El Humanismo en la relacin Mdico-

Paciente: del nacimiento de la clnica a

la telemedicina
Cristbal Pera
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Documento de trabajo n6










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Catedrtico de Ciruga. Profesor emrito de la Universidad de Barcelona



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NDI CE
0. Introduccin
1. El nacimiento de la clnica, segn Foucault
2. La estructura narrativa de la relacin mdico-paciente
2.1. La estructura narrativa de la prctica clnica
2.2. De la historia que relata el paciente a la historia
clnica que escribe el mdico
3. La narrativa del dolor en la relacin mdico-paciente
4. La relacin mdico-paciente segn los modelos
conceptuales aplicados en la prctica mdica
5. La relacin mdico-paciente en la prctica de la medicina
basada en evidencias
6. La relacin mdico-paciente considerada en el modelo
biomdico como un contexto con efecto placebo
7. La relacin mdico-paciente cuando el cuerpo de ste se
convierte en casi transparente ante la mirada tecnolgica
del mdico
8. La telemedicina y el progresivo distanciamiento fsico de la
relacin mdico-paciente
9. El humanismo en la relacin mdico-paciente
10. Conclusiones
11. Bibliografa



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0. INTRODUCCIN

El objetivo de este informe, tal como se hace explcito en su ttulo, es
analizar las consecuencias que se derivan de la presencia o de la ausencia
de lo que se suele denominar el humanismo del mdico- su actitud
humanista o su dimensin humana-en su relacin con el paciente,
anlisis que ha de extenderse desde ese periodo de la historia de la
medicina en el que se produce lo que se ha llamado el nacimiento de la
clnica, hasta la muy reciente aparicin y pujante expansin de la
telemedicina.
No puede negarse que en la medicina de nuestro tiempo, y sobre todo en
los nuevos escenarios en los que se escenifica hoy para la mayora de los
ciudadanos la asistencia sanitaria, predomina la preocupacin, cuando no
el franco descontento, por la escasa sintona entre los dos protagonistas de
esta peculiar relacin - el paciente y su mdico-al tiempo que abundan las
crticas sobre la naturaleza demasiado impersonal y burocrtica, de gran
parte de la prctica clnica. Para calificar este desencuentro, cuya etiologa
parece mltiple, la palabra ms extendida es deshumanizacin, con la
que se hace referencia- en negativo- al mismo concepto utilizado en el
ttulo del informe : el humanismo que debe aportar el mdico como
ingrediente necesario para que su relacin con el paciente sea humana.
Aunque si se pone el acento en la excesiva objetivizacin del paciente
desprovisto de su valoracin como persona humana, el calificativo de este
desencuentro entre ambos se entiende como despersonalizacin .
A pesar de que en el orden sintctico elegido para el ttulo del informe el
trmino humanismo ocupa el primer lugar, de hecho es la relacin
mdico-paciente la que constituye el ncleo sobre el que debe girar este
anlisis y, desde luego, la preocupacin fundamental. La relacin
mdico-paciente ser explorada a partir de ese periodo de la historia de
la medicina occidental,coincidente con la Revolucin francesa, en el que se
produjo - de acuerdo con la tesis y la terminologa de Foucault - el
nacimiento de la clnica , entendido ste nacimiento como el inicio de
la penetracin reglada de la mirada del mdico en el espacio corporal
del que fue paciente, mediante la autopsia. Desde ese periodo inicial
hasta los escenarios actuales en los que se despliega diariamente la
complejidad de la prctica clnica, hoy dominada ideolgicamente por la
medicina basada en evidencias, hasta terminar en la emergente
telemedicina, como consecuencia de la irrupcin de las nuevas
tecnologas de la comunicacin y de la informacin, una revolucin
que, en principio, afecta a la relacin mdico-paciente que
analizamos,ya que sustituye la inmediatez fsica del contacto clnico, por
un encuentro a distancia que tiene lugar en tiempo real dentro de un
espacio virtual y digital.
En cada momento de este proceso de interpretacin procuraremos revelar
la ambigua y compleja carga conceptual, histricamente cambiante, que se
encierra tras las palabras y/o expresiones con las que nos hemos
encontramos, de entrada, en el ttulo del propuesto Informe : nacimiento
de la clnica, relacin mdico-paciente, humanismo, y
telemedicina , palabras todas ellas muy desgastadas por el uso, por lo
que resulta prioritario clarificar sus significados.
El propsito de este informe es que su reflexin, que viene a aadirse en
pleno siglo XXI a las que, durante el pasado siglo, han sido elaboradas por
mdicos que se sintieron preocupados por esta deshumanizacin - entre
las que destaca el extenso y profundo anlisis que hiciera Pedro Lain
Entralgo [1] en su libro La relacin mdico-enfermo, [1967] - contribuya
a recuperar la dimensin humana en la relacin entre el paciente y su
mdico, una relacin interpersonal en la que una persona se siente
enferma y que padece, e incluso sufre, confa su suerte a otra persona,

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con la que pretende establecer un pacto de confianza.
1. EL NACIMIENTO
DE LA CLNICA,
SEGN
FOUCAULT

El nacimiento de la clnica - palabra sta ltima que encierra hoy da
ms significados que los que se derivan del encuentro del mdico con
el paciente cuando ste se encuentra en su lecho y aquel a su cabecera -
tuvo lugar, segn Michel Foucault [2],cuando "el cuerpo que oculta la
enfermedad comenz a hacerse "transparente" a la mirada del mdico ,
mediante la autopsia.
En el Nouveau Dictionnaire de Medecine, Chirurgie, Chimie, Histoire
Naturelle ,etc. editado en Paris en 1826 cuyos autores fueron
A.Bclard,P.J .B. Chomel. H. Cloquet, J . Cloquet y M. Orfila, se define as
el trmino clnica : "CLINIQUE, adj. , clinicus, de , lit : qui a rapport
au lit. Ce mot est emplo en mdecine pour exprimer lesnce
denseignement qui se fait au lit mme des malades, ou qui roule
spcialment sur un certain nombre de malades runis dans un mme lieu.
Dans la mdecine clinique, cest le malade mme qui est le sujet d
lenseigment; dans la mdecine thorique, cest la maladie.
El proceso que condujo a esta progresiva "transparencia" del espacio
corporal da sus primeros pasos cuando J .N. Corvisart y M. F-X. Bichat
aconsejaron a los mdicos abrir los cadveres de los enfermos fallecidos-
es decir, realizar la autopsia - con el fin de desplegar ante sus miradas
toda su geografa interior, de tal modo que lo que hasta el momento de la
muerte era invisible se convirtiera en visible.Siguiendo el consejo de
Bichat, al penetrar los mdicos en el interior del cuerpo muerto del
enfermo y comparar las lesiones halladas en sus entraas con los
sntomas que haban recolectado minuciosamente en vida del paciente,
se inicia nada menos que la construccin objetiva de las enfermedades : se
haba iniciado el mtodo anatomoclnico. A partir de esta apertura
sistemtica de la superficie corporal del cadver del paciente, la simple
experiencia clnica a secas se transforma en mirada anatomoclnica
["regard anatomoclinique"].Haba llegado el momento de que "la
experiencia clnica se abriera a un nuevo espacio: el espacio tangible del
cuerpo que es, al mismo tiempo esa masa opaca donde se ocultan sus
secretos, sus lesiones invisibles y el misterio mismo de los orgenes de
estas lesiones".Era el triunfo de Bichat, quien en su Tratado de las
membranas [1827] critic el modo de pensar de aquellos "clnicos" que se
limitaban a mirar, palpar y aplicar su odo al espacio corporal del enfermo,
pero que no abran los cadveres en los que la evolucin de la
enfermedad los converta: "Durante veinte aos,maana y tarde, habeis
tomado notas junto al lecho de los pacientes acerca de las enfermedades
del corazn,de los pulmones,de la vscera gstrica y todo ha sido para
vosotros confusin en los sntomas, que no se relacionaban con nada ,
como una serie de fenmenos incoherentes. Abrid los cadveres !: vereis
entonces como desaparece la oscuridad que la simple observacin no ha
podido disipar."
En el primer prrafo del Prefacio de la Naissance de la Clinique , cuya
primera edicin apareci en 1963, encontramos una bella y austera
declaracin de principios por parte de Foucault: "Este libro trata del
espacio , del lenguaje y de la muerte ; trata de la mirada . Es decir, del
espacio corporal - territorio de la enfermedad - del lenguaje mdico [pero
no del lenguaje del paciente ] de la muerte , representada por los
cadveres de los pacientes que sern sometidos al anlisis de la autopsia,
y, sobre todo, el libro trata de la mirada del mdico [de ah su subttulo,
Une archologie du regard medical ]. Mirada - en castellano- y gaze - en
ingls- son las palabras con las que se ha intentado traducir el trasfondo
plurisensorial, ms all de su originario centro "visual", que se encierra en
la expresin francesa le regard .
El breve tiempo histrico acotado por Foucault para que fuera objeto de su

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anlisis corresponde a los ltimos aos del siglo XVIII,en plena Revolucin
,cuyo inicio marca la cada de la Bastilla en 1789.La razn aducida por
Foucault para esta acotacin temporal es que por esos aos se ha fijado
la fecha del nacimiento de lo que se ha llamado la Medicina moderna,
ligado al desarrollo del mtodo anatomoclnico.
Para Foucault, el saber mdico que se va formando junto al lecho del
enfermo- por ello entendido etimolgicamente como "clnica"- no tiene su
origen al final del siglo XVIII si no antes, ya que, en realidad, "muchas, si
no todas las revoluciones de la Medicina, se han hecho en nombre de esta
experiencia clnica" junto al lecho de los enfermos. Recuerda Foucault que
ya a finales del siglo XV, H. Boerhave detentaba una ctedra clnica en
Padua .
Antes de la introduccin del mtodo anatomoclnico , en pleno apogeo
de la medicina clasificatoria o medicina de las especies - de la que son
ejemplos paradigmticos la Nosologe de F.B. Sauvages [1761] y, sobre
todo, la Nosographie philosophique del alienista Ph. Pinel [1798] - las
enfermedades se organizaban jerrquicamente en familias , gneros y
especies morbosas .El papel del mdico del hospital era descubrir la
enfermedad - ya clasificada como especie morbosa - que estaba oculta en
el espacio corporal del paciente,y para ello se utilizaba una tcnica
semejante a la que se emplea para resolver un criptograma. Lo que antes
de la introduccin del mtodo anatomoclnico se llamaba clnica no era
un mtodo para descubrir una verdad todava desconocida, "sino una
manera de disponer la verdad dada ya por adquirida- la especie morbosa -
y de presentarla para que se desvelara sistemticamente".La clnica ,
entendida entonces como la "mirada neutra del mdico desplegada sobre
las manifestaciones de la enfermedad, sus frecuencias y sus cronologas,
cuya preocupacin era emparentar los sntomas y aprehender el lenguaje
semiolgico,era, por su estructura, extraa a esta investigacin de los
cadveres, cuerpos mudos e intemporales. Al clnico de aquellos
tiempos,"las causas o los lugares [en el espacio corporal] le dejaban
indiferente". Para Foucault, lo que le interesaba al clnico de este tiempo
era la historia de la enfermedad y no su geografa. Aunque pueda
parecer extrao, fue precisamente el pensamiento clnico dominante
antes del desarrollo del mtodo anatomoclnico, el que durante cuarenta
aos impidi a la Medicina entender la leccin del anlisis patolgico
"regional", [rgano por rgano] que haba llevado a cabo en su tiempo J .B.
Morgagni.En su lugar "los clnicos haban constitudo un espacio ms
complejo y ms abstracto, en el que se trataba de orden, sucesiones,
coincidencias e isomorfismo de los sntomas y signos de las enfermedades"
Tras la crisis abierta por la Revolucin francesa en las viejas estructuras de
las instituciones acadmicas y hospitalarias, cuando intent convertir el
campo de la experiencia mdica en tericamente libre y nada dogmtico -
"poco leeer, mucho ver y mucho hacer, escribi un tal Fourcroy en un
Rapport a la Convention au nomme des Comits de Salut publique et d
Instruction publique - la Revolucin termina por reconocer que "las
enfermedades y la muerte ofrecen grandes lecciones en los hospitales" y
se le pide al enfermo, al cual la pobreza haba obligado a solicitar
asistencia en el hospital, que acepte convertirse en objeto de la mirada
del mdico.
Cuando se produce el nacimiento de la clnica, segn Foucault, la
relacin mdico-paciente es totalmente asimtrica : el paciente es
simplemente un objeto sobre el que se concentra y se despliega la mirada
del mdico. Tras la introduccin del mtodo anatomoclnico, el paciente
sigue siendo objeto, simple espacio corporal, en el que ahora el mdico
no solo recolecta minuciosamente los sntomas, como un botnico, sino
que tambin, cuando llega el momento de su muerte, convierte su
cadver en espacio abierto mediante la autopsia , en el que se

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desentraan y se despliegan las lesiones de la enfermedad. De este
modo, segn la metfora de Foucault, el espacio opaco del cuerpo del
paciente comienza a hacerse "transparente": el saber mdico se va
acumulando paulatinamente mediante la comparacin sistemtica de la
semiologa con las lesiones.
Desde la perspectiva actual es evidente que cuando se produce, segn
Foucault, el nacimiento de la clnica , lo que en realidad ocurre es el
nacimiento del mtodo anatomoclnico, con el que se abre el camino
para el desarrollo de la Biomedicina., como ciencia positiva. La
objetivizacin del cuerpo/objeto biolgico - tanto sano como enfermo - se
cierra en el cadver/objeto ampliamente abierto y desentraado. En la
clnica que nace , segn Foucault, no ha lugar a la relacin interpersonal
entre mdico y paciente ya que es el cuerpo y no la psique el que atrae
de manera absolutamente predominante la atencin del mdico.
2. LA ESTRUCTURA
NARRATIVA DE
LA RELACIN
MDICO-
PACIENTE

2.1. La estructura
narrativa de la
prctica clnica

El conocimiento que el mdico adquiere sobre su paciente mediante su
primer encuentro, tiene su fundamento en la estructura narrativa de
esta entrevista , en las historias que en ella se cuentan ; la prctica
clnica consiste, en gran parte- como ha explicado con brillantez Kathryn
M. Hunter- en una interpretacin de esas historias, en un esfuerzo
hermenutico del mdico por medio del cual tratar de acomodar las
abstracciones cientficas que ha aprendido durante su formacin, a los
casos individuales [3,4,5].
Pues bien, en las nuevos escenarios en las que se despliegan actualmente
todas las variedades de la asistencia sanitaria, de modo especial en la
asistencia primaria, es evidente que una prctica mdica aparentemente
tan simple como es la de escuchar con atencin lo que dice el paciente,
est siendo ignorada o adulterada por la mayora de los mdicos. Con este
actitud se olvida que, como hemos sealado al principio de este apartado,
el conocimiento que el mdico consigue acerca del problema que
aqueja al paciente y que utilizar en el proceso que le ha de conducir a
tomar decisiones que ataen a ese paciente, se inicia ya en la primera
entrevista en la que ambos se encuentran. En ese encuentro se
intercambian - o deberan intercambiarse- historias : la historia que
cuenta el paciente , con la que se inicia el intercambio dialgico, y la
historia que resulta de la interpretacin que hace el mdico de lo que le ha
relatado el paciente : el resultado es la historia clnica , esa historia que
los mdicos en formacin exponen oralmente en sus seminarios y que, a
menudo, reescriben segn la marcha de los acontecimientos.
Los avances cientficos y tecnolgicos de la Biomedicina , con la
impresionante panoplia de procedimientos diagnsticos disponibles, a
primera vista parecen sobrepasar con sus resultados el rendimiento de la
sencilla entrevista clnica entre el mdico y su paciente, realizada a cuerpo
limpio y con la mano y la palabra como instrumentos fundamentales. A
pesar de todo,una verdadera relacin entre el paciente y su mdico
sigue siendo clave en la prctica mdica del siglo XXI, ya que la Medicina
debe ser, en su ncleo bsico, una empresa moral fundamentada en un
pacto de confianza entre ambos.Ese pacto de confianza,que se
establece precisamente a lo largo de un dilogo reconfortante para el
paciente, obliga a los mdicos a ser competentes,a mantener esta
competencia en el transcurso de su vida profesional, a utilizarla siempre en
beneficio del paciente y a asumir sus responsabilidades.

