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May 12 Bloqueos del nervio citico Escrito por Dr. Carlos A. Bollini . Publicado en Miembro inferior. Dr.

Miguel Moreno, Dr. Carlos Bollini, Dr Carlo Franco Introduccin Es un excelente bloqueo para la analgesia y anestesia de gran parte del miembro inferior, slo o combinado con otros bloqueos para involucrar a toda la pierna. Luego de la descripcin original se han descripto numerosas tcnicas, sobre todo para permitir que el bloqueo se pudiera realizar con el paciente en decbito dorsal. El uso del neuroestimulador ampli su indicacin los ltimos 15 aos y hoy se ha transformado en un bloqueo ms frecuente y ms indicado que hace 20 aos, con escasas complicaciones y con mltiples y variados abordajes. En los ltimos aos se han descripto tcnicas guiadas por ultrasonografa a nivel subgluteo y tambin parasacro, que requieren de un probe curvo de baja frecuencia y de mayor penetracin, probablemente con el aumento del uso de la US tambin aumente proporcionalmente la frecuencia de ejecucin de este bloqueo. El bloqueo del nervio citico, a diferencia de otros bloqueos presenta a priori entre los Anestesilogos que practican anestesia regional varios inconvenientes.1. Es un bloqueo con indicaciones precisas y dependiendo de esta, poco frecuente en la prctica diaria y poco comn de poder ver. Tambin se lo considera difcil de realizar ya que es un bloqueo profundo que requiere agujas largas, una gran cantidad de lneas que hay que trazar con precisin y los reparos anatmicos que hay que recordar y saber reconocer para determinar el punto correcto de inyeccin, es un procedimiento que crea inseguridad en el anestesilogo que no est habituado a ejecutarlo. Compite contra otras tcnicas analgsicas como los opiodes por via subaracnoidea o la peridural continua. Existen tambin casos de lesiones nerviosas por inyecciones IM "dadas mal" en la zona gltea.2-3. Por estas, y otras razones, an teniendo muchas indicaciones, es poco utilizado en la prctica diaria.

Anatoma Se forma de la unin del tronco lumbosacro L4-L5 y de las ramas anteriores de las races de S1-S2 y S3.

Emerge de la pelvis por la escotadura citica mayor, pasa por debajo del msculo piriforme y est en contacto con el nervio citico menor, que es ms superficial. En la zona gltea se encuentra ubicado en un plano profundo. Tiene forma acintada, el ancho, en el adulto, es de entre 1,5 y 2,5 cm y 0,3 a 0,5 cm de alto. Muchas veces, y ya desde su formacin, se pueden apreciar dos troncos, uno anterior: el citico poplteo interno, y el citico poplteo externo que, junto con el citico menor antes mencionado, da como resultado la existencia funcional de tres nervios citicos. En la nalga, el nervio citico se encuentra ubicado entre la tuberosidad isquitica y el trocnter mayor pero ms cerca de la tuberosidad isquitica, desciende por la parte posterior del muslo en la lnea media. Si todava no se ha dividido, lo hace por lo general a la altura del vrtice del hueco poplteo entre la porcin larga del bceps y el semimembranoso. A lo largo de su trayecto por la pierna, da origen a seis nervios colaterales para los msculos de la regin que atraviesa y un nervio sensitivo (el nervio articular de la rodilla), que inerva la regin externa de la articulacin de la rodilla. Las ramas terminales son el citico poplteo interno o tibial posterior y el citico poplteo externo o peroneo comn o tibial anterior. El nervio citico poplteo externo rodea el cuello del peron y desciende por la cara anterior de la pierna dividindose en sus dos ramas terminales: el nervio peroneo superficial o musculocutneo y el nervio peroneo profundo o tibial anterior. Estos son los responsables de la inervacin sensitiva y motora de prcticamente toda la cara dorsal del pie (flexin dorsal). El nervio tibial posterior es ms voluminoso que el nervio citico poplteo externo, desciende por la parte posterior de la pierna, da origen al nervio safeno externo o nervio sural que es retromaleolar externo y termina pasando por detrs del maleolo interno, previamente da la rama nervio calcneo y termina como nervio plantar interno y nervio plantar externo. Brinda la inervacin sensitiva y motora a toda la parte posterior de la pierna y plantar del pie, (flexin plantar). {youtube}gBX_X2IjET0{/youtube} {youtube}6A3p-SzTOQI{/youtube} {youtube}2atsm98pz3E{/youtube} El nervio citico a travs de sus colaterales, da inervacin sensitiva y motora a los msculos de toda la cara posterior del muslo, la pierna y el pie, salvo la parte anterointerna de la pierna que est dado por el nervio safeno ramo terminal sensitivo del nervio femoral, nica rama del plexo lumbar que sobrepasa el nivel de la rodilla.

Indicaciones


Equipo

En trauma, ortopedia, ciruga vascular y procedimientos radiolgicos. El bloqueo es muy efectivo para analgesia y/o anestesia de la parte posterior e inferior de toda la pierna y el pie, puede estar indicado en analgesia pre o postoperatoria, en dosis nica o con catter. Solo o asociado a otros bloqueos: femorocutneo, obturador, femoral 3-1 o safeno. En pacientes politraumatizados, moribundos y mal estado general sin impacto hemodinmico. En pacientes bajo anestesia general sin relajacin muscular y con neurolocalizador (controvertido). En pacientes que no pueden soportar grandes bloqueos simpticos. Infecciones o traumatismos de columna lumbar. Tcnicas continuas. Amputaciones y miembro fantasma.

Tcnica con neurolocalizador y ultrasonografa. Marcador dermogrfico, regla plstica milimetrada, guantes estriles. Aguja aislada, 22G 4 inch (100 mm), 150 mm para la va anterior. Electrodo. Jeringa de 20 ml. Aguja 25G (habn). Jeringa de 5 ml. Tcnica con bsqueda de parestesia. Aguja 22 G subaracnoidea. Jeringa de 20 ml. Extensin tubuladura. Aguja 25G (habn). Aguja de 5 ml. Probe curvo de ms de baja frecuencia. Gel estril.

Tcnicas Existen varias vas de abordaje descriptas para el bloqueo del nervio citico mayor, todas ellas se pueden realizar con la tcnica de bsqueda de una parestesia. Es habitualmente referida como que "corre hacia el pie", y tiene caractersticas elctricas (hormigueo). Con neuroestimulador, que es la forma ms adecuada y frecuente de realizarlo, se debe buscar la respuesta muscular de la contraccin de los msculos isquitibiales, y/o flexin plantar, dorsal y/o inversin/eversin del pie. Con ultrasonografa se requiere la correcta visualizacin del nervio. Las tcnicas ms utilizadas son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La tcnica Clsica de Pauchet-Labat modificada por Winnie por va posterior. 4-5 La tcnica Lateral de Ichiyanagi modificada por Guardini. 6-7 La tcnica por va anterior de Beck, modificada por Chelly o Vloka. 8-9 La tcnica de Raj o en posicin de litotoma.10 La tcnica de Mansour o bloqueo Parasacro. La Tcnica de Franco o bloqueo subgluteo.

Estas pueden clasificarse de acuerdo a la estructura nerviosa que bloquean o a la topografa. Segun Topografa

Posteriores: altos Parasacro

Medios: Pauchet-Labat/ Winnie/ Franco Bajos:Raj


Diferencias entre tcnicas y consideraciones generales

Anteriores: Beck/Chelly/Vloka/Corujo Laterales: Ichiyanagui/Guardini/Vloka

El bloqueo clsico por la va posterior descripto por Pauchet-Labat y modificado por Winnie, es fcil de aprender y realizar, siendo considerado el bloqueo del citico estndar. Las vas anterior y lateral son ms difciles de manejar y la nica ventaja que presentan sobre la tcnica clsica es que los pacientes no necesitan ponerse de costado para realizar el bloqueo. La tcnica de Raj es sencilla de realizar, el nervio es ms superficial, es la tcnica ideal para obesos extremos y con malos reparos anatmicos en la zona gltea y en aquellos pacientes con fracturas. Al poder permanecer en decbito dorsal al igual que la va anterior, es una alternativa a la tcnica clsica. La va parasacra, bloquea adems el obturador, el paciente se debe colocar de costado y es ideal para combinar con el femoral para analgesia y anestesia unilateral.11 Otra combinacin lgica es el bloqueo compartimental del psoas (consistente para femoral, femorocutneo y obturador) junto al bloqueo del citico por la va clsica aprovechando la posicin en decbito dorsal.12

El nervio citico es un nervio profundo (7-12 cm). Complejo en su conformacin (lumbo-sacro). El bloqueo del nervio citico requiere de una adecuada marcacin a nivel cutneo. Un cuidadoso control de la direccin de la aguja. Es preferible realizarlo con neuroestimulacin o ultrasonografa. Es un bloqueo doloroso (7-8 EVA).

Su proximidad a vasos no compresibles en algunos de sus abordajes contraindica los mismos en pacientes bajo terapias antitrombticas o coagulopticos al igual que otros bloqueos. Se administra oxgeno por va nasal a 2L/min y pequeas dosis intravenosas (IV) de opioides, para facilitar el posicionamiento y la realizacin del bloqueo, si la tcnica es parestsica. Con neuroestimulador o ultrasonografa, se puede administrar tambin midazolam y/o propofol. No realizarlos bajo otro tipo de anestesia aun con la suficiente experiencia en tcnicas regionales. Cuando se obtiene o se provoca la parestesia adecuada o la respuesta muscular con ENP o una imgen adecuada con US se administran 20-30 ml de anestsico local: Lidocana 1,5% sin epinefrina para ciruga y bupivacana o ropivacana en diferentes concentraciones para analgesia postoperatoria. Preferimos bupivacana al 0,25% sin epinefrina, ya que con 0,5% el bloqueo motor puede ser superior a 24 h.13 Neuroestimulacin Se comienza a estimular con una frecuencia de 2 Hz, una intensidad de 5 mA, duracin de pulso de 0,1 msec (total de corriente 500 nC); si el ENP lo permite es preferible comenzar con una duracin mayor, por ejemplo: 0,3 mA (1500 nC).

Luego se va progresando con la aguja segn tcnica y la direccin establecida. Una vez que se obtiene la primer RM Grado II, se detiene el avance, inmovilizando la aguja, disminuyendo la intensidad y ms adelante,la duracin del estmulo, es fundamental mantener siempre una RM Grado I o II para luego seguir avanzando. De esta manera se sigue maniobrando (avanzando, parando, disminuyendo la intensidad y manteniendo una RM visible Grado I o II) hasta conseguir finalmente una RM Grado II con 0,5 mA y 0,1 msec (50 nC). Respuesta motora del pie

Flexin plantar. Flexin dorsal. Inversin. Eversin.

Combinaciones de las anteriores.

Aspiracin negativa de sangre antes y durante la inyeccin.

Cese de la respuesta motora con la inyeccin. No hay diferencia en cuanto a la efectividad del bloqueo a este nivel con respecto a la efectividad del bloqueo.Preferimos inyectar con una RM grado 1 con 0.8 mA que desaparezca con 0.5 mA en lugar de la clsica con 0.5 mA que desaprece con 0.3 mA, hemos observado que los bloqueos son igualmente efectivos y nos permite estar tericamente con la punta de la aguja ms lejos del nervio.

Abordajes posteriores 1. 2. 3. 4. Bloqueo parasacro Abordaje Clsico Posterior de Pauchet-Labat Modificacin de Winnie Tcnica de Carlo Franco

1. Bloqueo Parasacro del Nervio Citico Introduccin Mansour20-21 describe el bloqueo del nervio citico por la va parasacra como una alternativa muy interesante a los abordajes clsicos de Pauchet-Labat y Winnie por la va posterior. Este es un bloqueo fcil de realizar y de aprender. 22 En nuestra prctica diaria la hemos adoptado en forma rutinaria para analgesia post operatoria en los reemplazos de rodilla y ha desplazado al abordaje clsico del citico, ya que presenta la gran ventaja de bloquear al nervio obturador, adems de los nervios citico mayor y menor. Es la tcnica descripta de bloqueo del citico ms proximal y es en realidad un verdadero bloqueo plexual de todo el plexo sacro, 23-24 que al combinarlo con un bloqueo femoral, brinda anestesia y analgesia de todo el miembro inferior en forma unilateral, 11 siendo los reparos anatmicos simples y fciles de recordar.

Anatoma El plexo sacro se forma por la unin del tronco lumbosacro (L4-5) con las races anteriores de los tres primeros nervios sacros (S1-S2S3). El tronco lumbosacro resulta de la unin de las races anteriores de la quinta lumbar con una rama que le enva la cuarta, desciende a la cavidad plvica por delante de la aleta del sacro y de la articulacin sacroilaca hacia la escotadura citica mayor. Se une a la rama anterior del primer nervio sacro (S1). Las ramas anteriores de los nervios sacros salen por los agujeros sacros anteriores, la primera raz cruza el borde superior del msculo piriforme, la segunda rama pasa por la cara anterior y la tercera rama pasa por el borde inferior, donde convergen y se fusionan. El plexo sacro est en ntima relacin con el plexo pudendo, se aplica a la cara anterior del piramidal y se encuentra recubierto por la aponeurosis plvica que lo separa de los vasos hipogstricos y de las vsceras intraplvicas. Da seis ramas colaterales y una rama terminal. Colaterales

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Obturador interno. Piramidal. Glteo superior. Gmino inferior. Gmino superior. Citico menor.

Terminal

1.

Citico mayor

Emergen de la pelvis por la escotadura citica. Los nervios esplnicos (S2-S4), la porcin terminal del tronco simptico, el plexo hipogstrico inferior y el nervio obturador se encuentran todos junto a los elementos del plexo sacro. La mayora de los pacientes experimentan anestesia unilateral del perineo, por lo que el bloqueo parasacro representa un bloqueo del plexo sacro ms que un bloqueo asilado del nervio citico. Es de notar que a pesar de la ntima relacin con el plexo pudendo y la vejiga, los pacientes no presentan retencin urinaria ni debe ser sondado Equipo

Neurolocalizador. Marcador dermogrfico, regla, guantes estriles. Aguja aislada, 22G 4 inch (100 mm). Electrodo. Jeringa de 20 ml. Aguja 25G (habn). Jeringa de 5 ml.

Tcnica

Paciente con monitoreo estndar, va intravenosa (IV) permeable en miembro superior, sedacin y O2 nasal 2L/min. Se debe colocar el paciente en decbito lateral, con el lado a bloquear hacia arriba, y la pierna superior extendida y pasada por sobre la pierna inferior. Se deber identificar y marcar, con marcador de tinta indeleble, los reparos anatmicos: el isquin en el punto ms prominente y la espina ilaca posterosuperior tambin en su punto ms notorio, se traza luego una lnea que una ambas eminencias seas y a continuacin se marca un punto sobre esta lnea, situado a una distancia de 6 cm o tres traveces de dedo, medida desde la espina ilaca posterosuperior.

Regin glutea izquierd

regin glutea derecha

Se prepara la piel con alcohol yodado. Con tcnica asptica se introduce, una aguja aislada de calibre 22G y 100 mm de longitud, en el punto marcado previamente, con una direccin perpendicular a la piel y ligeramente hacia caudal, conectada a un neuroestimulador.

Es recomendable comenzar con una intensidad alta de 3 mA o ms, una duracin de 0,1 msec y una frecuencia de 2 Hz. Habitualmente a los pocos cm de introduccin, se consigue una contraccin del glteo por estimulacin muscular directa que desaparece al seguir avanzando, seguir en la direccin establecida hasta conseguir una respuesta muscular correspondiente al nervio citico, se detiene el avance, se disminuye la intensidad y se vuelve a avanzar segn tcnica, hasta que se obtiene una RM Grado I, correspondiente al nervio citico, (dorsiflexin o flexin plantar del pie y de los dedos) con una intensidad < 0,5 mA. Es importante no avanzar an ms la aguja a esa intensidad (0.5 mA) buscando una respuesta motora de una intensidad mayor ya que se puede penetrar el nervio sin conseguirlo. En ese punto se inyecta la anestesia local. Habitualmente el nervio se encuentra a una profundidad de 6 a 7 cm y si no se obtuvo una RM, se hace contacto con hueso. Si se hace contacto seo, se lo recorre modificando la direccin de la aguja hacia caudal hasta percibir una sensacin como de caer en la escotadura citica donde generalmente aparece coincidentemente la respuesta muscular correspondiente. Se inyectan 20 ml de lidocana al 1,5% con epiefrina 1:200.000 para ciruga y bupivacana 0,25% - 0,5% o ropivacaina 0.5%. El tiempo de onset es corto para el nervio citico y el nervio obturador. Aparentemente no hay diferencia en el onset, independientemente de la respuesta muscular obtenida. Sin embargo no existe an la suficiente experiencia con esta tcnica de abordaje del plexo. Se bloquea el obturador en el 93% de los pacientes.25

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Inyeccin nica Posicin lateral con el miembro a anestesiar hacia arriba. Espina ilaca posterosuperior. Tuberosidad isquitica. A 6 cm de (EIPS) 22G 10mm, sagital. 5 a 7 cm de profundidad. Neuroestimulador < 0,5 mA, flexin plantar o dorsiflexin. 30 ml xilocana 1,5% con epi1:200.000.25 20 ml bupivacana 0,5% con epi. 1:200.000, analgesia postopertaria mayor a 17 h. 20 ml bupivacana 0,25% - 0,375% para combinado con 3-1. 20 ml ropivacaina 0.2% o 0.5%, menor bloqueo motor.

Tcnica continua

Con aguja 18G de neuroestimulacin y catter 18G, colocar catter 15 cm. Bupivacana 0,125% con epi. 1:200.000. Ropivacaina 0,2 a 0,5% sin epinefrina Provee excelente anestesia quirrgica para procedimientos por debajo de la rodilla. 97% de xitos26 sin suplementos. 93% se bloquea el nervio obturador. Bloqueo simptico unilateral. En combinacin con el bloqueo femoral o con el bloqueo del nervio safeno.

2. Abordaje Clsico Posterior de Pauchet-Labat

Victor Pauchet fue el maestro de Anestesia Regional de Gastn Labat en Paris, y quien describe por primera vez el bloqeo del nervio citico en su libro en el ao 1920.

Posteriormente gracias a que Labat populariz la anestesia regional en Estados Unidos ya que fue el fundador de la ASRA y public una obra muy similar a la de Pauchet, se conoci este abordaje como la Tcnica de Labat. Touhy recomienda la "Posicin de Sim's": el paciente en decbito lateral, con el nervio citico a bloquear hacia arriba, el trax ligeramente inclinado hacia adelante, el muslo flexionado sobre el tronco con un ngulo de aproximadamente 130-140, la rodilla

flexionada 90 grados

El taln descansa sobre la rodilla de la pierna contralateral; en esta posicin el eje del fmur pasa por la espina ilaca posterosuperior (EIPS). En el caso de no poder flexionarla, dicha pierna puede estar extendida.

Con el marcador dermogrfico se traza una lnea que une la espina ilaca pstero-superior con el punto medio del trocnter mayor (representa a nivel cutneo el borde ceflico del msculo piriformes), y una segunda lnea de 4 cm de longitud desde el punto medio de la lnea anterior en forma perpendicular. El final de esta lnea perpendicular es el punto de puncin para la Tcnica Clsica de Pauchet-Labat.

3. Modificacin de Winnie Alon Winnie, aduciendo que estos reparos eran muy vagos, traza una tercera lnea, que une: el punto medio del trocnter mayor, con la punta del coxis o con el hiato sacro.

Del punto medio de la primera lnea, se prolonga la lnea perpendicular, hasta que se encuentra, cortando la tercera lnea (trocnter coxis).

Esta interseccin marca el punto de entrada de la aguja.

Se prepara la piel de la zona con una antisepsia estricta. Se realiza un habn en el sitio de puncin. La mano que no sostiene la aguja debe presionar firmemente la regin para disminuir la distancia piel-nervio. La direccin de la aguja debe ser perpendicular a la piel, la punta debe estar orientada hacia la snfisis pbica.

El nervio se encuentra a una profundidad promedio de 7 cm de la piel. Si la tcnica es parestsica, esta es referida hacia el pie. Esta parestesia, se debe diferenciar de una sensacin dolorosa local que se produce si se contacta el periostio de la snfisis del pubis. Con neuroestimuladador, se avanza en igual direccin, con una intensidad de 3 mA, 0,1 o 0,3 ms y 2 Hz. La primera respuesta que aparece habitualmente es la contraccin de los msculos glteos, se contina avanzando muy lentamente, primero desaparece la contraccin y luego se manifiestan las RM propias del estmulo del citico; puede ser de los msculos isquitibiales en el muslo, de la parte posterior de la pierna, del tobillo y/o del pie. Se detiene el avance de la aguja y se disminuye la intensidad de la corriente a 1 mA. Habitualmente desaparece toda respuesta muscular. Se vuelve a avanzar hasta conseguir la respuesta muscular correspondiente al nervio citico. Cuando esto se logra, se detiene nuevamente el avance de la aguja y se disminuye la intensidad a 0,5 mA. Se vuelve a avanzar o no (dependiendo de la RM) hasta obtener la contraccin de los msculos isquitibiales, del tobillo y/o del pie Grado I o II con 0,5 mA y 0,1 msec, generalmente a una profundidad de 6 a 8 cm.

Se inyecta previa aspiracin negativa para sangre, una dosis de prueba de 2ml de anestsico local, si no hay dolor y desaparece la respuesta muscular, se inyecta el resto de la dosis de anestesia local sin resistencia y en forma fraccionada. La ventaja de este abordaje sobre la va anterior, es que se bloquean, tambin, el nervio pudendo y el nervio citico menor, por lo que la

hace til para tolerar el manguito hemosttico cuando se asocia al bloqueo 3-1 para la ciruga unilateral del miembro inferior. El bloqueo demora en instalarse entre 20 a 40 minutos (es el nervio ms grande de la economa). Se debe utilizar anestesia local sin epinefrina, debido a que a la peculiar irrigacin del nervio se le suma la posible compresin y estiramiento del mismo durante el perodo postoperatorio, agravndose la isquemia. Con 20 ml de lidocana al 2% sin epinefrina dan como resultado 20 minutos de onset, 5 a 6 h de anestesia y 8 h de analgesia. La bupivacana al 0,5% o la ropivacaina a igual concentracin, comienzan su accin a los 30 minutos, la duracin de la anestesia es de 8 a 16 h y una analgesia de 17 a 48 h. Se pueden realizar tcnicas continuas.

4. Tcnicas Antropomtricas de Franco En su larga trayectoria, el nervio citico ofrece mltiples sitios para su bloqueo, siendo los ms habituales a nivel proximal en la regin gltea, a nivel subglteo, y en la regin popltea. En esta seccin nos ocuparemos del bloqueo citico en las regiones: gltea y subgltea segn las ha descripto Carlo Franco.

Tcnica de bloqueo citico a nivel glteo a 10 cm de la lnea media.

Fundamentos anatmicos En su trayectoria en la regin media del glteo, donde la mayor parte de los abordajes glteos son hechos, incluido el clsico, el nervio citico tiene una relacin ntima con el lado lateral de la tuberosidad isquitica.

Esta estructura sea (tuberosidad isquitica) es la que determina la distancia con respecto a la lnea media a la cual el nervio citico transcurre en el glteo. Como la tuberosidad isquitica es una parte fija de la pelvis, significa que la distancia entre el nervio citico y la lnea media tambin es fija en los adultos y no est influenciada por la cantidad de tejido blando que se puede acumular en el glteo; la posicin del nervio citico en un individuo determinado, es proporcional al esqueleto del mismo y no al tamao de su glteo. En sus estudios antropomtricos Franco determin que en cadveres adultos la distancia entre el punto medio del nervio citico y la lnea media corresponda ms o menos a 10 cm, con una muy pequea fluctuacin entre diferentes individuos.

Fig.19

Posicin del paciente

Esta tcnica se debe realizar de preferencia en decbito lateral. De esta forma es usualmente ms fcil para el paciente y ahorra tiempo. El paciente flexiona ligeramente ambas caderas y las rodillas simtricamente, sin rotacin anterior. De este modo, la lnea media del paciente es paralela con la cama.

Fig.20 Reparos anatmicos

El reparo anatmico usado en esta tcnica es el surco interglteo, reparo evidente y objetivo en todos los pacientes. El punto de insercin de la aguja es identificado a 10 cm lineales de la lnea media, en la regin gltea media. Es importante destacar que la medicin es lineal descartando cualquier convexidad del glteo dada por tejidos blandos.

Fig.21

Tipo de aguja y parmetros del nervio estimulador

Habitualmente una aguja de 22-G y 10 cm es suficiente para realizar esta tcnica, pero en ocasiones una de 15 cm se hace necesaria. Se usa una aguja de bisel corto y aislado para conectar a un neuro- estimulador que se programa para producir una magnitud de corriente de 1-1,5 mA, duracin de pulso de 0,1 msec (100 msec) y una frecuencia de 1-2 Hz. Se inserta la aguja de bloqueo paralela a la lnea media.

Fig.22

Usualmente se puede observar una contraccin local del glteo. Esta contraccin local se mantiene mientras la aguja atraviesa la masa muscular del glteo mayor. Cuando la punta de la aguja alcanza la cara profunda de este msculo, el twitch muscular desaparece. El nervio citico se encuentra a ms o menos 1-2 cm de la cara profunda del glteo mayor. La localizacin del nervio citico se manifiesta por una contraccin rtmica de los gemelos y/o del pie en flexin, extensin, rotacin interna o rotacin externa. Cualquiera de estas respuestas distales es igualmente vlida. Se baja gradualmente la magnitud de la estimulacin y si es necesario se corrige ligeramente la posicin de la aguja. Con una respuesta an visible a 0,5 mA comenzamos una lenta inyeccin.

Anestsico local y volumen

Si el bloqueo es para anestesia quirrgica habitualmente preferimos usar alrededor de 30 mL de mepivacana al 1,5% con 1:400000 de epinefrina. Esta masa anestsica provee anestesia quirrgica por cerca de 3 - 4 horas. Si mepivacana no est disponible puede usarse la misma concentracin y volumen de lidocana. Si el bloqueo es para analgesia postoperatoria es preferible usar 20 mL de ropivacana al 0,2%, y si esta no est disponible, se puede usar el mismo volumen de 0,25% de bupivacana.

Abordajes Subgluteos

Introduccin Se denominan como tales a aquellas tcnicas que bloquean al nervio a su salida de la masa muscular gltea, en relacin lateral al tendn del bceps y la tuberosidad isquitica y medial al trocnter mayor femoral.

A este nivel es de fcil realizacin ya que el nervio se encuentra ms superficial que a nivel glteo, de los abordajes clsicos pero an cubierto por el glteo mayor.

Fig.25 Describiremos como Tcnicas Subglutea la Tcnica de Raj en decbito dorsal que tambin puede ser entendida como un abordaje posterior por algunos autores, como una variante de decbito (de supino a lateral) de la descripcin original de Raj y la Tcnica Atropomtrica descripta por Carlo Franco.

Tcnica de Raj Posicin Paciente en posicin supina, la cadera se flexiona lo ms posible entre 90 y 120, la pierna se mantiene flexionada a la altura de la rodilla a 90, sostenida por un ayudante.

Tcnica

Se traza una lnea que va desde la parte ms prominente de la tuberosidad isquitica hasta el borde superior del trocnter mayor, en el punto medio se introduce la aguja perpendicular a la piel, con neuroestimulador aguja 22 G de 9 cm. Se avanza lentamente, se comienza con una corriente de 2 mA y se inyecta con estmulo de menos de 0,5 mA, se obtiene flexin plantar o dorsiflexin del pie a una profundidad de 4 a 6 cm. Volumen de anestesia local: 18 a 20 ml.

Fig.39 Esta tcnica es rpida y fcil de realizar, el nervio con esta posicin se hace ms superficial, lo que la hace ms fcil en obesos, en pacientes con pobres reparos anatmicos, en moribundos, y politraumatizados.

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Tcnica de Raj en decbito lateral

Se coloca al paciente en decbito lateral con el lado a bloquear arriba.

Tomamos como reparos seos el trocnter mayor y el isquion ipsilaterales. Trazamos una lnea entre ambas referencias seas, la cual es dividida en tres segmentos iguales.

El sitio de puncin corresponde a la unin de los dos segmentos externos con el interno.

Con una aguja de neuroestimulacin de 50-100 mm segn el panculo adiposo del miembro a bloquear, comenzamos a estimular con una corriente de 2mA 2 Hrz y se inyecta con estimulo de 0.5 mA, si se obtiene flexin plantar o dorsiflexin del pie a una profundidad de 4 a 6cm como ya comentamos anteriormente descartamos la respuesta proximal (isquiotibiales) ya que no se considera adecuada. Recordemos tambin que en un gran porcentaje de casos (mayor al 76%) el nervio femorocutneo posterior escapa a este tipo de abordaje dejando la cara posterior del muslo con inervacin sensitiva persistente.

Es importante considerar que a este nivel anatmico el nervio citico se encuentra ms expuesto a los fenmenos de potencial vulnerabilidad.

Tcnica Subglutea de Franco

Bloqueo Subglteo a 10 cm de la lnea media

Esta simple tcnica ya descrita en el glteo puede realizarse de modo similar a nivel subglteo. El paciente posiciona en decbito lateral, con el lado a bloquear hacia arriba. Una medicin lineal de 10 cm es hecha a partir de la lnea media a nivel del surco subglteo.

Fig.23

La aguja se inserta paralela a la lnea media, pasando por el glteo mayor y la parte proximal de la porcin larga del bceps. Una vez que el nervio citico es alcanzado, la tcnica se realiza de manera similar a la descrita anteriormente. Habitualmente consideramos que una respuesta de los msculos isquiotibiales no es una respuesta satisfactoria porque podra indicar estimulacin de las ramas motoras ya desprendidas del tronco citico. Una ligera reorientacin de la aguja hacia el lado lateral encontrar una porcin ms medial del nervio citico ofreciendo una mejor posibilidad de xito con el bloqueo.

Fig.24 Debemos considerar que el borde inferior del glteo mayor cruza el pliegue subglteo diagonalmente cubriendo la parte ms proximal del muslo posterior antes de insertarse en el tracto iliotibial. En consecuencia, el nervio citico a nivel del pliegue subglteo est an cubierto superficialmente por el msculo glteo mayor, pero la cubierta de tejido graso a este nivel es menor que a nivel ms proximal. El nico nivel en su trayectoria en el cual el nervio citico es subcutneo es en el hueco poplteo. El nervio femorocutneo posterior (inervacin sensitiva del muslo posterior) transcurre a este nivel por encima (superficial) del plano muscular y de la fascia. Como consecuencia, un bloqueo citico a nivel subglteo (por debajo de la fascia) no produce anestesia de la cara posterior del muslo en la mayora de los casos. Segn Franco, slo alrededor del 20% de los pacientes acusan anestesia de sta rea dentro de 30 minutos despus de un bloqueo subglteo. En estos casos, la anestesia del muslo posterior se debe muy probablemente a la migracin proximal del anestsico local alcanzando el punto en que ambos nervios comparten el mismo plano anatmico. Por lo tanto, se puede afirmar que el bloqueo citico a nivel subglteo produce una anestesia sensorial similar a la producida por el bloqueo poplteo, ms la anestesia motora de los msculos isquiotibiales.

Complicaciones Puede aparecer dolor en el sitio de puncin y pequeos hematomas. Disestesias en el territorio citico parecen ser reportadas ms frecuentemente con cualquier bloqueo citico que con otros bloqueos. Usualmente desaparecen en un par de semanas.

Abordajes Anteriores

1. Tcnica de Beck 2. Tcnica de Chelly 3. Tcnica de Vloka 4. Tcnica Mediofemoral de Corujo

1. Tcnica de Beck

Es especialmente til en pacientes politrumatizados que no se pueden colocar en la posicin clsica de Sim's. Con este abordaje, se bloquea el citico por debajo del sitio de la puncin, por lo que los pacientes no tolerarn el torniquete a nivel de la raz del muslo.

Fig.29

Posicin Decbito dorsal con la pierna en posicin neutra.

Tcnica Se toma como referencia el ligamento inguinal, desde la espina ilaca nterosuperior hasta el tubrculo pubiano del pubis se dibuja una lnea que una estos dos puntos.

Se divide la lnea en tres partes iguales. Paralela a la primera lnea, y a la altura de la parte prominente y palpable del trocnter mayor, se dibuja otra lnea. En la unin del tercio medio con el tercio interno de la primera lnea se marca un punto y se dibuja una lnea perpendicular que corta la lnea paralela que pasa por el trocnter.9

Fig.31 a Fig.34

Se prepara la piel aspticamente. En este punto se introduce una aguja aislada de bisel corto y 150 mm, perpendicular a la piel, no se debe usar la aguja de 100 mm. Se enciende el ENP y se avanza en profundidad, y ligeramente, hacia la arteria lateral con 1 mA y 0,1 msec 2Hrz. Frecuentemente se obtiene RM del nervio femoral o de sus ramas que deben ser evitadas moviendo la aguja hacia el lado medial; una vez superado esto, se aumenta la intensidad a 3 mA.(efecto sonar). Se avanza aproximadamente unos 5 a 7 cm ms, hasta que se obtenga o una respuesta motora con 0,5 mA o una parestesia . La mejor respuesta es la distal, flexin plantar o flexin dorsal del pie Grado II.

Tambin es dable hacer contacto con el fmur, en estos casos se retira 3 o 4 cm la aguja y se redirige hacia el lado medial. Una maniobra til es la rotacin del pie hacia adentro. Si se vuelve a hacer contacto seo retirar la aguja hasta la piel y volver a repetir los pasos dirigiendo la aguja hacia el lado medial 1 cm. Con esta tcnica no se bloquea el nervio citico menor por lo que si se usa manguito neumtico, provocar dolor en el muslo.

2. Tcnica de Chelly

Los autores de esta tcnica 14 argumentan que los reparos son ms fciles que la tcnica de Beck. El paciente debe colocarse en posicin decbito dorsal. Se marca el borde inferior de la espina ilaca anterosuperior y el ngulo del borde superior de la snfisis del pubis, se traza una lnea que une ambos reparos anatmicos, en el punto medio se traza una lnea perpendicular de 7,5 cm a 8 cm de longitud hacia el lado distal.

Se prepara la piel en forma asptica. Se introduce perpendicularmente a la piel una aguja de 15 cm conectada al neuroestimulador y se avanza con una intensidad de 1 mA, 0,1 msec y 2 Hz. Usualmente existe estimulacin del nervio crural (ascenso y descenso de la rtula), por lo que se redirige la aguja hacia la arteria lateral hasta que la RM desaparece Una vez superado el nervio femoral se introduce la aguja 3 cm y se aumenta la intensidad a 3 mA. A una profundidad de 9 a 15 cm se comienzan a evidenciar respuesta muscular del pie flexin plantar (tibial posterior), flexin dorsal (tibial anterior o peroneo profundo) y eversin (musculocutneo o peroneo superficial). La aguja se reorienta hasta obtener respuesta muscular con < 0,5 mA y 0,1 msec. Se inyecta la anestesia local. No es necesario identificar el trocnter mayor, como con la tcnica descripta anteriormente, ventaja que la hace ideal por tener menos reparos anatmicos a tener en cuenta, especialmente en pacientes obesos.

3. Modificacin de Vloka: va anterior15-16

Es ms simple que las tcnicas anteriores, los reparos anatmicos son fciles de identificar an en pacientes obesos. Tiene igual posicin, indicaciones, materiales, agujas y se utiliza igual volumen y concentracin de anestesia local, que los abordajes anteriores. Se marca la lnea del pliegue inguinal. Se marca el latido de la arteria femoral en el punto en que cruza la lnea anteriormente marcada, se dibujan ambos lados de la arteria (lateral y medial). Se traza una lnea perpendicular a la lnea del pliegue, de 4 a 5 cm de longitud, que nace en el punto en que la lnea lateral del latido de la arteria femoral se une con la lnea del pliegue inguinal. El resto del procedimiento es igual a las tcnicas de Chelly y Beck.

Fig.38 En todos los abordajes anteriores, teniendo en cuenta que son tcnicas generalmente usadas para cirugas de ortopedia y traumatologa ,es de gran utilidad el apoyo radioscpico para identificar el trocnter menor como reparo de utilidad durante la ejecucin de este tipo de bloqueos. Tambin, con el advenimiento de la US pueden efectuarse bajo el control ecogrfico usando sondas curvas de hasta 15 Mhrz de gran penetracin. {youtube}0DIaHPnHg0U{/youtube}

4. Tcnica Anterior Mediofemoral de Corujo Tcnica descripta por el Dr Alejandro Corujo de Montevideo, Uruguay (an no publicada). {youtube}CnpwalnvglI{/youtube} {youtube}i2LPXlXXWak{/youtube}

Abordajes Laterales

1. Tcnica de Ichiyanagi Abordaje lateral de Ichiyanagi modificado por Guardini

Posicin Paciente en posicin supina, pierna en posicin neutra y ligera rotacin interna con almohada debajo de las rodillas.

Tcnica Se realiza un habn trmico, 1 cm por detrs del punto de mxima prominencia del trocnter mayor y 3 cm a distal siguiendo el borde posterior del fmur. Colocando la mano por debajo del paciente a esa altura, se palpa el borde de la tuberosidad del isquin, con una aguja 22G de 15 cm y neuroestimulador. Luego, se avanza perpendicular a la piel en profundidad, y ligeramente posterior, hasta obtener la mxima estimulacin con la mnima corriente < 0,5 mA. Se obtiene respuesta motora tibial (flexin plantar) o peronea (dorsiflexin/eversin); colocar dosis de prueba e inyectar el remanente. Cuando se busca parestesia, es la tcnicas ms difcil. Si bien el nervio es grande, por lo general es achatado o acintado, hacindose difcil contactarlo por esta va.

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Ultrasonografa del nervio citico

Tcnica por ultrasonido Autores: Dr. Fernando Cacheiro, Dr. Pablo Lassalle, Dr Diego Sosa Yunes

Anatoma ultrasonogrfica

Observe en las imgenes la ubicacin del transductor.

Fig.52 a Fig.54

Tcnica

Paciente en posicin de Sims o decbito Prono.

Fig.55

Asepsia de la zona.

Fig.56

Colocacin de campos estriles

Fig.57

Fig.58

Se ubica el transductor (lineal o curvo de baja frecuencia 5 a 10 MHz segn contextura fsica) en el pliegue subglteo, sobre los msculos Bceps femoral y semitendinoso.

Fig.59

Inmediatamente lateral al complejo muscular formado por los msculos Bceps femoral y semitendinoso (estructura hipoecognica), se encuentra el nervio citico. El mismo tiene una apariencia hiperecognica de forma oval o triangular. Sobre el nervio se ubica el msculo glteo mayor.

Fig.60

Fig.61

Se realiza el bloqueo en el sitio donde se obtiene la mejor imagen del nervio. Se infiltra el sitio de puncin con lidocana al 1%.

Fig.62

Fig.63

Se ingresa de lateral a medial con una aguja de 100 mm utilizando una tcnica en plano (en direccin paralela al haz de ultrasonido) visualizndola como una lnea blanca hiperecognica.

Fig.64 a Fig.67

Se administra la solucin anestsica local con la intencin de rodear circunferencialmente al nervio. Esto muchas veces es dificultoso por la profundidad a la cual se encuentra esta estructura y por sus caractersticas anatmicas.

Fig.68

{youtube}W3n_I3_ckn0{/youtube} Tips

Los msculos Biceps femoral y semitendinoso se insertan en la tuberosidad isquitica y conforman un grupo muscular fcilmente identificable.Otra opcin posible, es ubicar al nervio cerca del hueco poplteo y trasladar el transductor bajo visin directa del nervio hasta la regin subglutea. Se debe ejercer presin del transductor sobre la piel para lograr una mejor imagen.

Consideraciones Cambios fisiolgicos: Anestesia y analgesia en el territorio del nervio citico. Bloqueo simptico

Prevencin de las complicaciones Tcnica asptica estricta. Aspiracin previa a la inyeccin. Uso del neuroestimulador. No sobredosificar el anestsico local.

Manejo de un bloqueo no satisfactorio

Si el tiempo lo permite, repetir el bloqueo. Se puede suplementar. Usar una tcnica alternativa.

Contraindicaciones Anticuagulacin Septicemias. Infeccin local. Injuria reciente en el sitio de inyeccin.

Complicaciones Neuropata. Toxicidad sistmica. La duracin de los bloqueos en el miembro inferior, son el doble de la duracin de los bloqueos del miembro superior. Es preferible administrar menor volumen de anestesia local y ms concentrada, que mayor volumen menos concentrado. Algunos investigadores recomiendan una tcnica de inyeccin doble que mejorara el porcentaje de xitos17 ya que los componentes individuales pueden transcurrir en fascias separadas desde su origen. Sin embargo, no es muy aconsejable administrar inyecciones mltiples habiendo inyectado anestsico local. antes en el mismo punto de entrada. Tambin existe variabilidad en el trayecto por el miembro inferior.18 No es poco comn que la latencia del bloqueo para la inervacin cutnea sea prolongada y que haya segmentos perdidos, si el cirujano desea comenzar puede infiltrar la piel con otro anestsico local y comenzar. Existe una tcnica "transrectal" 19 que puede ser de utilidad slo ocasionalmente y en algn paciente donde los otros abordajes sean muy difciles. Una respuesta muscular Grado 2 (brusca) del pie y/o dedos, flexin plantar, flexin dorsal, eversin o combinaciones, evocada con < 0,5 mA es considerada como "gold Standard" o punto final. Al ser tan largo, puede ser bloqueado virtualmente en cualquier punto, por lo tanto si es necesario el procedimiento, puede ser repetido fcilmente a distal de la inyeccin inicial. Es recomendable que el taln est correctamente acolchado mientras dure el bloqueo por la posibilidad de escaras por decbito.

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