SUMARIO

ORIGINAL

Factores de riesgo para la macroangiopata y microangiopata en la diabetes tipo II

TERESA SARRIN FERRE*, RICARDO MOLINA GASSET**
* Centro de Salud de Cocentaina (Alicante). ** Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy (Alicante) hypercholesterolemia for the former, and increase in Quetelets index for the latter. Conclusions: In the prevention of diabetic angiopathy, correct control of the glycemia, the cholesterolemia and the weight of the patients is shown to be important. The intake of alcohol appears as a protective factor for macroangiopathy, a finding which could lead to a recommendation for moderate intake. I KEY WORDS:
Type II diabetes, macroangiopathy, microangiopathy, risk factors.

Semergen 24 (1): 11-16.

Fundamento: Estudiar los diferentes factores de riesgo en la aparicin de macroangiopata y microangiopata en diabetes mellitus tipo II. Material y mtodos: Estudio transversal, realizado sobre 278 pacientes incluidos en el programa de Salud de Diabetes Mellitus del adulto de un centro de salud. Resultados: El 37.05% de los pacientes presentaban alguna complicacin (14.02% macroangiopata y 30.5% microangiopata). Con el anlisis bivariante los factores de riesgo de la macroangiopata son la edad, el tiempo de enfermedad, el HDL, el ndice de Quetelet y el consumo de alcohol; mientras que en la microangiopata son la edad, el tiempo de enfermedad y la hemoglobina glicosilada. Al realizar un anlisis multivariante en la macroangiopata y microangiopata siguen encontrndose asociacin con la edad y el tiempo de enfermedad, aprecindose como nuevos factores de riesgo el no consumo de alcohol y la hipercolesterolemia para macroangiopata, y el aumento del ndice de Quetelet para microangiopata. Conclusiones: Es importante el correcto control de la glucemia, colesterolemia y peso de los pacientes para prevenir la aparicin de angiopatas. El consumo de alcohol aparece como factor protector de la macroangiopata, por lo que podra plantearse la recomendacin de un consumo moderado del mismo. I PALABRAS CLAVE:
Diabetes tipo II, macroangiopata, microangiopata, factores de riesgo.

I Introduccin
La diabetes mellitus constituye una de las patologas crnicas ms frecuentemente atendidas en Atencin Primaria, a expensas fundamentalmente del tipo II. El objetivo de su tratamiento es conseguir la normalizacin bioqumica y la prevencin de las complicaciones, ya que el mal control del metabolismo glucdico y lipdico puede conducir a una amplia variedad de trastornos macrovasculares (miocardiopatas, ataques cerebrovasculares o enfermedades vasculares perifricas); y microvasculares (retinopata, nefropata o neuropata perifrica) (1,2); teniendo en cuenta que entre el 60 y el 80% de los adultos diabticos mueren por una macroangiopata, siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de mortalidad en pacientes con DMNID (3). No obstante, algunos aspectos son motivo de controversia, como el hecho de que ciertos estudios epidemiolgicos revelen que alrededor del 25% de los pacientes no desarrollan complicaciones cualquiera que sea el grado de control. Esto significa que la glucosa no es la nica causa de las complicaciones, por lo que se requieren ms estudios para definir la forma en que otros factores (gentica, dislipemias, hipertensin arterial, cambios hemorreolgicos, etc.) condicionan su gravedad y evolutividad (4). La hiperlipemia es un conocido factor de riesgo para las complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares en la poblacin general, siendo los estudios sobre el riesgo aterognico de la poblacin diabtica tipo II escasos (5,6,7).

