Manual Obstetricia Ginecologia

Manual bsico de Obstetricia y Ginecologa
Manual bsico de Obstetricia y Ginecologa
Edita: Instituto Nacional de Gestin Sanitaria Subdireccin General de Gestin Econmica y Recursos Humanos Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional Alcal, 56 28014 Madrid El copyright y otros derechos de propiedad intelectual pertenecen al Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. Se autoriza la reproduccin total o parcial siempre que se cite explcitamente su procedencia. NIPO: 687-13-013-3 Coleccin Editorial de Publicaciones del INGESA: 1.948 Catlogo General de Publicaciones Oficiales: http://publicacionesoficiales.boe.es/ Ilustraciones: Antonio Santiago Prieto Riera. Diseo y maquetacin: Komuso
Directores de la obra
Juana Mara Vzquez Lara. Enfermera de la Unidad Mvil de Emergencias del 061 de INGESA de Ceuta. Matrona. Coordinadora y profesora de la Unidad Docente de Enfermera Obsttrica-Ginecolgica (Matrona) de Ceuta. Doctorando por la Universidad de Granada. Coordinadora Nacional del Grupo de Trabajo de Urgencias Obsttrico-Ginecolgicas de la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE).
Luciano Rodrguez Daz. Matrn. Hospital Universitario de Ceuta. Doctorando por la Universidad de Granada. Profesor de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta. Componente del Grupo de Trabajo de Urgencias Obsttrico-Ginecolgicas de la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE).
Autores
Juana Mara Vzquez Lara. Enfermera de la Unidad Mvil de Emergencias del 061 de INGESA de Ceuta. Matrona. Coordinadora y profesora de la Unidad Docente de Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (Matrona) de Ceuta. Doctorando por la Universidad de Granada. Coordinadora Nacional del Grupo de Trabajo de Urgencias Obsttrico-Ginecolgicas de la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE). Luciano Rodrguez Daz. Matrn. Hospital Universitario de Ceuta. Doctorando por la Universidad de Granada. Profesor de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta. Componente del Grupo de Trabajo de Urgencias Obsttrico-Ginecolgicas de la Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias (SEEUE). Roco Palomo Gmez. Matrona. Hospital de la Lnea de la Concepcin. rea de Gestin Sanitaria Campo de Gibraltar. Mara Romeu Martnez. Matrona. Hospital Punta Europa, Algeciras. rea de Gestin Sanitaria Campo de Gibraltar. Mara Auxiliadora Jimnez Garca. Matrona. Distrito Sanitario Costa del Sol, Mlaga. Sandra Prez Marn. Matrona. Hospital Universitario de Ceuta. Carmen Rivero Gutirrez. Matrona. Atencin Primaria del rea Sanitaria de Ceuta. Profesora de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta.
Francisco Javier Riesco Gonzlez. Matrn. Ceuta. Hospital Universitario de
Mara Dolores Vzquez Lara. Diplomada Universitaria en Enfermera. Atencin Primaria de Algeciras. rea de Gestin Sanitaria del Campo de Gibraltar. David Rodrguez Daz. Diplomado Universitario en Enfermera. Hospital de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Canarias.
Profesor de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta. Juan Antonio Arroyo Molina. Matrn. Hospital Punta Europa de Algeciras, rea de Gestin Sanitaria Campo de Gibraltar. Nieves Martnez Alsina. Licenciada en Medicina y Ciruga. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster en Anticoncepcin y Salud Sexual y Reproductiva. Atencin Primaria. Madrid. Marina Vega Gmez. Licenciada en Medicina y Ciruga. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Atencin Primaria. Madrid.
A todas nuestras familias y gestantes que nos han permitido ser lo que somos.
ndice
Prlogo Captulo 1. Infecciones de transmisin sexual Captulo 2. Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos Captulo 3. Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante Captulo 4. Datos relevantes de la historia clnica de la gestante Captulo 5. Patologa obsttrica general durante el embarazo Captulo 6. Mecnica y estadios del parto Captulo 7. Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto Captulo 8. Manejo de las complicaciones anteparto Captulo 9. Manejo de las complicaciones intraparto Captulo 10. Manejo de las complicaciones postparto Captulo 11. Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante Captulo 12. Cuidados iniciales al recin nacido Bibliografa 8 9 35 72 108 160 225 265 284 305 325 347 364 383
Prlogo
La culminacin de aos de trabajo dedicados a la formacin de numerosos profesionales sanitarios est contenida en esta obra. Ha sido nuestro afn transmitir a nuestros discentes la seguridad de saber atender cualquier situacin de urgencia obsttrica y ginecolgica tras haber recibido la formacin adecuada basada en contenidos cientficos y con un razonamiento lgico en su actuacin. Muchos han sido los profesionales que han pasado por nuestras clases y bastantes con los que mantenemos un contacto tan fluido como para que nos hayan descrito situaciones concretas que han vivido relacionadas con las urgencias obsttricas y que han logrado resolver, gracias a los conocimientos que han adquirido en nuestros cursos de formacin. He tenido la suerte de ser un enfermero especialista en enfermera obsttricoginecologa y disfrutar de mi formacin, y he querido compartirla con aquellos profesionales interesados en conocer cmo atender las urgencias obsttrico-ginecolgicas, y que han quedado satisfechos del aprendizaje en esta materia. Conseguir reconducir una situacin de peligro a travs de una adecuada atencin por profesionales adiestrados y conocedores de estas urgencias tan especfi cas, es algo que nos reconforta y nos alegra, ya que gracias a esto hemos conseguido que personas no especialistas en esta materia consigan salvaguardar la vida de muchas mujeres y sus bebs en situacin de riesgo.
Luciano Rodrguez Daz.
Prlogo
Captulo 1. Infecciones de transmisin sexual

Marina Vega Gmez, Nieves Martnez Alsina, Mara Romeu Martnez.
1. Introduccin
Las infecciones de transmisin sexual constituyen un importante problema de salud pblica tanto por la magnitud que alcanzan a nivel mundial (actualmente se encuentran entre las causas ms frecuentes de morbilidad mundial con un marcado crecimiento en las ltimas dcadas), como por su elevada morbilidad entre la poblacin joven, la que est en edad reproductiva y en los recin nacidos (por la transmisin perinatal, intrauterina, durante el parto o por la lactancia materna), adems de por sus posibles complicaciones y secuelas (enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad, embarazo ectpico, cncer de crvix, e incluso muerte) si no se realiza un diagnstico y tratamiento precoces. A esto hay que aadir las implicaciones sociales y psicolgicas que a veces pueden asociarse a estas patologas y que pueden tener mayor importancia que las implicaciones biolgicas. El trmino de ITS (Infecciones de Transmisin Sexual) es ms amplio que el anteriormente utilizado ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual) ya que abarca aquellas infecciones que se pueden transmitir no slo por las relaciones sexuales sino tambin por otras vas y pueden no tener an manifestacin clnica. No siempre se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad y necesidad de tratamiento inmediato. Sin embargo, son numerosas las pacientes que acuden a los servicios de urgencias por este motivo, dado lo florido del cuadro, la incomodidad de sus sntomas, las consideraciones sociales, el riesgo de contagio a su pareja sexual o el miedo en las embarazadas a las posibles consecuencias en el feto. Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal bajo, sangrado vaginal, lesiones genitales y flujo vaginal excesivo o molesto, dependiendo del caso.
Infecciones de transmisin sexual
2. Vulvovaginitis
Las molestias vulvo-vaginales y la leucorrea suponen un importante nmero de pacientes en las urgencias ginecolgicas, y se calcula que son motivo de consulta en ginecologa en hasta el 20 % de los casos. La mayora de las pacientes son mujeres jvenes. Las vulvovaginitis (VV) son en muchas ocasiones asintomticas y en otras son causadas por ms de un microorganismo, y al existir una gran frecuencia en los autodiagnsticos y autotratamientos, es difcil establecer su incidencia y el tipo de germen implicado. Cursan con aumento de flujo vaginal, prurito genital, irritacin, ardor o dispare unia vaginal y mal olor. Existen diferentes factores que favorecen la infeccin al desequilibrar la flora vaginal: el uso de antibiticos, anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos (DIU), estrs, relaciones sexuales, alteraciones hormonales, etc. Las entidades ms frecuentes son la candidiasis vaginal (aunque no se considera una infeccin de transmisin sexual, la abordaremos en este tema dada la alta prevalencia que supone en nuestro medio), la vaginosis bacteriana y la trichomoniasis vaginal.
2.1. Candidiasis vaginal

La candidiasis vaginal es la causa ms frecuente de vaginitis en Europa. Este tipo de vulvovaginitis no es considerada una enfermedad de transmisin sexual. En el 80-92 % de los casos, la candidiasis vaginal est originada por Cndida albicans, y aunque este patgeno se identifique en un cultivo, en ausencia de snto mas no hay indicacin para iniciar tratamiento; ya que puede formar parte de la flora vaginal normal sin dar lugar a patologa. A. Factores de riesgo. Los factores que predisponen para la aparicin de esta infeccin vaginal, adems de los citados anteriormente (que influyen en las VV en general), incluyen embarazo, diabetes mellitus, ropas ajustadas o de tejidos sintticos, duchas vaginales, ferropenia, inmunosupresin, etc.
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B. Clnica. La clnica se caracteriza por prurito y escozor vulvovaginal, sensacin de quemazn, dispareunia, disuria. Las paredes vaginales aparecen eritematosas y la vulva edematosa y eritematosa. No siempre aparece alteracin de la secrecin vaginal, y si la hay, su apariencia suele variar, o bien lquida, o bien blanquecina espesa, adherente, con grumos similares al yogur. Entre el 10 y el 50 % de las mujeres en edad reproductiva son portadoras asintomticas. C. Diagnstico. El diagnstico se puede realizar teniendo en cuenta la clnica y la anamnesis con antecedentes personales de cuadros previos. El mtodo ms sensible es el cultivo del exudado vaginal que se puede tomar en la consulta ginecolgica, demorndose el resultado unos das. El frotis en fresco permite visualizar la especie cndida en un 40-50 % de las pacientes sintomticas, siendo ms claro con unas gotas de KOH. El test de aminas es negativo y el pH es cido (aproximadamente 3). La observacin microscpica es un posible mtodo diagnstico para la cndida. La citologa no es un mtodo diagnstico pero puede identificar a portadoras sanas. D. Tratamiento. El tratamiento se debe reservar solo para las pacientes sintomticas o en casos de vaginitis candidisica de repeticin (4 o ms episodios al ao). No est clara cul es la va de eleccin, si la intravaginal o la oral. Aparentemente el tratamiento intravaginal puede alterar el ecosistema vaginal por el cido lctico que lleva como vehculo, que provoca el crecimiento de la cndida; mientras que el tratamiento oral ataca la cndida sin alterar las condiciones de la vagina. Las pautas pueden ser las siguientes: a. Tratamiento tpico intravaginal: Clotrimazol en comprimido vaginal en monodosis de 500 mg o 200 mg / 24 horas durante 3 das. Miconazol en vulos de 1200 mg en monodosis, o 400 mg / 24 horas durante 3 das. Tioconazol 6,5 % en ungento 5 gr monodosis u otros preparados de azoles intravaginales en pauta de 1 a 3 das. b. Tratamiento oral: Fluconazol 150 mg monodosis en ayunas. Itraconazol 200 mg / 24 horas durante 3 das.
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Estos tratamientos estn destinados a la vagina y se debera tratar tambin la vulva si sta se ve afectada tanto de forma exclusiva como de forma simultnea con la vagina, que es lo ms habitual. Se recomienda lavado y secado de la zona vulvar y perin y aplicacin posterior de azoles tpicos en crema 2-3 veces al da durante 10-14 das, junto con las pautas descritas. De esta forma se incrementa la eficacia del tratamiento de los episodios sintomticos y disminuye el nmero de recurrencias. No es necesario tratar a la pareja sexual si est asintomtica, salvo en los casos de vaginitis de repeticin. Si la pareja precisa tratamiento, se deben emplear antifngicos tpicos. Se debe advertir que las preparaciones intravaginales pueden daar el preservativo y el diafragma. En embarazadas la presencia de candidiasis vaginal es frecuente, sobre todo en la segunda mitad del mismo. Se puede realizar tratamiento tpico con cremas y/o intravaginales, con las mismas pautas; quedando totalmente contraindicado la pauta de tratamiento oral. Para prevenir posibles infecciones por cndida debemos informar a la mujer de la importancia de evitar jabones irritantes o sustancias que alteren el pH vaginal y de la utilizacin de ropa ntima de algodn, ya que los tejidos sintticos dificultan la transpiracin.
Figura. Candidiasis
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2.2. Vaginosis bacteriana

En la vaginosis bacteriana existe un desequilibrio de la flora, que implica un descenso de los bacilos de Doderlein y la presencia de Gardenella vaginalis y Mycoplasma hominis. Es la causa ms prevalente de secrecin vaginal y/o mal olor vaginal. Aunque se puede trasmitir por va sexual, no se considera una ITS ya que se ha demostrado que mujeres vrgenes pueden llegar a padecerla. A. Clnica. La clnica de la vaginosis bacteriana se caracteriza por un flujo blanquecinogrisceo, homogneo, maloliente (olor a pescado) y excesivo. No suele existir inflamacin vulvar ni vaginal.
B. Diagnstico. El diagnstico se realiza evaluando los criterios de Amsell (al menos 3 criterios): a. Flujo anmalo. b. pH > 4,5. c. Test de aminas positivo con KOH al 10 % (olor a pescado). d. Visualizacin en frotis al fresco de las clue cells (clulas epiteliales recubiertas de cocobacilos). C. Tratamiento. El tratamiento se realiza solo si la paciente presenta sntomas y en las pacientes que sern sometidas a ciruga obsttrica o ginecolgica. a. Tratamiento de eleccin: Metronidazol gel vaginal 0,75 % 37,5 mg / 24 horas durante 5 das. b. Otras pautas: Clindamicina crema vaginal 2 % 100 mg / 24 horas durante 7 das. Clindamicina vulos vaginales 100 mg / 24 horas durante 5 das. Metronidazol vulos vaginales 500 mg / 12 h durante 5 das. Metronidazol comprimidos orales 500 mg / 12 horas durante 7 das.
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c. Otra alternativa. Tratamiento oral: Metronidazol oral 2 gr monodosis, Clindamicina oral 300 mg / 12 h durante 7 das. En embarazadas se debe tratar solo si estn sintomticas o en asintomticas si hay riesgo de amenaza de parto prematuro o ruptura precoz de membranas, siguiendo las mismas pautas, aunque las ms utilizadas son: Metronidazol oral 500 mg / 12 horas o 250 mg / 8 horas o Clindamicina 300 mg / 12 horas durante 7 das. El tratamiento de la pareja es igual solo en caso de presentar sntomas como balanitis y/o mal olor.
2.3. Trichomoniasis vaginal

Es una infeccin de transmisin sexual causada por la tricomonas, un parsito del trato urogenital. Se trata claramente de una infeccin de transmisin sexual, siendo la ITS no vrica ms frecuente, aunque su incidencia ha disminuido ltimamente, quizs debido a que est siendo infravalorada dado que al menos el 50 % de las mujeres y hasta el 90 % de los hombres cursan de forma asintomtica. Tiene un perodo de latencia de 5 a 28 das en el 70 % de las mujeres y de hasta 6 meses en el 30 % de las mujeres. A. Clnica. Los sntomas incluyen secrecin vaginal espumosa, amarillo verdosa, maloliente y abundante; prurito, disuria, eritema y/o edema de vulva y vagina. En la colposcopia se observa crvix en fresa (crvix con puntos rojos). B. Diagnstico. El diagnstico se realiza fundamentalmente por la visualizacin en frotis en fresco de formas mviles y abundantes polimorfonucleares, tambin destaca un pH > 4,5, test de aminas positivo (con KOH al 10 %) y cultivo en medio de Diamond.
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C. Tratamiento. Se debe realizar tratamiento siempre a todas las pacientes diagnosticadas de trichomoniasis (con o sin clnica) y debe ser sistmico. a. Tratamiento de eleccin: Tinidazol oral 2 gr dosis nica. b. Alternativa: Metronidazol 500 mg / 12 horas durante 7 das. c. Si existe alergia a metronidazol se recomienda la desensibilizacin o como peor opcin la paromomicina. En caso de recurrencia o de sospecha de fallo en el tratamiento se repetir la monodosis de Tinidazol 2 gr / da durante 3-5 das. En embarazadas la pauta es la misma, aunque no se recomienda en el primer trimestre. Se debe tratar siempre a la pareja y recomendar abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta la curacin, es decir, hasta una semana despus del tratamiento.
Tabla. Diferencias entre los tipos de vulvovaginitis Candidiasis vaginal Aspecto de exudado vaginal
Exudado vaginal blanco grumoso (aspecto de yogur) o muy lquido generalmente escaso. No siempre es maloliente No inflamacin vulvar
Vaginosis bacteriana
Exudado vaginal generalmente gris o blanco, espumoso, en cantidad moderada y maloliente
Trichomoniasis vaginal
Exudado vaginal amarillo verdoso, muy abundante, lquido, espumoso y maloliente
Aspecto de vulva, vagina y crvix
Eritema vaginal y fisuras Eritema vaginal y crvix vulvares en fresa
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3. Slis
La sfilis o les es una infeccin crnica generalizada conocida como la gran simuladora que est causada por Treponema pallidum. Infecta a travs de mucosas y lesiones de piel, generalmente por contacto sexual. Es una patologa que evoluciona en distintas fases (primaria, secundaria y tarda), con periodos de latencia entre ellas que se denominan precoz y tarda. Estas fases de latencia son absolutamente asintomticas. La fase de latencia precoz hace referencia a la seroconversin o al incremento al menos de cuatro veces la titulacin de partida de las pruebas no treponmicas de pacientes que anteriormente ya fueron diagnosticados y tratados de sfilis, sabiendo que la infeccin por Treponema pallidum tuvo lugar en los ltimos doce meses. La fase de latencia tarda es aquella en la que la infeccin se produjo hace ms de un ao o no se sabe cundo se produjo el contagio. Se denomina sfilis precoz a la sfilis primaria, la sfilis secundaria y a la fase de latencia precoz. Y sfilis tarda, a la sfilis terciaria y a la fase de latencia tarda. El tratamiento vara segn el paciente presente sfilis precoz o tarda.
Figura. Sfilis
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3.1. Clnica
A. Fase primaria: periodo de incubacin de 3 semanas. Aparece el chancro duro en la zona de inoculacin (fundamentalmente en labios menores y cuello, tambin puede aparecer en ano, perin y labios mayores), es una lesin ulcerosa redondeada de bordes sobreelevados indurados, no dolorosa, que en ocasiones puede ser mltiple. La resolucin es espontnea en aproximadamente 4 a 6 semanas tras el contacto. B. Fase secundaria: aparece entre los 2 meses y los 2 aos despus de la primaria. Lesiones cutneas secas (siflides, de bordes hiperqueratsicos y despegados) o hmedas (condilomas planos), contagiosas, de carcter difuso, rosola sifiltica (erupcin papulosa eritematosa) en palmas y plantas asintomticas, alopecia y adenopatas generalizadas. C. Fase terciaria: chancro blando (gomas sifilticas) sobre todo en piel, mucosas, hueso. Tambin existe afectacin del sistema nervioso central (SNC) y cardiovascular.
3.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es por sospecha clnica. Se confirma con examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la lcera. Tambin se puede realizar inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesin. La serologa con pruebas treponmicas (PHA, FTA-ABS) y no treponmicas (RPR, VDRL) no son realizables en el momento de la actuacin en urgencias, pero se pueden solicitar para ver la evolucin de la enfermedad.
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3.3. Tratamiento
A. Sfilis precoz: Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular en nica dosis. Se recomienda la administracin de lidocana en el solvente para disminuir el intenso dolor que produce la inyeccin intramuscular. Si hubiera alergia a penicilina: desensibilizar. Alternativa: Doxiciclina 100 mg / 12 horas durante 14 das, Eritromicina 500 mg / 6 horas durante 14 das, Ceftriaxona 250-500 mg / 24 horas durante 10 das, Azitromicina 2 gr nica dosis oral (aunque se han descritos resistencias).
B. Sfilis tarda: Penicilina G benzatina 2.400.000 UI im/semana durante 3 semanas. Alternativa: Eritromicina 500 mg / 6 horas durante 28 das. El tratamiento con penicilina intramuscular es vlido para embarazadas y pacientes VIH positivo. Las parejas sexuales de una paciente diagnosticada de sfilis deben ser analizadas clnica y serolgicamente en consulta. La situacin ideal sera acceder a todas las personas con las que la paciente haya tenido contacto en al menos los 3 meses antes de la aparicin del chancro sifiltico, en los 6 meses precedentes a la aparicin de lesiones de la sfilis secundaria, o en el ltimo ao en el caso de la fase de latencia precoz. Si no se pudiera acceder a los contactos, realizar tratamiento epidemiolgico con la pauta recomendada para sfilis precoz. Tras recibir el tratamiento y dentro de las primeras 24 horas, hay ocasiones en que la paciente puede acudir a urgencias por presentar fiebre, taquicardia, mialgias, cefalea, artralgias y malestar general, que cede con antipirticos convencionales. Este cuadro es conocido como la reaccin de Jarisch-Herxheimer.
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4. Chancroide
Es una patologa causada por el Haemophilus ducreyii poco frecuente en nuestro medio, aunque es muy prevalente en frica sub-sahariana y sureste asitico, y en menor medida en los pases caribeos, por lo que se debe sospechar antes una clnica compatible con chancroide, si ha habido contacto sexual con personas procedentes de estos lugares. El periodo de incubacin del chancroide es de 1 a 3 das.
4.1. Clnica
La lesin caracterstica o chancro blando es una lesin ulcerosa mltiple, de fondo sucio eritematoso con bordes ms o menos regulares, intensamente dolorosa. En las zonas cercanas puede aparecer una adenopata fluctuante-bubn que en ocasiones puede fistulizar o ulcerar.
4.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico.
4.3. Tratamiento
A. Tratamiento: Ceftriaxona 250 mg im monodosis. Alternativa: Azitromicina 1000 mg oral. Aadir analgesia potente y antispticos tpicos sin alcohol.
B. Otras menos usadas por las posibles resistencias creadas: Ciprofloxacino 500 mg / 12 horas durante 3 das. Eritromicina 500 mg / 8 horas durante 7 das. En embarazadas, el tratamiento sera Ceftriaxona y Eritromicina, ya que el Ciprofloxacino est contraindicado y la Azitromicina no ha confirmado su seguridad en embarazadas.
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Tras el tratamiento los sntomas suelen mejorar en 2 o 3 das. Existe una frecuente asociacin del chancroide con el VIH, por lo que los pacientes diagnosticados de chancroide se deberan realizar una serologa de VIH.
5. Linfogranuloma venreo
Es una infeccin de transmisin sexual causada por una bacteria, la Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2, L3). Su incidencia es muy baja excepto en algunas regiones de India y frica sub-sahariana, aunque recientemente se ha descrito un aumento del nmero de casos en pases europeos como Holanda, Reino Unido. Prcticamente aparece solo en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres. El periodo de incubacin en el linfogranuloma venreo es de 5 a 10 das.
5.1. Clnica
Inicialmente suele aparecer una lesin inicial (ppula o lcera) de dolor variable en la zona de inoculacin, que suele desaparecer sola en una semana. Ms del 50 % de las personas infectadas no la perciben. A las 3 semanas de la lesin inicial puede aparecer adenopata regional, fiebre, mialgias, artralgias y malestar general. En caso de infeccin por prcticas anales puede aparecer inflamacin del recto y el colon, dando lugar a secrecin, hemorragias rectales, dolor y estreimiento.
5.2. Diagnstico
Se basa fundamentalmente en la clnica de la infeccin. El diagnstico de laboratorio presenta grandes dificultades por la escasa sensibilidad del cultivo, las frecuentes reacciones cruzadas y otros motivos, por lo que ante la sospecha clnica en un paciente que ha podido tener contacto con Chlamydia trachomatis, se debe realizar tratamiento. Pero a pesar de esto, es conveniente tomar una muestra con escobilln de la secrecin de la lcera para detectar el germen en la muestra biolgica.
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5.3. Tratamiento
A. Tratamiento: Doxiciclina 100 mg / 12 horas durante 21 das. B. Alternativa y para mujeres embarazadas: Eritromicina 500 mg / 6 horas durante 21 das. Tambin se debera realizar tratamiento a todos los contactos sexuales de los ltimos 2 meses de un paciente con sospecha de linfogranuloma venreo. Y se recomienda mantener seguimiento de los pacientes hasta la desaparicin total de los signos clnicos.
6. Granuloma inguinal o donovanosis

Es una infeccin de transmisin sexual causada por el Calymmatobacterium granulomatis, que se incluye en el grupo de las Klebsiellas (K. granulomatis). Es la infeccin de transmisin sexual ms infrecuente en Occidente.
6.1. Clnica
El 50 % de las personas contagiadas presentan lceras en el rea anal. Suele aparecer desgaste de la piel y protuberancias que se convierten en ndulos. Los bultos que aparecen en la zona perineal y en los genitales son indoloros pero sangran con facilidad. En fases iniciales se suele confundir con el chancroide.
6.2. Tratamiento
A. Tratamiento de eleccin: Doxiciclina 100 mg / 12 horas durante 21 das o hasta desaparicin del cuadro clnico.
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B. Alternativas: Cotrimoxazol 160 mg / 800 mg 2 comprimidos orales / 12 horas durante 14-21 das. Eritromicina 500 mg / 6 horas al menos 21 das. Ciprofloxacino 750 mg / 12 horas al menos 21 das. Azitromicina 1 gr / semana al menos 3 semanas en monodosis oral 500 mg oral / 24 horas al menos 7 das. Gentamicina (im iv) 1 mg / Kg. de peso / 8 horas hasta desaparicin de las lesiones. En embarazadas se recomienda la pauta de Eritromicina o en combinacin con la de Gentamicina. Se debe tratar a las parejas sexuales de los 2 meses previos si presentan clnica.
7.
Herpes simple
Es una infeccin producida por el Virus Herpes Simple (VHS), del que existen 2 tipos inmunolgicos principales que pueden causar infecciones genitales: VHS 1 y VHS 2; el tipo 2 es el responsable del 70-90 % de los casos de infeccin genital por herpes simple. Su prevalencia es difcil de determinar por el elevado nmero de casos asintomticos (70 %). El periodo de incubacin del herpes es de 3 a 7 das. Se transmite por contacto mucocutneo (oral, genital, anal), por autoinoculacin o por va materno-fetal. La historia natural de la infeccin es la siguiente: inoculacin del VHS por contacto ntimo (primoinfeccin), periodo de latencia clnica variable de semanas, meses y hasta aos en ganglio neuronal (donde se acantona), primer episodio clnico tras nueva exposicin al virus, nuevo periodo de latencia clnica, recurrencia o recidiva (el virus vuelve a la piel por nervios que parten del ganglio neuronal) y excrecin viral asintomtica.
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7.1. Clnica
La clnica del herpes simple se presenta en forma de mltiples lesiones, como vesculas o lceras dolorosas, principalmente en la regin genital, anal o bucal. Se trata de una infeccin de transmisin sexual crnica. A. Primoinfeccin: cuadro viral prodrmico (2 das aproximadamente antes de la aparicin de las lesiones genitales), con parestesias, eritema y sensacin de quemazn vulvar. Lesiones ulcerosas muy superficiales, mltiples, confluyentes, de bordes eritematosos y muy dolorosas. Se pueden acompaar de adenopatas inguinales y cervicitis con microvesculas y flujo claro transparente. Suelen durar 2-6 semanas y curan sin dejar cicatriz. B. Recurrencias: el 70 % aproximadamente cursan con clnica. Son impre decibles, y su frecuencia se basa en la severidad de la primoinfeccin y de posibles factores desencadenantes como fiebre, inmunosupresin, infecciones, menstruacin, estados de estrs, etc. La localizacin suele coincidir en todas las recurrencias y con la primoinfeccin, as como los sntomas, pero en menor duracin e intensidad.
7.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es clnico. Tambin se puede realizar mediante la demostracin del virus en el material obtenido de las lesiones por cultivo viral, inmunofluorescencia o PCR. La serologa permite identificar el tipo de VHS.
7.3. Tratamiento
Los antivirales no erradican el virus, pero ayudan a delimitar la intensidad de sntomas y la duracin de los mismos, y en casos de recurrencias (ms de 6 brotes al ao) disminuye el nmero de las mismas.
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A. Primoinfeccion: Aciclovir 400 mg / 8 horas durante 7-10 das o Valaciclovir 1000 mg / 12 horas durante 7 das o Famciclovir 250 mg / 8 horas durante 7-10 das. B. Recurrencias: Aciclovir 400 mg / 12 horas durante 5 das o Valaciclovir 500 mg / 12 horas durante 3-5 das o Famciclovir 125 mg / 8 horas durante 5 das oral. C. Terapia supresora (6 o ms episodios al ao): Aciclovir 400 mg / 12 - 24 horas o Valaciclovir 500 mg / 24 horas o Famciclovir 250 mg 12 horas, durante 6-12 meses. En embarazadas se est demostrando que el uso de Aciclovir no aumenta las malformaciones congnitas. Se debe informar a las parejas sexuales para ser examinadas en caso de ser preciso.
8. Infecciones que producen uretritis y cervicitis

Son de las infecciones de transmisin sexual ms comunes en nuestro medio y se caracterizan por la presencia de secrecin mucosa o mucopurulenta en el rea afectada. Segn su etiologa se clasifican en gonoccicas, causadas por Neisseria gono rrhoeae, y no gonoccicas. Estas ltimas son las ms frecuentes y pueden estar causadas por Chlamydia trachomatis (15-40 %), Ureaplasma urealyticum (10-40 %), Trichomona vaginalis (4 %) y otros patgenos.
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8.1. Gonococia
La gonococia es una infeccin de transmisin sexual causada por la Neisseria gonorrhoeae. Tambin es conocida como gonorrea o blenorragia. Es la segunda ITS bacteriana en incidencia en el mundo occidental. Se transmite durante las relaciones sexuales (orales, vaginales y/o anales) por contacto con las secreciones genitales, farngeas o rectales de personas infectadas sin necesidad de que haya eyaculacin. El periodo de incubacin es de 2 a 7 das (a veces se alarga un poco ms) y el de transmisibilidad puede durar varios meses, sobre todo en mujeres asintomticas si no realizan tratamiento adecuado. A. Clnica. Es habitual que cursen de forma asintomtica en la poblacin femenina y, si producen clnica, la ms importante en la mujer es la cervicitis, siendo la uretritis en el hombre (la inmensa mayora de los diagnsticos de gonococia se dan en hombres que practican sexo con hombres), aunque puede aparecer en otras localizaciones (vulvovaginitis con leucorrea purulenta). Suele aparecer dolor al orinar y secrecin purulenta en ambos sexos.
B. Diagnstico. El principal diagnstico es la sospecha clnica. La Tincin de Gram del exudado uretral detecta los diplococos intracelulares gramnegativos en el 98 % de los casos y con una especificidad del 98 %. El cultivo requiere de un laboratorio experto y medios especiales, por lo que no se utiliza si la tincin de Gram es positiva. Si sta es negativa, se debe realizar cultivo de una muestra tomada del endocervix. ltimamente tambin se utilizan pruebas de amplificacin de ADN, con una alta especificidad y la facilidad de tomar muestras de orina y vagina.
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C. Tratamiento. a. Tratamiento de eleccin: Ceftriaxona 250 mg im monodosis. b. Alternativas: Cefixima 400 mg oral monodosis. Ciprofloxacino 500 mg oral monodosis. Ofloxacino 400 mg oral monodosis. Espectinomicina 2 g im monodosis. Se debe tratar a los contactos sexuales de las 2-3 semanas previas a la aparicin de los sntomas y signos de las pacientes diagnosticadas de gonococia. Y evaluar a las parejas de los ltimos 2 meses, especialmente a la ltima. En embarazadas, utilizar la pauta de Ceftriaxona, Cefixima o Espectino micina. Hay que destacar la frecuencia de la coinfeccin por gonococo y clamidia, por lo que se recomienda tratar ambas infecciones en caso de sospecha de alguna de ellas cuando no se puede acceder a los mnimos recursos diagnsticos. La pauta sera Ceftriaxona 250 mg im monodosis y Azitromicina 1 g oral monodosis, de forma simultnea.
8.2. Infecciones por chlamydia

La infeccin por Chlamydia Trachomatis es la ITS bacteriana ms frecuente en el mundo occidental. Su prevalencia es mayor en las adolescentes y la poblacin joven. Se transmite durante las relaciones sexuales orales, vaginales y/o rectales no protegidas con una persona infectada. Tambin puede ser transmitida de madre a hijo durante el parto vaginal si la mujer embarazada tiene esta infeccin. A. Clnica. Lo ms frecuente es que sea asintomtica. Puede aparecer cervicitis (que suele ser inespecfica, mucopurulenta) y menos frecuentemente manifestaciones en otras localizaciones (anorrectal, farngea). Una de las complicaciones ms graves es la enfermedad inflamatoria plvica.
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Se asocia en un alto porcentaje a la infeccin gonoccica. Los hombres suelen presentar dolor al orinar y secrecin anormal del pene. La clnica ms frecuente en la mujer es: flujo vaginal anormal, sangrados vaginales anormales entre las menstruaciones, dolor durante las relaciones sexuales, ardor al orinar y dolor en el bajo vientre. B. Diagnstico. El diagnstico es difcil de realizar en urgencias al ser la clnica inespecfica y en su mayora asintomtica. Las pruebas de cultivo, deteccin de antgenos o amplificacin de ADN son caras y el resultado no se obtiene en urgencias.
C. Tratamiento. Ante la infeccin de gonococia o la sospecha de uretritis se debe realizar tratamiento para clamidia de forma simultnea ya que la asociacin de estas dos patologas es frecuente en nuestro medio. a. Tratamiento de eleccin: Azitromicina 1 g monodosis oral (de eleccin en pacientes con deficiencia en el cumplimiento teraputico) Doxici clina 10 mg / 12 horas oral durante 1 semana. b. Alternativa: Eritromicina oral 500 mg / 6 horas, Claritromicina 250 mg / 12 horas, Ofloxacino 300 mg / 12 horas, Levofloxacino 500 mg / 24 horas todos durante 7 das. Los pacientes deben utilizar preservativo hasta 7 das despus de finalizar el tratamiento o evitar las relaciones sexuales durante este tiempo. Se debe evaluar a todos los contactos de los 2 ltimos meses y tratar si fuere preciso. En embarazadas la pauta de eleccin es Azitromicina 1 g monodosis oral. Una posible alternativa son la Eritromicina 500 mg / 6 horas durante 7 das la Eritromicina 250 mg / 6 horas durante 14 das si intolerancia gstrica con la pauta anterior.
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9. Condilomas acuminados
Tambin llamados verrugas anogenitales, estn producidos por el VPH (Virus del Papiloma Humano), habitualmente por los serotipos 6 y 11 (en el 90 % de los casos). La infeccin por VPH es la ITS ms frecuente de nuestros tiempos. En la poblacin general y durante el transcurso de toda la vida, la tasa de infeccin puede llegar hasta el 70-80 %, sin embargo, solo el 1 % de las personas infectadas desarrollar patologa producida por este virus. La transmisin es preferentemente por contacto sexual directo, aunque la infeccin por VPH puede contraerse por contacto manual con lesiones cutneas del rea genital o anal y probablemente tambin por fmites. Adems, la mujer embarazada puede transmitir el VPH a su hijo durante el parto. El virus afecta a piel y mucosas penetrando a travs de microtraumas que suelen producirse con las relaciones sexuales, y con alto riesgo en las anales, por ser ms traumticas. La importancia de esta infeccin radica en que el VPH es el responsable del 100 % de los cnceres de cuello uterino, y se relaciona causalmente con otros tipos de neoplasias (cncer anal, de vulva, pene). Los serotipos 16 y 18 son los ms oncognicos causando el 72,3 % de los cnceres de cuello uterino.
9.1. Clnica
La clnica de los condilomas acuminados se basa en lesiones macroscpicamente visibles de muy diversas formas (verrugosas, papulosas, filiformes, pediculadas) que pueden ser blanquecinas, rosceas, marronceas o grisceas. Las lesiones pueden aparecer agrupadas o confluyentes. Estn presentes en diversas zonas: vulva, vagina, ano, zona perianal o paragenital. Aunque la mayora son asintomticas, en la vagina suelen causar dolor y aumento de sensibilidad vaginal. Algunos condilomas pueden aumentar de tamao llegando incluso a destruir la anatoma perineal (condilomatosis gigante) y otros pueden ser aplanados, sobre todo en vulva y cuello uterino (condilomas planos).
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Figura. Condiloma en gestante
9.2. Diagnstico
El diagnstico en urgencias es clnico. Se debe realizar un estudio ginecolgico y colposcopia y/o rectoscopia si es preciso.
9.3. Tratamiento
No hay tratamiento antiviral disponible. El objetivo es erradicar las lesiones verrugosas y as disminuir el nmero y la intensidad de las recidivas. Hay que destacar que en ocasiones las lesiones pueden ser autoinvolutivas. Existen diversas opciones teraputicas: A. Agentes inmunomoduladores: Imquimod crema al 5 %, 1 aplicacin /da, 3 das por semana hasta la desaparicin de las lesiones o un mximo de 16 semanas. Se debe lavar la zona a las 6-8 horas. B. Agentes citotxicos: Podofilotoxina en solucin al 5 % o en crema al 15 %, 1 aplicacin / 12 horas durante 3 das y descansar 4 das, hasta la desaparicin de la lesiones o un mximo de 4 semanas.
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Alternativa: Resina de Podofilino al 25 %, 1 aplicacin semanal. Se debe lavar la zona a las 1-4 horas.
C. Agentes fsicos: Crioterapia con nitrgeno lquido, afeitado y/o electrocoagulacin. En embarazadas se puede optar por esperar a su resolucin espontnea y/o retrasar el tratamiento hasta que el embarazo haya finalizado. Otra opcin es la crioterapia con nitrgeno lquido. A las parejas con sntomas hay que evaluarles las verrugas genitales; en caso de que no tengan sntomas la evaluacin es opcional.
10. Molusco contagioso

Es una infeccin causada por un poxvirus (Molluscum contagiosum), muy frecuente en nios e inmunodeprimidos. En adultos aparece como afectacin genital tras contacto sexual, considerndose en este caso una infeccin de transmisin sexual.
10.1. Clnica
La clnica consiste en ppulas agrupadas (frecuente autoinoculacin) de tamao variable, menores de 1 cm de dimetro, umbilicadas en el centro, de color perlado sobre una base eritematosa. Suelen ser asintomticas aunque pueden producir prurito.
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Figura. Molusco contagioso
10.2. Diagnstico
El diagnstico del molusco contagioso es clnico.
10.3. Tratamiento
El tratamiento no es obligatorio ya que las lesiones tienden a la autorresolucin en 6-9 meses. Se puede realizar ciruga mediante curetaje, crioterapia, electrodiatermia o cauterizacin con sustancias qumicas.
11. Escabiosis
Es una infeccin parasitaria (infestacin) tambin llamada sarna, que en los adultos se puede contagiar por contacto sexual, mientras que en los nios y en los recin nacidos se transmite por la convivencia. Est producida por el caro Sarcoptes scabiei, y es muy contagiosa pues el nmero de caros es muy elevado.
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11.1. Clnica
Aparece a los 20-30 das del contacto ntimo, de predominio nocturno y suele caracterizarse por prurito generalizado y la presencia de surcos acarinos que son ppulas lineales u ondulantes, de 0,5 a 1 cm de longitud, con una diminuta vescula o ppula al final del surco donde se encuentra el caro (signo patognomnico). Tambin pueden aparecer vesculas perladas prximas a los surcos y lesiones por rascado que pueden producir sobreinfeccin bacteriana. La localizacin es dispersa: genitales, codos, axilas, tronco, miembros inferiores, rodillas.
11.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico. Se puede pintar con rotulador encima de la lesin y si se distribuye por surcos nos orienta al diagnstico de sarna. Tambin se usa el microscopio.
11.3. Tratamiento
A. Tratamiento de eleccin: Permetrina crema al 5 % 1 aplicacin por la noche en todo el cuerpo, incluido el cuero cabelludo y aclarar a las 8-14 horas durante 3 das consecutivos y repetir a la semana. Ivermectina oral 200 g/Kg. de peso en monodosis y repetir a la semana (til en inmunodeprimidos). B. Alternativa: Bencil-benzoato en locin al 25 % 1 aplicacin 2-3 veces/da durante 3 das consecutivos. Adems se debe lavar toda la ropa que ha estado en contacto con el paciente a altas temperaturas o con lavado en seco. Si no se puede lavar, evitar su uso hasta pasadas 72 horas. Se debe evaluar y tratar si es preciso a las parejas sexuales y a los convivientes (y evitar relaciones sexuales hasta la curacin de ambos). Si no se puede tener acceso a las parejas sexuales, se recomienda prescribir tratamiento epidemiolgico.
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12. Pediculosis pubis

Infestacin de la piel por piojos que afecta al pubis (comnmente llamada ladillas) producida por Phtirus pubis. La mayora de las veces se produce por contacto sexual, se asocia con frecuencia a otras infecciones de transmisin sexual y se transmite a travs de fmites (ropa, sbanas, etc.).
12.1. Clnica
Suele aparecer prurito en rea genital, pubis y tambin en ingles, abdomen, tronco. Aparecen mculas cerleas azuladas en las zonas de infeccin y se observa el piojo y/o liendres (huevos) en la base del pelo pbico.
12.2. Diagnstico
El diagnstico es clnico y por la observacin de los piojos y/o liendres. Tambin se puede detectar la presencia de puntos negros en la ropa interior. Se diferencia de la sarna en que en sta las lesiones pueden aparecer en manos.
12.3. Tratamiento
El tratamiento disponible en Espaa es igual que para la escabiosis. A. Tratamiento de eleccin: Permetrina crema al 5 % 1 aplicacin por la noche en todo el cuerpo, incluido el cuero cabelludo y aclarar a las 8-14 horas, pero solo es necesario la aplicacin durante 1 da. Este tratamiento es apto para embarazadas. B. Alternativa: Malathion locin al 0,5 %, lavar 12 horas despus de la aplicacin o Ivermectina oral 200 g/Kg. de peso en monodosis y repetir a la semana. Se deben realizar los mismos cuidados con la ropa que para la escabiosis.
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Se aconseja evaluar y tratar si es preciso a las parejas sexuales, y evitar relaciones sexuales hasta la curacin de ambos. Si no se puede tener acceso a las parejas sexuales, se recomienda prescribir tratamiento epidemiolgico.
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Captulo 2. Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

Mara Romeu Martnez, Nieves Martnez Alsina, Marina Vega Gmez.
1. Patologa ginecolgica
1.1. Bartholinitis
Es la inflamacin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino en la vulva por obstruccin del canal excretor de la glndula que est situado en el tercio inferior de los labios menores. A. Clnica. Dolor agudo vulvar, con dificultad para caminar y tumefaccin de la zona como consecuencia de la formacin de un absceso que se puede producir en 2 3 das, provocando edema, inflamacin, dolor y sensibilizacin de la zona, que habitualmente es palpable y flucta. A veces el contenido no es purulento sino lquido seroso, producindose un quiste.
B. Diagnstico. El diagnstico es clnico. No es preciso solicitar ninguna prueba.
C. Tratamiento. a. Si no se ha formado un absceso (aunque la mayora de las pacientes consultan en fase ms avanzada siendo necesario el tratamiento quirrgico): tratamiento antibitico para evitar la formacin del absceso: Cloxacilina 500 mg / 8 horas va oral Amoxicilina / cido clavulnico 500 / 125 mg / 8 horas va oral durante 7 das. Alternativa en alrgicos
Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos
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a penicilinas: Ciprofloxacino 500 mg / 12 horas 7 das. Y aadir analgsicos y antiinflamatorios. b. Si se ha formado absceso: tratamiento quirrgico mediante incisin y drenaje para evitar las recidivas o marsupializacin con cobertura antibitica. c. Si se ha formado quiste sin infeccin: extirpar la glndula de forma programada y derivar a consulta de ginecologa.
1.2. Enfermedad plvica inamatoria

La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es un sndrome clnico caracterizado por la infeccin del tracto genital superior femenino y que puede afectar al endometrio, trompas de Falopio, ovarios, miometrio, parametrio y peritoneo plvico, produciendo combinaciones de endometritis, salpingitis (la ms frecuente), abscesos tuboovricos y pelviperitonitis. Se produce casi siempre por va ascendente desde la vagina o el crvix uterino, siendo la complicacin ms frecuente de las infecciones de transmisin sexual (ITS). Tambin puede diseminarse a travs de rganos adyacentes infectados o por va hematgena a partir de focos distantes. Suele ser una infeccin polimicrobiana. Los patgenos ms frecuentes son la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae, aunque su prevalencia se desconoce. A. Factores de riesgo. a. Adolescentes sexualmente activas (sobre todo en menores de 25 aos). b. Presencia de ITS. c. Mltiples parejas sexuales. d. Historia previa de EPI. e. No utilizacin de mtodos anticonceptivos de barrera. El efecto de los anticonceptivos hormonales no est claro, tienen un efecto protector
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al modificar el moco cervical lo que dificulta la ascensin de bacterias por el tracto genital, pero a su vez los estrgenos y la progesterona facilitan la infeccin por chlamydia. La insercin del dispositivo intrauterino (DIU) tiene un escaso aumento de riesgo de EPI estando limitado a los 3-4 meses post-insercin. f. Antecedentes de instrumentacin ginecolgica (legrado, histeroscopia, biopsia endometrial, insercin de DIU). B. Clnica. Dolor agudo en hipogastrio, fiebre de > 38, leucorrea (flujo vaginal purulento maloliente), sangrado vaginal irregular, dispareunia, sntomas gastrointestinales (nuseas y vmitos) y malestar general. En ocasiones el dolor es predominantemente unilateral sobre todo a la palpacin en anejo o se palpa una tumoracin sobre el mismo, lo que sugiere un absceso tubo ovrico (ATO).
C. Diagnstico. El diagnstico de la EPI es difcil de realizar, por la inespecificidad y poca sensibilidad de la historia clnica y de los estudios de laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnstico y tratamiento puede producir secuelas importantes. Segn algunas fuentes cientficas, el diagnstico se basa en la presencia de los siguientes criterios mnimos o mayores y de al menos de uno de los criterios menores: a. Criterios mayores: historia o presencia de dolor abdominal inferior, dolor a la movilizacin cervical, dolor anexial e historia de actividad sexual en los meses previos. b. Criterios menores: temperatura > 38 C, leucocitosis > 10.000, VSG y PCR aumentadas, leucorrea vaginal y/o cervical y cultivo positivo para gonococo y/o clamidia en exudado endocervical. La ecografa (abdominal o transvaginal) puede ser til aunque si es normal no excluye la presencia de EPI. Permite la confirmacin de ATO u otras masas, pioslpinx. La imagen caracterstica es la de las
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trompas dilatadas con paredes engrosadas y mltiples tabicaciones en el caso del absceso. La laparoscopia es la prueba de eleccin ya que ofrece el diagnstico definitivo y tiene ms especificidad y sensibilidad que los criterios clnicos aislados, aunque es ms cara y cruenta. Adems permite la toma de muestras para cultivo as como el drenaje de los abscesos y la lisis de las adherencias. Otras pruebas diagnsticas como la biopsia endometrial o la culdocentesis son de poco valor en urgencias. Debe realizarse un diagnstico diferencial con cuadros gastrointestinales (apendicitis, gastroenteritis, diverticulitis, colecistitis), cuadros urolgicos (pielonefritis, clico renouretral) y cuadros ginecolgicos (embarazo ectpico, aborto sptico, torsin ovrica, mioma necrosado).
D. Indicaciones de ingreso hospitalario. a. Diagnstico incierto especialmente para descartar otras patologas quirrgicas. b. Necesidad de tratamiento parenteral (absceso plvico, enfermedad severa, VIH, intolerancia o incumplimiento del tratamiento oral). c. Embarazo. d. Paciente adolescente. e. Falta de respuesta al tratamiento oral tras 48 horas. E. Tratamiento. Ante la sospecha de EPI se debe iniciar tratamiento emprico para evitar las secuelas y/o complicaciones. a. Tratamiento ambulatorio: Ceftriaxona 250 mg im monodosis Cefoxitina 2 g im monodosis + Doxiciclina 10 mg/ 12 horas oral durante 14 das.
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Alternativa: Ofloxacino oral 400 mg / 12 horas durante 14 das Le vofloxacino 500 mg / 24 horas + Clindamicina 450 mg / 6 horas Metronidazol 500 mg / 12 horas durante 14 das.
b. Tratamiento hospitalario: Cefoxitina 2 g / 6 horas iv + Doxiciclina 10 mg / 12 horas iv hasta 48 horas de mejora clnica, despus Doxiciclina 100 mg / 12 horas hasta 14 das (asociar Metronidazol si sospecha de ITS). Alternativa (de primera eleccin si existen grmenes anaerbicos o ATO): Clindamicina 900 mg / 8 horas iv + Gentamicina a dosis inicial de 2 g / Kg de peso y despus 1,5 mg / Kg / 8 horas iv hasta 48 horas de mejora clnica y despus completar hasta 14 das con Doxiciclina 100 mg / 12 horas o Clindamicina 450 mg / 6 horas. Si existe alergia a penicilinas y derivados utilizar Espectinomicina 2 g im. Y si alergia a tetraciclinas o Doxiciclina, usar Eritromicina 500 mg / 6 h durante 14 das. En general la monoterapia no est indicada. Si tras 48 horas de tratamiento hospitalario no hay respuesta, se debe plantear el tratamiento quirrgico mediante laparoscopia o laparotoma.
1.3. Torsin ovrica

La torsin ovrica es el retorcimiento espontneo del anejo sobre su pedculo vascular. Tambin se asocia a torsin tubrica (de los ligamentos ovricos, el ligamento tero ovrico y el infundbulo plvico que compromete el aporte sanguneo). Frecuentemente se debe a la presencia de un quiste no muy grande de ovario o paraovario, mayoritariamente benigno, que hace girar al ovario sobre su eje provocando trastornos circulatorios y problemas de necrosis local. Un ovario puede torsionarse con un cambio brusco de posicin y un quiste ovrico puede romperse durante el coito. Se trata de una urgencia quirrgica ya que pone en peligro el ovario. A. Factores de riesgo. a. Antecedentes de tumoracin anexial previamente diagnosticada.
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b. Incremento del tamao de la misma por tumores dermoides, hiperestimulacin ovrica o quistes de ovario o paraovario. c. Actividad del paciente (a mayor actividad aumento de la frecuencia de torsin ovrica). d. Suele aparecer en jvenes. B. Clnica. Dolor plvico agudo unilateral, clico y palpitante, que se puede acompaar de nuseas y/o vmitos, fiebre o febrcula y signos de irritacin peritoneal.
C. Diagnstico. La exploracin generalmente no presenta datos especficos (al presentar sntomas compatibles con un cuadro de abdomen agudo), por lo que el diagnstico se basa fundamentalmente en el estudio ecogrfico. En la ecografa con Doppler se puede comprobar la ausencia de flujo arterial anexial y se puede visualizar un aumento del tamao del ovario y a veces la presencia de folculos perifricos. Un hemograma puede mostrar leucocitosis inespecfica. Se debe solicitar test de embarazo ante sospecha de embarazo, analtica de orina para descartar cistitis o litiasis renal y una analtica de coagulacin como prueba preoperatoria.
D. Tratamiento. Es una emergencia mdica que requiere tratamiento quirrgico inmediato. Mediante laparoscopia (de eleccin) o laparotoma, se realiza una detorsin, si la afectacin es leve, o una extirpacin, si el compromiso circulatorio es extenso. Su pronstico es excelente si el tratamiento quirrgico se realiza antes de que aparezcan complicaciones.
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1.4. Endometriosis
La endometriosis es una patologa caracterizada por la implantacin y desarrollo de la mucosa uterina (glndula y estroma) fuera de su localizacin habitual. Este endometrio ectpico puede experimentar las mismas variaciones cclicas que el endometrio habitual, y tambin puede presentar capacidad para crecer, infiltrar e incluso diseminarse como un tejido tumoral, pero su transformacin a malignidad es muy inusual. Aunque no es un proceso infeccioso, presenta componentes similares a la respuesta inflamatoria: fibrosis, formacin de adherencias, aumento de macr fagos y monocitos en lquido peritoneal. La localizacin ms frecuente de la endometriosis es en el ovario; con frecuencia se forman quistes que se llenan de sangre y ese contenido marrn oscuro les da el nombre de endometriomas o quistes de chocolate. La etiopatogenia no es clara y se han postulado muchas teoras sobre la causa de la endometriosis entre ellas la existencia de menstruacin retrgrada. Aunque se ha demostrado que es una enfermedad estrgeno-dependiente. A. Factores de riesgo. a. Mujeres en edad frtil. b. Raza blanca c. Nivel socioeconmico alto. d. Ciclos menstruales cortos y menstruaciones prolongadas. e. Suele ser ms frecuente si existe historia familiar previa de diagnstico de endometriosis. f. La falta de ejercicio puede aumentar su incidencia al igual que otros factores como el alcohol, la radiacin y ciertos frmacos (por ejemplo, el tamoxifeno), aunque an no es clara su participacin. B. Clnica. Muchas pacientes no presentan sntomas (hasta un 15-30 %). Segn la localizacin de las lesiones, predominaran unos u otros sntomas, siendo el ms caracterstico y frecuente de todos ellos el dolor abdominal y
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la dismenorrea (dolor asociado a la menstruacin). Inicialmente produce dismenorrea pero puede progresar a dolor a lo largo de todo el ciclo cuando se producen adherencias plvicas. Tambin pueden aparecer alteraciones menstruales, infertilidad, dispareunia, distensin abdominal, disuria C. Diagnstico. Se sospecha por la clnica (que se puede complementar con pruebas de laboratorio y estudios de imagen), pero el diagnstico de certeza nos lo da la laparoscopia ya que permite visualizar las lesiones. La confirmacin diagnstica se realiza mediante el estudio anatomopatolgico de estas lesiones.
D. Tratamiento. En mujeres asintomticas con enfermedad leve y en aquellas en las que el diagnstico se ha realizado casualmente se llevar a cabo un tratamiento expectante. En estos casos una posible alternativa teraputica es aconsejar el embarazo, ya que produce una involucin de las lesiones. Se puede dar tratamiento mdico con anticonceptivos orales, gestgenos y anlogos de la GnRH. El tratamiento de eleccin en la endometriosis es un tratamiento conservador con laparoscopia para drenar los endometriomas, extirpar los implantes peritoneales y realizar un lavado peritoneal.
1.5. Prolapso urogenital

Se define como el descolgamiento del tero a travs de la vagina, acompaado o no de la vejiga (cistocele) o del recto (rectocele). Se produce por la laxitud de los tejidos y ligamentos suspensorios del tero. Generalmente aparece en mujeres con uno o ms partos por va vaginal, influyendo en su etiopatogenia aquellas circunstancias que lesionen las estructuras msculo-ligamentosas del suelo plvico originando la prdida de funcionalidad del mismo: partos prolongados, distcicos, instrumentales, fetos macrosmicos; au-
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mentos de presin intraabdominal; sobrepeso, tos, estreimiento, ejercicio fsico intenso; el envejecimiento e hipoestronismo posmenopusico, sumados a lo anterior, acentan los procesos. Es una patologa con alta prevalencia en las consulta de ginecologa, sin embargo en las de urgencias es poco frecuente. La mujer con prolapso urogenital suele acudir a urgencias cuando lo percibe por primera vez (an siendo un proceso crnico y de instauracin paulatina), identificndolo como algo agudo que le acaba de salir o por la preocupacin de que pueda ser una posible tumoracin maligna. A. Clasificacin. Segn el rgano descendido y el grado de prolapso, existen distintos tipos de prolapso: a. Colpocele: es el descenso de las paredes vaginales. C olpocele anterior o cistocele: incluye la vejiga urinaria en el descenso. Colpocele posterior o rectocele: incluye el recto en el descenso. Douglascele: incluye fondo de saco de Douglas en el descenso. b. Prolapso uterino (PU): descenso del tero respecto a su posicin anatmica; de forma casi constante, se asocia a distintos grados de descenso de vejiga y/o recto. PU de primer grado: el descenso no alcanza el plano vulvar (el crvix est descendido pero no alcanza el introito vaginal). PU de segundo grado: el descenso alcanza el plano vulvar (el crvix alcanza el introito vaginal pero sin sobrepasarlo). PU de tercer grado: el descenso sobrepasa el plano vulvar (el crvix sobrepasa el introito vaginal). PU de cuarto grado: prolapso total (fuera del plano vulvar).
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Figura. Diferentes grados de prolapso uterino
B. Clnica. Los sntomas varan segn la zona prolapsada y son ms severos cuanto mayor es el grado de prolapso. Aparece dolor en genitales, sensacin de bulto o pesadez en vagina. Se puede acompaar manchado o sangrado vaginal, incontinencia urinaria y/o fecal, as como sntomas urinarios (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, etc.).
C. Diagnstico. El diagnstico en urgencias se realiza por la clnica y la exploracin fsica. En ocasiones es necesario explorar a la paciente en bipedestacin para valorar el grado de prolapso, segn el descenso del crvix.
D. Tratamiento. Es esencialmente quirrgico, aunque es excepcional que se realice en urgencias (por ejemplo, si existe incarceracin de una asa intestinal en un enterocele). Se pueden aplicar diversas tcnicas; las ms utilizadas son la colpoplastia anterior y/o la colpoplastia posterior. Si hay contraindicaciones para el tratamiento quirrgico, se puede utilizar un pesario, que es un dispositivo que se introduce en la vagina y reduce el prolapso al impedir que ste salga por el hiato urogenital.
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1.6. Cuerpos extraos en vagina

Los cuerpos extraos ms comnmente introducidos en vagina en la edad adulta son tampones o preservativos. Es un problema frecuente en adolescentes, por lo que ante todo flujo anormal en nias debe sospecharse la presencia de un cuerpo extrao en vagina. A. Clnica. La paciente puede acudir a urgencias refiriendo la sensacin de un cuerpo extrao en el interior de la vagina. Puede presentarse como una vulvovaginitis no infecciosa, leucorrea maloliente o sangrado genital.
B. Diagnstico. Se realiza mediante una detallada historia clnica, los sntomas y la exploracin fsica, pudindose visualizar con especuloscopia la presencia de un cuerpo extrao en el interior de la vagina. Tambin se puede palpar directamente durante el tacto vaginal. En general, en urgencias otras pruebas complementarias no son necesarias, salvo que sea precisa una extraccin bajo anestesia general, el sangrado sea importante o se sospeche una infeccin. En estos casos se deber solicitar hemograma y coagulacin.
C. Tratamiento. Consiste en la extraccin del cuerpo extrao, para lo cual las pinzas de diseccin o en anillo (pinzas de Forester) podran ser tiles. Se debe comprobar posteriormente la integridad de las paredes vaginales y suturar los posibles desgarros si fuera necesario. Si la extraccin no es posible en urgencias, ingresar a la paciente y se realiza en quirfano bajo anestesia.
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1.7. Traumatismos y lesiones

En este apartado abordaremos las urgencias ginecolgicas provocadas por traumatismos y lesiones que ms frecuentemente se pueden producir en el aparato genital femenino, destacando a nivel de genitales externos y vagina y a nivel de crvix. A. Lesiones en vulva y vagina. a. Laceraciones vaginales. La aparicin de estas lesiones se debe al efecto de objetos como tampones con aplicadores de plstico, cuerpos extraos o el agua a presin introducida en la vagina (por ejemplo, la ducha, esqu acutico, fuentes de agua, etc.). Tambin se incluyen aqu las lesiones producidas durante las relaciones sexuales, siendo la ms frecuente el desgarro del himen, con la primera relacin sexual. Estas lesiones que tienen lugar durante el coito pueden provocar en ocasiones hemorragias importantes, y a veces el desgarro se prolonga de forma profunda hacia la vagina afectando incluso a rganos vecinos como el cltoris o la uretra. Tambin se pueden ver daados el vestbulo o la regin interlabial.
Clnica. En general se presentan como una hemorragia o bien aguda o bien lenta de varias semanas de evolucin. Con la exploracin fsica se pueden apreciar lesiones de diferentes grados de intensidad, desde lineales que afectan a la mucosa vaginal hasta desgarros que pueden llegar a producir rotura de la pared vaginal (estas lesiones se dan principalmente a nivel del fondo de saco de Douglas o de la zona periorificial).
Diagnstico. Se realiza mediante la clnica y la exploracin fsica. Si la hemorragia es intensa, valorar pedir un hemograma.
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Tratamiento. Segn el grado de afectacin, el manejo ser diferente. Las lesiones leves tienden a cicatrizar por s solas. Las ms graves pueden requerir anestesia general para la reparacin. Si existe una hemorragia intensa, realizar en primer lugar un taponamiento perineal y estabilizar a la paciente. Y ante la duda de una posible lesin intraperitoneal, valorar la realizacin de una laparoscopia o laparotoma. Se debe plantear el tratamiento profilctico con antibitico en caso de ser necesario.
b. Lesiones vulvo-vaginales producidas por accidentes. Los accidentes de trfico u otros accidentes pueden producir lesiones leves como hematomas o graves con afectacin de tejidos y comprometiendo la funcin de determinadas estructuras. Las lesiones son raras en caso de traumatismos cerrados sin fractura. Sin embargo, en los abiertos con fractura plvica pueden aparecer fragmentos seos cuyos bordes cortantes pueden provocar lesiones genitourinarias, entre otras. Tambin existen lesiones producidas por penetracin vaginal de objetos tras cadas accidentales (especialmente en nias en edad de jugar). Son lesiones por empalamiento (por ramas, vallas, pilares de puentes, etc.) que pueden incluso penetrar en cavidad abdominal. A estas lesiones se pueden asociar complicaciones como infertilidad, abscesos plvicos, estenosis vaginales, dispareunia, fstulas, etc.
Tratamiento. Estas pacientes suelen ser valoradas en las urgencias generales por el equipo de politraumatismos. En estos casos se debe estabilizar al paciente, realizar una exploracin con suavidad de la zona plvica, pautar analgesia y derivar al equipo de politraumatismos para realizar una valoracin exhaustiva del estado general de la paciente.
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c. Hematomas vulvares. Pueden estar producidos tras la contusin contra un objeto romo.
Clnica. Dolor vulvar de comienzo sbito y hemorragia vaginal ocasional.
Diagnstico. Clnico. Tratamiento. La aplicacin localmente de un taponamiento con hielo en la zona del hematoma suele ser el tratamiento principal. Si el hematoma aumenta de tamao rpidamente, se infecta o aparecen cogulos, se debe valorar la evacuacin quirrgica. Se debe administrar analgesia para el dolor. Si la paciente presenta retencin urinaria, poner sonda vesical.
B. Lesiones en crvix a. Desgarros cervicales. La mayora de los desgarros cervicales son de causa obsttrica (tras el parto vaginal y/o instrumental), aunque tras la realizacin de un legrado o una histeroscopia, tambin se pueden producir por dilatacin del cuello uterino. Aunque en general suelen ser pequeos y no asocian ningn trastorno, en ocasiones provocan un sangrado intenso que obliga a la sutura del desgarro y a cortar la hemorragia.
b. Erosiones cervicales. La erosin cervical se presenta cuando la superficie del cuello uterino queda reemplazada por tejido inflamado. Puede estar causada por traumatismos, infecciones o ciertos agentes qumicos.
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Aparece frecuentemente en mujeres con prolapso genital importante (grado IV), al rozar el crvix con la ropa lo que provoca una erosin y posible sangrado.
Clnica. Dolor y posible sangrado genital.
Diagnstico. Clnico y mediante la exploracin.
Tratamiento. Identificar la causa y tratarla. Se pueden utilizar tratamientos tpicos para calmar el dolor, antibiticos si existe sobreinfeccin y pautar analgesia si es preciso.
1.8. Anticoncepcin de urgencia

