Supliment

MEDICAL Market
PSIHIATRIE
2011-2012

Editura

CUPRINS

ARTICOLE DE SPECIALITATE
Pledoarie Boala Alzheimer, azi! Efectele efortului aerob asupra cogniiei la pacientul cu demen Demenele, temutele afeciuni ale vrstei a treia Vulnerabilitatea in tulburrile mintale: genul face diferena Simptomele de discontinuare ale antidepresivilor Psihoterapia cognitiv-comportamental n tulburarea afectiv bipolar Tulburarea obsesiv-compulsiv Tratamentul multidisciplinar al anorexiei nervoase i bulimiei nervoase n regim ambulatoriu Obiectivele tratamentului n autism Depresia la femei Comportamentul sexual ntre mituri i neurotiin Factori de risc n tulburrile de comportament alimentar 4 6 8

10

12

15

16
Aleea Negru Vod nr. 6, bl. C3, sc. 3, parter, 030775, sector 3, Bucureti Tel: 021.321.61.23 Fax: 021.321.61.30 redactie@finwatch.ro P.O. Box 4-124, 030775 Coordonator proiect: Iustina Nechita DTP: Ramona Vian Tipar: Tipografia REAL

20 22

25 26 28

30

EDITOR

FIN
WATCH

Articole de specialitate

Pledoarie
Cnd intr cineva n cabinet i ncepe s-i spun povestea, n faa mea se deschide o lume ntreag, iar n minutele pe care le petrec mpreun cu cel din faa mea, nimic nu mai exist, n afara cuvintelor lui i a ceea ce definesc acele cuvinte, adic viaa adevrat, i, de cele mai multe ori nu experiene frumoase, ci dimpotriv, ezitri, dificulti i problemeiar unicul meu scop este atunci, s gsesc exact acele instrumente cu care s-i pot fi de ajutor

Cristina Flp Psiholog psihoterapeut

De cnd mi-am nceput cariera de psiholog clinician si psihoterapeut, mi-am dorit ca activitatea mea s fie parte dintr-un ntreg, ntreg realizat n colaborare cu colegii medici. Spun colegii, nu numai pentru c am lucrat atia ani n spital, alturi de medici, ci i pentru c eu consider c, dat fiind demersul nostru comun, sntatea uman, fie c este vorba despre cea fizic sau despre cea psihic, suntem colegi. Cred n munca de echip i de aceea, chiar dup plecarea mea din sistemul spitalicesc, am cutat ntotdeauna n clinicile n care lucrez, echipa interdisciplinar mpreun cu care s vin n sprijinul celor aflai n nevoie. tiu c pot fi considerat de ctre unii idealist, ns, dragi colegi medici, tii si dv. c n rile n care psihologia clinic i psihoterapia exist ca activitate n clinic de mult vreme, chiar se ntmpl lucrurile mpreun. Din fericire, am avut ansa s lucrez cu medici care au neles acest lucru i au avut ncredere c putem face mai mult n echip, dect individual, ns din pcate situaiile acestea sunt nc reduse la colaborri punctuale. Ce m preocup azi cel mai mult, este nevoia din ce n ce mai evident a pacienilor, de a simi i a ti c beneficiaz n rezolvarea problemelor lor de sntate, de

sprijinul acelor specialiti care ar putea contribui la asta: medicul psihiatru, psihologul psihoterapeut i atunci cnd este cazul, ali medici specialiti, fiecare contribuind cu partea sa specific. Pledoaria mea este pentru aceti oameni, pentru care binele este undeva la captul unui demers ce presupune efort, efort pe care am neles c sunt mai capabili s-l duc la bun sfrit, dac tiu c au suportul unor specialiti care colaboreaz ntre ei, care cut i gsesc mpreun soluii. Fizic i psihic, alctuim un ntreg, i de fiecare dat cnd una dintre prile ntregului are o suferin, cealalt parte susine i ajut la vindecare

Cristina Flp
Psiholog psihoterapeut
Cabinet individual de psihologie Str. Alexandru Constantinescu nr. 32, sector 1, Bucure]ti Tel. 0722 509 713; 0748 752 538

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Boala Alzheimer, azi!

Ultimele date prezentate de OMS, n Septembrie 2011, la Summitul Naiunilor Unite, arat c n lume sunt peste 36 milioane de oameni cu boala Alzheimer i alte forme de demen, din care n Europa peste 9 milioane.
Pe de alt parte, alte studii spun c doar o cincime dintre cei bolnavi sunt i diagnosticai, ceea ce nseamn c ar putea fi peste 100 milioane de bolnavi n lume la aceast or. Cu alte cuvinte, n lume ar fi bolnavi de demen un numr de oameni de aproximativ 5 ori mai mare dect populaia Romniei! Dac luam n calcul creterea populaiei n viitoarele decenii (n 2050 peste 1 miliard de oameni vor fi vrstnici, adic vor avea peste 65 de ani) ne dm seama de amploarea colosal a acestui grup de boli acum, dar mai ales n viitor. De altfel, OMS a numit demena ca fiind noua teroare medical a secolului XXI. n Romnia sunt aproximativ 200.000 de pacieni cu demen, avnd n vedere att prevalena n populaia general de 1% ct i datele statistice furnizate de Societatea Romn Alzheimer. Deja, putem spune c fiecare romn are un membru de familie sau o cunotin apropiat cu demen. n consecin, este necesar o strategie n domeniu pentru ca societatea s nu se autodistrug prin imposibilitatea susinerii costurilor acestui grup de boli. Pentru aceasta este important s stabilim prioritile n domeniul Alzheimer. n ordinea importanei lor acestea ar fi: I. Contientizarea deopotriv de ctre societate i de fiecare individ n parte a gravitii i a frecvenei deosebite a bolii (5% din populaia peste 65 de ani are demen). Au fost lansate programe educative i informative despre boal n parteneriat ntre organizaia Asociaia Gerontologic i Societatea Romna Alzheimer, n cadrul campaniei naionale Nu uita!, care a nceput anul trecut i se va ncheia la sfritul acestui an. n cadrul evenimentului organizat de cele dou ONG-uri n 28-29 Aprilie 2011, a avut loc dezbaterea Necesitatea recunoaterii problematicii complexe a demenei n Romnia aspecte medico-sociale, economice i legislative,

la care au participat i autoritile n domeniu i n urma creia s-a realizat un Decalog Alzheimer ce stabilete cele mai importante 10 direcii de urmat ntre-un viitor Program Naional Alzheimer. Este n curs de creare Aliana Naional Alzheimer, o iniiativ a Societii Romne Alzheimer, ca rspuns la Summitul Naiunilor Unite de la New York, unde OMS a votat o rezoluia prin care fiecare guvern trebuie s susin un Plan Naional i o Strategie n domeniu. II. Diagnosticarea precoce a bolii Alzheimer i a altor forme de demen. Aceasta ar duce att la scderea costurilor pentru societate i ar aduce un beneficiu pentru pacient, prin scderea perioadei de boal n forma sever. Orice persoan de 40-45 de ani care constat o problem la nivelul memoriei sale trebuie s se prezinte la un specialist pentru a vedea dac este la debutul unei demene. A crescut numrul de demene aprute la 50-60 de ani, aa-numitele demene cu debut precoce. Acestea sunt de obicei mult mai agresive i au o evoluie rapid spre deces. III. Crearea de centre specializate n diagnosticarea i tratarea demenelor. Exist cteva centre de memorie n ar, dintre care 3 sunt n Bucureti, toate fiind iniiative private (respectiv ONG). Nu exist la acest moment centre de zi specializate pe demen cu sprijin de la stat. Exist un singur spital privat, cu 51 de locuri, dedicat pacienilor cu demen, acreditat de Ministerul Sntii i aflat n contract cu CNAS, internrile de pn la 14 zile fiind gratuite. Un aspect de asemenea foarte important n managementul dementelor este costul ridicat al ngrijirii pacientului, acesta variind ntre 10.000 i 30.000 de euro anual n rile Uniunii Europene. n consecin, ca un corolar al acestor date, este absolut necesar ca sloganul Its time for action! lansat de Ziua Mondial Alzheimer n 21 Septembrie 2010 de Alzheimers Desease International s fie introdus n practica medical i din Romnia. Salut iniiativa Editurii FinWatch de a gzdui articolele mele - recunoscnd astfel importana demenei n practica psihogeriatric - n cadrul unei reviste de referin n domeniul medical i i urez mult succes n activitatea sa viitoare!
Dr. Adrian Stnescu Medic primar Geriatrie i Gerontologie Director Medical Spitalul Oxxygene - Oxxygene Alzheimer Center

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Efectele efortului aerob asupra cogniiei la pacientul cu demen

Senescena nu este o boal, este un proces fiziologic, chiar dac mbtrnirea se asociaz, de regul, dei nu obligatoriu, cu mbolnvirile. Diversele modificri fiziologice par s fie n raport direct cu mbtrnirea, dar multe persoane vrstnice i conserv capacitile lor funcionale, cu toat degenerescena organic aparent. Se consider astzi ca prag al vrstei a III-a vrsta de 60-65 de ani.
Demena este o tulburare neurodegenerativ cronic i ireversibil, caracterizat printr-un declin cognitiv multiplu, care interfereaz cu capacitatea individului de a face fa activitilor zilnice. Efortul aerob este cel n care energia muscular ia natere prin arderile substanelor energogene n prezena oxigenului. Categoria efortului aerob cuprinde activiti care implic grupele musculare mari: mers pe jos n ritm rapid, jogging, pedalare, not, vslit. Ele induc modificri adaptative la nivelul sistemului respirator i circulator, dar i la nivelul diverselor ci metabolice. Antrenamentul cardio mbuntete funcionarea i capacitatea sistemelor circulator i respirator, mrete fluxul sanguin, crete capacitatea muchilor de a produce energie pe calea aerob i de a metaboliza grsimea. Efortul anaerob este efortul n care energia muscular ia natere prin arderile substanelor energogene n lips de oxigen. Efortul anaerob poate fi de dou tipuri: efort anaerob alactacid i efort anaerob lactacid. scderea factorilor de neuroinflamaie proporional cu durata i intensitatea exerciiilor; prelungete durata de via a neuronilor; creterea numrului de capilare la nivel cerebelos; creterea exprimrii genelor pentru BDNF; a mbuntit dezvoltarea de celule noi la nivelul hipocampului;

Beneficiile efortului fizic la om

reduce riscul cardiovascular controleaz presiunea arterial mbuntete metabolismul lipidic previne diabetul de tip 2 controleaz greutatea mbuntete starea de bine i calitatea vieii ajut la meninerea densitii minerale osoase crete activitatea fibrinolitic scade inflamaia mbuntete funcia endotelial posibil efect antiaritmic prin creterea tonusului vagal mbuntete calitatea somnului posibil s mbunteasc funcia imun reducerea riscului de cancer

Beneficiile efortului fizic la pacienii cu demen

crete fluxul sanguin cerebral; ncetinete atrofia cerebral (n special n parahipocamp i cortexul temporal); unele studii arat o a scdere marcat a ratei de declin al scorului MMSE; mbuntete calitatea vieii i scorul ADL; scade riscul de cdere i fractur.

