Case Report Session

STROKE







Oleh:
Ayu Anissa Bahri
0910313246

Pembimbing:
dr. Hj. Meiti Frida, Sp.S(K)



BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL
PADANG
2013
ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 38 tahun masuk bangsal Neurologi RS M.Djamil
Padang pada tanggal 14 September 2013 dengan :
ANAMNESIS
Alloanamnesis dari kakak pasien.
Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 4 hari sebelum masuk RS. Terjadi tiba-tiba,
awalnya pasien mengeluhkan sakit kepala lalu terjatuh di kamar mandi, kemudian setelah
jatuh tidak sadarkan diri. Pasien tidak menyahut dan membuka mata ketika dipanggil, tampak
anngota gerak kanan tidak bergerak dibandingkan dengan anggota gerak kiri. Muntah (+),
Kejang (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM, Penyakit jantung, Stroke, dan hipertensi sebelumnya tidak ada,
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien menderita Hipertensi.
Riwayat stroke, DM, dan penyakit jantung tidak ada.
Riwayat kebiasaan, sosial, dan ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, aktivitas cukup, riwayat KB hormonal (-) sekitar
tahun yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : CMC E4M6V5
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x /menit
Nafas : 19x /menit
Suhu : 36,5 C
Status Internus :
Kepala : tidak ada kelainan
Kulit : tidak ada kelainan
THT : tidak ada kelainan, uvula ditengah, arcus faring simetris, reflek muntah (+).
Mata : pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+, gerak bola mata
bebas ke segala arah.
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
JVP 5-2cmH2O. Bising carotis (-)
Thorak :
Paru : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung: Inspeksi : Iktus tidak terlihat.
Palpasi : Iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung melebar.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Tidak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Punggung : Tidak ada kelainan

Status Neurologikus :
1. GCS E4M6V5
2. Tanda Rangsangan Meningeal :
a. Kaku kuduk (+).
b. Brudzinky I (-).
c. Brudzinky II (-).
d. Kernig (-).
2. Tanda peningkatan tekanan intrakanial:
a. pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
b. Muntah proyektil tidak ada.
c. Sakit kepala tidak ada.
3. Nervus Kranialis :
a. N I : Penciuman baik
b. NII : penglihatan baik kiri dan kanan
c. N III, IV, VI : Pupil isokor, bulat, diameter 3mm/3mm. Refleks cahaya
+/+, gerak bola mata ke segala arah, refleks kornea +/+.
d. N V : bisa membuka mulut, refleks kornea +/+
e. N VII : plika nasolibialis kanan lebih datar dibanding kiri.
f. N VIII : tes oculoauditorik (+)
g. N IX, X : reflek muntah (+), uvula ditengah
h. N XI : Menoleh dan mengangkat bahu ke kiri dan ke kanan
bisa dilakukan
i. N XII : lidah deviasi ke kanan.

4. Motorik
Eutonus, Hipertrofi 000 555
000 555
5. Sensorik : ekteroseptif dan propioseptif respon baik.
6. Fungsi Otonom
Neurogenik bladder (-)
7. Refleks
a. Refleks fisiologis : Refleks biceps +++/++
Refleks triceps +++/++
Refleks KPR +++/++
Refleks APR +++/++
b. Refleks patologis : Refleks Hoffman Trommer -/-
Refleks Babinsky +/-

8. Penilaian Stroke ketika serangan
Gajah Mada Skor : Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (+) stroke Hemoragik
Reflek Babinsky (+)
Siriraj Stroke Skor : (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) +
(0,1x diastole) 12
: (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) - 12 = +3,5
Kesan : stroke hemoragik
LABORATORIUM :
14-9-2013
Hb : 13,6 gr / dl
Leukosit : 10.400 /mm
Hematokrit : 41 %
Trombosit : 226.000/mm
3
Na/K/Cl : 132/42/102 mmol/L

DIAGNOSA KERJA :
Diagnosis Klinis : Hemiplegi dextra + parese n.VII, XII dextra tipe sentral
Diagnosis Topik : Sub Korteks serebri hemisfer sinistra
Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intraserebral
Diagnosis Sekunder : Hiponatremi Ringan