La anticoncepcin de urgencia (AU) se denomina como tal ya que se trata de un mtodo anticonceptivo (acta antes de que se inicie la gestacin) y es de urgencia porque requiere una actuacin inmediata ante una situacin no habitual y su eficacia es mayor cuanto ms precozmente se instaure. El trmino de anticoncepcin de emergencia est en desuso debido a que no supone un riesgo vital para la paciente. A. Indicaciones. a. Relacin sexual no protegida. b. Violacin. c. Uso reciente de sustancias teratgenas.
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d. Fallo en la anticoncepcin habitual: rotura o retencin del preservativo en la vagina, olvido de la anticoncepcin hormonal oral > de 12 horas, despegamiento del parche anticonceptivo de > de 24 horas, retirada temporal del anillo vaginal anticonceptivo de > de 3 horas, retirada imprevista del DIU, eyaculacin anticipada (coitus interruptus), error de clculo del periodo frtil con mtodos anticonceptivos naturales. e. Relaciones sexuales bajo el efecto del consumo de alcohol y/o drogas. Se debe ofertar ante cualquier mujer que haya tenido relaciones sexuales no protegidas, no desee una gestacin y lo solicite.
B. Levonogestrel. Actualmente el mtodo de eleccin es el gestgeno Levonogestrel, con una pauta de 1.500 g en dosis nica oral. Tambin se admite como mtodo anticonceptivo de urgencia la insercin del DIU hasta 5 das despus del coito y hasta el da 20 del ciclo, con una tasa de fallo < 1 %. Se ha desechado el anterior mtodo tambin utilizado (el mtodo Yuzpe) por ser menos eficaz y tener ms alta incidencia de efectos secundarios. El mecanismo de accin es mltiple, dependiendo del momento del ciclo en que se encuentre la mujer, produciendo un bloqueo y/o retraso del desarrollo folicular y cambios locales que modifican la maduracin y la progresin de los vulos. No existen estudios cientficos experimentales que demuestren efectos antiimplantatorios como consecuencia de las modificaciones endometriales. Se ha demostrado que si se produjera la fertilizacin e implantacin, la gestacin progresara a pesar de la utilizacin de la AE, y que no interrumpe un embarazo establecido ni daa un embrin en desarrollo cuando falla su eficacia o se administra a mujeres embarazadas. Su eficacia es alta (de hasta un 95 % en las primeras 24 horas) pero es menor que la de los anticonceptivos hormonales de uso regular, siendo ste el motivo principal por el que no debe usarse como mtodo habitual. Hay estudios que han demostrado su eficacia hasta las 120 horas tras el coito desprotegido, aunque la recomendacin es administrar el tratamiento cuanto antes.
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Los efectos secundarios registrados con levonogestrel son leves y autolimitados (nuseas, cefaleas, dolor abdominal, fatiga, tensin mamaria, vmitos). Si aparecieran vmitos a las 3-4 horas de la toma de AU, se debe repetir la pauta. El riesgo de efectos adversos graves es bajo y no se han descrito interacciones farmacolgicas destacables, por lo que se considera un frmaco seguro. No presenta contraindicaciones absolutas segn los criterios de eleccin de la OMS. El uso repetido no implica riesgos para la salud, pudindose utilizar varias veces en el mismo ciclo no debindose aplicar nunca como una razn para denegar este tratamiento a una mujer. No precisa exploraciones ni pruebas complementarias previas a su uso. Es conveniente registrar en la historia clnica los antecedentes personales, la fecha de la ltima regla, fecha y hora del coito no protegido y el riesgo de ITS. En resumen, es un mtodo seguro, eficaz, bien tolerado y no es abortivo ni teratgeno, no protege frente a ITS y no es un mtodo anticonceptivo habitual.
1.9. Agresin sexual

La violencia de gnero se define como todo acto de violencia basado en la perte nencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada (Resolucin de la Asamblea General de Naciones Unidas de 1993). Se entender que la violencia contra la mujer abarca los siguientes actos, aunque sin limitarse a ellos: a. La violencia fsica, sexual y psicolgica que se produzca en la familia, incluidos los malos tratos, el abuso sexual de las nias en el hogar, la violencia relacionada con la dote, la violacin por el marido, la mutilacin genital femenina y otras prcticas tradicionales nocivas para la mujer,
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los actos de violencia perpetrados por otros miembros de la familia y la violencia relacionada con la explotacin. b. La violencia fsica, sexual y psicolgica perpetrada dentro de la comunidad en general, inclusive la violacin, el abuso sexual, el acoso y la intimidacin sexuales en el trabajo, en instituciones educacionales y en otros lugares, la trata de mujeres y la prostitucin forzada. c. La violencia fsica, sexual y psicolgica perpetrada o tolerada por el Estado, dondequiera que ocurra. La violencia o agresin sexual ocurre siempre que se impone a la mujer un comportamiento sexual contra su voluntad, se produzca por parte de su pareja o por otras personas. Comprende cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado con violencia o intimidacin. Dentro de las agresiones sexuales se encuentra la violacin, que es la agresin sexual que consiste en la penetracin con el rgano sexual o la introduccin de cualquier clase de objeto o miembros corporales (por ejemplo, los dedos) por va vaginal, anal u oral sin consentimiento. Tambin existe agresin sexual cuando se atenta contra la libertad sexual de la mujer, aunque ello no implique contacto fsico entre sta y el agresor (por ejemplo, obligarla a masturbarse o a mantener relaciones sexuales con terceros). Las consecuencias que conllevan pueden llegar a ser fatales (homicidio, suicidio), afectando a: a. La salud fsica: lesiones diversas, contusiones, traumatismos, heridas, quemaduras, etc. que pueden producir hasta discapacidad. b. La salud sexual y reproductiva: prdida de deseo sexual, trastornos menstruales, ITS, dispareunia, embarazo no deseado. c. La salud psquica: depresin, ansiedad, trastornos del sueo, de la conducta alimentaria, intento de suicidio, abuso de alcohol, drogas y/o psicofrmacos. d. La salud social: aislamiento social, prdida de empleo, absentismo laboral. e. La salud de los hijos: riesgo de alteracin de su desarrollo integral, sentimientos de amenaza, dificultades en el aprendizaje y socializacin, adop -
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cin de comportamientos de sumisin o violencia, mayor frecuencia de sntomas psicosomticos, pueden ser vctimas de maltrato por parte de su padre, etc. f. La salud de las personas que son dependientes o conviven con la mujer (abuelos, etc.). A. Indicadores de sospecha de una agresin sexual en la consulta de urgencias. a. Caractersticas de las lesiones y problemas de salud: retraso en la demanda de asistencia de las lesiones fsicas, incongruencia entre el tipo de lesin y la explicacin de la causa, hematomas o contusiones en zonas sospechosas (cabeza, cara, parte interna de brazos o muslos), lesiones por defensa (cara interna de antebrazos), lesiones en diferentes estadios de curacin, en genitales, durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas. La lesin tpica es la rotura del tmpano. b. Actitud de la mujer: temerosa, evasiva, incmoda, nerviosa, rasgos depresivos, autoestima baja, sentimientos de culpa, ansiedad o irritabilidad, vestimenta que puede indicar la intencin de ocultar lesiones, falta de cuidado personal, justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas, si su pareja est presente la mujer est temerosa de sus respuestas y busca constantemente su aprobacin. c. Actitud de la pareja (si la acompaa): solicita estar presente en toda la visita, muy controlador contestando siempre l o, por el contrario, despreocupado, despectivo o intentando banalizar los hechos, excesivamente preocupado o solcito con la mujer, a veces colrico u hostil con la mujer o con el profesional sanitario. Si una mujer acude a urgencias refiriendo haber sido vctima de una agresin sexual, y siempre que no est comprometido su estado de salud, se debe preguntar a la paciente si desea denunciar el hecho a la autoridad judicial. Si quiere denunciar, llamar al Servicio de Atencin a la Mujer de cada comunidad autnoma o a la Polica Nacional (091). Ellos se encargan de recoger en la urgencia a la paciente, llevarla a poner la denuncia y trasladarla al mdico forense para la exploracin y toma de muestras. Si no quiere denunciar, se le debe recomendar denunciar el hecho y a continuacin se proceder a rea-
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lizar una anamnesis y exploracin fsica detallada, informe mdico y judicial (especificando que se trata de una sospecha de agresin sexual) y parte de lesiones y derivar al gineclogo para seguimiento. B. Manejo en urgencias. Ante una sospecha de agresin sexual en la consulta de urgencias, lo primero que se debe realizar es atender su estado de salud, tanto fsico como psicolgico, y valorar la seguridad y el riesgo en que se encuentra la mujer. La atencin a la paciente estar en funcin de las lesiones y sntomas que presente, y en el caso de que no precise ingreso hospitalario, se deber determinar la necesidad de una actuacin urgente por parte de los profesionales de salud mental y trabajo social. La asistencia en el hospital debe incluir la solicitud de la medicina forense a travs del juzgado de guardia y es necesario que la evaluacin ginecolgica y del mdico forense se realice en un solo acto, con independencia de las actuaciones sanitarias y periciales, pero procurando que no se precisen nuevos reconocimientos. La historia clnica puede servir como prueba importante en el proceso judicial por lo que es preciso tener especial cuidado al transcribir los hechos referidos por la paciente en relacin a la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin sexual) y los actos realizados despus de la agresin y antes de la exploracin (aseo personal, toma de alimentos o medicacin, etc.). Tambin es necesario describir los antecedentes personales de enfermedades, intervenciones, medicaciones, consumo de txicos, etc., antecedentes de violencia si los hubiera y la historia ginecolgica (menarqua, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticonceptivo si es que usa alguno, ltima relacin sexual). Es recomendable indicar si la paciente acude acompaada y describir a su acompaante, o si identifica a su agresor, describirlo lo ms detalladamente posible. a. Exploracin fsica. Se debe realizar un examen de la superficie corporal detallando la localizacin e importancia de las lesiones (heridas, contusiones, ero-
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siones, laceraciones, etc.) consignando en su caso la no existencia de las mismas. Si la mujer lo consiente, se pueden realizar fotografas de las lesiones que existan. Se deben recoger muestras de inters legal como de semen, sangre u otros fluidos que hubiera en la superficie corporal mediante hiso po estril ligeramente humedecido con agua destilada, colocando las muestra en un tubo para sellar, rotular y mantenerlo en nevera a una temperatura de 4-8 C.
b. Exploracin genital. Realizar inspeccin de la zona vulvar y vaginal, describiendo las posibles heridas hematomas, contusiones, etc. e indicando en su caso la no existencia de las mismas. Se puede realizar tacto bimanual para determinar el tamao, forma, consistencia y movilidad uterina, as como la posible existencia de masas o dolor anexial. Ocasionalmente se precisa la realizacin de una ecografa. La toma de muestras vaginales, anales o bucales se realiza con al menos dos hisopos secos y estriles para la investigacin de esperma. Se deben guardar en sus fundas sin incluirlos en ningn conservante, rotularlos y mantenerlos en nevera a temperatura de 4-8 C. Tambin se debe realizar lavado vaginal, anal u oral (tras la toma de muestras para el cribado de ITS) con 10 cc de suero fisiolgico estril para la recogida de posibles restos de semen en un tubo estril que se pueda cerrar hermticamente, rotular y refrigerar a 4-8 C. La ropa de la paciente relacionada con la supuesta agresin se debe colocar (cada una de las prendas) en una bolsa independiente y rotulada. Las uas de la paciente se deben recortar y limpiar en busca de posibles restos de piel del agresor. Tambin realizar un peinado del vello pbico de la mujer para detectar posibles restos del vello del agresor. Se pedir analtica de sangre para serologa de ITS (sfilis, hepatitis B, VIH, previo consentimiento de la mujer) y para Beta-HCG (como diagnstico de embarazo).
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La rotulacin de las muestras debe incluir el nombre y apellidos de la paciente, fecha y firma del profesional. Las distintas muestras se introducirn en un sobre con el nombre de la mujer y estar dirigido a la medicina forense del Juzgado de Guardia. Si la toma de muestra no se realiza por el mdico forense (que es el responsable de la custodia de las pruebas de posible valor judicial y el que acta como perito ante la autoridad judicial), hay que asegurar la cadena de custodia para que las muestras obtenidas tengan valor jurdico: tanto el responsable de la toma de las muestras como el del transporte de las mismas hasta el servicio mdico forense del Juzgado de Guardia, deben documentar su identificacin, la relacin exacta de las muestras obtenidas y remitidas y dejar constancia de la persona que recibe la entrega en el servicio mdico forense.
C. Tratamiento. La terapia inicial incluye el cuidado de las lesiones, heridas, etc. teniendo en cuenta la posibilidad del riesgo de ITS. Dar tratamiento preventivo de ITS para gonococia, clamidia, tricomona y sfilis en posible incubacin. Pauta recomendada: Ceftriaxona 250 mg im monodosis, + Azitromicina 1 g oral monodosis (o Doxiciclina 10 mg / 12 horas durante 7 das) + Metronidazol 2 g oral monodosis. + Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular en nica dosis. La necesidad de profilaxis contra el VIH se debe ofertar a la paciente (sobre todo cuando el riesgo de transmisin es elevado: si el agresor es VIH+, padece otras infecciones de transmisin sexual y hubo eyaculacin), aunque explicando que no existen evidencias cientficas sobre su conveniencia y que el riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2 por mil. La pauta a seguir es la recomendada sobre profilaxis postexposicin no ocupacional. Tambin se debe valorar individualmente la necesidad de profilaxis de la hepatitis B, siendo la pauta ms utilizada la combinacin de vacunacin completa (0, 1 y 6 meses) e inmunoglobulina (Gammaglobulina 0,06ml/ Kg. im). Si la mujer tiene vacunacin completa documentada no es necesaria esta profilaxis.
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Para la prevencin de embarazos no deseados, ofertar la contracepcin hormonal de urgencia si la agresin ha tenido lugar hace menos de 72 horas (levonogestrel 1.500 mg oral monodosis). Si han transcurrido ms de 72 horas y menos de 5 das desde la agresin, se debe colocar un DIU (pues la pauta anterior no ha demostrado eficacia). Si la mujer est utilizando un mtodo anticonceptivo efectivo, no es precisa esta profilaxis. Es importante indagar acerca de la existencia de menores o personas dependientes que tambin puedan estar padeciendo la violencia, por si hubiera que tomar medidas inmediatas. El informe de alta que se entregue a la paciente debe detallar las lesiones que sta presenta y su estado psicolgico, y se debe entregar siempre que no se comprometa su seguridad. Si se temiera por su seguridad (por ejemplo, que estuviera acompaada por el presunto agresor, o que ste descubra la copia al llegar a casa), se le puede ofrecer la entrega de la copia del informe a algn familiar o persona de su confianza. Adems es conveniente mandar una copia a su centro de salud para colaborar en el seguimiento y poder completar las actuaciones que sean precisas. Desde el punto de vista legal, en Espaa existe la obligacin legal de poner en conocimiento de la autoridad judicial la existencia de las lesiones ante la constatacin de malos tratos. Esta obligacin se cumple mediante la notificacin al juzgado del parte de lesiones e informe mdico que le acompaa, informando previamente a la mujer de este envo, y registrndolo en la historia clnica.
2. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

2.1. La exploracin vaginal manual
Se coloca a la mujer en decbito supino con caderas flexionadas y en abduccin y las rodillas flexionadas. Nos situamos en posicin lateral. Introducimos uno o dos dedos de la mano enguantada (anular e ndice), tras haber separado los labios menores con la mano izquierda para exponer el vestbulo, se introducen los dedos dirigindose hacia arriba y hacia atrs para palpar el cervix.
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La posicin normal del tero es anteversin, pero es posible la presencia de teros en retroversin. La anteversin es cuando el cuerpo uterino se acerca al pubis y el cuello al sacro; mientras que la retroversin es cuando el cuerpo uterino est en la hemipelvis posterior y el cuello del tero en la anterior.
Figura. tero en anteversin y en retroversin
2.2. Exploracin vaginal bimanual

Con la paciente en posicin ginecolgica, el sanitario separa los labios menores con los dedos pulgar y anular, a continuacin se introduce el dedo ndice y seguidamente el medio en la vagina; en las mujeres vrgenes o con introito estrecho, como en personas ancianas, slo es posible la introduccin de un dedo. La mano contraria a la que est realizando la exploracin se coloca sobre la parte baja del abdomen y utilizando las dos manos se intenta delimitar el tero, trompas, ovarios y parametrios. Los dedos introducidos en la vagina deslizan el cuello del tero hacia arriba y atrs para delimitar el tero y la mano externa delimita el fondo del tero dirigindolo hacia delante mediante la depresin de la pared abdominal. En el caso de que el tero se encuentre en retroversin la palpacin del fondo es difcil, por ello los dedos de la mano vaginal se colocarn en el fondo de saco vaginal posterior. Esta exploracin ginecolgica permite conocer la situacin, tamao, forma, consistencia y movilidad del crvix y cuerpo uterino, as como la existencia de dolor.
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Para la exploracin de los anejos se colocan los dedos de la mano vaginal en el fondo de saco lateral que corresponda. La mano exterior presiona en la espina ilaca anterosuperior intentando poner en contacto los dedos de ambas manos. Los anejos en situacin normal no se palpan. Los anejos habitualmente no se palpan si son normales. Se explorar la regin del fondo de saco de Douglas para valorar abombamientos, fluctuacin, dolor a la compresin y presencia de tumoraciones.
Figura. Exploracin vaginal bimanual
2.3. Especuloscopia
Se realiza mediante la introduccin de espculo bivalvo y se visualiza vagina y crvix, as como se lleva a cabo para la extraccin de muestras. Se coloca a la mujer en una mesa ginecolgica en decbito supino con caderas flexionadas y en abduccin y las rodillas flexionadas, el profesional frente a ella y procurando la mxima intimidad y sensibilidad. Para la comodidad de la mujer, debera calentarse el espculo o lubricarlo en caso de no tener que recoger muestras. Se introduce cerrado, abriendo previamente los labios menores, paralelo a la pared posterior de la vagina, despus se va abriendo hasta encontrar el crvix. Se pueden visualizar desgarros vaginales, cuerpos extraos, sangrado
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Figura. Espculo
2.4. Citologa cervical

Es la tcnica principal en el despistaje de cncer de cuello uterino, siendo hoy en da el mtodo ms barato y til para el estudio de las lesiones escamosas del crvix. Tiene una alta especificidad y sensibilidad. El fundamento de esta tcnica est basado en dos conceptos bsicos: la diferenciacin escamosa de las clulas del crvix (cambios en el citoplasma) y la carcinognesis (cambios en el ncleo celular). A. Tcnica. Para la realizacin de la toma de muestra se le debe explicar a la mujer que: a. No debe coincidir con la menstruacin (dos das despus de dejar de manchar). b. Abstinencia sexual 48 horas antes de realizar la toma. c. No realizar ningn tratamiento local, ni duchas vaginales ni uso de espermicida durante al menos 2 das antes.
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d. Si se realiza exploracin ginecolgica se debe realizar tras la toma de la muestra realizar la toma dos das despus de la exploracin ginecolgica. e. No utilizar lubricante con el espculo (en caso de necesidad, se debe humedecer con suero fisiolgico). Se denomina test de Papanicolau y se emplea la triple toma: a. Toma del fondo de saco vaginal posterior con una esptula (generalmente la muestra es de todo el fondo vaginal). b. Toma del tejido escamocolumnar del exocrvix con esptula de Ayre, raspando sobre el orificio cervical externo de un modo circular. c. Toma endocervical con cepillo endocervical con torunda de algodn en caso de embarazo para evitar sangrado.
Figura. Material para citologa
Se extienden las tres tomas en un mismo portaobjetos de forma correlativa: primero, la muestra del fondo de saco vaginal (al lado de donde se escribe la identificacin de la paciente), segundo, la muestra del ectocrvix y tercero, la toma del endocrvix, para facilitar el estudio citolgico por el patlogo, el cual har un anlisis celular y hormonal de las extensiones tras la tincin de Papanicolau y examen microscpico.
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B. Resultados de la citologa. Los informes de los resultados de la citologa se clasifican por el sistema Bethesda: a. Validez del frotis: satisfactorio para evaluacin, satisfactorio para evaluacin pero limitado por (especificar), insatisfactorio para evaluacin por (especificar). b. Valoracin general (opcional): dentro de los lmites normales, cambios celulares benignos (ver diagnstico descrito), anomalas celulares epiteliales (ver diagnstico descrito). c. Diagnstico descriptivo: cambios celulares benignos (infecciones por hongos, virus, etc.) y cambios reactivos (asociados con inflamacin, atrofia, etc.). d. Anomalas celulares epiteliales: C lulas escamosas: Atipia de clulas escamosas de significado incierto (ASCUS), Lesin intraepitelial escamosa (SIL) de bajo grado (displasia leve VPH/CIN 1), SIL de alto grado (displasia moderada y grave, CIS/CIN 2 y CIN 3, Carcinoma de clulas escamosas. C lulas glandulares: Clulas endometriales citolgicamente benignas en mujeres postmenopusicas, Atipia de clulas glandulares de significado incierto (ASGUS), Adenocarcinoma in situ (AIS): adenocarcinoma endocervical, adenocarcinoma endometrial, adenocarcinoma extrauterino. Otras neoplasias malignas: especificar. e. Evaluacin hormonal: patrn hormonal compatible con la edad e historia de la paciente, Patrn hormonal incompatible con la edad e historia (especificar), Evaluacin hormonal no posible debido a (especificar). La interpretacin y actitud ante los resultados de la citologa se debe llevar a cabo por el profesional sanitario en una consulta programada y varan segn dicho resultado: a. Alteraciones inflamatorias. Debe realizarse tratamiento y repetir la citologa en un intervalo de 2 meses como mnimo. b. ASCUS. Se llevar cabo un seguimiento estricto cada 6 meses. Si persiste la lesin se realizar un estudio colposcpico e histolgico.
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c. SIL. Se utilizarn todos los recursos diagnsticos para confirmar la presencia de este tipo de lesin. En los casos de CIN 1 existen controversias; unos autores sugieren el seguimiento cada 6 meses y solamente tratar si progresa la lesin y otros los tratan directamente. Ante un CIN 2 o lesin mayor siempre se llevar a cabo el tratamiento de la lesin. C. Periocidad de la toma de citologas. La periodicidad de la toma de citologas an no est clara ya que no existe unanimidad en las recomendaciones. La mayora de las organizaciones de salud aconsejan la realizacin de las citologas a partir de los 2-3 aos de inicio de las relaciones sexuales, y tras dos citologas consecutivas con un intervalo de un ao entre ellas y con resultado normal en ambas, se recomienda continuar con citologas cada 3 aos hasta los 65 aos. A partir de los 65 aos, en mujeres sin factores de riesgo y tras dos citologas normales, se puede finalizar el despistaje citolgico.
2.5. Exudado vaginal

El exudado vaginal se realiza mediante la recogida del contenido vaginal (flujo vaginal, leucorrea, etc.) con una torunda o esptula, introduciendo previamente un espculo sin la utilizacin de lubricante. Se recomienda recoger el exudado de la zona donde ste sea ms abundante o, en su caso, del fondo de saco vaginal posterior. Para una correcta obtencin de muestras del contenido vaginal es preciso utilizar torundas y medios especficos para cada determinacin. Por ejemplo, para la deteccin de microorganismos aerobios, utilizar torundas de alginato clcico o dacrn o torundas de algodn (para clamidia), con varilla de plstico o de madera con medio de cultivo de Stuart-Amies, tubos con medio de urea-arginina para micoplasma, tubos con medio de Roiron o Diamond para tricomona vaginalis, medios para virus o tubos secos para envo de suero.
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En algunos casos (especialmente en la deteccin de clamidia, micoplasma o herpes) debe realizarse el llamado agotamiento de la muestra, es decir, utilizar varias torundas insertadas en los medios de transporte y rotarlas completamente, para evitar la aparicin de falsos negativos. El envo de la muestra al laboratorio debe ser rpido, para asegurar la viabilidad y el aislamiento de microorganismos de crecimiento difcil y evitar el sobrecrecimiento de bacterias de crecimiento ms rpido. La temperatura de trasporte y almacenamiento debe estar a 35-37 C o en su defecto a temperatura ambiente. Una vez tomada la muestra, se pueden realizar diferentes pruebas como las siguientes: A. Examen en fresco (frotis): es una prueba barata, sencilla y accesible. Se extienden dos muestras, tomadas con torunda de algodn o mejor con esptula de madera, en dos portaobjetos. A una de ellas se le aade suero fisiolgico, realizando una suspensin homognea mediante movimientos circulares y posteriormente dejando caer un cubreobjetos, examinando la muestra inmediatamente despus con un microscopio; es preferible comenzar con aumentos pequeos que permiten una visin panormica del frotis, aumentando gradualmente la amplificacin para observar los detalles (con esta tcnica se pueden identificar patgenos como cndida, organismos mviles flagelados como espermatozoides, til en estudios de fertilidad, o las caractersticas clulas clue). Y a la otra muestra extendida en el otro portaobjetos se le aaden unas gotas de KOH (hidrxido potsico) al 10 %, que alisa el contenido a excepcin de los hongos, facilitando el diagnstico de infecciones fngicas mediante la visualizacin de hifas, micelios o esporas candidisicas. B. Tincin de Gram: es un examen de laboratorio en el que se extiende la muestra tomada del exudado vaginal y se utilizan una serie tinciones o colorantes para verificar si hay bacterias en ella. Se emplea para la visualizacin de bacterias, tanto para poder referirse a la morfologa celular bacteriana como para poder realizar una primera aproximacin a la
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diferenciacin bacteriana, considerndose Bacteria Gram positiva a las bacterias que se visualizan de color moradas y Bacteria Gram negativa a las que se visualizan de color rosa o rojo. C. Microscopa de campo oscuro: utiliza un haz enfocado de luz muy intensa en forma de un cono hueco concentrado sobre el portaobjetos donde se ha aplicado la muestra del exudado vaginal. El posible patgeno de la muestra queda iluminado y dispersa la luz y se hace as visible contra el fondo oscuro que tiene detrs (til para visualizar treponema). D. Test de aminas: se coloca una gota del exudado vaginal sobre un portaobjeto y sobre ella se aade una gota de KOH al 10 % comprobando el olor eliminado. El test ser positivo ante la presencia de olor a pescado (sntoma caracterstico de las tricomonas), aunque no es especfico, siendo negativo en el 50 % de las tricomoniasis.
2.6. Colposcopia
La colposcopia es la visualizacin mediante un aparato llamado colposcopio del crvix, la vagina, y en algunas ocasiones de los labios vaginales externos. Se realiza para ampliar estudio ante resultados anormales en la citologa (descartar cncer de crvix), para la valoracin de lesiones sugestivas de verrugas genitales (infeccin por el virus papiloma humano HPV) y sangrados de origen vaginal /genital (plipos cervicales , lesiones vaginales, vulvares). Un colposcopio es un microscopio de campo estereoscpico, binocular, de baja resolucin, con una fuente de iluminacin potente, que se emplea para el examen visual del cuello uterino en el diagnstico de las neoplasias cervicales. La indicacin ms comn para la colposcopia es un resultado positivo en las pruebas de screening, citologa positiva, inspeccin visual con cido actico (IVA) positiva, etc. Un elemento clave del examen colposcpico es la observacin de las caractersticas del epitelio cervical despus de la aplicacin sucesiva de solucin salina isotnica, solucin de cido actico del 3 % al 5 % y solucin yodoyodurada de Lugol. Las caractersticas de los cambios acetoblancos en el cuello uterino despus de la apli-
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cacin del cido actico diluido son tiles en la interpretacin de la colposcopia y para dirigir las biopsias. Los cambios de color del cuello uterino tras la aplicacin de solucin yodoyodurada de Lugol dependen de la presencia o ausencia de glucgeno en las clulas epiteliales. Las zonas que contienen glucgeno adquieren un color castao oscuro o negro; las zonas que carecen de glucgeno se mantienen incoloras o plidas o adquieren un color amarillo mostaza o azafrn. Es importante anotar con cuidado los resultados del examen colposcpico en un registro colposcpico inmediatamente despus del procedimiento, aunque el aparato permite la toma de imgenes. A. Tcnica. Antes de la colposcopia, es importante explicar el procedimiento a la paciente y tranquilizarla, esto contribuir a que est relajada durante el procedimiento. Antes del examen colposcpico, la paciente debe llenar un formulario de consentimiento por escrito, previa informacin. Deben investigarse los antecedentes mdicos y reproductivos pertinentes antes del procedimiento. Es importante visualizar la unin escamoso-cilndrica en toda su circunferencia; de lo contrario, el procedimiento se considera insatisfactorio. Durante la colposcopia, debe identificarse la zona de transformacin (ZT). El lmite proximal de la ZT se define por la unin escamoso-cilndrica, en tanto que su lmite distal se identifica donde se encuentran los orificios ms distales de las criptas o folculos de Naboth en los labios del cuello uterino y trazando una lnea imaginaria para unir estos puntos. Es esencial obtener biopsias dirigidas, bajo visin colposcpica, de las zonas anormales o sospechosas identificadas. La colposcopia durante el embarazo requiere considerable experiencia. Conforme avanza el embarazo, la biopsia del cuello uterino se asocia con un mayor riesgo de hemorragia, ms profusa y que a menudo es difcil de controlar. Siempre deben ponderarse los riesgos de la biopsia contra el riesgo de pasar por alto un cncer invasor en estadios iniciales. Las lesiones no invasoras pueden evaluarse despus del parto.
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Una vez que se detecta una zona de transformacin anormal, debe evaluarse el rea y compararla con el resto del cuello uterino. Si se encuentra cualquier otra rea anormal, el colposcopista deber decidir en ese momento de dnde tomar una o varias biopsias. Resulta esencial obtener una o ms biopsias con sacabocado, dirigidas, de las zonas que la colposcopia identifique como anormales o dudosas. La biopsia debe tomarse del rea de la lesin que muestre las peores caractersticas y est ms cercana a la unin escamoso-cilndrica. Siempre debe efectuarse el proceso bajo control colposcpico, aplicando con firmeza la pinza para biopsia, con las mandbulas bien abiertas a la superficie cervical en duda. Con esta maniobra, el cuello uterino puede retroceder un poco, pero esto es normal. Para obtener una muestra de tejido, la pinza para biopsia se dirige bajo visin colposcpica a la zona de donde se obtendr la biopsia. El cuello uterino tiende a resbalarse bajo la presin, pero suele ser fcil sujetarlo y obtener el tejido si la pinza para biopsia tiene bordes cortantes anchos y bien afilados, con uno o dos dientes para anclar la pinza en el momento de tomar la biopsia. Tambin puede usarse una pinza de Pozzi para fijar el cuello uterino antes de tomar la biopsia. Entonces, se cierran las mandbulas de la pinza completamente, se extrae la muestra y se coloca de inmediato en formol. La biopsia debe ser lo bastante profunda para obtener estroma, a fin de observar si hay invasin. El corte debe hacerse mediante el cierre rpido y firme de la pinza. Debe evitarse abrir y cerrar la pinza varias veces o girarla, ya que eso puede machacar la muestra de tejido. El procedimiento suele ser indoloro si se lleva a cabo de manera eficaz, con una pinza para biopsia dentada y bien afilada. A veces es til sujetar el posible sitio de biopsia con un gancho para piel; si es difcil, se debe hacer solo con la pinza. Una vez tomada la biopsia, es aconsejable indicar el sitio de donde se tom en un diagrama del cuello uterino del formulario de registro. Es importante colocar la muestra en un frasco rotulado, con formol al 10 %. El sitio de la biopsia o biopsias puede cauterizarse con solucin de Monsel o con una barra de nitrato de plata al concluir el procedimiento, para controlar la hemorragia. Posteriormente la muestra se remite al servicio de anatoma patolgica para su diagnstico definitivo.
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2.7. Histeroscopia
La histeroscopia es una prueba diagnstica que permite la visualizacin del canal cervical y de la cavidad uterina para descartar patologa (histeroscopia diagnstica) o para realizar un tratamiento (histeroscopia quirrgica). Se introduce un histeroscopio que consiste en un aparato alargado con una lente que puede estar conectada a un aparato de video o grabacin para toma de imgenes y que permite la visualizacin y posterior toma de biopsias para diagnstico definitivo, al ser la cavidad uterina un espacio virtual , se necesita de un sistema de insuflacin (que consiste en dixido de carbono CO2 o soluciones salinas) para una correcta valoracin y /o tratamiento. Actualmente se dispone de histeroscopios de < 3.5 mm de dimetro externo (minihisteroscopia) que reduce notablemente las molestias de la exploracin, aunque se usan histeroscopios de varios tamaos (hasta 5 mm). En caso de histeroscopia diagnstica se insuflar CO2 o medio salino (ste ha demostrado ser ms confortable para la paciente, mejor coste-efectividad, y mejor visin del sangrado intrauterino). En caso de histeroscopia diagnstica y posible quirrgica el mtodo de eleccin sern los lquidos (soluciones hipertnicas no electrolticas como sorbitol/manitol, y glicina siempre que se vaya a preveer reseccin y uso de electrocoagulador ya que no transmiten electricidad, en otros casos se utilizan dextrosa y sueros fisiolgicos). No se aconseja el uso rutinario de anestesia, salvo que sea una exploracin larga y quirrgica. La duracin del procedimiento juega un papel notable en su tolerancia, as como la experiencia del gineclogo y el tamao del histeroscopio (mejor cuanto ms pequeo).
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Figura. Histeroscopio
A. Indicaciones. a. Estudio de alteraciones del ciclo menstrual y metrorragias. b. Estudio de esterilidad, infertilidad y abortos de repeticin. c. Estudio de alteraciones morfolgicas de la cavidad uterina: plipos cervicales y endometriales, miomas, hiperplasia endometrial, cncer de endometrio. d. Estudio de cuerpos extraos, restos placentarios y malformaciones uterinas (tabiques, sndrome de Asherman). e. Localizacin y retirada de DIU. f. Esterilizacin histeroscpica. B. Contraindicaciones. El embarazo es una contraindicacin absoluta, as como infecciones uterinas previas recientes o derivadas de una exploracin anterior, entre las contraindicaciones relativas estn la lesin uterina reciente o el diagnstico previo y conocido de una tumoracin maligna uterina.
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Para su realizacin es preferible que la paciente est en la primera fase del ciclo, al finalizar la menstruacin y antes de la ovulacin. Antes de la prueba se debe realizar tintura de vagina y tero con solucin de yodo y pinzar el cuello para sujetarlo. A continuacin se instila el CO2 o la solucin elegida para distender la cavidad y visualizarla en su totalidad, en ocasiones se deber anestesiar el cuello uterino. Tras la prueba la paciente deber reposar unos minutos.
C. Complicaciones. a. Las ms frecuentes: dolor y sangrado, reacciones vasovagales por dolor. La paciente puede tomar analgsicos antes o tras la intervencin y aplicarse anestesia previa si presenta intensa reaccin a la exploracin. b. Las ms graves: perforacin uterina, ms probable cuando hay malformaciones, estenosis y no se visualiza bien el medio. Otra sera la embolia gaseosa por CO2, ms probable cuando coinciden sangrado y presin elevada de insuflacin por paso del gas a circulacin gene ral. c. Tardas: infeccin endometrial, endometritis. La tasa de complicaciones depender del dimetro y tipo de instrumento utilizado, el tiempo requerido para la exploracin y las condiciones previas de la paciente. Las complicaciones son menores gracias a la aparicin de lentes o fibra ptica menor de 3.5 mm de dimetro.
D. Histeroscopia quirrgica. Dado que ser preciso realizar toma de muestras o exresis de lesiones es una situacin en la que va a haber sangrado, por tanto se deber usar como distensor un medio lquido y no el CO2 que podra provocar un embolismo gaseoso. Si no se utiliza electrociruga se pueden usar los medios lquidos antes citados, pero si es el caso opuesto, vamos a utilizar electrociruga, se deber utilizar glicina o dextrano.
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Segn la lesin y el tipo de intervencin se podr requerir anestesia epidural, raqudea o general. En funcin del tamao de la lesin y la duracin de la intervencin se podr realizar de manera ambulatoria en lesiones pequeas, con poco riesgo de sangrado y sin contraindicaciones para la anestesia. En caso de reseccin de miomas ser conveniente suspender la menstruacin 2-4 meses previos para preparar el endometrio y tener un menor sangrado y obtener una mejor visibilidad. En la mayora de las ocasiones bastar con no tener un endometrio proliferativo, esto es, estar en la primera fase del ciclo. Las principales complicaciones son el sangrado, la perforacin uterina, el paso de glicina a la circulacin general, hiponatremia, quemaduras y endometritis.
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Captulo 3. Cambios anatomosiolgicos en la mujer gestante

Sandra Prez Marn, David Rodrguez Daz, M Dolores Vzquez Lara.
1. Introduccin
Se define el embarazo como el periodo de tiempo comprendido desde la fecunda cin del vulo hasta el parto y su duracin aproximada es de 280 das, (de 37 a 40 semanas). Desde que se inicia el embarazo, la madre experimenta una serie de transformaciones fisiolgicas y anatmicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin excepcin a todos los rganos y sistemas. Estos cambios tienen el fin de cubrir la necesidad de espacio ocasionado por el crecimiento fetal, as como prepararse para el momento del parto y la lactancia. Importancia de su conocimiento: - Que estos cambios no nos conduzcan a diagnosticar patologas errneamente. - Saber que estas transformaciones pueden agravar patologas ya existentes.
2. Cambios cardiovasculares y cardacos

Los principales cambios cardiovasculares se producen en las primeras 8 semanas de embarazo.
2.1. Cambios cardacos

A. Frecuencia cardiaca. Aumenta 15-20 latidos / min, alcanzando la frecuencia mxima a la 23-30 semana, para luego disminuir lentamente y normalizarse al final de la gestacin o en los primeros das postparto.
Cambios anatomofisiolgicos en la mujer gestante
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B. Gasto cardiaco. Aumenta durante el primer trimestre hasta un 25-50 % debido al flujo intervelloso, la disminucin del tono vascular, el aumento de la volemia y el aumento de las hormonas tiroideas. Algunos autores sostienen que durante el tercer trimestre el gasto cardiaco disminuye en un 5-10 %, mientras que otros describen un aumento de hasta un 25-40 % al final de la gestacin. Esto depende de la postura de la mujer en el mo mento de hacer la medicin, ya que la hemodinmica est determinada por las relaciones existentes entre el tero, la columna vertebral, la cava inferior y la aorta. As, cuando la mujer se encuentra en decbito supino, el tero obstruye la vena cava a nivel del promontorio, provocando una disminucin del flujo de retorno cardiaco y comprometiendo el gasto, con la consiguiente hipotensin sistemtica: Sndrome supino hipotensivo. Este mismo efecto, aunque en menor magnitud, puede tambin producirse en la mujer al permanecer de pie o sentada. Cursa con hipotensin, mareo, palidez, frialdad y como prevencin y tratamiento debemos indicar a la mujer que adopte la postura de decbito lateral izquierdo. Este aumento del gasto cardiaco no est distribuido uniformemente: el flujo del cerebro materno, los rganos gastrointestinales y las estructuras musculoesquelticas permanecen sin cambios: la perfusin renal y el flujo pulmonar se elevan un 40 %; el flujo tero-placentario aumenta hasta 15 veces; y la circulacin de la piel y de las mamas tambin se ve incrementada.
C. Tamao y posicin. El corazn aumenta su tamao un 10-12 % por hipertrofia del msculo cardiaco, con aumento del llenado. Debido a la ele vacin del diafragma se desplaza hacia la izquierda, hacia arriba y hacia delante, rotando su eje longitudinal. Como consecuencia los focos de auscultacin cardiaca estn desplazados, puede aparecer un soplo sistlico funcional (60-90 % de las gestantes) y hay una desviacin del eje elctrico hacia la izquierda. D. Volumen sistlico. Aumenta durante el primer trimestre y se normaliza en la semana 20.
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2.2. Cambios hematolgicos

A. Volumen sanguneo. Aumenta desde el inicio de la gestacin en un 4050 %, alcanzando su mximo en la semana 34-36. Este aumento se produce para satisfacer las demandas del tero que se encuentra hipertrofiado, proteger a la madre y al feto de los efectos contraproducentes derivados de la disminucin del retorno venoso en decbito supino y posicin erecta y proteger a la madre de la prdida de volumen que se produce en el parto. B. Volumen globular. El volumen globular aumenta durante el embarazo, pero no lo hace proporcionalmente al volumen plasmtico (del 12 al 25 %). Debido a esto podemos encontrar una hipervolemia oligocitmica (hemodilucin) que se considera un fenmeno de adaptacin y de proteccin frente a las hemorragias. Las cifras de hemoglobina, hepatocito y eritrocitos aparecen disminuidas, lo que se ha denominado anemia fisiolgica del embarazo. La eritropoyesis est aumentada, sin embargo los valores estn disminuidos, influido tambin este hecho por las necesidades de hierro, que estn aumentadas por encima de la capacidad de absorcin. Actualmente, con el aporte de hierro y cido flico, los valores aumentan y se aproximan a la normalidad (Tabla 1).
Tabla. Valores sanguneos Valores en mujer gestante Hemoglobina Hematocrito Eritrocitos

11-12 gr / dl 34-42 % 3.200.000-4.500.000
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C. Leucocitos. Se produce un aumento global de las cifras de leucocitos a 6.000-12.000 / mm3, pudiendo llegar hasta 15.000, lo que puede dificultar el diagnstico de infecciones. El porcentaje de las formas se mantiene, con una ligera linfocitopenia y aumento de neutrfilos que proporcionan un aumento de la capacidad fagoctica y bacteriana. D. Plaquetas. Hay un aumento de la trombocitopoyesis y una disminucin de la vida media de las plaquetas. Como consecuencia se encuentran mayor cantidad de plaquetas jvenes en la circulacin y disminucin progresiva del nmero total por hemodilucin. E. Factores de coagulacin. La mayora de los factores estn aumentados por la accin de estrgenos y progesterona, principalmente el fibringeno, con un incremento que puede llegar hasta el 50 % (pudiendo alcanzar concentraciones de hasta 600 mg / dl). Este aumento de la coagulacin, junto a la inhibicin de la fibrinolisis, justifica el estado de hipercoagulabilidad del embarazo, de gran utilidad postparto para garantizar una hemostasia rpida y eficaz en la zona del desprendimiento placentario. Los tiempos de coagulacin no varan. Como resultado de este estado de hipercoagulabilidad, y sumado al estasis venoso en miembros inferiores, principalmente en el ltimo trimestre de embarazo, puede aumentar el riesgo de tromboflebitis.
F. Velocidad de sedimentacin. Est aumentada, principalmente por aumento del fibringeno. Debido a esto es ms fiable la protena C reactiva (PRC) como marcador inflamatorio precoz.
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2.3. Cambios vasculares

A. Tensin arterial. Ya hemos mencionado la influencia de la postura materna en sus valores tensionales, pero como norma general encontramos una disminucin durante el primer y segundo trimestre de sus valores (TAS: 5-10 mmHG; TAD: 15-20 mmHG). Durante el tercer trimestre tiende a normalizarse hasta alcanzar a trmino valores pregravdicos. B. Presin venosa. Por encima del tero los valores se observan normales, mientras que en la pelvis y en las piernas estn aumentados por la presin mecnica que ejerce el tero gravdico y la cabeza fetal sobre las venas ilacas y cava. Esto lleva consigo el estancamiento de sangre en los miembros inferiores, y por tanto aumenta la probabilidad de edema en bipedestacin, venas varicosas en piernas y vulva, hemorroides y predisposicin a trombosis venosa profunda. C. Resistencias vasculares perifricas (RVP). Disminuyen durante los dos primeros trimestres y aumentan hasta normalizarse en el tercero. D. Volumen sanguneo. Aumenta un 30-45 %, inicindose desde la semana 8-12 y alcanzando el mximo en la semana 34-36. Las funciones de este incremento son: a. Satisfacer las demandas del tero agrandado y su sistema vascular hipertrofiado. b. Proteger a la madre y al feto del retorno venoso disminuido en decbito dorsal y posicin erecta. c. Proteger a la madre de los efectos adversos de la prdida de sangre asociada al parto.
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Como causas podemos mencionar: a. Aumento de secrecin de aldosterona (retencin de sodio y agua). b. Disminucin del tono y aumento de la distensibilidad vascular por la accin hormonal. c. Aumento de la red vascular del tero. d. Presencia del espacio intervelloso.
3. Cambios respiratorios
Dentro del aparato respiratorio aparecen diferentes cambios que dividiremos en:
3.1. Cambios anatmicos

Generalmente, al igual que ocurre en todas las mucosas, se observa hiperemia en faringe, laringe, trquea y bronquios. Puede incluso cambiar el tono de voz por engrosamiento de las cuerdas vocales ante el estmulo de la progesterona. Asimismo se observa una disminucin de la resistencia de las vas respiratorias, que responde a la relajacin de las fibras musculares lisas bronquiales. A. Fosas nasales. Se encuentran edematosas e hipermicas debido al estmulo estrognico. Como consecuencia, el 30 % de las gestantes presentan congestin nasal y rinitis que retornan a la normalidad despus del parto. Por ello no es infrecuente la aparicin de epistaxis, aunque en ocasiones es causado por la presencia de un angiofibroma en el tabique nasal, plipo que aparece slo en la gestacin y que desaparece al final de sta.
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B. Caja torcica. El diafragma se eleva 4 cm, pero existe un ensanchamiento compensador de las costillas debido a la relajacin de los ligamentos intercostales. La circunferencia torcica se ve aumentada en unos 6 cm, y el dimetro transversal 2 cm, con lo que se eleva el ngulo costodiafragmtico. Como consecuencia de todo esto disminuye el volumen residual, pero no vara el volumen intratorcico. A causa de estos cambios, la respiracin pasa de ser abdominal a torcica. No vara significativamente la frecuencia respiratoria, pero si hay una mayor profundidad.
3.2. Cambios funcionales

El hecho de que aumente el volumen corriente, mientras que la frecuencia respiratoria permanece normal (salvo un ligero incremento en el ltimo trimestre), determina un aumento del volumen minuto respirado en un 25 %. Como resultado de este hecho se produce la denominada hiperventilacin del embarazo. En la tabla 2 se muestra de forma esquemtica las principales funciones respiratorias y los cambios que se producen en la gestacin.
Tabla. Cambios en las funciones respiratorias

Volumen corriente Volumen espiratorio de reserva Volumen residual Capacidad residual funcional Capacidad inspiratoria Capacidad vital 30-40 % 20 % 20 % 20 % 10 %
Fuente: Modificado de Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. Cabero L
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Como consecuencia de la hiperventilacin, se produce una disminucin de la PCO2 (de 37-40 mmHG a 27-32 mmHG), lo que facilita el intercambio de gases a travs de la placenta, favoreciendo el paso del CO2 fetal a la madre. La progesterona y otras sustancias miorrelajantes provocan dilatacin de las vas respiratorias mayores disminuyen la resistencia del flujo areo. La congestin vascular aumenta las resistencias de las vas respiratorias menores hace que el volumen espiratorio forzado (VEF) no cambie. Algunos autores justifican la aparicin de disnea por esta disminucin de PCO2 (de hecho hay un aumento de sensibilidad del centro respiratorio al CO2 debido a la accin de la progesterona) y por el aumento de la presin del tero sobre el diafragma conforme avanza la gestacin.
4. Cambios renales y urinarios

Las modificaciones anatmicas y funcionales del sistema urinario pueden explicar gran parte de los sntomas que refiere la mujer durante el embarazo.
4.1. Modicaciones anatmicas

La progesterona acta sobre el sistema urinario provocando una dilatacin de pelvis renales, urteres y vejiga. Esto lleva consigo un retraso en el vaciamiento urinario y por tanto un mayor riesgo de padecer infecciones del tracto urinario. A. Urteres. Aparte del efecto hormonal y el aumento de la produccin de orina, la dilatacin de los urteres es debida al efecto del tero gravdico que los comprime. Aparece en las primeras semanas de gestacin y es ms acusada en el tercer trimestre, principalmente en el lado derecho debido a la dextrorotacin uterina. B. Rin. Su tamao aumenta muy levemente, 1-1,5 cm aproximadamente por el aumento de la vascularizacin y del volumen intersticial.
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C. Vejiga. A partir de la semana 20 de gestacin, se produce una elevacin del trgono vesical por la comprensin uterina, aumento de la vascularizacin e hiperplasia del tejido muscular y conectivo. La presin intravesical aumenta de 8 a 20 cm H2O; esto lo compensa la uretra aumentando tambin su presin y elongndose para mantener la continencia urinaria. No obstante, sobre todo en el ltimo trimestre, no son infrecuentes los episodios de incontinencia de esfuerzo debido a una mayor debilidad del mecanismo esfinteriano uretral por la accin de estrgenos y progesterona. Durante el primer trimestre, la polaquiuria es consecuencia de la presin del tero intraplvico; mejora durante el segundo trimestre y en el tercero vuelve a aparecer por la presencia del tero grvido, que disminuye su capacidad, y por la hiperemia e irritacin vesical. La acumulacin de lquidos durante el da en bipedestacin es el responsable de la nicturia de la mujer gestante. Puede haber episodios de hematuria al estar toda la mucosa del tracto urinario ms edematosa y susceptible a traumatismos.
4.2. Modicaciones funcionales

A. Filtracin glomerular. Como consecuencia del aumento del flujo plasmtico renal la filtracin glomerular se incrementa en un 40 % - 50 %. Esta tasa se alcanza al final del segundo trimestre, y hay controversia entre los distintos autores respecto a lo que ocurre al final de la gestacin, dependiendo fundamentalmente de la postura en la que se realizan las determinaciones, ya que el efecto hemodinmico del tero gravdico afecta la funcin renal de forma diferente si la mujer se encuentra en reposo en decbito lateral izquierdo, o se encuentra en bipedestacin o sentada. B. Flujo plasmtico renal. De forma muy precoz (I trimestre) se incrementa en un 40 % debido a la disminucin de la resistencia vascular renal, aumento del gasto cardiaco, accin del lactgeno placentario o efecto mecnico del tero segn los distintos autores. Para algunos este aumento se mantiene hasta el final del embarazo, sin embargo para otros disminuye algo.
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C. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema se encuentra activado al estar disminuida la resistencia vascular sistemtica, que origina aumento de la secrecin de aldosterona. Como consecuencia se retiene agua y sodio, de forma ms acusada en el tercer trimestre. D. Repercusin en los distintos valores: a. Sodio. Hay una mayor absorcin. Intervienen en este hecho el aumento de estrgenos, de cortisol y aldosterona, as como la posicin de la mujer gestante. b. Potasio. No hay variaciones respecto a su metabolismo, aunque existe una retencin progresiva destinada al desarrollo fetal y creacin de glbulos rojos maternos. c. cido rico y creatinina. Aumento de excrecin por disminucin de su reabsorcin por el tbulo proximal. d. Glucosa. Aumento de su eliminacin por disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular. Casi el 50 % de las mujeres gestantes presentan glucosuria al final de la gestacin que no se relaciona con hiperglucemia. Consideramos normal valores de 1 a 10 gr al da. e. Aminocidos. Aumenta su excrecin sin aumentar la proteinuria en mujeres que no la presentaban de forma previa al embarazo. f. Vitaminas hidrosolubles. Aumentan su excrecin.
5. Cambios metablicos
Desde el principio del embarazo se produce la adaptacin metablica, y desde este punto de vista podemos dividir el embarazo en dos etapas: Primera mitad de la gestacin. Es un perodo anablico, donde las necesidades de la unidad feto-placentaria son pequeas (el feto alcanza slo el 15 % de su peso total). La energa es destinada principalmente a cubrir las modificaciones del organismo materno y las reservas de tejido adiposo para responder a las exigencias de la segunda mitad de la gestacin.
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Segunda mitad de la gestacin. Este perodo es catablico, se emplea menor energa en los depsitos grasos y aumenta la destinada al crecimiento fetal y a las necesidades oxidativas de la unidad fetoplacentaria.
5.1. Ganancia de peso

El incremento de peso es un aspecto muy cuestionado al haber una gran variacin personal. Conocido es el hecho de que el incremento ponderal de peso est relacionado con el ndice de masa corporal [IMC: peso (kg) / talla2 (m)]: mayor incremento en mujeres delgadas que en obesas. Normalmente se acepta como adecuado un incremento medio de 12,5 kg (9,513), de los cuales durante el primer trimestre se debe alcanzar en torno a 1 kg, para aumentar aproximadamente 400-500 gr a la semana en los dos trimestres restantes. No obstante, la recomendacin debe ser particularizada en relacin al peso previo al embarazo y al estado nutricional. Se debe hacer especial hincapi en las adolescentes en estado de gestacin: todava no han terminado el proceso de crecimiento y desarrollo, por lo que sus requerimientos energticos son mayores, unas 100 kcal/da ms que una gestante adulta. Tambin se debe aportar mayor cantidad de protenas, calcio, hierro y vitaminas esenciales para el crecimiento. Su estado nutricional previo se valora mediante el anlisis de la sideremia, protenas plasmticas totales y hemograma. Se consideran valores medios para la mayor parte de los parmetros implicados en el incremento de peso materno los indicados en la Tabla 3, con diferencias entre los distintos autores. Las variaciones individuales vienen determinadas principalmente por la acumulacin de lquido intersticial y por el acmulo de grasa materna. El aumento de lquido intersticial puede ser importante y responsable de la aparicin de edemas en MMII.
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Tabla 3. Distribucin del incremento de peso Gr

Feto Placenta Lquido amnitico tero Mamas Sangre Liquido intersticial Depsito de grasa Total 3.400 650 900 1.100 600 1.250 1.600 3.000 12.500
Fuente: Modificado de Williams Obstetricia. Gary Cunningham
5.2. Metabolismo basal

Est aumentado entre un 10 y un 15 %, pudiendo llegar al 20 % al final de la gestacin segn los distintos autores. El 60 % de este incremento se corresponde con la segunda mitad de la gestacin. Popularmente se ha hablado de la necesidad de incrementar el consumo energtico mediante la dieta para compensar este aumento del metabolismo: 300 Kcal/ da durante los dos ltimos trimestres del embarazo y 500 Kcal/da en la lactancia. Sin embargo este tema tambin es muy cuestionado, y actualmente se da ms importancia a la calidad de la dieta (completa y variada), que a la cantidad: un incremento de peso adecuado indica que la ingesta calrica es correcta, pero no garantiza el aporte adecuado de los distintos nutrientes.
5.3. Metabolismo de los hidratos de carbono.

