UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE ACTUALIZACION PARA OPTAR EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

CASO CLNICO: CIRUGA DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS BIMAXILAR REHABILITACIN SOBRE IMPLANTES BIMAXILAR

ALUMNO: ELIAS PEA ARMA

ASESORA:

2013
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DEDICATORIA

A mis padres por el apoyo a lo largo de toda mi vida y a Dios por darme la vida.

RESUMEN

El desarrollo de los implantes dentales revolucion las posibilidades de rehabilitacin de pacientes parcial o totalmente desdentados. Hoy es posible ofrecer; la tcnica de carga inmediata si bien no se ha definido una tcnica, la rehabilitacin en poco tiempo y con algunas ventajas sobre la tcnica estndar, en este trabajo presentamos una recopilacin bibliogrfica de lo que es la enfermedad periodontal, su clasificacin, los conceptos, tipos y tcnica de implantes, carga inmediata, ciruga flapless, parmetros para evaluar la sobrevivencia y tasas de xito de este procedimiento

Se presenta un caso clnico de una paciente de sexo femenino con presencia de recesin gingival generalizada y edntula bilateral posterior, habiendo sido sometido a un tratamiento con implantes.

PALABRAS CLAVE: Implante dental, carga inmediata, ciruga flapless.

ABSTRACT

The development of dental implants revolutionized the possibilities of rehabilitation of partial or fully edentulous patient. Today you can provide, the immediate loading technique but is not defined technique, rehabilitation quickly and with some advantages over the standard technique, this paper presents a literature compilation of what is periodontal disease classification , concepts, and technical types of implants, immediate loading, flapless surgery, parameters to evaluate the survival and success rates of this procedure

A clinical case of a female patient with widespread presence of gingival recession (palatal / lingual) and bilateral posterior edentulous, having undergone implant treatment is presented.

KEY WORDS: dental implants, immediate loading, flapless surgery.

INTRODUCCIN

Desde que, en los aos sesenta, se descubri la osteointegracin, son mltiples los trabajos que han documentado el xito y la predecibilidad de las restauraciones protsicas sobre implantes en pacientes parcial y totalmente desdentados.

Actualmente, los implantes dentales suponen la primera opcin de tratamiento para reponer dientes perdidos. Debido a la creciente demanda por parte de los pacientes y a la aparicin de tcnicas de ciruga mnimamente invasiva, cada vez es ms importante conseguir no slo restauraciones funcionales, sino tambin lo ms parecidas estticamente a los dientes naturales, especialmente en la zona anterior del maxilar superior.

Por eso, en un tratamiento implantolgico la integracin

del implante no es suficiente para

conseguir el xito; una fijacin colocada en una posicin inadecuada puede dar lugar a una restauracin poco esttica y a la insatisfaccin del paciente que llevara al fracaso del tratamiento. Asimismo para alcanzar este objetivo, hay que tener en cuenta, en la planificacin del tratamiento, parmetros relacionados con la forma y dimensin de los dientes, as como con la morfologa, textura y color de la enca que rodea las restauraciones, patologas asociada como la enfermedad periodontal lo que supone considerar este tipo de tratamiento de una manera interdisciplinar.

CAPITULO I OBJECIVOS

Conocer todas las consideraciones e implicaciones sobre implantes dentales, adquirir de forma objetiva y clara los alcances tcnicas y procedimiento; poder ofrecerlos como una alternativa de rehabilitacin a pacientes desdentados totales o parciales.

CAPITULO II

MARCO TERICO
2.1. ANTECEDENTES

Misch y cols (2008) publican un artculo a partir de la conferencia de consenso del Congreso Internacional de Implantlogos Orales en Pisa en el que se acuerdan determinados parmetros para determinar xito, sobrevivencia y fracaso de implantes. Se considera que dentro de la categora de sobrevivencia de implantes, se debe incluir dos tipos de sobrevivencia. La primera es la sobrevivencia satisfactoria que incluye implantes con condiciones no ideales pero que no requiere un manejo clnico adicional para su viabilidad.

Lundgren y cols (2008) desarrollan un modelo que compara la sobrevivencia de un implante en relacin a su momento de instalacin dependiendo de la cantidad de tiempo que la pieza dental fue mantenida en funcin antes de su retiro de la boca del paciente. Se consider que un paciente de 20 aos con una prdida rpida de insercin podra perder la pieza dentaria alrededor de los 50 aos. Es decir, la experiencia de prdida de insercin periodontal que no es controlada y en el peor de los casos acabara en prdida dental en aproximadamente 30 aos. Por otro lado, si el paciente recibe tratamiento periodontal totalmente exitoso, podra conservar su pieza dental funcional indefinidamente. Si la terapia periodontal es moderadamente eficiente, se considera 7

que la pieza puede conservase de manera funcional entre 30 y 50 aos. Por otro lado, un implante dental que sufra prdida de sea progresivo podr perderse entre 20 a 30 aos luego de su instalacin. Por tanto, se recomienda, la mantencin funcional de piezas dentarias periodontalmente comprometidas el mayor tiempo posible para retrasar la instalacin de un implante dental.

Schou (2008) en una revisin sistemtica evalu los resultados de la terapia implantolgica en pacientes susceptibles a periodontitis. De 23 estudios revisados, encontraron que la tasa de sobrevivencia de implantes es alta (87 a 95% en 10 aos) en pacientes con historia de periodontitis asociada a prdida de piezas dentarias. Sin embargo, se encontr una incidencia mayor de periimplantitis (38%) que podran comprometer la longevidad del tratamiento implantolgico. Se concluye que se requieren mayor cantidad de estudios prospectivos para establecer un consenso determinante, sin embargo, en general no se contraindica la colocacin de implantes en pacientes susceptibles a periodontitis con un adecuado control de infeccin y un individualizado programa de mantenimiento.

