ARTIGO DE ATUALIZAO

LESO MUSCULAR FISIOPATOLOGIA, DIAGNSTICO, TRATAMENTO E APRESENTAO CLNICA

MUSCLE INJURY PHYSIOPATHOLOGY, DIAGNOSTIC, TREATMENT AND CLINICAL PRESENTATION

Tiago Lazzaretti Fernandes1, Andr Pedrinelli2, Arnaldo Jos Hernandez3

RESUMO
O tecido muscular esqueltico possui a maior massa do corpo humano, com 45% do peso total. As leses musculares podem ser causadas por contuses, estiramentos ou laceraes. A atual classificao separa as leses entre leve, moderada e grave. Os sinais e sintomas das leses grau I so edema e desconforto; grau II, perda de funo, gap e equimose eventual; grau III, rotura completa, dor intensa e hematoma extenso. O diagnstico pode ser confirmado por: ultrassom dinmico, barato, porm examinador-dependente; tomografia ou ressonncia magntica maior definio anatmica, porm esttico. A fase inicial do tratamento se resume ao protocolo PRICE. AINH, ultrassom teraputico, fortalecimento e alongamento aps a fase inicial e amplitudes de movimento sem dor so utilizados no tratamento clnico. J o cirrgico possui indicaes precisas: drenagem do hematoma, reinsero e reforo musculotendneos. Descritores Musculoesqueltico/fisiopatologia; Musculoesqueltico/leses; Musculoesqueltico/cirrgica; Regenerao

ABSTRACT
Skeletal muscle tissue has the largest mass in the human body, accounting for 45% of the total weight. Muscle injuries can be caused by bruising, stretching or laceration. The current classification divides such injuries into mild, moderate and severe. The signs and symptoms of grade I lesions are edema and discomfort; grade II, loss of function, gaps and possible ecchymosis; and grade III, complete rupture, severe pain and extensive hematoma. The diagnosis can be confirmed by: ultrasound, which is dynamic and cheap, but examiner dependent; and tomography or magnetic resonance, which gives better anatomical definition, but is static. Initial phase of the treatment can be summarized as the PRICE protocol. NSAIDs, ultrasound therapy, strengthening and stretching after the initial phase and range of motion without pain are used in clinical treatment. On the other hand, surgery has precise indications: hematoma drainage and muscle-tendon reinsertion and reinforcement. Keywords - Muscle, Skeletal/physiopathology; Muscle, Skeletal/ injury; Muscle, Skeletal/surgery; Regeneration

INTRODUO
As leses musculares so a causa mais frequente de incapacidade fsica na prtica esportiva. Estima-se que 30 a 50% de todas as leses associadas ao esporte so causadas por leses de tecidos moles(1).

Apesar de o tratamento no cirrgico resultar em bom prognstico na maioria dos atletas com leso muscular, as consequncias da falha do tratamento podem ser dramticas, postergando o retorno atividade fsica por semanas ou at mesmo meses(2). O conhecimento de alguns princpios bsicos da regenerao e dos meca-