Aim: To study the various risk factors for apparition of macro and microangiopathy in type II diabetes mellitus. Material and methods: Cross-sectional study involving 278 patients attending the Adult Diabetes Mellitus Unit of a Health Care Center. Results: Diabetic complications were present in 37.05% of the patients (14.02% macroangiopathy, 30.5% microangiopathy). According to a bivariant analysis, the risk factors for macroangiopathy are age, duration of the disease, HDL-cholesterol, Quetelets index and alcohol intake, while those for microangiopathy are age, duration of the disease and glycosylated hemoglobin fraction. A multivariant analysis confirmed the association with age and duration of the disease for macroangiopathy and microangiopathy and disclosed, as new risk factors, lack of alcohol intake and

11

SEMERGEN

TABLA I
Caractersticas descriptivas de la poblacin a estudio Ausente 232 94 151 219 232 Presente 45 184 127 59 46 Prevalencia (IC 95%) 16.24 (11.57; 20.91) 66.18 (63.34;69.01) 45.68 (39.82; 51.54) 21.22 (16.41; 26.03) 16.55 (12.18; 20.92)

Uso Insulina Uso Antidiabticos orales Hipertensin Fumador Bebedor

TABLA II
Complicaciones en la diabetes tipo II Ausente 175 239 193 Presente 103 39 85 Prevalencia (IC 95%) 37.05 (31.37; 42.72) 14.02 ( 9.94; 18.10) 30.50 (25.08; 35.91)

Alguna complicacin Macroangiopata Microangiopata

Se sabe que el paciente diabtico tiende a sufrir alteraciones del metabolismo lipdico, intrnsicamente relacionadas con las alteraciones bioqumicas producidas por la resistencia a la insulina o su inadecuada funcin (5,6,7,8). As, el objetivo de nuestro trabajo es estudiar los posibles factores de riesgo en la aparicin de complicaciones macrovasculares y microvasculares, estudiando qu factores del perfil lipdico tienen mayor importancia.

cas), existencia de hbito tabquico, consumo habitual de alcohol y antecedentes personales de hipertensin. La metodologa estadstica se basa en los principios de la estadstica descriptiva (medias, desviaciones estndar y porcentajes) con sus intervalos de confianza. La estadstica analtica bivariante se basa en la t de student para datos independientes en las variables cuantitativas y la X2 en las variables cualitativas, mientras la estadstica multivariante se realiz mediante un anlisis de regresin logstica.

I Material y mtodos
Estudio transversal, realizado sobre la poblacin de diabticos pertenecientes al Centro de Salud de Cocentaina (Alicante). Se estudiaron los 278 pacientes incluidos en el programa de Salud de Diabetes Mellitus con posibilidad de acudir al Centro, y que tenan al menos una determinacin de hemoglobina glicosilada en el ao 1996. De estos pacientes se recogieron a travs de la historia clnica las siguientes variables cuantitativas: hemoglobina glicosilada, colesterol, triglicridos, HDL, ndice aterognico (Colesterol Total/HDL), edad, ndice de Quetelet y tiempo de enfermedad; as como las variables cualitativas: sexo, presencia de complicaciones macrovasculares (miocardiopatas, ataques cerebrovasculares o enfermedades vasculares perifricas), presencia de complicaciones microvasculares (complicaciones renales, oftlmicas o neurolgi-

I Resultados
La muestra estudiada estaba formada por 106 varones y 176 mujeres (38 y 62%, respectivamente), con una edad media de 65.39 (DE 10.44) aos. El tiempo de enfermedad desde el diagnstico de la diabetes fue de 7.63 (DE 7.23) aos. El 16.18% reciban tratamiento con insulina y un 66.18% tomaban antidiabticos orales; un 45.7% tenan antecedentes de hipertensin arterial, siendo un 21.20% fumadores y un 16.55% bebedores (Tabla I). El 37.05% de los pacientes presentaban alguna complicacin, un 14.02% alguna macroangiopata y un 30.5% alguna forma de microangiopata (Tabla II). En las tablas III y IV se observan los valores promedios de los distintos componentes lipmicos, glucemia y hemoglobina glicosilada en funcin de la edad, sexo y los aos de evolucin de la diabetes mellitus.