De Boever y cols. (2009) otro estudio que fue incluido fue tambin un estudio prospectivo de cohortes que incluy 100 pacientes edntulos totales y 20 parcialmente edntulos divididos en tres grupos: periodontalmente sanos, moderadamente comprometidos y severamente comprometidos. Se colocaron implantes para la instalacin de prtesis fijas y se evaluaron en un periodo de 10 aos. Las tasas de sobrevivencias fueron de 98%, 94.2% y 90% para pacientes periodontalmente sanos, periodontalmente moderadamente comprometidos y periodontalmente severamente comprometidos respectivamente.

Papaspyridakos y cols (2012) encuentran que los cuatro parmetros ms utilizados en la literatura cientfica para determinar el xito de un implante son: nivel seo alrededor del implante, tejidos blandos peri-implantarios, condicin de la prtesis y evaluacin subjetiva del paciente. Los autores concluyen que el xito final de un implante debe ser evaluado en un perodo largo de seguimiento que considera el complejo implantoprotsico como una entidad total.

Donos y cols. (2012) consideran que los implantes dentales deben ser el tratamiento de piezas prdidas mas no para la sustitucin de piezas dentarias. Por tanto, la conservacin de piezas dentarias que se mantengan funcionales debe ser el fin principal de la terapia periodontal.

2.2. BASES TERICAS

2.2.1. ENFERMEDAD PERIODONTAL Las enfermedades periodontales se definen como el conjunto de alteraciones en la funcin y estructura de los tejidos de soporte del diente, causadas por procesos patolgicos principales que las caracterizan son la gingivitis y la periodontitis. La gingivitis es el resultado de la acumulacin de microorganismos y sus productos, ante los cuales se inicia una respuesta inflamatoria sustancial que puede persistir durante ao sin destruccin del ligamento periodontal o evidencia de prdida (Lindhe, et al. 1998; Klnane & Marshall, 2001). En muchos casos, la gingivitis puede progresar a periodontitis si el proceso inflamatorio persiste (Soskoine & Klinger, 2001). Tanto la gingivitis como la periodontitis son infecciones bacterianas endgenas mixtas, es decir, ms de una especie bacteriana contribuye al desarrollo de la enfermedad y dichas especies son microorganismos pertenecientes a la microbiota comensal.

Etiologa Kinane (2001) considera que un paciente periodontalmente sano desarrollara un cuadro de gingivitis luego de la acumulacin de placa por detencin de cepillado dental por 10 a 20 das. Pueden aparecen factores que modifiquen el cuadro clnico hacindolo ms exagerado y favoreciendo que los tejidos gingivales se presenten ms edematosos e inflamados. Sin embargo, la periodontitis, a diferencia de la gingivitis, slo se observa en un subgrupo de la poblacin. Anteriormente se pensaba que todos los casos de gingivitis progresaban a periodontitis. Sin embargo, la visin actual apunta a que los casos de gingivitis preceden a periodontitis, pero no toda gingivitis progresa a periodontitis.1

Kinane D. Causation and pathogenesis of periodontal disease. Periodontology 2000. 2001; 25: 8 20.

Reconocimiento de la inflamacin gingival

Una de las primeras cosas a notar durante el examen periodontal es la presencia o ausencia de enfermedad. Esto generalmente puede ser determinado en segundos al buscar los signos de inflamacin gingival. Los cuatro signos ms comunes de inflamacin gingival que son rutinariamente observados durante el examen periodontal son enrojecimiento, edema, hemorragia al sondeo y exudado purulento (pus).

El enrojecimiento y el edema gingival generalmente son vistos juntos y ocurren rimero en el margen gingival. Sin tratamiento la inflamacin puede eventualmente abarcar el rea interproximal completa y en algunos casos se extiende hasta porciones de la enca adherida. Algunas veces el enrojecimiento asociado con la inflamacin gingival puede ser muy sutil. Si uno no est muy seguro acerca de la presencia de enrojecimiento gingival asociado a inflamacin, es muy til comparar el color del sitio en cuestin con el de un sitio confirmado como sano (dicho sitio es generalmente la enca adherida adyacente). El reconocimiento del edema o hinchazn requiere que el clnico tenga una clara imagen mental de la forma y textura de la enca sana. La enca sana es firme y resiliente3, mientras que el tejido edematoso es generalmente agrandado e hinchado. Si existe alguna inseguridad acerca de la presencia o ausencia de edema gingival, es algunas veces til presionar generosamente con el vstago aforado4de una sonda periodontal contra los tejidos por unos segundos y luego removerla. En sitios edematosos la huella de la sonda periodontal puede ser vista, mientras que en sitios sin edema marcado no podr ser posible observar la huella. El reconocimiento de la presencia o ausencia de edema gingival ayuda al clnico a determinar si los tejidos estn sanos o enfermos. En adicin, tambin sirve a otro propsito muy importante: anticipar la respuesta al tratamiento. El edema gingival y el enrojecimiento acompaante generalmente desaparecen poco despus del detartraje y el alisado radicular. Por lo tanto, al notar durante el examen que los tejidos gingivales estn edematosos, el clnico puede predecir la probable respuesta a la terapia.

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Debera ser recordado que no todas las reas de enrojecimiento y edema gingival son debidas a enfermedad periodontal. Las infecciones endodnticas algunas veces drenan a travs del orificio de una bolsa periodontal mimetizando as a un absceso periodontal. En alguna parte, este volumen discute en detalle el diagnstico de las lesiones endodntico-periodontales. La hemorragia al sondeo es un signo algo objetivo de inflamacin gingival; puede estar presente o ausente.2

Los tejidos gingivales inflamados sangran al sondeo generoso debido a la presencia de ulceraciones minsculas en el epitelio de la bolsa y a la fragilidad de la vasculatura subyacente.3 Al examen inicial el porcentaje de sitios que exhiben hemorragia al sondeo antes del tratamiento es una pieza de informacin clnicamente til ya que provee una medida completa pre-tratamiento de la boca acerca de la extensin de la inflamacin gingival. Como ejemplo, si el 70% de estos sitios exhiben hemorragia al sondeo antes del tratamiento, una disminucin al 20% de sitios despus de detartraje inicial, alisado radicular e instrucciones de higiene oral , es alentador tanto para el paciente como para el periodoncista ya que indica que se han hecho progresos. En otras palabras, el conocimiento de esta mejora asegura al paciente y periodoncista que los esfuerzos comunes para controlar la infeccin periodontal estn funcionando.