1 - Mestrando do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Colaborador do Centro de Excelncia Mdica da FIFA. 2 - Doutor e Mestre em Ortopedia; Assistente do Grupo de Medicina do Esporte do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP; Coordenador do Centro de Excelncia Mdica da FIFA. 3 - Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Chefe do Grupo de Medicina do Esporte do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP. Trabalho realizado no Laboratrio de Investigao Mdica do Sistema Musculoesqueltico LIM41 do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, Grupo de Medicina do Esporte do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clnicas da FMUSP e Centro de Excelncia Mdica da FIFA. Correspondncia: Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 333, 2 andar (LEM) 05403-010 So Paulo, SP, Brasil. E-mail: Tiago.lazzaretti@usp.br Trabalho recebido para publicao: 20/11/2010, aceito para publicao: 23/12/2010. Declaramos inexistncia de conflito de interesses neste artigo
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nismos de reparo do msculo esqueltico pode ajudar a evitar perigos iminentes e acelerar o retorno ao esporte. Anatomia e biomecnica As fibras musculares geralmente se originam em um osso ou tecido conectivo denso e se inserem a outro osso atravs de uma insero tendnea. H msculos que atravessam uma ou mais articulaes para gerar movimento. Os msculos com funo tnica ou postural geralmente so uniarticulares, largos, planos, com velocidade de contrao baixa e com capacidade de gerao e manuteno de fora contrtil grande. Geralmente esto localizados nos compartimentos mais profundos. Os msculos biarticulares tm velocidade de contrao e capacidade para mudana de comprimento maiores, contudo, menor capacidade de suportar tenso. Geralmente esto localizados em compartimentos superficiais. Quanto forma, os msculos fusiformes permitem uma maior amplitude de movimento, enquanto que os msculos penados tm maior fora contrtil. O comprimento da fibra um determinante importante da quantidade de contrao possvel no msculo. Como as fibras musculares geralmente apresentam distribuio oblqua dentro de um ventre muscular, elas geralmente so menores do que o comprimento total do msculo. Mecanismos de leso As leses musculares podem ser causadas por contuses, estiramentos ou laceraes. Mais de 90% de todas as leses relacionadas ao esporte so contuses ou estiramento(3). J as laceraes musculares so as leses menos frequentes no esporte. A fora tnsil exercida sobre o msculo leva a um excessivo estiramento das miofibrilas e, consequentemente, a uma ruptura prxima juno miotendnea. Os estiramentos musculares so tipicamente observados nos msculos superficiais que trabalham cruzando duas articulaes, como os msculos reto femoral, semitendneo e gastrocnmio. Classificao A atual classificao das leses musculares separa as leses entre leve, moderada e grave a partir dos aspectos clnicos revelados(2). Estiramentos e contuses leves (grau I) representam uma leso de apenas algumas fibras musculares com pequeno edema e desconforto, acompanhadas de nenhuma
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ou mnima perda de fora e restrio de movimentos. No possvel palpar-se qualquer defeito muscular durante a contrao muscular. Apesar de a dor no causar incapacidade funcional significativa, a manuteno do atleta em atividade no recomendada devido ao grande risco de aumentar a extenso da leso(4). Estiramentos e contuses moderadas (grau II) provocam um dano maior ao msculo com evidente perda de funo (habilidade para contrair). possvel palpar-se um pequeno defeito muscular, ou gap, no stio da leso, e ocorre a formao de um discreto hematoma local com eventual ecmose dentro de dois a trs dias. A evoluo para a cicatrizao costuma durar de duas a trs semanas e, ao redor de um ms, o paciente pode retornar atividade fsica de forma lenta e cuidadosa(4). Uma leso estendendo-se por toda a sesso transversa do msculo e resultando em virtualmente completa perda de funo muscular e dor intensa determinada como estiramento ou contuso grave (grau III). A falha na estrutura muscular evidente, e a equimose costuma ser extensa, situando-se muitas vezes distante ao local da ruptura. O tempo de cicatrizao desta leso varia de quatro a seis semanas. Este tipo de leso necessita de reabilitao intensa e por perodos longos de at trs a quatro meses. O paciente pode permanecer com algum grau de dor por meses aps a ocorrncia e tratamento da leso(4).

FISIOPATOLOGIA
O que distingue a cicatrizao da leso muscular da cicatrizao ssea que no msculo ocorre um processo de reparo, enquanto que no tecido sseo ocorre um processo de regenerao. A cicatrizao do msculo esqueltico segue uma ordem constante, sem alteraes importantes conforme a causa (contuso, estiramento ou lacerao). Trs fases foram identificadas neste processo: destruio, reparo e remodelao. As duas ltimas fases (reparo e remodelao) se sobrepem e esto intimamente relacionadas. Fase 1: destruio caracterizada pela ruptura e posterior necrose das miofibrilas, pela formao do hematoma no espao formado entre o msculo roto e pela proliferao de clulas inflamatrias. Fase 2: reparo e remodelao consiste na fagocitose do tecido necrtico, na regenerao das miofibrilas e na produo concomitante do tecido cicatricial conectivo, assim como a neoformao vascular e crescimento neural.

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Fase 3: remodelao perodo de maturao das miofibrilas regeneradas, de contrao e de reorganizao do tecido cicatricial e da recuperao da capacidade funcional muscular. Como as miofibrilas so fusiformes e muito compridas, h um risco iminente de que a necrose iniciada no local da leso se estenda por todo o comprimento da fibra. Contudo, existe uma estrutura especfica, chamada de banda de contrao, que uma condensao do material citoesqueltico que atua como um sistema antifogo(5) (Figura 1).

Figura 1. Banda de contrao do sistema anti-fogo.

Fonte: Modificado de: Jarvinen TA, Jarvinen TL, Kaariainen M et al. Muscle injuries: biology and treatment. Am J Sports Med. 2005; 33:745-64.