Beneficiile efortului fizic n studiile pe animale:

mbuntirea captrii colinei prin creterea exprimrii transportorului de mare afinitate; niveluri crescute de serotonin; creterea numrului de receptori pentru dopamina la nivel cortical;

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate Efortul fizic la pacientul n vrst

Tipul de efort Intensitatea maxim a efortului pentru grupa de vrsta 65-80 de ani n MET* <1.6 1.6-3.1 3.2-4.7 4.8-6.7 >6.8 8.0

Foarte uor Uor Moderat Intens Foarte intens Maximal

Adaptat dup American College of Sports Medicine position stand: the recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility n healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998
MET (echivalentul metabolic) reprezint raportul dintre *M rata metabolic a unei persoane n repaus i rata metabolica a unei persoane care efectueaz o activitate fizic. 1 MET este echivalent cu rata metabolic n care consumul de oxigen este de 3,5 ml oxigen per kilogram de greutate corporal i minut.

vat la animalele de laborator au determinat iniierea unor studii clinice - inclusiv cel care este n desfurare (pe un an de zile, finalizare n augst 2011) n Oxxygene Alzheimer Center din Otopeni care i doresc s demonstreze c exerciiul fizic ar trebui s fac parte din tratamentul integrat al demenei. n plus, aceast intervenie terapeutic este sigur i nu presupune costuri foarte mari de implementare. n principiu, orice centru specializat n tratarea demenelor ar trebui s introduc programe standardizate de exerciii fizice conform recomandrilor din acest articol.
Adaptat dup Tudor-Locke C, Washington TL, Ainsworth BE, Troiano RP. Linking the American Time Use Survey (ATUS) and the Compendium of Physical Activities: methods and rationale. J Phys Act Health 2009 May;6(3):347-53
Dr. Adrian St/nescu - medic primar geriatrie ]i gerontologie Spitalul Oxxygene Oxxygene Alzheimer Center Institutul Na[ional de Gerontologie ]i Geriatrie Prof. Ana Aslan Dr. Cristian Cojocaru medic rezident recuperare, medicin/ fizic/ ]i balneologie Spitalul Oxxygene Oxxygene Alzheimer Center Spitalul Clinic de Urgen[/ Bucure]ti

Studiile privind efectele benefice (creterea serotoninei, creterea numrului de celule n hipocamp, creterea acetil colinei, creterea dopaminei i a neurotropinelor, mbuntirea orientrii n spaiu etc) ale exerciiului fizic obser-

MET n timpul diverselor activiti

Physical Activity Light Intensity Activities sleeping watching television writing. desk work. typing walking.1.7 mph (2.7 km/h), level ground, strolling, very slow walking, 2.5 mph (4 km/h) Moderate Intensity Activities bicycling, stationary, 50 watts, very light effort walking 3.0 mph (4.8km/h) calisthenics, home exercise, light or moderate effort, general walking 3.4 mph (5.5 km/h) bicycling, <10 mph (16 km/h), leisure, to work or for pleasure bicycling, stationary, 100 watts, light effort Vigorous Intensity Activities jogging, general calisthenics (e.g. pushups, situps, pullups, jumping jacks), heavy, vigorous effort running, jogging, in place rope jumping MET <3 0.9 1.0 1.8 2.3 2.9 3 to 6 3.0 3.3 3.5 3.6 4.0 5.5 >6 7.0 8.0 8.0 10.0

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

Articole de specialitate

Demenele, temutele afeciuni ale Demenele reprezint unele dintre cele vrstei a treia mai temute afeciuni ale vrstei a treia
Demenele se asociaz nu doar cu tulburri cognitive i de autongrijire, ci i cu simptome noncognitive, psihiatrice i comportamentale. Mai mult de 90% dintre aceste cazuri sunt reprezentate de boala Alzheimer, demena vascular, demena cu corpi Lewy i alte demene degenerative. Se estimeaz c prevalena lor va atinge curnd proporii epidemice, n primul rnd din cauza mbtrnirii populaiei. Dei atenia specialitilor s-a ndreptat n primul rnd asupra tulburrilor cognitive ca principal int a farmacoterapiei, tulburrile de comportament sunt ntr-o msur mult mai mare cauze de morbiditate, fiind totodat mai abordabile din punct de vedere terapeutic. Prin aciunile lor, pacienii cu demen i probleme comportamentale se pot pune n pericol pe ei nii i pe cei din jur i creeaz stres suplimentar membrilor familiei i ngrijitorilor, astfel nct se ajunge de multe ori la perturbri semnificative ale relaiilor familiale i sociale. Tulburrile de comportament sunt adesea motive de internare a bolnavilor n spital sau de instituionalizare pe termen lung, astfel nct recunoaterea lor precoce i tratamentul prompt recomandat de medicul specialist sunt eseniale pentru ameliorarea calitii vieii pacienilor i familiilor acestora. Cauze. Un element-cheie l constituie identificarea posibilelor cauze ale acestor simptome, precum afeciunile comorbide, terapia polimedicamentoas, durerea, nevoile personale, factorii de mediu etc. Multe manifestri comportamentale, precum rtcirea pe strzi sau ascunderea lucrurilor n cas, nu se preteaz la farmacoterapie, interveniile nonfarmacologice avnd un rol principal n managementul tulburrilor de comportament. Reuita interveniilor farmacologice depinde de identificarea corect a unor sindroame specifice, precum depresie-anxietate sau psihoz i de severitatea simptomatologiei. Rspunsul la tratamentul medicamentos este de regul modest, dar se poate asocia cu o diminuare semnificativ a simptomelor.

i, totodat, unele dintre cele mai devastatoare prin suferinele i disfunciile pe care le creeaz pacienilor.
Prevenire. Multe comportamente nedorite pot fi prevenite prin evitarea administrrii de medicamente inadecvate i prin instruirea n acest sens a pacientului, a familiei, ngrijitorilor i specialitilor. De asemenea, spitalizarea se poate evita, iar instituionalizarea se poate amna ca urmare a recunoaterii i abordrii terapeutice precoce a tulburrilor de comportament. Inciden i prevalen. Tulburrile de comportament se ntlnesc la pn la 75% dintre pacienii instituionalizai; dintre aceti 75%, cei mai muli au demen i mai mult de jumtate prezint cel puin dou tipuri de comportamenteproblem. Agresivitatea verbal/ameninrile (54%) i agresivitatea fizic/agitaia reprezint cele mai frecvente tulburri noncognitive la pacienii cu boala Alzheimer, prevalena crescut a acestor comportamente subliniind importana pe care ele o au att pentru familie i ngrijitori ct i pentru specialiti. Comportamentele nedorite apar pe ntreg parcursul bolii, indiferent de gradul de afectare cognitiv. Alte manifestri, precum tulburrile de somn (38%), nelinitea (38%) i vagabondajul (30%) sunt de asemenea destul de frecvente. Ideile delirante (30%), halucinaiile (24%) i depresia (30%) reprezint sindroame psihiatrice majore, care pot sta la baza multor tulburri de comportament. Manifestrile verbale nonagresive apar cel mai adesea n demena cu grad moderat de severitate, cnd abilitile verbale sunt nc pstrate, dar nu mai pot fi folosite adecvat i eficient. n demena sever ns, dat fiind pierderea aproape complet a capacitii de comunicare verbal, comportamentele agresive tind s devin mai frecvente.
Dr. Leti[ia Dobranici Medic Specialist Psihiatru Policlinica CF 2 Bucure]ti Lector univ. drd. tel. program/ri 021.3162533, int. 211

10

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Vulnerabilitatea n tulburrile mintale: genul face diferena

Dr. Marinela Minodora Manea Medic specialist psihiatru Clinica Psihiatrie III Cluj-Napoca, as. univ. UMF Cluj-Napoca, dr. ]t. med.