Clasificacin de la Enfermedad Periodontal

La primera clasificacin de las enfermedades periodontales se gener considerando la siguiente divisin del segundo World Workshop en Periodoncia (1989), dividindoles de la siguiente forma: Periodontitis del adulto, periodontitis de inicio precoz, incluyendo las formas prepuberal y juvenil localizadas y generalizadas, periodontitis asociadas a factores sistmicos, periodontitis ulcerativa necrotizante y periodontitis refractaria.

En virtud de algunas consideraciones crticas con respecto a esta clasificacin, la Academia Americana de Periodoncia propuso una nueva clasificacin (Armitage,
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Mec. Capacidad d e un material elstico para absorber y almac enar en erga d e deformacin. 4NT Se refiere a la parte aforada en milmet ros de una sonda p eriodontal.

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1999). All se seal que el principal motivo del cambio sera suplir deficiencias de la clasificacin anterior, con el objetivo de crear una divisin de las enfermedades periodontales que incluyese las alteraciones de la enca, relacionadas o no con la placa bacteriana, y que no se basase tanto en la edad del paciente y en las tasas de progresin de la enfermedad. 4

As, esta ltima clasificacin divide las enfermedades periodontales en dos grandes grupos: Gingivitis y periodontitis. A su vez, las gingivitis se dividen en gingivitis asociadas a placa o no. Por otro lado, las periodontitis se subdividen en crnicas, agresivas, como manifestacin de enfermedades sistmicas, enfermedades periodontales necrotizantes, abscesos periodontales, periodontitis asociadas a lesiones endodnticas, y por ltimo, deformidades o condiciones adquiridas o del desarrollo.

Clasificacin De Enfermedades Periodontales 1999 International Workshop American Academy of Periodontology I) ENFERMEDADES GINGIVALES a- Enfermedades gingivales inducidas por placa dental 1- Gingivitis asociada slo a placa dental a) sin otro factor local b) con factores locales contribuyentes 2- E.G. modificadas por factores sistmicos a) asociadas al sistema endcrino b) asociadas a discrasias sanguneas

3- E.G. modificadas por medicamentos a) agrandamientos gingivales influenciados por drogas b) gingivitis influenciada por drogas

4- Gingivitis modificada por desnutricin a) gingivitis por deficiencia de cido ascrbico b) otras
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Laine 2002; Gursoy et al, 2008.

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b- Lesiones gingivales no inducidas por placa 1- Enfermedades gingivales de origen bacteriano 2- Enfermedades gingivales de origen viral 3- Enfermedades gingivales de origen fngico 4- Enfermedades gingivales de origen gentico 5- Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas 6- Lesiones traumticas 7- Reacciones a cuerpo extrao

II) III)

PERIODONTITIS CRNICA PERIODONTITIS AGRESIVA

IV) PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE ENFERMEDADES SISTMICAS V) VI) VII) ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROTIZANTES ABSCESOS DEL PERIODONTO PERIODONTITIS ASOCIADA CON LESIONES ENDODNTICAS

VIII) CONDICIONES Y ANOMALAS DE DESARROLLO O ADQUIRIDAS5

2.2.2. IMPLANTES DENTALES

Los implantes dentales son dispositivos destinados a crear ya sea en el maxilar o en la mandbula, soportes estables, resistentes, eficaces, no iatrognicos, durables, sobres los cuales se adapta una prtesis removible o fija con el fin de devolverle al paciente parcial o completamente desdentado o edntulo, una funcin adecuada, un confort satisfaciente y una esttica compatible con toda su funcin social.

Los implantes dentales son dispositivos de Titanio cuya funcin es la de reemplazar las races de los dientes que se han perdido. A travs de una intervencin quirrgica simple, el implante se coloca dentro del hueso y
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Armitage, 1999.

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mediante el proceso de oseointegracin se unen firmemente a ste (soldadura biolgica entre hueso vivo y el Titanio). Posteriormente estas races artificiales sirven para colocar coronas, puentes o prtesis que le otorgan comodidad, confort y naturalidad al paciente, como si fueran nuestros propios dientes.

Dependiendo de la calidad y cantidad de hueso del paciente, se seguir el protocolo clnico de esperar de 3 a 6 meses para rehabilitar o hacer carga inmediata de los implantes, siempre y cuando las condiciones del hueso lo permitan. Esto se confirma con Rxs o escner, y si la cantidad de hueso no es suficiente, se pueden efectuar tcnicas de injerto o regeneracin sea.6

Tipos de Implantes

Cuatro grandes categoras de implantes fueron definidas e identificadas: Los implantes endo - seos. Los implantes yuxta - seos o sub - periostios. Los implantes trans - seos. Los implantes endodnticos.

2.2.3. CIRUGIA FLAPLESS Etimolgicamente la definicin de ciruga flap-less, se refiere en base a su traduccin a lo siguiente:

Traduccin: flap-less: Flap: (Del ingl. flap) superficie auxiliar del ala de un avin, pieza o parte ancha, flexible, que cuelga sueltamente; como falda, faldilla, faldn; labio de una herida. Esta definicin de la traduccin puede interpretarse como colgajo.
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http://odontologiaurquiza.blogspot.com/p/implantes-dentales.html

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Less: menor, menos. Una parte ms pequea que la otra.Por consiguiente, el trmino ciruga flap-less, se refiere etimolgicamente mnimo, o bien, a una ciruga sin colgajo a cirugas que incluyen un colgajo.