Imediatamente aps a leso muscular, o intervalo formado entre a ruptura das fibras musculares preenchido por hematoma. Dentre o primeiro dia, as clulas inflamatrias, incluindo os fagcitos, invadem o hematoma e comeam a organizar o cogulo(8). A fibrina derivada de sangue e a fibronectina se intercalam para formar o tecido de granulao, uma armao inicial e ancoramento do local para os fibroblastos recrutados(5). Mais importante, este novo tecido formado prov a propriedade de tenso inicial para resistir s contraes aplicadas contra ele. Aproximadamente 10 dias aps o trauma, a maturao da cicatriz atinge um ponto em que no mais o local mais frgil da leso muscular(9). Apesar de a maioria das leses do msculo esqueltico curar sem a formao de tecido cicatricial fibroso incapacitante, a proliferao dos fibroblastos pode ser excessiva, resultando na formao de tecido cicatricial denso dentro da leso muscular. Um processo vital para a regenerao do msculo lesionado a rea de vascularizao. A restaurao do suprimento vascular o primeiro sinal de regenerao e pr-requisito para as recuperaes morfolgica e funcional subsequentes(10).

Uma vez que a fase de destruio diminui, o presente reparo da leso muscular comea com dois processos simultneos e competitivos entre si: a regenerao da miofibrila rota e a formao do tecido conectivo cicatricial. Uma progresso balanceada destes processos pr-requisito para uma tima recuperao da funo contrtil do msculo(5). Embora as miofibrilas sejam genericamente consideradas no mitticas, a capacidade regenerativa do msculo esqueltico garantida por um mecanismo intrnseco que restaura o aparato contrtil lesionado. Durante o desenvolvimento embrionrio, um pool de reserva de clulas indiferenciadas, chamado de clulas satlites, armazenado abaixo da lmina basal de cada miofibrila. Em resposta leso, estas clulas primeiramente se proliferam, diferenciam-se em miofibrilas e, finalmente, juntam-se umas s outras para formar miotbulos multinucleados(6). Com o tempo, a cicatriz formada diminui de tamanho, levando as bordas da leso uma aderncia maior entre si. Contudo, no se sabe se a transeco das miofibrilas dos lados opostos da cicatriz vai, definitivamente, se fundir entre si ou se ir formar um septo de tecido conectivo entre elas(7).

DIAGNSTICO
O diagnstico da leso muscular inicia-se com uma histria clnica detalhada do trauma, seguida por um exame fsico com a inspeo e palpao dos msculos envolvidos, assim como os testes de funo com e sem resistncia externa(11). O diagnstico fcil quando uma tpica histria de contuso muscular acompanhada por um evidente edema ou uma equimose distal leso (Figura 2).

Figura 2. Contuso muscular e equimose da perna direita.

Fonte: IOT-HC-FMUSP, 2008.
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Exames complementares Pequenos hematomas superficiais e aqueles que so profundos podem ser de difcil identificao. Exames de imagem como ultrassom, tomografia computadorizada e ressonncia magntica provem informaes teis para se verificar e determinar a leso com maior preciso. A ultrassonografia (Figura 3) tradicionalmente considerada o mtodo de escolha para o diagnstico da leso muscular, visto que um mtodo de imagem relativamente barato e que possibilita avaliar dinamicamente a contrao e rotura muscular. Possui a desvantagem de ser examinador-dependente. A ressonncia magntica (Figura 4) substitui a ultrassonografia na avaliao de muitas doenas musculoesquelticas. Possui boa sensibilidade para edemas, clculo do tamanho do hematoma e avaliao de desinseres musculotendneas. Contudo, assim como a tomografia, um exame esttico.

Figura 4 - Ressonncia magntica de leso muscular. Arquivo pessoal, 2008.