12

ORIGINAL

TABLA III
Valores promedios de los distintos componentes lipmicos en funcin de la edad, sexo y aos de evolucin de la diabetes Colesterol 234.4740.94 222.7033.14 241.7243.61 233,5242,13 235.3839.92 235.2939.83 235.9340.76 HDL 52.8515.08 48.5814.03 55.4915.15 51.4313.10 54.2016.68 52.9115.54 53.0114.42 Triglicridos 161.0982.19 165.59101.53 158.3167.77 161.9080.85 160.3283.71 167.6189.38 152.9365.21 I. Aterognico 4.741.44 4.931.48 4.641.41 4.811.40 4.701.47 4.811.52 4.701.31

Total muestra Sexo Varones Mujeres Edad (aos) 65 >65 Evolucin (aos) 10 >10

TABLA IV
Valores promedios de la glucosa y hemoglobina glicosilada A1c en funcin de la edad, sexo y aos de evolucin de la diabetes Glucosa 177.0258.05 164.0151.89 185.0460.29 174.6655.70 179.2560.29 171.6457.05 197.0558.10 Hemoglobina Glicosilada A1c 7.252.17 6.931.98 7.452.26 7.141.98 7.362.33 7.012.01 8.122.52

Total muestra Sexo Varones Mujeres Edad (aos) 65 >65 Evolucin (aos) 10 >10

Cuando realizamos un anlisis bivariante (tabla 6) de la asociacin de los diferentes factores de riesgo con la presencia o ausencia de complicaciones, se observa una asociacin estadsticamente significativa con mayor edad, tiempo de enfermedad y concentracin de HDL Con la macroangiopata se encuentra significacin con mayor edad, tiempo se enfermedad y HDL; y menor ndice de Quetelet, mientras en la microangiopata se halla significacin con mayor edad y tiempo de enfermedad; y casi hay significacin con un mayor nivel de hemoglobina glicosilada. Con respecto a los posibles factores de riesgo cualitativos como son el consumo de alcohol o de tabaco slo se encuentra asociacin casi significativa entre el

consumo de alcohol y la ausencia de macroangiopata (Tabla V). Al realizar un anlisis multivariante de los posibles factores de riesgo sobre las complicaciones (Tabla VI), se encuentra asociacin significativa con el aumento de la edad y el tiempo de enfermedad, el consumo de alcohol y casi significativa con el ndice de Quetelet. Con la macroangiopata conserva la significacin el aumento de edad y el tiempo de enfermedad, apareciendo asociacin con el aumento del colesterol; adems se encuentra casi significacin la aparicin de complicaciones con el no consumo de alcohol. En la microangiopata se encuentra asociacin con el aumento de la edad, el tiempo de enfermedad y el aumento del ndice de Quetelet.

13

SEMERGEN

TABLA V
Anlisis bivariante de los factores de riesgo en las complicaciones en diabticos tipo II

Colesterol Triglicridos HDL I. aterognico Glucosa Hb Glicosilada Tiempo I.Quetelet Edad

X 238 167 54 4.52 181 7.5 11.3 28.5 67.9

Microangiopata Si No t(p) DS X DS (IC 95%) 39.6 231 37.9 1.26 65.65 167 37.9 0.61 12.6 51 13.9 1.49 1.3 51.5 1.9 8.9 4.8 9.0 4.80 1.4 171 50.3 7.0 1.9

1.90 1.36 1.77 (0.08) (-0.92; 0.05) 6.1 5.8 4.68 (0.0001) 11.4 (-7.03; -3.34) 28.4 4.6 0.07 26.5

Macroangiopata Si No t (p) X DS X DS (IC 95%) 243 40.8 232 38.0 1.67 152 60.1 167 62.8 1.28 58 14.7 51 13.3 2.96 (0.003) (-11.60; -2.34) 4.38 1.4 4.77 1.38 1.63 173 53.5 174 50.3 0.11 7.3 1.9 7.2 1.9 0.51 7.8 4.7 7.1 28.7 7.0 4.6