Cercettoarea de renume internaional Nancy C. Andreansen afirm c una dintre problemele cu care nc ne confruntm astzi n psihiatrie const n a nelege cum i de ce pacienii notri dezvolt o anumit boal i cum putem prezice i modifica evoluia acelei boli.

sugerate de prini sau grupul de prieteni, condiiile de locuit, accesul la educaie i tipul educaiei acordate i dobndite, felurile de jucrii care i sunt date copilului i poate chiar i felul de mbrcminte pe care un copil are voie s-l poarte. Toi aceti factori i fr ndoial muli alii - ajut la formarea identitii i, probabil, de asemenea la ntrirea i la optimizarea ego-ului. La rndul lor, pot de asemenea s afecteze vulnerabilitatea difereniat n tulburrile mintale. Astfel, cercettori de prestigiu internaional public articole pertinente, care determin cteva analize asupra relaiei dintre gen i vulnerabilitate n tulburrile afective. n articolul Sex Differences in the Relationship Between Social Support and Risk for Major Depression: A Longitudinal Study of Opposite - Sex Twin Pairs, publicat n American Journal of Psychiatry n 2005, Kendler i colab. examineaz un lot de gemeni dizigoi care difer de asemenea prin gen. Dup cum este bine cunoscut, gemenii reprezint un laborator natural pentru studierea interaciunii dintre influenele genetice i nongenetice asupra vulnerabilitii n tulburrile mintale. Acest studiu msoar ratele de depresie la perechile de gemeni i apoi le compar n termeni de reele de suport social. Dup cum, de asemenea, s-a observat c persoanele de sex feminin (+) au o rat mai nalt de tulburri afective dect sexul masculin (?). De asemenea, ele au reele de suport social mai extensive dect brbaii. Cnd Kendler et al. examineaz relaiile ntre suporturile sociale i vulnerabilitatea la depresie, ei gsesc femeile mai sensibile la efectele depresogene ale scderii suportului social. Aceste rezultate sugereaz c pot exista diferene de gen n mecanismele de depresie i c

Tulbur/rile mintale trebuie n[elese ca avnd determinism multifactorial, practic, o multitudine de factori concur/ la etiologia ]i evolu[ia unei afec[iuni psihiatrice.
Unul dintre aceti factori este genul (sexul) individului. Muli ali factori au de asemenea contribuii importante, cum ar fi: influenele genetice, evenimentele de via traumatizante sau suportul social. Genul (masculin sau feminin) este un factor complex ce poate influena dezvoltarea sau cursul unei tulburri mintale. Sexul unei persoane este determinat genetic n timpul concepiei, nefiind cu putin alegerea lui. Cu toate acestea, n cadrul sexului atribuit genetic, un > sau o + se poate dezvolta n multe direcii. Identitatea de gen este influenat de muli factori, cum ar fi: stilurile de socializare

12

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
lipsa suporturilor sociale poate constitui o parte important n etiologia depresiei la femei, dar nu i la brbai. Un alt articol, scris de Noel Kennedy i al., Gender and onset of bipolar disorder, examineaz diferenele de gen n funcie de vrst i inciden, n debutul maniei i al tulburrii afective bipolare (TAB). Acest studiu folosete un excelent design epidemiologic, examinnd toate cazurile din zona Camberwell (SE Londrei) din Anglia pe o perioad de 35 ani. Studiul mai examineaz influena variabilelor psihosociale asupra diferenelor de gen n tulburarea bipolar i manie. Se consider c la sexul masculin debutul TAB are o rat mai ridicat n etapa de vrst 16-25 ani, femeile avnd debutul bolii n general la o vrst mai avansat, peste 30 ani, dar o rat mai ridicat de TAB de-a lungul vieii dect brbaii. Studiile anterioare au evideniat faptul c vrsta debutului tulburrii bipolare are o mare importan, debutul timpuriu al TAB fiind asociat cu: comorbiditate cu abuz de substane, istoric de tulburri afective n familie, evoluie nefavorabil. Femeile sunt de asemenea mai nclinate s-i nceap cursul vieii bipolare cu un episod de depresie. ntre variabilele psihosociale examinate, comportamentul antisocial din copilrie (agresivitate fa oameni i animale, distrucia proprietii, furt, nclcarea normelor sociale) este considerat a fi cel mai puternic predictor al debutului de tulburare bipolar la brbai. Autorii speculeaz c diferenele de gen observate n patternul debutului TAB pot reflecta influena hormonal de-a lungul vieii, iar debutul timpuriu al TAB poate reprezenta un subtip n cadrul spectrului bipolar care provine dintr-un alt mecanism cauzal. Ambele studii sunt n acord cu o varietate de cercetri aprute n literatura de specialitate, care sugereaz c exist diferene de gen n vulnerabilitatea la boli mentale. Astfel, brbaii au rate mai nalte de schizofrenie, personalitate antisocial, ADHD. Femeile sunt mai vulnerabile la tulburrile afective i tulburarea de personalitate tip borderline. nelegerea motivelor pentru care aceste patternuri de predispoziie apar va mbunti cunotinele noastre despre etiologia i fiziopatologia acestor afeciuni psihiatrice. Implicaiile studiilor despre gen n practica clinic psihiatric este evident, dar trebuie subliniat. n primul rnd, simpla cunoatere a genului unui pacient ne ofer informaii utile n stabilirea diagnosticului i acordarea tratamentului. Aceste informaii combinate cu alte detalii ne pot ajuta la prezicerea cursului viitor al bolii i al riscului pentru recuren. Avem nevoie s cercetm dincolo de o list de criterii DSM-IV sau ICD-10 n viziunea creia evalum i diagnosticam pacienii. E nevoie s acordm o atenie deosebit factorilor sociali i nelegerii trecutului psihiatric. Aceast examinare complex corespunde regulilor de bun practic clinic.

De exemplu, s ne imaginm c o femeie n vrst de 25 ani, mritat, vine la cabinet pentru prima dat, afirmnd c se simte depresiv. Desigur, se vor trece n revist simptomele, folosind criteriologia de diagnostic specific conform ICD sau DSM. S

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

13

Articole de specialitate
presupunem c se ajunge la diagnosticul de EDM. Aceste articole ne amintesc c ar trebui s facem mai mult dect stabilirea unui diagnostic i prescrierea unui antidepresiv. E necesar s nelegem aceast femeie ca persoan care triete ntr-un mediu social i s determinm calitatea relaiilor sociale (dac este apropiat familiei ei - copii, so, prini, dac are sau nu prieteni apropiai). Dac descoperim c reeaua de suport social este limitat (adic nu se simte apropiat de familie i prieteni), atunci aceast femeie se presupune a fi la un risc mai mare de recdere i poate, de asemenea, s rspund mai greu la tratament. O parte din planul de tratament trebuie s se concentreze pentru a o ajuta s-i mbunteasc suporturile sociale. De asemenea, ea poate fi consultat mai des i s i se acorde mai mult susinere psihoterapeutic. n ultim instan, nu trebuie pierdut din vedere posibilitatea ca pacienta s dezvolte episoade de manie i s devin bipolar, de vreme ce la sexul feminin debutul tulburrii afective bipolare se face cel mai frecvent prin depresie. Dac pacientul ar fi un brbat de 25 de ani necstorit, cu simptome depresive, situaia este ntructva diferit. Riscul lui de a deveni bipolar n urmtoarea perioad este mai redus, de vreme ce el se apropie de finalul perioadei de vrst (16-25) recunoscut a fi perioada cel mai ncrcat de debuturi TAB la sexul masculin. ns, acest risc se va pstra ridicat i peste aceast vrst dac decelm antecedente de comportament antisocial. i acest brbat va fi ntrebat despre suportul social, dar nu se va pierde din vedere aspectul c, la sexul masculin, prezena unui suport social bun pare a fi mai puin protectiv dect la sexul feminin. Se admite c aceste studii furnizeaz modeste canale de informaii, care-i vor ajuta pe clinicieni s mbunteasc planurile de tratament. Aceste studii rentresc cu date empirice pe grupuri mari ceea ce s-a observat din analizarea cazurilor individuale, i anume c, pentru vulnerabilitatea n tulburrile mintale genul face diferena. Cele dou articole ilustreaz un alt punct de vedere foarte important i anume, faptul c psihiatria este singura specialitate medical care trateaz bolnavul ca un ntreg. Trebuie s vedem fiecare persoan ca persoan unic, s o nelegem i s o tratm nu numai din punctul de vedere al prezentrii simptomelor i a diagnosticului, ci, de asemenea, i ca fiin uman care triete n medii psihosociale complexe i al crei prezent poate fi influenat de trecut. Probabil c aceasta este cea mai important implicaie a acestor dou articole.

14

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Simptomele de discontinuare ale antidepresivilor

Dr. Emilia {in[ Medic primar psihiatru

Pot aprea n urma opririi antidepresivelor brusc, sau cnd sunt luate neregulat (oprite cteva zile), cnd au fost luate mpreun cu alte medicamente, la cei cu anxietate marcat la nceputul terapiei, la cei ce obinuiesc automedicaia, etc. Exemple de simptome de discontinuare ar fi cele mai frecvente: Simptome pseudogripale Senzaii de curenare Ameeal exacerbat de micri Insomnia, vise excesive (foarte vii) Iritabilitate, accese de plns Mai rar tulburri de micare sau dificultate n concentrare

3. Cum se evit sau cum se trateaz

n general terapia cu antidepresive trebuie ntrerupt treptat pe parcursul a cel puin 4 sptmni. Sfritul perioadei de ntrerupere treptat trebuie s fie mai lent, s se piard n timp de 8 sptmni, ca i doza de medicament. Muli pacieni au simptome n ciuda ntreruperii lente. Tratamentul este pragmatic, urmrind cazul la psihiatru. Dac simptomele sunt uoare, se reasigur pacientul despre apariia i benignitatea lor i c vor trece n cteva zile. Dac simptomele sunt severe, se reintroduce antidepresivul iniial (sau altul din aceeai clas dar mai tolerat) i se reduce treptat corect doza, urmrind simptomele. n concluzie este extrem de important ca pacientul s fie corect informat de ctre psihiatru mai ales asupra faptului c antidepresivele nu sunt adictive. n urma unor anchete s-a constatat c 78% din cei ntrebai cred c aceste medicamente creeaz dependen. Este important risipirea acestui mit. Pentru ca un medicament s fie adictiv trebuie s ndeplineasc anumite criterii (tolerana, creterea utilizrii etc.). Pentru c aceast difereniere medical nu este sesizat de muli oameni, ea trebuie obligatoriu discutat cu pacientul. Este baza nceputului unei terapii de succes, mai ales n afeciunile de tip nevrotic cu anxietate.

1. Ce sunt simptomele de discontinuare

Termenul de discontinuare se folosete pentru a descrie simptomele resimite la ncetarea unor medicamente prescrise - care nu sunt droguri ce creeaz dependen. ntre simptomele de discontinuare i cele de sevraj (sau abstinen) exist o diferen somatic important. Drogurile creeaz dependen sau mai corect adicie - antidepresivele nu intr n aceast categorie de substane, din punct de vedere medical, chiar dac pentru pacient uneori aceast difereniere este irelevant. Simptomele de discontinuare pot s apar dup ntreruperea a numeroase medicamente, inclusiv antidepresivele, datorit reactivitii unor receptori din creier. Aceste simptome de discontinuare pot fi cu totul noi sau asemntoare cu unele din simptomele bolii respective. Debutul are loc n decurs de 5 zile de la ncetarea tratamentului sau dup omiterea (uitarea) unor doze, ocazional i n cursul scderii treptate a medicaiei. Simptomele sunt variate, de obicei uoare i auto-limitate, doar n unele cazuri sunt severe i prelungite. De multe ori, datorit lipsei de informare a faptului c e posibil s apar aceste simptome ,sunt amplificate ca i severitate pe fondul fobiei de boal a pacientului ngrijorat.