La principal fuente de energa fetal es la glucosa materna. De esta forma los cambios maternos estn dirigidos a conseguir niveles de glucosa en el torrente circulatorio materno en cantidad suficiente, y durante suficiente tiempo, como para que el feto pueda satisfacer sus necesidades.
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Se trata de una adaptacin de la madre que se alimenta de forma intermitente al feto que lo hace de forma continua. A. Situacin diabetognica. Las necesidades energticas para la madre son considerables, y su organismo responde de dos maneras: disminuyendo la utilizacin perifrica de glucosa (con un aumento de la resistencia de la insulina y de sus niveles plasmticos) y empleando las grasas. Esto determina que en la mujer se de una situacin diabetognica, con sobrecarga de las clulas pancreticas (hipertrofia, hiperplasia, hipersecrecin) debido al incremento de estrgeno y progesterona, pero principalmente al lactgeno placentario. Se considera al lactgeno placentario como uno de los responsables primarios de la resistencia a la insulina. Acta sobre el metabolismo graso, favoreciendo la liplisis y aumentando los NEFA (cidos grasos libres no esterificados), asegurando as niveles altos de glucosa disponibles para el feto. Primera mitad de la gestacin. Los cambios durante este perodo se deben principalmente a la accin de los estrgenos y la progesterona. Se caracteriza por: a. Tolerancia a la glucosa normal o ligeramente aumentada. b. Demandas fetoplacentarias pequeas. c. Secrecin de insulina tras la ingesta oral de glucosa mayor que antes de la gestacin. d. La produccin basal de glucosa heptica se mantiene en rangos normales.
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Segunda mitad de la gestacin. En este periodo los cambios se deben al cortisol, al lactgeno placentario y a la prolactina: a. Niveles basales de glucosa menores por el mayor consumo de la unidad fetoplacentarias y el aumento del volumen de distribucin de la glucosa. b. Produccin heptica basal de glucosa un 30 % mayor que antes del embarazo. c. Aumento progresivo de la resistencia insulnica conforme avanza la gestacin. d. Estado en ayunas y postprandial. Al principio del embarazo no existen diferencias significativas de los niveles de glucemia en ayuno y de la concentracin de insulina comparado con mujeres no gestantes. A partir de las 12 horas de ayuno se produce una disminucin de 15 20 mg/dl en los niveles de glucosa en sangre mientras que las variaciones son mnimas fuera de la gestacin. A partir de la segunda mitad, los requerimientos energticos del feto dependen casi exclusivamente de la glucosa. La capacidad limitada del feto para la produccin heptica de la glucosa provoca en la madre una disminucin de la glucemia basal aunque aumente la insulina en ayuno y aumente la produccin de glucosa a nivel heptico. Estos cambios provocan un aumento de la resistencia a la insulina.
e. Tras la ingesta se produce hiperglucemia e hiperinsulinemia con disminucin de la sensibilidad de la insulina.
5.4. Metabolismo lipdico

Hay un aumento de lpidos totales, ya que las grasas se movilizan como fuente energtica, dejando la glucosa libre para su uso por el feto. Al principio del embarazo se favorece la formacin de depsitos grasos y despus el lactgeno placentario favorece la liplisis para los requerimientos energticos maternos. El principal responsable es el lactgeno placentario, pero tambin los estrgenos.
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A. El colesterol es necesario para la renovacin o creacin celular y para mantener la cascada de las lipoprotenas. El rgano ms demandante es la placenta, que precisa sintetizar 400-500 mgr diarios de hormonas esteroideas. El colesterol total aumenta del 25 al 50 %; el incremento es mayor en la fraccin LDL (50 %) que en la HDL (30 %). B. Los cidos grasos se acumulan en forma de triglicridos en el tejido adiposo para la formacin de membranas y metabolismo placentario. Provienen de la cascada de lipoprotenas. C. Tambin se elevan los fosfolpidos, cidos grasos libres, triglicridos y protenas transportadoras. D. Los triglicridos aumentan debido al aumento de los estrgenos y a causa de la resistencia insulnica. Su absorcin es completa en el embarazo. E. Las lipoprotenas aumentan su concentracin en la semana 36 hasta 8 semanas despus del parto.
5.5. Metabolismo proteico

Tanto el nitrgeno como las protenas son esenciales para el crecimiento fetal y la sntesis de nuevos tejidos, tanto maternos (1 mitad del embarazo) como fetales (2 mitad). Por tanto el balance nitrogenado es positivo y se ve favorecido por el aumento de insulina que facilita el paso de los aminocidos a la clula. Las concentraciones de aminocidos disminuyen en sangre materna desde el inicio de la gestacin y aumentan en sangre fetal. La albmina srica disminuye, aumentan el fibringeno y las globulinas y , y disminuyen las .
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5.6. Equilibrio cido-base

Como se coment anteriormente al hablar de los cambios respiratorios, la mujer gestante presenta hiperventilacin, con aumento de la excrecin de CO2. Por tanto est en situacin de alcalosis respiratoria, que es compensada parcialmente por el rin materno al aumentar la excrecin de bicarbonato por la orina. El pH se eleva ligeramente, lo que cambia la curva de disociacin del oxgeno y favorece el intercambio gaseoso fetal.
5.7. Metabolismo hdrico

Se trata de una situacin rara la existencia de un desequilibrio de lquidos y electrolitos en el embarazo. Se produce un incremento importante de agua (siete litros) durante la gestacin para responder a las necesidades de crecimiento y desarrollo del feto, la placenta, el lquido amnitico, tero, mamas y volemia. Sobre el desplazamiento de lquido al espacio intersticial se conoce menos, pero se barajan varias hiptesis: A. Disminucin de la seroalbmina, que lleva consigo una disminucin de la presin onctica, con lo cual pasara agua al intersticio. B. Aumento de la presin venosa en los territorios situados por debajo del tero, lo que provoca la aparicin de edemas. C. Secrecin de vasopresina.
5.8. Minerales y vitaminas

Las necesidades de sustancias inorgnicas varan de un trimestre a otro. El cido flico es necesario preconcepcionalmente y durante el primer trimestre del embarazo, el yodo hasta el final de la lactancia; el magnesio y calcio comienzan a necesi tarse en el segundo trimestre y el hierro en el tercero, de forma que es este ltimo trimestre el que ms requerimientos tiene.
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A. Sodio. Las necesidades son mayores por el incremento del volumen extracelular, el lquido amnitico y el consumo fetal. B. Magnesio y zinc. Disminuyen ligeramente. C. Cobre. Aumenta. D. Potasio. Retencin de 300 mEq. E. Calcio. Las necesidades estn aumentadas en un 33 % (800 mg diarios fuera del embarazo; 1.000-1.200 durante la gestacin), principalmente en el tercer trimestre para la formacin del esqueleto fetal. Las cifras de calcio plasmtico disminuyen progresivamente durante la gestacin debido al mayor consumo fetal, la hemodilucin y la hipoalbuminemia. Es mayor la concentracin de calcio srico en el feto que en la madre. La vitamina D contribuye a aumentar los niveles sricos de calcio al regular su absorcin. F. Fsforo. Tiene un comportamiento ligado al calcio, ya que se encuentra en su totalidad unido al calcio de los huesos. G. Hierro. Las necesidades se ven incrementadas (de 2 a 4 mg/da) por el aumento del volumen sanguneo, el consumo fetal y placentario y la compensacin de las prdidas posparto. Hay un aumento moderado de la absorcin en el tracto intestinal, sin embargo la cantidad de hierro absorbida por la dieta, ms el que se moviliza de los depsitos, normalmente es insuficiente para cubrir todos los requerimientos del embarazo. De esta forma, en ausencia de hierro suplementario, la concentracin de hemoglobina y el hematocrito descienden a medida que aumenta el volumen sanguneo materno. El hierro srico y la ferritina (depsito) estn disminuidos, mientras que la transferrina (transporte) est aumentada.
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6. Cambios genitales y mamarios

Se producen por cambios hormonales para cubrir las necesidades de espacio para el desarrollo del huevo y crecimiento fetal, para el parto y la lactancia materna.
6.1. Genitales externos

En la vulva y zona perineal se produce un aumento de vascularizacin, tambin se origina una hiperemia y un ablandamiento del tejido conjuntivo. Como consecuencia, los genitales presentan un aspecto edematoso con coloracin ciantica y una consistencia ms blanda y elstica. Pueden aparecer varices vulvares, principalmente en multparas, y edema conforme avanza la gestacin.
Vagina
Debido a las hormonas esteroideas hay un aumento de vascularizacin e hiperemia, que dan mayor flexibilidad y elasticidad a la vagina y le confiere una coloracin violcea (signo de Chadwick). Se produce un aumento del espesor de la mucosa, con prdida de tejido conectivo e hipertrofia de las clulas musculares lisas. Como consecuencia hay una mayor longitud de las paredes. El objetivo de estos cambios es preparar la vagina para la expulsin fetal. Hay un aumento de la secrecin (transudacin) vaginal y cervical, dando lugar a la llamada leucorrea fisiolgica, una secrecin de color blanco y ligeramente espe sa, ms marcada al final de la gestacin. Hay un aumento importante de bacilos de Dderlein que se nutren del glucgeno de las clulas descamadas, y por tanto un aumento de la produccin de cido lctico con disminucin del pH vaginal (vara de 3.5 a 6). Esto confiere proteccin frente a las infecciones vaginales con la excepcin de los hongos, que encuentran un ambiente ms propicio para su proliferacin.
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6.2. Genitales internos

A. tero. Este rgano sufre grandes transformaciones debido a la necesidad de albergar al feto, la placenta y el lquido amnitico, al tiempo que se prepara para desempear el papel de motor del parto.
Figura. Cambios de tamao en el tero
a. Crvix. Se produce un aumento de la vascularizacin con hipertrofia e hiperplasia tanto de las fibras elsticas, que le hacen adquirir una consistencia ms blanda y elstica y una coloracin violcea como de las glndulas endocervicales, lo que provoca un aumento de secrecin mucosa densa, no filante y no cristalizable que da lugar al tapn mucoso o limos (desde el primer trimestre), lo que confiere proteccin al contenido uterino frente a infecciones. En la mujer gestante existe una eversin de la mucosa o ectopia cervical por proliferacin y eversin de las glndulas endocervicales. Este tejido friable hace que se pierda la fiabilidad de los estudios de citologa y colposcopia. Es ms marcada en primparas, y permanecer hasta 4-6 semanas despus del parto vaginal, menos si es cesrea, para desaparecer en este tiempo por metaplasia escamosa.
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b. Cuerpo uterino. En la mujer no grvida ste es un rgano pequeo, intraplvico, de forma piriforme, aplanado en sentido anteroposterior, de 70 gramos de peso, capacidad de 10 ml y dimensiones de 7,5 x 5 x 2,5. Conforme avanza la gestacin cambia su forma a esfrica y posteriormente a ovoidea; deja de ser un rgano intraplvico ocupando la cavidad abdominal, lo que provoca su dextrorotacin por la presencia del rectosigma en el lado izquierdo de la pelvis. Como consecuencia, aumenta la tensin de los ligamentos anchos y redondos. Alcanza un peso aproximado de 1.100 gramos, capacidad de 5 litros y dimensiones de 28 x 24 x 21. En el primer trimestre el aumento es debido fundamentalmente a la accin de los estrgenos: hiperplasia de clulas musculares, acumulacin de tejido fibroso, aumento de tejido elstico (signo de Hegar: reblandecimiento del cuerpo del tero), vascularizacin y drenaje linftico. En el segundo trimestre la progesterona es responsable de la hipertrofia de las fibras musculares. A partir de la semana 22-24 el crecimiento se debe al efecto mecnico de distensin del contenido uterino. Los primeros meses la pared muscular sufre un engrosamiento, y adelgaza al final de la gestacin (pasa de 2-2,5 cm a 1,5 cm). Su crecimiento no es simtrico, es mayor en fondo uterino y est influido por la situacin de la placenta y la esttica fetal. Se produce un aumento de vascularizacin, principalmente en la zona de insercin de la placenta. Los vasos arteriales y venosos se disponen entre los fascculos musculares garantizando as una hemostasia firme postparto. La perfusin placentaria, gracias al aumento del flujo uterino a travs de las arterias uterinas y ovricas, alcanza hasta 500 ml por minuto al final de la gestacin. Desde el primer trimestre se producen cambios en la contractilidad de la musculatura. A partir de la semana 20 pueden ser percibidas por la mujer las denominadas contracciones de Braxton-Hicks; generalmente son irregulares, de baja intensidad e indoloras.
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Las fibras musculares se distribuyen en tres capas: * Externa. Se inicia en las trompas y se extiende hasta los ligamentos uterinos en forma de capuchn, para descender superficial y longitudinalmente. * Interna. Son fibras similares a esfnteres que se extienden desde las trompas al OCI en forma de espiral y entrelazndose las de un lado y otro. * Media o plexiforme. Constituye una capa densa de fibras musculares dispuestas en mltiples direcciones y perforadas por vasos sanguneos. Son las responsables de las ligaduras vivientes de Pinard, que garantizan la hemostasia venosa, mientras que la hemostasia arterial se debe a la retraccin de la ntima. Esta disposicin de las fibras musculares es la responsable de que la direccin de la fuerza de la contraccin durante el parto sea siempre en sentido caudal.
c. Formacin del segmento inferior. El segmento inferior nace a partir del istmo uterino, distendindose durante el embarazo de forma progresiva y adquiriendo una gran elasticidad para permitir el paso del feto por el canal blando del parto, del que forma parte en su porcin superior. Esta porcin es ms dbil que la del cuerpo uterino al carecer de la capa plexiforme, tiene por tanto menor vascularizacin, y se adelgaza a medida que hacen su aparicin las contracciones del parto. Esto determina que sea el lugar de eleccin para la incisin quirrgica en caso de cesrea, y que sea el lugar donde el tero tiene ms probabilidades de romperse. La unin entre el cuerpo uterino y el segmento inferior est construida por un rodete muscular llamado anillo de Bandl o de Schroeder.
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d. Decidua. El endometrio se convierte en decidua o caduca por accin del cuerpo lteo. Es una mucosa en fase hipersecretora, donde participan tanto las glndulas como el estroma con el fin de aportar los nutrientes necesarios para la nutricin del embrin. Podemos distinguir tres partes: Basal. Parte sobre la que se implanta el huevo y separa a ste del miometrio. Capsular o refleja. Recubre al huevo por su lado externo hacia la cavidad uterina. Parietal o vera. Tapiza la cavidad uterina donde no est el huevo. A partir de la 20 semana, debido al crecimiento de las estructuras ovulares, se unen la decidua parietal y capsular. La decidua acta como rgano secretor de hormonas: relaxina (se produce cuando decae funcionalmente el cuerpo lteo), prolactina y prostaglandinas.
B. Trompas. En ellas se produce una leve hipertrofia muscular, hiperemia y aumento de la vascularizacin para garantizar la nutricin de la mrula. El extremo stmico es ocluido precozmente por un tapn mucoso. Pueden aparecer clulas deciduales en el estroma del endosalpinx.
C. Ovarios. A causa de los altos niveles de estrgenos y progesterona, la maduracin de folculos nuevos se interrumpe, cesando de este modo la ovulacin. Se mantiene el cuerpo lteo gravdico, encargado de la secrecin de estrgenos y progesterona hasta la semana 7, luego comparte esta funcin con la placenta y comienza a declinar en la semana 8-10. Ambos ovarios estn aumentados de tamao, principalmente el que produce el cuerpo lteo, hay aumento de la vascularizacin e hiperplasia del estroma.
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6.3. Mamas
Hay una mayor sensibilidad y hormigueo en las mamas desde las primeras semanas; y desde el segundo mes podemos apreciar un aumento de peso y tamao debido al incremento del tejido glandular. Aumenta la vascularizacin, pudindose apreciar bajo la piel vnulas pequeas que constituyen la red venosa de Haller, visible desde la semana 12. Los pezones se vuelven ms erctiles, sensibles y agrandados, con aumento de la pigmentacin areolar. Aparece la segunda areola de Dubois rodeando a la primitiva, y se desarrollan mltiples y pequeas papilas, que corresponden a las glndulas sebceas hipertrofiadas, los tubrculos de Montgomery. Estos cambios van encaminados a la preparacin de la mama para la lactancia. Ya desde el tercer trimestre se puede observar la salida de calostro por el pezn.
Figura. Tubrculos de Montgomery
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7.
Cambios endocrinos
Los cambios endocrinos que se producen durante la gestacin podemos dividirlos dependiendo de las hormonas que intervienen:
7.1. Constitucin de la unidad fetoplacentaria

La placenta se considera una glndula endocrina incompleta al colaborar la madre con el feto para su funcionalidad y adquiere el principal papel de control hormonal. De ah la denominacin de unidad fetoplacentaria. Tras la ovulacin se forma el cuerpo lteo, que se encarga de la secrecin de estrgenos y progesterona. Una vez implantado el trofoblasto se segrega una luteotropina, la gonadotropina corinica humana (HCG) que es la encargada de mantener el cuerpo lteo hasta que su funcin la pueda llevar a cabo la placenta (semana 8-10). Sin su presencia tendra lugar la regresin uterina por accin de las prostaglandinas. El cuerpo lteo mantiene los niveles de estrgenos y progesterona elevados que suprimen la produccin de la FSH (Hormona Folculo Estimulante) por la hipfisis. La supresin de dicha hormona impide una nueva ovulacin y por lo tanto, desaparece la menstruacin. A. Hormonas placentarias proteicas. a. Gonadotropina corinica humana (HCG). Es una hormona que consta de dos subunidades: por un lado la , que se parece en su estructura a la TSH, LH y FSH y es inespecfica, y por otro lado la , que es base para el diagnstico de embarazo y es especfica. Se produce en el sincitiotrofoblasto. Podemos encontrarla en sangre materna a los 9 das postconcepcin, aumenta rpidamente alcanzando su nivel mximo en la semana 8-10, para disminuir lentamente a partir de la semana 10-12. Sus funciones son: * Inducir la sntesis de esteroides en la unidad fetoplacentaria. * Mantiene el feedback positivo sobre la glndula suprarrenal fetal y estrgeno placentario. * Tiene actividad luteotrfica.
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b. Lactgeno placentario (HPL). Tambin llamada Hormona del crecimiento placentario corinica (HCGP) o Somatotropina Corinica Humana (HCS). Estructuralmente es parecida a la prolactina hipofisaria y a la hormona del crecimiento. Se produce en el sincitiotrofoblasto, tiene un ascenso importante en sangre perifrica a la 5 semana de amenorrea y sigue aumentando hasta la semana 34. Sus funciones son: Lactognica. Prepara la mama para la lactancia. Diabetgena. Con el objetivo de asegurar niveles altos de glucosa disponibles para el feto (aumenta la liplisis y la resistencia a la insulina y, disminuye la gluconeognesis). c. Relaxina: Secretada por el cuerpo lteo y placenta. Produce relajacin de los ligamentos plvico y ablanda el crvix facilitando el parto. d. Corticotropina corinica humana (HCC). ACTH placentario. Parece ser la responsable de la secrecin de cortisol. B. Hormonas placentarias esteroideas. a. Estrgeno. De origen fetal, el estriol es el principal precursor. Interviene, sola o ayudando a otras hormonas en: Cambios en el pH vaginal. Cambios en la pigmentacin de la piel. Contribuye a la situacin diabtica de la mujer. Aumento del flujo teroplacentario. S ntesis proteica materna (principalmente mamas y genitales) y fetal. Estimula la sntesis de prolactina.
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b. Progesterona. Se forma primeramente en el cuerpo lteo y posteriormente en el sincitiotrofoblasto a partir del colesterol materno. Funciones: Disminucin del tono del msculo liso, resistencia pulmonar y tono del sistema genitourinario; vasodilatacin. Disminucin de la movilidad gastrointestinal. Contribuye a la preparacin de la mama para la lactancia. Participa en el efecto diabetognico. I nhibe la movilidad uterina, aumentando el potencial de implantacin y permitiendo al tero que albergue al feto. E n un ciclo sin gestacin la temperatura basal aumenta durante la segunda mitad, para despus disminuir nuevamente. En la gestacin la progesterona es responsable de que este descenso no se produzca. Colabora en el mecanismo de puesta en marcha del parto.
7.2. Hipsis
Aumenta su tamao aproximadamente un 35 % por hiperplasia e hipertrofia, pero sin correlacionarse con un aumento de produccin o liberacin de todas sus hormonas. A. Corticotropina (ACTH). Aumenta progresivamente durante todo el embarazo. B. FSH y LH. Estas gonadotropinas estn disminuidas. Se produce un mecanismo de retroalimentacin negativo por los niveles elevados de estrgenos y progesterona, los altos niveles de prolactina que interviene en los mecanismos de su sntesis, y la accin competitiva de la HCG. C. Hormona del crecimiento (HG). Su produccin apenas se modifica o disminuye ligeramente por accin de la HPL.
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D. Hormona estimuladora de los melanocitos (MSH). Aumenta ligeramente. E. Hormona tirotropa (TSH). Permanece sin cambios o aumenta ligeramente en el primer trimestre por el efecto tirotrpico de la HCG. F. Oxitocina. Aumenta durante la gestacin, alcanzando su nivel mximo durante el parto. G. Prolactina (PRL). Se inicia su elevacin desde las primeras semanas del embarazo y su principal funcin es preparar la glndula mamaria para la lactancia. Influye tambin en la regulacin de la osmolaridad del lquido amnitico y del equilibrio hidrosalino fetal. H. Vasopresina. Sus valores se mantienen a pesar de que disminuye la osmolaridad, que es uno de sus reguladores.
7.3. Tiroides
Leve aumento del tamao por hiperplasia del tejido glandular e hiperemia. Su aumento slo es perceptible por ecografa, la presencia de bocio se considera patolgica. Tanto la tiroxina (T4) como la triyodotironina (T3) estn incrementadas, principalmente debido al aumento de las globulinas transportadoras (originado por la elevacin de los estrgenos), permaneciendo su fraccin libre similar o ligeramente aumentada durante el primer trimestre. Se produce un periodo de meseta desde la semana 20 hasta el trmino. Este acrecentamiento de hormonas tiroideas es fundamental, principalmente en el primer trimestre, momento en que se desarrolla la neurognesis. Su dficit, prin cipalmente de T4, an siendo moderado, interfiere en la migracin de las neuronas a la corteza, y por tanto puede afectar irreversiblemente al cerebro.
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Los requerimientos de yodo estn aumentados por distintos motivos (de ah la importancia de un buen aporte, incluso preconcepcional, de yodo): Aumento de la excrecin urinaria de yoduros. Aporte de la unidad feto-placentaria. E stimulacin tiroidea por parte de la HCG, con aumento de sntesis hormonal.
7.4. Paratiroides
Tradicionalmente se ha considerado el embarazo como estado de paratiroidismo fisiolgico, con aumento de las hormonas paratifoideas. Sin embargo la parathormona (PTH) permanece dentro de rangos normales. La calcitonina se encuentra aumentada durante el embarazo y la lactancia.
7.5. Pncreas
Se produce una hiperactividad pancretica por hiperplasia, hipertrofia e hiperse crecin de las clulas de los islotes de Langerhans, con aumento de la secrecin de insulina, sobre todo en el segundo trimestre. Esto es debido principalmente a la accin de los estrgenos, progesterona y lactgeno placentario. Se observa una mayor descarga de insulina tras la ingesta de hidratos de carbono, as como una mayor glucemia postprandial. El glucagn aumenta a partir de la 20 semana.
7.6. Glndula suprarrenal

A. Cortisol. Hay un aumento tanto del cortisol libre, como del unido a protenas transportadoras (transcortina), lo que permite que no existan efectos semejantes al Cushing en la mujer gestante. La placenta transforma el 80 % del cortisol en cortisona, protegiendo as al feto de su efecto. Este aumento no responde a un incremento en su secrecin, sino a su menor depuracin plasmtica. Contribuye a elevar la glucemia y la sntesis de glucgeno, as como a movilizar aminocidos para la sntesis de tejidos fetales.
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B. Aldosterona. Est aumentada, parece ser que debido al aumento de la progesterona. Ambas actan alterando la eliminacin de sodio y reteniendo ms agua. La activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona puede ser secundaria a la disminucin de la presin sangunea por descenso de las resistencias perifricas. C. Adrenalina y noradrenalina. Su secrecin no vara hasta el momento del parto. D. Testosterona. No aumenta su produccin, pero s sus niveles plasmticos debido a un aumento de la globulina transportadora.
8. Cambios en piel y ojos

8.1. Cambios vasculares
Parece ser que estn relacionados con el aumento de estrgenos durante la gestacin. En la mayora de las mujeres desaparecen despus del parto. A. Varices. Aparecen en un 40 % de las gestantes por dilatacin del sistema vascular venoso superficial de las piernas. Tambin pueden localizarse en la vulva, principalmente en multparas. Estas ltimas pueden desaparecer despus del parto, mientras que las de las piernas mejoran.
Figura. Varices en MII
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B. Angiomas o araas vasculares. Son pequeas tumoraciones vasculares constituidas por una arteriola que se ramifica en la epidermis. Comienzan a verse al final del primer trimestre y aumentan de tamao a lo largo del embarazo. Son ms frecuentes en la raza blanca, siendo su localizacin ms habitual en los brazos, cara, trax y cuello. C. Eritema palmar. Suele localizarse en eminencias tenar e hipotenar de la mano sin afectar a los dedos. Aparecen en 2/3 de las mujeres embarazadas en el primer trimestre. Al igual que los angiomas es ms frecuente en la raza blanca. Los angiomas y el eritema palmar aparecen como un mecanismo de defensa para disipar el calor excesivo generado por el aumento de metabolismo que se produce durante la gestacin.
8.2. Cambios en la pigmentacin

La progesterona produce un aumento de la MSH. Como consecuencia hay un aumento de pigmentacin de la lnea alba abdominal o lnea nigra o alba, vulva, areola y pezones.
Figura. Lnea alba
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Puede ocurrir que se oscurezca la cara, es el denominado cloasma o melasma, ms frecuente en el segundo trimestre, y que afecta principalmente a la zona alrededor de los ojos, mejillas, frente y mentn, pudiendo aparecer tambin en nariz y cuello. La intensidad de esta pigmentacin aumenta con el sol, desapareciendo normalmente despus del parto, aunque puede tardar en hacerlo incluso un ao. Se cree que por idntico mecanismo aumentan el tamao de nevus y manchas pigmentadas, pero sin aumentar la incidencia o progresin de melanomas.
Figura. Cloasma
8.3. Sistema tegumentario

A. Cambios en el crecimiento piloso. Hay variacin individual, de tal forma que en unas mujeres se produce aumento del crecimiento piloso y en otras disminucin. De forma general despus del parto se pierde pelo. Puede haber casos leves de hirsutismo por la accin de los glucocorticoides y de andrgenos placentarios. Afecta sobre todo a la cara y extremidades y suele desaparecer despus del parto.
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B. Estras gravdicas. Se originan tanto por causas mecnicas como hormonales: el aumento de esteroides adrenales conlleva una alteracin de la relacin colgeno/sustancia fundamental. Como consecuencia la piel se adelgaza y disminuye la intensidad de las fibras elsticas, que por efecto mecnico de desgarran y elongan. La localizacin ms frecuente es abdomen, mamas, nalgas, parte interna de los muslos y caderas. Aparecen hacia la mitad del embarazo en un 90 % de las mujeres blancas. Durante el embarazo tienen un color rosado y posteriormente adquieren un color blanco plateado. No existen medidas preventivas. C. Cambios glandulares. Hay un aumento de las glndulas de sudor ecrinas, con lo que aumenta la transpiracin (hiperhidrosis fisiolgica del embarazo), y una disminucin de las apocrinas, situadas en axila y perin. Aumentan de forma importante las glndulas sebceas, con lo que puede haber exacerbacin del acn resistente.
8.4. Cambios en los ojos

Puede haber dificultad en el uso de lentillas debido a la disminucin de presin intraocular al haber mayor drenaje vtreo, as como un ligero aumento del grosor de la crnea por edema. Normalmente la visin no est afectada, salvo una prdida pasajera de la acomodacin y visin borrosa por edema. Estos cambios desaparecen seis semanas posparto.
9. Cambios gastrointestinales
Hay una serie de cambios desde el comienzo del embarazo que se van incrementando a medida que avanza la gestacin debido a la presencia del tero gravdico. Como cambios generales existe variedad en cuanto al apetito, pudiendo darse situaciones tanto de anorexia como de aumento de apetito; pudiendo modificarse la percepcin del gusto, lo que influye en la preferencia de determinados alimentos, incluso cabe observar el fenmeno de pica en alguna gestante.
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Pueden aparecer nuseas y vmitos debido a los cambios hormonales (niveles de HCG, relacionado con el grado de emesis), neurovegetativos o en menor medida metablicos (metabolismo de los hidratos de carbono); sin embargo, la causa ltima se desconoce. Dentro de las modificaciones digestivas, algunos autores justifican los cambios del apetito, los vmitos y la sialorrea como de origen neurovegetativo.
9.1. Boca
Las encas estn hipermicas y reblandecidas por accin de la HCG y los estrgenos, con cierto grado de tumefaccin. Esto hace que las encas sean friables y sangren ante cualquier mnimo traumatismo, incluido el cepillado dental (gingivitis gravdica). Muchos autores describen un aumento de salivacin o sialorrea fisiolgica, que aparece precozmente y lleva consigo cambios en el pH (saliva ms cida) y en la flora bacteriana. Tradicionalmente se ha atribuido a este hecho la aparicin de caries en la embarazada, sin embargo actualmente se considera que el embarazo no favorece el deterioro dental, sino que el problema parece estar ms relacionado con una higiene deficitaria, ocasionada en parte por la mayor facilidad de sangrado gingival. A veces aparece el llamado pulis del embarazo, tumefaccin gingival focal y muy vascularizada que desaparece despus del parto.
9.2. Esfago y estmago

El incremento uterino lleva consigo un desplazamiento de los rganos. De esta forma el estmago asciende, modifica su contorno y se horizontaliza, al tiempo que aumenta la presin intraluminal. Esto, unido a la disminucin de la motilidad y a la relajacin gstrica y del cardias por efecto de la progesterona, favorece la aparicin de hernias de hiato, no diagnosticadas anteriormente, y de pirosis. La pepsina y del cido clorhdrico sufren una disminucin, lo que puede mejorar el estado de ulcus preexistentes. Sin embargo, hacia la semana 30 se produce un aumento de la secrecin de cido clorhdrico, con lo que puede aumentar la incidencia de gastritis.
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La dismininucin del tono muscular provoca un retardo en el vaciamiento gstrico que unido a la disminucin del cido clorhdrico provoca una alteracin de la absorcin de la glucosa que se encuentra disminuida.
9.3. Intestino
Ya se ha citado el efecto de la progesterona sobre el tubo digestivo: disminucin del tono y la movilidad. Como consecuencia la absorcin de nutrientes est favorecida (como el hierro o el calcio), pero tambin la aparicin de estreimiento. El estreimiento adems est influenciado por la alteracin de los hbitos dietticos, disminucin del ejercicio y la compresin del tero sobre el sigma. El estreimiento, junto a la laxitud de los vasos inducida por la progesterona, y la accin mecnica del tero sobre la vena cava que dificulta el retorno venoso, favorece la aparicin de hemorroides. El desplazamiento provocado por el tero lleva consigo cambios en la localizacin anatmica del ciego y apndice. De esta forma se ven desplazados desde la fosa ilaca derecha hasta el hipocondrio derecho.
9.4. Hgado
Los cambios anatmicos y/o funcionales no son llamativos: A. Disminucin de la sntesis de albmina y aumento de la sntesis de globulinas, lo que favorece la formacin de globulinas transportadoras y factores de coagulacin. B. Aumento de la fosfatasa alcalina. Transaminasas normales. C. Aumento del colesterol y triglicridos.
9.5. Vescula biliar

La vescula, por accin de la progesterona, se encuentra tona y distendida, hay una disminucin de sus contracciones, por lo que la mujer puede tener la sensacin de hinchazn. El vaciamiento tambin est disminuido, lo que unido al xtasis y a un mayor grosor de la bilis al tener mayor contenido en colesterol, hace que sean ms frecuentes los clculos biliares y la colestasis intraheptica.
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10. Cambios musculoesquelticos

Se debe prestar especial atencin a estos cambios ya que en ocasiones pueden provocar dolor e incomodidad e incluso derivar en alguna patologa.
10.1. Cambio del centro de gravedad

Habitualmente se ha discutido de la hiperlordosis lumbar que se va instaurando progresivamente en la mujer embaraza como consecuencia de la presencia del tero gravdico. En la actualidad se interpreta como una compensacin del desplazamiento del centro de gravedad corporal, de forma que se desplaza hacia atrs todo eje crneo-caudal. Tambin se separan los pies para aumentar la base de apoyo.
10.2. Pelvis
Gracias a la accin de la progesterona y la relaxina, las articulaciones de la pelvis estn ms laxas. Esto lleva consigo un aumento de la movilidad de la articulacin sacroilaca (permite la nutacin y contranutacin del sacro), de la articulacin sacrocoxgea y de la pubiana (permite un aumento en 0.5-1 cm). La finalidad de estos cambios es facilitar el paso del feto en el momento del parto. Estas alteraciones se inician al principio de la gestacin y estn claramente establecidas en el tercer trimestre sin que por ello el parto tenga lugar. Como consecuencia la mujer adopta una marcha contoneante o de pato y puede presentar dificultades para permanecer de pie por perodos prolongados, adems de ser causa de lumbalgias.
10.3. Alteraciones musculoesquelticas

A. Dolor lumbar y plvico. Consecuencia de la hiperlordosis aparente con contraccin de los msculos paravertebrales y relajacin de las articulaciones plvicas. B. Dolor dorsal. Por tensin de los msculos dorsales. C. Citica. Por compresin nerviosa.
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D. Calambres en miembros inferiores. Son contracciones involuntarias que afectan principalmente a pantorrillas y peroneos. Son ms frecuentes por la noche. Estn relacionados con desequilibrios dietticos (bajo aporte de calcio). E. Parestesias y dolor en miembros inferiores. Al final de la gestacin pue den presentarse en muslo y dorso de la pierna por cambios comprensivos (edemas de las vainas). F. Sndrome del tnel carpiano. Se produce por compresin del nervio mediano a su paso por el tnel carpiano. Produce dolor y parestesia en el territorio inervado (1, 2 y 3er dedo) que se puede extender a manos y muecas. Lleva consigo debilidad y disminucin de la funcin motora. G. Dolor de ingles. Como consecuencia de la elongacin de los ligamentos uterinos. H. Distasis de los msculos rectos del abdomen. Los rectos pueden separarse de la lnea media si no soportan la tensin a la que estn sometidos. Es importante restablecer el tono despus del parto para evitar en posteriores embarazos el abdomen colgante.
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Captulo 4. Datos relevantes de la historia clnica de la gestante

Mara Auxiliadora Jimnez Garca, David Rodrguez Daz, M Dolores Vzquez Lara.
1. Introduccin
La consulta preconcepcional, englobada dentro del asesoramiento reproductivo, debe formar parte de la asistencia prenatal a todas las mujeres, independientemente de su estado de salud. Deberemos informar de que lo ideal es acceder al embarazo, en las mejores condiciones fsicas y psquicas posibles. Se recomienda que se realice dentro del ao que precede al comienzo de la gestacin. Se benefician mucho de esta consulta aquellas mujeres con enfermedades cr nicas como asma, diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedades autoinmunes, cardiopatas, enfermedades tiroideas, infecciones por VIH, etc. Junto con la posibilidad de prevenir algunas anomalas congnitas y otras complicaciones del embarazo, el asesoramiento preconcepcin ofrece una oportunidad ideal para educar a las mujeres sobre las ventajas de la planificacin del embarazo. Las acciones educativas y promotoras de salud en este perodo son muy efectivas porque la mujer est muy motivada. La informacin que se ofrece debe ser sencilla y con un lenguaje claro. La prevencin primaria, que tiene por objetivo evitar la aparicin de la enfermedad, es la que se realiza en la consulta preconcepcional. La organognesis, como periodo de mayor vulnerabilidad para el embrin, tiene lugar en las 10 primeras semanas despus de la ltima menstruacin (entre el 17 y 57 da despus de la fecundacin), en muchas ocasiones antes de que la mujer conozca su gestacin y acceda a un programa de asistencia prenatal, momento que puede ser tarde para evitar lesiones sobre el embrin.
Datos relevantes de la historia clnica de la gestante
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Figura. Asesoramiento reproductivo
Esta visita tendra como principales objetivos: - Conocer el estado de salud de la mujer. - Prevencin de riesgos. - Promocin de hbitos saludables. Consiste en el anlisis de: - Historia reproductiva. - Historia familiar, con respecto a los riesgos genticos. - Valoracin mdica: El cuidado preconcepcin para las mujeres con problema mdicos, debera incluir una valoracin de los riesgos potenciales no slo del feto sino tambin de la mujer. Para los cuidados apropiados se podra requerir la colaboracin con otros especialistas como en caso de hipertensin pulmonar primaria, diabetes insulino- dependiente, enfermedad autoinmune - Deteccin de enfermedades infecciosas.
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- Determinacin de exposicin a medicamentos. Proporcionar informacin de las opciones ms seguras y como evitar medicamentos que se asocian a riesgo fetal. - Asesoramiento nutricional. - Consejo social. Historia social y del estilo de vida, para poder identificar comportamientos y exposiciones que podran comprometer un buen resultado reproductivo, as como factores sociales, financieros y psicolgi cos que pueden afectar al momento ptimo de la concepcin. En Espaa, la Direccin General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, aconseja que la mujer que planifica una gestacin, debe tomar: - 0,4 mg/da de cido flico, sin antecedentes de un embarazo afectado por DTN (defecto del tubo neural). - 4 mg/da de cido flico, con antecedente de un embarazo afectado por DTN. En ambos casos desde al menos un mes antes de la gestacin y durante los tres primeros meses de embarazo, adems de una dieta con alimentos ricos en cido flico. Es muy importante que su administracin sea preconcepcional y diaria, pues cuando se toma de forma irregular o se inicia a partir del segundo mes de gestacin, no hay disminucin apreciable del riesgo.
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2. Diagnstico de la gestacin
La gestacin es un estado fisiolgico. La duracin media de la gestacin es de 280 das, contados desde el primer da de la ltima regla (FUR). El perodo gestacional se expresa en semanas, FPP (fecha probable de parto) a las 40 semanas. Parto: expulsin o extraccin, por cualquier va, de un feto de 500 gr o ms de peso (o de 22 semanas o ms de gestacin), vivo o muerto. Parto a trmino: entre las 37 semanas completas de gestacin (259 das comple tos) y menos de 42 semanas completas (293 das completos). Parto pretrmino: antes de las 37 semanas completas de gestacin (menos de 259 das completos). Parto postrmino: a las 42 semanas completas de embarazo o ms (294 das o ms). El indicador clnico ms fiable de la edad gestacional es una FUR exacta. Utilizando la regla de Nagele, la fecha estimada de parto se calcula restando tres meses desde el primer da de FUR y aadiendo una semana. El diagnstico de embarazo ha sufrido importantes cambios en los ltimos aos, gracias sobre todo, a la evolucin de las pruebas complementarias, que permiten un diagnstico precoz y de mayor seguridad. El diagnstico del embarazo se basa en una serie de sntomas subjetivos, signos hallados durante la exploracin y en pruebas complementarias y de laboratorio.
2.1. Diagnstico clnico

A. Sntomas. a. Amenorrea. La ausencia de menstruacin de 10 o ms das despus de la fecha probable de su aparicin, en una mujer sana, en edad reproductora y con ciclos regulares y espontneos, hace pensar en un posible embarazo, aunque en el diagnstico diferencial existen procesos que cursan con retraso menstrual como la anovulacin psicgena o emocional (producida por miedo al embarazo), cambios ambientales
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y enfermedades crnicas. Hay veces que dicho retraso menstrual no consta por la interpretacin errnea de las pequeas prdidas hemticas fisiolgicas de la implantacin, que conducir a una confusin o disdatia. b. Trastornos digestivos. Nuseas con vmitos o sin ellos, muy frecuentes en el primer trimestre, sobre todo por las maanas, suelen aparecer a las 6 semanas de amenorrea y desaparecer espontneamente a las 12-14 semanas. Otros como sialorrea (menos frecuente), dispepsia, estreimiento, meteorismo, anorexia, aversin a determinados alimentos y al tabaco, apetito caprichoso y antojos. El crecimiento uterino ejerce cierta presin sobre la vejiga urinaria, puede dar lugar a una miccin frecuente (polaquiuria), que va desapareciendo a medida que el fondo uterino se desplaza de la pelvis, reapareciendo al final de la gestacin cuando la cabeza fetal desciende en la pelvis. Fatiga y fcil cansancio, alteraciones en el olfato, trastornos del sueo, irritabilidad, cambio del carcter, tristeza, melancola o euforia, vrtigos y lipotimias. A partir de la 4 semana se produce un aumento de la secrecin cervical y trasudacin vaginal que se traducen en leucorrea abundante. La distensin abdominal, es un signo precoz que aparece en algunas gestantes debido a la distensin intestinal y no al crecimiento uterino. A travs de ligeros movimientos en su abdomen alrededor de la 16-20 semanas de amenorrea.
c. Trastornos urinarios.
d. Otros sntomas.
e. La percepcin de movimientos fetales.
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B. Signos. a. Modificaciones de las mamas. Molestias y tensin. A finales del primer trimestre la areola aumentar su pigmentacin, las glndulas sebceas areolares se hacen ms activas y los pezones ms prominentes y sensibles. Una areola agrandada y secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22 semanas. Frecuentemente aparece una red venosa superficial. Habituales pero inconstantes como el aumento de pigmentacin de la lnea alba (lnea media del abdomen) o de la cara (cloasma). El ascenso trmico persistente desde la fase secretora del perodo menstrual faltante, es un signo de presuncin que requiere el registro diario de la temperatura basal (ascenso de 0,4 dcimas desde la 2 mitad del ciclo sexual que se mantiene en las 2 primeras semanas de amenorrea). Hacia la 6-8 semanas el cuello se ablanda y aparece un color azulado ciantico en el cuello y parte superior de la vagina, debido a la hiperemia (signo de Chadwick). Hacia la 12 semana se empieza a palpar el tero a travs de la pared abdominal, por encima de snfisis pbica. El crecimiento abdominal suele ser menos evidente en la nulpara (mayor tonicidad de las paredes abdominales) que en la multpara. De gran valor diagnstico los signos uterinos mediante el tacto vaginal combinado. La implantacin del huevo en las caras laterales del cuerpo uterino confiere al tero una asimetra en el tacto vaginal (signo de Piscacek).
b. Aumento de la pigmentacin cutnea y estras abdominales.
c. Elevacin de la temperatura basal.
d. Modificaciones del cuello uterino.
e. Crecimiento uterino.
f. Alteraciones de tamao, forma y consistencia del tero.
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El tamao del tero durante las primeras semanas es principalmente del dimetro antero-posterior volvindose a continuacin globuloso o esfrico (signo de Dickinson) y ocupando a partir de la semana 11-12 los fondos de saco laterales vaginales (signo de Noble-Budin). Primer signo de Hegar, es la fcil compresin del istmo uterino en el examen bimanual, por el mayor reblandecimiento con respecto al cuerpo y cuello uterino. Segundo signo de Hegar, consiste en la plegabilidad de la pared anterior del cuerpo. Signo de Gauss o cuello uterino oscilante (mayor posibilidad de movimientos del cuello en relacin al cuerpo. Signo de Pinard (a partir de la 16 semana), durante el examen bimanual, sensacin de peloteo de la presentacin fetal por la gran proporcin de lquido amnitico respecto al volumen fetal. Signo de Selheim en contraste con el reblandecimiento generalizado del tracto genital, se observa un aumento en la consistencia de los ligamentos uterosacros y sacroilacos.
C. Pruebas de laboratorio. La presencia en el suero materno de la hormona gonadotrfica corial (HCG) y su eliminacin por orina es la base del diagnstico en el laboratorio de la gestacin. La HCG es una glucoproteina producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto. Su funcin es la de mantener el cuerpo lteo durante las 10 primeras semanas del embarazo para estimular la produccin de progesterona y estrgenos. La sntesis de HCG empieza el da de la implantacin y sus niveles se duplican cada 1,4-2 das hasta alcanzar el pico mximo a los 60-70 das de gestacin. Se detecta en sangre a los 10 das postfecundacin y en orina a los 20 das postfecundacin.
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Niveles elevados de HCG pueden sugerir una gestacin mltiple, isoinmunizacin, mola hidatidiforme o coriocarcinoma. Concentraciones bajas indican probablemente un embarazo de pobre pronstico como aborto o gestacin ectpica.
2.2. Diagnstico de certeza

A. Identificacin del latido cardiaco fetal. Mediante el estetoscopio de Pinard (no antes de la 17 semanas) o me diante equipos ultrasnicos que utilizan el efecto Doppler a partir de la 12 semanas.
Figura. Auscultacin latido fetal con estetscopo
B. Percepcin de movimientos fetales activos. A partir de la 20 semanas el observador puede palpar o incluso ver los movimientos fetales activos.
C. Identificacin ultrasnica de partes fetales. La primera estructura visible por ecografa en un embarazo intrauterino normal es el saco gestacional, identificable a partir de la 4- 5 semanas de amenorrea con el uso de sondas transvaginales.
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La visualizacin del polo fetal con actividad embriocrdica es posible en la 6 semana de amenorrea, con el uso de transductores vaginales (va abdominal a partir de la 7 semana). De la 5-7 semana el parmetro de medida es el saco gestacional. De la 7-13 semana la longitud crneo-caudal (CRL), supera en precisin a los dimetros del saco amnitico. A partir de la 13 semana la medicin del dimetro biparietal (DBP), parmetro ms fiel para conocer la edad gestacional.
2.3. Seudociesis
El embarazo imaginario o seudociesis suele presentarse en las mujeres que desean intensamente un embarazo o perimenopausicas. Pueden presentar una sintomatologa subjetiva de embarazo as como un aumento del tamao abdominal, debido al depsito de grasa, distensin intestinal o lquido abdominal. La amenorrea suele ser frecuente, de causa psquica. Los movimientos fetales que supuestamente perciben, han sido catalogados de peristaltismo intestinal o contracciones musculares de la pared abdominal. Suele tratarse de mujeres con trastornos emocionales, el diagnstico no suele llevar dificultad pero s el convencerlas de la falsedad de dicho embarazo.
3. Consulta prenatal
La asistencia al embarazo comienza en la consulta prenatal. La primera consulta debe realizarse lo ms precozmente posible en el transcurso de las 12 primeras semanas de gestacin, idealmente antes de la 10 semana, en esta primera consulta se solicitar una prueba de embarazo, si no lo tiene, para confirmacin. Por ello es adecuado ante toda amenorrea de ms de diez das de evolucin solicitar una prueba de embarazo. La primera visita es la de mayor duracin, debiendo favorecer un clima de dilogo y confianza con los futuros padres.
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Los objetivos que se persiguen mediante el control prenatal son: - Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal. - Prevenir los riesgos potenciales para la gestacin. - Detectar y tratar precozmente los trastornos acontecidos a lo largo de la gestacin. - Identificar los embarazos que presentan factores de riesgo, facilitando la asistencia obsttrica adecuada. La existencia de unos protocolos de Asistencia prenatal y su correcta aplicacin para el control de la gestacin, es esencial en todo programa de Salud Materno-Infantil. En la actualidad se han incorporado gran cantidad de pruebas diagnsticas con el objetivo de conocer los cambios y detectar la desviacin de la normalidad precozmente, se ha mejorado la Salud Materno-Infantil y reducido la tasa de morbimortalidad madre e hijo. Pero al mismo tiempo la gestacin como proceso fisiolgico, se ha medicalizado y la mujer puede percibir el embarazo como uno de los momentos de su vida en el que le van a realizar muchas pruebas y en ocasiones le genera dudas y preocupacin. Por ello el papel del profesional sanitario va a ser fundamental a la hora de informar sobre las diferentes pruebas y exploraciones a la mujer.
3.1. Primera consulta prenatal

Durante la misma se realizarn las siguientes acciones. A. Historia clnica. Se elabora mediante anamnesis, de la forma ms completa posible. Todos los datos recogidos ayudan a individualizar la asistencia a la gestante. Abrir y cumplimentar adecuadamente el Documento de Salud de la Embarazada.
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Figura. Documentos de salud de la embarazada del Servicio Andaluz de Salud y del INGESA Ceuta
Se incluirn los siguientes contenidos: a. Filiacin. Nombre y apellidos, domicilio, telfono, edad, condiciones de vida, actividad laboral, nivel cultural y socioeconmico.
b. Antecedentes familiares y de la pareja. Hijos y parientes de primer grado: padres y hermanos. Informacin sobre las enfermedades que puedan ser transmitidas o repercutan sobre la descendencia (defectos congnitos, enfermedades hereditarias, sndrome de Down, incidencia de neoplasias). La existencia de cualquier enfermedad hereditaria va a seguir un consejo gentico y puede necesitar un diagnstico prenatal.
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c. Antecedentes personales. Enfermedades actuales (HTA, cardiopatas, diabetes mellitus, epilepsia, tromboembolismo, enfermedad renal, endocrinopatas, enfermedades hematolgicas, neurolgicas, aneurismas cerebrales, enfermedades psiquitricas, respiratorias crnicas, hepticas, enfermedades autoinmunes con repercusin sistmica, exposicin o enfermedades de transmisin sexual). Enfermedades infecciosas (listeriosis, herpes simple tipo II, estreptococo beta-hemoltico). Intervenciones quirrgicas sobre todo las intervenciones sobre el aparato genital as como transfusiones sanguneas recibidas. Alergias conocidas a medicamentos o de otro tipo. Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas y estimulantes) hay que indagar la duracin e intensidad de los mismos. Tratamientos crnicos o habituales. Estado vacunal con especial atencin a vacunacin de ttanos y rubeola. d. Antecedentes obsttricos-ginecolgicos. Edad de la menarqua o primera menstruacin. Frmula menstrual (FM: das de duracin/intervalo). Alteraciones menstruales (dismenorreas e intensidad de las reglas). Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo. Patologa ginecolgica y mamaria. Fecha de la ltima citologa. Anticoncepcin (si es portadora de DIU en el momento del embarazo). F rmula obsttrica (FO: GAPV gestaciones, abortos, partos, hijos vivos).
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FUR (fecha de ltima regla, el primer da de la ltima regla). FPP (fecha probable de parto). EG (edad gestacional). Si la gestacin es o no deseada. e. Antecedentes reproductivos. Esterilidad o infertilidad previa. Abortos (EG, tipo de aborto espontneo o diferido, si se realiz legrado y si presentaron complicaciones). Interrupcin voluntaria de embarazo (IVE). Embarazos extrauterinos (ectpicos). Curso de embarazos y partos previos, complicaciones durante los mismos (antecedente de CIR, pre-eclampsia, partos prematuros especificando las semanas de gestacin, muertes perinatales) y tipo de parto (eutcico, instrumental o Cesrea). Sexo y peso de los recin nacidos, tipo de lactancia, curso del puerperio y estado actual de los nios. El desarrollo normal de los embarazos y partos previos, con nacimientos de nios sanos, es un criterio de buen pronstico para el embarazo actual. f. Factores sociodemogrficos. g. Hbitos higinico-dietticos. h. Sntomas asociados a la evolucin del embarazo actual.
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i. Aplicacin del test de riesgo: Un factor de riesgo perinatal es una caracterstica o circunstancia social, mdica, obsttrica o de otra naturaleza que al incidir en la gestacin, se asocia a morbi-mortalidad perinatal y materna superior a la de la poblacin general. Aunque existe una buena relacin entre factores de riesgo durante la gestacin y el desarrollo de complicaciones, pueden ocurrir problemas en las embarazadas sin factores de riesgo. Bajo riesgo no significa ausencia de riesgo, para ello hay que informar que no se puede garantizar un hijo perfecto, a pesar de un estricto y planificado control prenatal. El principal objetivo para disminuir la morbi-mortalidad, es emprender acciones preventivas en funcin de los riesgos identificados. Para ello se aplicar el test de riesgo en la primera y sucesivas consultas prenatales.
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Factores sociodemogrficos
Edad materna 18 aos Edad materna 35 aos Obesidad: IMC* 30 Delgadez: IMC*<18.51 Tabaquismo Alcoholismo Drogadiccin Nivel socioeconmico bajo Riesgo laboral
Antecedentes mdicos
Hipertensin arterial Enfermedad cardiaca Enfermedad renal Diabetes mellitus Endocrinopatas Enfermedad respiratoria crnica Enfermedad hematolgica Epilepsia y otras enfermedades neurolgicas Enfermedad psiquitrica Enfermedad heptica con insuficiencia Enfermedad autoinmune con afectacin sistemtica Tromboembolismo Patologa mdico quirrgica grave
Antecedentes reproductivos
Esterilidad en tratamiento al menos 2 aos Aborto de repeticin Antecedente de nacido pretrmino Antecedente de nacido con crecimiento intrauterino restringido Antecedente de muerte perinatal Antecedente de nacido con defecto congnito Hijo con lesin neurolgica residual
Embarazo actual
Hipertensin inducida por el embarazo (a partir de la semana 20) Anemia grave Diabetes gestacional Infeccin urinaria de repeticin Infeccin de transmisin perinatal Isoinmunizacin Rh Embarazo mltiple Polihidramnios / oligoamnios
Hemorragia genital Antecedente de ciruga Placenta previa a uterina (excepto legrado partir de la semana 32 instrumental) Crecimiento Incompetencia cervical intrauterino restringido Malformacin uterina Defecto congnito fetal Esttica fetal anormal a partir de la semana 36 Amenaza de parto pretrmino Embarazo postrmino Rotura prematura de membranas Tumoracin uterina Patologa mdicoquirrgica grave.
*IMC: ndice de masa corporal (Kg/m2): peso en Kg/ talla en metros
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B. Exploracin fsica general, ginecolgica y mamaria a. Talla y peso. IMC: ndice de masa corporal.
Figura. Matrona tallando y pesando a una gestante
b. TA. c. Observacin de extremidades inferiores. Edemas o varices. d. Exploracin fsica de las mamas. e. Exploracin genital interna. Se observar mediante espculo la vagina y el cuello del tero que muestran un color azulado-violceo a partir de la 6-8 semana por la congestin venosa de los tejidos, signo de Chadwick que a veces tambin est presente en mujeres que toman anticonceptivos orales)
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f. Exploracin genital externa. Destacar patologa vulvar, secreciones vaginales que segn su aspecto puede orientarnos a patologas y si hay signos de inflamacin. Si no se ha realizado en los dos aos previos, mediante la tcnica de triple toma.
g. Citologa.
C. Pruebas de laboratorio. Analtica a solicitar: a. Estudio analtico bsico. Hemograma : hemoglobina y hematocrito. Bioqumica: glucosa, sideremia, creatinina, cido rico, calcio. Grupo ABO y Rh, Coombs indirecto: con independencia del grupo sanguneo y factor Rh, si la mujer es Rh negativa y la prueba es negativa se debe repetir en la 28 semanas de gestacin y si sigue siendo negativo administrar inmunoprofilaxis anti-D. Analtica bsica de orina. Urocultivo. b. Determinacin de serologa. Rubeola. Sfilis: VDRL-RPR. Toxoplasma: cribado de la toxoplasmosis. No cumple los criterios para considerarlo eficaz, en gestantes no inmunes se recomendarn medidas preventivas. VIH: previo consentimiento oral informado.
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Hepatitis B (HbsAg), slo a gestantes con factores de riesgo: exposicin laboral a sangre humana, pareja/conviviente portador de hepatitis B, ADVP, pacientes y trabajadores en instituciones de enfermos mentales, reclusas y personal de instituciones penitenciarias, receptores de transfusiones o hemoderivados de forma repetida, viaje a zona de alta incidencia). Si es negativo se repetir en III Trimestre. Serologa de Enfermedad de Chagas, a toda mujer procedente de Sudamrica. La deteccin del Citomegalovirus (CMV), debera realizarse a mujeres que trabajen en unidades de cuidados intensivos neonatales, unidades de dilisis o cuidados de nios. La exposicin previa no confiere una inmunidad completa a la mujer embarazada. Como la vacunacin o el tratamiento no son eficaces contra el CMV y el riesgo fetal es bajo, la deteccin antes o durante el embarazo no tiene un coste-beneficio claro y generalmente no se recomienda para la poblacin general. c. Test de OSullivan. En pacientes de riesgo y se debe repetir a la 24-28 semanas si es negativo. Es un test de cribado, no diagnstico.
Tabla. Factores de riesgo para diabetes gestacional
Historia de diabetes en familiares de primer grado Obesidad definida como IMC 30 Antecedentes de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional, en anterior gestacin Antecedentes obsttricos desfavorables (abortos de repeticin, muerte fetal sine causa, macrosoma fetal >4 Kg, malformaciones u otro dato obsttrico o perinatal sugestivo de diabetes) Perteneciente a grupo tnico con elevada prevalencia (afro-americana, indias)
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El test de OSullivan est basado en la determinacin de la glucemia en plasma venoso, 60 minutos despus de la ingesta de 50 gramos de glucosa en cualquier momento del da, independientemente de la hora de la ltima comida.
Figura. Frasco de glucosa para test de OSullivan
Ante una prueba de OSullivan positiva ( 140 mg/dl), se realizar la confirmacin diagnstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gramos. Un test de OSullivan 190 mg/dl, en plasma, es diagnstico de Diabetes Gestacional y por tanto no es necesario realizar la sobrecarga oral de glucosa. Para la SOG se realizan determinaciones de glucemia en plasma venoso: basal, 1, 2 y 3 horas. Se consideran valores normales de la SOG: Basal <105 mg / dl, 1 hora < 190 mg / dl, 2 hora < 165 mg / dl, 3 hora < 145 mg / dl. El diagnstico de Diabetes Gestacional, se establece cuando existen dos o ms valores de la SOG iguales o mayores a los normales. Cuando hay un valor patolgico (intolerancia a la glucosa), se puede repetir la SOG en tres semanas.
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Una vez finalizado el embarazo, ha de reclasificarse la diabetes gestacio nal, para lo cual se recomienda una curva de glucemia de 2 horas con 75 gr de glucosa al finalizar el puerperio o la lactancia, segn los criterios de la OMS para el diagnstico de la diabetes en adultos. Se registra en Historia y DSE.
D. Pruebas complementarias. a. Ecografa del primer trimestre. Entre la 11 a 13+6 semanas de gestacin. Puede ser practicada va abdominal o transvaginal.
Objetivos de la exploracin ecogrfica
Identificar el nmero de embriones En caso de gestacin mltiple, diagnstico de cigosidad Identificacin del latido cardiaco embrionario Estimacin de la edad de gestacin.Utilizando la longitud crneo-nalga (CRL). El error de la ecografia es de 1 semana Deteccin y medida de la translucencia nucal (marcador de cromosomopata fetal) Observacin de la morfologa embrionaria Identificar la existencia de patologa uterina y de los anejos
b. Cribado de los defectos congnitos. Entendemos por defecto congnito toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque pueda manifestarse ms tarde), externa e interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. OMS.
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El objetivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de anomalas congnitas fetales y utilizar, si son aceptados por la mujer, los procedimientos de diagnstico prenatal ms adecuados. Los defectos congnitos susceptibles de cribado prenatal son:
Anomalas estructurales. Se basa en la exploracin ecogrfica del primer trimestre y en la ecografa de la 20 semana. Los niveles elevados de -fetoproteina en suero materno pueden utilizarse como indicador de defectos de anomalas estructurales especialmente defectos del cierre del tubo neural.
Cromosomopatas. Tiene como objetivo, seleccionar a las mujeres con un nivel de riesgo que justifique la utilizacin de tcnicas invasivas de diagnstico prenatal ms adecuadas e indicadas en cada situacin. Los nuevos mtodos de cribado calculan el riesgo de cromosomopata teniendo en cuenta: la edad de la gestante, marcador ecogrfico: medida de la TN: translucencia nucal, mide el grosor del espacio sonoluscente que queda entre la piel y el tejido que rodea la columna cervical, valores 3 mm se consideran patolgicos y su presencia es una expresin fenotpica frecuente de las trisomas (Sndrome de Down), triploidas y del sndrome de Turner y marcadores bioqumicos en sangre materna: PAPP-A: proteina plasmtica asociada al embarazo y -HCG: proteina sintetizada por la placenta. El cribado combinado del primer trimestre se realiza a las gestantes con < 14 semana de gestacin. La propuesta de cribado ms adecuada en la actualidad es el cribado combinado del I trimestre.
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Tabla. Mtodos de cribado Edad gestacional

<14 semana (de eleccin)
Tipo de cribado
Cribado combinado del primer trimestre: Edad materna Marcadores bioqumicos: PAPP-A y -HCG Marcador ecogrfico: medida de la translucencia nucal (TN)
15-18 semanas (1 alternativa)
Cribado bioqumico del segundo trimestre. Test doble: Marcadores bioqumicos: -FP y -HCG No considera ningn marcador ecogrfico Datacin adecuada de la gestacin mediante ecografa
15-18 semanas (2 alternativa)
Cribado bioqumico del segundo trimestre. Test triple: Marcadores bioqumicos: -FP, -HCG y E3 (estriol no conjugado) No considera ningn marcador ecogrfico Datacin adecuada de la gestacin mediante ecografa
18-22 semanas
Ecografa de diagnstico prenatal
Tcnicas invasivas. Permiten completar el diagnstico de numerosas patologas fetales. Por su carcter invasivo, no estn exentas de complicaciones y conlleva riesgo de interferir en la evolucin de la gestacin. Es esencial seleccionar las gestaciones que pueden beneficiarse de su realizacin. A pesar de esta seleccin, aproximadamente el 5 % de las gestantes recibirn la recomendacin de someterse a una tcnica invasiva.
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Si estuviera indicada la utilizacin de alguna de las tcnicas, se informar sobre la misma (utilidad, procedimiento, riesgos). La mujer o pareja deben considerar previamente la posibilidad de tener que decidir la interrupcin del embarazo. El objetivo del profesional sanitario ante la mujer o pareja con un diagnstico de anomala cromosmica, estar dirigido a ofrecer confianza, confidencialidad y respeto a las creencias y opiniones, ayudando y apoyando en su decisin.
- Amniocentesis. Es la extraccin de lquido amnitico mediante la puncin transabdominal de la cavidad uterina. Se realiza entre la semanas 14 y 17 de gestacin. Se emplea especialmente para la determinacin del cariotipo fetal en los casos de alto riesgo. La demora diagnstica vara entre las 2 y 3 semanas. Es imprescindible practicar una ecografa minuciosa previa para identificar el lugar adecuado de puncin. Se punciona el abdomen en el lugar elegido y con la ayuda de un equipo ecogrfico se gua, en tiem po real, la aguja. Confirmacin de la normalidad fetal mediante ecografa, tras finalizar la tcnica. Se aconsejar reposo moderado domiciliario 24-48 horas. Si la mujer es Rh negativo, se realizar inmunoprofilaxis anti-D. Riesgos: La amniocentesis precoz (11-14 semanas), tasa de prdidas fetales del 2-3 %, mientras que para la amniocentesis tarda , tasa de prdidas fetales del 0.5-1 %. La prdidas de lquido amnitico entre el 1-2 % , que corresponde a un desgarro alto de las membranas y suele solucionarse guardando reposo. No existen contraindicaciones absolutas, aunque la presencia de miomas o la localizacin placentaria pueden dificultar o imposibilitar el procedimiento.
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La gestacin mltiple no es contraindicacin de amniocentesis, aunque es esencial la identificacin de los distintos sacos amniticos.
Figura. Amniocentesis
- Biopsia Corial. Tiene como objetivo la obtencin de una muestra de las vellosidades coriales, por va transcervical entre la 8-10 semana de gestacin o va percutnea transabdominal entre la 10-13 semana. La eleccin de la va depende de las condiciones del caso, especialmente de la ubicacin de la placenta y preferencias del explorador. Est indicada cuando la precocidad diagnstica constituye un elemento fundamental, o cuando la muestra est destinada a tcnicas de gentica molecular (ADN recombinante, etc.) o enzimticas. Esta tcnica permite el cultivo de clulas fetales en divisin activa, al contrario de lo que ocurre con las clulas descamadas que se obtienen por amniocentesis y, si se descubre alguna anomala, permite la terminacin de la gestacin en una fase relativamente temprana. El resultado est disponible en 3-5 das si se efecta para el estudio cromosmico el mtodo directo de Simoni, si se opta por el cultivo son necesarias para obtener el resultado tres semanas. El extremo de la pinza de biopsia se dirige al lugar elegido por ecografa en el seno del tejido placentario (insercin del cordn).
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Una vez finalizada la tcnica, se har un control ecogrfico para verificar la vitalidad embrionaria. Se seguirn las mismas recomendaciones que para la amniocentesis: reposo moderado domiciliario 24-48 horas, pueden aparecer pequeas molestias, escasa hemorragia. Si Rh negativo: profilaxis anti-D. El principal riesgo es el aborto, que sucede entre el 2-4 % (amniocentesis 0.5-1 %). La hemorragia vaginal es rara con el procedimiento transabdominal, pero aparece en el 7-10 % de las biopsias transcervicales. Si la biopsia se realiza antes de la 9 semana hay mayor probabilidad de aparicin de anomalas oromandibulares o de anomalas reduccionales en los miembros. Las contraindicaciones de la biopsia corial son: va transcervical; estenosis cervical, vaginismo, infeccin vaginal, DIU, mioma que interfiere en el acceso o visualizacin inadecuada, hemorragia activa o prdida de lquido y va transabdominal; interferencia de miomas, intestino rodeando al tero, placenta muy alejada y no accesible y hemorragia activa. En gestaciones gemelares valorar la localizacin e individualizacin de las placas coriales.
Figura. Biopsia corial
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- Funiculocentesis. La cordocentesis o funiculocentesis fue introducida por Daffos en 1983. Se basa en la obtencin de sangre fetal mediante la puncin de un vaso umbilical, a travs del abdomen materno, bajo control ecogrfico. Se realiza a partir de la 18-20 semana. Se obtiene un cariotipo rpido del feto en pocas avanzadas de la gestacin. Las indicaciones son: dudas en los resultados citogenticos obtenidos mediante biopsia corial y/o amniocentesis, sospecha o evidencia ecogrfica de malformacin fetal, presencia de marcadores ecogrficos de cromosomopatas, investigacin del X frgil, diagnstico de hemoglobinopatas, sospecha de infeccin fetal, etc. La demora diagnstica es de 3-4 das. Concluida la extraccin, debe controlarse ecograficamente durante unos minutos el punto de puncin funicular, comprobando posible sangrado, hematoma y vitalidad fetal. La gestante deber permanecer en el hospital durante 6-12 horas en observacin y antes de proceder al alta, se le realizar un nuevo control ecogrfico y un registro cardiotocogrfico. Las complicaciones: fracasos en la obtencin de sangre 3 % (depende de la experiencia del operador), tasa de prdidas fetales entre 1-2 %.
Tabla. Tcnicas invasivas de diagnstico prenatal Biopsia corial

