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PSICOPATOLOGA DEL INSIGHT DEFINICION Y MODELOS DE INSIGHT Proponemos la sugerida por Markov y Berrios: el insight supone un subtipo de autoconocimiento

relativo a la enfermedad y las consecuencias de sta en su relacin con el mundo. Estos mismos autores han clasificado las distintas maneras de concebir el insight en dos grandes grupos: 1. Categorial: el insight es visto como un fenmeno de todo-nada, o bien descrito como presente o ausente. 2. Continua (dimensional). El insight es concebido como un fenmeno mental continuo, situndose cada paciente en un punto dentro de una escala monodimensional que va desde la plena conciencia de enfermedad hasta su ausencia absoluta. Cabe otra clasificacin en funcin de concebir dicho fenmeno. 1. Autores que adoptan un modelo unitario del insight, como si fuera ste una funcin mental homognea. 2. Autores que entienden el insight como una funcin mental compleja con distintos componentes que, en el caso de deterioro, explicaran conductas tambin dispares. Dichos autores entienden el insight desde un punto de vista multidimensional o multifactorial. DIMENSIONES DEL INSIGHT David propone que el insight (en el campo de las psicosis) es un fenmeno psicopatolgico complejo compuesto por tres dimensiones: 1. La conciencia de sufrir una enfermedad. 2. La capacidad de entender las experiencias psicticas como anormales. 3. El cumplimiento (o adherencia) del tratamiento. Amador propone un modelo ms complejo. Segn este autor, el insight es un fenmeno mental compuesto por: 1. La conciencia de sufrir una enfermedad, as como cada uno de sus signos y sntomas. 2. Los procesos atribucionales, o sea, las explicaciones que alberga el paciente sobre la causa o la fuente ultima de estos sntomas o signos (p. ej., la atribucin de una alucinacin auditiva a un chip insertado en su cerebro en vez de a una enfermedad mental). Estos dos componentes estn tambin modulados por el factor tiempo, distinguiendo entre una conciencia y atribucin actual y otra retrospectiva. Un modelo ms complejo que los anteriores es el propuesto por Markov y Berrios, en el cual las caractersticas que conforman el insight son:

1. La aceptacin de la necesidad de hospitalizacin. 2. La aceptacin de estar sufriendo una enfermedad mental. 3. La percepcin de estar enfermo.
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4. 5. 6. 7.

La percepcin de los cambios sufridos en uno mismo. La percepcin de control sobre la situacin. La percepcin de los cambios sufridos en el medio entorno. El deseo de entender la situacin en la que uno mismo se encuentra. SITUACIONES CRNICAS DE DFICIT DE INSIGHT Y SU CLASIFICACIN

Se enumeran a continuacin diferentes situaciones que pueden encontrarse en la prctica clnica:

1. Pacientes que niegan sufrir enfermedad mental alguna (ausencia completa de 2.


conciencia de enfermedad). Pacientes que admiten sufrir una enfermedad mental pero que son incapaces de reconocer como anormales ciertas experiencias mentales anmalas (por ej., sntomas psicticos) o, en su caso, les atribuyen explicaciones bizarras o delirantes (conciencia parcial de enfermedad). Pacientes que pueden reconocer en ellos la presencia de cambios que son atribuidos a la enfermedad, e incluso son capaces de precisar cada uno de los sntomas mentales que experimentan, pero que no pueden reconocer los cambios que, como consecuencia de dicha enfermedad, se han producido en su entorno, en su manera de relacionarse con el mismo, y en la nueva visin que los dems tienen de el. Pacientes que son capaces de reconocer como anormales ciertas experiencias mentales anmalas (alucinacin) pero que se muestran incapaces de identificar otros sntomas mentales asociados (anhedonia o abulia). Pacientes que pueden reconocer como anormales ciertas experiencias mentales psicticas que sufrieron en el pasado y, sin embargo, no pueden hacer lo mismo con las que estn sufriendo en la actualidad (o viceversa).

3.

4. 5.

Siguiendo a Sackeim, para evaluar y describir las distintas manifestaciones comportamentales derivadas de un dficit de conciencia de enfermedad pueden clasificarlas de la siguiente manera:

1. Incapacidad para reconocer signo, sntomas o la propia enfermedad (falta de 2. 3. 4. 5. 6.


conciencia de enfermedad) Atribucin anormal de la fuente u origen de los signos, sntomas o de la propia enfermedad. Incapacidad de apreciar la imposibilidad de la naturaleza de las experiencias perceptuales o de las creencias psicticas. Incapacidad de generar representaciones cognitivas apropiadas a pesar del reconocimiento de los signos y sntomas patolgicos, o de la propia enfermedad. Respuestas emocionales inapropiadas, a pesar del reconocimiento de los signos y sntomas patolgicos, o de la propia enfermedad. Respuestas conductuales inapropiadas, a pesar del reconocimiento de los signos y sntomas patolgicos, o de la propia enfermedad. ETIOLOGA DE LOS DFICIT DE INSIGHT A lo largo de los ltimos cien aos se han propuesto numerosos modelos etiolgicos acerca de la falta de insight en los pacientes psicticos, especialmente en la psicosis. La primera de ellas, y la ms antigua, considera que el dficit de insight en la esquizofrenia se debe a un tipo de defensa psicolgica o de mecanismo adaptativo de afrontamiento de la realidad. La segunda, 2

ms contempornea, sugiere alteraciones cognitivas o dficit neuropsicolgicos en el dficit de insight propio de la esquizofrenia. El dficit de insight como defensa psicolgica Para muchos tericos psicoanalistas la falta de insight es un autoengao al que se someten los propios pacientes, que esta ocasionado voluntariamente (aunque a travs de mecanismos inconscientes) para evitar de esta forma afrontar el conocimiento conciente de una informacin afectivamente dolorosa o comprometida. Mcglashan y Carpenter entienden que en el proceso de recuperacin del episodio psictico por parte del paciente se pueden seguir dos caminos: Uno es de la negacin de los sntomas, y es concebido como un mecanismo de defensa primitivo. El segundo mecanismo es el de la reduccin de la intensidad de la negacin como mecanismo de defensa. En esta situacin, el paciente se expone crudamente a la circunstancia trgica desencadenada por la enfermedad mental, apareciendo entonces la depresin pospsictica. El dficit de insight como dficit neuropsicolgico Este punto de vista trata este asunto como derivado de alteraciones en el procesamiento de la informacin o de un dficit neuropsicolgico. Se desarrollaron diversas propuestas tericas. Dichas propuestas pueden resumirse siguiendo el modelo experimental propuesto por Sackeim, que las engloba en seis grandes tipos:

1. Los procesos cognitivos inferenciales estn preservados, pero los input de informacin 2. 3. 4. 5. 6.
que llegan a los mismos estn alterados. Los procesos inferenciales estn alterados. Los procesos de automonitorizacin estn alterados. Los procesos implicados en la comprobacin de errores estn alterados. El vnculo entre pensamientos y emociones est alterado. Existen dficit en la memoria de trabajo y en las funciones ejecutivas. EVALUACIN DEL INSIGHT En cualquier evaluacin del insight es conveniente seguir las recomendaciones que propone Amador: El insight, como fenmeno mental anmalo, es un hecho complejo y compuesto por varias dimensiones. Lo que constituye un signo o sntoma de una enfermedad mental puede variar ampliamente de una cultura o subcultura a otra. El examen de la conciencia de enfermedad y de las atribuciones sobre la misma que realiza el paciente debe tener en cuenta hasta qu punto las creencias del paciente son compatibles con las de su mbito cultural. Las dimensiones componentes del insight tienen un carcter continuo ms que dicotmico. En otras palabras, uno puede tener insight parcial. El insight como sntoma mental puede ser especfico de modalidad; es decir, los niveles de insight pueden variar a lo largo de las distintas manifestaciones de la enfermedad. Por ejemplo, un paciente puede ser conciente de su afecto aplanado, pero no de su insociabilidad. La exposicin previa del paciente a informacin relacionada con la naturaleza de su enfermedad debe ser tenida en cuenta en la valoracin del insight.