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El camino ms adecuado para corregir la tan denunciada
deshumanizacin de la Medicina - entendida esta deshumanizacin
como un distanciamiento progresivo entre el paciente y su mdico, hasta
convertir la relacin entre ambos en una relacin alienada - es el del
continuado esfuerzo por comprender en que consiste realmente ese
carcter narrativo de la relacin mdico-paciente, consecuencia de
la consideracin de la entrevista clnica como comunicacin dialogada
entre ambos, en la que paciente y mdico se cuentan y se intercambian
historias, cuyos argumentos giran alrededor del padecimiento y la
preocupacin de quien solicita ayuda.
2.2. De la historia
que relata el
paciente a la
historia clnica
que escribe el
mdico
Si se entiende como narrativa [6,7] "un mtodo de recapitulacin de la
experiencia pasada que consiste en hacer que se corresponda una
secuencia de eventos reales con una secuencia de proposiciones verbales"
[W.Labov] , la relacin mdico-paciente - la que se inaugura con la
primera cita acordada entre ambos y la consiguiente entrevista -
posee,o debe poseer, una estructura fundamentalmente narrativa , a la
cual no se le ha prestado la necesaria atencin.
Desde el primer encuentro entre ambos- paciente y mdico-todo el
tiempo que ha de transcurrir, entre las iniciales y balbucientes palabras del
paciente a su mdico, como contestacin a las primeras preguntas de ste:
"Qu le pasa ? "Cul es su problema?" - y sus palabras finales, al
dar por finalizada la asistencia prestada, antes de darle el alta, o citarle
para una posterior revisin, todo ese tiempo est lleno de narraciones y
de historias, orales y escritas.
La relacin entre ambos comienza,pues, con el paciente contando su
historia a requerimiento del mdico. El paciente narra como percibe su
padecimiento y cuales son sus preocupaciones y sus temores, mientras
que el mdico lo mira - observando gestos y expresiones faciales - lo
escucha, y toma notas de lo que est escuchando. A partir de estas notas
el mdico escribir enseguida otra narracin , la suya, que es la que se
constituye en el ncleo de la llamada historia clnica del paciente.
Cuando el paciente narra su historia aplica, sin saberlo, una cierta tcnica
narrativa, como estructura verbal capaz de expresar su experiencia, sobre
la cual el relato de los acontecimientos, es presentado al mdico con una
cierta ordenacin, que pretende estar dotada, desde su punto de vista, de
significado y de coherencia. El paciente utiliza su propio lenguaje, aquel
que mejor puede expresar, por su inmediata cercana a quien padece lo
que la experiencia como enfermo tiene de subjetiva, tal como se pone de
manifiesto. de modo muy especial, en la narrativa del dolor.
Pero una vez que el paciente ha comenzado su relato ante el mdico, y
si ste no solo le ha permitido expresarse con libertad, al menos
inicialmente, sino que ha estimulado su narracin, comienzan a
entrecruzarse- de manera que debiera ser interactiva y no dominante por
parte del mdico- dos narrativas distintas, las cuales saltan a uno y otro
lado del hiato espacial y emocional que existe entre ambos en el escenario
de la entrevista : la historia que cuenta o intenta contar el paciente, la
narracin oral de su historia interrumpida con preguntas y re-
preguntas del mdico a modo de un dilogo en el que predominan las
interrogaciones del mdico- y la historia que va hilvanando y termina
por escribir el mdico - la historia clnica - construida, con lenguaje
biomdico, acoplando fragmentos de informacin aportados por el paciente
en su personal historia y, en un paso posterior, aadiendo los sntomas
y los signos de enfermedad que ha podido leer en el cuerpo
presuntamente enfermo.
Desgraciadamente, el relato del paciente, su propia historia, lo que ste
piensa y siente acerca de su padecimiento, es tenido muy poco o nada en

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cuenta en la prctica mdica actual. La narracin ha sido sustituida
abusivamente por el interrogatorio - trmino muy poco afortunado,
expresin de un tipo de relacin paternalista, si tenemos en cuenta lo que
realmente significa: "serie de preguntas , especialmente las formuladas por
las autoridades".
La historia clnica que ha de escribir el mdico, la que debiera ser una
narracin cuyo material informativo procediera tanto de lo que dice el
paciente [en lo que se refiere a sntomas, preocupaciones, preferencias y
valores ] como de lo que interpreta el mdico [detalles acerca de su
enfermedad orgnica y probabilidades de una determinada enfermedad]-
es decir, una primera parte centrada en el paciente y una segunda
parte centrada en el mdico - es sustituida por un distanciado
interrogatorio, rellenado con las escuetas respuestas a un exhaustivo e
impersonal formulario estndar. La misma consideracin, alienante para el
paciente, se pone de manifiesto cuando se utilizan expresiones tales como
"hacer la historia" o "tomar los datos al paciente".
Si es obviada la narracin del paciente, el resultado final ser una
historia clnica reducida a una estructura bsicamente cronolgica, que
se limita a recoger en un formato estndar, hechos y datos clnicos con su
presunta objetividad. En estas circunstancias no se est escribiendo una
historia sino, en todo caso, una crnica , en la que la voz del paciente-
su historia- se desvanece, hasta quedar convertido en un espcimen
biolgico, de cual se describe tan solo su alterada biologa. Las
insuficiencias de una historia despersonalizada, deshumanizada, de
una simple crnica , en la que no se introducido la voz del paciente, se
hacen ms evidentes cuando llega el momento de trasladar el diagnstico,
el pronstico y las propuestas teraputicas al propio paciente y a su
crculo familiar.
Por el contrario, si el mdico, antes de escribir la historia clnica ha
escuchado con atencin al paciente y ha introducido aquellas de sus
palabras que describen su padecimiento [especialmente la narrativa del
dolor si existiera] y sus preocupaciones, se habr conseguido una
narracin personalizada, una verdadera historia clnica en la que se
mezclan, apropiadamente, lo objetivo y lo subjetivo: es decir, de que modo
el paciente entiende su enfermedad, a menudo apoyndose en el
lenguaje de las metforas, y cmo la enfermedad afecta a su vida .La
tarea del mdico consiste en dilucidar y comprender la historia contada por
el paciente para que la historia clnica sea un conjunto que integre los
dos puntos de vista, el del paciente y el del mdico .
Una vez comprendida y aceptada la existencia de una estructura
narrativa en el conocimiento mdico, conocer la tcnica narrativa
general en sus principios bsicos y , de modo especial, la tcnica de la
narrativa mdica se convierte en una necesidad ineludible para el
profesional de la Medicina - y desde luego para el mdico en formacin -,
ya que es a travs de su dominio como puede llegar a establecer una
relacin satisfactoria con sus pacientes.

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2.3. Corresponden-
cia entre los
componentes de
la narrativa en
general y los
componentes de
la narrativa
mdica
Para el mejor entendimiento de la estructura narrativa de la relacin
entre mdico-paciente, tal como se pone de manifiesto en la primera
entrevista entre ambos, es un mtodo apropiado buscar las
correspondencias entre los componentes de la narrativa en general y
los componentes similares que puedan encontrarse en la narrativa de la
entrevista clnica.
a) Componentes de la narrativa en general
Cuatro son los componentes de la narrativa en general : historia ,
accin , narracin y narrativa .
La historia se entiende como la sucesin de acontecimientos; la accin
como el proceso de desarrollo de dichos acontecimientos; la narracin
como el acto productivo del narrador y la narrativa [propiamente dicha]
como el discurso o texto narrativo en el que se plasma la historia .
b) Correspondencia entre los componentes de ambas narrativas
La historia , que se entiende como la sucesin de acontecimientos,
reales o ficticios que constituyen el significado o contenido narrativo,
corresponde a lo que tambin se denomina argumento , fbula o
trama ["plot" en ingls],o sea, "la ordenacin secuencial de los
acontecimientos y las relaciones entre ellos". Toda historia se centra
en un conflicto , entendido como oposicin o antagonismo.
En la historia clnica - como documento que incluye la narrativa
escrita por el mdico tras escuchar la narrativa del paciente - la
historia o argumento est constituida por la sucesin de
acontecimientos semiolgicos [la secuencia dolor epigstrico nocturno o
inmediatamente despus de las comidas, durante varios meses, seguido de
una brusca hemorragia digestiva -hematemesis y melenas-, es, por
ejemplo, la historia o argumento de una lcera penetrante en la pared
del duodeno o del estmago que ha llegado a erosionar una arteria]. En el
argumento de la narrativa mdica de una historia clnica el
conflicto estalla cuando aparece una semiologa que "rompe el silencio
de los rganos", si optamos por la retrica y brillante definicin del estado
de salud del cirujano francs Ren Leriche.
La accin se define, en la teora general de la narrativa , como el proceso
de desarrollo de acontecimientos singulares que pueden conducir, o no, al
desenlace en una historia o argumento , con un protagonista de
dicha accin y un tiempo durante el cual se desarrolla la accin. El
paciente es en la narrativa mdica el protagonista en la accin de
la historia clnica. En el paciente , el proceso de desarrollo de los
acontecimientos se corresponde con un proceso patolgico que se
manifiesta, en mayor o menor grado, por una semiologa clnica . El
tiempo durante el cual se desarrolla la accin en la narrativa mdica
- breve o largo - determina que esta historia clnica se califique de
historia aguda (horas , das y menos de seis meses) o historia crnica
[ms de seis meses e incluso aos]
En la teora general de la narrativa, la narracin se define como el acto
productivo del narrador. El paciente, protagonista de la historia en
la narrativa mdica , relata como primer narrador una historia , que
es precisamente su historia .La historia contada por el paciente /
protagonista , en el relato que normalmente debe abrir la entrevista
clnica , es una historia autobiogrfica , habitualmente en forma de
narracin oral, aunque pueda apoyarse en alguna narracin previamente
escrita [El paciente elabora cuidadosamente su historia como texto
escrito, cuando se trata de utilizar teraputicamente la narrativa de la
enfermedad].
En la terminologa general de la narrativa, el paciente es un narrador

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autodiegtico que al principio de la entrevista clnica , relata al
mdico -como locutor - su visin personal, su punto de vista, acerca de
su historia. En esta fase de la entrevista clnica en la que el paciente
acta como locutor, el mdico acta como receptor o alocutario. En la
entrevista clnica que inicia la relacin paciente/mdico, y en la
consiguiente historia clnica que escriba el mdico, hay- o debe haber-
al inicio un discurso directo que enuncia el personaje que es el
paciente. Cuando no es as y el mdico elude el punto de vista del
paciente, la historia clnica es simplemente una ordenacin cronolgica
de acontecimientos y de datos, una crnica , y no una verdadera
historia clnica.. Cuando escribe la historia clnica el mdico realiza,
como segundo narrador , el acto productivo de la narracin. Esta
historia clnica suele ser ensayada por el mdico, ante el propio
paciente, como una provisional versin oral...
["...Veamos, el dia 12 a medioda Vd. se encontraba bien, sin molestias,
hasta que a las tres de la madrugada del dia 13 se despert con un fuerte
"dolor en la boca del estmago"...]
..versin que va rehaciendo y retocando durante la entrevista clnica y
el consiguiente dilogo con el paciente. De esta forma, el mdico
transforma la historia que le ha contado el paciente en un acto
productivo propio, en el que acta como narrador dominante. Por lo
dems, la narracin del mdico, en cuanto que al realizarla ha de tener
presente necesariamente otros textos y su experiencia personal [su
"saber"] ha de ser considerada como una narracin intertextual.
En realidad, puede decirse que en la entrevista clnica , la inicial
historia autobiogrfica del paciente es convertida por el mdico en
biografa del paciente. Esta biografa es, por una parte, biografa
narrativa , ya que cuenta la historia de un padecimiento en una vida
personal, y tambin biografa analtica , en cuanto que se trata de
discurso interpretativo de esta biografa, interpretacin fundamentada
en su saber mdico.
As como el paciente es un narrador autodiegtico durante el relato
que abre la entrevista clnica , el mdico se comporta como un
narrador heterodiegtico , ya que relata una historia a la que es ajeno.
En este sentido, el mdico es , adems, un narrador intruso en la
historia previamente relatada por el paciente. La intrusin del mdico en
la historia contada por el paciente ,imponiendo su punto de vista en el
relato, suele ser excesivamente dominante, hasta anular totalmente, con
su presionante discurso, la presencia o punto de vista del paciente
que es protagonista de la historia .
En ltimo trmino, la narracin del mdico - su discurso- es
un discurso indirecto o traspuesto, por medio del cual ste transmite lo
que "entiende" que le dijo el paciente / protagonista , habitualmente
sin que le conceda en algn momento una voz autnoma. En la
entrevista clnica se entrecruzan de manera que debiera ser
interactiva pero que habitualmente es unidirecional, desde el mdico al
paciente - las "voces" de dos "figuras" : la "voz" del paciente y la
"voz" del mdico que trata de reconstruir, muchas veces con excesiva
intromisin, el relato del paciente. En esta reconstruccin, el mdico
utiliza un intercambio discursivo entendido como dilogo entre ambas
"figuras", quienes deberan intercambian, cuantas veces fuera necesario,
los papeles de locutor [emisor] y alocutario [receptor ] .Cuando las
circunstancias lo exigen, un familiar o un allegado del paciente , que haya
vivido a su lado la experiencia de la enfermedad, ha de actuar
ocasionalmente como narrador homodiegtico .
2.4. Escenario de la
entrevista clnica
Cuando se cierra la puerta del consultorio y el paciente se sienta cercano
al mdico, para que las palabras de sus respectivas historias puedan

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y comunicacin
narrativa entre
el paciente y el
mdico
fluir libremente entre ambos es necesario que el escenario de la entrevista
sea apropiadamente acogedor: una ntida disposicin espacial del
mobiliario e incluso una apropiada semiologa en la distribucin espacial de
las piezas que lo componen, de modo que en la posicin del paciente la
mirada de ste se encuentre cercana y al mismo nivel que la mirada de
su mdico, y no sentado en una silla baja y alejada , como si se tratara de
un examen o de un interrogatorio judicial. El escenario debe propiciar
un ambiente en el que el paciente se sienta tratado de manera
personalizada, introducido como una persona concreta, reconocida su
identidad - su nombre y apellidos- tratado respetuosamente, sin
familiaridades paternalistas. Un ambiente de confidencialidad y privacidad
en el que el paciente no se sienta avergonzado de su enfermedad- hay
enfermedades que socialmente estigmatizan-y en la que pueda ponerse al
descubierto- sin sentirse humillado- tanto desde el punto vista fsico
como psicolgico.
Una visin narrativa de la prctica clnica, viene a ser, en definitiva, una
medicina centrada en el paciente en la que no se renuncia, en
absoluto, al papel fundamental de las ciencias biomdicas en la
prctica de la Medicina, sino que modula la bsqueda a ultranza de la
objetividad. Esta posicin no debe interpretarse , en manera alguna, como
una actitud romntica o retrica dispuesta a hacer concesiones en la
exigencia cientfica, cuando estamos en plena era de la medicina basada
en evidencias . Por el contrario , una visin narrativa de la relacin
mdico-paciente aade a las enormes potencialidades cientficas y
tcnicas de la Biomedicina en el siglo XXI una actitud humilde, consciente
del halo de incertidumbre y de probabilismo que rodea la prctica mdica
mejor fundada cientficamente; una actitud alejada de toda prepotencia
en la atencin a los pacientes, a los que escucha con atencin, con una
actitud compasiva, al tiempo que procura introducir los puntos de vista de
estos pacientes en las decisiones que aconseja tomar con respecto a su
enfermedad. Esta visin narrativa de la relacin paciente/ mdico ,
que tiene sus fundamentos en las palabras de ambos, visin a la postre
humana, reconoce tambin que, ineludiblemente, las ms duraderas vidas
de los seres humanos - todos ellos vulnerables, deteriorables y caducables
- se mueven, con o sin atencin mdica, entre el nacimiento y la muerte.
3. LA NARRATIVA
DEL DOLOR EN
LA RELACIN
MDICO-
PACIENTE


3.1. El dolor,
fenmeno
subjetivo

En la relacin que se establece entre el paciente y su mdico , la
narracin del dolor es , en muchas ocasiones - y especialmente en las
situaciones de dolor agudo - el motivo fundamental de su presencia ante
el mdico en solicitud de consejo y ayuda .Por esta razn, tanto la
descripcin del dolor por parte del paciente, as como la interpretacin
de este relato que corresponde al mdico, ocupan una posicin clave en
todo el proceso diagnstico y teraputico.
Esto hecho determina que en el dilogo inicial paciente/mdico, as como
en posteriores encuentros, los relatos que se entecruzan entre ambos
giren, en gran nmero de entrevistas clnicas, alrededor de un
determinado dolor, el cual es sometido a una indagacin que busca su
descripcin/interpretacin con la mayor precisin posible. El
problema surge por el hecho de que al ser el dolor un fenmeno
subjetivo, un rea de la experiencia personal casi inaccesible al lenguaje, la
nica forma de llevar a buen trmino esta indagacin ha de basarse en la

13
expresin verbal, y en parte gestual, que de su experiencia dolorosa hace
el paciente. Ambos, paciente y mdico, se enfrentan a grandes dificultades
cuando tratan de encontrar las palabras apropiadas para narrarlo el
primero y para interpretar esa narrativa , el segundo.
"Si yo puedo representarme el dolor que siento, si el otro puede hacerlo,
o si decimos que podemos hacerlo, cmo podemos verificar si hemos
representado correctamente ese dolor y con qu grado de incertidumbre ?"
[W.Wittgenstein, Fiches, Gallimard, Paris, 1970]
3.2. El dolor, una
compleja
experiencia
personal
Una definicin del dolor ampliamente aceptada - la recomendada por la
International Association for the Study of Pain - hace patente su
complejidad, al describirlo como "una sensacin nada placentera y una
experiencia emocional que se asocia normalmente con lesin de los
tejidos, o bien se describe como si existiera esa lesin ".
En la misma lnea de la citada definicin, aunque con ms matices, Ronald
Melzack, profesor de Psicologa en la McGill University, que tanto ha
contribuido con sus ideas y sus trabajos al conocimiento de los
mecanismos fisiopatolgicos del dolor y a sus mtodos de evaluacin,
define al dolor como "una compleja experiencia perceptiva y afectiva,
determinada por la historia del individuo que la sufre, por el significado
que para l tiene la agresin que lo origina o la situacin en la que se
produce, por el "estado de su mente" en ese momento, as como los
impulsos nerviosos inducidos por la estimulacin fsica".
Ambas definiciones vienen a decir que el dolor no depende simplemente
de la cuanta de la lesin de los tejidos ,entendida sta como estmulo
nociceptivo, y su captacin por un receptor en un proceso denominado
nocicepcin ,sino que es una experiencia personal, influenciada por la
atencin que le presta el paciente, la ansiedad que le provoca, la
sugestin, las experiencias dolorosas previas y otras variables psicolgicas
del que lo sufre, como puede ser el significado de la situacin que ha dado
lugar al dolor.
El dolor, por lo tanto, es una experiencia subjetiva - un "asunto privado" -
que iniciada , aunque no siempre, en una nocicepcin, puede llegar hasta
alcanzar el grado de sufrimiento .Quien sufre esta experiencia, o la ha
sufrido, solo puede comunicarla a travs de su descripcin mediante el
lenguaje, a veces ilustrada, de modo complementario aunque insuficiente,
con las "conductas no-verbales" [muecas,quejidos,gritos,cojera] que se
incluyen dentro de las denominadas "conductas del dolor"; estas conductas
generadas por el individuo han de entenderse como seales de alarma,
ms o menos llamativas, de su sufrimiento. Nocicepcin - dolor -
sufrimiento - conducta debida al dolor, constituyen la secuencia completa.
No obstante, no hay que olvidar que, en determinados casos, un individuo
puede experimentar dolor intenso en ausencia de nocicepcin o, por el
contrario, sentir un dolor inapreciable ante una lesin masiva de los
tejidos.
3.3. La inexpresabili-
dad de la
experiencia
personal del
dolor en la
relacin mdico-
paciente
En tanto que experiencia emocional, el dolor pertenece al mbito de lo
subjetivo, como fenmeno de la conciencia, una experiencia que se
desarrolla en una situacin profundamente "subterrnea" dentro del
espacio corporal de cada individuo y , en consecuencia, ni observable
desde fuera ni compartible con los dems .Esto hace que su pretendida
"medicin" haya de ser el resultado de la evaluacin indirecta, realizada
por el mdico, de una serie de factores, siempre teniendo como base la
narracin que hace el paciente de su dolor. Estos factores son:
localizacin , intensidad, calidad , evolucin en el tiempo y significado
personal .
Elaine Scarry [8] en un lcido anlisis sobre el dolor, ha llegado a la

14
conclusin de que lo caracterstico del dolor fsico es su
inexpresabilidad , su resistencia a ser objetivado mediante el
lenguaje , lo que se hace evidente por la enorme dificultad con la que se
enfrenta todo paciente al describirlo, a narrar su experiencia dolorosa con
palabras."El dolor expresado nunca es el dolor vivido"- ha escrito David Le
Breton [9].
"La ms simple colegiala, cuando se enamora dispone de Shakespeare o
de Keats para expresar sus turbaciones. Pero dejad a un hombre que
padece intentar describir sus dolores de cabeza a un mdico y el lenguaje
huye." [Virginia Woolf On being ill . Collected Essays, Hogarth Press,
Londres, 1967] J unto a su inexpresabilidad o inefabilidad , el dolor
tiene la capacidad, cuando alcanza una cierta intensidad combinada con
persistencia, de destruir el lenguaje del paciente. En condiciones
extremadas de sufrimiento por el dolor, el lenguaje del paciente va
perdiendo las palabras . El dolor condiciona un fracaso del lenguaje ya
que "asesina las palabras" [ David Le Breton]. El lenguaje se va
fragmentando, hasta retroceder a la fase del pre-lenguaje, la de los gritos
y susurros que un ser humano balbucea antes de aprenderlo.
"...Mi dolor creciente me obliga a que le observe Pienso en l ! No espero
ya ms que mi grito..." - exclama el Monsieur Teste de Paul Valry -.
Esta inexpresabilidad del dolor, como fenmeno subjetivo, no es
compartida - como seala Elaine Scarry - por otros estados internos de la
conciencia [psquicos, somticos, perceptuales] que se asocian
regularmente con "objetos" del mundo exterior: no solo tenemos
sentimientos, sino que estos sentimientos son por algo o por alguien :" el
amor es amor por alguien, el deseo es deseo de algo y el miedo es miedo
de algo" , situado en el exterior de nuestro espacio corporal. El dolor
fsico - al contrario de los citados estados de conciencia- es el nico que
no tiene un contenido al que referirse en el mundo exterior. No es dolor de
algo o por algo y, por este motivo, se resiste a ser objetivado mediante el
lenguaje.El nico estado tan anmalo como el dolor es la imaginacin :
en este caso porque es imposible imaginar sin imaginar algo.
Si el dolor no tiene referencia exterior para qu sirve el dolor ? El
dolor agudo - infarto de miocardio, perforacin gstrica o duodenal,
apendicitis aguda- parece tener un propsito; segn una interpretacin
teleolgica, el dolor agudo "avisa" de la evolucin de un proceso patolgico
"oculto" y de este modo "protege" al paciente de los riesgos de una
evolucin silenciosa hacia lo peor. Es un dolor con- propsito . Por el
contrario, el dolor crnico - aquel que dura ms de seis meses -
moderado o intenso, continuo o intermitente, aquel que destruye la
calidad de vida del paciente, no cumple una funcin protectora y se
convierte en un dolor innecesario, un dolor-sin-propsito o, si se
quiere, un dolor convertido en un des-propsito.
Aunque para R. Barthes, desde su experiencia personal " la migraine elle
aussi caresse certaines de mes journes" ["la migraa tambin acaricia
alguna de mis jornadas"] para J .K. Huysmanns - el autor de Au rebours -
"el dolor fsico es una intil, injusta, incomprensible e inepta abominacin
".
Desde la constatacin de su carcter de fenmeno subjetivo, de
experiencia que puede llegar al sufrimiento personal , y desde el hecho
de que la mayora de la informacin necesaria para el apropiado
diagnstico y tratamiento procede en muchos casos de la subjetividad e
interioridad del paciente hasta que punto es posible para este paciente
narrar con verosimilitud la experiencia personal del dolor ? Puede
hablarse con propiedad de una narrativa del dolor ? Cules son sus
limitaciones? Cul es el lenguaje del dolor que hablan el paciente y su

15
mdico ? Cuales son sus diferencias ?
3.4. Lo que el
mdico pregunta
y lo que el
paciente relata
acerca de su
dolor: el
lenguaje del
dolor
Lo que el mdico pregunta habitualmente al paciente que aqueja un
dolor se refiere a cuestiones tales como localizacin , modo de inicio,
evolucin en el tiempo, carcter del dolor- comenzando por su intensidad
- efectos del dolor sobre su vida habitual y efectos del estado emocional
sobre el dolor.
Lo que el paciente relata acerca de su dolor, en un intento de dar
respuestas a las preguntas del mdico, lo expresa, en primera instancia,
con palabras que procura que estn lo ms cercanas posible a su
experiencia dolorosa ; sus palabras se entrecruzan y se entremezclan con
las palabras con las que el mdico trata de nombrar de nuevo lo dicho por
el paciente. Esta mezcolanza de palabras, ms llanas y directas las que
proceden del paciente y ms esotricas las que el mdico dice y escribe lo
que ha escuchado al paciente, configura el confuso lenguaje del dolor
que aparece en toda narrativa mdica. El lenguaje del dolor, as entendido,
trata de expresar la localizacin , el tempo evolutivo, las circunstancias en
las que el dolor se acenta o se calma, y lo que es especialmente dficil,
por tratarse de una experiencia personal, el carcter del dolor. Es evidente
que el vocabulario disponible en todas las lenguas para que el paciente
exprese su dolor fsico no es demasiado abundante, y desde luego
insuficiente si de lo que se trata es de describir, no la localizacin ni la
intensidad del dolor, sino su calidad.
Las dificultades para describir la intensidad , tambin una experiencia
subjetiva que depende de umbrales personales, se solventan con la
utilizacin de mtodos analgicos - sean visuales o numricos. Estas
dificultades aumentan cuando se trata de describir las caractersticas del
dolor, por lo que el paciente-narrador ha de recurrir inevitablemente a
la analoga , con un frecuente uso de la estructura expresiva del "como si
fuera..." : un dolor que aprieta "como si fuera un cinturn", un dolor
"como una mordedura", un dolor "como una quemadura" , un dolor "como
una descarga elctrica".
Fue precisamente esta insuficiencia descriptiva de los pacientes en lo
que se refiere a las caractersticas de su dolor, lo que motiv a Ronald
Melzack a complementar, en 1971, y en colaboracin con W.S. Torgerson,
su teora de la puerta de entrada para el control del dolor, con un
Cuestionario para el Dolor [ McGill University Pain Questionnaire ] que
permitiera a los pacientes elegir entre una serie de palabras constrastadas
estadsticamente por su uso, las ms apropiadas para expresar su dolor.
No sin dificultades de traduccin, y con diversa fortuna, se han preparado
versiones de este cuestionario en varios idiomas. Aparte del cuestionario
en s,la aportacin ms significativa de Melzack y Torgerson [1971] ha
sido la de clasificar a las palabras que suelen utilizarse con ms frecuencia
para la descripcin de las cualidades del dolor- o vocablos descriptores -
en tres clases, en las que, a su vez, pueden distinguirse una serie de
subclases. Estas clases son : Cualidades sensoriales ,cualidades afectivas y
palabras que expresan la evaluacin global que hace el paciente de la
experiencia del dolor:
Palabras que describen cualidades sensoriales del dolor, como
tiempo, espacio, presin y temperatura .
a) Cuando hablamos del tiempo , en relacin con el dolor- o
dimensin temporal del dolor- nos referimos no solo a la
duracin de este dolor- el tiempo transcurrido desde el
comienzo hasta el fin del episodio doloroso- sino tambin a si
durante este episodio el dolor es continuo o intermitente , en el
caso de que aparezca y desaparezca totalmente .Tambin
podemos referirnos a las variaciones de la intensidad del dolor

16
durante el tiempo que dura [relacin intensidad/tiempo]: Dolor
dbil y de intensidad mantenida - dolor sordo [entendida esta
expresin como "apagado" y poco "sonoro"].- y dolor intenso de
aparicin rapidsima - dolor fulgurante - . Cuando en
comparacin al dolor de intensidad mantenida, la intensidad del
dolor vara muy significativamente en brevsimos periodos de
tiempo, elevndose y descendiendo con un ritmo vivo, el dolor
puede calificarse de pulstil.
La extraordinaria creacin literaria de Paul Valry, Monsieur
Teste , es el personaje que de forma ms austera pero ms
profunda ha sido capaz de narrar -tal como ha sealado J an
Starobinski [10] -el tempo evolutivo de su dolor : "El dolor es
algo muy musical, casi podemos hablar de l en trminos de
msica. Hay dolores graves y agudos,pasajes en andante o
furioso, notas prolongadas, calderones, arpegios, progresiones,
bruscos silencios".
b) Cuando hablamos del dolor en relacin con el espacio corporal
nos referimos, en primer lugar a la localizacin del dolor en este
espacio, sea nica o con localizaciones secundarias , as como al
trayecto o itinerario seguido por el dolor, a partir de la
localizacin inicial..
Paul Valry, que padeca neuralgias pertinaces, describi as la
geografa del dolor : "Siento zonas de dolor, anillos,polos,crestas
de dolor; esa geografa de mi sufrimiento. "
Tambin se incluye en una subclase de la relacin del dolor con
el espacio al dolor irradiado por dicho espacio, al dolor
referido desde el lugar donde asienta el foco nociceptivo
primario a otro lugar del espacio corporal y al dolor sentido
como penetracin en el espacio corporal.
c) El dolor puede expresarse como presin aplicada sobre el
espacio corporal . Esta presin puede sentirse como puntual -
en estos casos se habla de dolor penetrante, perforante
,punzante , "como si" fuera causado por una penetracin
"limpia", sin desgarros- o puede sentirse como presin que
desgarra los tejidos orgnicos, presin desgarrante - en estos
casos se habla de dolor lancinante o dolor mordiente -. El dolor
puede sentirse como una presin aplicada de forma extensa
sobre el espacio corporal, "como un peso" - dolor gravativo u
opresin - o bien como una presin que aprieta
circunferencialmente,una presin constrictiva - en este caso
dolor constrictivo, que rodea como una anilla la zona corporal en
la que es sentido.
d) El dolor puede describirse con palabras que se refieren a una
dimensin trmica de la experiencia dolorosa, expresada como
un intenssimo aumento local de la temperatura en los tejidos
del rea donde se localiza - es el dolor sentido "como una
quemadura" - en estos casos dolor quemante o dolor urente -.
Palabras que describen cualidades afectivas :
a) Palabras que describen un estado de tensin psquica del
individuo que padece el dolor : "el dolor me mantiene en
tensin", "el dolor que sufro es fatigante", "el dolor me hace
estar en un grito" .
b) Palabras que describen una semiologa vegetativa : "el
dolor es tan fuerte que me pone enfermo", " el dolor era tan
intenso que me ha llegado a provocar nuseas.

17
c) Palabras que describen una sensacin de miedo : el dolor es
terrorfico,terrible,espeluznante, "el dolor me atormenta".
"Lo ms fuerte que hay en el mundo es el dolor" - escriba Paul Valry a
su amigo Andr Gide-, mientras que en otro lugar aada: "el hombre solo
tiene que tener miedo de s mismo, de su capacidad para soportar el
dolor".
d) Palabras que describen al dolor que se sufre como un castigo
: el dolor es cruel, torturante, punitivo.
Weir Mitchell al referirse a la manera como el paciente soportaba el dolor
de la causalgia escribe que la expresin "...etait de torture peine
croyable."
Palabras que describen una contenido evaluativo o cognitivo de
la experiencia del dolor sufrida por el paciente:
Este dolor se califica por el paciente de odioso, horrible, atroz ,
intolerable, agobiante, abominable, etc. El dolor aparece, en estas
calificaciones, como una pura experiencia de negacin del que lo sufre.
3.5. La narrativa del
dolor y sus
metforas
Como ha sealado atinadamente Elaine Scarry [8], en la narrativa del
dolor se utilizan predominantemente- tanto por el paciente como por el
mdico - dos tipos de metforas para aproximarse a su descripcin:
1) Metforas que se refieren al dolor como si se tratara de un agente
externo que hubiera penetrado en el espacio corporal, de tal modo
que el paciente al describirlo representa al dolor como un arma
que fuera la presunta causa de su sufrimiento. En ausencia de una
causa externa real, el dolor se narra como si fuera la sensacin viva
de que el cuerpo es penetrado por un agente externo: el espacio
corporal habra sido "apualado", "perforado", por lo que el dolor es
descrito como punzante, perforante, penetrante.
En ocasiones el supuesto agente externo causante del dolor ha
sido descrito como un monstruo que extiende sus garras:
Querida Carrie. La esperanza est comenzando a desvanecerse, ante
lo que parecen metstasis seas...Tengo dolor en el esternn, lo que
sugiere que el monstruo se ha extendido [Ruth Picardie. Before I
say Goodbye, Penguin Books 1998]
La imagen de mltiples agentes externos - una serie de clavos-
incrustrados casi definitivamente en el espacio corporal, como
causantes de un insorportable dolor crnico, ha sido expresada
pictricamente por Frida Khalo.
2) Metforas que hacen referencia a una presunta lesin corporal
presentada en la narracin del paciente como asociada a la sensacin
de dolor.A pesar de la ausencia de lesin corporal, el dolor es
descrito por el paciente como si se tratara de las consecuencias de
una "quemadura" en los tejidos orgnicos.
Al referirse a la causalgia , Weir Mitchell y C.R. Morehouse [1864]
decan, segn cuenta Leriche en su Ciruga del dolor, " avoir vu
souvent des blesss de guerre des membres se plaindre de douleurs
vives compares una brlure, laction de sinapisme tres chaud,
ou l`effect dune lime rougie au feu qui leur eroderait les tissus....
il succedait souvent des blessures des nerfs ". Todas ellas son
comparaciones o analogas del dolor subjetivo con un agente
externo con temperatura excesiva.
No es que el dolor fsico sea realmente identificado con el arma o
con la lesin , sino que ambas- el arma o la lesin de los tejidos-
sirven como referencias para tratar de describirlo. Tanto la metfora

18
del arma - real o imaginada- como la de la lesin - real o imaginada-
son utilizadas como medios de expresar la sensacin de dolor : "un
dolor como una pualada" en el primer tipo de metfora y un "dolor
como una quemadura" en el segundo.
3.6. Del dolor fsico
al sufrimiento
El dolor, como experiencia personal ms o menos penosa, puede alcanzar
grados insoportables que lo transforman en sufrimiento moral
[11,12,13]. Entonces solo puede describirse por el que lo sufre, y sobre
todo en lo que atae a sus caractersticas, mediante un lenguaje
analgico, metafrico,a veces casi potico.El lenguaje del dolor - que
exige nada menos que la dificil conversin del dolor, que tiende a destruir
el lenguaje, en lenguaje- se ha ido construyendo a partir de las palabras
y de las combinaciones de determinadas palabras que utilizan los
pacientes, y de las traducciones que de estas palabras han ido haciendo
los mdicos a su propio lenguaje tcnico. La mezcla de las palabras
procedentes de estas dos fuentes- el paciente y el mdico- resulta a veces
muy confusa.
A este vocabulario se ha ido aadiendo otras aportaciones,lejanas de las
que se escuchan en la relacin mdico-paciente, pero en ocasiones
terriblemente cercanas a otras experiencias del dolor -como las que se
encuentran en las publicaciones de Amnista Internacional sobre las
torturas - as como las narraciones del dolor procedentes de un cierto
nmero de escritores.
En la entrevista clnica el mdico interroga a quien sufre el dolor para
que lo describa verbalmente. En la tortura ,como mtodo de dominacin
del poder poltico, se inflinge un dolor intenssimo e insufrible a la vctima
no para que al ser interrogada describa verbalmente su dolor - su dolor lo
grita -sino para que exprese lo que no desea expresar, es decir, confiese
lo que se desea que confiese.
En cualquier caso, el lenguaje del dolor , sobre el que asienta en gran
parte una entrevista clnica, aunque sea confuso desde su origen en el
propio paciente que lo expresa tratando de objetivar su sufrimiento, es
de hecho la propia voz del paciente, de donde deriva su mayor
verosimilitud y fiabilidad, y no de las palabras tcnicas del mdico que las
interpreta. Un objetivo primordial en la relacin mdico-paciente y en
la narrativa del dolor es buscar la ms aproximada correspondencia
posible, la mejor traduccin, entre las palabras del paciente que dicen su
dolor y las palabras del mdico que las interpreta en la historia clnica.

19

4. LA RELACIN
MDICO-
PACIENTE SEGN
LOS MODELOS
CONCEPTUALES
APLICADOS EN LA
PRCTICA
MDICA
"The treatment of a disease may be entirely
impersonal; the care of a patient must
be completely personal" [F.Peabody, (14)]
En la relacin mdico-paciente, la postura con la que el mdico se
aproxima al paciente que solicita su ayuda depende del modelo terico
en el cual haya sido entrenado, aunque en la mayora de los casos este
modelo, desgraciadamente, no se le ha hecho explcito durante su
formacin. Segn sea este modelo terico, el mdico tendr una
determinada idea acerca de la enfermedad y del sujeto/objeto donde
asienta y se comportar de manera diferente en el encuentro clnico. A la
altura del siglo XXI dos modelos conceptuales conviene que sean
analizados, especialmente en lo que se refiere a las consecuencias que la
adopcin de uno u otro provoca en la relacin mdico-paciente :El
modelo biomdico y el modelo biopsicosocial.
4.1. El modelo
biomdico

Base conceptual dominante en la moderna medicina, se trata de un
modelo positivista y reduccionista, que tiene su fundamento en la
perdurable influencia que ha ejercido en el pensamiento mdico el
dualismo cartesiano, con su separacin tajante del cuerpo y la psique .
En el modelo biomdico el cuerpo humano es considerado como una
mquina extraordinariamente compleja- una mquina biolgica - que
puede ser analizada en sus distintas partes o piezas, mientras que la
enfermedad es interpretada como la consecuencia de alteraciones
concretas de los mecanismos biolgicos, los cuales pueden ser estudiados
desde el punto de vista de la biologa celular y molecular. Con el
planteamiento conceptual que supone el modelo biomdico, una visin
tradicionalmente "somtica" de la medicina, el papel del mdico es
intervenir , sea fsica o bioqumicamente, sobre el cuerpo enfermo con
el objetivo de corregir la alteracin de un mecanismo especfico, mientras
que el componente psquico recibe escasa o nula atencin, o bien su
problema es transferido a otro mbito del conocimiento ajeno a la
Biomedicina.En el modelo biomdico lo propio del mdico es
"conocer" y "actuar", mientras que el paciente ha de "seguir"
pasivamente las indicaciones del mdico.
El punto de partida de la expansin del modelo biomdico en la
prctica mdica se encuentra en los grandes avances de la biologa
iniciados en el siglo XIX.El planteamiento escotomizador de este modelo -
todo paciente es reducido a su nivel biolgico precindiendo del nivel
psquico- permiti con su estrategia progresivamente reduccionista - el
desarrollo de la biologa celular, iniciado con las decisivas contribuciones
de R. Virchow, y la impresionante exploracin del mundo de los
microorganismos y de sus consecuencias, las infecciones, a partir de los
trabajos pioneros de L. Pasteur.
Los avances iniciales en las ciencias biolgicas, aplicados a la medicina, se
asociaron con la invencin del estetoscopio y del esfigmomanmetro,
instrumentos ejemplares de lo que culminara siendo, en pleno siglo XX, la
muy sofisticada tecnologa mdica. Al cabo de tres siglos de la
formulacin por Descartes del dualismo cuerpo/psique, y el consiguiente
aislamiento conceptual del espacio corporal del paciente para
convertirlo en objeto de investigacin, la biomedicina sigue
cimentndose, como escribi G.L. Engel [15], en "la nocin del cuerpo
como una mquina ,de la enfermedad como la consecuencia de una
avera de esta mquina, y del mdico como el reparador de la mquina".
Puede afirmarse, sin lugar a dudas, que la biomedicina , al concentrar
exclusivamente su mirada y su actividad curastiva/paliativa en el
cuerpo considerado como mquina, ha obtenido y sigue obteniendo
espectaculares avances, hasta alcanzar la fase actual de la medicina

20
protemica, aunque haya sido a costa de dejar en la sombra los aspectos
psicolgicos, sociales y ambientales de la enfermedad y, en ltimo
trmino, mantenindose ajena la naturaleza del sufrimiento del
paciente, en cuanto experiencia personal e intransferible de su
enfermedad .
Y es que, con este planteamiento reduccionista, sin duda muy eficaz
desde la perspectiva cientfica, el mdico pierde de vista al propio
paciente en su totalidad , a la persona humana, ya que su preocupacin
se centra abusivamente en la enfermedad. Esta es una de las
insuficiencias ms preocupantes del modelo biomdico, que ejerce sin
duda una influencia negativa en la relacin mdico-paciente.
4.2. El modelo
biopsicosocial

Diseado desde el punto de vista terico por G.L.Engel [15],un psiquatra,
a partir de 1960, como una propuesta correctora de las insuficiencias del
modelo biomdico, cuando se aplica, sobre todo, en la medicina general y
en la psiquiatra, este modelo propone que en el desarrollo de la
enfermedad han de tenerse en cuenta no solo el componente biolgico,
sino factores psicolgicos , como la reaccin individual del paciente ante
su enfermedad, as como factores sociales de su entorno. A diferencia del
modelo psicoanaltico de la medicina psicosomtica, el modelo
biopsicosocial pretende basarse en la teora general de los sistemas de
von Bertalanffy, ya que propone una investigacin a diferentes niveles
respetando su secuencia jerrquica y renunciando al intento de reducir
los niveles superiores a los inferiores. El modelo biopsicosocial
contempla a la persona enferma en su totalidad psico-orgnica, dentro de
su contexto familiar y social, invadida por la ansiedad que la presunta
enfermedad le provoca, con su personal actitud ante el dolor y la muerte,
con sus temores y sus esperanzas.
La Organizacin Mundial de la Salud [OMS] recoge el eco del modelo
biopsicosocial en su definicin de la salud:"La salud es un estado de
completo bienestar fsico, mental y social y no simplemente la ausencia de
enfermedad".No obstante, el modelo biopsicosocial, razonable en tanto
en cuanto pone el acento no solo en la enfermedad sino en el
padecimiento, como experiencia personal del paciente,no puede
determinar cuantitativamente el papel que juega cada una de las tres
influencias - biolgica, psquica y social- en ese sufrimiento. Sucede
adems que cuando se detectan algunos componentes psicolgicos ,
stos pueden ser consecuencias o efectos y no causas de la enfermedad.
4.3. Una sntesis
deseable de los
dos modelos

Las caractersticas de los dos modelos conceptuales que el mdico
utiliza- muchas veces sin tener conciencia de su utilizacin cuando se
aproxima al otro actor del encuentro clnico, que el paciente, pueden
resumirse as:
a) El modelo biomdico es un modelo centrado-en-la-
enfermedad o bien orientado-hacia-la-enfermedad ["disease-
centered o "disease-oriented"] que tiene como preocupacin
prioritaria conseguir un diagnstico acertado de la enfermedad y
aplicar un tratamiento efectivo, utilizando mtodos cientficos. La
atencin del mdico se concentra en el espacio corporal del
individuo y ,sobre todo, en aquellas partes o reas de dicho espacio
donde se supone que asienta la enfermedad, y no en el paciente,
como persona que sufre las consecuencias de la enfermedad.
b) El modelo biopsicosocial es un modelo-centrado-en-el-
paciente, en cuyo microscosmos trata de penetrar el mdico
mediante la palabra para conocer lo que en l "va mal", poniendo
de manifiesto sus temores y sus expectativas acerca de su malestar
o padecimiento. El concepto centrado-en-el paciente ["patient-
centered"o "person-centered ] se atribuye al psiquatra Michael

21
Balint [16] quien tambin expres esta idea como modelo
centrado-en-el-padecimiento [entendido en ingls como
"illness"]. El papel del mdico en su relacin con el paciente fue
sintetizado retricamente por M. Balint en su muy citada frase . " El
mdico es el frmaco".
La naturaleza del sufrimiento del paciente ha sido analizada
agudamente por Eric J . Cassel quien distingue entre el dolor fsico
del cuerpo y el sufrimiento de la persona, entendida sta como una
compleja entidad social y psicolgica, con su personalidad y su
carcter, su pasado, su experiencias con enfermedades, la
intensidad de sus lazos familiares, su trasfondo cultural, sus roles
sociales , sus relaciones emocionales con otras personas,su labor
creativa, su percepcin del futuro, su dimensin transcendente , y
su cuerpo.El sufrimiento del paciente puede incluir al dolor fsico
pero no se limita a ste; para Cassel el paciente percibe el dolor
como sufrimiento cuando lo interpreta como una amenaza no solo
para su existencia sino para su integridad como persona.
Como quiera que el modelo biomdico otorga una
preponderancia excesiva a la enfermedad como entidad ["disease-
centered or "disease-oriented"], mientras que el modelo
biopsicosocial la concede al paciente o a su padecimiento
["patient-centered" o "disease-centered"], cabe suponer que una
actitud razonable se encuentra en el justo medio,en la integracin
equilibrada de ambos modelos en la prctica mdica. Para ello
debera integrarse en la educacin de los mdicos el
conocimiento del modelo biomdico con el desarrollo de
habilidades para el dilogo y para la comunicacin interpersonal
con el paciente como persona que vive y sufre en un medio social y
cultural concreto, como una entidad biopsicosocial. En este sentido
integrador cabe interpretar las palabras de Ellen S. More [17]
acerca de la empata , tan evocada por el modelo biopsicosocial
cuando analiza las relaciones mdico-paciente: "la empata no es
una emocin compartida, sino una habilidad difcil de conseguir, que
combina el razonamiento con el sentimiento, y que exige penetrar
en el mundo interior de otra persona y en el propio".
5. LA RELACIN
MDICO-
PACIENTE EN LA
PRCTICA DE LA
MEDICINA
BASADA EN
EVIDENCIAS

5.1. Los objetivos de
la medicina
basada en
evidencias

La medicina basada en evidencias [ traduccin forzada de "evidence-
based-medicine"] suele definirse como "el uso consciente, explcito y
juicioso de la mejor evidencia externa disponible al tomar decisiones
respecto al cuidado de pacientes individuales" [D.L. Sackett, (18) ]. La
mejor evidencia externa disponible es una expresin que hace
referencia al resultado de una investigacin clnica relevante, a menudo
procedente de las ciencias biomdicas bsicas- como la inmunologa o la
gentica- pero, sobre todo, a la investigacin clnica centrada en el
paciente, realizada con el objetivo de comprobar la precisin de
determinadas pruebas diagnsticas, el poder definitorio de unos
marcadores pronsticos o la eficacia y seguridad de medidas teraputicas,
rehabilitadoras y preventivas.
En la prctica actual de la medicina, que aplica mayoritariamente el
modelo biomdico, aunque sea con leves correcciones en favor de una

22
presencia del paciente, la medicina basada en evidencias, convertida
en la ideologa mdica dominante, trata de contestar a dos tipos de
preguntas que pueden aparecer, en ocasiones, como contradictorias :
Qu es lo mejor para ste paciente ? y Cmo podemos distribuir mejor
los escasos recursos sanitarios ?
En la medicina ejercida al modo clsico, aunque se aplique el modelo
biomdico en su aproximacin al paciente, el mdico identifica en la
entrevista clnica un problema, utiliza su "experiencia", consulta un texto
de referencia, lee una revisin sobre el problema planteado, consulta, en
ocasiones, la opinin de un colega en el cual confan tanto el mdico
como el paciente y, finalmente,tras exponer al paciente y a su familia las
opciones disponibles, toma una decisin.
En la medicina basada en evidencias el mdico, tras poner sobre la
mesa la pregunta correspondiente - por ejemplo, cual es la mejor opcin
para un paciente de 56 aos con un cncer de esfago localizado en su
tercio medio - inicia una bsqueda sistemtica en la literatura mdica
de respuestas a esta pregunta, proceso en el que, aplicando la nuevas
tecnologas de la comunicacin y de la informacin, selecciona los
artculos que parecen de ms peso cientfico de acuerdo con su
metodologa, los lee crticamente, los clasifica segn la calidad de la
evidencia aportada y, finalmente, una vez elegida la recomendacin que
parece de mayor consistencia, aplica los resultados de su bsqueda en el
tratamiento del paciente.
En la medicina basada en evidencias el orden de la calidad
metodolgica es el siguiente : ensayos clnicos randomizados y
controlados, meta-anlisis de series de ensayos clnicos randomizados,
estudios observacionales y, en ltimo lugar, las ancdotas clnicas. La
medicina basada en evidencias debe procurar la integracin de la
experiencia individual del mdico con la mejor evidencia externa
disponible, ya que asume que ninguna de las dos experiencias,
considerada aisladamente,es suficiente:sin la experiencia individual del
mdico la prctica clnica estara bajo el dominio excesivo y tirnico, de la
medicina basada en evidencias. Incluso una evidencia externa
excelente podra ser inapropiada para un paciente considerado como
individuo.En este sentido, Richard Horton [19], actual editor de The
Lancet ha recuperado la definicin de G. Canguilhem de ideologa
cientfica , para denunciar la excesiva ideologizacin con la que a veces
se aplica la medicina basada en evidencias: "No hay duda de que
debemos utilizar las evidencias disponibles en la prctica clnica, pero- se
pregunta Horton - y el paciente? Frente a la cuestin cul es el mejor
tratamiento para el paciente medio estandarizado? surge esta otra
pregunta cul es el mejor tratamiento para el paciente que tengo
sentado a mi lado?".La idea de la enfermedad como experiencia
personal - tal como la defenda G. Canguilhem [20]-est presente en el
anlisis de R. Horton cuando afirma: "Tratar de convertir la enfermedad
en objetiva es negar la primaca del enfermo en la medicina". He aqu una
acertada reflexin de nuestro tiempo sobre los riesgos que para la
relacin del mdico con el paciente tiene una aplicacin dogmtica e
inflexible de las reglas de la medicina basada en evidencias.
5.2. La acomodacin
de la medicina
basada en
evidencias a la
asistencia
primaria y a la
asistencia
especializada
Si desde una perspectiva genrica son vlidas estas reflexiones sobre la
medicina basada en evidencias y sus consecuencias en la relacin
mdico-paciente,conviene subrayar que la medicina basada en
evidencias presenta ms dificultades de aplicacin- con mayores riesgos
para la relacin mdico-paciente, en la asistencia primaria que en la
medicina especializada. En la asistencia primaria [21], la
imprecisin y ambigedad de la semiologa en las fases iniciales de
muchas enfermedades hace que, con mucha frecuencia, no se disponga
de una intervencin mdica - diagnstica y/o teraputica - que pueda

23
de una intervencin mdica - diagnstica y/o teraputica - que pueda
calificarse como la mejor para todos los pacientes. En realidad, la mayora
de las decisiones que toman diariamente los mdicos generalistas en la
asistencia primaria no se hallan basadas en evidencias.
Por el contrario, en el campo de la medicina especializada es donde la
medicina basada en evidencias encuentra un escenario mucho ms
apropiado para su aplicacin, ya que en el momento en que el paciente
con su enfermedad acude a la consulta del especialista- en la mayora de
los casos referido por su mdico de cabecera- el proceso de la
enfermedad suele haber progresado hasta una fase ms avanzada que la
que encontr el mdico de asistencia primaria. Por otra parte, el mdico
especialista, al acotar su campo de accin sobre el espacio corporal del
paciente, puede manejar con mayor competencia y profundidad el
problema clnico y, desde esta posicin restringida, seleccionar ms
fcilmente las mejores evidencias dentro de la enorme cantidad de
informacin disponible a la hora de tomar decisiones.
Deben estar apoyadas todas las recomendaciones hechas por los
mdicos generalistas a sus pacientes por evidencias de calidad excelente,
conseguidas a partir de ensayos randomizados y controlados ? No hay
una respuesta simple a esta pregunta , pero lo que s puede decirse es
que incluso si se encuentra disponible una evidencia apropiada, sta debe
ser integrada con los factores sociales y los valores personales del propio
paciente, de modo que sea cada paciente individualmente considerado
quien decida- aconsejado por su mdico- sobre la opcin ptima.
Aplicar una aproximacin centrada-en-el-paciente cuando se trata de
incorporar una evidencia en la prctica clnica general es la conducta
ms apropiada por parte del mdico, si pretende conseguir el mejor
resultado posible con la medicina basada en evidencias. No hay que
olvidar que la aplicacin directa a pacientes concretos, de los resultados
de un ensayo randomizado y controlado realizado sobre poblaciones
muy seleccionadas, ignora el contexto personal y los valores de cada
paciente [22]. Una asistencia mdica adecuada debe integrar siempre la
dimensin de la enfermedad con la dimensin personal: es precisamente
en la asistencia primaria que presta el mdico generalista en la que
predomina la dimensin personal, potenciada por la proximidad y
continuidad del mdico en su relacin con el paciente. La metodologa de
los ensayos randomizados y controlados centra toda su atencin en
la evaluacin de la evidencia de modo exclusivo en cuanto a su
intervencin sobre la enfermedad, mientras desatiende la dimensin
personal y las posibles consecuencias de la intervencin teraputica
sobre el paciente, que si son negativas para ste las califica como "efecto
colateral" ; esta situacin es frecuente en la teraputica oncolgica.
No existen , por ahora, razones convincentes que permitan ignorar la
importancia que tiene la calidad y la calidez de la relacin mdico-
paciente para conseguir una buena actitud del paciente en el
cumplimiento del tratamiento ["compliancia"] y, en consecuencia, lograr
un resultado efectivo. Por otra parte, la empata y la comunicacin, tanto
verbal como no verbal son instrumentos poderosos en el tratamiento de
cualquier enfermedad, por lo que no solo no debe prescindirse de estos
efectos inespecficos en el cuidado que se presta al paciente, todos
incluidos en lo que se llama el contexto de esta relacin, sino que deben
tenerse en cuenta en la evaluacin de la efectividad de una intervencin
teraputica [23].
5.3. La relacin
mdico-paciente
y la gestin por
actividades
No debe extraar - tras este anlisis de las consecuencias no deseables de
la aplicacin de la metodologa de la medicina basada en evidencias -
que sea motivo de preocupacin que esta aplicacin en la prctica clnica
contribuya a la deshumanizacin de la relacin mdico-paciente,

24
(managed
care)
sobre todo si a lo antedicho se aaden las consecuencias de la
implementacin de la segunda interrogante que preside este modo de
ejercer la prctica mdica :Cmo distribuir mejor los recursos disponibles
?
En este punto, el segundo objetivo de la medicina basada en
evidencias entra en franca connivencia con la denominada gestin por
actividades ["managed care"], por lo que ambos procedimientos -
gestin de las evidencias y gestin de los recursos - si son
abordados ideolgicamente por quienes los aplican, pueden provocar
interferencias muy negativas en la relacin mdico-enfermo.
Desde el ltimo cuarto del siglo XX domina en los sistemas nacionales de
salud, debido a la escasez de recursos econmicos y a la necesidad de
establecer prioridades, una nueva forma de entender y procurar la salud
de la poblacin , su asistencia sanitaria y la gestin de esta
asistencia.Esta nueva forma de gestionar los escasos recursos disponibles
- en una medicina cada da ms apoyada en el desarrollo tecnolgico y,
por lo tanto, de mayor coste econmico- al tiempo que procura mantener,
en cuanto sea posible, los logros del llamado Estado del bienestar, se
condensa en una de esas frases que andan en la boca de todos, el
"managed care", que se ha traducido como "gestin por actividades". En
todo caso, con esta frmula tanto los mdicos como los enfermos son
"gestionados".Alrededor de este concepto y de su aplicacin prctica, ha
proliferado un lenguaje que los mdicos entienden a medias o no
entienden, y que envuelve, en una densa neblina, lo que es la relacin
fundamental en la prctica mdica, la que que se establece o debe
establecerse, como un "pacto de confianza", entre el mdico y el
enfermo: "medicina basada en evidencias", "equipos multidisciplinarios",
"guas prcticas para asistencia de procesos", " medicina preventiva",
"herramientas para la asistencia gestionada", "contencin del coste", etc.
Hasta qu punto esta nueva forma de gestionar la asistencia sanitaria
de los pacientes, combinada con la medicina basada en evidencias
est influyendo negativamente en la relacin mdico - paciente? A lo
largo de la historia de su profesin el mdico ha sido casi siempre el
representante o agente del paciente, ya que como mdico su prioridad ha
sido - o ha debido ser - que su actuacin se haya realizado siempre en el
mejor inters del paciente a su cuidado. Estos nuevos escenarios en los
que la relacin mdico-paciente tiene lugar, con las exigencias que
impone la medicina basada en evidencias y la gestin por
actividades ["managed care"] sern tiles para ambos - mdico y
paciente - si se limitan a ser utilizados como herramientas que ayuden a
obtener conocimientos vlidos para el paciente y a tener siempre
presentes la eficacia y la eficiencia de los recursos que han de ser
aplicados antes de tomar una decisin, sin interferir en el pacto de
confianza que es esencial para esta relacin.
No obstante, cuando la medicina basada en evidencias se utiliza para
imponer opiniones y decisiones, combinada con una rgida gestin de
actividades, puede convertirse en una fuerza excesivamente presionante
sobre el mdico al que transforma en un agente del proveedor de la
asistencia sanitaria, mientras que el paciente se le reserva el papel de un
simple consumidor alienado. No se trata, ni mucho menos, de abogar por
el abandono de la medicina basada en evidencias, sino tener
conciencia de sus limitaciones, sobre todo en la asistencia primaria. La
medicina basada en evidencias y las guas clnicas derivadas de esta
forma de practicar la medicina, pueden ser de mucha ayuda, pero nunca
debern sobrepasar o reemplazar el juicio de un mdico, siempre que
ste conozca tanto al paciente como a la evidencia [24].
La introduccin en la prctica mdica de la medicina basada en

25
evidencias aplicada con xito por los especialistas, ha convertido
acaso a los mdicos generales ,con su asistencia primaria , en un
anacronismo ? Afortunadamente la asistencia primaria posee
caractersticas nicas, que sobrepasan la rigidez con la que se aplican las
evidencias. El mdico generalista aporta a la relacin mdico-paciente , o
debe aportar, el primer contacto, la empata, la continuidad de sus
cuidados, el carcter holstico de su asistencia y, tambin. la coordinacin
con el resto del sistema sanitario. A pesar de todo aunque la relacin
interpersonal entre el mdico y su paciente en la asistencia primaria es el
ncleo de lo que debe ser un mdico general, esto no es obstculo para
que los mdicos generalistas deban potenciar la bsqueda
metodolgicamente correcta de evidencias, las cuales, en su campo de
especial inters, deben ir dirigidas con preferencia al diagnstico, el
tratamiento de urgencia y a la referencia adecuada del paciente a la
asistencia especializada. Ha sido la muy escasa preocupacin de los
mdicos generalistas por la investigacin de evidencias - como recuerda
Richard Horton - la que ha hecho de la asistencia primaria una de las
disciplinas menos desarrolladas de la medicina .

26

6. LA RELACIN
MDICO-
PACIENTE
CONSIDERADA
EN EL MODELO
BIOMDICO
COMO UN
CONTEXTO CON
EFECTO PLACEBO

6.1. El efecto
placebo, desde
la
condescendenci
a del mdico a
la preocupacin
en los ensayos
randomizados y
controlados

Hasta que en el ao 1945 se iniciaron los ensayos clnicos randomizados y
controlados, el placebo se consideraba como "una medicina inefectiva
pero que puede ayudar a aliviar un trastorno si el paciente tiene fe en sus
poderes. La respuesta al placebo ocurre en ausencia de cualquier
sustancia farmacolgicamente activa en dicho placebo "[Oxford Medical
Dictionary, 1996]
Pero en cuanto se consolidaron,alrededor de 1955, los ensayos
randomizados y controlados, el placebo dej de ser un pequeo fraude y
se le achacaron efectos teraputicos "ocultos" que podran mimetizar los
efectos de frmacos potentes. Hasta ese momento, los mdicos que
aplicaban el modelo biomdico, aceptaban benvolamente la
administracin a sus pacientes, como placebos, de sustancias que seran
consideradas como fraudes o imposturas desde el punto de vista
cientfico.
En el ao 1954, bajo el ttulo "The humble humburg" [El humilde
impostor] se publicaba en The Lancet un artculo de autor annimo
sobre el placebo, en el que se le considerada "un medio de reforzar la
confianza del paciente en su recuperacin cuando no se dispona de un
tratamiento ms efectivo".En el ao 1955 hace su presentacin pblica el
moderno concepto biomdico del placebo en el artculo de Henry
Beecher "The Powerful Placebo" publicado en The J ournal American
Medical Association . Beecher [25] de la Harvard Medical School, utiliz
una metodologa que se ha denominado proto-meta-anlisis para calcular
el porcentaje de pacientes aliviados de modo satisfactorio por un placebo
en 15 ensayos clnicos; de un total de 1082 pacientes,Beecher hall que
un 35.2 % experiment beneficios teraputicos, por lo que conclua que el
efecto placebo no se explicaba tan solo por fenmenos psicolgicos en los
pacientes. La conclusin final fue que "el efecto placebo de los frmacos
activos estaba enmascarado por sus efectos activos... y que el efecto total
de un frmaco sera igual a su efecto "activo" ms su "efecto placebo".
A pesar de todo, es evidente que el llamado efecto placebo no puede
ser definido de una manera lgicamente consistente, lo que ha propiciado
muchas contradicciones cuando se ha tratado de explicar sus
mecanismos. Son muchos los factores que se mencionan como implicados
en el efecto placebo : la espera esperanzada del paciente, su fe, un
cierto alivio de su estado de ansiedad y, en lo que ahora nos interesa, la
calidad de la relacin mdico-paciente [26].
6.2. El efecto
contexto
derivado de la
relacin mdico-
paciente
La medicina practicada segn el modelo biomdico ha valorado
habitualmente como de escaso inters la posible influencia positiva que
pudiera tener el comportamiento interpersonal del mdico con su
paciente y la confianza de ste, en el resultado final de la asistencia
prestada.Todo lo ms, la teora del modelo biomdico ha includo esta
presunta influencia positiva de la relacin mdico-paciente dentro del
conjunto de factores que produciran unos efectos que se han calificado
como debidos al contexto en el que se produce dicha relacin. El
efecto contexto se ha definido como "un posible efecto teraputico

27
derivado de la relacin paciente-mdico independiente de cualquier
medicamento o tratamiento".
Seran efectos de carcter inespecfico, como un efecto placebo, en
contraste con los efectos especficos derivados de las intervenciones
que aplican los mdicos sobre el cuerpo del paciente, sean frmacos,
dieta, o acciones quirrgicas. En los ltimos aos se viene prestando
especial atencin a la relacin mdico-paciente como parte de lo que
se ha llamado el contexto global en el que se desarrolla la asistencia
mdica.Los efectos ms llamativos sobre la relevancia clnica de este
efecto contexto han sido hallados en relacin con la supervivencia de
los pacientes cancerosos. Pero en ningn otro escenario de la asistencia
mdica son ms tangibles los efectos beneficiosos del contexto que en la
asistencia primaria, hasta el punto de que la efectividad de esta
asistencia ha llegado a ser atribuda, en gran parte, a los efectos de
este contexto, es decir a la relacin mdico -paciente. Tras un meta-
anlisis de 25 ensayos randomizados y controlados , Zelda de Blasi [27]
llega a la conclusin de que los mdicos que adoptan una actitud cordial,
amistosa y reconfortante con sus pacientes son ms afectivos que
aquellos que mantienen una consulta formal y no ofrecen seguridad.
Los efectos no especficos del contexto- entendido aqu bsicamente
como relacin mdico/ paciente - funcionan a travs de su integracin
con la globalidad del tratamiento, que es precisamente la diferencia del
modo de actuar del contexto con respectos a los tratamientos que
producen efectos especficos. El valor del denominado efecto del
contexto parece derivarse de su capacidad de potenciar las
intervenciones mdicas especficas. La evidencia de la influencia positiva
de una buena relacin mdico-paciente debe ayudar a los mdicos
generalistas a apreciar el valor de esta interaccin y a utilizarla para
conseguir los mejores resultados en sus pacientes [23] .
7. LA RELACIN
MDICO-
PACIENTE
CUANDO EL
CUERPO DE STE
SE CONVIERTE
EN CASI
TRANSPARENTE
ANTE LA MIRADA
TECNOLGICA
DEL MDICO

7.1. La progresiva
revelacin
tecnolgica del
cuerpo del
paciente

En el siglo XX ,y sobre todo en sus ltimas dcadas, el extraordinario
desarrollo de las tecnologas diagnsticas que permiten la obtencin
de imgenes corporales internas sin abrir el cuerpo ["Body Imaging"] ha
convertido al cuerpo humano vivo, tanto en estado de salud como de
enfermedad, en un espacio fsico que se convierte en casi
"transparente" ante la mirada del mdico, espacio en el que se revelan
precisas imgenes de la intimidad corporal, no hace mucho tiempo
"ocultas". En estas nuevas circunstancias, la conversin del sntoma en
"signo de" suele ser casi inmediata, sin esperar a la autopsia .
Todos estas tecnologas diagnsticas mediante imgenes ejercen hoy una
enorme influencia en todos los campos de la biomedicina, de la que se
han convertido en uno de sus fundamentos. Esta progresiva revelacin del
espacio corporal permite seguir "visualmente" el proceso de la
enfermedad, su progreso o su retroceso dentro del espacio corporal e
incluso, mediante algunos de los procedimientos ms recientes, asistir en
tiempo real al desarrollo de los fenmenos fisiopatolgicos que la

28
sustentan.
Fue a partir del ao 1895, con el descubrimiento por W. K. Roentgen de
los rayos que llevan su nombre, cuando el cuerpo vivo del paciente
comienza a hacerse lentamente "transparente". Se inicia as un proceso
de avances tecnolgicos- tecnologas "visuales"- mediante el cual el
cuerpo mostrar, bajo la piel intacta, una casi total "transparencia" a la
mirada del mdico.
Esta revelacin del cuerpo vivo del paciente se ha conseguido
progresivamente mediante el aprovechamiento tecnolgico de la
capacidad de penetracin de los rayos Roentgen [radiologa simple y de
contraste, tomografa axial computorizada] de las tcnicas ecogrficas, de
la resonancia nuclear magntica, de la tomografa con emisin de
protones [PET] y de la tomografa con emisin de fotones [SPECT] y
tcnicas escintigrficas.
7.2. Imgenes que
desplazan a las
palabras en la
relacin mdico-
paciente
La "transparencia" casi total del cuerpo del paciente, contemplado como
objeto, mediante aplicacin en la clnica de las modernas tecnologas
"visuales", puede acarrear contrapartidas negativas para una relacin
ptima entre el mdico y su paciente, en cuanto que abre el camino hacia
la despersonalizacin de este encuentro.La razn es que una excesiva
confianza en la capacidad de penetracin del cuerpo de las modernas
tcnicas de diagnstico mediante imgenes puede tentar al mdico a
eludir o ignorar casi totalmente la palabra del paciente y que, como
consecuencia, lo que debiera ser encuentro interpersonal, se convierta
en simple investigacin sobre el cuerpo/ objeto presuntamente enfermo.
Esta penetrante capacidad diagnstica del mdico sobre el cuerpo del
paciente, con la mirada que la tecnologa le presta - como si fuera una
prtesis visual aplicada sobre la mirada del mdico -y que le permite
disponer imgenes numerosas y precisas del cuerpo vivo diseccionado
es, sin duda, un riesgo para la relacin mdico-paciente si el mdico opta
por las imgenes del cuerpo/ objeto que le conducen rpidamente al
diagnstico de la enfermedad/ lesin y se desinteresa de las palabras
del paciente como persona .
8. LA
TELEMEDICINA Y
EL PROGRESIVO
DISTANCIAMENT
O FSICO DE LA
RELACIN
MDICO-
PACIENTE

8.1. Las nuevas
tecnologas de la
informacin y la
relacin mdico-
paciente

Las dificultades que se viene acumulando en la medicina moderna sobre
la relacin tradicional entre el mdico y el paciente, con su inmediatez
fsica, se estn incrementado en las dos ltimas dcadas por la aparicin
de revolucionarias modificaciones en el escenario de esta relacin: ahora
es posible que encontrndose los dos actores del encuentro clnico -
mdico y paciente- distanciados hasta el punto de hallarse fsicamente en
lugares remotos- incluso los presuntos pacientes en una misin espacial -
puedan coincidir , "verse" y dialogar en un espacio virtual.
Esto es as porque a finales del siglo XX ha surgido un nuevo paradigma
tecnolgico organizado en torno a las que han sido denominadas nuevas
tecnologas de la informacin.Revolucin tecnolgica conocida
tambin como revolucin digital, ya la esencia del cambio est en el
modo digital - no analgico - de procesar la informacin para
comunicarla , as como en la explosiva globalidad de Internet .
El nuevo paradigma tecnolgico de la comunicacin se caracteriza por que

29
: (a) utiliza y maneja a la informacin, como materia prima; (b) posee
una extraordinaria capacidad de penetracin ; (c) aplica la lgica de la
interconexin ; (d) es flexible, lo que le permite reprogramar el
proceso y su contenido; (e) integra tecnologas especficas ; (f) est
dotado de una extraordinaria complejidad,y sus reglas se van creando
mientras funciona ; c) su capacidad creativa es muy elevada.
Con las nuevas tecnologas de la comunicacin el alfabeto original
y sus lenguajes se ha ampliado, por lo que ha dado lugar en la red global
a un lenguaje multimedia que, por primera vez en la historia, integra
en el mismo sistema -el hipertexto - a las modalidades escrita, oral y
audiovisual de la comunicacin humana.
Si se tiene en cuenta que en la relacin mdico-paciente lo que se
intercambia entre ambos es informacin y conocimiento, y que la
informacin incluye las palabras que cuentan historias , as como
numerosas imgenes, no es de extraar que las modernas
tecnologas de la comunicacin hayan propiciado el desarrollo de un
nuevo tipo de relacin mdico-paciente desde distancias remotas, con
los dos protagonistas del encuentro separados fsicamente, mientras
transmiten desde la lejana sus palabras y sus imgenes. Estamos en la
era de la Telemedicina.
8.2. La telemedicina
y sus modelos
La telemedicina implica, en su sentido ms amplio, el uso de la moderna
tecnologa de la telecomunicacin con objetivos diagnsticos, teraputicos
y de monitorizacin de constantes fisiolgicas, cuando la distancia fsica
aleja a los presuntos pacientes de sus mdicos. En los medios de
comunicacin de la telemedicina se incluye la utilizacin de un amplio
abanico de sistemas de transmisin de la informacin: telfono, fax, e-
mail y, sobre todo,Internet. Se ha propuesto denominar cibermedicina a
la telemedicina que se realiza en el espacio virtual de Internet.
Segn el modo en el que se establezcan las relaciones entre paciente y
mdico, entre el emisor de la informacin acerca de su malestar y el
receptor que la interpreta y la devuelve una vez interpretada, se
distinguen tres modelos de aplicacin de la telemedicina [28]:
1. Un modelo asincrnico, no interactivo, calificado como "store-
and-forward telemedicine" [recoge la informacin y la remite
interpretada al emisor] que evita la necesidad de que el paciente y/o
su mdico de cabecera y el especialista consultado se encuentren
disponibles al mismo tiempo.Segn este modelo de relacin, un
emisor - un mdico de cabecera, un paciente o una sociedad
proveedora de asistencia sanitaria - transmite a distancia
informacin mdica de un paciente a un receptor - un consultor
mdico especialista -para que la interprete. Esta informacin puede
incluir el contenido de la historia clnica e imgenes obtenidas con
diversos procedimientos diagnsticos [radiografas simples, TAC, RNM,
ecografas, imgenes endoscpicas,lesiones cutneas e imgenes
histopatolgicas] . Cuando el receptor consultado ha acumulado
toda la informacin que considera necesaria la integra, la analiza y, en
su momento, remite su respuesta al emisor.
En la telemedicina practicada segn este modelo, la historia clnica y
el examen fsico del paciente no son realizados por el consultor que
emite-, en segunda instancia,su opinin. Se trata, pues, de una
relacin asincrnica , no interactiva, establecida entre el emisor
de la informacin acerca del paciente y el consultor especialista.La
teledermatologa es la especialidad que con mayor frecuencia
utiliza este modelo de la telemedicina, con una exactitud diagnstica
muy similar a la consulta convencional.
2. Un modelo de relacin a distancia, en tiempo-real e interactivo,

30
entre el paciente y el clnico,una relacin que en el modelo
convencional requiere el encuentro fsico cara a cara entre ambos Es
el modelo denominado "clinician-interactive telemedicine":La
informacin se transmite en tiempo-real y de modo interactivo,
entre el paciente- solo o acompaado de su mdico de cabecera- y el
consultor especialista. Estn en desarrollo varias modalidades de este
modelo, tales como "visitas" on-line , consultas para una segunda
opinin, "visitas" a un "hospital virtual" y otras.
La ms preocupante limitacin de la consultas telemdicas con
respecto a la relacin mdico-paciente es la imposibilidad de realizar
una exploracin fsica por quien ha de emitir su opinin.Por esta razn
los programas de consulta on-line entre paciente y mdico, como el
Cyberdocs.com en EEUU, resalta en sus pginas de Internet que sus
servicios no sustituyen la asistencia mdica convencional.
3. Un modelo para la monitorizacin y la recepcin de pruebas
diagnsticas, conocido como "self-monitoring/testing":
De menos frecuente utilizacin que los otros dos modelos, se utiliza
para el seguimiento y tratamiento de enfermos crnicos , con
enfermedades tales como la diabetes mellitus, las cardiopatas y el
asma. La informacin que se transmite suele ser la derivada de una
auto-monitorizacin cardaca o respiratoria o bien el resultado de
pruebas diagnsticas que se realizan en el paciente en su domicilio
o en un centro asistencial perifrico, durante un cierto periodo de
tiempo.De este modo el consultor o el centro de asistencia puede
recibir a larga distancia imgenes, sonidos, resultados de unas
determinaciones biolgicas , como una phmetra esofgica para
evaluar un reflujo gastroesofgico, por ejemplo.
Si se atiende al especfico contenido de la informacin que se
transmite, las reas con mayor desarrollo de la telemedicina en los
Estados Unidos son las siguientes : a) La tele-radiologa- en
funcionamiento desde hace unos 30 aos en EEUU y Canad- en la
que se transmiten imgenes radiolgicas desde un emisor- mdico de
cabecera habitualmente- a un receptor - especialista en radiologa; b)
La teledermatologa , con una importante expansin para el
diagnstico remoto de afecciones dermatolgicas; c) La
telepatologa, para el diagnstico a distancia de imgenes
histopatolgicas; c) La telemonitorizacin cardaca o respiratoria
para el seguimiento de pacientes con enfermedades crnicas en su
propio domicilio.
La telemedicina encuentra un campo de aplicacin creciente cuando
es destinada a pacientes que viven ocasionalmente en reas remotas
del globo: con esta aplicacin han sido desarrollados programas
especiales para la sistencia mdica a la tripulacin en las misiones de
la NASA ; para el personal del ejrcito destacado en pases lejanos por
el departamento de Defensa de los EEUU [amplia utilizacin en la
"guerra del golfo"], y para el personal de las embajadas en China,
Cuba, Haiti y Nigeria [programa desarrollado por el Georgetown
University Medical Center] .Bajo los auspicios de la Lahey Clinic de
Boston se ha puesto en marcha un programa de telemedicina que
funciona durante durante las 24 horas , a travs de telfono, fax y e-
mail, , denominado World Clinic, cuyo objetivo es la asistencia
mdica de viajeros que procedentes de paises desarrollados visitan o
viven transitoriamente en paises del tercer mundo.Estn en marcha
"hospitales virtuales" en la Universidad de Iowa [www.vh.org] y en el
Overlake Hospital Medical Center en Seattle, para los empleados de
Microsoft.
En una revisin de la literatura realizada por el Evidence-Based

31
Practice Center [EPC] de Medicare, en EE.UU, se identificaron 455
programas de telemedicina, de los cuales 362 eran de los EEUU.Las
actividades ms frecuentes a las que se dedicaban estos programas
eran, por orden de mayor a menor frecuencia, las siguientes : a)
Consultas o segundas opiniones;b) Interpretacin de pruebas
diagnsticas; c) Tratamiento de enfermedades crnicas; d)
Seguimiento postoperatorio; e) "Visitas" por un especialista.
Un problema sin resolver en la telemedicina es la ausencia de
relacin fsica inmediata entre el mdico y el paciente, lo que puede
acrecentar el deterioro ya existente.Teniendo conciencia de esta
radical insuficiencia, la telemedicina facilita el desarrollo de una
relacin mdico-paciente complementaria que puede de gran utilidad,
e incluso convertirse en predominante en aquellas circunstancias en
las que existe un gran alejamiento fsico entre mdico y paciente,
impuesto por la distancia y no puede solucionarse con prontitud este
distanciamiento. Los grupos de poblacin a los que atienden
preferentemente los programas actuales de telemedicina son grupos
rurales, en casi un 26%.
La evidencia acerca de la eficacia de la telemedicina no es
demasiado clara, ya que en muchos de los programas en marcha se
incluye un nmero escaso de pacientes , por lo que las conclusiones
poseen dbil poder estadstico. Por otra parte, el lento pero creciente
desarrollo de la cibermedicina plantea una serie de problemas ticos
y legales, empezando por la verdadera naturaleza de la relacin
mdico-paciente virtual .
8.3. La informacin
sobre la salud
en Internet
J unto a la telemedicina, en la que predominan los modelos que tratan
de establecer a distancia una efectiva relacin mdico-paciente, las
nuevas tecnologas de la comunicacin y la informacin,bsicamente
Internet, estn haciendo posible la democratizacin de la informacin
sobre la salud. Los espacios - webs - de la red global dedicados a la
salud, estn proporcionado en su conjunto una muy abundante
informacin, disponible para todo el mundo. Esta informacin sobre la
salud cumple una funcin diferente de la que corresponde a la
telemedicina . De aqu que se haya propuesto la palabra inglesa
telehealth para referirse a toda la masa de informacin sobre la
salud disponible en Internet.
Qu busca el usuario de una web sobre la salud en Internet ? La
mayora [70%] busca informacin sobre una enfermedad concreta .
Un 11% se interesa por las noticias en relacin con los problemas de la
salud y un 9% requiere informacin sobre un mdico, un hospital o un
frmaco. La red tiene la ventaja de que ofrece en sus webs informacin
inmediata sobre la salud, aunque siempre haciendo constar que, en ltimo
trmino, esta informacin es orientativa y no sustituye al profesional
mdico.
Esta informacin sobre la salud, distribuida en numerosas webs
presenta, como primer problema, su escasa fiabilidad en la mayora de
estos espacios; hay demasiada informacin basura ["trashy information"].
Por otra parte, la ventaja de que el paciente puede estar bien informado
si acude a los espacios de Internet dedicados a la salud se neutraliza por
el hecho de que el paciente, atrapado en una jungla de informacin, sin
criterio para discernir la informacin fiable de la no fiable, pueda
encontrarse cuando acuda a su mdico cargado con excesiva informacin
["over-informed patient"].Cabe considerar, pues, el riesgo de que esta
situacin nueva - el paciente excesivamente informado o incorrectamente
informado- provoque una prdida de confianza en la convencional relacin
paciente-mdico.

32
En resumen, la cibermedicina crea nuevas perspectivas para la
relacin mdico-paciente pero, al mismo tiempo, plantea nuevos
problemas para esta relacin. La cibermedicina permite transmitir las
palabras del paciente, pero el texto transmitido a distancia, desprovisto
de la carga emocional que el mdico detecta cuando la relacin fsica es
inmediata - la voz, la mirada y los gestos del paciente - no llega a
transmutarse en historia personal; otra historia diferente es la lectura de
las imgenes del paciente que la telemedicina permite que sea
realizada, cuando conviene, por los ms expertos. La telemedicina en
general y la cibermedicina en particular, se convertirn progresivamente
en un eficiente complemento asistencial - en determinadas circunstancias-
de una relacin mdico-paciente que debe continuar estando basada
en el encuentro interpersonal.
9. EL HUMANISMO
EN LA RELACIN
MDICO-
PACIENTE

Cuando se postula la introduccin del humanismo en la relacin
mdico-paciente surgen inmediatamente una serie de interrogantes.
De qu humanismo se habla ? Del humanismo como visin del
mundo, como actitud que tiene siempre muy en cuenta, en todas sus
acciones, la dignidad humana ? Del humanismo como paideia ?
Del humanismo como ornato cultural ms cercano a la simple
erudicin que a la preocupacin y el respeto por lo humano? Del
humanismo como filosofa que pone el acento en la existencia del ser
humano y en la primaca de su subjetividad? Del humanismo como
preocupacin porque sean respetados los derechos humanos ? Cul
es la relacin entre humanismos, humanistas y humanidades ?
Cul es la relacin entre ciencias y humanidades ? Qu se entiende
por humanidades mdicas ?
9.1. Humanismos

Aunque humanismo es palabra relativamente moderna - creada en 1808
por el educador germano F.J . Niethammer para describir un programa de
estudios distinto de los programas cientficos y tcnicos- no lo es su
aparicin histrica como proyecto innovador, en la Italia del siglo XIV. El
humanismo comienza en la obra del poeta Francesco Petrarca [1304-
1374], quien postulaba una nueva concepcin del hombre y de su
educacin, una "paideia" basada en el conocimiento de las lenguas y de
las literaturas griega y latina - de modo especial, en el dominio de sus
gramticas - de las que extrajo sus modelos humanos.
El humanismo italiano , que surge como reaccin contra el
escolasticismo imperante, alcanza ms tarde una gran expansin en el
norte de Europa, en los tiempos de la Reforma y del Renacimiento, con la
figura de Erasmo de Rotterdam como paradigma del humanista ideal y del
hombre de letras .Desde aquellos tiempos hasta nuestros das, pasando
por la Ilustracin,las tres palabras- humanismo, humanista y
humanidades - han sobrevivido en el lenguaje de la cultura occidental,
aunque sometidas a un continuo proceso de adaptacin a los nuevos
tiempos.
Es cierto que todos los humanismos manifiestan su preocupacin por
el hombre y proclaman, a su modo, la dignidad del ser humano, en
cuanto que merece estima y respeto por las cualidades que son propias
de su humanidad. Tambin es cierto que todos los humanismos han
proclamado a lo largo de la historia, que su pretensin era conseguir lo
mejor para el hombre , aunque desde supuestos muy distintos: si la
pretensin de los primeros humanistas era una educacin del hombre
basada en la recuperacin de los modelos de la antigedad grecolatina, a
modo de una nueva "paideia" asociada con una "philanthropa", los
humanismos dominantes en el pasado siglo pretendieron conseguir la
formacin de un "hombre radicalmente nuevo" , desde una visin
marxiana del mundo, o la aceptacin de un humanismo existencialista,
desde la negacin de Dios.En cada poca histrica, el humanismo

33
predominante se presenta como la forma ms apropiada para gestionar la
humanidad del hombre, con su dignidad, que se acepta como dada.
El fundamento de esta preocupacin genrica- a la que se ha venido
denominar en cada caso particular con la palabra humanismo , seguida
de un circunstancial adjetivo calificativo- ha dependido histricamente de
la visin del hombre desde la que se parta : De aqu procede la
diversidad de los propuestos modelos de humanismos : renacentista,
cristiano, secular, marxista, ateo, filosfico, ilustrado , literario,
existencialista, etc.
Las definiciones de lo humano que se encierran en cada humanismo,
no solo son, por su concepcin, actos intelectuales sino tambin
construcciones sociales y productos culturales que producen y suministran
los contenidos de la visin del mundo, de la conciencia de lo humano y de
su realizacin en un determinado contexto histrico. La gnesis de lo
humano es el "constructo" generado a partir de la libertad del propio
sujeto o de la actividad de la comunidad, objetivada en el sistema social
[29].
9.2. Humanistas y
humanidades
A diferencia de la modernidad del vocablo humanismo, la palabra
humanista es antigua , aunque - en opinin de Rico[30]- bastarda,
vulgar y peyorativa, que se aplicaba a todo el que enseaba las
"humanitas" o "artes humanitatis" [gramtica, retrica, poesa, historia y
filosofa moral].
Por ltimo, humanidades [palabra en plural derivada de la expresin
ciceroniana Studia humanitatis , que se refera al estudio de las artes
liberales o bellas letras] eran, en su tiempo, como escribiera J .Ortega y
Gasset en su Prospecto del Instituto de Humanidades [31] "los
conocimientos y enseanzas cuyo tema era las obras poticas, retricas,
histricas, jurdicas y didcticas que griegos y romanos tuvieron a bien
engendrar, y que con el tiempo pasaron a denominar las disciplinas que
estudian lo peculiarmente humano frente a las disciplinas experimentales
o cientficas ".
De lo antedicho resulta que, a la altura de nuestro tiempo, el
humanismo sigue fundamentado genricamente en la pretensin de
constituirse como una concepcin dignificadora de la persona humana, de
la que se deriva, en la prctica, una actitud humanista que cuida de
que esta persona sea considerada y tratada humanamente, de acuerdo
con su dignidad; en cualquier caso, toda propuesta de humanismo
necesita ser inmediatamente calificada de acuerdo con la concepcin del
hombre en la que se fundamenta. La Declaracin universal de los
derechos humanos aprobada en el ao 1948 por los 58 miembros de las
Naciones Unidas reconoce esta dignidad cuando afirma la naturaleza
inviolable de la persona individual ," nacida libre y con la misma dignidad
y los mismos derechos" .
Las humanidades deben entenderse como el conjunto de
conocimientos y habilidades - en los que se incluyen las humanidades
clsicas, con sus derivaciones modernas - que nos ayudan a comprender
la complejidad de la "arqueologa" de la cultura occidental en la que
estamos inmediatamente asentados, a travs de un mtodo de lectura
crtica y de escritura precisa, que se expande horizontal y
transdisciplinarmente, a la bsqueda de relaciones intertextuales, por
alusiones y coincidencias, en los diversos campos del saber : "todo pensar
consiste en relacionar, todo relacionar presupone contenidos que son
relacionados", escribi W. Dilthey en su Introduccin a las ciencias del
espritu [32]- . As concebidas, estas humanidades estn muy lejos, en
su concepcin y en su praxis, de la erudicin a secas, simple ornato como
embellecimiento epidrmico, en lo individual, y en lo institucional del

34
obsoleto modelo de la disciplina, cerrado y endogmico, ya que lo que
debe caracterizar a su presencia en un curriculum es su carcter
estimulante, abierto, integrador y creativo.
En resumen, el humanismo como concepcin del mundo, el humanista
como una actitud personal fundada en esa concepcin, y las
humanidades entendidas como desarrollo de un proyecto formativo con
un contenido abierto , han de entenderse hoy en su conjunto, en un
mundo globalizado aunque multicultural y cada da ms especializado,
como un mtodo crtico con el que se ensea y se aprende a diseccionar
los saberes- ciencias frente a humanidades - con el bistur de un
lenguaje capaz de recorrer transversalmente los dominios del
conocimiento, en los que sus diversas disciplinas se encuentran todava
tan abruptamente separadas, en busca de reas en las que pueda
producirse paulatinamente, siempre que se respeten las exigencias de sus
propias metodologas, una aproximacin a la unidad del conocimiento
[33]. Y todo este esfuerzo de aproximacin centrado siempre sobre la
figura de la persona humana con su concreta experiencia vital, cualquiera
que sea el campo especializado del conocimiento y de la tcnica del que
se ocupe en profundidad aquel que pretenda comportarse como
humanista .
9.3. La
deshumaniza-
cin de la
relacin mdico-
paciente y las
humanidades
mdicas
"One of the essential qualities of the clinician
is interest in humanity,for the secret of the care
of the patient is in caring for the patient"
Francis.W.Peabody, 1927]
Cuando se analiza el estado actual de la relacin mdico-paciente, la
tan frecuentemente utilizada palabra deshumanizacin pretende poner
de manifiesto que en el predominante modelo biomdico, el mdico se
aproxima al paciente como si este fuera un simple objeto biolgico que
soporta una presunta enfermedad y no una persona con su implcita
dignidad. La correccin de esta situacin indeseable pasa por la puesta
en marcha de un proceso de humanizacin de la relacin mdico-
paciente que frene y corrija el resultado de una aproximacin totalmente
cientfica al paciente, incapaz de captar el significado global de ste como
persona humana.
Qu necesita un mdico durante su formacin pregraduada para
convertirse en un mdico capaz de humanizar con su trato y su
asistencia profesional la relacin mdico-paciente ? Acaso
simplemente una formacin en habilidades comunicativas que faciliten el
trato corts con el paciente, que le enseen a escuchar su narrativa y a
mantener con l una relacin en la que se desarrolle la empata y la
confianza ? Lo cierto es que adems de estas habilidades prcticas el
mdico necesita de una formacin en humanidades mdicas ,como
trasfondo que haga coherentes a dichas habilidades.
Las humanidades mdicas ofrecen una visin mucho ms completa de
lo que entraa la relacin mdico-paciente, al permitir contemplar
este encuentro desde unas perspectivas de las que no se dispone en el
curriculum de las facultades de medicina totalmente orientado hacia las
ciencias biomdicas.Estas perspectivas son aportadas por la la biotica. la
historia de la medicina y de la biologa, la filosofa, la antropologa
cultural, el lenguaje y la comunicacin, la tcnica narrativa, literatura y
medicina, el arte y la medicina, la medicina y el derecho, la sociologa
mdica y la economa de la salud.Desde esta visin multidisciplinar el
mdico en formacin ampla el contexto de la relacin mdico-
enfermo, al tiempo que desarrolla un pensamiento crtico lleno de
preguntas, alusiones e interrelaciones que, establecidas entre diversos
campos del conocimiento, acaban todas girando alrededor de la
condicin humana del paciente.

35
Pero no ha sido ni est siendo fcil la introduccin en el curriculum de
nuestras facultades de medicina de las humanidades mdicas. La
primera linea de resistencia es de carcter ideolgico, derivada de una
cultura biomdica que ha apostado fuertemente por la especializacin, y
que considera que unicamente los cursos y las enseanzas cientficas son
importantes para la formacin de los mdicos.Desde esta ideologa
biomdica defendida a ultranza, cuesta aceptar que la propuesta de
reflexionar sobre todas aquellas cuestiones que afectan a la condicin
humana del paciente sirvan para conseguir que el mdico que se forme
en sus facultades sea un mdico mejor. Introducir las humanidades
mdicas en el curriculum del pregrado no significa ceder ni un pice en la
exigencia de la formacin cientfica del mdico, ya que su competencia
cientfica y su actitud humanista ante el paciente no son en absoluto
trminos excluyentes sino complementarios.
La segunda linea de resistencia , muestra evidente del "automatismo
descerebrado" de la universidad espaola actual [34], que condiciona el
peor mbito posible para la creatividad, es la tendencia a encajar
forzadamente en el rgido y obsoleto molde de la asignatura o del
departamento lo que debe ser un mbito abierto para la reflexin
multidisciplinar. Por otra parte, sucede que la nueva ciencia denominada
biotica- sin duda fundamental, en la parte que le corresponde de su
muy extenso campo dentro de las ciencias de la vida, para plantear y
resolver de manera apropiada los dilemas ticos que se presentan en la
relacin mdico-paciente - ha experimentado un extraordinario
desarrollo en las ltimas dcadas. Una biotica definida por quien le di
nombre [van R. Potter, (35)] como "una ciencia forjada por la
combinacin de la biologa con diversos saberes humansticos que
establece un sistema de prioridades mdicas y ambientales para una
supervivencia aceptable".
Dado que la medicina es intrnsecamente tica, [36,37,38] el
conocimiento de las normas ticas es esencial para que la conducta del
mdico sea la apropiada en su relacin con el paciente, ya que son la
honestidad y la compasin del mdico las que despiertan la confianza del
paciente.Es desde el punto de vista tico como se plantean en este
relacin una serie de interrogantes: Cuando queda establecida una
relacin mdico-paciente y cuando se da por terminada ? Una vez
establecida , cuales son las obligaciones y deberes del mdico respecto al
paciente y del paciente respecto al mdico ? La relacin ideal de mdico
con el paciente es aquella en la manteniendole suficientemente
informado, los buenos efectos de la accin mdica - beneficiencia - son
optimizados, mientras que los efectos indeseables - maleficencia - son
minimizados y todas las decisiones son tomadas por el mdico
respetando la autonoma del paciente quien, liberado del antiguo
paternalismo,se comporta como asociado ["partnership"] en un pacto de
mutua confianza.
Tambin sucede- en este inventario de dificultades para introducir la
enseanza de las humanidades mdicas en el pregrado - que cuando
se procede a la organizacin de los curricula se incluye en muchos
programas bajo dicho ttulo a la biotica, lo que hace que el resto de lo
que se entiende por humanidades mdicas quede reducido casi a un
apndice al que se le otorga escasa consideracin o sencillamente no se
tiene en cuenta. Esta predominancia de la biotica - derivada sin duda
de su relevancia actual - sobre el resto de las humanidades mdicas,
dentro de las cuales debera tericamente incluirse, se pone de manifiesto
en los ttulos de las asociaciones que comparten el inters por ambas ras
de conocimientos, como la American Society for Bioethics and Humanities
.
De los programas dedicados a biotica en 66 escuelas de medicina de

