 120 e 180 mg/dl para o perodo perioperatrio. Durante este perodo, o valor da glicemia pode ser influenciado por diversos factores: a DM o jejum a resposta metablica e hormonal agresso cirrgica os frmacos anestsicos a imobilizao.
Perodo Pr-Operatrio 1. Consulta de Anestesia

Os doentes diabticos podem apresentar diversos problemas, pelo que a avaliao pr-operatria deve ser global e incidir especialmente sobre: Diabetes tipo e monitorizao em ambulatrio Frmacos teraputica antidiabtica e de patologias associadas Doena cardiovascular Doena renal Neuropatia perifrica e autonmica, em particular parsia gstrica Musculo-esqueltico os diabticos com limitao articular (por glicosilao) tm muitas vezes envolvimento da mobilidade da coluna cervical que pode originar dificuldades na laringoscopia e intubao endotraqueal. Considerando estas alteraes, devemos incluir na avaliao pr-operatria os seguintes exames complementares: Glicemia em jejum e Hb glicosilada Ureia, creatinina e electrlitos Hemoglobina Urina II (corpos cetnicos e albumina) ECG
2. Internamento
De modo a diminuir o perodo de jejum e minimizar as alteraes ao regime teraputico de ambulatrio, a cirurgia nos doentes diabticos deve ser programada para o primeiro tempo operatrio. Nos doentes medicados com ADO, estes devem ser interrompidos consoante o tipo de ADO:
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Meglitinidas e Inibidores da glicosidase intestinal com o incio do jejum Sulfonilureias e Biguanidas 24 horas antes da cirurgia. Nos doentes medicados com insulina exgena, a atitude depende do tipo de cirurgia: Minor administrar 1/2 a 2/3 da dose matinal de insulina de aco intermdia na manh da cirurgia; Major parar totalmente. Os doentes medicados com beta-bloqueantes devem mant-los durante o perodo perioperatrio. Uma hora antes da cirurgia: iniciar infuso endovenosa de soluo com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h); medio regular da glicemia capilar e ajuste teraputico de acordo com protocolo proposto pelo Servio; administrao de metoclopramida,10 mg, endovenosa (pelo risco de presena de gastroparsia).
Perodo Intra-Operatrio
A abordagem metablica destes doentes vai depender do tipo de DM: 1. Doentes controlados apenas com dieta No requerem medidas especiais.
Se hiperglicemia significativa ou cirurgia major insulina de aco rpida, em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 43).
2. Doentes controlados com antidiabticos orais Se bem controlados ou cirurgia minor insulina de aco rpida, em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 43).
Se mal controlados ou cirurgia major proceder como nos doentes DM tipo 1 (ponto 3).
3. Doentes controlados com insulina Se submetidos a cirurgia minor proceder como nos doentes sob ADO insulina de aco rpida, em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 43).
Se submetidos a cirurgia major infuso contnua de insulina com soluo dextrosada e monitorizao da caliemia, segundo o seguinte esquema: Preparar uma soluo de 1 U/ml, adicionando 50 unidades de insulina de aco rpida a 50 ml de NaCl 0,9%; Fazer um flush atravs do prolongamento para saturar locais de ligao no especficos; Iniciar infuso de insulina a 1-2 U/h;
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Ajustar o ritmo da infuso de insulina de acordo com a glicemia capilar (medio de 1-1h) para um valor entre 120 e 180 mg/dl (ver Tabela 43); Manter infuso endovenosa de uma soluo com dextrose a 5% entre 75 a 100 ml/h; Se glicemia inferior a 100 mg/dl, administrar dextrose 50%, 10 a 25 gramas; Nos doentes com caliemia normal, deve adicionar-se 10 mEq de KCl a cada 500 ml de soluo dextrosada. Monitorizao regular (1-1h) da glicemia capilar, durante o perodo intraoperatrio, em qualquer dos casos. Tabela 43 CONTROLO INTRA-OPERATRIO DA GLICEMIA
Glicemia (mg/dl) < 80 <160 160-200 201-300 301-400 401-500 >501 Glicemia (mg/dl) <80 80-140 141-180 181-220 221-250 251-300 >300
Bolus ev de insulina de aco rpida

2 f de glicose hipertnica 4U 6U 8U 10 U 12 U Velocidade de infuso de insulina Suspender e confirmar glicemia aps 15 min Diminuir infuso 0,4 U/h Sem alterao Aumentar infuso 0,4 U/h Aumentar infuso 0,6 U/h Aumentar infuso 0,8 U/h Aumentar infuso 1 U/h
Dado as alteraes de perfuso cutnea no intra-operatrio, no se deve administrar insulina pela via s.c..
Perodo Ps-Operatrio
Aps a cirurgia, o nosso objectivo que o doente retome o seu esquema teraputico de ambulatrio o mais precocemente possvel. Nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o incio da dieta oral, tendo em ateno que estejam normalizadas a funo renal (no caso das sulfonilureias e biguanidas) e as funes cardaca e heptica (no caso das tiazolidinenionas).
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No caso dos doentes que estiveram sob infuso contnua de insulina, esta deve manter-se at 2 horas aps o incio da alimentao oral e devero iniciar a sua dose de insulina 30 minutos antes de interromper a infuso. De salientar a importncia de assegurar uma boa analgesia, dado que diminui a secreo hormonal catablica, e a profilaxia e tratamento das naseas e vmitos de modo a restabelecer a via oral o mais precocemente possvel. Tabela 44 DIABETES E PERIOPERATRIO
Pr-operatrio Cirurgia minor/ Bem controlados Cirurgia major/ Mal controlados Insulina aco rpida, bolus ev Ps-operatrio
Doentes controlados com dieta Doentes controlados com ADO
Parar meglitinidas e inibidores da glicosidade intestinal, com incio do jejum Parar sulfonilureias e biguanidas 24 h antes da cirurgia
Insulina de aco rpida, bolus ev
Infuso de insulina Iniciar ADO com de aco rpida incio da dieta: e de soluo - sulfonilureias com Dx 5% e biguanidas, se (75-100 ml/h) funo renal sem alteraes. - tiazolidinenionas, se funo cardaca e heptica sem alteraes Infuso de insulina de aco rpida e de soluo com Dx 5% (75-100 ml/h) Manter infuso de insulina at 2h aps o incio da dieta oral. Iniciar dose de insulina habitual 30 min antes de parar a perfuso.
Doentes controlados com insulina
Cirurgia minor : Reduzir para 1/2 ou 2/3 a dose matinal de insulina de aco intermdia. Cirurgia major : Parar a insulina
Insulina de aco rpida, bolus ev
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20. Doena Heptica Crnica

Contedo Consideraes Gerais Perodo Pr-operatrio Intra-operatrio Ps-operatrio Algoritmos de deciso
Consideraes Gerais
A estratgia de abordagem do doente com Doena Heptica Crnica (DHC), deve levar em considerao o conhecimento de que o fgado tem um papel essencial na homeostase dos vrios sistemas desempenhando funes de metabolismo de nutrientes, drogas e hormonas, sntese proteica e de factores de coagulao, produo de blis e reserva, destoxificao e eliminao de substncias. Sabe-se ainda que o fgado tem uma reserva funcional substancial, pelo que necessria leso heptica considervel para surgirem manifestaes clnicas. A DHC corresponde leso crnica do parnquima heptico cuja etiologia mais frequente a leso heptica alcolica seguida das hepatites virais C e B. A cirrose corresponde ao estado terminal irreversvel das vrias patologias hepticas crnicas sendo caracterizada por disfuno hepatocitria, estado circulatrio hiperdinmico, hipertenso portal e shunt porto-sistmico. A DHC pode ter vrias complicaes (tabela 45) que afectam praticamente todos os rgos e sistemas, sendo to importante avaliar a extenso das manifestaes secundrias como a disfuno heptica primria na previso dos resultados pscirrgicos. Estes doentes so, frequentemente, submetidos a cirurgia no heptica, tendo um elevado risco de morbilidade e mortalidade devido ao stress cirrgico e efeitos da anestesia geral. As alteraes provocadas pela DHC na volemia, hipoalbuminemia e processo de destoxificao e eliminao de frmacos, podem condicionar alteraes na farmacocintica e na resposta do organismo anestesia geral, estando estes doentes mais vulnerveis descompensao da funo heptica.
Perodo Pr-operatrio
1. Consulta de Anestesia Aferir: Sintomas de doena heptica activa Factores de risco: comportamentos de risco (drogas, lcool, tatuagens, promiscuidade sexual), transfuses sanguneas e medicao Histria familiar de ictercia, doena heptica hereditria ou reaces adversas anestesia Exame objectivo: sinais/estigmas de DHC (Tabela 46)
Doena Heptica Crnica
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Avaliao analtica: Coagulao Funo heptica (melhores indicadores de sntese heptica: bilirrubina, albumina e tempo de protrombina / INR) Hemograma Electrlitos
Nota: no recomendado fazer uma avaliao analtica heptica por rotina em doentes sem suspeita de DHC. Se for efectuada e encontrada alterao analtica heptica em doente assintomtico, seguir o algoritmo 15.
Estratificao de risco: A classificao de Child-Turcotte-Pugh modificada (Tabela 47) a mais utilizada e permite avaliar a funo heptica em doentes com cirrose que vo ser submetidos a cirurgia abdominal no heptica electiva ou de urgncia A classificao MELD (Tabela 48) possibilita uma avaliao do prognstico. indicando a mortalidade ps-cirrgica a 3 meses em doentes com DHC avanada, sendo mais usada para procedimentos de Shunt Porto-Sistmico Transjugular Intra-heptico (TIPS) e de Transplante Heptico. Aps a classificao do risco a deciso teraputica pode fazer-se segundo o algoritmo 16.
Nota: O risco cirrgico acrescido nas cirurgias abdominais de emergncia, cirurgia por trauma, cirurgia cardaca e algumas cirurgias abdominais como bypass gstrico, procedimentos biliares, cirurgia por lcera pptica e resseces de clon. No existe risco cirrgico adicional na Hepatite C no activa com funo heptica preservada.
2. Preparao Pr-Operatria No pr-operatrio do doente com DHC importante avaliar e melhorar a condio clnica relativamente funo heptica de modo a reduzir o risco de complicaes ou morte no ps-operatrio. Dar especial ateno s complicaes comuns da DHC avanada. Coagulopatia (plasma fresco congelado ou crioprecipitado se a teraputica com Vitamina K no aproximar o TP at 3 do normal) Trombocitopnia (transfuso de plaquetas para atingir plaquetas > 100 x103/L) Ascite e edema (restrio salina < 2g NaCl/dia, repouso no leito, diurticos de ansa, paracentese evacuadora) Insuficincia renal/alteraes hidroelectrolticas (corrigir hipocaliemia e hiponatremia de diluio com restrio de lquidos < 1,5 L/dia) Malnutrio (nutrio entrica ou parentrica pr-operatria na doena terminal) Encefalopatia (corrigir causas precipitantes: infeco, sedativos, hemorragia, trauma, hipocaliemia, obstipao, elevada ingesto proteica)
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Anemia (ponderar transfuso de CE) Hipoglicemia (controlo frequente da glicemia, soros glicosados) Profilaxia de infeco Abstinncia alcolica prolongada Compensar factores especficos relacionados com a doena de base
Nota: a preparao pr-operatria dever passar idealmente pela cooperao com as especialidades de Cirurgia Geral e Gastrenterologia.
Intra-operatrio
Monitorizao: Monitorizao recomendada pelas guidelines internacionais Gases arteriais e pH Dbito urinrio PVC TA invasiva Monitorizao laboratorial (hemoglobinemia, glicemia, coagulao) Fluidoterapia: Cristalides hipossalinos Colides Soros glicosados em funo da avaliao da glicemia intra-operatria Derivados de sangue em funo da avaliao laboratorial
Nota: as transfuses de sangue contm citrato cuja metabolizao heptica, devendo ter-se em ateno a sua possvel toxicidade.
Frmacos Recomendados: Anestsicos volteis: Isoflurano, desflurano e sevoflurano Anestsicos endovenosos: Propofol (aumenta o fluxo heptico total) Ketamina (impacto reduzido no fluxo heptico)
Nota: evitar etomidato e tiopental.

Opiides: Remifentanil, fentanil e sufentanil
Nota: aumentar intervalo entre doses de morfina, petidina e alfentanil.

Relaxantes musculares: Atracrio e Cisatracrio
Nota: reduzir doses de manuteno de vecurnio, rocurnio, succinilcolina e mivacrio.
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Sedativos: Lorazepam (considerado o mais seguro) Nota: as benzodiazepinas tm efeito clnico potenciado e prolongamento de durao de aco (risco de encefalopatia em perfuso e bolus repetidos).
Ps-operatrio
Considerar o ps-operatrio em UCI, nas seguintes situaes: Cirurgia prolongada Hipotenso intra-operatria Perda excessiva de sangue Cirurgia cardaca ou pulmonar Falncia heptica aguda no ps-operatrio no imediato
Notas: Vigiar, nos doentes no internados em UCI, sinais de descompensao heptica (agravamento da ictercia, da encefalopatia e da ascite) e de infeco Moderar as doses dos analgsicos e sedativos, evitando a exacerbao da encefalopatia heptica Considerar o risco da sndroma de privao alcolica durante este perodo, que poder at corresponder a uma emergncia mdica
Tabela 45 COMPLICAES DA DHC
Malnutrio Encefalopatia Coagulopatia Anemia e leucopenia Doena cardiovascular Sindroma hepato-pulmonar Sindroma hepato-renal Peritonite bacteriana espontnea Hipertenso portal Hemorragia de varizes esofgicas
Tabela 46 SINAIS DE DHC

Hepatoesplenomeglia Ginecomastia Aranhas vasculares Eritema palmar Contractura de Dupuytren Glossite e queilose Ictercia Ascite Sonolncia Febre Dilatao da circulao abdominal Derrame pleural Edema perifrico Equimoses Asterixis Tremor Hiperrreflexia Disartria Delirium Coma Hemorridas
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Algoritmo 15
ALGORITMO DE DECISO PERANTE ALTERAO ASSINTOMTICA DA AVALIAO ANALTICA HEPTICA.
ALTERAO ASSINTOMTICA DA AVALIAO ANALTICA HEPTICA
ALT/ AST >2x VN
<2x VN
HC (factores de risco/drogas/abuso lcool) Repetir anlises Pesquisar hepatite viral Pesquisar abuso de drogas e lcool <2x VN Cirurgia Estudar antes da cirurgia (ex: ecograa, TC, biopsia heptica)*
Valores Normais (VN): FA Bilirrubina INR
>2x VN
ALT > AST
Cirurgia
AST > ALT
Patologia biliar
ALT/ AST e INR anormal
Disfuno hepato-biliar
Estudar antes da cirurgia*
Fosfatase alcalina
<2x VN
VN e Gama-GT/bilirrubina >2x anormais
Estudar antes da cirurgia* *Ponderar ponte com gastrenterologia

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VN: Gama-GT Bilirrubina
Cirurgia
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(VN: valor normal, HC: histria clnica, TC: tomografia computorizada)
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Tabela 47 CLASSIFICAO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA

Parmetros 1 Ascite Encefalopatia TP: Segundos acima controlo INR Bilirrubina Albumina Grau A: bem compensado B: funo significativa C: doena descompensada Ausente Nenhuma 1-3 seg 1,8 2 mg/dL > 3,5 mg/dL Pontuao 5-6 7-9 10-15 Pontuao 2 Facilmente controlada Grau 1 - 2 4-6 seg 1,8-2,3 2-3 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL Sobrevida a 1 ano 100 % 80% 45% 3 Mal controlada Grau 3 4 >6 > 2,3 >3 mg/dL < 2,8 mg/dL Sobrevida a 2 ano 85% 60% 35%
Tabela 48 CLASSIFICAO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

(3,8 x bilirrubina) + (11,2 x INR) + (9,6 x creatinina) Pontuao (score 8 - 40): < 10: pode fazer cirurgia electiva 10-15: cirurgia com cuidados adicionais >15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante > 24 indicao para transplante heptico, evitar TIPS > 8 risco para cirurgia cardaca ou colecistectomia
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Algoritmo 16
ALGORITMO DE DECISO PERANTE O RISCO CIRRGICO DA DOENA HEPTICA (CTP: CHILD-TURCOTTE-PUGH, MELD: MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)
Adiar cirurgia at melhoria clnica
Hepatite aguda
Doena heptica aguda
Falncia heptica fulminante CTP classe C ou MELD >15
Considerar transplante heptico
Considerar alternativas cirurgia
Cirrose conhecida ou suspeita
Avaliar CTP ou MELD
CTP classe B ou MELD 10-15
Doena heptica crnica
CTP classe A ou MELD <10
Cirurgia com monitorizao perioperatria apertada
Ausncia de Cirrose
Cirurgia
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21. Insuficincia Renal Crnica

Contedo Consideraes Gerais Perodo Pr-Operatrio Intra-Operatrio Ps-Operatrio
Consideraes Gerais
A Insuficincia renal crnica (IRC) uma patologia multissistmica, definida por uma taxa de filtrao glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m2, presente por um perodo igual ou superior a 3 meses, independentemente da etiologia ou, por uma leso renal que condicione uma diminuio da TFG por um perodo igual ou superior a 3 meses. A leso renal pode manifestar-se como anomalia da composio da urina ou plasma, radiolgica ou histolgica. A IRC classificada em 5 etapas, consoante a TFG (Tabela 49): Tabela 49 ETAPAS DA IRC
Etapa 1 2 3 4 5 Descrio Leso renal com TFG normal ou aumentada Leso renal com ligeira diminuio TFG Diminuio moderada da TFG Diminuio grave da TFG Falncia Renal TFG (ml/min/1,73m2) 90 60-89 30-59 < 15 (ou sob Dilise) 12-29
A TFG estimada na IRC, atravs de frmulas baseadas nos nveis de creatinina srica, nomeadamente atravs da frmula de Cockroft-Gault (CG) (equao 1), de fcil clculo:
Depurao de Creatinina (ml/min) = (140-idade) x Peso (Kg) 72 x creatininemia (mg/dl) x 0,85 (se mulher)
A creatinina srica influenciada pela idade, sexo, massa muscular e dieta. Alm disso, o facto de existir secreo de creatinina nos tbulos renais e, a relao da creatininemia e TFG no ser linear, torna a creatinina srica e as equaes nela baseadas, insensveis a diminuies leves a moderadas da TFG. Apesar destas desvantagens, a frmula CG continua a ser utilizada para permitir estimar a funo renal e guiar a administrao de frmacos. O ajuste da
Insuficincia Renal Crnica
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dose de frmacos no geralmente necessria at que a TFG seja inferior a 50 ml/min/1,73m2. A IRC condiciona um estado de disfuno multissistmica, (tabela 50) causado no s pela sua etiologia (diabetes mellitus, HTA e glomerulonefrite, constituem as principais causas de IRC), como tambm pela perda das vrias funes do rim (manuteno do equilbrio hidroelectroltico e cido base; reteno de protenas; excreo de produtos do metabolismo, de txicos e frmacos hidrossolveis; funo endcrina). O principal objectivo no perioperatrio do insuficiente renal, mesmo naquele sob dilise, evitar a agresso renal, atravs da manuteno da normovolemia e presso de perfuso renal (pela manuteno da TAM70-80mmHg ou menos 20% TAM basal no hipertenso), conjuntamente com a no utilizao de nefrotoxinas (aminoglicosdeos, AINEs, inibidores selectivos de COX-2, agentes de contraste, sevoflurano com baixo fluxo de gases).
Perodo Pr-Operatrio
A IRC coloca o doente sob risco de diversas complicaes no perodo perioperatrio, sendo as cardiovasculares as mais relevantes. essencial que o anestesista, em estreita colaborao com o cirurgio e idealmente com o nefrologista, realize uma avaliao geral e sistematizada destes doentes. 1. Na consulta de Anestesiologia Esclarecer: Etiologia da IRC Patologia associada e respectivo grau de controlo (com especial nfase para diabetes, HTA, e cardiopatia isqumica) Avaliao do risco cardaco (a disfuno renal um factor de risco independente para eventos cardiovasculares adversos) Histria Renal Diurese diria / anria Funo renal (ureia e creatinina sricas; TFG) Teraputica de substituio renal (tipo de dilise, periodicidade e acesso ev) Complicaes associadas a disfuno renal Teraputica ambulatria (Ateno aos frmacos poupadores de potssio: -bloqueantes, IECAs, ARAs, espironolactona, amiloride, triamtereno e heparinas) Antecedentes anestsico-cirrgicos (incluindo internamento em UCI por descompensao renal)
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Tabela 50 MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES DA IRC

Cardiovasculares Reteno de sdio e gua HTA Doena cardaca isqumica Cardiomiopatia; insuficincia cardaca congestiva Alterao metabolismo lipoprotenas Neuropatia autonmica Calcifilaxia e calcificaes vasculares conduzindo a valvulopatias cardacas Pericardite (na uremia grave)* Respiratrias Edema pulmonar* Derrame pleural Infeco respiratria Neurolgicas Neuropatia perifrica e autonmica Fadiga/letargia; irritabilidade muscular; convulses Encefalopatia (na uremia grave)* Gastro-Intestinais Atraso no esvaziamento e diminuio do pH gstrico Anorexia; vmitos; reduo aporte proteico/desnutrio lceras de stress Hematolgicas Anemia normoctica normocrmica Trombocitopatia Tendncia protrombtica/hipercoagulao e fibrinlise reduzida Hidroelectrolticas e cido-Base Sobrecarga hdrica* Desidratao (compromisso na capacidade de concentrao urinria hipovolemia e hipotenso acentuadas perante perdas de fludos extra-renais) Hipercaliemia* Acidose metablica com aumento do hiato aninico* Endocrinolgicas Hiperparatiroidismo secundrio; deficincia de vitamina D Intolerncia glicose; diminuio da depurao de insulina Imunolgicas Imunossupresso devido uremia ou frmacos (nos doentes transplantados) * Indicaes possveis para dilise emergente no peri-operatrio
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Exames complementares de diagnstico a pedir: Hemograma com plaquetas (a contagem plaquetria frequentemente normal, apesar da disfuno plaquetria causada por inadequada libertao do complexo factor VW/factor VIII do endotlio vascular) Coagulao: TTPA, TP, INR (a principal causa de discrasia hemorrgica na IRC a trombocitopatia, sendo que, apenas o tempo de hemorragia pode estar alterado, mas no um indicador fivel) Ureia e creatinina sricas (clculo TFG) Ionograma srico (se caliemia >5,5 mEq/L adiar cirurgia electiva) Glicemia Gasimetria arterial Doseamentos sricos de frmacos (ex: digoxinemia) Virologias (VHB, VHC, VIH) Rx torax ECG 12 derivaes (O dialisado crnico apresenta tolerncia hipercaliemia, com as alteraes no ECG a surgir frequentemente apenas com caliemia acima de 6-6,5 mEq/L) Ecocardiograma (dependendo da avaliao de risco cardaco) 2. Preparao Pr-Operatria fundamental garantir a estabilizao das comorbilidades associadas e excluir as complicaces da IRC com maior impacto no perioperatrio. Deve prestar-se particular ateno a: Dilise a) Hemodilise (HD) Programar a ltima sesso pr-operatria pelo menos 6h antes da cirurgia (de forma a permitir redistribuio de fludos e electrlitos). A HD pr-operatria fundamental para evitar sobrecarga hdrica e garantir normocaliemia e corrigir trombocitopatia). Os centros de dilise, em doentes pr e ps-operatrios no utilizam heparina na HD. Avaliar ionograma srico, estado hdrico e peso ps HD pr-operatria ( frequente existir uma discreta hipovolemia. A falha em alcanar peso seco, coloca o doente em risco de sobrecarga hdrica). b) Dilise peritoneal (DP): mantida at ao dia da cirurgia, sendo drenado o fluido peritoneal antes da cirurgia/procedimentos endoscpicos, para evitar compromisso respiratrio.
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Despistar e corrigir: Anemia (Hb alvo = 7-8 g/dl, na ausncia de cardiopatia isqumica. Corrigir com eritropoietina e ferro. Se necessrio, transfundir, faz-lo preferencialmente durante a ltima sesso de HD pr-operatria, para evitar hipercaliemia e sobrecarga hdrica). Discrasia hemorrgica (Dilise melhora coagulao assim que a heparina metabolizada. A trombocitopatia no corrigida pela transfuso plaquetria, podendo melhorar com desmopressina (DDAVP) 0,3 g/Kg ev ou sc, com incio aps 1h e durao at 8 horas. Se DDAVP insuficiente, ponderar crioprecipitado 10 U ev a cada 12-24h). Alteraes hidroelectrolticas e cido-base (tratamento depende da funo renal intrnseca). Manter medicao anti-hipertensora at ao dia da cirurgia, de forma a manter TA no perioperatrio <130/80 mmHg (ponderar interromper IECAs ou ARAs, pelo risco de hipotenso e hipercaliemia). Ponderar manuteno da restante medicao, caso a caso. Realizar proteco anticida gstrica e eventual profilaxia de aspirao de vmito, se atraso no esvaziamento gstrico e/ou no doente j sob dilise.
Intra-Operatrio
Cuidados intra-operatrios: Posicionamento (neuropatia perifrica, reduzida massa muscular, osteodistrofia). Proteco de acessos de dilise (evitar puncionar fistulas e sobreposio de braadeira TA; colocar membro em apoio protegido; auscultar periodicamente). Cumprimentos das regras de assepsia. Acessos ev perioperatrios - Evitar: Utilizao de catteres de dilise para acesso ev (se nica opo, aspirar primeiro o lmen, o qual contm heparina). Colocao de catter venoso central homolateral ao acesso artrio-venoso (AV) (aumenta risco de hematoma aps puno da veia central, devido a aumento da presso intravascular por arterializao venosa). Venopuno no brao no dominante e metade superior do brao dominante (futuros locais de acessos AV). Monitorizao: Monitorizao padro recomendada pela ASA; Gasimetrias arteriais seriadas; Presso arterial invasiva (evitar artrias braquiais; optar por artria radial contralateral ao acesso AV);
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PVC (ou idealmente, monitorizao de indicadores dinmicos da volemia ou ecocardiografia transesofgica, sobretudo se disfuno cardaca); Dbito urinrio, se no anrico (Diurese alvo:> 0,5ml/Kg/h); Monitorizao quantitativa do relaxamento muscular; Controlo laboratorial (hemoglobina, plaquetas, coagulao). Ventilao: Controlada, com alvo normocpnia, optando pela modalidade que assegure menores presses inspiratrias (pelo efeito da presso positiva sobre perfuso renal). Cirurgia laparoscpica: limitar presso de insuflao a 15 mmHg. Fluidoterapia: A normovolemia o alvo. O cristalide ideal no existe. O soro fisiolgico (SF) o mais consensual. A incidncia de acidose metablica hipercloremica, mesmo com grandes quantidades de SF (> 30 ml/Kg), rara. Ateno ao risco de sobrecarga hdrica e hipercaliemia, em doentes anricos evitar fluidos com potssio e monitorizar hemodinmica, electrlitos e estado cido-base. As gelatinas so o colide favorito. Existem ainda dvidas quanto segurana dos novos hidroxietilamidos (130/0,4) em doentes com disfuno renal. A transfuso de mltiplas unidades de CE, pode aumentar a caliemia significativamente. No administar diurticos para estimular a diurese, na ausncia de sobrecarga hdrica.
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Frmacos De um modo geral: Tabela 51 CONSIDERAES FARMACOLGICAS NA IRC

Frmaco Seguro Alguma limitao
(a dose; b intervalo entre doses)
Contraindicado
Benzodiazepinas Indutores Manuteno
temazepam, oxazepam propofol*, etomidato
midazolamb, diazepama,b tiopentala, ketamina*a
propofol, desflurano sevoflurano (fluxo gases >1-2 L/min e evitar exposio longa) atracrio, cisatracrio succinilcolina (contra- pancurnio indicada se hipercaliemia)b, mivacriob, rocurniob, vecurniob neostigminab; sugamadex*1 alfentanil, remifentanil. sufentanil morfinaa,b, fentanil*2,b, tramadola (se dilise, no exceder 50 mg 2x/dia) ropivacana, levobupivacana, bupivacana, ( dose mxima diria em 25%)*3 AINEs, inibidores COX-2 petidina
Relaxantes musculares
Reversores bloqueio neuromuscular Opiides
Anestsicos Locais lidocana (menor ligao proteica)
Outros Analgsicos paracetamol
*1
* ateno farmacodinmica (efeito cardiovascular) Sugamadex biologicamente inactivo e excretado inalterado na urina, nomeadamente aps formao de complexo com relaxante muscular. O fabricante desaconselha a sua utilizao com depuraes de creatinina <30 ml/min, apesar de no se ter verificado alterao da sua eficcia como agente de reverso. Em termos gerais mais seguro que morfina, pelo facto de no ter metabolitos activos. Contudo, cerca de 7% excretado inalterado na urina, pelo que exige vigilncia aps administrao de doses elevadas. Titulao cuidadosa no bloqueio do neuroeixo, pelo risco de hipotenso e compromisso perfuso renal (tratamento da hipotenso com vasopressores nociva para o rim, e o doente pode no tolerar preenchimento vascular).
*2
*3
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PCA ev: perfuso basal desaconselhada no IRC sob dilise. Fentanil o opiide mais recomendado.
PCA ev com fentanil Bolus + perfuso Bolus isolado Perfuso (mg/h) 0,02-0,1 Bolus (mg) 0,02-0,05 0,02-0,1
Lockout (min) 3-10 3-10
A hemodilise compensa apenas parcialmente a perda da capacidade de excreo renal. Remove: salicilatos, barbitricos, ltio, aminoglicosdeos, cefalosporinas, morfina e metabolitos, tramadol. No remove: digoxina, antidepressivos tricclicos, benzodiazepinas, fenitona, -bloqueantes, antidiabticos orais, fentanil
Ps-operatrio
Vigiar sinais de descompensao cardiovascular e renal, incluindo eventuais indicaes para dilise urgente. (Ateno: na insuficincia renal, existe frequentemente elevao da troponina T, na ausncia de isqumia miocrdica, encontrando-se esta elevao invariavelmente presente no estadio 5. A causa ainda incerta, pensando dever-se a microenfartes ou eventual hipertrofia ventricular. Assim, na suspeita de sndroma coronrio agudo, devem ser doseadas a troponina I e T, sendo que sobretudo em relao a esta ltima deve ser avaliada a sua evoluo temporal e no um valor pontual. Estes doseamentos devem ser realizados antes da HD) Monitorizar balano hidroelectroltico e cido-base Retomar dilise: HD No ps-operatrio a retoma deve ser individualizada (periodicidade da HD, balano hdrico, agressividade cirrgica) DP Toleram omisso no ps-operatrio, por 24 a 48h. Aps cirurgia abdominal, necessria a substituio por um perodo de HD. Vigiar efeitos secundrios de analgsicos dependentes de excreo renal
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22. Abordagem Anestsica do Feocromocitoma

Contedo Consideraes Gerais Manifestaes Clnicas e Diagnstico Preparao Pr-operatria Pr-operatrio Intra-operatrio Ps-operatrio
Consideraes Gerais
Os feocromocitomas so tumores neuroendcrinos raros com origem nas clulas cromafins, que produzem, armazenam e segregam catecolaminas. Alguns tumores produzem apenas noradrenalina (NA) enquanto outros tm capacidade de transformar a NA em adrenalina (AD). So uma causa rara de hipertenso arterial (HTA) (0,1-0,6%). A localizao mais frequente na medula suprarrenal (90%), mas podem surgir noutros locais ao longo da cadeia simptica passando a ser designados por paragangliomas (95% dos feocromocitomas e paragangliomas encontram-se no abdmen e 5% no trax, bexiga e regio cervical). Na maior parte das vezes so tumores solitrios, benignos, localizados numa glndula suprarrenal e ocorrem de forma espordica em adultos. No entanto podem surgir na infncia e ocorrer de forma hereditria associados a sindromas genticas como as neoplasias endcrinas mltiplas MEN II (Tabela 52). Podem metastizar ou recidivar. Nas sindromas familiares existem tumores bilaterais em 75% dos casos. O tratamento cirrgico - na nossa instituio so tratados aproximadamente 4 casos por ano.
Manifestaes Clnicas e Diagnstico