Va transcervical: 8 - 10 semana Va transabdominal: 10 - 13 semana
Amniocentesis
14-17 semana
Funiculocentesis
18-20 semana
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Enfermedades monognicas hereditarias: Los antecedentes de la pareja permiten establecer un grupo de riesgo y por mtodos de gentica molecular se identifican los portadores, antes del inicio de la gestacin. As se determinan las indicaciones de las pruebas diagnsticas de la enfermedad.
E. Reforzar quimioprofilaxis con cido flico y yodo. La dosis recomendada del suplemento farmacolgico de Yodo es de 200 g/da, durante embarazo y lactancia. Recomendar la ingesta de alimentos ricos en Yodo fundamentalmente lcteos y pescado y fomentar utilizar sal yodada durante embarazo y lactancia. cido flico durante los tres primeros meses del embarazo: 0.4 mg/da, sin antecedentes. 4 mg/da, antecedente de un embarazo afectado por un DTN. Es necesario obtener ms evidencias que permitan delimitar el papel del consumo de multivitamnicos con folatos, adems de en la prevencin de las malformaciones congnitas en relacin con el riesgo de otras complicaciones como abruptio placentae y parto pretrmino.
F. Asesoramiento e informacin. a. Alimentacin. La dieta debe ser completa y variada. La ganancia de peso normal al final del embarazo oscila entre 11 y 14 Kg, y tiende a ser menor cuanto mayor es el IMC previo. Se recomienda una ganancia de peso mnima durante el embarazo de 7 kg. Recomendable:
- Si existe un aumento de peso excesivo, que los alimentos como carne o pescado, sean cocinados a la plancha, al horno, hervidos o al vapor. - Aumentar el consumo de frutas, verduras, pan con preferencia integral, arroz, pasta y legumbres. - Entre medio y un litro de leche al da, preferiblemente desnatada, o su equivalente en yogur o queso fresco. Las necesidades de calcio en
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la mujer gestante es de 1300 mg/da, se consigue con tres raciones ricas en calcio como lcteos y derivados. Un trozo de queso o un vaso de leche contienen unos 300 mg de calcio. Los suplementos de calcio cuando se considere que el aporte por dieta es insuficiente. - Consumo habitual de sal yodada. - Reducir el consumo de alimentos con excesiva cantidad de grasa (mantequilla, tocino, embutidos) - Reducir el consumo de alimentos con mucha azcar (pasteles, caramelos) - La profilaxis de la anemia ferropnica se basa en asegurar 30 mg / da de hierro durante el embarazo y 15 mg / da durante la lactancia. Dieta con alimentos ricos en hierro junto con el suplemento de hierro oral (en forma de sales ferrosas) a dosis bajas a partir de la 20 semana de gestacin a las mujeres que se presupone unas reservas adecuadas de hierro. Algunos observaciones indican que no es necesario suplementar con hierro a las mujeres sanas que mantienen una nutricin adecuada y con un estado normal de hierro. Es preferible tomar los suplementos de hierro al acostarse o entre comidas, para favorecer su absorcin y no deberan tomarse con t, leche o caf.
- Recomendaciones generales para evitar el toxoplasma: la toxoplasmosis slo se transmite al feto por va placentaria, cuando la mujer padece la primoinfeccin durante la gestacin. La intervencin debe centrarse en evitar la primoinfeccin en las embarazadas seronegativas (susceptibles de padecer la infeccin). Recomendar medidas preventivas higinico-sanitarias: consumir carne cocinada a ms de 66 C o congelada a 20 C durante 24 horas, no consumir embutidos o productos elaborados con carne cruda, lavarse las manos tras manipular carne cruda, limpiar bien los utensilios de cocina, lavar bien las frutas, verduras y hortalizas, evitar tocar los gatos con las manos y alimentarlos con carne cruda o poco cocida, evitar contacto con excrementos de gatos y usar guantes en las labores de jardinera.
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Al aporte energtico recomendado para edad, peso, talla y actividad fsica se deben aadir 300 Kcal / da durante II y III trimestre del embarazo y 500 Kcal / da durante la lactancia. La ingesta de agua recomendada durante el embarazo es de 3 l / da (lquidos y alimentos) y de 3.8 l / da durante la lactancia.
b. Higiene, vestido, calzado. - Cuidar la higiene personal. - Extremar la limpieza de la boca. - Utilizar ropa cmoda y holgada. Evitar tanto los zapatos de tacn alto como los extremadamente planos. - Medias y calcetines que causen compresin local en piernas no son aconsejables. c. Trabajo. Puede desempear su labor habitual siempre que no cause fatiga fsica o psquica excesiva hasta el octavo mes de gestacin que debe reducir la actividad fsica. No es aconsejable que est expuesta a radiaciones o maneje productos txicos.
d. Deportes. Se aconseja el paseo, la natacin y los ejercicios aprendidos en los cursos de educacin maternal. No se recomiendan los deportes de riesgo, violencia, de competicin o que causen fatiga.
e. Viajes. No es aconsejable viajar a lugares con escasos servicios sanitarios. Al final de la gestacin evitar los viajes largos. No estn contraindicados los viajes en avin.
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No permanecer sentada durante mucho tiempo durante los viajes en coche o avin, por el riesgo de estasis venosa y posible tromboembolismo. Recomendado parar cada 2 horas, 10 minutos. Ponerse el cinturn de seguridad pero por debajo del abdomen. Puede ser til llevar una copia de su historia clnica, sobre todo si se viaja a una distancia significativa.
f. Relaciones sexuales. No es necesario modificar o interrumpir los hbitos sexuales, adoptar posiciones que resulten cmodas. Se deben evitar las relaciones sexuales cuando exista hemorragia genital, amenaza de parto pretrmino o rotura de la bolsa de las aguas.
g. Cambios esperados. - Ms sensible y emotiva, en ocasiones cansada y fatigada. - Las mamas aumentan de tamao, el pezn ms sensible y puede aparecer leche antes de terminar el embarazo. No es aconsejable la manipulacin del pezn. - Nuseas y vmitos sobre todo por la maana generalmente durante los tres primeros meses, resulta til ingerir pequeas cantidades de comida con frecuencia y se le indica a la embarazada que se deje unas galletas en la mesilla de noche para que pueda tomrselas antes de levantarse. - Los ardores frecuentes debido a la relajacin del esfnter esofgico. - Estreimiento y hemorroides, frecuentes. Dieta rica en fibra y lquidos. No tomar laxantes sin consultar. - Evitar permanecer sentada durante mucho tiempo. - Frecuentes las varices sobre todo al final de la gestacin. Aconse jable usar medias elsticas hasta la cintura.
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- Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo. - Durante el embarazo aumenta la necesidad frecuente de orinar, durante los tres primeros meses porque el tero a medida que crece ejerce presin sobre la vejiga, mejorar en el segundo trimestre a medida que el tero sobrepasa la pelvis y puede volver a aparecer en el tercer trimestre cuando la cabeza presiona contra la vejiga. Si la embarazada presenta dolor al orinar, hay que descartar una infeccin de orina. h. Dolor en el ligamento redondo. Con frecuencia las embarazadas notan un dolor agudo debido a un espasmo del ligamento redondo, asociado con los movimientos, ms frecuente notarlo en el lado derecho. Puede aliviarse mediante calor local. Evitar movimientos bruscos, levantarse y sentarse gradualmente.
i. Sncope. Al estar demasiado tiempo de pie se corre el riesgo de acumular demasiada sangre en las venas de las piernas, para evitarlo llevar medias de compresin y hacer ejercicios con las pantorrillas para aumentar el retorno venoso. Al final del embarazo pueden tener problemas con la hipotensin supina al realizar una exploracin o una ecografa, debido a la compresin sobre la vena cava. Se corrige colocando a la gestante decbito lateral izquierdo, con una almohada que haga cua bajo la cadera izquierda.
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3.2. Consultas prenatales sucesivas

La frecuencia de las consultas sucesivas depender de las necesidades individuales de cada mujer y los factores de riesgo asociados. La mujer con complicaciones mdicas u obsttricas del embarazo requerir una vigilancia ms estricta, determinado por la naturaleza y gravedad del problema. Se acompaa de mejores resultados perinatales la realizacin entre 7 y 10 consultas durante el embarazo. El nmero ideal de consultas es difcil de establecer pero se acepta que con menos de 5-6 visitas, es difcil considerar que un embarazo est bien controlado. Segn la OMS se considera embarazo mal controlado si acude a la 1 visita despus de la 20 semanas. Una mujer con un embarazo que evoluciona sin complicaciones, acudir a la consulta con la siguiente periodicidad:
Periodicidad
Hasta semana 36 37 - 40 semanas Despus de la 40 semana Cada 4 - 6 semanas Cada 1 - 2 semanas 1 - 3 veces/semana
La gestacin es un proceso dinmico por lo que en cada consulta prenatal se valorar la evolucin del embarazo, considerando los factores de riesgo que vayan surgiendo a lo largo de ste y actualizando la identificacin del riesgo prenatal. Las actividades que se realizan durante las visitas son: A. Actualizar historia. B. Identificacin del riesgo. C. Acciones formativas. D. Peso, tensin arterial y edemas. E. Valorar la altura del fondo uterino. En cada consulta a partir de la 16-20 semanas de gestacin: con una cinta mtrica se toma la distancia que existe entre el borde superior del pubis y el fondo uterino, delimitado con el borde cubital de una mano. La vejiga urinaria debe estar completamente vaca.
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Esta distancia debe aumentar 4 cm cada mes de embarazo y alcanzar 32 cm de promedio en la embarazada a trmino.
Figura. Medicin de la altura uterina
Existen diversos factores que pueden ser causa de error (obesidad, cantidad de lquido amnitico, etc), sin embargo su valoracin continuada puede orientar hacia diversos trastornos, como retraso del crecimiento intrauterino, polihidramnios, etc.
Valoracin continuada
20 semanas 24 semanas 28 semanas 32 semanas 36 semanas 2 - 3 traveses de dedo bajo el ombligo A nivel del ombligo 2 - 3 traveses de dedo sobre el ombligo A medio camino entre el ombligo y el apndice xifoides En el extremo distal del apndice xifoides
Al encajarse la presentacin, desciende un poco. Debe abandonarse la referencia al tamao uterino con respecto al ombligo, ya que ste es mvil y su distancia desde la snfisis del pubis presenta grandes variaciones individuales. En cada consulta, a partir de la 16-20 semanas de gestacin. Debe ser un latido rtmico y con una frecuencia entre 120-160 latidos por minuto.
F. Auscultacin fetal.
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Auscultacin indirecta (mtodo clsico), mediante un estetoscopio de Pinard, se cuentan los latidos aplicando un extremo sobre el abdomen de la gestante, en la parte que corresponde al dorso fetal y el otro directamente sobre el pabelln auricular. La deteccin de los latidos cardiacos con este mtodo es factible a partir de la 25 semana de gestacin. Auscultacin con un aparato de efecto Doppler, es de inters distinguir los latidos percibidos: materno a una frecuencia de 60-70 lpm; placentario, con un ritmo embriocrdico cercano a 140 lpm, multifocal y con un tono soplante; y cardiaco fetal, a la misma frecuencia que el placentario, monofocal y con un tono ms rudo y definido.
Figura. Auscultacin latido fetal con aparato ultrasonido
G. Movimientos fetales. En cada consulta a partir de la 22 semana de gestacin. El recuento materno de los movimientos fetales entre las semanas 26 y 32, en general se acepta que la percepcin de menos de 3 movimientos fetales por hora durante 2 horas consecutivas exigira una evaluacin del estado fetal y la realizacin de un test basal. El resultado determinar la conducta a seguir. H. Maniobras de Leopold. En cada consulta a partir de la 28 semana de gestacin.
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Son las palpaciones abdominales para determinar la presentacin, situacin y posicin del feto. Descritas en 1894 por Christian Leopold y Spodin. La paciente se coloca en posicin dorsal, las tres primeras maniobras se realizan de frente a la paciente y frente a sus pies en la cuarta. Se distinguen cuatro conceptos: actitud fetal (relacin que guardan entre s las distintas partes del feto, en condiciones normales la actitud es la de flexin), situacin fetal (relacin entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal del tero: longitudinal, transversa y oblicua), presentacin fetal (la parte del feto que est en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna: ceflica, nalgas; simples o puras, completa o de nalgas y pies, hombro, pies; completa o incompleta), posicin fetal (relacin que guarda entre s el dorso del feto con la pelvis materna, cuatro variedades: derecha, izquierda, anterior y posterior). Tal y como indica Scott, cada maniobra permite responder a una pregunta: a. Primera maniobra. Responde a la pregunta: qu parte fetal ocupa el fondo uterino?. Se palpa la altura del fondo uterino con los bordes cubitales de ambas manos, identificando as el polo fetal: cabeza (dura y redondeada), nalgas (blanda e irregular), transversa ( no se palpan polos). Responde a la pregunta: en qu lado est el dorso?. En la misma posicin y con ambas manos extendidas se palpan los costados de la mujer. Habitualmente en un lado se percibe una superficie plana continua que corresponde al dorso fetal y en el otro se notan pequeos abultamientos, en ocasiones mviles que corresponden a los miembros del feto. Por tanto con esta maniobra se puede diagnosticar una situacin longitudinal y la variedad de posicin izquierda o derecha del feto. En una situacin transversa, una mano palpa una masa dura y regular que corresponde a la cabeza fetal y la otra una masa irregular no tan dura, que corresponde a las nalgas.
b. Segunda maniobra.
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c. Tercera maniobra. Responde a la pregunta: qu parte se sita sobre el estrecho inferior de la pelvis?. En la misma posicin. Con una mano, entre el pulgar y los restantes dedos, se intenta abarcar la presentacin fetal inmediatamente por encima de la snfisis pbica, imprimindole desplazamientos laterales: presentacin ceflica (dura, regular, que golpea los dedos en los movimientos laterales), presentacin de nalgas (blanda, voluminosa e irregular). Al mismo tiempo la facilidad de desplazamiento lateral o su dificultad, orientan al grado de descenso (encajamiento) de la presentacin en el canal del parto. Se mira hacia los pies de la paciente. Se introducen las puntas de los dedos de ambas manos lateralmente entre la presentacin y los huesos de la pelvis, con las palmas vueltas hacia la superficie del abdomen. Con esta maniobra se puede reconocer la presentacin: si la parte presentada es la cabeza, con un poco de experiencia se aprecian la frente y el occipucio, el grado de flexin e indirectamente la posicin fetal. Tambin el grado de encajamiento de la presentacin en la pelvis y ascendiendo en la palpacin se podr apreciar la depresin entre la cabeza y hombro anterior del feto (signo del hachazo). Si al efectuar esta maniobra no se aprecia polo alguno en contacto con la pelvis se diagnosticar situacin transversa.
d. Cuarta maniobra.
Figura. Palpacin abdominal
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I. Ecografas. La recomendacin es realizar durante un embarazo de curso normal tres exploraciones ecogrficas. La mujer debe recibir informacin sobre la modalidad y objetivos de la exploracin ecogrfica que se realiza en cada momento del embarazo.
Tabla. Ecografas en el embarazo Edad gestacional
Primera Ecografa Segunda ecografa Tercera ecografa 12 semana (11 a 13+6) 20 semana (18 a 21+6) 32 semana (32 a 34+6)
Modalidad
Ecografa del I trimestre Ecografa del II trimestre Ecografa del III trimestre
Tabla. Ecografa del II trimestre: 18-22 semanas

Objetivos 1. Diagnstico de anomalas estructurales y marcadores de cromosomopatas 2. Si no se ha realizado la ecografa del I trimestre, incluye sus objetivos
Tabla. Ecografa del III trimestre: 32-36 semanas

Objetivos 1. Identificar la vitalidad y esttica fetal 2. Estimar el crecimiento fetal 3. Diagnstico de anomalas de la localizacin placentaria (placenta previa) 4. Diagnosticar anomalas del volumen del lquido amnitico 5. En casos indicados, estudios de flujo fetoplacentario
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J. Pruebas de laboratorio. Se realizar de forma especfica: a. Hemograma (hemoglobina y hematocrito). En I y II trimestre de embarazo. Si la mujer es Rh negativo y el test de Coombs es negativo, debe repetirse en la 28 semana de gestacin y si sigue siendo negativo, administrar inmunoprofilaxis anti-D. Durante el II trimestre del embarazo (24-28 semanas), a todas las gestantes no diagnosticadas previamente, presenten o no factores de riesgo. Durante el III trimestre si no se le ha realizado previamente. Cuando se establece el diagnstico de macrosoma fetal o polihidramnios se obviar la prueba del cribado y se realizar la prueba de sobrecarga oral de glucosa. En II y III trimestre de embarazo. En el III trimestre si el cribado inicial fue negativo y pertenece a un grupo de riesgo.
Tabla. Factores de riesgo. Sfilis
Prostitucin Sndrome de inmunosupresin Toxicomanas Presencia de otras ETS incluyendo VIH Contacto con personas con sfilis activa
b. Coombs indirecto.
c. Cribado de diabetes.
d. Analtica bsica de orina (proteinuria) y Urocultivo. e. Sfilis (VDRL-RPR) y Hepatitis B (HbsAg).
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f. VIH. Repetir en III trimestre a todas las gestantes para identificar seroconversin. Entre la 35-37 semana, excepto si se ha aislado previamente en orina (no se realiza porque ya se considera positivo). Tomando una muestra de la regin vagino-rectal de la embarazada para cultivo en Medio Granada para identificar el estreptococo B, investigado y desarrollado por el Microbilogo andaluz Dr. de la Rosa, del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, de ah su nombre. En 1998 la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Espaola de Neonatologa, publicaron un documento de consenso avalado, adems, por la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica y por la Sociedad Espaola de Quimioterapia. Este documento de consenso recomienda: identificar durante el III trimestre a las embarazadas portadoras del estreptococo B y tratar intraparto a las portadoras. La infeccin durante o tras el parto del feto por Estreptococo del grupo B, es causa principal de infeccin generalizada y muy grave del Recin Nacido (RN): de 1 a 3 RN de cada 1000 nacidos vivos, con una mortalidad del 10 al 50 %. La madre tiene ms riesgo de infeccin en el puerperio. No cumple los criterios necesarios para considerarlo eficaz. En gestantes no inmunes se deben recomendar medidas preventivas. Desde la consulta de control prenatal se ofertar a la gestante para que asista a clases de educacin maternal grupal, con el especialista en enfermera obsttrico-ginecolgica (matrona) alrededor de la 28 semanas.
g. Cultivo del estreptococo agalactiae del grupo B.
h. Cribado de toxoplasmosis.
i. Educacin maternal.
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Son clases en un espacio y con material adecuado, donde se promueve una dinmica participativa, con una duracin entre 1 hora y 30 minutos a 2 horas y consta de: Parte prctica: Entrenamiento en tcnicas de relajacin, respiracin y ejercicio. Parte terica: Algunos de los temas a tratar entre otros son: - Informacin sobre el proceso del embarazo, parto, puerperio y cuidados del recin nacido. - Informacin sobre analgesia en el parto. - Fomento de lactancia materna. - Reforzar el protagonismo de la pareja en todo el proceso. Facilitar el acceso de la pareja a las sesiones. - Si es posible, visita al rea de hospitalizacin. - Facilitar la expresin de dudas y temores.
4. Evaluacin anteparto
Existen diversos mtodos de control del bienestar fetal anteparto.
4.1. Movimientos fetales

Es simple, econmico y se puede aplicar a todas las gestantes. La tcnica es sencilla, la mujer tras la ingesta de algn alimento se coloca decbito lateral izquierdo y cuenta el nmero de movimientos fetales durante una hora, si es inferior a 3, continuar otra hora, si tiene menos de 3 por hora, en dos horas consecutivas la prueba se considerar no satisfactoria, en tal caso hay que poner en marcha otros estudios como el test no estresante.
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4.2. Monitorizacin cardiotocogrca

Consiste en el registro simultneo de la actividad cardiaca fetal y la actividad uterina, mediante la cardiotocografa electrnica.
Figura. Monitor cardiotocogrfico
A. Mtodos basales, denominados tambin no estresantes. Introducida por Lee en 1975 se ha convertido por su comodidad, inocuidad y facilidad en una prueba esencial para el estudio del estado fetal intratero. Consiste en el estudio de la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) a los movimientos fetales o a la actividad uterina anteparto. No hay evidencia cientfica que justifique la necesidad de utilizar estudios del bienestar fetal anteparto antes de la 40 semana. Podra ser aconsejable un control del estado fetal anteparto en el transcurso del III trimestre, realizacin opcional de un test basal (monitorizacin cardiotocogrfica no estresante) a partir de la 40 semana. Realmente no hay evidencia cientfica que demuestre que el realizar de forma rutinaria en las gestaciones de bajo riesgo un test basal, tiene efecto significativo sobre la morbi-mortalidad perinatal.
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a. Lnea de base. Representa la FCF media. Su frecuencia normal oscila entre 110-160 latidos por minuto. Las alteraciones en la FCF basal son: - Taquicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal por encima de 160 lpm.
Taquicardia basal FCF>160 lpm
Leve Moderada Grave 160 lpm 160-180 lpm >180 lpm
- Bradicardia, se define como frecuencia cardiaca fetal basal infe rior a 110 lpm.
Bradicardia basal FCF<110 lpm
Leve Moderada Grave 110-100 lpm 80-90 lpm <80 lpm
b. Variabilidad. Las oscilaciones en la FCF que ocurren al integrar como frecuencias los intervalos entre latido y latido. Se considera que existen dos tipos de variabilidad: a corto plazo (variabilidad latido a latido producida por la variabilidad normal de los intervalos en el ciclo elctrico cardiaco) y la variabilidad a largo plazo (la ondulacin en el trazado de la FCF con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto). Existe una causa fisiolgica de disminucin de la variabilidad, en periodos de sueo (variabilidad disminuida) y vigilia (variabilidad normal). Estos ciclos pueden durar 20-30 minutos.
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Variabilidad
Normal Aumentada
Ritmo
Ondulatorio Saltatorio
Amplitud
5-25 l/m >25 l/m Buena adaptacin fetal, pero puede llegar al agotamiento
Disminuida
Comprimido Silente
5 l/m. No es patolgico < 5 l/m. Adaptacin fetal disminuida funcionalmente (sueo, hipoxia fetal, hipoglucemia materna) 2-5 l/m Es patolgico (premorten)
Sinusoidal
c. Reactividad. Son las alteraciones peridicas de la FCF, se definen como alteracio nes transitorias de la FCF, por encima (aceleraciones) o por debajo (desaceleraciones) de la lnea de frecuencia cardiaca fetal basal. Aparecen en relacin con la contraccin uterina, son las alteraciones del registro de FCF que merecen estudiar ms detalladamente. Para poder ser considerada como tal, la diferencia entre la lnea base y el momento en que la desaceleracin es mxima, debe ser al menos de 20 lpm, adems para ser consideradas deben presentarse en varias contracciones (alteracin peridica). Existen tres tipos de desaceleracin: Desaceleracin precoz: el patrn de la FCF refleja casi como en un espejo la forma de la contraccin uterina, el inicio de la desaceleracin coincide con el inicio de la contraccin y el final de la primera con el de la segunda. No se ha demostrado que tengan significado patolgico, la causa parece ser el aumento de la ten sin intracraneal que se produce durante la contraccin por compresin de la cabeza fetal.
d. Desaceleraciones o retardos de la frecuencia cardiaca fetal.
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Desaceleracin tarda: es como una imagen especular de la contraccin pero la desaceleracin se inicia 15 segundos ms tarde que el inicio de la contraccin y se prolonga ms all del final de dicha contraccin. No suelen ir precedidas ni seguidas de aceleraciones. Si las contracciones son muy frecuentes, puede aparecer una bradicardia fetal persistente. Aparte del nmero y amplitud, las dos caractersticas que sealan un empeoramiento de la hipoxia son aparicin de taquicardia basal progresiva y la prdida de variabilidad latido a latido. La desaceleracin tarda traduce una disminucin del aporte de oxgeno al feto, se debe a una insuficiencia uteroplacentaria. Tie nen un claro significado patolgico.
Desaceleracin variable: difiere de la precoz y la tarda, tanto en el inicio en relacin a la contraccin, forma, amplitud y duracin. Son variables de una a otra. No reflejan de modo especular la contraccin. En general, la cada de la FCF en las desaceleraciones precoces y tardas, no suele sobrepasar los 120 lpm, en las desaceleraciones variables el lmite inferior puede ser ampliamente sobrepasado. Las desaceleraciones variables se diferencian tambin de las tardas por su principio y final, son ms bruscos y frecuentemente van precedidas y seguidas de una aceleracin transitoria. Es el patrn de FCF anormal, ms frecuente.
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Segn se muestra en la Figura que corresponde a un trazado de registro cardiotocogrfico: el n 1 correspondera a la lnea de base, el 2 a las aceleraciones, el 3 a la variabilidad, el 4 a desaceleracin y el 5 a las contracciones.
Figura. Trazado de registro cardiotocogrfico
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Tabla. Clasificacin de la ctg (cardiotocografa) en funcin de la frecuencia cardaca fetal Frecuencia cardiaca (l/m)
110-160 l/m 100-109 l/m 161-180 l/m
Clasificacin
Ctg tranquilizador Ctg no tranquilizador
Variabilidad (l/m)
5 <5 durante 40-90 minutos
Desaceleraciones
Ninguna * Deceleraciones variables tpicas con ms del 50 % de contracciones (durante unos 90 minutos) * Deceleracin prolongada nica (de hasta 3 minutos)
Aceleraciones
Presentes * La ausencia de aceleraciones transitorias en un registro, por otra parte normal, tiene un significado incierto
Ctg anormal
<100 l/m >180 l/m Patrn sinusoidal 10 minutos
<5 durante ms de 90 minutos
* Deceleraciones variables atpicas con ms del 50 % de las contracciones o desaceleraciones tardas (DIPII), ambas durante ms de 30 minutos * Deceleracin prolongada nica de >3 minutos
Ctg preterminal
Ausencia total de variabilidad y reactividad
Con o sin deceleraciones o bradicardia
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Tabla. Definicin de las categoras del registro cardiotocogrfico

Registro normal Registro sospechoso Registro patolgico Registro de la FCF con los 4 criterios de lectura clasificados como tranqulizadores Registro de la FCF con 1 criterio clasificado como no tranquilizador y el resto tranquilizadores Registro de la FCF con 2 o ms criterios no tranquilizadores o 1 o ms clasificado como anormal
El cardiotocgrafo debe tener correctamente establecida la fecha y la hora. El registro debe estar correctamente identificado con el nombre de la mujer y la fecha.
B. Prueba de oxitocina (prueba de Pose). Descrita por Pose en 1969. Consiste en la investigacin del comportamiento de la FCF al inducir contracciones uterinas mediante la administracin pautada de oxitocina. Debe utilizarse cuando la monitorizacin no estresante ofrezca resultados prepatolgicos o dudosos. Se considera concluida al lograr 3-4 contracciones en 10 minutos, de 4060 segundos de duracin o la aparicin de una desaceleracin tarda. La prueba es negativa (las caractersticas de la FCF no se modifican), positiva (desaceleraciones tardas asociadas con ms de la mitad de contracciones), prepatolgica (desaceleraciones en menos de la mitad de las contracciones), dudosa (desaceleraciones precoces o variables o se produce una hiperestimulacin). El resultado va a determinar la conducta a seguir.
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4.3. Perl biofsico

Incorpora una ecografa en tiempo real al registro basal. El objetivo es detectar la existencia de compromiso fetal en un momento lo suficientemente precoz como para poder evitar la muerte o la aparicin de secuelas permanentes. Manning desarroll un perfil biofsico fetal que punta la presencia o ausencia de cinco parmetros ecogrficos bsicos: movimientos respiratorios fetales, movimientos corporales fetales, tono fetal, reactividad fetal, lquido amnitico. Una puntuacin de 8 o mayor es indicativa de bienestar fetal.
Tabla. Perfil biofsico de Manning
Parmetro Movimientos respiratorios fetales Movimientos corporales fetales. Tono fetal Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)
Al menos un episodio de 30 seg Ausencia o duracin <30 seg. durante 30 min de observacin Al menos 3 movimientos (cuerpo/miembros) en 30 seg Al menos un episodio de extensin/flexin (miembro o tronco) Al menos 2 episodios de aceleraciones asociadas a movimientos fetales durante 20 minutos Al menos una bolsa de ms de 2 cm Menos de 3 >25 l/m Buena adaptacin fetal, pero puede llegar al agotamiento Menos de dos aceleraciones
Reactividad fetal
Lquido amnitico
Menos de 2 cm
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4.4. Utilizacin del Doppler en obstetricia

Es muy til para la investigacin de la circulacin uteroplacentaria y sus alteraciones. Permite un estudio hemodinmico del feto y de la circulacin uteroplacentaria y completa el estudio biomtrico y morfolgico. En los fetos con hipoxia crnica, se pueden detectar alteraciones compensatorias en el flujo cerebral y umbilical, disminuyen las resistencias vasculares intracraneales, coronarias y suprarrenales con aumento de las resistencias en el resto del territorio fetal. Tambin sus aplicaciones en Ginecologa referentes al diagnstico diferencial de masas anexiales y patologa endometrial.
5. Exploracin anteparto
La exploracin debe ser completa: toma de constantes (pulso, t y TA), maniobras de Leopold, altura uterina y auscultacin fetal o monitorizacin fetal no estresante. En ausencia de metrorragia, se efectuar un tacto vaginal que nos informa de las caractersticas del cuello uterino (dilatacin, borramiento, consistencia, posicin) as como de la altura de la presentacin respecto a la pelvis (planos de Hodge). Nos informar tambin de las caractersticas morfolgicas de la pelvis sea y del canal blando del parto. Nos permitir confirmar la integridad de la bolsa de las aguas. El grado de dilatacin cervical se mide en centmetros (0-10), el borramiento del cuello en porcentaje sobre el resto del canal que permanece o directamente determinando la longitud en centmetros entre el orificio cervical interno y externo. La tcnica de la Amnioscopia, fue introducida por Saling en 1961 su finalidad es la observacin del lquido amnitico a travs del canal cervical. La tcnica es sencilla y consiste en introducir a travs del cuello, un amnioscopio del tamao adecuado, luego se retirar el mandril y se acoplar un sistema de iluminacin que permite la observacin de las membranas. El lquido normal es transparente y claro u opalescente.
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6. Inmunizacin en el embarazo
En la consulta preconcepcional debera ser evaluado el cumplimiento del calendario vacunal a todas las mujeres, previo al inicio de la gestacin.
6.1. Las vacunas con virus vivos o atenuados

Las vacunas con virus vivos o atenuados estn contraindicadas y no deben ser administradas durante la gestacin: sarampin, rubeola, parotiditis, varicela, poliomielitis (tipo Sabin). Tras la vacunacin debe transcurrir un perodo mnimo de 4 semanas antes de iniciar su embarazo.
6.2. Las vacunas con virus inactivados, las vacunas bacterianas y los toxoides
Las vacunas con virus inactivados, las vacunas bacterianas y los toxoides, pueden ser utilizados con seguridad durante embarazo y lactancia: difteria, ttanos, clera, meningococo, neumococo, hepatitis A, hepatitis B, rabia, poliomielitis (tipo Salk).
6.3. La vacunacin frente a Inuenza y gripe H1N1

La vacunacin frente a Influenza y gripe H1N1 debe ser ofertada a todas las gestantes susceptibles de contagio, durante los periodos estacionales.
7.
Clasicacin de los frmacos para su uso durante el embarazo

Clase A: Los estudios controlados en mujeres no demuestran riesgo para el feto en el primer trimestre (no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores) y la posibilidad de lesin fetal parece remota.
7.1. Clasicacin de riesgo reproductivo (FDA)
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Clase B: En estudios con animales no indican riesgo para el feto, pero no existen estudios controlados sobre mujeres embarazadas o estudios de reproduccin con animales han demostrado efectos adversos que no estn confirmados en estudios controlados en gestantes en el primer trimestre (y no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores).
Clase C: Estudios en animales han demostrado efectos adversos en el feto (teratognico) y no existen estudios controlados en mujeres. Los frmacos deben administrarse slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
Clase D: Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero se acepta el empleo en mujeres embarazadas a pesar del riesgo (si es necesario en una situacin de riesgo vital o enfermedad grave en que no pueden prescribirse frmacos ms seguros o stos resultan ineficaces).
Clase X: Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales o existe evidencia de riesgo fetal basndose en la experiencia humana, o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente cualquier posible beneficio. El frmaco est contraindicado en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.
Los frmacos incluidos en las dos primeras categoras pueden ser administrados durante la gestacin (clase A y B). Los de clase C y D cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos para el feto (clase D, grave enfermedad materna sin alternativas teraputicas). Los frmacos del grupo X no deben utilizarse nunca.
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7.2. Recomendaciones para la utilizacin de frmacos durante el embarazo

A. Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil. B. Revalorar los posibles tratamientos activos cuando se conoce un nuevo embarazo. C. Prescribir nicamente aquellos medicamentos necesarios. D. Combatir la automedicacin. E. Desconfiar de la inocuidad de cualquier frmaco. F. Evitar la prescripcin de medicamentos con mltiples principios activos en su composicin. G. Valorar el ndice entre riesgo y beneficio, estableciendo claramente la necesidad de tratar la enfermedad, dado que su no tratamiento puede ser tan perjudicial para el feto como la administracin de ciertos frmacos. H. Utilizar preferentemente aquellos medicamentos de los que se disponga mayor experiencia clnica y sean ms seguros. I. Evitar el uso de frmacos de reciente comercializacin. J. Utilizar la menor dosis teraputica eficaz y durante el menor tiempo posible. K. Considerar los cambios en la farmacocintica de los frmacos que aparecen durante el embarazo y tras el parto. L. Asumir que las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del feto no tienen por qu coincidir con las de la madre.
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Captulo 5. Patologa obsttrica general durante el embarazo

Francisco Javier Riesco Gonzlez, Juan Antonio Arroyo Molina, Carmen Rivero Gutirrez.
1. Aborto espontneo
1.1. Denicin
A. Aborto Expulsin o extraccin de su madre de un embrin o de un feto de menos de 500 gramos de peso (aproximadamente 22 semanas completas de embarazo) o de otro producto de gestacin de cualquier peso o edad gestacional absolutamente no viable (por ejemplo, huevo no embrionado, mola hidatidiforme, etc), independientemente de si hay o no evidencia de vida o si el aborto fue espontneo o provocado. Esta definicin debe tener en cuenta que en ocasiones el recin nacido que presenta al nacer un peso <500 gramos puede ser reanimado y sobrevivir. Si el recin nacido ingresa en la unidad neonatal y fallece posteriormente, su caso debe registrarse como mortalidad neonatal con independencia de que el peso haya sido inferior a 500 gramos.
1.2. Clasicacin
A. Aborto precoz. Es el que ocurre antes de las 12 semanas. En este grupo se puede incluir. a. Aborto bioqumico, preimplantacional o preclnico: el que acontece desde antes de que el blastocisto se implante, hasta la primera manifestacin clnica o la identificacin ecogrfica del saco ovular (cuatro o cinco semanas de gestacin). En muchas ocasiones ocurren antes de la llegada del periodo menstrual, por lo que el diagnostico solo se puede confirmar mediante la determinacin de la - hCG.
Patologa obsttrica general durante el embarazo
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b. Aborto tardo, es el que tiene lugar con 12 o ms semanas de gestacin.
1.3. Epidemiologa
El aborto espontneo clnico se produce entre el 10-20 % de los embarazos. La mayora son preclnicos (60 %) y, por lo general, el 85 % tienen lugar antes de la 12 semana de embarazo. Si una gestacin llega a la 7 semana con una ecografa normal, la probabilidad de aborto espontneo es muy baja, inferior al 5 % de todos los abortos. El riesgo de aborto espontneo aumenta con la edad materna. Las mujeres que ya han tenido un aborto tienen mas posibilidades de abortar en un segundo intento (16 %) y las que han tenido dos abortos tienen mayores probabilidades de tener un tercero (25 %). A pesar de todo, una paciente que haya tenido tres abortos, aun tiene una posibilidad del 55 % de tener un cuarto embarazo con xito.
1.4. Formas clnicas del aborto espontneo

A. Aborto espontneo. Sintomatologa ms frecuente es el sangrado vaginal y el dolor hipogstrico en el contexto de una historia de amenorrea.
B. Amenaza de aborto. El sntoma ms habitual es el sangrado vaginal casi siempre indoloro o acompaado de un leve dolor hipogstrico. El sangrado durante el primer trimestre complica casi al 25 % de las gestaciones. El examen clnico: a. Crvix cerrado. b. Tamao uterino apropiado para la edad gestacional.
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c. Actividad cardiaca fetal es detectable por ecografa o examen Doppler si la gestacin es lo suficientemente avanzada. El 90-96 % de las gestaciones con actividad cardiaca fetal y sangrado vaginal entre las 7- 1 semanas van a ser evolutivas y cuanto mayor es la edad gestacional, mayor es la tasa de xitos. Una reciente revisin sistemtica que incluye 14 estudios, seala que la amenaza de aborto durante el primer trimestre se asocia, en comparacin con las gestaciones que no han presentado sangrado durante el primer trimestre, con un aumento significativo de hemorragia anteparto (por placenta previa o de causa desconocida), de rotura prematura de membranas pretermito, crecimiento intrauterino retardado, mortalidad perinatal y recin nacidos de bajo peso.
C. Aborto en curso, inevitable o inminente. El aborto es inminente, el sangrado y el dolor aumentan y el crvix se dilata (orificio cervical interno >8 mm). Pueden visualizarse restos ovulares a travs del orificio cervical o en vagina si la expulsin del producto ya se ha iniciado.
D. Aborto incompleto. Expulsin parcial de los productos de la concepcin, el orificio cervical aparece abierto, pudindose visualizar tejido gestacional en vagina o asomando por el crvix, con un tamao uterino menor que el esperado para la edad gestacional. El diagnostico ecogrfico no siempre es fcil, y se suele utilizar un grosor de la lnea media uterina 15 mm, medida con sonda vaginal.
E. Aborto completo. Expulsin completa del tejido embrionario. Ocurre en aproximadamente un tercio de los casos. Se manifiesta por la desaparicin del dolor y del sangrado activo, un tero de tamao normal y bien contrado con crvix cerrado. Dignostico: grosor de la lnea media uterina <15 mm.
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F. Aborto retenido. Muerte in tero del embrin o feto antes de las 22 semanas de gestacin, con retencin de la gestacin por un periodo prolongado de tiempo. Segn la imagen ecogrfica se distinguen dos tipos: a. Aborto diferido, en el que se observa un embrin sin latido. b. Gestacin anembrionada (huevo huero), en el que se observa un saco 20 mm sin identificarse embrin. El tero suele ser ms pequeo del esperado, generalmente el crvix est cerrado y no existe sangrado activo. La ecografa es la base del diagnostico.
G. Aborto sptico. Los datos clnicos habituales de ste incluyen: fiebre, escalofros, mal estado general, dolor abdominal y sangrado vaginal, con frecuencia de aspecto purulento. La exploracin genital evidencia un tero blando con crvix dilatado y un sangrado genital, purulento o no. La analtica presenta leucocitosis con desviacin izquierda. Los grmenes habitualmente implicados son Staphylococcus aureus, Bacilos Gram negativos o algn coco gran positivo.
H. Aborto de repeticin o recurrente. Se refiere a aquella situacin en la que se han producido al menos 2 abortos consecutivos o ms de 2 alternos, (excluyendo la gestacin extrauterina, el embarazo molar y las gestaciones bioqumicas).
1.5. Diagnstico
A. Anamnesis. Estimar edad gestacional en base a: a. Fecha de ltima regla. b. Duracin habitual del ciclo.
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c. Existencia y tipo de irregularidades menstruales que puedan existir. d. Fecha en que se obtuvo una primera prueba de embarazo positiva. e. Antecedentes obsttricos y los factores de riesgo. B. Sintomatologa. Amenorrea, dolor plvico y sangrado vaginal. Ante un sangrado escaso no acompaado de dolor conviene interrogar sobre su relacin con el coito, ya que esta es una causa frecuente de metrorragia. El dolor suele ser un sntoma inespecfico. a. El dolor hipogstrico leve no lateralizado es habitual al comienzo de la gestacin normal. b. Un dolor plvico unilateral podra orientar hacia un embarazo ectpico aunque con mayor frecuencia esta ocasionado por el cuerpo lteo hemorrgico del embarazo. c. Un dolor intenso con sangrado abundante, orienta hacia un aborto en curso; aunque si el sangrado es escaso es ms sugerente de gestacin ectpica complicada. C. Exploracin fsica. a. Confirmar estabilidad hemodinmica de la paciente y descartar un abdomen agudo. b. Exploracin ginecolgica con especulo para comprobar el origen, la cantidad y el aspecto del sangrado. La cantidad del sangrado se correlaciona con el riesgo de aborto: Cuando es similar o superior al de la menstruacin, raramente el embarazo seguir adelante Si hay restos ovulares protruyendo a travs del orificio cervical externo, se puede intentar su extraccin con pinzas de anillos para aliviar el dolor
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c. Exploracin bimanual, para constatar si existe dilatacin cervical, si el tamao y la forma uterina son acordes con los datos menstruales y si se identifican masas anexiales. La anamnesis y la exploracin fsica resultan de inestimable ayuda para establecer la sospecha de aborto espontneo, pero en la actualidad el diagnstico de certeza debe establecerse mediante la exploracin ecogrfica y la informacin complementaria que aportan los niveles de -hCG.
D. Ecografa. Su realizacin es obligatoria ante cualquier embarazada con sospecha de aborto. Se debe emplear sonda transvaginal siempre que se disponga de ella. En mujeres con ciclos irregulares o que desconozcan su ltima regla, los hallazgos ecogrficos pueden no corresponder a los esperados para la edad gestacional. En el dignostico ecogrfico debe primar la precaucin para evitar el error de indicar un tratamiento evacuador ante un falso diagnostico de aborto en una gestacin viable. Es mejor ser cautos y repetir la ecografa a los 7 das cuando no es posible establecer un diagnostico definitivo. Si a los 7 das no han ocurrido cambios evolutivos significativos, se podr establecer el fallo gestacional precoz. Esta actitud ser bien entendida por la mujer si se le explica de forma adecuada y esta plenamente justificada puesto que el eventual retraso en el diagnstico no aumenta el riesgo de infeccin, aunque s puede aumentar ligeramente el numero de ingresos no planificados por aborto en curso.
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Figura. Ecgrafo
Signos ecogrficos que permiten de forma inequvoca establecer el diagnostico de aborto diferido son: a. Ausencia de actividad cardiaca en un embrin con longitud cefalocaudal (LCC) >5 mm. b. Ausencia de actividad cardiaca en un embrin con LCC >3,5 mm demostrada por un evaluador experimentado en condiciones optimas para la visualizacin del embrin. c. Saco gestacional con un dimetro medio 20 mm sin evidencia de polo embrionario ni saco vitelino en su interior.
La presencia de latido cardiaco es la prueba definitiva ms precoz de que la gestacin es viable. Su deteccin por ecografa transvaginal es posible incluso desde la aparicin del tubo cardiaco 21 das despus de la fecundacin (al inicio de la sexta semana). La bradicardia <100 lpm aumenta el riesgo de aborto y, si en una segunda exploracin realizada una semana despus la bradicardia se mantiene, invariablemente se producir un aborto espontneo.
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Determinacin -hCG complementada a la ecografa en caso de que no se pueda establecer con seguridad la localizacin de la gestacin por ecografa. A partir de niveles >1000 mUI/mL es factible localizar la gestacin por ecografa. Cuando los niveles superan las 1.500 mUI/mL, es posible localizar una gestacin intrauterina en ms del 90 % de los casos. En una gestacin intrauterina viable, los niveles de -hCG duplican su valor cada 48 horas. Si el incremento es menor, sospechar la presencia de gestacin ectpica. Cuando los niveles disminuyen a los 2 das, nos encontramos ante una gestacin no viable, ya sea intrauterina o ectopia.
1.6. Diagnstico diferencial

A. Sangrado por implantacin. Se trata de una hemorragia escasa, en cantidad menor a una menstruacin, que ocurre en casi la mitad de las embarazadas entre las semanas 4 y 6. A veces se puede confundir con una menstruacin, lo que altera el clculo de la edad gestacional. No se asocia a peor pronstico de la gestacin, por lo que no se trata de una amenaza de aborto.
B. Patologa del aparato genital. Una de las causas ms frecuentes de hemorragia del primer trimestre es el traumatismo ocasionado por las relaciones sexuales sobre una vagina o crvix ms friables debido a los cambios del embarazo.
C. Metrorragia disfuncional. Ante cualquier mujer en edad frtil que consulte de forma urgente por un cuadro de metrorragia, se debe solicitar un test de embarazo para descartar esta posibilidad.
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D. Embarazo ectpico. La principal dificultad para el diagnostico diferencial es cuando existe una prueba de embarazo positiva y no es posible localizar la gestacin por ecografa. Entonces se deben cuantificar los niveles sricos de -hCG. La sospecha de embarazo ectpico debe ser alta cuando por ecografa se objetiva un tero vaco y niveles de -hCG >1800 mUI/mL. De cara al dignostico, ante cualquier embarazada con sospecha de aborto se debe realizar una ecografa, a ser posible por va vaginal. El eventual retraso en el diagnostico de un aborto no aumenta el riesgo de infeccin, aunque si puede aumentar ligeramente el numero de ingresos no planificados por aborto en curso. Los signos ecogrficos para el diagnostico de aborto diferido son: a. Ausencia de actividad cardiaca embrin con (LCC) >5 mm. b. Ausencia de actividad cardiaca en un embrin con LCC >3,5 mm. c. Presencia de saco gestacional con un dimetro medio 20 mm sin polo embrionario ni saco vitelino en su interior. E. Gestacin molar. Sospechar ante niveles muy elevados de -hCG junto con el hallazgo ecogrfico.
1.7. Normas generales antes del tratamiento

Tras el diagnostico de aborto espontneo y antes de proceder a su tratamiento, se recomienda la realizacin de las siguientes medidas generales. A. Anamnesis. Orientada a enfermedades familiares y personales, y a antecedentes obsttricos que pudieran influir en el manejo teraputico. Valoracin de posibles alergias.
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Seleccionar aquellas mujeres que se beneficiarn de ayuda que no es la habitual en el manejo del aborto (historia psiquitrica, entorno social desfavorecido, presin social o familiar).
B. Exploracin fsica. Evaluar cuanta del sangrado si este existiese, repercusin hemodinmica y a descartar clnica de infeccin genital o sistmica. En la exploracin obsttrica, valorar tamao y posicin uterina, as como el grado de maduracin y/o dilatacin cervical.
C. Hemograma. Cuantificar hemoglobina y el hematocrito con el fin de descartar anemia basal o secundaria al sangrado. Los valores de leucocitos y su formula pueden descartar una infeccin activa. a. Estudio bsico de coagulacin. b. Grupo y Rh. Imprescindible para seleccionar a las mujeres que requieran profilaxis anti-D o en casos de anemia intensa que precisen transfusin. c. Pruebas cruzadas. No se considera efectiva su realizacin sistemtica. d. Otras determinaciones. El cribado de hemoglobinopatas, HIV, hepatitis B o C se realizar en funcin de la clnica, factores de riesgo o prevalencia local de la enfermedad. e. Valoracin preanestsica. f. Prevencin de las complicaciones infecciosas. No est recomendada la profilaxis antibitica rutinaria antes de la ciruga del aborto. S se recomienda realizar una recogida de flujo vaginal con escobilln si presenta clnica de infeccin genital y si esta confirma, instaurar el tratamiento adecuado.
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g. Informacin. Trasmitir a la mujer y sus familiares informacin completa y clara sobre las posibles opciones y dejar que opte por la que considere mejor. Est demostrado que la eleccin del tipo de tratamiento por parte de la mujer se asocia con un mejor resultado en cuanto a calidad de vida.
1.8. Tratamiento del aborto espontneo. tratamiento quirrgico

A. Indicaciones y beneficios. Hay estudios que sugieren que estas complicaciones solo afectan a <10 % de mujeres que abortan, por lo que el tratamiento quirrgico debe ser indicado ante circunstancias especficas. Se debe ofrecer la evacuacin quirrgica del tero a las mujeres que prefieran esta opcin. Las indicaciones clnicas del tratamiento: hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicacin para el tratamiento mdico o sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional.
Los beneficios del tratamiento: a. Posibilidad de programacin. b. Que el procedimiento se completa en un periodo ms corto de tiempo (lo que conlleva menor sangrado). c. Que la expulsin de los restos abortivos ocurren siempre en un centro sanitario. d. Que la tasa de xito es alta (93-100 %). No hay evidencia para recomendar la profilaxis antibitica rutinaria antes de realizar el tratamiento quirrgico del aborto. No se considera necesario la realizacin sistemtica de pruebas cruzadas.
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Determinar el grupo y Rh para seleccionar a las mujeres que requieran profilaxis anti-D o en casos de anemia intensa que precisen transfusin. Cuantificar hemoglobina y hematocrito.
B. Maduracin cervical. No hay evidencia para recomendar la maduracin cervical sistemtica, pero debe ser rutinaria en mujeres de <18 anos o cuando la gestacin supere las 10 semanas de amenorrea. De acuerdo a la evidencia disponible, el rgimen optimo para la preparacin cervical antes del aborto quirrgico es la administracin vaginal de 400 Qg de misoprostol, 3 horas antes de la ciruga. Si est contraindicado el uso de misoprostol, se puede considerar la maduracin cervical mediante dilatadores osmticos o la dilatacin mecnica (con tallos metlicos como los de Hegar).
C. Mtodos de evacuacin uterina. Legrado por aspiracin que se asocia a menor perdida de sangre, menor dolor y con una duracin ms corta del procedimiento. a. En gestaciones menores de 7 semanas por las posibilidades de fracaso, se realizar con dispositivos elctricos o manuales (cnulas de aspiracin conectadas a una jeringa), pueden realizarse con alta precoz y no requiere un quirfano completo convencional. Despus de realizar la aspiracin uterina no es necesario utilizar la legra metlica. b. Para las gestaciones de mas de 12 semanas, el aborto mediante dilatacin y evacuacin es seguro y efectivo cuando lo realiza un medico experto con el instrumental adecuado.
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Figura. Legra
No hay evidencia para recomendar la maduracin cervical sistemtica, pero ha de ser de rutina en mujeres de <18 anos o cuando la gestacin supere las 10 semanas de amenorrea. Preparacin cervical antes del aborto quirrgico; administracin vaginal de 400 g de misoprostol, 3 horas antes de la ciruga. El tratamiento quirrgico debe ser indicado ante circunstancias especfi cas que incluyen: hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicacin para el tratamiento mdico o sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional. Se debe ofrecer la evacuacin quirrgica del tero a las mujeres que prefieran esta opcin. Para la histerotoma o la histerectoma se requiere el mismo cuidado preoperatorio que para la ciruga mayor y suelen ser tcnicas de ltima eleccin por las mayores tasas de morbilidad y mortalidad en comparacin con otros procedimientos. La histerotoma se realiza cuando han fracasado los restantes procedimientos, aunque en determinados casos puede ser de eleccin cuando la extraccin por va vaginal sea difcil.
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La histerectoma solo esta indicada cuando adems de la indicacin de la evacuacin uterina, se pretenda resolver otro problema ginecolgico.
D. Anestesia. El dolor se produce con la dilatacin y traccin del crvix, con la aspiracin y el legrado de la cavidad uterina. El legrado por aspiracin anestesia local en gestaciones de poca evolucin. El bloqueo paracervical es efectivo para el alivio del dolor asociado con la traccin del crvix y con la dilatacin cervical, pero es mas limitado en el dolor producido por la aspiracin o el legrado. La anestesia local se utiliza raramente en Espaa o en el Reino Unido. Otras tcnicas complementarias o alternativas serian la combinacin de anestesia local con sedacin consciente (oral o intravenosa) o la administracin de anestesia general.
E. Estudio histolgico. Se debe examinar el tejido extrado para confirmar que son restos abortivos, que su cantidad es adecuada y para descartar la presencia de tejido extrao como grasa. No se recomienda el estudio histolgico rutinario de los restos abortivos, aunque s estara indicado cuando haya que confirmar la gestacin y excluir el embarazo ectpico (poco material) o que se trate de una posible enfermedad trofoblstica gestacional (tejido con vesculas). Despus de realizar la aspiracin uterina no es necesario utilizar la legra metlica de forma rutinaria. La evacuacin quirrgica del tero debe realizarse usando el legrado por aspiracin, salvo en gestaciones menores de 7 semanas por las posibilidades de fracaso. No se recomienda el estudio histolgico rutinario de los restos abortivos, salvo cuando haya que confirmar la gestacin y excluir el embarazo ect pico o se trate de una posible enfermedad trofoblstica gestacional.
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El aborto mdico o farmacolgico se define como aquel en el que se produce la completa expulsin del producto de la concepcin sin instrumentacin quirrgica. El tratamiento farmacolgico puede ser el mtodo de eleccin si: a. La mujer desea evitar una intervencin quirrgica, cuando el IMC >30. b. La presencia de malformaciones. c. Miomas uterinos. d. Intervenciones a nivel del crvix uterino que dificulten el tratamiento quirrgico.
En las primeras semanas del embarazo se considera que el aborto farmacolgico es ms eficaz que el quirrgico, especialmente cuando no se incluye una inspeccin detallada del tejido aspirado.
F. Medicamentos que se emplean en el aborto farmacolgico. a. Prostaglandinas. Misoprostol. Su biodisponibilidad va vaginal o rectal es 3 veces mayor que oral o sublingual. - En aborto espontneo del primer trimestre el tratamiento consiste en: 800 g vaginal (repetir a las 24 horas si se precisa) o 200 g vaginal/4 horas hasta 800 g. Anemia con hemoglobina <10 mg / dl, alergia al misoprostol, gestaciones con dispositivos intrauterinos u obstruccin del canal cervical, gestaciones ectpicas, insuficiencia suprarrenal, asma severa, glaucoma, estenosis mitral, porfirias congnitas, cortico terapia de larga duracin, alteraciones hemorrgicas o uso de anticoagulantes, inhabilitacin por ausencia de plenas facultades mentales o dificultad a la hora de acceder a un centro mdico de emergencia.
- Contraindicaciones:
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- Clnica. Dolor abdominal tipo clico y sangrado similar a una menstruacin pero mas prolongada en el tiempo. Este sangrado ocurre durante un promedio de 9 das, aunque en casos infrecuentes puede llegar a los 45 das. Si la mujer se encuentra clnicamente bien, ni la hemorragia prolongada ni la presencia excesiva de tejido en el tero (detectado por ecografa), son una indicacin para una intervencin quirrgica. Si los productos de la concepcin permanecen intrauterinos tras el tratamiento, si no superan los 15 mm de dimetro anteroposterior por ecografa, sern expulsados durante el sangrado subsiguiente. La evacuacin quirrgica del tero puede realizarse si la mujer lo solicita o si el sangrado es intenso, prolongado, origina anemia o si existen pruebas de infeccin. En este ltimo caso es imprescindible iniciar antibioterapia. El fracaso del tratamiento mdico (restos >15 mm o saco ovular integro) requerir un legrado uterino, el cual no precisara dilatacin cervical y puede realizarse con una mnima aspiracin utilizando cnulas de 3-5 mm. En estos casos tambin se ha propuesto la posibilidad de emplear una segunda dosis de 800 g de misoprostol por va vaginal y esperar de nuevo otros 7 das. Nauseas, vmitos y diarrea, siendo menos frecuentes en la administracin vaginal. La tasa de expulsin del producto de la concepcin tras la administracin oral de una dosis de 400 g de misoprostol es de un 13 % a las 12 horas y aumenta hasta el 50-80 % cuando se repite la dosis en el transcurso de 24-48 horas. Por otra parte si el aborto tratado es incompleto, la tasa de expulsin completa de los restos es cercana al 70 %. Se han documentado tasas de expulsin de hasta el 80-90 % tras la administracin vaginal de 800 g del frmaco en mujeres con gestaciones menores de 13 semanas.
- Efectos secundarios.
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b. Gemeprost. Anlogo de la PGE1 pero frente al misoprostol presenta menor eficacia, mayores efectos secundarios, es ms caro y su conservacin es ms difcil. La prostaglandina E2 natural (dinoprostona) es cinco veces mas activa que la F2 natural (dinoprost) o su anlogo sinttico (carboprost), pero es mas cara, que el misoprostol, tiene un tiempo de vida mas corto y precisa almacenamiento en fro. Es un derivado 19-noresteroide sinttico que bloquea los receptores de la progesterona y de los glucocorticoides. La indicacin es la finalizacin de gestaciones menores de 49 das. La tasa de xitos es del 60-80 % de casos, segn la edad gestacional y la dosis administrada. Sin embargo, si se combina con una prostaglandina administrada hasta los 49 das de amenorrea conduce a un aborto completo en el 95 % de los embarazos. El efecto se desarrolla en 24-48 horas, por tanto, las prostaglandinas se administrarn pasadas 36-48 horas. Se desconoce cul es la dosis ptima de ambos y actualmente se usan diferentes regmenes, siendo el recomendado por el fabricante: 600 mg o 200 mg de mifepristona seguidos de misoprostol (800 g o 400 g, preferiblemente por via vaginal). Los regimenes de misoprostol para el tratamiento del aborto espontneo del primer trimestre son: 800 g vaginal (repetir a las 24 horas si se precisa) o 200 g vaginal/4 horas hasta 800 g. La administracin vaginal del misoprostol es la ms eficaz de todas las vas. Gemeprost (0.5-1 mg por va vaginal). Una dosis reducida de mifepristona de 200 mg combinada con una prostaglandina (misoprostol 800 g vaginal) puede tener una efectividad similar y es ms econmica.
c. Prostaglandinas E2 y F2.
d. Mifepristona (RU 486).
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Tabla. Tratamiento mdico del aborto espontneo del primer trimestre

Mifepristona y Misoprostol 600 mg mifepristona oral y 1 2 dosis de 400 g misoprostol vaginal (36-48 h) o 200 mg de mifepristona oral y una dosis de 800 g misoprostol vaginal (36-48 h) 96.6 %-99 % en gestaciones <49 das Misoprostol 800 g misoprostol vaginal o 200 g vaginal cada 4 horas hasta un total de 800 g 1 dosis: 72 % 2 dosis: 85-87 % 3 dosis: 90-93 %
G. Pronstico tras el tratamiento farmacolgico. La mayora de las pacientes que tienen un aborto no sufrirn ningn tipo de secuelas a largo plazo en su salud general ni reproductiva. Las investigaciones no han demostrado asociacin entre el tratamiento farmacolgico del aborto inducido sin complicaciones en el primer trimestre y consecuencias adversas en embarazos subsiguientes. Las secuelas psicolgicas adversas se presentan en un porcentaje muy pequeo de mujeres y parecen ser la continuacin de condiciones preexistentes. En todas las mujeres que se someten a un tratamiento farmacolgico, es importante confirmar en la visita de seguimiento que el aborto ha sido completo.
H. Manejo expectante. Los datos existentes sobre el manejo expectante del aborto espontneo son discordantes. Solo cuatro ensayos han sido realizados para comparar este tipo de tratamiento con el quirrgico, obtenindose niveles de xito con el manejo expectante equiparables a los del tratamiento quirrgico. nicamente el 12 % de las pacientes con tratamiento expectante requirieron una intervencin quirrgica. En una revisin Cochrane del ao 2006 se comprob que el riesgo de hemorragia, aborto incompleto
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o necesidad de recurrir a la extraccin quirrgica del contenido uterino es ms elevado cuando se opta por el manejo expectante. La bibliografa disponible indica que la eficacia del manejo expectante oscila entre el 2580 %, porcentajes que dependen de la edad gestacional, tipo de aborto o tiempo que tarda en ser eficaz el tratamiento expectante. En casos de abortos incompletos el porcentaje de xito alcanza el 8094 %. Cabe la posibilidad de valorar el manejo expectante ante abortos incompletos en pacientes hemodinmicamente estables.
I. Profilaxis de la isoinmunizacion anti-D. Durante la primera mitad del embarazo, todas las gestantes Rh negativas que no estn sensibilizadas y que hayan tenido un aborto deben recibir profilaxis de la isoinmunizacion Rh. Esta profilaxis consiste en la administracin IM de 300 Qg de inmuno globulina anti-D, lo antes posible despus de la intervencin y siempre antes de las primeras 72 horas. Pese a todo, si no se puede realizar en este periodo por circunstancias excepcionales, parece que hasta 10 das despus del evento la profilaxis puede producir algn beneficio. En gestaciones de 12 semanas, una dosis de 150 Qgr sera suficiente.
J. Contracepcin. Todas las mujeres deben recibir informacin acerca de la anticoncepcin y si es su deseo, iniciarla inmediatamente despus del aborto.
K. Revisin. Es aconsejable ofrecer a todas las pacientes una revisin en las primeras semanas tras la intervencin. Esta revisin servir para valorar cualquier problema o complicacin surgida, iniciar la contracepcin si antes no se haba iniciado y la mujer as lo desea, comunicar el resultado histolgico si este se solicit y para evaluar el estado psquico.
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L. Complicaciones. a. El tratamiento no quirrgico se asocia con hemorragia ms prolongada e intensa, as como a un riesgo de precisar ciruga para evacuar el tero del 20-40 %; el riesgo de infeccin es inferior al que ocurre cuando se opta inicialmente por el tratamiento quirrgico. Las complicaciones y cuidados asociados al tratamiento quirrgico deben ser cuidadosamente explicadas a la mujer, siendo aconsejable dejar constancia por escrito de ello.
b. Fallo de la tcnica. Todos los mtodos para la evacuacin del aborto del primer trimestre conllevan un riesgo de fallo que requiere otro procedimiento adicional. Para el aborto quirrgico, es del 2-3 % y en el aborto mdico del 1-4 %. c. Hemorragia. El riesgo de hemorragia en el momento de la evacuacin uterina es baja (aproximadamente 1 de cada 1.000 abortos) y es menor en gestaciones ms precoces. La hemorragia ocurre habitualmente como consecuencia de una atona uterina y su tratamiento incluye el masaje uterino, la administracin de uterotnicos y la extraccin de los restos retenidos si existieran.
d. Desgarros cervicales. Su frecuencia es moderada (< 1 %) y es menor en gestaciones ms precoces y con el uso de preparados para la maduracin cervical. Todas las gestantes Rh negativas que no estn sensibilizadas y que hayan tenido cualquier aborto deben recibir profilaxis de la isoinmunizacion Rh.
e. Perforacin uterina. Su incidencia oscila del 1-4 %, aunque algunas perforaciones pasan desapercibidas. Su prevencin consiste en la preparacin cervical previa a la evacuacin uterina, en el uso adecuado de la pinza de traccin cervical para rectificar el ngulo formado entre el cuello y el cuerpo uterino y en el uso cuidadoso del instrumental quirrgico que se debe introducir en la cavidad de manera suave y sin vencer gran resistencia. El chasquido uterino, ruido producido por la legra al llegar al miometrio, es un dato que indica que el legrado es excesivamente agresivo. Ante cualquier dificultad se debe utilizar apoyo ecogrfico.
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f. Hematometra. Consiste en la acumulacin de cogulos dentro del tero y puede ocurrir tras el tratamiento quirrgico. Los sntomas pueden ser inmediatos o tardos dependiendo de la velocidad de acumulacin y del volumen. Las mujeres suelen sentir presin plvica o rectal. En la exploracin, el tero esta duro y la ecografa revela ecos heterogneos intracavitarios. El tratamiento consiste en la evacuacin uterina y la administracin posterior de uterotnicos. g. Infeccin genital. La infeccin del tracto genital ocurre hasta en un 10 % de los casos. Considerar un aborto sptico cuando aparece fiebre >39 C en las primeras 72 horas tras la evacuacin. El tratamiento incluye la extrac cin de los restos abortivos retenidos, si fuese necesario, y antibiticos de amplio espectro.
h. Sndrome de Asherman. Es una complicacin tarda de un legrado quirrgico demasiado agresivo. Consiste en la formacin de sinequias uterinas, parciales o totales, que excluyen funcionalmente el endometrio. El tratamiento de estas sinequias consiste en el desbridamiento por va vaginal (histeroscopia) y en la colocacin de un dispositivo intrauterino. i. Mortalidad. La tasa de mortalidad materna del aborto tratado en centros sanitarios de pases desarrollados es del 0.5 / 100.000, pero tanto la morbilidad como la mortalidad aumentan con la edad gestacional y lo invasivo del procedimiento. j. Otras. No existe relacin probada entre el aborto y un mayor riesgo de gestacin ectpica posterior, placenta previa en sucesivos embarazos o infertilidad. El aborto puede estar asociado a un pequeo aumento en el riesgo de aborto o partos pretrmino posterior. k. Repercusin psicolgica. La mayora de los estudios describen en las semanas o meses que siguen al aborto espontneo, un porcentaje mayor de mujeres con sntomas psiquitricos en comparacin con mujeres que han dado a luz o a mujeres no embarazadas de la misma edad. Estos hallazgos no tienen por qu tener una relacin causal y pueden reflejar una situacin preexistente.
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2. Metrorragia del 2 y 3er trimestre

Cualquier sangrado del embarazo con feto vivo, antes de la viabilidad fetal (semana 24), deber ser tratado de forma expectante. A partir de la semana 24, la viabilidad fetal nos obliga a cambiar la conducta, que depender de la causa del sangrado, siendo las ms frecuentes la placenta previa (PP) y el desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta (DPPNI).
2.1. Placenta previa

A. Introduccin. Se presentar a travs de hemorragia vaginal en diferente cuanta. Hemorragia tpicamente de sangre roja e indolora que comienza de forma insidiosa. No es raro que se presenten varios episodios durante el embarazo.
Figura. Placenta previa
B. Exploracin. a. Toda gestante con hemorragia del tercer trimestre es sospechosa de placenta previa. El diagnstico es clnico y su confirmacin ecogrfica. b. Exploracin con espculo: sangre a travs del crvix. Ausencia de otras lesiones responsables de la hemorragia. Abstenerse totalmente de hacer un tacto, tanto vaginal como rectal, pueden provocar grandes hemorragias por lo que estn contraindicados.
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c. Ecografa vaginal: permite establecer el diagnstico de seguridad y el tipo de placenta previa, siendo una prueba fundamental ante la sospecha de placenta previa. C. Actuacin a. Medidas generales: hospitalizacin de la paciente en reposo absoluto, control hematolgico y tiempos de coagulacin, valoracin de la cuanta de la hemorragia y del estado hemodinmico, reserva de sangre. b. Ante una hemorragia grave: fluidoterapia, hemoterapia y cesrea urgente independientemente de la edad gestacional y del tipo de placenta previa. Ante una hemorragia moderada: depender del grado de madurez fetal.
2.2. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo-Inserta

A. Introduccin. La gestante acude a urgencias por dolor abdominal intenso, sangrado y endurecimiento brusco del abdomen (hipertona).
B. Exploracin. El diagnstico es clnico y urgente. La ecografa sirve para distinguir un hematoma retroplacentario, viabilidad fetal, as como para el diagnstico diferencial (placenta previa, rotura uterina, vasa previa).
Figura. Desprendimiento de placenta
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C. Actuacin. Si el feto est vivo, debe realizarse cesrea urgente, ya que la muerte del feto suele ser sbita. El parto vaginal solo puede intentarse en gestantes multparas con buenas condiciones cervicales y sin signos de sufrimiento fetal. Si el feto est muerto: se intentar la va vaginal mediante amniotoma y oxitcicos, recurrindose a la cesrea si el parto no evoluciona o el estado general de la paciente empeora. Si optamos por tratamiento conservador, tanto en los casos de Placenta Previa como en los de Desprendimiento de Placenta leve y estable, las medidas a tomar sern las siguientes: a. Reposo en cama. b. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa. c. Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso necesario. d. Corticoides para la maduracin pulmonar. e. Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante. f. Valoracin ecogrfica de la placenta y del crecimiento fetal. g. Tratamiento tocoltico si se asocia amenaza de parto prematuro. h. Profilaxis antibitica si es preciso.
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2.3. Diagnstico Diferencial de Metrorragias

Sntomas y Signos
Inicio del cuadro Hemorragia
Placenta Previa
Lento, solapado Abundante, roja, lquida, repetitiva, proporcional al grado de shock No Al menos un episodio de extensin/flexin (miembro o tronco) Normal Hipertona
DPPNI
Brusco Escasa, oscura, persistente, desproporcionada al grado de shock. S >25 l/m Buena adaptacin fetal, pero puede llegar al agotamiento Menos de dos aceleraciones Menos de 2 cm
Dolor espontneo o a la presin Tono Uterino
Palpacin partes fetales No No Monitorizacin fetal Toxemia Contraccin
Al menos una bolsa de ms Menos de 2 cm de 2 cm En general, normal Rara Aumenta sangrado Con frecuencia, signos de sufrimiento o muerte fetal Frecuente Disminuye sangrado
Tabla. Diagnstico diferencial entre PP y DPPNI
El diagnstico diferencial de la PP y el DPPNI debe establecerse con las dems causas capaces de provocar metrorragia en el tercer trimestre: A. Rotura uterina: La interrupcin de la integridad de la cavidad uterina en el embarazo tiene serias consecuencias feto-maternas. La mortalidad materna es del 10-40 % y la fetal del 50 %. La hemorragia suele ser ms leve, de inicio brusco y el estado general ms grave. Con frecuencia las partes fetales se palpan con mayor facilidad, y si la presentacin fetal se haba apoyado con el trabajo de parto, tras un tacto vaginal, se detecta que la presentacin se ha alejado del estrecho superior y pelotea. La dehiscencia uterina es la separacin del miometrio por el lugar de una ciruga previa con la integridad de la serosa uterina. La rotura incluye todo el espesor de la pared uterina.
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B. Rotura de vasos previos: Vasa previa es una entidad en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la proteccin del cordn umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino ms inferior por delante de la presentacin, en contacto con el OCI o en su regin circundante. La lesin de los vasos en el momento del parto, por la presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o artificial, ocasiona una hemorragia fetal con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75 %. La palpacin ocasional del vaso o su visualizacin por amnioscopia permiten el diagnstico.
3. Rotura prematura de membranas

3.1. Introduccin
Gestante que refiere prdida de lquido por vagina antes del inicio del parto con o sin signos de infeccin.
3.2. Exploracin
Mtodos para asegurarse de la rotura de bolsa (RPM): A. Pao verde: mojado. B. Especuloscopia +/- Valsalva: salida de lquido. C. Ph vaginal: ser alcalino si hay presencia de LA.
Figura. Tiras indicadoras de ph
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D. Deteccin de IGFBP-1 o PAMG-1 en vagina.
Figura. Prueba para detectar la rotura prematura de membranas
E. ECO: ILA disminuido (normal entre 5-22) F. Adems se realizar exploracin y RCTG
3.3. Actuacin.
Cuando se descarta la RPM: se procede a dar el alta a la gestante. Cuando se confirma la RPM: se procede a ingresar a la gestante en planta. El ingreso debe incluir: A. Hoja de ingreso. B. Historia clnica. C. Exploracin, ECO y RCTG en la Urgencia.
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Tabla. Diagnstico de corioamnionitis

El diagnstico de corioamnionitis se establece con: FIEBRE > 378 C (descartando foco extrauterino) + dos de los siguientes: 1. Taquicardia materna 2. Taquicardia fetal 3. Dolor abdominal o secrecin cervical purulenta 4. PCR > 3 5. Leucocitosis > 15000 6. Amniocentesis: gram, cultivo, glucosa < 14 mg/dL 7. Dolor a la movilizacin uterina (no criterio dx)
3.4. Si existe infeccin:

A. Finalizar gestacin bajo cobertura antibitica. B. Antibioterapia amplio espectro: Clindamicina iv + Gentamicina iv diarias.
3.5. Si no existe infeccin:

Valorar edad gestacional: A. >34 s.g. a. Pedir hemograma, coagulacin, grupo y Rh en urgencias. b. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG. c. Instrucciones para planta: Antibioterapia a las 12 h de la rotura y valorar induccin: - Cultivo positivo o desconocido <37 s: Penicilina G 5000000 UI iv., luego 2500000 UI iv. / 4 h hasta fin de parto. - Cultivo negativo o desconocido >37 s: Ampicilina 2 gr iv. y luego 1 gr iv. / 6 h hasta fin de parto.
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Alergia a PENICILINA: Eritromicina 250 mg / 6 h iv 24 h seguido de 500 mg / 6 h 6 das. Alergia a PENICILINA y ERITROMICINA: Clindamicina 900 mg / 8 h iv. 5-7 das.
Control de constantes por turnos. RCTG / 12 h. Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina. B. 32-34 s.g. a. Pedir hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias. b. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG. c. Instrucciones para planta: Reposo absoluto. Antibioterapia a las 12 h de la rotura: - Cultivo positivo o desconocido: Penicilina G 5000000 UI iv, luego seguir con 2500000 UI iv / 4 h hasta fin de parto. - Cultivo negativo: Ampicilina 2 gr iv y luego 1 gr iv / 6 h hasta fin de parto. Corticoides: Celestote cronodose 12 mg 1 vial / 12 h dos dosis. Control de constantes por turnos. RCTG diario. Pedir ECO para ILA y EG. Realizar cultivos vagino-rectales. Valorar induccin tras 24 h de 1dosis de corticoides. Si APP: Atosiban segn protocolo 24-48 h hasta corticoterapia efectiva. Avisar mdico guardia si aumenta dinmica uterina.
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C. 24-32 s.g. a. Pedir hemograma, coagulacin, PCR, grupo y Rh en urgencias. b. Describir la especuloscopia, ECO y RCTG. c. Instrucciones para planta: Reposo absoluto. Antibioterapia: Ampicilina 2 gr / 6 h + Eritromicina 250 mg / 6 h durante 48 h iv y luego Amoxicilina 250 mg / 8 h + Eritromicina 500 mg / 8 h vo 5 das ms. Corticoides: Betametasona 12 mg 1 vial / 24 h 2 dosis. Control de constantes por turnos. RCTG diario. Analitica / 48 h, Perfil biofsico / 72 h, ILA / 4 d. Pedir ECO para ILA y EG. Realizar cultivos vagino-rectales. Valorar induccin tras 24 h de 1 dosis de corticoides. Si APP: Atosiban segn protocolo. Avisar medico guardia si aumenta dinmica uterina. D. < 24 s.g. a. Avisar equipo de guardia para valorar lmite de viabilidad fetal.
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4. Amenaza del parto pretrmino

4.1. Introduccin
Sensacin de dinmica en gestante con edad gestacional entre 23 y 37 semanas con modificacin del cuello uterino.
4.2. Exploracin
Sedimento orina, registro cardiotocogrfico (mnimo 30 minutos), ecografa (biome tra fetal y longitud cervical).
4.3. Actuacin
Se define como dinmica uterina (DU) la presencia de 4 ms contracciones dolo rosas y palpables y de al menos 30 segundos de duracin en 20 minutos. La modificacin cervical se mide por ecografa, considerndose acortado si la longitud cervical (LC) es menor o igual a 25 mm, o modificacin del test de Bishop (borramiento cervical 75 % y dilatacin 2 cm).
Tabla. Criterios de actuacin en amenaza de parto pretrmino DU no existente
LC > 25 mm Alta
DU existente
Ingreso en observacin Reposo 2-3 h y se le hace RCTG. Si continua DU + y modifica cuello TOCOLISIS Si no, reposo 48 h en planta y LC al alta
LC < 25 mm
Ingreso en planta Control RCTG LC por la maana
TOCOLISIS
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No est indicado el tratamiento tocoltico en pacientes con EG > 34 s salvo excepciones en que se considere que el feto todava no ha alcanzado la maduracin pulmonar. En caso que se deba ingresar en planta de Fisiopatologa Materno-Fetal: A. Control materno. a. Control de constantes. b. Control de dinmica uterina y modificacin cervical. B. Control fetal. a. RCTG cada 12 horas. C. Tratamiento. a. Tratamiento tocoltico: ATOSIBAN: Bolo iv de 0,9 mL a pasar en 30 minutos. Perfusin iv 3 h de 24 mL/h y luego 3,5 h de 8 mL/h. Perfusin iv hasta 45 h de 8 mL/h. RITODRINA: Slo en casos de alergia a atosibn. Dosis inicial: 50-100 g/min. Aumento 50 g/min cada 10 min. Mxima 350 g/ min. b. Reposo absoluto. c. Sueroterapia si evidencia de deshidratacin. d. Tratamiento de la infeccin urinaria si se confirma sta. e. Realizar cultivos vagino-rectales y tratamiento si positivo. f. Corticoterapia para maduracin pulmonar fetal. Betametasona im 12 mg, repetir dosis a las 12-24 h. Administrar siempre que est indicada la tocolisis, excepto si parto inminente. g. Ecografa cada 3 das con longitud cervical.
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5. Hipertensin arterial y gestacin

5.1. Introduccin
Gestante que acude a urgencias por cifras tensionales elevadas, asociando o no clnica de HTA (cefalea, fotopsias, epigastralgia, edemas, epistaxis, etc.). Dicha HTA puede haberse presentado durante el embarazo, o tratarse de una HTA previa que se haya descompensado.
5.2. Exploracin
A. Control horario de constantes: al menos tres tomas de TA en reposo separadas por un intervalo de 1 hora. B. RCTG. C. Tacto bimanual: Valoracin cervical, altura uterina, metrorragia. D. Exploracin general: valoracin de edemas. D. Ecografa: Biometras, ILA, valoracin de la placenta. E. Analtica sangunea completa: Hemograma, coagulacin, bioqumica (GOT/AST, GPT/ALT, LDH, cido rico y creatinina, urea, fosfatasa alcalina). F. Analtica orina.
5.3. Actuacin
A. TA en lmites normales sin alteraciones analticas y pruebas de control de bienestar fetal en lmites normales: control por toclogo de zona.
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Figura. Toma de tensin arterial
B. HTA leve (< 160/110), o alteraciones analticas leves (proteinuria 1 gr y alteracin leve de valores bioqumicos) sin sintomatologa de HTA asociada, y pruebas de control de bienestar fetal en lmites normales, o discordancia biomtrica: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para control hospitalario ambulatorio. C. HTA moderada/severa ( de 160/110), sin alteraciones analticas y sin sintomatologa de HTA asociada, y pruebas de control de bienestar fetal en lmites normales: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para control hospitalario ambulatorio. D. HTA moderada/severa ( de 160/110), con alteraciones analticas mode radas (proteinuria < 3 gr y alteracin moderada de valores bioqumicos) sin sintomatologa asociada: Labetalol 100 mg vo. E. Si control de TA: Remitir a la consulta de Fisiopatologa fetal para control hospitalario ambulatorio. F. Si no control de TA: Ingreso de la paciente en planta para estudio de HTA y control de bienestar fetal. Peticiones para planta: Controles de TA por turnos, hemograma, coagulacin y bioqumica cada 24 h, proteinuria de
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24 horas y pruebas de funcin renal. Ecografa con Doppler. Si HTA pregestacional descompensada, interconsulta a medicina interna/nefrologa para valoracin. RCTG / 24 h. G. HTA moderada/severa ( de 160/110), con alteraciones analticas mode radas (proteinuria < 3 gr y alteracin moderada de valores bioqumicos) con sintomatologa asociada, o alteraciones analticas severas (proteinuria > 3 gr y alteracin severa de valores bioqumicos): Avisar a la guardia e ingreso de la paciente en sala de observacin para monitorizacin fetal y materna.
Tabla. Criterios diagnsticos de Preeclampsia Severa (es suficiente la presencia de uno de los anteriores)
TA sistlica 160 mmHg y/o TA diastlica 110 mmHg en dos determinaciones separadas 6 horas, estando la paciente en reposo en cama Proteinuria 2 gramos en orina de 24 horas Oliguria 500 ml en 24 horas Creatinina srica >1,2 mg/dl Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, visin borrosa, amaurosis) Edema de pulmn o cianosis Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho Alteracin de las pruebas funcionales hepticas Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia (<100.000 /mL), CID, hemlisis Afectacin placentaria con crecimiento fetal restringido
El tratamiento es la finalizacin de la gestacin pero cuando la edad gestacional es < 34 semanas, la inmadurez fetal condiciona intentar un tratamiento conservador. El control tensional en un brote hipertensivo ser: H. Si RCTG fuera de lmites normales, independientemente de valores analticos o tensionales, y de la existencia o no de clnica de HTA asociada, avisar a la guardia e ingreso de la paciente en sala de expectantes para monitorizacin fetal y materna.
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a. Labetalol iv: 20 mg en inyeccin lenta. Repetir a los 10 minutos si no se controla la TA doblando la dosis (no sobrepasar los 220 mg). Continuar con una perfusin continua a 100 mg / 6 h. Si no se controla la TA, asociar otro frmaco. Contraindicado si ICC, asma o FC < 60 lpm. b. Hidralacina iv: bolo de 5 mg, se puede repetir a los 10 min si no control de la TA. Seguir con perfusin continua entre 3-10 mg / h. c. Nifedipina: 10 mg vo, repetir en 30 min. Seguir con dosis de 10-20 mg / 6-8 h. No administrarlo va sublingual. Conjuntamente se realizar prevencin de las convulsiones con Sulfato de Magnesio: a dosis de 1-1.5 g / hora iv en perfusin continua. Se puede administrar una dosis de ataque de 2-4 g iv a pasar en 5-10 min. El objetivo es mantener unos niveles plasmticos de magnesio entre 4.2 y 8.4 mg / dl. En caso de intoxicacin: gluconato clcico 1 gramo iv. Realizar los siguientes controles: presencia de reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria >14respiraciones/min, diuresis >25-30ml/hora. Por ltimo es aconsejable el control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra. Este tratamiento debe mantenerse las primeras 24-48 horas postparto. I. Indicaciones de finalizacin del embarazo (independientemente de la edad gestacional y preferentemente va vaginal): a. Maternas: Trombocitopenia progresiva.. Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento. Aparicin de signos prodrmicos de eclampsia. Eclampsia. Deterioro progresivo de la funcin heptica, renal u oliguria persistente. Aparicin de complicaciones maternas graves (hemorragia cerebral, edema pulmonar, desprendimiento placenta, rotura heptica).
195
b. Fetales: Cuando existan signos de riesgo de prdida de bienestar fetal.
5.4. Situaciones especiales

A. Sd. HELLP: Alteracin de enzimas hepticas con plaquetopenia, con o sin HTA asociada: avisar al gineclogo de guardia e ingreso de la paciente en sala de expectantes para monitorizacin fetal y materna. Este sndrome debe considerarse como una variante de la preeclampsia grave. Tratamiento: a. Ingreso de la paciente b. Estabilizacin del estado materno: Profilaxis de convulsiones con Sulfato de Magnesio (misma pauta que en la preeclampsia grave). Tratamiento de la HTA severa (misma pauta que en la preclampsia grave). Dexametasona iv: 10 mg / 12 horas. No se recomienda su uso anteparto durante un tiempo superior a 48-72 horas. Fluidoterapia: cristaloides a un ritmo de 100-125ml/h. Objetivo: conseguir un flujo urinario > 30ml/h. c. Evaluacin del estado fetal: RCTG, perfil biofsico, biometras y Do ppler. d. Indicacin de finalizacin inmediata de la gestacin: plaquetas < 50.000/l adems de las indicaciones en la preeclampsia grave. e. Conducta durante el parto y el postparto: Hemoterapia: - Plaquetas: administrar 10 concentrados antes del parto cuando el recuento sea < de 40.000 en caso de cesrea o < de 20.000 en caso de parto vaginal.
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- Transfusin de hemates: en caso de ser necesaria, es recomendable realizar una cobertura antibitica durante 48 horas. Corticoterapia: Dexametasona (10 mg / 12 h iv): reiniciar a las 12 horas del parto. Prolongar el tratamiento hasta que las plaquetas alcancen unos niveles > 100.000/l. Posteriormente reducir la do sis 5 mg / 12 h x 2 das, despus suspender. Cesrea: dejar drenaje subaponeurtico y evitar la exploracin heptica durante la ciruga. B. Eclampsia: Paciente con hipertensin inducida por el embarazo mal controlada, que convulsiona: a. Control de va area con cnula de Guedel. b. Diazepam im para control de convulsiones. c. Avisar a la guardia e ingreso urgente de la paciente para finalizacin de gestacin.
6. Muerte fetal anteparto

6.1. Introduccin
Deteccin por ecografa de la ausencia de latido fetal. La paciente puede acudir por ausencia de movimientos fetales o por otra causa (no deteccin de latido en el momento de hacer un registro, etc.). Es importante una buena anamnesis al ingreso (tiempo que lleva la paciente sin percibir al feto, presencia de sangrado, dinmica uterina o prdida de lquido, fiebre u otros sntomas los das previos, etc.). A. Exploracin. Tacto vaginal (test de Bishop), ver si existe prdida de lquido y si es as detallar las caractersticas del mismo, descartar prolapso o procbito de cordn, etc.
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B. Ecografa. Confirmar el diagnstico de muerte fetal, valorar la edad gestacional aproximada, localizacin de la placenta y cantidad de lquido amnitico.
6.2. Exploracin
A. Hemograma, grupo sanguneo y pruebas de coagulacin (con PDF). B. Serologas (toxoplasmosis, rubola, VIH, VHB, VHC, sfilis). C. Sobrecarga oral de glucosa (con 75 g. y dos determinaciones). D. Determinacin de hormona TSH. E. Anticuerpos antifosfolpidos. F. Test de Kleihauer-Betke.
6.3. Actuacin
A. Apoyo psicolgico. B. Ingreso en planta (valorar en planta aislada de otras gestantes). C. Comenzar la induccin (gel de PGE2 u oxitocina en funcin del Bishop). D. Analgesia /anestesia epidural si no hay contraindicacin. E. En el momento del parto es fundamental la valoracin clnica de la placenta y del feto (describir patologa cordn, longitud, circulares, nudos verdaderos, describir anatoma fetal, grado de maceracin fetal, alteraciones placentarias, infartos, desprendimientos, etc.). F. Cariotipo fetal si grado de maceracin no es muy grande (piel fetal). G. Necropsia, si aceptan los padres. H. Programar visitas al alta. Habitualmente, lo primero y ms importante en el manejo ante una muerte fetal anteparto, es dar soporte psicolgico y emocional a la pareja.
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Lo segundo, intentar encontrar una explicacin a lo que ha sucedido (estudios necesarios para esclarecer causa de muerte). Por ltimo, es importante planificar el seguimiento de la paciente despus del alta mdica, con una primera visita a las 6 semanas y otra segunda aproximadamente a los 3 meses, cuando ya estn todos los resultados de asesoramiento para prximas gestaciones.
7.
Diabetes: Diabetes pregestacional y gestacional
7.1. Introduccin
La diabetes mellitus (DM) constituye la alteracin metablica que ms frecuentemente se asocia al embarazo, con una incidencia del 1 % y hasta un 12 % de los casos, dependiendo de la estrategia diagnstica empleada, presentarn diabetes gestacional (DG) en el transcurso del embarazo. Se sabe que la DM tipo 1 y tipo 2 afectan al pronstico de la madre y al de su futuro hijo, aumentando el riesgo de abortos, malformaciones y otras complicaciones perinatales. Estudios observacionales han demostrado que el riesgo de malformaciones fetales est relacionado sobre todo con el mal control glucmico en las primeras 6-8 semanas de gestacin, motivo por el que la optimizacin del control debera iniciarse antes de la concepcin y, por tanto, la gestacin debera estar planificada. Est documentado que alrededor de unas dos terceras partes de las mujeres diabticas no realizan planificacin de la gestacin. La diabetes mellitus durante el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la madre y en la descendencia: A. Repercusin de la diabetes mellitus sobre la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.
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B. Repercusin de la diabetes mellitus sobre el feto y el neonato: a. DPG: malformaciones y/o abortos (periodo de organognesis) y crecimiento intrauterino retardado (CIR) en situaciones de vasculopata materna secundaria a diabetes. b. En ambos tipos de diabetes (DPG y DG) secundarias a hiperinsulinismo fetal. c. Macrosoma (distocias, traumatismo obsttrico y aumento de la tasa de cesreas). d. Riesgo de prdida de bienestar fetal ante o intraparto. e. Miocardiopata hipertrfica. f. Inmadurez fetal que puede manifestarse como sndrome de distrs respiratorio o alteraciones metablicas. C. Repercusin de la gestacin sobre la madre: a. DPG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo son los responsables de las modificaciones en las necesidades insulnicas condicionando un posible deterioro temporal del control metablico. As mismo, el embarazo puede favorecer el inicio y/o progresin de determinadas complicaciones vasculares especficas de la DPG (re tinopata). b. DG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo constituyen el factor desencadenante de la intolerancia glucdica responsable de la aparicin de la diabetes. c. Pronstico materno: la aparicin de DG constituye un marcador de prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de diabetes mellitus tipo 2 y sndrome metablico (dislipemia, obesidad y HTA asociadas). Ocasionalmente, la DG est manifestando una disminucin de reserva pancretica secundaria a destruccin autoinmune de la clula @ (diabetes mellitus tipo 1 latente), dando lugar posteriormente a una diabetes mellitus tipo 1.
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D. Pronstico de la descendencia: Los nios que durante el desarrollo intrauterino se han desarrollado en un ambiente metablico hiperglucmico tienen ms riesgo de desarrollar obesidad, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado e incluso un sndrome metablico en la vida adulta.
7.2. Diabetes pregestacional

La diabetes mellitus pregestacional (DPG) constituye la alteracin metablica que ms frecuentemente se asocia al embarazo, afectando al pronstico de la madre y al de su futuro hijo. A. Consulta preconcepcional. Cualquier mujer con DM tipo 1, 2 o diabetes monognicas con intencin de planificar gestacin, no controlada previamente en el servicio de Endocrinologa, ser remitida a primera visita de consulta preconcepcional. Las pacientes cuya diabetes fueran controladas por el Servicio de Endocrinologa no debern realizar primera visita y sern citadas directamente con enfermera, previa cumplimentacin de la hoja destinada a tal efecto, para iniciar la optimizacin del control glucmico preconcepcional 6-12 meses antes de la fecha prevista. Primera visita.
a. Antecendentes patolgicos de la paciente, con especial inters en la presencia de otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo, celiaquia, gastritis atrfica con dficit de vitamina B12, enfermedad de Addison). b. Antecedentes obsttricos de la paciente: abortos, macrosomas, malformaciones... Si no hay citologa reciente (3 revisiones anuales negativas seguidas y, posteriormente, cada 2-3 anos) o bien la paciente presenta antecedentes obsttricos desfavorables, se remitir para visita) preconcepcional obsttrica. c. Historia diabetolgica: caracterizacin de la diabetes, tiempo de evolucin, educacin diabetolgica previa, numero de autocontroles de glicemias capilar diarios, grado de control (libro de control y analtica con HbA1C).
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d. Valoracin del estado de las complicaciones crnicas: Retinopata diabtica: ltimo fondo de ojo. Planificar otro fondo de ojo preconcepcional. Nefropata diabtica: solicitar analtica con urea, creatinina y FG y muestra de orina con MAU/creatinina; en caso de que el ratio sea patolgico, se solicitara orina 24 h. Neuropatia diabtica: presencia de hipoglucemias asintomticas, gastroparesia, clnica de polineuropata sensitiva y exploracin del estado y cuidado de pies. Especial inters sobre la presencia de neuropata autonmica en mujeres con DM de larga duracin (> 20 aos) o, Cardiopatia isqumica: despistaje de cardiopatia isqumica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (DM de larga duracin, nefropata establecida, dislipemia, hipertensin arterial, hbito tabquico). Enfermedad cerebrovascular: preguntar sobre antecedentes de ictus. Arteriopata obliterante: clnica de claudicacin intermitente y exploracin fsica mediante palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores. Solicitar Doppler en caso necesario. e. Exploracin fsica completa, que incluya somatometra (peso, talla, IMC y recomendable cintura) y toma de tensin arterial. f. Control metablico de la Diabetes Mellitus: Ajustar el tratamiento diettico y la pauta de insulinoterapia. Suspender las insulinas no aceptadas para gestacin (detemir, glulisina) y se sustituirn por otras que s lo estn (NPH, glargina, aspart, lispro, regular). Retirar frmacos antidiabticos orales si los hubiera, excepto en los casos en que el tratamiento con Metformina se haya iniciado como inductor de la ovulacin. Tabaquismo: Se aconsejara el abandono del hbito tabquico.
g. Evaluar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular:
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Hipertensin arterial: Se modificar la medicacin antihipertensiva, retirando IECAs o ARA-II, que sern sustituidos por labetalol, alfa-metildopa o antagonistas del calcio, ya que son los de menor riesgo para el feto. Dislipemia: Se suspender el tratamiento farmacolgico con estatinas, ezetimibe, fibratos y cido nicotnico hasta finalizar la gestacin, dado el posible riesgo teratognico. Se mantendr tratamiento diettico. En caso de gestacin confirmada, retirar los frmacos hipolipemiantes lo antes posible. Obesidad: Se aconsejaran medidas higinico-dietticas. Se retirar el tratamiento con Orlistat pregestacin. Automonitorizacin de glicemia capilar preprandial, 1 hora tras haber iniciado la ingesta (realizar al menos 3 determinaciones postprandiales en das alternos), antes de acostarse y eventualmente a las 4 h de la madrugada. Necesidad de realizar determinaciones de cetonuria basal, cuando la glicemia capilar supere los 200 mg / dl y en situaciones de enfermedad materna intercurrente. Objetivos: HbA1C <6 % o lo ms cercana posible a la normalidad sin hipoglucemias severas (aquellas que requieren ayuda de una segunda persona para ser resueltas), glicemias preprandiales y nocturnas 70-95 mg/dl y 1 hora postprandial 90-140 mg/dl.
h. Recomendaciones y objetivos de control durante gestacin:
i. Se desaconsejar gestacin en los siguientes casos: Nefropata grave (creatinina plasmtica > 2 mg/dl o proteinuria > 3 g / 24 horas y/o HTA de difcil control). Cardiopata isqumica. Retinopata proliferativa grave, con mal pronstico visual Neuropata autonmica grave. Niveles de HbA1c > 7 %.
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Visitas de seguimiento. Se realizarn de forma paralela por mdico y enfermera/matrona. Tras haberse realizado la primera visita mdica (en caso de pacientes que provengan de otros centros) o bien tras haberle comentado a su mdico habitual del servicio de Endocrinologa su deseo de planificar una gestacin, la paciente ser citada en una primera visita con enfermera para repasar conceptos educativos. Tras esta primera valoracin por los/as educadores/as, las pacientes sern visitadas en el Hospital de Da de Endocrinologa en una visita conjunta por mdico y enfermera un da cada 15 das. Posteriormente, las pacientes sern citadas en visitas separadas con mdico y enfermera con la frecuencia que se considere oportuno, segn las caractersticas de la paciente y el control metablico previo (cada 2-8 semanas), hasta la consecucin de los objetivos para gestacin. La enfermera realizar un mximo de 4 visitas semanales para consejos dietticos y refuerzo de la educacin diabetolgica. (Ver algoritmo 1). a. Solicitar analticas para control de HbA1C cada 8 semanas, o en su defecto se realizarn determinaciones de DCA 2000 en sangre capilar. b. En caso de control inestable con anlogos en mltiples dosis de insulina y dificultad para conseguir los objetivos para gestacin, se plantear en este momento el cambio de tratamiento a infusor subcutneo de insulina (ISCI). De todos modos, estudios randomizados muestran resultados equivalentes de control glucmico y complicaciones perinatales con ambos tipos de tratamiento, siendo solo la terapia con ISCI aconsejable en casos de hipoglucemias frecuentes o efecto del alba importante. c. Suplementos nutricionales: Se recomendar iniciar tratamiento vitamnico con cido flico (5 mg 1c/da) para prevenir defectos del tubo neural, como mnimo 1 mes antes de la concepcin y durante las primeras 10-12 semanas de embarazo y yodo (200 mcg/da) para disminuir el riesgo de alteraciones en el desarrollo neurolgico fetal secundario a hipotiroxinemia. Posteriormente pueden ser sustituidos por complejos polivitamnicos. d. Se aconsejar la bsqueda de gestacin cuando los valores de HbA1C sean <6,5 % (DCCT) en 2 analticas consecutivas (separadas al menos de 1 mes).
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e. En caso de no conseguir embarazo de forma espontnea pasado 1 ao o antes en mujeres de mas de 35 aos, se derivar a la paciente al departamento de esterilidad.
Pacientes procedentes de otros centros con DM + deseo gestacional. Pacientes con DM controladas en el servicio con deseo gestacional 1a visita en clnica pregestacional. Un da de la semana alterno en Consultas Externas. 1 visita con educadoras. Visita conjunta por mdico y enfermera (si existiese) de Endocrinologa (alternos). Planificacin de siguientes visitas. Visitas mdicas cada 6-10 semanas con analtica. Visitas por parte de enfermera cada 1-4 semanas hasta consecucin de objetivos para gestacin. Si HbA1C < 6,5 % en 2 analticas consecutivas. Se iniciar tratamiento con yodo + cido flico. APTO para bsqueda de gestacin. Controles cada 8-10 semanas hasta gestacin 1 visita en Obstetricia.
Algoritmo 1: Visitas en clnica pregestacional
7.3. Control durante la gestacin

En caso de gestacin confirmada, se solicitar primera visita en las primeras 8-10 semanas de embarazo. En cuanto al tratamiento con insulina, se seguirn los mismos criterios expresados en el control de la diabetes en la etapa preconcepcional. A pesar de haber gran variabilidad interpersonal, debe tenerse en cuenta que suele haber un aumento de la sensibilidad a la insulina en las primeras 10-14 semanas de gestacin, que va seguido de un aumento progresivo de la insulinorresistencia en la segunda mitad de la misma hasta la semana 35 aproximadamente, en que pueden volver a reducirse los requerimientos. El seguimiento deber realizarse conjuntamente por obstetra y diabetlogo. Se realizarn 6 visitas conjuntas del equipo (primera visita a las 8-10 SG y sucesivas a las 15 SG, 22 SG, 28 SG, 32 SG y 36 SG) y el resto por obstetra y diabetlogo por separado, segn las necesidades y el momento de gestacin.
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A. Control diabetolgico. La frecuencia de las visitas se adaptar a la situacin clnica de la gestante, siendo aconsejable que tenga lugar entre 1 y 3 semanas para control glucmico y ajuste de pauta insulnica.
Adems, se solicitaran las siguientes revisiones: B. Control oftalmolgico. a. Fondo de ojo en el primer trimestre de la gestacin (excepto si se ha realizado en los ltimos 6 meses con resultados normal) y, segn resultados, repetirlo en el segundo y tercer trimestre. b. Fotocoagulacin retiniana, si se considera preciso (aunque siempre que sea posible se realizar antes de la gestacin). c. Evitar en lo posible la prctica de fluoresceingrafia retiniana. C. Control nefrolgico. a. Determinacin de microalbuminuria en muestra de orina en el primer, segundo y tercer trimestre de la gestacin. b. Suspender tratamiento con IECAS, ARA II y otros frmacos potencialmente nocivos, al menos antes de las 6 semanas de gestacin. D. Seguimiento analtico. a. Primera visita. Analtica de primer trimestre (perfil 1er trimestre + screening combinado). Perfil tiroidal. Perfil Diabetes ingreso + proteinuria en orina reciente.
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b. Trimestral. Perfil de segundo trimestre (sin test de OSullivan) / Perfil tercer trimestre. Perfil diabetes ingreso + proteinuria en orina reciente. Perfil tiroidal (en caso de alteracin tiroidea). c. Mensual. Perfil Diabetes control.
Figura. Realizacin de glucemia capilar
E. Control obsttrico. Primera visita. Objetivos: a. Confirmar la gestacin y fijar la edad gestacional. b. Valorar la viabilidad embrio-fetal. c. Descartar patologa obsttrico-ginecolgica. Mtodo: a. Revisin de la historia clnica y exploracin obsttrico-ginecolgica. Toma para citologa cervico-vaginal si no se ha realizado en la consulta preconcepcional. b. Estudio ecogrfico.
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Revisiones. Objetivos: a. Valorar el crecimiento y bienestar fetal, as como la presencia de posibles complicaciones. b. Vigilar el bienestar materno y descartar complicaciones asociadas.
Mtodo: a. Control obsttrico habitual. b. Estudio de anomalas congnitas: estn sometidas a mayor riesgo de malformaciones, y por tanto deben ser objeto de especial atencin aquellas pacientes en las que se asocie alguna de las siguientes circunstancias: Obesidad. HbA1c > 7 % en el primer trimestre. Biometra embrio-fetal por debajo de la media. Hidramnios. Cetoacidosis. Nefropata diabtica grave. c. Ecocardiografa fetal: dado el incremento de malformaciones cardiacas en estas pacientes se recomienda realizar un estudio ecocardiogrfico fetal: A las 12-15 semanas y a las 22-24 semanas. A las 30 semanas se solicitar a todas las pacientes una ecocardiografa funcional.
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d. Dado que las gestantes diabticas no tienen un mayor riesgo de cromosomopatas, se realizarn los mismos estudios que en la poblacin general. e. Valoracin del crecimiento fetal: determinacin seriada de biometras fetales, volumen del lquido amnitico y de caractersticas placentarias, mediante ecografas mensuales a partir de las 28a-30a semanas. f. Valoracin del bienestar fetal: en cada visita a partir del tercer trimestre, mediante estudio cardiotocogrfico. La semana de inicio y la cadencia dependern del control metablico materno y del estado del feto. Se usarn otros mtodos, tales como estudio de perfil biofsico o Doppler, cuando se considere oportuno. F. Control durante parto y postparto inmediato. a. Control metablico correcto y no signos de riesgo de prdida del bienestar fetal: dejar evolucionar la gestacin hasta el inicio espontneo del parto. A partir de la 38 semana se puede plantear la estimulacin, en mujeres con buenas condiciones obsttricas. Si en la 40 semana el parto no se ha iniciado, se proceder la finalizacin electiva. b. En las restantes situaciones, cuando no exista garanta de un adecuado seguimiento y control obsttrico-diabetolgico, se procurar terminar el embarazo a partir de la 37 semana, o antes si se considerase preciso. Si fuera necesario finalizar la gestacin antes de la 34 semana, deben administrarse corticoides para acelerar la maduracin pulmonar fetal, teniendo en cuenta la correspondiente adecuacin del tratamiento insulnico. c. En caso de Riesgo de Perdida del Bienestar Fetal, la finalizacin de la gestacin ser inmediata. d. Se considerar la necesidad de practicar una cesrea electiva cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4.500 g.
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e. En el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, el frmaco de eleccin en estas mujeres es el atosibn, pudiendo utilizarse como alternativa los antagonistas del calcio (nifedipino) aunque hay que tener en cuenta que la amenaza de parto prematuro no figura entre las indicaciones para las que est aceptado el uso del frmaco. Los -mimticos no son recomendables por su efecto hiperglucemiante. G. Control obsttrico intraparto. a. Monitorizacin contina de la dinmica uterina y de la frecuencia cardiaca fetal. b. Sospecha de Riesgo de Perdida del Bienestar Fetal: estudio del equilibrio cido-base. H. Control metablico intraparto. Objetivos: Mantener la glucemia capilar entre 70-110 mg / dl (3,9-6,1 mmol/l) sin cetonuria. Mtodo: a. Percusin continua de glucosa (ej. 500 cc suero glucosado al 10 %, cada seis horas). b. Administracin sistemtica de insulina de accin rpida por va intravenosa con bomba de infusin o en su defecto insulina subcutnea. El clculo se realizar teniendo en cuenta la dosis total previa al parto y se utilizar la hoja de Excel diseada para tal efecto (hoja dosis mltiples de insulina y hoja para usuarias de bomba de infusin). c. Control cada 1-2 horas de glucemia capilar para ajustar el ritmo de las perfusiones.
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d. En caso de induccin del parto con prostaglandinas, la gestante mantendr su pauta de insulina y comidas habitual hasta el inicio del parto o administracin de oxitocina.
7.4. Control durante el puerperio y lactancia

A. Los requerimientos de insulina descienden en el posparto inmediato, por lo que, habitualmente, es preciso reducir la dosis diaria aproximadamente a un 50 % de la que venia siendo empleada en el tercer trimestre, manteniendo tambin en este periodo una estrecha automonitorizacin del control glucmico. B. En caso de cesrea, durante las primeras 12-24 horas, la purpera permanecer preferentemente en la UCOI para un control metablico ms adecuado. C. Se recomienda la lactancia materna. D. Se adaptar la dieta materna a las necesidades nutricionales de la lactancia. E. En caso de necesidad de inhibir la lactancia se utilizarn drogas dopaminrgicas. F. Los controles puerperales se llevarn a cabo de la manera habitual (visita a los 40 das postparto). G. En la visita realizada tras finalizar el puerperio, se ajustar la pauta de insulina con los objetivos generales de control de la diabetes mellitus. Se solicitar visita con su mdico endocrinlogo habitual con analtica (HbA1C, tiroxina libre, TSH y anticuerpos antitiroideos) a los cuatro meses posparto para control metablico y deteccin de la disfuncin tiroidea postparto (ms frecuente en DM 1).
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7.5. Diabetes gestacional

A. Definicin. Disminucin de la tolerancia a los Hidratos de Carbono (HC) que se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la necesidad de tratamiento insulnico, grado de trastorno metablico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. Este diagnostico obliga a una reclasificacin de la alteracin metablica en el post-parto.
B. Patogenia. En la embarazada normal, en el 2 trimestre se va desarrollando: a. Aumento de la resistencia perifrica a la insulina, a nivel de postreceptor, mediada por los altos niveles plasmticos de hormonas diabetgenas (prolactina, lactgeno placentario, progesterona y cortisol). Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo, alcanzando su punto lgido en la semana 32. b. Aumento de las demandas energticas y de insulina necesarias para producir el aumento corporal. c. Secundariamente a la insulino-resistencia aparece una disminucin de la tolerancia a la glucosa. Como respuesta a la insulino-resistencia hay un aumento en la secrecin de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se caracteriza tanto por una hiperglucemia postpandrial como por una hipoglucemia de ayuno.
C. Implicaciones. La incidencia observada en nuestra poblacin es muy elevada (6-10 %). Aunque de ms fcil control que la DM pregestacional, la DG presenta tambin riesgos incrementados en relacin con el trastorno metablico. No existirn, en general, complicaciones maternas agudas puesto que
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existe una buena reserva insular pancretica, as como tampoco embriopata diabtica, por presentarse la hiperglucemia con posterioridad al periodo de la organognesis. Sin embargo, puede aparecer una fetopata diabtica con hiperinsulinismo fetal, macrosoma, hipoxia y acidosis fetal y metabolopata neonatal de igual manera que en la DM pregestacional. D. Diagnstico. Cribaje. Se realiza mediante el Test de OSullivan: determinacin de la glucemia en plasma venoso hora despus de la administracin por va oral de 50 g de glucosa. No se requiere ayuno previo.
Figura. Frasco de glucosa para test de OSullivan
Se considerar como resultado patolgico una glucemia 140 mg / dl (7,8mmol/l).Este screening se realizar: a. 1 trimestre: en gestantes de alto riesgo: Edad > 35 aos. Obesidad ( IMC > 30).
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Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa. Resultados obsttricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada. Historia de DM en familiares de primer grado. b. 2 trimestre: Cribaje universal. Entre la semana 24 y 28. A todas las gestantes no diagnosticadas previamente 3 trimestre: A las gestantes que no han sido estudiadas en el 2 trimestre y a aquellas en las que el estudio fue negativo pero que, posteriormente, desarrollan complicaciones que caractersticamente se asocian a la DG (macrosoma, polihidramnios); en estos casos se obviar la prueba de despistaje, y se realizar directamente una sobrecarga oral de glucosa (SOG), asimismo; En los casos test de OSullivan patolgico con SOG normal en el primer trimestre, a las 24-28 semanas se realizara directamente la SOG. Cuando el test de OSullivan resulte positivo, se proceder a la confirmacin diagnstica mediante la prctica de una SOG.
Diagnstico. a. Sobrecarga oral de glucosa (SOG): Determinacin en plasma venoso de la glucemia en ayunas (8-14 horas) y tras de la administracin de 100 g de glucosa, a los 60, 120 y 180 minutos, la mujer debe estar sentada y sin fumar. Precisa dieta preparatoria 3 das previos que no sea restrictiva en HC o por lo menos con un aporte diario de HC > a 150 g.
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Se considerar diagnstico de DG el hallazgo de 2 o ms puntos > a los siguientes valores:

Basal 1 hora 2 horas 3 horas
105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl 5,8 mmol/l 10,6 mmol/l 9,6 mmol/l 8,1 mmol/l
En caso de un nico valor alterado (Intolerancia a la Glucosa) se repetir la SOG transcurridas 4 semanas.
b. Dos glucemias basales >126 mg / dl, en das diferentes, o al azar > 200 mg / dl, ratifican el diagnstico de DG y excluyen la necesidad de realizar una SOG. E. Control metablico durante el embarazo. Una vez efectuado el diagnostico de DG, la paciente debe iniciar tratamiento lo antes posible, por lo que debe ser remitida a la Unidad de Diabetes y Embarazo para ser atendida por la comadrona de la Unidad y cuyos propsitos son: a. Explicar de manera comprensible en que consiste la DG y la repercusin que puede tener sobre su salud y la del feto. b. Facilitar la dieta ptima para cada gestante, calculada segn el IMC, y explicar con ayuda de material pedaggico cmo incorporar esta dieta a sus necesidades familiares y horario laboral. c. Facilitar y ensear el uso del reflectmetro para el autocontrol de la glucemia capilar. Habitualmente se realizarn 4 controles diarios: En ayunas y una hora despus de desayuno, comida y cena. Es aconsejable un da a la semana realizar un perfil completo (6 determinaciones).
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El principal objetivo del control metablico consiste en mantener la euglucemia para evitar complicaciones obsttricas y perinatales sin provocar perjuicios para la salud materna. Los valores ptimos de las glucemias capilares deben ser inferiores a:
Basal Postprandial 1 h Postprandial 2 h
95 mg/dl 140 mg/dl 120 mg/dl 5,3 mmol/l 7,8 mmol/l 6,7 mmol/l
Para lograrlo deberemos seguir las siguientes pautas: a. Dieta. Las recomendaciones dietticas son similares a las establecidas para la DPG. La dieta ser: Normocalrica. No restrictiva. Adaptada a las necesidades nutricionales y al estilo de vida de cada mujer. Con una proporcin de 15-20 % prot., 30 % de grasas (monoinsaturadas), 50-55 % de carbohidratos de absorcin lenta. 6 tomas diarias para evitar hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias postpandriales. b. Ejercicio fsico: Aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. En general, se aconseja ejercicio aerbico moderado con asiduidad (ej. paseo de una hora diaria). Si hay una contraindicacin pueden realizarse ejercicios con las extremidades superiores.
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c. Tratamiento adicional, siempre que: No se hayan conseguido los objetivos del control metablico a pesar de haber hecho la dieta y el ejercicio. Aparezcan complicaciones sugestivas de DG: macrosoma e hidramnios. Aunque hay estudios que describen resultados satisfactorios en gestantes con DG tratadas con glibenclamida, la insulina es el frmaco de eleccin. Se iniciar tratamiento con insulina cuando existan 2 o ms glicemias capilares alteradas a la semana. La dosis de insulina inicial ser: 0.2 u / kg / da. Tipo de insulina: inicialmente se utilizaran insulinas humanas (Regular y/o NPH). Pudindose utilizar los anlogos de accin rpida: Lispro y Aspart, y en caso necesario tambin es posible utilizar anlogos de accin lenta: Glargina. Se administrarn insulinas rpidas cuando: Se objetiven hiperglicemias postpandriales y insulina lenta (NPH o Glargina). Se observen hiperglicemias en ayunas o prepandriales. F. Control obsttrico. El diagnstico, control y tratamiento de la DG se realizar conjuntamente entre Atencin Primaria y Atencin Especializada. El seguimiento y control obsttrico ser similar al efectuado en la gestante sin DG, a excepcin de aquellos casos con mal control metablico y/o tratamiento insulnico en los que se iniciar control cardiotocogrfico fetal a las 36-37 semanas con periodicidad semanal. A las ecografas habituales se recomienda aadir un estudio ecogrfico entre la semana 28 y la 30 para detectar precozmente la presencia de macrosoma.
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Figura. Realizacin de ecografa
G. Finalizacin de la gestacin. a. Si existe un buen control metablico, la finalizacin y asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG. b. Deben mantenerse los mismos objetivos metablicos intraparto que en la DPG, por lo que deber monitorizarse la glucemia capilar (glucemia capilar entre 70-95 mg / dl (3,9-6,1 mmol/l) sin cetonuria). Es preciso suministrar un aporte suficiente de glucosa por va parenteral para evitar la cetosis de ayuno: Con glicemias normales (<95 mg / dl) SG5 %). Con glicemias altas SG10 %, 500 ml / 6 h, junto con la administracin de insulina rpida endovenosa a la dosis siguiente:
< 70 mg/dl 70-100 mg/dl 101-130 mg/dl 131-160 mg/dl 161-190 mg/dl > 190 mg/dl
0 1UI 2UI 3UI 4UI 5UI
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c. Tras el parto se suspender el tratamiento y se realizarn controles glucmicos iniciales para confirmar la situacin metablica en el postparto inmediato. d. Los cuidados del recin nacido difieren de los establecidos en la gestante sin DG, en la necesidad de prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal. H. Seguimiento postparto. Se realizarn los controles puerperales habituales. Se proceder a la reclasificacin metablica de la DG. Para ello, a partir de las 6-8 semanas postparto y/o una vez finalizada la lactancia, se practicar una SOG (75 g ), segn la metodologa empleada en la poblacin no gestante. Los resultados se valorarn segn los criterios de la ADA: a. Glucemia basal alterada-GBA. Glucemia basal >100 mg/dl (5,6 mmol / l) y <126 mg / dl (7 mmol / l). Glucemia a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa >140 mg / dl (7,8mmol / l) y <200 mg / dl (11,1 mmol / l). Glucemia basal > 126 mg / dl (7 mmol / l). Se confirmar en una se gunda ocasin en un da diferente. Glucemia a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa >200 mg / dl (11,1 mmol / l). Ha de confirmarse. Sintomatologa clnica de diabetes y glucemia al azar > 200 mg / dl (11,1 mmol / l). b. Tolerancia alterada a la glucosa - TAG.
c. Diabetes mellitus-DM.
Debe informarse a estas pacientes del riesgo de diabetes en futuras gestaciones, para tratar de realizar un diagnstico precoz. Asimismo, hay que informar del riesgo de diabetes en un plazo ms o menos largo, para controlar los factores de riesgo (principalmente el peso) en la medida de lo posible.
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8. Prevencin de la infeccin perinatal por estreptococo del Grupo B

Entre el 1-2 % de los recin nacidos de madres colonizadas por estreptococo del grupo b (EGB), sin medidas de prevencin, desarrollan una infeccin neonatal precoz que cursa con: a. Septicemia. b. Neumona. c. Meningitis. Un 25 % de estas ocurren en prematuros y en su mayora en las primeras 24 h de vida. Las consecuencias que van ms all del periodo neonatal son: prdidas de audicin o visin y retraso mental. Adems del requisito esencial de colonizacin materna, aumentan el riesgo de infeccin: la prematuridad, la rotura prolongada de membranas, la fiebre intraparto y recin nacido previo afectado por infeccin por EGB. En el parto por cesrea, el riesgo de infeccin es muy bajo si sta se efecta con bolsa integra y antes del inicio del parto. En los ltimos 25 aos la administracin IV de profilaxis antibitica intraparto (PAI) con penicilina o ampicilina a las gestantes colonizadas, es muy efectiva para proteger al recin nacido. La cefazolina es la alternativa til en pacientes con hipersensibilidad a beta lactmicos, ya que actualmente el uso de eritromicina no se recomienda. Los cultivos realizados con menos de 5 semanas predicen el estado de la portadora gestante en el momento del parto. Sin embargo, los realizados con posterioridad a 5 semanas deben ser repetidos. Actualmente se han desarrollado pruebas rpidas para detectar el EGB basadas en la PCR, pero por ahora no se recomienda su uso. Por otra parte, la administracin de penicilina al RN asintomtico puede protegerlo de la infeccin cuando, existiendo indicacin de PAI, sta no se llev a cabo.
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Para ello, se recomienda administrar una dosis de penicilina G IM durante la primera hora de vida.
Dosis de penicilina G IM en recin nacidos
Si peso del RN > 2000 gr Si peso del RN < a 2000 gr 50.000 UI IM 25.000 UI IM
La administracin de PAI a las madres colonizadas por EGB ha reducido la incidencia de infeccin del 1,3 al 0,36 desde 1997- 2010.
Resumen para la obtencin de muestra para la deteccin de portadoras de EGB
A quin: A todas las embarazadas Cundo: Desde semana 35 a la 37 de gestacin Dnde: Tercio externo de la vagina y el recto Con qu: Uno o dos escobillones que despus se introducen en un medio de transporte: Enviar a microbiologa el mismo da y si no es posible, al da siguiente. Si no se puede enviar el mismo da de la obtencin se conservar en el frigorfico Conservacin de la muestra en laboratorio hasta el procesamiento: 24 h. en frigorfico. Un tiempo mayor puede disminuir el inculo de la muestra, lo que puede dar lugar a falsos negativos
8.1. Indicaciones del cribado vagino-rectal de EGB

A. A toda gestante entre semana 35-37, preferentemente en semana 36, incluso a aquellas gestantes con cesreas programadas. B. Puesto que la colonizacin por EGB es intermitente, los cultivos realizados 5 semanas o ms antes del parto, no predicen de manera adecuada la colonizacin por EGB en el parto. Por lo tanto, se deben repetir las pruebas si ha transcurrido ms de este tiempo y el parto an o ha tenido lugar. Si el parto no ha tenido lugar en las 4 semanas posteriores a la obtencin de la muestra, informaremos de la importancia de acudir a tomar una nueva muestra pasado ste tiempo.
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C. Si existe un hijo anterior con infeccin neonatal por EGB o ste se ha detectado en orina, no es necesario determinar la presencia de EGB y se administrar PAI. D. Cuando se haya realizado ms de una determinacin de EGB, se tomar como referencia el resultado del ltimo cultivo.
Figura. Bastoncillo para obtener muestra exudado vaginal
8.2. Identicacin de candidatas a recibir PAI

A. Todas las identificadas por el cultivo como portadoras vaginales o rectales, tras el cultivo realizado al final del embarazo. El momento ptimo de obtencin de la muestra es la semana 35-37. B. Todas las gestantes a las que se les haya detectado EGB en orina durante la gestacin, independientemente del resultado del cultivo vaginorectal, si ste se hubiese realizado antes de la semana 35-37. C. Toda gestante que hayan tenido un hijo con infeccin neonatal por EGB, independientemente del resultado del cultivo vagino-rectal. D. Todos los partos de menos de 37 semanas que no disponga de resultado. E. Todos los partos de ms de 18 horas cuando no se disponga del resultado del cultivo.
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F. Todos los partos en los que exista fiebre intraparto (38 C o ms) cuando no se disponga del resultado del cultivo. Considerar la existenciade corioamnionitis u otra infeccin. G. Mujeres a las que se les haya realizado una prueba molecular (PCR) intraparto de coloniazacin por EGB y resultado positivo.
8.3. No indicacin de PAI

A. Cultivo negativo a EGB en la gestacin en las 5 semanas previas al parto. B. Cesrea programada sin comienzo del parto y con membranas integras, aunque el EGB sea positivo. C. Partos de ms de 37 semanas con EGB desconocido y sin factores de riesgo. En stos casos el RN se someter a observacin.
8.4. Prolaxis antibitica y parto pretrmino con o sin rotura de membranas

A. Toma de muestra al ingreso para cultivo de EGB, si no se ha realizado en las ltimas 5 semanas. B. Se repetir el cultivo si no ha tenido lugar el parto y han pasado ms de 5 semanas del cultivo anterior.
8.5. APP sin rotura de membrana

A. Si presenta un cultivo positivo en las ltimas semanas o cultivo desconocido, iniciar profilaxis si se prev un inicio inminente del parto. B. Si el parto no progresara, se interrumpir.
8.6. APP con rotura de membranas

A. Iniciar profilaxis desde el momento del ingreso.
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B. Si no progresa el parto, interrumpir la profilaxis a las 48 horas del inicio. C. Si el resultado del cultivo es negativo, tras realizar el mismo al ingreso, se interrumpir el tratamiento. D. Si la mujer presenta cultivo positivo y se interrumpi la profilaxis, se reanudar cuando se inicie de nuevo el parto.
8.7. Recomendaciones antibiticas para PAI intraparto de la infeccin neonatal precoz por EGB
A. Pauta: a. Penicilina IV 5 millones UI como dosis inicial. Posteriormente de 2,53 millones UI IV cada 4 horas hasta finalizacin de parto o, b. Ampicilina 2 gr/IV, seguida de 1 gr de la misma cada 4 horas hasta finalizacin de gestacin. c. Penicilina de eleccin por su mayor espectro antimicrobiano. d. Cuando se realice la peticin del cultivo para cribado de EGB, informar si existe alergia a penicilinas o cefalosporinas. e. En pacientes alrgicas, y si no existe riesgo de anafilaxia, el tratamiento de eleccin ser cefazolina 2 gr IV cada 8 horas.
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Captulo 6. Mecnica y estadios del parto

Juan Antonio Arroyo Molina, Luciano Rodrguez Daz, Juana M Vzquez Lara.
1. Mecnica del parto

El trabajo de parto y parto no son procesos pasivos, en los que las contracciones uterinas empujan un objeto rgido, a travs de una apertura fija.
La habilidad del feto para atravesar la pelvis con xito, depende de la interaccin de tres variables:
1.1. Fuerzas
Hacen referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante la contraccin. Las caractersticas que describen la contraccin son: frecuencia, intensidad y duracin. La actividad uterina puede determinarse por observacin de la madre y palpacin del fondo uterino en abdomen o mediante tocodinamometra externa o medicin directa de la presin intrauterina (manometra interna o transductores de presin). A pesar de los avances tecnolgicos, no estn claros los criterios para considerar adecuada una determinada actividad uterina durante el parto. Clsicamente se ha considerado una dinmica adecuada la presencia de entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, que se produce en el 95 % de los partos espontneos a trmino.
Mecnica y estadios del parto
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1.2. Pasajero
El pasajero es el feto. Las variables que pueden influir en el curso del parto y el expulsivo, son: A. Tamao fetal. B. Situacin: eje longitudinal del feto en relacin con el eje longitudinal del tero. La situacin puede ser; longitudinal, transversa u oblicua. En la gestacin nica, el parto vaginal slo debe considerarse en las situaciones longitudinales.
C. Presentacin: parte del feto que contacta con el estrecho superior de la pelvis. En un feto en situacin longitudinal la presentacin puede ser; ceflica, de nalgas o de hombro. D. Actitud: posicin de la cabeza con respecto a la columna fetal (grado de flexin o extensin de la cabeza). Cuando la barbilla fetal est bien flexionada sobre el trax, el dimetro suboccipitobregmtico (9,5 cm) es el que se presenta en la entrada de la pelvis, es el ms pequeo posible en la presentacin ceflica.
Figura. Dimetros de la cabeza fetal
1. Suboccipitobregmtico (9,5 cm). 2. Occipitofrontal (12 cm). 3. Occipitomentoniano (13,5 cm).
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E. Posicin: relacin entre el llamado punto gua de la presentacin con una determinada localizacin de la pelvis materna. En una presentacin ceflica el punto gua es el occipucio (fontanela menor), se describe como occipitoiliaca derecha o izquierda, anterior, posterior o transversa. F. Plano: es una medicin del descenso de la presentacin a travs del canal del parto. Los planos de Hodge, son cuatro planos paralelos: a. I plano de Hodge: pasa por el borde superior de la snfisis pbica y por el promontorio. b. II plano de Hodge: pasa por el borde inferior de la snfisis pbica. c. III plano de Hodge: pasa por las espinas citicas. d. IV plano de Hodge: es paralelo a los anteriores y pasa por el cxis.
Figura. Planos de Hodge
G. Nmero de fetos. H. Presencia de anomalas fetales.
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1.3. Conducto del parto

Se compone de dos partes, una sea y otra formada por partes blandas. A. Pelvis sea. Est formada por los huesos coxales (isquion, ileon y pubis), el sacro y el cxis. La lnea innominada la separa en dos: pelvis mayor o falsa y pelvis menor o verdadera (forma el canal seo del parto). La clasificacin de Caldwell y Moloy divide a la pelvis en cuatro tipos segn su morfologa: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide. - Ginecoide: es el tipo de pelvis ms frecuente (50 %) y la ms adecuada para el parto. El estrecho superior es redondo u ovalado, el dimetro transverso algo mayor que el anteroposterior. Las paredes son lisas. Las espinas citicas poco prominentes. El sacro curvo. La arcada pubiana amplia.
Figura. Pelvis ginecoide
- Androide: es la pelvis masculina por excelencia (20 % en mujeres). Apta para el parto. El estrecho superior es triangular, el dimetro transverso es cercano al sacro. Las paredes laterales tienden a converger. Las espinas citicas son prominentes. El sacro se inclina anteriormente. El estrecho inferior est muy disminuido. La arcada pubiana es estrecha. Se ha comparado con un corazn de naipes francs al revs, el ngulo subpubiano es muy agudo.
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Figura. Pelvis androide
- Antropoide: en el 25-30 %, en razas distintas a la blanca puede llegar al 50 %. Tiene forma elptica. Es ancha anterioposteriormente, pero estrecha en sentido lateral. El dimetro anteroposterior del estrecho superior es mayor que el transverso. Las paredes laterales son divergentes. Las espinas citicas pueden o no ser prominentes. El sacro se inclina posteriormente. El estrecho inferior est disminuido. La arcada pubiana suele ser estrecha, con ngulo subpubiano agudo.
Figura. Pelvis antropoide
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- Platipeloide: es la menos frecuente (3 %). Es ovalada, plana. Amplia en sentido lateral pero estrecha anteriormente a todos los niveles. Las paredes laterales son rectas. Las espinas citicas no son prominentes. El estrecho inferior est aumentado. La arcada pubiana suele ser muy amplia, con ngulo subpbico obtuso.
Figura. Pelvis platipeloide
a. Estrecho superior: limitado por el borde superior de la snfisis pbica, las lneas innominadas y el promontorio (borde anterior de la primera vrtebra sacra).
Estrecho superior de la pelvis
GINECOIDE ANTROPOIDE ANDROIDE PLATIPELOIDE
Dimetro transverso Dimetro anteroposterior Zona anterior de la pelvis
12 cm 11 cm Amplia
<12 cm >12 cm Divergente
12 cm 11 cm Estrecha
12 cm 10 cm Recta
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b. Estrecho medio: limitado por el borde inferior de la snfisis pbica, espinas citicas y por un punto situado entre el sacro y cxis.
Cavidad plvica media
Paredes Escotadura sacrocitica Inclinacin del sacro Espinas isquiticas
Rectas Media Media No prominentes
Estrechas Hacia atrs Amplia No prominentes
Convergentes Estrecha Hacia delante (tercio inferior) No prominentes
Amplias Hacia delante Estrecha No prominentes
c. Estrecho inferior: limitado por la punta del cxis, ligamentos sacrociticos mayores, tuberosidades isquiticas, arco pbico y vrtice del mismo.
Estrecho inferior de la pelvis
Arco subpbico Dimetro transverso
Amplio 10 cm
Medio 10 cm
Estrecho <10 cm
Amplio 10 cm
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B. Partes Blandas. Compuesta por: a. Plano superficial. - Msculo esfnter externo del ano. - Msculo transverso superficial. - Msculo isquiocavernoso. - Msculo bulboesponjoso, que recubre la cara externa del bulbo. - Msculo constrictor de la vulva (tunica muscularis vaginae): este msculo al contraerse estrecha el orificio inferior de la vagina. b. Plano medio. - Msculo transverso profundo del perin. - Msculo esfnter uretrovaginal: se extiende formando un esfnter abierto en su parte posterior, que rodea a la uretra y a la vagina. - Msculo compresor de la uretra: se extiende desde las paredes anteriores de la uretra hacia las tuberosidades isquiticas. Cuando se contrae, presiona la uretra contra la vagina. c. Plano profundo. - Msculo elevador del ano. - Msculo isquiococcgeo. Una vez adelgazado el segmento uterino inferior y tras alcanzar la dilatacin completa, la cabeza fetal pasa por la vagina, alcanzando el suelo de la pelvis y empieza una dilatacin radial y un desplazamiento del diafragma urogenital. Los elevadores del ano se separan y distienden, y al bajar la cabeza, el ano se dilata y el recto queda prcticamente obliterado. La vagina tambin se dilata, siendo el estiramiento de los tejidos blandos mayor en la pared posterior que en la anterior.
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2. Estadios del parto

El parto es un proceso continuo pero para facilitar su estudio y organizar su manejo clnico, se ha dividido en tres estadios.
2.1. Primer estadio. Dilatacin

Intervalo entre el inicio del trabajo de parto y la dilatacin cervical completa. Subdividido por Friedman en tres fases: A. Fase latente: se caracteriza por el borramiento del cuello uterino. Finaliza cuando la dilatacin es de 2 cm. Tiene una duracin de unas 8 horas en primparas y 5 horas en multparas. B. Fase activa: empieza a los 2-3 cm de dilatacin, con dinmica regular y acaba, al llegar a dilatacin completa. La velocidad de dilatacin es de 1 cm/hora en primparas y 1,2 cm/hora en las multparas. Fase de mxima pendiente de 4-9 cm, velocidad de 3 cm/hora en primparas y 5-6 cm en multparas. C. Fase de descenso: coincide con el segundo estadio del parto. D. Con el tacto vaginal, el tiempo de parto puede ser estimado con ms precisin:
Dilatacin cervical
5 cm 7 cm 9 cm
Primpara
4 horas 2 horas 1 hora
Secundpara
3 horas 1 hora 30 minutos
Multpara
1 hora 30 min 30 min Algunos min
a. Borramiento y dilatacin del cuello. Por accin de las contracciones, se reduce la longitud del canal endocervical. Cuando el proceso se ha completado, se dice que el cuello est borrado. En la primigesta, el cuello se borra antes de iniciar la dilatacin y en la multpara son procesos simultneos.
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El cuello contiene pocas fibras musculares, su dilatacin es la resultante de dos fuerzas; la primera, ejercida por el acortamiento de la fibra muscular del cuerpo uterino, que se apoya para contraerse en las fibras musculares del segmento inferior y en el tejido conjuntivo que forma el cuello, y la segunda, por la compresin que ejerce la bolsa de las aguas o la presentacin fetal sobre el orificio cervical.
b. Formacin del segmento inferior. El tero gestante a trmino, presenta dos partes: la superior, de paredes gruesas, musculosas, son el motor del parto y la inferior, delgada, que sirve de canal por donde desciende el feto. El segmento inferior corresponde a la porcin stmica del tero no gestante, unin entre el cuerpo y cuello, formando un relieve fcilmente palpable: anillo de Bandl. Durante las contracciones se va ampliando y completa su formacin durante el perodo de dilatacin. Su formacin es consecuencia de la mayor potencia contrctil de las fibras musculares del cuerpo uterino, al relajarse despus de cada contraccin lo hacen acortando su longitud a expensas de las fibras del istmo que se alargan.
c. Diagnstico de parto. Se considera que el parto se ha iniciado cuando: - El crvix est centrado en la pelvis, est borrado ms del 50 % y tiene ms de 2 cm de dilatacin. - La actividad uterina es regular, se producen al menos 2 contracciones de intensidad moderada cada 10 minutos.
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d. Al ingreso. Evaluacin del riesgo. Los factores de riesgo se han catalogado en cuatro niveles, son los siguientes: Riesgo 0 o bajo riesgo, riesgo I o riesgo medio, riesgo II o alto riesgo y riesgo III o riesgo muy alto. Baremo de riesgo segn el Proceso asistencial integrado de embarazo, parto y puerperio de la Consejera de Salud. Junta de Andaluca 2002. Riesgo 0 o bajo riesgo: incluidas las gestantes que no presentan ninguno de los factores presentes en algunos de los estadios siguientes. Bajo riesgo no significa ausencia del mismo, sino como bien se espe cifica bajo. Riesgo I o riesgo medio: las gestantes que presentan factores de riesgo de baja especificidad. Su presencia aumenta las posibilidades de aparicin de complicaciones. No requieren recursos altamente especializados. Tambin aquellas gestantes con una mayor especificidad, aunque slo necesitan atencin especializada hasta el III trimestre o durante el parto.
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Tabla. Riesgo I o riesgo medio

1. Anemia leve o moderada 2. Anomala plvica 3. Cardiopatas I y II 4. Ciruga genital previa 5. Condiciones socioeconmicas desfavorables 6. Control gestacional insuficiente. 1 visita >20 sem <4 visitas o sin pruebas complementarias 7. Diabetes gestacional 8. DIU y gestacin 9. Edad extrema: <16 > 35 aos 10. Edad gestacional incierta 11. Embarazo gemelar 12. Embarazo no deseado: rechazo de la gestacin 13. Esterilidad previa 14. Fumadora habitual 15. Hemorragia del I trimestre 16. Incompatibilidad D (Rh) 17. Incremento de peso excesivo: IMC > 20 % > de 15 kg 18. Intervalo reproductor anmalo: periodo intergensico < 12 meses 19. Multiparidad: 4 o ms partos con fetos de 28 sem 20. Obesidad: IMC > 29 y < 40 21. Obesidad mrbida: IMC > 40 22. Incremento de peso insuficiente: < de 5 kg 23. Infecciones maternas: sin repercusin fetal aparente 24. Infeccin urinaria: BA y cistitis 25. Presentacin fetal anormal: no ceflica> 32 sem 26. Riesgo de crecimiento intrauterino retardado: factores de riesgo asociados a CIR 27. Riesgo de ETS 28. Riesgo laboral: trabajo en contacto con sustancias txicas 29. Sospecha de malformacin fetal 30. Sospecha de macrosoma fetal: peso fetal estimado a trmino > 4 kg 31. Talla baja: estatura < 150 cm
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Riesgo II o alto riesgo: las gestantes con factores de riesgo poco frecuentes pero gran especificidad. Tienen un aumento considerable de la posibilidad de sufrir complicaciones durante el embarazo y parto. Se encuentran incluidas en los Servicios de alto riesgo de Obstetricia.
Tabla. Riesgo II o alto riesgo
1. Malformacin uterina: incluyendo la incompetencia cervical 2. Malos antecedentes obsttricos: 2 ms abortos, 1 ms prematuros, partos distcicos, RN con deficiencia mental o sensorial, 1 ms muertes fetales o neonatales, antecedentes de CIR 3. Pielonefritis 4. Patologa mdica materna asociada grave 5. Sospeche de crecimiento intrauterino retardado 6. Abuso de drogas 7. Alteraciones del lquido amnitico 8. APP (amenaza de parto prematuro) 9. Anemia grave: Hb <7.5 10. Cardiopatas grados III y IV 11. Diabetes Mellitus tipo I 12. Embarazo mltiple: 3 ms fetos 13. Endocrinopatas 14. Hemorragias del II o III trimestre 15. HTA crnica, preeclampsia 16. Infeccin materna: con influencia en la madre, feto o RN
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Riesgo III o riesgo muy alto: gestantes con factores de riesgo muy poco frecuentes pero con muy alta especificidad. Requieren atenciones espe ciales, recursos sanitarios de alta tecnologa, vigilancia en los servicios de alto riesgo y hospitalizacin casi sistemtica.
Tabla. Riesgo III o riesgo muy alto
1. Crecimiento intrauterino retardado confirmado 2. Malformacin fetal confirmada 3. Incompetencia cervical confirmada 4. Placenta previa 5. Desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI) 6. HTA grave 7. Amenaza de parto prematuro y parto prematuro 8. Rotura prematura de membranas 9. Embarazo prolongado 10. Patologa materna asociada grave 11. Muerte fetal anteparto 12. Otras
Toma de constantes (TA, pulso y temperatura).
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Se realizan las Maniobras de Leopold.
Figura. Maniobras de Leopold
Objetivos de las Maniobras de Leopold: - Identificar la posicin del feto en la cavidad uterina. - Conocer la variedad de presentacin y altitud uterina. - Conocer el grado de encajamiento. Las maniobras de Leopold determinan: - Situacin (relacin entre el eje longitudinal del feto respecto al de la madre): longitudinal, trasversal y oblicua. - Posicin (relacin del dorso fetal con respecto a la pared uterina): dorso derecho, izquierdo, anterior o posterior. - Presentacin: ceflica o podlica. - Actitud: la flexin es la actitud normal. Tacto vaginal cuidadoso valorando: (con asepsia), posicin, consistencia, longitud y dilatacin cervical, la integridad o no de la bolsa de las aguas, las caractersticas de la presentacin (tipo, grado de flexin, etc) y grado de descenso de la presentacin (planos de Hodge).
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- Test de Bishop: Valoracin de las condiciones del cuello uterino.

Tabla. Test de Bishop
Puntuacin Dilatacin Borramiento % Consistencia Posicin Planos Hodge 0 Cerrado 0 - 30 % Dura Posterior Libre o SES 1 1 - 2 cm 40 - 50 % Media Medio I 2 3 - 4 cm 60 - 70 % Blanda Anterior II III 3 > 4 cm > 70 %
Si se ha comprobado en la anamnesis que no se ha llevado a cabo la deteccin del cultivo vagino-rectal (SGB) en los controles anteparto, se realizar la toma de muestra antes de la exploracin.
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal y valoracin de la dinmica uterina, con sonicaid o mediante un registro externo. Registro cardiotocogrfico, si el patrn es reactivo ser suficiente con un registro de 30 minutos aproximadamente. Verificar las analticas previas y realizar, si fuera necesario, las prue bas que correspondan (grupo y Rh, coagulacin, serologa, etc.). Mediante la exploracin vaginal y la valoracin de la dinmica uterina, se determinar en qu fase del parto se encuentra la gestante:
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Signos y sntomas
Cuello uterino no dilatado Cuello uterino dilatado < 4 cm Cuello uterino dilatado 4-9 cm Tasa de dilatacin caracterstica 1 cm / hora Comienzo del descenso fetal Cuello uterino dilatado totalmente (10 cm) Contina el descenso fetal No hay deseos de empujar Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm) La parte fetal que presenta llega al piso de la pelvis La mujer tiene deseos de empujar
Perodo del parto

Falso trabajo de parto Primer perodo Primer perodo
Fase
Prdromos Latente Activa
Segundo perodo
Temprana (No expulsiva) Avanzada (Expulsiva)
Segundo perodo
e. Medidas generales durante el proceso. Asistencia en la Fase de Prdromos. S e informar a la gestante y familia de las caractersticas de la fase del parto en la que se encuentra, para que est lo ms tranquila y relajada posible. La informacin debe ser clara, concisa y suficiente. Ser respetuosos, con actitud emptica y tranquilizadora. M otivaremos a la gestante para que deambule, que realice movimientos plvicos de rotacin y balanceo y que si lo desea descanse. F acilitar un ambiente tranquilo, con luz tenue, msica relajante, sin mucha gente alrededor. S e aconsejarn duchas de agua caliente o baos, como alivio del dolor. S e recomendar a la mujer que utilice las tcnicas de respiracin y relajacin, aprendidas en la educacin maternal. En caso de no haber acudido a estas sesiones, se le aconsejar respirar de forma profunda y tranquila (respiraciones abdominales con una inspiracin profunda y una espiracin lenta) y mantener posturas relajadas y cmodas entre las contracciones.
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S e ensear a su pareja o familia a masajear la espalda, especialmente la zona lumbar, utilizando paos calientes y aceites. N o ser necesaria la reevaluacin del proceso de parto (exploracin vaginal, valoracin de la FCF y dinmica uterina) hasta: que la mujer informe de un cambio en la situacin, rotura espontnea de membranas, sangrado vaginal o posible alta hospitalaria. U na vez se confirme el comienzo del parto, se informar y trasladar al paritorio para la dilatacin. f. Asistencia en la fase de dilatacin. Una vez se confirme que la gestante est en fase activa del parto: dinmica uterina regular (> de 2 contracciones en 10 minutos), borramiento cervical >50 % y una dilatacin cervical de 3-4 cm. Explicar los diferentes tipos de parto (parto de baja intervencin o parto dirigido con/sin anestesia epidural). Tomada la decisin de optar por un parto de baja intervencin, la matrona comentar con la mujer y su pareja su plan de parto, intentando respetar, siempre que sea posible, los deseos de la mujer. L a paciente podr estar acompaada en todo momento por la persona que ella elija. S e debe facilitar a la parturienta adoptar la posicin que le reporte un mayor confort (sentada, acostada, deambulando, etc). Si la mujer est en posicin vertical padece menos dolor y se acorta el tiempo de la fase de dilatacin. N o se administrar enema de limpieza de forma rutinaria, a no ser que sea deseo expreso de la mujer. N o restringir la ingesta de lquidos durante el trabajo de parto (agua, t, zumos...). Se deben evitar los lcteos y los alimentos slidos, permitiendo ingerir comidas ligeras si le apetece. F avorecer la miccin espontnea ya que una vejiga llena es incmoda, aumenta el dolor, puede disminuir la efectividad uterina e impedir el descenso de la cabeza. El sondaje vesical slo se practicar si fuera necesario.
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P ermitir a la gestante el uso de ropa personal, objetos personales, msica, etc. S e mantendr un estado satisfactorio de higiene y confort de la mujer mediante una posicin cmoda, lavados perineales, cambio de sbanas, empapadores, etc. Se animar a tomar un bao o ducha si le apetece. Valorar la canalizacin de una va intravenosa: la prudencia aconseja tener una va canalizada y salinizada, sin embargo en las gestantes que desean un parto no intervenido, podra obviarse la canalizacin de una va venosa. Informar a la mujer que en determinadas circunstancias y en caso de necesidad ser necesario administrar algunos medicamentos o realizar profilaxis antibitica, pero siempre se informar previamente. Toma de constantes cada 2 horas (TA, pulso y temperatura). C ontrol fetal: con monitorizacin cardiotocogrfica (continua o intermitente) o con auscultacin fetal intermitente cada 15 minutos, durante 60 segundos despus de una contraccin (la FCF se tomar durante un minuto completo). Se debe realizar monitorizacin continua en aquellos casos en los que aparezcan datos de alarma (lquido teido, fiebre intraparto, alteracin de la FCF, etc) o la situacin clnica as lo aconseje (analgesia epidural, estimulacin con oxitocina, etc.). En los partos intervenidos, monitorizacin fetal contnua. Ante variaciones de la FCF que supongan una situacin de riesgo del bienestar fetal, si las condiciones lo permiten, se recomienda la realizacin de otros estudios que nos aporten ms informacin sobre el estado fetal. T actos vaginales: Si el parto evoluciona normal, se practica un tacto vaginal c/2-4 horas en la fase activa. Se valora: posicin, consistencia, longitud y dilatacin cervical, el estado de la bolsa de las aguas y la presentacin, posicin, actitud y plano de Hodge. Las exploraciones vaginales han de ser las mnimas para evitar las infecciones intraamniticas. El lavado del perineo con una solucin antisptica y el uso de lubricantes estriles pueden disminuir la contaminacin.
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Se practicar un tacto vaginal tras la amniorrexis (rotura espontnea de la bolsa de las aguas), antes de la administracin de la analgesia epidural, tras la aparicin de un registro patolgico sin causa aparente o cuando la paciente exprese deseo de realizar pujos. Previa a la exploracin vaginal, se le explicar a la mujer el procedimiento solicitando su permiso. D inmica uterina: se considera eficaz la que permite la progresin del parto sin efectos adversos para la madre o el feto. Podr ser manual y/o mediante registro externo.
El uso de oxitocina se limitar a los casos de necesidad. Si se utiliza, la monitorizacin del parto debe ser continua. Se utilizar en bomba de perfusin. N o se debe realizar amniotoma (romper la bolsa de las aguas) de rutina. L a valoracin de la progresin del parto se debe registrar de forma adecuada en el partograma, as como todas las incidencias, indicaciones y tratamientos realizados. Si el control de la FCF muestra patrones patolgicos: - Se har una determinacin del pH en el cuero cabelludo fetal (es histricamente el mtodo ms antiguo para saber si el feto est acidtico). Si el estudio del equilibrio cido-base es normal se puede dejar evolucionar el parto; pH <7,20, indica acidosis fetal, pH entre 7,20-7,25, borderline y debe repetirse inmediatamente y un valor >7,25, repetirse cada 20-30 minutos mientras el patrn de la FCF persista. Rara vez es utilizada porque es una tcnica incmoda, inexacta, molesta para la paciente y se precisa repetir la toma. - La pulsioximetra fetal ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en mayo del 2000. Un dispositivo especial se coloca transcervical, junto a la mejilla del feto. Este dispositivo determina la saturacin de oxgeno en el feto, registrando de forma continua su valor. Es una alternativa excelente a la determinacin del pH fetal en pacientes con trazado no tranquilizador, permitiendo un control continuo y evitando intervenir en casos de aparentes trazados no tranquilizadores, pero con oxigenacin normal. Los
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fetos normales durante el trabajo de parto tienen una saturacin en un rango del 40-70 %, la saturacin debe permanecer por de bajo del 30 % durante un periodo de tiempo sustancial (10 minutos o ms), antes de que se desarrolle una acidosis metablica en la mayor parte de ocasiones. No puede utilizarse hasta que las membranas estn rotas y el crvix tenga unos 2-3 cm de dilatacin. Slo proporciona una seal adecuada en el 70 % de los casos, aunque mejorar segn la tecnologa siga perfeccionndose.
Figura. Pulsioximetra fetal
C ontrol del dolor: informar a la gestante de los medios que el centro dispone para alivio del dolor. La analgesia de eleccin es la epidural. Hoy en da existen diferentes alternativas para el manejo del dolor. Informar de las opciones existentes, beneficios y riesgos potenciales. Soporte emocional adecuado. - Identificar y eliminar las causas de miedo y ansiedad. - Favorecer un clima de confianza y respeto a la intimidad de la mujer. - Ser sensible a las necesidades culturales y a las expectativas de la parturienta y familia.
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- Trasmitir la informacin sobre el estado actual del parto, de forma comprensible, completa y concisa, dndoles el apoyo humano que este momento requiere. - Mantener un estado satisfactorio de higiene y confort, haciendo partcipe al acompaante de su colaboracin en dicha actividad.
2.2. Segundo estadio. Expulsivo

Hace referencia al intervalo entre la dilatacin completa (10 cm) y el nacimiento del nio. Se caracteriza por el descenso de la presentacin a travs de la pelvis materna y termina con el nacimiento del beb. Fase temprana o no expulsiva: la dilatacin se ha completado pero la mujer no presenta deseos de empujar. Se le recomendar que siga utilizando tcnicas de relajacin, respiraciones, movilizacin, diversas posiciones para facilitar el descenso, etc. Fase avanzada o expulsiva: se caracteriza porque la mujer presenta sensacin de pujo en cada contraccin. El manejo ms fisiolgico del expulsivo es esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Es un periodo de una duracin variable, dependiendo de muchos factores como: paridad, posicin fetal, miedo a empujar, etc. A. En este periodo el riesgo de acidosis fetal es ms elevado, por ello es recomendable realizar una monitorizacin continua de la FCF. Si se realiza auscultacin intermitente se har cada 2-3 contracciones o cada 5 minutos, durante 60 segundos tras una contraccin. B. El aumento de las prdidas sanguneas, la sensacin de ganas de empujar con cada contraccin, la sensacin de presin en el recto, acompaada del deseo de defecar y la aparicin de nuseas y vmitos pueden indicar que comienza el segundo periodo. C. La madre asume un papel ms activo, ahora las contracciones uterinas se complementan con las de la musculatura voluntaria. Simultneamente a la contraccin uterina, la paciente detiene su respiracin, cierra su glotis, afianza sus pies y realizando una inspiracin, la retiene y contrae el diafragma y los msculos abdominales, para empujar hacia abajo el feto
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en la pelvis. Segn la cabeza fetal es empujada ms profundamente en la pelvis, la paciente puede quejarse de una intensa presin sobre su recto o dolores que se irradian a lo largo de sus piernas por la presin sobre el plexo nervioso sacro o sobre el nervio obturador. Despus comienza a abrirse el ano, dejando expuesta su pared anterior y puede verse la cabeza en el interior de la vagina. Con cada contraccin la cabeza se vuelve un poco ms visible, retrocediendo un poco entre las contracciones pero avanzando ligeramente. D. La cabeza presiona sobre la pared posterior de la zona inferior de vagina y el perin se adelgaza y se estira, ponindose su piel tensa y brillante. La mujer refiere una sensacin de estallido y un deseo de empujar incluso sin contraccin. Pronto se ve la cabeza entre los labios distendidos y quedan a la vista las protuberancias parietales. Sale la cabeza del beb, la cabeza rota hacia un dimetro transverso (rotacin externa), ello lleva los hombros hacia un dimetro anteroposterior. A continuacin salen los hombros, el anterior detrs de la snfisis y el posterior se desliza sobre el perin, seguido del tronco y piernas del beb. E. El tero se contrae hasta el tamao existente a las 20 semanas de gestacin. Siempre que el patrn de frecuencia cardiaca fetal sea normal, se considera aceptable que la paciente nulpara pueda estar pujando hasta 2 horas en caso de no llevar anestesia epidural (3 horas en los casos de anestesia locorregional). Para la multpara, la recomendacin es 1 y 2 horas respectivamente. a. Movimientos principales en el parto. Dada la asimetra existente entre la forma de la cabeza fetal y la pelvis sea materna, son necesarios una serie de movimientos, durante su paso a travs del canal del parto. Son siete movimientos: encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa y expulsin.
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Encajamiento en el estrecho superior. La cabeza del feto se dispone de manera que mejor se adapte, as penetra en el estrecho superior de la pelvis con su dimetro sagital adaptado al dimetro transversal de la pelvis, aunque tambin suele hacerlo en el dimetro oblicuo generalmente el izquierdo. Este fenmeno en algunos casos tiene lugar en las ltimas semanas de embarazo. En la presentacin ceflica correctamente flexionada, el dimetro transverso mayor es el biparietal (9,5 cm), en la presentacin podlica, el dimetro ms amplio es el bitrocantreo. El encajamiento puede confirmarse por palpacin con la IV maniobra de Leopold o por tacto vaginal.
Figura. Antes del encajamiento (izqda). Encajamiento, flexin, descenso (dcha.)
Descenso. Progresin de la presentacin a travs de la pelvis.
Flexin. Se realiza de forma pasiva, a medida que desciende debido a la forma de la pelvis y por la resistencia ofrecida por los tejidos blandos del suelo plvico. Con la cabeza completamente flexionada, el feto pre senta el menor dimetro de su cabeza (suboccipito bregmtico), que permite el paso ptimo a travs de la pelvis.
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Rotacin interna. Rotacin de la presentacin desde su posicin original (transversa con respecto al canal del parto) a una posicin anteroposterior durante su paso a travs de la pelvis. El feto adapta su dimetro mayor al nuevo dimetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. El movimiento ms frecuente es la rotacin del occipucio hacia la snfisis del pubis, aunque tambin puede hacerlo hacia la concavidad sacra.
Figura. Rotacin completa
Extensin. Una vez que la cabeza fetal en una posicin anteroposterior llega al IV plano de Hodge, realiza el movimiento de extensin o de deflexin. El feto con el occipucio debajo del pubis realiza un movimiento de palanca gracias a la fuerza de las contracciones y de los pujos maternos, observndose la salida progresiva por la vulva del sincipucio, sutura mayor o bregma, frente, nariz, boca y mentn.
Figura. Salida del sincipucio (izqda.) y deflexin (dcha.)
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Rotacin externa. Parto de hombros. En el momento de la deflexin, los hombros del feto se orientan en la pelvis, penetrando en ella por el dimetro transverso. El feto con su cabeza apoyada en el perin realiza una restitucin de su posicin hacia el dimetro transverso, de modo que el dimetro biacromial puede adaptarse al dimetro del estrecho inferior en su dimetro anteroposterior.
Expulsin fetal. Una vez expulsados los hombros, primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el perin, el resto del cuerpo no presenta ninguna dificultad en el paso por la pelvis.
b. Conducta Obsttrica. La asistencia al expulsivo debe ser realizada con las mximas condiciones de asepsia y antisepsia. El perin debe desinfectarse con un antisptico tpico. S e ha de crear un campo estril mediante la colocacin de tallas estriles. D ar la opcin que adopte la posicin que desee durante el expulsivo, siempre que se respeten los principios de calidad asistencial y control del estado fetal. Las diferentes posturas son: de pie, cuclillas, silla de parto, cuatro apoyos (cuadrupedia), decbito lateral, semisentada y litotoma. No se realizar el rasurado del perin de forma rutinaria. La prctica de la episiotoma ha de ser restrictiva. No se debe restringir la ingesta de lquidos. Informar a la mujer sobre la evolucin del parto. F avorecer la miccin espontnea, si no orina o no lo hace en cantidad adecuada, se practicar un sondaje vesical evacuador.
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L a expulsin de la cabeza se har de la forma ms lenta y controlada posible. I mportante realizar una adecuada proteccin del perin para minimizar el riesgo de desgarros. P ara facilitar la distencin perineal y el desprendimiento de la cabeza fetal, se pueden utilizar compresas calientes o sustancias lubricantes. Se debe evitar el masaje continuo de vulva y perin, para evitar la edematizacin de la zona y la consecuente prdida de elasticidad de los tejidos, lo que aumentara el riesgo de desgarros perineales. Practicar el menor nmero posible de tactos vaginales. L a presin sobre el fondo uterino podr ser utilizada con la intencin de ayudar al desprendimiento de la cabeza, pero en ningn caso para facilitar el descenso de la presentacin. L a falta de progreso y detencin del descenso, indican mal pronstico. Los pujos. Tienen un origen reflejo, se debe dejar empujar a la paciente cuando la dilatacin es completa, en estos momentos y coincidiendo con la contraccin, la paciente debe contraer la prensa abdominal y hacer fuerza como si intentara defecar. El pujo debe ser intenso y de la mayor duracin posible. Entre contracciones se debe descansar y procurar que se relaje. Muy importante el apoyo de algn familiar en esta fase. Si los pujos son efectivos, se dejar que los haga de la forma que ella desee para su comodidad. Proteccin del perin. Cuando la cabeza fetal corona y el parto es inminente, la mano del profesional sanitario es utilizada para mantener la cabeza flexionada para controlar el parto, evitando una expulsin precipitada. Valorar la distensibilidad del perin y su posible capacidad para dejar pasar la calota fetal.
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Expulsin fetal. Se debe dejar salir la cabeza lentamente para evitar una descompresin brusca y protegiendo el perin o la episiotoma de un posterior desgarro. La deflexin de la cabeza se consigue con la maniobra de Ritgen: una mano sobre el vrtice de la cabeza para controlar el movimiento hacia adelante (mano izquierda) y la otra sobre el perin posterior buscando el mentn del feto, utilizando una compresa estril. Mediante una presin sobre el mentn, a la vez que dejamos deslizar el perin, hacemos salir la cabeza lentamente. Evitar que en el momento de la salida de la cabeza o los hombros la paciente realice un pujo fuerte, en su lugar se le pedir que respire profundamente o que sople, para evitar el pujo. Una vez que ha salido la cabeza, se limpian las secreciones de nariz y boca con una compresa estril y se palpa alrededor del cuello, en busca de circulares del cordn, se desenrolla sobre la cabeza o si no es reducible, se pinza doblemente y se secciona.
Figura. Limpieza de secreciones de boca y nariz
Salida de los hombros. Se gira la cabeza hacia la derecha (mirando el muslo derecho de la madre) en el caso de una posicin izquierda y hacia la izquierda (mirando el muslo izquierdo de la madre) en el caso de una posicin derecha. Si se indica a la madre que empuje despacio, la cabeza gira sola hacia el lado correspondiente, pasa a una
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posicin occipito lateral al rotar con los hombros a medida que stos descienden en la pelvis. Se coloca una mano en cada eminencia parietal y se lleva hacia abajo hasta que sale el hombro anterior bajo la snfisis pbica y, a continuacin, sale el hombro posterior mediante traccin hacia arriba, hasta que salga fuera del perin (se protege el perin con una compresa estril).
Figura. Extraccin fetal
Para la salida del tronco, se tira con fuerza pero lentamente, siguiendo el eje longitudinal de la pelvis. Salida de las caderas, se deja salir primero la cadera anterior por debajo de snfisis, bajando el tronco y la posterior sale levantando el tronco. Una vez que se ha producido el nacimiento, si el nio tiene un llanto vigoroso, buen tono, procede de una gestacin a trmino y el lquido amnitico es claro, podemos favorecer el contacto inmediato madrehijo y as evitamos la prdida de calor, colocando al recin nacido en contacto piel con piel con su madre, en sta posicin se seca suavemente con toallas precalentadas que sern sustituidas por otras secas, cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluido el cuero cabelludo, si tenemos mantas trmicas ser envuelto en ella por su lado plateado y luego sobre una manta. En la mayor parte de los nios, la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente para
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inducir la respiracin, no obstante hay mtodos adicionales como frotar la espalda del nio con una compresa templada en sentido caudocraneal o dar palmadas suaves en las plantas de los pies, que pueden ser efectivos. Tras el parto existe una trasferencia neta de sangre de la placenta al feto, pues el espasmo de la arteria umbilical se produce aproximadamente al minuto de vida, mientras que las venas umbilicales permiten el paso de sangre hasta los 3 minutos posteriores al nacimiento. El retraso en el pinzamiento del cordn (pinzamiento tardo), permitir incrementar el volumen de trasfusin. Tras la primera valoracin y si resulta favorable, se procede a la seccin del cordn umbilical cuando deja de latir (se comprueba palpando en la base del cordn). Para la seccin del cordn que une al beb con la placenta, se sitan 2 pinzas Kocher y se corta en medio.
Test de Apgar: Permite valorar el estado general del recin nacido
Tabla. Test de Apgar Criterios

Movimientos respiratorios Pulso Tono basal, muscular Aspecto (color) Estimulacin de los reflejos
Valoracin 0 puntos
Ninguno Imperceptible Bajo Azul, plido Ninguna reaccin
Valoracin 1 punto
Superficiales, irregulares Lento < 100 Flexiones escasas de las extremidades Cuerpo rosa, extremidades azules Mueca
Valoracin 2 puntos
Buenos, llanto > 100 Movimientos activos Completamente rosa Tos o estornudo
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2.3. Tercer estadio. Alumbramiento

La tercera fase del parto abarca desde el nacimiento del beb hasta la expulsin de la placenta y las membranas. La separacin de la placenta tiene lugar a nivel de la capa esponjosa de la decidua basal, como resultado de las contracciones uterinas sumadas a la retraccin del tero que sigue al nacimiento. La retraccin uterina reduce el tamao del lecho placentario a del que tena durante la gestacin, como resultado la placenta se dobla hacia su interior, arrancando los vasos sanguneos del espacio intervelloso y provocando una hemorragia retroplacentaria, que separa posteriormente a la placenta. El proceso comienza con el nacimiento del recin nacido y la separacin placentaria suele completarse en 5 minutos, pero la placenta puede retenerse en el tero ms tiempo porque las membranas tardan ms en desprenderse de la decidua subyacente. El manejo del alumbramiento se puede hacer: A. De forma expectante: se caracteriza por la espera paciente de los tres signos clsicos de separacin de la placenta: 1- alargamiento de la porcin visible del cordn umbilical, 2- sangre por la vagina que significa la separacin de la placenta de la pared uterina, 3- cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular, con elevacin de la altura del fondo. Se deja que se separen la placenta y las membranas sin intervencin. Una vez que los signos indican que se ha expulsado la placenta del tero y se halla en la vagina, se tracciona ligera y constantemente el cordn, hasta la salida de la placenta por la vagina, la traccin no debe ser brusca para que no se rompa el cordn. No hay que realizar maniobras extractoras de la placenta hasta pasados los 30 minutos de duracin normal del alumbramiento.
B. Para el manejo activo, se pueden administrar agentes uterotnicos, como la oxitocina, en el momento del parto del hombro anterior o despus de la salida del feto (efecto 2-3 minutos tras administracin). Se ha visto que el manejo activo del tercer estadio del parto, reduce significativamente las hemorragias del alumbramiento, la necesidad de transfusin, la tasa de anemia severa postparto y la duracin del tercer periodo del parto.
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Se han descrito dos tcnicas de traccin controlada del cordn para facilitar la separacin y el parto de la placenta: a. Maniobra de Brandt-Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la inversin uterina y la otra ejerce una traccin sostenida hacia abajo sobre el cordn. b. Maniobra de Cred: el cordn es fijado con la mano inferior, mientras el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la mano abdominal.
Figura. Maniobra de alumbramiento
Una vez que la placenta atraviesa la vulva, se agarra y retuerce la placenta expulsada con una traccin continua, para convertir las membranas en un cordn retorcido y que as se expulsen intactas. Junto con la placenta deben expulsarse las membranas ovulares, si se rompen, debe cogerse una pinza de Foerster o de aro y traccionar ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su total extraccin. Una vez expulsada la placenta, se debe comprobar que el sangrado disminuye y que se forma el globo de seguridad uterino (tero se reduce, se contrae y el fondo se localiza 2 traveses de dedo por debajo del ombligo). La hemorragia normal en el parto es de unos 300 ml. Hemorragia postparto, prdida superior a 500 ml de sangre.
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La placenta, cordn umbilical y las membranas ovulares deben ser revisadas cuidadosamente,para comprobar su total integridad. El peso de la placenta (excluyendo membranas y cordn) vara con el peso fetal, con una proporcin de, aproximadamente, 1:6. La inspeccin y palpacin de la placenta deben incluir la superficie fetal y materna. Las anomalas de la lobulacin (falta de un cotiledn placentario o un defecto en la membrana que sugiere un lbulo succenturiato perdido), pueden sugerir la retencin de una porcin y ocasionar hemorragia o infeccin postparto. Las inserciones anormales incluyen: insercin marginal (cordn se inserta en el margen de la placenta) y la membranosa (los vasos del cordn discurren a travs de las membranas antes de fijarse al disco placentario). Inspeccin del cordn. Longitud (longitud media 50-60 cm), nmero de vasos sanguneos (dos arterias y una vena), nudos verdaderos, etc. La placenta se tratar como otro producto biolgico. Si existen dudas al respecto (cotiledones rotos y sangrantes, sangrado vaginal excesivo...), se debe realizar una revisin manual de la cavidad uterina. Tras el alumbramiento es recomendable la administracin de oxitocina o de uterotnicos. Posteriormente se debe revisar el perin (y el canal del parto si hay un sangrado), para proceder a la sutura necesaria.
Tabla. Clasificacin de los desgarros perineales espontneos
Primer grado Segundo grado Tercer grado Cuarto grado Lesin de la comisura posterior de la vulva y la mucosa vaginal, quedando expuestos los msculos subyacentes Afectan a la mucosa vaginal, tejido conectivo y msculos adyacentes Lesin del perin que afecta al complejo del esfnter anal Lesin del perin que afecta al complejo del esfnter anal y la mucosa rectal
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El traumatismo perineal anterior: se clasifica como cualquier lesin de los labios, porcin anterior de vagina, la uretra o el cltoris y se acompaa de menor morbilidad que el traumatismo posterior.
Episiotoma y episiorraa
La restriccin del uso de la episiotoma a indicaciones fetales y maternas especficas da lugar a una menos frecuencia de traumatismo perineal posterior, de necesidad de suturas y de complicaciones a largo plazo. Un desgarro puede ser menos doloroso que una episiotoma y tambin cicatrizar mejor. La episiotoma es una incisin en el cuerpo perineal, realizada en el segundo estadio del parto. Se debe practicar en el momento en que la presentacin atraviesa la extremidad inferior del conducto del parto y en el acm de la contraccin. Antes de una episiotoma, se debera infiltrar el perin con un anestsico local (lidocana al 1 %), en abanico (se requieren tres lneas de infiltracin), aunque la mujer ya tenga una anestesia epidural. A. Las posibles indicaciones de una episiotoma son: a. Perin rgido que impide el parto. b. Cuando se crea inminente un desgarro extenso. c. La mayora de los partos instrumentados. d. La distocia de hombros. e. El parto de nalgas. f. Para acelerar el parto por anomalas de la frecuencia fetal. g. Parto prematuro. B. Tipos de episiotoma. a. Mediolateral: incisin en un ngulo de 45 desde la porcin inferior del anillo himeneal, en direccin a la espina citica. El lado en el que se realiza suele venir dictado por la mano dominante, aunque se suelen realizar en el lado derecho de la mujer. Se secciona el msculo bulbocavernoso. Se puede ampliar fcilmente, si es necesario. La cicatrizacin puede dejar una sensibilidad dolorosa que dura varios meses.
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b. Media: en la lnea media desde la comisura posterior, en direccin al ano. Existe el peligro de que si se extiende, se provoca un desgarro de III o IV grado. Sangra poco, se sutura fcilmente, el resultado esttico es mejor y provoca menos dolores. No es adecuada para principiantes. Generalmente se emplea para la episiotoma unas tijeras rectas de Mayo. Se debe poner cuidado en apartar el perin de la cabeza fetal.
Figura. Episiotoma medio-lateral derecha
Sutura de la episiotoma. No es conveniente suturar hasta producirse el alumbramiento, as el sangrado no nos dificulta la visin y por si es necesario hacer una revisin de cavidad. Cambio de guantes tras el alumbramiento. Si se observan vasos pulstiles, clampar con una pinza mientras se prepara la sutura (ligadura o punto en cruz). Antes de comenzar, revisar el cuello uterino y canal blando del parto. Es necesario comprobar que la analgesia sea eficaz. Buena luz. Vamos a necesitar un porta y una pinza. Importante la cobertura del ano con una compresa o gasa estril cuando se sutura, para evitar la infeccin de la herida, por el roce de los hilos con el mismo o los alrededores. Se puede introducir en vagina, cuando hay sangrado y para mantener buena visibilidad, una compresa estril (referenciada para evitar olvidos).
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La sutura debe ser cuidadosa pero rpida, para evitar la prdida innecesaria de sangre. La reparacin debe efectuarse con material sinttico reabsorbible, n 0 en vagina y msculo profundo del perin,2/0 en msculo superficial y n 2/0 - 3/0 en piel. Se comienza por vagina (desde el ngulo interno con sutura continua), sutura profunda del perin, msculo superficial y sutura cutnea (de abajo a arriba, finalizando en horquilla vulvar). Medidas posteriores. Retirar la compresa que colocamos en vagina, sondar a la paciente, comprobar que se ha formado el globo de seguridad y tacto rectal para comprobar que ningn punto afecta a la mucosa rectal.
3. Postparto
El periodo postparto, tambin llamado Puerperio, comprende desde la expulsin de la placenta hasta la completa resolucin de los cambios fisiolgicos del embarazo, considerndose dicho periodo por la mayora como las 6 primeras semanas postparto. El periodo postparto inmediato lo consideramos durante las 2 horas siguientes al parto, donde se comprueba regularmente tono, posicin y altura uterina, el sangrado y las constantes vitales (T.A, pulso y temperatura). Nos aseguramos de que la mujer est limpia y cmoda. Favoreceremos un ambiente adecuado para iniciar la lactancia y si no es necesario, no romperemos el contacto piel con piel madrerecin nacido. Antes de que la mujer abandone la sala de partos, asegurar: 1. La madre est en buena situacin general. 2. El tero est contrado y el sangrado (loquios) es normal. 3. La mujer no tiene la vejiga llena. 4. La mujer no tiene dolor.
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5. Se realizarn los primeros cuidados al recin nacido (peso, talla, profi laxis de cred, vitamina K, etc.). 6. La correcta identificacin de madre-recin nacido (pulseras identificativas). Los controles puerperales sern registrados en el partograma. El postparto inmediato es un periodo sensible, de extrema importancia para el establecimiento de la lactancia materna y desempea un papel fundamental en el desarrollo del vnculo. El vnculo madre-padre-recin nacido es una experiencia humana y profunda, que requiere el contacto fsico y de interaccin en momentos tempranos de la vida. Si las condiciones maternas y del recin nacido lo permiten, se promover la lactancia materna precoz, se le ofrecer apoyo para llevarla acabo satisfactoriamente. Se mantendr al recin nacido isotrmico, mediante el contacto piel con piel.
4. Ventajas e inconvenientes de las diferentes posiciones

La movilidad ayuda a la mujer a afrontar el dolor y disminuye la percepcin del parto como enfermedad. Se facilitar que la gestante pueda deambular y adoptar la posicin de acuerdo a sus necesidades y preferencias.
4.1. Decbito supino

Contraindicada en el trabajo de parto, ya que la compresin aorto-cava puede comprometer tanto a la madre como al feto.
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4.2. Decbito lateral (Sims)

Posicin recomendada si la mujer tiene una dinmica dolorosa y desea descansar. Ventajas: A. Tasa ms alta de perins intactos. B. Previene el sndrome de compresin de la vena cava. C. Ms libertad de movimientos. D. Mayor intensidad y menor frecuencia de las contracciones.
4.3. De pie
La gravedad mejora el descenso del feto y produce contracciones uterinas ms fuertes y eficientes. Ventajas: A. Mayores dimetros plvicos. B. Menos partos instrumentados. C. Menor nmero de episiotomas. D. Menos dolor del expulsivo. E. Menos patrones anormales de FCF. F. Libertad de movimientos. G. Ayuda la gravedad. H. Contracciones de mayor intensidad. Inconvenientes: Ms desgarros perineales.
4.4. En cuclillas. Sobre la silla de parto o sin ella

Ventajas: Igual que la posicin de pie.
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Inconvenientes: A. En nulparas: ms traumas y mayor incidencia de desgarros grado III. B. Resultados perineales ms desfavorables para nulparas.
4.5. Cuatro apoyos (cuadrupedia)

Similar a la de rodillas, pero implica doblar el cuerpo hacia adelante y apoyar las manos. La mujer puede estar encima de la cama o en el suelo, encima de una colchoneta. Ventajas: A. Favorece la rotacin fetal en posiciones posteriores. B. Favorece el descenso fetal. C. Menores traumas perineales. Inconveniente: Rechazo cultural de la mujer.
4.6. Semisentada
Ventajas: A. Abre el estrecho plvico. B. Mejor para el dolor lumbar, que la posicin de litotoma. C. Adecuada para el uso de analgesia epidural. Inconveniente: Uso parcial de la gravedad.
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4.7. Litotoma
Ventajas: Es adecuada para partos instrumentales. Inconvenientes: A. Ms episiotomas. B. Menor libertad de movimientos.
Figura. Diferentes posturas para el expulsivo
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Captulo 7. Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto

Carmen Rivero Gutirrez, Juana M Vzquez Lara, Luciano Rodrguez Daz.
1. Introduccin
Siendo el parto un proceso natural que se desencadena normalmente de forma fi siolgica, no est indicada la administracin rutinaria de medicamentos. Slo deben usarse para la prevencin y el tratamiento de las complicaciones. En la asistencia al parto normal la utilizacin de frmacos se divide en tres grandes bloques: A. Tratamiento del dolor. B. Alteraciones de la dinmica uterina. C. Prdida del bienestar fetal.
2. Tratamiento del dolor

La mujer de parto pone en marcha medidas de afrontamiento y paliativas de dolor en el momento que comienza el proceso que, en muchas circunstancias, resultan para la mujer suficientes. Estas medidas se basan en: - Una apropiada preparacin psico-fsica de la madre en la etapa prenatal. - La motivacin de la madre para el parto natural, el apoyo psico-afectivo durante el trabajo de parto por la pareja u otro familiar. - El soporte psico-afectivo por parte del equipo multidisciplinar de salud. - Libertad de posicin y movimiento.
Frmacos en el parto y postparto. Mtodos de apoyo durante el parto
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Cuando las medidas no farmacolgicas son insuficientes, se pueden utilizar me dicamentos que ayuden a aliviar molestias/dolor y hagan que la mujer tenga una experiencia ms satisfactoria. A. Sedacin ligera. Meperidina/ petidina. Es un opioide y sus acciones principales son la analgesia y la sedacin que las ejerce a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC). Se absorbe por todas las vas de administracin. Se metaboliza principalmente en el hgado a normeperidina, metabolito activo que ha mostrado una importante neurotoxicidad. El inicio de su accin se produce en 10 a 15 min cuando se administra por va IM, en 1 minuto por va IV, en 15 minutos por VO y en 10 a 15 minutos por va SC. Su vida media es de 2 a 4 horas. La meperidina y normeperidina cruzan la placenta y se distribuyen en la leche materna. Una forma habitual de administracin en la sala de partos consistira en 100 mg disueltos en 100 ml de solucin salina, en infusin intravenosa lenta (asociado a derivados de la butirofenona -Haloperidol-, para procurar efecto antiemtico). Por regla general, no debe usarse a partir de los 5 cm. de dilatacin. Esto se debe a la vida media del frmaco. Se pretende que en el momento del expulsivo el frmaco ya haya quedado eliminado y no tenga consecuencias para el recin nacido. Est especialmente indicado en situaciones prodrmicas muy insidiosas y dolorosas y en etapas de dilatacin tempranas. La dosis administrada debe ser la mnima necesaria para aliviar el dolor de la mujer. Deben preferirse aquellas drogas que tengan antdotos contra sus efectos y estar seguros de contar con ellos.
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Los efectos adversos de la meperidina son: a. Depresin del SNC de madre e hijo (incluyendo el centro respiratorio). Secundariamente, hipoventilacin materna con hipoxemia e hipercapnia. b. Hipotona, hiporreflexia y apnea neonatal. c. Disminucin de los mecanismos fetales de defensa contra la hipoxia. d. Interferencia con la participacin activa de la madre en el parto. e. Interferencia con la relacin precoz madre-hijo y la lactancia.
B. Analgesia Loco-regional (epidural). Ampliamente utilizada en obstetricia con un amplio rango de seguridad y pocos efectos secundarios. La tcnica la realiza un anestesista. La analgesia epidural puede ser aplicada y administrada desde el inicio de la fase activa de parto, hasta el final del mismo. La mujer deber tener una monitorizacin de sus constantes vitales y monitorizacin continua de la FCF y de la dinmica uterina mediante RCTG.
Figura. Tcnica de analgesia epidural
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Los principales efectos adversos son: a. Hipotensin materna con reduccin de perfusin placentaria e hipoxia fetal. b. Interferencia con la movilidad materna durante el trabajo de parto. c. Alarga el perodo expulsivo. d. Aumento de intervenciones obsttricas. Queda evidenciado que la analgesia epidural y su efecto sobre las estructuras blandas del canal del parto, deriva en una hiperlaxitud de los ligamentos y hace que el canal del parto sea ms flexible contribuyendo a deflexiones de la presentacin. Es por esto que aumenta la tocurgia. No aumenta la tasa de cesreas el empleo de la analgesia epidural.
C. Analgesia Inhalatoria (Entonox, Kalinox). Consiste en una mezcla de un gas inhalable que contiene 50 % Oxgeno y 50 % xido Nitroso. El xido nitroso acta limitando la sinapsis y transmisin neuronal en el SNC, de tal manera que al inhalarlo neutraliza las transmisiones nerviosas cerebrales, entre ellas las del dolor. El N20 tiene un efecto analgsico suave. En algunos pases, como Inglaterra, su uso est ampliamente aceptado; en Espaa comienza a ser frecuente. Se elimina inmediatamente, sin dejar rastro a los 2 minutos, y no parece afectar al beb pues no hay tiempo para atravesar la barrera placentaria. Solo afecta ligeramente a nivel cerebral en la madre. Debe ser usado solamente por mujeres bajo cuidados de matronas que han recibido la adecuada formacin en su administracin y el equipo debe reunir los requisitos de seguridad necesarios. Asegurarse de que la mujer no padece patologas del sistemarespiratorio y cardiovascular (asma).
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Es una analgesia accesible y rpida, adems de controlable por la mujer. Las madres manifiestan una elevada satisfaccin con este mtodo, ob teniendo como resultado un parto natural y normal en la mayora de los casos. a. Ventajas. Uso fcil. Rpido comienzo del efecto analgsico. La contraccin uterina no resulta afectada. No perjudica al beb. No hay riesgo de sobredosis, eliminacin rpida. Permite la liberacin de endorfinas fisiolgica. U sando este gas, la mujer puede empujar en cualquier posicin durante el expulsivo, tumbada, en decbito lateral, a cuatro patas, de pie, en cuclillas, incluso en la baera de partos. Bajo coste. Administracin a demanda controlada por la mujer. b. Desventajas. La inhalacin continua requiere esfuerzo y cooperacin. Corta duracin de los efectos analgsicos. D epresin de la mdula sea cuando su uso es continuo y prolongado (>48-72 horas). L a inhalacin prolongada producir sequedad de secreciones y falta de confort. En ocasiones nuseas. L a naturaleza voluminosa del equipo requerido para la inhalacin del gas puede limitar la movilidad del paciente.
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3. Trastornos de la contractilidad uterina (Distocias dinmicas)

La progresin del parto y el bienestar de madre e hijo, pueden verse afectados por los trastornos de la contractilidad, sean estos la hipodinamia o la hiperdinamia. A. Hipodinamia. La oxitocina sinttica es el frmaco de eleccin para aumentar la intensidad y la frecuencia de las contracciones, si se precisa. Su uso debe estar justificado. En caso de estimular el tero con oxitocina, se debe recordar que la dosis inicial depende del grado de contractilidad existente. En las salas de partos de nuestro pas su uso suele estar descrito en protocolos asistenciales basados en las indicaciones de las sociedades cientficas. a. Dosis. 1 0 UI de oxitocina en 1 litro de solucin salina o ringer lactato o bien; 5 UI de oxitocina en 500 ml de solucin salina o 500 ml de ringer lactato. La concentracin final que se consigue es de 10 mU / ml. La respuesta uterina a la infusin de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentracin plasmtica estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial, por lo se emplear la dosis mnima eficaz con la que se consiga dinmica uterina y una progresin adecuada del parto, con un patrn de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. La dosis se va aumentando cada 20 minutos.
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La frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones, as como la frecuencia cardiaca fetal deben vigilarse cuidadosamente durante la perfusin. En caso de hiperactividad uterina y/o sufrimiento fetal se interrumpir la perfusin inmediatamente y se administrar oxgeno a la madre.
b. Precauciones en el uso de oxitcicos. La respuesta individual de la oxitocina es variable e impredecible. La estimulacin miometrial inadecuada puede causar: hipertona, hipoperfusin teroplacentaria e hipoxia fetal. La hipertona uterina provocada por la administracin inadecuada de oxitocina, puede causar rotura uterina y otras consecuencias graves para el feto. En el caso de cesrea anterior, cicatrices uterinas o malformaciones uterinas, el uso de la oxitocina deber hacerse bajo estricta vigilancia y en caso de no contar con posibilidad de respuesta quirrgica, derivar a la mujer a un nivel superior de asistencia.
c. Propiedades farmacocinticas de la oxitocina. La oxitocina acta rpidamente con un periodo de latencia inferior a 1 min. tras la inyeccin intravenosa, y de 2 a 4 minutos tras la inyeccin intramuscular. La respuesta oxitcica dura de 30 a 60 min despus de la administracin intramuscular, pudiendo ser ms corta con la inyeccin intravenosa. Cuando la oxitocina se administra mediante infusin intravenosa continua a dosis adecuadas para la induccin del parto, se inicia la respuesta uterina de forma gradual y alcanza el estado estacionario normalmente entre los 20 y 40 minutos. Los niveles plasmticos correspondientes de oxitocina son comparables a los determinados durante la primera fase de un parto espontneo.
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La relativa facilidad con la cual la velocidad e intensidad de las contracciones uterinas pueden ser reguladas por la infusin intravenosa de oxitocina, es debida a la corta semivida de sta. Los valores reportados por varios investigadores oscilan entre 3 y 17 minutos. La oxitocina se elimina del plasma principalmente por va heptica y renal. En infusiones prolongadas de oxitocina tienen efecto antidiurtico que puede asociarse a retencin hdrica y edema pulmonar. Es por esta razn por la cual debe asociarse a una solucin salina, para evitar la base bioqumica del problema, la hiponatremia dilucional. Se desconoce en qu grado la oxitocina atraviesa la barrera placentaria o pasa a la leche materna.
Figura. Oxitocina
B. Hiperdinamia. En la teroinhibicin intraparto, debe preferirse el uso de los agonistas beta-adrenrgicos (ritodrina, salbutamol, fenoterol y terbutalina) debido a: a. Mayor velocidad de instalacin de su efecto. b. Mayor potencia uteroinhibidora. Las bases del tratamiento con betamimticos, estriban en mejorar la perfusin uteroplacentaria y la oxigenacin fetal por medio de la disminucin o supresin de las contracciones uterinas.
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Ampliamente utilizado en casos agudos contina siendo el ritrodrine. No debe administrarse en los siguientes casos: a. Taquicardia, vasodilatacin, hipertensin materna. b. Nuseas, vmitos, escalofros. c. Antecedentes o signos de cardiopata. d. Diabetes mal controlada. e. Hipertiroidismo.
4. Alteraciones del bienestar fetal

Podemos definir el Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) como una perturbacin metab lica complicada debida a una reduccin de los intercambios fetomaternos, de un progreso relativamente rpido, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal. A. Profilaxis del sufrimiento fetal agudo. a. El SFA puede ocurrir en embarazos por lo dems normales, por lo que debe prestarse atencin a circunstancias controlables que pueden reducir la oxigenacin fetal. Se debe recomedar una postura que favorezca la oxigenacin, en perodos finales de la gestacin y durante la etapa de parto. En general se recomienda el decbito lateral izquierdo y la posicin semisentada. b. Debe administrarse hidratacin intravenosa generosa antes de la anestesia con tcnicas raqudeas y epidurales (anestesia de conduccin), por el bloqueo simptico con hipotensin grave que pueden provocar. Se debe administrar oxitocina slo por va intravenosa con dispositivos de regulacin de flujo para reducir la probabilidad de hipertona uterina. c. La mujer debe evitar la respiracin hiperventilatoria durante las contracciones ya que esto puede determinar el descenso de PO2 materno y consiguiente compromiso fetal.
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B. Tratamiento del sufrimiento fetal agudo. En lo posible, debera tratarse de estabilizar al feto in tero. A continuacin se detallan las tcnicas de estabilizacin intra tero basndonos en una revisin Cochrane reciente. a. Lateralizacin materna. El decbito supino comprime hasta en un 30 % la fraccin de eyeccin materna. La literatura cientfica avala que el decbito lateral maximiza el gasto cardaco materno y la oxigenacin fetal. El flujo uterino carece de mecanismos de autorregulacin. Ante alteraciones de la FCF, la administracin de lquidos IV es una medida recomendada, tenga o no hipotensin la madre. Un estudio clsico demostr que la administracin de O2 al 100 % a la madre con mascarilla facial corrige patrones no tranquilizadores de FCF, disminuyendo la lnea de base en casos de taquicardia fetal y reduciendo o eliminando desaceleraciones tardas, efecto que desaparece al cesar la oxigenoterapia. Este efecto ha sido comprobado posteriormente por otros autores. Sin embargo, los efectos sobre los valores de Pulsioximetra fetal (fSPO2) son contradictorios, habindose descrito una mayor incidencia de acidosis fetal cuando la administracin se prolonga ms all de 10 minutos, mientras otros autores no encuentran estos cambios a los 60 minutos de su administracin. Esta revisin Cochrane reciente concluye que no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de oxigenoterapia profilctica para las mujeres en trabajo de parto, o que evalen su efectividad para el sufrimiento fetal (Nivel de evidencia C). En este momento se recomienda que se evite su administracin prolongada (>15-30 minutos).
b. Administracin de lquidos intravenosos.
c. Hiperoxigenacin materna.
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d. Uteroinhibidores/ Tocolticos. La reduccin del tono uterino mejora la perfusin teroplacentaria y puede disminuir la compresin del cordn ,si sta existe. Esto puede conseguirse mediante el cese de la infusin de oxitocina o administrando frmacos tocolticos. Si se est administrando oxitocina y aparecen alteraciones de la FCF, la primera medida es interrumpir su infusin. Si el cuadro persiste, el uso de tocolticos intravenosos de urgencia ha demostrado su utilidad, incluso en presencia de dinmica uterina normal. Los frmacos ms utilizados con este fin son los agonistas, Ritodrine en nuestro medio. Un estudio reciente ha evaluado tambin la utilidad de Atosiban en la resucitacin intrauterina, concluyendo que su efectividad es similar a betamimticos, con menos efectos secundarios y una recuperacin posterior ms rpida de la dinmica uterina. La menciona revisin Cochrane publicada en 2008 concluye que la administracin de betamimticos parece ser capaz de reducir el nmero de anomalas de la FCF (Nivel de Evidencia A) y puede ayudar a ganar tiempo mientras se prepara el quirfano. Sin embargo, no hay suficiente evidencia basada en los resultados clnicos que demuestre una reduccin de cesreas o partos operatorios, y por tanto no es suficiente para recomendar el uso de tocolticos para tratar el riesgo de prdida de bienestar fetal.
5. Perfusiones endovenosas durante el parto

Durante el proceso de parto se recomienda la ingesta de lquidos y alimentos ligeros. (Nivel de evidencia A). La disminucin de la toma de alimentos o lquidos durante el trabajo de parto puede desembocar en una cetosis y deshidratacin. Las infusiones intravenosas no estn indicadas sistemticamente en partos de bajo riesgo.
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Por un lado, restringen los movimientos de la mujer, reduciendo su sensacin de control, situacin que es considerada como estresante para muchas mujeres. Elevados niveles de estrs y ansiedad se han asociado a una reduccin en la actividad uterina. A nivel fisiolgico, el aumento de los niveles de glucosa media vienen acompa ados de un aumento de la insulina materna. De este modo, un exceso de glucosa intravenosa durante el trabajo de parto, puede producir una hipoglucemia fetal originada por el hiperinsulinismo que produce la administracin prolongada de glucosa. En las gestantes que vayan a recibir analgesia epidural, las perfusiones endovenosas constituyen un requisito indispensable. La infusin intravenosa de 500 ml de Solucin de Ringer es una medida efectiva para prevenir la hipotensin arterial. Adems, la va endovenosa es de eleccin para la administracin rpida de frmacos en el tratamiento de complicaciones que pudieran aparecer relacionadas con la tcnica.
6. Frmacos de uso en la tercera fase del parto. Manejo activo del alumbramiento
La complicacin ms grave tras el alumbramiento es la hemorragia postparto, constituyendo la primera causa de muerte materna en el mundo. Existe evidencia cientfica donde se comparan los efectos del manejo activo. Consiste en la administracin de un oxitcico profilctico a la salida tras el expulsivo, y una vez pinzado el cordn umbilical al cese de latido, se ejerce un movimiento de traccin controlada del cordn umbilical para la extraccin de la placenta manteniendo con la mano no dominante justo detrs de la snfisis, el cuerpo uterino en contratraccin. La maniobra fuerza el cierre brusco de las ligaduras vivientes de Pinnard en la zona de insercin placentaria. La literatura recomienda ms estudios realizados en Espaa. Se recomienda el uso de oxitocina por menores efectos secundarios.
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7.
Parto urgente. Recomendaciones sobre medicacin
Valorar la relacin riesgo/beneficio individualmente estableciendo claramente la ne cesidad de tratar la enfermedad. En principio ningn medicamento es totalmente inocuo, ni siquiera los preparados tpicos. A. Oxitocina (Syntocinon). Hormona proteica. Estimulante de la musculatura lisa uterina. Su accin aparece entre 3 a 5 minutos y se mantiene durante una hora. Provoca que el tero se contraiga. Debe guardarse en nevera. Se usa tambin como ya se ha sealado anteriormente en el manejo activo del alumbramiento. Administrada despus del nacimiento: a. 1 ampolla IM (vasto externo de la madre), ampolla IV lenta. b. Masaje enrgico tras la salida de la placenta y comprobar su integridad. B. Metilergometrina (Methergin 0.2 mg / ml).
Figura. Metilergometrina
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Administrada cuando se presenta un excesivo sangrado vaginal. Es ms fuerte que la oxitocina. Otros efectos: calambres y nuseas. No debe usarse si la madre tiene la presin sangunea alta. C. Misoprostol (cytotec). Derivado de la PGE1. Administrado de forma rectal para el sangrado excesivo. Accin rpida, no necesita nevera. D. Nifedipino (Adalat). Frmaco de uso en la APP (tocoltico). Va oral (no sublingual). Dosis inicial 30 mg y seguir con 20 mg cada 4 h / 6 h / 8 h en funcin del cese de la dinmica uterina. (Usar las cpsulas de 10 mg de Adalat). No usar los comprimidos de liberacin lenta (Adalat retard o Adalat oros). No administrar Nifedipino oral si la TA igual o menor 90/50.
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E. Ritodrine (pre-par).
Figura. Ritodrine
Relajante uterino, inhibe las contracciones. Ampolla de 5ml: 10 mg / ml. Diluir 300 mg (6 ampollas) / 500 ml glucosado. La dosis inicial es de 10 ml/hora. F. Corticoides (Celestone).
Figura. Celestone
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Maduracin pulmonar desde la semana 24+0 hasta 34+6. Betametasona 12 mg IM/ 2 dosis separadas por 24 horas. G. Valium (Diacepam) Es una Benzodiacepina. Usada en crisis convulsiva asociada a eclampsia. a. Dosis de ataque: 40 mg IV. b. Dosis de mantenimiento: 10 mg / h en perfusin continua.
Tabla. Tratamiento para prevenir la hemorragia postparto
Oxitocina. (Syntocinon) Metilergometrina (Methergin) 10 unidades IM (ampolla completa) 5 unidades IV en bolo lento 0,25 mg IM (ampolla completa) 0,125 mg IV cada 5 (mximo 5 dosis). Previamente valorar Tensin Arterial, si mayor o igual 140 / 90 mmHg, descartar ya que aumenta TA A dosis de 800 mgc (4 pastillas) por va rectal es un frmaco de mayor efectividad que la oxitocina
Misoprostol. (Cytotec)
8. Otras medidas de apoyo durante el parto

A. Libertad de movimientos. a. Poder moverse libremente durante el proceso de parto ayuda a la mujer a afrontar la sensacin dolorosa. b. La evidencia disponible sugiere que si la mujer est en posicin vertical en la primera fase del parto tiene menos dolor, menos necesidad de analgesia epidural, menos alteraciones en el patrn de la FCF y se acorta el tiempo de la primera fase del parto y de la segunda. c. La verticalidad y el movimiento favorecen que el beb tenga el mximo espacio posible en la pelvis. La verticalidad se suma a la fuerza del pujo en la segunda fase.
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B. Ambiente tranquilo con luz tenue. C. Tcnicas de respiracin y relajacin. a. Las tcnicas de relajacin permiten una disminucin de la tensin muscular y proporcionan tranquilidad. Sirven para distraer la atencin del dolor. b. No debe darse por bueno a las mujeres un patrn de respiracin estandarizado. D. Masajes. Ensayos efectuados concluyen que la utilizacin del masaje durante el parto mejora la relajacin y reduce el dolor porque mejora el flujo sanguneo y la oxigenacin de los tejidos.
E. Hidroterapia. a. La utilizacin del agua caliente durante la dilatacin induce a la mujer a la relajacin, reduce la ansiedad estimulando la produccin de endorfinas, mejora la perfusin uterina y acorta el periodo de dilatacin, y aumenta la sensacin de control del dolor y la satisfaccin. b. Los resultados de la revisin Cochrane muestran que la utilizacin del agua caliente reduce de forma estadsticamente significativa el uso de analgesia epidural durante el periodo de dilatacin, sin efectos adversos en la duracin del trabajo de parto, la tasa de partos quirrgicos y el bienestar neonatal. c. La temperatura del agua no debe superar los 37 C. d. No se aconseja la inmersin durante ms de 2 horas. e. La inmersin debe producirse cuando la mujer se encuentre con una dilatacin de al menos 5 cm, ya que la inmersin en una fase temprana del parto puede inducir a partos prolongados.
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Figura. Baera para dilatacin
F. Esferodinamia. a. Usar la pelota de partos/pelota suiza para la dilatacin contribuye a la libertad de movimientos. b. Su importancia radica en sumar la inestabilidad plvica con la que proporcionan los movimientos de pelota. c. Sirve de sustento a la musculatura plvica aliviando la tensin y disminuyendo la sensacin de presin.
Figura. Pelota de partos
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G. Acompaamiento continuo. a. La mujer puede elegir libremente por quin desea ser acompaada. b. Los efectos del apoyo continuo de la mujer durante el parto ha sido objeto de una revisin Cochrane, en la que se ha concluido que las mujeres que contaron con apoyo continuo durante sus partos tuvieron menor necesidad de analgsicos y estuvieron ms satisfechas con la experiencia.
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Captulo 8. Manejo de las complicaciones anteparto