2. Importana i aspectul clinic

Simptomele unei reacii de discontinuare pot fi confundate cu recderea bolii sau cu apariia unei noi boli somatice (fizice), conducnd la investigaii inutile sau la reintroducerea antidepresivului. Simptomele pot fi suficient de severe pentru a interfera cu funcionarea cotidian iar cei ce s-au confruntat cu strile respective pot s considere c antidepresivele sunt adictive (sau creeaz o dependen organic sau psihic) i s refuze s mai accepte tratamentul.

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

15

Articole de specialitate

Psihoterapia cognitiv-comportamental n tulburarea afectiv bipolar

Psihoterapia cognitiv-comportamental este o form de psihoterapie care se bazeaz pe studii de eficacitate controlat. n ceea ce privete tulburarea afectiv bipolar, dar i alte tulburri, trebuie spus c exist programe testate nainte de a fi lansate pe pia. Diagnosticului psihiatric i urmeaz un examen comportamental, apoi se ncepe psihoterapia. Terapia cognitiv-comportamental se bazeaz pe principiul c sentimentele, gndurile i aciunile sunt interdependente, respectiv ele se interinflueneaz. n cadrul terapiei cognitiv-comportamentale, pacienii sunt nvai s recunoasc patternurile afective, cognitive i comportamentale care le nrutesc simptomele. Odat patternul recunoscut, tehnicile cognitiv-comportamentale pot fi folosite pentru a ntrerupe ciclul (pentru a demonta cercul vicios) prin modificarea rspunsului cognitiv sau comportamental. De asemenea, pacienii care neleg ce nseamn tulburarea bipolar, vor putea avea un rol activ n evoluia bolii i vor putea lua decizii importante n privina tratamentului (n acest sens, furnizarea de informaii este o tehnic binevenit; tocmai de aceea terapeutul trebuie s fie bine informat; el trebuie s dein cunotine att despre mecanismele de producere a bolii, ct i despre efectele secundare ale medicamentelor prescrise de medic; desigur, se va spune c aceste cunotine sunt n afara sferei de competene a terapeutului-psiholog, dar o psihoterapie eficient presupune o cunoatere complex din partea psihoterapeutului). De aceea, educarea pacientului se face nainte de a fi predate tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale. Identificarea simptomelor prodromale ale maniei sau depresiei ofer oportunitatea unei intervenii rapide. Educarea asociat cu monitorizarea simptomatologiei ajut la identificarea precoce a acestora. Adugarea interveniilor comportamentale i cognitive extind capacitatea pacientului de a se opune recderilor. Simptomatologia prodromal uoar poate s nu necesite medicaie i s fie controlat doar prin tehnici psihoterapeutice. Compliana crescut la tratament ajut pacienii s beneficieze de rezultatele tratamentului medicamentos. Abordarea mbuntit a problemelor psihosociale este o alt tem a psihoterapiei cognitiv-comportamentale; problemele psihosociale

Principalele deziderate ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt:

1. S informeze pacienii i aparintorii acestora despre tulburarea bipolar, abordrile terapeutice i dificultile ce apar n cazul bolii. 2. S nvee pacienii o metod de monitorizare a apariiei, severitii i evoluiei simptoamelor depresive i maniacale. 3. S faciliteze compliana la tratamentul medicamentos. 4. S asigure strategii nonfarmacologice, respectiv modele cognitive i comportamentale pentru depirea problemelor cognitive, afective i comportamentale asociate cu simptoamele depresive sau maniacale. 5. S nvee pacienii s identifice stresorii care pot interfera cu tratamentul sau pot precipita apariia unui nou episod al bolii bipolare. Beneficiind de psihoterapie cognitiv-comportamental, persoana cu tulburare afectiv bipolar va ti s recunoasc un episod de manie nainte ca acesta s ia amploare i s-i modifice comportamentul n timpul unui astfel de episod; de asemenea, aceast persoan va ti s se apere de depresie, dezvoltnd comportamente i gnduri eficiente pentru a ine departe dispoziia negativ. Tehnica terapeutic, des folosit, care ajut pacientul s recunoasc un episod patologic, se realizeaz cu ajutorul jurnalelor i graficelor, utile pentru evidenierea interrelaiilor dintre starea mintal a pacientului i energia i activitatea fizic depus.

16

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
reprezint un factor de stres pentru pacienii bipolari i care exacerbeaz simptomatologia, ajut la prevenirea recderilor sau a apariiei episoadelor maniacale sau depresive. De dat recent sunt studiile care implic cinci abordri psihoterapeutice; au fost artate beneficiile psihoterapiei, ca tratament adiional la farmacoterapie, n comparaie cu farmacoterapia simpl, nensoit de psihoterapie11 Raport prezentat de Doctor Eduard Vieta, director de cercetare i director pentru Programul de tulburri bipolare de la Spitalul Clinic al Universitii din Barcelona; programul cuprinde: identificarea simptomelor prodromale, psihoeducaie, psihoterapie cognitiv, psihoterapie interpersonal i terapie focusat de familie - programul a fost publicat pe site-ul: 1 - sursa: http//www.psyhoeducation.org/depression/Psychoterapy.htm combatere a simptomelor subsindromale i cu tehnici de combatere a stresorilor sociali i interpersonali, care ar putea declana noi episoade. Cteva date preliminare sugereaz c terapia cognitiv-comportamental mbuntete compliana la tratament n tulburarea bipolar. Astfel, Cochran (1984) arat c pacienii cu tulburare bipolar care au beneficiat de terapie cognitiv timp de 6 sptmni au avut mult mai puine probleme cu compliana la tratament, cu ntreruperea tratamentului cu litiu mpotriva sfatului medical, precum i spitalizri mai puine, dect lotul martor. Dei aceasta a fost o intervenie pe timp scurt, iar rezultatele au fost urmrite doar 3-6 luni, Cochran (tot n 1984) a gsit destule dovezi ale utilitii terapiei cognitivcomportamentale individuale n creterea complianei la tratament. Zaretsky et al. (1999) au investigat efectele terapiei cognitiv-comportamentale n depresia unipolar versus depresia bipolar3. Acetia au ajuns la concluzia c simptomatologia depresiv la pacienii bipolari, poate fi redus de terapia cognitiv-comportamental, dei cogniiile negative au putut fi mai puin modificate dect n cazul pacienilor unipolari. Terapia cognitiv-comportamental nu a fost testat n cazul simptomelor care preced mania. Apariia depresiei sau maniei modific afectivitatea pacienilor (tristee, iritabilitate), gndirea (ngrijorare, grandoare, autocritic) i, de asemenea, poate produce modificri ale somnului, apetitului, energiei. Aceste modificri determin rapid schimbri ale comportamentului, cum ar fi creterea sau diminuarea activitii, productivitii sau interaciunii sociale. Aceste modificri ale comportamentului interfereaz deseori cu funcionarea psihosocial. Problemele care apar, financiare sau interpersonale, pot fi cauzatoare de stres chiar dup ce episodul ncepe s se tearg. Aceste probleme psihosociale produc simptome cum ar fi insomnia sau modificri

Alte informaii de dat recent:

Meyer i Hautzinger (2000) au prezentat noi date privind psihoterapia n tulburarea afectiv bipolar. Cei doi citeaz nou studii controlate care au artat c psihoterapia asociat cu terapia farmacologic este eficient. - astfel, n trei studii psihoterapia a fost de tipul psihoeducaie (Clarkin et al. 1998, Van Gent et al. 1988, Honig et al. 1997), n dou studii, intervenie familial (Clarkin et al. 1990, Simoneau et al. 1999), n dou studii intervenia a fost de tipul terapie cognitiv-comportamental (Cochran 1984, Zaretsky et al. 1999), ntr-un studiu - terapie interpersonal i terapie social (Frank et al. 1999), iar ntr-un studiu - terapie de cuplu-psihodinamic2. Un beneficiu al terapiei cognitiv-comportamentale este mrirea eficienei tratamentului medicamentos prin: ajutarea pacienilor s accepte tratamentul, s identifice simptomele subsindromale; de asemenea, se pot preveni recurenele sau se poate limita durata noilor episoade, familiariznd pacienii cu tehnici de

1 Raport prezentat de Doctor Eduard Vieta, director de cercetare i director pentru Programul de tulburri bipolare de la Spitalul Clinic al Universitii din Barcelona; programul cuprinde: identificarea simptomelor prodromale, psihoeducaie, psihoterapie cognitiv, psihoterapie interpersonal i terapie focusat de familie - programul a fost publicat pe site-ul: www.medscape.com/viewarticle/457054 1 - sursa: http//www.psyhoeducation.org/depression/Psychoterapy.htm 2 www.medscape.com/viewarticle/457054 1 3 www.medscape.com/viewarticle/457054

18

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
ale emotivitii. iar aceste simptome pot prelungi episoadele sau pot face pacientul bipolar vulnerabil la recderi. n consecin, terapia cognitiv-comportamental poate ajuta n toate fazele. Cum? Poate ntri compliana la tratament, att n faza acut ct i n faza de ntreinere, i poate s ofere strategii nonfarmacologice pentru combaterea simptomelor. Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale pot reduce cogniiile disfuncionale i emoiile asociate care duc la modificri maladaptative ale comportamentului. Dac modificrile comportamentului s-au produs, tehnicile cognitiv-comportamentale pot fi utilizate pentru creterea activitii, cnd letargia i stagnarea din depresie mpiedic pacientul s-i fac programul zilnic, s-i ndeplineasc obligaiile sociale sau familiale. Dac ne punem ntrebarea cum ajut terapia cognitiv-comportamental, putem rspunde c terapia cognitiv-comportamental ajut la nvarea de tehnici de coping la simptomele i consecinele tulburrii bipolare. Aceast form de psihoterapie i asum faptul c nu toate problemele vor fi soluionate n cadrul edinelor de terapie (se dau i teme pentru acas - homework). n loc de aceasta, prezentarea problemelor este folosit pentru uurarea predrii tehnicilor de psihoterapie (deci pacientul nva), ceea ce mrete abilitatea pacientului de a face fa simptomelor i problemelor ivite ntre dou edine. Deoarece, la nceputul subcapitolului, am vorbit despre programe de psihoterapie cognitiv-comportamentale pretestate, n tabelul alaturat este redat un exemplu de program de psihoterapie, pentru pacienii cu tulburare afectiv bipolar4. Acest program, al lui Basco i Rush (1996) este un sistem de terapie ce intenioneaz s completeze i s mbunteasc rezultatele psihofarmacologiei i acord atenie: 1) monitorizrii proprii a simptomelor; 2) mbuntirii complianei la tratament; 3) rezolvrii problemelor; 4) aplicrii strategiilor cognitive i comportamentale n abordarea simptomelor depresive i hipomaniacale. Pachetul terapiei cognitiv-comportamentale pentru tulburarea bipolar
4 www.medline.com Tabelul 1. CBT- program pentru tulburarea bipolar: faze de tratament i obiectivele edinelor (BASCO i RUSH, 1996): FAZA OBIECTIVE EDUCAREA PACIENTULUI edina 1 Generaliti despre TCC edina 2 Ce este tulburarea bipolar? edina 3 Medicaia stabilizatoare a dispoziiei edina 4 Medicaia antidepresiv edina 5 Simptome individuale ale tulburrii bipolare edina 6 Monitorizarea simptomelor COMPLIANA LA TRATAMENT edinta 7 Compliana la tratament INTERVENTII COGNITIV-COMPORTAMENTALE edina 8 Distorsiuni cognitive edina 9 Modificri cognitive n depresie edina 10 Analiza logic a gndurilor automate negative edina 11 Modificri cognitive n manie edina 12 Aspecte ale comportamentului n depresie edina 13 Modificri ale comportamentului n manie PROBLEME PSIHOSOCIALE edina 14 Probleme psihosociale edina 15 Analiza funcionrii psihosociale edina 16Dezvoltarea tehnicilor de rezolvare a problemelor edina 17-20 Rezolvarea problemelor psihosociale TRATAMENTUL DE INTREINERE 1-4 edine/lun Repetarea i utilizarea tehnicilor TCC

cuprinde o perioad de peste 12 luni cu edine sptmnale. Alt program, al lui Meyer si Hautzinger (2000), cuprinde 20 de edine n peste 9 luni. El conine elemente psihoeducative, dar i elemente clasice ale tratamentului depresiei, precum identificarea simptomelor prodromale i a complianei. Hirshfield-Becker et al. (1999) a prezentat date ale unui studiu care a durat 11 sptmni, fcnd comparaie ntre 15 pacieni care au beneficiat de terapia cognitiv-comportamental i 15 care nu au beneficiat de aceasta. n grupul care a beneficiat de aceast terapie au fost mult mai puine recderi! Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale pentru restructurarea cognitiv pot reduce cogniiile disfuncionale i emoiile asociate care pot duce la modificri maladaptative ale comportamentului. Studii ulterioare sunt necesare pentru investigarea efectelor terapiei n profilaxie, dar i n depresia acut bipolar, comparat cu efectele cunoscute n depresia unipolar.
Kablan Hilda, psiholog-psihoterapeut cabinet de psihologie i psihoterapie Kablan Hilda Constana, str. Bucureti, nr. 21, tel.: 0726.442.975

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

19

Articole de specialitate

Tulburarea obsesiv-compulsiv
Fiecare eveniment prin care trecem genereaz o emoie mai intens sau mai slab, n funcie de caracteristicile individuale. nainte de un examen, de un interviu, de un eveniment important, de o prezentare, experimentm stri de ngrijorare, team, nervozitate, fric. De cele mai multe ori, dup ce depim situaia, emoiile dispar. n unele cazuri ns acestea persist, devenind permanente n viaa persoanei i avnd un impact negativ n desfurarea activitilor zilnice.
Conform DSM IV, tulburarea obsesiv-compulsiv are drept caracteristici : gnduri i imagini recurente (obsesii) care sunt considerate intruzive i cauzeaz un distres semnificativ; comportamente de tip ritual (compulsii) care au rol n neutralizarea gndurilor obsesive; obsesiile sau compulsiile produc disconfort marcat; sunt consumatoare de timp (>1or/zi); interfereaz semnificativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea ocupaional (sau academic), cu activitile sociale uzuale sau relaiile sale; persoana afectat recunoate caracterul iraional al gndurilor i comportamentelor sale; dac o alt tulburare este prezent pe Axa I, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu se rezum la ea.

Atunci cnd apare o reacie cu mult peste ceea ce considerm a fi normal pentru o situaie, putem vorbi de o tulburare din spectrul anxietii. Problemele legate de anxietate au fost definite i introduse n domeniul de studiu al psihiatriei la sfritul secolului al XIX-lea. n prezent, sunt stabilite criterii de diagnostic pentru mai multe categorii de tulburri din spectrul anxietii, ntre cele mai comune fiind fobiile, tulburarea de panic, tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea obsesiv-compulsiv, anxietatea de separare. Tulburrile de anxietate sunt, cel mai adesea, debilitante, afectnd funcionarea persoanei n toate domeniile vieii i pot aprea la o vrst timpurie sau n urma unui eveniment declanator. n momente de stres, simptomele cresc n intensitate i sunt acompaniate de probleme fiziologice precum dureri de cap, palpitaii, hipertensiune, tensiune muscular, care, la rndul lor, conduc la oboseal sau chiar epuizare. O categorie aparte o reprezint tulburarea obsesiv-compulsiv, introdus n DSM III n categoria tulburrilor de anxietate, dar propus a fi o categorie distinct n DSM V.

Ce sunt obsesiile i compulsiile?

Obsesiile sunt gnduri sau imagini repetitive, deranjante, pe care fiecare dintre noi le poate avea la un moment dat. Putem pleca dimineaa de acas preocupai de ceva i, pe drum, s ne vin n minte gndul Am ncuiat oare ua apartamentului? sau Oare am tras firul fierului de clcat din priz (m grbeam i nu mi amintesc)?; dac l-am uitat i ia foc casa?. Unii oameni pot depi aceast dilem, gndind c este stupid s se ntrebe aceste lucruri, c mereu au ncuiat ua, au avut grij s nu lase n priz aparatele electrocasnice i, cu siguran, au fcut-o i atunci. Alii ns resimt un disconfort foarte mare, gndul devine din ce n ce mai presant i trebuie s se ntoarc s verifice. Uneori nu este de ajuns s verifice o singur dat ci de un anumit numr de ori pentru a fi siguri c totul este n siguran. Compulsiile sunt comportamente repetitive pe care persoanele cu tulburare obsesivcompulsiv simt c trebuie s le efectueze pentru a reduce nivelul de distres resimit sau s previn o ntmplare nefericit.

20

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
Dac persoana ncearc s opreasc aceste comportamente, tensiunea i anxietatea cresc semnificativ, iar gndul obsesiv devine tot mai presant. Efectuarea comportamentului de extincie a obsesiei aduce o scdere a presiunii, persoana putndu-i relua activitile obinuite. Persist ns sentimentul de disconfort pentru c a trebuit s fac ceva ce nu-i aduce plcere. biologici, psihologici i culturali. Dei era considerat a fi o tulburare rar, studiile recente arat c procentul depete n unele zone 3% din populaia general. Femeile i brbaii sunt afectai n egal msur, dei sunt statistici care arat c la brbai simptomele apar mai degrab la vrsta adult. Compulsiile legate de curenie sunt mai frecvente la femei, n timp ce brbaii experimenteaz mai ales compulsii legate de verificare.

Cele mai frecvent ntlnite obsesii sunt :

teama de a contacta o boal, cum ar fi SIDA sau hepatita, teama de a atinge otrvuri, de exemplu pesticide, teama de a nu vtma sau ucide pe cineva, de obicei o persoan apropiat, teama de a nu uita efectuarea unui comportament, de exemplu nchiderea gazului, teama de a nu efectua un comportament imoral.

Tratament
Studiile recente arat c exist persoane cu probleme din spectrul obsesiv-compulsiv care relateaz o mbuntire a controlului asupra simptomelor sau chiar o eliminare a acestora. Terapia comportamental s-a dovedit a fi una dintre metodele cele mai eficiente, n cadrul tratamentului utilizndu-se expunerea gradat la circumstane care reprezint factori declanatori pentru comportamentele compulsive. Eficiena crete mai ales pentru situaiile n care factorii declanatori pot fi uor simulai - spre exemplu, dac este vorba despre teama de microbi, persoana se poate expune fr a efectua comportamentul de splare sau curare. Medicaia este un factor important, n special pentru persoanele care prezint o anxietate foarte mare legat de obsesii, acestea acionnd asupra nivelului de serotonin din creier. Conform studiilor de specialitate, n peste 56-60% dintre cazuri, tratamentul medicamentos are efect pozitiv. ns, dup ncetarea acestuia, multe persoane experimenteaz recderi, recomandarea pentru evitarea acestei situaii fiind completarea tratamentului cu terapia cognitiv-comportamental. n unele cazuri, consilierea familial poate fi de ajutor n suplinirea terapiei comportamentale. Sesiunile de consiliere familial pot ajuta att persoana afectat ct i familia acesteia s neleag mai bine problema i s-i stabileasc obiective i ateptri comune.
Psiholog, Psihoterapeut Elena Pan PsyClinic Psihoterapie i Psihologie Clinic