A libertao massiva de catecolaminas pelo tumor responsvel pela apresentao clnica que depende do perfil de secreo das substncias vasoactivas e da coexistncia de complicaes. A estimulao 1 adrenrgica cursa com vasoconstrio perifrica, HTA, depleco do volume intravascular, hiperglicemia e predisposio para isquemia miocrdica, hipertrofia ventricular e insuficincia cardaca congestiva. O efeito 1 adrenrgico aumenta a automaticidade e a ectopia ventricular. A exposio prolongada AD e NA pode levar a miocardiopatia induzida pelas catecolaminas. A taxa metablica celular aumentada pelo efeito da AD e NA.
Abordagem Anestsica do Feocromocitoma
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Estes tumores no so inervados e a libertao de catecolaminas independente do controlo neurognico. AS MANIFESTAES CLNICAS SO VARIVEIS, PODENDO OCORRER DE FORMA PAROXSTICA:
HTA (85-90% dos doentes) / perfil tensional lbil cefaleias (associadas HTA - sintoma mais comum) palpitaes tremor sudorese profusa palidez ou rubor hiperglicemia acidose lctica hipotenso arterial (hTA)/choque
Existe uma forma de apresentao rara e potencialmente fatal com falncia multi-orgnica, hiperpirexia (>40C), encefalopatia e HTA ou hTA que pode fazer diagnstico diferencial com hipertermia maligna e tempestade tiroideia. O diagnstico de feocromocitoma feito pela documentao do aumento dos produtos de degradao das catecolaminas sricos ou urinrios (metanefrinas, acido vanilmandlico) e localizao do tumor por tcnicas de imagem adequadas. Em doentes com feocromocitoma, 25% a 50% da mortalidade hospitalar ocorre na induo anestsica e durante procedimentos cirrgicos por outros motivos sendo a maioria das mortes atribudas a causas cardiovasculares. A cirurgia curativa em mais de 90% dos casos, no entanto as complicaes so frequentemente fatais nos casos no diagnosticados e no tratados. Verificou-se uma reduo acentuada da mortalidade associada cirurgia de resseco do feocromocitoma (de 40% a 60% para os actuais 0% a 6%) aps a implementao da preparao pr-operatria com antagonistas dos receptores -adrenrgicos, pelo que o seu uso geralmente recomendado.
Preparao Pr-operatria
Tem como objectivo principal a diminuio da morbilidade e mortalidade cardiovascular resultante do excesso de secreo de catecolaminas, ao promover uma maior estabilidade hemodinmica perioperatria. O bloqueio -adrenrgico reduz a tenso arterial (TA) e reexpande a volemia por contrariar o efeito vasoconstritor promovido pelas catecolaminas. O regime teraputico ptimo controverso, no existindo actualmente estudos prospectivos, randomizados e controlados que definam qual a abordagem mais eficaz.
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Apesar de alguns autores questionarem a necessidade da instituio de bloqueio , a teraputica com fenoxibenzamina tem sido considerada como gold standard no mbito da preparao pr-operatria. Os antagonistas dos receptores -adrenrgicos no devem ser usados antes do bloqueio estar estabelecido, pelo risco de HTA grave por agonismo (vasoconstrio) sem oposio do efeito ao nvel dos vasos perifricos (vasodilatao).
Fenoxibenzamina
Antagonista -adrenrgico no selectivo, no competitivo e que provoca um bloqueio irreversvel e prolongado (24-48h). A sua administrao faz-se por via oral, tendo um incio de aco lento. A expanso da volemia conseguida aps 2 a 3 semanas de teraputica (normalizao do hematcrito). Os efeitos secundrios so frequentes - hTA postural, taquicardia, arritmias e congesto nasal. Pode ser necessrio associar um antagonista -adrenrgico para controlo da taquicardia reflexa e disritmias. Dose: incio a 10-20 mg/dia, aumento gradual e titulao para o efeito (dose final frequentemente entre 40-100 mg/dia). A durao ptima do tratamento pr-operatrio no est estabelecida no entanto amplamente recomendado inici-lo pelo menos 10 a 14 dias antes da cirurgia. A eficcia da teraputica avaliada pela regresso dos sinais e sintomas resultantes do excesso de catecolaminas assim como pela recuperao de complicaes como a miocardiopatia induzida pelas catecolaminas ou a isquemia cardaca. OS SEGUINTES CRITRIOS DE OPTIMIZAO PR-OPERATRIA TM SIDO RECOMENDADOS:
TA < 160/90 mmHg (pelo menos 24h antes da cirurgia) hTA ortosttica (mas TA em ortostatismo > 80/45 mmHg) ECG sem alteraes ST-T durante 1 semana extrassstoles ventriculares < 1 cada 5 minutos
Outros frmacos, incluindo a prazosina, a doxazosina, a -metil-tirosina, bloqueadores dos canais de clcio, magnsio, clonidina e dexmedetomidina tm sido usados no mbito da preparao pr-operatria.
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Preparao pr-operatria no IPOLFG

A preparao supervisionada pelo Servio de Endocrinologia, geralmente em regime de ambulatrio. Fenoxibenzamina (+/- propranolol para o controlo da taquicardia e arritmias) iniciada 2-3 semanas antes da cirurgia Aps optimizao da condio pr-operatria os doentes so referenciados consulta de anestesiologia e programada a data da cirurgia.
Pr-operatrio Consulta de Anestesiologia

A avaliao inclui aspectos dirigidos, como a avaliao da eficcia da preparao pr-operatria, a avaliao de eventuais repercusses da HTA em orgos alvo e o reconhecimento de outras condies associadas ao feocromocitoma (Tabela 52). Tabela 52 SINDROMAS GENTICAS ASSOCIADAS AO FEOCROMOCITOMA
MEN IIA Carcinoma medular tiroide Hiperplasia/adenomas paratiroideia Feocromocitoma Carcinoma medular tiroide Ganglioneuromas Feocromocitoma Hemangioblastomas (retina,cerebelo) Carcinoma renal clulas claras Feocromocitoma Neurofibromas Manchas caf com leite PGL/PCC com determinadas caractersticas clnicas (mltiplos, multifocais, recurrentes, precoces) + histria familiar + mutao do gene SDH (succinato desidrogenase)
MEN IIB
VON HIPPEL-LINDAU
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 PARAGANGLIOMA/FEOCROMOCITOMA (PGL/PCC ) HEREDITRIO
Salienta-se a importncia da consulta do processo clnico, nomeadamente dos registos da consulta de endocrinologia e da pesquisa de alguns aspectos particulares como a regresso completa da sintomatologia, o controlo tensional, a existncia de hTA ortosttica (pode ser atenuada pela adequada expanso da
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volemia), a normalizao do hematcrito e da glicemia, a ausncia de alteraes ECG ST-T que no sejam permanentes e de extrassstoles ventriculares frequentes. O ecocardiograma deve ser realizado em todos os doentes, independentemente do seu perfil tensional, para avaliar a coexistncia de miocardiopatia.
Visita pr-anestsica (vspera da cirurgia)
Focada na reavaliao da eficcia do bloqueio -adrenrgico. Prescrio de medicao sedativa e ansioltica (contribui para o controlo hemodinmico perioperatrio). Manuteno da teraputica com fenoxibenzamina at manh da cirurgia.
Intra-operatrio
A cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por laparoscopia (a laparoscopia actualmente uma opo frequente para a resseco do feocromocitoma abdominal). O objectivo principal da abordagem anestsica minimizar a estimulao adrenrgica que pode surgir ao longo da sua conduo (laringoscopia, insuflao do pneumoperitoneu, estimulao cirrgica) e simultaneamente antecipar e controlar as alteraes hemodinmicas passveis de ocorrer: HTA, taquicardia e arritmias at concluso da laqueao venosa; hTA ou mesmo choque a partir desse momento (caso a volemia no tenha sido previamente corrigida). A comunicao com a equipa cirrgica essencial para a antecipao das alteraes hemodinmicas em momentos chave, como a manipulao do tumor (HTA) e a laqueao venosa (hTA).
Teraputica da HTA
A HTA habitualmente controlada com nitroprussiato de sdio ou fentolamina, apesar de existirem alternativas (Tabela 53). Quando associada manipulao cirrgica, deve ser avisado o cirurgio e ponderada a interrupo da manipulao at a optimizao teraputica ser conseguida. Para a teraputica das taquidisritmias deve ser associado um antagonista adrenrgico como o esmolol (o labetalol no uma boa opo devido sua semivida longa). O sulfato de magnsio pode melhorar a instabilidade cardiovascular quando outras teraputicas falham.
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Fentolamina
Tem um incio de aco em aproximadamente 2 minutos e uma durao de aco de 10-15 minutos. A reduo da TA desencadeia estimulao adrenrgica mediada por baroreceptores que se manifesta por estimulao cardaca. A sua administrao faz-se em bolus ev (2,5 a 5 mg) titulados para o efeito.
Vasodilatador perifrico, antagonista competitivo -adrenrgico no selectivo.
Nitroprussiato de Sdio
Vasodilatador perifrico no selectivo de aco directa, extremamente potente, de incio de aco imediato e durao transitria (administrao em infuso contnua). fotossensvel e apenas deve ser diludo em glucose 5% em gua. Deve ser iniciado a 0,3 g/Kg/min e titulado at 10 g/Kg/min. A dose mxima no deve ser infundida durante mais de 10 minutos. Doses superiores a 2 g/Kg/min resultam na acumulao de cianeto, pelo que deve ser considerado o risco de toxicidade. Para minimizar este risco uma abordagem possvel a combinao com outros frmacos hipotensores, com o objectivo de reduzir a dose total. Tabela 53 FRMACOS HIPOTENSORES NO FEOCROMOCITOMA
Frmaco FENTOLAMINA Dose 2,5-5 mg ev a cada 5 min at controlo TA 0,3-10 mcg/Kg/min ev Aco Antagonista competitivo 1 (e 2 fraco). Durao aco 10-15 min Vasodilatador de aco directa. Incio aco rpido. Curta durao aco Vasodilatador de aco directa Inibe libertao catecolaminas, Antagonista Antagonista competitivo 1. Agonista serotoninrgico. Incio aco rpido e curta durao. Agonista dopaminrgico 1. Incio aco rpido e curta durao.
NITROPRUSSIATO DE SDIO NITROGLICERINA SULFATO DE MAGNSIO URAPIDIL
0,5-10 mcg/Kg/min ev Bolus 2-4 g ev Infuso 1-2 g/h ev 10-15 mg/h ev
FENOLDOPAM
0,02-0,1mcg/Kg/min
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Preveno e teraputica da hTA

A hTA deve ser antecipada aps a laqueao venosa devido ao declnio sbito dos nveis plasmticos de catecolaminas. Atitude: Suspenso dos vasodilatadores Reposio da volemia Infuso de vasopressores - NA ou fenilefrina (se hTA com dbito cardaco normal ou elevado)
Pode haver resistncia ao efeito dos agonistas devida aco da fenoxibenzamina. A vasopressina pode ultrapassar este problema.
Tcnica Anestsica
Nenhuma tcnica anestsica especificamente indicada ou contra-indicada. O bloqueio neuroaxial inibe a resposta adrenrgica fisiolgica estimulao cirrgica mas no tem qualquer efeito na libertao de catecolaminas pelas clulas tumorais. Virtualmente todos os frmacos anestsicos e tcnicas tm sido usados com sucesso, no entanto parece prudente evitar frmacos libertadores de histamina (atracrio) e de catecolaminas (cetamina, efedrina, petidina, desflurano). Nos doentes propostos para suprarrenalectomia bilateral deve ser efectuada suplementao de corticosterides.
Monitorizao e acessos vasculares

Alm da monitorizao standard, no IPOLFG rotina incluir a monitorizao da TA directa (cateterizao arterial efectuada antes da induo, sob sedao), glicemia, temperatura e diurese. realizada a cateterizao venosa central, antecipando a necessidade de administrao de frmacos vasoactivos. O uso de cateter arterial pulmonar, apesar de controverso e de tendencialmente em desuso, aparece mencionado por alguns autores, em casos seleccionados. A ecocardiografia transesofgica e possivelmente alguns dos mtodos de monitorizao hemodinmica minimamente invasiva podero constituir uma mais-valia na optimizao da teraputica.
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Ps-operatrio
A vigilncia ps-operatria deve ser assegurada numa unidade com capacidade para monitorizao contnua e abordagem teraputica de qualquer situao de instabilidade hemodinmica, ventilatria ou metablica - unidades de cuidados intermdios ou preferencialmente unidades de cuidados intensivos. Complicaes possveis: HTA ou hTA hipoglicemia (hiperinsulinismo por eliminao do efeito inibitrio da NA nas clulas produtoras de insulina) insuficincia suprarrenal nos doentes submetidos a suprarrenalectomia bilateral (pelo que necessria a suplementao de corticosterides) - (pag. 390 Tabela 85).
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23. Fluidoterapia Perioperatria

Contedo Fisiopatologia Consideraes Gerais Cristalides e Colides Orientaes para uma correcta reposio
A fluidoterapia tem vindo a adquirir uma relevncia crescente na manuteno da homeostase perioperatria, pois contribui para a diminuio da morbomortalidade cirrgica influenciando factores como a funo cardiopulmonar, a motilidade gstrica e a cicatrizao; consequentemente, promove a reduo do tempo de internamento e custos hospitalares. Para a estabilizao hidroelectroltica do doente essencial uma vigilncia rigorosa das entradas e sadas durante o perodo perioperatrio e, atendendo s caractersticas do doente e dos fluidos perdidos, dever ser escolhida a melhor opo de reposio.
Fisiopatologia
A gua corporal distribui-se no organismo maioritariamente no compartimento intracelular e em menor extenso no extracelular (espao intersticial e vascular). Ver Fig. 3.
2,4L vasos 4% peso
24L 12L
9,6L LIC 40% peso LEC 20% peso intersticio 12% peso
LIC: Lquido intracelular

Figura 3: Distribuio dos lquidos corporais.
LEC: Lquido extracelular
Dentro do compartimento extracelular do-se a quase totalidade das trocas hidroelectrolticas, com uma contribuio mnima do espao intracelular.
Fluidoterapia Perioperatria
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A passagem de lquidos e outras substncias atravs das barreiras fsicas dos diferentes espaos depende da estabilidade e permeabilidade destas, bem como do equilbrio das presses onctica e hidrosttica entre os vasos e o lquido intersticial. Verifica-se a existncia de 2 tipos de movimentao de fluidos (shifting): Tipo I (fisiolgico) com a barreira endotelial ntegra, a passagem de lquido do espao vascular para o interstcio compensada pelos mecanismos de distribuio e pela circulao linftica. Tipo II (patolgico) sada de lquido e substncias, como protenas e componentes do sangue, dos vasos para o espao intersticial, causada pela destruio do glicoclix e consequentemente da barreira endotelial devido a factores cirrgicos (stress) e anestsicos (hipervolemia).
Consideraes gerais
Actualmente perante as evidncias e estudos realizados, considera-se que: o jejum no tem qualquer influncia no volume intravascular, logo no dever ser compensado, mas deve-se ter ateno desidratao do doente permitindo lquidos claros at 2 horas antes da cirurgia e evitando as preparaes intestinais as perdas insensveis variam entre 0,5 ml/Kg/h em condies basais e um mximo de 1 ml/Kg/h na grande exposio cirrgica o denominado 3 espao virtual e no contribui para o equilbrio entre os vasos e o interstcio, pelo que no dever ser contabilizado a relativa hipovolemia, devido vasodilatao por bloqueio simptico, que surge com a anestesia do neuroeixo transitria, estabelecendo-se como medida de 1 linha o uso de vasopressores no se deve esperar uma resposta compensatria do rim perante a administrao excessiva de lquidos, sobretudo durante o stress cirrgico de aceitar, para cada doente, um limite de perdas sanguneas sem reposio, mas devero administrar-se precocemente hemoderivados ao atingir esse limiar Assim, depreende-se que a tendncia actual usar modelos de reposio mais restritivos, que parecem ser mais adequados, sobretudo na cirurgia major. No entanto, parecer haver benefcio no uso de regimes menos restrictivos na cirurgia minor e na laparoscpica. O objectivo a normovolemia, evitando por um lado a hipoperfuso dos tecidos e por outro o edema. A escolha do lquido a usar para reposio deve ser dirigida ao tipo de perda.
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PERDA Tipo I Tipo II
REPOSIO Cristalides/Colides Colides/Derivados do sangue
Cristalides
Os cristalides so solues isotnicas, pelo que se distribuem no LEC da mesma forma que feita a distribuio da gua corporal, ou seja a mantmse no espao intra-vascular e a maior parte ( a ) passam para o interstcio. Logo so os mais adequados para repor perdas de todo o compartimento extracelular, devidas ao shifting tipo I, ou seja, dbito urinrio, perdas intestinais e insensveis. As solues salinas balanceadas (polielectrolticos e LR) utilizam-se preferencialmente por serem mais fisiolgicas e causarem menos transtornos cidobase (ver Tabela 54), renais e endoteliais. H, no entanto, lugar para os outros cristalides em situaes especficas. Reposio perdas tipo I Manuteno Preparao de frmacos Hipocloremia Solues balanceadas Soros dextrosados Soro fisiolgico / Dextrose em gua Soro fisiolgico
Colides
Para compensar hipovolemias por perdas do compartimento intravascular, sejam elas sanguneas (hemorragia aguda) ou de fluidos ricos em protenas (como na inflamao ou queimadura), devem ser usadas solues iso-oncticas - os colides que, graas presso onctica que exercem, permanecem mais tempo no espao vascular (ver Tabela 55). Actualmente h uma maior tendncia para a utilizao de amidos, sobretudo os de 3 gerao que, com menor peso molecular, menor grau de substituio e em solues balanceadas, aumentam a sua eficcia e perfil de segurana.
Orientaes para uma correcta reposio

Para uma correcta fluidoterapia essencial, para alm da avaliao pr-operatria do doente, o recurso a vrios parmetros de monitorizao, clnicos e instrumentais (ver Tabela 56).
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Mg2+ tampo Glicose Protenas c. g/L organic.
16 50 50 6
Tabela 54
CONSTITUIO DE DIFERENTES SOLUES

HPO4= SO4= Osmolaridade mOsm/L
280-295 252 360 308 3 3 1,5 acetato26 lactato 28 274 272
Na+
Cl
K+
Ca2+
Plasma
142
102
26
Dx 5% W
Dx 5% SF
154
154
SF
154
154
LR
130
109
Sol. Balanceadas
140
98
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Tabela 55
CARACTERSTICAS DE DIFERENTES COLIDES

Expanso vol. 500 500 500-1000 500-700 500-700 0,085 amilopectina mn. 0,069 polmero +++ 6-12h 10h-dias 0,007 polmero +++ 6-12h 0,066 bovino mn. <3h 0,001 humana no 16h Alergias (%) Origem Alt. Coag. Vida mdia Desvantagens
Peso molec. (daltons)
Na (mEq/L)
2+
Osmol. mOsm/L
Albumina
70,000
130-160
300
infeco, Ca2+ pouco eficaz IRA, dose mx. 20cc/Kg IRA, dose mx. 20cc/Kg amilase, dose mx. 1,5L/d
Gelatina
30,000
154
274
Dextrano 40
40,000
154
306
Dextrano 70
70,000
154
306
Amido
130,000
130
277
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Tabela 56 PARMETROS DE MONITORIZAO PARA FLUIDOTERAPIA

Instrumentais Clnicos Standard Peso Colorao mucosas Sinais de hidratao Dbito urinrio Balano hdrico ECG TA indirecta TA directa PVC Laboratorial Hemodinmicos Swan Ganz Ecocg TT Ecocg esofgico PiCO LiDCO
A monitorizao hemodinmica de maior preciso a mais indicada na grande cirurgia, em doentes instveis ou com patologia importante e na previso de grandes perdas. No entanto, ainda no prtica universal devido a factores econmicos e logsticos. Nessa impossibilidade, a associao da clnica com os valores da presso venosa central (PVC), da saturao venosa central de oxignio (SvcO2) e do hemograma, podem servir de orientao para uma reposio adequada, propondo-se para tal a adaptao ao logaritmo de Longnecker et al. Nesta adaptao (Ver Fig. 4), sugere-se a substituio do valor da saturao venosa mista de oxignio (SvO2), que se obtm atravs de colheita de sangue
< 8cm H2O
PVC
Cristalides/Colides
> 12cm H2O < 65mm Hg

PAM
Inotrpicos
> 65mm Hg < 70%

SvcO2
Transfuso
> 70% Dobutamina (c/Hb>10g/L)
Objectivo atingido
Figura 4: Logaritmo de Longnecker adaptado.
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pelo cateter de Swan Ganz, pelo valor da saturao venosa central de oxignio (SvcO2) obtido com o cateter venoso central proximal. Apesar de menos rigorosa (uma vez que a SvcO2 apenas reflecte a extraco de oxignio pelos tecidos da parte superior do corpo) pode dar informao suficiente para uma correcta actuao se associada determinao do valor da concentrao srica do lactato e do dbito urinrio.
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24. Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?

Contedo Introduo Alteraes do Sdio Alteraes do Potssio Alteraes do Clcio Alteraes do Magnsio Alteraes do Fsforo
Introduo
Os distrbios hidroelectrolticos so extremamente comuns na prtica mdica, constituindo, provavelmente, uma das principais alteraes laboratoriais encontradas em doentes hospitalizados e no perodo perioperatrio. Ainda que na sua maioria sejam alteraes ligeiras sem expresso clnica ou necessidade de tratamento especfico, as que assumem gravidade podem afectar as funes cardiovascular, neurolgica e neuromuscular conduzindo a um aumento considervel da mortalidade e morbilidade.
Alteraes do Sdio
O sdio o principal soluto e catio extracelular, desempenhando um papel fundamental na criao de potenciais de aco no tecido neurolgico e cardaco. Uma vez que o sdio srico medido em termos de concentrao, podem existir distrbios deste io na presena de sdio corporal total aumentado, diminudo ou normal e/ou de gua corporal total aumentada, diminuda ou normal. essencial reconhecer estas variveis pois so determinantes para o diagnstico e tratamento dos distrbios do sdio.
Hiponatremia (Na+ <136 mmol/l)

Esta alterao acontece quando a reteno de gua ou o aporte de gua excedem a capacidade renal em excretar urina diluda. Existe em cerca de 15% dos doentes hospitalizados e pelo menos 4% dos doentes operados desenvolvem hiponatremia <130 mmol/l.
Sinais e Sintomas
A sintomatologia varia com a velocidade de instalao, sendo menos pronunciada nos casos crnicos. A diminuio gradual (dias-semanas) tende a cursar com sintomatologia mnima mesmo com 110 mmol/l mas a instalao aguda (24-48h) tende a ser sintomtica com 120 mmol/L.
Alteraes Inicas Comuns: Quando e Como Tratar?
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Sintomas como a anorexia, as nuseas e o mal estar generalizado ocorrem precocemente (Na+ 125-130 mmol/l) enquanto que os sintomas neuropsiquitricos tendem a aparecer tardiamente (Na+ 115-120 mmol/l) ou em casos de instalao aguda. Tabela 57 SINTOMAS
Anorexia Nuseas/vmitos Confuso Letargia Apatia Cefaleias Cibras
SINAIS
Alteraes sensoriais Desorientao/Agitao Respirao Cheyne-Stokes Hipotermia Reflexos patolgicos Paralisia Pseudobulbar Convulses Coma Herniao supratentorial Morte
Diagnstico (Algoritmo 17)

De um modo geral a hiponatremia ocorre num contexto de hiposmolaridade, exceptuam-se: A adio de solutos osmoticamente activos incapazes de atravessar as membranas celulares (glicose, manitol, glicina) que resulta em sada de gua para o espao extracelular, A pseudohiponatrmia (diminuio da concentrao plasmtica de sdio quando a fase slida do plasma se encontra muito aumentada, como na hiperlipidmia grave ou na gamapatia monoclonal). A medio apenas na fase aquosa evita este falso problema. Uma vez excludas estas duas causas de hiponatremia, pela comparao da osmoralidade medida e calculada [2 x Na+ + ureia + glicose], torna-se necessrio avaliar o volume do lquido extracelular e a concentrao urinria de sdio. Uma das causas mais comuns de hiponatremia intraoperatria a absoro de solutos de irrigao desprovidos de sdio (glicina, sorbitol e manitol), como nas resseces transuretrais da prstata Sndroma ps-RTUP. As manifestaes deste sindroma devem-se sobretudo sobrecarga hdrica mas ocasionalmente, podem resultar da absoro do prprio soluto de irrigao.
Tratamento
O tratamento da hiponatremia depende da osmolaridade srica, da volemia e da presena ou ausncia de sintomas. Sempre que for identificada uma causa reversvel esta deve ser tratada.
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Na presena de sinais de herniao supratentorial (ex. obnubilao, dilatao pupilar, postura de descorticao ou descerebrao, respirao irregular ou paragem respiratria) prioritrio iniciar suporte ventilatrio e hiperventilar. Causas hiperosmolares e pseudohiponatrmia: tratamento etiolgico, Causas hiposmolares com volume extracelular diminudo: soro fisiolgico ou colide (se hipotenso). Uma vez corrigido o deficit de fluido extracelular, a diurese espontnea de gua normaliza o sdio plasmtico, Causas hiposmolares com volume extracelular normal ou aumentado: restrio hdrica (800-1000 ml/24h) e promover a excreo de gua livre (Furosemida 40-80 mg ev). Nos casos assintomticos de SIHAD resistentes restrio hdrica pode ser usada demeclociclina (inibidor da HAD, no aprovado pelo infarmed). Os doentes com hiponatremia hipervolemica secundria a Insuficincia cardaca respondem particularmente bem combinao de IECA e diurtico de ansa. Nos doentes sintomticos deve combinar-se Furosemida com uso prudente de Soro hipertnico (NaCl 3%) A administrao parentrica de sdio s se torna necessria nos casos gravemente sintomticos (geralmente 120 mmol/l) e o ritmo de correco depende sobretudo da velocidade de instalao do quadro, aguda (<48h) ou crnica (>48h): Deve optar-se por reposio com Soro fisiolgico (SF) nos doentes assintomticos e com soro hipertnico (NaCl 3%) nos doentes sintomticos O volume de soro a administrar pode ser estimado pela frmula:
Volume de soro necessrio = (Na+ pretendido - Na+ srico) x (Peso x 0,6*+ 1) (Na+ do soro escolhido - Na+ srico)
[*gua corporal total: 0,6 para ( e 0,5 para &]
Deve usar-se NaCl 3% ev (523 mmol/l) at cessao dos sintomas seguido de SF (154 mmol/l) at 125 mmol/L A velocidade de correco deve ser lenta para evitar desmielinizao osmtica: 1-2 mmol/l/h, mx. 8-10 mmol/l/24h, nos doentes sintomticos e 0,5 mmol/l/h nos assintomticos Monitorizar a concentrao srica de sdio a cada 1-2h
Conduta anestsica
Deve sempre procurar-se corrigir a hiponatremia antes do inicio da cirurgia, especialmente nos doentes sintomticos. Na ausncia de sintomas, o sdio deve ser >130 mmol/l para cirurgia electiva. Nos casos de cirurgia urgente, devem manter-se as devidas medidas teraputicas durante e aps a cirurgia.
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HIPONATREMIA Hipotnica Hipertnica HIPERGLICMIA OU OSMOIS NO MEDIDOS Normovolemia Hipervolemia Edemas perifricos Engurgitamento jugular Fervores Ascite
Algoritmo 17
ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA DA HIPONATREMIA
Isotonica
PSEUDOHIPONATREMIA (medir trigliceridos e protenas)
Hipovolemia
Turgor cutneo diminudo Enchimento jugular diminuido Mucosas desidratadas Hipotenso ortosttica Taquicardia Oliguria
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UNa > 20mmol/l UNa > 20mmol/l
UNa < 20mmol/l
UNa < 20mmol/l
UNa > 20mmol/l
UNa < 20mmol/l
Perdas renais
Perdas extra-renais
DIETA RESTRITIVA EM SAL
Perdas renais
Absoro de sdio aumentada
DIURTICOS INSUF. SUPRARENAL SNDROMA DE PERDA DE SAL ACIDOSE TUBULAR RENAL ALCALOSE METABLICA CETONRIA DIURESE OSMTICA
VMITOS DIARREIA 3 ESPAO QUEIMADURAS PANCREATITE LESO MUSCULAR DFICE DE GLUCOCORTICOIDE HIPOTIROIDISMO TIAZIDAS INSUFICINCIA RENAL SIHAD INTOXICAO POR GUA*
INSUFICINCIA RENAL AGUDA OU CRNICA
SINDROMA NEFRTICO INSUF. CARDACA CIRROSE
Restrio hdrica

Restrio hdrica Diurtico
Restrio hdrica
Repor deficit de fludo isotonico e sdio
SIHAD = Sindroma de secreo inadequada de hormona antidiurtica. Na medio do sdio urinrio mmol/l=mEq/l. *Inclui Polidipsia primria e psicognica, potomania da cerveja (a euvolemia mantida pela excreo renal de sdio).
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Se a correco estiver a ser feita com solutos hipertonicos, aconselhado manter o seu dbito constante recorrendo a perfuses controladas e proceder s compensaes cirrgicas com solues polielectroliticas isotnicas, SF ou coloides isotnicos. Durante a induo e a manuteno expectvel um risco acrescido de hipotenso, podendo ser necessrio recorrer a frmacos vasoactivos (que devem estar prontamente disponveis). Nos doentes com hiponatremia hipervolmica, particularmente os doentes com insuficincia cardaca deve ser usada monitorizao hemodinmica invasiva para guiar a fluidoterapia. Nos casos de cirurgia transuretral prosttica em que forem detectados sintomas neurolgicos e/ou cardiolgicos deve suspender-se a cirurgia o mais precocemente possvel de forma a evitar absoro acrescida de fluidos, recorrendo ao uso de diurtios no caso de sintomas cardiovasculares e fluidos hipertnicos caso se diagnostiquem sintomas neurolgicos ou caso a natrmia seja <120 mmol/l.
Hipernatremia (Na+>145 mmol/l)

Geralmente s ocorre quando existe alterao dos mecanismos de regulao aos estmulos da sede ou impossibilidade de acesso a gua, como doentes com estado mental alterado ou inconscientes, leses hipotalmicas, crianas e idosos. Em meio hospitalar frequentemente iatrognica, resultante da correco excessiva de hiponatremia ou tratamento de alteraes cido-base com bicarbonato 8,4% (cuja concentrao de sdio 1000 mmol/l). Esta alterao associa-se invariavelmente a hipertonicidade plasmtica.
Sinais e sintomas
Habitualmente s esto presentes sintomas graves quando o aumento do sdio plasmtico agudo e marcado, acima dos 158-160 mmol/l. Nestes casos a mortalidade pode atingir os 75% e aqueles que sobrevivem ficam frequentemente com sequelas neurolgicas. Os sintomas mais precoces so inespecficos, os mais graves reflectem disfuno do sistema nervoso.
Diagnstico (Algoritmo 18)