Complicaciones Si No t(p) X DS X DS (IC 95%) 238 40.3 231 37.3 1.53 160 63.8 168 61.8 0.88 55 13.2 51 13.7 2.2 (0.03) (-7.12; -0.43) 4.52 1.3 4.84 1.42 1.90 178 51.2 172 50.4 0.97 7.4 1.9 7.0 1.9 1.48 5.4 (0.0001) (-7.27; -3.34) 1.08 4.1 (0.0001) (-7.64; -2.68) X2 (p) 1.03 (0.31) 0.32 (0.57)

Bebedor Fumador

Si (%) 16.5 21.2

64.3 10.6 2.67 (0.008) 70.1 9.4 (-6.23; -0.94) No (%) X2 (p) Si (%) 16.6 0.001 (0.98) 5.1 21.2 0.001 (0.98) 12.8

64.5 10.3 No (%) 18.4 22.6

3.1 (0.002) 11.0 8.6 5.7 5.5 (-6.61; -1.52) 2.7 (0.008) 28.0 4.8 28.7 4.5 (0.59; 3.91) 3.6 (0.0001) 68.6 9.2 63.5 10.7 (-9.82; -2.87) X2 (p) Si (%) No (%) 3.37 (0.09)* 13.6 16.3 1.92 (0.17) 19.4 22.3

*Correccin de continuidad por n < 5.

TABLA VI
Factores de riesgo para complicaciones en diabetes tipo II (Anlisis multivariante) Complicaciones (p) OR IC 95% IC 95% OR 0.049 (0.004) 1.050 0.128 (0.0001) 1.137 0.067 (0.086) 1.070 ns -1.166 (0.03) 0.312 -6.032 71.62 Macroangiopata (p) OR IC 95% IC 95% OR 0.055 (0.033) 1.056 0.109 (0.0009) 1.115 ns 0.013 (0.036) 1.014 -1.482 (0.062) 0.227 -7.381 87.39 Microangiopata (p) OR IC 95% IC 95% OR 0.360 (0.040) 1.036 0.109 (0.0001) 1.115 0.085 (0.034) 1.089 ns ns -5.989 72.52

Edad Tiempo I.Quetelet Colesterol Alcohol constante Valor predictivo

=Pendiente; p=significacin; OR= Razn de Odds; IC= Intervalo de Confianza

I Discusin
Los diabticos tipo II de este estudio tienen una edad media de 65.39 aos (IC 95%: 64.16; 66.62). El tiempo medio de evolucin de enfermedad fue de 7.63 aos (IC 95% 6.78; 8.48), que no es muy elevada, debido a la seleccin de pacientes incluidos en el trabajo,

al excluir aquellos que no podan acudir al centro de salud (pacientes de edad muy avanzada y encamados) y que eran atendidos dentro del Programa de Atencin Domiciliaria (PAD). Se encuentra una baja prevalencia de macroangiopata 14.02% (IC 95% 9.94; 18.10) respecto a otros estudios (9) mientras aparece una elevada prevalencia

14

ORIGINAL

de microangiopata 30.5% (IC 95% 25.08; 35.91), lo cual puede ser debido a que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en pacientes con DMNID (3), pudindose producir un sesgo en el estudio pues los diabticos con mayores factores de riesgo, tanto lipmicos como de otro tipo han fallecido, o bien no son seguidos en este programa sino en el del PAD. Cuando se estudian los factores de riesgo de padecer alguna complicacin, ya sea macroangioptica o microangioptica, se encuentran en el anlisis bivariante como cabra esperar la edad y el tiempo de evolucin; sin embargo, se halla mayor proporcin de pacientes que beben entre los que no tienen complicaciones que entre los que las tienen. Cuando se realiza un anlisis multivariante se confirman como factores de riesgo significativos la edad y el tiempo de evolucin de enfermedad, apareciendo significacin con el consumo de alcohol, de manera que los pacientes que no consumen alcohol tienen una probabilidad 3.21 veces mayor de padecer alguna complicacin diabtica, respecto a los que consumen alcohol. Esto est en concordancia con los diversos trabajos publicados sobre el beneficio del consumo de alcohol en la prevencin o disminucin de los problemas aterosclerosos, causa fundamental de las complicaciones diabticas (10,11).Tambin se halla un tendencia, aunque no significativa, entre el ndice de Quetelet y las complicaciones, concordando con el hecho de la obesidad como factor de riesgo. En la macroangiopata con el anlisis bivariante se encuentra lgicamente la edad y el tiempo de evolucin de enfermedad como dos de los factores pronsticos mas importantes en la aparicin de este tipo de complicaciones. De los factores lipmicos la media de HDL es significativamente mayor entre los que no tienen complicaciones macroangiopticas, pero al realizar un anlisis multivariante en donde tenemos en cuenta las posibles variables confundidoras como pueden ser los antecedentes de hipertensin arterial, la edad, el tiempo de enfermedad, pierde su significacin, estando estos resultados de acuerdo con lo hallado por algunos autores (6,9), pero discrepando con otros autores que encuentran menores niveles de HDL en pacientes con vasculopata perifrica y coronaria (5,7,12,13). El colesterol se halla mas elevado en los pacientes con macroangiopata, sin llegar a ser significativo en el anlisis bivariante, pero en el anlisis multivariante la hipercolesterolemia es significativamente un factor de

riesgo en este tipo de complicaciones, aunque hay otros trabajos que no la encuentran (6,7,13), esta relacin se halla mas acorde con el alto riesgo cardiovascular que supone la hipercolesterolemia, teniendo en cuenta que el 44.68% de nuestros pacientes presentan niveles de colesterol mayores de 240 mg/dl, por lo tanto, de alto riesgo cardiovascular. La hipertriglicidemia es la alteracin lipdica ms caracterstica de la diabetes, estando cifrado el riesgo cardiovascular para diabticos por encima de 200 mg/dl, los cuales son superados por el 20.86% de nuestra muestra (14,15,16). Tanto en el anlisis bivariante como en el multivariante no encontramos a los triglicridos como factor de riesgo en la produccin de complicaciones macroangiopticas. En otros estudios si se halla significacin como factor de riesgo, pero slo en la vasculopata perifrica, no en la cerebral o coronaria, lo cual hace pensar que si se considera la macroangiopata en general, la hipertriglicidemia ser significativa como factor de riesgo, dependiendo del porcentaje de vasculopata perifrica que tengamos en la muestra de estudio. Con respecto a las microangiopatas tanto en el anlisis bivariante y multivariante, lgicamente se hallan como factores de riesgo el aumento de la edad y el mayor tiempo de evolucin de la enfermedad. Adems, en el anlisis bivariante la concentracin de hemoglobina glicosilada se encuentra como factor de riesgo, siendo ms elevada en los pacientes que padecen microangiopata. Hay que tener en cuenta que la hemoglobina glicosilada da una idea de la media del control glucdico de los 2 ltimos meses, por lo que lo que corrobora la idea de la implicacin de la hiperglucemia en la aparicin de microangiopata, especialmente en complicaciones oftlmicas (17). La glucemia no aparece como factor de riesgo significativo, pero hay que tener en cuenta que la medicin de la glucemia no da una idea del control glucdico durante un tiempo prolongado como lo hace la hemoglobina glicosilada. Al realizar el anlisis multivariante introduciendo variables confundidoras, la hemoglobina glicosilada pierde su significacin, entrando un nuevo factor de riesgo como es el ndice de Quetelet, de manera que los pacientes con mayor ndice tienen mayor riesgo de padecer microangiopata, lo cual se relaciona con el hecho de que la obesidad dificulta el control glucdico, siendo este un factor importante en la aparicin de complicaciones renales y oftlmicas (2,19).

