Introduccin Los desechos slidos generados en los Centros de Salud se caracterizan por presentar cierto grado de patogenicidad, explosividad,

corrosividad, reactividad, radioactividad, entre otras caractersticas de peligrosidad. Es por ello, que en las etapas del ciclo del manejo de estos residuos se deben implementar medidas para prevenir cualquier riesgo al personal asistencial, operarios de limpieza y operarios de transporte, tratamiento y disposicin final. En otras palabras, se requiere del establecimiento de planes de estrategias de control y mejoramiento para el manejo de dichos desechos.

El manejo de los residuos reseados es una herramienta de gestin, que determina la seguridad sanitaria y ambiental del Centro de Salud, la que se inicia desde su punto de generacin, para continuar operndose en las diferentes reas del manejo de los desechos hospitalarios, hasta asegurar que llegue a su destino final fuera del establecimiento, para su proceso o disposicin adecuada.

En Venezuela este proceso esta normado por una serie de instrumentos Legales denominados Decretos tales como: Decreto No. 2218, en 1992 Normas para la Clasificacin y Manejo de Desechos en los Establecimientos de Salud y Decreto No. 2.211 sobre Normas para el Control de la Generacin y Manejo de Desechos Peligrosos, entre lo ms importantes; no obstante en Venezuela, segn Bullen (2010), existen profundas debilidades para el cumplimiento y aplicacin de estos instrumentos en los Centros de Salud pblicos, siendo la situacin ms grave aun en las Clnicas privadas.

Esta situacin est presente a nivel regional en muchos Centros de Salud pblicos, este es el caso del Ambulatorio Zunilde Oca, de la Comunidad de Sabana Larga del Municipio Colina del estado Falcn, donde se observa que el manejo de los desechos que se generan en los mismos no es eficiente y efectiva; prevalece una

situacin que representa riesgos, no slo para el personal que labora en el mismo sino para los pacientes y para el ambiente. De all que el estudio se plantee como objetivo disear plan de estrategias para el mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio en este Centro de Salud Regional. Para ello se estructura el presente proyecto de la siguiente manera:

El Captulo I, detalla el problema de estudio, su planteamiento y formulacin. Se definen los objetivos de la investigacin; la justificacin e importancia de la misma, la delimitacin y el alcance del mismo.

En el Captulo II se describe el marco terico con sus antecedentes, las bases tericas, la definicin de los trminos bsicos y la operacionalizacin de las variables del trabajo.

En el Captulo III se describe el Marco metodolgico, definiendo el tipo y diseo de investigacin, la poblacin y muestra, la tcnica e instrumento de recoleccin de datos y el procedimiento.

En el Captulo IV se presenta el diagnstico de la situacin actual del Manejo de desechos hospitalarios en la Ambulatorio Zunilde Oca, detallando lo referente a tipo de desechos, recipientes usados, manejo y almacenamiento interno y equipos de proteccin personal. As mismo, se determin la cantidad de desechos producidas en este centro de salud y los riesgos asociados a las diferentes etapas donde tiene injerencia el personal involucrado en estas operaciones.

En el Captulo V, se presenta la propuesta del plan de estrategias para el mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios, mostrando las tareas que deben acometerse, los recursos necesarios y el tiempo de ejecucin. Finalmente, se presentan las conclusiones, recomendaciones, referencias bibliogrficas y los anexos del estudio.

CAPTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Un centro de atencin de salud, segn Cantanhede (1999), es un hospital, sanatorio, clnica, policlnico, centro mdico, maternidad, sala de primeros auxilios y todo aquel establecimiento donde se practique cualquiera de los niveles de atencin humana o animal, con fines de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Igualmente, estos centros son los encargados tanto de reducir como de prevenir los problemas de salud de la poblacin.

Durante el desarrollo de sus actividades estos establecimientos generan, de manera inevitable, desechos que a su vez presentan riesgos potenciales de peligrosidad y cuyo inadecuado manejo puede tener serias consecuencias para la salud de la comunidad hospitalaria, del personal encargado del manejo externo de los desechos y de la poblacin en general.

El inadecuado manejo de los desechos slidos hospitalarios presenta impactos ambientales negativos; en las fases de almacenamiento, tratamiento, recoleccin, transporte y la disposicin de los mismos. Como consecuencia de ello, no slo afectan la salud humana sino los relacionados con la contaminacin atmosfrica, del suelo y de las aguas, superficiales y subterrneas; a las cuales se suma el deterioro esttico del paisaje natural y de los centros urbanos. Dado que tradicionalmente la prioridad de la institucin es la atencin al paciente, por mucho tiempo se ha restado importancia a los problemas ambientales, creando en muchos casos un crculo vicioso de enfermedades derivadas del inadecuado manejo de los desechos. (Cantanhede, 1999) Para el autor antes citado, los desechos hospitalarios generan contaminacin y enfermedades si no son manejados adecuadamente. Los desechos infecciosos,

especialmente los corto-punzantes, presentan un riesgo para quienes puedan entrar en contacto con ellos. De acuerdo con las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2011) el 40% de los casos de hepatitis y el 12% de los casos de VIH en el mundo se deben a la exposicin en el mbito de trabajo. De estos desechos, el 80% son comunes, mientras que el 20% restante se considera material peligroso que puede ser infeccioso, toxico o radioactivo, tambin se calcula que en el mundo cada ao se colocan 16.000 millones de inyecciones, cuyas agujas y jeringas no son eliminadas correctamente despus de su uso.

En lo que respecta a los centros de salud en Amrica Latina, Bullen (2010), indica que el manejo de los desechos que se generan es nulo o casi nulo, pues la prctica comn en reas urbanas es disponer de estos junto con los desechos slidos generales, o en el caso de reas periurbanas o rurales se acostumbra a enterrarlos sin ningn tipo de tratamiento en una fosa sin revestimiento. En algunas ciudades, los hospitales pequeos queman los desechos en incineradores dedicados en sus instalaciones, pero no operan estos dispositivos de manera apropiada. Es posible que de tipos farmacuticos y qumicos se vacen en el sistema de saneamiento local, como el sistema de alcantarillado, un tanque sptico o una letrina.

La situacin anterior segn Bullen (2010), sobre el cumplimiento de Normas de manejo de desechos en Centros de Salud es mnimo en el sector pblico y prcticamente nula en el sector privado, y est ausente en las otras reas de generacin, que contempla la normativa, ya que se continan mezclndose los desechos peligrosos que se producen en las instituciones con los desechos comunes producidos en mucho mayor escala, usando los mismos recipientes para almacenar papel, cartn, entre otros, con los provenientes de obstetricia, emergencias, sala de curas y otras dependencias.

Por otra parte, se siguen transportando los desechos al sitio de disposicin final junto con los desechos Municipales, creando problemas adicionales a los recolectores

del servicio de aseo urbano domiciliario y a los segregadores que recuperan materiales en los sitios de disposicin final. Asimismo, los efluentes contaminados, reactivos y mercurio proveniente de los consultorios odontolgicos, inclusive radiactivos se descargan a la red de alcantarillado. (Bullen, Op, Cit)

En Venezuela este tipo de desechos se rige, entre otros Instrumentos Jurdicos, por el Decreto No. 2.218, de 1992 sobre Normas para la Clasificacin y Manejo de Desechos Establecimientos de Salud, ya que los desechos hospitalarios eran manejados segn los criterios de cada establecimiento de salud, y no tenan ningn tipo de preparacin para proteger dentro y fuera de los establecimientos de salud a las personas que de una u otra forma mantenan contacto con los mismos. Con esta Normativa comenz a manejarse en forma correcta tales desechos, incluyendo los provenientes de los institutos de salud animal y todos aquellos que adems de hospitales y clnicas, tengan que ver con la atencin de la salud.

Lo anterior implica, que tanto los centros de salud privados como pblicos, estn en la obligatoriedad de acatar todas las directrices emanadas del Decreto anterior, a los fines de garantizar la seguridad, la preservacin de la salud y la disminucin de los riesgos en las personas que laboran directamente con dichos desechos y aquellas que colateralmente podran verse afectados, adems de proteger el ambiente circundante, tan importante y en boga hoy da en Venezuela. La problemtica anterior se refleja a nivel regional en el Ambulatorio Zunilde Oca, el cual es un centro asistencial Urbano Tipo II, ubicado en la Comunidad de Sabana Larga del Municipio Colina del estado Falcn; cuya planificacin, construccin y funcionamiento tuvo lugar entre los aos 1986 y 1988 cuando la comunidad se organiz y present una propuesta ante las autoridades del Estado, poniendo en marcha la creacin de dicha institucin, la cual formaba parte de un proyecto nacional llamado los 7 (creacin de 7 ambulatorios en el Estado) cuyo fin

sera el de descongestionar los grandes centros hospitalarios de las capitales y grandes urbes, llevando la atencin medica hasta las comunidades ms pequeas y retiradas. El Ambulatorio Zunilde Oca, es un Centro de Salud que presta servicio mdico a los sectores de Sabana Larga, las Malvinas, Carrizalito, el Cardonal y Butare, siendo el nico ambulatorio en su tipo en estas poblaciones, lo que le da relevancia social, ya que de este depende una gran cantidad de familias que son de escasos recursos econmicos y que no pueden optar a servicios de salud privados.

Los programas que proporciona el Ambulatorio son: emergencias 24 horas, hospitalizacin y observacin, visitas domiciliarias, consulta mdica general e integral, crecimiento y desarrollo escolar, pre-natal, planificacin familiar, ginecologa, hipertensos y diabticos, materno infantil, oncologa, salud sexual y reproductiva, accidentes y hechos violentos, ciruga ambulatoria, adulto mayor, odontologa, nutricin, atencin del parto de alto riesgo, gerontologa, pediatra, medicina familiar, consultas especializadas y servicio de laboratorio clnico. Adems, en la institucin se apoyan los programas acadmicos de enfermeras y medicina integral comunitaria de la UNEFM, a travs de pasantas y trabajos de investigacin. El Ambulatorio Zunilde Oca, de acuerdo a una entrevista realizada a la Coordinadora Mdico (2013), atiende diariamente entre 60 a 80 pacientes por emergencia, aproximadamente 1300 pacientes mensuales; por las reas de consultas se atienden 20 pacientes diarios por programa y los das martes y jueves se realizan consultas de pediatra y charlas a las madres. Este ambulatorio cuenta con 3 camas para el rea de observacin de adulto, 2 camas para la sala preparto, 2 camas con 2 cunas para el rea de observacin peditrica; el centro de salud realiza intervenciones de partos normales y de cirugas menores.

De la entrevista anterior se desprende que los desechos slidos producidos en el Ambulatorio constituyen un gran volumen, cuyo manejo denota deficiencias, entre

otras razones porque la Alcalda del Municipio Colina no presta el apoyo necesario para optimizar su traslados en cuanto a la recoleccin final, propiciando que sea el mismo personal de limpieza que labora en este Centro Asistencial el que realice tales funciones, con las limitaciones del equipo pertinente y la capacitacin necesaria para tal fin.

Por otra parte, el manejo actual de los desechos observado en el Ambulatorio Zunilde Oca, se pudo constatar que todos estos, potencialmente infecciosos, de las diferentes salas de servicios mdicos, los de comida, de construccin, y materiales qumicos peligrosos son mezclados cuando se generan, en la recoleccin, en el transporte de los mismos y en la disposicin final. Como resultado de esta deficiencia para establecer y seguir protocolos e infraestructura para la clasificacin, los desechos que salen, son en su conjunto potencialmente infeccioso y potencialmente peligroso (qumicos). El mayor riesgo lo sufren los trabajadores que manejan la basura, empleados del Ambulatorio y los trabajadores Municipales. Es por ello que este trabajo plantean las siguientes interrogantes:

Formulacin del problema

Cul es la situacin actual del manejo de los desechos hospitalarios generados en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina? Cules son los riesgos que generan los desechos hospitalarios producidos en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina? Cules son las estrategias pertinentes para mejorar el manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina?

Cules son las tareas que deben realizarse para cumplir las estrategias para el manejo de los desechos producidos en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina? Objetivo general Disear un plan de estrategias para el mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina.

Objetivos especficos Diagnosticar la situacin actual del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina. Analizar los riesgos que generan los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina. Formular estrategias pertinentes para el mejoramiento del manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina. Elaborar los planes de accin para el cumplimiento de las estrategias para el mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina.

Justificacin El trabajo reviste relevancia, tomado en cuenta que en Venezuela y el estado Falcn, segn se observa en el planteamiento del problema existe una limitada cultura para el manejo y deposicin definen los desechos hospitalarios, cuya limitante ser mitigada mediante estrategias cuyo aporte se observa en los siguientes puntos de vista.

Desde el punto de vista prctico: con el presenta trabajo de grado se pretende, establecer las bases tcnicas institucionales que permitan dar cumplimiento a la Normatividad en materia de manejo de desechos hospitalarios en Centros de salud, tal como se establece en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, el Decreto No. 2.218, en 1992 Normas para la Clasificacin y Manejo de Desechos Establecimientos de Salud y la Ley Orgnica del ambiente (2006), entre los instrumentos legales ms importantes en esta materia.

Igualmente se persigue fomentar una cultura ambiental entre los trabajadores de este centro de salud para lograr una institucin ambientalmente sustentable, que pueda controlar los riegos inherentes a los desechos hospitalarios en el Ambulatorio y disminuir los impactos negativos al medio ambiente y a la salud pblica, por medio de la promocin de la responsabilidad compartida de todos los involucrados en ello, desde los Directivos hasta los obreros, para alcanzar eficiencia, eficacia y efectividad en el manejo de estos desechos.

Desde el punto de vista metodolgico: el trabajo de investigacin pretende sentar las bases para que el plan presentado en esta investigacin sirva de referencia prctica en la resolucin de otros problemas similares, sobre todo en el mbito de los centros de salud semejante, como son los Ambulatorios, donde se puede observar, luego de realizada las entrevistas y observaciones pertinentes en el rea de trabajo para esta fase del estudio, que existe una baja cultura en el manejo de este tipo de desechos, adems de notarse una limitada formacin en los trabajadores. Por ello, las tcnicas e instrumentos que se usarn en este trabajo podrn ser adaptados a estudios cuyo objetivo sea el de mejorar el manejo de desechos hospitalarios.

Desde el punto de vista social: El principal beneficio del trabajo radica en la minimizacin de los riesgos inherentes de los desechos hospitalarios que se generan en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio

Colina, lo cual beneficia a los trabajadores de esta organizacin, a travs de un menor impacto en la salud de los mismos, garantizando una mejor calidad de vida del ser humano, que puede verse extensiva a la atmsfera, el suelo y las aguas de superficies y subterrneas. A todo esto se suma un mayor y mejor tratamiento al paisaje natural circundante de este Ambulatorio, pues es comn observar en ocasiones bolsas llenas de esta clase de insumos en estas reas.

Delimitacin y alcance La investigacin se desarrollara en el Zunilde Oca ubicado en la avenida 6 entre las calles 4y5 del sector sabana larga, Municipio Colina del Edo Falcn, desde el 29 de Abril 2013 a 30 de Septiembre del 2013, comenzando con un diagnstico del manejo de los desechos hospitalarios generados en este centro de salud, anlisis de los riesgos inherentes a los mismos y finalmente elaborar un plan de acciones para el cumplimiento de las estrategias de mejoramiento para el manejo de desechos hospitalarios. Todo ello basado en las Normas para la Clasificacin y Manejo de Desechos en establecimientos de Salud, Decretos N 2.218, 2.211 y 2.216.

10

CAPTULO II MARCO TERICO Antecedentes Pachano (2010), llev a cabo un trabajo cuyo objetivo fue disear un Sistema de Gestin de Desechos Hospitalarios en el rea de ciruga del Hospital Universitario Dr. Alfredo Van Grieken de la ciudad de Coro. El tipo de investigacin fue proyecto factible, diseo de campo de carcter descriptivo de carcter no experimental. La metodologa empleada en este trabajo consisti en la aplicacin de un cuestionario estructurado, una lista de chequeo y entrevistas no estructuradas al personal del hospital. La poblacin objeto de estudio se compuso por todo el personal de la Institucin, de los cuales se extrajo una muestra intencional, de acuerdo al conocimiento que tenan los trabajadores del rea.

Los hallazgos permitieron detectar que en este centro de salud existan profundas debilidades en el manejo de los desechos generados en el recinto, donde se apreciaba falta de conocimientos del personal involucrado en la materia, falta de equipos de proteccin, medidas inseguras y condiciones inseguras.

De esta forma se dio paso al diseo Sistema de Gestin de Desechos Hospitalarios, justificando el mismo, se establecieron los objetivos y se estableci su alcance. As mismo, mediante consulta con expertos en materia de seguridad se describieron los procedimientos que deban desarrollarse para recolectar, transportar y almacenar los desechos en el rea en estudio atendiendo Decreto N 2.218 de las Normas para la Clasificacin y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud que le darn forma final al Sistema.

El antecedente citado proporciona informacin sobre los aspectos que se desprenden del Decreto N 2.218, que fueron analizados y estudiados en el trabajo,

11

como parte del diagnstico para determinar las condiciones iniciales sobre el manejo de los desechos hospitalarios en ese Centro de Salud. De esta manera, se tiene una nocin para operacionalizar las variables de estudio en esta investigacin y de los posibles instrumentos que se pueden aplicar para recolectar la informacin requerida.

Por su parte Boscn y Mato (2009), realizaron un trabajo, cuyo objetivo fue proponer un sistema para el manejo de los desechos hospitalarios para el Hospital Naval. Ubicado en Punto Fijo en la Avenida Rafael Gonzlez. El tipo de investigacin fue de campo de carcter descriptivo apoyado en el proyecto factible, siendo adems una investigacin de carcter no experimental.

La metodologa consisti en la aplicacin de cinco (5) fases las cuales abarcaron: el diagnstico de la situacin actual que estuvo enfocada a 4 departamentos que generan mayor cantidad de desechos como lo son: emergencia, ciruga, laboratorio y odontologa. Con la finalidad de conocer la situacin actual y poder proponer el sistema. Se realiz una I fase que inicio con una recopilacin de informacin en base con el decreto 2.218 de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Posteriormente una II fase se establecieron las polticas que debern ser implantadas en el hospital para el mejor funcionamiento del mismo. Seguidamente en la III fase se realiz una identificacin de los procesos ms importantes del hospital que influyan en el desempeo del mismo para proponer un diagrama de proceso que permita el adecuado manejo, tratamiento y disposicin final de los desechos.

As mismo en la IV fase se propone el diseo de un Sistema para el Manejo de Desechos el cual comprende los siguientes procedimientos: Recoleccin, Transporte Interno, Tratamiento y Almacenamiento final, estos procedimientos son descritos de forma secuencial, atendiendo a medidas de seguridad pertinentes para una ejecucin ptima y segura de las actividades, una adecuada manipulacin y tratamiento de los desechos hospitalarios.

12

Cabe destacar que este sistema se regir de acuerdo a las normas sobre Clasificacin y Manejo de desechos en los establecimientos de salud (Decreto 2.218). Finalmente se realiz la fase V que es estimacin de los costos asociados a los implementos y equipos que debe adquirir la institucin para mejorar las condiciones de seguridad en cuanto a los desechos generados.

Este antecedente constituye una gua para el presente trabajo, ya que aporta informacin sobre los componentes que deben incluirse en la documentacin o estructuracin de los planes de accin de saneamiento y mantenimiento de desechos hospitalarios, las cuales tuvieron su origen en las deficiencias emanadas del Decreto 2.218.

As mismo Garca (2008), realiz una investigacin cuyo objetivo fue el diseo de un sistema de gestin de la calidad para el manejo de materiales y desechos peligrosos en la empresa CADERCO, basada en la NORMA ISO 9001:2000. El tipo de estudio fue proyecto factible y diseo de campo, siendo esta una investigacin de tipo descriptiva, documental. La metodologa consisti en la aplicacin de cuestionarios y entrevistas no estructuradas para diagnosticar la situacin actual en el manejo de desechos slidos y la determinacin de los riesgos en el rea.

Los hallazgos permitieron identificar que los proveedores y los clientes necesarios para la ejecucin de las actividades son de carcter indispensable dentro de los requerimientos de la empresa, y por ltimo se desarrollo la documentacin mnima para establecer el sistema de gestin de la calidad para estos servicios, la cual garantizara el logro de la excelencia de la calidad y efectividad dentro de esta empresa. Este antecedente proporciona elementos de carcter prctico para caracterizar la organizacin y proporciona una gua para determinar los aspectos crticos en el manejo de materiales y desechos, independientemente del tipo, se establecen algunos elementos comunes en este proceso, como son el tipo y uso de recipientes de acuerdo

13

al tipo de desecho,

equipos de proteccin personal

para los responsables de

manipular dichos desechos, entre otros; que sern aprovechados en el estudio.