Tcnica La tcnica flapless (FL) permite la insercin del implante dental sin la apertura de un colgajo. Es una tcnica mnimamente invasiva. Puede ser llevada a cabo mediante el uso de una gua quirrgica no estricta, o con el uso de una gua quirrgica estricta teniendo en este caso una ciruga asistida computacionalmente. A pesar de que hay varios reportes de resultados clnicos de la ciruga flapless, hay insuficientes datos concernientes al mtodo apropiado para el correcto acceso al hueso alveolar.

Algunos autores prefieren el tissue punch (bistur circular) que es ms ancho que el implante a colocar. Mientras que otros prefieren la osteotoma directa a travs de la mucosa sin usar el bistur circular.

Lee y colaboradores nos entregan algunas luces respecto a la cicatrizacin y reparacin de tejidos perimplantarios en relacin al uso del bisturie circular. Hay ciertos prerrequisitos para los cirujanos que desean usar la tcnica flapless. Esto incluye un profundo conocimiento para un ptimo diseo de colgajos, as como tambin tener la claridad suficiente de los objetivos clnicos esperados, por consiguiente conocer las diversas tcnicas respecto a su indicacin y rendimiento. Adems, se debe estar familiarizado con otras tcnicas o manejo de tejidos blandos mnimamente invasivas que incorporan pequeas incisiones y colgajos, por ejemplo la disecciones en saco y tnel, ya que esas tcnicas pueden ser aprovechadas y reportar ms beneficios que el flapless tissue punch en distintos escenarios clnicos. Flapless ha comenzado a ser usado en extraccines de dientes con preservacin de alveolo, los cuales han mostrado menos morbilidad. Adems los cirujanos la han considerado viable para preservar la irrigacin y el tejido blando que rodea el implante.

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Aunque el flapless se est masificando, resultados exitosos requieren una alta experiencia y un adecuado juicio clnico. Como se sealo anteriormente la tcnica de colgajo abierto produce trastornos en el periostio y el suministro de sangre al hueso subyacente, mientras que la tcnica sin colgajo mantiene unin peristica y el suministro de sangre al hueso. Esto trae consigo una mejor irrigacin de los tejidos perimplantarios al comparar con una tcnica a colgajo, lo que redunda en una reparacin de mejor calidad y en menor tiempo. Del mismo modo el hecho de no cortar el periostio, el cual posee una rica inervacin sensitiva, adems de no alterar mayormente la irrigacin, produce menor disconfort o dolor al paciente en el perodo post-operatorio.10 En aos recientes, ha habido reportes de que la ciruga de implante sin colgajo es un procedimiento predecible con altas tasas de xito si los pacientes son apropiadamente seleccionados y si un adecuado ancho del hueso est disponible para la colocacin del implante. Por otro lado en ciruga flapless, tambin es importante para el cirujano tener presente el espesor del tejido blando, el cual desempea un papel importante en la decisin quirrgica respecto a la seleccin adecuada de las tcnicas quirrgicas en ciruga de implantes, y la determinacin de cuanto tejido blando se necesita para prevenir una progresiva recesin gingival. A largo plazo, las observaciones clnicas indican que el grosor de tejido ideal se sita entre 2,5 y 3 mm, y que la presencia de un adecuado espesor de tejido blando contribuye al mantenimiento de un estable ambiente perimplantario. Adems, la combinacin adecuada de espesor de los tejidos blandos y dimensin de enca queratinizada que rodea a una restauracin con implantes, ayuda a resistir una recesin, protege los niveles de cresta sea, y proporciona enmascaramiento esttico del metal subyacente. Por ltimo, en las reas de gran preocupacin esttica, junto con los objetivos descritos anteriormente, la conservacin o reconstruccin de los contornos estticos de tejidos blandos es necesario para asegurar que los tejidos gingivales perimplantarios, se encuentran en armona con los tejidos blandos que rodean los dientes adyacentes en forma natural en trminos de color y textura de la superficie. En muchos casos, esto requiere mayores dimensiones apicocoronales de tejido queratinizado que lo mencionado anteriormente.

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Objetivo de la Ciruga Flapless 1) Preservacin del alveolo para obtener un efecto de regeneracin sea preservando al mismo tiempo la circulacin y esttica de contornos de tejidos blandos. 2) Colocacin de implantes no sumergidos en una sola etapa quirrgica con sus respectivas conexiones o elementos protsicos directamente. 3) Colocacin de mini-implantes o IPI. 4) Realizar ciruga de conexin 5) Retiro de tornillos de fijacin de un injerto seo. 6) Disminuir el disconfort y complicaciones quirrgicas de una ciruga convencional de implantes orales.

2.2.4. IMPLANTES CON CARGA INMEDIATA La rehabilitacin oral mediante prtesis sobre implantes oseointegrados se ha ido incorporando a la prctica odontolgica como alternativa al tratamiento convencional en los pacientes edntulos completos. En los ltimos aos, el protocolo original de Branemark se ha ido modificando en diversos aspectos (ej. una ciruga o fase quirrgica, tcnica sin realizacin de colgajo y carga precoz o inmediata).7

En 1999, Branemark y otros colegas, publicaron sus resultados, respecto al concepto de funcin inmediata, que permiti la restauracin protsica completa en pocas horas. El resultado preliminar de los primeros 50 pacientes fue del 98 % de xito. Conceptualmente represent la funcin inmediata por excelencia, lo que se ha dado en llamar diente en el da.8

Bechelli Diego Conferencias dictadas en el Curso de Especializacin en Implantologa Oral. C.D.A.B. 2001-2002 Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Prtesis tejidointegradas. La integracin en la odontologa clnica. Berlin: Quintessense 1987.
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Ventajas de la Carga Inmediata La evidencia cientfica expone que un protocolo de carga inmediata ofrece a los pacientes la posibilidad de acelerar la rehabilitacin dental sobre implantes logrando altos niveles de oseointegracin y biosttica aceptable.