15

SUMARIO

SEMERGEN

Bibliografa
1.- HERRANZ L. Diabetes y arteriosclerosis. Medicine 1997; 47:2073-2077. 2.- OHKUBO Y, KISHIKAWA H, ARAKI E. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. A randomized prospective 6-years study. Diabetes res Clin Pract 1995; 28:103-117. 3.- STERN MP, HAFFNER SM. Dyslipemia in typr II diabetes. Implications for therapeutic intervention. Diabetes Care 1991; 14 (12): 1144-1159. 4.- DEFRONZO R, BONADONNA R, FERRANNINI E. Pathogenesis of NIDDM. Diabetes Care 1992; 15: 318-368. 5.- CONSENSUS STATEMENT. Detection and management of lipids disorders in diabetes. Diabetes Care 1995; 18 Supl 1: 8693. 6.- LAAKSO M, LEHTO S, PENTTILA Y, PYORALA K. Lpidos y lipoprotenas como predictores de mortalidad y morbilidad por cardiopata coronaria en pacientes con diabetes no insulino dependiente. Circulation 1993; 8 (4): 1421-1430. 7.- KOSKINEN P, MANNTTARI M, MNNINEN V, HUTTUNEN JK, HEINONEN OP, FRICK MH. Incidencia de cardiopata coronaria en pacientes con DMNID en el estudio cardiolgico de Helsinki. Diabetes Care 1992; 15:820-825. 8.- GARBER AJ. Diabetes y cardiopatia: Nuevas estrategias para el tratamiento de las dislipemias. Modern Geriatrics (ed. esp.) 1994; 6 (4): 124-128. 9.- LARA SURINACH N, FRANCH NADAL J, MORAT GRIERA J, EGIDO POLO A, PUIG GALY J, CASTILLEJO MEDINA J. La dislipemia en la diabetes tipo II. Un factor de riesgo para la macroangiopata? Atencin Primaria 1996; 18:3-8. 10.- KLATSKY AL. Epidemiology of coronary heart disease: influence of alcohol. Clin Exp Res 1994; 18:88-96. 11.- Abnormal low density lipoproteins composition in some chronic alcoholics: a possible mechanism. Alcohol 1990; 25:533538. 12.- WEST KM, AHUJA MMS, BENNET PH et al. The role of circulating glucose and triglycerids concentrations and heir interactions with other risk factors as determinants of arterial disease in nine diabetic population samples from the WHO multinational study. Diabetes Care 1983; 6:361-369. 13.- UUSITUPA MIJ, NISKANEN LK, SIITONEN O, VOUTILAINEN E, PYORALA K. Ten-year cardiovascular mortality in relation to risks factors and abnormalities in lipoprotein composition in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic and non diabetic subjects. Diabetologia 1993; 36: 1175-1184. 14.- Summary of the second repor of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel II). JAMA 1993; 269 (23): 3015- 3023. 15.- GEURIAN K, PINSON JB, WEART W. The triglyceride connection in atherosclerosis. Annals Pharmacotherapy 1992; 26: 1109-1117. 16.- MULDOON MF, MANUCK SB, MATTEWS KA. Descenso de las concentraciones de colesterol y mortalidad: una revisin cuantitativa de los estudios de prevencin primaria. BMJ (ed. esp.) 1991; 6(10): 32-42. 17.- STROWING S, RASKIN PH. Glycemic control and diabetic complications. Diabetes Care 1992; 15: 1.126-1.140. 18.- SKYLER JS. Diabetic complications: The importance of glucose control. Endocrinol Metab Clin North America 1996; 25: 243-254. 19.- KING GL, BANSKOTA NK. Mechanisms of diabetic microvascular complications. En: Khan CR, Weir GC, eds. Joslins Diabetes Mellitus (13 ed.).Philadelphia: Lea & Febiger,1994: 631647.

Correspondencia: Dra. Teresa Sarrin Ferre. C/ Fernando el Catlico n. 3, pta 4A. 03804 Alcoy (Alicante).

16