Bases tericas Desechos hospitalarios Todo material o sustancia generada o producida en los establecimientos relacionados con el sector salud, humana o animal, cualquiera sea su naturaleza u origen, destinado al desuso o al abandono (Decreto N2.218. 1992).

Clasificacin de los desechos hospitalarios En Venezuela la clasificacin de los desechos hospitalarios est regida mediante el decreto N2.218 Normas para la clasificacin y manejo de los desechos en establecimientos de salud. Los desechos generados en establecimientos de salud se clasifican de la siguiente manera: Desechos comunes (tipo A): Aquellos cuyos componentes bsicos son: papeles, cartones, plsticos, desechos de alimentos, vidrios, componentes de barrido generados en las reas administrativas, limpieza en general, elaboracin de alimentos, almacenes y talleres, siempre y cuando no hayan estado en contacto con los desechos clasificados como B, C, D y E Desechos potencialmente peligrosos (tipo B) : Todos aquellos materiales, que sin ser por su naturaleza peligrosos, por su ubicacin, contacto o cualquier otra circunstancia puedan resultar contaminados. Se incluyen aqu los provenientes de reas de hospitalizacin de los enfermos y de consulta externa. Desechos infecciosos (tipo C): Aquellos desechos que por su naturaleza, ubicacin, exposicin, contacto o por cualquier otra circunstancia, resulten contentivos de agentes infecciosos provenientes de reas de reclusin o tratamiento de pacientes infecto-contagiosos, actividades biolgicas, reas de ciruga, quirfanos, salas de parto, salas de obstetricia y cuartos de los pacientes

14

correspondientes, departamentos de emergencia y medicina crtica, servicios de hemodilisis, bancos de sangre, laboratorios, institutos de investigacin, bioterios, morgues, anatoma patolgica, salas de autopsias y toda rea donde puedan generarse desechos infecciosos. Desechos orgnicos o biolgicos (tipo D): Todas aquellas partes o porciones extradas o provenientes de seres humanos y animales, vivos o muertos, y los envases que los contengan. Desechos especiales (tipo E): Aquellos productos y desechos farmacuticos o qumicos, material radioactivo y lquidos inflamables, as como cualquier otro catalogado como peligroso, no comprendido entre los grupos anteriores. El manejo de este tipo de desecho se har por separado y se regir por lo establecido en las Normas para el Control de la Generacin y Manejo de Desechos Peligrosos, contenidas en el Decreto 2.211. (Decreto N2.218. 1992).

Manejo de los desechos hospitalarios

Conjunto de operaciones para darle a los desechos el destino ms adecuado, de acuerdo con sus caractersticas, con la finalidad de prevenir daos a la salud y al ambiente. Comprende recoleccin, almacenamiento, transporte, caracterizacin, tratamiento,

disposicin final y cualquier otra operacin que lo involucre (Decreto 2.218). Los desechos

contienen mercurio y otros metales pesados, solventes qumicos y conservantes (ej, formaldehdo), los cuales se sabe que son cancergenos, y plsticos (ej. PVC), que cuando se quema produce dioxinas y otros contaminantes que acarrean serios riesgos para la salud del hombre; no slo para los trabajadores, sino tambin para el pblico en general a travs del suministro de alimentos.

15

Precauciones Universales

Los trabajadores de la salud, especialmente las camareras (os) y obreros de empieza deben estar conscientes de los riesgos que corren en el desarrollo de sus actividades, asumir el manejo seguro y correcto de las situaciones que impliquen riesgos biolgicos, a los cuales se encuentran expuestos, considerando que en todos los ambientes el riesgo infeccioso existe, en especial aquellos trabajadores que laboran en los centros de salud, debido al continuo contacto con los desechos producidos en la atencin de los pacientes (sangre, fluidos corporales, secreciones, entre otros) y a la necesidad de manejar objetos y productos spticos.

As mismo, la Organizacin Panamericana de la Salud (2002) define las precauciones universales como el conjunto de medidas destinadas a proteger la salud y la seguridad del personal que labora frente a riesgos provenientes de agentes biolgicos, fsicos y qumicos, de lo descrito se puede inferir, que esto comprende acciones, procedimientos y estrategias que se deben considerar para prevenir los efectos de los riesgo presentes en el rea de trabajo.

En este sentido, es importante referir que las precauciones universales parten de un principio que consiste en el conocimiento y prctica de la prevencin para evitar daos, teniendo como potenciales de daos en riesgos biolgicos, a todos los lquidos y secreciones corporales para los cuales se debe utilizar equipos de proteccin personal y limpiar cualquier derrame de sangre, las superficies y equipos que pudieran estar contaminados con sangre. Por otra parte, Barrios (2004) las define como ....medidas necesarias que deben implementarse, con el fin de prevenir la transmisin de aquellos agentes patgenos cuya principal va de contagio es a travs de la sangre o secreciones, adems sus objetivos estn relacionados con la proteccin del paciente, del personal de salud y el resto de los clientes de enfermedades oportunistas; lo anterior incluye minimizar la

16

transmisin de microorganismos de un paciente a otro mediante la manipulacin de instrumental por parte del equipo sanitario

Para el personal encargado del manejo directo de los desechos hospitalarios, es necesario tomar precauciones todo el tiempo que est en contacto con estos fluidos, tratando todos los materiales y lquidos orgnicos como infecciosos, ya que sto permite evitar el contagio de enfermedades y los riesgos a la salud. Todos los trabajadores de la salud deben utilizar equipos de proteccin o de barrera apropiados para intervenir en tareas que los pongan en contacto directo con la sangre o los fluidos corporales de los pacientes. Barrera Fsica Son los equipos de proteccin que en esencia las medidas de prevencin que se asumen para proteger al personal de salud. En este sentido, para la Comisin Venezolana de Normas Industriales (COVENIN) 2237 (1989) estos son la ropa o vestimenta, Equipos y Dispositivos de Proteccin Personal Seleccin al Riesgo, refiere que: las barreras de proteccin que se deben utilizar para evitar contaminacin biolgica, entre stas se recomiendan: Uniformes, batas, gorros mascarillas, guantes.

Esta norma refiere que el personal que maneja desechos infecciosos, debe contar con la vestimenta necesaria para su propia proteccin con el fin de crear una barrera entre los materiales contaminados y el personal para evitar el contacto directo con desechos biolgicos que pueden producir accidentes ocupacionales y enfermedades profesionales.

El uso de proteccin personal o medidas de barrera fsica, se recomiendan a fin de reducir las infecciones al personal de salud, en vista que el personal obrero (camareras) en sus labores diarias en la manipulacin de desechos peligrosos estn

17

propensos a ser atacados por las infecciones hospitalarias. En este sentido, Reeder; Martn y Koniak (1.995), sealan que: El uso de barreras protectoras reduce el riesgo de exposicin de la piel o membranas mucosas de los trabajadores al cuidado de la salud a materiales infectados. Como precaucin universal, las barreras protectoras reducen el riesgo de exposicin de sangre y lquidos del cuerpo que contengan sangre visible y a otros lquidos a los cuales se apliquen las precauciones universales. Lo que indica que los equipos de proteccin personal consisten en un mtodo de salud, el cual busca evitar la contaminacin. Evidentemente, que el uso del tipo de equipos debe ser cuidadosamente seleccionados, pues se requiere una evaluacin, que tenga como finalidad primero: determinar el tipo de procedimiento y con ello escoger el tipo de barrera ms eficiente, y segundo: el personal obrero debe anticipar el tipo de exposicin o de infeccin. El personal de camareras y encargados del manejo de desechos, debe utilizar la vestimenta como prctica de las precauciones universales en cualquier momento en que exista un contacto potencial con sangre, con todos los lquidos corporales, secreciones y excreciones del usuario al manipular los desechos biolgicos para minimizar o evitar los accidentes laborales. Dentro de estas barreras protectoras, se encuentran el uso de la vestimenta y entre ellas las batas. Uso de Batas Segn Lynch (1996) la bata constituye el atuendo protector ms utilizado, con la intencin de proteger la ropa y la piel de las salpicaduras de sustancias hmedas corporales que puedan empapar la ropa y ponerse en contacto con la piel del personal. En circunstancias especiales se puede tener mayor proteccin mediante el empleo de delantales impermeables bajo la bata habitual. Por otra parte el autor seala que: Las batas protectoras deben ser usadas obligatoriamente cuando manipulan desechos en Salas de Emergencias, de prematuros y en habitaciones de aislamiento, las batas deben ser largas, tener mangas

18

largas y puos elsticos. Lo que indica que la prendas de vestir como la batas deben estar limpias y desecharse despus de usarlas.

Como se puede inferir, la caracterstica principal de la bata, es la de proteger al personal de salud, as como tambin, evitar que en la vestimenta se porten grmenes que pueden producir enfermedades infecciosas. Para la proteccin del personal de camareras en la realizacin de procedimientos en el manejo de los desechos infecciosos no es necesario que estas vestimentas estn estriles.

Uso de Guantes De igual manera, el personal de camareras que labora en el servicio de emergencia debe usar guantes, ya que como sostienen Reeder; Martn y Koniak (1.995), los guantes reducen la incidencia de contaminacin de las manos, aunque no previenen las lesiones penetrantes por agujas y otros instrumentos filosos. Esto sucede debido a que la piel de las manos no puede esterilizarse de la misma manera que los instrumentos, por tal razn las manos del personal de salud son un vehculo para transportar diferentes infecciones.

Con respecto al tipo de guante que deben usar las camareras(os) en la manipulacin de desechos, para evitar accidentes laborales, Brooks (1985), seala que: los guantes estriles completan el atuendo de los miembros del equipo de salud, estn hechos de ltex o caucho sinttico, segn este autor los guantes de ltex desechables se usan con mayor frecuencia porque es una barrera mejor que el vinilo que puede ser permeable a sangre y lquidos en la exposicin prolongada.

De lo sealado por el autor se puede decir que, existen diferentes tipos de guantes: de plstico, de vinilo y de caucho; los dos primeros evitan la transferencia de bacterias de quien los usa hacia el exterior y viceversa, siendo los de goma o de caucho los ms utilizados por ser aptos para emplearse en la manipulacin de

19

secreciones y lquidos corporales. La mayora estn fabricados de ltex natural o sinttico y de stos los que deben ser usados por las camareras son los de caucho.

Con el manejo adecuado de los desechos producidos en la unidad clnica de emergencia, se puede evitar no solo el aumento del nmero de accidentes, sino tambin evitar la diseminacin de enfermedades infecciosas; adems de tomar en cuenta que en cada servicio debe existir un recipiente de material resistente para descartar el material contaminado con agentes biolgicos, ya que al no contar con este recipiente aumenta la posibilidad de contacto con objetos contaminados. Uso de Gorro En lo referente a la utilizacin del gorro, se tiene que Lamaitre y Finnegan (1995) indican que el cabello es un vector extremadamente importante para la recepcin de bacterias. Debido a esto, deben usarse gorros en todo momento y en toda el rea de emergencia y debe ser puesto antes del manejo de desechos para evitar la transferencia de bacterias desde los materiales contaminados hasta el cabello.

Los procedimientos para el manejo de desechos infecciosos, recomiendan el uso del gorro para evitar que el cabello tenga contacto con stos, ya que el mismo es un gran contaminante. A juicio de Hernndez, Espinal, y Martn (1995), el cabello facilita la retencin de partculas contaminadas y cuando se agitan provocan su dispersin, por lo que se consideran al mismo tiempo, como fuentes de infeccin y vehculos de transmisin de microorganismos. Por tal razn, se recomienda usar el gorro, ya que esto constituye una medida de proteccin.

Uso de Mascarilla

La funcin principal de las mascarillas es la de cubrir la nariz y la boca para evitar la filtracin de microorganismos que sean expulsados por el usuario. Atkinson y Kohn (1995), sealan las normas para el uso de la mascarilla, a saber:

20

Debe estar cubriendo completamente nariz y boca. Se deben manipular slo las cintas para conservar limpia el rea facial. Las cintas se anudan con fuerza para fijarla. Anudar las cintas superiores detrs de la cabeza y las inferiores detrs del cuello. Es importante, que la camarera conozca estas tcnicas, tanto para colocar la mascarilla como para retirarla, cuando se dirige a realizar los procedimientos para el manejo de desechos producidos en el rea de Emergencia. Uso de Calzado Otra medida de proteccin son los zapatos y cubre botas, al respecto, Brunner, Suddarth (1993) hacen referencia que los zapatos deben ser cmodos y las botas o protectores se usan una sola vez y se quitan al salir del rea, los mismos deben ser antirresbalantes y cerrados, para proteger la piel de los pies parte de la accin de microorganismos que puedan quedar diseminados por el piso y de la accin de los agentes qumicos usados para la desinfeccin de las reas, se usan de acuerdo a la talla del calzado, son de uso obligatorio para el personal de camareras, mientras manipula desechos infecciosos.

Por lo tanto, cuando se hable de precauciones universales se refiere al cumplimiento de las pautas establecidas como medidas de bioseguridad por parte del personal que maneja los desechos en la Unidad de Emergencia del Hospital Dr. Leopoldo Manrique Terrero de la dotacin de materiales y equipos de proteccin personal por parte de la institucin; con la finalidad de evitar la ocurrencia de accidentes de trabajo por exposicin a riesgos infecciosos durante las actividades diarias. Regulacin del Manejo de Desecho Hospitalarios mediante el Decreto No. 2.218, en 1992 de Normas para la Clasificacin y Manejo de Desechos en los Establecimientos de Salud La problemtica del manejo de los desechos producidos en los establecimientos de salud, el gobierno Venezolano promulg el Decreto No. 2.218, en 1992 Normas para la Clasificacin y Manejo de Desechos en los Establecimientos de Salud, a

21

travs de las cuales se sistematiza la forma correcta de manejar tales desechos, incluyendo los provenientes de los institutos de salud animal y todos aquellos que adems de hospitales y clnicas, tengan que ver con la atencin de la salud. Se hace referencia a cada uno de los procesos que se deben desarrollar desde la recoleccin y almacenamiento primario hasta el tratamiento o disposicin final de cada tipo de estos, segn las siguientes etapas:

1.- Recoleccin y Almacenamiento primario: Cada rea de generacin de desechos en los establecimientos de salud, deber contar con la cantidad necesaria de recipientes para recolectar y almacenar los desechos producidos. Para la recoleccin de los desechos Tipo A, se deben usar recipientes reutilizables con tapa, dentro de los cuales se colocarn bolsas de polietileno, cuyo borde se pliegue hacia el exterior. Tanto los recipientes como las bolsas, debern tener una capacidad acorde con la cantidad de desechos producidos en el rea de generacin. Las bolsas debern ser impermeables y opacas, con una capacidad mxima de 120 lt para una carga que no sobrepase los 30 kg, y un espesor mnimo por cara o pelcula de 0.080 mm.

Para los desechos Tipos B y C deben usarse recipientes reutilizables con tapa accionada a pedal, dentro de los cuales se colocarn bolsas de polietileno, cuyo borde se pliegue hacia el exterior. El volumen de la bolsa deber estar acorde con el volumen del recipiente usado, segn las siguientes caractersticas:

a) Bolsas plsticas de polietileno de baja densidad, de color blanco opaco, impermeables, soldadas trmicamente en el fondo, a fin de garantizar resistencia a las presiones o impactos que pueden ocurrir bajo condiciones normales de manejo. b) Espesor mnimo por cara o pelcula, de 0,10 mm. c) Amarres que aseguren el cierre hermtico de las bolsas.

22

d) Las bolsas y recipientes rgidos, deben estar claramente identificados con el trmino Desechos Peligrosos, con letras visibles y legibles de color rojo, no menor de cinco (5) cm de altura, incluyendo el logotipo universal para desechos mdicos en un tamao entre 20 y 50 cm de altura, segn el tamao de la bolsa o recipiente. Las bolsas usadas, en el interior de los recipientes, no sern de identificacin obligatoria. En caso de desechos Tipos B y C, tratados por esterilizacin, las bolsas debern ser de Policloruro de Vinilo (PVC), resistentes a altas temperaturas.

Todo contenedor o recipiente reutilizable, empleado para almacenar los desechos Tipo B y C, deben ser desinfectados o descontaminados inmediatamente despus de cada recoleccin. Por su parte, el Decreto No. 2.218 establece que las piezas descartables punzo-cortantes (agujas hipodrmicas, hojas de bistur similares) debern ser previamente dispuestas en recipientes resistentes a cortes o a la accin de objetos punzo-cortantes, tales como botellas de plstico rgido incinerables, cajas de cartn corrugado o de plsticos resistentes u otros, excluyendo cualquier recipiente de vidrio. Una vez llenos los recipientes, se cerrarn hermticamente y se identificarn o sern colocados en bolsas que contengan otros desechos.

En cuanto a los fluidos mdicos orgnicos generados en los establecimientos de salud, el referido decreto expresa que debern disponerse en recipientes resistentes, impermeables, sellados hermticamente y compatibles con los tratamientos a los cuales sern sometidos.

As mismo el Decreto No. 2.218 expresa que los desechos Tipo D, debern colocarse en recipientes tipo balde, desechables, de polietileno de alta densidad, con tapa de cierre hermtico y con asa para su fcil manipulacin, o en bolsas plsticas con las caractersticas descritas para los desechos Tipos B y C, las cuales se colocarn en cajas de cartn corrugado, cerradas hermticamente y llevadas al rea de transferencia correspondiente. Las dimensiones de los recipientes tipo balde

23

desechables, no debern ser superiores a 500 mm de dimetro y 500 mm de altura, y las cajas de cartn corrugado de 600 mm de largo x 600 mm de alto x 450 mm de ancho. Estas cajas no debern reutilizarse.

2.- Transporte Interno en el Centro de Salud: El transporte de los desechos Tipos B, C y D desde el rea de generacin o transferencia hasta el lugar de almacenamiento dentro del establecimiento de salud, se har por lo menos una vez por cada turno de trabajo. Esta actividad se realizar tomando todas las precauciones, para evitar la apertura o rotura de los recipientes.

El transporte se realizar mediante recipientes o contenedores de plstico metal inoxidable sobre ruedas, de superficie lisa y sin uniones salientes para su fcil limpieza y desinfeccin. Las dimensiones de stos estarn acordes al recorrido interno y a las facilidades para su traslado vertical u horizontal en los establecimientos de salud. Bajo ninguna circunstancia se usarn recipientes de lona o tela para el traslado de bolsas con materiales de desechos. Los contenedores o recipientes debern desinfectarse o descontaminarse diariamente. Estos recipientes no podrn usarse para el transporte de otros materiales sin ser previamente descontaminados por medio de vapor o sustancias desinfectantes.

Queda prohibido el transporte vertical de desechos Tipos B, C, D y E a travs de ductos por gravedad o neumticos, ni a travs de los ascensores destinados al uso del pblico o personal empleado del establecimiento de salud. Dicho transporte slo podr efectuarse utilizando los ascensores previstos para carga o servicio. En caso de no contar con ascensores, deber trasladarse los recipientes a travs de rampas. De no existir stas, podr utilizarse los ascensores de uso pblico, pero en horarios especiales y no coincidentes con el uso de otras personas diferentes a la que transporta el recipiente.

24

En relacin a la inspeccin, vigilancia y control de las actividades de transporte interno en el establecimiento de salud, corresponder al Ministerio de Salud y Desarrollo Social.

3.- Almacenamiento: Los desechos Tipo A, por su naturaleza, pueden depositarse en contenedores normales para desechos municipales, los cuales debern colocarse bajo techo y en un espacio adecuado para permitir el servicio de recoleccin.Los desechos Tipos B, C y D, sern almacenados en un lugar dentro del establecimiento de salud. Este sitio deber tener las siguientes caractersticas: Recinto cerrado, ventilado, con amplitud suficiente para accionar equipos de transporte. Paredes y pisos lisos, a prueba de cidos y lcalis, impermeables, anticorrosivos y con instalaciones sanitarias para el fcil lavado y desinfeccin. Puertas amplias que permitan el movimiento de los contenedores y todas las aberturas protegidas para evitar el ingreso de insectos, roedores y aves. Los desechos Tipos B, C y D, debern tratarse el mismo da de su generacin. En caso de no ser posible, podrn almacenarse un mximo de treinta (30) das bajo las siguientes condiciones: Para almacenar un da, la temperatura deber estar entre 17 C y 25 C. Para almacenar tres (3) das, la temperatura deber estar entre 1 C y 7 C. Para almacenar treinta (30) das, la temperatura deber ser de 0 C.