PEMERIKSAAN ANJURAN
Brain CT Scan
Hasil rontgen : tampak lesi hiperdens di lobus parietal sinistra dan intraventrikel, lateral
sinistra cornu posterior sinistra. Midline shifted (-), sulkus dan gyrus dalam batas normal.
Pons, cerebellum baik.
Kesan : PIS
TERAPI :
Umum :
Elevasi kepala 30
0

Oksigen 2L/menit
IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf
Diet MB RG II

Khusus
Citicholin 2x 250 mg (IV)
Kalnex 4x1 gr (iv)
Ranitidin 2x50gr (iv)
Alinamin F 1x25mg (iv)
Nimotop 4x60 gr (po)
FOLLOW UP
Tanggal 17 September 2013
Subjektif : Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (+), nyeri kepala (-), BAB (+).
Objektif :
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5 C

Status Internus : Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Status Neurologikus:
GCS 15 (E
4
M
6
V
5
)
Tanda rangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan intrakranial : (-)
Nervi cranialis : pupil isokor kanan dan kiri, bulat, 3 mm, reflek cahaya (+/+),
Refleks Kornea +/+, gerak bola mata bebas ke segala arah, plika nasolabialis kanan
lebih datar.
Motorik : Superior : 444/555 hipertonus, eutrofi
Inferior : 444/555 hipertonus, eutrofi
Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik
Otonom : neurogenic bladder (-)
Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - -
+++ ++ + -
Assasement: perdarahan intraserebral
Hipertensi Stage I
Plan :
Terapi
Umum:
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf
- Diet MB RG II 1900 kkal/hari
Khusus:
- Kalnex 4x1gr (iv)
- Citicholin 2 x 250 mg (iv)
- Alinamin F 1x25mg (iv)
- Ranitidin 2x50mg (iv)
- Nimotop 4x60mg (po)
- Compolac syr 3xci (po)
- Manitol 20% Inf (tapp off)

Tanggal 18 September 2013
Subjektif : Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (+), BAB (+).
Objektif :
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,6 C

Status Internus : Cor dan pulmo dalam batas normal
Status Neurologikus:
GCS 15 (E
4
M
6
V
5
)
Tanda rangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan intrakranial : (-)
Nervi cranialis : parese N.VII, XII dextra tipe sentral.
Motorik : Superior : 333/555 hipertonus, eutrofi
Inferior : 333/555 hipertonus, eutrofi
Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik
Otonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - -
+++ ++ + -
Assasement: perdarahan intraserebral
Plan :
Terapi
Umum:
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf
- Diet MB RG II 1900 kkal/hari
Khusus:
- Kalnex 4x1gr (iv)
- Citicholin 2 x 250 mg (iv)
- Alinamin F 1x25mg (iv)
- Ranitidin 2x50mg (iv)
- Nimotop 4x60mg (po)
- Compolac syr 3xci (po)
- Manitol 20% Inf (tapp off)

Tanggal 19 September 2013
Subjektif : Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (+), BAB (+).
Objektif :
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5 C

Status Internus : Cor dan pulmo dalam batas normal
Status Neurologikus:
GCS 15 (E
4
M
6
V
5
)
Tanda rangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan intrakranial : (-)
Nervi cranialis : parese N.VII, XII dextra tipe sentral.
Motorik : Superior : 333/555 hipertonus, eutrofi
Inferior : 333/555 hipertonus, eutrofi
Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik
Otonom : neurogenic bladder (-)
Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - -
+++ ++ + -
Assasement: perdarahan intraserebral
Hipertensi stage I
Plan :
Terapi
Umum:
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf
- Diet MB RG II 1900 kkal/hari
Khusus:
- Kalnex 4x1gr (iv)
- Citicholin 2 x 250 mg (iv)
- Alinamin F 1x25mg (iv)
- Ranitidin 2x50mg (iv)
- Nimotop 4x60mg (po)
- Compolac syr 3xci (po)
- Manitol 20% Inf (tapp off)

Tanggal 20 September 2013
Subjektif : Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (+), nyeri kepala (-), BAB (+)
Objektif :
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 87x/menit
Nafas : 18x/menit
Suhu : 37 C