Tal como na hiponatremia, a avaliao do sdio e osmolaridade urinrias permitem orientar o diagnstico.
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Tabela 58 SINTOMAS
Polidipsia Poliria Hipotenso ortosttica (se hipovolemia grave) Anorexia Fraqueza muscular Nuseas e vmitos Irritabilidade e agitao Letargia
SINAIS
Alteraes do estado de conscincia Espasticidade e hiperreflexia Convulses Febre Estupor Coma Hemorragia cerebral ou subarancnoideia
A hipernatremia hipovolemica indica perda de fluidos hipotnicos, isto , a perda de gua excede a perda de sdio (renal ou extrarenal), pelo que esto presentes sinais de depleo de volume. Por oposio, a hipernatremia hipervolemica significa ganho de fluidos hipertonicos e vai revelar sinais de expanso do lquido extracelular. A perda de gua livre sem perda de sdio concomitante no conduz a contraco de volume clinicamente significativa pelo que estes doentes apresentam-se normovolmicos.
Tratamento
O tratamento determinado pela gravidade e rapidez de instalao do quadro e pelo estado volmico. As causas reversveis devem ser identificadas e tratadas. Hipernatremia hipovolmica: a prioridade corrigir a volemia com soro isotnico (cristalide ou colide) e, em seguida, corrigir o dfice de gua oralmente ou com soro hipotnico Hipernatremia hipervolmica: forar a perda renal de sdio com diurtico de ansa (Furosemida 0,5-1 mg/kg ev) e repor as perdas de volume urinrias com fluidos hipotnicos relativamente urina. Se a causa for insuficincia renal pode ser necessrio instituir hemofiltrao ou hemodilise Hipernatremia normovolmica: Reposio lenta com gua por via entrica ou soros hipotnicos ev Diabetes insipidus central: desmopressina (1-4 mcg sc ou 5-20 mcg intranasal, a cada 12 ou 24h) ou vasopressina aquosa (5U a cada 2-4h im ou sc). Diabetes insipidus nefrogenica: eliminar frmaco desencadeante (se possvel), restrio de gua e sdio e, eventualmente, iniciar diurticos tiazidicos e/ou AINEs A reposio do deficit de gua pode ser feita com gua por via entrica (prefervel) ou administrao de soros hipotnicos por via parentrica (em doentes que no tolerem gua entrica): Dextrose 5% (Dx 5%) em gua (0 mmol/l de Na+) ou NaCl 0,45% (77 mmol/l de Na+).
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HIPERNATREMIA Normovolemia Hipervolemia Edemas perifricos Engurgitamento jugular Fervores Ascite UNa varivel UNa > 20mmol/l Perda renal de gua Perda extra-renal de gua Ganho de sdio
Algoritmo 18
ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA DA HIPERNATREMIA
Hipovolemia
Turgor cutneo diminudo Enchimento jugular diminuido Mucosas desidratadas Hipotenso ortosttica Taquicardia Oliguria
UNa > 20mmol/l
UNa < 20mmol/l
Perda renal de sdio e gua
Perda extra-renal de sdio e gua
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DIURESE OSMTICA DIURTICOS DE ANSA OBSTRUO PS-RENAL DOENA RENAL INTRINSECA GLICOSURIA GRAVE*
QUEIMADURAS SUDORESE PERDAS GI: Diarreia Fistulas GI
DIABETES INSIPIDUS: Central Nefrognica Gestacional
PERDAS INSENSIVEIS*: Respiratrias Cutneas
HIPERALDOSTERISMO SINDROMA DE CUSHING DIALISE HIPERTONICA BICARBONATO DE SDIO EV FRMACOS COM NACL HIPERALIMENTAO ENEMAS SALINOS HIPERTONICOS AFOGAMENTO NO MAR
Repor perdas isotnicas rapidamente e deficit de gua em 48h Repor deficit de gua em 48h
Diurticos Repor deficit de gua com fluidos hipotnicos
GI: gastrintestinal. *Coma no-cetoacidtico, geralmente aps correco da glicemia.
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Objectivo: reduzir natremia para 145 mmol/l, Ritmo da correco deve ser lento: 1 mmol/l/h se distrbio instalado em horas e 0,5 mmol/l/h se instalada em dias. Geralmente os dfices de gua corrigem-se em 24-48h, O volume de soro a administrar pode ser estimado pela frmula:
Volume de soro necessrio = (Na+ srico - Na+ pretendido) x (Peso x 0,6*+ 1) (Na+ srico - Na+ do soro escolhido)
[*gua corporal total: 0,6 para ( e 0,5 para &]
Conduta anestsica
Se possvel deve adiar-se a cirurgia at a alterao estar corrigida (<150 mmol/l para cirurgia electiva) ou pelo menos at cessao dos sintomas e correco da volemia. necessrio efectuar doseamentos sricos com frequncia durante todo o perodo peri-operatrio e pode ser til recorrer a monitorizao hemodinmica invasiva. Nos casos de hipernatremia hipovolemica, a hipovolemia ser exacerbada durante a induo e manuteno da anestesia exigindo correco imediata com fluidos, vasopressores e/ou inotrpicos. O volume de distribuio dos frmacos encontra-se alterado nas situaes de hipovolemia (diminudo) e de hipervolemia (aumentado) sendo necessrio adequar as doses de frmaco administradas. Nos casos de volume de distribuio diminudo necessrio reduzir as doses da maioria dos agentes ev, enquanto a diminuio do dbito cardaco potencia o uptake de agentes inalatrios.
Alteraes do Potssio
O potssio o principal catio intracelular (concentrao intracelular normal 150 mEq/l) e apenas 1,5% do potssio corporal total est contido no espao extracelular. Esta diferena de concentraes desempenha um papel fundamental na fisiologia da membrana celular, para a manuteno do potencial de repouso e criao de potenciais de aco nas clulas do sistema nervoso e corao.
Hipocaliemia (K+<3,5 mEq/l)

O aparecimento de hipocaliemia pouco comum nos indivduos saudveis.
Sinais e Sintomas
A maioria dos doentes mantm-se assintomtica at aos 3,0 mEq/l. Esta anomalia pode provocar disfuno em mltiplos rgos mas habitualmente os sinais e sintomas de hipocaliemia restringem-se aos sistemas cardaco e neuromuscular.
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Tabela 59 SINAIS
Alteraes do ECG Arritmia/PCR Disfuno miocrdica Hipertenso Fadiga Fraqueza muscular Cimbras Rabdomilise Obstipao Paralisia ascendente Dificuldade respiratria
SINTOMAS
Poliria (Diabetes insipidus nefrognica) Aumento da produo de amonaco Aumento da reabsoro de bicarbonato Diminuio da secreo de insulina Diminuio da secreo de aldosterona Balano azotado negativo Encefalopatia em doentes hepticos
ECG
Ondas U proeminentes Ondas T alargadas de baixa amplitude ou invertidas Prolongamento do intervalo P-R nfradesnivelamento ST Disritmias/PCRI
Diagnstico
O diagnstico diferencial pressupe distinguir as causas agudas, secundrias a alteraes intracelulares de potssio, das crnicas, associadas depleo do potssio corporal total (ingesto inadequada ou excreo excessiva). Neste caso, as causas renais e extrarenais podem ser diferenciadas pelo potssio urinrio que ser superior a 20 mEq/l nas causas renais e inferior a 20 mEq/l nas causas gastrintestinais e dfice de aporte. Tabela 60 PERDAS RENAIS AUMENTADAS
(UK>20MEQ/L)
PERDAS GASTRINTESTINAIS AUMENTADAS (U <20MEQ/L)

K
REDISTRIBUIO TRANSCELULAR
-agonistas Frmacos tocolticos Ex: Ritodrina Insulina Alcalose aguda Paralise peridica familiar Hipercalcemia Hipomagnesiemia Tratamento com vitamina B12 Ingesto de brio
(LEC LIC)
Diurticos tiazidicos Diurticos de ansa Mineralcorticoides Glicocorticoides (altas doses) Antibiticos (altas doses) Ex: penicilina, ampicilina Frmacos associados a depleo de magnsio Ex: aminoglicosdeos Trauma cirrgico Hiperglicemia Hiperaldosterismo
Vmitos e diarreia Sindroma Zollinger-Ellison Bypass jejuno-ileal Malabsoro Quimioterapia Aspirao gstrica
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Tratamento
O tratamento depende da gravidade da hipocaliemia e da causa subjacente e consiste na administrao de potssio, correco da alcalemia e remoo do agente causal (frmacos). A velocidade de correco com cloreto de potssio varia com a gravidade da alterao inica ou do quadro clnico: Hipocaliemia ligeira (3,0-3,5) a moderada (2,4-3,0 mEq/l): 20 mEq/h, ev, Hipocaliemia grave (<2,5 mEq/l), com alteraes do ECG: 40 mEq/h, ev,
Hipocaliemia com arritmia instvel: 2 mEq/min durante 10 min + 10 mEq em 5-10 min. Nos casos em que se procede a reposio endovenosa essencial manter a monitorizao electrocardiogrfica e efectuar medies seriadas da caliemia. Deve ser mantido um cuidado acrescido em doentes com acidemia concomitante, acidose tubular renal tipo IV, DM, teraputica com AINEs, IECAs, ou bloqueantes porque a entrada de potssio extracelular para as clulas mais lenta. Quando o contedo corporal total de potssio est diminudo prefervel optar por suplementao oral (cloreto de potssio). Na hipocaliemia secundria a redistribuio aguda pode ser suficiente tratar a causa subjacente (exemplo alcalemia aguda). A existncia de hipomagnesiemia concomitante deve ser ponderada e corrigida, caso se verifique.
Conduta anestsica
Apesar de no ser conhecido qual o limiar seguro para anestesiar estes doentes, a hipocaliemia >3,0 mEq/l sem alteraes electrocardiogrficas no parece aumentar o risco anestsico. Os doentes sob teraputica com digoxina tm um risco acrescido de toxicidade por digitlicos devido hipocaliemia, razo pela qual so desejados valores >4 mEq/l. No intraoperatrio importante evitar agravamento da hipocaliemia pela administrao de insulina, glicose, -agonistas, bicarbonato, diurticos, hiperventilao/acidose respiratria. essencial proceder a avaliaes frequentes nos casos em que se procede a correco intra-operatria ou que se administra algum dos frmacos supramencionados. Estes doentes podem ter uma sensibilidade acrescida e concomitante prolongamento da aco dos RNM, pelo que a sua administrao deve ser guiada pela monitorizao instrumental do bloqueio neuro-muscular.
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Hipercaliemia (K+ >5,5mEq/l)

O aparecimento de hipercaliemia pouco comum nos indivduos saudveis graas a enorme capacidade excretora de potssio do rim. O sistema nervoso simptico e a secreo de insulina tambm contribuem para evitar aumentos agudos do potssio plasmtico.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas dependem da velocidade de instalao e da gravidade da alterao. O aumento crnico geralmente assintomtico ou associado a sintomas no-especficos. O aumento agudo ou grave tem manifestaes importantes principalmente ao nvel do msculo cardaco (K+ > 6,0 mEq/l) e esqueltico (K+ >8,0 mEq/l). A cardiotoxicidade pode ser potenciada por hiponatremia, hipocacemia e acidose concomitantes. Tabela 61 SINAIS E SINTOMAS
Mal-estar Alteraes gastrintestinais Bradicardia ou assistolia Fraqueza progressiva Parestesias Diminuio dos ROTs Paralisia flcida Incapacidade de falar Paragem respiratria
ALTERAES DO ECG
Onda T espiculada (em tenda) e encurtamento do QT QRS alargado (>0,12s) Prolongamento do PR Onda P aplanada ou ausente Infra-desnivelamento de ST Bradicardia sinusal TV PCR
Diagnstico
Esta alterao pode resultar da redistribuio entre o potssio plasmtico e intracelular, da diminuio da excreo renal ou do aumento do aporte (raro). Nos doentes hospitalizados frequentemente causada por correco excessiva de hipocaliemia. Um exemplo clssico de hipercaliemia grave na prtica anestsica a administrao de succinilcolina em doentes paraplgicos, tetraplgicos, ou em doentes com queimaduras graves.
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Tabela 62 AUMENTO DO POTSSIO CORPORAL TOTAL

Insuficincia renal Hipoaldosterismo Frmacos que diminuem a excreo de potssio Ex: Triamtereno, Espironolactona Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona Ex: IECAs, AINEs, heparina (altas doses), espironolactona
REDISTRIBUIO TRANSCELULAR
(LIC LEC)
PSEUDOHIPERCALIEMIA
Hemlise da amostra Trombocitose/leucocitose Reabsoro aumentada de Cloro Sindroma de Gordon Ciclosporina Aporte aumentado Substitutos do potssio (sais) Transfuso de sangue armazenado
Succinilcolina Acidose Hipertonicidade Rabdomiolise Paralise peridica Lise celular (QT, trauma grave) Blus iatrognico -antagonistas Overdose de digitlicos
So factores predisponentes para o desenvolvimento de hipercaliemia farmacolgica: DM, IR, idade avanada, hipoaldosterismo hiporerinemico, (IECAs na) insuficincia cardaca.
Tratamento
A presena de alteraes electrocardiogrficas torna mandatrio o tratamento imediato porque a progresso para cardiotoxicidade fatal imprevisvel e repentina. Este tratamento visa antagonizar os efeitos da elevao do potssio no potencial transmembranar e redistribu-lo para dentro das clulas. Nos casos em que a hipercaliemia se deve a aumento total das reservas corporais necessrio promover a sua eliminao do organismo. Hipercaliemia ligeira (5,5-5,9 mEq/l): promover a expoliao e tratar a causa Hipercaliemia moderada (6,0-6,4) a grave (6,5 mEq/l), sem alteraes do ECG: medidas anteriores + promover o transporte intracelular Hipercaliemia grave (6,5 mEq/l), com alteraes do ECG: medidas anteriores + algoritmo de SAV + medidas de estabilizao das membranas celulares + procurar especialista Estabilizao das membranas celulares (Proteco do miocrdio): Cloreto de Clcio 10% (10ml em 2-5 min) ou gluconato de clcio (20-30ml em 5 min) Transporte intracelular de potssio: Glicose/Insulina: Insulina de aco rpida 5-10 UI + 25-50 g de glicose (Dx 30% 50-150 ml) ev em 15-30 min (incio em 10-30 min, pico aos 30-60 min)
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Salbutamol 5 mg nebulizado, repetir se necessrio, mx. 20 mg (incio aos 15-30 min) Se existir acidemia: Bicarbonato de sdio 50 mEq (NaHCO3 8,4% 50 ml) ev em 5 min (incio de aco em 15-30 min) O potssio que entra para as clulas pode voltar a sair passado algumas horas exigindo que esta teraputica seja contnua Expoliao de potssio do organismo: Estimular a diurese com Furosemida 1 mg/Kg ev e SF ev Resinas permutadora de caties Polistireno sulfonato de sdio oral, 15 g diludo em 50-100 ml de gua ou dextrose 10% 3-4x/d, ou enema rectal, 30 g diludo em 150 ml (incio 1-3h, mx. 6h) O tratamento do deficit de mineralcorticoides inclui a administrao de 9--flucocortisona (0,025 ou 0,10 mg/d) Confirmar de h/h at <6,0 mEq/l (excepto nas alteraes crnicas)
Indicaes para dilise

Doente IR ou oligrico (DU <400 ml/d) Degradao tecidular marcada Hipercaliemia resistente ao tratamento
Conduta anestsica
Para cirurgia electiva aconselhado potssio <5,5 mEq/l e mesmo em cirurgia urgente sempre prefervel corrigir a caliemia ou, pelo menos, iniciar a sua correco antes da induo. Deve ser evitado o uso de succinilcolina (aumenta o potssio srico em 0,5 mEq/l) e de soros com potssio O efeito dos RNM pode estar prolongado. Deve evitar-se o desenvolvimento de acidose pois exacerba a hipercaliemia e os seus efeitos.
Alteraes do Clcio
98% do clcio corporal encontra-se contido no osso e apenas 1% est presente no lquido extracelular. A manuteno de nveis extracelulares de clcio normais revela-se essencial para: mitose, contraco muscular, secreo de hormonas, enzimas e neurotransmissores, coagulao e metabolismo sseo. Do clcio existente no lquido extracelular, 60% encontra-se na forma livre (forma ionizada, activa) e 40% encontra-se ligado a protenas como a albumina (ligao aumenta na alcalose e diminui na acidose), pelo que podem ocorrer alteraes do clcio ionizado sem que haja alteraes do clcio corporal total.
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Hipocalcemia (Ca2+ <1,0 mEq/l, total <8,4 mg/dl)

Ocorre em cerca de 88% dos doentes crticos, em 66% dos doentes menos graves internados em cuidados intensivos e em 26% da generalidade dos doentes hospitalizados.
Sinais e Sintomas
Os sinais e sintomas da hipocalcemia dependem da rapidez e grau de reduo do clcio ionizado. A maioria evidenciam alteraes nos sistemas cardiovascular e neuromuslurar. Tabela 63 SINAIS E SINTOMAS
Disritmias Alteraes ECG Insensibilidade aos digitlicos Insuficincia cardaca Hipotenso Tetania Apneia Espasmos Laringospasmo musculares Broncospasmo Edema da papila Convulses Fraqueza Fadiga Ansiedade Ansiedade Demncia Depresso Psicose
ECG
Prolongamento do intervalo QT Inverso das ondas T Bloqueio cardaco Ritmo de paragem
Diagnstico
Esta alterao no resulta da deficincia isolada de clcio mas sim da interferncia com a aco da PTH ou do calcitriol, ou por precipitao ou quelao do clcio. Quando associada a fostatemia baixa ou normal sugere deficincia de vitamina D ou de magnsio. Hiperfosfatemia concomitante sugere hiperparatiroidismo ou insuficincia renal. Tabela 64
POR INTERFERNCIA COM A ACO DA PTH Hipoparatiroidismo Pseudohipoparatiroidismo Hipomagnesiemia POR INTERFERNCIA COM A ACO DA VITAMINA D Doenas do metabolismo da vitamina D Frmacos Ex: fenitoina, fenobarbital Deficit nutricional de vit. D M absoro de vit. D Ausncia de exposio solar POR PRECIPITAO OU QUELAO DO CLCIO Hiperfosfatmia Quelao com citrato (transfuso macia) Ligao aumentada albumina (alcalemia) Precipitao com cidos gordos (pancreatite aguda) Frmacos Ex: foscarnet OUTRAS
Carcinomas da tiride secretores de calcitonina Doenas metastticas osteoblsticas (mama, prstata) Frmacos Ex: heparina, protamina, glicagina
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Tratamento
A durao do tratamento depende da gravidade inicial da alterao. Hipocalcemia sintomtica (aguda): Cloreto de Clcio 10%, 3-5 ml ou Gluconato de clcio 10-20 ml, ev em 10 min. Nota: diluir em 50-100 ml de dextrose 5% em gua. No administrar solues com fosfato ou com bicarbonato na mesma via Repetir o bolus ou iniciar perfuso de clcio elementar a 1-2 mg/kg/h (Cloreto de clcio 10% tem 272 mg de Ca2+, Gluconato de clcio 10% tem 93 mg de Ca2+, em cada ampola de 10 ml) Fazer avaliaes seriadas do clcio e excluir hipomagnesiemia. Neste caso administrar Sulfato de magnsio 50% 4-8mmol ev. O fosfato, o potssio e a creatinina tambm devem ser monitorizados. Hipocalcemia crnica: Clcio oral: 500-100 mg de clcio elementar 6/6h (Ex: acetato de clcio, carbonato de clcio) Vitamina D (Ex: colecalciferol, alfacalcidol, calcitriol) nos casos em que a suplementao insuficiente para manter a calcemia dentro dos valores normais
Conduta anestsica
A hipocalcemia sintomtica deve ser corrigida antes do inicio da cirurgia. No intraoperatrio deve minimizar-se o risco de agravamento do distrbio (alcalose, hiperventilao, administrao de bicarbonato, transfuso macia, hipotermia). Pode haver potenciao dos efeitos inotropicos negativos dos barbitricos e dos anestsicos volteis. A resposta aos RNM inconsistente e requer monitorizao. No ps-operatrio precoce de paratiroidectomias ou tiroidectomias pode haver hipocalcmia sbita com aparecimento de laringospasmo.
Hipercalcemia (Ca2+ >1,3 mEq/l, total >10,2 mg/dl)

Apesar do valor do clcio ionizado ser mais exacto na definio de hipercalcemia (Ca2+ >1,5 mmol/l) mais comum que este seja discutido em termos de clcio total (>10,5 mg/dl).
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Sinais e sintomas
Os sintomas dependem da gravidade da alterao inica: Tabela 65
HIPERALCEMIA LIGEIRA (<11,5 mg/dl) Assintomticas HIPERCALCMIA MODERADA (11,5-13 mg/dl) Letargia Anorexia Nuseas Dor abdominal Poliria/ hipovolmia HIPERCALCMIA GRAVE (>13 mg/dl) Fraqueza muscular Diminuio dos ROTs Depresso Alteraes da memria Labilidade emocional Letargia Estupor Coma ALTERAES CARDIOVASCULARES HTA Arritmias Bloqueio de ramo PCR Sensibilidade aumentada aos digitlicos ALTERAES DO ECG
Intervalo QT curto Prolongamento do QRS Segmento ST curto Ondas T aplanadas Bloqueio AV Ritmo de paragem
Diagnstico
90% dos doentes com hipercalcemia sofrem de hiperparatiroidismo (geralmente so assintomticos e tm valores <11 mg/dl) ou cancro ( frequente terem sintomas agudos e valores >14 mg/dl). Causas de hipercalcemia: Hiperparatiroidismo (primrio ou secundrio a IRC ou m-absoro) Doena oncolgica (com ou sem metstases sseas) Doena de Paget Imobilizao crnica Doenas granulomatosas (sarcoidose, tuberculose) Aporte excessivo de vitamina D (Hipervitaminose) Sndroma do leite alcalino (ingesto exagerada de clcio e bases absorvveis Ex: leite) Insuficincia suprarenal Frmacos: diurticos tiazidicos, ltio
Tratamento
O tratamento definitivo da hipercalcemia requer tratamento da causa subjacente e remoo de eventuais frmacos desencadeantes. Hipercalcemia >14 mg/dl representa uma emergncia mdica cujo tratamento inclui:
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Tabela 66 AUMENTAR A EXCREO URINRIA INIBIR A REABSORO SSEA INIBIR A ABSORO INTESTINAL
Restringir o clcio diettico Corticoides Bifosfonatos
Reposio de fluidos com SF Aumento da actividade fsica Furosemida 1 mg/kg ev Vigiar magnsio e potssio Bifosfonatos: Pamidronato 30-90 mg ev Corticoides: Hidrocortisona 200 mg ev Calcitonina 2-4 U/Kg sc
Conduta anestsica
A hipercalcemia uma emergncia e deve ser corrigida, se possvel, antes da administrao de qualquer frmaco anestsico. Em casos que requerem cirurgia de emergncia, necessrio repor a volemia (usar soros sem clcio) antes da induo e aumentar a excreo de clcio com diurticos. Os nveis de clcio ionizado devem ser monitorizados com frequncia assim como os nveis de potssio e magnsio. Evitar acidose pois aumenta ainda mais os nveis de clcio ionizado. Quando existe fraqueza muscular, hipotonia ou perda de ROTs mandatrio guiar a administrao de RNM pelo uso de monitorizao instrumental.
Alteraes do Magnsio
O magnsio um io intracelular importante que funciona como co-factor de inmeras vias enzimticas. O lquido extracelular contm apenas 1-2% do magnsio corporal total. De acordo com estudos recentes o magnsio parece ter propriedades antiarritmognicas intrnsecas e efeito protector cerebral.
Hipomagnesiemia (Mg2+ <1,6 mg/dl)

Ocorre em cerca de 10% dos doentes hospitalizados e numa percentagem ainda maior em doentes crticos, principalmente em doentes sob alimentao parentrica e dialisados. comum associar-se a deficit de outros ies intracelulares como o potssio e o fsforo.
Sinais e Sintomas
Na maioria dos casos a hipomagnesiemia ligeira e como tal assintomtica.
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Tabela 67
1,2-1,6 mg/dl Irritabilidade neuromuscular Hipocalcemia Hipocaliemia <1,2 mg/dl Tetania Convulses Arritmias PCR ALTERAES CV ALTERAES DO ECG
Irritabilidade elctrica FA Aumento da toxicidade Prolongamento do PR da digoxina e QT Infradesnivelamento do ST Inverso das ondas T Ondas P aplanadas Prolongamento de QRS Torsade de pointes/PCR
Diagnstico
Habitualmente o dfice de magnsio resulta de ingesto inadequada, reduo da absoro gastrintestinal ou aumento da excreo renal. Raramente, ocorre devido a redistribuio do magnsio intracelular sem alterao do contedo corporal total (aps paratiroidectomia) ou por perdas cutneas. Os Agonistas -adrenergicos provocam absoro de magnsio pelos adipcitos com reduo transitria dos nveis sricos. Tabela 68
DIETA INADEQUADA Nutricional DIMINUIO DA ABSORO GASTRINTESTINAL Sindromas de m absoro Fistulas biliares ou do intestino delgado Aspirao gstrica prolongada Diarreia grave AUMENTO DAS PERDAS RENAIS Diurese Cetoacidose diabtica Hiperparatiroidismo Hiperaldosterismo Hipofosfatemia Frmacos Ex: etanol, teofilina, diurticos, cisplatina, aminoglicosidos, ciclosporina, anfotrecina B, pentamidina, factor estimulador de colnias de granulcitos Diurese ps-obstrutiva MULTIFACTORIAL/ /OUTRAS Alcoolismo crnico M-nutrio colrica e proteica Hipertiroidismo Pancreatite Queimaduras Hungry bone syndrome Perdas cutneas Aps paratiroidectmia
Tratamento
Varia de acordo com a gravidade e com a presena ou ausncia de sintomas: Doentes assintomticos: Sulfato de magnsio po ou im ou xido de magnsio po
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Doentes com sintomas graves (convulses, arritmias cardacas): Sulfato de magnsio 20%, 1-2 g (5-10 ml), em 15-60 min (1-2 min se torsade de pointes; 10 min se convulses). Repetir at ausncia de sintomas Aps tratamento agudo dos sintomas pode manter-se perfuso lenta para permitir o equilbrio entre o magnsio intra e extracelular e para repor as reservas de magnsio Monitorizar para evitar hiermagnesiemia
Conduta anestsica
O manejo anestsico inclui: vigiar sinais de hipomagnesiemia, suplementar com magnsio e corrigir as alteraes inicas co-existentes (hipocaliemia, hipofosfatemia, hipocalcemia) antes de iniciar uma cirurgia electiva. O uso de RNM deve ser guiado por monitores do relaxamento pois pode ocorrer fraqueza mas tambm excitabilidade. Evitar a fluidoterapia intensa e uso de diurticos.
Hipermagnesiemia (Mg2+ >2,6 mg/dl)

muito menos comum do que a hipomagnesiemia devido eficcia renal em excretar cargas acrescidas de magnsio.
Sinais e sintomas
Tipicamente apresenta-se com sintomas neurolgicos, neuromusculares ou cardacos. Tabela 69
2,6-5 mg/dl Assintomtica 5-7 mg/dl Letargia Sonolncia ligeira Rubor facial Nuseas Vmitos Diminuio dos ROTs 7-12 mg/dl Sonolncia ROTs abolidos Hipotenso Alteraes ECG >12 mg/dl Bloqueio completo PCR Apneia Paralise Coma ALT. ECG (inconsistentes) Prolongamento do intervalo PR e QT Alargamento do QRS Ondas T espiculadas Bloqueio AV Ritmo de paragem
Diagnstico
O aumento plasmtico do magnsio ocorre quase invariavelmente secundariamente a aporte excessivo (perfuses ev, anticidos ou laxantes com magn-
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sio na sua composio) e/ou a insuficincia renal. Tambm pode ser iatrognica como complicao do tratamento de hipertenso gestacional com sulfato de magnsio (me e feto). Causas menos comuns: insuficincia supra-renal, hipotiroidismo, rabdomiolise, administrao de ltio.
Tratamento agudo (se nveis >4,3 mg/dl)

Abolir por completo o aporte de magnsio (perfuses, anticidos, laxantes) Cloreto de clcio 10% 5-10 ml, repetir se necessrio Suporte ventilatrio se necessrio Diurese osmtica: SF + Furosemida 1 mg/kg (para promover a excreo renal) Hemodilise
Conduta anestsica
Pode exigir monitorizao cardiovascular invasiva para avaliar e tratar a hipotenso e a vasodilatao assim como para guiar a fluidoterapia durante a diurese forada. esperada potenciao da vasodilatao e efeito inotropico negativo causados pelos anestsicos. Evitar alteraes do pH (a acidose agrava a hipermagnesiemia). Reduzir a dosagem de RNM em 25-50% e guiar a sua utilizao com monitorizao a funo neuromuscular. Pode ser til ter doseamentos seriados do sdio e do magnsio. A fraqueza muscular no se associa a dificuldades no desmame ventilatrio.
Alteraes do Fsforo
Apenas 0,1% est presente no lquido extracelular. Desempenha um papel fundamental na sntese de membranas e organitos celulares, protenas e reproduo, armazenamento de energia e funcionamento da hemoglobina. O fsforo deve ser medido em jejum porque a ingesto de hidratos de carbono causa uma diminuio srica transitria deste io.
Hipofosfatemia (PO4 <2,5 mg/dl)

Ocorre em 17-28% dos doentes crticos. Nveis <1 mg/dl associam-se a disfuno orgnica grave, com diminuio dos nveis celulares de ATP, 2,3 difosfoglicerato e fosfolpidos.
Sinais e Sintomas
Hipofosfatemia ligeira a moderada (1,5-2,5 mg/dl) geralmente assintomtica. Hipofosfatemia grave (<1,0 mg/dl) associam-se a disfuno orgnica grave:
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Tabela 70 NEUROLGICOS
Parestesias Miopatia Encefalopatia Delrio Convulses Coma
HEMATOLGICOS
Disfuno dos: Eritrcitos Plaquetas Leuccitos Disfuno imune
MUSCULO-ESQUELTICO
Fraqueza muscular Falncia dos msculos respiratrios Disfuno miocrdica Rabdomilise Desmineralizao ossea
Diagnstico
Pode dever-se a redistribuio transcelular com entrada de fosfato para as clulas (principal causa), aumento da excreo renal ou diminuio da absoro gastrintestinal. Tabela 71 TRANSCELULAR (LEC LIC)
Hipofosfatemia induzida por hidratos de carbono (Sndroma de re-introduo e alimentao) Alcalose respiratria -agonistas Sepsis
DIMINUIO DA ABSORO GASTRINTESTINAL

Sindromas de mal-absoro Frmacos com albumina Ex: sucralfato
PERDAS RENAIS EXCESSIVAS

Cetoacidose diabtica Hiperparatiroidismo Hipomagnesiemia Hipotermia Diurticos
Tratamento
Varia de acordo com a gravidade da hipofosfatemia. Hipofosfatemia grave (<1 mg/dl) ou sintomtica: 0,2-0,58 mmol/kg (5-16 mg/kg) de fsforo elementar na forma de fosfato de potssio ou fosfato de sdio (ambos tm 93 mg/ml de fsforo elementar), a administrar lentamente em 6-12h Monitorizar fsforo, clcio, magnsio e potssio Hipofosfatemia moderada em doente crtico: Blus de 465 mg (15 mmol) de fsforo elementar diludos em 100 ml de SF, administrados em 2h Ajustar posteriormente a dose, segundo resultados analticos Hipofosfatemia leve (>2 mg/dl): Teraputica oral at 100 mmol/d, 12/12h, durante 5 a 10 dias
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Conduta anestsica
Evitar hiperglicemia e alcalose respiratria para prevenir agravamento da hipofosfatemia. Monitorizar relaxamento neuromuscular. Nos casos de hipofosfatemia grave pode ser necessrio manter a ventilao mecnica no ps-operatrio.
Hiperfosfatemia (PO4 >4,5 mg/dl) Sinais e sintomas

A hiperfosfatmia no parece por si s condicionar nenhuma alterao funcional. Contudo, quando o seu aumento marcado, pode promover precipitao do clcio e formao de fosfato de clcio no osso com diminuio dos nveis plasmticos de clcio.
Diagnstico
Esta alterao pode dever-se a: Aumento do aporte de fsforo (abuso de laxantes ou administrao excessiva de fosfato de potssio) ou de vitamina D Diminuio da excreo renal (insuficincia renal ou hipoparatiroidismo) Lise celular macia (aps quimioterapia para linfoma ou leucemia, rabdomiolise ou sepsis)
Tratamento
Eliminao da causa Correco da hipocalcemia associada (apenas se clcio <6,0 mg/dl, 2 mmol/l) Restrio do aporte Aumento da excreo urinria com SF e acetazolamina (500 mg, 6/6h) Aumento das perdas gastrintestinais com anticidos com albumina Hidrxido de alumnio (30-45 ml 6/6h) Dilise, nos insuficientes renais
Conduta anestsica
De um modo geral, no h descrio de interaces especficas entre hiperfosfatemia e anestesia. Deve ser avaliada a funo renal e excluda hipocalcemia secundria.
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25. Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio

Contedo Factores de risco de nuseas e vmitos no ps-operatrio Medidas gerais para reduo do risco Frmacos anti-emticos Protocolo para profilaxia das nuseas e vmitos do ps-operatrio
Consideraes Gerais
As nuseas e vmitos no perodo ps-operatrio (NVPO) continuam a ser uma das principais preocupaes do doente cirrgico, quer em regime de internamento quer em ambulatrio. Define-se nusea como a sensao subjectiva de necessidade de vomitar, e vmito como a expulso forada de contedo gastrointestinal pela boca. No que diz respeito sua incidncia, as NVPO ocorrem em cerca de 30% dos doentes submetidos a anestesia geral balanceada, sendo que este nmero cresce para 70% quando estes doentes se incluem na populao em risco. Trata-se de uma das complicaes mais frequentes do ps-operatrio e que se encontra associada a mltiplas morbilidades nomeadamente menor satisfao do doente, atraso na alta hospitalar, readmisso hospitalar inesperada, ocorrncia de deiscncia da ferida cirrgica, hemorragia, aspirao pulmonar, ruptura esofgica e diversos distrbios hidroelectrolticos. As NVPO devem-se a um processo complexo que envolve mltiplas vias neurofisiolgicas e mecanismos centrais e perifricos. Assim, um fenmeno multifactorial no qual se incluem factores de risco (Tabela 72) relacionados com o doente, com a cirurgia a que vai ser submetido e com a tcnica anestsica utilizada. De forma a uniformizar a profilaxia de nuseas e vmitos foram desenvolvidas escalas de estratificao de risco (Apfel et al; Koivuranta et al), que tm vindo a contribuir para uma abordagem sistemtica e de fcil aplicao na profilaxia das nuseas e vmitos. No entanto, tm sido apontadas desvantagens a este tipo de abordagem, nomeadamente critrios difceis de quantificar, importncia relativa dos diferentes factores de risco e a no incluso de todos os factores demonstrados pela literatura. Assim alguns defendem que deve ser sempre feita profilaxia das nuseas e vmitos e adequar ao contexto clnico do doente.
Profilaxia e Tratamento das Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio
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Tabela 72 FACTORES DE RISCO DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO

Doente Idade Jovem Ansiedade Sexo feminino No fumador Histria de nuseas e vmitos em ps-operatrios anteriores Histria de enjoo de movimento Obesidade Anestesia geral Opiides (no intra e ps-operatrio) Agentes inalatrios Protxido de azoto Bloqueio subaracnoideu Fluidoterapia Medicao pr-anestsica Durao Cirurgia do estrabismo, ORL, ginecolgica e GI (especialmente se laparoscopia)
Tcnica anestsica
Cirurgia
A profilaxia feita adequando a tcnica anestsica e analgsica ao doente (Tabela 73) e utilizando frmacos de aco anti-emtica de diferentes grupos farmacolgicos (Tabela 74). Tabela 73 MEDIDAS GERAIS PARA REDUO DO RISCO
Preferir a anestesia locoregional Propofol na induo e manuteno anestsica Evitar o protxido de azoto Minimizar os halogenados Minimizar os opiides intra e ps-operatrios Minimizar a neostigmina Hidratao adequada Ansilise adequada
Em 2008, o Servio iniciou a aplicao de um protocolo de profilaxia de nuseas e vmitos. Neste protocolo so considerados os factores de risco mais frequentes para a ocorrncia desta complicao e, de acordo com o nmero de factores existentes em cada doente, preconizada a utilizao de nenhum, um ou vrios frmacos anti-emticos associados (Tabela 75). Sempre que surjam NVPO devem-se excluir causas mecnicas, farmacolgicas ou dor. O tratamento das NVPO depende se o doente fez ou no profilaxia prvia, do tipo de anti-emtico utilizado e do tempo que decorreu desde a sua toma. Assim: Quando o doente no fez qualquer profilaxia prvia administrar, preferencialmente, ondansetron 1 mg ev;
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Tabela 74 FRMACOS ANTI-EMTICOS FRMACOS

Corticosteride Dexametasona
DOSE ADULTO CRIANA

4-8 mg 0,1-0,15 mg/kg
OBSERVAES
Tempo de administrao Induo Ef. adversos hiperglicemia, hipertenso C.I. relativas Diabetes mellitus Mecanismo de aco desconhecido
Antagonista da serotonina Ondansetron Granisetron Antagonista da dopamina Droperidol
4 mg 1 mg
0,1 mg/kg
Tempo de administrao Final da cirurgia Ef. adversos cefaleias, obstipao
0,02 mg/kg C.I. relativas prolongamento do QT Estudos farmacolgicos em curso
0,625-1,25 mg
0,01-0,015 mg/kg
Tempo de administrao Final da cirurgia Ef. adversos Sintomas extra-piramidais, sedao (droperidol) Sintomas extra-piramidais, hipotenso (metoclopramida)
Metoclopramida
25-50 mg
0,15 mg/kg C.I. D de Parkinson, prolongamento do QT (droperidol) Frmacos de 2 escolha nas crianas
Anticolinrgico Escopolamina
1 mg/24h
Tempo de administrao Na vspera da cirurgia ou na induo Ef. Adversos tonturas, xerostomia, acomodao ocular
Quando o doente fez profilaxia mono ou dupla, mas esta no foi suficiente, deve ser administrado um frmaco de classe diferente do(s) utilizado(s) na profilaxia; Quando o doente fez profilaxia tripla, mas esta no foi suficiente: O droperidol e o ondansetron podem ser administrados novamente, desde que j tenham passado 6h da toma inicial; No se deve administrar novamente a dexametasona; O tratamento de resgate pode ser feito com propofol 20 mg ev, se o doente ainda de encontrar na Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos.
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Tabela 75 PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO

FRMACOS ANTI-EMTICOS 1. DEXAMETASONA (5 mg ev) 2. DROPERIDOL (1,25 mg ev) 3. PROMETAZINA (25 mg ev) 4. ONDANSETRON (4 mg ev) 5. GRANISETRON (1,5 mg ev) 6. METOCLOPRAMIDA (10 mg ev) FACTORES DE RISCO 1. Sexo feminino 2. No fumador 3. Histria de nuseas/vmitos em cirurgias anteriores 4. Durao da Cirurgia > 3 horas 5. Prescrio de opiides na Analgesia Ps-Operatria
Para medicao pr-anestsica (opcional): HIDROXIZINA (25 mg po) CLASSIFICAO DO RISCO Risco 0: Risco 1: Risco 2: Risco 3: Risco 4: Sem factores de risco 1 factor de risco 2 factores de risco 3 factores de risco 4 ou mais factores de risco PROFILAXIA Risco 0: Risco 1: Risco 2: Alternativa: Risco 3: No fazer No fazer (sugesto de hidroxizina po na medicao pr anestsica) Fazer 1 anti-emtico: Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica) DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno) Fazer 2 anti-emticos: Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica) + DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno) Prometazina 25 mg im (prximo do final da cirurgia e se no tiver feito hidroxizina)
Alternativa:
Se no puder: Granisetron 1,5 mg ev (no final da interveno) ou Ondansetron 4 mg ev (no final da interveno) Risco 4: Fazer 3 anti-emticos: Dexametasona 5 mg ev (a preceder a induo anestsica) + DHBP 1,25 mg ev (no final da interveno) + Prometazina 25 mg im (prximo do final da cirurgia e se no tiver feito hidroxizina)
Se no puder: Granisetron 1,5 mg ev (no final da interveno) ou Ondansetron 4 mg ev (no final da interveno)
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26. Toxicidade dos Anestsicos Locais

Contedo Consideraes gerais Toxicidade sistmica no SNC Toxicidade sistmica no SCV Preveno da Toxicidade dos AL Tratamento
Consideraes Gerais
Os anestsicos locais (AL) so frmacos amplamente utilizados na prtica clnica diria dos anestesiologistas. O seu mecanismo de aco consiste em bloquear a conduo nervosa, atravs do bloqueio reversvel dos canais de sdio, permitindo realizar anestesia e analgesia regional. Mas no existem frmacos perfeitos e, por isso mesmo, tambm atravs deste mesmo mecanismo que se desencadeia a toxicidade dos AL. Os AL podem originar 3 tipos de efeitos secundrios: toxicidade sistmica, leso neurolgica e reaces alrgicas. As reaces sistmicas txicas aos AL so raras, mas podem ter consequncias muito graves. Por esta razo, a sua preveno e tratamento tornam-se cruciais bem como a necessidade de alerta sempre que so utilizados, nomeadamente nas grvidas e nos bloqueios perifricos.
Toxicidade sistmica no Sistema Nervoso Central

O Sistema Nervoso Central (SNC) mais sensvel toxicidade dos AL que o sistema cardiovascular, o que se reflecte na maior precocidade da sintomatologia. A toxicidade sistmica dos AL manifesta-se atravs de um espectro progressivo de sintomas neurolgicos (bloqueio das vias centrais inibitrias e posteriormente tambm das vias excitatrias) de acordo com o aumento gradual dos seus nveis sanguneos. Os primeiros sintomas caracterizam-se por zumbidos, sabor metlico, dormncia perioral e alteraes do discurso, progredindo depois para agitao, mioclonias, nistagmo, convulses, hipoventilao e paragem respiratria. Podem atingir-se nveis txicos de AL atravs de administrao arterial ou venosa inadvertidas ou por absoro aumentada nos tecidos perifricos. A administrao intra-arterial pode ocorrer inadvertidamente na realizao de bloqueios perifricos, nomeadamente nos bloqueios da regio cervical: interescalnico, plexo cervical e gnglio estrelado. O incio dos sintomas muito rpido, dado que o AL entra directamente na circulao cerebral e a concentrao muito elevada. As convulses so de curta durao, porque a quantidade injectada pequena e rapidamente removida pela circulao.
Toxicidade dos Anestsicos Locais
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Mais frequente a injeco endovenosa inadvertida, principalmente na realizao de um bloqueio epidural ou caudal em situaes de ingurgitamento das veias do espao epidural (como na grvida) em que o aparecimento de sangue no imediato. Nestes casos, os nveis plasmticos podem causar toxicidade do SNC sendo as convulses mais prolongadas que na administrao arterial. Em todos os bloqueios perifricos devemos ter em conta a localizao dos vasos sanguneos pois, nos casos de grande proximidade, mesmo no havendo injeco intravascular inadvertida, a absoro sistmica pode ser rpida, levando a concentraes plasmticas elevadas. Nestas situaes, a incidncia de convulses vai depender do local de administrao: caudal > plexo braquial (supraclavicular e interescalnico > axilar) > epidural. No caso de administrao de AL nos tecidos perifricos, o incio dos sintomas dse 20 a 30 minutos depois da sua administrao, mas a concentrao plasmtica mantm-se mais tempo elevada. Os nveis plasmticos dependem do local da injeco, da quantidade de AL e da utilizao ou no de vasoconstrictor.
Toxicidade sistmica no Sistema Cardiovascular (SCV)

Com concentraes de AL mais elevadas surge toxicidade cardiovascular, que se manifesta em duas vertentes: disritmias e depresso contrctil. As alteraes de ritmo traduzem-se em atraso na conduo elctrica, com aumento do intervalo PR, bloqueio auriculoventricular, bloqueio de ramo, bloqueio sinusal e assistolia, e em ectopia ventricular com taquicardia ventricular, torsade de pointes e fibrilhao ventricular. Por outro lado, a toxicidade pode manifestar-se por depresso cardiovascular devido aos efeitos crono e inotrpico negativos e vasodilatao, originando diminuio do dbito cardaco. Torna-se importante salientar que as alteraes cardacas por toxicidade dos AL so muito resistentes ao tratamento, com necessidade de manobras de suporte avanado de vida (SAV) que podem chegar a uma hora. A presena de convulses, hipoxia e acidose resultante de nveis de AL elevados, potencia a cardiotoxicidade. No que concerne cardiotoxicidade, os AL no so todos iguais. Os lipoflicos tm maior probabilidade de causar toxicidade cardaca fatal, embora os levoenantimeros destes anestsicos apresentem menos cardiotoxicidade. Assim, em termos de toxicidade cardaca, podemos escalonar: bupivacana racmica > levobupivacana > ropivacana.
Preveno da toxicidade dos AL

A preveno inicia-se com a preparao: certificao da existncia de equipamento de emergncia para manuseio da via area e paragem cardiorespirat-
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ria, seleco do AL, dose e concentrao e escolha da tcnica de bloqueio mais adequada. A concentrao ptima de AL a mais baixa que atinge o efeito desejado, mas a administrao da dose e volume adequados ao bloqueio pode ser difcil de equilibrar. Por esta razo, importante saber as doses mximas recomendadas de cada anestsico local (ver Tabela 76). Tabela 76 DOSES MXIMAS RECOMENDADAS PARA AL
Lidocana Bupivacana Ropivacana Levobupivacana 4,5 mg/kg, sem epinefrina 7 mg/kg, com epinefrina 2 mg/kg 3-4 mg/kg 2 mg/kg
No que respeita tcnica de bloqueio, o conhecimento da anatomia da regio fundamental, mas existem actualmente ferramentas que permitem executlos com maior preciso, como o neuroestimulador e o ecgrafo. A utilizao de medicao pr-anestsica, nomeadamente benzodiazepinas, diminui a probabilidade de convulses, mas um doente sedado pode estar menos colaborante para a execuo da tcnica e menos capacitado para nos informar dos primeiros sintomas de toxicidade. Os opiides costumam aparecer referidos como contra-indicados por poderem diminuir a resposta taquicrdica a uma dose teste. Na realizao da tcnica existem procedimentos simples que permitem a administrao de um AL com maior segurana. Por exemplo, a aspirao frequente quando se realiza a injeco, permite determinar a presena de sangue, evitando-se a administrao intravascular. Na realizao da tcnica epidural, existem vrios passos de segurana: aspirao, administrao fraccionada, limite de dose e dose teste. Nos bloqueios perifricos, estes passos tambm so importantes, mas as principais precaues devero ser as de no se ultrapassar a dose mxima recomendada e do uso de vasoconstritores (epinefrina) para diminuio dos valores plasmticos de AL. A dose teste pode ser utilizada para a identificao precoce de uma injeco intravascular ou subaracnoideia inadvertidas. A administrao de 15 g de epinefrina intravascular ter a capacidade de originar um aumento da frequncia cardaca superior a 10 bpm, um aumento da tenso arterial sistlica superior a 15 mmHg e uma diminuio da amplitude da onda T em 25%, em 40 a 90 segundos. Estas respostas podero modificar-se com a idade, gravidez e alguns frmacos (clonidina, benzodiazepinas, opiides e anestesia geral).
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A utilizao de doses fraccionadas com injeco lenta e doseada, com aspirao frequente, deve ser efectuada a um ritmo de 5 ml durante 10 segundos, com intervalos de 40 segundos. A injeco intravascular directa torna-se evidente em 60 segundos e deve interromper-se imediatamente se surgirem sinais de toxicidade.
Tratamento
A interveno imediata ao sinal mais precoce de toxicidade aumenta o sucesso do tratamento. Por isso devemos estar alertados para os sinais mais tpicos de toxicidade do SNC: alteraes auditivas e visuais, sabor metlico, dormncia perioral e da lngua, alteraes do discurso. A taquicardia e a hipertenso (activao do sistema nervoso simptico) podem preceder bradicardia e hipotenso, sinais de toxicidade grave. A teraputica consiste no tratamento especfico da toxicidade dos AL e no SAV. A preveno e o tratamento das convulses diminuem a possibilidade de acidose metablica e devem ser tratadas com benzodiazepinas. O propofol e o tiopental no so o tratamento ideal, mas sim uma alternativa aceitvel. Tal como mencionado anteriormente, hipercapnia, hipoxia e acidose exacerbam a toxicidade dos AL. Por este motivo, o manuseio da via area com objectivo de ventilao para obteno de um pH normal e optimizao da oxigenao tecidular e a supresso da actividade convulsiva fundamental. No caso de paragem cardaca, deve iniciar-se SAV, mas com algumas ressalvas: se se utilizar epinefrina, as doses iniciais devem ser pequenas, de 10 a 100 g cada blus, pelo risco de agravamento das disritmias no est recomendado o uso de vasopressina na presena de arritmias ventriculares, prefervel a utilizao de amiodarona; o tratamento com AL est contra-indicado. Emulso lipdica no tratamento da toxicidade dos AL No tratamento da toxicidade por AL pode utilizar-se uma emulso lipdica. Neste momento existem duas apresentaes: o Intralipid 20% e o Medialipid, cuja principal diferena a concentrao de cidos gordos de cadeias longas. Com a informao disponvel actualmente, o uso de Intralipid prefervel em relao ao Medialipid. Deve considerar-se a administrao da emulso lipdica (o mecanismo de aco no est totalmente esclarecido) logo aps os sinais iniciais de toxicidade e o
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incio das outras medidas teraputicas. Esta administrao deve ser feita do seguinte modo: blus inicial de 1,5 ml/kg, durante 1 minuto iniciar perfuso a 0,25 ml/kg/min e manter at 10 minutos aps estabilidade hemodinmica se no houver recuperao da estabilidade hemodinmica, deve repetir-se o blus inicial e aumentar a perfuso para 0,5 ml/kg/min. A dose mxima recomendada 10 ml/kg em 30 minutos. O propofol no substituto da emulso lipdica, alm de que pode agravar ainda mais a funo cardaca. A ausncia de resposta teraputica vasopressora e emulso lipdica implica a instituio de circulao extra-corporal (bypass cardiopulmonar).
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Parte V
Analgesia Ps-Operatria O Nosso Compromisso
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Introduo
O maior obstculo ao desenvolvimento de um correcto alvio da dor ps-operatria nas ltimas dcadas, no tem sido verdadeiramente a falta de mtodos analgsicos efectivos, mas sim a ausncia de organizao. Do ponto de vista econmico, s depois dos anos 90 que os europeus comearam a avaliar o impacto econmico da analgesia e hoje seguro que o modelo europeu de Unidade de Dor Aguda (nurse-based) bem mais econmico que o modelo americano (anesthesiologist-based). As Unidades de Dor Aguda europeias so organizaes dependentes dos Servios de Anestesiologia, que estruturam programas de aco interdisciplinares envolvendo os anestesistas, com a colaborao de cirurgies, enfermeiros e farmacuticos e desenvolvendo protocolos de actuao analgsica com destaque para as mais eficazes e seguras formas de administrao de opiides PCA e Via Epidural. Para alm disso, optimizam as condies de vigilncia sob o indispensvel patrocnio do corpo de enfermagem, a quem caber a observao permanente dos doentes, a avaliao contnua da eficcia analgsica, a vigilncia de monitores e restante equipamento, o cumprimento das teraputicas, a deteco dos efeitos secundrios, o registo de todos os acontecimentos relevantes e a responsabilidade de solicitar a presena do clnico sempre que se justificar. Cabe ainda a estas unidades a organizao e determinao do modelo de utilizao dos espaos fsicos para a permanncia dos doentes operados, sejam eles Unidades de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) para a recuperao ps-cirrgica imediata, enfermarias adequadas vigilncia dos doentes operados (Cuidados Ps-Anestsicos de fase II) ou mesmo Unidades de Cuidados Intermdios (nvel II) para vigilncia, teraputica activa e recuperao tardia, todas elas com os recursos humanos indispensveis e o equipamento mnimo considerado imprescindvel. Obrigatoriamente, as Unidades de Dor Aguda devero assumir a responsabilidade de garantir formao adequada e actualizada aos seus profissionais, com a realizao de aces de formao direccionadas a todos eles, de zelar pela actualizao e manuteno dos equipamentos necessrios, desde os monitores da funo cardiorespiratria aos dispositivos de administrao de analgsicos infusoras, cateteres, etc., de promover a avaliao de resultados e de assegurar a interveno clnica permanente (24 sobre 24 horas) para todas as situaes de ineficcia analgsica ou de aparecimento de efeitos secundrios no solucionveis pelos enfermeiros.
Introduo
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27. Unidade de Dor Aguda do IPOLFG e seus Procedimentos

Contedo Unidade de Dor Aguda do IPOLFG DocBase Analgesia Critrios de Alta da UCPA
Unidade de Dor Aguda do IPOLFG

Desde Outubro de 1993 h precisamente 18 anos - que o Servio de Anestesiologia do IPOLFG-EPE, sensibilizado pelo movimento que, internacionalmente, recomendava a necessidade de se organizar a actuao analgsica ps-operatria, dispe de uma organizao especfica para acompanhamento analgsico dos doentes no ps-operatrio, inicialmente chamada Servio Permanente de Apoio Dor Aguda (SPADA) e actualmente denominada Unidade de Dor Aguda Ps-Operatria, tal como consta no regulamento interno da Instituio. Foi preocupao, desde o seu incio, a existncia de protocolos (ver captulo 28) que pudessem uniformizar a actuao do Servio nesta rea e que ajudassem a garantir eficcia analgsica e segurana ao doente. O propsito dos protocolos analgsicos nunca foi o de retirar a cada anestesista a possibilidade de prescrever livremente o que entendesse (essa possibilidade continuou e dever continuar sempre a existir), mas sim o de garantir metodologias comuns na abordagem da dor cirrgica que possam representar a experincia e as realidades anestsica e cirrgica do Hospital, que permitam a todo o pessoal envolvido uma melhor identificao com os processos utilizados e que constituam um bom treino para a rotina da vigilncia e dos critrios de interveno perante qualquer acontecimento esperado ou inesperado. So, seguramente, um dos mais rigorosos instrumentos de garantia das condies de segurana dos doentes e tambm da eficcia das teraputicas utilizadas. Todos os protocolos analgsicos elaborados na Unidade de Dor Aguda do IPO de Lisboa reflectem os conceitos de Planeamento Integrado e de Analgesia Multimodal, dando especial destaque s modalidades analgsicas noconvencionais (por via epidural e em PCA), elegendo-as como as mais efectivas e seguras para administrao de opiides. Os protocolos analgsicos esto estruturados de forma a poderem ser prescritos e iniciados por qualquer clnico afecto organizao e imediatamente reconhecidos por quem tem a incumbncia de garantir a sua vigilncia e o seu controlo - os enfermeiros - da mesma maneira que contm todas as instrues para que, perante qualquer ocorrncia indesejvel ou manifestao de
Unidade de Dor Aguda do IPOLFG e seus Procedimentos
277
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ineficcia teraputica, se possa agir de forma pronta com administrao de alguns frmacos, adopo de atitudes correctoras, substituio ou interrupo de protocolos ou to-somente chamada do clnico a quem caiba, nesse momento, a responsabilidade de intervir. Tal como sempre se recomenda em todas as organizaes de analgesia ps-operatria, cada protocolo da Unidade contm, em destaque bem visvel, uma denominao programada com a Farmcia e pela qual o mesmo prescrito e identificado. O frmaco ou combinao de frmacos que, numa primeira linha e de forma regular, dele fazem parte, bem como o mtodo de administrao (via ev, via epidural, PCA, etc...), aparecem igualmente em destaque, tal como a forma considerada mais adequada para a preparao, proporcionando que no haja engano entre os enfermeiros que tiverem essa incumbncia. Com a clareza possvel, esto tambm referidas as posologias, desde o ritmo correcto de uma infuso at dosagem de qualquer administrao directa e frequncia com que dever ser repetida. Todos eles contm alternativas de recurso a frmacos de resgate (aquilo a que vulgarmente se chama SOS), de forma a permitir ao enfermeiro a possibilidade de intervir imediatamente em situao de descontrolo analgsico. Normas de actuao para as mais frequentes intercorrncias de uma analgesia (nuseas, vmitos, alteraes hemodinmicas, respiratrias ou da conscincia) existem em todos os protocolos, bem como alguns elementos de caracterizao dos vrios frmacos que deles constam. A avaliao analgsica efectuada diariamente por um anestesista destacado especificamente para essa tarefa, registando os elementos fundamentais de apreciao que so depois inseridos numa base de dados para anlise regular. O anestesista de urgncia assegura todas as chamadas fora das horas normais de servio.
DocBase Analgesia
Desde Abril de 2011 que a Unidade utiliza um sofisticado programa de software e hardware desenvolvidos medida das suas necessidades, o que permite que as colheitas de dados de avaliao e respectivos registos sejam inseridos directamente em plataformas informticas, mveis ou fixas, sem necessidade de recurso a papel. Este programa permite arquivo imediato em base de dados e avaliaes sistemticas de resultados ou de indicadores de toda a ordem: de produo, incidncia e caracterizao de efeitos secundrios, opes tcnicas utilizadas, qualidade da analgesia, resultados obtidos, etc
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A Unidade est agora em condies de avaliar permanentemente a sua actividade e de responder a todo o momento a qualquer questo relacionada com a analgesia de todos os doentes operados no IPOLFG. Como tambm a prescrio farmacolgica do Hospital j electrnica, foi completamente abolido o papel na rea da analgesia ps-operatria.
Critrios de Alta da U.C.P . A.

Toda a organizao dever prever formas de avaliao e critrios de transferncia (ou alta), sempre que os doentes transitem de uma estrutura fsica para outra, com metodologias de vigilncia diferentes (por exemplo: sada do doente da UCPA para uma enfermaria, ainda que exclusiva de doentes operados). O impacto da qualidade assistencial das Unidades de Cuidados Ps-Anestsicas (UCPA) no prognstico da evoluo cirrgica difere consoante a incidncia de intercorrncias e a gravidade da patologia associada, o carcter urgente da interveno, o tipo de procedimento cirrgico e as tcnicas anestsicas utilizadas. A capacidade demonstrada pelos profissionais das UCPA em identificar complicaes e em ultrapass-las factor de extrema importncia. A UCPA dever idealmente estar localizada perto do Bloco Operatrio ou nele integrada, como o caso da UCPA do IPO de Lisboa, e assegurar, com metodologias prximas das que se praticam nas Unidades de Cuidados Intensivos, vigilncia clnica e monitorizao a vrios nveis principalmente hemodinamica e respiratria - na fase mais precoce e mais vulnervel do perodo psoperatrio. Com excepo dos doentes que, pela patologia associada grave ou pelas complicaes cirrgicas entretanto ocorridas, necessitam de ps-operatrio em UCI, todos os doentes submetidos a anestesia geral, anestesia regional ou, em casos especficos, cuidados de monitorizao anestsicos, so admitidos nas UCPA e recebem tratamento ps-anestsico apropriado. Doentes submetidos a procedimentos superficiais sob anestesia local, bloqueios perifricos ou sedao, podem ser transferidos directamente para enfermarias exclusivas de doentes operados (Cuidados Ps-Anestsicos de fase II) ou enfermarias tradicionais (Cuidados Ps-Anestsicos de fase III), fazendo curto-circuito s UCPA ou nelas reduzindo o tempo de estadia (Fast- tracking). A superviso e coordenao dos cuidados prestados da responsabilidade do Anestesiologista e alguns requisitos devero ser considerados: O doente dever adquirir o nvel de conscincia e estado mental pr-operatrio; Os sinais vitais devem ser estveis;
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O nvel de conforto dever ser atingido com intensidade de dor < 4/10, os sinais vitais prximos dos valores pr-operatrios, o doente tranquilo e as nuseas e vmitos controlados; A permeabilidade de cateteres, drenos e linhas intravenosas dever estar garantida; O estado de hidratao dever ser optimizado com adequado dbito urinrio e boa colorao da pele; Nas situaes de anestesia regional, os doentes devero ser vigiados no desaparecimento progressivo do bloqueio motor das extremidades envolvidas e ser assegurado que se atingiu a estabilidade hemodinmica. Os critrios de alta da UCPA adoptados pelo Servio de Anestesiologia do IPOLFG e sua Unidade de Dor Aguda (tabela 77) resultam de uma adaptao efectuada a partir dos Critrios de Aldrette, de White e das guidelines da American Society of Anesthesiologists. So determinados por critrios clnicos de estabilidade da funo respiratria, cardiovascular, estado mental, nuseas e vmitos e incluem a avaliao da dor, sendo que o score que autoriza a alta dos doentes leva em considerao as caractersticas da enfermaria para onde vo ser transferidos. Tabela 77 CRITRIOS DE ALTA DA UCPA
RESPIRAO
INSTITUTO PORTUGUS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL EPE
SEM RESPIRAO ESPONTNEA DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 EUPNEICO
0 1 2
SERVIO DE ANESTESIOLOGIA UNIDADE DE DOR AGUDA
CONSCINCIA
CRITRIOS DE ALTA DA U.C.P.A. PARA DOENTES OPERADOS

SAT O2
< 85% 85% - 95% >95% 0 1 2
NO RESPONDE A ESTMULOS AUDITIVOS RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES DESPERTO E ORIENTADO
0 1 2
ACTIVIDADE MOTORA
NUSEAS VMITOS
NUSEAS E VMITOS NAUSEADO SEM NUSEAS NEM VMITOS
0 1 2
NO SUSTM A CABEA NEM MOVE OS MEMBROS NO SUSTM A CABEA MAS MOVE OS MEMBROS SUSTM A CABEA E MOVE OS MEMBROS MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 MAP e FC CONSULTA
0 1 2
DOR INTOLERVEL
0 1 2 3
HEMODINMICA
1 2
DOR
DOR INTENSA DOR LIGEIRA SEM DOR
para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuao de 0)
(Respirao, Actividade motora e Dor 2)
para UNIDADE DE INTERMDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuao de 0)
O tempo de permanncia na UCPA no segue um padro rgido e determinado pela recuperao de todas as funes requeridas nos critrios de alta, os quais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mnimos de uma hora.
280
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Consideramos que o doente tem critrios de alta para uma enfermaria exclusiva de doentes operados (a que chamamos Sala de Operados) quando apresenta, pelo menos, um score 9, salvaguardando a inexistncia de nenhuma pontuao parcial 0 (zero). Quando o destino do doente uma enfermaria tradicional, dever apresentar sada da UCPA, no mnimo, score 12, sem nenhuma pontuao parcial de 0 (zero), com pontuaes mximas (2) nos critrios da respirao e da actividade motora e com um mnimo de 2 no critrio da avaliao de dor (pontuada de 0 a 3, considerando-se 0 como dor intolervel e 3 como ausncia de dor). Os critrios de alta dos Cuidados Ps-Anestsicos de fase II de doentes que transitam para as enfermarias comuns devem incluir: Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada como tolervel; Capacidade de deambulao ajustada ao seu estado pr-operatrio; Total recuperao da sensibilidade e da capacidade motora, quando se tratar de uma anestesia regional; Quando se discutem e planeiam critrios de alta, devero ficar bem clarificados alguns aspectos, como a no exigncia de mico espontnea, a capacidade de tolerar lquidos ou tempos mnimos de estadia em UCPA, desde que conseguidas as recuperaes exigidas nos critrios de alta.
281
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Tabela 78 FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA DA P .C.A.

Operao:
Data:
ASA: Peso:
IDENTIFICAO
Pca
UCPA Chegada Horas UCPA Sada 4 horas T.A. F.C. F.R. Sat O2 Nuseas Vmitos Sudorese Dose Total N tentativ. T. eficazes Sono 0, 1, 2, 3
MQUINA E MODALIDADE
Modelo PCA (apenas bolus): PCA + perfuso:
DOSE DE CARGA
PROTOCOLO
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
Dor 0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
DOR
0 = Sem dor 1 = Dor Ligeira
1 = Ligeiramente sonolento 2 = Dor moderada 2 = Sonolento, dormindo muitas vezes 3 = Dor intensa 3 = S acorda quando estimulado 4 = Dor mxima
282
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Tabela 79 FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL

Operao:
Data:
ASA: Peso:
IDENTIFICAO
CATETER
Introduo: Extremidade:
Epidural
analgesia
UCPA Chegada Horas UCPA Sada 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas T.A. F.C. F.R. Sat O2 Nuseas Vmitos Sudorese Sono 0, 1, 2, 3 Dor 0, 1, 2, 3, 4
PROTOCOLO
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
SONO
0 = Perfeitamente acordado
DOR
0 = Sem dor 1 = Dor Ligeira
1 = Ligeiramente sonolento 2 = Dor moderada 2 = Sonolento, dormindo muitas vezes 3 = Dor intensa 3 = S acorda quando estimulado 4 = Dor mxima
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Tabela 80 ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO
10 Dor Mxima
4
9 8
Dor Intensa
7 6
5 Dor Moderada
4 3
2 Dor Ligeira
1
1
Sem dor
284
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28. Protocolos Analgsicos da Unidade de Dor Aguda

Contedo Programas de Fast-track Infusoras de Ferida Cirrgica
Tal como atrs ficou referido, a elaborao de protocolos analgsicos com a finalidade de uniformizar processos e de facilitar a organizao analgsica do ps-operatrio foi, desde o incio da Unidade no longnquo ano de 1993, um dos aspectos essenciais do percurso que ento se iniciou. Como critrios, foram estabelecidos dois tipos de analgesia: convencional e no-convencional. Denominmos analgesia convencional toda a analgesia passvel de colocar em marcha apenas pela prescrio dos clnico, sem necessidade da sua interveno directa. O enfermeiro recebe a instruo e executa. Englobmos no conceito de analgesia no-convencional todas as modalidades analgsicas que necessitam da interveno directa do anestesiologista para poder ser iniciada. o que se passa com a analgesia por via epidural, que exige a insero do respectivo cateter antes de poder ser iniciada ou com a PCA (analgesia controlada pelo doente), que obriga programao da mquina por um clnico, antes de poder ser prescrita.
Programas de Fast-track
A partir de 2007, na sequncia da implementao de um programa de cirurgia laparoscpica colo-rectal baseado na modalidade de Fast-track Surgery e com o objectivo de permitir a estes doentes altas precoces aps 48-72 horas de operados, foi elaborado um programa analgsico especfico com uma sequncia de 3 protocolos anteriormente j existentes, que se substituem a cada 8 horas, o que permite iniciar a analgesia destes doentes com um protocolo de analgesia no-convencional com morfina em PCA e termin-la com um protocolo convencional (sem qualquer opiide includo) num processo de descontinuidade analgsica que assegura a cada doente uma analgesia mais eficaz nas problemticas primeiras horas e o liberta de qualquer frmaco opiide a partir das 16 horas de analgesia, facilitando a alta dentro dos prazos pretendidos.
Infusoras de Ferida Cirrgica

Em 2008, foi incorporada a modalidade analgsica de infuso contnua de anestsico local na ferida cirrgica, para determinados tipos de cirurgia e em determinadas circunstncias.
Protocolos Analgsicos da Unidade de Dor Aguda
285
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Os tipos de cirurgia em que tem sido mais utilizada so a ginecolgica, a colorectal e a da mama. Apesar de no haver ainda uma evidncia irrefutvel sobre as previsveis vantagens desta tcnica e sendo cedo para divulgarmos resultados, a favorvel impresso que temos vindo a recolher da sua utilizao levou-nos a acrescentar dois novos protocolos ao arsenal teraputico que utilizamos na Unidade de Dor Aguda e que podero ser consultados nas pginas 333-335.
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Protocolos Analgsicos da Unidade de Dor Aguda
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UNIDADE DE DOR AGUDA

SERVIO DE ANESTESIOLOGIA Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.
Analgesia Convencional
Protocolos em Analgesia Ps-Operatria
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CONV_01 POTNCIA ANALGSICA: 1/5

PARACETAMOL ev Indicaes possveis Pequenos Procedimentos Cirrgicos Expectativa de Dor pouco Significativa Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Analgesia
1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos; PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento; PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo; b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros); Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
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Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo

PARACETAMOL: METAMIZOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico opiide agonista total
PARECOXIB: PETIDINA:
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METAMIZOL MAGNSICO ev Indicaes possveis Pequenos Procedimentos Cirrgicos Expectativa de Dor pouco Significativa Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Analgesia
2 gramas de METAMIZOL MAGNSICO (1 ampola), diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 h; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos; PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento; PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
Vigilncia
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PARECOXIB ev Indicaes possveis Pequenos Procedimentos Cirrgicos Expectativa de Dor pouco Significativa Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Analgesia
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em blus ev lento, de 12/12 h; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos; METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos; PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
Vigilncia
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METAMIZOL ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor Moderada Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica
Analgesia
2 gramas de METAMIZOL MAGNSICO (1 ampola), diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas; 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas, em esquema cronolgico de alternncia com o metamizol magnsico; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento. TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em 15 minutos.
Teraputica de Nuseas e Vmitos

METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se necessrio. GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2 ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo; b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
295
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Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

PARACETAMOL: METAMIZOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria Analgsico opiide agonista total Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico da recaptao de NA e 5-HT
PETIDINA: TRAMADOL:
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina
296
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PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor Moderada Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica
Analgesia
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em bolus ev lento, de 12/12 h; 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas, em esquema cronolgico de alternncia com o parecocib; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml = 1/2 ampola) em bolus ev lento. TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em 15 minutos.

Instrues Acessrias
297
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Vigilncia

PARACETAMOL: PARECOXIB: PETIDINA: TRAMADOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico opiide agonista total Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico da recaptao de NA e 5-HT
298
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TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica Programa de Fast-Track Surgery alternativo a partir das 21 horas do dia da interveno
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas), a infundir ev em 15 minutos; Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg (1 ampola), diludos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio de 8/8 horas; 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a dose de carga de tramadol; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento. PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, administrados em bolus ev lento.

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
299
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b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

300
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TRAMADOL ev + PARECOXIB ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas), a infundir ev em 15 minutos; Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio de 8/8 horas; 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento. PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos.

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo; b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
301
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Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

302
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TRAMADOL ev + PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica Programa de Fast-Track Surgery, principal a partir das 21 horas do Dia da Interveno
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas), a infundir ev em 15 minutos; Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio de 8/8 horas; 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas; 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se que a primeira administrao seja feita intraoperatoriamente, antes de se ter administrado a dose de carga de tramadol; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.

METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se necessrio: GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2 ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151)
Instrues Acessrias
303
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Vigilncia

304
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PETIDINA ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Analgesia
PETIDINA, 50 mg (2 ml = 1 ampola), diludos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno; PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas, em esquema posolgico de alternncia com a Petidina; Recomenda-se que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a 1 dose de petidina; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em bolus ev lento; METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos.

Instrues Acessrias
305
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Vigilncia

PETIDINA: PARACETAMOL: PARECOXIB: METAMIZOL: Analgsico opiide agonista total Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria
306
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PETIDINA ev + PARECOXIB ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Analgesia
PETIDINA, 50 mg (2 ml = 1 ampola), diludos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno; PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento, de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PARACETAMOL, 1 g (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos; METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos

Instrues Acessrias
307
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Vigilncia

PETIDINA: PARECOXIB: PARACETAMOL: METAMIZOL: Analgsico opiide agonista total Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria
308
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PETIDINA ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev Indicaes possveis Cirurgia Major de qualquer tipo UTILIZAO EXCLUSIVA EM SITUAES DE IMPOSSIBILIDADE DE OPO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL
Analgesia
PETIDINA, 50 mg diludos (2 ml = 1 ampola), em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno; PARACETAMOL, 1 grama (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas, em esquema posolgico de alternncia com a petidina; Recomenda-se que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a 1 dose de petidina; PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento, de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos. Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml = ampola) de PETIDINA, em bolus ev, com intervalos mnimos de 2 horas.

Instrues Acessrias
309
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Vigilncia

PETIDINA: PARACETAMOL: PARECOXIB: METAMIZOL: Analgsico opiide agonista total Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria
310
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CONV_12 POTNCIA ANALGSICA: 2,5/5

KETOROLAC ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor Moderada Situaes em que se pretende transitar rapidamente da via ev para a Oral
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose de carga de 30 mg de KETOROLAC (1 ampola), a infundir ev; Continuar 6 horas depois com KETOROLAC 30 mg (1 ampola), a infundir ev, mantendo-se o regime horrio de 6/6 horas; 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas, em esquema posolgico de alternncia com o Ketorolac. Recomenda-se que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a dose de carga de Ketorolac; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento. TRAMADOL, 100 mg (1 ampola) diludos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos.

METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. No repetir antes de 8 horas. Se necessrio: GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDASETRON, 4 mg (1/2 ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151)
Instrues Acessrias
311
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Vigilncia

PARACETAMOL: KETOROLAC: PETIDINA: TRAMADOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico anti-inflamatrio no-esteride Analgsico opiide agonista total Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico da recaptao de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina GRANISETRON/ONDASETRON: Antiemticos antagonista dos receptores da serotonina
312
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Analgesia No-Convencional
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N-CONV_A
MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACANA (0,1%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Alternativa 1. Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml) 0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml Alternativa 2. Adicionar: 7 ml de ropivacana 0,75% (7,5 mg/ml) 0,25 ml de morfina 1% (2,5 mg = 1/4 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 50 ml
Analgesia
ROPIVACANA com MORFINA, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundrios

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min.
315
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Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER;

MORFINA: ATROPINA: ROPIVACANA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total Parassimpaticoltico Anestsico local do grupo amida
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: Opiide antagonista total
316
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N-CONV_B
MORFINA (0,1 mg/ml) + ROPIVACANA (0,1%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Alternativa 1. Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml) 0,4 ml de morfina 1% (4 mg = 2/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml Alternativa 2. Adicionar: 7 ml de ropivacana 0,75% (7,5 mg/ml) 0,5 ml de morfina 1% (5 mg = 1/2 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 50 ml
Analgesia
ROPIVACANA com MORFINA, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infun dir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min.
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Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias

MORFINA: ATROPINA: ROPIVACANA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total Parassimpaticoltico Anestsico local do grupo amida
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N-CONV_C
FENTANIL (5 g/ml) + ROPIVACANA (0,1%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml) 4 ml de fentanil 0,5% (200 g = 4/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
ROPIVACANA com FENTANIL, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
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Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias

FENTANIL: ATROPINA: ROPIVACANA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total Parassimpaticoltico Anestsico local do grupo amida
320
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N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) [Em seringa infusora de 50 ml] PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Qualquer Tipo de Cirurgia Major
Modo de Preparao
Adicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas) 45 ml de SF (NaCl 0,9%)
Programao da Mquina de PCA

Loading-dose: Concentrao: Bolus: Lockout: Background: Mximo em 4 horas:
no programar 1 mg/ml 1 mg 8 min 0,3 0,5 mg / hora 25 mg
Analgesia
MORFINA, conforme preparado; Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA, cabeceira do doente; Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151);
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Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);

MORFINA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: ATROPINA: Opiide antagonista total Parassimpaticoltico
322
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N-CONV_E
MORFINA (0,05 mg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml) 0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com MORFINA, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes, tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151);
323
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Instrues Acessrias

MORFINA: ATROPINA: Analgsico opiide agonista total Parassimpaticoltico
LEVOBUPIVACANA: Anestsico local do grupo amida METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina PARACETAMOL: Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: Opiide antagonista total
324
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N-CONV_F
MORFINA (0,1 mg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml) 0,4 ml de morfina 1% (4 mg = 2/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com MORFINA, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

325
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Instrues Acessrias

MORFINA: ATROPINA: Analgsico opiide agonista total Parassimpaticoltico
326
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N-CONV_G
FENTANIL (5 g/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml) 4 ml de fentanil 0,5% (200 g = 4/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com FENTANIL, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

327
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Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias

FENTANIL: ATROPINA: Analgsico opiide agonista total. Parassimpaticoltico
328
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N-CONV_H
PETIDINA (10 mg/ml) [Em seringa infusora de 50 ml] PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Qualquer Tipo de Cirurgia Major
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de petidina 2,5% (500 mg = 10 ampolas) 30 ml de SF (NaCl 0,9%)

no programar 10 mg/ml 10 mg 8 min 3 - 5 mg / hora 250 mg
Analgesia
PETIDINA, conforme preparado; Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes formas: 100 mg de petidina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50 mg de petidina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA, cabeceira do doente; Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

329
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Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros/min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);

PETIDINA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: ATROPINA: Opiide antagonista total Parassimpaticoltico
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N-CONV_I
MORFINA (2 mg/ml) [Em seringa infusora de 50 ml] PCA sc COM PERFUSO CONTNUA DE BASE com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Quando houver necessidade de uma alternativa via ev
Modo de Preparao
Adicionar: 10 ml de morfina 1% (100 mg = 10 ampolas) 40 ml de SF (NaCl 0,9%)

no programar 2 mg/ml 1 mg 8 min 0,3 - 0,5 mg / hora 25 mg
Analgesia
MORFINA, conforme preparado; Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA, cabeceira do doente; Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infun dir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

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Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros/min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);

MORFINA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: ATROPINA: Opiide antagonista total Parassimpaticoltico
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N-CONV_J
Perfuso da ferida cirrgica + PCA ev
ROPIVACANA 0,2% (2 mg/ml) + MORFINA (1 mg/ml) [Em elastmero] [Em PCA, protocolo N-CONV_D] PERFUSO CONTNUA DA FERIDA CIRRGICA com elastmero em associao com N CONV_D (sem perfuso contnua de base) Indicaes possveis: Cirurgia abdominal ou ginecolgica
Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero (de 5 ml/h ou 10 ml/h): adicionar 72 ml (540 mg) de Ropivacana 0,75% (3 ampolas de 20 ml + 12 ml da 4 ampola) a 198 ml de SF (NaCl 0,9%), (capacidade do elastmero: 270 ml). b) Preparar PCA conforme Protocolo N-CONV_D (sem perfuso contnua de base)
Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento total da parede, com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2% (10 ml). De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a ROPIVACANA, conforme preparado. A dose da perfuso varia consoante o dbito do elastmero escolhido (5 ou 10 ml/h). Associar obrigatoriamente o N-CONV_D sem perfuso de base (no programar a mquina de PCA com perfuso de base). Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros/min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
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hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/5 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o anestesista de servio (Tel: 4151) Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);

ROPIVACANA: MORFINA: PARACETAMOL: Anestsico local do grupo amida Analgsico opiide agonista total
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: ATROPINA: Opiide antagonista total Parassimpaticoltico
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N-CONV_K
Perfuso da ferida cirrgica + CONV_04
ROPIVACANA 0,2% (2 mg/ml) + PARACETAMOL + METAMIZOL [Em elastmero] [ev, protocolo CONV_04] PERFUSO CONTNUA DA CAVIDADE AXILAR com elastmero em associao com CONV_04 Indicaes possveis: Cirurgia da mama que implique esvaziamento ganglionar axilar
Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero (de 2 ml/h): adicionar 48 ml (96 mg) de Ropivacana 0,2% (2 ampolas de 20 ml + 8 ml da 4 ampola) b) Preparar Paracetamol e Metamizol conforme CONV_04.
Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento da cavidade axilar, com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2% (10 ml). De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a ROPIVACANA, conforme preparado. A dose de perfuso nestes elastmeros de 48 ml de 2 ml/h (4 mg/h). Associar obrigatoriamente, o CONV_04 e seguir as suas indicaes. Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.

Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o aneste sista de servio (Tel: 4151)
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Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151).
Vigilncia

ROPIVACANA: PARACETAMOL: METAMIZOL: Anestsico local do grupo amida Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria Analgsico opiide agonista total Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico da recaptao de NA e 5-HT
PETIDINA: TRAMADOL:
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: Opiide antagonista total
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Fast-Track Surgery
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FAST-TRACK PRINCIPAL
N-CONV_D + CONV_08 + CONV_05 (sem petidina de resgate)
COMBINAO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS at s 21:00 horas do dia da interveno cirrgica: PROTOCOLO N-CONV_D das 21:00 horas do dia da interveno cirrgica, at s 9:00 horas do dia seguinte: PROTOCOLO CONV_08 a partir das 9:00 horas do dia seguinte: PROTOCOLO CONV_05 (sem petidina de resgate)
AT S 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA N-CONV_D MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE associao de PARACETAMOL ev Seguir as indicaes do Protocolo N-CONV_D (terminar s 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_08)
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA AT S 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE CONV_08 TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev Seguir as indicaes do Protocolo CONV_08 (sem petidina de resgate) (terminar s 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_05)
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE CONV_05 (sem petidina de resgate) PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev Seguir as indicaes do Protocolo CONV_05 (excepto petidina de resgate)
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FAST-TRACK ALTERNATIVO
N-CONV_D + CONV_06 (sem parecoxib de resgate) + CONV_04 (sem petidina de resgate)
COMBINAO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS at s 21:00 horas do dia da interveno cirrgica: PROTOCOLO N-CONV_D das 21:00 horas do dia da interveno cirrgica, at s 9:00 horas do dia seguinte: PROTOCOLO CONV_06 (sem parecoxib de resgate) a partir das 9:00 horas do dia seguinte: PROTOCOLO CONV_04 (sem petidina de resgate)
AT S 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA N-CONV_D MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE associao de PARACETAMOL ev Seguir as indicaes do Protocolo N-CONV_D (terminar s 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de resgate))
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA AT S 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE CONV_06 (sem parecoxib de resgate) TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev Seguir as indicaes do Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de resgate) (terminar s 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_04 (sem petidina de resgate))
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE CONV_04 (sem petidina de resgate) PARACETAMOL ev + METAMIZOL MAGNSICO ev Seguir as indicaes do Protocolo CONV_04 (sem petidina de resgate)
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Parte VI
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Introduo
Entende-se por cirurgia ambulatria todo o procedimento cirrgico em que o doente admitido e tem alta para o seu domiclio, ou para uma unidade no abrangida pelos servios mdicos, no dia da interveno. Este procedimento pode ser efectuado com qualquer tipo de anestesia (anestesia local ou geral, bloqueios perifricos ou do neuroeixo, com ou sem intubao traqueal) mas sempre com o apoio de um anestesista, mesmo que apenas para cuidados anestsicos de monitorizao e vigilncia. A recuperao dos doentes feita num recobro ps cirrgico especfico para este tipo de programa cirrgico, de onde ter alta de acordo com critrios clnicos rigorosos e bem definidos, j que o doente deixa de estar sob vigilncia mdica directa. Dentro do mbito dos programas de Cirurgia do Ambulatrio insere-se tambm o one-day surgery, em que a admisso, o procedimento e a alta ocorrem at 24 horas aps a admisso, implicando uma noite de internamento. Em Agosto de 2010, o IPO de Lisboa iniciou esta modalidade de Cirurgia do Ambulatrio, aps terem sido criadas as condies necessrias ao seu funcionamento, permitindo englobar neste programa, procedimentos que, do ponto de vista cirrgico, exigem um perodo de vigilncia mais prolongado. O desenvolvimento explosivo da Cirurgia de Ambulatrio nos ltimos anos, ficou a dever-se predominantemente aos enormes avanos nas diversas especialidades implicadas, nomeadamente, no domnio da Anestesiologia: novos frmacos: halogenados, analgsicos, relaxantes musculares, avanos nos dispositivos de manuteno das vias respiratrias e da Cirurgia, novas tcnicas e materiais, assim como a uma melhor percepo e envolvimento dos doentes nos seus processos de tratamento. Este crescimento surge tambm incentivado pelos diversos financiadores e/ou prestadores dos cuidados de sade como resposta aos custos crescentes desses servios, integrando, assim, os benefcios scio-familiares, econmicos e psicolgicos para os doentes.
Introduo
345
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Algoritmo 19 FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTO PARA CIRURGIA AMBULATRIA

Doente Admisso Consulta de cirurgia No
Consulta de anestesia
Apresenta critrios de incluso para Cirurgia Ambulatria?
Sim Contacto telefnico para marcao da cirurgia data e hora
Domiclio
Entrevista de enfermagem na UCA
Dia da cirurgia Recepo na UCA
Preparao pr-operatria
Bloco operatrio
Recobro ps-operatrio
Alta da UCA
Domiclio/Lar de doentes IPO?
No
Servio de internamento
Follow up telefnico 24h aps alta

Necessita de penso/tratamento? No Sim Sala de pensos do IPO/C. Sade
Sim
Doente Alta
Consulta de cirurgia da especialidade
346
Introduo
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29. Programa Funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatrio do IPOLFG

Contedo Introduo Definio e Evoluo Anestesia do Ambulatrio Analgesia e Protocolos Analgsicos Follow-up
Anestesia do Ambulatrio
Se houve especialidade mdica que, nos ltimos 20 anos, teve de adaptar-se aos benefcios do regresso a casa no prprio dia, em doentes operados, foi a Anestesiologia. Da que, dificilmente, se fale hoje em Cirurgia do Ambulatrio sem com isso se pensar na Anestesia do Ambulatrio. Quais so, ento, as grandes preocupaes da Anestesiologia nesta matria e que inspiraram o modelo que se implementou no IPOLFG? Globalmente, teremos de admitir que todo o modelo organizacional ter de passar pelo escrupuloso respeito das questes de princpio que norteiam o exerccio da especialidade e que garantem ao doente toda a segurana e eficcia, aspectos indispensveis para o sucesso das teraputicas ambulatrias. O trabalho em equipa constitui um gold standard da Anestesia do Ambulatrio e pressupe uma estreita colaborao e entendimento com todos os envolvidos no programa, desde o cirurgio ao enfermeiro e do secretariado ao prprio doente. Tudo dever comear numa criteriosa seleco de doentes e terminar numa baixa incidncia de complicaes que, se no caso do cirurgio ganha especial relevo a necessidade de controlo da hemorragia e da infeco, no anestesista sobressai a importncia do controlo da dor e dos vmitos. Entende-se, desta forma, por que nuseas e vmitos, dor, infeco e hemorragia so distinguidos como os maiores inimigos da Cirurgia do Ambulatrio e tero de constituir as prioridades que a concentrao de esforos dever eleger para se atingirem os desejados objectivos. 1. Critrios de seleco para Cirurgia do Ambulatrio:
1.1. Cirrgicos:
interveno cirrgica de durao moderada (inferior a 120 minutos) perdas sanguneas mnimas (inferior a 500cc)
347
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sem necessidade de cuidados ps-operatrios especializados com possibilidade de controlo eficaz da dor no domicilio, por via oral ou mtodos alternativos
1.2. Anestsicos:
doentes clinicamente estveis idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estveis com patologia associada controlada consentimento da Anestesiologia
1.3. Sociais:
aceitao do doente em ser operado neste regime existncia de companhia de um adulto responsvel pelo menos nas primeiras 24 horas transporte assegurado em veculo automvel distncia da rea de residncia ou local de pernoita a menos de 60 minutos do hospital condies de adequada habitabilidade desse mesmo local fcil acesso a um telefone
2. Exames pr-operatrios Tendo em considerao as caractersticas da maioria dos doentes inscritos no IPO de Lisboa, devem fazer parte das rotinas pr-operatrias: hemograma estudo da coagulao glicemia, uremia, creatininemia e, em doentes com idade > 60 anos ou com patologia que o justifique, tambm ionograma electrocardiograma, em doentes com idade > a 45 anos (ou com patologia que o justifique) teleradiografia do trax, se idade > a 60 anos (ou com patologia que o justifique) NOTA: podero ser necessrios exames laboratoriais especficos para patologias que os justifiquem. De realar que no existindo patologia que o justifique, s pedido o ECG a partir dos 45 anos e o RX trax a partir dos 60 anos. 3. Informao fornecida ao doentes Aps a consulta da especialidade cirrgica que prope o doente para o programa de Ambulatrio, -lhe fornecido um folheto informativo em que lhe so
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relembrados alguns requisitos necessrios incluso no programa, assim como instrues sobre o que fazer no dia da interveno (antes e depois desta) e onde consta tambm o nmero de telefone fixo da Unidade de Cirurgia de Ambulatrio (anexo 8). 4. Consulta de Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio Impresso com um questionrio de 30 perguntas a preencher pelo doente (Check-list 5) em cujo verso o anestesista preenche a ficha da consulta de anestesia (anexo 9). 5. Ficha da UCPA A ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatrio , como quase todos os outros impressos, especfica deste programa, acrescentando aos habituais parmetros, a avaliao da hemorragia. Tambm os critrios de alta da UCPA so diferentes e mais rigorosos que nos programas de cirurgia convencional (anexo 10). 6. Analgesia e protocolos analgsicos para Cirurgia do Ambulatrio (AMB) A cirurgia ambulatria requer uma ateno especial no tratamento da dor peri-operatria, de forma a evitar o regresso imprevisto do doente ao hospital, quer por controlo inadequado da dor, quer por manifestao de efeitos secundrios indesejveis, pelo que os anestesistas que prestam cuidados aos doentes de cirurgia ambulatria devem planear de uma forma integrada as estratgias teraputicas apropriadas, j que estes iro deixar a instalao hospitalar poucas horas depois da cirurgia terminar. Tcnicas analgsicas, que exijam superviso em ambiente hospitalar, no devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgia ambulatria, devendo dar-se preferncia utilizao de frmacos e mtodos que possam aliviar a dor sem aumentarem o risco de efeitos secundrios. Tcnicas como a PCA e a Analgesia Espinhal, que exigem acompanhamento especial, no so as mais indicadas para tais doentes, mas outras, como a utilizao de frmacos anti-inflamatrios no esterides e a infiltrao de anestsicos locais podem ser muito eficazes e devero ser utilizadas. Tendo em conta as directrizes acima referidas, e em consonncia com a experincia da Unidade de Dor Aguda, mas salvaguardando as respectivas especificidades do doente em regime ambulatrio, elabormos uma base inicial de quatro protocolos analgsicos que denominmos AMB (tabela 81): AMB_01: metamizol 2 g ev 6/6h e paracetamol 1 g ev 6/6 h (resgate: tramadol), AMB_02: cetorolac 30 mg ev 6/6h e paracetamol 1 g ev 6/6 h (tramadol),
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AMB_03: tramadol 100 mg ev 8/8h e paracetamol 1 g ev 6/6 h (resgate: metamizol); AMB_04: cetorolac 30 mg ev 6/6h e tramadol 100 mg ev 8/8 h (paracetamol). Estes protocolos representam uma base de trabalho que, em campo, na constatao diria, podero vir a modificar-se em contedo ou em nmero. De referir um aspecto muito importante nestes protocolos: os frmacos de resgate so administrados exclusivamente por indicao do anestesista. Esto previstos outros tipos de analgesia, nomeadamente tcnicas no convencionais, com recurso a elastmeros para infiltrao contnua da ferida operatria com anestsico local (ropivacana ou levobupivacana), a implementar consoante o tipo de doentes, de procedimentos cirrgicos e a disponibilidade de material. De salientar tambm que, devido ao esperado curto tempo de permanncia na UCPA, provvel que, quer os intervalos de tempo, quer a via de administrao dos frmacos possam ser alterados, sendo previsto que, aps a alta, o doente continue a fazer o respectivo protocolo per os. A analgesia que o doente ir fazer no domiclio dever ser claramente explicada ao prprio e/ou ao acompanhante a quem ser entregue uma tabela posolgica dos frmacos prescritos. Esta analgesia deve contemplar as primeiras 48 horas e os respectivos frmacos so fornecidos em quantidade adequada pela farmcia do hospital. 7. Guia teraputico e red line Este impresso dado e explicado ao doente, assim como ao seu acompanhante, com o guia posolgico dos frmacos analgsicos do protocolo prescrito (cedidos pela farmcia hospitalar) ou outros que sejam pertinentes prescrever. Figura aqui ainda o nmero do telemvel de atendimento permanente para as primeiras 72 horas - red line. Aqui se mencionam tambm outras indicaes teraputicas que o doente deve observar, assim como as marcaes do prximo penso e consulta (anexo 11). 8. Folow-up No dia seguinte interveno cirrgica o doente contactado telefonicamente para avaliar as primeiras 24 horas do ps-operatrio, sendo-lhe feita uma srie de questes simples segundo uma grelha pr-estabelecida. As respostas obtidas so classificadas de modo a obter uma pontuao que decidir a consequente orientao do doente.
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Este seguimento ter quatro opes: A- Considera-se, do ponto de vista clnico, que est tudo bem, no havendo necessidade de novo contacto. B- Considera-se que, embora no inspire preocupao, h dvidas que levam necessidade de novo contacto telefnico (s 48 horas de ps-operatrio) C- H seguramente alguma questo clnica (efeitos adversos ou complicaes) que precisa de um maior esclarecimento, pelo que o telefonema encaminhado para o anestesista ou cirurgio (de acordo com a triagem feita pelo enfermeiro). Este contacto deve ser feito com os mdicos que se encontram na unidade de ambulatrio at s 20 horas nos dias teis ou com os mdicos de urgncia nos restantes perodos. D- H preocupaes relativamente situao clnica, pelo que se recomenda que o doente se dirija a uma urgncia hospitalar (anexo 12). 9. Inqurito de satisfao do doente Um ms aps a cirurgia, enviado para o domiclio do doente um inqurito com um conjunto normalizado de perguntas que pretende avaliar o grau de satisfao do doente em relao a diversos parmetros do seu percurso na Unidade de Cirurgia de Ambulatrio (anexo 13).
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Anexo 8
FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIA AMBULATRIA
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Anexo 8 (continuao)
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Check-list 5
ESCALAS CHECK-LIST EQUIPARADAS DA CONSULTA DE AVALIAO DA UCA
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Anexo 9 FICHA DA CONSULTA DA UCA
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Anexo 10 FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATRIO
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Tabela 81
PROTOCOLOS ANALGSICOS PARA ANESTESIA DO AMBULATRIO

CONTINUAO EM AMBULATRIO
AMB_01_A AMB_01_B AMB_02_A AMB_02_B AMB_03 CETOROLAC 10 mg p.o. 8/8 h e PARACETAMOL 1 g p.o. 8/8 h CETOROLAC 10 mg p.o. 6/6 h e PARACETAMOL 1 g p.o. 6/6 h TRAMADOL 50 mg p.o. 12/12 h e PARACETAMOL 1 g p.o. 6/6 h METAMIZOL 575 mg p.o. 6/6 h e PARACETAMOL 1g p.o. 6/6 h METAMIZOL 575 mg p.o. 8/8 h e PARACETAMOL 1 g p.o. 8/8 h
UCPA
AMB_01
METAMIZOL 2 g ev 6/6 h PARACETAMOL 1 g ev 6/6 h (resgate: tramadol)
AMB_02
CETOROLAC 30 mg ev 6/6 h PARACETAMOL 1 g ev 6/6 h (resgate: tramadol)
AMB_03
TRAMADOL 100 mg ev 8/8 h PARACETAMOL 1 g ev 6/6 h (resgate: metamizol);

AMB_04
AMB_04
CETOROLAC 30 mg ev 6/6 h TRAMADOL 100 mg ev 8/8 h (resgate: paracetamol).
CETOROLAC 10 mg p.o. 6/6 h e TRAMADOL 50 mg p.o. 12/12 h
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Anexo 11 FOLHA DE PRESCRIO PARA O DOMICLIO DOS DOENTES DA UCA
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Anexo 12 QUESTIONRIO S 24 HORAS DE OPERADOS DOS DOENTES DA UCA
359
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Anexo 12 (continuao)
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Anexo 13 QUESTIONRIO DE SATISFAO
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Parte VII
Auxiliares da Actividade Anestsica
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A. Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia
ndice
Analgsicos Remifentanil
....................................................................................................................
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Anestsicos Ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Antiarrtmicos Amiodarona
....................................................................................................................
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Broncodilatador Aminofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Hipnotico/sedativo Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes Atracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisatracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rocurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vecurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasoactivos Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isoprenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasodilatadores/hipotensores Dinitrato de isossorbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esmolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nitroprussiato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
370 371 383 384
367 372 373 375 380
371 374 377 378 379
Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia
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Adrenalina Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 1 mg/1 ml (1 mg/ml) Dose de induo: 0,5-1 mg Dose de manuteno: 0,04-0,4 g/Kg/min (administrao via CVC) Preparao: 5 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% SF (100 g/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,04 0,96 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4 2,6 2,9 0,08 1,92 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8 5,3 5,8 0,1 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 0,2 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 13,2 14,4 0,3 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 18 19,8 21,6 0,4 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 26,4 28,8
Clculos em ml/h
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Aminofilina Broncodilatador
Apresentao: ampolas 240 mg/10 mL (24 mg/ml) Dose de induo: 5-6 mg/Kg, em 100 ml de SF ou Dx 5%/H2O a correr em perfuso ev durante 20 a 30 min Dose de manuteno: adultos (no fumadores): 0,7 mg/kg/h por 12 h; depois passa a 0,5 mg/kg/h adultos com cor pulmonale: 0,6 mg/kg/h por 12 h; depois passa a 0,3 mg/kg/h adultos com insuficincia cardaca ou heptica: 0,5 mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,1 ou 0,2 mg/kg/h jovens (9 aos 16 anos) ou adultos fumadores: 1 mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,8 mg/kg/h Preparao: 480 mg/50 ml (9,6 mg/ml) mg/kg/h
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,2 0,8 1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1 2,3 2,5 0,3 1,3 1,6 1,9 2,2 2,5 2,8 3,1 3,4 3,8 0,4 1,7 2,1 2,5 2,9 3,3 3,8 4,2 4,6 5 0,5 2 2,6 3,1 3,6 4,2 4,7 5,2 5,7 6,3 0,6 2,5 3,1 3,8 4,4 5 5,6 6,3 6,9 7,5 0,7 2,9 3,6 4,4 5,1 5,8 6,6 7,3 8 8,8 0,8 3,3 4,2 5 5,8 6,7 7,5 8,3 9,2 10 0,9 3,8 4,7 5,6 6,6 7,5 8,4 9,4 10,3 11,2 1,0 4,2 5,2 6,3 7,4 8,3 9,3 10,4 11,4 12,5
Clculos em ml/h
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Amiodarona Antiarritmico
Apresentao: ampolas de 150 mg/3 mL (50 mg/ml) Dose de induo: perfuso rpida de 5 mg/Kg em 100 ml de Dx a 5% em H2O (durante 30 minutos) Dose de manuteno: 5 a 20 g/Kg/min Preparao: 600 mg/50 ml (12 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Clculos em ml/h 5 1,0 1,3 1,5 1,8 2 2,3 2,5 2,8 3 10 2,0 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6,0 15 3 3,8 4,5 5,3 6 6,8 7,5 8,3 9 20 4 5 6 7 8 9 10 11 12
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Atracrio Bloqueador neuromuscular no despolarizante