La carga inmediata es una tcnica efectiva y confiable que ofrece al paciente ventajas significativas, tales como: disminucin del nmero de visitas al estomatlogo, reduccin del costo del tratamiento y rehabilitacin protsica el mismo da en que se efecta la ciruga, lo cual permite el desarrollo de un perfil gingival con papilas interdentales similares a las de la denticin natural, factor relevante, al igual que la esttica de la prtesis, que junto al proceso de oseointegracin miden el xito de el tratamiento con implantes.

Debe tenerse en cuenta que la formacin de nuevo hueso y la remodelacin activa puede ser observada cuando este ltimo est mecnicamente estimulado, por lo que la carga inmediata es un efectivo potencial para aumentar la formacin del hueso alveolar alrededor de los implantes, al tiempo que facilita el proceso de oseointegracin.9

El objetivo de la colocacin de un implante en funcin inmediata o temprana, es la confeccin de una prtesis capaz de transferir cargas masticatorias el mismo da de la ciruga, o bien aplicar las fuerzas masticatorias dentro de las dos semanas siguientes a la insercin de los implantes.10
Requisitos de la Carga Inmediata Cantidad y calidad del tejido seo. Estabilidad primaria. Control de los micromovimientos.

Schroeder A, Sutter F, Krekeler G. Implantologa oral. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 1993. Tarnow DP, Emtiaz S, Calssi A. Immediate loading of threated implants at stage 1 surgery in edentulous arches: Ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 319-24.
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Tcnica Quirrgica y Protsica Previa asepsia y antisepsia, se procede a realizar el colgajo, segn las caractersticas especficas del caso, seleccionndose el implante, preferiblemente cilndrico y del dimetro requerido. Con la fresa piloto se marca en el hueso la ubicacin y direccin de los implantes, y se toman como referencia los sitios donde existan los dientes, con la ayuda de la frula quirrgica. Luego se confecciona el nuevo alvolo, segn los pasos descritos en el protocolo elegido segn la Casa Comercial del implante a colocar.

Insercin de Implantes Se acopla el dispositivo protsico de impresin sobre el hexgono del implante, para la toma de la impresin, se adapta la prtesis y se cementa de manera temporal.Transcurrido el tiempo necesario se toman impresiones nuevamente para las rehabilitaciones protsicas definitivas.

2.2.5. REQUISITOS PARA LA SELECCIN Y CARACTERSTICAS DE LOS IMPLANTES A UTILIZAR Que tenga un diseo capaz de asegurar la mxima fijacin inicial y ptima distribucin de las cargas. Que favorezca una cicatrizacin sea lo ms rpido posible. Que las superficies del implante estn tratadas y favorezcan la integracin en un perodo de tiempo menor, despus de recibir las cargas.

Desde el primer momento, es necesario, a la hora de efectuar los implantes, dar una adecuada relacin oclusal, ya que las cargas oclusales se transmiten a la interfase hueso-implante, en un tejido seo en proceso de cicatrizacin. El punto de contacto oclusal debe quedar idealmente en el eje axial del implante, para as poder evitar las cargas oblicuas u horizontales que incrementan las fuerzas de traccin y cizallamiento a las cuales el hueso es poco resistente.11

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Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz y, Dubruille JH. Timing of loading and effect of micromotion on bone dental implant interface: review of experimental literature. J Biomed Mater Res 1998; 43: 192-03.

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La carga inmediata es un tratamiento que ha marcado el desarrollo de la Implantologa a escala mundial, ya que ofrece grandes ventajas estticas y funcionales que coadyuvan a la satisfaccin de las demandas cada vez mayores de la poblacin.

Ventajas Esttica en un mismo tiempo quirrgico. Evita sobrecargas al implante a la hora de ferulizarlos a los dientes contiguos. Requiere un solo tiempo quirrgico y es un tratamiento atraumtico Contribuye a la conformacin de la arquitectura gingival, necesaria para las rehabilitaciones protsicas definitivas. Eleva la calidad de vida y confort de nuestros pacientes.

Contraindicaciones La carga inmediata implante sera arriesgada o contraindicada, en las situacin es donde no se obrtenga una estabilidad primaria adecuada. El bruxismo fue considerado criterio de exclusin en algunos estudios.

2.2.6. CIRUGA DE INSERCIN DE IMPLANTES: TCNICA

Una vez se ha diagnosticado correctamente al paciente, se ha realizado un adecuado estudio radiolgico y prottico y se ha diseado un plan de tratamiento acorde con sus necesidades funcionales y estticas, estamos listos para proceder a las fases quirrgicas de las que consta el tratamiento con implantes: una primera fase de insercin de los implantes y una segunda de conexin transepitelial y manejo de los tejidos blandos. A continuacin describiremos la primera fase quirrgica de insercin de los implantes, cuya correcta ejecucin ser fundamental para garantizar la supervivencia de las fijaciones y la funcionalidad y esttica de la prtesis a elaborar. 20

Es de suma importancia que antes de iniciar la secuencia quirrgica contemos con un aditamento protsico llamado Frula Quirrgica. Este aditamento lo ubicaremos en la zona operatoria durante la intervencin y nos va a permitir colocar los implantes en la situacin ms conveniente, lo que facilita enormemente la elaboracin de la prtesis, haciendo, en funcin de la disponibilidad sea, que los tornillos de retencin emerjan del centro de las caras oclusales en dientes posteriores y por palatino en los anteriores, que se respeten los espacios interproximales facilitando la higiene, y que la forma y tamao de las piezas sean los ms adecuados.

Los pasos de la Ciruga de Insercin de Implantes se resumen en:

Anestesia Incisin Despegamiento colgajo Fresado del lecho Avellanado cortical Aterrajamiento Insercin del implante Tornillo de cierre Sutura

Como en cualquier acto quirrgico, comenzaremos la insercin de los implantes con el bloqueo anestsico de la zona, el cual debe ser lo suficientemente eficaz y duradero como para permitirnos trabajar de forma relajada sin molestias para el paciente. Las tcnicas utilizadas en esta fase no difieren de las habituales usadas en Odontologa conservadora y Ciruga Bucal. Una vez convenientemente anestesiada la zona, procederemos a abrir un colgajo para exponer la cresta osea del tramo edntulo donde labraremos los lechos seos.