stio original do trauma so comuns se a mobilizao ativa iniciar-se imediatamente aps a leso(13). Um curto perodo de imobilizao com enfaixamento adesivo firme ou similar recomendado. Este perodo de repouso permite que o tecido cicatricial conecte novamente falha muscular(3). O paciente deve utilizar um par de muletas para as leses musculares mais graves dos membros inferiores, principalmente nos trs a sete dias iniciais. Fase aguda O tratamento imediato para a leso do msculo esqueltico ou qualquer tecido de partes moles conhecido como princpio PRICE (Proteo, Repouso, Gelo ou Ice, Compresso e Elevao). A justificativa do uso do princpio PRICE por ele ser muito prtico, visto que as cinco medidas clamam por minimizar o sangramento do stio da leso(11). Colocando-se o membro lesionado em repouso logo aps o trauma, previne-se uma retrao muscular tardia ou formao de um gap muscular maior por se reduzir o tamanho do hematoma e, subsequentemente, o tamanho do tecido conectivo cicatricial. Com relao ao uso do gelo, mostrou-se que o uso precoce de crioterapia est associado a um hematoma significativamente menor no gap das fibras musculares rompidas, menor inflamao e regenerao acelerada(14). De acordo com os conhecimentos atuais, recomendada a combinao do uso de gelo e compresso por turnos de 15 a 20 minutos, repetidos entre intervalos de 30 a 60 minutos, visto que este tipo de protocolo resulta em 3 a 7C de decaimento da temperatura intramuscular e a 50% de reduo do fluxo sanguneo intramuscular(15). Finalmente, a elevao do membro acima do nvel do

Figura 3 - Ultrassom - banda de constrio cicatricial na contrao muscular.

Fonte: Ambulatrio IOT-HC-FMUSP, 2008.

TRATAMENTO
Os atuais princpios de tratamento da leso muscular so carentes de bases cientificas slidas. A mobilizao precoce induz a um aumento da vascularizao local na rea da leso, melhor regenerao das fibras musculares e melhor paralelismo entre a orientao das miofibrilas regeneradas em comparao restrio do movimento(12). Contudo, re-rupturas no
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corao resulta na diminuio da presso hidrosttica, reduzindo o acmulo de lquido no espao intersticial. Medicao Existem poucos estudos controlados utilizando antiinflamatrios no hormonais (AINH) ou glicocorticoides no tratamento de leses musculares em humanos. OGrady et al reportaram que o uso de anti-inflamatrios no tratamento da necrose in situ, o tipo mais leve de leso muscular, em curto prazo, resulta em uma melhora transitria na recuperao da leso muscular induzida pelo exerccio(16). Apesar do fato da falta de evidncia, os efeitos do AINH tm sido bem documentados. Jrvinen defendeu que o uso em curto perodo na fase precoce da recuperao diminuiu a reao inflamatria celular sem efeitos colaterais no processo de cicatrizao, na fora tnsil ou na habilidade de contrao muscular. Alm disso, os AINH no retardam as habilidades ativadas pelas clulas satlites em se proliferar ou a formao dos miotbulos(17). Contudo, o uso crnico parece ser prejudicial no modelo de contrao excntrica nas leses por estiramento como discutido por Mishra et al(18). Com relao ao uso de glicocorticoides, foram reportados atrasos na eliminao do hematoma e tecido necrtico, retardo no processo de regenerao e reduo da fora biomecnica do msculo lesionado(19). Tratamento ps-fase aguda 1. Treinamento isomtrico (ie. contrao muscular em que o comprimento do msculo se mantm constante e a tenso muda) pode ser iniciado sem o uso de pesos e posteriormente com o acrscimo deles. Especial ateno deve ser tomada para garantir que todos os exerccios isomtricos sejam realizados sem dor. 2. Treinamento isotnico (ie. contrao muscular em que o tamanho do msculo muda e a tenso se mantm) pode ser iniciado quando o treino isomtrico for realizado sem dor com cargas resistidas. 3. O exerccio isocintico com carga mnima pode ser iniciado uma vez que os dois exerccios anteriores sejam realizados sem dor (Figura 5). A aplicao local de calor ou terapia de contraste (quente e frio) pode ser de valor, acompanhado de cuidadoso alongamento passivo e ativo do msculo afetado. Ressalta-se que qualquer atividade de reabilitao deve ser iniciada com o aquecimento adequado do msculo lesionado(20). Outra razo para o alongamento distender o tecido

Figura 5 - Exerccio isocintico do joelho esquerdo.

Fonte: Laboratrio de Estudo do Movimento (LEM) IOT HC-FMUSP, 2008.