Apresentao: ampolas 50 mg/5 mL (10 mg/ml) Dose induo: 0,3-0,6 mg/kg no diludo ou diludo em Dx 5% em gua ou SF em bolus ev lento Dose de manuteno: 5-10 g/Kg/min em perfuso Preparao: 50 mg /50 ml (1 mg/mL) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 Clculos em ml/h 5 12 15 18 21 24 27 30 6 14 18 22 25 29 32 36 7 17 21 25 29 34 38 42 8 19 24 29 34 38 43 48 9 22 27 32 38 43 49 54 10 24 30 36 42 48 54 60
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Cisatracrio Bloqueador neuromuscular no despolarizante

Apresentao: ampolas de 10 mg/5 mL Dose de intubao: 0,15-0,2 mg/Kg (em bolus) Dose de manuteno: 1-5 g/Kg/min em perfuso Preparao: 10 mg /50 mL (0,2 mg/mL) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 Clculos em ml/h 1 12 15 18 21 24 27 30 2 24 30 36 42 48 54 60 3 36 45 54 63 72 81 90 4 48 60 72 84 96 108 120 5 60 75 90 105 120 135 150
Dinitrato de Isossorbido Vasodilatador/hipotensor

Apresentao: ampolas de 10 mg/10 ml (1 mg/ml) Perfuso: 2-10 mg/h, de acordo com resposta clnica (podero eventualmente ser necessrias doses superiores) Preparao: 50 mg / 50 ml (1 mg/ml) mg/h
2 3 4 5 6 7 8 9 10
ml/h
2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Dobutamina Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 250 mg/20 ml (12,5 mg/ml) Dose de induo: 2,5 g/Kg/min Dose de manuteno: 2,5-15 g/Kg/min, aumentando lentamente a dose at obteno da resposta hemodinmica desejada (dose mxima 40 g/Kg/min) Preparao: 250 mg/50 ml (5 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 2,5 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3 3,3 3,6 5 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 7,5 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9 9,9 10,8 10 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 13,2 14,4 13 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15 16,5 18 15 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 18 19,8 21,6 20 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 26,4 28,8 25 12 15 18 21 24 27 30 33 36 30 14,4 18 21,6 25,2 28,8 32,4 36 39,6 43,2 35 16,8 21 25,2 29,4 33,6 37,8 42 46,2 50,4 40 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48 52,8 57,6
Clculos em ml/h
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Dopamina Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 200 mg/5 ml (40 mg/ml) Dose de manuteno: 2-20 g/Kg/min, administrar de acordo com tabela at obter efeito clnico desejado Preparao: 400 mg/50 ml (8 mg/ml) Dose de induo: 1-5 g/Kg/min
g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 1 0,3 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,8 0,8 1 2 0,6 0,8 0,9 1,1 1,2 1,4 1,5 1,7 1,8 5 1,5 1,9 2,3 2,6 3 3,4 3,8 4,1 4,5 7,5 2,3 2,8 3,4 3,9 4,5 5,1 5,6 6,2 6,8 10 3 3,8 4,5 5,3 6 6,8 7,5 8,3 9 12,5 3,8 4,7 5,6 6,6 7,5 8,5 9,4 10,3 11,3 15 4,5 5,6 6,8 7,9 9 10,1 11,3 12,4 13,5 20 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15 16,5 18 25 7,5 9,4 11,3 13,1 15 16,9 18,8 20,6 22,5 30 9 11,3 13,5 15,8 18 20,3 22,5 24,8 27
Clculos em ml/h
373
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Esmolol Hipotensor
Apresentao: 100 mg/10 mL (10 mg/mL) Dose de induo: 0,5 mg/Kg durante um minuto Dose de manuteno: 50 g/Kg/min. Se resposta inadequada ao fim de 5 minutos: Repetir a dose inicial Ir aumentando, de 5 em 5 minutos, a dose de manuteno em escales de 50 g/Kg/min (dose mxima 200 g/Kg/min) Preparao: 500 mg/50 ml (10 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Clculos em ml/h 50 12 15 18 21 24 27 30 33 36 100 24 30 36 42 48 54 60 66 72 150 36 45 54 63 72 81 90 99 10,8 200 48 60 72 84 96 108 120 132 144
374
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Isoprenalina Vasoactivo
Apresentao: ampolas 2 mg/2 ml (1 mg/ml) Preparao: 1 mg em 50 ml de Dx 5% SF (20 g/ml) g/min
0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dose de manuteno: 0,5-10 g/min, segundo resposta hemodinmica
ml/h
1,5 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
375
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Ketamina
Anestsico/Analgsico
Apresentao: ampolas de 500 mg/10 ml (50 mg/ml) Anestesia: Dose de induo: 1-2 mg/kg ev Dose de manuteno: 1-3 mg/kg/h Preparao: 500 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% H2O (10 mg/ml) g/kg/h
Kg 40 50 60 70 80 90 100 1 4 5 6 7 8 9 10 2 8 10 12 14 16 18 20 3 12 15 18 21 24 27 30
Analgesia: Dose de induo: 0,5 mg/kg ev Dose de manuteno: 0,25 mg/kg/h ev Dose no ps-operatrio: 0,125 mg/kg/h ev nas primeiras 24h, passando a 0,06 mg/kg/h at s 48h ps-op Preparao: 50 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% H2O (1 mg/ml) mg/kg/h
Kg 40 50 60 70 80 90 100 0,06 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 30 0,125 5 6,25 7,5 8,75 10 11,25 60 0,25 10 12,5 15 17,5 20 22,5 90
376
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Labetalol Hipotensor
Apresentao: ampolas de 100 mg/20 ml (5 mg/ml)l) Dose de induo: comear com bolus de 5-20 mg administrado durante 1 a 2 min podendo repetir-se a cada 10 min numa dose mxima de 300 mg Ou Perfuso: 0,5 a 2 mg/min Preparao: 200 mg/40 ml (5 mg/ml)
mg/min
0,5 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
ml/h
6 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24
377
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Midazolam Hipntico
Apresentao: ampolas de 15 mg/3 ml (5 mg/ml) Dose de induo: 0,05-0,1 mg/Kg em bolus lento ou diludo em 10 ml de SF ou Dx a 5% em H2O. Dose de manuteno: 0,05-0,2 mg/Kg/h Preparao: 150 mg/50 ml (3 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,05 0,7 0,8 1,0 1,2 1,3 1,5 1,7 1,8 2 0,07 0,9 1,2 1,4 1,6 1,9 2,1 2,3 2,6 2,8 0,1 1,3 1,7 2 2,3 2,7 3 3,3 3,7 4 0,12 1,6 2 2,4 2,8 3,2 3,6 4 4,4 4,8 0,15 2,0 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 0,18 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 0,2 2,7 3,3 4 4,7 5,3 6 6,7 7,3 8
Nitroglicerina Vasodilatador/hipotensor
Apresentao: ampolas de 25 mg/5 ml (5 mg/ml) Dose de manuteno: 0,5-10 g/kg/min, com vigilncia dos parmetros hemodinmicos Preparao: 25 mg em 50 ml de SF (0,5 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 0,5 2,4 3 3,6 4 4,8 5,4 6 1 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 3 14,4 18 21,6 25,2 28,8 32,4 36 4 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48 5 24 30 36 42 48 54 60 6 28,8 36 38,4 50,4 57,6 64,8 72 7 33,6 42 50,4 58,8 67,2 75,6 84 8 38,4 48 57,6 67,2 76,8 86,4 96 9 43,2 54 64,8 75,6 86,4 97,2 108 10 48 60 72 84 96 108 120
378
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Nitroprussiato de Sdio Vasodilatador/hipotensor

Apresentao: ampolas de 50 mg em p Dose de induo: 0,3 g/Kg/min Dose de manuteno: 0,3 a 5 g/Kg/min, a dose pode aumentar-se em cada 5-10 min consoante a resposta at dose mxima de 10 g/Kg/min a qual no dever ser usada por mais de 10 min. Preparao: 50 mg em 50 ml de Dx a 5% (1 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,3 0,7 0,9 1,1 1,3 1,4 1,6 1,8 2 2,2 0,5 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3 3,3 3,6 0,8 1,9 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8 5,3 5,8 1 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 2 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 13,2 14,4 3 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 18 19,8 21,6 4 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 26,4 28,8 5 12 15 18 21 24 27 30 33 36 6 14,4 18 21,6 25,2 28,8 32,4 36 39,6 43,2 8 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48 52,8 57,6 10 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Clculos em ml/h
379
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Noradrenalina Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 5 mg/5 ml (1 mg/ml) Dose de manuteno: 2 -10 g/min, aumentando gradualmente a cada 5 min at obter a resposta hemodinmica desejada Preparao: 10 mg/50 ml em Dx a 5% 10 mg/50 ml (200 g/ml)
g/min 2 4 6 8 10 12,5 15 17,5 20 25 30 35 40 45 50 60 80 100 ml/h 0,6 1,2 1,8 2,4 3 3,75 4,5 5,25 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15 18 24 30
Dose de induo: 2 g/min
380
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Propofol Hipntico/sedativo
Apresentao: ampolas de 200 mg/20 ml (10 mg/ml) Dose de induo: Anestesia Blus 1-2,5 mg/kg TCI 4-8 g/ml Sedao Blus 0,5-1 mg/kg Dose de manuteno: Anestesia Seringa perfusora 50-200 g/kg/min TCI 3-6 g/ml Sedao Seringa perfusora 25-100 g/kg/min TCI 0-2,5 g/ml Preparao: 400 mg/40 ml (10 mg/ml)
g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 25 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15 50 12 15 18 21 24 27 30 75 18 22,5 27 31,5 36 40,5 45 100 24 30 36 42 48 54 60 125 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75 150 36 45 56 63 72 81 90 175 42 52,5 72 73,5 84 94,5 105 200 48 60 81 84 96 108 120
Clculos em ml/h
381
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Remifentanil Analgsico
Apresentao: ampolas de 1 ou 5 mg em p Dose de induo: 0,5 a 1 g/Kg/min (habitualmente administrada dose inicial de 1 g/Kg ao longo de 1min), nunca inferior a 1 minuto Preparao: 2 mg em 40 ml de SF (50 g/ml) g/kg/min
Kg 30 40 50 60 70 80 90 100 0,05 1,8 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 0,1 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 0,15 5,4 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 18 0,2 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 0,25 9 12 15 18 21 24 27 30 0,5 18 24 30 36 42 48 54 60 0,75 27 36 45 54 63 72 81 90 1 36 48 60 72 84 96 108 120 1,25 45 60 75 90 105 120 135 150 1,5 54 72 90 108 126 144 162 180 1,75 63 84 105 126 147 168 189 210 2 72 96 120 144 168 192 216 240
Dose de manuteno: 0,05-2 g/Kg/min
Clculos em ml/h
382
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Rocurnio Bloqueador neuromuscular no despolarizante

Apresentao: ampolas de 50 mg/5 ml (10 mg/ml) Intubao: 0,6 mg/kg (se induo de sequncia rpida: 0,9 1,2 mg/Kg) Perfuso: iniciar a 10-12 g/kg/min e individualizar conforme resposta neuromuscular (geralmente a 4-6 g/kg/min) Preparao: 50 mg/50 ml (1 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 4 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 5 12 15 18 21 24 27 30 6 14,4 18 21,6 25,2 28,8 32,4 36 7 16,8 21 25,2 29,4 33,6 37,8 42 8 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48 9 21,6 27 28,8 33,6 38,4 43,2 54 10 24 30 36 42 48 54 60 12 28,8 36 43,2 50,4 57,6 64,8 72 14 33,6 42 50,4 58,8 67,2 75,6 84 16 38,4 48 57,6 67,2 76,8 86,4 96
Clculos em ml/h
383
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Vecurnio Bloqueador neuromuscular no despolarizante

Apresentao: ampolas de 4 mg em p (solvente de 1ml) Intubao: 0,08 a 0,1 mg/kg Perfuso: iniciar a 1 g/kg/min e individualizar conforme resposta neuromuscular (geralmente a 0,8-2 g/kg/min) Preparao: ampola de 4 mg em p em 40 ml de SF (0,1 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 0,8 1,9 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8 1 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0 1,2 2,9 3,6 4,3 5,0 5,8 6,5 7,2 1,4 3,4 4,2 5,0 5,9 6,7 7,6 8,4 1,6 3,8 5,8 6,7 7,7 8,6 9,6 9,6 1,8 4,3 5,4 6,4 7,2 8,6 9,8 10,8 2 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
Clculos em ml/h
384
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B. Guia de Plantas Medicinais e Anestesia
Tabela 82 EFEITO FARMACOLGICO, ALTERAES PERI-OPERATRIAS E RECOMENDAES PARA A DESCONTINUAO PERI-OPERATRIA DAS PLANTAS MEDICINAIS MAIS PREVALENTES
Planta Efeito farmacolgico Efeito simpaticomimtico da agregao plaquetria fibrinlise Hipoglicmia da agregao plaquetria PT/APTT Inibio do factor de activao plaquetria Induo do Citocromo P450 Risco AVC e EAM; 24 horas arritmias ventriculares com halotano Risco hemorrgico 7 dias (sobretudo quando combinado com outros anti-agregantes) Risco hemorrgico; 7 dias Efeito anticoagulante da warfarina Risco hemorrgico 36 horas (sobretudo quando combinado com outros anti-agregantes) Biodisponibilidade 5 dias da warfarina e antidepressivos triciclicos, digoxina, ciclosporina, antivirais Potencia o efeito sedativo dos anestsicos Potencia o efeito sedativo dos anestsicos Reaces alrgicas; Interaco com imunossupressores 24 horas Alteraes perioperatrias Interrupo antes da cirurgia
Ephedra
Alho
Ginseng
Ginkgo biloba
Erva de S. Joo
Kava kava
Sedao, ansilise
Valeriana
Sedao Imunidade celular
Echinacea
Guia de Plantas Medicinais e Anestesia
385
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Tabela 83 INTERACES FARMACOLGICAS E EFEITOS CLNICOS CONHECIDOS PARA OUTRAS PLANTAS MEDICINAIS DE UTILIZAO COMUM
Planta Castanheiro da ndia Interaces farmacolgicas Varfarina, anti-agregantes plaquetrios, heparina Efeitos clnicos Potenciao farmacolgica, risco hemorrgico
Aloe Vera
Anglica
Glicosdeos cardacos, Potenciao farmacolgica anti-agregantes plaquetrios hipocalimia Antidiabticos orais, insulina Hipoglicmia Fotosensibilizantes, antibiticos, varfarina Fotossensibilidade cutnea, alteraes da motilidade uterina (potencial abortivo), inibidor da agregao plaquetria INR Risco hemorrgico
Dong quai
Arnica
Pimento, malagueta Quinidina Toranja
Varfarina, anti-agregantes plaquetrios Inibidores da MAO, sedativos
Presso arterial, potenciao da sedao
Digoxina, verapamil, varfarina Potenciao farmacolgica Frmacos metabolizados pelo citocromo P450 Digitlicos, hipotensores Digitlicos Inibidores da MAO Espironolactona Inibio da absoro, aumento da biodisponibilidade farmacolgica Potenciao farmacolgica Sinergismo, potenciao Potenciao, anafilaxia Antagonismo
Pilriteiro Dedaleira Papoila Californiana Alcauz Feno grego Maracuj
Antidiabticos, cumarnicos Potenciao Inibidores da MAO, Potenciao Antidepressivos trciclicos, benzodiazepinas, barbitricos, fluoxetina Anfetaminas, antidepressivos, Potenciao, alucinaes, Inibidor da MAO, sildenafil pnico
Ioimbina
Serenoa (Serenoa repens) Inbio da 5 alfa - reductase, Risco hemorrgico inibio da ciclooxigenase
386
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De um modo geral, a Sociedade Americana de Anestesiologistas (A.S.A.) sugere que todos os especialistas questionem os doentes acerca da toma de medicamentos base de produtos naturais e que estes sejam interrompidos duas a trs semanas antes do acto cirrgico. Para mais informaes acerca de plantas medicinais e suas interaces sugerese a consulta das seguintes fontes bibliogrficas: http://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/default.htm www.herbmed.org www.nccam.nih.gov www.herbalgram.org www.consumerlab.com www.quackwatch.com
387
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C. Guia de suplementao de esterides no perioperatrio
Tabela 84 EQUIVALNCIA ENTRE CORTICOSTERIDES

POTNCIA RELATIVA CORTICOSTERIDE Anti-inflamatria Mineralocorticide Dose equivalente aproximada (mg) Via de administrao
Curta durao Cortisol = Hidrocortisona Cortisona Intermdia durao Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Longa Durao Betametasona Dexametasona Fludrocortisona 25 25-30 10 0 0 125 0,6-0,75 0,75 po, im, intradrmica po, im, ev, intradrmica po 4 4 5 0,8 0,8 0,5 5 5 4 po po, im, ev, intradrmica po, im, ev 1 0,8 1 0,8 20 25 im, ev po, im
Guia de suplementao de esterides no perioperatrio
389
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Tabela 85 SUPLEMENTAO DE CORTICOSTERIDES NO PERIOPERATRIO

QUEM DEVE RECEBER SUPLEMENTAO DE CORTICOSTERIDES NO PERIOPERATRIO ?
1. Doentes a realizar corticosterides em dose equivalente a 10 mg/dia de prednisona, por > 3 semanas nos ltimos 9 meses (Incluem-se aqueles sob > 2 gr/dia corticosterides tpicos ou > 0,8 mg/dia inalados, h > 3 semanas, nos ltimos 9 meses) 2. Doentes com manifestaes sugestivas de Insuficincia suprarenal (IS), independentemente da dose e durao da corticoterapia Se surgirem dvidas em relao necessidade de suplementao endocrinologia (teste de estimulao com ACTH)
COMO REALIZAR A SUPLEMENTAO?

Manter a dose habitual de corticosterides pr-operatoriamente (se necessrio, passar a dose equivalente de hidrocortisona ev; no caso dos inalados manter essa via de administrao) e Dependendo da agressividade cirrgica: Cirurgia minor (sob anestesia local ou durao < 1hora) Cirurgia moderada (cirurgia ortopdica, colectomia, colecistectomia)
Sem necessidade de suplementao Se manifestaes de IS intraoperatria: 25 mg hidrocortisona ev
hidrocortisona 25 mg ev na induo, seguido de perfuso ev de 100 mg em 24h Se resposta inadequada ou IS suspeita intraoperatoriamente: 50 mg hidrocortisona ev
Cirurgia major (cirurgia cardaca, vascular major heptica, esofagectomia)
hidrocortisona 25 mg na induo, seguida de perfuso de 100 mg/24h durante 48-72h aps cirurgia Se resposta inadequada ou IS suspeita intraoperatoriamente: 100 mg hidrocortisona ev
INSUFICINCIA SUPRARENAL AGUDA PERIOPERATRIA

Geralmente surge 24-48h aps suspenso abrupta de corticosterides Manifesta-se por hipoglicemia, hiponatremia, hipercaliemia, hipotenso, desidratao, vmitos, dor abdominal, ureia srica Tratamento: Hidrocortisona 100 mg blus ev, seguido de 100 mg 6/6h durante 24h Reposio hidroelectroltica de acordo com sinais vitais, electrlitos sricos e glicemia
390
Guia de suplementao de esterides no perioperatrio
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D. Guia de converso de opiides
Tabela 86 DOSES EQUIANALGSICAS DE OPIIDES (mg)

Factor Frmaco EV
Morfina Buprenorfina Codena Fentanil Hidrocodona Hidromorfona Petidina Metadona Oxicodona Oximorfona Tramadol 10 0,3 100 0,1 NA 1,5 100 1 10 1 100
Apresentao Oral
30 0,4 (sl) 200 NA 30 7,5 300 3 20 10 120 Comp./caps. aco curta ou prolongada, sol. oral, ev Comprimidos sublinguais, ev, transdrmica Comprimidos, soluo oral Injectvel, transmucosa, transdrmica. S disponvel em combinao com outros frmacos Comprimidos, soluo oral, ev, supositrios Comprimidos, xarope, soluo oral, ev Comprimidos, soluo oral Comp./caps. de aco curta ou prolongada, soluo oral Comp. de aco curta ou prolongada, soluo oral, ev Comp. de aco curta ou prolongada, ev
Adaptada de Mary Lynn McPherson, in Demystifying Opioid Conversion Calculation, 2010, American Society of Health-System Pharmacists Alguns dos frmacos ou das apresentaes mencionadas, no esto disponveis em Portugal
Quando se calcula uma dose de converso de opiides, esta deve ser segura e eficaz, pelo que prefervel ser-se conservador. Garantir doses de resgate de aco rpida e curta durao, com cerca de 1/6 da dose diria total do opiide. A segurana implica a reduo para um tero da dose diria total do novo opiide e os seguintes passos: 1. Determinar a dose diria total de opiide utilizado (incluindo os resgates); 2. Consultar as tabelas de converso para clculo da dose adequada do opiide que pretendemos passar a utilizar (ver tabela 86) e pass-la a 1/3; 3. Assegurar medicao de resgate com 1/6 da dose total e administrar quando necessrio; 4. Reavaliao peridica, para optimizao da dose diria do novo opiide.
Frmula para clculo da dose do novo opiide: DDT opiide em uso x factor equianalgsico do novo opiide = DDT novo opiide. factor equianalgsico do opiide em uso
DDT = dose diria total
Guia de converso de opiides
391
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Converso de um opiide para fentanil transdrmico

1. Converter a dose de opiide/24h calculada, em dose de morfina oral/24h, aplicando a frmula anteriormente referida; 2. Consultar a tabela de converso de doses equianalgsicas de morfina oral para fentanil transdrmico (ver tabela 86); 3. Iniciar o tratamento com a dose calculada por converso e adapt-la a cada 3 dias, at alcanar a eficcia analgsica; 4. Utilizar, quando necessrio, doses de resgate de morfina correspondentes a 1/6 da dose diria total.
Regra prtica para a converso entre morfina e fentanil Morfina EV/SC 20 40 mg / dia 45 75 mg / dia 80 105 mg / dia 110 135 mg / dia Morfina Oral 60 120 mg / dia 135 225 mg / dia 240 315 mg / dia 330 405 mg / dia Fentanil Transdrmico 25 mcg / h 50 mcg / h 75 mcg / h 100 mcg / h
Converso de fentanil transdrmico noutro opiide

No sentido inverso, ou seja, na converso de fentanil transdrmico para outro opide, pode utilizar-se a morfina como referncia, numa razo de 1:2 (cada 1 mcg de fentanil transdrmico/h corresponde a 2 mg de morfina oral/dia), tendo em ateno o tempo de eliminao do fentanil aps a retirada do patch, pelo que este no deve ser retirado sem estar disponvel o novo opiide: 1. Nas 12 horas seguintes retirada do patch, s utilizar o opiide de resgate se surgir dor; 2. Aps essas 12 horas, iniciar o novo opiide com 50% da dose, mantendo os resgates quando necessrio; 3. Aps 24 horas, aumentar a dose de opiide para 100%, continuando a manter a disponibilidade de resgates. NOTAS: A absoro de fentanil transdrmico pode variar com a idade, havendo a possibilidade de, em doentes com idade superior a 75 anos, apenas ser absorvida 50% da dose de fentanil, enquanto que em doentes com menos de 65 anos a absoro ser da ordem dos 66%. Na abordagem anestsica de doentes cronicamente medicados com fentanil TTS, no h necessidade de fazer qualquer tipo de converso do opiide, mantendo-se aplicado o patch habitual do doente (o que garantir o consumo basal) e suplementando-se as necessidades analgsicas do intra e psoperatrio com fentanil ou morfina (ver Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides, pg. 395).
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Na abordagem anestsica de doentes cronicamente medicados com buprenorfina TTS, no h evidncia de que o procedimento deva ser diferente, mas aceita-se que, antes da interveno, se converta em morfina ou fentanil a posologia habitual do doente (que passar a consumo basal) e que se suplementem as necessidades analgsicas do intra e ps-operatrio com morfina ou fentanil (ver Abordagem Anestsica de Doentes com Elevado Consumo de Opiides, pg. 395).
Converso de um opiide oral em perfuso de fentanil endovenoso

1. Converter primeiro a dose total de opiide oral em morfina oral; 2. De seguida, convert-la em morfina endovenosa e calcular a dose em mg/h; 3. Utilizando a tabela de converso acima mencionada (tabela 86), converter o clculo em fentanil endovenoso, numa relao de 100:1 (levar sempre em considerao que o fentanil 70 a 100 vezes mais potente que a morfina, quando comparados mg a mg).
Converso de fentanil transdrmico em perfuso de fentanil endovenoso

A dose de fentanil transdrmico igual dose de fentanil endovenoso, mas dever levar-se em ateno que somente 17 horas depois da retirada do patch que a concentrao srica de fentanil desce aos 50%. Actuar do seguinte modo: 1. Remover o patch de fentanil transdrmico; 2. Nas 6 horas seguintes utilizar resgates com bolus ev de fentanil, cada 15-20 minutos, com dose equivalente a 50-100% da dose de perfuso horria calculada; 3. Aps as 6 horas, iniciar a perfuso de fentanil em dose equivalente a 50% da dose calculada, mantendo a disponibilidade dos resgates; 4. Doze horas aps a retirada do patch, subir a dose de fentanil para os 100% da dose pretendida, mantendo os resgates.
Converso entre metadona oral e morfina oral

Aplicar taxas progressivas de converso da morfina oral em metadona oral, baseadas na dosagem que o doente cumpre (ver regra abaixo mencionada).
Regra prtica para a converso de morfina oral para metadona oral Dose diria de morfina oral 30 a 90 mg De 90 a 300 mg De 301 a 600 mg Taxa de converso 4:1 8:1 10:1
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Para converso da metadona oral em morfina oral, aplicar a taxa de 1:3 (metadona : morfina), independentemente da dose em questo.
Doses de opiides por via espinhal

No havendo regras absolutas ou guias de orientao recomendadas para a converso entre opiides administrados por via espinhal, adoptamos uma combinao entre a equivalncia proposta pela tabela que abaixo mostramos (Tabela 87) e a conhecida relao para a converso entre as diferentes vias de administrao da morfina que se menciona logo abaixo da referida tabela. Tabela 87 DOSES DE OPIIDES POR VIA ESPINHAL
Frmaco EPIDURAL Morfina Fentanil Clonidina Hidromorfona INTRATECAL Morfina Fentanil Dose nica (mg) Perfuso (mg/h) Incio (min) Durao de dose nica (h)
1,0 6,0 0,025 0,100 _ 0,8 1,5
0,10 1,0 0,025 0,100 0,30 0,15 0,3
30 5 _ 5-8
6 24 4-8 _ 46
0,1 0,3 0,005 0,025
1,5 5
8 - 34 3-6
Converso de morfina nas diferentes vias de administrao

300 mg de morfina oral = 100 mg de morfina endovenosa = 10 mg de morfina epidural = 1 mg de morfina intratecal.
Sites e aplicaes informticas para ajuda de converso de opiides

Sites na internet: http://www.globalrph.com/narcoticonv.htm http://www.medcalc.com/narcotics.html http://hopweb.org/ Aplicaes para smartphones com sistema IOS (iPhone/iPad): Medcalc Pro Opioids Dosage Conversion Opium Aplicaes para smartphones com sistema Android (Google): Mediquations Pain Management a-pocketcards
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E. Abordagem anestsica de doentes com elevado consumo de opiides
1. Em cirurgias que mantm a via oral disponvel

Na manh da cirurgia: Manter a habitual teraputica de opiides que o doente vem cumprindo Se a teraputica for oral, fazer a 1 toma; Se for fentanil transdrmico (TTS), manter o patch. Iniciar teraputica multimodal oral, com: Paracetamol (1,000 mg) +/- ketorolac (10 mg) +/- gabapentina (400 mg) Intra-operatoriamente: Anestesia epidural (se aplicvel): Ropivacana ou levobupivacana c/ sufentanil ou fentanil, isolada ou combinada com AG. Em alternativa (no havendo possibilidade de anestesia epidural): AG balanceada (utilizando fentanil); ou TIVA (AG intravenosa total, com remifentanil). Ps-operatoriamente: Manuteno da teraputica opiide oral habitual do doente; Analgesia epidural contnua (se aplicvel) com 4 a 8 ml/h, apenas com AL (ropivacana 0,1 - 0,2% ou levobupivacana 0,125 0,25%); Teraputica oral multimodal: Paracetamol (1 g 8/8 h ou 6/6 h) +/- ketorolac (10 mg 8/8 h ou 6/6 h) +/- gabapentina (400 mg 8/8 h ou 12/12 h) Se a dor persistir: PCA c/ morfina (Protocolo N-CONV_D), sem perfuso de base (apenas bolus)
Abordagem anestsica de doentes com elevado consumo de opiides
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2. Em cirurgias major, nas quais a via oral fica indisponvel no ps-operatrio