Compulsiile, denumite i ritualuri, sunt adesea legate de:

splarea sau curarea excesiv, verificarea, repetarea unor aciuni, adunarea obiectelor, aranjarea obiectelor ntr-o anumit ordine. Exist cteva caracteristici comune ale obsesiilor i compulsiilor : obsesiile implic consecine dezastruoase; sunt momente n care persoana realizeaz faptul c obsesiile sunt iraionale; persoanele ncearc s se mpotriveasc gndurilor iraionale, dar rezultatul este c acestea se agraveaz; compulsiile ofer o eliberare de tensiune temporar; ritualul implic secvene specifice, trebuie fcut ntr-o anumit ordine, pentru ca anxietatea s scad n intensitate; uneori, n cutare de ajutor, sunt implicai i membri ai familiei n ritual. Cauzele apariiei tulburrii obsesiv-compulsive rezid ntr-o combinaie de factori

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

21

Articole de specialitate

Tratamentul multidisciplinar al anorexiei nervoase i bulimiei nervoase n regim ambulatoriu

St/ncescu Raluca Psiholog, psihoterapeut PsyClinic

nevoile particulare ale fiecrui pacient (ex. paciente nsrcinate, pacieni cu diabet etc.). Prioritatea n managementul tulburrilor de comportament alimentar o reprezint ngrijirea medical a pacientului, respectiv restabilirea unei greuti corporale care s-i permit pacientului situarea n afara riscului de deces i, ulterior, intervenia psihologic. Motivaia clinic a acestui protocol de intervenie ine n primul rnd de riscul de deces cauzat de efectele comportamentelor alimentare disfuncionale (ex. dezechilibrul hidroelectrolitic), iar n al doilea rnd, de efectele nfometrii asupra strii psihice, demonstrate n experimentul Minnesota (Minnesota Starvation Experiment). ngrijirea pacienilor cu tulburri de comportament alimentar, n special anorexia i bulimia nervoas, ridic probleme din perspectiv psihologic, dar i fiziologic, riscul de deces cauzat de efectele comportamentelor alimentare disfuncionale fiind foarte ridicat. n aceste condiii, tratamentul anorexiei nervoase i al bulimiei nervoase n cadrul echipei multidisciplinare este nu doar necesar, ci i obligatoriu, devenind de altfel tratamentul standard (best practice) n multe ri din lume.

Particularitatea tulburrilor de comportament alimentar n sfera tulburrilor psihice const n impactul pe care acestea l au asupra funcionrii generale a pacientului (strii generale de sntate a pacientului).

Comorbiditatea ridicat cu alte tulburri psihice de axa I i II - depresie, tulburarea obsesiv-compulsiv, anxietatea social, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea de personalitate borderline - mrete provocarea pe care tulburrile de alimentaie o adreseaz profesionitilor n domeniul sntii mintale. Echipa multidisciplinar de tratament cuprinde, n mod optim, cel puin trei membri: medic psihiatru, medic nutriionist i psihoterapeut. Fiecare membru al echipei are propriile sale abiliti i responsabiliti n ngrijirea pacientului cu tulburri de alimentaie. n stabilirea planului de intervenie i a rolurilor pe care fiecare membru al echipei multidisciplinare l are, trebuie s se in cont de

Rolul medicului nutriionist n cadrul echipei multidisciplinare

Medicul nutriionist poate: s acioneze ca un specialist n cadrul echipei multidisciplinare, s acioneze ca un consultant pentru ceilali membri ai echipei, oferind con-

22

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
siliere cu privire la aspectele nutriionale i la literatura de specialitate sau s furnizeze training n conformitate cu necesitile echipei, s conduc sesiuni de educaie nutriional pentru pacieni, acoperind subiecte generale cu privire la nutriie i fiziologie, s fie coterapeut n cadrul tratamentului individual sau n cadrul grupurilor de terapie, s menin contactul pe termen lung cu pacienii, s verifice jurnalele de alimentaie ale pacienilor, s proiecteze i s revizuiasc planurile de alimentaie ale pacienilor, s monitorizeze greutatea pacienilor i s modifice planurile nutriionale n concordan cu obiectivele stabilite privind greutatea corporal adecvat, s ofere consiliere i sprijin familiilor sau ngrijitorilor, dup caz. - cunotinele (credinele) nutriionale actuale i regulile alimentare (ex. numratul caloriilor, orele de mas, comportament ritualic, combinarea alimentelor, evitarea grsimilor/carbohidrailor/dulciurilor etc.), - nivelul de activitate i exerciii fizice, - motivaia pentru schimbare i obiectivele pacientului, - calculul cerinelor nutriionale pentru meninerea sau creterea greutii corporale (dup caz), - realizarea planului de tratament din punct de vedere nutriional. Educaia nutriional a pacientului Se ntmpl ca, uneori, educaia nutriional a pacientului cu anorexie sau bulimie s fie scpat din vedere, dei constituie o parte important a problemei. Pacienii cu tulburri de alimentaie sunt foarte preocupai de aspecte privind nutriia (ex. numratul caloriilor, evitarea grsimilor i a carbohidrailor) i totodat prezint opinii complet eronate i extrem de rigide privind alimentaia. Medicul nutriionist poate ajuta pacientul s discute despre cunotinele privind alimentaia, s dezbat regulile privind nutriia i s ofere informaii de specialitate care s conduc pacientul ctre o alimentaie mai echilibrat i adecvat nevoilor sale. Recomandri Medicul nutriionist colaboreaz cu pacientul n realizarea unor obiective realiste n ceea ce privete dieta i greutatea corporal. Recomandrile trebuie s se bazeze pe rezultatele analizelor nutriionale i calculul cerinelor nutriionale pentru meninerea sau creterea n greutate. Sprijin n cele din urm, rolul medicului nutriionist este de a ajuta pacientul s redobn-

Rolul medicului nutriionist poate fi mprit n 4 arii principale: Evaluarea, care include:
- aportul nutriional anterior i actual, obiceiurile alimentare i istoricul greutii corporale, - evaluarea comportamentelor alimentare disfuncionale (vrsturi autoprovocate, utilizarea laxativelor i diureticelor etc.),

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

23

Articole de specialitate
deasc o bun relaie cu alimentaia i s recunoasc nevoile organismului su; n acest sens, cu compasiune i nelegere, va discuta regulile deseori rigide i iraionale pe care pacientul le-a urmat i va ncerca s construiasc mpreun cu acesta un set de reguli sntoase i realiste (opus rigid). n cadrul unei echipe formate din medic psihiatru, psihoterapeut i medic nutriionist, n regim ambulatoriu, acesta din urm poate avea i rolul de a evalua starea general de sntate a pacientului i de a face recomandri privind internarea, bazndu-se pe criterii medicale. Responsabilitile medicului psihiatru n cadrul echipei multidisciplinare de tratament sunt: evaluarea strii psihice generale, evaluarea riscului de suicid, stabilirea diagnosticului, recomandarea tratamentului medicamentos, psihoeducaia pacientului cu privire la diagnostic i tratamentul medicamentos, urmrirea rspunsului la tratamentul medicamentos i evoluia pacientului din punct de vedere psihiatric. Medicul psihiatru face recomandri privind internarea n cazul deteriorrii strii psihice a pacientului sau creterea riscului de suicid. Medicul psihiatru colaboreaz cu psihoterapeutul n stabilirea planului de intervenie psihologic, privind att tulburarea de comportament alimentar ct i tulburrile asociate. Psihoterapeutul are un rol major n cadrul echipei multidisciplinare. Ne vom referi n special la psihoterapia cognitiv-comportamental, printre responsabilitile psihoterapeutului n cadrul echipei de tratament numrndu-se: evaluarea strii psihice generale, evaluarea comportamentului alimentar, psihoeducarea pacientului/ei cu privire la diagnostic, stabilirea obiectivelor terapeutice, stabilirea planului psihoterapeutic de tratament, intervenii cognitive i comportamentale n vederea atingerii obiectivelor, prevenirea recderilor i follow-up. Experiena celorlali membri ai echipei poate acoperi aspecte ale tratamentului n care psihoterapeutul cognitiv-comportamentalist are mai puin experien (ex. consecinele medicale ale comportamentului alimentar, stabilirea planului de recuperare nutriional, evaluarea i gestionarea riscului suicidar, monitorizarea strii generale de sntate a pacientului etc.). Dei lucrul n echip este foarte important n oferirea celui mai bun tratament, este vital ca membrii echipei s dein aceeai perspectiv asupra obiectivelor tratamentului i s fie de comun acord cu planul terapeutic; n caz contrar, diferenele de opinie trebuie discutate ntre membrii echipei, fr ca acest aspect s afecteze ngrijirea pacientului. Succesul echipei multidisciplinare presupune ca fiecare membru s aib cunotine generale din celelalte discipline i ca acetia s comunice permanent. Membrii echipei trebuie s comunice continuu cu privire la aspectele critice, precum schimbri n starea medical, inclusiv modificri ale greutii corporale, schimbri n planurile de mas, accentuarea riscului de suicid etc. Tratamentul multidisciplinar al tulburrilor de comportament alimentar este esenial pentru a oferi o ngrijire coerent i eficient. Munca n cadrul echipei multidisciplinare prezint beneficii pentru pacieni i membri deopotriv. Munca n echip le ofer membrilor un cadru suportiv pentru gestionarea cazurilor complexe, n special ale pacienilor cu probleme severe de personalitate.