cicatricial maduro durante a fase em que ele ainda plstico. Alongamentos da cicatriz sem dor podem ser adquiridos por estiramentos graduais, comeando com turnos de 10 a 15 segundos e, ento, progredindo para perodos de at um minuto. Contudo, se os sintomas causados pela leso no melhorarem entre trs e cinco dias aps o trauma, deve-se considerar a possibilidade da existncia de um hematoma intramuscular ou um tecido lesionado extenso que necessitar de ateno especial. A puno ou aspirao do hematoma pode ser necessria. Ultrassom O ultrassom teraputico difusamente recomendado e utilizado no tratamento da leso muscular, embora exista vaga evidncia cientfica de sua efetividade(21). O fato de o ultrassom produzir micromassagens pelas ondas de alta frequncia, aparentemente, funciona para o alvio da dor. Tratamento cirrgico H indicaes precisas em que a interveno cirrgica necessria. Estas indicaes incluem: pacientes com grandes hematomas intramusculares, leses ou roturas completas (grau III) com pouca ou nenhuma musculatura agonista associada e leses parciais em que mais da metade do msculo esteja roto(22,23). A interveno cirrgica tambm pode ser considerada
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se o paciente se queixa de dor persistente extenso por mais de quatro a seis meses, particularmente se houver dficit de extenso. Neste caso em particular, deve-se suspeitar de adeses por cicatrizes restringindo o movimento muscular no stio da leso. Aps o reparo cirrgico, o msculo deve ser protegido por uma bandagem elstica ao redor do membro a fim de promover relativa imobilidade e compresso. A durao da imobilizao naturalmente depende da gravidade do trauma. Pacientes com rotura completa do msculo quadrceps ou gastrocnmio so instrudos a no colocarem carga no membro por pelo menos quatro semanas. Se o gap ou falha muscular for excepcionalmente largo, a poro desnervada pode gerar um dficit neurolgico permanente e consequente atrofia muscular(9). O reparo cirrgico nestas circunstncias aumenta a chance de reinervao e o desenvolvimento de tecido cicatricial espesso pode ser evitado. Novas perspectivas O uso teraputico de fatores de crescimento e a terapia gnica, sozinhos ou em combinao, e a aplicao de clulas-tronco proporcionam as ltimas e mais promissoras opes teraputicas existentes. Contudo, h, no momento, pouca validao cientfica para a sua intensificao no tratamento de leses do msculo esqueltico. Os fatores de crescimento e citocinas so potentes ativadores mitognicos para inmeras clulas, incluindo as MPC durante a regenerao das clulas musculares lesionadas(24). Portanto, so opes teraputicas promissoras para auxiliar na recuperao da musculatura esqueltica. Em relao s clulas tronco, recentemente mostrou-se que, em resposta leso, no somente as clulas tecido-especficas, como tambm as clulas tronco no musculares participam do processo de reparo(25). Os primeiros passos da terapia gnica j foram dados. Os estudos futuros iro demonstrar em que esfera a terapia gnica poder tornar realidade as atuais expectativas em relao ao tratamento dos traumas musculares.

o equilbrio em um momento de queda. As roturas espontneas e as roturas bilaterais foram descritas naqueles atletas com distrbios metablicos sistmicos e com uso de esteroides(27). O diagnstico de rotura baseado nos achados clnicos. O paciente tipicamente apresenta, aps uma queda com os joelhos fletidos, uma dor aguda acima da patela e a incapacidade de se manter na posio ortosttica sem auxlio. Durante o exame fsico, o paciente no capaz de estender ativamente o joelho e por muitas vezes existe um intervalo palpvel acima da patela, conhecido como o sinal do sulco ou gap test. Os pacientes so capazes de fletir ativamente o joelho e possuem flexo e extenso passivas totais do joelho. A radiografia simples uma ferramenta barata para o diagnstico da rotura. Apesar de no mostrar uma alterao especfica da leso, evidencia sinais indiretos da rotura. Edema de partes moles, derrame articular, calcificaes, sombra da rotura do quadrceps e patela baixa so todos sinais indiretos vistos na radiografia simples(28). O ultrassom, assim como a radiografia simples, outro mtodo barato para se diagnosticar a leso muscular. A ressonncia magntica particularmente til para melhor visualizao, preciso da localizao e extenso da leso e dos detalhes anatmicos para a programao pr-operatria (Figura 6). Para as roturas musculares completas, o tratamento cirrgico. O tratamento cirrgico precoce nestes casos est associado aos melhores resultados funcionais(29) (Figura 7). J o atraso no reparo cirrgico est associado a um perodo de fisioterapia prolongado, flexo

APRESENTAO CLNICA
Leso muscular do quadrceps A leso distal do quadrceps uma leso pouco comum, ocorrendo mais frequentemente em indivduos acima de 40 anos(26). A leso pode ocorrer por motivo de trauma direto, mas classicamente relatada como uma contrao excntrica forada em posio de leve flexo do membro inferior na tentativa de se recuperar
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Figura 6 - Ressonncia magntica sagital do joelho ponderada em T1 (A) e T2 (B) evidenciando leso do tendo quadriciptal.
Fonte: Modificado de: Armfield DR et al. Sports-related muscle injury in the lower extremity. Clin Sports Med. 2006 25(4):803-42.