Na manh da cirurgia: Manter a habitual teraputica de opiides: Se for fentanil transdrmico (TTS), manter o patch; Se for oral, converter a dose total diria do opiide em morfina EV e iniciar perfuso contnua equivalente; Iniciar teraputica multimodal ev, com: Paracetamol (1,000 mg) +/- ketorolac (30 mg) ou parecoxibe (40 mg) Intra-operatoriamente: Anestesia epidural combinada com AG (se aplicvel): Ropivacana ou levobupivacana c/ sufentanil ou fentanil. Em alternativa (no havendo possibilidade de anestesia epidural): AG balanceada (utilizando fentanil); ou TIVA (AG intravenosa total, com remifentanil); Em ambas (AG balanceada ou TIVA): Lidocana ev, 1,5 mg/Kg, a preceder a intubao traqueal. Em todos os casos (anestesia epidural combinada, AG balanceada ou TIVA): Ketamina ev, 1 mg/Kg, na induo anestsica; Ps-operatoriamente: Se foi efectuada uma anestesia epidural combinada: Manter perfuso epidural contnua de 4 a 8 ml/h, apenas com AL (ropivacana 0,1 - 0,2% ou levobupivacana 0,125 0,25%); Iniciar morfina em PCA ev, com perfuso basal de 1-2 mg/ml, em dose equivalente ao consumo dirio total que o doente cumpria antes da interveno (bolus: 1 mg; lockout: 8 min), misturando ketamina na mesma seringa (em concentrao de 0,5 a 1 mg/ml); Associar teraputica, por via ev: Paracetamol (1 g 8/8 h ou 6/6 h) +/- Ketorolac (30 mg 8/8 h ou 6/6 h) ou parecoxibe (40 mg 12/12 h).
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Se foi efectuada uma AG (balanceada ou TIVA): Iniciar morfina em PCA ev, com perfuso basal de 1-2 mg/ml, em dose equivalente ao consumo dirio total que o doente cumpria antes da interveno (bolus: 2-3 mg; lockout: 8 min), misturando ketamina na mesma seringa (em concentrao de 0,5 a 1 mg/ml); Associar teraputica, por via ev: Paracetamol (1 g 8/8 h ou 6/6 h) +/- ketorolac (30 mg 8/8 h ou 6/6 h) ou parecoxibe (40 mg 12/12 h). Alta analgsica (descarga de doentes) Passar todos os analgsicos no-opiides e frmacos adjuvantes para via oral; Determinar o consumo total dirio do opiide actual; Determinar o momento em que se deve iniciar a converso do opiide para via oral, a partir dos indicadores da recuperao cirrgica e da estabilidade analgsica; Converter 60% da dose total diria do consumo actual em morfina oral de libertao lenta e os restantes 40% em morfina oral de biodisponibilidade imediata (que, nas primeiras 24 horas, poder ser parentrica); Evoluir lenta e gradualmente para uma situao de consumo prxima da que o doente cumpria anteriormente (este procedimento pode chegar a levar 1 ms).
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Frmaco
Anafilaxia, angioedema, rash, equimoses. Hemorragia, lcera/perfurao gastrointestinal, nuseas/vmitos, dor abdominal, obstipao, diarreia. Broncoespasmo. Analgsico/antipirtico: 500 a 1000 mg/administrao (dose mx. diria 4000 mg). Antiagregante plaquetrio: 100 a 300 mg/dia.
Indicaes
Precaues e contra-indicaes
Efeitos adversos
Doses
AAS
Dor ligeira a moderada; pirexia. Profilaxia secundria de acidentes cardio e cerebrovasculares isqumicos.
Hipersensibilidade, asma, urticria. Hemorragia gastrointestinal, alteraes da coagulao. HTA no controlada. Precaues: trombocitopenia, trauma grave, leses intracranianas, alcoolismo crnico, insuf.heptica e/ou renal, desidratao, gravidez, idosos, histria de lcera pptica, hemofilia.
Adenosina
Flushing, dispneia, cefaleias transitrias, bradicardia grave, fibrilhao ventricular, taquicardia ventricular, fibrilhao auricular, assistolia, bloqueio cardaco completo, sensao de presso torcica, nuseas.
Edema pulmonar, angor, hipertenso arterial, hemorragia cerebral, necrose tecidular, taquicardia, ansiedade, hiperglicemia, arritmia, palpitaes, nuseas/vmitos, sudao, tremor, cefaleias. Depresso respiratria e cardiovascular.
Taq. supraventricular aguda paroxstica (incluindo WPW), taquicardia de complexos estreitos.
Bloqueio 2 e 3 grau. Bloqueio AV. Doena do ndulo sinusal. Asma. Particular ateno nos casos de doena pulmonar obstrutiva.
6 mg em bolus ev rpido. Aumentar para 12 mg a cada 2/2min se necessrio.
Adrenalina
Anafilaxia. Asma. Broncodilatador. Inotrpico positivo. Assistolia. Fibrilhao ventricular. Taquicardia ventricular sem pulso.
Hipersensibilidade. Glaucoma de ngulo fechado. Choque. Gravidez. Insuficincia coronria. Arritmias. Diluir em SF ou Dx 5% em gua.
1 mg ev. Na anafilaxia, administrar diludo em 1:10000 (1 amp/10 ml), via ev/im/sc, 0,1-0,5mg. Dose mxima: 1 mg.
Alfentanil
Analgesia opiide. Tremores ps-operatrios.
Reduo da dose no idoso. Depresso respiratria tardia e prurido, se utilizado em tcnicas do neuroeixo.
Intubao: 10-20 g/kg Perfuso: 0,5-1 g/kg/min.
Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia

Hemorragia espontnea interna ou externa, insuficincia cardaca, edema ou embolia pulmonar, hipotenso arterial ou choque, arritmias ou PCR, precordialgia, EAM recorrente, nuseas, vmitos, febre, embolizao trombtica, reaces alrgicas, cimbras, alteraes do comportamento. 100 mg (1,25 mg/kg) perfundido em 3h.
F. Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia
Alteplase
Sndroma coronria aguda, embolismo pulmonar, AVC isqumico agudo.
Trauma, cirurgia ou procedimento invasivo recentes, ditese hemorrgica conhecida, histria recente de hemorragia gastrointestinal, hemorragia interna ou AVC hemorrgico, disfuno heptica grave, HTA grave, aneurisma intracraneano, disseco artica, RCP com massagem cardaca externa, gravidez, tratamento com anticoagulantes.
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Efeitos adversos
Palpitaes, taquicardia, taquipneia, convulses, nuseas, arritmia. Disfuno tiroideia e depsitos corneanos transitrios. Libertao de histamina e rash com doses elevadas. 5 mg/kg em 30 min. Depois 0,5 mg/kg/h.
Frmaco
Indicaes
Doses
Aminofilina
Asma, broncospasmo.
Especial cuidado se j faz teofilina. Diluir em SF ou Dx5% em gua.
Amiodarona
Arritmias supraventriculares e ventriculares.
Bloqueio sinoauricular. Disfuno tiroideia. Gravidez. Porfiria. Diluir em SF ou Dx5% em gua.
5 mg/kg em 1-2h. Mx. 1,2 g em 24h. 300 mg ev lento nas FV resistentes. Intubao: 0,3-0,6 mg/kg Manuteno: 0,1-0,3 mg/kg Perfuso: 0,3-0,6 mg/kg/h (monitorizao).
Atracrio
RMND com eliminao pela via de Hoffman, til na doena heptica e renal Durao: 20-35 min. Diminui secrees e tnus do esfncter esofgico inferior, cicloplegia. Alcalose, hipocaliemia, hipernatremia, hipocalcemia. 300-600 g/ev.
Bloqueio neuromuscular potenciado pelos aminoglicosdeos, diurticos de ansa, magnsio, ltio, hipotermia, hipocaliemia, acidose, agentes inalatrios e uso de succinilcolina.
Atropina
Bradicardia sinusal
Uropatia obstrutiva e doena cardiovascular. Glaucoma. Miastenia gravis.
Bicarbonato de sdio Acidose
Precipita com solues contendo clcio, aumenta produo de CO2, necrose dos tecidos se extravasar. Administrar preferencialmente por via central. Hipotenso em doentes hipovolmicos com taquicardia compensatria. Hipoglicemia. Cefaleias, nuseas e xerostomia. Taquicardia e palpitaes, perturbaes da acomodao visual, perturbaes da motilidade gastrointestinal e reteno urinria. Toxicidade: entorpecimento perioral/lngua, inquietao, zumbidos, convulses, paragem cardaca.
Ressuscitao: 50 ml de soluo a 8,5%. Acidose: Dose (mmol) = Peso (kg) x dfice bases x 0,3.
Bisoprolol
Hipertenso e ICC ligeira a moderada.
Bloqueio AV, insuficincia cardaca no causada por taquicardia.
Dose inicial: 1,25 mg/dia po; Dose desejada: 5 mg/dia po. Nebulizao: 0,5 mg de 6/6 ou 4/4h. Suspenso pressurizada (20 g/dose): 4-8 puffs 6/6 ou 4/4h
Brometo de ipratrpio
Broncospasmo, DPOC, asma.
Hipersensibilidade ao brometo de ipratrpio ou atropina, glaucoma de ngulo estreito, hiperplasia da prstata, obstruo do colo vesical. Precaues: no nebulizar para os olhos.

Tonturas, dores de cabea, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, fadiga, dispneia, bradicardia, hipotenso, edema, hiperglicemia, trombocitopenia. Insuficincia cardaca, bloqueio da conduo cardaca, sncope, angina de peito, insuficincia renal aguda e/ou alteraes da funo
Bupivacana
Anestsico local. Inicio de aco lento e durao prolongada (200-400 min). Usado para anestesia/analgesia epidural, subaracnoideia ou infiltrao.
Cardiotoxicidade muito superior aos outros anestsicos locais. No utilizar em anestesia regional intravenosa.
Solues: 0,25 - 0,75%. Infiltrao/epidural: dose mx. depende do local de injeco - 2 mg/kg/4h
Carvedilol
Insuficincia cardaca ligeira a moderada, HTA, doena arterial coronria.
Hipersensibilidade ao frmaco, ICC no compensada, DPOC com componente broncoespstico, disfuno heptica significativa, asma, BAV 2 e 3 grau, bradicardia grave (<50 bpm), sndroma do ndulo sinusal, choque cardiognico, hipotenso grave (<85 mmHg). Precauo ao administrar concomitantemente vera-
Administar s refeies. HTA: iniciar com 12,5 mg 1x/d at ao mx. de 50 mg/d. Doena coronria: iniciar com 12,5 mg 2x/d at ao mx. de 50 mg 2x/d. IC: iniciar com 3,125 mg 2x/ at ao mx. de 50 mg 2xd
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pamil, diltiazem, frmacos anti-arrtmicos da classe I, ou outros frmacos antihipertensores. Pode alterar nveis de digoxina, efeitos da insulina ou dos hipoglicemiantes orais e mascarar/atenuar sintomas de hipoglicemia. Febre/rash 1 g 12/12h, ev/im
renal, alteraes do humor, parestesias, reaces alrgicas.
Cefotaxima
Efeito aumentado na miastenia gravis e antagonizado por anticolinesterases.
Antibitico. Cefalosporina 3 gerao
Sensibilidade penicilina
Cisatracrio
RMND com eliminao pela via de Hoffman, de elevada potncia, longa durao de aco (aprox. 55 min). Alteraes gastrointestinais (nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal). Aumento do intervalo QT. 500 mg 12/12h
Intubao: 150 g/kg Manuteno: 30 g/kg a cada 20-30 min. Perfuso: 0,06-0,18 mg/kg/h
Claritromicina
Antibitico macrlido
Evitar em doentes com arritmias/bloqueios cardacos.
Clopidogrel
Sndroma coronria aguda, aterosclerose, AVC, doena arterial perifrica.
Hemorragia activa, hemorragia gastrointestinal ou cerebral. Leso heptica e/ou renal. Suspender 5 dias antes de cirurgia.
Hemorragia interna ou externa. Alteraes Teraputica aguda: 300 mg, via oral. Teraputica habitual: 75 mg/d. gastrointestinais, dor abdominal. Vertigens, cefaleias, hipotenso arterial, estados confusionais, alucinaes, tonturas e disestesias. Reaces alrgicas generalizadas. Dor articular, dor muscular, febre, alteraes gustativas. Dificuldade respiratria, tosse. Arritmias, hipertenso, hipercalcemia. 2-5 ml da soluo a 10% (10 mg/kg).
Cloreto de clcio
Substituio electroltica, inotrpico positivo, hipercaliemia, hipermagnesiemia.
Necrose dos tecidos se extravasar. Incompatvel com bicarbonato.
Cloreto de potssio
Substituio electroltica
Diluir antes de administrar.
Perfuso rpida pode causar PCR. Perfuses concentradas podem causar flebite.
10-20 mEq/h. Mx. em via perifrica: 40 mEq/l. Em via central e monitorizao de ECG: 20-40 mEq/h (mx. 200 mEq/d) 2-10 mg. Repetir se necessrio.

Sedao, depresso respiratria. Anorexia, fadiga, nuseas e arritmias.
Diazepam
Sedao de longa durao. Epilepsia. Sndroma de privao alcolica.
Tromboflebite.
Digoxina
Arritmia supraventricular. Inotrpico positivo.
Reduo da dose no idoso. Aumento da toxicidade na hipocaliemia. No fazer cardioverso em caso de toxicidade. Diluir em SF ou Dx5% em gua.
250-500 g ev rpido em 30 min. Dose mx: 1 mg/24h
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Efeitos adversos
Hipotenso, bradicardia sinusal, bloqueio AV, IC, cefaleias, tonturas, depresso, confuso. Nuseas, vmitos, alteraes do trnsito intestinal. Elevao das enzimas hepticas. Prurido, exantema. Dose inicial: 0,25 mg/kg e repetir aps 15 min. Se necessrio, manuteno: 5-15 mg/h
Frmaco
Indicaes
Doses
Diltiazem
Doena coronria, HTA
Hipotenso (TAS<90mmHg), Bloqueio AV 2 ou 3 grau, doena do ndulo sinusal, FA, flutter auricular, EAM, IC grave. Precauo nos doentes com disfuno heptica e idosos. Diluir em Dx5% em gua. Hipotenso arterial, sncope, taquicardia, bradicardia. Cefaleias, nuseas, vmitos. Resistncia heparina. Metahemoglobinemia. 2-10 mg/h
Dinitrato de isossorbido
Cardiopatia coronria, teraputica de manuteno aps enfarte do miocrido, Insuficincia cardaca.
Hipersensibilidade aos nitratos. Hipotenso, hipovolemia, anemia acentuada. Hipertenso intracraneana, traumatismo ou hemorragia cerebral. Tamponamento cardaco, pericardite constritiva, enfarte ventrculo direito. Glaucoma. Precauo no hipotiroidismo, insuficincia heptica ou renal grave. No interromper subitamente, no exceder 24h. Diluir em SF ou Dx5% em gua. Taquicardia, diminuio da resistncia vascular perifrica e pulmonar.
Dobutamina
Inotrpico e cronotrpico positivo. Insuficincia cardaca.
Arritmias e hipertenso. Pode causar flebite mas pode ser administrado em via perifrica. Diluir em SF ou Dx5% em gua. Taquicardia e disritmias.
Perfuso: 2,5-10 g/kg/min
Dopamina
Actividade dopaminrgica e catecolaminrgica. Inotrpico
Feocromocitoma (devido a libertao de catecolaminas). Diluir em SF ou Dx5% em gua. Por via central. Trombocitopenia
2-10 g/kg/min

Hemorragias no local da injeco e equimoses, gastrointestinais ou urogenitais, epistaxe, reaces alrgicas anafilcticas. Hipotenso, taquicardia ou bradicardia. No mbito da teraputica fibrinoltica em EAM: complicaes do enfarte do miocrdio e/ou sintomas de reperfuso, hipotenso, alteraes do ritmo e da frequncia cardaca,
Enoxaparina
TVP com ou sem TEP, angina instvel, EAM sem onda Q, EAM com elevao do segmento ST. Profilaxia da TVP
Hipersensibilidade heparina, HBPM ou ao lcool benzlico. Hemorragia activa ou situaes de risco elevado de hemorragia no controlvel (ex.: AVC recente). Diminuir dose em doentes com insuficincia renal grave. No requer doseamento de aPTT.
Profilaxia: 1 mg/kg 24/24h, mnimo 20 mg/d. Teraputica: 1 mg/kg 12/12h
Estreptoquinase
EAM transmural <12h, TVP<14dias, TEP, Doenas arteriais oclusivas, Ocluso das artrias ou veias centrais da retina
Hemorragias internas existentes ou recentes, coagulao sangunea reduzida (fibrinlise espontnea e coagulopatias extensas), AVC recente, cirurgia intra-craniana ou intra-espinal, neoplasia intra-craniana, traumatismo craniano recente, malformao ou aneurisma arteriovenoso, neoplasia conhecida com risco de hemorragia,
EAM: 1 500 000 UI diluidos em 100 ml SF ou Dx5% em gua, ev, em 60 min. TEP/TVP ou trombose arterial perifrica: iniciar com 250 000 UI em 50 ml de SF ou Dx5% em 10-30 min., manter com 100 000UI/h durante 24h (na TEP) ou 72h (na TVP).
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pancreatite aguda, HTA incontrolvel (TAS>200 e/ou TAD>100 mm Hg) ou retinopatia hipertensiva de grau III/IV, implantao vascular recente, tratamento simultneo com anticoagulantes orais (INR>1,3), leses hepticas ou renais graves, endocardite ou pericardite, < 10 dias aps cirurgia major ou intervenes invasivas (dependendo da gravidade da interveno), aps massagem cardaca externa. Nuseas e vmitos. Movimentos mioclnicos. 0,3 mg/Kg
angina de peito, isquemia recorrente, insuficincia cardaca, reenfarte, choque cardiognico, pericardite, edema pulmonar. Nuseas, diarreia, dor epigstrica (na parte superior do abdmen) e vmitos. Cefaleias e dores lombares, dores musculares, arrepios e/ou febre, astenia/mal estar.
Etomidato
Frmaco hipnoindutor. Cardioestvel em doses teraputicas. Hipotenso, defeitos de conduo AV, ataxia. Induo enzimtica. Depresso respiratria e cardiovascular, rigidez muscular.
Dor administrao. Supresso da supra-renal.
Fenitona
Febre, intoxicao digitlica.
Porfiria. Evitar no bloqueio AV e gravidez. Monitorizar ECG e TA durante a administrao.
15mg/kg durante 1h seguido de 100 mg 8/8h. Arritmias: 3,5-5 mg/kg (ritmo < 50 mg/min.)
Fentanil
Analgesia opiide.
Reduo de dose no idoso. Depresso respiratria tardia e prurido se utilizado em tcnicas de neuroeixo. Arritmias, convulses.
Bolus: 2-10 g/kg Perfuso: 2-4 g/kg/h Sedao: 0,5-1 g/kg

200 g seguido de 100 g em intervalos de 60s (at dose mx. de 1 mg). Perfuso: 100-400 g/h. 10-40 mg, lentamente.
Flumazenil
Antagonista dos receptores das benzodiazepinas. Durao 45-90min.
Dependncia de benzodiazepinas (sintomas de privao aguda), re-sedao se benzodiazepina de longa aco.
Furosemida
Hipertenso, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, sobrecarga hdrica.
Insuficincia renal anrica sem resposta a furosemida, coma heptico e pr-coma associado a encefalopatia heptica, hipocaliemia grave, hiponatremia grave, hipovolemia com ou sem hipotenso e desidratao. Hipersensibilidade s sulfonamidas ou ao frmaco.
Hipotenso, hipocalcemia, hipocaliemia, hiponatremia e alcalose metablica. Alteraes hepticas.
Glicagina
Hipoglicemia e sobredosagem de bloqueantes.
Administrar glicose o mais percocemente possvel. Feocromocitoma.
Hipertenso, hipotenso, nuseas e vmitos.
sc/im/ev: 1 mg. Sobredosagem de bloqueantes resistente atropina: 50-150 g/kg em glicose 5%. 200-400 g/Kg. Controlo dos efeitos muscarnicos das anticolinesterases: 200 g por cada 1 mg de neostigmina.

Bradicardia paradoxal, diminui tons do esfncter esofgico inferior.
Glicopirrolato
Bradicardia, bloqueio dos efeitos muscarnicos das anticolinesterases, antisialorreico.
Precauo em glaucoma, doena cardiovascular.
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Efeitos adversos
Hiperglicemia, hipertenso, alteraes psiquitricas, fraqueza muscular, reteno de fludos. ev/im: 50-200 mg 4x/d. po: 10-20 mg/d.
Frmaco
Indicaes
Doses
Hidrocortisona
Esteride endgeno, anti-inflamatrio, aco mineralcorticide potente. Tratamento de alergia. Hemorragia gastrointestinal, broncoespasmo, reteno de fludos, inibio plaquetria. Hipoglicemia, hipocaliemia. PO: 400 mg 6/6h
(Hidrocortisona 20 mg = prednisolona 5 mg).
Ibuprofeno
Dor ligeira a moderada.
Hipersensibilidade aspirina, asma, insuficincia renal grave, lcera pptica.
Insulina humana
Taquicardia, arritmia, sudorese e tremor. ev: 0,5-10 g/min.
DM, cetoacidose, hipercaliemia.
Monitorizar glicemia e potssio srico. Guardar a 2-8C.
Cetoacidose: 0,1-0,2 UI/kg, seguido de 0,1 UI/kg/h.
Isoprenalina
Agonista adrenrgico. Tratamento de bloqueio AV ou bradicardia resistente a atropina. Overdose de bloqueantes. Broncodilatao. Aumento da PIC, PA, tnus uterino e salivao. Depresso respiratria se administrado rapidamente.
Cardiopatia isqumica, hipertiroidismo e DM. Diluir em SF ou Dx5% em gua.
Ketamina
Derivado da fenciclidina que produz anestesia dissociativa. Induo e/ou manuteno da anestesia em doentes de alto risco ou doentes em hipovolemia. Hemorragia gastrointestinal, broncoespasmo, reteno de fludos, inibio plaquetria. Reaces anafilticas, reaces cutneas, prurido. Nuseas, diarreia. Aumento do TGO/TGP. Dor, flebite no local da administrao.
Delrium na recuperao ps-anestsica reduzido com uso de benzodiazepinas. Precauo na hipertenso. Controlo da hipersecreo salivar com frmaco antimuscarnico.
Induo: 1-2 mg/kg ev, 5-10 mg/kg im. Infuso: 1-3 mg/kg/h (para analgesia 0,25 mg/kg/h).
Ketorolac
Dor moderada a grave.
Hipersensibilidade aspirina, asma, insuficincia renal grave, lcera pptica.
10 a 30 mg ev lento 6/6h (dose diria mx. recomendada 90 mg). 500-750mg/dia ev

Toxicidade: entorpecimento perioral/lngua, inquietao, zumbidos, convulses, paragem cardaca.
Levofloxacina
Antibitico do grupo das quinolonas, Hipersensibilidade s quinolonas. Epilepsia. indicado no tratamento das Gravidez. Lactantes. Crianas e adolescentes. infeces bacterianas, com especial relevncia para as do aparelho respiratrio.
Levobupivacana
Anestsico Local.Enantimero levo-rotatrio da bupivacana. Incio de aco lento e durao de aco prolongada. Usado para anestesia/analgesia epidural, subaracnoideia ou infiltrao
Cardiotoxicidade(muito inferior bupivacana). No utilizar em anestesia regional intravenosa.
Solues: 0,25 - 0,5%. Infiltrao/Epidural: dose mx. depende do local de injeco: 2 mg/Kg/4h. (mx: 150 mg; mx/24h: 400 mg).
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Lidocana
Anestsico local: 1- tratamento de arritmias ventriculares; 2- reduo da resposta tensional intubao; 3- anestsico local de inicio de aco rpido e durao de 30 - 90 min (prolongado pela adrenalina). Fraqueza, hipotenso, amnsia, depresso respiratria, alteraes hepticas, reaces paradoxais (ansiedade, agitao). Agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia, reaces de hipersensibilidade com choque. Pode ocorrer sndroma de Stevens-Johnson e sndroma de Lyell. Tm sido descritas alteraes renais com oligria ou anria, proteinria e nefrite intersticial. Reaces extrapiramidais/distnicas. po: 2-4 mg 1-2 h pr-op. ev/im: 1,5-2,5 mg. Epilepsia 4 mg ev.
Solues com adrenalina contm conservantes.
Toxicidade: entorpecimento perioral/lngua, inquietao, zumbidos, convulses, paragem cardaca.
1. antiarritmico: 1 mg/kg, depois 1-4 mg/min; 2. Atenuao de responta tensional: 1,5 mg/kg. 3. Anestesia local: 3 mg/kg/4h (6 mg/kg com adrenalina)
Lorazepam
Sedao ou medicao pr-anestsica. Epilepsia.
Hipersensibilidade ao frmaco, sndroma de apneia do sono, doena heptica grave, miastenia gravis, dificuldade respiratria ou patologia torcica grave.
Metamizol magnsico
Dor ligeira a moderada.
Asma, porfiria, deficincia em desidrogenase do fosfato de glucose (G-6-PD).
po: 500 a 1000 mg de 6/6 h ev: 2 g em 100ml de SF a infundir em 15 min de 6/6 h.
Metoclopramida
Anti-emtico dopaminrgico, aumenta esvaziamento gstrico e diminui o tnus do esfncter esofgico inferior. Bradicardia, hipotenso e diminuio da contractilidade cardaca.
Hipertenso no feocromocitoma. Inibe colinesterase plasmtica. Aumento da presso intraocular.
po/im/ev: 10 mg 3x/d
Metoprolol
bloqueante cardioselectivo.
Asma, insuficincia cardaca, bloqueio AV, tratamento com verapamil.
1-5 mg durante 10min.
Midazolam
Benzodiazepina de curta aco. Sedativo, ansioltico, amnsico, anticonvulsivante.
Reduzir dose no idoso. Precauo em doentes hepticos.
Hipotenso, depresso respiratria, apneia.
Sedao: 0,5-5 mg ev. po: 0,5 mg/kg. im: 2,5-10 mg (0,1 mg/kg).

Efeito aumentado na miastenia gravis e antagonizado por anticolinesterases. Ligeira libertao de histamina. Libertao de histamina, hipotenso, broncospasmo, nuseas, vmitos, prurido, disfonia. ev: 2,5-10 mg. im/sc: 5-10 mg 4/4h. po: 10-30 mg 4/4h. Perfuso: 1-3,5 mg/h.
Mivacrio
RMND metabolizado pelas colinesterases plasmticas, de curta durao de aco. Durao: 6-16 min.
Bloqueio neuromuscular potenciado pelos aminoglicosdeos, diurticos de ansa, magnsio, ltio, hipotermia, hipocaliemia, acidose, agentes inalatrios e uso de succinilcolina. A evitar na asma.
Intubao: 0,07-0,25 mg/kg Manuteno: 0,1 mg/kg Perfuso: 0,4-0,6 mg/kg/h
Morfina
Analgesia opiide
Risco prolongado de depresso respiratria, prurido e nuseas. Diluir em SF.
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406
Efeitos adversos
Nuseas, vmitos, sudorese, taquicardia, hipertenso, edema pulmonar, paragem cardaca. Titulao com bolus de 200 g. Prurido: bolus 100 g. Perfuso: 0,25 g/kg/h. 50-70 g/kg (mx. 5 mg) com atropina (10-20 g/kg) ou glicopirrolato (10-15 g/kg).
Frmaco
Indicaes
Doses
Naloxona
Antagonista opiide. Reverso de prurido associado a opiides.
Aps a durao de aco da naloxona h risco de efeitos adversos de opiides de longa durao. Sndroma de privao em toxicodependentes. Bradicardia, nuseas, sialorreia.
Neostigmina
Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante e tratamento da miastenia gravis. Hipotenso arterial, sncope, taquicardia, bradicardia. Cefaleias, tonturas, nuseas, vmitos. Rubor. Metahemoglobinemia.
Administrar com um agente antimuscarnico.
Nitroglicerina
Angina de peito. Insuficincia cardaca.
Hipotenso (TAS<90mmHg), hipovolemia, anemia acentuada. Hipertenso intracraneana, traumatismo ou hemorragia cerebral. Tamponamento cadaco, pericardite constritiva, enfarte ventrculo direito, glaucoma. Precauo nos doentes com disfuno heptica e renal. Monitorizar sinais vitais e ECG durante a administrao. Perturbaes gastrintestinais (sintomatologia de doena esofgica, duodenite ou lceras), diarreia e febre.
Incio: 5-10 g/min. (pode ser repetido aps 5-10 min). Manuteno: 2-200 g/min.
Pamidronato
Hipercalcemia induzida por tumor osteoltico; Metstases sseas com predominncia ltica; Doena ssea de Paget.
Doente deve estar em jejum nas duas horas anteriores e durante meia hora aps a toma do medicamento. Tomar em posio ortostatica. Monitorizar electrolitos.
1. Metstases sseas: 90 mg dose nica a cada 4 semanas. 2. Doena Paget: dose total 180 - 210 mg repartido em 6 doses unitrias de 30 mg/semana ou 3 doses unitrias de 60 mg a cada 2 semanas. Intubao: 0,04 - 0,1 mg/kg Manuteno: 0,01 - 0,05 mg/kg
Pancurnio
RMND de longa durao de aco. Durao: 45 - 65 min.
Aumento da FC e TA. Bloqueio neuromuscular potenciado pelos aminoglicosdeos, diurticos de ansa, magnsio, ltio, hipotermia, hipocaliemia, acidose, agentes inalatrios e uso de succinilcolina.
Efeito aumentado na miastenia gravis e antagonizado por anticolinesterases. Ligeira libertao de histamina.

Alteraes hematolgicas. Insuficincia heptica em caso de intoxicao. Hemorragia gastrointestinal. 1 g po ou ev lento de 6/6h. Depresso respiratria, hipotenso, disforia, convulses. ev/im/sc: 25-150 mg 4/4 horas Perfuso: 15-35 mg/h Tremores: 10-25 mg
Paracetamol
Dor ligeira a moderada, pirexia.
Insuficincia heptica e/ou renal grave
Parecoxib
Dor moderada a grave.
Hipersensibilidade s sulfonamidas e/ou aspirina, insuficincia renal grave, lcera pptica.
40 mg ev (dose mx. recomendada: 80 mg/dia).
Petidina
Analgesia opiide. Tremores no ps-operatrio.
Insuficincia renal crnica.
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Propofol
Rigidez muscular, depresso respiratria, bradicardia. 0,5-1 g/kg/min inicialmente. Manuteno: 0,25-0,5 g/kg/min. TCI alvo de 3-8 g/ml. Intubao: 0,6 - 1 mg/kg Manuteno: 0,1 - 0,15 mg/kg Perfuso: 0,3 - 0,6 mg/kg/h
Sedao ou anestesia.
Reduzir dose no idoso e instabilidade hemodinmica. Alergia ao ovo ou leo de soja.
Apneia, hipotenso, dor administrao. Espasmos mioclnicos, raramente convulses.
Induo: 2-3 mg/kg. Perfuso 6-10 mg/kg/h.
Remifentanil
Analgesia opiide
Rocurnio
Taquicardia moderada. Efeito aumentado na miastenia gravis e antagonizado por anticolinesterases.
RMND. til para induo de sequncia rpida, evitando a succinilcolina. Durao: 10-40 min.
Bloqueio neuromuscular potenciado pelos aminoglicosdeos, diurticos de ansa, magnsio, ltio, hipotermia, hipocaliemia, acidose, agentes inalatrios e uso de succinilcolina. Toxicidade: entorpecimento perioral/lingua, inquietao, zumbidos, convulses, paragem cardaca.
Ropivacana
Anestsico local. Poder provocar menor bloqueio motor. Durao de aco semelhante bupivacana, mas com menor toxicidade associada Angina de peito, palpitaes, taquicardia, disritmias, tremor, insnia, nervosismo, sudao, cefaleias. Hiperglicemia/descompenso de DM, hipocaliemia. Depresso do SNC, hipotenso e fraqueza muscular.
Soluo 0,2 - 1%. Infiltrao/epidural: dose mx. depende do local de injeco: 3-4 mg/Kg/4h.
Salbutamol
Agonista dos receptores 2. Tratamento do broncospasmo.
Cetoacidose diabtica, tirotoxicose, sobredosagem de 2 adrenrgicos.
Inalao por nebulizao de 2,5 mg a 5 mg de salbutamol at 4 vezes ao dia (mx. 40 mg/d).
Sulfato de magnsio
Hipomagnesiemia, arritmias, asma grave. Nveis teraputicos: 2-4mmol/L.
Potencia relaxantes musculares. Monitorizar nveis plasmticos durante o tratamento. Miastenia gravis e distrofia muscular. Bloqueio cardaco.
Hipomagnesiemia: 10-15mg/kg em 20 min, seguido de 1 g/1h. Arritmias/asma: 2 g em 10 min. Intubao: 1 - 1,5 mg/kg Perfuso: 0,5 - 10 mg/min.
Succinilcolina
RMD com rpido incio de aco. Produz bloqueio de fase II aps dose elevada (>8mg/kg).
Bloqueio prolongado pela deficincia de colinesterases plasmticas, hipocaliemia, hipocalcemia. Hipertermia maligna, miopatias, hipercaliemia (queimaduras e traumatismos).
Aumento da presso intraocular. Bradicardia se segunda admnistrao.
Sufentanil
Analgesia opiide.
Reduo de dose no idoso. Depresso respiratria tardia e prurido se utilizado em tcnicas de neuroeixo.
Depresso respiratria e cardiovascular. Rigidez muscular.
Analgesia: 0,2-0,6 g/kg.