La incisin debe realizarse con trazo firme y continuo, directamente hasta el hueso alveolar y preferentemente en enca adherida. Podemos distinguir las siguientes incisiones: 21

 Incisin Crestal.- Es la ms frecuente. Se sita justo encima de la cresta del

tramo edntulo, extendindose con una incisin sulcular por vestibular y lingual de uno o dos dientes adyacentes. A veces son necesarias incisiones de descarga verticales, realizando un colgajo triangular o trapezoidal.
Incisin Paracrestal.- Son incisiones paralelas a la anterior, bien por

vestibular, bien por lingual, y su finalidad es que la incisin no quede encima de los implantes colocados.

A continuacin, mediante un periostotomo, llevaremos a cabo el despegamiento del colgajo, evitando desgarros de mucosa y periostio. El colgajo quedar protegido por un separador tipo Farabeuf, Langebeck o Minnesota que se apoyarn siempre sobre hueso y no sobre partes blandas.

Una vez tenemos expuesta la cresta alveolar comenzaremos la actuacin sobre la misma. En algunas ocasiones, para la correcta insercin de los implantes, necesitamos una cresta plana y sin irregularidades. Para conseguirla, recurrimos a pinzas gubia, limas de hueso o fresas de carburo de tugsteno y abundante irrigacin.

Una vez regularizada la cresta, emprenderemos el Fresado Secuencial del lecho seo receptor donde ir el implante, que ser de dimensiones semejantes al tamao de la fijacin que vayamos a colocar, el cual variar segn el sistema de implantes que utilicemos y de la disponibilidad sea de cada paciente. Cada casa comercial facilita un juego de fresas de osteotoma que sern las que usemos durante la intervencin. La secuencia sera la siguiente:
Fresa Piloto, es la primera que utilizaremos y nos sirve para marcar el lugar

donde ir colocado el implante, penetrando con ella pocos milmetros, Se usa siempre sobre la frula quirrgica.
Fresa Intermedia, de igual longitud del implante que vayamos a colocar, pero

de menor dimetro. Con ella ensanchamos el canal labrado con la fresa piloto y profundizaremos hasta la longitud deseada. 22

 Fresa de Avellanado, que se utiliza para crear un hombro en la cortical dea

cresta sea que permita alojar la porcin ms coronal del implante.

Fresa final, que tendr la misma longitud y el dimetro igual al implante que

queremos insertar. En este punto tendremos que distinguir entre implantes impactados (la fresa final ser lisa dejando un lecho igualmente liso donde el implante penetrar) e implantes roscados (teniendo que labrar el paso de rosca en el lecho para poder insertar el implante).

Adems de las fresas, durante la elaboracin del lecho receptor del implante, se utilizan unos aditamentos auxiliares tremendamente tiles. Entre ellos, incluimos los indicadores de direccin o pins de paralelizacin (que nos van a permitir comprobar si la direccin de fresado es la correcta o si tenemos que modificarla, al mostrar el paralelismo que mantienen con los dientes vecinos o con las piezas de la frula); Medidores de profundidad (que introducimos en el lecho para comprobar la profundidad del lecho seo que hemos labrado), y Prolongadores de Fresas (que en casos de implantes unitarios donde hay dientes naturales a ambos lados del hueso a tratar, colocaremos entre la fresa y el contra ngulo de forma que nos evitar las interferencias con los dientes vecinos).

Una vez labrado el lecho seo, procederemos a la insercin del implante en el mismo, debiendo en todo momento evitar su contaminacin al pasarlo desde su envase al lecho seo. El implante se puede transportar con el contra ngulo y roscarlo a muy baja velocidad, pudiendo hacerse el atornillado final mediante la llave de carraca para valorar la solidez del anclaje. Otras veces podemos hacerlo todo de forma manual. Una vez colocado, se retira el portaimplantes y se rosca el tornillo de cierre si no va incorporado.

Una vez colocado el implante, se irriga la zona adecuadamente para eliminar restos y se procede a la sutura de la herida, para lo cual intentaremos conseguir el cierre primario mediante puntos simples. Los puntos se retiran entre los siete y diez das siguientes a la intervencin.

23

Tras la sutura de la herida, vamos a adoptar una serie de medidas y consejos postoperatorios encaminadas a que se produzcan un cierre primario de la herida sin ningn tipo de complicacin, que la inflamacin secundaria a la ciruga tenga la menor repercusin posible sobre el paciente, y que la zona intervenida no sufra agresin ni carga alguna que comprometa la osteointegracin. Para ello, se optar por un tratamiento antibitico, antiinflamatorio, y si fuera necesario analgsicos. Una medicacin muy discutida, pero cada vez ms extendida es la administracin de una nica dosis de un corticoide inmediatamente despus de la ciruga para reducir la inflamacin.

Adems aconsejamos la realizacin de enjuagues con clorhexidina dos veces al da, aplicar una bolsa de hielo sobre la zona en las horas siguientes a la ciruga, dormir con la cabeza un poco ms alta que el tronco, evitar alcohol, tabaco, dieta blanda, fra y no usar prtesis provisional si la tuviese en los primeros das.

Insercin de implantes con Osteotomos La tcnica de ensanchamiento con osteotomos para la colocacin de implantes en el maxilar superior de pobre densidad o con adelgazamiento en sentido vestbulo- palatino, permite fijar los implantes sin la necesidad de utilizar fresas, consiguiendo una menor o nula prdida del sustrato seo y conservando la integridad de las capas corticales. El alveolo artificial se prepara con los osteotomos, colocando posteriormente los implantes. Los osteotomos son unos instrumentos de forma cilndrico-cnica con punta cncava o afilada que actan a modo de ensanchadores provocando el desplazamiento de tejido seo en tres dimensiones ( hacia arriba y hacia ambos lados), de forma que condensan el hueso alrededor del instrumento, mejorando la densidad sea.