4.- Transporte externo en el establecimiento de salud: El transporte de los desechos Tipo A, se efectuar mediante el servicio de recoleccin domiciliaria. El de los desechos Tipos B, C y D se realizar en vehculos con caractersticas especiales, los cuales no se usarn para otros fines. Dicha unidad tendrn las siguientes caractersticas La cava ser hermtica, con presin negativa.

25

 Los pisos y costados debern ser lisos, de material lavable, a prueba de cidos y lcalis, e incorporar un sistema para la recoleccin y almacenaje de lquidos derramados. Las juntas entre paredes, pisos y techo de la cava, debern ser redondeadas. La altura interna de la cava no deber ser menor de dos (2) m. La cava deber tener, para el lavado y desinfeccin, un sistema propio y autnomo. La puerta de la cava debe poseer un dispositivo de seguridad que garantice la inmovilidad de la misma. La temperatura interna de la cava no deber ser superior a 15 C. La unidad de transporte deber contar con una balanza para realizar la Cuantificacin de los desechos generados en los establecimientos de salud.

En la operacin de carga y descarga de los desechos el Decreto No. 2.218 expresa que no debe haber esfuerzos de compactacin y la unidad de transporte deber estar provista de todos los elementos de seguridad, que permitan hacer frente a cualquier emergencia que pudiera presentarse con los desechos transportados y dicha unidad deber estar debidamente identificada con el trmino Transporte de Desechos Mdicos, con letras color rojo no menores de 7 cm de altura, en las puertas de carga y en los costados. En stos ltimos deber aparecer el logotipo universal de desechos mdicos, con un tamao no menor de 50 cm.

Los vehculos utilizados para el transporte de estos desechos, debern cumplir con las condiciones sanitarias y de funcionamiento ptimo de acuerdo a lo dispuesto en la normativa legal vigente y sus puertas de la cabina de la unidad, deber aparecer en letras, con una altura no menor de 7 cm, lo siguiente: Nombre del transportista. Desechos Mdicos. Permiso o registro.

26

 Logotipo universal de desechos mdicos.

5.- Tratamiento y Disposicin Final: El tratamiento de los desechos Tipos B, C y D, generados en los establecimientos de salud, deber realizarse en un sitio o fuera de l. Cuando el tratamiento de estos desechos se efecte fuera del establecimiento de salud, se deber cumplir con lo dispuesto para el almacenaje de los desechos Tipos B, C y D en un lugar dentro del establecimiento de salud, y en lo establecido en las Normas para el Control de la Generacin y Manejo de Desechos Peligrosos. En

tanto, para el tratamiento de los desechos Tipos B, C y D, podr realizarse mediante esterilizacin (autoclave, gas/vapor, irradiacin), incineracin controlada;

inactivacin trmica y

cualquier otra tcnica o proceso, que a criterio de las

autoridades competentes, asegure la inocuidad de los desechos.

Los desechos referidas anteriormente, podrn ser dispuestos en los rellenos sanitarios municipales, segn las normas legales vigentes. La disposicin final de los desechos Tipo A, se regir por lo establecido en el Decreto 2.216, referido a las Normas Generales para el Manejo de los Desechos Slidos de Origen Domstico, Comercial, Industrial o de cualquier otra naturaleza que no sean Peligrosos y La disposicin final de los desechos Tipo E, se regir por lo establecido en el Decreto 2.211, referido a las Normas para el Control de la Generacin y Manejo de Desechos Peligrosos.

Saneamiento y Mantenimiento De acuerdo al Decreto 2.211, de Normas para el Control de la Generacin y Manejo de Desechos Peligrosos, todo establecimiento de salud, pblico o privado, que por su tamao y tipo lo requiera, a criterio de la autoridad sanitaria competente, deber contar con una Dependencia de Saneamiento y Mantenimiento, a cargo de un profesional especializado y con autoridad que le permita el cabal cumplimiento de estas Normas.

27

La Dependencia de Saneamiento y Mantenimiento deber implementar programas de adiestramiento, dirigidos y controlados para el manejo de los desechos que incluyan: a) Capacitacin y entrenamiento en servicio de todo el personal en los establecimientos de salud, a fin de que adquieran formacin y criterio que garanticen un manejo seguro y racional de los desechos. b) Programas de saneamiento, mantenimiento, limpieza y desinfeccin para asegurar las condiciones de asepsia en equipos, instalaciones, elementos auxiliares y locales empleados en el manejo de los desechos. c) Programas de operacin y mantenimiento de instalaciones y equipos, tales como incineradores, cavas, sistemas de refrigeracin, esterilizadores, sistemas de vapor, calderas, plantas elctricas auxiliares y otros.

Los problemas asociados a los desechos generados en los centros de salud han sido motivo de preocupacin internacional, dicha preocupacin ocurre a la amplia peligrosidad, comprendida desde potencial infeccioso que poseen dichos desechos, hasta los problemas ambientales que estos pueden ocasionar. El mal manejo de los desechos hospitalarios representa un riesgo para las personas y el medio ambiente por la presencia de materiales infecciosos, txicos, qumicos, objetos corto punzantes.

Problemas ambientales generados por los desechos hospitalarios. Las causas del deterioro ambiental son numerosas, entre ellas destaca la problemtica generada por los desechos producidos en los centros de salud y su disposicin final. Un ejemplo de ello, es cuando se depositan los desechos peligrosos y los componentes patgenos de los materiales peligrosos provenientes de los hogares o de desechos especiales junto con los desechos generales en botaderos abiertos o rellenos sanitarios, los lixiviados contendrn materiales txicos y organismos patgenos. Segn la estructura y composicin de los suelos y la geologa subyacente,

28

este lixiviado puede contaminar las aguas freticas, as como los rellenos sanitarios que descarguen el lixiviado a cuerpos de agua, que no tengan el suficiente tratamiento pueden ser contaminados (PNUMA, 1996).

Problemas de salud generados por los desechos hospitalarios. Los centros de salud generan de manera inevitable, desechos que a su vez presentan riesgos potencialmente peligrosos y cuyo manejo inadecuado puede tener serias consecuencias para la salud del personal que labora en los establecimientos, as como para la comunidad en general (Montao,2006). Por su parte, la OMS identific los potenciales riesgos del manejo de desechos hospitalarios peligrosos, listando los siguientes efectos potenciales: SIDA, hepatitis B y C, infecciones gastroentricas; infecciones respiratorias; infecciones drmicas e intoxicaciones, entre otras patologas (OMS, 2011).

De la misma forma, se identificaron los problemas en la salud generados por el manejo inadecuado de los desechos hospitalarios en Amrica Latina, tales como: lesiones infecciones provocadas por objetos punzocortantes en el personal de limpieza y el personal que maneja los desechos; riesgo de infeccin fuera de los centros de salud para el personal que maneja la basura, y en definitiva la poblacin en general e infecciones nosocomiales en los pacientes debido al manejo deficiente de los desechos, y falta de programas de control de infecciones o de bioseguridad. Bases Legales La Constitucin de la Republica Bolivariana de Venezuela (1999), establece en su artculo 127 lo siguiente: Es un derecho y un deber de cada generacin proteger y mantener el ambiente en beneficio de s misma y del mundo futuro. Toda persona tiene derecho individual y colectivamente a disfrutar de una vida y de un ambiente seguro, sano y ecolgicamente equilibrado. El Estado proteger el ambiente, la diversidad biolgica, los recursos genticos, los procesos

29

ecolgicos, los parques nacionales y monumentos naturales y dems reas de especial importancia ecolgica. El genoma de los seres vivos no podr ser patentado, y la ley que se refiera a los principios bioticos regular la materia. Es una obligacin fundamental del Estado, con la activa participacin de la sociedad, garantizar que la poblacin se desenvuelva en un ambiente libre de contaminacin, en donde el aire, el agua, los suelos, las costas, el clima, la capa de ozono, las especies vivas, sean especialmente protegidos, de conformidad con la ley.

De lo anterior se infiere que la proteccin del ambiente es, adems de una obligacin del Estado Venezolano, es tambin una obligacin de los ciudadanos y de todos los organismos que pueden causar impactos al ambientes que pongan en riesgo la salud de todos los habitantes de la Nacin, con lo cual se entiende que los Hospitales o Centros de Salud quedan inmersos en este mandato Constitucional, por tal razn, deben emprender acciones o estrategias conducentes al cumplimiento de este instrumento legal, tal como representa el presente trabajo de investigacin. Decreto 2.635. Normas para el Control de la Recuperacin de Materiales Peligrosos y el Manejo de los Desechos Peligrosos. Este decreto tiene como objetivo regular la recuperacin de materiales y el manejo de desechos, cuando los mismos presenten caractersticas, composicin o condiciones peligrosas representando una fuente de riesgo a la salud y al ambiente. Es por ello, que en el captulo IV de los Desechos Peligrosos Provenientes de los Establecimientos de Salud, se hace referencia a al almacenamiento adecuado que debe drsele a los desechos patolgicos o infecciosos catalogados como desechos peligrosos que se generan en los centros de salud, estableciendo que para cada tipo de desechos y en el artculo 73 se expresa que Los desechos peligrosos de establecimientos de salud debern almacenarse en los recipientes establecidos para este tipo de desechos y manejarse de acuerdo con las normas especficas.

30

Decreto 2.218. Normas para la Clasificacin y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud. Este decreto de fecha 23 de abril de 1992, tiene como objeto establecer las normas por la cuales debe regirse el manejo de los desechos generados en los establecimientos de salud humana o animal con el propsito de evitar la infeccin de los usuarios y trabajadores, y la contaminacin ambiental. Es importante resaltar que todo establecimiento relacionado con el sector salud queda sujeto al cumplimiento de dicho decreto, los establecimientos que posean caractersticas iguales a los indicados en el art. 3 del presente decreto:

Articulo 3 Quedan sujetos al cumplimiento de lo dispuesto en el presente decreto, todos los establecimientos relacionados con el sector salud, as como aquellos que posean iguales caractersticas o funciones indicadas en la siguiente lista: a. Establecimientos de salud del sub-sector pblico: ambulatorios, hospitales. b. Institutos Autnomos relacionados con la salud. c. Clnicas, dispensarios, centros mdicos y odontolgicos. Centros de salud, hospitales generales y clnicas psiquitricas, geritricas y de otras especialidades del sector privado. d. Laboratorios clnicos, bioanalticos, o de bioanlisis del sub-sector pblico y privado. e. Anatoma patolgica, morgues y funerarias. f. Consultorios, clnicas, hospitales veterinarios y laboratorios veterinarios. g. Centros de investigacin Biomdica. h. Establecimientos de cualquier otro tipo que determine la autoridad sanitaria. Ley Orgnica del Ambiente (2006) En el Artculo 96 de la mencionada Ley se establece que Quienes ejecuten actividades capaces de degradar el ambiente, sern corresponsables en la gestin del

31

ambiente, de acuerdo con el tipo de actividad y efectos derivados de la misma, basada en la normativa ambiental y en los instrumentos de control previo. Por consiguiente y atendiendo a este artculo, se entiende que los Centros de Salud deben ser los preocupados o interesados principales en gestionar las acciones pertinentes para lograr un manejo y tratamiento de los desechos hospitalarios que se generan en los mismos, atendiendo a diferentes tipos de iniciativas, tales como pasantas industriales y trabajos de grado, como el presente caso. Definicin de Trminos Bsicos Consulta Mdica General: Es la evaluacin clnica que realiza el mdico general, en la cual se entrevista al usuario y luego realiza una inspeccin fsica, para emitir un diagnstico acertado y proceder al tratamiento pertinente. (Neveu y Matus, 2007).

Emergencias: es la atencin y estabilizacin del paciente que ingresa al servicio de consulta mdica no programada con una patologa que comprometa su vida o su integridad fsica o mental. (Neveu y Matus, 2007).

Establecimiento de salud: rea donde se llevan a cabo actividades relacionadas con la salud humana o animal. (Decreto N 2.218, 1992).

Ciruga: Es el proceso en que estudia e interviene quirrgicamente al paciente por una enfermedad determinada que as lo requiera, previo estudio y aprobacin del Hospital. (Montao, 2006).

Hospitalizacin: Proceso en el que una persona se registra como paciente del Hospital por prescripcin mdica, y que utilice a lo menos, un da completo de servicio de habitacin, alimentacin y atencin general de enfermera.

32

Procedimiento: Es la secuencia lgica de un conjunto de actividades utilizadas dentro de un proceso de promocin y fomento de la salud; prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad. (Montao, 2006).

Recoleccin primaria: Operacin que se realiza en cada rea del establecimiento de salud. (Decreto N 2.218, 1992).

Recoleccin general: Proceso mediante el cual se reagrupan en dispositivos especiales, los desechos almacenados en las diferentes reas del establecimiento de salud. (Decreto N 2.218, 1992).

Transporte interno: Movimiento de los desechos desde el rea de generacin hasta el lugar de disposicin o almacenamiento final en el establecimiento de salud. (Decreto N 2.218, 1992).

Transporte externo: Movimiento de los desechos desde el rea de almacenamiento final, en el establecimiento de salud, hasta el sitio de tratamiento o disposicin final. (Decreto N 2.218, 1992).

Tratamiento: Modificacin de las caractersticas fsicas, qumicas o biolgicas, mediante mtodos, tcnicas o procesos para eliminar el carcter infeccioso o nocivo de los desechos. (Decreto N 2.218, 1992).

Sistema de Variables. Las variables segn Sabino (2004), son los elementos o factores que pueden asumir diferentes valores cada vez que son examinados o que reflejan distintas manifestaciones segn sea el contexto en el que se presentan. Para este estudio se identific la variable con el objetivo general del trabajo, como es disear un plan de estrategias para el mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina y

33

luego se operacionaliz considerando las dimensiones que abarcan y sus indicadores. En el cuadro 1, se presenta la operacionalizacin de la variable.

Cuadro 1. Operacionalizacin de la Variable de estudio

Variable Definicin Conceptual Conjunto de operaciones para darle a los desechos el destino ms adecuado, de acuerdo con sus caractersticas, con la finalidad de prevenir daos a la salud y al ambiente. Comprende recoleccin, almacenamiento, transporte, caracterizacin, tratamiento, disposicin final y cualquier otra operacin que lo involucre(Decreto 2.218) Dimensiones Indicadores tems Instrumentos

Manejo de desechos hospitalarios

Clasificacin de los desechos Recoleccin y almacenamiento primarios Transporte interno

Tipos Tipos de recipientes. Caractersticas y desinfeccin de recipientes. Frecuencia. Tipo de Contenedores para el transporte. Tratamiento de los contenedores de trasporte interno Caractersticas de reas de almacenamiento. Tiempo de almacenamiento. Trasporte externo. Lugar o sitio de tratamiento final. Programas de mantenimiento, limpieza y desinfeccin. Capacitacin Gorro Mascarilla Guantes Bata Calzados Peso Lesiones infecciones.

1-2 3-4 5-6

Cuestionario Estructurado Entrevista No estructurada

7 8-9

10

Almacenamiento.

11-12

13 14-15 16-17 18

Transporte Externo Tratamiento y Disposicin final Saneamiento y Mantenimiento

De la Utilizacin de Equipos de Proteccin Personal Cantidad de desechos generada Riesgos

19 20 21-22 23-25 26-28 29-30 Bolsas plsticas Balanza Libreta de Notas

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

34

CAPTULO III MARCO METODOLGICO Tipo de Investigacin La investigacin est ubicada dentro de una metodologa que dado su alcance, la investigacin es de naturaleza descriptiva, porque se expone el evento estudiado enumerando detalladamente sus caractersticas, se registraron, analizaron e interpretaron la totalidad de los datos suministrados por la muestra. Es un tipo de investigacin asociada al diagnstico, siendo que, en la investigacin de tipo descriptivo:
el propsito es exponer el evento estudiado, haciendo una enumeracin

detallada de sus caractersticas, de modo tal que en los resultados se pueden obtener dos niveles de anlisis, dependiendo del fenmeno y del propsito del investigador: un nivel ms elemental, en el cual se logra una clasificacin de la informacin de funcin de caractersticas comunes, y un nivel ms sofisticado en el cual se ponen en relacin los elementos observados a fin de obtener una descripcin ms detallada. (Hurtado 2006: 103) El propsito del estudio descriptivo es la delimitacin de los hechos que conforman el problema de investigacin. Para efecto de la investigacin se describieron los rasgos que caracterizaban el manejo de los desechos hospitalarios en Ambulatorio Zunilde Oca, con lo cual se determinaron sus debilidades.

Diseo de la Investigacin

De acuerdo al criterio sustentado por Hernndez, Fernndez y Batista (2006: 205), la investigacin se inserta dentro del diseo no experimental, ya que sta se realizar sin manipular deliberadamente las variables, se busca la observacin del fenmeno en estudio tal como se da en su ambiente natural, recolectando la informacin en un

35

momento nico, buscando lograr la descripcin de la variable y el anlisis de su incidencia en un determinado tiempo.

Asimismo, la investigacin se enmarca en un estudio de campo, porque los datos de inters se recogieron en forma directa de la realidad donde surgi la problemtica objeto de estudio. Adems, se considera un estudio de carcter transeccional, ya que la recoleccin de los datos se realiz en un nico momento, siendo su propsito el describir variables en un momento determinado, sin considerar sus condiciones, antecedentes o desarrollo posterior.

Asimismo, se subscribe

en la modalidad de proyecto factible, dado que su

propsito es disear un plan de estrategias para el mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina. Se define as, en vista que se considera una propuesta de accin para resolver un problema, orientado a satisfacer la necesidad de capacitacin (UPEL, 2006: 16). El mismo se dise una vez realizado el diagnstico de la situacin real, se procedi a realizar el anlisis de resultados y finalmente la elaboracin de una propuesta que satisfaga las necesidades de los profesores. Poblacin y Muestra Poblacin Para Ramrez (2007:87) Es un subconjunto del universo conformado en atencin a un determinado nmero de variables que se van a estudiar, variables que lo hacen un subconjunto particular con respecto al resto de los integrantes del universo. En tal sentido, la poblacin de esta investigacin estuvo conformada por 51 personas que laboran en el Ambulatorio, tal como se observa en el cuadro 2.

36

Cuadro 2. Personal adscrito al Ambulatorio Zunilde Oca Cantidad Cargos Coordinadora Mdica 1 Coordinadora Enfermeras 1 Enfermeras 11 Mdicos Residentes 5 Mdicos Especialistas 3 Nutricionista 2 Odontlogos 2 Asistentes Dentales 4 Trabajadoras sociales 2 Gerontlogo 1 Registradores Mdicos 2 Bioanalsta 1 Asistente de Laboratorio 1 Cristalera 1 Lavandera 1 Secretarias 3 Camareras 7 Obreros 3 Total 51 Fuente: Coordinacin de Ambulatorio Zunilde Oca (2013) Muestra Segn Hernndez, Fernndez y Batista, (2006: 302) la muestra es una unidad o un grupo de personas, contextos, eventos, sucesos, comunidades, etctera, de anlisis; sobre el (la cual se habrn de recolectar datos, sin que necesariamente sea representativo(a) del universo o poblacin que se estudia. Para este estudio debe acotarse que por ser la poblacin un universo finito y accesible a las investigadoras, la muestra puede ser manejada por las investigadoras.

En este sentido, las investigadoras establecern el criterio de muestra intencional, definido por Hurtado (2007), como: una muestra con propsito, lo que significa que los investigadores que emplean el muestreo deciden elegir un grupo especfico de personas u objetos dentro de una poblacin para su anlisis. El grupo elegido a menudo es el que puede ofrecer la mayor parte de la informacin a los investigadores.
37

Igualmente, Arias (2006: 82) establece existe un tipo de seleccin que es permitida con base a criterios o juicios del investigador. En este sentido para efectos de aplicacin de la entrevista estructurada slo se seleccionarn las personas involucradas directamente con la manejo de los desechos hospitalarios.

Atendiendo a lo anterior, en el estudio se tomarn dos grupos como muestra del mismo, uno formado por aquellos trabajadores que tienen contacto directo con el manejo de desechos hospitalarios, especialmente las camareras y los obreros, (10 sujetos en total) los cuales estar conscientes de los riesgos que corren en el desarrollo de sus actividades cuando manipulan los desechos generados en el centro de salud.

