HOSPITAL SAN BLAS ESE II

DEPARTAMENTO DE PEDATRIA
UNIDAD NEONATAL
GUIAS DE MANEJO BASADAS EN LA EVIDENCIA AO 2010
HIPOGLICEMIA NEONATAL
CODIGO DE LA ENFERMEDAD SEGN EL CIE10: P704
Jairo M. Pinilla Baer
Mdico Pediatra
email: jpinillabaer@hotmail.com
DESCRIPCION DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA

(14)

CATEGORIA A:
FUENTES: Estudios Clnicos Aleatorizados (ECAs). Informacin abundante.
DEFINICION: La evidencia viene de ECAs que conforman un patrn de hallazgos consistentes
para la poblacin en la que la recomendacin se est haciendo. Esta categora require un nmero
sustancial de estudios con un nmero sustancial de pacientes.
CATEGORIA B:
FUENTES: Estudios Clnicos Aleatorizados limitados. Informacin limitada.
DEFINICION: La evidencia viene de estudios de intervencin hechos con un nmero limitado de
pacientes o con subgrupos de pacientes o meta-anlisis de ECAs.
DEFINICION: Esta categora corresponde a afirmaciones derivadas de estudios hechos en una
poblacin diferente a la poblacin en la que se van a aplicar los resultados o cuando lo resultados
son algo inconsistentes.
CATEGORIA C:
FUENTES: Estudios no aleatorios. Estudios observacionales.
DEFNICION: La evidencia viene de estudios no controlados o no aleatorizados o de estudio
observacionales.
CATEGORIA D:
FUENTES: Consenso de expertos.
DEFINICION: Esta categora es utilizada cuando la literatura existente es insuficiente para que la
recomendacin tenga uno de los niveles anteriores. El consenso de expertos se basa en la
experiencia clnica y/o el conocimiento de los que emiten a recomendacin.

INTRODUCCION
La hipoglicemia es la dismetabolia ms comn del recin nacido (se presenta en 1-5 por cada 1000
nacidos vivos), pero puede ser ms alta si se trata de un neonato de riesgo (8% en macrosmicos
o hijos de madre diabtica, 15% en pretrminos o pacientes con retraso del crecimiento
intrauterno). Es importante pues, conocer esta patologa, para poderla diagnosticar
tempranamente, hacer un enfoque y un manejo racionales, con el fin de disminuir las posibles

secuelas, ya que la hipoglicemia puede destruir ms neuronas que la hipoxia neonatal, pues de
todos los tejidos del organismo, el cerebro es quiz el que ms depende de un aporte normal de
glucosa para suplir sus necesidades, por lo tanto una hipoglicemia prolongada o recurrente, sobre
todo en las primeras horas de vida, puede traer como consecuencia lesiones cerebrales
irreversibles, que se podrn manifestar en mayor o menor grado, en el desarrollo neurolgico del
paciente.

HISTORIA
Desde 1911 los niveles de azcar se han estado midiendo en los recin nacidos. La primera
hipoglicemia neonatal significativa, fue reportada en 1937.
En 1959 el reporte de una hipoglicemia neonatal sintomtica transitoria encendi las alarmas a
nivel mundial.
Subsecuentemente fueron descubiertos muchos sndromes hipoglicmicos, estos incluyen
deficiencias en los transportadores sanguneos de glucosa, la asociacin de hiperinsulinismo e
hipoglicemia y una variedad de deficiencias de la acetil coenzima A deshidrogenasa. (1, 2).