La tcnica de osteotoma puede ser usada de dos formas diferentes:

Osteotoma Compresiva.- produciendo una compresin centrfuga del hueso trabecular. En esta tcnica, las dimensiones seas (anchura vestbulopalatina) se encuentran dentro de los lmites aceptables para la ubicacin de

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un implante de dimensin estndar. Est indicada para huesos tipo III y IV con anchura sea suficiente.

Osteotoma Expansiva.- produciendo una compresin del hueso trabecular, seguida de un abombamiento de las capas corticales, generalmente de la cortical vestibular, por microfracturas incompletas en el hueso denso. Est indicada en defectos de extensin de uno o dos dientes, cunado exista al menos 3.5 - 4 mm de anchura del maxilar, en crestas finas o con estrechamientos o concavidades en el tercio medio, vitando as las fenestraciones seas a este nivel con exposicin del implante.

Estos instrumentos estn indicados para el maxilar superior, ya que la mandbula tiene una composicin diferente de hueso cortical y de esponjosa.

Las ventajas que conseguimos con esta tcnica son:

Mejor posicin de emergencia del implante. Mejor relacin interoclusal. Perfil de emergencia ms natural. No se precisa de tcnicas de injerto o de ROG Posibilidad de asociarla a otras tcnicas de aumento seo. Cuando se utiliza la tcnica de los osteotomos debemos recordar que: La manipulacin debe ser como si se tratase de un lpiz, para poder tener un

buen control de la direccin y de la fuerza, y deben retirarse siempre manteniendo la direccin original, haciendo ligeros movimientos de giro.
Cunando el hueso ofrece una resistencia excesiva se utilizar la tcnica

mixta, en la que se combinan las fresas con los osteotomos.

Si la cortical residual que cubre el implante es muy fina, u observamos

fracturas en tallo verde, cubriremos el defecto con hueso obtenido de reas vecinas, y opcionalmente una membrana retenida o no con microtornillos.

La tcnica de osteotoma manual con osteotomos est contraindicada en el maxilar posterior atrfico cuando:
Hay prdida de una de las corticales. Eje prottico muy desfavorable.

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 Cociente implante/corona inaceptable

12

La predecibilidad del resultado esttico de una restauracin mediante implantes depende de algunas variables donde se incluyen:
Seleccin del paciente y lnea de sonrisa. Es importante determinar las

expectativas estticas del paciente, as como su lnea de sonrisa. Una lnea de sonrisa media deja expuestos el 75-100% de los incisivos superiores y algo de tejido gingival. En una lnea de sonrisa alta, la exposicin de los incisivos es del 100% y bastante tejido gingival. Menos del 75% de la longitud de los incisivos se muestra en una lnea de sonrisa baja, siendo sta la situacin ms favorable.
Posicin del diente. Hay que analizarla en los tres planos del espacio: apico-

coronal, vestbulo-lingual y mesiodistal.

Posicin de la raz de los dientes adyacentes (espacio interradicular). Debe

ser similar al espacio del diente contralateral. Si no es suficiente podemos valernos del tratamiento con ortodoncia para conseguirlo.
Biotipo del periodonto y forma del diente. La posicin del tejido gingival est

determinada por la insercin del tejido conectivo y el nivel de hueso. Podemos encontrar:

periodonto fino y festoneado, donde es importante colocar el implante hacia palatino para no crear recesiones o transparencias del metal. En esta situacin, la forma del diente suele ser triangular.

periodonto grueso y plano. Es ms favorable en la esttica del sector antero-superior del maxilar. La forma del diente es ms cuadrada, con el punto de contacto ms apical.

12

http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-41/page_02.htm

26

2.2.7. PARMETROS ACTUALES PARA EVALUAR SOBREVIVENCIA Y XITO DE IMPLANTES

La sobrevivencia comprometida se refiere a implantes con condiciones no ideales pero que requiere un tratamiento adicional para reducir el riesgo de fracaso. Es as que este consenso identifica cuatro posibles estados para un implante durante su reevaluacin: xito, sobrevivencia satisfactoria,

sobrevivencia comprometida y fracaso. Cuando se observan los parmetros considerados, se encuentra que se enfocan principalmente en el estado de salud y funcionabilidad del implante. El grupo de implantes exitosos deberan reunir condiciones ptimas como la ausencia de dolor y movilidad clnica as como menos de 2 mm de perdida de hueso crestal en relacin al momento de insercin del implante y ninguna historia de exudado en la zona.

Finalmente, para considerar fracaso de un implante, se debe encontrar alguna de las siguientes condiciones: dolor en funcin, movilidad, prdida sea radiogrfica mayor al 50% del tamao del implante, exudado no controlable o prdida del implante de boca.10 La clasificacin propuesta en Piza no considera el aspecto esttico de la restauracin final sobre el implante. Por tanto, no se podra hablar de un xito total de la terapia. La Academia Americana de Periodontologa considera que la satisfaccin esttica tanto del paciente como del odontlogo tratante son parmetros importantes para definir el xito final del implante. Es as que consideran los parmetros de Albrektsson para definir sobrevivencia y fracaso en periodoncia. Para Albrektsson se deben encontrar cinco condiciones para definir el xito en implantologa: ausencia de signos o sntomas persistentes como dolor, infeccin, neuropata, parestesia o violacin de estructuras vitales, no movilidad del implante, no radiolucidez periimplantar continua, prdida sea mnima (menos de 0.2 mm anuales) luego de la remodelacin fisiolgica del primer ao de funcin y satisfaccin tanto de paciente como del odontlogo con la restauracin implantosoportada.13

13

American Academy of Periodontology. Dental Implants in Periodontal therapy. Academy report. Journal of Periodontology. 2000; 71: 1934 -1942.