Un segundo grupo estar conformado por los coordinadores o directivos del centro, a los cuales se le aplicarn entrevistas no estructuradas para detallar las Generalidades del Centro de Salud; as mismo se debe expresar que las investigadoras seleccionarn cualquier otro grupo de trabajadores, de acuerdo al inters que surja en la investigacin pata solicitar informacin.

Tcnicas e Instrumentos de recoleccin de datos Segn Picn y Mantrana (2002) Las tcnicas de recoleccin de datos se definen como las distintas maneras en que se puede obtener la informacin durante el desarrollo de la informacin, para efectos de esta investigacin, se har uso de la revisin documental, comprendida por la realizacin de un anlisis minucioso de la informacin recabada de diferentes fuentes Normativas decretos entre otros, para formular el problema, el marco terico y cualquier otro documento que proporcione informacin para el desarrollo del trabajo, como por ejemplo Reglamentos Internos, Manuales, entre otros. Segn Arias (2006), el anlisis documental consiste en la seleccin de trabajos anteriores y textos especializados, para analizar sus resultados y recomendaciones, como aportes a la investigacin actual y las documentacin que hagan falta para complementar cualquier fase del trabajo.

38

Otra tcnica utilizada fue una encuesta, al respecto Silva (2006: 110), la define como una tcnica de recoleccin de datos, en investigaciones de campo, que consiste en obtener informacin de una muestra representativa de una poblacin, mediante el uso de la entrevista o cuestionario.

La encuesta const de 30 tems con respuestas con se aplic a las personas encargadas directamente del manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio (Camareras y Obreros de limpieza) para diagnosticar el manejo actual de los desechos en el ambulatorio, de acuerdo a lo establecido en el Decreto No. 2.218.

Otra de las tcnicas que se usar ser observacin, definida por Hurtado (2006), como un proceso de atencin, recopilacin seleccin, registro y codificacin de informacin, que el investigador realiza, apoyado en sus sentidos. A travs de esta tcnica se podr ver, mediante una lista de observacin el tipo de desecho generado por rea de servicio en el Ambulatorio y tambin los tipos de recipientes empleados para la deposicin in situ de los mismos.

As mismo, se aplicar la tcnica de grupo focal, definida por Daz (2009), como una reunin de trabajo dirigida por un lder, que establece el objetivo de la misma y se realiza para recabar informacin, o analizar una situacin determinada. Su justificacin y validacin terica se funda sobre un postulado bsico, en el sentido de ser una representacin colectiva a nivel micro de lo que sucede. Esta tcnica se aplicar para la formulacin de las estrategias para el mejoramiento del manejo de los desechos hospitalarios y para la a elaboracin de los planes de accin de las mismas, participando la Coordinadora del Ambulatorio y Jefes de Mantenimiento y Limpieza, orientadas por las investigadoras.

39

Instrumentos de Recoleccin de Datos De acuerdo con Arias (2007), los instrumentos de recoleccin de datos son los medios materiales que se emplean para recoger y almacenar informacin. Para efectos de la presente investigacin se utilizaron como instrumentos de recoleccin de datos los siguientes: cuestionario estructurado de 30 tems con respuestas cerradas mixtas, de seleccin mltiple con alternativas: nunca, muy poca veces y siempre (ver anexo A) que fue aplicado a las camareras y obreros de limpieza, por ser esta personas las que manipulan directamente los desechos hospitalarios en el Ambulatorio. Cuestionario: Hernndez, Fernndez y Batista 2006: 263 lo definen como un conjunto de tems presentados en forma de afirmaciones o juicios ante los cuales se pide la reaccin de los sujetos.

Hoja de Recoleccin de datos: es el instrumento fsico con el cual registran datos de inters para el investigador, en este caso se emple una gua para identificar el tipo de desechos para rea en el Ambulatorio. (Ver anexo B)

Validez y confiabilidad Para Hernndez, Fernndez y Batista (2006), todos los tems del cuestionario deben pertenecer al contenido de la variable a medir, por ello deben ser revisados y analizados por expertos. Para los fines de esta investigacin, se consider la validez cuestionario, sustentada en el criterio de una terna de expertos, encargados de cumplir con esta etapa de diseo del instrumento. Formaron parte de los mismos, expertos con experiencia del tema de investigacin (Ingeniera Industrial o Higiene y Seguridad)

El procedimiento para que los expertos realizaran la validacin, fue el siguiente: A cada experto, se le entreg un ejemplar del instrumento (cuestionario),

40

con la hoja de especificaciones y una hoja de experto, en los cuales cada uno report la pertinencia, redaccin y adecuacin de los tems con objetivos y variable; una vez analizado el instrumento para medir las variables indicadas se realizaron las correcciones al mismo en los tems con observaciones. Posteriormente, se obtuvo la versin definitiva del instrumento, previa evaluacin de los expertos en un acta de evaluacin o validacin (ver anexo C).

Por otra parte, Hernndez, Fernndez y Baptista (2006), refieren que la confiabilidad del instrumento se realiza para determinar hasta qu punto es comprensible para la poblacin y cul es la consistencia interna de los tems. La misma, de acuerdo a lo expresado por los autores se usa para determinar si es confiable el instrumento o no, para su aplicacin, en este caso se us el Coeficiente de Reproductividad de Sorazu (2000), citado por los autores, tomando en cuenta que el cuestionario constaba de respuestas mixtas.

Para ello se aplic dicho cuestionario a una prueba piloto conformada por 10 personas (ver matriz de resultados en el anexo D) en vista de los reducido de la poblacin de estudio, este test se emple en dos opiniones distintas, y se determin que si la tendencia de las respuestas se mantena en ambas aplicaciones se consideraba un xito (p) o acierto, caso contrario un fracaso (q) o desacierto, tal como seala el mtodo y su frmula es la siguiente:

Dnde: P: xito: acierto q: fracaso: desacierto Coeficiente de Reproductividad de Sorasu: CR

41

Y para la interpretacin del resultado obtenido, se compar con el valor referencial expresado por Hernndez, Fernndez y Baptista (2006), si el coeficiente de reproductividad es menor que 0,90, se considera que no hay un buen ajuste; de acuerdo a ese criterio, se tiene que el instrumento arroj una confiabilidad muy alta, con un valor de 0,95, lo que indica que dicho cuestionario al ser empleado con la muestra del estudio arroja resultados consistentes o confiables en un 95% de las veces.

Tcnicas de procesamiento de la informacin Segn Arias (2007), en este punto se describen las distintas operaciones a las que sern sometidos los datos que se obtengan: clasificacin, registro, tabulacin y codificacin si fuese necesario. En la presente investigacin se tabularon los datos a travs de hojas de clculo en Microsoft Excel en cada uno de los tems correspondientes al cuestionario de 30 tems aplicado a las camareras y obreros, se calcularon los porcentajes por cada de las respuestas obtenidas y para la representacin grfica se realiz a travs de diagramas de barreras y torta que permitieron el anlisis de la situacin presentada en el rea de estudio, en base al cumplimiento de los establecido en el Decreto 2.218.

Igualmente para el procesamiento de la hoja de recoleccin de datos, se elaboraron tablas descriptivas donde se mostr y detall: el tipo de desecho que se genera por servicio prestado en el Ambulatorio; condiciones de bioseguridad;

ubicacin y caractersticas de los recipientes; Ello permiti a las investigadoras, corroborar algunos aspectos estudiados con el cuestionario y establecer estrategias asociadas a por rea, de estos aspectos, cuando se elabor la propuesta final.

42

Fases Metodolgicas Fase I. Diagnstico de la situacin actual del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina. En esta fase del trabajo, se caracterizaron las generalidades del Centro de Salud en estudio, tales como aspectos administrativos y filosf icos; adems de determinarse las condiciones actuales de las instalaciones, equipos, reas y todo lo relacionado con el manejo de los desechos hospitalarios, para lo cual se hizo un recorrido por cada rea del Ambulatorio, con el personal correspondiente

(Coordinador, Jefes de Mantenimiento y Limpieza) se verific el estado actual en lo relativo a: los servicios que prestan; generacin, tratamiento y disposicin final de desechos; condiciones de bioseguridad; ubicacin y caractersticas de los

recipientes; plan de capacitaciones, sitios de almacenamiento, rutas de recoleccin, limpieza y desinfeccin de reas, recipientes y disposicin final de los residuos.

Para ello se aplicaron: el cuestionario ( ver anexo A) a las personas encargadas del manejo de los desechos hospitalarios, ya definidas con anterioridad, como hoja de recoleccin de datos para fijar el tipo desecho por rea (ver anexo B), as como las caractersticas de los recipientes empleados para su deposicin.

Igualmente se procedi a medir la cantidad de desechos durante 7 das, que se generaba en el centro de salud con motivo de la prestacin de sus servicios. Para ello, se seleccionaron los puntos de generacin, de acuerdo a la informacin recopilada por cada rea, se colocaron en cada una de estas, tantas bolsas como tipo de desecho se generaba. Se utilizaron para ello bolsas negras, debidamente rotuladas. Estas bolsas se recolectaron por cada turno de trabajo y se pesaban para obtener la informacin necesaria, que permiti cuantificar el volumen de desechos producidos diariamente en el ambulatorio. Esta informacin se consolid por da de trabajo. El procedimiento se repiti el turno de la maana y en el turno de la tarde,

43

con ello, se estim un aproximado de la cantidad de desechos producidos en la semana en el Ambulatorio.

Fase II. Anlisis de los riesgos que generan los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina. En esta parte del trabajo se analizaron los riesgos inherentes a cada puesto de trabajo, mediante revisin documental, con la relaciones de cargos y aplicando entrevistas no estructuradas; as mismo se estudiaron las etapas: recoleccin y almacenamiento primario, transporte interno y almacenamiento en el centro de salud, por ser estas fases donde el personal tenia incidencia directa el Centro de Salud. Para ello se procedi, apoyado en las Normas de Seguridad y Manejo de desechos hospitalarios en Venezuela (Decreto 2.218), a la determinacin peligros de

enfermedad e infecciones asociados, en funcin a la exposicin, contacto y manipulacin en las condiciones encontradas en la dependencia. Para lograr este objetivo se elaboraron tablas descriptivas, donde se muestren los agentes y condiciones inseguras producidas durante el manejo de los desechos hospitalarios y su impacto en la salud de las persona. En esta fase, las investigadoras, se apoyaron en observacin directa durante la manipulacin de los desechos.

Fase III. Formulacin de las estrategias pertinentes para el mejoramiento del manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina. Luego de determinadas y listadas todas las debilidades en el manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio, fijadas la cantidad de los mismos y determinados los riesgos asociados a cada puestos de trabajo en las diferentes etapas del manejo; se procedi, mediante Grupo Focal, con Coordinador, Jefes de Mantenimiento y Limpieza a formular las estrategias, basadas en medidas de prevencin de buenas prcticas para el manejo de desechos hospitalarios, equipos de proteccin pertinentes y cumplimiento de la Normativa en la Materia; lo cual

44

permitir mitigar o disminuir las debilidades existentes. Para ello se us un video beam donde se proyect la informacin recabada y analizada de cada fase y donde se tomaban en cuenta las opiniones y recomendaciones que surgan de cada integrante del grupo de trabajo. Se busc apoyo en fuentes documentales de Textos, Manuales y Normas de Seguridad y Manejo de desechos hospitalarios en Venezuela (Decreto 2.218), para facilitar la formulacin de las estrategias.

Fase IV. Elaboracin de los planes de accin para el cumplimiento estrategias de mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina.

Una vez que el grupo focal determin las medidas correctivas y preventivas para el manejo de desechos hospitalarios en la fase anterior, el mismo equipo, en otra sesin de trabajo, con orientacin de las investigadoras, procedi a formular las acciones que se deban llevarse a cabo para cumplir las estrategias para el mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio, indicando en forma clara las tareas por cada estrategia, el objetivo de la misma, los recursos que se requeran, los responsables de cada estrategias, el tiempo necesario para cumplirla; todo ello con el propsito de mejorar el manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina.

45

CAPTULO IV DIAGNSTICO DE LA SITUACIN ACTUAL Este captulo contiene el diagnstico de la situacin actual del Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga en el Municipio Colina del Estado Falcn, en materia de manejo de los desechos hospitalarios que en l se generan. Asimismo, contiene la identificacin y el anlisis de los riesgos asociados a cada una de las etapas del proceso de manejo de desechos hospitalarios y los riesgos asociados a los puestos de trabajo en funcin del rea funcional y los desechos hospitalarios que se generan. El diagnstico del proceso de manejo de desechos hospitalarios en el ambulatorio Zunilde Oca se enfoc de manera simultnea, desde dos puntos de vista, diferentes y complementarios. El primer aspecto se bas en verificar la existencia y operatividad del sistema para el manejo de desechos slidos en el ambulatorio Zunilde Oca mediante una encuesta aplicada al personal responsable de su manejo. Un segundo aspecto, de enfoque eminentemente normativo, consisti en la revisin de los requisitos existentes en la normativa legal vigente y su aplicabilidad en funcin de las diferentes reas funcionales y de servicio existentes en el laboratorio. Posteriormente, con miras a proponer un sistema adecuado para el manejo de desechos slidos en el Ambulatorio Zunilde Oca se procedi a cuantificar la generacin de desechos slidos en el mismo. Los resultados de estas actividades se presentan seguidamente.

46

Determinacin de Existencia y Operatividad del Sistema para el Manejo de Desechos Hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca Como quiera que el Ambulatorio Zunilde Oca de la Poblacin de Sabana Larga Municipio Colina se enuentra en operacin desde el ao 1988, y teniendo en cuenta que el manejo de los desechos hospitalarios es un aspecto importante de su gestin, la existencia y funcionamiento de un sistema adecuado para el manejo de estos desechos podra suponerse un asunto superado. Por este motivo, la primera actividad para sustentar el diagnstico consisti en consultar al personal responsable del manejo de los desechos hospitalarios (7 camareras y 3 obreros de mantenimiento) cuya opinin y experiencia permitieron determinar con absoluta precisin la veracidad de la hiptesis planteada. Es conveniente hacer notar que durante el tiempo en que se realiz el estudio, dos camareras se encontraban de permiso, por lo que slo se consult la opinin de ocho (08) personas. Al personal anteriormente indicado se le aplic el instrumento de recoleccin tipo cuestionario, que se muestra en el Anexo A, contentivo de treinta (30) tems. Este cuestionario se aplic sin previo aviso al personal, a objeto de determinar si este era capaz de diferenciar entre los distintos elementos del sistema (clasificacin de los desechos, recoleccin y almacenamiento primario, transporte interno en el centro de salud, almacenamiento, transporte externo en el establecimiento de salud y

tratamiento y disposicin final), as como los elementos complementarios del mismo (capacitacin, utilizacin de equipos de seguridad). Los resultados de la aplicacin del cuestionario, as como el anlisis de los mismos, se muestran a continuacin.

47

De la Clasificacin de los Desechos Hospitalarios tem 1. Indique el tipo de desechos que se generan en este Ambulatorio

Grfico 1. Tipo de Desechos Hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013) Como puede notarse, y a pesar de que en el Ambulatorio Zunilde Oca por los tipos de servicios que presta, se generan desechos hospitalarios de todos los tipos (como se ver en la segunda seccin de este captulo), el personal encuestado no fue capaz de identificar los mismos. Estas respuestas sugieren un manejo muy bsico de la terminologa empleada y permite suponer que no se adeca a lo establecido en la normativa legal vigente. tem 2.- Se clasifican los desechos hospitalarios generados en el Ambulatorio para el mejor manejo de los mismos?

48

Grfico 2. Clasificacin de Desechos Hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013) En opinin del 37 % de los consultados (3 en total), la clasificacin de los desechos hospitalarios no se realiza nunca en el Ambulatorio Zunilde Oca. El restante 63 % opina que pocas veces se hace la clasificacin de los desechos. Esta situacin demuestra una evidente debilidad en el sistema de manejo de desechos hospitalarios del Ambulatorio estudiado y le da mayor peso a la afirmacin de escasa adecuacin del mismo a la normativa legal vigente. De la Recoleccin y Almacenamiento Primario tem 3. Utilizan un solo tipo de recipiente para la deposicin de los desechos hospitalarios generados en el ambulatorio?
Nunca Pocas Veces 12% 0%

Siempre 88%

Grfico 3. Recipiente nico para la Deposicin de los Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013)

49

En consonancia con la respuesta dada al tem anterior, el 88 % del personal responsable del manejo de desechos en el ambulatorio Zunilde Oca afirma que se utiliza un nico recipiente para la deposicin de los desechos hospitalarios, lo que impide la clasificacin de los mismos con miras a un adecuado manejo y disposicin final. tem 4.- Qu tipo de recipiente se utiliza en el Ambulatorio para la recoleccin de los desechos hospitalarios?

Grfico 4. Tipo de Recipientes utilizados para la recoleccin de desechos hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013) tem 5.- Cules son las caractersticas de los recipientes utilizados para la recoleccin de los desechos hospitalarios?

Grfico 5. Caractersticas de los Recipientes para la Deposicin de los Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013)
50

El anlisis conjunto de las respuestas dadas a los tems 4 y 5, permite afirmar que la seleccin de los recipientes para la deposicin de los desechos hospitalarios se hace sin tomar en cuenta el tipo de desecho que se genera en el ambulatorio. Mencin especial merece la existencia de recipientes especiales para jeringas, cmo nico criterio diferenciador y de clasificacin que presenta el sistema actual de manejo de desechos hospitalarios en el ambulatorio Zunilde Oca. tem 6.Los recipiente de recoleccin reutilizables son desinfectados

inmediatamente despus de la recoleccin?

Grfico 6. Desinfeccin Adecuada de los Recipientes para la Deposicin de Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013) El 62 % de los encuestados afirma que nunca se desinfectan los recipientes utilizados para la deposicin final de desechos slidos. Al combinar este factor con la utilizacin de recipientes nicos para la deposicin de todos los tipos en el ambulatorio, la situacin se torna crtica desde el punto de vista de la salud y la proteccin, tanto de las personas que solicitan servicios dentro del centro hositalario como del personal que all labora. Del Transporte Interno en el Centro de Salud tem 7.- El transporte interno hasta el lugar de almacenamiento en el Ambulatorio, se realiza por lo menos una vez por cada turno de trabajo?

51

Grfico 7. Transporte Interno Peridico de los Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013) Si bien el 67 % de los encuestados respondi que nunca y el restante 38 % respondi que pocas veces se hace el transporte interno de los desechos generados hasta el lugar de almacenamiento, es necesario acotar que durante la inspeccin visual de las instalaciones de ambulatorio y durante la recoleccin de informacin referente a la cantidad de desechos generados, se pudo comprobar que es un procedimiento obligatorio la recoleccin de los mismos al finalizar cada turno de trabajo y su respectivo transporte interno hasta el lugar de almacenamiento. En entrevistas informales posteriores con el personal encuestado, se pudo comprobar su confusin de este tem con la recoleccin final de desechos por parte de las unidades del aseo municipal y que no necesariamente coincide con los turnos de trabajo. Sin embargo, esta situacin (que anula la validez a las respuestas obtenidas), es una clara demostracin del escaso conocimiento que posee el personal respecto a las diferentes etapas del proceso de recoleccin de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca.

52

tem 8.-. El transporte interno lo realizan mediante?

Grfico 8. Recipientes Utilizados para el Transporte Interno de Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013) tem 9.-. Se utilizan contenedores con dimensiones y formas que facilitan el traslado interno de los desechos hospitalarios?

Grfico 9. Adecuacin de los Contenedores para el Transporte Interno de los Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013). Analizando al unsono las respuestas dadas a los tems 8 y 9, se puede afirmar que, para el transporte interno de los desechos hospitalarios generados en el Ambulatorio Zunilde Oca, no se utilizan recipientes adecuados al tipo producido, teniendo los mismos muy baja adecuacin para facilitar el traslado de los desechos y poniendo en riesgo la salud de las personas que interactan con el ambulatorio. tem 10.-. Los contenedores o recipientes utilizados para el transporte interno son desinfectados diariamente?

53

Grfico 10. Desinfeccin de los Contenedores para el Transporte Interno de los Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013). El 86 % de los encuestados afirma que nunca y pocas veces de desinfectan los recipientes utilizados para el transporte internos de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca. Necesario es destacar en este punto, que en el centro de salud no existen recipientes para el traslado interno de los desechos hospitalarios, siendo utilizadas para este fin bolsas y cajas de cartn que no son recicladas y se desechan. La evidente contradiccin en las respuestas obtenidas para este tem no pudo ser resuelta satisfactoriamente en entrevistas posteriores con el personal y ratifica el escaso conocimiento de la normativa legal vigente y sus requisitos mnimos por parte de este mismo personal. Del Almacenamiento de los Desechos Hospitalarios tem 11.- Los diferentes tipos de desechos generados en el Ambulatorio son almacenados en el mismo lugar?

54

Grfico 11. Lugar nico para la Deposicin de Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013). Con el anlisis de las respuestas obtenidas para ste tem, se puede afirmar que en el ambulatorio se utiliza un nico lugar para la deposicin de los desechos hospitalarios. Esta respuesta refuerza la debilidad detectada con la no clasificacin de los desechos y consecuentemente la deposicin de los mismos en un mismo y nico lugar. tem 12.- Indique el tipo de rea donde se depositan internamente los desechos generados en el Ambulatorio.

Grfico 12. rea para la Deposicin de los Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013). Con las respuestas obtenidas se confirma el hecho de que el ambulatorio Zunilde Oca depone los desechos hospitalarios sin clasificar en un nico lugar, ubicado a cielo abierto, donde se depositan los desechos comunes, contraviniendo lo establecido en la normativa legal vigente en nuestro pas. tem 13.-. Indique el tiempo que dura el almacenamiento interno de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio.

55

Grfico 13. Tiempo de Almacenamiento Interno de los Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

El 75 % de los encuestados afirma que los desechos hospitalarios permanecen das en el lugar de deposicin antes de ser trasladados para su tratamiento final. Esta situacin se corresponde con la utilizacin del servicio de Aseo Municipal para el traslado definitivo de los desechos hospitalarios generados en el ambulatorio Zunilde Oca. Del Transporte externo en el establecimiento de salud tem 14.-. El transporte externo de los desechos comunes Ambulatorio es realizado por el servicio de aseo Municipal? generados en el

Grfico 14. Transporte de Desechos Hospitalarios por Aseo Municipal. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013) La respuesta obtenida para sta pregunta confirma lo supuesto a raz del anlisis del tem anterior: El transporte de los desechos hospitalarios generados es realizada por las unidades de Aseo Municipal, sin ninguna clasificacin y, es bastante
56

probable, sin ninguna capacitacin especial que le permita protegerse de los riesgos biolgicos al personal que realiza estas actividades. tem 15.- El transporte externo de los desechos biolgicos, infecciosos y especiales se realiza en vehculos con caractersticas especiales?

Grfico 15. Transporte Especial para Desechos Biolgicos. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013). Las respuestas a esta preguntan, reafirman lo planteado en el tem anterior respecto a la utilizacin de las unidades de aseo municipal para el transporte de los desechos hospitalarios del Ambulatorio. Por tanto, no se utilizan transportes especiales para el traslado de los desechos biolgicos. Del Tratamiento y Disposicin Final de los Desechos Hospitalarios tem 16.- El tratamiento de los desechos biolgicos, infecciosos y especiales, generados en el Ambulatorio se realiza en un rea fuera de esta Centro de Salud?

57

Grfico 16. Tratamiento de los Desechos Hospitalarios fuera del Ambulatorio. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

Debido a que los desechos hospitalarios son recogidos por unidades de Aseo Municipal, sin ninguna clasificacin, los mismos no reciben ningn tipo de tratamiento luego de salir del ambulatorio. Las respuestas obtenidas para esta pregunta, confirman lo anteriormente planteado. tem 17.-. El tratamiento y disposicin final de los desechos biolgicos, infecciosos y especiales generados en el Ambulatorio involucra al personal del Centro de Salud?
Nunca 0%

Pocas Veces 37%

Siempre 63%

Grfico 17. Participacin del Personal en el Tratamiento y Disposicin Final de los Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013). tem 18.- Se desarrollan programas de saneamiento, mantenimiento, limpieza y desinfeccin para los equipos, instalaciones, elementos auxiliares y locales empleados en el manejo de los desechos en el Ambulatorio?

58

Grfico 18. Desarrollo de Programas de Saneamiento, Mantenimiento, Limpieza y Desinfeccin. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

Las preguntas 17 y 18, como se verific posteriormente en entrevistas informales que se hicieron al personal encuestado, generaron respuestas no acordes con la situacin detectada y que demuestran, una vez ms, el desconocimiento del personal de los requisitos que establece la normativa legal venezolana respecto a los sistemas de manejo de desechos hospitalarios. Al no existir ningn tratamiento para los desechos hospitalarios generados por el ambulatorio, no poda existir ninguna participacin del personal en el mismo ni mucho menos programas de saneamiento, mantenimiento, limpieza y desinfeccin que involucraran los equipos, instalaciones, elementos auxiliares y locales empleados en el manejo de los desechos en el Ambulatorio mantenimiento. Sin embargo, los encuestados consideraron nicamente el sistema hasta el almacenamiento interno de los desechos generados, sin considerar como parte del mismo el traslado, el tratamiento y la disposicin final de los desechos que se hace con unidades del aseo urbano violando la normativa existente. De la Capacitacin del Personal tem 19.- Recibe capacitacin continuamente sobre el manejo de los desechos hospitalarios?

59

Grfico 19. Capacitacin del Personal para el Manejo de Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

Como puede evidenciarse en las respuestas obtenidas, 75 % del personal recibe pocas veces capacitacin para el manejo de los desechos hospitalarios. El restante 25 % del personal, dice no haber recibido nunca este tipo de capacitacin. Esta situacin es una seal de alarma por cuanto el cuestionario se aplic al personal encargado de la recoleccin de los desechos, quienes son los que mayor riesgo de contaminacin biolgica enfrentan debido a desconocimiento o a malos manejos de los desechos. De la Utilizacin de Equipos de Proteccin Personal Esta seccin del estudio ser tratada de manera diferente para evitar redundancias que puedan afectar la correcta presentacin de los resultados. En consecuencia, en primera instancia se presentarn las respuestas a las preguntas 20, 21, 22, 23, 25, 26 y 29 que determinan el uso adecuado de los equipos de proteccin de personal y un anlisis general de las mismas. Posteriormente se presentan las respuestas a preguntas 24, 27, 28 y 30 que son especficas en algunos aspectos de inters, relacionados con los procedimientos de trabajo seguro y la adecuacin de los equipos utilizados.. tem 20.- Utiliza gorro cuando manipula desechos hospitalarios que se generan en este Centro de Salud?

60

Grfico 20. Uso de Gorros Protectores al Manipular Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

tem 21.- Utiliza mascarilla buco nasal cuando manipula desechos contentivos de sangre otros fluidos corporales?

Grfico 21. Uso de Mascarillas al Manipular Desechos con Sangre y Fluidos. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

tem 22.- Utiliza mascarilla para realizar procedimientos tanto de tratamiento y manejo de desechos hospitalarios?

61

Grfico 22. Uso de Mascarillas al Tratar y Manipular Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

tem 23.- Utiliza guantes para manipular los desechos hospitalarios en el Ambulatorio?

Grfico 23. Uso de Guantes al Manipular Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

62

tem 25.- Utiliza guantes cuando manipula sangre y otros fluidos corporales?

Grfico 24. Uso de Guantes al Manipular Desechos con Sangre y Fluidos. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

tem 26.- Utiliza bata en los procedimientos de recoleccin de desechos hospitalarios?

Grfico 25. Uso de Batas al Manipular Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

tem 29.- Utiliza calzados con suela antirresbalantes para el manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio?

63

Grfico 26. Uso de Calzado Antirresbalante al Manipular Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

De las respuestas obtenidas, puede deducirse que el uso de calzado antirresbalante es el aspecto ms resaltante del sistema empleado para el manejo de desechos hospitalarios, as como el uso de equipo de proteccin (guantes y mascarillas) cuando se manipula sangre. Esta situacin, sin embargo, sugiere que el personal slo est consciente de los riesgos al manipular sangre y no se protege de otros focos de contaminacin que podran estar presente en sus labores diarias. El resto de equipos de proteccin personal poseen un muy bajo nivel de uso en el personal del ambulatorio Zunilde Oca, lo que expone al mismo a riesgos innecesarios que podran suponer una terrible amenaza contra su salud y bienestar. tem 24.- Descarta los guantes despus que manipula desechos hospitalarios?

64

Grfico 27. Descarte de Guante luego de Manipular Desechos Hospitalarios. nFuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

Si se toma en cuenta que el uso de guantes (de acuerdo con las respuestas dadas a las preguntas 23 y 25) sugiere la manipulacin de sangre y fluidos corporales, puede entenderse que el 88 % de los encuestados afirme desechar los guantes luego de manipular desechos. Sin embargo, aun cuando los guantes utilizados son de naturaleza desechable, el 12 % de personal que afirma que pocas veces descarta el guante sugiere una investigacin ms profunda para detectar las causas de esta situacin. tem 27.- Desinfecta la bata despus de realizar los procedimientos que impliquen limpiar sangre y otros fluidos corporales?

Grfico 28. Desinfeccin de Batas luego de Manipular Sangre y Fluidos. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

Si impacta el hecho de que las batas sean un equipo de baja utilizacin entre el personal del ambulatorio Zunilde Oca, mucho ms preocupante es el hecho de que el 87 % de ese mismo personal no ejecuta labores de desinfeccin de esas prendas de vestir protectoras, luego de manipular sangre y fluidos corporales, tal como muestran las respuestas obtenidas para este tem.

65

tem 28.- Las batas son lo suficientemente largas y anchas como para cubrir toda la ropa que se lleva debajo y tienen mangas de puos elsticos y un cinturn o lazo en la cintura?

Grfico 29. Adecuacin de las Batas para Manipular Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

Como puede notarse, una gran mayora (75 % del personal encuestado) afirma que las batas pocas veces poseen caractersticas que las hagas idneas para proteger al personal encargado de manejar desechos hospitalarios en el ambulatorio Zunilde Oca. El restante 25 % del personal, afirma que las batas nunca se adecan para la proteccin de los riesgos presentes en el trabajo. tem 30.- Los calzados que utiliza durante el manejo de los desechos hospitalarios son cerrados?

Grfico 30. Adecuacin del Calzado para Manipular Desechos Hospitalarios. Fuente. Cuestionario estructurado aplicado por Investigadoras (2013).

66

Este tem ha sido el de mejor evaluacin. El 88 % afirma que el calzado utilizado cumple con los requisitos mnimos para proteger al personal que maneja desechos hospitalarios. Un anlisis integral de las respuestas obtenidas con el instrumento aplicado permite afirmar que el Ambulatorio Zunilde Oca ubicado en la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina del Estado Falcn no posee un adecuado sistema para la recoleccin de desechos hospitalarios que se generan de la prestacin de su servicio. El sistema existente no ha sido diseado en funcin de los requisitos legales establecidos en la normativa legal vigente y parece estar inspirado en los requisitos para el manejo y disposicin final de desechos comunes. Diagnstico Normativo del Sistema para el Manejo de Desechos Hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca En paralelo a la aplicacin del cuestionario al personal que maneja los desechos generados en el ambulatorio Zunilde Oca, se procedi con la evaluacin en funcin de los requisitos establecidos en la normativa legal vigente, a objeto de determinar el Sistema que debera existir para el manejo de dichos desechos. Este diagnstico normativo se bas en inspecciones visuales u observacin directa en el rea, realizadas a las instalaciones del Ambulatorio, en compaa del personal directivo, (Coordinadora Mdica y Coordinadora de Enfermeras) para identificar los servicios prestados y las reas disponibles. Una vez conocidos los servicios prestados y mediante revisin de la normativa vigente, se identificaron los tipos de desechos que deberan generarse para cada una de las reas, complementndose esta informacin con la aplicacin de la hoja de recoleccin de datos (Anexo B). Para determinar los tipos de desechos hospitalarios que se manejan en el ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina, se procedi a evaluar todos los servicios con que cuenta el mismo: Emergencias. - Hospitalizacin y observacin.

67

Consultas mdica general e integral. Pre-natal. Ginecologa. Hipertensos y diabticos. Odontologa. Gerontologa. Pediatra.

- Crecimiento y desarrollo escolar. - Planificacin familiar. - Oncologa. - Salud sexual y reproductiva. - Farmacia. - Ciruga y Maternidad. - Servicios de laboratorio clnico.

Con la informacin recabada se procedi a realizar la distribucin en planta del ambulatorio en estudio ( figura 1) con el fin de sealar en base a la Norma para la Clasificacin y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud los tipos de desechos hospitalarios que se generaran en las diferentes reas. A continuacin se muestra la distribucin en planta del ambulatorio Zunilde Oca:
Farmacia

Habitacin Enfermeras
Habitacin Mdicos

Bao

Bao Bao
Laboratorio

Bao Inmunizacin Consultorios

Sala de Parto

Faena

Consultas Mdicas Integral

Coordinacin

H. M.

Sala de Cura
Gerontologa

Pre-parto

Promotora Social

Jardinera Sala de Observacin Pediatra

Consultorio Odontologa Consultorio Barrio Adentro

Entrada

Figura 1. Distribucin en Planta del Ambulatorio Zunilde Oca. Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

68

Bao

Seguidamente, y con la ayuda de la hoja de recoleccin de datos del Anexo B, se determinaron los tipos de desechos por cada rea, lo que permiti identificar y clasificar estos en funcin a lo establecido en el artculo 5to. de la Norma para la Clasificacin y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud, del Decreto N 2218. Los resultados de la aplicacin de la hoja de recoleccin de datos se muestran en el cuadro 3: rea: Emergencias. Cuadro 3. Desechos generados en el rea de Emergencias
Desecho Generado Descripcin Biocontaminado: guantes, baja-lenguas, mascarillas descartables, sondas de aspiracin, alitas, lancetas, cintas reactivas, suturas, agujas hipodrmicas, equipo de venoclisis, jeringas, gasas, torundas de algodn, catteres endovenosos, ampollas de vidrio rotas, llaves de doble y triple va, sonda foley, sonda naso gstrica, sonda rectal, esparadrapo, mascaras de nebulizacin, entre otros.; Comn: Papel, mscaras de nebulizacin, bolsas de polietileno, frascos de suero y bolsas, entre otros, adhesivos Turno de Trabajo 24 horas Clasificacin Recipiente de deposicin de los desechos generados Implementos de Seguridad de los manipuladores Encargada de manipular los desechos

A, B y C

Cajas de cartn, papeleras y botellas de plsticos.

Guantes.

Enfermeras Camareras

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

De igual manera se hizo para cada una de las reas funcionales del Ambulatorio Zunilde Oca, cuyos resultados especficos se presentan y se resumen seguidamente los aspectos ms importantes:

69

 En sala de parto: o Los desechos incluyendo placentas se recogen junto con los otros desechos, los cuales son colocados en bolsas negras sin ninguna especificacin, posteriormente son llevados al sitio de

almacenamiento final (deposito a cielo abierto) junto con los dems desechos. o Los desechos punzo cortantes son almacenados en recipientes resistentes de seguridad, los cuales son llevados por el personal de enfermera a la secretara de salud, para luego ser depositados en el sitio final. o Los fetos y mortinatos que no son reclamados por los representantes, se empaquetan y son enviados al incinerador sin ningn tratamiento previo. En el rea de ciruga: o los desechos biolgicos, como restos de tejidos humanos, los cuales son recogidos aparte en bolsas negras comunes sin ningn tipo de especificaciones. o Los otros desechos son enviados al depsito comn y los punzo cortantes son llevados a la secretara de salud como se mencion anteriormente por el personal responsable de llevarlos. En el rea de laboratorio: o los desechos comunes como tubos, envases, restos de materiales, jeringas, entre otros son desechados en bolsas comunes. o Los desechos punzo cortantes son almacenados en cajas resistentes para luego ser llevado al sitio de almacenamiento final. o Los fluidos orgnicos (muestras de orina, sangre u otros), son vertidos en el drenaje de aguas servidas.

70

 En el resto de los servicios del ambulatorio todos los desechos son recogidos en bolsas negras comunes, los cuales son llevados al lugar de almacenamiento final comn ubicado a cielo abierto en la parte posterior del ambulatorio donde son recolectados por el servicio de aseo municipal. Con la informacin recolectada en las inspecciones, el procesamiento de la informacin recolectada en la hoja de recoleccin de datos y la clasificacin especificada en el Decreto 2218 contentivo de la Norma para la Clasificacin y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud, se procedi a elaborar el Mapa de ubicacin y clasificacin de los mismos, por rea, que se muestra a continuacin en la figura 2

71

Bao

Farmacia

Habitacin Enfermeras
Habitacin Mdicos

Bao Bao
Laboratorio

Bao Inmunizacin Consultorios

Sala de Parto Y Ciruga

Faena

Consultas Mdicas Integral

Bao

Coordinacin

H. M.

LEYENDA
Desechos Tipo A Desechos Tipo B Desechos Tipo C Desechos Tipo D Desechos Tipo E
Gerontologa Promotora Social

Sala de Cura

Pre-Parto

Jardinera
Sala de Observacin Pediatra

Consultorio Odontologa
Consultorio

Entrada

Barrio Adentro

Figura 2. Mapa de Identificacin y Clasificacin de Desechos Hospitalarios generados en el Ambulatorio Zunilde Oca. Fuente: Arteaga y Caripas (2014) Para concluir con este diagnstico normativo del Sistema para el Manejo de los Desechos Hospitalarios del Ambulatorio Zunilde Oca es necesario recalcar que en el citado ambulatorio se generan desechos correspondientes a los cinco tipos de establecidos en la normativa legal vigente:

72

 Desechos Comunes Tipo A: papeles, cartones, plsticos, residuos de alimentos, vidrios, componentes de barrido generados en las reas administrativas, limpieza en general. Desechos Potencialmente Peligrosos Tipo B: procedentes de las reas de hospitalizacin, sala de cura, sala de pre-parto, sala de observacin, faena, sala de inmunizacin y consultas. Desechos Infecciosos Tipo C: procedentes de las reas de sala de parto, obstetricia, sala de inmunizacin, laboratorio, sala de cura, pre-parto y observacin. Desechos Orgnicos o Biolgicos Tipo D: restos de fetos, miembros o partes de los amputados, placentas, entre otros, procedentes de las reas de sala de parto y ciruga); Desechos Especiales Tipo E: residuos qumicos, provenientes del laboratorio y residuos mercuriales provenientes de las consultas de odontologa. En consecuencia, debe implementarse un sistema que permita la clasificacin de los mismos y el tratamiento independiente y especfico para cada uno de los tipos de desechos que se generan. Cuantificacin de los Desechos Hospitalarios Generados en el Ambulatorio Zunilde Oca Como actividad final del diagnstico del sistema de manipulacin de desechos hospitalarios del Ambulatorio, se procedi a estimar la cantidad que se generan en el centro de salud con motivo de la prestacin de sus servicios. Para llevar a cabo el proceso de recoleccin en el centro de salud, se procedi en primera instancia a seleccionar los puntos de generacin. Para ello, partiendo de la informacin recopilada en la figura 2 respecto al tipo generado por cada rea, se colocaron en cada rea tantas bolsas como tipo de desecho se generaba. Se utilizaron para ello bolsas negras debidamente rotuladas y se instruy al personal del ambulatorio a travs de una charla y entrevistas personales con el fin de darles a conocer el procedimiento a

73

seguir y de sta manera obtener la informacin necesaria y precisa que contribuy al desarrollo del trabajo de investigacin. Estas bolsas se recolectaban al final de cada turno de trabajo (tal como se hace de manera rutinaria en el ambulatorio) y se pesaban para obtener la informacin necesaria que permiti cuantificar el volumen de desechos producidos diariamente en el ambulatorio. Esta informacin se consolid por da de trabajo.

Se procedi a realizar un cronograma de trabajo en base a los siete das de la semana, en el turno de la maana y en el turno de la tarde, con la informacin obtenida se procedi a realizar un aproximado de la cantidad de desechos que se generan en el mencionado ambulatorio, los resultados arrojados diariamente una vez pesado los distintos desechos, se resumen a continuacin:
Cuadro 4. Cantidad diaria de desechos producidos en el Ambulatorio Zunilde Oca Cantidad de Desecho por Tipo (Kg) Peso Total Da (Kg) A B C D E Lunes 42,75 5,7 3,99 2,85 1,71 57 Martes 51,75 6,9 4,83 3,45 2,07 69 Mircoles 48 6,4 4,48 3,2 1,92 64 Jueves 30,75 4,1 2,87 2,05 1,23 41 Viernes 62,25 8,3 5,81 4,15 2,49 83 Sbado 57,75 7,7 5,39 3,85 2,31 77 Domingo 66 8,8 6,16 4,4 2,64 88 Total 359,25 47,9 33,53 23,95 14,37 479 Porcentaje 75% 10% 7% 5% 3% 100%

Fuente: Arteaga y Caripas (2014) Puede notarse que, en promedio, el 75 % de los desechos generados son desechos comunes Tipo A, que deben ser manejados utilizando el servicio de aseo municipal. El sistema a implantar debe disearse para separar adecuadamente el 25 % de los desechos generados (en promedio, 17,1 kg diarios de desechos) y garantizar la manipulacin y el tratamiento de los mismos.

74

Anlisis de los riesgos que generan los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca Una vez concluido el diagnstico se procedi a identificar y analizar los riesgos generado por los desechos hospitalarios en el ambulatorio, por cada puesto de trabajo y por etapas en el proceso de manejo de los desechos. De las cinco etapas del proceso de manejo de los desechos establecido en la norma para la clasificacin y manejo de desechos en establecimientos de salud (recoleccin y almacenamiento primario; transporte interno; almacenamiento en el centro de salud; transporte externo; tratamiento y disposicin final), el personal del Ambulatorio tiene incidencia directa en las tres primeras: Recoleccin y Almacenamiento Primario, Transporte Interno y Almacenamiento. Las otras dos etapas caen fuera de su mbito de competencia y no sern consideradas en el estudio. En el cuadro 5 se presenta una descripcin de la situacin actual para cada una de las tres etapas identificadas y los riesgos asociados con el tratamiento que se le est dando a los desechos generados. Cuadro 5. Riesgos del proceso de manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca
Situacin Actual por Etapas Manejo Interno: Los residuos generados no son segregados, mezclndose los residuos no peligrosos con los peligrosos, resultando de sta prctica que todos sean peligrosos. Se utilizan recipientes, equipos y mecanismos inadecuados para su manejo interno en el centro de salud. Almacenamiento Interno: Los residuos se almacenan en lugares inadecuados, incluso en sitio sin resguardo dentro del ambulatorio, mezclando los no peligrosos con los peligrosos indiscretamente. Recoleccin y Transporte: Los residuos en su mayora (excluyendo los punzo cortantes), son recolectados, por los servicios de recoleccin municipal, mezclndolos con los provenientes de casa/habitacin, servicios y comercios en general, contaminndolos y dndoles cierto nivel de peligrosidad. Riesgos Mayor probabilidad de contraer enfermedades asociadas con microorganismos patgenos, principalmente por el personal de limpieza y mantenimiento del ambulatorio, as como el personal mdico y los mismos pacientes. Mayor probabilidad de transmisin de enfermedades al personal del ambulatorio, as como al personal responsable de la recoleccin de estos residuos. Transmisin de enfermedades, as como lesiones provocadas por objetos punzocortantes al personal encargado de llevar a cabo la recoleccin de estos residuos.

Fuente: Arteaga y Caripas (2014) 75

Con el objetivo de identificar los riesgos asociados a cada puesto de trabajo, se procedi a separar las reas del ambulatorio Zunilde Oca que generan desechos tipo B, C, D y E (obviando los desechos comunes) para posteriormente relacionarlas con reas donde el personal del ambulatorio desarrolla sus funciones. Se excluyen de este anlisis los cargos directivos por cuanto su participacin es mnima en el manejo de los desechos hospitalarios y se consideran los cargos que realmente ejercen funciones dentro de las reas y no labores espordicas. Esto permiti relacionar los tipos de desechos con los puestos de trabajo por cada rea funcional del ambulatorio. El resultado de esta actividad se presenta seguidamente: Cuadro 6. Relacin de tipos de desecho y puestos de trabajo por rea funcional del Ambulatorio Zunilde Oca
rea Funcional Consultorios Faena Farmacia Gerontologa Hospitalizacin y Maternidad Inmunizacin Laboratorio Observacin Adulto Odontologa Pediatra Pre-parto Sala de cura Sala de Parto y Ciruga Tipo de Desecho B B E B B-C B-C B-C-E B-C B-E B-C B-C B-C C-D Cargo Mdicos Residentes, Mdicos Especialistas, Enfermeras, Camareras, Obreros. Lavandera, Camareras, Obreros. Auxiliar de Farmacia Gerontlogo, Mdico Especialista, Enfermeras, Camareras, Obreros. Mdico Residente, Enfermeras, Camareras, Obreros Mdico Residente, Enfermeras, Camareras, Obreros. Bioanalista, Asistente de laboratorio, Camareras, Obreros. Mdicos Residentes, Enfermeras, Camareras, Obreros. Odontlogo, Asistentes Dentales Mdico Especialista, Enfermeras, Camareras, Obreros. Mdico Residente, Enfermeras, Camareras, Obreros. Mdico Residente, Enfermeras, Camareras, Obreros. Mdico Residente, Enfermeras, Camareras, Obreros.

Fuente: Arteaga y Caripas (2014) Finalmente, se procedi a identificar los riesgos asociados a cada puesto de trabajo en funcin de los desechos que se generan por cada rea de trabajo. La siguiente tabla contiene un resumen de esta actividad:

76

Cuadro 7.Riesgos asociados a cada puesto de trabajo por rea funcional del Ambulatorio Zunilde Oca

rea Funcional

Consultorios

Cargo Mdicos Residentes, Mdicos Especialistas, Enfermeras, Camareras, Obreros.

Riesgos Posible manipulacin de pacientes o muestras contaminadas. Antes de efectuar cualquier trabajo de mantenimiento debera hacerse una valoracin del riesgo y adoptar la proteccin adecuada al mismo. Contacto con muestras contaminadas. Riesgo de pinchazos o cortes. Posible contacto directo con pacientes y muestras contaminadas. Posible manipulacin de pacientes o muestras contaminadas.

Medidas Preventivas Ropa de trabajo. Guantes de un solo uso cuando sea necesario.

Faena

Lavandera, Camareras, Obreros.

Ropa de trabajo. Trabajar con guantes industriales.

Gerontologa

Gerontlogo, Mdico Especialista, Enfermeras, Camareras, Obreros. Mdico Residente, Enfermeras, Camareras, Obreros.

Ropa de trabajo. Guantes de un solo uso.

Hospitalizacin y Maternidad

Ropa de trabajo. Guantes de un solo uso.

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

77

Cuadro 7. Continuacin rea Funcional

Cargo

Riesgos

Farmacia

Auxiliar de Farmacia.

Contacto con muestras de medicamentos que pueden causar daos a la salud. Agentes citotxicos. Medicamentos y preparados farmacuticos. Mercurio. Alergias. Anestsicos.

Medidas Preventivas - Orden, Higiene, Desinfeccin y Normas de Limpieza en General. - Higiene y Seguridad en trabajos con sustancias biolgicas y uso correcto de Elementos de proteccin personal. - Normas para trabajo en bioterios. - Disposicin y Eliminacin de Residuos Patognicos. - Uso de guantes. - Uso de bata. - Uso de proteccin ocular. Ropa de trabajo. Guantes de un solo uso, cuando sea necesario. Ropa de trabajo. Guantes de un solo uso.

Observacin Adulto

Pediatra

Mdicos Residentes, Enfermeras, Camareras, Obreros. Mdico Especialista, Enfermeras, Camareras, Obreros. Mdicos Residentes, Enfermeras, Camareras, Obreros.

Sala de Cura

Posible manipulacin de pacientes o muestras contaminadas. Contacto directo con pacientes y muestras contaminadas. Manipulacin de pacientes o muestras contaminadas. Pinchazos o cortes.

Ropa de trabajo. Guantes de un solo uso.

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

78

Cuadro 7. Continuacin rea Funcional

Cargo

Riesgos

Inmunizacin Mdico Residente, Enfermeras, Camareras, Obreros. -

Infecciones por pacientes contaminados. Posible manipulacin de pacientes o muestras contaminadas. Pinchazos, cortes en la aplicacin de tratamientos.

Sala de Parto y Ciruga

Mdicos Residentes, Enfermeras, Camareras, Obreros.

Posible manipulacin de pacientes o muestras contaminadas. Contacto con sangre y otros lquidos orgnicos. Formacin de aerosoles y gotculas. Riesgo de pinchazos o cortes.

Medidas Preventivas - Conocer el estado de inmunizacin de todo el personal, prestando especial atencin a los nuevos trabajadores. - Informar a los trabajadores sobre los riesgos de exposicin a determinados agentes biolgicos, as como de los riesgos y beneficios de la profilaxis de la vacunacin recomendada. - Administrar las vacunas recomendadas. - Mascarilla quirrgica. - Gorro. - Guantes de un solo uso. - Delantal impermeable, cuando se considere necesario. - Frente a salpicaduras o aerosoles utilizar: gafas protectoras hermticas y mascarilla, o pantallas de seguridad.

79

Cuadro 7. Continuacin rea Funcional

Cargo

Riesgos

Laboratorio

Bioanalista, Asistente de laboratorio, Camareras, Obreros.

Posible manipulacin de muestras contaminadas. Contacto con sangre y otros lquidos orgnicos. Formacin de aerosoles y gotculas. Riesgo de pinchazos o cortes.

Medidas Preventivas - Las batas, delantales entre otros, sern de tejido adecuado y su diseo permitir la mxima proteccin. Las batas de laboratorio sern cerradas por delante y con puos elsticos. - Guantes de un solo uso. - Frente a salpicaduras o aerosoles utilizar: gafas protectoras hermticas y mascarilla, o pantallas de seguridad. - Cuando sea necesario, utilizacin de dispositivos de proteccin respiratoria. - Cuando exista riesgo de produccin de bio-aerosoles trabajar en Cabina de Seguridad Biolgica. - Debe haber un extintor de acuerdo a los riesgos presentes en el laboratorio.

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

80

Cuadro 7. Continuacin rea Funcional

Cargo

Riesgos

Odontologa

Odontlogo, Asistentes Dentales. -

Contacto directo con mucosas, fluidos corporales, secreciones naso-farngeas y respiratorias. Formacin de aerosoles. Riesgo de pinchazos o cortes.

Medidas Preventivas - Guantes de un solo uso. - Mascarillas desechables que cubran la boca y la mucosa nasal. - Frente a salpicaduras o aerosoles utilizar: gafas protectoras hermticas y mascarilla, o pantallas de seguridad. - Ropa de trabajo cmoda y cerrada por delante, que resista lavados a 80C. - Para trabajos con muchas salpicaduras utilizar delantales plsticos desechables. Ropa de trabajo. Guantes de un solo uso, cuando sea necesario.

Pre-Parto

Mdicos Residentes, Enfermeras, Camareras, Obreros.

Posible manipulacin de pacientes o muestras contaminadas.

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

81

CAPTULO V PROPUESTA PLAN DE ESTRATEGIAS PARA EL MEJORAMIENTO DEL MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS EN EL AMBULATORIO ZUNILDE OCA DE LA POBLACIN DE SABANA LARGA MUNICIPIO COLINA.

En el presente captulo se presenta la propuesta de plan de accin para el mejoramiento del manejo de los desechos hospitalarios del Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga en el Municipio Colina del Estado Falcn. Se presentan primeramente los resultados de la aplicacin de la tcnica de grupo focal al personal directivo del ambulatorio Zunilde Oca para la formulacin de las estrategias a aplicar para adecuar el manejo de los desechos hospitalarios a la normativa legal vigente para, finalmente, proponer el plan para la implantacin de esas estrategias. Estrategias para el mejoramiento del manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca De acuerdo con lo identificado en el diagnstico realizado por los investigadores en el ambulatorio Zunilde Oca, y una vez identificado los riesgos asociados a cada una de las etapas y por cargos, se procedi a formular las estrategias orientadas a mejorar el proceso utilizado por el personal del ambulatorio Zunilde Oca para el manejo de los desechos hospitalarios. El desarrollo de sta etapa, se bas en la aplicacin de la tcnica del grupo focal con el personal del ambulatorio Zunilde Oca a fin de identificar y formular estrategias oportunas para el mejor tratamiento de los residuos que se generan en el mencionado centro de salud, asimismo se aprovech la capacidad creativa de los participantes a travs de un proceso interactivo, dinmico para la generacin de las posibles soluciones.

82

La reunin inicialmente estaba pautada para realizarse con la Coordinadora Mdica y la Coordinadora de Enfermeras. Sin embargo, a objeto de brindar distintos puntos de vista del proceso y generar mayor participacin entre los trabajadores del centro de salud, se propuso ampliar la participacin. Fue as como se decidi involucrar una representante de las enfermeras, una camarera y un obrero, quienes soportan la mayor carga de responsabilidad bajo el sistema actual de manejo de desechos y que, por consiguiente, estn expuestos a mayores niveles de riesgo. Finalmente, el da Jueves 5 de Septiembre del ao 2013 se realiz la reunin, con la participacin del personal ya identificado, a quienes se les hizo llegar una invitacin indicando en la misma la fecha, hora, lugar, duracin y motivo de la reunin; el inicio de la reunin se determin de la manera siguiente: Introduccin: Se inici la sesin explicando los objetivos, el problema a debatir y las reglas de la reunin. Se realiz una presentacin con informacin documental contentiva de dos aspectos: o Aspectos Normativos: Principales aspectos de la Ley de residuos y desechos slidos. Contenido exhaustivo del Decreto N2.218: Normas para la clasificacin y manejo de desechos en establecimientos de salud. Principales aspectos: Norma para el manejo de la recuperacin de materiales peligrosos y el manejo de los desechos peligrosos. Decreto 2635. o Aspectos del Diagnstico realizado al Ambulatorio en materia de Manejo de Desechos Hospitalarios: Presentacin de la informacin preliminar recopilada con la encuesta aplicada al personal responsable del manejo de desechos.

83

Presentacin del mapa inicial de generacin de desechos en el ambulatorio Zunilde Oca. Presentacin preliminar de los resultados del diagnstico normativo realizado al proceso de manejo de desechos hospitalarios en el ambulatorio Zunilde Oca.

Se prosigui con la generacin de estrategias: Se dio un lapso de 15 minutos para que los participantes analizaran y aportaran sus estrategias e ideas acerca de la problemtica presentada. Seguidamente se anotaron las estrategias suministradas por el personal asistido. Se procedi a analizar las estrategias propuestas. Se despejaron dudas, se ampliaron consideracin y se descartaron estrategias repetidas y aquellas con escasa aplicabilidad. Se plante un debate alrededor de las estrategias y se procedi a la seleccin de aquellas que brindaban soluciones a los problemas en la generacin de desechos hospitalarios del ambulatorio en estudio. Es conveniente hacer notar que, adems de la generacin de las estrategias, esta reunin brind informacin adicional que se pudo incluir para ampliar el diagnstico realizado y gener una primera aproximacin haca de identificacin de los riegos por etapa y por cargos cuyos resultados definitivos se incluyeron en el captulo anterior.

Un objetivo complementario, pero evidentemente importante que se persigui, y alcanz sobradamente, con la realizacin de la reunin para la aplicacin de la tcnica del grupo focal, fue la de crear conciencia en el personal de la necesidad de implantar un sistema de manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca, adecuado a la normativa legal vigente.En resumen, las estrategias que se generaron para dar cumplimiento a lo que establece la norma en materia de

84

clasificacin y manejo de desechos hospitalarios en al ambulatorio Zunilde Oca son las siguientes:

1. Promover la prevencin y minimizacin de la generacin de residuos hospitalarios. 2. Mejorar las condiciones de separacin y clasificacin de los desechos en la fuente. 3. Disear un sistema para el adecuado Transporte interno de los desechos en el en el establecimiento de Salud. 4. Acondicionar un espacio para el almacenamiento interno de los desechos especiales, peligrosos y no peligrosos. 5. Disminuir los riesgos a los que estn expuestos los trabajadores que manejan los residuos generados en el ambulatorio en estudio. 6. Disear e implantar un programa de Capacitacin continua de todo el personal del ambulatorio en materia de seguridad en el manejo y clasificacin de desechos hospitalarios.

Acciones para el cumplimiento de las Estrategias para el mejoramiento del manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca En reunin posterior a la formulacin de las estrategias, el personal participante con la orientacin y participacin de las investigadoras, y con la ayuda de la normativa adecuada, se procedi a identificar las actividades necesarias para la puesta en prctica de esas estrategias. Esta informacin se resume a continuacin: 1. Estrategia 1 Promover la prevencin y minimizacin de la generacin de desechos hospitalarios desde su origen es la forma ms eficaz de reducir la cantidad de residuo a manejar y el impacto que genera a la salud y al ambiente. Esta estrategia implica:

85

La adopcin de buenas prcticas, la optimizacin de los procesos, el cambio a tecnologa y la sustitucin de materia prima. Reutilizacin de los elementos que se generan en los procesos del centro de salud.

2. Estrategia 2 - Mejorar las condiciones de separacin y clasificacin de los desechos en la fuente es la base fundamental de la adecuada gestin de desechos y consiste en la separacin inicial de la manera selectiva de los residuos procedentes de cada una de las reas generadoras del ambulatorio. Se debe disponer de recipientes adecuados que debe ser de un material resistente que no se deteriore con facilidad y cuyo diseo y capacidad optimicen el proceso de almacenamiento. La normativa establece lo siguiente: Cada rea de generacin de desechos en los establecimientos de salud, deber contar con la cantidad necesaria de recipientes para recolectar y almacenar los desechos producidos. Para la recoleccin de los desechos Tipo A, se deben usar recipientes reutilizables con tapa, dentro de los cuales se colocarn bolsas de polietileno, cuyo borde se pliegue hacia el exterior. Tanto los recipientes como las bolsas, debern tener una capacidad acorde con la cantidad de desechos producidos en el rea de generacin. Las bolsas debern ser impermeables y opacas, con una capacidad mxima de 120 lt para una carga que no sobrepase los 30 kg, y un espesor mnimo por cara o pelcula de 0.080 mm. Para los desechos Tipos B y C deben usarse recipientes reutilizables con tapa accionada a pedal, dentro de los cuales se colocarn bolsas de polietileno, cuyo borde se pliegue hacia el exterior. El volumen de la bolsa deber estar acorde con el volumen del recipiente usado, segn las siguientes caractersticas: a. Bolsas plsticas de polietileno de baja densidad, de color blanco opaco, impermeables, soldadas

86

trmicamente en el fondo, a fin de garantizar resistencia a las presiones o impactos que pueden ocurrir bajo condiciones normales de manejo. b. Espesor mnimo por cara o pelcula, de 0,10 mm. c. Amarres que aseguren el cierre hermtico de las bolsas. d. Las bolsas y recipientes rgidos, deben estar claramente identificados con el trmino Desechos Peligrosos, con letras visibles y legibles de color rojo, no menor de cinco (5) cm de altura, incluyendo el logotipo universal para desechos mdicos en un tamao entre 20 y 50 cm de altura, segn el tamao de la bolsa o recipiente. Las bolsas usadas, en el interior de los recipientes, no sern de identificacin obligatoria. En caso de desechos Tipos B y C, tratados por esterilizacin, las bolsas debern ser de Policloruro de Vinilo (PVC), resistentes a altas temperaturas. Para facilitar el proceso de separacin en la fuente es recomendable que los recipientes estn rotulados teniendo en cuenta los aspectos siguientes: a) Tipo de desecho a disponer. b) Smbolo asociado en caso de tener uno establecido. c) Listado de residuos generados con mayor frecuencia en el ambulatorio. Todo contenedor o recipiente reutilizable, empleado para almacenar los desechos Tipo B y C, deben ser desinfectados o descontaminados inmediatamente despus de cada recoleccin. Las piezas descartables punzo-cortantes (agujas hipodrmicas, hojas de bistur similares) debern ser previamente dispuestas en recipientes resistentes a cortes o a la accin de objetos punzo-cortantes, tales como botellas de plstico rgido incinerables, cajas de cartn corrugado o de

87

plstico resistente u otros, excluyendo cualquier recipiente de vidrio. Una vez llenos los recipientes, se cerrarn hermticamente y se identificarn o sern colocados en bolsas que contengan otros desechos. Los fluidos mdicos orgnicos generados en los establecimientos de salud, debern disponerse en recipientes resistentes, impermeables, sellados hermticamente y compatibles con los tratamientos a los cuales sern sometidos. Los desechos Tipo D, debern colocarse en recipientes tipo balde, desechables, de polietileno de alta densidad, con tapa de cierre hermtico y con asa para su fcil manipulacin, o en bolsas plsticas con las caractersticas descritas para los desechos Tipos B y C, las cuales se colocarn en cajas de cartn corrugado, cerradas hermticamente y llevadas al rea de transferencia correspondiente. Las dimensiones de los recipientes tipo balde desechables, no debern ser superiores a 500 mm de dimetro y 500 mm de altura, y las cajas de cartn corrugado de 600 mm de largo x 600 mm de alto x 450 mm de ancho. Estas cajas no debern ser reutilizadas.

3. Estrategia 3 - Disear un sistema para el adecuado Transporte interno de los desechos en el establecimiento de Salud Se deben disear rutas de recoleccin interna de residuos segn la distribucin de los puntos de generacin y que cubran la totalidad del ambulatorio, establecimientos, horarios y frecuencias e identificacin de cada uno de los siguientes: Localizacin, capacidad y nmero de recipientes donde se encuentres los desechos. Tipo de desechos generados, lo cual est asociado al color de recipientes.

88

Disponer de un lugar adecuado

para el almacenamiento, lavado,

limpieza y desinfeccin de los recipientes, vehculo de recoleccin y dems implementos utilizados para la recoleccin interna. Los recipientes deben ser lavados, desinfectados y limpiados

peridicamente, permitiendo su uso en condiciones sanitarias adecuadas. El transporte de los desechos Tipos B, C y D desde el rea de generacin hasta el lugar de almacenamiento dentro del

establecimiento de salud, se har por lo menos una vez por cada turno de trabajo. Esta actividad se realizar tomando todas las precauciones, para evitar la apertura o rotura de los recipientes. El transporte se realizar mediante recipientes o contenedores de plstico metal inoxidable sobre ruedas, de superficie lisa y sin uniones salientes para su fcil limpieza y desinfeccin. Las dimensiones de stos estarn acordes al recorrido interno y a las facilidades para su traslado vertical u horizontal en los establecimientos de salud. Los contenedores o recipientes debern desinfectarse o

descontaminarse diariamente. Estos recipientes no podrn usarse para el transporte de otros materiales sin ser previamente descontaminados por medio de vapor o sustancias desinfectantes. 4. Estrategia 4 Acondicionar un espacio para el almacenamiento interno de los desechos especiales, peligrosos y no peligrosos. Los sitios de almacenamiento para residuos peligrosos y no peligrosos deben acondicionarse para acopiar los residuos en un sitio seguro por un periodo de tiempo determinado, a la espera de su gestin externa. Los desechos Tipo A, por su naturaleza, pueden depositarse en contenedores normales para desechos municipales, los cuales debern colocarse bajo techo y en un espacio adecuado para permitir el servicio de recoleccin.

89

Los desechos Tipos B, C y D, sern almacenados en un lugar dentro del establecimiento de salud. Este sitio deber tener las siguientes caractersticas: o Recinto cerrado, ventilado, con amplitud suficiente para accionar equipos de transporte. o Paredes y pisos lisos, a prueba de cidos y lcalis, impermeables, anticorrosivos y con instalaciones sanitarias para el fcil lavado y desinfeccin. o Puertas amplias que permitan el movimiento de los contenedores y todas las aberturas protegidas para evitar el ingreso de insectos, roedores y aves. o Los desechos Tipos B, C y D, debern almacenarse por un tiempo mximo de 1 da, por lo que el espacio debe acondicionarse a una temperatura entre 17 C y 25 C.

5. Estrategia 5 Disminuir los riesgos a los que estn expuestos los trabajadores que manejan los residuos generados en el ambulatorio en estudio. Conocer el funcionamiento del centro de salud, las instalaciones, las emergencias que se puedan presentar y los planes normativos y operativos de los mismos. Mantener control permanente de los distintos riesgos presentes en el ambulatorio. Disear y promover programas de capacitacin para afrontar las emergencias para todo el personal del ambulatorio. Capacitar a todo el personal de manejo de desechos peligrosos, as como la divulgacin de los riesgos y peligros a los que estn expuestos cada trabajador en el centro de salud. Evaluar los procesos de atencin de emergencias para retroalimentar las acciones de planificacin.

90

Contar con las hojas de seguridad de las sustancias empleadas en el ambulatorio para saber cmo actuar en caso de algn incidente. Identificar los peligros y realizar un estudio detallado de los procesos y de las actividades que se realizan en su entorno. Cumplir con la normativa en la utilizacin de los equipos de proteccin personal de acuerdo a las distintas reas en las que se elabora dentro del centro de salud, (los guantes, mascarillas, protector de ojos, con la finalidad de prevenir exposicin de mucosa bucal, nasal y conjuntival, deben utilizarse adems, delantales en procedimientos en los cuales puedan salpicar sangre o fluidos corporales.

Lavado de manos antes, durante y despus de cada procedimiento de riesgo de contacto con sangre o fluidos corporales, las manos deben lavarse con agua y jabn, as como despus de sacarse los guantes.

Manejo

cuidadoso

de

material

cortopunzante,

durante

los

procedimientos, en el lavado de material o en el descarte del material cortopunzante, debe tomarse el mximo de cuidado para evitar lesionarse o lesionar a terceros. Eliminacin correcta de material cortopunzante, el material

cortopunzante desechable debe ser eliminado en envases resistentes a los pinchazos y cortes. Estos envases deben ubicarse lo ms cercano posible al rea del procedimiento. Las agujas no deben ser reencapsuladas, dobladas o quebradas, ser removidas de las jeringas desechables, ni ser manipuladas. 6. Estrategia 6 Disear e implantar un programa de Capacitacin continua de todo el personal del ambulatorio en materia de seguridad en el manejo y clasificacin de desechos hospitalarios.

La presente estrategia apunta a lograr que la totalidad de los trabajadores del centro de salud sean capacitados en los diferentes temas referentes a un

91

manejo adecuado de los residuos slidos hospitalarios y similares en cada una de sus etapas, con el fin de lograr que cada uno de los procesos relacionados con la manipulacin de cualquier tipo de residuo que se genere en el ambulatorio se haga de manera apropiada, tanto para la proteccin del personal que labora como para el medio en el cual se desarrollan sus actividades, con pleno conocimiento de los criterios de seguridad, eficiencia y monitoreo contemplados en la norma. De igual manera, se propone sensibilizar a la comunidad usuaria del ambulatorio Zunilde Oca a fin de conseguir un manejo integral de los residuos generados tanto en los servicios prestados en el ambulatorio como en las salas de espera, pasillos y sala de observacin, donde los pacientes por desconocimiento hacen una inadecuada disposicin de los residuos lo cual dificulta las etapas posteriores a la segregacin. Se pretende entonces dar a conocer a los usuarios la clasificacin correcta as como las caractersticas de los residuos y las implicaciones que trae consigo un manejo inadecuado de los mismos, logrando de esta manera disminuir considerablemente las inconsistencias en la clasificacin inicial de los residuos slidos hospitalarios y similares en el centro de salud.. Para lograr todo esto, se debe impartir el programa de capacitacin continua a todo el personal que labora en el ambulatorio Zunilde Oca, con el objetivo de concientizar a todos los trabajadores que la seguridad es responsabilidad de cada uno de ellos y el manejo correcto de los desechos que se generen en el centro de salud puede realizarse con precaucin y cumplimiento con todos los lineamientos establecidos en la norma. Los temas a abordar en el programa de capacitacin son los siguientes: Prevencin en la generacin de residuos y reduccin en el origen. Talleres de segregacin de residuos, recoleccin, almacenamiento, simulacros de aplicacin de atencin de emergencias. Legislacin ambiental vigente. Riesgos ambientales por el manejo inadecuado de desechos.

92

Manejo de desechos peligrosos y no peligrosos. Beneficio ambiental por el adecuado manejo de desechos

hospitalarios. Anlisis de riesgos en centros de salud. Aplicacin de la Norma para la clasificacin y manejo de desechos en establecimientos de salud.

Plan de accin para el cumplimiento de las estrategias de mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca

Como aspecto final de los contemplados en el presente trabajo de investigacin, se procedi a proponer un plan para el cumplimiento de las estrategias de mejoramiento de manejo de desechos hospitalarios para el ambulatorio Zunilde Oca,

Para la formulacin del plan de acciones se defini un horizonte temporal de un ao para el cumplimiento total del mismo. En el contenido del plan se contempl, para cada una de las actividades identificadas: la definicin de recursos (humanos, materiales) requeridos, se defini la prioridad para su aplicacin (inmediata, mediano plazo y largo plazo), el plazo para su ejecucin (en base a cada uno de los cuatro trimestres del ao) y el personal responsable del seguimiento y cumplimiento de la actividad.

Es conveniente hacer notar que, en un principio se consider hacer un primer estimado de los costos asociados a la realizacin de la actividad. Sin embargo, a solicitud del Coordinador del Centro de Salud esto no se realiz por cuanto los resultados del presente estudio sern presentados ante las autoridades regionales de Salud para solicitar la autorizacin para la ejecucin de los mismos y, una vez obtenida esa autorizacin y con la profundizacin en los estudios necesarios, se

93

proceder a calcular el presupuesto definitivo para la ejecucin del plan y en consecuencia se solicitarn los recursos necesario para el mismo. A continuacin se presenta el plan de accin propuesto:

Cuadro 8. Estrategia 1
ESTRATEGIA 1 PROMOVER LA PREVENCIN Y MINIMIZACIN DE LA GENERACIN DE DESECHOS HOSPITALARIOS Objetivo: Reducir la cantidad de residuo a manejar y el impacto que genera a la salud y al ambiente. Tiempo (Trimestres) Recursos Actividad Prioridad Requeridos 1 2 3 4 Realizar estudios para promover la Asesor Inmediata adopcin de buenas prcticas, Externo optimizar, identificar necesidades de cambio a tecnologa y la sustitucin Responsable: Coordinador del centro de salud. de materia prima. Realizar estudios de posibilidades de Asesor Corto reutilizacin de los elementos que se Externo plazo generan en los procesos del centro de Responsable: Coordinador del centro de salud. salud.

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

94

Cuadro 9. Estrategia2
ESTRATEGIA 2 MEJORAR LAS CONDICIONES DE SEPARACIN Y CLASIFICACIN DE LOS DESECHOS EN LA FUENTE Objetivo: Disponer de recipientes adecuados que debe ser de un material resistente

que no se deteriore con facilidad y cuyo diseo y capacidad optimicen el proceso de almacenamiento.
Actividad Adquirir la cantidad necesaria y adecuada de recipientes para recolectar y almacenar los desechos producidos en cada rea de generacin de desechos. Rotular los recipientes contendores teniendo en cuenta: tipo de desecho a disponer, smbolo asociado en caso de tener uno establecido. Disear e implantar un procedimiento para la desinfeccin rutinaria de los contenedores empleados para almacenar los desechos Tipo B y C Disear e implantar un procedimiento para la disposicin adecuada de las piezas descartables punzo-cortantes. Recursos Requeridos Recipientes Responsable: Prioridad Inmediato Director del centro de salud Tiempo (Trimestres) 1 2 3 4

Rotulados, Asesora Inmediato externa. Director del centro de salud Responsable: Recipientes, Inmediato desinfectante Responsable: Coordinadora de enfermeras.

Recipientes Plstico, cajas de Inmediato cartn corrugado Mdicos, Enfermeras, Camareras. Responsable:

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

95

Cuadro 10. Estrategia 3

ESTRATEGIA 3 DISEAR UN SISTEMA PARA EL ADECUADO TRANSPORTE INTERNO DE LOS DESECHOS EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Objetivo: Disear rutas de recoleccin interna de residuos segn la distribucin de los

puntos de generacin y que cubran la totalidad del ambulatorio.

Recursos Requeridos Disear rutas de recoleccin interna Asesora de residuos en funcin de la externa. ubicacin y utilizacin de los Responsable: recipientes contenedores. Adquirir vehculos adecuados para Recipientes la recoleccin interna de los desechos hospitalarios ajustados a Responsable: los requerimientos tcnicos. Disponer de un lugar adecuado Infraestructura para el almacenamiento, lavado, limpieza y desinfeccin de los recipientes, vehculo de recoleccin Responsable: e implementos utilizados para la recoleccin interna. Disear e implantar un Asesora procedimiento para el transporte de externa. los desechos Tipos B, C y D desde el rea de generacin hasta el lugar Responsable: de almacenamiento interno. Disear e implantar un Recipientes procedimiento para la desinfeccin Sobre ruedas rutinaria de los contenedores o Responsable: recipientes. Actividad Prioridad Inmediata Coordinador del centro de salud Inmediata Coordinador del centro de salud Inmediata Tiempo (Trimestres) 1 2 3 4

Director del centro de salud

Inmediata

Coordinador del centro de salud Inmediata Camareras y obreros de limpieza.

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

96

Cuadro 11. Estrategia 4.

ESTRATEGIA 4 ACONDICIONAR UN ESPACIO PARA EL ALMACENAMIENTO INTERNO DE LOS DESECHOS ESPECIALES, PELIGROSOS Y NO PELIGROSOS Objetivo: Acondicionar los sitios de almacenamiento de residuos peligrosos y no

peligrosos para acopiar los residuos en un sitio seguro por un periodo de tiempo determinado.
Recursos Requeridos Identificar sitios de Asesora almacenamiento adecuados para Externa los tipos de desechos generados. Responsable: Los desechos Tipo A, depositarse Recipientes en contenedores normales para desechos municipales, los cuales debern colocarse bajo techo y en Responsable: un espacio que permita el servicio de recoleccin. Actividad Los desechos Tipos B, C y D, sern almacenados en un lugar dentro del establecimiento de salud. Este sitio deber tener las caractersticas exigidas en la norma para la clasificacin y manejo de desechos hospitalarios. Prioridad Inmediata Director del centro de salud Inmediata Tiempo (Trimestres) 1 2 3 4

Camareros y Obreros de limpieza.

Recipientes, lugar de Inmediata almacenamiento. Enfermeras, Camareras, obreros de limpieza y coordinador del centro de salud.

Responsable:

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

97

Cuadro 12. Estrategia 5.

ESTRATEGIA 5 DISMINUIR LOS RIESGOS A LOS QUE ESTN EXPUESTOS LOS TRABAJADORES QUE MANEJAN LOS RESIDUOS GENERADOS EN EL AMBULATORIO EN ESTUDIO Objetivo: Adoptar medidas de bioseguridad e higiene que prevengan el riesgo contra la integridad del trabajador. Tiempo (Trimestres) Recursos Actividad Prioridad Requeridos 1 2 3 4 Conocer el funcionamiento del Planes centro de salud, las instalaciones, operativos, Inmediata de las emergencias que se puedan Planos instalaciones. presentar y los planes normativos y Coordinador del centro de salud Responsable: operativos de los mismos. Anlisis de Inmediata Mantener control permanente de los riesgos distintos riesgos presentes en el Coordinador del centro de salud, ambulatorio. personal que labora en el centro de Responsable: salud. Disear y promover programas de Programa de Corto plazo capacitacin para afrontar las capacitacin emergencias para todo el personal Director y Coordinador del centro Responsable: de salud del ambulatorio. Contar con las hojas de seguridad de Hojas de Mediano seguridad de las sustancias empleadas en el plazo ambulatorio para saber cmo actuar productos Coordinador del centro de salud Responsable: en caso de algn incidente. Identificar los peligros y realizar un estudio detallado de los procesos y de las actividades que se realizan en su entorno. Cumplir con la normativa en la utilizacin de los equipos de proteccin personal de acuerdo a las distintas reas en las que se elabora dentro del centro de salud. Anlisis riesgos, pasantes. de Inmediata Coordinacin del centro de salud. Inmediato Coordinador del centro de salud y personal que labora en el centro de salud.

Responsable: EPP

Responsable:

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

98

Cuadro 13. Estrategia 6.

ESTRATEGIA 6 DISEAR E IMPLANTAR UN PROGRAMA DE CAPACITACIN CONTINUA DE TODO EL PERSONAL DEL AMBULATORIO EN MATERIA DE SEGURIDAD EN EL MANEJO Y CLASIFICACIN DE DESECHOS HOSPITALARIOS Objetivo: Fomentar el conocimiento de la clasificacin de residuos slidos hospitalarios y similares junto con las incidencias que trae consigo un manejo inadecuado de los mismos, a los usuarios que reciben el servicio de salud por parte del centro de salud, con el fin de lograr su participacin activa en el proceso de segregacin en la fuente. Tiempo (Trimestres) Recursos Actividad Prioridad Requeridos 1 2 3 4 Disear un programa de charlas y Informacin a Inmediata cursos para dar a conocer a los usuarios. usuarios la clasificacin correcta as como las caractersticas de los Coordinador del centro de salud y residuos y las implicaciones que Responsable: personal que labora en el centro de salud trae consigo un manejo inadecuado de los mismos Capacitar a los trabajadores en los Programa de Inmediata diferentes temas referentes a un capacitacin manejo adecuado de los residuos Director y Coordinador del centro slidos hospitalarios y similares en Responsable: de salud. cada una de sus etapas. Disear un plan de formacin y Programa de Corto plazo capacitacin continua del personal capacitacin en materias relacionadas con el manejo de desechos hospitalarios y Director y Coordinador del centro Responsable: de salud el control de los riesgos asociados al mismo

Fuente: Arteaga y Caripas (2014)

99

Conclusiones 1.- Con relacin al objetivo diagnosticar la situacin actual del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina, luego de aplicadas las tcnicas e instrumentos propuestos para ello, se pudieron detectar las siguientes situaciones:

El personal que labora en el Centro de Salud no sabe identificar el tipo de desechos hospitalarios generados en el mismo y no se hace la clasificacin de estos, agravndose la situacin, pues la deposicin de dichos desechos se realiza en un nico recipiente y la seleccin de este se hace sin tomar en cuenta el tipo de desecho que se genera en el ambulatorio.

Los recipientes utilizados para la deposicin final de desechos slidos no son desinfectados frecuentemente y muy pocas veces se realiza el transporte interno de estos desechos hasta el lugar de almacenamiento.

No se utilizan recipientes adecuados al tipo de desecho hospitalario producido y estos no estn ajustados a las Normas vigentes para facilitar su traslado en el ambulatorio. Adicionalmente, dichos envases muy pocas veces se desinfectan luego de las operaciones de recoleccin.

Se utiliza un nico lugar para la deposicin de los desechos y se verific que no existe clasificacin de los mismos en el sitio mencionado.

Los desechos hospitalarios permanecen das en el lugar de deposicin antes de ser trasladados para su tratamiento final sin ninguna clasificacin. El personal encargado de la manipulacin de los desechos Biolgicos no ha recibido ninguna capacitacin especial que le permita protegerse de los riesgos biolgicos inherentes a los mismos.

No se utilizan transportes especiales para el traslado de los desechos biolgicos y estos no reciben ningn tipo de tratamiento luego de salir del ambulatorio.

100

No existen programas de saneamiento, mantenimiento, limpieza y desinfeccin para los equipos, instalaciones, elementos auxiliares y locales empleados en el manejo de los desechos.