DEFINICION
Considero que esta es la parte ms difcil y a la vez de ms relevancia al momento de hablar de
hipoglicemia neonatal, pues de una adecuada definicin depende el diagnstico y a su vez el
manejo del paciente.
Los criterios establecidos por Cornblath y schwartz et al (1) para la hipoglicemia se utilizaron
ampliamente hace unos 20 aos, la glicemia ms baja para prematuros es de 20 mg/dl, para
neonatos a trmino en los primeros tres das de vida, 30 mg/dl y en adelante 40 mg/dl (2).
Sin embargo, estos valores han tenido actualmente un cuestionamiento cada vez mayor pues lo
estadsticamente correcto puede no ser fisiolgicamente adecuado ya que estos valores pueden
hacer que algunos prematuros y recin nacidos a trmino, sintomticos, estn en peligro de lesin
por sufrir una hipoglicemia no tratada (2) .
En un estudio que compara los criterios de Cornblath y schwartz, Sexton comprob que el
porcentaje de neonatos con hipoglicemia aumentaba de 8.1 a 20.6% ( 2).
En general se considera que un lmite inferior ms prudente para la glicemia es de 40 mg/dl, en
todos los lactantes y nios, incluyendo prematuros y neonatos pequeos para la edad. Esto
identificar un nmero mayor de neonatos con hipoglicemia ( 2). Esto muestra que la tendencia de
proteger el cerebro haga que los valores que anteriormente se tomaban para hipoglicemia (muy en
el lmite para que haya compromiso cerebral), actualmente sean reevaluados y se est tendiendo a
subir las cifras que definen hipoglicemia, en un afn de prevenir para no tener que curar posibles
secuelas neurolgicas. De hecho, los mismos Cornblath, schwartz et al reevalan sus criterios y
nos muestran que es mejor mantener unos niveles de glicemia ms altos para evitar la lesin
cerebral (16).

En los ltimos aos se han subido las cifras para el diagnstico de hipoglicemia con el nimo de
defender al cerebro de la hipoglicemia y permitirle un margen de seguridad entre las cifras bajas y
la clnica de hipoglicemia, la cifra anterior haba quedado en 47 mg%, pero los ltimos consensos
ya se encuentran en 50mg% segn la definicin de la International Classificaton of Diseases en su
novena revisin (17), pero siempre se recomienda mantener niveles mayores de 60 mg% en todo
paciente ya sea tratado o con hipoglicemia persistente. (15)
Tambin hay que tener cuidado, en la muestra obtenida, tener una tcnica apropiada en la
obtencin de la muestra porque la concentracin de glucosa en sangre entera es de 15% menor,
que en suero o plasma, debido a la concentracin relativamente baja, de glucosa en los glbulos
rojos (2).

FISIOPATOLOGIA
HOMEOSTASIS DE LA GLICEMIA
El mantenimiento de las concentraciones normales de glucosa en sangre, el cual debe lograr un
rango estrecho de cifras en la poblacin peditrica, es resultado de la compleja interaccin entre la
accin hipoglicemiante de la Insulina y la accin hiperglicemiante de las llamadas hormonas
contrarreguladoras (glucagn, epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona de crecimiento). Lo
anterior tiene como objeto proveer al organismo de los substratos energticos necesarios para
satisfacer sus demandas metablicas basales (2).
Si bien todos los tejidos utilizan glucosa como fuente de energa, este es el nico nutriente que
puede ser utilizado por el sistema nervioso (rata de uso de la glucosa por el cerebro, es de 4-5 mg/
100 grs de cerebro por minuto) (3).
El organismo del nio obtiene la glucosa (energa) a travs de:
Carbohidratos de la dieta: los cuales constituyen el aporte exgeno y se almacenan en forma de
glucgeno en el hgado y en el msculo.
Compuestos glucognicos obtenidos por gluconeognesis como son: aminocidos provenientes
del catabolismo protico msculo esqueltico (50%), lactato proveniente de la oxidacin de glucosa
en el msculo esqueltico y reciclado a nivel heptico y renal (30%) y glicerol proveniente de la
hidrlisis del tejido adiposo (10%). (5, 6)
Glucgeno heptico por medio de la glucogenlisis.
Resumiendo, los principales mecanismos que mantienen los niveles sricos estables de glucosa 3:

El hgado, funciona como un sistema "tampn" de glucosa, esto es, cuando la glucosa
aumenta a valores muy altos, la insulina permite que los dos tercios de ella, se almacenen
en forma de glucgeno heptico, as como en perodos de disminucin de la glicemia, el
hgado libera glucosa hacia el torrente circulatorio.
La accin de la insulina, en contraposicin a la accin del glucagn, los cuales son
mecanismos de primera lnea contra la hiperglicemia y la hipoglicemia respectivamente.
El estmulo de la hipoglicemia en hipotlamo, que a su vez estimula el sistema nervioso
simptico y a las suprarrenales, lo cual produce liberacin de adrenalina, la cual constituye
un importante mecanismo protector contra la hipoglicemia.

Por ltimo la secrecin durante das y horas de la hormona del crecimiento y del cortisol,
los cuales disminuyen la utilizacin de la glucosa por parte de la clula. (9, 10, 11).

INSULINA Y SUS EFECTOS METABOLICOS

La insulina es una hormona asociada con el exceso de energa ( 3).
La insulina es la hormona anablica por excelencia, lo anterior en virtud de que promueve el
almacenamiento de los excesos de nutrientes de la dieta, es decir su principal efecto es el
almacenamiento en forma de glucgeno heptico.

Mecanismos de accin de la insulina:

Inhibe la fosforilasa heptica, enzima que acta sobre el glucgeno para convertirlo en glucosa
(Inhibe la glucogenlisis).
Aumenta la captacin de glucosa que proviene de la sangre por las clulas hepticas. Incrementa
la actividad de la enzima glucoquinasa, que produce la fosforilacin inicial de la glucosa, cuando
se difunde al interior de la clula heptica (la glucosa queda atrapada de manera transitoria dentro
de los hepatocitos).
Aumenta la actividad de la enzima que promueve la sntesis de glucgeno (glucgeno sintetasa).
Inhibe la gluconeognesis, la cual tiene lugar en el hgado, desintegracin de la protena corporal
para formar glucosa. Por lo tanto inhibe el catabolismo protico.
Aumenta el consumo de glucosa en la mayor parte de los tejidos, lo que disminuye el consumo de
grasas de manera automtica. Inhibe la accin de la lipasa, enzima que hidroliza los triglicridos,
en cidos grasos libres y glicerol, los cuales se oxidan en el hgado y forman cuerpos cetnicos
(acetoacetato, B- hidroxibutirato y acetona), los cuales utilizan como combustible alterno el
msculo y el cerebro. (10,11,12).

CLASIFICACION
SEGN DURACION
Hipoglicemia Transitoria: Es la que responde rpidamente al tratamiento, con cargas
mg/kg/min y requiriendo aporte continuo por menos de 7 das.

< 12

Hipoglicemia persistente: Requiere cargas > 12mg/kg/min y/o administracin continua por ms
de 7 das. (7, 8).

SEGN ETIOPATOGENIA
Aumento en la utilizacin de la glucosa.
A. Hiperinsulinismo endgeno
1. Nesidioblastosis
2. Hiperplasia o adenoma de clula insular
3. Sndrome de Beckwith-Wiedemann
4. Hijo de madre diabtica

5. Eritroblastosis fetal
6. Uso prenatal de beta agonistas, diurticos tiacdicos
B. Hiperinsulismo exgeno
1. Reaccin insulnica en la diabetes sacarina
2. Mala administracin de insulina por descuido o maltrato del nio
Disminucin de la produccin o sustrato limitado
A. Deficiencias hormonales
1. Panhipopituitarismo
2. Insuficiencia suprarenal primaria.
3. Hipotiroidismo
4. Deficiencia de glucagn.
5. Falta de respuesta de medula suprarrenal (Enf. de Addison).
B. Glucogenosis
1. Tipo i: dficit de glucosa-6-fosfatasa.
2. tipo iii: dficit de amilo 1,6 glucosidasa.
3. tipo iv: dficit de fosforilasa heptica.
4. Dficit de glucgeno sintetasa.
C. Defectos de la gluconeognesis
1. Dficit de fructuosa 1,6 difosfatasa.
2. Dficit de piruvato carboxilasa
3. Dficit de fosfoenol-piruvato-carboxi-kinasa.
4. Intoxicacin alcohlica aguda.
5. Intoxicacin por salicilatos.
D. Disminucin de produccin de combustible alternativo
1. Defectos en la oxidacin de cidos grasos.
2. Deficiencia de carnitina
3. Deficiencia de deshidrogenasa de acetil-coenzima a.
4. Defecto de cetognesis.
5. Deficiencia de lipasa de coa-umg.
E. Otros defectos enzimticos
1. Galactosemia: deficiencia galactosa 1-fosfato uridil transferasa.
2. Intolerancia a la fructuosa: deficiencia fructuosa-1- fosfato aldolasa.