Escalas para la evaluacin del insight Cuestionario sobre insight y actitudes hacia el tratamiento (McEvoy): se evala en forma de entrevista semiestructurada que abarca 11 tems. Cada tem punta 0 (no insight) a 2 (buen insight), y la puntuacin total se utiliza como medida de insight. Escala de evaluacin de falta de conciencia de trastorno mental (Amador): es una entrevista semiestructurada con 20 tems, que analizan el insight global, el insight respecto a la enfermedad y el insight respecto a los sntomas. Esta escala incluye tres puntuaciones para el insight global: conciencia general de tener una enfermedad mental; necesidad de tratamiento psiquitrico, y consecuencias sociales de la enfermedad; y los mide refirindose a dos momentos distintos: la enfermedad en el pasado y en la actualidad. Escala de evaluacin del insight (SAI-SAI-R 12): es un inventario de 7 preguntas en su versin original y de 12 en la segunda versin. Trata de determinar la conciencia de enfermedad, la capacidad de reconocer experiencias psicticas y el cumplimiento del tratamiento. La versin expandida incluye tems en torno a la conciencia de cambio, a los problemas secundarios a la enfermedad y a los sntomas clave. Escala de insight (IS): es una escala auto y heteroaplicada de 30 tems basada en un concepto heptadimensional del insight. Se aparta del modelo de insight propugnado por otros autores, y exige un esfuerzo cognitivo por parte del paciente, as como cierto nivel cultural. EL INSIGHT EN LOS DIFERENTES TRASTORNOS PSIQUITRICOS El insight en la esquizofrenia Segn el DSM-IV-TR: la mayora de los pacientes con esquizofrenia tienen un pobre insight con respecto al hecho de padecer el trastorno. Las pruebas sugieren que el pobre insight es ms una manifestacin de la enfermedad que una estrategia de afrontamiento de la misma. La mayora de los pacientes solo aceptan el tratamiento por la presin de su familia y de sus amigos. Otros pacientes, si bien pueden entender sus experiencias psicticas son autnticos sntomas, no aceptan que stas obedezcan a una enfermedad mental ni que precisen tratamiento. Sntomas positivos e insight: se ha observado que el momento evolutivo en el que se encuentra el paciente esquizofrnico es fundamental. Los pacientes en fase de franca descompensacin psictica, y por lo tanto, con ms sntomas positivos, presentan un menor insight, y sin embargo, una vez que cede el episodio agudo y los sntomas positivos se atenan, la relacin entre sntomas positivos y falta insight es ms dbil. Sntomas negativos e insight: los pacientes con sintomatologa negativa experimentan mltiples dficit, incluidos los concernientes al funcionamiento social. La constelacin de sntomas negativos, que incluyen una notable pasividad, apata, anhedonia y aislamiento social, puede reducir la capacidad para entender las consecuencias sociales de su trastorno. No obstante, la asociacin entre sntomas negativos e insight es dbil, y los sntomas negativos solo explican en tono al 3% de la varianza de dicho insight. Sntomas depresivos e insight: la relacin entre ambos es directamente proporcional, de forma que cuanto ms grave es la sintomatologa depresiva de los pacientes esquizofrnicos, mayor es su insight. Esta relacin se observa entre todas las dimensiones del insight y los sntomas depresivos. De cualquier modo, esta relacin positiva es modesta, y solo el 4% de la varianza del insight puede explicarse por la gravedad de los sntomas depresivos. 4

Para algunos autores, el insight y la psicopatologa de la esquizofrenia son dos dimensiones semiindependientes. Una explicacin para esta ausencia de relacin puede ser la de que dicha relacin sea no lineal (algo no explorado por ninguno de los estudios revisados), de modo que resulte ms difcil para un paciente esquizofrnico negar la psicopatologa si sta es grave, con lo que los pacientes ms graves tendran algn insight aun dentro de su propia enfermedad. El insight en el trastorno bipolar En un estudio reciente Cheng-Fang Yen y cols., han encontrado que en el trastorno bipolar en remisin la mayor parte de los pacientes tienen una conciencia buena o bastante buena de enfermedad. El sexo masculino, la corta duracin de la enfermedad y la presencia de sntomas psicticos predicen un peor insight en algunas dimensiones de las escalas de evaluacin, si bien estos factores no predicen ms del 20% de la varianza. Los autores encuentran que el insight es peor entre los pacientes con un trastorno bipolar tipo II, incluyendo una menor conciencia de las consecuencias sociales de su enfermedad. El insight en el trastorno depresivo Los pacientes deprimidos con sntomas psicticos presentan un dficit del insight ms importante que los pacientes deprimidos sin sntomas psicticos. En el trastorno depresivo, el insight se encuentra ligado al curso de la enfermedad, afectndose en la fase aguda de la misma y recuperndose de un modo paralelo al resto de los sntomas. De hecho, el insight mejora con el tratamiento antidepresivo y con las terapias cognitivas, a diferencia de lo que ocurre en las psicosis, el insight y el resto de la psicopatologa depresiva presentan una estrecha relacin y no son dimensiones independientes. El insight en los trastornos de ansiedad Se encuentra que en el grupo de pacientes con escasa conciencia de enfermedad predominaban los rasgos de personalidad lmite y narcisista, mientras que en el grupo de pacientes con mayor conciencia del trastorno son ms prevalentes los rasgos de personalidad dependiente. Adems, los pacientes con TOC (Obsessive-compulsive disorder) con pobre insight muestran una mayor gravedad de los sntomas obsesivo-compulsivos, una mayor prevalencia de trastornos del espectro esquizofrnico en familiares de primer grado, y una mayor frecuencia de historia de trastorno psiquitrico durante la infancia. Tambin se objetivan diferencias respecto a la respuesta al tratamiento, ya que entre los pacientes con buen insight, el 52% responde a los inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina (ISRS), mientras que ninguno de los pacientes con pobre insight responde de forma satisfactoria a dicho tratamiento. El insight en las demencias Los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden experimentar sntomas afectivos y de ansiedad en relacin con la conciencia de sus propios dficits cognitivos. A medida que los dficits cognitivos se hacen ms graves el insight va deteriorndose, ya que para que exista una buena conciencia de enfermedad se precisa una mnima integridad de las funciones superiores.