Status Internus : Cor dan pulmo dalam batas normal
Status Neurologikus:
GCS 15 (E
4
M
6
V
5
)
Tanda rangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan intrakranial : (-)
Nervi cranialis : parese N.VII, XII dextra tipe sentral.
Motorik : Superior : 4
+
4
+
4
+
/555 hipertonus, eutrofi
Inferior : 4
+
4
+
4
+
/555 hipertonus, eutrofi
Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik
Otonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - -
+++ ++ + -
Assasement: perdarahan intraserebral
Plan :
Terapi
Umum:
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf
- Diet MB RG II 1900 kkal/hari
Khusus:
- Kalnex 4x1gr (iv)
- Citicholin 2 x 250 mg (iv)
- Alinamin F 1x25mg (iv)
- Ranitidin 2x50mg (iv)
- Nimotop 4x60mg (po)
- Compolac syr 3xci (po)
- Manitol 20% Inf (tapp off)

Tanggal 21 September 2013
Subjektif : Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (-), nyeri kepala (-), muntah (-),
BAB (+).
Objektif :
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Nadi : 73x/menit
Nafas : 19x/menit
Suhu : 36,7 C

Status Internus : Cor dan pulmo dalam batas normal
Status Neurologikus:
GCS 15 (E
4
M
6
V
5
)
Tanda rangsangan meningeal : (-)
Tanda peningkatan intrakranial : (-)
Nervi cranialis : parese N.VII, XII dextra tipe sentral.
Motorik : Superior : 4
+
4
+
4
+
/555 hipertonus, eutrofi
Inferior : 4
+
4
+
4
+
/555 hipertonus, eutrofi
Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik
Otonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - -
+++ ++ + -
Assasement: perdarahan intraserebral
Plan : Fisioterapi
Terapi
Khusus:
- Kalnex 4x1gr (iv)
- Citicholin 2 x 250 mg (iv)
- Ranitidin 2x50mg (iv)
- Nimotop 4x60mg (po)
- Compolac syr 3xci (po)










DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien wanita berumur 38 tahun dengan diagnosis klinis
Hemiplegi dextra + parese n VII, XII dextra tipe sentral, diagnosis topic subkorteks serebri
hemisfer sinistra, diagnosis etiologi perdarahan intra serebral dan diagnosis sekunder
hiponatremi ringan.
Dari anamnesis didapatkan Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 4 hari sebelum
masuk RS. Terjadi tiba-tiba, awalnya pasien mengeluhkan sakit kepala lalu terjatuh di kamar
mandi, kemudian setelah jatuh tidak sadarkan diri. Pasien tidak menyahut dan membuka mata
ketika dipanggil, tampak anggota gerak kanan tidak bergerak dibandingkan dengan anggota
gerak kiri. Muntah ada, Kejang tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang dengan tekanan
darah 130/90 mmHg. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran CMC dengan GCS
(E4M6V5), tanda rangsangan meningeal (kaku kuduk) ada, peningkatan TIK tidak ada.
Gangguan fungsi motorik ditemukan pada anggota gerak kanan berupa hemiplegi dextra.
Sensorik baik dan otonom baik. Pada system reflek, reflek fisiologis ada pada sebelah kiri
dan kanan, reflek patologis ada di sebelah kanan. Dari penilaian Siriraj Skor ditemukan kesan
stroke hemoragik.
Pasien ini dianjurkan untuk pemeriksaan Brain CT- scan untuk mendukung
penegakkan diagnosis stroke hemoragik dan melihat keadaan otak dan menilai luasnya
perdarahan pada otak sehingga dapat menentukan langkah pengobatan selanjutnya dan
prognosis pada pasien.
Terapi umum yang diberikan pada pasien saat ini adalah elevasi kepala 30
0
, oksigen
3L/menit, IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf, diet MB RG II. Sedangkan untuk terapi khusus
diberikan Citicholin 2x250 mg (IV), Kalneex 4x1 gr (iv), Ranitidin 2x50 mg (iv), Alinamin F
1x 25 mg (IV), Nimotop 4x60 mg (po). Untuk edukasi juga dijelaskan mengenai dukungan
keluarga akan nutrisi yang cukup, kepatuhan minum obat dan rehabilitasi (pergerakan pasif
anggota gerak), prevensi sekunder terhadap faktor resiko hipertensi dan hiperkolesterolemia
dan rehabilitasi.
Pasien perlu perawatan lanjutan secara intensif dan perkembangan saat ini pasien
butuh mobilisasi sesegera mungkin bila klinis neorologis dan hemodinamik stabil. Perubahan
posisi badan dan ektemitas setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus.