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Cuidados de enfermera en la gastrostoma endoscpica percutnea

Indice Artculos

CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA Autores Hervs Martn, J.* Escalera Aznar, E.**

* D.U.E. Hospital Dr. Peset. Valencia. ** Supervisor. Hospital Dr. Peset. Valencia.

Resumen Gastrostoma, palabra procedente del griego: -gster, gastrs, estmago, vientre -stma, boca, definida como la creacin de una abertura que comunica el estmago con la pared abdominal (fstula gstrica). En cuanto a su historia, nos remontamos a 1837, ao en el que fue concebida por primera vez la nocin de una fstula creada quirrgicamente entre el estmago y la pared abdominal. Concebida por Edeberg, no fue puesta en prctica hasta 1849 por Sellidot, mediante tcnicas, que aunque efectivas, precisaban laparoscopia y anestesia general, hecho que limitaba su uso dado el estado precario que caracterizaba a la gran mayora de clientes que precisaban este procedimiento. La gastrostoma endoscpica percutnea (PEG), procedimiento teraputico y multidisciplinar destacable de entre los que se realizan con la tcnica de la endoscopia digestiva alta, fue introducida en 1980 y es actualmente la tcnica de eleccin por su gran efectividad y seguridad y coste substancialmente menor. Seguidamente daremos un enfoque de gran alcance de la tcnica y de los cuidados de enfermera previos, durante y posteriores a la misma. PALABRAS CLAVE: P.E.G. Gastrostoma Endoscpica Percutnea. Endoscopia digestiva. Alimentacin
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enteral. INTRODUCCIN La Gastrostoma Endoscpica Percutnea (P.E.G.) como hemos avanzado, es una tcnica endoscpica no quirrgica con muy baja tasa de morbi-mortalidad, para la colocacin de un tubo de alimentacin transabdominal. En manos experimentadas es un procedimiento seguro y corto. Es considerada, por muchos autores, como el tratamiento de eleccin en enfermos que requieren una alimentacin enteral prolongada. Debe ser indicada en el momento en que se sabe que la patologa que padece el cliente requerir un perodo largo de alimentacin enteral, superior a 30 das segn varios autores. La colocacin de una sonda nasogstrica, para suplementar la alimentacin, es recomendable cuando el problema es temporal y sta debe permanecer por un perodo no superior al mes. Su utilizacin tiene la desventaja de ser poco confortable para el cliente y, por esto, mal tolerado. Dificulta la reeducacin fonitrica y an deglutoria, imposibilita la movilizacin activa del cliente y disminuye la comunicacin. La permanencia prolongada de sta provoca irritacin farngea y esofgica, lesiones por presin en nariz, esfago inferior y cardias y reflujo gastroesofgico por mantener abierto el esfnter esofgico inferior. La gastrostoma cuenta como ventajas, la posibilidad de permanencia del tubo de gastrostoma por largo tiempo, una gran aceptacin por el cliente (el tubo puede ser ocultado debajo de la ropa en aquellos que tienen una vida social activa), y un fcil manejo del personal al cuidado de los clientes. Finalmente, si el individuo sorteara la condicin que llev a la indicacin de alimentacin enteral la gastrostoma podra ser retirada y la fstula gastro-cutnea cicatrizara en poco tiempo. Existen diversos mtodos de colocacin para estos tubos. Los ms conocidos son; el mtodo PonskyGuaderer (Pull technique), el mtodo sacos de vid (Push technique) y el mtodo Russell (Introducer technique). En cada uno de estos tres mtodos ha sido demostrada la efectividad y la escasa proporcin de complicaciones. MATERIAL Torre: Monitor de alta resolucin, control vdeo sistema, fuente de luz fra, trolley con estabilizador, video convertidor, irrigador de agua. (Ver Fig. 1) FIGURA 1

FIGURA 2
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Gastroscopio. (Ver Fig. 2) Abrebocas. Gasas estriles. Povidona yodada. Campo estril. Guantes y bata estriles. Aspirador y sondas de aspiracin. Gafas nasales y O2. Monitores de TA y saturacin de O2. Introductor y dilatador (empleados en el mtodo Russell). Sonda de gastrostoma con dispositivo de anclaje. (Ver sta y los siguientes 11 obj. en Fig. 3) FIGURA 3

Lubricante. Soporte externo.

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Tapn adaptador con conector integrado para jeringa. Cnula de puncin. Cable-gua. Jeringa Luer lock de 5 cc. Aguja de 22 G x 1,5". Aguja de 25 G x 5/8". Abrazadera. Escalpelo. Pinza. Medicacin (anestsicos, antibiticos, analgsicos, sedantes, ansiolticos u otros frmacos para evitar las secreciones o formacin de gases en el estmago, etc). Jeringa de alimentacin enteral con 50 cc de agua. INDICACIONES Cuando la alimentacin nasogstrica no est recomendada pero el tracto gastrointestinal del cliente est intacto (en alimentaciones enterales superiores a 30 das). En alteraciones deglutorias e imposibilidad para una suficiente alimentacin oral en clientes ancianos o demenciados. Clientes con alteraciones deglutorias neurolgicas como ocurre en ACV, parlisis cerebral, esclerosis lateral amiotrfica... Grandes quemados. Trauma severo. Clientes con lesiones orofarngeas orgnicas que impiden la alimentacin oral. CONTRAINDICACIONES Problemas de coagulacin sangunea. Alimentacin enteral a corto plazo. Mandbula circlada, trauma facial (imposibilidad para pasar el endoscopio). Falta de diafanoscopia (falta de transiluminacin).
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Alteraciones patolgicas de la pared gstrica. Inestabilidad cardiopulmonar. Problemas graves de cicatrizacin. Hepatomegalia izquierda. Megacolon transverso. Sepsis. Peritonitis. Pancreatitis aguda. Ascitis masiva. Dilisis peritoneal. Tumor farngeo. COMPLICACIONES Infeccin. Necrosis de la pared abdominal. Peritonitis. Fstula gastroclica. Engrandecimiento progresivo del estoma. Pneumoperitoneo. TCNICA EN LA REALIZACIN DE LA GASTROSTOMA (Pull technique) a) Preparacin. La tcnica de gastrostoma endoscpica percutnea debe realizarse en condiciones de esterilidad estndar para tcnicas quirrgicas. Se puede considerar una profilaxis con antibiticos2 en clientes con alto riesgo de infeccin. Disponer al cliente para una gastroscopia de acuerdo con la metodologa del centro. La posicin a adoptar por parte del cliente es la posicin supina con la cabeza elevada para reducir el riesgo de aspiracin. En ocasiones, es preferible comenzar la endoscopia en decbito lateral, porque puede ser difcil intubar el esfago en esa posicin, para luego reposicionarlo en decbito supino.
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Colocado el abrebocas, lubricar e introducir el endoscopio. Aspirar secreciones orofarngeas y mantener al cliente con un aporte suplementario de oxgeno. Monitorizar y controlar la tensin arterial y la saturacin de O2 a lo largo de la tcnica. b) Eleccin del lugar de puncin. Insuflar y observar el estmago. Identificar el lugar de puncin por transiluminacin (Ver Fig. 4) y confirmar mediante palpacin.

FIGURA 4

c) Puncin gstrica. Desinfectada la zona y tras proceder a la anestesia local de todas las capas de la pared abdominal y de la parte anterior de la pared gstrica, hacer una incisin de 1 cm en el abdomen. (Ver Fig. 5) FIGURA 5

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Introducida la cnula de puncin por la incisin hasta la luz gstrica, retirar el fiador de la cnula de plstico, introducir el cable-gua a travs de la cnula hasta la luz gstrica y sujetarlo endoscpicamente con el asa de polipectoma. (Ver Fig. 6, 7 y 8)

FIGURA 6

FIGURA 7

FIGURA 8

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d) Unin del cable-gua con la sonda. Lentamente retirar el endoscopio por la boca con el cable-gua. (Ver Fig. 9) FIGURA 9

Extraer el cable-gua unos 40-50 cm. fuera del nivel de la boca para poder realizar la unin sin nudo: Pasar el bucle del cable-gua a travs del bucle de la sonda PEG. Seguidamente pasar el bucle del cable-gua por encima del extremo de anclaje de la sonda PEG. (Ver Fig. 10) FIGURA 10

Sujetar con una mano los bucles y con la otra pasar toda la sonda de PEG y su dispositivo de anclaje a travs del bucle. Tirar del cable-gua y de la sonda PEG en direcciones opuestas para concluir la unin sin nudo. Si no se dispone de sonda y cable-gua con bucle, fijarlos con nudo. e) Colocacin intragstrica de la sonda de PEG. Aplicado lubricante sobre la sonda de PEG, tirar con prudencia del extremo del cable-gua que sobresale por la incisin abdominal con el fin de poder introducir la sonda por la boca y hacerla avanzar por el estmago. (Ver Fig. 11) FIGURA 11
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En el momento en que la cnula de puncin es alcanzada por el segmento de dilatacin de la sonda PEG, extraer suavemente la cnula y el segmento de dilatacin por la pared abdominal evitando irritarla o distenderla demasiado. Tirar del dilatador hasta que el dispositivo de anclaje alcance la parte anterior de la pared gstrica. (Ver Fig. 12) FIGURA 12

Para asegurarse de la ptima colocacin de la sonda de PEG, volver a introducir el endoscopio y confirmar el correcto emplazamiento del dispositivo de anclaje. (Ver Fig. 13) FIGURA 13

f) Fijacin externa. Cortar el segmento de dilatacin, dejando unos 3.5 cm unidos a la sonda.
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Deslizar el soporte externo por el resto del segmento de dilatacin y la sonda de PEG y situarlo sobre la pared abdominal, sin presin para evitar una posible necrosis. Buscar la posicin ms cmoda para el cliente girando el soporte externo. Colocar una abrazadera sobre el soporte externo y sujetarlo a la sonda sin apretar. Pudindose tambin realizar la fijacin con hilo de sutura. Colocar el adaptador universal. Y, por ltimo, colocar un apsito sobre la zona de insercin de la sonda para evitar una posible infeccin. (Ver Fig. 14) FIGURA 14

TCNICA EN LA REALIZACIN DE LA GASTROSTOMA (Push technique) Variante de la tcnica anterior, difiere de ella en la aplicacin de una tensin a ambos extremos del cablegua una vez extrado el endoscopio, mientras la sonda es pasada sobre el cable-gua y empujada hacia el interior del estmago. El extremo introducido es sujetado despus de que haya sido empujado a travs de la pared abdominal y estirado hasta su correcta colocacin. (Ver Fig. 15) FIGURA 15

TCNICA EN LA REALIZACIN DE LA GASTROSTOMA (Introducer technique) Introducido el endoscopio y una vez escogida la localizacin ms apropiada para la insercin, se anestesia y se realiza la incisin de 1 cm. Un catter es introducido en el lumen gstrico, y un cable-gua es pasado a travs de l (Ver Fig. 16). Se retira el catter, y un introductor especial con una envoltura o vaina y un dilatador, se introduce sobre el cable gua (Ver Fig. 17). El cable-gua y el dilatador son extrados, dejando nicamente la envoltura para introducir una sonda Folley a travs de ella hasta el lumen gstrico
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(Ver Fig. 18). Se hincha el baln con solucin salina y se tracciona la sonda hacia el exterior para verificar su correcto anclaje, retirando la envoltura tras la comprobacin.

FIGURA 16

FIGURA 17

FIGURA 18

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INTERVENCIONES DE ENFERMERA Antes de la prueba: Proporcionar informacin del procedimiento, respondiendo a temores del cliente y/o familia. Expresarle que se le aplicar un lubricante anestsico y que morder una placa bucal plastificada; tambin que no tendr dolor durante la prueba, pero puede sentir nuseas y presin en el estmago a medida que se introduce el endoscopio, pudiendo sentir sensacin de plenitud, como despus de una comida copiosa, por la insuflacin de aire para visualizar las paredes del estmago. Comentarle que la duracin de la prueba es de aproximadamente 30 minutos. Valorar los datos basales de las constantes vitales. Confirmar posibles alergias por parte del cliente. Retirar prtesis dentales, collares, pendientes, pasadores de pelo y peinetas. Cerciorarse de que tiene una buena higiene bucal, aspecto importantsimo para evitar posibles infecciones. Asegurarse de que el cliente ha estado en ayunas durante las 8 horas anteriores a la prueba. Si estn prescritos administrar profilaxis con antibiticos, analgsicos, sedantes, ansiolticos u otros frmacos para evitar las secreciones o formacin de gases en el estmago (dimeticona). Comprobacin del correcto funcionamiento del gastroscopio y la torre (insuflacin, aspiracin, imagen; test de blancos, irrigacin de agua). Preparacin del material necesario.
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Durante la prueba: Dependiendo de las necesidades, mantener el abrebocas, mover el endoscopio, mover la cabeza del cliente, aspirar secreciones... Vigilar el pulso, TA, saturacin de O2 y respiraciones, as como el estado general del cliente. Prestar apoyo emocional al cliente dndole la mano y manteniendo una comunicacin verbal. Si se ha prescrito atropina endovenosa para reducir el espasmo gastrointestinal, controlar cuidadosamente el pulso del cliente, dado que sta aumenta la frecuencia cardaca. Despus de la prueba: Controlar las constantes vitales cada 30 minutos o con la frecuencia necesaria durante el perodo de recuperacin, y comparar con los resultados base. Posicionar al cliente como est prescrito o indicado. Situar al cliente inconsciente en decbito lateral para que no aspire secreciones. Para aliviar el malestar de garganta, el cliente debe hacer grgaras con solucin salina templada, o bien tomar los frmacos analgsicos prescritos. Observar el vmito para ver si tiene sangre, y hacer la prueba de sangre oculta si lo indican los protocolos del hospital. Aconsejar al cliente y/o familia que llamen al mdico si siente dolor persistente, fiebre, hematemesis o melenas. CONTROLES Se verificar la correcta colocacin de la sonda mediante endoscopia o radiologa. En caso de problemas gastrointestinales, deber verificarse nuevamente la correcta colocacin de la sonda. La zona de puncin deber desinfectarse e inspeccionarse con regularidad. ALIMENTACIN Cundo iniciar la alimentacin?. Algunas unidades de endoscopia comienzan la alimentacin 24 horas despus de la colocacin de la PEG con infusin continua de agua a 50 ml/h para tras 3 horas de tolerancia iniciar la frmula alimenticia dependiendo de las necesidades del cliente, aunque algunas clnicas han demostrado que despus de 3 horas de la implantacin de la PEG, se puede iniciar de manera segura la frmula de alimentacin continua. Alimentacin continua o intermitente?. Como preferible, una alimentacin intermitente por su facilidad para administrar, y su buena tolerancia.
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Posicin?. La posicin mas adecuada es semiincorporado, para evitar as el reflujo gastroesofgico.

MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SONDA La parte externa de la sonda deber ser diariamente limpiada con una torunda, agua tibia y jabn suave, aclarada y secada. Comprobar antes de cada toma la correcta posicin de la sonda vigilando que no se haya movido. La graduacin en centmetros de la sonda ayudar a verificarlo. Como en otras sondas de alimentacin enteral, se aconseja irrigar con 50 ml. de agua la sonda antes y despus de la administracin de alimentacin o medicamentos. En caso de alimentacin continua, esta operacin se realizar cada 3-6 horas. Asegurarse de que la sonda se mueve y que gira una vuelta completa, para evitar que quede adherida a la piel. Y disminuir el riesgo de que la palomita interna sea embebida por la mucosa gstrica. Si la sonda no gira, consultar al mdico. Comprobar diariamente que el soporte externo no oprima la piel del paciente, si se observa que est demasiado ajustado (porque el paciente ha aumentado de peso o por cualquier otra razn), subirlo un poco para aumentar la distancia entre l y el estoma. En el caso de tratarse de una sonda con baln, cada dos semanas, aproximadamente, deber comprobarse su volumen, aspirando con una jeringa el agua o el aire del baln a travs de la entrada lateral de color. Si se observase que el volumen es el adecuado, volverlo a inflar. En caso de que se desinfle, se desplace hacia el exterior o exista prdida por el estoma, consultar al mdico para que valore la conveniencia de sustituir la sonda. La sonda se retirar o cambiar tras asegurarse de que se ha formado un tracto de la gastrostoma correcto (mnimo 30 das)

CUIDADOS DEL ESTOMA Los cuidados de ste deben efectuarse diariamente, manteniendo la piel limpia y seca para prevenir infecciones o irritacin. Inspeccionar la zona alrededor del estoma en busca de irritacin cutnea, inflamacin o secrecin gstrica. Si se presenta, avisar al mdico. Durante los primeros 15 das, la zona deber ser limpiada con una torunda, agua y jabn haciendo movimientos en crculo desde el estoma hacia fuera sin apretar. Secar toda la zona y aplicar una solucin antisptica. A partir de la 3 semana, lavar slo con agua tibia y jabn y, a continuacin, secar. Se puede alzar o girar libremente el soporte externo para poder limpiar mejor, pero sin tirar de l. Si se
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observa suciedad encima del mismo, limpiar con una torunda humedecida en agua y secar cuidadosamente la zona. La higiene bucal de los pacientes es un aspecto importante a recordar. Deben cepillarse los dientes y la lengua con pasta dentrfica 2 veces al da como mnimo, intentando no tragar agua. Es recomendable tambin efectuar enjuagues con agua o con solucin antisptica para refrescar la boca y el aliento. El paciente se podr duchar al cabo de una semana si la zona que rodea el estoma no est enrojecida. REMOCIN DE LA SONDA Dependiendo del diseo de la sonda PEG, su remocin requerir endoscopia o se extraer externamente por traccin sin endoscopia. La remocin por traccin es realizada tirando del tubo P.E.G. hacia afuera a travs del tracto del estoma. Quitar el tapn adaptador de la sonda de alimentacin. Quitar el soporte externo cortando la abrazadera. Ligera dilatacin del estoma con un hemosttico si se precisa. Aplicar lubricante anestsico abundantemente en la sonda. Introducir el lubricante en el estoma para facilitar la extraccin girando e introduciendo la sonda algunos centmetros, confirmando as que se mueve libremente. Para su extraccin, con una mano presionar el abdomen alrededor de la sonda y con la otra tirar fuertemente de la sonda. El dispositivo de anclaje se doblar y saldr la sonda. Este tipo de sondas estn diseadas de forma que sea necesario ejercer una considerable fuerza para poder extraerla. El estoma comienza a cerrarse en un plazo de 2-4 horas. Extraccin de la sonda endoscpica o quirrgicamente si la extraccin sin endoscopio no es posible despus de varios intentos, o porque est mdicamente desaconsejado. Tras la retirada externa de la sonda PEG el tracto de la gastrostoma puede ser daado ocasionando el paso y fuga del contenido gstrico a peritoneo, hecho que podra acontecer serias lesiones en el cliente. De ah la importancia de vigilar los signos de malestar o dolor del cliente en la zona de la gastrostoma en el perodo inmediato posterior a su retirada. CONCLUSIONES La gastrostoma endoscpica percutnea requiere un enfoque multidisclipinar; mdicos, enfermeros, farmacuticos, dietistas, etc. La importancia del papel de enfermera es equiparable e incluso superior a la de las dems disciplinas y viene determinada por los conocimientos que sobre sta se tengan. Los conocimientos sobre la tcnica de gastrostoma endoscpica percutnea y el mantenimiento y cuidados de la sonda y del estoma son esenciales para desempear adecuadamente el rol de enfermera en el ejercicio de nuestra labor.
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BIBLIOGRAFA NAVARRO-BELTRN IRACET, E.: Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. Ed. Masson. 13. Edicin (1996). YAMADA, T.; ALPERS, D. H.: Text book of gastroenterology. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 3. Edicin (1999). SLEISENGER, M. H.; FORDTRAN, J. S.: Gastrointestinal disease. Ed. Saunders. 5. Edicin (1993). Manual Kit para gastrostoma de Novartis. Gua general para el cuidado de la gastrostoma de Flexiflo-Abbott laboratories. KZIER, B.; ERB, G.: Manual clnico de fundamentos de enfermera. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. 5. Edicin (1999). ndice articulos

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