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Figura 7. Reparo aberto da leso do msculo quadriciptal com reforo do tendo do m. semitendneo.
Fonte:IOT HC-FMUSP, 2008.

inadequada e perda de extenso total do joelho(29). Aps o reparo cirrgico, os pacientes tm o joelho imobilizado por quatro a seis semanas. Leso dos msculos isquiotibiais Os msculos isquiotibiais so os menos alongados do membro inferior e, por este motivo, mais facilmente lesionados durante a contrao muscular excntrica. A gravidade da leso geralmente negligenciada, especialmente na fase aguda. O estiramento dos isquiotibiais a leso mais comum nos atletas(30). O diagnstico da leso normalmente realizado a partir de um alto ndice de suspeita clnica e exame clnico cuidadoso. A ressonncia magntica valiosa para se diferenciar entre uma leso completa ou incompleta e para o planejamento do tratamento (Figura 8). A rotura completa dos msculos isquiotibiais proximalmente em sua origem rara. A conduo do caso varia entre o tratamento conservador com um imobilizador em flexo ou o reparo cirrgico em um segundo momento. Embora o reparo cirrgico em um segundo tempo possa apresentar bons resultados, o reparo precoce permite uma reabilitao funcional mais rpida e evita o sintoma neurolgico potencial de citica gltea. Leso da musculatura adutora O grupo muscular adutor atua em conjunto com os msculos abdominais baixos para se estabilizar a pelve durante as atividades dos membros inferiores. Os atletas que participam de atividades que requerem chutes repetitivos, arranques ou mudanas de direo frequentes possuem maior incidncia de dor crnica na topografia dos adutores(31).

Figura 8 - Ressonncia magntica da coxa de um atleta com rotura completa dos mm. isquiotibiais e hematoma.
Fonte: Modificado de Koulouris G et al. Hamstring muscle complex: an imaging review. Radiographics. 2005 25(3):571-86.

H evidncias de que atletas com fraqueza dos msculos adutores, desequilbrio entre adutores e abdutores (Figura 9) e diminuio da amplitude do movimento do quadril esto mais propensos a adquirirem pubalgia durante a temporada(32). Os pacientes tipicamente apresentam um dolorimento na regio da virilha ou dor medial na coxa, podendo relatar ou no um fator desencadeante. Ao exame fsico, apresenta-se uma dor palpao com edema focal ao longo dos msculos adutores e diminuio da fora muscular e dor ao exerccio resistido de aduo dos quadris. O diagnstico pode ser realizado com os achados do exame fsico. Contudo, a ressonncia magntica com

Figura 9 - Avaliao isocintica dos mm. adutores e abdutores.

Fonte: LEM - IOT-HC-FMUSP (2009).
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contraste pode ser til para se confirmar o diagnstico ou realizar-se o diagnstico diferencial entre ostete pbica e hrnia do esporte(33). O tratamento inicial conservador. A infiltrao da entese do adutor longo pode ser til para o tratamento refratrio. Nos casos de rotura aguda, o reparo cirrgico aberto com colocao de ncoras e sutura tem sido descrito com bons resultados(34). Os pacientes podero retomar o esporte aps o retorno ao padro prvio de fortalecimento e amplitude de movimento do quadril e a resoluo do quadro lgico. Devido predisposio da leso do adutor ser causada pelo desequilbrio muscular, deve-se ter ateno para o fortalecimento da musculatura a fim de se prevenir novas leses. Leso dos msculos gastrocnmios Assim como os msculos isquiotibiais e quadrceps, o gastrocnmio propenso a leses, pois cruza duas articulaes. A cabea medial do gastrocnmio mais comumente lesionada do que a lateral, visto que esta mais ativa(35). A trombose venosa profunda pode estar associada ou ser um diagnstico diferencial de dor na panturrilha, assim como a tromboflebite(36). O termo tennis leg tem sido utilizado para se descrever a dor e a leso na panturrilha. O termo atribudo ao movimento do saque no tnis em que h uma extenso completa do joelho associada a uma dorsiflexo do tornozelo abrupta provocando o mximo alongamento da panturrilha. Contudo, esta leso foi descrita tambm em atletas jovens durante perodos de exerccios extenuantes como basquete, corrida e musculao(37). O aparecimento da dor repentino com edema focal

e ecmose da panturrilha. Classicamente, o tennis leg referido como uma leso da juno miotendnea distal, embora a leso proximal possa ocorrer. Por causa da natureza superficial da leso, a avaliao ultrassonogrfica confivel, possibilita facilmente excluir a presena de trombose venosa profunda e prov a aspirao de colees lquidas guiadas por imagem. O tratamento da maioria das leses do gastrocnmio conservador. Ocasionalmente, deve-se realizar cirurgia para se drenar hematomas, reparar uma leso grau III ou realizar uma descompresso compartimental nos casos de sndrome compartimental.