24

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate

Obiectivele tratamentului n autism

Autismul infantil este o boal caracterizat prin oprirea n dezvoltarea psihic a copilului, cu debutul precoce (nainte de vrsta de 3 ani) i se manifest prin prezena unor tulburri care intereseaz cel puin trei arii de dezvoltare: inabilitatea de a iniia i dezvolta relaii sociale, de a exprima interes i emoii; incapacitatea de a folosi limbajul i comunicarea (att verbal ct i non- verbal); prezena unui comportament stereotip, incluznd un repertoriu comportamental restrictiv i repetitiv. Autismul este o boal care genereaz multe discuii i semne de ntrebare. Copilul se nate autist, sau autismul este dobndit dup natere? Autismul se poate vindeca? Sau doar ameliora, nvndu-l pe copil ct mai multe comportamente adecvate, acceptabile social. n literatura de specialitate exist rubrica tratament, unde exist o niruire de tratamente/terapii care se bazeaz pe o ipotez privind etiologia autismului. Din pcate, nu am gsit obiectivele care trebuiesc atinse n urma tratamentului. Existena unor obiective presupune: - s tim ce dorim s obinem n urma tratamentului n autism; - s tim n ce ordine i de ce vrem s obinem obiectivele respective; - s tim prin ce tratamente sau terapii putem obine obiectivele respective. Obiectivele n tratamentul autismului sunt: 1. copilul cu autism s devin capabil s simt i s exprime sentimentele; 2. copilul cu autism s renceap s nvee natural i spontan; 3. copilul cu autism s primeasc un program structurat de nvare, ca s recupereze deficitul de cunotine, raportat la copiii de vrsta lui; 4. s ajung s aib mecheria copiilor de vrsta lui. caut. Din punct de vedere afectiv-emoional, copilul autist nu este nc nici n prima zi de via. De aceea tratamentul autismului trebuie nceput cu redarea capacitii de a simi i exprima sentimentele, cu refacerea relaiei dintre copilul autist i prini. Mai nti copilul autist trebuie s ajung din punct de vedere afectiv emoional la nivelul primei zile de via a copilului tipic, i de aici pornind, s-l aducem n timp la nivelul copiilor de vrsta lui.

2. Copilul cu autism s renceap s nvee natural i spontan.

Copilul autist are nevoie de un tratament care s-l fac mai prezent, s i se reduc frica de nou, s devin mai curios i s nceap s imite ceea ce fac adulii din cas. i imit pe prini fr a fi recompensat pentru asta, ceea ce nseamn c nva singur, natural i spontan.

3. Copilul cu autism s primeasc un program structurat de nvare, ca s recupereze deficitul de cunotine, raportat la copiii de vrsta lui.
Dup ce a renceput s nvee natural i spontan, este momentul nceperii unui program structurat de nvare. Recomand pentru procesul de nvare terapia Analiza Comportamental Aplicat (cunoscuta sub numele de ABA). Pentru cei care nu au acces la ABA, recomand pentru nceput grdinia special. Mai multe informaii gsii n articolul Autism protocol terapeutic.

4. S ajung s aib mecheria copiilor de vrsta lui.

Dup ce a ajuns cu cunotinele generale la nivelul copiilor de vrsta lui, urmeaz etapa de a nelege i sensul figurat al cunvintelor, de a nelege glumele, de a nelege cnd cineva i face o fars. Prin tratamentul homeopat, copilul devine capabil s simt i s exprime sentimentele, rencepe s nvee singur, spontan i natural, iar dup dobndirea nivelului de cunotine adecvat vrstei lui, ncepe s neleag i sensul figurat al cuvintelor i poate ajunge pn la mecheria copilului tipic. Evaluarea final a progreselor copilului cu autism ar trebui s fie fcut de copiii de vrsta copilului pe care l tratm. Am reuit, dac copiii l percep ca egalul lor.
Dr. Radu Naghiu Medic specialist psihiatrie pediatric, Napocensis Medical Center, Bucureti

1. Copilul cu autism s devin capabil s simt i s exprime sentimentele.

Copilul tipic cnd se nate recunoate vocea mamei dup ce este pus la sn, i recunoate mirosul dup ce o vede la fa, o recunoate i se bucur, se linitete cnd o vede. Practic, din prima zi de via, copilul tipic triete i crete alturi de mam. Copilul autist are o pereche de prini obiect, de care se folosete cnd are nevoie. ntre dou nevoi nu i

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

25

Articole de specialitate

Depresia la femei
cauze, simptome i tratament
Andrei Chi]cu Psiholog clinician ]i psihoterapeut PsyClinic Psihoterapie ]i Psihologie Clinic/

Depresia a fost recunoscut ca tulburare nc din antichitate: o dovedete papirusul Ebers din Egiptul Antic (1550 IC), unul dintre cele mai vechi documente medicale din lume; n acest papirus este descris o tulburare de mhnire (descurajare) sever, echivalent cu definiia modern a depresiei. Fiecare dintre noi se confrunt la un moment dat cu probleme dificile, cu situaii de pierdere, de dezamgire, de eec. Aprut ca rspuns la aceste probleme, tristeea poate fi o emoie uman normal sau o modalitate de adaptare la situaii i/sau condiii noi de via. Uneori, sentimentul de tristee depete ns limitele obinuite, i atunci vorbim despre o tulburare, care afecteaz viaa persoanei n toate domeniile: profesional, familial, interpersonal. Prevalena depresiei este de dou ori mai crescut n cazul femeilor, aceast diferen ntre sexe fiind ntlnit n toate rile. De altfel, cauzele i simptomele depresiei sunt diferite la femei fa de brbai. Factorii care contribuie la apariia depresiei n cazul femeilor sunt att de natur biologic, ct i de natur psihosocial.

Sarcina i naterea : multitudinea schimbrilor hormonale care apar n timpul sarcinii i dup natere pot contribui la apariia unui episod depresiv, n special la femeile care prezint un risc anterior. Multe femei trec, dup natere, prin ceea ce se numete baby-blues, o stare de tristee i oboseal considerate normale, care dispar n cteva sptmni. n cazul n care aceast stare se prelungete i simptomele se agraveaz, se stabilete diagnosticul de depresie postpartum. Depresia postpartum trebuie depistat i tratat timpuriu, pentru a evita sau a scdea efectele negative pe care le poate avea asupra relaiei mam-copil i asupra dezvoltrii armonioase a copilului. Premenopauza i menopauza: schimbrile hormonale, care conduc treptat la pierderea fertilitii, joac i aici un rol important, crescnd semnificativ riscul femeilor de a dezvolta un episod depresiv. Hipotiroidismul: femeile prezint o inciden mai crescut a bolilor de tiroid. Hipotiroidismul poate cauza depresie, motiv pentru care este necesar ca medicul s exclud aceasta problem n cazul oricrei femei care prezint simptomatologie depresiv.

Cauze psihologice ale depresie la femei

Stima de sine: femeile prezint un risc mai mare de a avea o stim de sine sczut, aceasta contribuind la apariia depresiei. Abuzul fizic i sexual: printre urmrile psihologice ale abuzului fizic i sexual se numr i depresia; fetele au un risc mai crescut dect bieii s devin victime ale abuzului sexual, studiile artnd c abuzul sexual n copilrie reprezint o cauz a dezvoltrii depresiei la maturitate. Alte forme de abuz, precum abuzul fizic sau hruirea sexual, sunt de asemenea factori de risc ntlnii mai degrab la femei.

Cauze biologice ale depresiei la femei

Tulburri premenstruale: fluctuaiile hormonale cauzate de ciclul menstrual pot determina iritabilitate, oboseal, reactivitate emoional crescut; dei, pentru majoritatea femeilor, aceste simptome sunt moderate, pentru unele dintre ele simptomele sunt att de severe nct interfereaz cu funcionarea zilnic, necesitnd ajutor de specialitate.

26

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate Cauze sociale i culturale ale depresiei la femei

Rolul de gen: studiile arat ca vulnerabilitatea femeii la depresie crete atunci cnd aceasta are de ndeplinit mai multe roluri (soie, mam, angajat etc.). Depresia este mai comun femeilor care nu primesc ajutor la treburile casnice i la ngrijirea copiilor, o categorie cu risc crescut fiind mamele singure. Inegalitatea ntre sexe: sentimentul de neputin cauzat de inegalitatea ntre sexe crete riscul femeilor de a suferi de depresie. Inegalitatea ntre sexe poate determina discriminare la locul de munc, conducnd chiar la omaj. Statutul socioeconomic sczut reprezint, de asemenea, un factor social implicat n apariia depresiei. Srcia: srcia este mai comun n rndul femeilor dect al brbailor. Srcia reprezint un factor major de stres, care conduce la apariia depresiei. Dei fiecare femeie resimte diferit simptomele depresiei, n majoritatea cazurilor se ntlnesc urmtoarele simptome: Tristee, anxietate, descurajare sau sentimentul de gol Lipsa de speran i/sau pesimism Sentimente de vinovie i/sau inutilitate Lipsa chefului, a interesului i a plcerii n legtur cu diferite activiti obinuite (munc, familie, activiti casnice, hobbyuri sau activiti plcute, inclusiv sex) Iritabilitate i nelinite Oboseal i energie sczut Dificulti de concentrare i de a lua decizii Probleme de somn: insomnie sau hipersomnie Probleme de alimentaie (scdere sau cretere n greutate) Gnduri sau tentative de suicid Simptome fizice: dureri, disconfort gastrointestinal etc. Cei din jur (familia, prietenii, colegii) pot observa modificrile comportamentale cauzate de depresie: izolarea social, limitarea activitilor plcute, reducerea activitilor zilnice (ex. activiti casnice curenie, gtit etc.), neglijarea aspectului fizic i a ngrijirii corporale. n general, femeile au tendina de a se autoculpabiliza pentru dispoziia depresiv i, de aceea, sentimentele de vinovie sunt mai frecvente n cazul femeilor dect al brbailor.

Factorii de risc pentru depresie la femei:

Istoric familial de tulburri de dispoziie Pierderea unui printe nainte de vrsta de 10 ani Istoric de abuz sexual sau fizic n copilrie Folosirea contraceptivelor orale Tratamentul infertilitii cu gonadotropine Lipsa suportului social Expunerea la stresori psihosociali (ex. pierderea jobului)

Tratamentul depresiei
Tratamentul depresiei poate fi realizat fie prin medicaie, fie prin psihoterapie, fie printr-o combinaie ntre cele dou. Decizia privind cea mai eficient metod de tratament trebuie s tin cont de particularitile fiecrui pacient n parte. Tratamentul medicamentos este recomandat de medicul psihiatru, n urma unei evaluri a strii generale de sntate, a severitii simptomatologiei, a tratamentelor anterioare etc. Tratamentul medicamentos trebuie urmat aa cum este prescris de medic. O alt metod de tratament validat tiinific este psihoterapia cognitiv-comportamental. Terapia cognitiv-comportamental are o eficien crescut n tratamentul depresiei, studiile clinice artnd c efectele pozitive ale psihoterapiei sunt comparabile cu cele datorate medicaiei. Rezultatele obinute prin psihoterapie se menin i dup terminarea tratamentului. n cazul depresiei severe, psihoterapia este nsoit de tratament medicamentos. Att medicaia ct i intervenia psihologic pot fi nsoite i de alte metode care cresc eficiena tratamentului - spre exemplu, un regim alimentar care s corecteze posibilele carene nutriionale, un program de exerciii fizice sau participarea la grupuri de suport.