27

2.3. DEFINICIN DE TRMINOS

A)

Sobrevivencia Se considera la sobrevivencia de un implante cuando en el perodo de reevaluacin, este se encuentra an presente en boca sin necesariamente considerar las condiciones clnicas que presenta.

B) xito

El trmino xito implantolgico describe condiciones clnicas ideales de un implante durante su reevaluacin. Se sugiere que debe evaluarse en por lo menos 12 meses luego de la instalacin del componente protsico.

C) Fracaso

Se considera fracaso cuando el implante se ha perdido o requiere ser removido de la cavidad oral. Esposito y cols 29 consideran que el fracaso de un implante dental se puede producir biolgica o mecnicamente

28

CAPITULO III CASO CLNICO ADULTO

3.1. ANAMNESIS Nombre: N.N. Edad: 66 aos Sexo: femenino

Domicilio: Urb. Indoamericana A-9 SJM-LIMA MOTIVO DE CONSULTA: poder masticar sus alimentos con comodidad

RESUMEN Y EVALUACION Que se cepilla los dientes 3 veces al da, Paciente edentula parcial posterior bimaxilar por aos, con experiencias negativas en uso de PPR y diastemas antero inferiores, atricin por desgaste generalizad RIESGOS: NINGUNO

3.2. EXAMEN CLINICO GENERAL Paciente: receptivo Crneo: mesocfalo, simtrico, Cara: Fascie no caracterstica, mesofacial

Cuello: Corto ausencia de glangios Cara: Simtrica, PH normodivergente, 29

PV recto Glndulas salivales: AN Labios: AN Vestbulo: AN Paladar: AN Orofaringe: AN Lengua: AN

Piso de Boca: AN Tipo de sonrisa: media

Enca Adherida: Max. Superior : x 5 mm. Max. Inferior : Vest: 4 mm

Hendidura Gingival: NPB Retracciones gingivales: no presenta Movilidad dental: clase I Miller piezas 2.1, 3.2, 3.1, 4.1

OCLUSION Entrecruzamiento vertical: Entrecruzamiento Horizontal: Lnea media RMD : NR : 2mm 1.5 mm desviado izquierda RMI: NR RCI: Clase 1 60 %

RCD : clase 2

Lateralidad derecha: Lado de trabajo : Funcin de grupo anterior Lado de balance: sin interferencias Lateralidad Izquierda: Lado de trabajo : funcin de grupo anterior - posterior Lado de balance: sin interferencias

30

3.3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS RADIOGRAFIA PANORAMICA Edntula parcial bimaxilar Perdida estructura dental incisal y oclusal genralizada Engrosamiento parcial de mucosa basal de ambos senos maxilares

T.A.C. Hemograma Completo

ODONTOGRAMA

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PERIODONTOGRAMA: Recesin gingival palatina/ lingual generalizada Movilidad Clase I Miller piezas 1.2, 3.2, 3.1, 4.1 Ausencia de bolsillos patolgicos

3.4. DIAGNOSTICO DEL ESTADO GENERAL: Paciente de sexo femenino de 62 aos de edad con aparente buen estado general

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS Tejidos Blandos: Recesin gingival generalizada (palatina/lingual)

Tejidos Duros:

Caries dental: Lesiones cariosas en las pzas: 2.3p ; 2.4om; 3.3 Atricin generalizada

Oclusin:

Maxilar Edntulo Bilateral posterior: Clase I (Clasificacin de Kennedy) Mandibular Edntulo Bilateral posterior: Clase I (Clasificacin de Kennedy)

3.5. TRATAMIENTO (PLAN DE TRATAMIENTO)

1. Fase Sistmica: No requiere 2. Fase de Higiene Fisioterapia oral. 3. Fase Correctiva Ciruga de Implantes Oseointegrados bimaxilar Rehabilitacin sobre implantes bimaxilar

32

IV.

DISCUSIN

Donos y cols. (2012) consideran que los implantes dentales deben ser el tratamiento de piezas prdidas mas no para la sustitucin de piezas dentarias. Por tanto, la conservacin de piezas dentarias que se mantengan funcionales debe ser el fin principal de la terapia periodontal.

Estoy de acuerdo con el autor, en el presente caso clnico la paciente se ha tratado de conservar sus piezas dentales con un tratamiento restaurador y se ha procedido con la realizacin de implantes en

33

V.

CONCLUSIONES

Un implante dental puede ser definido como un elemento artificial puesto quirrgicamente en lugar de una diente ausente con el objetivo de servir como pilar de una prtesis. Esto corresponde a una raz artificial sobre la cual se aplican las fuerzas de las prtesis fijas o removibles.

En la actualidad, el tratamiento del paciente edntulo con implantes oseointegrados representa una alternativa con xito al tratamiento convencional con prtesis removible, desde los protocolos clsicos implantolgicos, las diversas fases quirrgicas han ido

evolucionando con la incorporacin de tcnicas como la ciruga sin realizacin de colgajo y la carga precoz e inmediata. Sin embargo se considera la presencia o antecedente de enfermedad periodontal como un factor de riesgo para el fracaso o complicacin de la terapia implantolgica.

34

VI.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Gonzlez de Vega A. Complicaciones en Implantologa. Gaceta Dental.,125:62-78. 2002.

36

VII.

ANEXOS

37

VIII. INDICE

DEDICATORIA RESUMEN PALABRAS CLAVES ABSTRACT KEY WORDS

Introduccin I. Objetivos

05 06 07 07 08 28

II. Marco Terico 2.1. Antecedentes 2.2. Bases tericas 2.3. Definicin de trminos

III. Caso Clnico 3.1. Anamnesis 3.2. Examen Clnico 3.3. Exmenes complementario 3.4. Diagnstico 3.5. Plan de Tratamiento 29 29 31 32 32

IV. V. VI. VII. VIII.

Discusin Conclusiones Referencias bibliogrficas Anexos ndice

38

33 34 36 37 38