36
los EEUU, 11 de estos programas se anuncian conjuntamente como
enseanza de biotica y de humanidades mdicas [Bioethics and
Medical Humanities ] mientras que el resto son programas integramente
dedicados a la biotica. Un programa conjunto, como el de la Michigan
State University, titulado "Health and Humanities", incluye biotica,
sociologa mdica, literatura y medicina,historia de la asistencia sanitaria y
perspectivas culturales de la salud y de la tica;lo mismo suced, por
ejemplo, con el programa de Humanidades mdicas de la escuela de
medicina de la Universidad de Indiana.Por el contrario en la Universidad
de Durham, en el Reino Unido, la denominacin es Centre for the Arts and
Humanities in Health and Medicine [CAHHM].
La enseanza de las humanidades mdicas en el curriculum del
pregrado debe plantearse como un programa interdisciplinar, alejado de
la ya inoperante concepcin de la asignatura y de los dominios cerrados
de un departamento, un programa en el que se estimule en los alumnos
el desarrollo de un pensamiento crtico que someta a reflexin los grandes
temas que afectan al paciente como persona. Esta ha procurado ser el
marco organizativo y el propsito de los cursos de humanidades mdicas
iniciados en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona en el
mes de febrero del ao 2000, dependientes de la oficina del decanato.
Puede considerarse como mdico humanista aquel que es capaz de
humanizar la relacin con su paciente, es decir, aquel que, reflexivo y
preocupado por la condicin humana del paciente, escucha con atencin
la narraccin que hace de la historia de su padecimiento, la entiende
como experiencia personal y la introduce en la historia clnica, que
establece una relacin continuada de empata, que respeta su autonoma
a la hora de tomar decisiones y que se atiene en todo momento a las
normas de la tica ? Es evidente que s, aunque enseguida conviene
aclarar que la expresin ms adecuada sera mdico con actitud
humanista , ya que la expresin mdico humanista viene cargada de
antiguo con otras connotaciones: la del mdico que, ocasionalmente,
adems de ser perito en su profesin mdica, es tambin perito en
humanidades , sin ms especificaciones, y la del mdico que ha
permanecido casi siempre ajeno a la prctica de su profesin - "no ha
ejercido" - y se ha dedicado de modo preferente o total al cultivo de las
humanidades, de modo especial a la historia de la medicina .Sea como
sea, de lo que no cabe duda es que , como ha escrito E.D. Pellegrino, "la
medicina es la ms humana de las ciencias , la ms emprica de las artes
y la ms cientfica de las humanidades" o al menos, debemos procurar
que as sea.
10. CONCLUSIONES

1. En los nuevos escenarios de la medicina de nuestro tiempo, y sobre
todo en los que se escenifica hoy para la mayora de los ciudadanos la
relacin mdico-enfermo, predomina la preocupacin, cuando no
el franco descontento, por la escasa sintona entre los dos
protagonistas de esta peculiar relacin - el paciente y su mdico-al
tiempo que abundan las crticas sobre la naturaleza demasiado
impersonal y burocrtica, de gran parte de la prctica clnica. Para
calificar este desencuentro, cuya etiologa parece mltiple, la palabra
ms extendida es deshumanizacin.
2. Cuando se produce el nacimiento de la clnica, segn la tesis de
Foucault, lo que en realidad ocurre, desde la perspectiva actual, es el
nacimiento del mtodo anatomoclnico, con el que se abre el
camino para el desarrollo de la Biomedicina., como ciencia positiva.La
objetivizacin del cuerpo/objeto biolgico - tanto sano como enfermo
- se cierra en el cadver/objeto ampliamente abierto y desentraado.
En la clnica que nace , segn Foucault, no ha lugar a la relacin
interpersonal entre mdico y paciente ya que es el cuerpo y no la

37
psique el que atrae de manera absolutamente predominante la
atencin del mdico.
3. El conocimiento que el mdico adquiere sobre su paciente
mediante su primer encuentro interpersonal, tiene su fundamento en
la estructura narrativa de esta entrevista , en las historias que en
ella se cuentan .La prctica clnica consiste, en gran parte, en una
interpretacin de esas historias, en un esfuerzo hermenutico del
mdico por medio del cual tratar de acomodar las abstracciones
cientficas que ha aprendido durante su formacin, a los casos
individuales .Pues bien, en las nuevos escenarios en las que se
despliegan actualmente todas las variedades de la asistencia sanitaria,
de modo especial en la asistencia primaria, es evidente que una
prctica mdica aparentemente tan simple como es la de escuchar
con atencin lo que dice el paciente, est siendo ignorada o
adulterada por la mayora de los mdicos.
4. Una visin narrativa de la prctica clnica, viene a ser una
medicina centrada en el paciente en la que no se renuncia, en
absoluto, al papel fundamental de las ciencias biomdicas en la
prctica de la Medicina, sino que modula la bsqueda a ultranza de la
objetividad. Esta posicin no debe interpretarse , en manera alguna,
como una actitud romntica o retrica dispuesta a hacer concesiones
en la exigencia cientfica,cuando estamos en plena era de la
medicina basada en evidencias . Por el contrario , una visin
narrativa de la relacin mdico-paciente aade a las enormes
potencialidades cientficas y tcnicas de la Biomedicina en el siglo XXI
una actitud humilde- ligada conceptual y etimolgicamente al humus
de lo humano , consciente del halo de incertidumbre y de
probabilismo que rodea la prctica mdica mejor fundada
cientficamente; una actitud alejada de toda prepotencia en la
atencin a los pacientes,a los que escucha con atencin ,con una
actitud compasiva, al tiempo que, respetando la autonoma, procura
introducir los puntos de vista de estos pacientes en las decisiones
que aconseja tomar en el tratamiento de su enfermedad.
5. En la relacin que se establece entre el paciente y su mdico , la
narracin del dolor es , en muchas ocasiones - y especialmente en
las situaciones de dolor agudo - el motivo fundamental de su
presencia ante el mdico en solicitud de consejo y ayuda .Por esta
razn, tanto la descripcin del dolor por parte del paciente, as como
la interpretacin de este relato que corresponde al mdico, ocupan
una posicin clave en todo el proceso diagnstico y teraputico.En
cualquier caso, el lenguaje del dolor , sobre el que asienta en gran
parte una entrevista clnica, aunque sea confuso desde su origen
en el propio paciente que lo expresa tratando de objetivar su
sufrimiento, es de hecho la propia voz del paciente, de donde deriva
su mayor verosimilitud y fiabilidad, y no de las palabras tcnicas del
mdico que las interpreta. Un objetivo primordial en la relacin
mdico-paciente y en la narrativa del dolor es buscar la ms
aproximada correspondencia posible, la mejor traduccin, entre las
palabras del paciente que dicen su dolor y las palabras del mdico
que las interpreta en la historia clnica.
6. En la relacin mdico-paciente, la postura con la que el mdico
se aproxima al paciente que solicita su ayuda depende del modelo
terico en el cual haya sido entrenado, aunque en la mayora de los
casos este modelo, desgraciadamente, no se le ha hecho explcito
durante su formacin.Segn sea este modelo terico,el mdico
tendr una determinada idea acerca de la enfermedad y del
sujeto/objeto donde asienta y se comportar de manera diferente en
el encuentro clnico. A la altura del siglo XXI dos modelos

38
conceptuales conviene que sean tenidos en cuenta, especialmente en
lo que se refiere a las consecuencias que la adopcin de uno u otro
provoca en la relacin mdico-paciente :El modelo biomdico y
el modelo biopsicosocial.
7. Como quiera que el modelo biomdico otorga una preponderancia
excesiva a la enfermedad como entidad ["disease-centered or
"disease-oriented"], mientras que el modelo biopsicosocial la
concede al paciente o a su padecimiento ["patient-centered" o
"disease-centered"], una actitud razonable se encuentra en el justo
medio,en la integracin equilibrada de ambos modelos en la prctica
mdica. Para ello debera integrarse en la educacin de los
mdicos el conocimiento del modelo biomdico con el desarrollo
de habilidades para el dilogo y para la comunicacin interpersonal
con el paciente como persona que vive y sufre en un medio social y
cultural concreto, como una entidad biopsicosocial.
8. En la prctica actual de la medicina, que aplica mayoritariamente el
modelo biomdico, la medicina basada en evidencias,
convertida en la ideologa mdica dominante, trata de contestar a dos
tipos de preguntas que pueden aparecer, en ocasiones, como
contradictorias : Qu es lo mejor para ste paciente ? y Cmo
podemos distribuir mejor los escasos recursos sanitarios ? La
medicina basada en evidencias debe procurar la integracin de la
experiencia individual del mdico con la mejor evidencia externa
disponible, ya que asume que ninguna de las dos experiencias,
considerada aisladamente,es suficiente:sin la experiencia individual
del mdico la prctica clnica estara bajo el dominio excesivo y
tirnico, de la medicina basada en evidencias. Incluso una
evidencia externa excelente podra ser inapropiada para un paciente
considerado como individuo.
9. Aplicar una aproximacin centrada-en-el-paciente cuando se
trata de incorporar una evidencia en la prctica clnica general es la
conducta ms apropiada por parte del mdico, si pretende conseguir
el mejor resultado posible con la medicina basada en evidencias.
La aplicacin directa,sin ms correcciones, a pacientes concretos, de
los resultados de un ensayo randomizado y controlado realizado
sobre poblaciones muy seleccionadas, ignora el contexto personal y
los valores de cada paciente.
10. Cuando la medicina basada en evidencias se utiliza para imponer
opiniones y decisiones, combinada con una rgida gestin por
actividades [managed care], puede convertirse en una fuerza
excesivamente presionante sobre el mdico al que transforma en un
agente del proveedor de la asistencia sanitaria, mientras que el
paciente se le reserva el papel de un simple consumidor alienado. No
se trata, ni mucho menos, de abogar por el abandono de la medicina
basada en evidencias, sino tener conciencia de sus limitaciones,
sobre todo en la asistencia primaria.La medicina basada en
evidencias y las guas clnicas derivadas de esta forma de practicar
la medicina, pueden ser de mucha ayuda, pero nunca debern
sobrepasar o reemplazar el juicio de un mdico, siempre que ste
conozca tanto al paciente como a la evidencia.
11. La medicina practicada segn el modelo biomdico ha valorado
habitualmente como de escaso inters la posible influencia positiva
que pudiera tener el comportamiento interpersonal del mdico y el
paciente y la confianza de ste, en el resultado final de la asistencia
prestada.Todo lo ms, la teora del modelo biomdico ha includo
esta presunta influencia positiva de la relacin mdico-paciente
dentro del conjunto de factores que produciran unos efectos que se

39
han calificado como debidos al contexto en el que se produce dicha
relacin. El efecto contexto se ha definido como "un posible efecto
teraputico derivado de la relacin paciente-mdico independiente
de cualquier medicamento o tratamiento".Los efectos no
especficos del contexto- entendido aqu bsicamente como
relacin mdico/ paciente - funcionan a travs de su integracin
con la globalidad del tratamiento, que es precisamente la diferencia
del modo de actuar del contexto con respectos a los tratamientos
que producen efectos especficos. El valor del denominado efecto
del contexto parece derivarse de su capacidad de potenciar las
intervenciones mdicas especficas. La evidencia de la influencia
positiva de una buena relacin mdico-paciente debe ayudar a los
mdicos generalistas a apreciar el valor de esta interaccin y a
utilizarla para conseguir los mejores resultados en sus pacientes.
12. En el siglo XX ,y sobre todo en sus ltimas dcadas, el extraordinario
desarrollo de las tecnologas diagnsticas que permiten la
obtencin de imgenes corporales internas sin abrir el cuerpo ["body
imaging"] ha convertido al cuerpo humano vivo,tanto en estado de
salud como de enfermedad, en un espacio fsico que se convierte
en casi "transparente" ante la mirada del mdico, espacio en el
que se revelan precisas imgenes de la intimidad corporal,no hace
mucho tiempo "ocultas". Una excesiva confianza en la capacidad de
penetracin del cuerpo por las modernas tcnicas de diagnstico
mediante imgenes puede tentar al mdico a eludir o ignorar casi
totalmente la palabra del paciente y que, como consecuencia, lo
que debiera ser encuentro interpersonal, se convierta en simple
investigacin sobre el cuerpo/ objeto presuntamente enfermo.Esta
penetrante capacidad diagnstica del mdico sobre el cuerpo del
paciente, con la mirada que la tecnologa le presta ,y que le permite
disponer imgenes numerosas y precisas del cuerpo vivo
diseccionado es, sin duda, un riesgo para la relacin mdico-
paciente si el mdico opta por las imgenes del cuerpo/ objeto
que le conducen rpidamente al diagnstico de la
enfermedad/ lesin y se desinteresa de las palabras del paciente
como persona .
13. Si se tiene en cuenta que en la relacin mdico-paciente lo que se
intercambia entre ambos es informacin y conocimiento, y que la
informacin incluye las palabras que cuentan historias , as como
numerosas imgenes, no es de extraar que las modernas
tecnologas de la comunicacin hayan propiciado el desarrollo de
un nuevo tipo de relacin mdico-paciente desde distancias
remotas, con los dos protagonistas del encuentro separados
fsicamente, mientras transmiten desde la lejana sus palabras y sus
imgenes. Estamos en la era de la Telemedicina. Un problema sin
resolver en la telemedicina es la ausencia de relacin fsica
inmediata entre el mdico y el paciente, lo que puede acrecentar el
deterioro ya existente.Teniendo conciencia de esta radical
insuficiencia, la telemedicina facilita el desarrollo de una relacin
mdico-paciente complementaria que puede ser de gran utilidad, e
incluso convertirse en predominante en aquellas circunstancias en las
que existe un gran alejamiento fsico entre mdico y
paciente,impuesto por la distancia y no puede solucionarse con
prontitud este distanciamiento.
14. La informacin sobre la salud, distribuda en numerosas webs de
Internet presenta, como primer problema, su escasa fiabilidad en la
mayora de estos espacios;hay demasiada informacin basura ["trashy
information"]. Por otra parte, la ventaja de que el paciente puede
estar bien informado si acude a los espacios de Internet dedicados a

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la salud se neutraliza por el hecho de que que el paciente, atrapado
en una jungla de informacin, sin criterio para discernir la informacin
fiable de la no fiable, puede encontrarse cuando acuda a su mdico
cargado con excesiva informacin ["over-informed patient"].Conviene
tener presente, pues, el riesgo de que esta situacin nueva - el
paciente excesivamente informado y/o incorrectamente informado-
provoque en la convencional e inmediata relacin mdico-
paciente dificultades de entendimiento y una prdida de confianza.
15. Cuando se postula la introduccin del humanismo en la relacin
mdico-paciente en un intento de frenar y corregir el indeseable
resultado de una aproximacin totalmente cientfica al paciente,
incapaz de captar el significado global de ste como persona humana,
surgen inmediatamente una serie de interrogantes. De qu
humanismo se habla ? Del humanismo como visin del mundo,
como actitud que tiene siempre muy en cuenta, en todas sus
intervenciones sobre el paciente, la dignidad humana ? Cul es la
relacin entre ciencias y humanidades ? Qu se entiende por
humanidades mdicas ?
16. Las humanidades mdicas ofrecen una visin mucho ms completa
de lo que entraa toda relacin mdico-paciente, al permitir
contemplar este encuentro desde unas perspectivas de las que no se
dispone en el curriculum de las facultades de medicina totalmente
orientado hacia las ciencias biomdicas.Estas perspectivas son
aportadas por la la biotica, la historia de la medicina y de la
biologa, la filosofa, la antropologa cultural, el lenguaje y la
comunicacin, la tcnica narrativa, las relaciones entre literatura y
medicina, entre el arte y la medicina, entre la medicina y el derecho,
la sociologa mdica y la economa de la salud. Desde esta visin
multidisciplinar el mdico en formacin ampla el contexto de la
relacin mdico-enfermo, al tiempo que desarrolla un
pensamiento crtico lleno de preguntas, alusiones e interrelaciones
que, establecidas entre diversos campos del conocimiento, acaban
todas girando alrededor de la condicin humana del paciente.
17. La enseanza de las humanidades mdicas en el curriculum de la
formacin pregraduada de un mdico debe plantearse como un
programa interdisciplinar, alejado de la ya inoperante concepcin de
la asignatura y de los dominios cerrados de un departamento, un
programa en el que se estimule en los alumnos el desarrollo de un
pensamiento crtico que someta a reflexin los grandes temas que
afectan al paciente como persona.
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