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

27

Articole de specialitate

Comportamentul sexual ntre mituri i neurotiin

Aproape oricine are cunotine de sexualitate obinute n mod direct sau indirect. Aceste cunotine sunt bazate pe experiena personal, pe convenienele sociomorale i, nu n ultimul rnd, pe mituri. Multe dintre aceste cunotine sunt probabil false. Astfel, pn nu demult, masturbarea era considerat complet nesntoas. De asemenea, sexul nainte de cstorie putea conduce la perversiuni n timpul cstoriei. Bieii heterosexuali erau transformai cu privirea de homosexuali prin toaletele publice etc.
Cei care s-au implicat n cercetarea comportamentului sexual uman s-au strduit, de-a lungul timpului, s verifice toate aceste ipoteze. Munca lor ns a fost i este ngreunat de: subordonarea comportamentului sexual uman regulilor sociale i religioase; aceast implicare a generat multe mituri; experimentele care s-au aplicat pe modelul animal nu se pot reproduce pe oameni n totalitate; de aceea, informaiile se obin foarte mult din raportarea direct a celor studiai i din studiile pe animale; cercettorii, fcnd parte din societate, mprtesc i ei aceleai idealuri, credine, valori i prejudeci care le influeneaz n mod direct sau indirect interpretarea datelor, astfel c anumite mituri nici mcar nu au fost abordate; unele societi nici mcar nu sunt interesate de aceast problem i nu aloc fonduri pentru acest gen de cercetare. Din aceste motive, cunotinele prezente n domeniul comportamentului sexual sunt obinute mai mult din studiile asupra bolilor cu transmitere sexual sau din cele care vizeaz controlul naterilor. Punctul de vedere al religiei iudeo-cretine i atribuie comportamentului sexual uman o singur cauzalitate: procrearea. Sfntul Augustin, unul dintre prinii bisericii catolice, susine c fiina uman, nainte de-a se angaja n viaa sexual, fr a-l ofensa pe Dumnezeu, trebuie s ndeplineasc dou condiii: s se uneasc n vederea procrerii i s fie legai ntre ei i cu Dumnezeu prin iubire. Aceast abordare o regsim i n gndirea darwinist a evoluiei, care atribuie un unic scop comportamentului sexual: reproducerea n vederea perpeturii speciei. Astfel, procrearea devine punctul comun ntre gndirea religioas i cea biologic. Dei ipotezele religioase ale sexualitii nu au avut un impact imediat asupra ipotezelor tiinifice ale sexului, totui ele au influenat sau chiar au determinat normele sociale ale comportamentului sexual uman. Aceast perspectiv ns genereaz intoleran fa de comportamente sexuale care nu au drept scop procrearea. Ele devin pctoase, nenaturale, asociale sau chiar criminale. Activiti precum masturbarea, felaia, cunilingus, sexul anal, sexul oral sau sexul ntre persoane de acelai sex devin inta persecuiilor, represiunii sau discriminrii.

Ce se poate face pentru a se ndrepta aceast abordare?

n primul rnd, nu trebuie explicate credinele religioase pe baze tiinifice. Dac unele grupuri religioase accept sexul numai n vederea pro-

28

OCTOMBRIE 2011

Articole de specialitate
crerii, este alegerea lor, dar nu trebuie s se extind sau s-i oblige i pe alii s le adopte. n al doilea rnd, afirmaia biologilor c sexul nseamn reproducere, fiind o noiune metafizic, poate fi criticat ca oricare idee filozofic. n al treilea rnd, supoziia c sexul intravaginal este cel mai satisfctor nu are suport tiinific, pentru simplul fapt c nu exist un instrument obiectiv de msurare a intensitii satisfaciei. Exist studii, n schimb, bazate pe scale autoevaluatorii, care au pus n eviden faptul c femeile sunt mai satisfcute de cunilingus dect de intromisiune, orgasmul prin masturbare e mai intens dect cel cu o frecven aleatorie din intromisiune. Brbaii sunt mai degrab satisfcui de felaie. Dei datele obinute n urma aplicrii de chestionare nu sunt cele mai pertinente, totui se ridic problema comportamentului sexual care nu are drept scop reproducerea ci, recompensa i ntrirea. n aceast direcie s-a remarcat Franck Beach, fondatorul neuroendocrinologiei, un gigant al studierii comportamentului sexual, care a scris urmtorul pasaj: Atta vreme ct niciun animal nu se mperecheaz pentru reproducere, dar trebuie s se mperecheze n serviciul supravieuirii speciei, ne aflm n faa problemei de a identifica sursa de recompens i ntrire pozitiv care impulsioneaz indivizii s se mpreuneze. Aceast problem a indus fric atunci cnd s-a abordat activitatea sexual. El a privit sexul ca pe o activitate recompensatorie. A fost primul care a realizat c motivaia sexual nu este activat de procese interne, ci de stimuli externi. Ei declaneaz anumite procese la nivelul sistemului nervos central, care, mai devreme sau mai trziu, se vor transpune n comportamente. Nu toi stimulii provoac un rspuns al organismului, ci numai cei excitatori, adic aceea care induc i o activare visceral prin intermediul sistemului nervos vegetativ. Ca urmare, motivaia sexual devine dependent de stimularea extern. De aceea, abstinena nu deterioreaz sntatea sau produce moartea. Sexul este un lux, nu o necesitate. De aceea mitul care susine c abstinena crete motivaia sexual nu este fondat. Un alt mit popular este c o sntate bun necesit o anumit frecven a activitii sexuale, care pn n prezent nu are o baz tiinific.
Dr. Roxana Mischianu medic primar psihiatru

CONCLUZII:
Motivaia sexual nu este rezultatul deprivrii, ea se construiete pe stimularea sexual ori pe reprezentarea stimulrii sexuale sau a actului propriu-zis. Omul este unic n regnul animal prin capacitatea sa de a reproduce mintal stimulii sexuali sau activitatea sexual n absena unor stimuli adecvai din jurul su. Omul, spre deosebire de alte mamifere, poate obine satisfacie sexual printr-o varietate de comportamente pe lng cea copulatorie. Motivaia de a mnca i a bea are o component endogen, cauzat de deprivare. Absena hranei i a buturii amenin supravieuirea individului. Mncarea i butura sunt necesare.

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE

29

Articole de specialitate

Factori de risc n tulburrile de comportament alimentar

Liudmila Minea Psiholog clinician ]i psihoterapeut Centrul Medical Academica
www.academica-medical.ro

Cauzele oricrei tulburri psihice pot fi arondate celor trei factori P rspunzatori de declanarea i ntreinerea afeciunii: predispoziie, precipitare i perpetuare. Factorii de risc, sau de predispoziie se constituie n vulnerabilitatea bio-psihosocial a fiecrui individ n faa bolii. Cunoaterea factorilor de risc este important mai ales pentru elaborarea strategiilor de prevenie a acestor tulburri la nivel societal i individual. Tulburrile de comportament alimentar, respectiv anorexia nervoas, bulimia i variantele nespecifice au o palet larg de factori de risc, care acioneaz att din interiorul individului, cum sunt cei biologici i de personalitate, ct i din exterior, ca grupurile de relaii sociale sau cultura din care face parte acesta. Factorii genetici s-au dovedit a fi implicai n tulburrile de comportament alimentar, cu o influen de pn la 50 %, descoperindu-se gene rspunztoare n acelai timp de reglarea apetitului i de emoionalitate. Factorii biologici, ca deficitul unor substane, n special zincul, sau perturbarea echilibrului serotoninic din creier pot avea consecine directe n disturbarea apetitului alimentar. De asemenea, anumite dereglri hormonale sunt legate de aprecierea incorect a raportului ntre apetit i saietate. Factorii psihologici de personalitate sunt cei care vizeaz n special anumite trsturi specifice: nclinaia ctre perfecionism i standarde nalte, contiinciozitate, un critic interior dur i o team excesiv de evaluare din partea celorlali. Persoanele cu istoric de alte tulburri psihice, n special n sfera depresiei, anxietii i abuzului de substane sunt mult mai predispuse s adiioneze o tulburare de comportament alimentar. Traume psihice pre-

cum abuzul sexual, fizic sau emoional n copilrie se asociaz de asemenea cu apariia i dezvoltarea acestor afeciuni la intrarea n maturitate. Factorii sociali i culturali joac un rol esenial n constituirea unui teren propice instalrii tulburrilor de alimentaie. Dintre acetia menionm: Sexul feminin, clar predispus ctre aceste tipuri de tulburri, cu o inciden de pn la 90% din totalul pacienilor de ambe sexe. Vrsta vulnerabil de apariie a tulburrilor de alimentaie, ntre 13 25 de ani, cu o medie de 15 ani. Originea etnic ca i factor de risc, reprezentat de rasa alb; Statutul societal i economic; Anumite meserii, precum manechin, dansator, jocheu, actor, etc., care presupun standarde speciale ale formei i greutii corporale; Socializarea mncrii i actului de a mnca; Dezvoltarea industriei de slbit; Multitudinea rolurilor sociale ale femeii n societatea actual; Grupul social i n special familia.

Bibliografie 1. Bryant- Waugh Rachel, Bryan L. Eating Disorders, Ed. Brunner-Routledge, New York,2004 2. Christine Craggs Hinton. Tulburrile alimentare i silueta, Ed. Antet, Buc. 2006 3. Johnson JC, Cohen P, Kotler L, Kasen S, Brook JS. Psychiatric disorders associated with risk for the development of eating disorders during adolescence and early adulthood. J. Consult Clinique Psychologie, 2002;70: 1119-1128 4. Yager J, Devlin MJ, Halmi KA,el al. Practic Guideline for the Treatment of patients with eating disorders. 3 rd ed. American Psychiatric Association web; accesat oct. 2011

30

OCTOMBRIE 2011