CONSIDERAES FINAIS
A compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos que regulam a reparao muscular e sua adaptao ao treinamento fsico so essenciais para o profissional que se prope a tratar destes pacientes. So a base para o desenvolvimento dos meios de preveno de leses e para o tratamento adequado e reabilitao das leses instaladas. A respeito do tempo apropriado de retorno ao treino especfico para o esporte, a deciso pode ser baseada em duas simples e pouco onerosas medidas: a habilidade de alongar o msculo lesionado tanto quanto o lado contralateral sadio, e ausncia da dor no msculo lesionado em movimentos bsicos. Quando o paciente refere alcanar este ponto na recuperao, a permisso de se iniciar gradualmente os exerccios especficos para o esporte garantida. Contudo, sempre deve ser enfatizado que a fase final de reabilitao deve ser realizada sob superviso de profissional capacitado.

REFERNCIAS
1. Herring SA, Nilson KL. Introduction to overuse injuries. Clin Sports Med. 1987;6(2):225-39. 2. Pedrinelli A, Fernandes TL, Thiele E, Teixeira WJ. Leso muscular cincias bsicas, fisiopatologia, diagnstico e tratamento. In: Alves Jnior WM, Fernandes TD, editors. Programa de atualizao em traumatologia e ortopedia (PROATO). Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 10, 32. 3. Jrvinen MJ, Lehto MU. The effects of early mobilisation and immobilisation on the healing process following muscle injuries. Sports Med (Auckland, N.Z.). 1993;15(2):78-89. 4. Hernandez AJ. Distenses e rupturas musculares. In: Camanho GL, editor. Patologia do joelho. So Paulo: Sarvier; 1996. p. 132-8. 5. Hurme T, Kalimo H, Lehto M, Jrvinen M. Healing of skeletal muscle injury: an ultrastructural and immunohistochemical study. Med Sci Sports Exerc. 1991;23(7):801-10. 6. Rantanen J, Hurme T, Lukka R, Heino J, Kalimo H. Satellite cell proliferation and the expression of myogenin and desmin in regenerating skeletal
Rev Bras Ortop. 2011;46(3):247-55

muscle: evidence for two different populations of satellite cells. Lab Invest. 1995;72(3):341-7. 7. Arimaa V, Kriinen M, Vaittinen S, Tanner J, Jrvinen T, Best T, et al. Restoration of myofiber continuity after transection injury in the rat soleus. Neuromuscul Disord. 2004;14(7):421-8. 8. Cannon JG, St Pierre BA. Cytokines in exertion-induced skeletal muscle injury. Mol Cell Biochem. 1998;179(1-2):159-67. 9. Kriinen M, Kriinen J, Jrvinen TL, Sievnen H, Kalimo H, Jrvinen M. Correlation between biomechanical and structural changes during the regeneration of skeletal muscle after laceration injury. J Orthop Res. 1998;16(2):197-206. 10. Jrvinen M. Healing of a crush injury in rat striated muscle. 3. A micro-angiographical study of the effect of early mobilization and immobilization on capillary ingrowth. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1976;84(1):85-94. 11. Fernandes TL, Pedrinelli A, Hernandez AJ. Dor na coxa e na perna. In: Nobrega A, editor. Manual de medicina do esporte. So Paulo:Atheneu; 2009. p. 140-1. 12. Jrvinen M. Healing of a crush injury in rat striated muscle. 2. A histological