Carmen Rivero Gutirrez, Sandra Prez Marn, Francisco Javier Riesco Gonzlez.
1. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta (DPPNI)

1.1. Denicin
Es la separacin de la placenta de su insercin en el tero previa al nacimiento fetal. Normalmente acontece en el tercer trimestre de gestacin, aunque puede tener lugar desde el comienzo de la viabilidad fetal, es decir, a partir de la semana 24. Comporta una elevada mortalidad perinatal, as como una alta frecuencia de recidivas en sucesivos embarazos (entre el 5 y el 10 %).
Figura. Desprendimiento prematuro de placenta
1.2. Clnica
La trada clsica es hemorragia, dolor e hipertona uterina.
Manejo de las complicaciones anteparto
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A. Sangrado genital (presente en el 80 % de los casos). Sangre, generalmente, oscura y no coagulable. Tambin puede aparecer sangre roja y lquido amnitico color vinoso. Puede no guardar relacin con la trascendencia de la hemorragia y la extensin del desprendimiento. B. Dolor abdominal (sntoma menos frecuente que la hemorragia, aparece en un 65 % de los casos). Dolor punzante, a modo de lanza que suele ser de aparicin brusca y evolucin variable. En casos leves suele ser intermitente, dificultando a veces diferenciarlo de la dinmica uterina. En casos ms graves el dolor suele ser y aparecer de forma aguda, intensa y brusca desde el comienzo, y suele evolucionar hacia un dolor sordo,localizado en hipogastrio y zona lumbosacra. En muchas ocasiones hay asociacin con nauseas, vmitos y sensacin de mareo. C. Hipertona uterina (aparece en un 50 % de los casos). En los casos ms graves el tero se pone leoso y dificulta la auscultacin de la frecuencia cardaca fetal. D. Hipoxia fetal, segn el rea de desprendimiento, puede llegar a la muerte fetal.
1.3. Diagnstico
A. Clnico. El diagnstico de DPPNI se basa fundamentalmente en la clnica. Se confirma con el examen placentario post-parto. Exploracin. a. Prdida de sangre oscura procedente de cavidad uterina. b. Contracciones uterinas (polisistolia) e hipertona. Las contracciones cesan a medida que avanza el desprendimiento. c. Hipotensin materna. d. Distrs fetal en grado variable.
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B. Ecogrfico. La ecografa tiene poca sensibilidad y especificidad en el diagnstico de DPPNI, habitualmente los signos ecogrficos son tardos. No obstante, descarta otro origen de sangrado importante, como la placenta previa. La no observacin de la zona de desprendimiento placentario no excluye el diagnstico. Tambin tiene utilidad para el seguimiento de los hematomas retroplacentarios en pacientes con DPPNI asintomticos en el segundo trimestre e inicios del tercero.
C. Analtico. Tiene poca trascendencia para la entidad clnica de DPPNI. Sin embrago, el aumento del D-Dmero tiene una especificidad del 93 % y un valor predictivo del 91 % a la hora de diagnosticar una consecuencia grave, un posible cuadro de CID (coagulacin intravascular diseminada).
1.4. Complicaciones maternas

A. Anemia. B. Coagulacin vascular diseminada. C. Shock hipovolmico. D. Necrosis tubular aguda.
1.5. Complicaciones fetales

A. Sufrimiento fetal. B. Muerte intratero. C. IR (La tasa de CIR en casos de DPPNI se multiplica por 2).
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1.6. Conducta ante la sospecha diagnstica de DPPNI

La conducta a seguir tiene como base la gravedad del DPPNI. Atendiendo a la clasificacin expuesta en el siguiente cuadro, se puede observar que un despren dimiento puede no tener grandes riesgos, complicaciones y evolucionar a un grave estado de compromiso materno-fetal.
Tabla. Clasificacin del DPPNI
Grado Metrorragia No No o leve Intensa Ms intensa Tono Normal Normal Hipertono Tetania Shock materno No No Ligero Grave Coagulopata Normal Normal Coagulopata compensada IIIa: no CID IIIb: s CID P.B.F. No Raro/leve Grave Muerte fetal
0 I II III
Ante la sospecha diagnstica de DPPNI, debe procederse del siguiente modo: Ingreso inmediato de la paciente en sala de partos. La paciente debe permanecer en vigilancia en sala de partos durante el perodo de tiempo suficiente para establecer el diagnstico y descartar la progresin del cuadro de DPPNI. A. Control de la gestante. a. Asegurar una va de perfusin endovenosa. El aporte de fluidos es fundamental en la atencin, luego se recomienda tener dos accesos, pudiendo ser unos de ello central con acceso perifrico (tipo Drumm). Solucin de perfusin: cristaloides, Ringer lactato (ms hipotnica). b. Monitorizacin de TA, FC, T Axilar, inicialmente cada 15 minutos y valorar prdidas hemticas. c. Sondaje vesical y monitorizacin del flujo urinario. Una diuresis de 50 ml / h asegura una perfusin perifrica correcta. Evitar, mediante la sueroterapia, diuresis inferiores a 30 ml / h.
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B. Control fetal. Monitorizacin cardiotocogrfica continua.
C. Analtica urgente. Hemograma completo. Ionograma. Pruebas de funcin renal: urea, creatinina. Pruebas de coagulacin: T Quick, TTP, fibringeno, PDF (D-dmero).
D. Pruebas cruzadas. Reservar, como mnimo, 4 unidades de sangre total o concentrado de hemates para prevenir necesidades futuras. Por cada 4 concentrados de hemates se debe administrar una unidad de plasma fresco.
E. Ecografa obsttrica. Intento de localizacin y medicin del hematoma. Descartar otras causas de sangrado obsttrico.
F. Conducta posterior. Debe individualizarse en cada caso, se deben evaluar las condiciones obsttricas. a. Si el desprendimiento es leve, no existe compromiso fetal ni complicaciones maternas (shock, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal o coagulopata de consumo [-CID-]), y el feto es pretrmino con inmadurez pulmonar, puede intentarse un tratamiento conservador, con monitorizacin analtica (hemograma completo, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin renal y heptica cada 8 horas (durante
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las primeras 24 horas), y ecogrfca (cada 24 horas). En los casos que asocian amenaza de parto prematuro puede precisarse un tratamiento tocoltico. Se deben administrar, adems, aceleradores de la madurez pulmonar fetal. b. En los casos moderados o severos de DPPNI, ante la aparicin de sufrimiento fetal, en gestaciones de > 34 semanas, ante complicaciones maternas o en casos de muerte fetal, debe finalizarse de inmediato la gestacin. La va del parto se individualiza en cada caso, de acuerdo con la edad gestacional, presentacin fetal, gravedad del cuadro, condiciones obsttricas y complicaciones maternas. Se recomienda no prolongar el parto ms de 5-6 horas. Independientemente de la va del parto es preceptiva la prctica de amniotoma. Esta medida permite la colocacin de un sistema de registro cardiotocogrfico interno y la obtencin de microtomas de sangre fetal. Por otro lado, consigue reducir la presin intraamnitica disminuyendo as, el paso de tromboplastina hstica a la circulacin y la extravasacin de sangre al miometrio.
1.7. Complicaciones maternas

A. Coagulacin intravascular diseminada (CID). Una de las causas ms frecuentes de CID en obstetricia es el DPPNI. Aparece como consecuencia del paso de tromboplastina hstica a la circulacin general desde el hematoma en formacin, lo que activa la va extrnseca de la coagulacin. Una coagulopata con repercusin clnica aparece solo en un 10 % de los casos, y es mucho ms frecuente en el DPPNI severo (muerte fetal o hemorragia masiva), siendo excepcional en presencia de feto vivo. Antes de la aparicin del cuadro analtico que la define (disminucin del fibringeno, plaquetas < a 50.000 mm3, alargamiento del TTP y disminucin del tiempo de Quick), su instauracin puede sospecharse por el aumento progresivo de los PDF (productos de degradacin del fibringeno), que deben ser determinados de forma seriada con una periodicidad aproximada de 4 horas. El tratamiento se basa en la extraccin del feto y la placenta. Despus del parto los niveles de fibringeno aumentan a razn de 9 mg / 100 ml
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/ hora. La recuperacin de la cifra de plaquetas es ms lenta, alcanzando valores normales varios das despus del parto. La administracin de procoagulantes puede ser necesaria si la paciente requiere ciruga y la CID es severa (fibringeno < a 50.000 mm3). En estos casos deben suministrarse fibringeno y plaquetas. El primero puede administrarse en forma de plasma fresco congelado, (si existe necesidad asociada de expansin del volumen plasmtico), o de no ser as, en forma de crioprecipitados. Las plaquetas deben transfundirse si el recuento es inferior a 50.000 mm3. La heparina no est indicada en el tratamiento de la CID asociada a DPPNI a menos que exista evidencia de afectacin microvascular (insuficiencia renal progresiva o gangrena digital) y ausencia de sangrado anormal. B. Necrosis cortical/ Necrosis tubular aguda. Aparecen como consecuencia del cuadro de Shock. La necrosis cortical aparece precozmente y conduce a la muerte por uremia en una o dos semanas, a menos que se instaure dilisis permanente. La necrosis tubular aguda (NTA) es una complicacin ms tarda y es reversible en la mayora de los casos. Ambas entidades pueden prevenirse eficazmente asegurando una buena perfusin tisular mediante la administracin de fluidos y la reposicin de sangre (mnimo 30 ml / h de diuresis horaria).
C. Hipotensin. Shock. Surge como consecuencia de la hemorragia. Debe recordarse que en el DPPNI la cuanta de la hemorragia genital no siempre guarda relacin con la deplecin intravascular, por lo que se tiende a infravalorar la prdida hemtica. En casos de muerte fetal se calcula que la prdida es superior a los 2,5 l, por lo que se debe trasfundir siempre aunque la paciente est hemodinmicamente estable. Si no coexisten trastornos de la coagulacin, puede ser suficiente la reposicin del volumen intravascular mediante la administracin de concentrados de hemates, aunque de preferencia debe administrarse sangre fresca a fin de aportar factores de coagulacin. Un buen indicador de la perfusin tisular es el flujo urinario que debe ser como mnimo de 30 ml / h (preferentemente 60 ml / hora).
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D. Complicaciones postparto. En el postparto aumenta el riesgo de hemorragia por atona y por falta de factores de la coagulacin.
2. Placenta previa (PP)

2.1. Introduccin
Se denomina placenta previa la que se inserta total o parcialmente en el segmento inferior del tero. La incidencia ha aumentado en los ltimos aos y se estima actualmente en 1/200 gestaciones. La placenta previa, supone un 20 % de las hemorragias del tercer trimestre de la gestacin y conlleva una elevada morbimortalidad materno-fetal. En el siguiente cuadro se muestra la clasificacin de los distintos tipos de placenta previa.
Tabla. Clasificacin de la placenta previa Clasificacin
Previa lateral Previa marginal Previa Oclusiva a. Oclusiva parcial b. Oclusiva total
Caractersticas
Se inserta parcialmente en el segmento inferior, pero no llega al OCI (orificio cervical interno) Se inserta parcialmente en el segmento inferior y llega al OCI Ocluye el OCI parcialmente Ocluye el OCI totalmente
No es raro que durante la primera mitad de la gestacin se detecten ecogrficamente placentas de insercin baja o previa, que se normalizan a medida que transcurre el embarazo con la elongacin del segmento inferior. La placenta previa tiene como caracterstica que se desprende marginalmente con cierta facilidad, bien de manera espontnea o secundariamente a manipulacin, dinmica uterina, etc. La metrorragia que se ocasiona procede habitualmente
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del compartimento materno (desprendimiento a nivel de la capa esponjosa de la placentacin), sin participacin del feto, de ah la poca traduccin clnica en el recin nacido (anemia), incluso en casos de sangrado importante. Sin embargo, ocasionalmente pueden romperse capilares de las vellosidades coriales, con la consiguiente prdida hemtica fetal. Aunque el sangrado no suele derivar en prdidas que afecten al feto, se hace necesario realizar un diagnstico diferencial para saber si el feto est corriendo riesgos de anemia intratero que repercuta en su desarrollo normal. El diagnstico diferencial entre ambas prdidas hemticas puede realizarse mediante el test de Kleinhauer o la prueba de APT.
Figura. Tipos de placenta previa
2.2. Clnica
A. Metrorragia: sangre roja. Suele ser intermitente, En cantidad variable. No es infrecuente que sea abundante.
B. No dolorosa (si no hay dinmica uterina). C. No se acompaa de hipertona. D. No produce afectacin fetal (excepto si hay shock materno).
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2.3. Diagnstico
A. Cuidadosa exploracin vaginal con espculo. B. Comprobar que la metrorragia procede del tero. C. Descartar lesiones vaginales o cervicales o hemorragias no genitales (urinarias o rectales). D. Si la hemorragia procede del tero, no realizar tactos vaginales, puesto que podra tocarse un borde placentario y aumentar el sangrado. E. Realizar una ecografa para confirmar la insercin placentaria. Aunque exista un diagnstico previo, debe practicarse la ecografa para descartar un desprendimiento.

A. Diagnstico diferencial con DPPNI. Es importante diferenciarlo del DPPNI, tener en cuenta los siguientes signos y sntomas caractersticos: a. Metrorragia: sangre escasa, oscura. b. Dolor abdominal. c. Hipertona. Ecogrficamente: placenta en otra localizacin. Puede verse la zona de desprendimiento, aunque la no visualizacin no excluye el diagnstico. Afectacin del estado fetal.
B. Diagnstico diferencial con APP. Dinmica uterina detectable. Si existe metrorragia es, en general, poco abundante. Ecogrficamente placenta en otra localizacin.
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C. Diagnstico diferencial con rotura de vasa previa. El sangrado se produce inmediatamente despus de la amniorrexis y afecta rpidamente al feto. Tambin se deben excluir traumatismos y otros tipos de lesiones (lesiones cervicales, vaginales, etc.).
2.5. Conducta ante la placenta previa sangrante

Requiere ingreso hospitalario inmediato de la gestante. A. Cuidados de la gestante al ingreso. a. Constantes maternas: TA, pulso, temperatura. b. Colocacin catter endovenoso. c. Analtica. Hemograma. Pruebas de coagulacin. Pruebas cruzadas (solicitud de sangre en previsin). d. Control de bienestar fetal: TNS. e. Control de DU (posible APP, como desencadenante de la metrorragia). f. Test de Kleinhauer, si se sospecha que puede haber hemorragia fetal. g. Administracin de profilaxis anti-D si la madre es Rh negativo. B. Cuidados posteriores. a. Control de constantes cada 6 - 12 horas. b. Control de la prdida hemtica. c. Hemogramas seriados, con la frecuencia que el volumen de la metrorragia lo requiera. Si la prdida es escasa una vez a la semana. d. Pruebas de coagulacin, si la prdida es abundante.
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e. TNS / 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante. f. Renovar la solicitud de sangre en reserva semanalmente, si la prdida es abundante.
2.6. Tratamiento
A. Reposo absoluto. B. Existen signos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia) y hemoglobina (Hb) < 7 g/dl, transfusin de concentrado de hemates. Cantidad en funcin de la Hb (generalmente, 2 concentrados). C. Si existe una amenaza de parto pretrmino (APP), uteroinhibicin con ritodrina p.e., nifedipina o indometacina. Se debe tener en cuenta que los - mimticos alteran el hemograma al disminuir la hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hto), con lo cual pueden dar una falsa imagen de anemia. La indometacina, por su parte interfiere los mecanismos de la coagulacin. D. Si la metrorragia es muy importante finalizar la gestacin.
2.7. Eleccin de la va de parto

A. Si se trata de una placenta previa central, una vez llegado el embarazo a trmino o una vez conseguida la madurez fetal, practicar una cesrea electiva. B. Si la paciente se halla en trabajo de parto y se trata de una placenta previa marginal, puede intentarse un parto por va vaginal realizando una amniorrexis artificial. Esta maniobra, en ciertos casos, disminuye el sangrado al comprimirse el borde placentario por la presentacin. Si no es as, se practicar una cesrea.
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C. Si se trata de una placenta previa lateral no hay contraindicacin para la va vaginal.
3. Rotura uterina
3.1. Introduccin. Denicin
La rotura del tero gestante se define como una solucin de continuidad patolgica de la pared uterina, que se manifiesta por la presencia de una brecha, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. La causa ms frecuente de rotura uterina es la apertura de una cicatriz de una cesrea previa. En la actualidad, se admite que el parto vaginal despus de una cesrea es un mtodo seguro realizando un manejo del trabajo de parto adecuado. Por ello, debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a aquellas mujeres con una cesrea previa e incisin transversa baja, siempre que no existan contraindicaciones para un parto vaginal. La incidencia es muy variable segn los estudios y autores, oscilando segn datos recogidos por la SEGO, en 1 de cada 100 partos y 1 de cada 18.500. Esta elevada variabilidad de datos est determinada por el tipo de asistencia y cuidados intraparto, y el nmero de cesreas anteriores a nivel poblacional. Por lo tanto, la rotura uterina se considera un indicador de calidad de la asistencia obsttrica de un pas.
3.2. Clasicacin
A. Segn profundidad. a. Completa. En la actualidad en los partos hospitalarios de nuestro medio es verdaderamente rara. Se observa comunicacin entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal. A continuacin se enumeran sus principales caractersticas: Las membranas fetales estn rotas. Hay separacin de toda o casi toda la cicatriz.
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Al encontrarse la cavidad uterina y la peritoneal comunicadas, el feto hace protusin, todo l o en parte, en la cavidad peritoneal. El sangrado es importante y requiere asistencia inminente.
b. Incompleta (dehiscencia). En este caso no existe comunicacin directa entre la cavidad uterina y peritoneal. Sus principales caractersticas son: Membranas ntegras. Por lo general, hay una pequea o parcial separacin de la cicatriz de la cesrea anterior. Sangrado poco importante. Poca repercusin en la dinmica y en el estado fetal.
B. Segn la direccin de la rotura. a. Longitudinal. Es rara porque las fibras musculares son ms gruesas y resistentes que las del segmento inferior, y porque las incisiones medias en cesreas han disminuido notoriamente desde la llegada de la incisin en segmento inferior (incisin de pfannestiel). b. Transversal. La ms frecuente puesto que es la zona ms frgil del tero y donde se realizan normalmente las incisiones de cesreas previas. c. Rotura longitudinal de un borde. Cursa con hematoma del ligamento ancho. d. Rotura estrellada. Muy rara. C. Segn el momento de la rotura. a. En el embarazo. b. Durante el trabajo de parto. Por dehiscencia de cicatriz de cesrea previa es el momento ms frecuente.
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3.3. Etiologa
A. Lesiones uterinas previas al embarazo: cesreas previas, cirugas que impliquen planos uterinos (miomectomas, metroplastias, reparacines de roturas anteriores). B. Lesiones uterinas durante el embarazo actual: a. Antes del parto: traumatismos externos, sobredistensin uterina por gestaciones mltiples, polihdramnios b. Durante el parto: maniobras obsttricas, que impliquen aumento de la presin/tensin intratero, la mayora de ellas contraindicadas en la actualidad por las recomendaciones en la asistencia obsttrica (versin interna, frceps alto, gran extraccin, maniobra de Kristeller). C. Alteraciones uterinas: hemiteros, adenomiosis, coriocarcinoma, mola invasiva
3.4. Clnica
A. Amenaza de rotura uterina. En fases iniciales se observan los siguientes signos/sntomas: a. Dolor en el segmento uterino que aumenta con la palpacin y que persiste en los perodos intercontrctiles. Intraparto, la utilizacin de analgesia epidural puede retrasar un diagnstico precoz ya que la mujer no experimentara tal dolor. b. Aumento de la dinmica uterina, llegando incluso a la contraccin tetnica. c. Elevacin del anillo de Bandl por encima de la snfisis del pubis. Pue de llegar a palparse e incluso a ser visible.
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B. Rotura uterina franca. Requiere de conducta urgente. Se observan los siguientes signos/sntomas: a. Dolor, es el sntoma fundamental. - Dolor agudo e intenso en hemiabdomen inferior despus de una distensin del segmento inferior, con el desarrollo de un anillo de retraccin patolgico (por lo general, ocurre despus de una hiperdinamia). La paciente puede referirlo como una sensacin de desgarro. - Tensin dolorosa a nivel de los ligamentos redondos, que se pueden palpar engrosados. - Hemoperitoneo provoca irritacin del diafragma y dolor en el trax y hombro. En pacientes con analgesia peridural puede no haber dolor. b. Hemorragia vaginal en grado variable. Puede ser prcticamente inexistente. - Signos de hipovolemia y shock, dependiendo del sangrado interno. A veces, para demostrarlo es necesario practicar una paracentesis o culdocentesis. - El estado de la paciente se deteriora progresivamente con signos de anemia aguda. - El shock no se produce solo por hipovolemia, sino tambin por irritacin peritoneal. c. Prdida del bienestar fetal. Es uno de los sntomas ms constantes - Lo ms frecuente es la aparicin de DIPs II o variables repetidos o bradicardia mantenida, incluso antes de que aparezca el dolor. - Si la actuacin no es extremadamente rpida se produce la muerte fetal.
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d. Palpacin de partes fetales a travs de la pared abdominal, por expulsin total o parcial del tero. En general, en esta situacin el feto ya est muerto. El tacto vaginal puede demostrar la existencia de un desgarro uterino lateral o central a travs del cual se pasa a la cavidad peritoneal. En los casos de rotura postparto nos deben alterar el sangrado y los signos de shock.
3.5. Pronstico
La mortalidad materna por la rotura de una cesrea es del 5 %, pero la mortalidad perinatal se sita entre el 10 y el 50 %, dependiendo de la rapidez de instauracin del cuadro y del lugar donde se produzca y la capacidad de respuesta teraputica.
3.6. Prevencin
El tero debe explorarse en todos los partos instrumentados o con cesreas anteriores. Deben buscarse pequeas roturas o dehiscencias que pueden pasar desapercibidas clnicamente en los primeros momentos. Las roturas uterinas en las mujeres con cesreas previas, se suelen deber a una debilidad de los tejidos por falta de aproximacin de los bordes y/o a la presencia de hematomas, que disminuyen en el momento de la cicatrizacin, el tejido muscular en la herida y aumentan el tejido fibroso o la presencia de zonas necrtica-isqumicas secundarias a suturas continuas previas. Se recomienda usar oxitcicos con prudencia en inducciones u otras situaciones que lo indiquen, extremando el control de la dinmica y del bienestar fetal. En caso de analgesia epidural hay que ser an ms meticuloso en la observacin ya que la sintomatologa derivada del dolor en caso de dehiscencia o rotura uterina, puede no aparecer.
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3.7. Tratamiento
El tratamiento deber ser individualizado segn la causa que provoca la rotura y su repercusin materno-fetal. A. Extraccin fetal, garantizando la viabilidad en la vida extrauterina si no ha habido consecuencias graves para el feto y proporcionando cuidados adecuados para su salud disminuyendo consecuencias negativas. B. Reparacin quirrgica. Es la base de tratamiento de una rotura uterina. Depender de la extensin, de los planos y estructuras afectados y de la medida en la que se corrige o no la hemorragia. En casos extremos podra practicarse una histerectoma. C. Prevencin y tratamiento del shock asociado. Cuidados multidisciplinares para prevenir/tratar el shock hipovolmico y administracin de: Sueroterapia. Expansores de volumen plasmtico. Transfusin sangunea. Perfusin de antibioterapia. D. Revisin de estructuras adyacentes. Debido a la manipulacin y reparacin urgente se debe extremar la vigilancia de las estructuras adyacentes especialmente vejiga y tracto urinario
E. Valorar deseo de descendencia. La rotura uterina y su posterior reparacin suponen un factor de riesgo en gestaciones futuras. Se debe valorar la posibilidad del bloqueo tubrico bilateral en aqullas mujeres que tengan sus necesidades reproductivas cubiertas como medida de proteccin de la salud.
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4. Rotura de la vasa previa

4.1. Concepto
La vasa previa es una anomala poco frecuente del cordn umbilical que puede producirse con la insercin velamentosa del cordn umbilical. La insercin velamentosa del cordn es una alteracin en la que los vasos umbilicales se separan cuando abandonan la placenta, y no estn protegidos por la gelatina de Wharton en su recorrido entre el amnios y el corion, antes de unirse para formar el cordn umbilical. La vasa previa se produce cuando los vasos velamentosos atraviesan la regin del orificio cervical interno y se sitan por delante de la presentacin. Estos vasos pueden ser fcilmente comprimidos o rotos (amniorrexis espontnea o artificial), lo que producir un sufrimiento fetal o la muerte fetal inmediata.
Figura. Vasa previa
4.2. Etiologa
Una de las causas descritas de vasa previa es que se produce porque durante la implantacin del blastocisto el disco embrionario no se dirige hacia el endometrio. Esto da lugar a que la placenta y el cordn umbilical se encuentren en polos opuestos.
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4.3. Efectos maternos

La vasa previa no constituye un riesgo para la madre porque su sistema circulatorio no est implicado.
4.4. Efectos fetales

A. Muerte fetal. Los vasos umbilicales desprotegidos son vulnerables ante un desgarro. Si uno de los vasos umbilicales se rompe, la muerte es inminente. Cuando se rompen las membranas fetales, del 75 al 90 % de los casos, los vasos umbilicales velamentosos se rompern tambin. (Clark, 1999; Strong, 1997).
B. Anomalas del desarrollo fetal durante la gestacin. Los vasos umbilicales sin la gelatina de Wharton son fcilmente comprimibles. La compresin afecta al flujo sanguneo fetal. La hipoxia fetal crnica resultante produce defectos del crecimiento fetal en el 25 % de los casos (Cunningham et al., 2001).
4.5. Signos y sntomas

Ocasionalmente, durante la exploracin vaginal, pueden palparse los vasos umbilicales en las membranas y pueden visualizarse directamente por ecografa. Sin embargo y desgraciadamente, lo normal es que el primer signo de vasa previa sea la hemorragia vaginal en el momento en que se rompen las membranas.
4.6. Diagnstico y conducta a seguir

El diagnstico puede tener lugar cuando al realizar una exploracin vaginal se palpa fortuitamente un pulso vigoroso. Al comprimir la zona pulstil, se observa una deceleracin de la FCF que cesa en el momento que se libera la presin o finaliza la exploracin. En estos casos puede ser til la visualizacin con un amnioscopio.
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Una vez confirmada la vasa previa en presencia de un feto vivo, debe realizarse una cesrea de urgencia. En caso de que se produzca amniorrexis con muerte fetal, se valorar la va de parto vaginal como primera opcin.
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Captulo 9. Manejo de las complicaciones intraparto

Roco Palomo Gmez, M Auxiliadora Jimnez Garca, Juan Antonio Arroyo Molina.
1. Distocia de hombros
1.1. Concepto
Hablamos de distocia de hombros en aquella situacin en la que el dimetro biacrominal del feto es excesivamente grande para atravesar los dimetros de la pelvis materna. Una vez se ha expulsado la cabeza fetal, el hombro anterior del feto se impacta en el pubis y el parto se detiene. Es caracterstico de los macrosomas, especialmente los hijos de madre diabtica, porque tienen un crecimiento disarmnico con unos hombros proporcionalmente ms desarrollados que la cabeza; la probabilidad de distocia aumenta con pesos fetales superiores a los 4.500 g. Aunque el 50 % de las pacientes no tiene factores de riesgo, los relacionados con la distocia de hombros son: A. Macrosoma. B. Diabetes. C. Embarazo cronolgicamente prolongado. D. Obesidad materna. E. Expulsivo prolongado. F. Historia de distocia de hombros en partos anteriores. G. Multiparidad.
Manejo de las complicaciones intraparto
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Figura. Hombro impactado en la distocia de hombros
1.2. Diagnstico
El parto se detiene tras la salida de la cabeza. La traccin moderada no consigue desplazar al feto.
1.3. Pronstico
1.3.1. Materno
A. Desgarros del canal del parto. B. Hemorragia postparto.

1.3.2. Fetal
A. Hipoxia perinatal. B. Traumatismos (especialmente fracturas de clavcula y hmero y lesiones del plexo braquial).
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1.4. Tratamiento
A. Evitar tracciones excesivas para no producir lesiones fetales. B. Evitar los pujos y la presin sobre el fundus uterino, antes de que los hombros roten o se liberen. C. Comprobar la episiotoma. Si era pequea, ampliarla (slo si se necesita recurrir a maniobras de manipulacin interna). D. Limpiar la cara y la boca del feto, para evitar aspiraciones. E. Maniobras para ayudar a la extraccin fetal: a. Externas. - Maniobra de Mc Roberts. Hiperflexionar las piernas de la madre, con lo que se consigue desplazar al sacro y rectificar la curva lumbosacra. A veces esto es suficiente para permitir la extraccin.
Figura. Maniobra de Mc Roberts
- Presin suprapbica moderada sobre el hombro anterior, de forma oblicua, en sentido posteroanterior del trax fetal, para liberar el hombro anterior y permitir el parto.
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- Maniobra de Gaskin o posicin en cuadrpeda. Paciente a cuatro patas e intento de desprender el hombro posterior en la forma que se desprendera el anterior. Solo si la paciente puede moverse por si misma (no anestesia regional) y existe una superficie amplia y estable para adoptar esta posicin. b. Internas - Maniobra de Woods rectificada. Apoyar los dedos en una escpula fe tal, generalmente, la posterior lo permite con mayor facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia delante hacia una posicin oblicua. - Si la maniobra anterior falla, se introduce una mano en la vagina, hacia el hombro posterior del feto, se sujeta el brazo, se flexiona y se desplaza hacia fuera sobre el trax fetal hacia el perin. Esta maniobra puede provocar la rotura del hmero o la clavcula, pero es una lesin preferible a la del plexo braquial del brazo contralateral. - Como ltima opcin, fracturar intencionadamente una de las clavculas del feto para disminuir el dimetro. - Maniobra de Zavanelli. Cesrea despus de reintroducir la cabeza en el tero. Casi nunca es necesaria. No es fcil ni exenta de complicaciones.
2. Vuelta de cordn
Frecuentemente, el cordn se enrolla alrededor de porciones del feto, por lo general suele ser en el cuello. Por fortuna, la vuelta de cordn alrededor del cuello es una causa poco frecuente de muerte fetal. En forma tpica, a medida que progresa el trabajo de parto y el feto desciende por el canal de parto, la contraccin comprime los vasos del cordn, lo cual genera descensos en la frecuencia cardaca fetal, que persisten hasta que la contraccin cesa.
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Figura. Circular de cordn
2.1. Conducta
Cuando se produce la salida de la cabeza fetal por el perin, debe pasarse un dedo por el cuello del feto para comprobar si existen una o ms vueltas de cordn umbilical alrededor del mismo, lo que ocurre en un 25 % de partos y, por lo general, no ofrece peligro. Si se advierte la presencia de una de ellas, debe tomarse entre los dedos y, si est lo suficientemente floja, deslizarse por la cabeza del feto desligando las vueltas y liberndolo o rechazar el cordn por detrs de la presentacin. Si se encuentra demasiado apretada o tensa como para no poder liberar el cordn, se colocan o ligan dos pinzas de Kocher y se secciona o corta entre ellas, procurando que el nio salga lo ms rpidamente posible. En la mayora de los casos, la circular del cordn umbilical no se asocia a asfixia y no requiere una intervencin de urgencia; los cordones largos y el oligoamnios predisponen a la compresin de los vasos umbilicales. La presencia de meconio y ciertas alteraciones de la frecuencia cardaca fetal podran sugerir sufrimiento fetal.
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3. Prolapso de cordn
3.1. Concepto
Es la presencia del cordn umbilical, que se palpa delante de la parte fetal presentada, con la bolsa de las aguas rota. Se observa entre una 0,3 y un 0,7 de todos los partos.
Figura. Prolapso de cordn
3.2. Etiologa
A. Amniorrexis artificial no adecuada. B. Hidramnios. C. Falta de encajamiento de la presentacin. D. Presentacin de nalgas. E. Gestacin mltiple. F. Placenta previa parcial. G. Prematuridad.
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3.3. Clnica
El prolapso es una situacin extremadamente grave. Puede producir la muerte fetal en pocos minutos por asfixia, al interrumpirse de manera brusca el flujo sanguneo entre madre y feto. Si el cordn no queda comprimido por la presentacin, el pronstico fetal es mejor, pero de todas maneras debe actuarse con urgencia.
3.4. Diagnstico
Observacin del cordn asomado por vulva o en vagina. Localizacin del cordn por tacto vaginal. Debe sospecharse si se produce una bradicardia fetal mantenida inmediatamente despus de la amniorrexis o registro saltatorio.
3.5. Tratamiento
A. Colocar inmediatamente a la paciente en posicin de Trendelenburg. B. Tacto vaginal para: a. Comprobar la FCF (latido del cordn umbilical). b. Descomprimir el cordn, desplazando la presentacin hacia arriba. C. Perfusin IV de -mimticos a dosis altas (250 g/min). No se deben retirar hasta la extraccin fetal. D. Sin retirar la mano de vagina, pasar a la paciente urgentemente a quirfano para realizar una cesrea. a. Solo si la presentacin est libre y la FCF es normal se pueden retirar los dedos de la vagina.
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b. En caso de presentacin no libre o con bradicardia fetal, el tacto se ha de mantener (desplazando la presentacin para descomprimir el cordn), hasta la extraccin fetal. En este ltimo caso, debe realizarse profilaxis antibitica durante la cesrea, por el mayor riesgo de infeccin.
4. Presentacin podlica
4.1. Denicin
Hablamos de presentacin podlica cuando la parte del feto que se encaja o intenta encajarse en la pelvis materna es la parte pelviana o polo caudal. La presentacin podlica se observa en un 3 a 4 % de los partos, aunque es mucho ms frecuente si el parto se produce prematuramente (25 % en la semana 28). La morbimortalidad perinatal es tres veces superior que en los partos en presentacin ceflica. El prolapso de cordn es mucho ms frecuente en estas prestaciones (4 %), de manera especial en las nalgas y pies.
Figura. Presentaciones podlicas
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4.2. Clasicacin
A. Nalgas completas o nalgas impuras. Se sitan en la pelvis materna las nalgas y ambos pies. El feto tiene los muslos muy flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas sobre los muslos.
B. Nalgas incompletas, variedad nalgas o nalgas puras. Se presentan las nalgas exclusivamente. Los miembros inferiores del feto estn flexionados por la articulacin coxo femoral y extendidos a lo largo del abdomen.
C. Nalgas incompletas, variedad pie, variedad rodilla. Cuando se presentan las nalgas y un pie o una rodilla.
4.3. Diagnstico
Al diagnstico de la presentacin de nalgas puede llegarse tanto a travs de la exploracin abdominal (maniobras de Leopold), como vaginal (tacto vaginal) o ecografa. No tiene sentido en la actualidad el diagnstico basado en la radiografa simple de abdomen o el foco de mxima auscultacin fetal.
4.4. Variedades
En este tipo de presentacin el punto gua es el sacro. Segn la relacin que mantenga con la pelvis de la madre se habla de presentacin: A. SIIA Sacroilaca izquierda anterior. B. SIIT Sacroilaca izquierda transversa. C. SIIP Sacroilaca izquierda posterior.
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D. SIDA Sacroilaca derecha anterior. E. SIDT Sacroilaca derecha transversa. F. SIDP Sacroilaca derecha posterior.
4.5. Etiologa
A. De origen fetal: prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple, anomalas estructurales, cromosomopatas, hipomotilidad fetal, sexo femenino. B. De origen materno: primiparidad, malformaciones uterinas que alteren la normal morfologa del tero, tumor previo, estenosis plvica. C. De origen ovular: anomalas en la insercin placentaria (placenta previa o placenta cornual), cordn umbilical corto y las alteraciones del volumen del lquido amnitico (tanto el oligoamnios como el hidramnios). La frecuencia de la presentacin de nalgas guarda estrecha relacin con la edad gestacional. En las gestaciones simples, el nacimiento pretrmino es probablemente el factor que ms contribuye a generar una presentacin de nalgas en el momento del parto. Antes de la semana 28, la incidencia es casi 10 veces ms alta que a trmino y casi el 12 % de los partos pretrminos se producen en presentacin podlica. Sin embargo, en el 50-80 % de los casos no se encuentra ningn factor etiolgico responsable de la presentacin podlica.
4.6. Conducta Obsttrica

La presentacin podlica por s misma no contraindica el parto vaginal, pero sus caractersticas particulares deben ser tenidas en cuenta y adecuadamente valoradas.
314
La presentacin podlica no es contraindicacin de maduracin cervical ni de induccin segn los protocolos correspondientes, y en ausencia de contraindicacin del parto por va vaginal.
4.7. Contraindicacin del parto vaginal

A. Peso fetal estimado inferior a 1.500 g. B. Peso fetal estimado superior a los 4.000 g. C. DBP superior a 100 cm. D. Alteracin plvica (pelvis platipeloide). E. Antecedentes de desproporcin por anomala plvica. F. Presentacin de nalgas incompletas modalidad de pie o rodilla. G. Cabeza fetal en actitud de deflexin. H. Anomalas fetales que dificulten la extraccin (hydrops, etc.). I. Evolucin trpida del parto por va vaginal. J. Procidencia o prolapso de cordn. K. Falta de colaboracin de la paciente.
4.8. Asistencia al parto

Deber ofrecerse una amplia y correcta informacin a la madre acerca de las connotaciones del parto por va vaginal. En el caso de la aceptacin del parto por va vaginal, deber obtenerse el correspondiente consentimiento informado.
4.9. Perodo de dilatacin

Si bien no es un procedimiento admitido por todos los obstetras, la presentacin de nalgas no se puede considerar, por s misma, una contraindicacin para la induccin del parto.
315
Si se va a intentar el parto vaginal, al inicio del parto habr que evaluar adecuadamente el tamao de la pelvis materna, el peso fetal estimado y la posible hiperextensin de la cabeza fetal (ecografa, estimando, adems, el peso fetal). No est contraindicado el empleo de oxitocina. No obstante, cuando sea necesario su uso durante la dilatacin para corregir una actividad uterina inadecuada, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista una desproporcin fetoplvica. Para la vigilancia de la evolucin del parto es conveniente el empleo de un partograma en el que poder observar la evolucin del mismo. En las presentaciones de nalgas, los partos vaginales han de ser fciles y de evolucin relativamente rpida. No est claro si el parto de nalgas tiene una duracin similar a los partos en ceflica. Por ello, mientras que algunos autores tienen en cuenta los criterios clsicos de Friedman para el control de la dilatacin en fase activa (1,2 cm/h en primparas y de 1,5 cm/h en multparas), otros autores emplean unos criterios menos restrictivos y estiman como normal una dilatacin de 0,5 cm/h. Para valorar correctamente la progresin del parto se tendr en cuenta la dinmica uterina y la presencia o no de analgesia epidural. Si la evolucin del parto se escapa de la normalidad, habr que realizar una cesrea. Las indicaciones para la amniotoma son las mismas que en la presentacin ceflica, teniendo presente que la posibilidad de prolapso de cordn es ms frecuente, de ah la necesidad de realizar la maniobra durante el perodo intercontrctil, y de manera prudente (puntiforme y controlada). De todas maneras, se recomienda esperar el mximo tiempo para realizar la amniotoma si no es necesario realizar estudio bioqumico del feto o bien requerir informacin fidedigna de la dinmica uterina con registros intraamniticos. Tras la amniorrexis es preciso efectuar un tacto vaginal para excluir la presencia de un prolapso de cordn. Los criterios para la monitorizacin fetal (electrnica y/o bioqumica) durante el parto o para la eleccin del tipo de anestesia son los mismos que para la presentacin ceflica.
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4.10. Parto espontneo

El parto debe asistirlo un especialista o bien un residente bajo la estricta supervisin de ste. Se recomienda la realizacin de una episiotoma amplia en el momento adecuado (distensin del perin) con el fin de facilitar las maniobras. Cuando se asiste a la salida del feto a travs del canal del parto hay que hacerlo sin acelerarla o facilitarla con maniobras especficas. Es ms habitual en fetos prematuros o pequeos para su edad gestacional que en gestaciones a trmino. Con mayor frecuencia, la cintura escapular y el polo ceflico del feto precisan de la intervencin obsttrica, que se denomina ayuda manual.
4.11. Ayuda manual

A. Cuando las nalgas sobresalen en la vulva debe practicarse una episiotoma amplia, que no dificulte posteriormente la salida de la cabeza (contiene el mayor de los dimetros que presenta el feto). B. La salida de las nalgas a travs de la vulva debe ser espontnea, sin realizar traccin de las extremidades inferiores. C. Cuando el ombligo asoma por la vulva se realiza una suave traccin del cordn umbilical, formando un asa de cordn a fin de evitar que quede comprimido por el trax fetal. D. Para facilitar la salida de los hombros y de la cabeza: a. Si se prev que la extraccin fetal no ser dificultosa (feto pequeo y buen descenso a lo largo del canal del parto) se utiliza la maniobra de Bracht. b. Si es un feto grande o se sospecha que la extraccin no ser fcil se opta por la maniobra de Rojas para los hombros y la maniobra de Mauriceau para la cabeza.
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A. Maniobra de Bracht. Con la maniobra de Bracht se trata de exagerar la lordosis fetal para facilitar su salida. Permite la extraccin de los hombros y la cabeza. Se toma con ambas manos el tronco y los muslos del feto, de modo que los pulgares compriman los muslos contra el abdomen y los dems dedos se apoyen sobre la regin lumbosacra, y se levanta al feto sin tirar. Mientras, un ayudante hace una presin suave, pero sostenida, sobre la cabeza fetal desde el fondo uterino hacia el pubis de la madre, en sentido de la direccin del eje de la pelvis. La maniobra se mantiene hasta que las nalgas fetales se coloquen encima del hipogastrio de la madre y se produzca el desprendimiento de la cabeza.
2 Figura. Maniobra de Bracht
B. Maniobra de Rojas. Cuando se observa la salida del borde de la escpula por la vulva, se coge el feto por los muslos con las dos manos, colocando los pulgares sobre el sacro. Se rota el tronco fetal 180, de manera que si el dorso estaba a la derecha pasa a la izquierda y a la inversa. Esta rotacin moviliza el brazo posterior y hace posible el descenso del hombro dentro de la excavacin. Para facilitar el desprendimiento del hombro (que ahora se ha convertido en anterior) se debe rotar y traccionar simultneamente. Una vez desprendido el primer hombro se realiza una segunda rotacin del tronco fetal de 180 en sentido contrario que la anterior. Siguiendo los mismos pasos se produce el desprendimiento del segundo hombro.

Manejo de las complicaciones intraparto 318
C. Maniobra de Mauriceau. La mano del toclogo del brazo ms hbil se desliza entre los miembros inferiores del feto por su cara abdominal, de modo que el nio cabalgue sobre el antebrazo mientras la mano se introduce en la vagina en direccin a la cara fetal; se busca la boca y se introducen dos dedos en ella. La otra mano, la externa, avanza por la espalda fetal hasta colocar los dedos, ndice y medio, abiertos en forma de tenedor sobre los hombros del feto. La mano interna trata de aumentar la flexin de la cabeza fetal, traccionando de la cabeza hacia el pecho. La cabeza es entonces llevada hacia abajo hasta que sea visible el occipital por debajo del pubis. Se levanta entonces el feto, hacia el abdomen materno, hasta que la boca aparezca en el perin y, con sumo cuidado, se acaba de desprender lentamente la cabeza fetal. Las maniobras de extraccin de la cabeza fetal pueden ser dificultosas, por lo que siempre se debe tener preparado el frceps para su aplicacin en cabeza ltima por si fuera necesario.
4 Figura. Maniobra de Mauriceau

Manejo de las complicaciones intraparto 319
4.12. Aplicacin del frceps en cabeza ltima encajada

Para la aplicacin del frceps en cabeza ltima es necesario que est encajada en la pelvis. Un ayudante debe levantar el feto, tomndolo por los pies, para que no obstaculice la introduccin del instrumento. Las ramas del frceps se colocan por la cara lateral del feto de la misma manera que en las presentaciones ceflicas. Una vez comprobado que la prensa es correcta, se tracciona primero hacia abajo, siguiendo como en todos los casos el eje de la pelvis hasta conseguir el descenso de la cabeza. Cuando el occipital fetal ha rebasado la cara inferior del pubis se tracciona hacia arriba para facilitar al desprendimiento.
4.13. Complicaciones del parto de nalgas

El mecanismo normal del parto de nalgas puede presentar en su evolucin diversas anomalas, que, adems de provocar serias dificultades durante el expulsivo, incrementan el riesgo de lesiones fetales. Salvo la hiperextensin de la cabeza fetal o la presentacin de nalgas incompletas, todas ellas suelen estar en relacin con una mala evolucin del mecanismo normal del parto.
4.14. Actitud de la cabeza en deexin

La deflexin o hiperextensin del cuello fetal en un ngulo >90 se acompaa de un riesgo elevado de lesiones medulares fetales. Por ello se recomienda la prctica de una cesrea ante cualquier caso de deflexin de la cabeza fetal, por mnima que esta sea. Sin embargo, no es una indicacin de cesrea la actitud de la cabeza en posicin indiferente. Por ello, si se va a intentar el parto vaginal, es necesaria la evaluacin ecogrfica o radiogrfica de la actitud de la cabeza fetal al comienzo del trabajo de parto.
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4.15. Presentacin de nalgas incompletas

La procidencia o descenso de un solo pie constituye en la actualidad una indicacin de cesrea.
4.16. Distocia de hombros (brazos nucales)

La extensin de uno o de los dos brazos en forma de saludo junto a la cabeza fetal impide que sta se encaje. Esta distocia puede facilitarse si quien asiste el parto realiza una traccin inadecuada del cuerpo fetal para intentar conseguir el encajamiento de los hombros. El pronstico suele ser desfavorable, pues la reposicin es complicada y con frecuencia ocasiona fracturas de hmero o de clavcula.
4.17. Rotacin de la cabeza a occipitosacra

Constituye una grave complicacin pues, salvo que el feto sea muy pequeo, el desprendimiento de la cabeza va a estar muy dificultado al chocar el mentn con la snfisis del pubis. Para prevenir esta rotacin hay que evitar que durante el desprendimiento de los hombros, el dorso fetal quede orientado hacia atrs.
4.18. Parto rpido de la cabeza fetal

Tanto en el parto vaginal como en la cesrea se procurar evitar que el desprendimiento de la cabeza sea excesivamente rpido, porque puede causar lesiones intracraneales o cervicales.
4.19. Asistencia al neonato

En el momento del nacimiento deber estar presente un neonatlogo, con el fin de proceder a las maniobras de reanimacin inmediatas si es necesario.
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5. Parto gemelar
5.1. Indicacin del momento del parto
La medida de duracin de la gestacin gemelar es alrededor de las 35,3 semanas, un 12 % presenta un parto antes de las 32 semanas. En aquellas que no paren de forma prematura, la induccin se recomienda: A. Gestacin monocorial-biamnitica: 38 semanas. B. Gestacin bicorial-biamnitica: 40 semanas.
Figura. Gestacin Mltiple: gemelar
5.2. Recomendaciones durante el trabajo de parto

Las recomendaciones de los expertos acerca de las condiciones adecuadas para el desarrollo del parto en las gestaciones gemelares son:
5.2.1. Personal
A. Dos obstetras experimentados. B. Una matrona. C. Un anestesilogo. D. Dos auxiliares de sala de partos o quirfano. E. Pediatra neonatlogo.
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5.2.2. Control en el ingreso
A. Historia clnica detallada. B. Tensin arterial. C. Analtica para determinacin de hematocrito, plaquetas, pruebas de coagulacin y bioqumica. D. Ecografa para determinar presentacin de ambos fetos, cantidad de lquido amnitico, posicin de la/s placenta/s. Estimacin de peso fetal (sino se dispone de estimacin en un intervalo de 15 das). E. Valorar solicitar pruebas cruzadas para transfusin sangunea (en los casos de Hb materna < 10 g / dl).
5.2.3. Control durante trabajo de parto
A. Va endovenosa. B. Anestesia peridural. C. Monitorizacin electrocardiogrfica de ambos fetos y, siempre que sea posible, primer feto mediante electrodo interno. D. Monitorizacin de la dinmica uterina mediante catter interno. E. Disponibilidad de anlisis de pH de calota fetal.
5.2.4. Control intraparto
A. Disponibilidad de quirfano o parto en quirfano. B. Ecgrafo para la valoracin de la progresin del segundo feto (posicin y frecuencia cardiaca). C. Disponibilidad de frmacos uterotnicos. D. Disponibilidad de realizar va abdominal urgente en caso de complicacin.
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5.2.5. Manejo del parto segn la presentacin fetal
A. Se ha determinado que el intervalo entre el nacimiento de los dos gemelos no debe exceder los 30 minutos, siempre que el feto 2 est controlado mediante monitorizacin de la frecuencia cardiaca. B. Existe evidencia sobre la eficacia y la seguridad de la induccin con oxitocina en los partos gemelares. C. Existe consenso en indicar la va del parto vaginal en los casos de presentacin vrtex/vrtex. D. Existe consenso en indicar cesrea electiva en los casos con primer gemelo en presentacin podlica y PFE por debajo de los 1.500 g. E. En los casos con presentacin de vrtex/no vrtex y con fetos por encima de los 1.500 g, la cesrea no estara justificada, ya que la evidencia existente en la literatura no muestra una mejora en morbilidad o mortalidad neonatal. F. En los casos en los que el primer gemelo est de nalgas (con PFE > 1.500 g) no existe evidencia de que la cesrea electiva reporte mejores resultados, sin embargo, la recomendacin del ACOG es la de practicar una cesrea, basado en dos hechos: la posibilidad que se produzca un engatillamiento de las cabezas fetales y por los resultados del estudio multicntrico sobre el manejo del parto de nalgas en las gestaciones nicas. G. Indicacin de cesrea electiva en: a. Gemelos monoamniticos. b. Gemelos unidos. c. Gemelos biamniticos con: Primer feto en situacin transversa. Primer feto en podlica y segundo en transversa.
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Captulo 10. Manejo de las complicaciones postparto

Roco Palomo Gmez, Francisco Javier Riesco Gonzlez, Sandra Prez Marn.
Causas indirectas 19% Otras causas indirectas 8% Abortos peligrosos 13% Parto Obstruido 8%
Hemorragias graves 25%
Infecciones 15%
Eclampsia 12%
(Informe sobre la salud en el mundo 2005 - OMS)
Causas de mortalidad materna
1. Hemorragias del alumbramiento y del postparto inmediato

1.1. Concepto
Se define como la prdida de ms de 500 ml de sangre en el alumbramiento o las 24 horas siguientes al parto (1.000 ml en caso de cesrea). Se producen en aproximadamente el 5 % de los partos y son una de las causas ms importantes de morbi-mortalidad materna. Las razones principales que las provocan son: A. La atona uterina. B. Los desgarros del canal del parto. C. La retencin de restos placentarios.
Manejo de las complicaciones postparto
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D. Las alteraciones de la coagulacin. E. La rotura uterina. F. La inversin uterina.
1.2. Clnica
Sangrado abundante que se inicia durante el alumbramiento o despus del mismo. Segn la prdida hemtica: A. 500-1.000 ml pocos sntomas (palpitaciones, taquicardia, mareo), se mantiene TA. B. 1.000-1.500 ml: debilidad, sudor taquicardia. TA sistlica: 80-100 mm Hg. C. 1.500-2.000 ml: agitacin, palidez, oliguria. TA sistlica: 70-80 mm Hg. D. 2.000-3.000 ml: hipotensin (TA sistlica 50-70 mm Hg), colapso cardio vascular, dificultad respiratoria, anuria y shock.
1.3. Factores de riesgo

Se muestran en la siguiente tabla y se clasifican segn las 4 T: tono, tejido, trauma y trombina.
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Tabla. Factores de riesgo de las hemorragias Etiologa

Alteracin contraccin uterina (Tono) tero sobredistendido
Factores de riesgo
Polihidramnios Gestacin mltiple Macrosoma Parto precipitado Parto prolongado Alta paridad Fiebre RPM prolongada Anomalas uterinas Placenta previa Fibrosis uterina Alumbramiento incompleto Ciruga uterina previa Multiparidad Atona uterina Parto precipitado Parto instrumentado Malposicin fetal Feto encajado Ciruga previa Multiparidad Placenta fndica Hemofilia A. Von Willebrand PTI Hellp CID: preclampsia, DPPNI, muerte intratero, infeccin, embolia lquido amnitico
Msculo uterino exhausto
Infeccin intrauterina Alteracin uterina (anatmica / funcional) Retencin de restos (Tejido) Retencin restos Placentacin anmala Retencin cotiledn/placenta subcenturiata Retencin cogulos Trauma genital (Trauma) Laceracin cerviz, vagina o perin Prolongacin histerotoma Rotura uterina Inversin uterina Anomalas coagulacin: (Trombina) Preexistentes Adquiridas
Tratamiento anticoagulante
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1.4. Prevencin
Debe realizarse en los todos los casos y especialmente si existe antecedente de hemorragia en el alumbramiento, utilizacin de frmacos relajantes uterinos o presencia de algn factor de riesgo. A. Alumbramiento dirigido: Oxitocina 10 UI va IM o 5 UI va IV. despus de la salida del hombro anterior fetal seguidas de 10-20 UI en 500 cc de sueroterapia lenta. B. Ligar cordn precozmente: acorta tiempo de alumbramiento. C. Masaje y traccin cordn.
Figura. Masaje y traccin de cordn
D. Revisin placenta y canal blando del parto, siempre, en todos los partos, ya sean instrumentados o no.
Figura. Placenta revisada
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1.5. Diagnstico
El diagnstico de la hemorragia es clnico y no presenta dificultad. Reviste mayor importancia el diagnstico etiolgico. Hay que proceder en el siguiente orden: A. Comprobar el grado de contraccin uterina. B. Si el tero est bien contrado, revisar de nuevo el canal del parto. C. Si no hay lesiones, revisar de nuevo la placenta y las membranas: a. Si la hemorragia se produce una vez finalizado el parto, comprobar en la hoja de descripcin del parto, que se han revisado la placenta y las membranas y estaban ntegras. b. Si hay dudas, realizar una exploracin manual del tero. D. La exploracin manual permite diagnosticar tambin la rotura uterina y la inversin. E. Solicitar una analtica completa con pruebas de coagulacin. Si la prdida es importante realizar pruebas cruzadas y solicitar sangre en reserva.
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1.6. Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia puerperal y de la atona uterina se exponen en los apartados A y B.
2. Hemorragia puerperal
2.1. Concepto
Se considera hemorragia puerperal precoz la que se produce en las primeras 24 horas postparto y hemorragia puerperal tarda la que se presenta entre las 24 horas postparto y el final del puerperio. Las causas ms frecuentes son: A. La subinvolucin uterina. B. La retencin de restos placentarios.
2.2. Prolaxis
A. De la subinvolucin uterina: a. Conservar el tono uterino con masaje peridico o con aplicacin profilctica de oxitocina en pacientes con riesgo aumentado de subinvo lucin. b. Evitar la formacin de globo vesical. B. De la retencin de restos: a. Tcnica obsttrica depurada. b. Revisar concienzudamente la placenta y las membranas durante el parto.
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2.3. Tratamiento
A. Comprobar el tono uterino. B. Si existe subinvolucin: a. Realizar masaje hasta conseguir la contraccin del tero. b. Si existan factores de riesgo para la hipotona (gestacin mltiple, hidramnios, multiparidad, etc.) pautar oxitocina y/o ergticos. c. Si se repite la hipotona pautar tambin oxitocina o ergticos durante 24 horas. C. Si el tero est bien contrado: a. Revisar la hoja de parto, comprobar que se haya revisado la placenta. b. Solicitar una ecografa para confirmar la vacuidad uterina. c. Si existen imgenes sugestivas de restos practicar un legrado. d. Si la imagen es dudosa, administrar ergticos 24 horas y repetir la ecografa tras ese tiempo.
2.4. Hematomas
Se encuentran en las zonas de desgarro o de la episiotoma; hay una masa dolorosa que se toca. Puede haber hematomas por debajo de la mucosa debido a una rotura vascular. A veces se produce un hematoma disecante que puede ir hasta el ligamento ancho; en estos casos se revisa, se drena el hematoma y se liga el vaso sangrante. Si el hematoma va hacia el ligamento ancho puede ser preciso practicar una laparotoma con ligadura de hipogstricas e histerectoma.
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3. Atona uterina
3.1. Concepto
Es el motivo habitual de la hemorragia del alumbramiento. Al no producirse la contraccin uterina no se realiza la hemostasia por compresin mecnica de los vasos del lecho placentario por las fibras musculares uterinas.
3.2. Diagnstico
El sangrado es abundante, aumentando al comprimir el tero, que no se encuentra contrado. Los factores predisponentes de la atona uterina incluyen: A. Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal). B. Gran multiparidad. C. Parto prolongado. D. Infeccin intraamnitica. E. Miomatosis. F. Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos halogenados, tocolticos). G. Manipulacin uterina.
3.3. Tratamiento
A. Medidas generales. a. Control de constantes, especialmente TA y pulso. b. Canalizar una segunda va para reposicin de la volemia (cristaloides, coloides). c. Sonda vesical permanente. d. Solicitar hemograma, pruebas de coagulacin y pruebas cruzadas.
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B. Masaje uterino bimanual. Hasta conseguir la formacin del globo de seguridad. Valorar la existencia de cogulos intrauterinos y si se evidencian, evacuarlos.
Figura. Masaje bimanual
C. Tratamiento farmacolgico. a. Oxitocina por va IV. en bomba de perfusin continua a dosis crecientes, diluyendo 20 UI en un suero salino o Ringer lactato de 500 cc a 10-15 mU/min. La velocidad de perfusin depender de la gravedad del sangrado. Puede utilizarse por va intramuscular (IM.) o intramiometrial (IMM.) 10 UI. Evitar bolo IM. por la posibilidad de hipovolemia o cardiopatas. La oxitocina en infusin IM. continua no tiene contraindicaciones y apenas efectos secundarios, aunque hay casos espordicos conocidos de nuseas, vmitos e intoxicacin acuosa. Hay que tener en cuenta que los receptores de oxitocina se saturan y el aumento de dosis, cuando se llega a este punto, no es efectivo.
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b. Ergticos: Methergin, ampollas de 1 ml con 0.20 mg de metilergometrina. Se puede utilizar va e.v. (0,10-0,20 mg a pasar en 60 segundos, provoca aumento de la TA importante), i.m. (0,20 mg) o i.m.m. No precisa dilucin. Se puede repetir dosis cada 2-4 horas si es necesario (mximo 0,80 mg / da). c. Estn contraindicados en cuadros hipertensivos. Como efectos secundarios destacan: hipertensin arterial, hipotensin, nauseas y vmitos, as como espasmo arterial coronario. d. Prostaglandinas. La ms usual es la 15-metil-PG F2alfa (carboprost = Hemabate,) en dosis de 0,25 mg por va IM. o IMM., repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis. Est contraindicada en pacientes con enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o heptica activas. El asma bronquial, glaucoma e hipertensin arterial deben considerarse contraindicaciones relativas. - Los efectos secundarios ms importantes son: vmitos, diarrea, nuseas, rubor, escalofro, temblor, hipertensin arterial, hipotensin y fiebre. - Dada la desaturacin arterial de oxgeno que se puede producir con el uso de este frmaco, las pacientes deben ser monitorizadas con pulsioximetra. - Los fallos teraputicos estn relacionados con la presencia de coriomnionitis o porque la respuesta puede ser lenta (hasta 45 min por va IM.), discontinua o no mantenida, requiriendo dosis repetidas. La dinoprostona (PG E2) 5 mg / ampolla. Precisa conservacin en frigorfico. - Mediante irrigacin de la cavidad uterina puede conseguir una contraccin uterina ms persistente, a dosis de 1,5 g / ml en solucin Ringer lactato a 5 ml / minuto los primeros 10 minutos y posteriormente a 1 ml / minuto durante 12-18 horas.
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- Por va IV. requiere elevadas dosis (10-20 g / minuto) que pueden producir incrementos significativos de la frecuencia cardiaca y el volumen de carga, peligrosos en pacientes con colapso vascular, por lo que no debe utilizarse hasta no haberse corregido la prdida sangunea y la tensin arterial. - Como efectos secundarios pueden causar vasodilatacin y exacerbacin de la hipotensin, aunque puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar en las que la PG F2- est contraindicada. El misoprostol (PG E1), que no tiene interacciones generales, se ha propuesto como medicacin profilctica o de urgencia, sobre todo en pases de desarrollo, a dosis de 1.000 g (5 comprimidos) por va rectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergometrina, con base en que estos frmacos no precisan mantenimiento en frigorfico y, por tanto, son ms asequibles en cualquier sala de partos, mientras se solicitan otras prostaglandinas de uso parental que s precisan mantenimiento en fro. Carbetocina, est indicado para la prevencin de la atona uterina tras el parto por cesrea bajo anestesia epidural o espinal. Se administra a una dosis de 1 ml que contiene 100 microgramos de carbetocina y administrarlo slo mediante inyeccin intravenosa, bajo una supervisin mdica adecuada en un hospital. Se deber administrar solo despus del parto mediante cesrea. Administrar lo ms rpido posible tras la extraccin del nio, preferiblemente antes de extraer la placenta. Est destinado nicamente para un solo uso. No se deber administrar ms dosis de carbetocina. El factor rVIIa = Novoseven, se ha descrito recientemente en la literatura, a dosis de 40-90 g / kg IV., sus efectos secundarios son: hipertensin, trombosis, IAM, TEP, CID 1 %. D. Otras medidas terapeticas. a. Transfusin sangunea o hemoderivados segn analtica.
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b. El taponamiento uterino puede utilizarse en la atona uterina o hemorragias en el lecho de una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado. Se pueden utilizar diversas tcnicas: Paking: cuatro gasas grandes, se pueden mojar con Caproamin. Catter Foley: introducir uno o ms e instilar 60-80 ml de suero salino. Sonda Sengstaken-Blakemore. Baln intrauterino (SOS Bakri tamponade balloon): introducir el catter e instilar 300-500 ml. E. Ciruga Se recurre a ella cuando fallan todas las medidas anteriores. Las opciones son: a. Si el abdomen est abierto, inyeccin intramiometrial directa de carboprost (Hemabate) 0,5 mg. b. La embolizacin arterial selectiva, generalmente de las arterias uterinas o de las hipogstricas. Puede realizarse segn accesibilidad a radiologa intervencionista, en caso de pacientes hemodinmicamente estables. Puede tener como efectos secundarios: fiebre, neurotoxicidad por el contraste y claudicacin intermitente o dolor en los glteos. c. La ligadura bilateral de arterias uterinas en sus ramas ascendentes a nivel de la plica vesicoperitoneal, que puede completarse con ligadura de uteroovricas y vasos del ligamento indundibuloplvico. d. La ligadura de las arterias hipogstricas o ilacas internas. Tcnicamente ms difcil: identificar la bifurcacin de la arteria ilaca comn donde cruza por el urter, apertura del peritoneo 5-8 cm paralelo a la lnea de los urteres, con el peritoneo abierto se retira el urter medialmente y se liga la arteria a 2,5 cm de la bifurcacin. Cuidado con la ilaca externa y la femoral (comprobar el pulso antes y despus de la ligadura). e. Sutura uterina hemosttica (mediante tcnica de B-Lynch o variantes). Descrita en el protocolo de procedimientos.
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f. La histerectoma como ltimo recurso, pues implica la prdida de la capacidad reproductiva, habitualmente subtotal por la emergencia del caso. La tcnica utilizada se describe en el protocolo correspondiente.
4. Endometritis puerperal
4.1. Concepto
Es una infeccin del tero causada por microorganismos de la flora cervico-vaginal. Se asocia al parto, tanto vaginal como por cesrea. Es caracterstico la aparicin de fiebre, generalmente en las primeras horas despus del parto. Puede cursar tambin con dolor abdominal, inflamacin, subinvolucin uterina y loquios malolientes. En general suele ser de etiologa polimicrobiana. Segn la extensin puede producirse una endometritis, endomiometritis o endomioparametritis.
4.2. Factores de riesgo

A. Cesrea. La mayora de las endometritis ocurren despus de una cesrea. El riesgo tras una cesrea es entre 20-30 veces superior a un parto vaginal. B. Duracin del parto. Una duracin del trabajo de parto de ocho horas o ms supone un riesgo cuatro veces superior. C. Duracin de la rotura de membranas. Mayor riesgo a partir de las seis horas. D. Parto pretrmino. E. Monitorizacin interna. F. Nmero de tactos vaginales. G. Bajo nivel socioeconmico.
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4.3. Agentes etiolgicos

Los agentes ms frecuentes aislados son Streptococcus grupo B, Streptococcus anaerobios, Escherichia coli y diversas especies de Bacteroides. La Chlamydia Trachomatis suele observarse como agente responsable de las endometritis de inicio tardo (aparecidas entre tres das a seis semanas postparto). Por el contrario, la aparicin de fiebre en las primeras 12 horas del puerperio se asocia con ms frecuencia con bacteriemias por estreptococos del grupo B. El espectro microbiano es distinto en las endometritis que aparecen a pesar de la administracin de antibiticos profilcticos (cefalosporinas). En estos casos suelen aislarse enterococos y enterobacterias.
4.4. Diagnstico
A. Cuadro clnico. a. Fiebre superior a 38 C. b. Afectacin del estado general, taquicardia. c. Dolor hipogstrico. d. Aumento de las prdidas por subinvolucin uterina. e. Hipersensibilidad y dolor uterino a la palpacin. f. Pueden aparecer tambin loquios malolientes. B. Exploraciones complementarias. El diagnstico es, fundamentalmente, clnico, pero en toda purpera con endometritis se deben solicitar: a. Hemograma: mostrar leucocitosis y desviacin a la izquierda. b. Cultivos endometriales: aerobios y anaerobios. c. Hemocultivo: solo un 10-30 % de las mujeres con endometritis puerperal presentan hemocultivos positivos, siendo los grmenes ms comnmente aislados E. coli, estreptococos grupo B, bacteroides y cocos aerbicos grampositivos.
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d. Ecografa o TAC abdominal: est indicada si la fiebre persiste ms de 72 horas, a pesar del tratamiento antibitico. Puede orientar de la presencia de mionecrosis uterina (con presencia de gas), abscesos o hematomas infectados, tromboflebitis sptica o retencin de restos placentarios.