(6, 7).

La hipoglicemia del hijo de madre diabtica depende del control de glicemia materno durante el
embarazo y en especial al momento del parto. El hipersinsulinismo fetal determina la macrosoma,
acumulacin del tejido adiposo, poliglobulia y alto riesgo de hipoglicemia precoz, en las primeras
horas de vida.
El RN con retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), tiene mltiples factores que pueden
determinar la hipoglicemia: menor depsito de glucgeno, menor depsito y movilizacin de cidos

grasos para gluconeognesis, menor actividad de enzimas neoglucognicas, mayor utilizacin de

glucosa cerebrales relacin a la produccin heptica de glucosa, gliclisis anaerobia inducida por
hipoxia, hipermetabolismo por estrs por fro, aumento de la extraccin perifrica por
hiperviscosidad sangunea. En estos pacientes, es importante mantener un aporte continuo de
glucosa que puede ir hasta los 7-15 das, con el fin de que el neonato adquiera suficiente depsito
de reserva energtica movilizable.
El pretrmino tambin tiene mltiples factores condicionantes: las enzimas de glicognesis
maduran antes que las glicogenolticas, tienen reservas limitadas, presentan frecuentemente
hipotermia e hipoxia que aumentan el consumo de glucosa. El prematuro menor de 32 semanas se
encuentra en alto riesgo de hipoglicemia.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipoglicemia transicional precoz asintomtica, consiste en alimentar
precozmente por va oral o administracin oral de 0,5-1 gr/kg de glucosa y controlar clnica y
paraclnicamente con glicemia central a los 30 min 1 hora despus. (EVIDENCIA TIPO C).
En hipoglicemia sintomtica o severa: administrar bolo de DAD10% a 2 cc/kg (200 mg/kg)
(EVIDENCIA TIPO B) y colocar posteriormente una infusin de glucosa de 8 mg/kg/min
(EVIDENCIA TIPO A). Controlar glicemia en 30-60 minutos, de persistir hipoglicemia se aumentar
la infusin de glucosa de 2 en 2 mg/kg/min cada 2 horas, hasta llegar a 15 mg/kg/min (incluso
infusiones hasta 20 mg/kg/min). De persistir hipoglicmico el paciente se sigue aumentando la
infusin de glucosa, pero ya debe asociarse otro medicamento a su manejo, como se ver a
continuacin.
Recordar que soluciones dextrosadas por encima de 12% deben ser pasadas por vena central
(aunque hay estudios recientes en los que se han colocado soluciones dextrosadas hasta del 20%
por vena perifrica) (*), la osmolaridad de estas mezclas es muy alta y produce flebitis en venas de
poco calibre.
En caso de hipoglicemia prolongada con infusiones 15 mg/kg/min administrar hidrocortisona a 515 mg/kg/dia dividida en 2 o 3 dosis o prednisolona 2 mg/kg/dia dividida en 4 dosis, pues los
corticoides inducen una disminucin en la utilizacin perifrica de glucosa lo que lleva a un
aumento en la concentracin de glucosa en sangre, pero deben ser utilizados como medida
transitoria. Tomar paraclnicos previos para encontrar la causa endocrina o metablica. De persistir
la hipoglicemia se inicia Diazxido (sustancia que inhibe la secrecin de insulina en forma
reversible) a dosis de 5-20 mg/kg/da VO dividido en 2-3 dosis (se da un plazo de hasta 48 horas
para ver su efecto). (EVIDENCIA TIPO C).
Si con el diazxido no se obtiene resultado, se iniciar Octretido (Anlogo de la somatostatina de
accin prolongada, inhibe la secrecin de insulina actuando sobre los receptores de membrana de
somatostatina de las clulas beta) a dosis de 10-40 gr/kg/da subcutnea dividida en 3-4 dosis.
(EVIDENCIA TIPO C).
En casos de hiperinsulinismo y persistencia de la hipoglicemia, se iniciar Glucagn (que acta
estimulando la glucogenlisis heptica) a dosis de 0.2 mg subcutneo o IV y se contina con una
infusin de 2-10 gr/kg/hr (20). (EVIDENCIA TIPO C).
Se est utilizando la Nifedipina como monoterapia y/o coadyuvante de otras terapias a dosis de
0,7-2 mg/kg/da obteniendo disminucin de dosis y efectos secundarios.

Si con el manejo mdico no se obtienen resultados se recurrir al tratamiento quirrgico. Lo ideal

es iniciar el tratamiento quirrgico lo antes posible una vez se haya hecho el diagnstico de la
hipoglicemia neonatal persistente. (EVIDENCIA TIPO C).
Si en los exmenes de estudio, se encuentra una hipoglicemia con cuerpos cetnicos negativos,
deber sospecharse un hipersinsulinismo o una alteracin de la oxidacin de los cidos grasos.
Una hipoglicemia con acidosis por acumulacin de lactato se observa en las alteraciones
enzimticas de la gluconeognesis. La presentacin de hipoglicemia postprandial puede
presentarse en galactosemia, posterior al consumo de leche y en la intolerancia a la fructosa
despus del consumo de fructosa o sacarosa. (13, 14).
Una vez estabilizado el paciente, se empieza disminucin de la infusin gradualmente a razn de
1-2 mg/kg/min cada 12 horas aumentando la va oral y realizando controles peridicos de
glucometra.
Existen frmulas para realizar clculos rpidos para encontrar la dextrosa que el paciente necesita,
aqu se muestra una de ellas, en la que conociendo el volumen a administrar y la infusin de
glucosa, llegamos a la dextrosa:
% de Dextrosa = Req. Glucosa (mg/kg/min) x Peso (kg) x 6 /velocidad de administracin (cc/hr)

PREVENCION
Un control adecuado de la diabetes materna y la carga de glucosa periparto.
Control seriado de los nios en riesgo (neonatos grandes o pequeos para edad gestacional,
pretrminos, hijo de madre diabtica, apgar bajo, asfixia perinatal o patologas agudas), iniciar
alimentacin precoz, se toma glucometra a las 2 y 4 horas de nacido y glicemia central con
calcemia a las 6 horas de vida. Infusin continua de glucosa en pretrminos menores de 32
semanas o en neonatos que deban estar 3 horas o ms sin poder ser alimentados por VO. Evitar la
suspensin brusca de las infusiones de glucosa IV. (10,11,12).

PRONOSTICO
El pronstico depende de la etiologa y de la sintomatologa. La hipoglicemia neonatal transitoria
asintomtica no produce secuelas significativas. El pronstico se ensombrece en presencia de
convulsiones y a mayor cantidad de sintomatologa, independiente de la etiologa, por la
produccin de lesiones irreversibles en el SNC. Estudios de RNM y TAC muestran que el dao
caracterstico consiste en atrofia cortical cerebral y de la sustancia blanca subyacente, en especial
de los lbulos occipitales.
Recuerde: La hipoglicemia mata ms neuronas, que la hipoxia.

BIBLIOGRAFA

(18, 19)

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