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study of the effect of early mobilization and immobilization on the repair processes. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1975;83(3):269-82. 13. Lehto M, Duance VC, Restall D. Collagen and fibronectin in a healing skeletal muscle injury. An immunohistological study of the effects of physical activity on the repair of injured gastrocnemius muscle in the rat. J Bone Joint Surg Br. 1985;67(5):820-8. 14. Hurme T, Rantanen J, Kaliomo H. Effects of early cryotherapy in experimental skeletal muscle injury Scand J Med Sci Sports. 1993;3(1):46-51. 15. Thorsson O, Hemdal B, Lilja B, Westlin N. The effect of external pressure on intramuscular blood flow at rest and after running. Med Sci Sports Exerc. 1987;19(5):469-73. 16. OGrady M, Hackney AC, Schneider K, Bossen E, Steinberg K, Douglas JM, et al. Diclofenac sodium (Voltaren) reduced exercise-induced injury in human skeletal muscle. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(7):1191-6. 17. Thorsson O, Rantanen J, Hurme T, Kalimo H. Effects of nonsteroidal antiinflammatory medication on satellite cell proliferation during muscle regeneration. Am J Sports Med. 26(2):172-6. 18. Mishra DK, Fridn J, Schmitz MC, Lieber RL. Anti-inflammatory medication after muscle injury. A treatment resulting in short-term improvement but subsequent loss of muscle function. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(10):1510-9. 19. Beiner JM, Jokl P, Cholewicki J, Panjabi MM. The effect of anabolic steroids and corticosteroids on healing of muscle contusion injury. Am J Sports Med. 27(1):2-9. 20. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, Gleim GW, McHugh MP, Kjaer M. Viscoelastic response to repeated static stretching in the human hamstring muscle. Scand J Med Sci Sports. 1995;5(6):342-7. 21. Wilkin LD, Merrick MA, Kirby TE, Devor ST. Influence of therapeutic ultrasound on skeletal muscle regeneration following blunt contusion. Int J Sports Med. 2004;25(1):73-7. 22. Almekinders LC. Results of surgical repair versus splinting of experimentally transected muscle. J Orthop Trauma. 1991;5(2):173-6. 23. Kujala UM, Orava S, Jrvinen M. Hamstring injuries. Current trends in treatment and prevention. [Internet]. Sports Med (Auckland, N.Z.). 1997;23(6):397-404. 24. Best TM, Shehadeh SE, Leverson G, Michel JT, Corr DT, Aeschlimann D. Analysis of changes in mRNA levels of myoblast- and fibroblast-derived gene

products in healing skeletal muscle using quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction. J Orthop Res. 2001;19(4):565-72. 25. LaBarge MA, Blau HM. Biological progression from adult bone marrow to mononucleate muscle stem cell to multinucleate muscle fiber in response to injury. Cell. 2002;111(4):589-601. 26. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):932-7. 27. Liow RY, Tavares S. Bilateral rupture of the quadriceps tendon associated with anabolic steroids. Br J Sports Med. 1995;29(2):77-9. 28. Stephens BO, Anderson GV. Simultaneous bilateral quadriceps tendon rupture: a case report and subject review. J Emerg Med. 5(6):481-5. 29. Walker LG, Glick H. Bilateral spontaneous quadriceps tendon ruptures. A case report and review of the literature. Orthop Rev. 1989;18(8):867-71. 30. Blasier RB, Morawa LG. Complete rupture of the hamstring origin from a water skiing injury. Am J Sports Med. 18(4):435-7. 31. Cunningham PM, Brennan D, OConnell M, MacMahon P, ONeill P, Eustace S. Patterns of bone and soft-tissue injury at the symphysis pubis in soccer players: observations at MRI. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(3):W291-6. 32. Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG, Esterman A, Oakeshott RD, Spriggins AJ. Hip joint range of motion restriction precedes athletic chronic groin injury. J Sci Med Sport. 2007;10(6):463-6. 33. Schilders E, Bismil Q, Robinson P, OConnor PJ, Gibbon WW, Talbot JC. Adductor-related groin pain in competitive athletes. Role of adductor enthesis, magnetic resonance imaging, and entheseal pubic cleft injections. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2173-8. 34. Vogt S, Ansah P, Imhoff AB. Complete osseous avulsion of the adductor longus muscle: acute repair with three fiberwire suture anchors. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127(8):613-5. 35. Segal RL, Song AW. Nonuniform activity of human calf muscles during an exercise task. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(10):2013-7. 36. Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF, Derchi LE, Damiani S. Sonographic evaluation of tears of the gastrocnemius medial head (tennis leg). J Ultrasound Med. 1998;17(3):157-62. 37. McClure JG. Gastrocnemius musculotendinous rupture: a condition confused with thrombophlebitis. South Med J. 1984;77(9):1143-5.

Rev Bras Ortop. 2011;46(3):247-55