Debe hacerse con otras causas de fiebre puerperal: A. Mastitis. B. Infeccin urinaria. C. Tromboflebitis. D. Infeccin de pared. E. Formacin de hematoma o absceso plvico. F. Infeccin de otra localizacin (por ej., neumona). G. Enfermedad del tejido conectivo. H. Fiebre medicamentosa.
4.6. Tratamiento
El tratamiento ms efectivo para la endometritis postparto es una combinacin de gentamicina y clindamicina, o cualquier antibitico con actividad contra las bacterias resistentes a la penicilina. (Clindamicina (900 mg / 8 h) y gentamicina (1,5 mg / kg / 8 h). - El tratamiento debe mantenerse hasta 48 horas afebril. - Una vez retirado el tratamiento endovenoso, si este ha sido efectivo, no es necesaria la administracin oral.
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- Si bajo tratamiento antibitico endovenosos, la fiebre no desaparece en el curso de 48-72 horas, deben descartarse otras causas: A. Resistencia de algunos microorganismos. B. Infeccin de la pared. C. Metritis importante. D. Formacin de hematoma o absceso plvico. E. Tromboflebitis plvica sptica. F. Fuentes extragenitales de infeccin. G. Mastitis. Infeccin urinaria. Neumona. Enfermedad del tejido conectivo. Fiebre medicamentosa.
4.7. Prolaxis
Es eficaz para disminuir la frecuencia de endometritis postcesrea, particularmente en pacientes con trabajo de parto prolongado y rotura de membranas tambin prolongadas. A. Administracin de antibiticos por va endovenosa despus del clampaje del cordn umbilical. B. En general, basta una sola dosis. La administracin de dosis repetidas (2 3) puede considerarse en pacientes de alto riesgo en las que el tiempo operatorio haya sido muy prolongado. Pautas. A. Cefazolina o ampicilina (1 2 g IV). B. En pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina: (900 mg) + gentamicina (1,5 mg / kg).
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5. Embolismo de lquido amnitico

5.1. Concepto
La embolia del lquido amnitico es un cuadro dramtico que ocurre durante el embarazo, parto o inmediatamente posparto. No se describi como tal hasta 1941, en que Steiner y Lushbaugh publicaron una serie de ocho autopsias de mujeres muertas de forma sbita durante el parto, en que se demostraba la presencia de mucina y clulas escamosas dentro de los vasos del parnquima pulmonar. La incidencia vara entre 1/8.000 y 1/83.000 nacidos vivos y la mortalidad entre el 61 y el 86 %, la mayora fallecen durante las primeras horas de la instauracin del cuadro. Entre las que logran sobrevivir, la frecuencia de secuelas neurolgicas permanentes asciende hasta un 85 % de los casos.
5.2. Clnica
La mayora de los casos ocurren durante el parto o inmediatamente postparto, aunque tambin se han descrito casos despus de una cesrea, amniocentesis, desprendimiento de placenta, o en abortos de primer y segundo trimestre. Se han atribuido mltiples factores de riesgo, tales como un parto difcil y prolongado, traumatismo uterino, multiparidad, uso de oxitocina, edad materna elevada, edad gestacional elevada, feto masculino y cesrea, aunque sin evidencia de ello. Los hallazgos clnicos principales en la embolia de lquido amnitico son: A. Hipoxia: se presenta en un 93 % de los casos. Suele acompaarse de paro respiratorio y cianosis. Inicialmente se debe a la mala relacin ventilacin/perfusin o al edema pulmonar secundario al fallo ventricular izquierdo. Un 70 % de los pacientes que sobreviven las primeras horas, mantienen la hipoxia debido a un edema pulmonar no cardiognico (mejora la funcin ventricular izquierda transcurridas las primeras horas). B. Este edema se debe al exudado capilar, puesto que contiene una alta concentracin de protenas y productos del lquido amnitico y parece el resultado de un dao severo de la membrana alveolo-capilar. El edema tiende a solucionarse de forma rpida, ms rpida que en el distrs respiratorio.
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C. La hipoxia, tanto en su fase inicial como tarda, parece implicada en el dao neurolgico y en la muerte cerebral. a. La hipoxia permanece durante todo el cuadro del sndrome de embolia del lquido amnitico, aunque la causa del mismo vara de obstructiva, a cardiognica e inflamatoria. D. Hipotensin/shock: la hipotensin es otra de las manifestaciones tempranas del embolismo de lquido amnitico, y se manifiesta en todos los casos. a. La etiologa se debe a un shock cardiognico, por un fallo del ventrculo izquierdo. Aunque tambin se encuentran shock obstructivo y distributivo. b. Al inicio del cuadro de embolia de lquido amnitico se produce un incremento de la presin arterial pulmonar, que parece responder a un vaso espasmo pulmonar y al inicio de la disfuncin del ventrculo izquierdo. Tambin se produce un incremento de la presin arterial sistemtica transitoria, para descender de forma brusca seguidamente e instaurarse el shock. c. La etiologa del shock puede ser multifactorial. La disfuncin ventricular izquierda est presente en las fases tempranas y tardas del cuadro, mientras que tambin puede presentar arritmias, asistolia, fibrilacin ventricular y actividad elctrica no pulstil, que complican el manejo del cuadro. Sin embargo, algunos estudios tambin han demostrado la presencia de insuficiencia ventricular derecha sin alte racin del ventrculo izquierdo. d. En la fase final del embolismo, el shock tambin parece multifactorial, aunque el shock cardiognico y obstructivo tienden a disminuir su importancia a lo largo del tiempo y predomina el shock distributivo, debido a un incremento del cuadro inflamatorio shock sptico. El shock hipovolmico parece menos comn en este cuadro, aunque puede ocurrir en el contexto de una CID. E. Coagulopata/CID: en un 83 % de los casos se produce un cuadro de CID en las primeras cuatro horas de desarrollo del embolismo y puede preceder, acompaar o desarrollarse despus del cuadro cardiopulmonar. Cuando se desarrolla complica el cuadro con un shock hemorrgico.
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F. Alteracin del estado mental: la encefalopata es un cuadro comn en el embolismo de lquido amnitico y se produce por la hipoxia cerebral. El 85 % de los casos presentan alteraciones neurolgicas permanentes como resultado de un cuadro de embolia de lquido amnitico. El cuadro encefaloptico puede presentarse aislado, o acompaado por los sntomas cardiopulmonares. a. En un 50 % de los casos se producen convulsiones. G. Sndrome constitucional: fiebre, frialdad cutnea, cefalea, nuseas, vmitos. H. Alteracin del bienestar fetal: desaceleraciones tardas, bradicardia. a. Cuando el embolismo de lquido amnitico es severo, el shock obstructivo y cardiognico predominan durante la primera fase del cuadro, mientras que en la segunda fase dominan el shock cardiognico, distributivo y hemorrgico. La hipoxia permanece severa durante todo el cuadro, aunque probablemente por causas diferentes.
5.3. Fisiopatologa
El embolismo de lquido amnitico se produce cuando se rompe la barrera entre la circulacin materna y el lquido amnitico. El lquido est compuesto por clulas de descamacin del feto, lanugo, pelo, prostaglandinas, zinc, coproporfirina y metabo litos del cido araquidnico. Histricamente se daba como signo patognomnico de embolia de lquido amnitico la presencia de debris en el aspirado del catter de arteria pulmonar. Aunque hoy en da, se atribuye un papel importante en la patogenia a los metabolitos del cido araquidnico, posiblemente responsables del cuadro sptico y anafilctico (CID, Coagulopata, fallo ventricular izquierdo y compromiso hemodinmico). Parece que tambin estn implicados en el cuadro fenmenos inmunolgicos, puesto que el cuadro es ms frecuente en mujeres con fetos varones y en mujeres con historia de alergia a frmacos. Los factores inmunolgicos parecen los implicados en el cuadro de CID fulminante de algunos pacientes.
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Estudios en animales sugieren una fisiologa bifsica, en un primer momento se produce cor pulmonale, hipertensin pulmonar e hipotensin sistemtica, que responden a un fallo cardaco derecho secundario al embolismo de lquido amnitico con oclusin y vasoespasmo de la circulacin pulmonar. Estos cambios hemodinmicos se resuelven en 15-30 min. Los hallazgos tpicos de la embolia de lquido amnitico, fallo ventricular izquierdo, edema pulmonar y shock cardiognico con inestabilidad hemodinmica severa y CID sugieren una etiologa humoral, ms que por el propio embolismo y, probablemente, estn directamente influenciados por la profunda hipoxia inicial del cuadro.
5.4. Diagnstico
El diagnstico del embolismo de lquido amnitico es un diagnstico clnico de exclusin. Es un diagnstico de sospecha ante una mujer de parto o inmediatamente postparto que, sbita y dramticamente presenta un cuadro de shock cardiovascular asociado a un distress respiratorio. Ante la sospecha debe establecerse el diagnstico diferencial con otros cuadros fulminantes: A. TEP. B. Embolismo gaseoso. C. Hemorragia. D. Aspiracin gstrica. E. Reaccin anafilctica. F. Sepsis. G. Infarto de miocardio. H. Cardiomiopata. I. Eclampsia. J. Reaccin transfusional.
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No hay test de laboratorio especficos que confirmen el diagnstico; sin embargo, algunos test nos orientan al mismo: A. Gasometra arterial: determinar el grado de hipoxia. B. Hemograma y recuento de plaquetas: mostrar una elevacin de los leucocitos pasada la fase inicial, con disminucin de Hb y Hto si el cuadro va acompaado de CID. La trombocitopenia es rara. C. Ionograma, niveles de calcio y magnesio. D. Pruebas de coagulacin: elevacin de la protrombina y la tromboplastina y disminucin del fibringeno. E. Rx trax: puede mostrar edema pulmonar con infiltrados alveolares e intersticiales distribuidos bilateralmente. F. ECG: de 12 derivaciones para descartar signos de isquemia o infarto. Si existen signos de sospecha debe solicitarse CPK y troponinas. Puede mostrar taquicardia, onda T y segmento ST anormal o anomalas del ventrculo derecho. Tambin pueden encontrarse arritmias o asistolia. G. Ecocardiografa transtorcica o transesofgica: muestra disfuncin del ventrculo izquierdo. H. Anticuerpos monoclonales TKH-2 en suero materno o tejido pulmonar: estos anticuerpos reaccionan con la mucina o el meconio del lquido amnitico y tien el tejido con presencia de estas sustancias. I. El diagnstico definitivo es anatomopatolgico con la demostracin de clulas escamosas fetales y otros elementos del lquido amnitico en la circulacin pulmonar.
5.5. Tratamiento
El tratamiento debe ser multidisciplinar y se trata de un tratamiento de soporte de los diferentes tipos de shock que se producen simultneamente. La paciente requiere monitorizacin: A. Cardiaca continua. B. Pulsioximetra continua. C. Monitorizacin fetal continua si se produce preparto.
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D. Tensin arterial intermitente o con catter arterial. E. Va venosa. F. Insercin de catter venoso central o de arteria pulmonar para el manejo hemodinmica. Lo ms importante en el manejo del cuadro de embolia de lquido amnitico es la rapidez de la instauracin de las medidas teraputicas: A. Oxigeno: oxgeno al 100 %. Es ms importante la rapidez de la instauracin que la forma de administracin: mascarilla, IOT, ya que las secuelas ms importantes entre los supervivientes son las secundarias a la hipoxia. B. Fluidos: debe solucionarse de forma inmediata la hipotensin con reposicin rpida de fluidos isotnicos. C. Drogas vasoactivas: dopamina o noradrenalina si no se recupera la tensin arterial con la administracin de fluidos. D. Inotrpicos: dobutamina o milrinona para mejorar el funcionalismo ventricular izquierdo. E. Hemoderivados: transfusin de hemoconcentrados si existe hemorragia, concentrados de plaquetas si existe trombocitopenia y plasma fresco, crioprecipitados, fibringeno y/o otros factores en caso de dficit. En los casos que se producen antes del parto, debe procederse a la extraccin inmediata del feto, para evitar someterlo a la hipoxia materna y facilitar la resucitacin cardiopulmonar de la madre.
5.6. Pronstico fetal

Cuando el embolismo de lquido amnitico ocurre antes del parto, el pronstico del feto es realmente malo. Algunos autores hablan de tasas de supervivencia del 40 % y entre un 29 y 50 % de los supervivientes con secuelas neurolgicas.
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Captulo 11. Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante

Juana M Vzquez Lara, Luciano Rodrguez Daz, Roco Palomo Gmez.
1. Introduccin
Los traumatismos constituyen actualmente la principal causa de muerte no obsttrica durante el embarazo. Dentro de ellos, los ms frecuentes son los accidentes automovilsticos, seguidos de agresiones, quemaduras, cadas, etc. La prevencin de lesiones maternas y fetales en los accidentes de trfico es fundamental. La utilizacin del cinturn de seguridad disminuye al 20 % la mortalidad de ambos. La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no gestante, adems de los traumatismos propios del periodo gravdico. Sin embargo, los cambios fisiolgicos y anatmicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son capaces de modificar la respuesta orgnica al traumatismo durante la gestacin, haciendo que existan diferencias, aun tratndose de las mismas lesiones, con los accidentes fuera del periodo gravdico. Incluso estas diferencias se van modificando a lo largo de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos y progresivos durante la gestacin, tanto para la madre como para el feto. La evaluacin de la gestante con traumatismo puede estar dificultada por los mencionados cambios fisiolgicos del embarazo, ya que hay una alteracin de la capacidad de respuesta de los sistemas circulatorio y respiratorio. La anatoma abdominal est distorsionada; las vsceras quedan desplazadas y el tero es la diana de las fuerzas que se ejerzan sobre el abdomen anterior despus del primer trimestre. La respuesta de defensa abdominal ante una hemorragia es menos probable, porque los msculos estn elongados y las vsceras estn separadas de la pared anterior del peritoneo. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas por lo que es mayor el riesgo vital del feto que el de la madre.
Politrauma en la embarazada. Tcnica de RCP en la gestante
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2. Mecanismos lesionales
2.1. Traumatismos cerrados
A. Lesiones directas: Producidas por golpes directos sobre la pared abdominal, como ocurre con el salpicadero, el volante, los air-bag o cualquier otro tipo de objeto romo. B. Lesiones indirectas: Secundarias a fenmenos de desaceleracin, contragolpe, compresin rpida y/u oposicin de fuerzas. Este mecanismo es fundamental en el caso del feto; as a pesar de que el uso del cinturn de seguridad disminuye la morbimortalidad materna, dependiendo del tipo de fijacin y de la colocacin, pueden aumentar la frecuencia de ruptura uterina y muerte fetal; por tanto en importante de cara a la evolucin, conocer si la paciente usaba cinturn de seguridad y el tipo de sujecin del mismo. Deben utilizarse fijaciones sobre los hombros o dispositivos que sujeten el cinturn por debajo del abdomen.
Figura. Colocacin del cinturn de seguridad en la embarazada
La mortalidad materna suele deberse a hemorragia o lesin cerebral. La causa ms frecuente de muerte fetal es la muerte materna y la hipotensin mantenida.
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A veces no existe correlacin entre el pronstico fetal y la gravedad de las lesiones maternas, as el feto puede sobrevivir despus de lesiones maternas importantes o morir despus de lesiones menores. La madre puede mantener las constantes normales hasta haber perdido el 30 % de la volemia, pero el feto puede tener una hipoperfusin importante, porque no existe autorregulacin de la perfusin uterina.
2.2. Traumatismo penetrante

Fundamentalmente por arma de fuego o arma blanca, o por enclavamiento de algn cuerpo extrao en el abdomen. El tero es el rgano diana de este tipo de lesiones. No suelen ser vitales para la madre, pero implican importantes lesiones y mortalidad en el feto.
2.3. Quemaduras
Las principales causas de muerte materna son: A. Precoz: la hipoxia (por inhalacin) y la hipovolemia (por la prdida masiva de lquidos). B. Tarda: la sepsis. El pronstico fetal depende del materno. Con quemaduras de ms del 30 % de la superficie corporal, la mortalidad fetal es del 80 %.
3. Lesiones especcas
3.1. De la gestante
A. Fractura plvica. Puede acompaarse de hemorragia retroperitoneal, desgarro vesical, uretral o vaginal.
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El shock hipovolmico acompaa usualmente a lesiones de este tipo, ya que en el espacio retroperitoneal hay capacidad para al menos 4 litros de sangre. Puede haber deformidades en el canal del parto secundarias al traumatismo, y esto puede obstaculizar el descenso fetal a la hora del parto.
B. Lesiones intraabdominales. El tero grvido y el lquido amnitico protegen los rganos intraabdominales durante el traumatismo abdominal cerrado. Se puede producir estallido del bazo, lesin renal y laceracin heptica.
C. Traumatismo uterino. La lesin ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin y sobre todo en el tercer trimestre. La rotura uterina puede evidenciarse por: a. Posible irritacin peritoneal. b. Palpacin de partes fetales en la exploracin abdominal. c. Signos de shock hipovolmico por la hemorragia. d. Posible metrorragia, aunque esta es escasa. D. Embolismo de lquido amnitico (ELA). El lquido amnitico emboliza la circulacin pulmonar, comportndose de forma similar al tromboembolismo pulmonar. Clnica: a. Dolor torcico y disnea. b. Insuficiencia cardaca derecha con disnea y taquipnea severas. c. Shock cardiognico. d. Taquicardia, arritmias y parada cardiorrespiratoria.
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El ELA es una causa frecuente de CID (coagulacin intravascular diseminada) por lo que ante la presencia de un embolismo que amenace la vida de la madre o implique CID, se debe proceder a la evacuacin uterina urgente.
E. Abruptio placentae. Por traumatismo cerrado, que puede originar la ruptura de las vellosidades coriales placentarias originando inicialmente una hemorragia retroplacentaria y, posteriormente, el desprendimiento de la placenta. La gravedad de este cuadro estar relacionada con el tanto por ciento de superficie placentaria afectada, estimndose que un desprendimiento de ms del 40 % supone un alto riesgo de muerte fetal. El riego materno depender de la hemorragia, que se ve incrementada si aparece atona uterina. Clnica sospechosa: a. Prdidas vaginales constatadas de lquido amnitico. b. Aumento de la actividad uterina. c. Metrorragia. d. Hipovolemia materna. e. Dolor abdominal y uterino. f. Sufrimiento fetal. g. Mayor tamao uterino en relacin a la edad gestacional. Puede producir liberacin de sustancias tromboplsticas activadoras de la coagulacin pudiendo desencadenar las cascada de CID.
F. Hemorragia feto-materna. Es muy frecuente el paso de sangre de la circulacin fetal a la materna, y adems con un volumen importante. Este fenmeno trae como consecuencia la sensibilizacin Rh en madres Rh negativo y feto Rh positivo, anemia fetal, arritmias e incluso muerte fetal por exanguinacin.
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G. Contracciones uterinas. La intensidad y la frecuencia de las mismas estn en relacin a la edad gestacional y a la gravedad de la lesin. Cuando no cesen de forma espontnea, pueden indicar una lesin severa, por lo que el tratamiento tocoltico podra no estar indicado (no deben usarse en casos de inestabilidad hemodinmica, enfermedad pulmonar o abruptio).
H. Rotura de membranas. Su implicacin clnica estar en relacin a la madurez fetal, cantidad de lquido amnitico eliminado y el riesgo de infeccin del lquido. Es de gran utilidad para su diagnstico la determinacin del ph vaginal pues el del lquido amnitico es bsico. La ecografa nos ayuda a cuantificar el volumen perdido.
3.2. Del producto de la gestacin

A. Lesiones directas. Al estar bien protegido por los tejidos y estructuras maternas, los daos fetales por traumatismos cerrados son raros, se presentan con ms frecuencia a partir del tercer trimestre de gestacin, y en el caso de fractura de pelvis de la madre. Las lesiones ms frecuentes son las hemorragias intracraneales y la fractura de crneo.
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Figura. Feto bien protegido con el cinturn materno
B. Sufrimiento fetal. Secundario a las alteraciones hemodinmicas y de oxigenacin maternas. Como hemos dicho, la hipotensin materna conlleva la hipoperfusin placentaria y con ello sufrimiento fetal. El sufrimiento fetal ser diagnosticado por tocografas externas que mostrarn alteraciones en sus diferentes patrones.
4. Conducta ante un traumatismo severo

Lo primero a tener en cuenta es que tratamos dos vidas a la vez. Las pautas generales respetan el protocolo general de asistencia al politraumatizado grave (SVAT) con algunas variantes secundarias a los cambios fisiolgicos derivados de la gestacin. Por tanto, se seguir el esquema de valoracin primarias: A,B,C,D,E.
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4.1. Actuacin inicial

A. La reanimacin materna rpida es la mejor manera de atender tambin al feto. B. Debe asegurarse una va area permeable y administrar oxgeno a alto flujo, controlar la hemorragia y mantener la tensin arterial. C. Por encima de las 20 semanas colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo con un ngulo de, al menos, 15, poniendo una cua bajo el lado derecho (a menos que se sospeche una lesin vertebral), para evitar los efectos de la hipotensin supina en el feto. D. La hipovolemia debe tratarse agresivamente con soluciones cristaloides. Reposicin de lquidos de 3:1 (cristaloides: sangre perdida). E. Utilizar una sonda nasogstrica u orogstrica para prevenir la broncoaspiracin, dado que la embarazada debe ser tratada siempre como si tuviera el estmago lleno. F. Inmovilizacin y transporte urgentes. G. La cesrea urgente debe indicarse en dos casos: a. Sufrimiento fetal con sospecha de DPPNI o rotura uterina. b. Madre moribunda que no responde a las maniobras de reanimacin.
4.2. Actuacin secundaria

Una vez estabilizada la madre, debe realizarse un diagnstico exhaustivo de las lesiones: A. Interrogatorio (a ella o los acompaantes), respecto a las circunstancias del traumatismo. B. Anamnesis completa. C. Exploracin fsica cuidadosa, valorando presencia de sangrado o lquido en vagina, existencia de contracciones, deformidades...
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D. Analtica: a. Hemograma. b. Pruebas de coagulacin, incluyendo PDF. c. Grupo y RH y pruebas cruzadas, si se sospecha hemorragia. d. Funcin renal. e. Funcin heptica. f. Despistaje de hemorragia feto-materna, en traumatismos importantes (test de Kleihauer-Betke o prueba de APT). E. Realizar las radiografas que se consideren necesarias segn el traumatismo. No deben contraindicarse, en ningn caso, por consideraciones fetales. F. Si son necesarias otras exploraciones es preferible la RMN, aunque la TAC puede practicarse si no se superan los 10 Rad. G. Ante la sospecha de una hemorragia oculta, deben realizarse las exploraciones necesarias para localizarla. Los sitios habituales de prdida son la cavidad torcica, el peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis. a. Si se sospecha una hemorragia abdominal, se puede optar por la culdocentesis o el lavado peritoneal para diagnosticarla. La ecografa y especialmente la TAC pueden resultar de mucha utilidad. Este ltimo permite, adems, localizar hemorragias retroperitoneales. H. Realizar una ecografa buscando signos de desprendimiento placentario. I. En cuanto sea posible auscultar al feto y realizar un TNS.
4.3. Control fetal

Hemos de partir de la premisa previa todo feto est vivo hasta que no se descarte intrahospitalariamente lo contrario, aunque no se debe restar tiempo en socorrer a la madre intentando constatar este hecho. A. Registro continuo de la FCF mientras se esperan las exploraciones maternas. En todo caso no debe ser menor de dos horas, si el traumatismo ha sido abdominal.
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B. Ecografa para estudiar la vitalidad fetal y la insercin placentaria. C. Administrar gammaglobulina anti-D a la madre, si es Rh negativa. D. Valorar la administracin de corticoides para aceleracin de la madurez fetal, sobre todo en situaciones maternas inestables. E. Ingreso hospitalario para control fetal al menos 24 horas, incluso si las lesiones maternas no son severas. Realizar TNS seriados durante este perodo. La nica exclusin a este criterio son las cadas maternas leves, no acompaadas de traumatismo, ni prdida de consciencia, ni sintomatologa posterior.
4.4. Cesrea peri mortem

Cuando se efecta una cesrea a una paciente en estado crtico, las tasas de supervivencia materna y fetal pueden ser mayores, debido a la notable mejora en la hemodinmica materna. El parto del feto proporciona a la madre una recuperacin del 30-80 % del gasto cardaco y, sumando esto a otras medidas de RCP avanzada, puede conseguirse una mejora circulatoria. Condiciones que van a afectar al xito de la cesrea postmorten: A. Edad fetal (> 24-28 semanas son ptimas). B. Tiempo entre el inicio del paro cardiaco materno y la extraccin del feto. C. La eficacia de maniobras de RCP materna durante la cesrea, ya que esto va a favorecer la oxigenacin tanto materna como fetal. D. Disponibilidad de expertos en resucitacin neonatal. E. La causa que origin la parada cardiorrespiratoria de la madre.
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5. RCP en la embarazada
La gestacin como tal es un proceso fisiolgico y no una enfermedad, por lo que las causas que provocan la PCR durante el embarazo no suelen ser las mismas que en una persona no embarazada. Generalmente son situaciones agudas que se corresponden con problemas mdicos y/o quirrgicos como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e hipovolemia, cardiopatas, intoxicaciones y shock sptico.
5.1. Etiologa del paro cardiaco en la embarazada

A. Causas directas relacionadas con el momento del parto: a. Embolia de liquido amnitico. b. Eclampsia. c. Intoxicaciones por frmacos utilizados en la sala de partos (Sulfato de Magnesio, anestsicos,). B. Causas relacionadas con los cambios fisiolgicos del embarazo. a. Miocardiopatia congestiva. b. Diseccin artica. c. Embolia pulmonar. d. Hemorragia. C. Lesiones traumticas: a. Accidentes de circulacin. b. Violencia domestica. c. Traumatismos penetrantes. d. Lesiones por arma blanca. e. Lesiones por arma de fuego. f. Intento de autolisis.
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5.2. Inuencias de los cambios siolgicos durante la gestacin

Durante el embarazo se van a producir cambios fisiolgicos importantes, entre los que destacan un aumento de la volemia, del VMC, la ventilacin por minuto y el consumo de oxgeno, esto unido a que en decbito supino, el tero grvido provoca compresin de los vasos iliacos y abdominales, hace que la RCP tenga ciertas connotaciones derivadas de estos cambios fisiolgicos en la gestante. La compresin del tero grvido, sobre la vena cava inferior provoca reduccin significativa del retorno venoso, lo que puede provocar hipotensin y shock, de ah que en estas situaciones sea recomendable colocar a la embarazada en decbito lateral izquierdo, o bien desplazar el tero suavemente con la mano hacia la izquierda, y la colocacin de cuas, para mantener una posicin intermedia entre el decbito lateral izquierdo y el decbito supino.
Figura. Colocacin de cua para facilitar el decbito lateral izquierdo
En la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el riesgo vital para el feto que para la madre. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas.
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Si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a preservar la vida de la madre. Despus de la semana 24 se debe considerar como un doble paro y los esfuerzos se dirigirn a salvar la vida del feto y de la madre, de ah, que se deba tomar con rapidez (dentro de los 4-5 minutos del paro materno) la decisin de practicar una cesrea de urgencia, ya que esto se asocia con mayor probabilidad de mejorar el pronstico final tanto fetal como materno. Una emergencia cardiovascular o un politraumatismo en la embarazada crea una situacin nica y especial en el contexto de la reanimacin cardiopulmonar, mantener la vida de dos individuos, hecho nico en la prctica de la RCP. Durante los aos 80, varios autores divulgaron recuperaciones maternales inesperadas despus de cesreas peri y postmorten. Esto condujo a considerar la posibilidad de la que la cesrea de rescate urgente, produca una mejora significativa en el estado circulatorio de la madre. El flujo de sangre del circuito uteroplacentario puede requerir hasta el 30 % del volumen cardiaco circulante de la embarazada, con la cesrea de rescate, parte de este volumen es recuperado para la perfusin de rganos vitales. De hecho, varios estudios de experimentacin animal y un sustrato cada vez mayor de evidencia clnica, sugieren que las compresiones cardiacas son mas efectivas una vez que el feto es extrado y la vena cava deja de estar comprimida, a todo esto hay que aadir el descenso de la demanda circulatoria tanto de la placenta como del feto. Adems, hay que tener en cuenta que la anoxia despus de la apnea, ocurre de forma mas rpida en la embarazada a trmino, ya que sta presenta una reduccin del 20 % de la capacidad residual funcional adems de una tasa metablica mayor, todo ello hace que las reservas de oxigeno estn mermadas. La extraccin fetal, proporciona a corto plazo, una mejora del 30-80 % del volumen cardiaco circulante, y junto con otras medidas de reanimacin, puede proporcionar una mejora circulatoria que preserve el dao a nivel cerebral. Esto ha conducido a pensar que tales maniobras (cesrea de rescate) no solo son necesarias para mejorar la supervivencia materna y fetal, sino que constituyen el procedimiento para optimizar las maniobras de resucitacin cardiopulmonar para la madre y el beb.
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Un hecho importante, que se deduce de todo lo dicho es, que no es necesario, la auscultacin del latido cardiaco fetal, por dos fundamentales razones: A. La dificultad que supone la audicin por personal no entrenado con la consiguiente prdida de tiempo, la cual puede afectar al dao cerebral del feto. B. Porque, tras 4-5 minutos de RCP ineficaz, puede ser necesario realizar la cesrea sin importar el estado fetal, ya que esto va a mejorar las condiciones bsales de la madre, (disminucin de la compresin aortocava, del diafragma y mejora la volemia circulante) y por tanto las posibilidades de supervivencia con RCP avanzada. Incluso algunos autores sealan que la extraccin del feto y la placenta, puede ser beneficiosa para la madre, aun cuando el feto es demasiado pequeo para comprimir la cava inferior.
5.3. Prevencin del paro

A. Site a la paciente en decbito lateral izquierdo 30-45 o desplace el tero a la izquierda suavemente con las manos. B. Administrar O2 al 100 %. C. Administrar lquidos IV en grandes cantidades. D. Considerar drogas. E. Si esta indicado la desfibrilacin, debemos desfibrilar.
5.4. Maniobras previas a la cesrea

A. Preparacin para la RCP en la embarazada. En caso de paro cardiorrespiratorio en la embarazada, se debe actuar, pensando en la causa potencial que provoc el paro cardiorrespiratorio y manejando lquidos, drogas y desfibrilando cuando sea necesario. Consideraciones especiales. a. Debemos desplazar al tero suavemente con la mano hacia la izquierda, o mejor an, colocar a la embarazada en decbito lateral izquierdo con un ngulo entre 30 y 45, para ello, podemos apoyarla sobre nuestras piernas o bien utilizar el espaldar de una silla bocabajo.
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Figura. Desplazamiento del tero a la izquierda con la mano
b. Hay que tener en cuenta que en caso de obstruccin de la va area, la desobstruccin se realiza con compresiones en trax (lnea media del esternn) y no en abdomen (Heimlich). c. Existe mayor riesgo de reflujo gastroesofgico y por tanto de broncoaspiracin debido a la compresin y elevacin del diagrama y la relajacin del esfnter esofgico; por este motivo la intubacin orotraqueal es fundamental, siendo recomendable utilizar laringo con pala corta y tubo endotraqueal de menor calibre que en la mujer no gestante. d. Las pautas en el uso del desfibrilador no varan de las de cualquier adulto. e. Deben canalizarse dos vas perifricas y en el tercer trimestre adminstrarse abundates lquidos que optimicen el retorno venoso. B. Tcnica de RCP y Cesrea de Rescate. Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesrea en una gestante cuando no hay respuestas a las maniobras de resucitacin materna y el feto es posiblemente viable (> de 24 semanas). Mientras algunos autores se inclinan por practicarla tras 15 minutos de reanimacin cardiopulmonar, otros la aconsejan ms precoz, en los primeros 5 minutos de paro cardaco y manteniendo las maniobras de reanimacin.
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Estos ltimos se basan en que tras la cesrea desaparece la compresin aorto-cava por el tero gravdico y mejora las posibilidades de recuperacin de la madre y del feto. La cesrea se debe emprender como parte de la resucitacin maternal y fetal en cualquier gestacin avanzada ms all de 24-28 semanas. Antes de iniciar la cesrea, y durante las maniobras de RCP, debemos tener presente, que vamos a necesitar de ms personal, pues son dos pacientes lo que vamos a reanimar, y por ende, debemos de contar con ayuda de un segundo equipo de personal mdico entrenado en resucitacin neonatal, tan pronto como la entrega sea posible, ya que el primer equipo continuar con la reanimacin materna. Debemos recordar que la extraccin del feto y la placenta, puede ser beneficiosa para la madre, aun cuando el feto es demasiado pequeo para comprimir la cava inferior. Demos tener en cuenta que esta tcnica, no es una ciruga reglada, sino una emergencia mdica de la que dependen dos vidas y por tanto no precisa ni preparacin quirrgica previa ni anestesia. Las maniobras de RCP avanzada deben de continuar durante la cesrea, ya que esto va a optimizar la entrega de oxgeno a ambos pacientes. Dada la urgencia, se recomienda incisin cefalocaudal o vertical, en la lnea media desde snfisis del pubis hasta apndice xifoides, dado la po sibilidad de supervivencia, hay que ser cautos para no lesionar ni la vejiga ni el intestino, al mismo tiempo debemos proteger al feto de una laceracin por una entrada uterina imprudente. Si la placenta se halla en cara anterior debemos realizar una incisin sobre sta, para facilitar la extraccin fetal. Posteriormente, debemos pinzar y cortar el cordn umbilical a 10 cm de la unin umbilical.
C. Determinacin de la edad gestacional. Como regla general, el tero alcanza el ombligo a las 20 semanas de gestacin y crece en aproximadamente 1 centmetro de longitud cada semana despus, as pues en una paciente con una altura fundal de 8 cm por encima del ombligo se haya en la 28 semana de gestacin.
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5.5. Conclusiones
El objetivo es lograr que el recin nacido y la madre vivan sin secuelas neurolgicas. Aunque las posibilidades de supervivencia del feto sean muy bajas, la madre se puede beneficiar de la cesrea de urgencia. Algunos expertos en obstetricia, han propuesto la cesrea postparo de forma emprica en toda embarazada que presente paro cardiaco, independientemente de la causa. La probabilidad ptima de supervivencia de la madre y el hijo, se consigue haciendo nacer rpidamente al hijo y es inversamente proporcional al tiempo transcurrido desde el paro cardiaco materno. Los mejores resultados, en trminos del estado neurolgico infantil, aparecen si la entrega del neonato se realiza dentro de los primeros cinco minutos del fallo cardiaco maternal, aunque existe casos publicados, donde este periodo de tiempo se prolong hasta 22 minutos despus del fallo cardiaco maternal, y el recin nacido no present secuelas neurolgicas. Hay que valorar si la causa del paro es rpidamente reversible (reaccin a drogas, anestesia, broncoespamo) pues en dicho supuesto no estara indicada la cesrea de urgencia. En caso de que la causa del paro cardiaco sea irreversible (embolia de liquido amnitico, diseccin artica), es preciso realizar cesrea de urgencia, para salvar al feto, teniendo en cuenta la viabilidad de este.
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Captulo 12. Cuidados iniciales al recin nacido

M Auxiliadora Jimnez Garca, Mara Romeu Martnez, M Dolores Vzquez Lara.
1. Anticipacin. Factores de riesgo

Aunque no siempre es posible predecir si un recin nacido va o no a necesitar reanimacin, la recogida de informacin sobre los factores de riesgo durante el embarazo o en el curso del parto, va a permitir desde un punto de vista organizativo anticiparse a los problemas. Los factores de riesgo que nos alertan de aquellas situaciones en las cuales el nio puede necesitar reanimacin son:
Factores de riesgo prenatales
Diabetes materna. Hipertensin arterial, gestacional o crnica. Enfermedad materna crnica: cardiovascular, renal, etc. Anemia o Isoinmunizacin. Muertes neonatales o fetales previas. Hemorragia en el II o III trimestre. Infeccin materna. Oligoamnios o Polihidramnios. Gestacin postrmino (>42 semanas). Rotura prematura de membranas. Gestacin mltiple. Discrepancia entre el tamao del feto y edad de gestacin. Tratamiento con frmacos: litio, magnesio, etc. Malformacin fetal. Actividad fetal disminuida. Embarazo no controlado. Edad materna <16 aos >35 aos.
Factores de riesgo intraparto

Cesrea urgente. Parto instrumental. Presentacin anmala. Parto prematuro (<35 semanas). Parto precipitado. Corioamnionitis materna. Rotura prolongada de membranas (>18 horas previas al parto). Parto prolongado (>24 horas o expulsivo >2 horas). Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anmalos. Administracin de narcticos a la madre 4 horas antes del parto. Lquido amnitico teido de meconio. Prolapso de cordn. Desprendimiento de placenta o placenta previa.
Cuidados iniciales al recin nacido
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2. Preparacin. Material y personal

Una parte importante del xito de la reanimacin depende de la adecuada preparacin antes de que se produzca el parto. Es importante conocer los factores de riesgo durante la gestacin y en la evolucin del parto, aunque hay veces que puede presentarse un factor de riesgo de forma imprevista. El material que puede necesitarse durante la reanimacin debe de ser revisado, comprobando que funcione correctamente.
2.1. Personal
El personal debe estar entrenado al menos en maniobras bsicas de reanimacin cardiopulmonar neonatal. En aquellos casos en los que van a intervenir varias personas en la reanimacin, es importante previamente establecer el papel de cada una de ellas. El equipo debe tener un responsable que coordine a todos los miembros del grupo, el cual debe ser la persona ms experta en reanimacin y encargarse de la va area. Otra persona, monitoriza la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realiza masaje cardiaco. Si es preciso medicacin, sera recomendable una tercera persona encargada de la preparacin y administracin.
Tabla. Personal recomendado
En todo parto Parto de riesgo Situacin de compromiso fetal grave Parto mltiple Una persona entrenada en RCP inicial Una persona entrenada en RCP completa Al menos 2 personas entrenadas en RCP completa (3 si se utiliza medicacin) Un equipo por cada nio
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2.2. Material
Antes de producirse el parto se debe comprobar el correcto funcionamiento de todo el material y debe ser repuesto y revisado despus de cada reanimacin. Debe estar fcilmente accesible. En el paritorio la temperatura adecuada es de 25, con puertas y ventanas ce rradas. La fuente de calor debe ser encendida previamente y se deben calentar las toallas que se van a utilizar. En partos mltiples, para cada recin nacido debe haber un puesto dotado de material necesario y un equipo de reanimacin. Material para reanimacin neonatal A. Cuna de calor radiante u otra fuente de calor. a. Fuente de luz. b. Fuente de Oxgeno (con medidor de flujo). c. Aspirador con manmetro de presin. d. Fuente de aire medicinal (FiO2 0,21) con medidor de flujo. e. Reloj.
Figura. Cuna trmica
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B. Equipo de succin y ventilacin. a. Sondas de aspiracin (5,6,8,10,12 y 14 Fr). b. Bolsas autoinflables (250-500 ml). c. Mascarillas faciales (diferentes tamaos). d. Laringoscopio con pala recta (0,1). e. Tubos endotraqueales (2,5-3-3,5 y 4 mm de dimetro interno). f. Tubos con conexin para aspiracin de meconio (opcional). g. Cnulas orofarngeas (tamao 0 y 00). h. Opcional: gua para intubacin, ventilador manual o automtico, mascarilla larngea.
Figura. Tubos endotraqueales, laringoscopio, palas y bolsa autoinflable
C. Equipo para canalizacin de vasos umbilicales. a. Catteres umbilicales 3,5 y 5 Fr. b. Bistur, pinzas, jeringas (1,2,5,10,20 y 50 ml) y llaves de 3 pasos.
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D. Medicacin. a. Adrenalina (diluir al 1:10.000 con suero salino fisiolgico). b. Bicarbonato 1M (diluir al 50 % con agua destilada). c. Naloxona. d. Expansores de volumen (suero fisiolgico, ringer lactato). e. Glucosa al 5 y 10 %. E. Varios. a. Guantes y material de proteccin necesario (mascarillas). b. Tijeras, esparadrapo, gasas estriles. c. Sondas gstricas (5 y 8 Fr). d. Fonendoscopio. e. Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio. f. Agujas de diferentes tamaos. g. Pulsioxmetro, monitor de ECG y capngrafo (opcionales).
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3. Valoracin inicial del recin nacido

Una vez que se ha producido el nacimiento, si el nio tiene un llanto vigoroso, buen tono, procede de una gestacin a trmino y el lquido amnitico es claro, podemos favorecer el contacto inmediato madre-hijo y as evitamos la prdida de calor, colocando al recin nacido en contacto piel con piel con su madre, en sta posicin se seca suavemente con toallas precalentadas que sern sustituidas por otras secas, cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluido el cuero cabelludo, si tenemos mantas trmicas ser envuelto en ella por su lado plateado y luego sobre una manta. En la mayor parte de los nios la estimulacin que se realiza al secarles, es suficiente para inducir la respiracin, no obstante hay mtodos adicionales como frotar la espalda del nio con una compresa templada en sentido caudo-craneal o dar palmadas suaves en las plantas de los pies, que pueden ser efectivos. No se deben utilizar mtodos ms agresivos de estimulacin. No hay que perder tiempo con la estimulacin tctil si sta no es efectiva tras 15 segundos. La peor experiencia de un recin nacido en el medio extrahospitalario, es la prdida de temperatura a la que se le puede someter y entran con facilidad en hipotermia, el lugar por donde pierden temperatura ms rpidamente es por la cabeza (mayor superficie corporal expuesta). Se limpian las secreciones de boca y nariz con una gasa (si es necesario) y se vigila la evolucin del color. Tras la primera valoracin y si resulta favorable, se procede a la seccin del cordn umbilical cuando deja de latir (se comprueba palpando en la base del cordn). Para la seccin del cordn que une al beb con la placenta, se sitan 2 pinzas Kocher y se corta en medio. No es conveniente pinzar el cordn con la pinza definitiva inmediatamente despus de nacer, conviene estar seguro de que no se necesitarn los vasos umbilicales para cateterismos de urgencia, en tal caso el pinzado se har dejando suficiente cordn para que las posteriores manipulaciones no sean difciles. La evaluacin se realiza en los primeros 30 segundos, nunca debemos esperar al resultado del test de Apgar al minuto de vida, para iniciar la reanimacin. Los parmetros que se evalan al mismo tiempo son:
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3.1. Respiracin
El llanto es la confirmacin de una adecuada ventilacin. Si no existe, hay que observar la frecuencia, profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones anmalos como la respiracin en boqueadas (gasping) o quejido.
3.2. Frecuencia cardiaca

Evaluada auscultando con fonendoscopio o tomando el pulso en la base del cordn umbilical.
3.3. Color
Se observar si tiene un color sonrosado, est ciantico o plido. La cianosis perifrica es habitual y no significa en s misma hipoxemia.
Test de Apgar
La valoracin del recin nacido se realiza mediante el test de Apgar, que se realiza al minuto del nacimiento y a los 5 minutos. Este test lleva el nombre por Virginia Apgar, anestesista especializada en obstetricia, quin ide el examen en 1952 en el Columbia Universitys Babies Hospital. Se valoran 5 parmetros, con una puntuacin de 0-1-2. Los recin nacidos con una puntuacin entre 4 y 6, depresin moderada y con Apgar <4, depresin grave.
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Tabla. Test de Apgar 0

Frecuencia cardiaca Respiracin Tono muscular Ausente Ausente Flcido/ausencia de movimientos espontneos Cianosis/palidez Sin respuesta
1
<100 lat/minuto Irregular/llanto dbil Hipotnico/flexin de extremidades Acrocianosis
2
>100 lat/minuto Regular/llanto fuerte Buen tono/ movimientos espontneos Sonrosado
Color Respuesta a estmulos
Mueca/llanto dbil al ser Tos o estornudos/ estimulado pataleo al ser estimulados
4. Maniobras de reanimacin
La primera evaluacin que hacemos en los primeros segundos se centra en la respuesta a estas preguntas: El recin nacido respira o llora? Tiene buen tono muscular? Es un nio a trmino? La reanimacin puede estar dividida en cuatro categoras de accin:
4.1. Estabilizacin inicial

Si en la valoracin inicial el lquido no es claro, el recin nacido no llora o no respira adecuadamente, no tiene buen tono muscular o la gestacin no es a trmino.
4.2. Evitar prdida de calor

Bajo fuente de calor radiante.
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4.3. Optimizar va area

Posicin correcta (posicin neutra o en ligera extensin) y aspiracin si fuera necesario.
Figura. Posicin neutra del cuello
Para la aspiracin, primero boca/faringe y despus nariz, evita que al succionar primero la nariz, si el nio tiene secreciones en boca pueda aspirarlas al realizar movimientos respiratorios. Se deben evitar presiones superiores a 100 mmHg. La succin debe ser con suavidad, evitando introducir la sonda profundamente, pues la succin farngea agresiva puede provocar espasmo larngeo y bradicardia vagal. El tiempo de succin no debe superar los 5 segundos.
4.4. Secar, estimular y reposicionar

Si el lquido amnitico es meconial, las ltimas recomendaciones han cambiado de forma significativa, actualmente, la maniobra de aspiracin intraparto no se reco mienda, al no prevenir el sndrome de aspiracin meconial. Si tras el parto el nio presenta apnea o dificultad respiratoria, hipotona o FC<100 lpm, se le colocar bajo una fuente de calor radiante, evitando el secado y la estimulacin. Mediante laringoscopia directa, se procede a aspirar hipofaringe e intubar y succionar la trquea. El tubo se conecta directamente al dispositivo de aspiracin meconial y se succiona mientras se extrae lentamente el tubo, puede repetirse hasta que no salga meconio (2-3 veces). Si tras la 1 2 aspiracin el nio est muy deprimido, iniciar ventilacin con presin positiva, aunque haya algn resto de meconio en la va area.
372
Si al nacer el nio est vigoroso (buen tono, llanto fuerte, color normal), no se debe aspirar la trquea, pues no mejora la evolucin y puede producir complicaciones, se pueden retirar las secreciones limpiando la boca con gasas o aspirando boca, faringe posterior y nariz con una sonda. A. Oxigenacin-ventilacin. a. Administracin de oxgeno. La mayor parte de los recin nacidos empiezan a respirar tras las maniobras de aspiracin de secreciones, secado y estimulacin pero, si tras las maniobras de estabilizacin inicial el recin nacido respira espontneamente, la FC es superior a 100 lpm pero presenta cianosis central, se considera la administracin de oxgeno suplementario, mediante tubo de oxgeno conectado a una mascarilla facial, bolsa de anestesia o colocando el tubo de oxgeno entre los dedos de la mano simulando una mascarilla (caudalmetro a 5 l/min). Si el color mejora se va retirando el oxgeno y se aplican los cuidados de rutina. En las ltimas recomendaciones no hay suficiente evidencia para espe cificar la concentracin de oxgeno que debe darse al inicio de la reanimacin, y se aboga por ajustar la concentracin de oxgeno con la ayuda de la pulsioximetra para evitar la hiperoxia. Si no se dispone de pulsioxmetro, administrar la mnima FiO2 para que el recin nacido adquiera un color sonrosado. Si el recin nacido tras la administracin de oxgeno adquiere un color sonrosado, se retira progresivamente el oxgeno, vigilando si mantiene buen color mientras respira aire y si persiste la cianosis, se debe iniciar ventilacin con presin positiva.
b. Ventilacin. A los 30 segundos de vida tras realizar la estabilizacin inicial, se debe evaluar al recin nacido los parmetros: respiracin, frecuencia cardiaca y color.
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Apnea o respiracin ineficaz o FC < 100 lpm o cianosis central

Ventilacin con presin positiva
Respira y FC > 100 lpm y sonrosado

Cuidados de rutina
El color normal del recin nacido es sonrosado en tronco y labios, con cianosis ligera de pies y manos. El color plido es por vasoconstriccin cutnea. El aspecto ms importante y efectivo de las maniobras de reanimacin consiste en conseguir una correcta ventilacin. Muy pocos requieren tcnicas ms invasivas como la intubacin endotraqueal o el uso de la mascarilla larngea. En el neonato con bradicardia, la mejora de la FC es el mejor indicador de que la ventilacin es adecuada. El ritmo ser de 30-60 insuflaciones/minuto. Si al insuflar no se observa desplazamiento del trax puede ser por: sellado cara-mascarilla inadecuado, va area obstruida (secreciones o posicin de la cabeza incorrecta) o presin de insuflacin insuficiente.
Figura. Ventilacin con bolsa autoinflable
374
Material: - Bolsa autoinflable con un reservorio incorporado (la ms usada en nuestro medio). Tamao para prematuros de 250 ml y en nios a trmino 450500 ml. Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia. - Mascarilla facial del tamao adecuado, que no se apoye en los ojos ni sobrepase el mentn. Redonda u ovalada (mejor en los nios ms grandes). Debe ser transparente, para ver coloracin de labios y la presencia de secreciones en la boca y con borde almohadillado para un ajuste hermtico.
Figura. Sellado correcto de la mascarilla
- Si la ventilacin con mascarilla se prolonga ms de 2 minutos, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica para evitar la distensin abdominal. - Mascarilla larngea: la indicacin principal es un recin nacido a trmino que no se consigue ventilar con bolsa y mascarilla, y no es posible la intubacin endotraqueal. Intubacin traqueal. Indicada en diferentes momentos: - En caso de lquido amnitico meconial, si se precisa aspirar trquea. - Si la ventilacin con bolsa es ineficaz. - Si la ventilacin va a ser prolongada. - Situaciones especiales: hernia diafragmtica y prematuridad extrema.
375
Material: - Laringoscopio con pilas de repuesto. - Pala de laringoscopio, preferiblemente recta: n 0 (prematuros), n 1 (a trmino). - Tubo endotraqueal. El tamao del tubo y longitud a introducir est en relacin al peso:
Tabla. Tamao y longitud de los tubos endotraqueales Peso (gr) Edad gestacional Tamao del tubo mm (dimetro interno)
2,5 3,0 3,5 3,5 - 4,0
Longitud a introducir
6,5 - 7 7-8 8-9 >9
< 1.000 1.000 - 2.000 2.000 - 3.000 > 3.000
< 28 28 - 34 34 - 38 > 38
La intubacin se realiza preferiblemente va oral. Se coge el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce en la boca por el ngulo derecho, desplazando la lengua hacia el lado contrario mientras avanzamos. Introducir el tubo con la mano derecha, por el lado derecho de la boca deslizndolo por la pala hasta la glotis. La correcta posicin del tubo en trquea se confirma observando el desplazamiento simtrico del trax, por auscultacin y por la mejora de la FC, color y tono muscular. En la actualidad se recomienda tiempo lmite de 30 segundos en el intento de intubacin, si no se consigue, se ventila con bolsa y mascarilla, hasta que FC y color hayan mejorado, intentando de nuevo la intubacin.
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c. Masaje cardiaco. La asfixia produce vasoconstriccin perifrica, hipoxia tisular, acidosis, disminucin de la contractibilidad del miocardio, bradicardia y parada cardaca. La adecuada ventilacin y oxigenacin previene en la mayor parte de los casos esta situacin crtica. Indicaciones. - Realizamos masaje cardiaco en caso de asistolia o cuando la FC sea <60 lpm tras 30 segundos de ventilacin adecuada con oxgenos al 100 %. Valorar la intubacin si no se ha realizado antes. El masaje cardiaco es de poco valor si no se est oxigenando bien.
- Tambin puede iniciarse si la frecuencia cardiaca est entre 60 y 80 lpm y no mejora a pesar de una adecuada ventilacin, aunque en esta situacin lo ms importante es asegurar la ventilacin. Tcnica. El corazn est colocado entre el 1/3 inferior del esternn y la columna vertebral, el punto exacto es entre el apndice xifoides y la lnea virtual que une ambas mamillas (debemos evitar presionar sobre el apndice). Hay dos formas de aplicar el masaje cardiaco en el recin nacido: - Tcnica de los dos pulgares. Situados a los pies del recin nacido, se colocan ambas manos abrazando el trax, con los pulgares sobre el esternn, por debajo de la lnea intermamilar y los otros dedos abrazando el trax. Pulgares uno sobre el otro (prematuros) o ambos paralelos (recin nacido a trmino). Para que la presin se ejerza perpendicularmente sobre el esternn, debemos flexionar la primera articulacin del pulgar. Los dedos no deben separarse del esternn durante la fase de relajacin, permitiendo que la pared costal vuelva a su posicin inicial.
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Figura. Tcnica de los dos pulgares: Uno sobre el otro (izqda.) y ambos paralelos (dcha.)
Es la ms efectiva y adems permite mejor control sobre la profundidad de la compresin.
- Tcnica de los dos dedos. Estando al lado del recin nacido, se realiza compresin con la punta de los dedos ndice y medio o medio y anular. Dedos perpendiculares al esternn, evitando presin sobre las costillas (si la superficie es blanda, la otra mano puede servir de plano duro).
Figura. Tcnica con la punta de los dedos ndice y medio
Es mejor si el trax es grande y/o las manos del reanimador pequeas y si se precisa la administracin simultnea de medicacin.
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Ritmo. La relacin compresin/ventilacin es 3/1. Tres compresiones seguidas de una ventilacin, para conseguir el ritmo ptimo de 90 compresiones y 30 respiraciones en un minuto. Un ciclo debe durar 2 segundos. La persona que realiza las compresiones debe indicarlo en voz alta.
Uno.Dos.TresVentila.
Debe valorarse la frecuencia cardiaca cada 30 segundos (palpacin en la base del cordn o auscultacin): - Si la FC es >60 lpm, puede suspenderse el masaje y continuar con las insuflaciones a un ritmo de 40-60 respiraciones/minuto. - Si es <60 lpm: administrar Adrenalina.
d. Medicacin y fluidos. El uso de frmacos para reanimacin neonatal es raramente necesario. Vas de eleccin. La va de eleccin es la vena umbilical, fcil acceso y se pueden administrar por ella todas las medicaciones. La va endotraqueal, es buena alternativa, excepto para administracin de bicarbonato, lquidos (contraindicados por esta va) y naloxona (no se recomienda en la actualidad). Otras de uso excepcional son la intrasea y la venosa perifrica. - Adrenalina. Indicacin: FC<60 lpm despus de 30 segundos de adecuada ventilacin y masaje y asistolia.
379
Dosis: 0,1-0,3 ml / Kg de una dilucin al 1:10.000 (9 ml de suero fisiol gico + 1 ml adrenalina al 1:1.000), va intravenosa (0,01-0,03 mg / kg). 1 ampolla=1 ml=1 mg. Ejemplo: en un recin nacido de peso estimado 3 Kg, la dosis a usar sera 0,3 ml de dilucin. Dosis de 0,03-0,1 mg / Kg, va endotraqueal, si no se consigue acceso vascular. Si est indicado puede repetirse cada 3-5 minutos. - Expansores de volumen. Indicacin principal es la hipovolemia al nacimiento. Tipos de fluidos: suero fisiolgico (recomendable) o lactato de ringer. Sangre del grupo O Rh (-), indicada en prdidas importantes de sangre (si hubiera tiempo se cruzar con la sangre de la madre). No se recomienda el uso de seroalbmina u otros hemoderivados como expansores de volemia. Dosis: 10ml / Kg administrado en 5-10 minutos. Vas de administracin: Intravenosa (de eleccin) o intrasea. - Bicarbonato. No se recomienda su uso de forma rutinaria. Indicacin: si la reanimacin se prolonga o en acidosis metablica mantenida documentada por gasometra o bioqumica. Preparacin: ampolla de bicarbonato 1 M de 10 ml (1 ml = 1 mEq). Diluir 1:1 (1 ml de bicarbonato 1 M por cada ml de agua bidestilada; 1 ml = 0,5 mEq). Dosis: 1-2 mEq / Kg (2-4 ml / Kg). Va: Intravenosa o intrasea, lenta un ritmo inferior a 1mEq / Kg / min. En recin nacidos pretrmino 0,5 mEq / kg / min.
380
- Naloxona. Indicacin: Depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha recibido narcticos (opiceos) en las 4 horas previas al parto. Antes de la administracin se debe restablecer la FC y el color con una ventilacin adecuada. Preparacin: Ampolla de 1 ml = 0,4 mg. Diluir 1 ampolla en 3 ml de SF (1ml = 0,1 mg). Dosis: 0,1 mg / Kg = 0,25 ml / kg sin diluir o 1 ml / Kg de la dilucin. Va: Intravenosa, intramuscular o subcutnea (si perfusin adecuada). Actualmente no se recomienda la va endotraqueal.
5. Aspectos ticos
Desde un punto de vista tico la interrupcin de la reanimacin o el no iniciarla, son dos decisiones similares, por lo que ante la duda es mejor iniciar la reanimacin y reevaluar posteriormente el estado del recin nacido. Hay un amplio consenso de no iniciar la reanimacin en: A. Prematuridad extrema. 23 semanas y/o peso 400 gr.
B. Anencefalia. C. Trisoma. 13 18 confirmadas.
381
D. Fetos con signos de muerte. (Ausencia de respiracin y latido, maceracin). a. La reanimacin siempre estar indicada en condiciones con altos ndices de supervivencia e ndices de morbilidad aceptables, generalmente 25 semanas de gestacin o ms. b. En condiciones que se asocian con pronstico incierto, escasa supervivencia o ndices de morbilidad altos, se individualizar la situacin clnica de cada paciente y se tendr en cuenta la opinin de la familia para iniciar la reanimacin. c. Pueden interrumpirse las maniobras de reanimacin si no hay signos de vida despus de 10 minutos de realizar maniobras adecuadas de forma ininterrumpida. Se sabe que la incidencia de secuelas neurolgicas graves o muerte es elevada, si a los 10 minutos no se ha conseguido latido espontneo.
382
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Manual bsico de Obstetricia y Ginecologa

Manual bsico de Obstetricia y Ginecologa

Francisco Javier Riesco Gonzlez. Matrn. Ceuta. Hospital Universitario de

Luciano Rodrguez Daz.

Captulo 1. Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

2.1. Candidiasis vaginal

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

2.2. Vaginosis bacteriana

Infecciones de transmisin sexual

2.3. Trichomoniasis vaginal

Infecciones de transmisin sexual

Aspecto de vulva, vagina y crvix

Eritema vaginal y fisuras Eritema vaginal y crvix vulvares en fresa

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

6. Granuloma inguinal o donovanosis

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

8. Infecciones que producen uretritis y cervicitis

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

8.2. Infecciones por chlamydia

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

Figura. Condiloma en gestante

Infecciones de transmisin sexual

10. Molusco contagioso

Infecciones de transmisin sexual

Figura. Molusco contagioso

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

12. Pediculosis pubis

Infecciones de transmisin sexual

Infecciones de transmisin sexual

Captulo 2. Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

B. Diagnstico. El diagnstico es clnico. No es preciso solicitar ninguna prueba.

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

1.2. Enfermedad plvica inamatoria

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

1.3. Torsin ovrica

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

1.5. Prolapso urogenital

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

Figura. Diferentes grados de prolapso uterino

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

1.6. Cuerpos extraos en vagina

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

1.7. Traumatismos y lesiones

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos

Patologa ginecolgica. Diferentes medios diagnsticos ginecolgicos