Los equipos proteccin personal poseen un muy bajo nivel de uso por parte del personal del ambulatorio, lo cual representa grandes riesgos para su salud y bienestar. En relacin al tipo de desechos generados, luego de realizadas las inspecciones

u observaciones en las diferentes reas del Ambulatorio, se pudo determinar que en este Centro de Salud se generan los cinco tipos de establecidos en la normativa legal vigente, tales como: tipo A, constituidos por papeles, cartones, plsticos, residuos de alimentos, vidrios, componentes de barrido generados en las reas administrativas, limpieza en general; tipo B: procedentes de las reas de hospitalizacin, sala de cura, sala de pre-parto, sala de observacin, faena, sala de inmunizacin y consultas; tipo C: procedentes de las reas de sala de parto, obstetricia, sala de inmunizacin, laboratorio, sala de cura, pre-parto y observacin; tipo D: restos de fetos, miembros o partes de los amputados, placentas, entre otros, procedentes de las reas de sala de parto y ciruga) y desechos especiales tipo E: residuos qumicos, provenientes del laboratorio y residuos mercuriales provenientes de las consultas de odontologa. Por otra parte, se determin que el 75 % de los desechos generados en el

Ambulatorio son desechos comunes tipo a, Los cuales deben ser manejados por el servicio de Aseo Municipal. 2.- Con respecto al objetivo analizar los riesgos de los desechos hospitalarios generados en el Centro de Salud, este se realiz tomando en cuenta las etapas de recoleccin-almacenamiento primario, transporte interno y almacenamiento, ya que eran estas las fases donde el personal del Ambulatorio tena incidencia o injerencia; para ello, se realizaron observaciones e inspecciones visuales que permitieron determinar que: para el manejo interno existen riesgos de contraer enfermedades asociadas con microorganismos patgenos, principalmente por el personal de

101

limpieza

y mantenimiento del ambulatorio, as como el personal mdico y los

mismos pacientes. Igualmente en el almacenamiento interno existe probabilidad de transmisin de enfermedades al personal del ambulatorio, as como al personal responsable de la recoleccin de estos residuos; y en la recoleccin y transporte, existen riesgos de enfermedades y lesiones provocadas por objetos punzocortantes al personal encargado de llevar a cabo dicha recoleccin. De igual forma se hizo un anlisis de riesgos pormenorizado, de acuerdo a cada tipo de cargo en el Centro de Salud. 3.- Con respecto al objetivo de formular estrategias pertinentes para el mejoramiento del manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca, se tiene que luego del diagnstico y la identificacin de los riesgos asociados a cada una de las etapas del manejo de desechos estudiados y con relacin a los cargos del Centro de Saludo, mediante grupo focal se formularon 6 estrategias como son. Promover la prevencin y minimizacin de la generacin de residuos hospitalarios. Mejorar las condiciones de separacin y clasificacin de los desechos en la fuente. Disear un sistema para el adecuado Transporte interno de los desechos en el en el establecimiento de Salud. Acondicionar un espacio para el almacenamiento interno de los desechos especiales, peligrosos y no peligrosos. Disminuir los riesgos a los que estn expuestos los trabajadores que manejan los residuos generados en el ambulatorio en estudio. Disear e implantar un programa de Capacitacin continua de todo el personal del ambulatorio en materia de seguridad en el manejo y clasificacin de desechos hospitalarios.

102

4. Para el objetivo elaborar los planes de accin en el cumplimiento de las estrategias, se llevaron a cabo reuniones de trabajo con el personal involucrado en el Centro de Salud, lo cual permiti identificar las acciones necesarias para el cumplimiento de las 6 estrategias formuladas, para ello se documentaron las mimas y se realizaron cuadros descriptivos donde e se indicaron las actividades necesarias, los recursos requeridos, el tiempo de cumplimiento, los responsables y el orden de prioridad de dichas estrategias, con los cual se pueden planificara para su desarrollo.

103

Recomendaciones

1.- Para lograr la efectividad completa de la propuesta, Una vez mostrada la propuesta en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina, la misma debe ser presentada en la Secretaria de Salud del Ejecutivo Regional de estado Falcn, instancia rectora en materia de salud y de la cual depende este Centro. Con ello se amplan las posibilidades de su puesta en marcha, en vista de las consideraciones de las autoridades regionales en la materia.

2.- Realizar el estudio de costos correspondientes a la propuesta presentada.

3.- La propuesta debe ser complementada con un sistema de control y seguimiento para su desarrollo en los periodos planteados en el estudio.

4.- Hacer evaluaciones peridicas al personal capacitado para monitorear el comportamiento de su actitud frente a las competencias adquiridas.

5.- Realizar alianzas estratgicas con las Casas de estudios superiores de la Region, a los fines de lograr una orientacin e induccin ms precisa sobre los contenidos del programa de capacitacin de los trabajadores, los cuales deben ser actualizados permanentemente y aplicados al nuevo personal que va ingresando.

104

Referencias Bibliogrficas

Arias, F. (2007) El proyecto de investigacin. Introduccin a la metodologa cientfica. Editorial Episteme. 5ta. Edicin, Venezuela.

Atkinson, L. y Y Kohn M. (1988). Tcnicas de Quirfano Interamericana.Mc Graw Hill Mxico. Bullen, M. (2010). Residuos hospitalarios peligrosos en un centro alta complejidad. Revista Mdica Chile,135:885-895. Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v135n7/art09.pdf Brook , J. (1985). Guantes Estriles. Enfermera Mdico quirrgica. 7 Edicin, Vol. I Interamericana McGraw Hill. Mxico. Brunner L. y Suddarth, D (1993). Bioseguridad. 3ra Edicin, McGraw Hill. Madrid EspaaMxico. Cantanhede, A. (1999). La gestin y Tratamiento de los Residuos Generados en los Centros de Atencin de Salud. Repertorio Cientfico. Vol 5. (6-7), 13-18 CEPIS - Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente. 1997. Residuos de Hospitales. REPINDEX No. 62. OPS - Organizacin Panamericana de la Salud. OMS - Organizacin Mundial de la Salud. Lima, 4 p. Disponible en: (http://www.cepis.opsoms.org/eswww/proyecto/repidisc/publica/repindex/repi062.html). (Fecha de consulta 12/01/2013) Constitucin de la Republica Bolivariana de Venezuela. 1999. Gaceta oficial Republica Bolivariana de Venezuela N 36.860, 30 de diciembre de 1999. Decreto 2218.1992.Normas para la clasificacin y manejo de los desechos en establecimientos de salud. Gaceta oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela, 23 de abril de 1992. Decreto No. 2.211. Normas para el Control de la Generacin y Manejo de Desechos Peligrosos. Gaceta oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela 4.418 Extraordinario Fecha 23-04-92

105

Decreto 2635. Normas para el control de la recuperacin de materiales peligrosos y el manejo de los desechos peligrosos. Gaceta oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela N5245, 3 de agosto de 1998. Hernndez, R., Fernndez, C., y Batista, P. (2006). Metodologa de la Investigacin. Mxico: McGraWHill. Hernndez, L. Espinal, C Y Martn, Z. (1995). Bioseguridad. Capitulo XIV. Infecciones Hospitalarias. Editorial Mdica Panamericana. Bogot. Colombia Hurtado, J. (2006). Metodologa de la Investigacin. Caracas: Editorial Sypal.

Monge, G. 1997. Manejo de Residuos en Centros de Atencin de Salud. Hojas de Divulgacin Tcnica: 69/70. Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente. Organizacin Panamericana de la Salud.Organizacin Mundial de la Salud. 12 pp. Lamaitre, G. Y Finnegan, J (1995). nteramericana, 4ta Edicin. Mxico Enfermera quirrgica. Editorial.

Ley Orgnica del Ambiente (2006). Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela N5.833, 22 de diciembre de 2006. Lynch, P. (1996). Infecciones y Prcticas de Enfermera. Prevencin y Control. 1era. Edicin Mosby . EUA Universidad pedaggica Experimental Libertador. Manual de trabajo de Especializacin y maestra y Tesis Doctoral. (2007) Caracas Vicerrectorado de Investigacin y Postgrado. McRae, G. y Shaner, H. (2002). Manejo de los residuos hospitalarios. 2 edicin CGH Enviromental Strategies, Inc. P.O. Box 1258 Burlington, Vermont, USA 05402 Phone: (802) 878-1920.Traduccin ingls-espaol: Daniela Montalto y Elba Stancich

Montao, M. (2006). Manejo de los residuos biolgicos infecciosos slidos, generados por alumnos de la UABC y dentistas ubicados en la zona centro de la ciudad de Mexicali. Tesis Doctoral para optar a Doctor. Universidad de Granada. Granada. Disponible en:

106

http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/1316/1/16439612.pdf. (Fecha de consulta 12/01/2013) Normas COVENIN 2237 (1994). Ropa, equipo y dispositivos de proteccin personal. Seleccin de riesgo. Caracas Venezuela

Neveu, A. y Matus, P. (2007). Residuos hospitalarios peligrosos en un centro alta complejidad. Revista Mdica Chile,135:885-895. Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v135n7/art09.pdf (Fecha de consulta 12/01/2013) Organizacin Panamericana De La Salud (2002). Desechos hospitalarios aspectos metodolgicos de su manejo. www.bsv.sld.cu/revistas/hie/vol38-200/hie06200.htm (Consulta 2013 julio 21) Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 2011. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/es/index.html (Fecha de consulta 14/01/2013)

Picn, G. y De Mantrana, M. (2002). Manual para la Elaboracin del. Proyecto y Trabajo de Grado: Universidad Nacional Experimental. Francisco de Miranda. Ramrez, T (2007). Cmo Hacer un Proyecto de Investigacin. Ediciones Panapo. Caracas Venezuela. Reeder, S. Martn, L Y Koniak, D (1995). Enfermera Materno Infantil. Editorial Harla. Mxico. Sabino, C.(2008). El Proceso de Investigacin.(Segunda Edicion ). Caracas: Editorial Panapo. Silva, A. (2006). Metodologa. Gua para Elaborar Diseos de Investigacin en Ciencias Econmicas, Contables y Administrativas. (2da. Ed). Colombia: Editorial Mc Graw Hill.

Trabajos de Grado

Boscn, R y Mato, Y. (2009). Propuesta de un Sistema para el Manejo de Desechos Hospitalarios Generados en el Hospital Naval Tn (F) Pedro

107

Manuel Chirinos, Municipio Carirubana - Estado Falcn Trabajo de Grado No publicado. UNEFM, Falcn, Venezuela.

Garca C, Laidy Diana (2008). Diseo de un Sistema de Gestin de la Calidad para el Manejo de Materiales y Desechos Peligrosos en la Empresa Caderco. Basado en la Norma Iso 9001:2000. Trabajo de grado no publicado. UNEFM, Falcn, Venezuela.

Pachano, M. (2010). Diseo de un Sistema de Gestin de Desechos Hospitalarios en el rea de Ciruga del Hospital Universitario Dr. Alfredo Van Grieken de la Ciudad de Coro. Trabajo de grado no publicado. UNEFM, Falcn, Venezuela.

NORMAS COVENIN (1986) Medidas de seguridad en laboratorios parte II. Bioseguridad. 2340 2 86. Caracas Venezuela

108

ANEXOS

109

ANEXO A CUESTIONARIO

110

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA REA DE TECNOLOGA COMPEJO DOCENTE EL SABINO DIRECCIN DE INGENIERA INDUSTRIAL CUESTIONARIO Presentacin: El presente cuestionario tiene el propsito de recabar informacin para fines acadmicos para el desarrollo del trabajo de grado titulado: PLAN DE ESTRATEGIAS PARA EL MEJORAMIENTO DEL MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS EN EL AMBULATORIO ZUNILDE OCA DE LA POBLACIN DE SABANA LARGA MUNICIPIO COLINA. En tal sentido, el mismo va dirigido a las camareras y obreros, quienes son los encargados del manejo interno de los desechos hospitalarios que se generan en este Centro de Salud. Instrucciones: Lea cada una de las preguntas que se presentan en este c, el cuestionario, el cual est compuesto por tems con respuestas cerradas de dos tipos: Seleccin mltiple, donde Ud Puede seleccionar con una X, una o varias opciones y otro grupo con respuestas cerradas en escala Lickert con las opciones Nunca, Muy pocas Veces, Siempre; donde debe seleccionar una sola alternativa de estas. A continuacin se detallan las mismas: 1. Indique el tipo de desechos que se generan en este Ambulatorio 1.1.- Desechos Comunes ____ 1.2. -Desechos Potencialmente Infecciosos ________ 1.3.-Desechos Infecciosos ________ 1.4.- Desechos Bilgicos ________ 1.5.- Desechos Especiales ______ 1.6.- Todos los anteriores __________
111

2.- Se clasifican los desechos hospitalarios generados en el Ambulatorio para el mejor manejo de los mismos? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______ 3.- Utilizan un solo tipo de recipiente para la deposicin de los desechos hospitalarios generados en el ambulatorio? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre________ 4.- Qu tipo de recipiente se utiliza en el Ambulatorio para la recoleccin de los desechos hospitalarios? 4.1.- Bolsas_______ 4.2.-. Cajas_______ 4.3.-. Cajas________ 4.4.- Otros Especifique 5.- Cules son las caractersticas recipientes utilizados para la recoleccin de los desechos hospitalarios?

5.1.- Recipientes reutilizables con tapa accionada a pedal, dentro de los cuales se colocan bolsas plsticas cuyos bordes se doblan hacia el exterior__________ 5.2.- Recipientes plstico con tapa para recolectar jeringas y otros objetos supuso penetrantes ____ 5.3.- Bolsas plsticas de polietileno de baja densidad, de color blanco opaco, impermeables___________ 5.4.- Bolsas de buen espesor y amare para asegurar su cierre hermticos__________ 5.5.- Recipientes reusables con tapa 6.- Los recipiente de recoleccin reutilizables son desinfectados inmediatamente despus de la recoleccin?

112

Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______ 6.- Utiliza guantes para manipular los desechos hospitalarios en el Ambulatorio? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______ 7.- El transporte interno hasta el lugar de almacenamiento en el Ambulatorio, se realiza por lo menos una vez por cada turno de trabajo? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______ 8.- El transporte interno lo realizan mediante? 8.1 Cajas de cartn 8.2-.Contenedores sin especificacin______ 8.3-.Bolsas cerradas _____ 8.4-.Contenedores adecuados________ 9.- Se utilizan contenedores con dimensiones y formas que facilitan el traslado interno de los desechos hospitalarios? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______ 10.- Los contenedores o recipientes utilizados para el transporte interno son desinfectados diariamente? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______

10.-

Desinfecta la bata despus de realizar los procedimientos que impliquen

limpiar sangre y otros fluidos corporales? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______

113

11.- Los diferentes tipos de desechos generados en el Ambulatorio son almacenados en el mismo lugar? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______ 12.- Indique el tipo de rea donde se depositan internamente los desechos generados en el Ambulatorio? 12.1.- Lugar de desechos comunes 12.2. A cielo Abierto 12.3.- Sitio cerrado y demarcado 13.- Indique el tiempo que dura el almacenamiento interno de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio? 13.1.-Semanas 13.2.-Horas 13.3.-Dias 14.- El transporte externo de los desechos comunes generados en el Ambulatorio es realizado por el servicio de aseo Municipal? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______ 15.- El transporte externo de los desechos biolgicos, infecciosos y especiales se realiza en vehculos con caractersticas especiales? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_______ 16.- El tratamiento de los desechos biolgicos, infecciosos y especiales, generados en el Ambulatorio se realiza en un rea fuera de esta Centro de Salud? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____

114

17.- El tratamiento y disposicin final de los desechos biolgicos, infecciosos y especiales generados en el Ambulatorio involucra al personal del Centro de Salud? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____

18.- Se desarrollan programas de saneamiento, mantenimiento, limpieza y desinfeccin para los equipos, instalaciones, elementos auxiliares y locales empleados en el manejo de los desechos en el Ambulatorio? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____ 19.-.Recibe capacitacin continuamente sobre el manejo de los desechos hospitalarios? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____ 20.- Utiliza gorro cuando manipula desechos hospitalarios que se generan en este Centro de Salud? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____ tem 21.- Utiliza mascarilla buco nasal cuando manipula desechos contentivos de sangre otros fluidos corporales? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____ 22.- Utiliza mascarilla para realizar procedimientos tanto de tratamiento y manejo de desechos hospitalarios? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____ 23.-. Utiliza guantes para manipular los desechos hospitalarios en el Ambulatorio? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____

115

24.-. Descarta los guantes despus que manipula desechos hospitalarios? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____ 25.- Utiliza guantes cuando manipula sangre y otros fluidos corporales? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____

26.- Indique el tipo de rea donde se depositan internamente los desechos generados en el Ambulatorio. 26.- Utiliza bata en los procedimientos de recoleccin de desechos hospitalarios? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____ 27.- Desinfecta la bata despus de realizar los procedimientos que impliquen limpiar sangre y otros fluidos corporales? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____

28.-. Las batas son lo suficientemente largas y anchas como para cubrir toda la ropa que se lleva debajo y tienen mangas de puos elsticos y un cinturn o lazo en la cintura? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____

29.-. Utiliza calzados con suela antirresbalantes para el manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____ 30.- Los calzados que utiliza durante el manejo de los desechos hospitalarios son cerrados? Nunca_______ Muy Poca Veces____ Siempre_____

116

ANEXO B HOJA DE RECOLECCIN DE DATOS

117

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA REA DE TECNOLOGA COMPEJO DOCENTE EL SABINO DIRECCIN DE INGENIERA INDUSTRIAL

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Servicio

Turno de trabajo (Tiempo)

Tipo de desechos Generados

Tipo y Ubicacin de recipiente de deposicin de los desechos generados

Uso de implementos de Seguridad de los manipuladores de desecho

Encargada de manipular los desechos

Emergencias Hospitalizacin y Observacin Consulta mdica general e integral crecimiento y desarrollo escolar Pre-Natal Planificacin Familiar Ginecologa Hipertensos y Diabticos Materno Infantil Oncologa Salud Sexual y Reproductiva Accidentes y Hechos Violentos Ciruga Ambulatoria

118

Adulto Mayor Odontologa Nutricin, Atencin del Parto de Bao de Riesgo Gerontologa Pediatra Medicina Familiar Consultas Especializadas Servicio de Laboratorio Clnico

119

ANEXO C ACTAS DE VALIDACIN

120

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA DECANATO DE TECNOLOGA DIRECCIN DE INGENIERA INDUSTRIAL

INSTRUMENTO DE VALIDACIN

PLAN DE ESTRATEGIAS PARA EL MEJORAMIENTO DEL MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS EN EL AMBULATORIO ZUNILDE OCA DE LA POBLACIN DE SABANA LARGA MUNICIPIO COLINA

Autoras:

ARTEAGA OSLEIDY CI:18447918 CARIPAS CINDYA CI:18630006

Julio de 2013
121

CARTA DIRIGIDA A LOS EXPERTOS Santa Ana de Coro, Julio de 2013. Estimado: PROFESOR Reciba un cordial y respetuoso saludo. La presente es con el propsito de determinar la validez de los cuestionarios que se anexan dirigidos a recabar informacin en relacin con el estudio PLAN DE ESTRATEGIAS PARA EL MEJORAMIENTO DEL MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS EN EL AMBULATORIO ZUNILDE OCA DE LA POBLACIN DE SABANA LARGA MUNICIPIO COLINA Se ha considerado que usted es poseedor de una alta capacidad profesional y experiencia en este campo, emita y juzgue las debilidades y bondades de este instrumento. A tal efecto se anexan los instrumentos desarrollados con los objetivos de la investigacin y la hoja de validacin, en la cual sealar con una X, si existe tendenciosidad, si hay claridad en cuanto a la redaccin y congruencia en cada tem presentado. Sus observaciones y recomendaciones como juez competente, sern de gran ayuda para la elaboracin final de los instrumentos por lo que agradezco su colaboracin. Sin ms que agregar, se despiden. Atentamente,

Br. ARTEAGA OSLEIDY CI: 18.447.918

Br. CARIPAS CINDYA CI: 18.630.006

122

TTULO:

PLAN DE ESTRATEGIAS PARA EL MEJORAMIENTO DEL MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS EN EL AMBULATORIO ZUNILDE OCA DE LA POBLACIN DE SABANA LARGA MUNICIPIO COLINA Objetivo General Disear un plan de estrategias para el mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina. Objetivos especficos Diagnosticar la situacin actual del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina. Analizar los riesgos que generan los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga Municipio Colina. Formular estrategias pertinentes para el mejoramiento del manejo de los desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina. Elaborar los planes de accin para el cumplimiento de las estrategias para el mejoramiento del manejo de desechos hospitalarios en el Ambulatorio Zunilde Oca de la poblacin de Sabana Larga del Municipio Colina.

123

GUIA DE VALIDACIN DEL INSTRUMENTO

Seleccione con una X la opcin que considere correcta, de acuerdo a los criterios mostrados, siguiendo las escalas que se muestran a continuacin:

Excelente 4

Bueno 3

Regular 2

Malo 1

Tendenciosidad: que presenta o manifiesta algo parcialmente, obedeciendo a ciertas disposiciones, ideas que la misma pregunta tienen a dar respuesta especfica. Congruencia: que tenga relacin con los objetivos, es decir, que evale lo que se est midiendo. Claridad: que la pregunta tenga un lenguaje simple y sencillo, es decir, que cualquier persona indiferentemente el grado de educacin entienda y comprenda lo que se pregunte.

124

tem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tendenciosidad 3 2 1

Claridad 3 2 1

Congruencia 3 2 1

Observaciones

Apellidos y Nombres del Evaluador Cargo que ocupa

Cdula de Identidad Firma

Fecha

125

126

127

128

ANEXO C CONFIABILIDAD

129

MATRIZ DE CONFIABILIDAD

ITEMS SUJETOS

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1

3 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1

4 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1

7 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1

8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

A B C D E F G H I J

130