Sabor amargo ou metlico. TOF 1-2: 4 mg/kg; TOF 3-4: 2 mg/kg; Reverso imediata: 16 mg/kg .
Sugammadex
Reverso do BNM induzido pelo rocurnio ou vecurnio.
Insuficincia renal grave, re-ocorrncia de bloqueio (2 dose 4mg/kg), prolongamento ligeiro e de curta durao de PT e APTT).
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Efeitos adversos
Angioedema, cianose, anafilaxia. Sensao de calor, prurido, urticria, dor no local da administrao. Beribri: 5-30 mg/d po durante 1 ms. Wernicke: 100 mg ev, seguido de 50-100 mg ev/im 4x/d. 175-500 mg po 12/12 horas.
Frmaco
Indicaes
Doses
Tiamina
Beribri, encefalopatia de Wernicke.
Hipersensibilidade ao frmaco. Precauo na gravidez.
Teofilina
Taquicardia, palpitaes, arritmia ventricular. Tremor, insnia, irritabilidade, cefaleias e convulses (via ev rpida). Nuseas, vmitos, diarreia, hemorragia, dispepsia.
Preveno e tratamento da crise de asma aguda; obstruo reversvel das vias areas.
Hipersensibilidade s xantinas, enfarte agudo do miocrdio, doena cardaca grave, hipertenso, cor pulmonale, hipertiroidismo, hipocaliemia, lcera pptica, insuficincia heptica e renal, alcoolismo crnico, epilepsia, doena aguda febril, idosos e recm-nascidos, gravidez e aleitamento. Depresso respiratria, hiperalgesia, cardiodepressor, crises esternutatrias, arritmias, sonolncia, tosse, tremor, broncoespasmo.
Tiopental
Barbitrico de curta durao. Indutor anestsico, anticonvulsivante, protector cerebral. Recuperao por redistribuio. Hepatotoxicidade (monitorizar funo heptica). Nuseas e vmitos.
Acumulao em doses repetidas. Precauo na hipovolemia e em idosos. Porfiria.
Induo/proteco cerebral: 3-5 mg/kg. Anticonvulsivante 0,5-2 mg/kg.
Valproato de sdio
Epilepsia, psicoses manaco-depressivas, profilaxia da enxaqueca. Efeito aumentado na miastenia gravis e antagonizado por anticolinesterases. Ligeira libertao de histamina.
Doena heptica ou disfuno heptica significativa, hipersensibilidade ao cido valprico.
Dose inicial: 15-20 mg/kg ev ou 600 mg/dia em 2 adm. (aps a ingesto de alimentos); aumentar 200 mg/dia, cada 3 dias, at ao mx. de 2,5 g/dia. Intubao: 80 - 100 g/kg Manuteno: 20 - 30 g/kg Perfuso: 0,8 - 1,4 g/kg/min
Vecurnio
RMND. Elevada estabilidade cardiovascular. Sem libertao de histamina. Durao: 30 - 45 min.

Hipotenso arterial, bradicardia, BAV, assistolia, taquidisritmia ventricular, depresso da contractilidade miocrdica com insuficincia cardaca. Cefaleias, tonturas, nistagmo, convulses. Mal estar abdominal, nuseas, dispepsia. Reaces alergicas, exantemas, prurido, urticria, eritema multiforme, broncoespasmo. Elevao das enzimas hepticas.
Verapamilo
Taquicardia paroxstica supraventricular, fibrilhao e flutter auricular. Angina de peito, hipertenso arterial.
Taquicardia ventricular, hipotenso, bradicardia, disfuno do ndulo sinusal, BAV 2 ou 3 grau, FA ou flutter auricular, intoxicao digitlica, insuficincia cardiaca grave, teraputica com -bloqueantes ou antiarritmicos da classe IA. Reduzir dose em doentes com compromisso sistlico, sob -bloqueantes, idosos, insuficincia venosa, insuficincia heptica. Monitorizar durante a administrao.
Dose inicial: 5-10 mg, ev, se necessrio repetir aps 15-30 min. Manuteno: 0,005 mg/kg/min.
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G. Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia peditrica
FRMACOS DE USO COMUM EM DOSES PEDITRICAS

Frmaco
Adrenalina Atracrio Atropina Bicarbonato de sdio Cisatracrio Cloreto de potssio Dexametasona Diazepam Droperidol Efedrina Fentanil Flumazenil Furosemida Gluconato de clcio Hidrato de cloral Hidrocortisona
Dose
Bolus: 0,01 mg/kg EV; Perfuso: 0,05-1 g/kg/min
Induo: 0,3-0,6 mg/kg; Manuteno: 0,1-0,2 mg/kg Perfuso: 0,3-0,6 mg/kg/h EV: 10-20 g/kg; PO: 40 g/kg 1 mEq/kg Induo: 0,150 g/kg; Manuteno: 30 g/kg Perfuso: 0,06-0,18 mg/kg/h 0,5 mEq/kg Anti-emtico EV: 150 g/kg 0,2-0,3 mg/kg 25-75 g/kg 0,1-0,3 mg/kg 1-5 g/kg (Max 25 g/kg) 5 g/kg, at mximo de 40 g/kg 0,5-1,5 mg/kg 15-100 mg/kg PO: 25-50 mg/kg dose nica para sedao (Max 1 g) 1-4 mg/kg Induo: 1-2 mg/kg EV ou 5-10 mg/kg IM Perfuso: 1-3 mg/kg/h 0,5 mg/kg 15 mg/kg 0,15 mg/kg EV: 0,1-0,2 mg/ kg PO: 0,5 mg/kg (Max 20 mg) 0,05-0,1 mg/kg 5-10 g/kg 40-70 g/kg 0,1-2 g/kg/min 0,1 mg/kg (Max 4 mg; >2 anos) 15-20 mg/kg Induo: 2-5 mg/kg; Perfuso: 4-15 mg/kg/h 0,05-2 g/kg/min Induo: 0,6-1,2 mg/kg; Manuteno: 0,1-0,15 mg/kg Perfuso: 0,3-0,6 mg/kg/h 1-2 mg/kg 1-2 mg/kg 5-6 mg/kg
Ketamina Ketorolac
Metamizol magnsico Metoclopramida Midazolam Morfina Naloxona Neostigmina Noradrenalina Ondansetron Paracetamol Propofol Remifentanil Rocurnio Succinilcolina Tramadol Tiopental
Tabela de frmacos de utilizao mais comum em anestesiologia peditrica
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ndice Remissivo
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A
Abciximab 170, 174, 175 cido acetilsaliclico 170, 174 cido tranexmico 197 Acidose 120, 135, 155, 157, 161, 192, 198, 217, 220, 224, 243, 250-253, 257, 260, 268, 270, 400, 401, 405-408 Adrenalina 28, 79, 82, 85, 86, 97, 119-121, 135, 141-142, 223, 365, 367 399, 409 Alergia ltex 137, 144 Alerta ltex 147 Algoritmo de Rosenblatt 57 Algoritmo de deciso perante Via Area Difcil 55 Aminofilina 86, 97, 135, 142, 368, 400 Amiodarona 28, 79, 86, 93-95, 98, 270, 369, 400 Anafilaxia 119, 123, 124, 131, 137, 386, 399, 408 Analgesia Convencional 285, 287 Analgesia Multimodal 70, 277 Analgesia No-Convencional 285, 313 Anemia 106, 191, 192, 194, 195, 217, 219, 402 Anestesia Fora do Bloco Operatrio 15 Anestesia Peditrica 35 Ansilise 20, 63, 385 Antiagregantes plaquetrios 169-174, 176, 177, 184, 399 Anticoagulantes 169, 171-174, 179, 182, 184, 399, 403 Anticolinrgico(s) 120, 129, 134, 265 Anticorpos IgE 145 Antidiabticos orais 201, 203, 222, 386 Anti-emticos 263-266 Antifibrinoltico 197 Anti-histamnicos 142, 143, 146, 148, 155 Anti-inflamatrios no esterides 290-312 Ascite 153, 208, 210, 212, 242, 246 Asma 96, 116, 124, 131-135, 139, 142, 144, 399, 400, 401, 404, 405, 407, 408 Aspirao de vmito 153-155, 219 Atracrio 27, 138, 209, 221, 229, 370, 400, 409 Atropina 28, 79, 86, 92, 97, 120, 289-334, 400
ndice Remissivo
413
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Autotransfuso 193, 195, 196 Avaliao da Via Area 51, 53 Avaliao Pr-Anestsica 38
B
-Bloqueantes 131, 142, 216, 222 2-Agonista 134, 135, 407 Bicarbonato de sdio 87, 120, 155, 161, 162, 198, 247, 253, 400, 409 Biomarcadores de necrose do miocrdio 100 Bloqueadores canais de clcio 92, 97, 103, 112, 114, 225 Bloqueio AV 92, 93, 95, 116, 256, 259, 399, 400, 402-405 Bloqueios do neuroeixo 171, 173 Bradicardia 33, 90, 92, 96, 97, 102, 112, 116, 118, 133, 138, 139, 251, 316-334, 399, 400, 402-408 Braquiterapia 20, 25-27 Brometo ipratrpio 86, 400 Broncodilatadores 125, 148 Broncoscopia Rgida 15, 27, 56 Broncoscpios Flexveis 24 Broncospasmo 33, 116, 119, 124, 126-128, 131, 132, 139, 142, 254, 400, 405, 407 BURP 54
C
Clcio 252-257, 401, 409 Calcitonina 254, 257 Captopril 86 Carro de Urgncia 86, 87 Child-Turcotte-Pugh 208, 212, 213 Cisatracrio 209, 221, 371, 401, 409 Citrato de sdio 155 Clopidogrel 170, 171, 173-175, 177, 401 Cloreto de Clcio 119, 161, 252, 255, 260, 401 Cloreto de Potssio 86, 250, 401, 409 Cloridrato Prometazina 23 Coagulopatia 183, 191, 195, 198, 208, 210, 403 Colonoscopias 20, 23
414
ndice Remissivo
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Complexo de Protrombina Humana (Octaplex) 197 Complexo protrombnico 172, 194, 198, 199 Componentes sanguneos 191, 193, 194 Concentrado de Eritrcitos 194 Concentrado de Fibrinognio 194, 198 Concentrado de Plaquetas 177, 194 Consulta de Anestesia para Cirurgia de Ambulatrio 349 Consulta de Hemoterapia 193 Corticosterides 24, 229, 230, 389, 390 CPREs 20, 23 Crioprecipitado 208, 219 Crise hipertensiva 70, 109, 113-115, 123 Critrios de alta da UCPA 277, 280, 349 Cuidados anestsicos monitorizados 21, 33
D
Dantroleno sdico 157, 159, 160, 163 D-dmeros 124, 126 Depurao da creatinina 215 Dermatite de contacto 137, 145, 148 Desmopressina 197, 219, 245 Diabetes Mellitus 101, 102, 105, 153, 201, 216 Dilise 126, 215-222, 247, 253, 262 Dilise peritoneal 218 Dilataes esofgicas 20, 23 Diazepam 28, 86, 221, 401, 409 Dinitrato de isossorbido 371, 402 Dispneia 32, 33, 51, 62, 71, 102, 124, 133, 139, 280 Diurticos de ansa 114, 208, 247, 249, 400, 401, 405-408 DM tipo 1 201, 203 DM tipo 2 201 Dobutamina 86, 120, 121, 126, 236, 372, 402 Doena das artrias coronrias (DAC) 99, 101 Doena de von Willebrand 197 Doena Heptica Crnica (DHC) 207, 208, 209 Dopamina 92, 97, 120, 121, 126, 373, 402 DPOC 131, 139
ndice Remissivo
415
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E
Ecoendoscopias 20, 23 Edema Agudo do Pulmo 123, 126 Efedrina 28, 86, 119, 409 Elastmero 333, 335, 350 Embolia pulmonar (EP) 181 Emergncia Mdica 73, 75-77, 79, 87 Encefalopatia 208, 210, 212, 217, 224, 249, 261 Endocardite Bacteriana 167, 187, 188, 189 Endoscopias altas 23 Enfarte agudo do miocrdio (EAM) 99-102, 104-107, 123 Enteroscopias 20, 23 Enzimas cardacas 124 Epidural 169, 268, 269, 283, 394, 395 Epidural Contnua 315, 317, 319, 323, 325, 327, 395, 396 Eptifibatida 170, 174 Equipa Mdica de Emergncia 76 Eritropoietina 193, 196, 219 Esmolol 28, 96, 106, 116, 227, 374 Estratgias poupadoras de sangue 191, 195 Estridor 62, 71, 127 Etomidato 86, 138, 209, 221, 403
F
Factor VII Recombinante 198 Factores de risco para DAC 101 Frmacos anti-emticos 263-266
Fast-Track Alternativo 341 Fast-Track Principal 339 Fast-Track Surgery 285, 299, 303, 337 Fenoldopam 115, 228 Fenoxibenzamina 225-229 Fentanil 27, 45, 138, 209, 221, 319, 327, 391-396, 403, 409 Fentolamina 114, 227, 228 Feocromocitoma 223 Ferro 191, 195, 219 Fervores 124, 242, 246
416
ndice Remissivo
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Fibrinoltico 173, 178 Ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatrio 349 Flumazenil 19, 28, 86, 403, 409 Folow-up 350 Fondaparinux 172, 178 Formula de MERCURIALI 193 Fosfato de potssio 261, 262 Fosfato de sdio 261 Fsforo 239, 257, 260-262 Furosemida 86, 125, 126, 161, 162, 241, 245, 253, 257, 260, 403, 409
G
Glicemia capilar 203, 204 Glicose hipertnica 86, 204 Gluconato de clcio 161, 252, 255, 409 Glucagon 92, 96, 97, 142 Granisetron 265, 266, 295-312, 316, 318, 320, 322, 324, 326, 328, 330, 332, 334-336
H
Hemodilise 187, 218, 245, 260 Hematoma espinhal 169, 171 Hemodiluio Normovolmica Aguda 192, 195, 196 Hemofilia B 197 Hemorragia Aguda 191, 194, 198, 233 Hemorragia incontrolvel 198 Heparina 170-172, 178, 183, 185, 199, 386 Heparina no fraccionada 171, 185 Heparinas de baixo peso molecular 126, 172, 183 Hidralazina 114 Hidrocortisona 24, 28, 86, 134, 142, 257, 389, 390, 404, 409 Hipercaliemia 82, 85, 157, 161, 217-221, 251-253, 390 Hipercapnia 23, 113, 127, 155, 157, 270 Hiperfosfatemia 254, 262 Hiperglicemia 201, 203, 223, 224, 242, 249, 262 Hipersensibilidade imediata tipo I 145 Hipersensibilidade retardada tipo IV 145 Hipertenso 61, 68, 99-103, 109-117, 157, 207, 210, 223, 249, 260, 265, 270, 399, 400-408
ndice Remissivo
417
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Hipertenso Arterial 99, 101, 102, 109-111, 117, 157, 223 Hipertermia Maligna 16, 157-159, 163, 224 Hipocalcemia 71, 128, 254, 255, 258, 259, 262 Hipocaliemia 94, 96, 208, 248, 250, 251, 258, 259, 386 Hipocoagulao 197, 199 Hipofosfatemia 258-262 Hipoglicemia 201, 209, 230, 385, 386, 390 Hipomagnesiemia 128, 249, 250, 254, 255, 257, 259, 261 Hiponatremia 208, 239-242, 244, 251, 390 Hipotenso arterial 27, 111, 112, 114, 117, 224 Hipotermia 82, 85, 91, 93, 106, 198, 240, 261 Hipoxemia 24, 33, 63, 65, 91, 106, 118, 127, 128, 135, 141, 155, 192 Histamina 118, 140, 143, 229 Hospital de Dia de Pediatria 35, 42
I
Ictercia 207, 210 IECA 111, 112, 241 Induo de sequncia rpida 57, 58, 153, 383 Inibidores da bomba de protes 155 Inibidores das GP IIb/IIIa 173 Insuficincia cardaca agudizada 123 Insuficincia renal crnica 123, 167, 215, 406 Insulina 161, 162, 201, 203-205, 217, 230, 249-252, 386, 404 Insulina exgena 201, 203 Intralipid 270 Isoprenalina 92, 96, 97, 375, 404 Isquemia 91, 99, 100, 103, 106, 109, 111, 112, 118, 169, 192, 222, 223, 225
J
Jejum 18, 154, 232
K
Ketamina 43, 128, 135, 138, 209, 221, 376, 396, 404, 409 Ketorolac 311, 312, 395, 396, 404, 409
L
Labetalol 86, 116, 227, 377 Laringospasmo 70, 127-130, 254, 255
418
ndice Remissivo
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Ltex 131, 138, 144-152 Levobupivacana 221, 268, 269, 323-328, 350, 395, 396, 404 Lidocana 28, 69, 86, 129, 131, 221, 269, 396, 405 Limiar transfusional 192
M
Magnsio 225, 257-260, 407 Mal Asmtico 132 Manobra de Larson 130 Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM) 54 Mastcitos 137 Metamizol magnsio 86, 289-296, 305-310, 335, 341, 349, 405, 409 Metilprednisolona 24, 28, 86, 134, 142, 389 Metoclopramida 155, 203, 265, 266, 336, 405, 409 Mtodo LEMON 53 Midazolam 28, 33, 39, 86, 221, 378, 405, 409 Miopatia do core central 158 Model for End-Stage Liver Disease (MELD) 208, 212, 213 Morfina 86, 101, 125, 138, 209, 221, 222, 285, 315-341, 391-397, 405, 409
N
Naloxona 19, 28, 86, 315-336, 406, 409 Nuseas e vmitos 263-266 Nefrotoxinas 216 Nicardipina 114 Nifedipina 28, 86, 114 Nitroglicerina 86, 101, 106, 116, 130, 228, 378, 406 Nitroprussiato de Sdio 227, 228, 379 Noradrenalina 86, 120, 121, 126, 142, 223, 380, 409
O
Omeprazol 155 Ondansetron 264-266, 295-336, 409 Ordem para No Reanimar (ONR) 87
P
Pacemaker 92-97 Pamidronato 257, 406
ndice Remissivo
419
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Pantoprazol 155 Paracetamol 43, 45, 221, 289-341, 349, 350, 357, 395, 396, 406, 409 Paragem Cardio-Respiratria 58, 79-85 Parecoxib 289-294, 297-310, 339, 341, 396, 406 PCA 106, 150, 222, 278, 282, 285, 321, 329, 331, 333, 339, 341, 395, 396 PEEPi 132 Petidina 138, 209, 221, 229, 289-312, 329, 391, 406 Pieira 133 PFC Inactivado 195 Planeamento Integrado 277 Plaquetas 191-198, 208 Plasma Fresco Congelado 191-199, 208 Potssio 248-253, 409 Predictores clnicos de eventos cardacos 102 Prednisolona 134, 142, 389, 404 Produtos de degradao da fibrina 124 Profilaxia de nuseas e vmitos 166, 263-266 Prometazina 23, 86, 142, 266 Prtese valvular 189 Propofol 22-27, 41, 43-45, 86, 129, 130, 138, 209, 221, 264, 265, 270, 271, 381, 407, 409 Protamina 131, 138, 172, 199, 254 Protocolos analgsicos para cirurgia do ambulatrio (AMB) 349 Protocolos em Analgesia Ps-Operatria 285-341 Pseudohiponatrmia 240-242
R
Red line 350 Remifentanil 26, 27, 64, 209, 382, 395, 396, 407, 409 Revascularizao do miocrdio 104 Risco cardaco 99, 103, 111, 216, 218 Rocurnio 27, 58, 106, 138, 209, 221, 383, 407, 409 Ropivacana 221, 268, 269, 315-320, 333-336, 350, 395, 396, 407
S
Sangue autlogo 195, 196 Salbutamol 86, 125, 126, 134, 135, 142, 253, 407 Sedao consciente 16, 21 Sedao profunda 20-23, 33
420
ndice Remissivo
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Sensibilizao 140, 145, 146 Sensibilizao ao ltex 145 Sibilos 132, 133, 139, 155 Sindroma Coronria Aguda (SCA) 99 Sndroma de Mendelsons 153 Sndroma de privao alcolica 210, 401 Sndroma ps-RTUP 240 Sdio 239-247 Succinilcolina 58, 138, 140, 163, 209, 221, 251-253, 405-409 Sugamadex 26, 221 Sulfato de Magnsio 94, 95, 98, 129, 134, 142, 227, 228, 255, 258-260, 407 Suporte Avanado de Vida 82-85 Suporte Bsico de Vida (SBV) 80, 84
T
Taquicardia 90, 93-96, 98, 102, 103, 116, 139, 242, 246, 399, 400, 402-404, 406-408 Teofilina 92, 408 Testemunhas de Jeov 196 Ticlopidina 73-175 Tienopiridinas 170 Tiopental 86, 221, 408, 409 Tirofibano 174 Torsade de pointes 94, 98, 258, 259 Toxicidade anestsicos locais 267 Tramadol 221, 222, 295-304, 311, 312, 339, 341, 350, 357, 391, 409 Tratamento das NVPO 264 Transfuso alognica 191 Transfuso sangunea 191 Trimetafan 115 Triptase srica 140 Trinitrato de glicerina 86 Trisilicato de magnsio 155 Trombocitopenia 183, 194, 208, 400, 402, 405 Tromboembolismo 103, 123, 131, 181-183, 194 Troponina 100, 107, 124, 126, 222 Tyclid 174 Type and Screen 191-193
ndice Remissivo
421
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U
Unidade de Armazenamento Porttil 51, 54 Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) 275, 279 Unidade de Dor Aguda 9, 275, 277, 280, 285-287, 313, 337, 349 Unidade de Emergncia Mdica 75 Urticria 119, 139, 148, 399, 408 Urapidil 228
V
Vasopressina 142, 229, 245, 270 Vecurnio 27, 106, 138, 209, 221, 384, 407, 408 Ventilao No Invasiva 125 Via area difcil 51, 53-55, 65 Via area em emergncia 51, 53, 58 Vitamina D 217, 254-256, 262 Vitamina K 172-199 Varfarina 172, 174, 185, 199, 386
Algoritmos, Anexos, Check-list e Tabelas Algoritmos

Algoritmo 1: I. INTUBAO COM O DOENTE ACORDADO 55 Algoritmo 2: II: TENTATIVA DE INTUBAO APS INDUO DE ANESTESIA GERAL 56 Algoritmo 3: ALGORITMO DE ROSENBLATT 57 Algoritmo 4: SUPORTE BSICO DE VIDA 80 Algoritmo 5: ALGORITMO DE DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA 81 Algoritmo 6: SUPORTE AVANADO DE VIDA 82 Algoritmo 7: REANIMAO INTRA-HOSPITALAR 83 Algoritmo 8: SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO 84 Algoritmo 9: SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO 85 Algoritmo 10: ACTUAO NA BRADICARDIA 97 Algoritmo 11: ACTUAO NA TAQUICARDIA 98 Algoritmo 12: ABORDAGEM ANESTSICA DO DOENTE COM FACTORES DE RISCO DE SNDROMA CORONRIA AGUDA 105
422
ndice Remissivo
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Algoritmo 13: RVORE DE DECISO PARA DOENTE COM REACO DE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR 143 Algoritmo 14: ABORDAGEM DO DOENTE MEDICADO COM FRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS PROPOSTOS PARA CIRURGIA 177 Algoritmo 15: ALGORITMO DE DECISO PERANTE ALTERAO ASSINTOMTICA DA AVALIAO ANALTICA HEPTICA 211 Algoritmo 16: ALGORITMO DE DECISO PERANTE O RISCO CIRRGICO DA DOENA HEPTICA (CTP: CHILD-TURCOTTE-PUGH, MELD: MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE) 213 Algoritmo 17: ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA DA HIPONATREMIA 242 Algoritmo 18: ALGORITMO DE DIAGNSTICO E TERAPUTICA DA HIPERNATREMIA 246 Algoritmo 19: FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTO PARA CIRURGIA AMBULATRIA 346
Anexos
Anexo 1: INSTRUES A FORNECER AO DOENTE ANTES DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTSICO 29 Anexo 2: QUESTIONRIO PR-SEDAO 30 Anexo 3: DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA 31 Anexo 4: CRITRIOS DE ALTA (exemplo) 32 Anexo 5: FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA 33 Anexo 6: CONSTITUIO DO CARRO DE URGNCIA 86 Anexo 7: PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO EM DOENTES CIRRGICOS 183 Anexo 8: FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIA AMBULATRIOS 353 Anexo 9: FICHA DA CONSULTA DA UCA 356 Anexo 10: FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATRIO 357 Anexo 11: FOLHA DE PRESCRIO PARA O DOMICLIO DOS DOENTES DA UCA 359 Anexo 12: QUESTIONRIO S 24 HORAS DE OPERADOS DOS DOENTES DA UCA 360 Anexo 13: QUESTIONRIO DE SATISFAO 362
ndice Remissivo
423
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Check-list
Check-list 1: EQUIPAMENTO DE EMERGNCIA PARA SEDAO E ANALGESIA 28 Check-list 2: EDEMA AGUDO DO PULMO 126 Check-list 3: PRODUTOS SEM LTEX 149 Check-list 4: A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATRIO 162 Check-list 5: CHECK-LIST DA CONSULTA DA UCA 355
Tabelas
Tabela 1: PROTOCOLO PARA SEDAO EV 25 Tabela 2: PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO 27 Tabela 3: TCNICA ANESTSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA DO BLOCO OPERATRIO 45 Tabela 4: EXAME OBJECTIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA 52 Tabela 5: CLASSIFICAO DE VISUALIZAO PARA INTUBAO TRAQUEAL 53 Tabela 6: UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTTIL 54 Tabela 7: INDUO DE SEQUNCIA RPIDA 58 Tabela 8: SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA 63 Tabela 9: PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSO ELCTRICA 96 Tabela 10: FRMACOS DE ACO ANTI-ARRTMICA 96 Tabela 11: BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO 100 Tabela 12: FACTORES DE RISCO DA DOENA AGUDA CORONRIA 101 Tabela 13: REQUISITOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTES ACTIVIDADES DE VIDA DIRIA 102 Tabela 14: PREDICTORES CLNICOS DE EVENTOS CARDACOS NO PERIOPERATRIO 102 Tabela 15: ESTRATIFICAO DE RISCO CARDACO PARA PROCEDIMENTOS CIRRGICOS 103 Tabela 16: CLASSIFICAO DOS VALORES DE TENSO ARTERIAL (T.A.) 110 Tabela 17: TABELA DE FRMACOS PARA HIPERTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL 116 Tabela 18: TABELA DE FRMACOS PARA HIPOTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL 121 Tabela 19: FACTORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO 128 Tabela 20: MEDIDAS PROFILTICAS DO LARINGOSPASMO 129 Tabela 21: FACTORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO 131
424
ndice Remissivo
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Tabela 22: GRAVIDADE DAS CRISES DE ASMA 133 Tabela 23: REACES ADVERSAS INTRA-OPERATRIAS 137 Tabela 24: MANIFESTAES CLNICAS DE ANAFILAXIA 139 Tabela 25: ESCALA DE GRAVIDADE DAS REACES DE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATRIAS* 139 Tabela 26: TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIA DE ESVAZIAMENTO GSTRICO 154 Tabela 27: BLOQUEIO FARMACOLGICO DA SECREO GSTRICA CIDA 155 Tabela 28: HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO 158 Tabela 29: ACTUAO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA 163 Tabela 30: ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL 174 Tabela 31: ANTICOAGULANTES ORAIS EXISTENTES EM PORTUGAL 174 Tabela 32: ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA REGIONAL 175 Tabela 33: COMO PROCEDER PERANTE UM DOENTE MEDICADO COM ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS 176 Tabela 34: FRMACOS INIBIDORES DA HEMOSTASE E BLOQUEIO DO NEUROEIXO 178 Tabela 35: OS NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS E BLOQUEIO DO NEUROEIXO 179 Tabela 36: RECOMENDAES PARA A EXECUO DOS BLOQUEIOS DO PLEXO / NERVOS PERIFRICOS 179 Tabela 37: MOTIVOS PARA PRESCRIO DE TROMBOPROFILAXIA EM DOENTES INTERNADOS 181 Tabela 38: TERAPUTICA DE SUBSTITUIO (BRIDGING) DOS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K POR HNF OU HBPM EM DOENTES/PROCEDIMENTOS DE ALTO E BAIXO RISCO 185 Tabela 39: PROTOCOLO DE PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA 189 Tabela 40: PREOS A CONHECER 191 Tabela 41: TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS 194 Tabela 42: ACTUAO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL 195 Tabela 43: CONTROLO INTRA-OPERATRIO DA GLICEMIA 204 Tabela 44: DIABETES E PERIOPERATRIO 205 Tabela 45: COMPLICAES DA DHC 210 Tabela 46: SINAIS DE DHC 210
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425
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Tabela 47: CLASSIFICAO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA 212 Tabela 48: CLASSIFICAO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE) 212 Tabela 49: ETAPAS DA IRC 215 Tabela 50: MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES DA IRC 217 Tabela 51: CONSIDERAES FARMACOLGICAS NA IRC 221 Tabela 52: SINDROMAS GENTICAS ASSOCIADAS AO FEOCROMOCITOMA 226 Tabela 53: FRMACOS HIPOTENSORES NO FEOCROMOCITOMA 228 Tabela 54: CONSTITUIO DE DIFERENTES SOLUES 234 Tabela 55: CARACTERSTICAS DE DIFERENTES COLIDES 235 Tabela 56: PARMETROS DE MONITORIZAO PARA FLUIDOTERAPIA 236 Tabela 57: SINAIS E SINTOMAS DE HIPONATREMIA 240 Tabela 58: SINAIS E SINTOMAS DE HIPERNATREMIA 245 Tabela 59: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOCALIEMIA 249 Tabela 60: DIAGNSTICO DE HIPOCALIEMIA 249 Tabela 61: SINAIS E SINTOMAS DE HIPERCALIEMIA 251 Tabela 62: DIAGNSTICO DE HIPERCALIEMIA 252 Tabela 63: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOCALCEMIA 254 Tabela 64: DIAGNSTICO DE HIPOCALCEMIA 254 Tabela 65: SINAIS E SINTOMAS DE HIPERCALCEMIA 256 Tabela 66: TRATAMENTO DE HIPERCALCEMIA 257 Tabela 67: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOMAGNESIEMIA 258 Tabela 68: DIAGNSTICO DE HIPOMAGNESIEMIA 258 Tabela 69: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOMAGNESIEMIA 259 Tabela 70: SINAIS E SINTOMAS DE HIPOFOSFATEMIA 261 Tabela 71: DIAGNSTICO DE HIPOFOSFATEMIA 261 Tabela 72: FACTORES DE RISCO DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO 264 Tabela 73: MEDIDAS GERAIS PARA REDUO DO RISCO 264 Tabela 74: FRMACOS ANTI-EMTICOS 265 Tabela 75: PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO 266 Tabela 76: DOSES MXIMAS RECOMENDADAS PARA AL 269 Tabela 77: CRITRIOS DE ALTA DA UCPA 280
426
ndice Remissivo
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Tabela 78: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA DA P.C.A. 282 Tabela 79: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL 283 Tabela 80: ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO 284 Tabela 81: PROTOCOLOS ANALGSICOS PARA ANESTESIA DO AMBULATRIO 358
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427
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Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E. Servio de Anestesiologia

Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E. Servio de Anestesiologia

Assistente Administrativa Dina Dias

Prefcio da 1 Edio PARTE I

Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio

4. Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo

5. Suporte Bsico e Avanado de Vida

6. Disritmias Cardacas Frequentes em Perodo Perioperatrio 7. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

13. Aspirao do Vmito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 14. Hipertermia Maligna

15. Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia 16. Profilaxia do Tromboembolismo

215 223 231 239 263 267

22. Abordagem Anestsica do Feocromocitoma 23. Fluidoterapia Perioperatria

24. Alteraes Inicas Comuns: Quando Tratar e Como?

29. Programa Funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatrio (UCA) do IPOLFG . . . 347

385 389 391 395 399 409

G. Tabela de Frmacos de Utilizao Mais Comum em Anestesiologia Peditrica

Ns somos do tecido de que so feitos os sonhos William Shakespeare

Jos Manuel Caseiro Novembro 2011

Jos Manuel Caseiro Novembro 2006

1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta

Anestesia em Locais remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta

Preparao dos doentes

Exames complementares de diagnstico

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Guidelines para alta

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Escala de Sedao de Wilson

Objectivos de uma sedao:

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A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MDICOS ANESTESIOLOGISTAS!

Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rgida Em Braquiterapia

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Outros procedimentos que no necessitam de intubao endotraqueal Frmacos utilizados preferencialmente:

PNEUMOLOGIA BRONCOSCOPIA RGIDA Frmacos utilizados preferencialmente:

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Equipamento para o acesso endovenoso

Equipamento bsico para manipulao das vias respiratrias

Frmacos (antagonistas e outros) Naloxona

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Acima de tudo, no pare de viver porque vai fazer uma endoscopia!

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Anexo 2 QUESTIONRIO PR-SEDAO

JEJUM PRTESES DENTRIAS LENTES DE CONTACTO ACOMPANHANTE

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Anexo 3 DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA

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Anexo 4 CRITRIOS DE ALTA (exemplo)

Nuseas/ /Vmitos Totais

Critrios de Alta para a Fase II

CRITRIOS DE RECOBRO FASE II

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Anexo 5 FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA Diagnstico: Interveno:

Sexo: Idade: ASA

PROCEDIMENTO FRMACOS E FLUDOS

ACTIVIDADE MOTORA CONSCINCIA HEMODINMICA DOR NUSEAS E VMITOS